導(dǎo)語(yǔ)：小兒感染科護(hù)理論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討小兒感染科護(hù)理記錄存在問(wèn)題并提出對(duì)策。方法本院護(hù)理部組成護(hù)理記錄質(zhì)控小組，按照20020816起實(shí)施的《遼寧省護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，逐一進(jìn)行檢查。結(jié)果1880份護(hù)理病歷中發(fā)現(xiàn)118份存在問(wèn)題，不合格率為6.20%，其中護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不符的10份(8.40%);護(hù)理記錄不及時(shí)、缺乏連貫性的17份(14.40%);描述不準(zhǔn)確、主觀描述現(xiàn)象的61份(51.60%);錯(cuò)字、字跡潦草、簡(jiǎn)化藥名10份(8.40%)。體溫單填寫(xiě)項(xiàng)目不全、溫脈筆更換不及時(shí)20份(16.90%)。結(jié)論護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)問(wèn)題嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)管理。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理記錄;感染;臨床護(hù)理研究;兒童

護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分[1]。為了使護(hù)理記錄達(dá)到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的目標(biāo)，并且具有法律意義，根據(jù)《遼寧省護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，本院護(hù)理部針對(duì)小兒感染科護(hù)理記錄存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析并提出對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料隨機(jī)抽取本院200801～12小兒感染科歸檔護(hù)理病歷1880份，檢評(píng)內(nèi)容包括體溫單記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行記錄、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行記錄、危重護(hù)理記錄、一般護(hù)理記錄等進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.2方法護(hù)理部組成護(hù)理記錄質(zhì)控小組，按照20020816起實(shí)施的《遼寧省護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，逐一進(jìn)行檢查。

2結(jié)果

1880份護(hù)理病歷中發(fā)現(xiàn)118份(6.20%)存在問(wèn)題，其中護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不符的10份(8.40%);護(hù)理記錄不及時(shí)、缺乏連貫性的17份(14.40%);描述不準(zhǔn)確、主觀描述現(xiàn)象的61份(51.60%);錯(cuò)字、字跡潦草、簡(jiǎn)化藥名10份(8.40%)。體溫單填寫(xiě)項(xiàng)目不全、溫脈筆更換不及時(shí)20份(16.90%)。

3討論

3.1原因分析

3.1.1護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)由于本院小兒感染科年輕護(hù)士多，入醫(yī)院工作不久，在學(xué)校學(xué)習(xí)時(shí)掌握的知識(shí)不夠牢固，運(yùn)用不夠靈活，在臨床實(shí)踐中對(duì)疾病的觀察與護(hù)理重點(diǎn)不清楚，書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出，內(nèi)容不準(zhǔn)確。護(hù)理記錄的完整性欠缺，有的患兒護(hù)理記錄中出現(xiàn)有病情記錄卻無(wú)處理措施，或有病情記錄及處理措施記錄但無(wú)效果觀察記錄等。

3.1.2護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)由于小兒感染科收治病種季節(jié)性強(qiáng)，病種流行期間患者多，忙于處置，對(duì)患者觀察不認(rèn)真，不夠全面，導(dǎo)致護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不符，例如：患者主訴與醫(yī)生描述不符，只記錄生命體征，缺乏對(duì)病情的觀察記錄等情況。

3.1.3語(yǔ)言表達(dá)能力較差有的護(hù)士不善于將所掌握的患兒信息進(jìn)行語(yǔ)言總結(jié)與梳理，臨床經(jīng)驗(yàn)及專(zhuān)業(yè)知識(shí)有限，對(duì)患兒的觀察較為主觀，不夠全面，護(hù)理記錄描述不確切，層次混亂，文字使用不嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不恰當(dāng)。

3.1.4傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣致護(hù)士證據(jù)意識(shí)缺乏長(zhǎng)期以來(lái)的護(hù)理傳統(tǒng)，護(hù)士習(xí)慣處于醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。因此在實(shí)踐中，護(hù)士則更多的考慮如何盡快地去解決影響患兒健康的根本問(wèn)題，而忽視潛在的法律問(wèn)題，對(duì)一些可能引發(fā)的護(hù)理糾紛認(rèn)識(shí)不足[2]。

3.2對(duì)策

3.2.1加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)護(hù)理記錄需要有豐富的業(yè)務(wù)理論知識(shí)指導(dǎo)。護(hù)士不僅要有醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，而且還要有心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面的知識(shí)，做到準(zhǔn)確描述，提高專(zhuān)業(yè)理論水平和病情觀察能力?？剖颐啃瞧诮M織學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的理論知識(shí)，掌握疾病的臨床觀察要點(diǎn)、觀察方法及觀察途徑，提高護(hù)士的觀察能力。鼓勵(lì)護(hù)士參加高等護(hù)理教育以及繼續(xù)教育，選派護(hù)士到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家來(lái)院進(jìn)行輔導(dǎo)等，不斷提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，從根本上增強(qiáng)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)能力。

3.2.2加強(qiáng)責(zé)任心樹(shù)立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，工作時(shí)注意力集中，勤動(dòng)手，勤動(dòng)腿，按要求記錄，認(rèn)真觀察患兒的生命體征、病情變化等并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。對(duì)危重兒的搶救過(guò)程記錄要與醫(yī)生的記錄相一致，搶救時(shí)間具體到分鐘。

3.2.3加強(qiáng)語(yǔ)言基本功訓(xùn)練組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并要求其嚴(yán)格執(zhí)行;定期不定期召開(kāi)病歷書(shū)寫(xiě)討論會(huì)，相互交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高;對(duì)常見(jiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行原因分析，強(qiáng)化正確的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和格式，對(duì)所掌握的患兒病情資料進(jìn)行綜合分析并注意語(yǔ)言的梳理，不斷提高文字書(shū)寫(xiě)水平。

3.2.4加強(qiáng)護(hù)理記錄質(zhì)量的監(jiān)控護(hù)理部定期檢查護(hù)理記錄，檢查結(jié)果與護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核掛鉤。對(duì)各項(xiàng)書(shū)寫(xiě)記錄要求當(dāng)班者自控，護(hù)士長(zhǎng)每日監(jiān)控，質(zhì)控組對(duì)每份護(hù)理記錄進(jìn)行認(rèn)真檢查、批閱，分析書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題并制定對(duì)策、及時(shí)講評(píng)，使之不斷改進(jìn)與完善。每季度組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)比賽，并給予獎(jiǎng)勵(lì)。提高其工作積極性，促進(jìn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。

3.2.5強(qiáng)化法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)每一次護(hù)理行為都可能成為有利或不利的證據(jù)。而護(hù)理記錄則為其每一次操作留下證據(jù)，所以應(yīng)懂得如何運(yùn)用法律條款進(jìn)行自我保護(hù)[3]。對(duì)特殊操作護(hù)理部收集了相關(guān)規(guī)定及資料，制定了規(guī)范護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)樣例和患者知情同意書(shū)并;組織護(hù)理人員反復(fù)學(xué)習(xí)《醫(yī)療糾紛與防范》，牢固樹(shù)立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念，嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)及各項(xiàng)診療護(hù)理規(guī)范，提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄的重視程度，使護(hù)理人員意識(shí)到不認(rèn)真記錄或漏記均可引起醫(yī)療糾紛。通過(guò)學(xué)習(xí)，使護(hù)士真正認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄的重要性，重視護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)，從而保證護(hù)理記錄的質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李小寒，尚少梅.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：351.

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[3]蔡紅.護(hù)理文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008,15(3):4344