導(dǎo)語(yǔ)：兒科護(hù)理記錄隱患探討論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要目的：通過對(duì)2006年至2007年護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行調(diào)查分析，探討提高今后護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的對(duì)策。方法：由護(hù)理部質(zhì)控組、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控成員組成三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)落。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，結(jié)合本院實(shí)際情況修訂的檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋、整改。結(jié)論：對(duì)護(hù)理記錄全過程的管理，使護(hù)理文書的質(zhì)量和護(hù)理人員的素質(zhì)都有顯著的提高。

關(guān)鍵詞兒科；護(hù)理記錄；護(hù)理管理

護(hù)理記錄是病歷中重要的一部分，而病歷又是醫(yī)療單位的重要檔案，是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的重要資料。同時(shí)是記錄病人從入院到出院治療及護(hù)理的全過程，它既反映了病人病情變化、轉(zhuǎn)歸情況，也是重要的法律資料，因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。為避免或減少兒科護(hù)理文書的風(fēng)險(xiǎn),杜絕醫(yī)療糾紛,做好護(hù)理質(zhì)量的細(xì)節(jié)管理,本人受護(hù)理部的委派成立院護(hù)理文書質(zhì)量控制組對(duì)全院運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，現(xiàn)將其存在的潛在隱患及管理對(duì)策進(jìn)行探討。

1兒科護(hù)理記錄存在的問題

1.1法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)

①記錄不認(rèn)真，對(duì)患兒腹瀉致脫水只是以大便的次數(shù)而定，未描述患兒皮膚彈性、前囟、口唇情況及尿量等等。②護(hù)理數(shù)據(jù)不一致，當(dāng)護(hù)理數(shù)據(jù)多次出現(xiàn)時(shí)不相符，如體溫單所繪制的數(shù)據(jù)與護(hù)理記錄描述的不同。③未認(rèn)真履行告知義務(wù)或告知不全，如給患兒進(jìn)行頭皮靜脈穿刺時(shí)，為了有效固定而給患兒剃頭，未征得家長(zhǎng)同意。為給高熱患兒降溫，按醫(yī)囑要求給予冷鹽水灌腸未告知家長(zhǎng)，由于個(gè)體差異當(dāng)患兒發(fā)生腹瀉時(shí)即會(huì)引起糾紛。

1.2資料收集不準(zhǔn)確

①憑主觀記錄：個(gè)別護(hù)士缺乏責(zé)任心，加之兒科患兒的特殊性，護(hù)士怕麻煩，不愿與家長(zhǎng)交談或交談的目標(biāo)不明確，不專心聆聽家長(zhǎng)的敘述。對(duì)病情的觀察不仔細(xì)，過多依賴于父母或其它陪護(hù)，親自觀察少，另外，由于護(hù)理常規(guī)思維定勢(shì)對(duì)護(hù)士形成了同一種疾病，同一種記錄模式，從而出現(xiàn)了全科記錄一個(gè)模式，而不能體現(xiàn)個(gè)體差異；如腹瀉患兒描述大便時(shí)均為黃色稀水便。②隨意抄寫病歷，個(gè)別護(hù)士缺乏書寫護(hù)理記錄的基本功，或是為了與醫(yī)療記錄相一致，對(duì)某些概念含糊不清時(shí)不認(rèn)真請(qǐng)教，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生病歷如扁桃體腫大的分度確認(rèn)。

1.3護(hù)理記錄缺乏完整性

①一般護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性這在一般護(hù)理記錄中較普遍，如二級(jí)護(hù)理的患兒每周記錄1～2次，8月1日12：00記錄一次，到8月4日12：00再次記錄時(shí)，記錄的內(nèi)容不是1日12：00～4日12：00這中間的整個(gè)護(hù)理過程或患兒疾病轉(zhuǎn)歸過程的總結(jié)，而單純是4日12：00這個(gè)時(shí)間段的病情和護(hù)理，記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程。②危重護(hù)理記錄內(nèi)容缺失。由于兒科疾病發(fā)病迅速，病程進(jìn)展快，如頻死期的患兒，面色及呼吸節(jié)律的改變是其顯著的體征,若護(hù)士觀察不仔細(xì)，會(huì)將疾病演變的重要過程遺漏，不能循序記錄護(hù)理觀察情況。

1.4其他

①字跡潦草、涂改、筆誤，個(gè)別護(hù)士書寫不認(rèn)真，字跡潦草，難以辨認(rèn)，導(dǎo)致護(hù)理記錄中病人的住院號(hào)、年齡、姓名不一的現(xiàn)象，寫錯(cuò)后隨意涂改。②記錄不符,如護(hù)理記錄不符和前后記錄不符，這二者之間必有一方是不正確的。從而反映出醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意，當(dāng)患者知道后降低了醫(yī)務(wù)人員的信任程度。③在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士為了求得病歷完美或者為了上級(jí)檢查，重新抄寫或更改原始護(hù)理記錄，隨意簽名、代簽名等。

2防范措施

2.1加強(qiáng)護(hù)理人員法制意識(shí)教育，明確護(hù)理記錄的作用

①護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，是重要的法律文書[1]。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章第六條明確規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及診療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行常規(guī)的培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育”。他明確地告訴我們對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行法律、法規(guī)教育，培養(yǎng)法制觀念是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)，作為從事醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的人員同樣有接受教育的義務(wù)。②護(hù)理人員在為患兒的康復(fù)盡心盡責(zé)的同時(shí)，一份客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確的文字記錄，對(duì)保護(hù)醫(yī)患雙方利益顯得尤為重要。護(hù)理部及各護(hù)理單元通過各種形式，組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)，樹立法律意識(shí)，是護(hù)士意識(shí)到護(hù)理記錄不僅反映護(hù)士的理論水平，更能提高法律效力。

2.2以護(hù)理理論為指導(dǎo)，規(guī)范護(hù)理文書內(nèi)容

護(hù)理記錄是護(hù)理活動(dòng)的客觀描述，每個(gè)護(hù)理單元應(yīng)制定?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序，對(duì)每個(gè)病人先確定護(hù)理重點(diǎn)，重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄避免千篇一律的重復(fù)一個(gè)模式，而要體現(xiàn)因人施護(hù)，因需施護(hù)。要求護(hù)理人員掌握?？萍膊〉淖o(hù)理常規(guī)、護(hù)理安全以及患兒可能出現(xiàn)的癥狀和體征，使護(hù)士熟練掌握病情觀察的內(nèi)容，因采取的措施和記錄方法。

2.3加強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)護(hù)士臨床觀察能力

教育護(hù)理人員在工作中應(yīng)有高度的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情，實(shí)事求是記錄，杜絕回顧性記錄。護(hù)理記錄是護(hù)理過程的連續(xù)記錄，護(hù)理過程就是一個(gè)不斷適應(yīng)千差萬(wàn)別的病人的變化和需要處理的過程，而這個(gè)過程處處離不開對(duì)病人觀察。建立良好的護(hù)患關(guān)系，培養(yǎng)護(hù)士的觀察力和溝通能力。護(hù)士深入病房與家長(zhǎng)交流溝通，觀察詢問以收集資料，深刻護(hù)理記錄內(nèi)涵[1]。用我們的真誠(chéng)換來家長(zhǎng)的信任，為護(hù)理記錄提供可靠的依據(jù)。

2.4重視病歷質(zhì)量的環(huán)節(jié)管理，建立院科二級(jí)護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)

護(hù)理部文書質(zhì)控組定期或不定期檢查運(yùn)行病歷；如果只重視終末質(zhì)量，勢(shì)必導(dǎo)致隊(duì)終末病歷的修改，不僅增加了護(hù)士的工作量，也難免會(huì)使病歷失實(shí)、失真[2]。因此，各護(hù)理單元也應(yīng)該重視護(hù)理記錄書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，從形成護(hù)理記錄的過程抓起，護(hù)理人員要經(jīng)常進(jìn)行自查、自評(píng)，進(jìn)行自我完善控制。護(hù)士長(zhǎng)每天檢查危重患者的護(hù)理記錄和出科病歷的質(zhì)量?？剖野才咆?zé)任心強(qiáng)有較強(qiáng)書寫能力的護(hù)士進(jìn)行日質(zhì)控，及時(shí)提出書寫中存在的問題，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。

3結(jié)論

護(hù)理記錄是護(hù)理工作的全面記錄,也是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，護(hù)理記錄質(zhì)量的好壞，不僅體現(xiàn)醫(yī)院整體護(hù)理水平的高低，更是護(hù)士從事臨床工作應(yīng)具備的業(yè)務(wù)素質(zhì),在舉證倒置中護(hù)理記錄是醫(yī)院舉證的有力證據(jù)，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料，如果護(hù)理記錄不及時(shí)、不規(guī)范，影響了護(hù)理記錄的法律證據(jù)作用，護(hù)士將承擔(dān)不該承擔(dān)的責(zé)任。所以，對(duì)護(hù)理文書書寫的全過程的有效管理，使護(hù)理文書質(zhì)量及護(hù)理人員素質(zhì)都有顯著的提高。

參考文獻(xiàn)

[1]章美華.提高兒科護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的舉措，國(guó)際護(hù)理雜志，2008，（3）：315-316

[2]王曙紅.護(hù)理書寫存在的缺陷與舉證責(zé)任倒置的思考，現(xiàn)代護(hù)理，2004，12：1151-1152