導(dǎo)語：護理記錄書寫的問題與對策探索一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，是重要的法律文書。為適應(yīng)《醫(yī)療事故處理條例》中“病人有權(quán)復(fù)印護理記錄”的要求，避免由于護理記錄不完善引發(fā)的醫(yī)療糾紛，我院護理部狠抓護理記錄書寫質(zhì)量，在院、科、質(zhì)控護士三級質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，成立了護理記錄書寫指導(dǎo)組，每月對全院各科護理記錄質(zhì)量進行全面督導(dǎo)檢查，以提高質(zhì)量?，F(xiàn)圍繞護理記錄書寫中存在的問題進行分析，并提出管理對策。

關(guān)鍵詞：護理記錄書寫存在問題對策

1資料與方法

由護理部主任任組長，內(nèi)、外、婦、兒護士長各一人組成指導(dǎo)組。將全院23個護理單元根據(jù)?？铺攸c分為4個組。每個成員負責(zé)5～6個科室，采取指導(dǎo)組集體檢查與成員定點幫扶相結(jié)合的方法，對每月運行記錄與檔案記錄進行抽查。隨機抽取2004-2006年護理記錄2760份，按照《醫(yī)療事故處理條例》及我院“護理記錄書寫規(guī)范”要求，進行對照檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題制定相應(yīng)的分類標準，并統(tǒng)計分析。

存在問題的分類和標準：（1）記錄不真實：護理記錄不使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞、術(shù)語，缺乏科學(xué)性，所記錄的數(shù)據(jù)不確切，陳述不夠清楚，不能反映病人的客觀情況以及護士為病人提供服務(wù)的真實過程。（2）記錄不及時：當(dāng)病人發(fā)生病情變化時不能及時記錄，導(dǎo)致空白記錄。（3）記錄不客觀：護理記錄的內(nèi)容存在主觀性描述，不具有客觀的存在形式，無數(shù)據(jù)。（4）記錄不嚴謹：輸注特殊藥物無起止時間記錄、觀察重點、效果評價，不能反映疾病的動態(tài)變化及轉(zhuǎn)歸情況，交接班內(nèi)容銜接性差。（5）記錄不相符：記錄中存在執(zhí)行與實際不符，記錄與醫(yī)囑不符等事實[1]。

2結(jié)果

2760份護理記錄中，存在問題的466份，占16.9%；其中，記錄不真實98份、占21.0%，不及時124份、占26.6%，不客觀85份、占18.2%，不嚴謹135份、占29.0%，不相符24份、占5.2%。

3問題分析

3.1真實性分析護理記錄應(yīng)具有一定的科學(xué)性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確，陳述清楚并能反映病人的客觀情況以及護士為病人提供服務(wù)的真實過程。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士護理記錄的整齊劃一。如：因病人拒測或外出不能測量生命體征時，為保持記錄的完整性編造有關(guān)數(shù)據(jù)，重抄護理記錄單，提前記錄，護士之間代簽名等法律意識淡薄，缺乏自我保護意識及證據(jù)一時的行為。

3.2及時性缺陷當(dāng)病人發(fā)生病情變化時不能及時記錄，如：一位肺心病患者，夜間護士多次為其吸痰均未及時記錄，當(dāng)病人死于窒息時，家屬指控護士沒有及時吸痰。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，家屬要求立即封存病歷，導(dǎo)致空白記錄，使護士處于被動地位，由此可見，有問題要及時記錄、病情變化時要及時記錄、特殊檢查、治療、處置、用藥及手術(shù)前后均要及時做好記錄。

3.3客觀性缺陷護理記錄的客觀性要求，不僅要具有內(nèi)容上的客觀性，還需具有客觀的存在形式，是某種可以感知的東西。如：記錄中出現(xiàn)的高血壓、出血多、脈搏快、呼吸急促、加大吸氧、調(diào)節(jié)升壓藥滴數(shù)等主觀性描述，客觀性描述就是用數(shù)據(jù)說話。

3.4嚴謹性缺陷檢查發(fā)現(xiàn)記錄中輸注特殊藥物無起止時間、觀察重點及效果，落實在病人身上的護理措施無效果評價，專科重點不突出，不能反映疾病的動態(tài)變化及轉(zhuǎn)歸情況，各項內(nèi)容銜接性差。

3.5相符性缺陷記錄醫(yī)囑、醫(yī)療記錄內(nèi)容相符性差，如：搶救用藥時間、用藥劑量、病人病情變化時間與死亡時間不一致，醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不一致，特別是在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，護士執(zhí)行簽字時間與醫(yī)生下達醫(yī)囑時間相隔太長，違反了臨時醫(yī)囑應(yīng)該在15分鐘內(nèi)給病人用藥的要求，醫(yī)護之間缺少溝通致使記錄不相符[2]。

4管理對策

4.1強化法律意識在法律日益健全的今天，護理人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法執(zhí)業(yè)的素質(zhì)。隨著最高人民法院關(guān)于民事訴訟規(guī)定，醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則的特別確認，如果護理記錄仍缺乏法律敏感性，那么作為承擔(dān)倒置責(zé)任的責(zé)任方，就沒有有力的證據(jù)證明自己無過錯，所以護理人員必須認真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、制度、規(guī)章，定期聘請法律專家進行法制培訓(xùn)，增強護理人員的法律意識及證據(jù)意識，提高自我保護能力。

4.2強化風(fēng)險意識我院根據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》要求，制訂了“護理記錄書寫標準及質(zhì)量考核細則”，并經(jīng)常組織護士學(xué)習(xí)，定期進行護理記錄中相關(guān)法律問題知識講座，通過舉辦護理記錄書寫培訓(xùn)班、“護理記錄展覽”等，強化正確的書寫內(nèi)容和格式，嚴格遵循做到什么寫什么，觀察到什么詳細記錄什么的原則，做到學(xué)法、知法、守法，依法對病人實施護理和記錄。

4.3強化學(xué)習(xí)意識過硬的專業(yè)知識，敏銳的觀察、分析、綜合、判斷能力是寫好護理記錄的根本保證。護士只有加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)，不斷提高?？浦R水平，拓展思維的深度和廣度，才能保證和提高護理記錄的質(zhì)量。勤觀察是寫好護理記錄的首要前提，護士主動深入病房，細致觀察病情的嚴肅認真的工作態(tài)度和作風(fēng)，是書寫高質(zhì)量護理記錄的基礎(chǔ)和保證。

4.4強化質(zhì)量意識護理管理者必須高度重視護理記錄的書寫質(zhì)量，并將質(zhì)量控制的重點放在護理記錄的形式環(huán)節(jié)上。首先每位護士應(yīng)做好質(zhì)量保證工作，護士長要把好出科記錄質(zhì)量關(guān)；其次指導(dǎo)組每月將抽查結(jié)果與科室質(zhì)量考核掛鉤，與護士長、當(dāng)事人考核掛鉤；最后對歸檔的護理記錄，護理部每季度組織有關(guān)人員隨機抽查，從而形成一個環(huán)環(huán)相扣、層層把關(guān)的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，以促進護理質(zhì)量的提高[3]。

總之，客觀、真實、準確、完整是書寫病歷記錄的準則，我們應(yīng)認真遵守，同時要更關(guān)注護理記錄中與法律相悖的問題。護理人員只有在工作中嚴格自律，不斷提升自身素質(zhì)并按依法按規(guī)記錄，才能適應(yīng)新形勢對護理記錄提出的要求。

【參考文獻】

[1]于奎珍，李平平.護理記錄書寫中存在的問題與對策[J].當(dāng)代護士，2006，（6）：23-24.

[2]趙曉民.護理記錄書寫中存在的問題與對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2005，7（21）：83.

[3]曹允芳.護理記錄書寫中存在的問題與對策[J].山東醫(yī)藥，2004，44（11）：57-58.