近年來(lái)，由于種種原因，城鎮(zhèn)貧困現(xiàn)象日益突出，城鎮(zhèn)居民中的貧困面相對(duì)擴(kuò)大，除原有的老、弱、病、殘和無(wú)固定收入鰥寡孤獨(dú)者外，城市貧困人口中新出現(xiàn)了貧困職工群體。如破產(chǎn)、停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)的職工；分流下崗的職工：“農(nóng)轉(zhuǎn)非”或“半邊戶(hù)”職工及其他原因致貧的職工等。而這部分貧困職工群體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，據(jù)國(guó)家權(quán)威部門(mén)提供數(shù)據(jù)，2001年全國(guó)城鎮(zhèn)貧困人口總規(guī)模在1400萬(wàn)人左右，約占非農(nóng)業(yè)人口的4.5％。這些人基本生活就難以保障，基本醫(yī)療對(duì)他們而言，更是難上加難。因此，研究探討建立城鎮(zhèn)貧困人員基本醫(yī)療保障制度十分必要。

一、我國(guó)城鎮(zhèn)貧困人口醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局對(duì)城鎮(zhèn)17000戶(hù)居民家庭的抽樣調(diào)查顯示，2002年，占調(diào)查戶(hù)數(shù)5％的貧困戶(hù)年人均可支配收入2325元，不及城鎮(zhèn)居民6280元平均收入的36.9％，城鎮(zhèn)貧困居民人均消費(fèi)支出為2320元，比全國(guó)城鎮(zhèn)居民平均水平（人均4798元）低51％。該人群以35歲至44歲人口及其家庭成員為主。他們文化水平低，在勞動(dòng)力人口中從業(yè)比例低，家庭負(fù)擔(dān)重。他們的生活處于基本貧困狀態(tài)，生活不穩(wěn)定，在衣食住行方面常常會(huì)有捉襟見(jiàn)肘的情況，許多家庭支大于收。城鎮(zhèn)貧困人口增加或貧困程度加深，雖然原因有諸多方面，但因病致貧，“醫(yī)療貧困”是一個(gè)重要的因素。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步晚，加之社會(huì)保障功能不健全，覆蓋面窄、保障水平低，致使相當(dāng)一部分城鎮(zhèn)貧困人口享受不到應(yīng)有的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人分別按一定比例繳納。沒(méi)有工作單位的城鎮(zhèn)貧困人口，個(gè)人收入只能維持生活，根本無(wú)力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；有部分城鎮(zhèn)貧困職工雖然有工作單位，但由于企業(yè)不景氣，甚至處于癱瘓狀態(tài)，更無(wú)力支付職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。私營(yíng)企業(yè)則成了醫(yī)療保險(xiǎn)的“死角”，沒(méi)有部門(mén)負(fù)責(zé)，也沒(méi)有政策渠道解決。據(jù)調(diào)查，目前在私營(yíng)企業(yè)中有50％以上的人無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)。由于生活貧困導(dǎo)致他們健康狀況較差，加之收入較低，因而對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用水平低。近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的上漲以及很多人自費(fèi)醫(yī)療的現(xiàn)狀更加重了這一趨勢(shì)。據(jù)調(diào)查，城鎮(zhèn)貧困人口利用門(mén)診治病每次自付費(fèi)用均為162元左右，占月收入的2／3，而利用住院治病的自付費(fèi)用是他們年收入的1.25倍。由此可見(jiàn)，醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于收入幾乎只能維持生活必需的消費(fèi)支出的城鎮(zhèn)貧困人口來(lái)說(shuō)是一個(gè)很重的負(fù)擔(dān)。

由于經(jīng)濟(jì)條件上的限制，城鎮(zhèn)貧困人口應(yīng)付非常事件的能力很弱，承受疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較低，一旦需要支付較高醫(yī)療費(fèi)時(shí)，就會(huì)面臨吃飯還是吃藥的兩難選擇?；疾?duì)他們來(lái)說(shuō)是雪上加霜。許多患者無(wú)錢(qián)就醫(yī)，結(jié)果小病拖成大病、重病，而健康損害又因影響勞動(dòng)而使貧困進(jìn)一步加重，形成“因貧致病，因病致貧”的惡性循環(huán)。

解決這種惡性循環(huán)，將是目前乃至今后相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中亟待解決的問(wèn)題。從目前來(lái)看，可以采取以下兩種辦法：一是改變貧困狀況。這需要社會(huì)多部門(mén)的綜合努力，而且需要經(jīng)歷較長(zhǎng)的時(shí)間；二是提高健康水平。它是在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展還沒(méi)有達(dá)到很高水平的情況下，解決惡性循環(huán)、改變貧困狀況的有效途徑之一。而向貧困人口提供基本醫(yī)療保障，以提高他們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求，則是維護(hù)和增進(jìn)他們健康的重要手段之一。

近年來(lái)，由于種種原因，城鎮(zhèn)貧困現(xiàn)象日益突出，城鎮(zhèn)居民中的貧困面相對(duì)擴(kuò)大，除原有的老、弱、病、殘和無(wú)固定收入鰥寡孤獨(dú)者外，城市貧困人口中新出現(xiàn)了貧困職工群體。如破產(chǎn)、停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)的職工；分流下崗的職工：“農(nóng)轉(zhuǎn)非”或“半邊戶(hù)”職工及其他原因致貧的職工等。而這部分貧困職工群體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，據(jù)國(guó)家權(quán)威部門(mén)提供數(shù)據(jù)，2001年全國(guó)城鎮(zhèn)貧困人口總規(guī)模在1400萬(wàn)人左右，約占非農(nóng)業(yè)人口的4.5％。這些人基本生活就難以保障，基本醫(yī)療對(duì)他們而言，更是難上加難。因此，研究探討建立城鎮(zhèn)貧困人員基本醫(yī)療保障制度十分必要。

一、我國(guó)城鎮(zhèn)貧困人口醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局對(duì)城鎮(zhèn)17000戶(hù)居民家庭的抽樣調(diào)查顯示，2002年，占調(diào)查戶(hù)數(shù)5％的貧困戶(hù)年人均可支配收入2325元，不及城鎮(zhèn)居民6280元平均收入的36.9％，城鎮(zhèn)貧困居民人均消費(fèi)支出為2320元，比全國(guó)城鎮(zhèn)居民平均水平（人均4798元）低51％。該人群以35歲至44歲人口及其家庭成員為主。他們文化水平低，在勞動(dòng)力人口中從業(yè)比例低，家庭負(fù)擔(dān)重。他們的生活處于基本貧困狀態(tài)，生活不穩(wěn)定，在衣食住行方面常常會(huì)有捉襟見(jiàn)肘的情況，許多家庭支大于收。城鎮(zhèn)貧困人口增加或貧困程度加深，雖然原因有諸多方面，但因病致貧，“醫(yī)療貧困”是一個(gè)重要的因素。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步晚，加之社會(huì)保障功能不健全，覆蓋面窄、保障水平低，致使相當(dāng)一部分城鎮(zhèn)貧困人口享受不到應(yīng)有的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人分別按一定比例繳納。沒(méi)有工作單位的城鎮(zhèn)貧困人口，個(gè)人收入只能維持生活，根本無(wú)力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；有部分城鎮(zhèn)貧困職工雖然有工作單位，但由于企業(yè)不景氣，甚至處于癱瘓狀態(tài)，更無(wú)力支付職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。私營(yíng)企業(yè)則成了醫(yī)療保險(xiǎn)的“死角”，沒(méi)有部門(mén)負(fù)責(zé)，也沒(méi)有政策渠道解決。據(jù)調(diào)查，目前在私營(yíng)企業(yè)中有50％以上的人無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)。由于生活貧困導(dǎo)致他們健康狀況較差，加之收入較低，因而對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用水平低。近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的上漲以及很多人自費(fèi)醫(yī)療的現(xiàn)狀更加重了這一趨勢(shì)。據(jù)調(diào)查，城鎮(zhèn)貧困人口利用門(mén)診治病每次自付費(fèi)用均為162元左右，占月收入的2／3，而利用住院治病的自付費(fèi)用是他們年收入的1.25倍。由此可見(jiàn)，醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于收入幾乎只能維持生活必需的消費(fèi)支出的城鎮(zhèn)貧困人口來(lái)說(shuō)是一個(gè)很重的負(fù)擔(dān)。

由于經(jīng)濟(jì)條件上的限制，城鎮(zhèn)貧困人口應(yīng)付非常事件的能力很弱，承受疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較低，一旦需要支付較高醫(yī)療費(fèi)時(shí)，就會(huì)面臨吃飯還是吃藥的兩難選擇?；疾?duì)他們來(lái)說(shuō)是雪上加霜。許多患者無(wú)錢(qián)就醫(yī)，結(jié)果小病拖成大病、重病，而健康損害又因影響勞動(dòng)而使貧困進(jìn)一步加重，形成“因貧致病，因病致貧”的惡性循環(huán)。

解決這種惡性循環(huán)，將是目前乃至今后相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中亟待解決的問(wèn)題。從目前來(lái)看，可以采取以下兩種辦法：一是改變貧困狀況。這需要社會(huì)多部門(mén)的綜合努力，而且需要經(jīng)歷較長(zhǎng)的時(shí)間；二是提高健康水平。它是在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展還沒(méi)有達(dá)到很高水平的情況下，解決惡性循環(huán)、改變貧困狀況的有效途徑之一。而向貧困人口提供基本醫(yī)療保障，以提高他們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求，則是維護(hù)和增進(jìn)他們健康的重要手段之一。

內(nèi)容提要：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心是醫(yī)療體制改革，醫(yī)療體制改革的核心是基本醫(yī)療保險(xiǎn)。福利制度創(chuàng)新、社會(huì)公正目標(biāo)、衛(wèi)生改革、構(gòu)建和諧社會(huì)和提高生活質(zhì)量“不約而同”聚焦如何擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，以改善國(guó)民的健康狀況。在描述當(dāng)前四分五裂的醫(yī)療保障狀況，分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在諸多結(jié)構(gòu)性弊端的基礎(chǔ)上，本文首次提出“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”的改革思路，探討“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”模式的優(yōu)點(diǎn)，指明以“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”為醫(yī)保改革的突破口，建立全民性基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生改革，基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)覆蓋率，一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度

一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險(xiǎn)議題

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心是醫(yī)療體制改革，醫(yī)療體制改革核心是基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療保障制度建設(shè)。改革開(kāi)放以來(lái)，作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制改革重要組成部分的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)運(yùn)而生，而且它與社會(huì)福利、社會(huì)保障制度改革的關(guān)系密切?？傮w來(lái)說(shuō)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革分為兩大階段，1998年以前是醫(yī)療體制改革為主的第一階段，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體制改革、醫(yī)療服務(wù)能力擴(kuò)張和探索醫(yī)療保障制度框架，是改革的主線(xiàn)。1998年國(guó)務(wù)院實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2000年“同步推進(jìn)”城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項(xiàng)改革。2002年實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作，標(biāo)志真正進(jìn)入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時(shí)期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合、系統(tǒng)改革、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)和整體設(shè)計(jì)醫(yī)療保障制度框架，成為此時(shí)體制改革的主線(xiàn)?？v觀(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過(guò)程，目前已進(jìn)入整體制度設(shè)計(jì)、政策實(shí)施和模式選擇的關(guān)鍵時(shí)刻，設(shè)計(jì)選擇何種醫(yī)療保險(xiǎn)、健康照顧、醫(yī)療保障、社會(huì)福利制度和社會(huì)政策模式，至關(guān)重要，其中尤以醫(yī)療保險(xiǎn)制度最為重要，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制和福利制度運(yùn)作的主要產(chǎn)出，直接關(guān)系億萬(wàn)國(guó)民的身心健康狀況、生活質(zhì)量和社會(huì)福利水平，關(guān)系國(guó)民素質(zhì)與社會(huì)質(zhì)量。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)是公共政策與社會(huì)政策議程的核心議題。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心議題是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與醫(yī)療保障制度建設(shè)，如何進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架設(shè)計(jì)與政策模式選擇，實(shí)施醫(yī)療保障制度創(chuàng)新是當(dāng)務(wù)之急，刻不容緩。工業(yè)化、城市化和社會(huì)現(xiàn)代化以來(lái)，預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、工廠(chǎng)衛(wèi)生狀況、家庭衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生議題引起社會(huì)各界廣泛關(guān)注，政府承擔(dān)改善公共、環(huán)境衛(wèi)生的責(zé)任。十九世紀(jì)中葉以來(lái)，在如何利用商業(yè)保險(xiǎn)原理和社會(huì)互助原則，將人們組織起來(lái)，預(yù)防疾病和抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，確保有競(jìng)爭(zhēng)性勞動(dòng)者的社會(huì)需要推動(dòng)下，英國(guó)工會(huì)組織首創(chuàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其后德國(guó)俾斯麥政府率先將社會(huì)保險(xiǎn)制度化，建立完備的工傷、失業(yè)、養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)已成為世界各國(guó)醫(yī)療保障制度的主體，成為絕大多數(shù)人預(yù)防疾病的主要方法。綜觀(guān)當(dāng)前世界各國(guó)都在積極探索改革現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度，例如，非洲醫(yī)療保健體系改革創(chuàng)新方向是廣泛實(shí)施法定保險(xiǎn)計(jì)劃；美洲大陸醫(yī)療保險(xiǎn)改革動(dòng)向是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋范圍，提高效率；亞洲和太平洋地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方向是擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋率，多元化籌集保險(xiǎn)資金；歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)改革趨勢(shì)是調(diào)整醫(yī)療待遇，將社會(huì)市場(chǎng)型競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入健康照顧領(lǐng)域。顯而易見(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是世界各國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)和健康照顧服務(wù)體系的最主要形態(tài)，這意味醫(yī)療保險(xiǎn)既是人們享受健康照顧的基本途徑，又是醫(yī)療保障制度安排的“國(guó)際慣例”。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀與四分五裂的醫(yī)療保障

一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會(huì)保障屬于社會(huì)再分配的范疇，因此，引入市場(chǎng)化機(jī)制，通過(guò)提高效率來(lái)緩解日益增大的社會(huì)保障壓力，成為推進(jìn)社會(huì)保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場(chǎng)化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來(lái)看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過(guò)去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場(chǎng)化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見(jiàn)的。

其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來(lái)越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無(wú)法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來(lái)越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，小醫(yī)院門(mén)可羅雀。

其二，我國(guó)連年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤(rùn)的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)特殊市場(chǎng)，醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競(jìng)爭(zhēng)中取得有利地位，往往競(jìng)相購(gòu)買(mǎi)高精尖設(shè)備，使我國(guó)本來(lái)就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購(gòu)入后為盡快收回成本并獲得利潤(rùn)，往往過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場(chǎng)壟斷的地位，市場(chǎng)壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國(guó)人口70%以上沒(méi)有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場(chǎng)化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無(wú)法左右的。必須而且只能由政府來(lái)發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問(wèn)題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿(mǎn)足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來(lái)看，中國(guó)的醫(yī)療保障所存在的問(wèn)題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會(huì)成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的綜合國(guó)力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)保障能力差的基本國(guó)情并沒(méi)有改變，中國(guó)還將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿(mǎn)足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。

城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問(wèn)題是重大的民生問(wèn)題。近年來(lái)，省委、省政府高度重視，采取一系列措施，大力推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系建設(shè)，先后建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為解決城鎮(zhèn)群眾看病就醫(yī)問(wèn)題發(fā)揮了重要作用。但目前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面還比較窄，相當(dāng)一部分城鎮(zhèn)職工、退休人員和城鎮(zhèn)居民沒(méi)有納入覆蓋范圍，基本醫(yī)療需求難以保障。為認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔20*〕6號(hào))和《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(20*—2011年)的通知》(國(guó)發(fā)〔20*〕12號(hào))精神，結(jié)合*省實(shí)際，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就加快推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)提出以下意見(jiàn)。

一、加快推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)和任務(wù)

*省行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體等的職工及退休人員、靈活就業(yè)人員都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，各類(lèi)學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。到2011年，全省要基本建立起政策體系健全、管理規(guī)范、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋面達(dá)到*%以上，基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。

各級(jí)政府要高度重視城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設(shè)，認(rèn)真研究制定本地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋目標(biāo)和工作進(jìn)度計(jì)劃，逐級(jí)分解指標(biāo)，認(rèn)真組織實(shí)施，力爭(zhēng)用2年左右時(shí)間全面完成擴(kuò)面任務(wù)(全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋計(jì)劃表見(jiàn)附件)。省人力資源和社會(huì)保障廳要加強(qiáng)指導(dǎo)、考核和監(jiān)督檢查，定期通報(bào)擴(kuò)面工作進(jìn)展情況，督促各級(jí)抓好落實(shí)。

二、進(jìn)一步完善政策，增強(qiáng)制度吸引力

各地要進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的包容性、連續(xù)性和吸引力，讓城鎮(zhèn)職工和居民“進(jìn)得來(lái)、留得住”。要進(jìn)一步探索完善城鎮(zhèn)困難企業(yè)職工和非全日制就業(yè)人員參保辦法，區(qū)分不同情況確定靈活的參保政策，盡快納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。要認(rèn)真研究醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，制定參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的辦法，方便各類(lèi)人員參保。

摘要：醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則。醫(yī)療事業(yè)改革的完全市場(chǎng)化取向背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)，必須而且只能由政府來(lái)發(fā)揮主導(dǎo)作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則，要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)誠(chéng)信體系的建立，強(qiáng)化誠(chéng)信管理是我國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度設(shè)計(jì)；價(jià)值理念

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國(guó)社會(huì)保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報(bào)告，報(bào)告顯示中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿(mǎn)意，醫(yī)院不滿(mǎn)意，政府不滿(mǎn)意；富裕階層不滿(mǎn)意，中等收入階層不滿(mǎn)意，低收入階層更不滿(mǎn)意，看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，報(bào)告對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評(píng)價(jià)是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認(rèn)為，我國(guó)的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會(huì)各個(gè)階層的群眾都不滿(mǎn)意，問(wèn)題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是沒(méi)有形成普遍認(rèn)同的醫(yī)療保障制度建設(shè)的價(jià)值理念基礎(chǔ)。社會(huì)價(jià)值理念的重要性在于為公共管理的制度設(shè)計(jì)確立方向，只有在正確的價(jià)值理念基礎(chǔ)上才能作出合理的制度安排。本文試就我國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的價(jià)值理念談一些看法。

一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會(huì)保障屬于社會(huì)再分配的范疇，因此，引入市場(chǎng)化機(jī)制，通過(guò)提高效率來(lái)緩解日益增大的社會(huì)保障壓力，成為推進(jìn)社會(huì)保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場(chǎng)化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來(lái)看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過(guò)去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場(chǎng)化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見(jiàn)的。

其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來(lái)越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無(wú)法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來(lái)越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，小醫(yī)院門(mén)可羅雀。

按照率先建立比較完善的城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)體系的總體要求，建立和完善面向城鎮(zhèn)全體居民的醫(yī)療保障制度，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要內(nèi)容。現(xiàn)就推進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點(diǎn)工作提出如下意見(jiàn)：

一、提高對(duì)建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度重要性的認(rèn)識(shí)

近年來(lái)，我省各級(jí)政府高度重視醫(yī)療保障工作，全省以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助等為補(bǔ)充的城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系基本建立；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已在全省全面推行，并取得積極進(jìn)展。但是，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問(wèn)題，由于缺乏系統(tǒng)性制度安排，使得部分群眾就醫(yī)難的問(wèn)題日顯突出，成為深化醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)。各級(jí)政府要從實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想，堅(jiān)持以人為本，建設(shè)和諧社會(huì)的高度，充分認(rèn)識(shí)建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的重要性和迫切性，切實(shí)履行政府職責(zé)，在不斷完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、充分發(fā)揮其保障功能的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)的試點(diǎn)工作，妥善解決城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問(wèn)題，維護(hù)廣大人民群眾的基本醫(yī)療保障權(quán)益。

二、試點(diǎn)工作的指導(dǎo)思想和基本原則

（一）推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)思想：以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為統(tǒng)領(lǐng)，按照省委確定的實(shí)施“八八戰(zhàn)略”和建設(shè)“平安浙江”的總體部署，堅(jiān)持以人為本，逐步實(shí)現(xiàn)我省城鎮(zhèn)居民人人享有基本醫(yī)療保障的總體目標(biāo)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，推動(dòng)我省社會(huì)主義小康社會(huì)建設(shè)的進(jìn)程。

（二）推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點(diǎn)工作的基本原則：一是堅(jiān)持廣覆蓋、?；荆瑢?duì)所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍外的其他城鎮(zhèn)居民作出醫(yī)療保障制度安排，著力保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；二是堅(jiān)持多層次、多形式，根據(jù)城鎮(zhèn)居民的人群特點(diǎn)和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，允許采用多種保障方式；三是堅(jiān)持多渠道、能承受，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，建立個(gè)人（家庭）繳費(fèi)和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制；四是堅(jiān)持屬地管理，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相對(duì)應(yīng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障全民醫(yī)保公平

摘要：“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，解決了我國(guó)醫(yī)療保障制度覆蓋面不足引發(fā)的公平問(wèn)題，但是多種醫(yī)療保障制度并存將引發(fā)新的不公平問(wèn)題。建議將底線(xiàn)公平理念引入“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)下的醫(yī)療保障制度建設(shè)中，強(qiáng)調(diào)政府的基本責(zé)任，在追求適度公平的前提下同步發(fā)展多種醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系的叮持續(xù)發(fā)展。

公平始終是社會(huì)發(fā)展中的熱點(diǎn)話(huà)題，作為社會(huì)保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)。然而我國(guó)醫(yī)療保障體系長(zhǎng)期呈現(xiàn)出的碎片式制度結(jié)構(gòu)，卻與公平性目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。2007年7月，國(guó)務(wù)院在北京召開(kāi)全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作會(huì)議，總理指出：“目前中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，財(cái)政收入增加較快，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度條件基本具備，時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。”這標(biāo)志著我國(guó)政府決定以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障為突破口，開(kāi)始“全民醫(yī)?！钡慕ㄔO(shè)進(jìn)程。這不僅意味著醫(yī)療保障制度從局部人群享有擴(kuò)展到全民覆蓋，同時(shí)也必然引出一個(gè)現(xiàn)實(shí)性與理論性并俱的問(wèn)題，即該用何種公平的理念指導(dǎo)這次醫(yī)療保障制度變革，如何用一種恰當(dāng)?shù)墓揭暯莵?lái)均衡多種制度并存帶來(lái)的各種差異。

一、“全民醫(yī)保”目標(biāo)提出之前我國(guó)醫(yī)療保障制度的公平性問(wèn)題

長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障制度公平性的質(zhì)疑不絕于耳，該制度的主要癥結(jié)表現(xiàn)為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫(yī)療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無(wú)”層面上的公平問(wèn)題。2003年第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示，城鄉(xiāng)共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應(yīng)的是，79．1％的農(nóng)村被調(diào)查居民沒(méi)有任何醫(yī)療保障，44．8％的城市被調(diào)查者沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，缺失的情況相當(dāng)嚴(yán)重。

我國(guó)的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來(lái)的，是一個(gè)受益人群由少到多的過(guò)程。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起步最早，從1994年的兩江試點(diǎn)至2006年底，該制度覆蓋人群達(dá)到近1．6億，但是鑒于該制度目標(biāo)人群的局限性，城鎮(zhèn)大量無(wú)固定工作單位的非從業(yè)人員沒(méi)有被納入到制度中來(lái)，其中包括大量的老人、兒童、失業(yè)人員等弱勢(shì)人群。雖然不少城市的政策文件中規(guī)定靈活就業(yè)人員也可以自行參加該制度，但是缺乏單位參與籌資這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加上“醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)必須同時(shí)加入”的限制，使得這些弱勢(shì)人群憑借自己的能力想邁進(jìn)制度的大門(mén)，顯得格外困難。

一、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革評(píng)估

(一)基本醫(yī)療保障制度體系框架基本形成

目前，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度基本上實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)軌。在體制上，完成了從原來(lái)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌，同時(shí)，在新制度下，實(shí)行了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合、費(fèi)用分擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)、費(fèi)用控制以及社會(huì)化管理等新的運(yùn)行機(jī)制。在制度層面上，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(如商業(yè)健康保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等)為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為底線(xiàn)的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍迅速擴(kuò)大，基金運(yùn)行良好

到2005年末，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為13783萬(wàn)人，其中參保職工10022萬(wàn)人，參保退休人員3761萬(wàn)人；2005年全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入1405億元，支出1079億元，年末基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1278億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)存750億元，個(gè)人賬戶(hù)積累528億元(詳見(jiàn)表1)。

(三)推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)和健康發(fā)展

同志們：

今天，縣政府決定召開(kāi)全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障（新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合稱(chēng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障）工作動(dòng)員會(huì)，會(huì)議的目的是：認(rèn)真總結(jié)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作好的經(jīng)驗(yàn)，查找工作中存在的突出問(wèn)題，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，制定切實(shí)有效的措施，立足早安排、早部署，全面的、有序的推進(jìn)我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作。剛才，衛(wèi)生局的局長(zhǎng)和社保局的局長(zhǎng)分別就如何推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作講了很好的意見(jiàn)，我完全贊同，務(wù)請(qǐng)大家會(huì)后抓好落實(shí)。

為進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，全面推進(jìn)我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保障目標(biāo)。下面，我講兩點(diǎn)意見(jiàn)。

一、關(guān)于年月以前的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作

（一）基本情況

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作：