導(dǎo)語(yǔ)：護(hù)理記錄中存在法律問(wèn)題探究論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［摘要］護(hù)理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士公正地評(píng)價(jià)事實(shí)的最關(guān)鍵的證據(jù)。對(duì)護(hù)理記錄中出現(xiàn)的法律問(wèn)題，加以剖析，找出發(fā)生的原因，針對(duì)原因，制定相應(yīng)的醫(yī)療對(duì)策，既保護(hù)了患者的合法權(quán)利，也是護(hù)士自我保護(hù)的需要，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］護(hù)理記錄；法律問(wèn)題；對(duì)策

隨著社會(huì)的發(fā)展，法制不斷完善、健全，人們的法律意識(shí)也日益增強(qiáng)。新的《醫(yī)療事故處罰條例》內(nèi)容加大了對(duì)患者的保護(hù)，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員責(zé)任。作為高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，更需要認(rèn)真學(xué)習(xí)，要知法、懂法，更好地為患者服務(wù)。護(hù)理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，特別是涉及到醫(yī)療糾紛案件時(shí)，它是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士公正地評(píng)價(jià)事實(shí)的最關(guān)鍵的證據(jù)，其書寫質(zhì)量就顯得尤為重要。

1護(hù)理記錄中出現(xiàn)的問(wèn)題

1．1法律意識(shí)淡薄法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，虛填觀察結(jié)果，從抄護(hù)理記錄、護(hù)理措施和過(guò)程不全［1］。

1．2記錄不及時(shí)、欠準(zhǔn)確、相符性差病情描述不確切，用詞模棱兩可，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或語(yǔ)法錯(cuò)誤?；颊叩牟∏樽兓瘺](méi)有及時(shí)記錄，當(dāng)病情進(jìn)一步加重，或者差不多交班時(shí)再進(jìn)行回憶性記錄，容易導(dǎo)致記錄與事實(shí)有出入，造成時(shí)間上、記錄上的不相符。

1．3記錄涂改多、漏記、字跡潦草某些護(hù)理人員為了書面整潔，或補(bǔ)上漏記的資料，不得已使用涂改的手段，另外字跡潦草、不清，一段時(shí)間后連記錄者也難以辨認(rèn)，不利于舉證倒置。

1．4特殊性檢查沒(méi)有護(hù)理宣教記錄及簽名在給患者進(jìn)行特殊檢查治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒(méi)有將檢查的意義、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法等知識(shí)告訴患者，并請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)簽名。

1．5危重患者沒(méi)有時(shí)間性記錄在搶救患者過(guò)程中，護(hù)士往往只顧及執(zhí)行醫(yī)囑而忽視了及時(shí)記錄病情的變化。

1．6署名不實(shí)護(hù)士之間執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)代簽或隨意簽字。

1．7記錄帶主觀性的描述，缺乏客觀性、連貫性護(hù)理記錄只做主觀判斷的描寫，沒(méi)有具體的數(shù)據(jù)顯示。護(hù)理記錄僅陳述當(dāng)班出現(xiàn)的問(wèn)題及病情變化，采取相應(yīng)的處理措施后，無(wú)追蹤記錄效果；或?qū)ι弦话嗵岢龅淖o(hù)理問(wèn)題無(wú)跟蹤觀察。

2防范對(duì)策

2．1加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識(shí)護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，特別是對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》等與護(hù)理人員關(guān)系密切的法律知識(shí)有所了解，使自己成為一個(gè)學(xué)法、懂法、守法、用法的合格的醫(yī)護(hù)人員。講述醫(yī)療事故爭(zhēng)議與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范知識(shí)，不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，使醫(yī)務(wù)人員遵法守法，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)自己。書寫中注意銜接緊密，書寫時(shí)如出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，要用藍(lán)黑墨水筆在錯(cuò)字或錯(cuò)句下面劃雙線，不得用涂刮、粘貼等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

2．2提高護(hù)理人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，注意專業(yè)理論培訓(xùn)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格要求自己，練好過(guò)硬的技術(shù)業(yè)務(wù)基本功，提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，熟練掌握護(hù)理書寫的要求和規(guī)范。全面提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，不但充實(shí)和更新知識(shí)，面對(duì)醫(yī)療科學(xué)的飛速發(fā)展，沉著應(yīng)對(duì)新形勢(shì)的要求和挑戰(zhàn)

2．3以務(wù)實(shí)態(tài)度書寫護(hù)理記錄改變護(hù)理書寫模式，讓護(hù)士的時(shí)間花在觀察病情、分析護(hù)理問(wèn)題上，護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)；做了什么就寫什么，最重要的是應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄，將護(hù)理程序貫穿于護(hù)理工作的始終。徹底讓護(hù)士從記錄文件書寫中解脫出來(lái)，把時(shí)間花在患者身上，使護(hù)理服務(wù)真正以患者的需要為中心。

2．4加強(qiáng)管理，保證病歷書寫質(zhì)量實(shí)施崗位責(zé)任制，職責(zé)明確到人。護(hù)理部每季度及科護(hù)士長(zhǎng)每月定期或不定期隨機(jī)抽查護(hù)理記錄，提出存在的問(wèn)題，進(jìn)行討論、交流，不斷提高護(hù)理記錄質(zhì)量。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每天重點(diǎn)對(duì)危重患者記錄及對(duì)出院病歷質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給護(hù)理人員，馬上修正，保證護(hù)理病歷記錄質(zhì)量。

2．5加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，做好病歷保管醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)溝通，團(tuán)結(jié)協(xié)作，當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。

2．6強(qiáng)化護(hù)理人員的證據(jù)意識(shí)護(hù)理記錄具有十分重要的法律效益，全面、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄不僅對(duì)患者的利益負(fù)責(zé)，而且也是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員切身利益、解決醫(yī)療糾紛的有利依據(jù)。每一次護(hù)理行為都可能成為一個(gè)有利或不利的證據(jù)［2］要教育督導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求，全面、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確的做好護(hù)理記錄。

2．7及時(shí)補(bǔ)充護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者的主觀(患者主訴)和客觀(護(hù)理人員觀察的)資料，患者目前出現(xiàn)的癥狀及異常檢查結(jié)果等。經(jīng)過(guò)搶救的患者按時(shí)間順序記錄搶救過(guò)程中所采取的具體措施。搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間，具體到分鐘。搶救過(guò)程中如不能及時(shí)完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6h內(nèi)及時(shí)書寫并補(bǔ)全護(hù)理記錄，并注明補(bǔ)記時(shí)間。

2．8履行告知的義務(wù)患者同意是醫(yī)療護(hù)理侵權(quán)行為的必要免責(zé)條件，是醫(yī)療護(hù)理行為合法性的前提［3］，所以，護(hù)士應(yīng)將每一項(xiàng)操作的目的、風(fēng)險(xiǎn)因素告知患者和家屬，特殊治療、護(hù)理、檢查應(yīng)征得患者的同意，必要時(shí)履行簽字手續(xù)，這既是尊重患者的權(quán)利，也是護(hù)士自我保護(hù)的需要。護(hù)理措施是記錄針對(duì)患者資料按照操作規(guī)程所執(zhí)行的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)，如護(hù)士為患者實(shí)施的健康宣教、出院指導(dǎo)等，需要護(hù)士認(rèn)真觀察、及時(shí)記錄。

參考文獻(xiàn)：

［1］蘇蘭若．1028份護(hù)理記錄中相關(guān)法律問(wèn)題的分析與對(duì)策［J］．中華護(hù)理雜志，2004，39(9)：687.

［2］張優(yōu)琴，辛亞娟，錢萍萍，等．舉證責(zé)任倒置后護(hù)士證據(jù)意識(shí)狀況調(diào)查及分析［J］．中華護(hù)理雜志，2004，39(3)：201203.

［3］揚(yáng)紹珍．護(hù)理人員履行告知的義務(wù)的探討［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004,20(1A)：67．