護理記錄是病人在醫(yī)院治療過程中，護士對病人病情觀察、治療、護理的真實記錄，它是病案的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研的重要文件，能為醫(yī)院的管理提供科學(xué)依據(jù)。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)規(guī)定，護理記錄為客觀記錄，是可以被病人及家屬復(fù)印保存的，護理記錄和其他病歷一樣具有相當重要的地位。

筆者認為，為了防范醫(yī)療糾紛，加強病案管理，維護醫(yī)院、醫(yī)護人員、病人的合法權(quán)益，應(yīng)加強護理記錄的書寫管理。

護理記錄之常見問題

護理級別與病情不相符

按照常規(guī)，醫(yī)生會根據(jù)住院病人的病情決定護理等級，下達醫(yī)囑。護理級別分為特級、一級、二級、三級護理，護理人員根據(jù)病情做出標識，并實施相應(yīng)護理。然而在實際工作中，由于種種原因，病人病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)生未能及時更改醫(yī)囑，很可能由此埋下醫(yī)療糾紛隱患。

【摘要】隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施，護理人員在工作中面臨的責(zé)任和風(fēng)險逐漸增多。面對新的形勢和新的規(guī)則，有必要重新認識護理工作中存在的許多做法，以進一步完善護理工作流程及規(guī)章制度。本文主要通過學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)以減少骨科護理記錄書寫缺陷。目的是在維護患者權(quán)益的同時，用法律保護自己的合法權(quán)益，預(yù)防杜絕因護理工作而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。抽取學(xué)習(xí)前后各100份骨科病歷進行原因分析與對策。通過學(xué)習(xí)書寫缺陷明顯降低。通過學(xué)習(xí)增強了護士法律意識并減少了醫(yī)療糾紛。

【關(guān)鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理條例》［1］的出臺，對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質(zhì)量，每個合格的護理人員不僅應(yīng)該熟知國家法律條文，而且更應(yīng)明白在自己實際工作中與法律有關(guān)的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權(quán)益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質(zhì)量，筆者抽取我院骨科病歷200份，對護理記錄中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽取2002年5月～2003年5月骨科病歷200份，其中四肢骨折病歷68份，手外傷55份，骨關(guān)節(jié)疾病41份，頸、腰椎病36份。手術(shù)病歷142份，非手術(shù)病歷58份?；颊咦≡簳r間5～35天，平均11天。200份病歷按住院時間順序分為兩組，2002年5～11月為學(xué)習(xí)前，2002年12月～2003年5月為學(xué)習(xí)后，各100份。

1.2方法

摘要目的：通過對2006年至2007年護理記錄書寫質(zhì)量檢查結(jié)果進行調(diào)查分析，探討提高今后護理記錄書寫質(zhì)量的對策。方法：由護理部質(zhì)控組、病區(qū)護士長及科室質(zhì)控成員組成三級質(zhì)控網(wǎng)落。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，結(jié)合本院實際情況修訂的檢查評分標準，對運行病歷進行隨機抽查，并將檢查結(jié)果及時反饋、整改。結(jié)論：對護理記錄全過程的管理，使護理文書的質(zhì)量和護理人員的素質(zhì)都有顯著的提高。

關(guān)鍵詞兒科；護理記錄；護理管理

護理記錄是病歷中重要的一部分，而病歷又是醫(yī)療單位的重要檔案，是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的重要資料。同時是記錄病人從入院到出院治療及護理的全過程，它既反映了病人病情變化、轉(zhuǎn)歸情況，也是重要的法律資料，因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。為避免或減少兒科護理文書的風(fēng)險,杜絕醫(yī)療糾紛,做好護理質(zhì)量的細節(jié)管理,本人受護理部的委派成立院護理文書質(zhì)量控制組對全院運行病歷進行質(zhì)控，現(xiàn)將其存在的潛在隱患及管理對策進行探討。

1兒科護理記錄存在的問題

1.1法律意識淡薄，缺乏自我保護意識

①記錄不認真，對患兒腹瀉致脫水只是以大便的次數(shù)而定，未描述患兒皮膚彈性、前囟、口唇情況及尿量等等。②護理數(shù)據(jù)不一致，當護理數(shù)據(jù)多次出現(xiàn)時不相符，如體溫單所繪制的數(shù)據(jù)與護理記錄描述的不同。③未認真履行告知義務(wù)或告知不全，如給患兒進行頭皮靜脈穿刺時，為了有效固定而給患兒剃頭，未征得家長同意。為給高熱患兒降溫，按醫(yī)囑要求給予冷鹽水灌腸未告知家長，由于個體差異當患兒發(fā)生腹瀉時即會引起糾紛。

摘要：護理記錄是醫(yī)院醫(yī)療檔案材料的重要形式，如果書寫不規(guī)范往往存在潛在法律問題。本文旨在通過臨床護理工作實踐，探討護理記錄的寫作要求與書寫過程中潛在的法律問題及防范對策。以求減少醫(yī)療風(fēng)險，提高護理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：護理記錄；糾紛；質(zhì)量

隨著社會的進步，人們文化生活水平的提高，患者的自我保護意識不斷增強，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢因此，人們運用法律武器保護自己的正當權(quán)益已成為共識。護理管理者及全體護理人員應(yīng)不斷規(guī)范護理行為，增強法律意識，減少或避免護患糾紛及醫(yī)療糾紛，維護正常的醫(yī)療秩序。

1存在誤區(qū)與不足

筆者結(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗對手術(shù)護理記錄單、一般護理記錄單、危重患者護理記錄單等護理記錄進行了統(tǒng)計檢查。就各項客觀數(shù)據(jù)記錄的及時性和準確性，護理措施記錄，護理效果評價等方面作出評估。發(fā)現(xiàn)存在不少諸如護理文件書寫格式欠正確、字跡有涂改、字跡欠清楚等問題。這些不經(jīng)意的失誤便為潛在的法律責(zé)任問題埋下隱患?！恫v書寫基本規(guī)范》中規(guī)定嚴禁涂改、偽造病歷。若出現(xiàn)涂改、刮擦或重新抄寫的痕跡，將影響醫(yī)院病歷文書的真實性、原始性，導(dǎo)致文書材料不能作為證據(jù)。一旦發(fā)生醫(yī)療損害訴訟，就存在著舉證不力的風(fēng)險。病情評估欠真實。如果缺乏醫(yī)護溝通或護士對病情觀察不夠嚴密，記錄不夠嚴謹，便會出現(xiàn)醫(yī)護對病情記錄不一致的情況，或出現(xiàn)記錄的內(nèi)容和形式上的不確定和主觀性，在這種情況下，將給可能產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛造成難以想象的困難。在實際工作中，護士往往忽視了病歷書寫是一門細致而負責(zé)的技術(shù)性工作，它由許多共同書寫完成，一份完整的護理病歷應(yīng)該反映患者整個住院過程的病情變化。

為了方便護士的操作和患者的監(jiān)督，大多數(shù)醫(yī)院會輸液觀察巡視卡放置在患者床旁，便于護士更換患者輸液后即時記錄，如果護士執(zhí)行后漏簽、少簽?；蝈e簽，將會影響醫(yī)囑執(zhí)行的及時、準確，而這些現(xiàn)象都明顯存在著法律責(zé)任的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1抽查病歷數(shù)

2005年9月－2008年10月，我院護理部每年組織兩次(每半年一次)護理歸檔病歷集中檢查，每次對16個臨床病區(qū)隨機抽取5－10份病歷，7次檢查共抽取病歷數(shù)1040份。

1.2檢查方法

檢查人員由護理部主任及抽調(diào)的內(nèi)外科病區(qū)護士長組成。對每份病歷采取分組流水檢查，為確保檢查結(jié)果的真實性和公平性，每組均由2－3人組成，分別對護理記錄首頁、一般護理記錄單、危重護理記錄單(含圍術(shù)期護理記錄單)的書寫質(zhì)量進行分項檢查，依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》修訂版要求及“護理文書質(zhì)量評分表”實施缺陷項目記錄和評分，并分別計算書寫合格率。

1.3合格率的計算方法

摘要：護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，是重要的法律文書。為適應(yīng)《醫(yī)療事故處理條例》中“病人有權(quán)復(fù)印護理記錄”的要求，避免由于護理記錄不完善引發(fā)的醫(yī)療糾紛，我院護理部狠抓護理記錄書寫質(zhì)量，在院、科、質(zhì)控護士三級質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，成立了護理記錄書寫指導(dǎo)組，每月對全院各科護理記錄質(zhì)量進行全面督導(dǎo)檢查，以提高質(zhì)量?，F(xiàn)圍繞護理記錄書寫中存在的問題進行分析，并提出管理對策。

關(guān)鍵詞：護理記錄書寫存在問題對策

1資料與方法

由護理部主任任組長，內(nèi)、外、婦、兒護士長各一人組成指導(dǎo)組。將全院23個護理單元根據(jù)專科特點分為4個組。每個成員負責(zé)5～6個科室，采取指導(dǎo)組集體檢查與成員定點幫扶相結(jié)合的方法，對每月運行記錄與檔案記錄進行抽查。隨機抽取2004-2006年護理記錄2760份，按照《醫(yī)療事故處理條例》及我院“護理記錄書寫規(guī)范”要求，進行對照檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題制定相應(yīng)的分類標準，并統(tǒng)計分析。

存在問題的分類和標準：（1）記錄不真實：護理記錄不使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞、術(shù)語，缺乏科學(xué)性，所記錄的數(shù)據(jù)不確切，陳述不夠清楚，不能反映病人的客觀情況以及護士為病人提供服務(wù)的真實過程。（2）記錄不及時：當病人發(fā)生病情變化時不能及時記錄，導(dǎo)致空白記錄。（3）記錄不客觀：護理記錄的內(nèi)容存在主觀性描述，不具有客觀的存在形式，無數(shù)據(jù)。（4）記錄不嚴謹：輸注特殊藥物無起止時間記錄、觀察重點、效果評價，不能反映疾病的動態(tài)變化及轉(zhuǎn)歸情況，交接班內(nèi)容銜接性差。（5）記錄不相符：記錄中存在執(zhí)行與實際不符，記錄與醫(yī)囑不符等事實[1]。

2結(jié)果

［摘要］護理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護士公正地評價事實的最關(guān)鍵的證據(jù)。對護理記錄中出現(xiàn)的法律問題，加以剖析，找出發(fā)生的原因，針對原因，制定相應(yīng)的醫(yī)療對策，既保護了患者的合法權(quán)利，也是護士自我保護的需要，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］護理記錄；法律問題；對策

隨著社會的發(fā)展，法制不斷完善、健全，人們的法律意識也日益增強。新的《醫(yī)療事故處罰條例》內(nèi)容加大了對患者的保護，加重了醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員責(zé)任。作為高風(fēng)險職業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，更需要認真學(xué)習(xí)，要知法、懂法，更好地為患者服務(wù)。護理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，特別是涉及到醫(yī)療糾紛案件時，它是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護士公正地評價事實的最關(guān)鍵的證據(jù)，其書寫質(zhì)量就顯得尤為重要。

1護理記錄中出現(xiàn)的問題

1．1法律意識淡薄法律觀念淡薄，自我保護意識差，虛填觀察結(jié)果，從抄護理記錄、護理措施和過程不全［1］。

1．2記錄不及時、欠準確、相符性差病情描述不確切，用詞模棱兩可，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語或語法錯誤。患者的病情變化沒有及時記錄，當病情進一步加重，或者差不多交班時再進行回憶性記錄，容易導(dǎo)致記錄與事實有出入，造成時間上、記錄上的不相符。

1護理記錄中出現(xiàn)的問題

1．1法律意識淡薄法律觀念淡薄，自我保護意識差，虛填觀察結(jié)果，從抄護理記錄、護理措施和過程不全［1］。

1．2記錄不及時、欠準確、相符性差病情描述不確切，用詞模棱兩可，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語或語法錯誤?；颊叩牟∏樽兓瘺]有及時記錄，當病情進一步加重，或者差不多交班時再進行回憶性記錄，容易導(dǎo)致記錄與事實有出入，造成時間上、記錄上的不相符。

1．3記錄涂改多、漏記、字跡潦草某些護理人員為了書面整潔，或補上漏記的資料，不得已使用涂改的手段，另外字跡潦草、不清，一段時間后連記錄者也難以辨認，不利于舉證倒置。

1．4特殊性檢查沒有護理宣教記錄及簽名在給患者進行特殊檢查治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法等知識告訴患者，并請患者或家屬確認簽名。

1．5危重患者沒有時間性記錄在搶救患者過程中，護士往往只顧及執(zhí)行醫(yī)囑而忽視了及時記錄病情的變化。

【摘要】目的探討小兒感染科護理記錄存在問題并提出對策。方法本院護理部組成護理記錄質(zhì)控小組，按照20020816起實施的《遼寧省護理病歷書寫要求及質(zhì)量標準》的規(guī)定，逐一進行檢查。結(jié)果1880份護理病歷中發(fā)現(xiàn)118份存在問題，不合格率為6.20%，其中護理記錄與醫(yī)療記錄不符的10份(8.40%);護理記錄不及時、缺乏連貫性的17份(14.40%);描述不準確、主觀描述現(xiàn)象的61份(51.60%);錯字、字跡潦草、簡化藥名10份(8.40%)。體溫單填寫項目不全、溫脈筆更換不及時20份(16.90%)。結(jié)論護理記錄書寫問題嚴重，應(yīng)加強管理。

【關(guān)鍵詞】護理記錄;感染;臨床護理研究;兒童

護理記錄是護士對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分[1]。為了使護理記錄達到客觀、真實、準確、及時、完整的目標，并且具有法律意義，根據(jù)《遼寧省護理病歷書寫要求及質(zhì)量標準》，本院護理部針對小兒感染科護理記錄存在問題進行原因分析并提出對策，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料隨機抽取本院200801～12小兒感染科歸檔護理病歷1880份，檢評內(nèi)容包括體溫單記錄、長期醫(yī)囑執(zhí)行記錄、臨時醫(yī)囑執(zhí)行記錄、危重護理記錄、一般護理記錄等進行質(zhì)量評價。

1.2方法護理部組成護理記錄質(zhì)控小組，按照20020816起實施的《遼寧省護理病歷書寫要求及質(zhì)量標準》的規(guī)定，逐一進行檢查。

論文關(guān)鍵詞:分級護理護理級別護理記錄

論文摘要:分級護理制度在相當長的時間內(nèi)為護理人員實施標準護理提供了一個很好的指南,但分級護理實施中存在的隱患也不容忽視。在目前醫(yī)療環(huán)境下,應(yīng)依法施護,完善危重護理記錄單,并將整體護理理念融入分級護理制度,使分級護理記錄能滿足舉證倒置的要求。

衛(wèi)生部在1982年制定的《醫(yī)院工作制度》中明確規(guī)定,分級護理是一項基本的護理工作制度,患者入院后,應(yīng)根據(jù)病情決定護理分級。該制度為護理人員實施標準護理提供了一個很好的指南,也使分級護理制度成為我國護理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的內(nèi)容之一。但護理級別的正確性一直受到護理人員的質(zhì)疑,在舉證責(zé)任倒置的今天,分級護理執(zhí)行中存在著不少隱患。本文旨在分析分級護理執(zhí)行中存在的隱患并提出對策,希望與護理同行探討。

1隱患問題分析

1.1護理級別與病情不符實施分級護理的目的是為了突出重點,有的放矢地進行護理,有利于提高護理質(zhì)量。但由于醫(yī)生較少了解分級護理的內(nèi)容,對其指征掌握不清,常根據(jù)患者病情潛在的危險性決定護理的級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現(xiàn)代護理模式不相適應(yīng)。如:對有些病情相對穩(wěn)定而自理能力較差的偏癱患者往往開具二級護理,導(dǎo)致護理級別與患者的實際需求相差較大。另外,年輕醫(yī)生認為把患者病情說重一些,護理級別醫(yī)囑下得高一些,護士能更重視一些,或者從經(jīng)濟利益的角度將護理級別提高;而一些高年資醫(yī)生“藝高膽大”,為了自己少記病程錄,往往將護理級別降低,如昏迷患者(已氣管切開)、晚期腫瘤(終末期)患者等給予二級護理。如果按護理級別落實護理措施,勢必造成巡視不到位、觀察不及時,延誤患者的搶救,或者導(dǎo)致護理并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2未及時更改護理級別理論上,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情變化調(diào)整護理級別;但臨床實際中,醫(yī)生卻往往不能及時、合理地進行調(diào)整,尤其是節(jié)假日、夜間,由于值班醫(yī)生不是經(jīng)管醫(yī)生,只處理當時的變化而不調(diào)整護理級別。如:婦產(chǎn)科醫(yī)生往往將妊娠分娩視為一個正常生理過程,順產(chǎn)的產(chǎn)婦予以二級護理;但分娩會受到許多因素影響,在產(chǎn)婦宮縮乏力予以靜脈滴注催產(chǎn)素時應(yīng)調(diào)整護理級別。又如:夜間,患者頻發(fā)室性早搏時,值班醫(yī)生予以利多卡因100mg靜脈推注而未調(diào)整護理級別。如果按原來的護理級別巡視而未及時發(fā)現(xiàn)病情變化,患方往往會指責(zé)醫(yī)生、護士對患者病情未引起重視,缺乏預(yù)見性。