摘要:復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院通過統(tǒng)一招標平臺、采用集中采購的模式和流程進行醫(yī)療耗材采購。通過流程管理，使醫(yī)療耗材采購的全過程公開、公正、公平；保障院內(nèi)后勤保障部門（集中采購中心）按照采購計劃，高效率、低成本地完成年度醫(yī)療耗材采購任務(wù)，為患者和醫(yī)院獲得性價比高的醫(yī)療耗材品種，保障醫(yī)療耗材的安全性、有效性和經(jīng)濟性。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療耗材;流程管理;統(tǒng)一招標;集中采購

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，近年來臨床上醫(yī)療耗材也在不斷地推陳出新，其品種、型號繁多，使用量不斷增大。為此，對臨床上的醫(yī)療耗材管理提出了越來越高的要求[1-2]。近年來，復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院在醫(yī)療耗材采購流程管理方面進行了積極探索，現(xiàn)介紹如下。

1我院醫(yī)療耗材采購流程制度建設(shè)

我院后勤保障部門（集中采購中心）負責對本院醫(yī)療耗材的統(tǒng)一招標和集中采購工作，其他部門、科室均不得自行購入。后勤保障部門（集中采購中心）制定并建立標準化的、與招標采購相關(guān)的管理制度，以規(guī)范和落實對醫(yī)療耗材采購管理的全過程，包括集中采購中心的人員組成和組織架構(gòu)、不同崗位的崗位職責和工作權(quán)限、人員的監(jiān)督和獎懲制度，醫(yī)療耗材的采購、驗收、供應(yīng)、出入庫及使用、物資等方面的規(guī)章制度。醫(yī)療耗材采購流程管理方面包括醫(yī)療耗材集中招標采購的《通則》《章程》《暫行規(guī)定》及《實施方案》《招標文件》及《評標細則》等。

2我院醫(yī)療耗材采購的模式和流程

一、計算機耗材的內(nèi)容

計算機耗材是指除計算機硬件設(shè)備以外，日常工作應(yīng)用中經(jīng)常消耗的所必需品，具體包括打印機色帶、色帶架、噴墨打印機墨盒、打印紙（單層、雙層等）、軟盤以及計算機專用清洗劑等。

二、計算機耗材的管理

計算站負責全局計算機耗材的購置、組織和分配等工作。

（一）、根據(jù)各單位所需計算機耗材的型號、數(shù)量，做好資金預(yù)算，保證必要的資金供給。

（二）、信息中心建立耗材賬簿進行核算，指定專人負責耗材管理，登記耗材的購進與發(fā)放數(shù)量，并定期進行盤存。

摘要：實施精細化管理是醫(yī)院追求“優(yōu)質(zhì)、高效和低耗”管理目標的重要途徑。衛(wèi)生耗材作為醫(yī)院開展醫(yī)療活動的基本物資，在醫(yī)院管理中占有重要地位。但衛(wèi)生耗材存在管理粗放、資源浪費等現(xiàn)象，如何進一步提高管理科學性與有效性，是當前醫(yī)院衛(wèi)生耗材管理的焦點。玉溪市某醫(yī)院歷經(jīng)多年努力，借助HIS、HERP等智能化信息化平臺提供的有力技術(shù)支持和保障，對衛(wèi)生耗材實施一系列精細化管理手段,取得了良好成效，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院耗材;精細化;探析

一、精細化管理理念

2015年11月，印發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，在醫(yī)改不斷推向深入新形勢下，醫(yī)院加強成本控制、實施精細化管理勢在必行。精細化管理源自科學管理之父泰勒，其目的與意義在于解決傳統(tǒng)粗放管理模式的弊端和漏洞。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，醫(yī)院必須不斷學習、探索如何最大限度減少管理所占用的資源，實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的管理目標。玉溪某醫(yī)院的精細化管理體系立足于信息一體化，對崗位職責、管理制度、業(yè)務(wù)流程等進行設(shè)計，內(nèi)容涵蓋醫(yī)院整個經(jīng)濟運營過程。

二、問題

衛(wèi)生耗材是醫(yī)院實施醫(yī)療活動的物資保障，在實際中存在以下問題：采購無計劃；庫存積壓，過期失效；濫領(lǐng)，丟失、流失；支出與收入不配比等。究其原因，傳統(tǒng)的管理模式粗放、手段單一、效率低下。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，臨床衛(wèi)生耗材使用量迅猛增加，新品種增多，應(yīng)用范圍擴大，占醫(yī)療成本構(gòu)成的比重不斷提高。2017年年初，印發(fā)的“十三五”醫(yī)改規(guī)劃劃定了全國公立醫(yī)院的控費指標，要求2017年內(nèi)實現(xiàn)耗占比指標降至20%，醫(yī)療費用增長幅度降至10%以下，醫(yī)院將如何在保證合法、安全、有效、適宜的衛(wèi)生耗材管理基礎(chǔ)上，取得患者費用合理和醫(yī)院成本效益合理的雙贏局面？這是擺在管理職能部門面前急需解決的難題。

摘要：實施精細化管理是醫(yī)院追求“優(yōu)質(zhì)、高效和低耗”管理目標的重要途徑。衛(wèi)生耗材作為醫(yī)院開展醫(yī)療活動的基本物資，在醫(yī)院管理中占有重要地位。但衛(wèi)生耗材存在管理粗放、資源浪費等現(xiàn)象，如何進一步提高管理科學性與有效性，是當前醫(yī)院衛(wèi)生耗材管理的焦點。玉溪市某醫(yī)院歷經(jīng)多年努力，借助HIS、HERP等智能化信息化平臺提供的有力技術(shù)支持和保障，對衛(wèi)生耗材實施一系列精細化管理手段,取得了良好成效，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院耗材;精細化;探析

一、精細化管理理念

2015年11月，印發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，在醫(yī)改不斷推向深入新形勢下，醫(yī)院加強成本控制、實施精細化管理勢在必行。精細化管理源自科學管理之父泰勒，其目的與意義在于解決傳統(tǒng)粗放管理模式的弊端和漏洞。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，醫(yī)院必須不斷學習、探索如何最大限度減少管理所占用的資源，實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的管理目標。玉溪某醫(yī)院的精細化管理體系立足于信息一體化，對崗位職責、管理制度、業(yè)務(wù)流程等進行設(shè)計，內(nèi)容涵蓋醫(yī)院整個經(jīng)濟運營過程。

二、問題

衛(wèi)生耗材是醫(yī)院實施醫(yī)療活動的物資保障，在實際中存在以下問題：采購無計劃；庫存積壓，過期失效；濫領(lǐng)，丟失、流失；支出與收入不配比等。究其原因，傳統(tǒng)的管理模式粗放、手段單一、效率低下。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，臨床衛(wèi)生耗材使用量迅猛增加，新品種增多，應(yīng)用范圍擴大，占醫(yī)療成本構(gòu)成的比重不斷提高。2017年年初，印發(fā)的“十三五”醫(yī)改規(guī)劃劃定了全國公立醫(yī)院的控費指標，要求2017年內(nèi)實現(xiàn)耗占比指標降至20%，醫(yī)療費用增長幅度降至10%以下，醫(yī)院將如何在保證合法、安全、有效、適宜的衛(wèi)生耗材管理基礎(chǔ)上，取得患者費用合理和醫(yī)院成本效益合理的雙贏局面？這是擺在管理職能部門面前急需解決的難題。

1、醫(yī)用耗材管理的現(xiàn)狀

目前，大多數(shù)醫(yī)院對醫(yī)用耗材的管理還停留在粗放式的管理狀態(tài)中，使用科室自行通知供應(yīng)商送貨，每月科室匯總醫(yī)用耗材使用情況,到物資、財務(wù)部門辦理付款手續(xù)。這樣就產(chǎn)生了如下問題：

（1）供應(yīng)商的合法性問題：由于沒有一個專門的物資管理部門對醫(yī)用耗材的采購和使用進行監(jiān)控，醫(yī)院很難對供應(yīng)商的合法性進行控制。

（2）醫(yī)生行為規(guī)范問題：在醫(yī)用耗材的使用上，有些醫(yī)生為了自身利益，直接與供應(yīng)商聯(lián)系購買，或者要求患者從商處購買高值耗材，質(zhì)量和價格問題難以保證，往往出現(xiàn)以次充好、國產(chǎn)代替進口等情況。

（3）收費的準確性問題：目前，大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)用耗材收費依*操作人員的自覺性計價，隨意性較大，技術(shù)手段上無法嚴格審核價格的準確性，多收、少收和誤收等情況時有發(fā)生。

（4）風險規(guī)避方面

摘要：本文主要針對醫(yī)院醫(yī)療耗材成本控制好財務(wù)管理展開深入研究，先結(jié)合采購之前、采購工程，闡述了醫(yī)療耗材成本控制的采購方法；然后在完善醫(yī)療耗材庫存管理制度方面，介紹了完善醫(yī)院醫(yī)用耗材庫存、加強信息化技術(shù)的應(yīng)用等內(nèi)容；最后結(jié)合檢驗科的試劑成本控制、規(guī)范化管理放射科膠片采用電子申請單，對醫(yī)療耗材領(lǐng)用管理和成本管理等進行論述，旨在不斷提高醫(yī)院醫(yī)療耗材成本控制效果，促進醫(yī)院財務(wù)管理的順利進行，為醫(yī)院提供更為廣闊的發(fā)展空間。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)療耗材;成本控制;財務(wù)管理

一、醫(yī)療耗材成本控制的采購方法

(一)采購前。首先，醫(yī)院應(yīng)對市場價值規(guī)律進行深入分析，對醫(yī)療耗材淡季期進行明確化，統(tǒng)一制定購置時間計劃。醫(yī)院財務(wù)處在醫(yī)療耗材采購之前，要與各個部門之間加強溝通交流，做到各個部門耗材數(shù)量和空缺的提前統(tǒng)計工作，最后負責人員要加強采購計劃的制定，提交給核算人員，落實好審核工作。對具體的審核內(nèi)容進行分析，首先，要做好購置計劃單的整理工作，為查詢提供便利性，其中，構(gòu)建柱形圖和條形圖比較重要；其次，對以往的交易記錄和交易價格進行了解，加強彈性成本預(yù)估的構(gòu)建；最后，對各個部門往年的使用數(shù)量進行了解，防止囤貨現(xiàn)象的出現(xiàn)。在審核完成以后，醫(yī)院事務(wù)管理部應(yīng)開會表決，在同意的情況下，醫(yī)院采購部門可以實時集中化采購，反之，應(yīng)對采購計劃加以調(diào)整和改進。(二)采購過程。醫(yī)院要結(jié)合統(tǒng)一的采購單，實施公開競標，尤其對于一些大型醫(yī)藥公司和廠商，對于價格低者，應(yīng)加強長期合作，在一體式服務(wù)的影響下，可以控制成本，并將醫(yī)院采購人員的工作效率提升上來，同時，也可以保證一些高值產(chǎn)品的零部件的損壞問題，使醫(yī)用耗材的壽命得以提升。此外，醫(yī)院要加強與政府之間的聯(lián)系和交流，為數(shù)額較大的醫(yī)療耗材的購置提供便利性，如國外進口的高值耗材。

二、完善醫(yī)療耗材庫存管理制度

(一)完善醫(yī)院醫(yī)用耗材庫存。眾所周知，醫(yī)用耗材消耗量較為顯著，一旦庫存出現(xiàn)不足，很難體現(xiàn)出醫(yī)院的有序性，這對于醫(yī)院的建設(shè)和運行產(chǎn)生了一定的影響。因此，應(yīng)加強庫存管理制度的構(gòu)建，對倉庫管理員和理貨員配備齊全，實時進行登記管理，如果庫存較少，應(yīng)及時進行匯報，加強采購計劃的重新計劃，滿足定量補充需求。同時，如果醫(yī)用耗材庫存積壓現(xiàn)象顯著，理貨員應(yīng)結(jié)合按需分配原則，分配給其他部門，對積壓現(xiàn)象加以緩解，一旦與使用期限不相符，很難提高手術(shù)效果，所以醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)用耗材庫存的分配工作落實到位，給予醫(yī)院各個部門的運行提供支撐。(二)加強信息化技術(shù)的應(yīng)用。對于醫(yī)院而言，要借助自身的醫(yī)用耗材，加強后臺管理系統(tǒng)的構(gòu)建，合理歸置好醫(yī)用耗材的種類數(shù)量，及時登記好醫(yī)用耗材的支出，同時要結(jié)合各個部門的使用計劃，為物品周轉(zhuǎn)提供保障，滿足“零庫存”需求。此外，還要提高對與理貨員的數(shù)據(jù)交接的高度重視，不斷提高線上線下一體化水平，避免經(jīng)濟損失的出現(xiàn)。

【摘要】隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作不斷推進，政府有關(guān)部門已出臺多項政策促使醫(yī)院管理工作側(cè)重點由規(guī)模升級、業(yè)務(wù)發(fā)展逐漸過渡為結(jié)構(gòu)優(yōu)化、成本管控。為落實醫(yī)改政策和要求，山東省某公立醫(yī)院于2020年7月開展耗材精細化管控工作，綜合運用多種管控措施，建立健全管控體系，結(jié)合信息化手段構(gòu)建管控平臺，強化成本管控和宣教工作，實現(xiàn)源頭管控，取得明顯成效。本文介紹了該院醫(yī)用耗材精細化管控具體實踐舉措，分析了管控成效，為公立醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)用耗材管控工作提供參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)改公立醫(yī)院醫(yī)用耗材精細化管理

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作不斷推進，醫(yī)用耗材（以下簡稱耗材）的招標采購、規(guī)范使用、收費管理等在醫(yī)院管理工作中所占比重日益增加。為減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔、抑制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，政府有關(guān)部門已出臺多項指令性文件，促使醫(yī)院管理工作側(cè)重點由規(guī)模升級、業(yè)務(wù)發(fā)展向結(jié)構(gòu)優(yōu)化、成本管控轉(zhuǎn)變。本研究分析山東省某三甲醫(yī)院自2020年實行耗材管控以來的相關(guān)精細化管理舉措及階段性成效，為醫(yī)改背景下公立醫(yī)院耗材科學化與精細化管理提供參考。

1耗材管控常見問題分析

1.1管控流程復(fù)雜，關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺少有力監(jiān)管

耗材品規(guī)繁多，使用量大，涉及廠商和人員眾多，管理流程復(fù)雜，申報準入、招標采購、驗收入庫、領(lǐng)用出庫、盤庫核對、使用監(jiān)管等諸多環(huán)節(jié)均存在關(guān)鍵控制點。部分公立醫(yī)院耗材管理存在著制度流程不夠完善、政策落地執(zhí)行欠佳、信息化管理水平低、常規(guī)監(jiān)管手段單一、臨床反饋處理不及時、責任分工不明確、獎罰措施兌現(xiàn)不及時等有待改進的環(huán)節(jié)[1-2]。有關(guān)調(diào)查顯示，當前在部分大型醫(yī)院的耗材出庫環(huán)節(jié)存在“以領(lǐng)代銷”現(xiàn)象，往往將科室耗材領(lǐng)用數(shù)量作為使用數(shù)量。該方法受主觀因素影響較大，無法保證科室二級庫耗材規(guī)范使用，無法真實反映科室實際支出情況，最終導致耗材收支不匹配等[3]。耗材管理復(fù)雜，關(guān)鍵環(huán)節(jié)多且缺少有力監(jiān)管，在醫(yī)院改革發(fā)展工作中應(yīng)予以重點關(guān)注。

一、醫(yī)院現(xiàn)行醫(yī)療耗材收費管理流程

醫(yī)療耗材是醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，經(jīng)過使用，將價值轉(zhuǎn)化為費用的物資，其貫穿于整個醫(yī)療活動中，是開展現(xiàn)代臨床醫(yī)學護理和治療不可缺少的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。醫(yī)院對醫(yī)療耗材的收費管理流程有以下幾個節(jié)點。1.醫(yī)療耗材院內(nèi)采購目錄的確立。醫(yī)院通常都設(shè)立醫(yī)療設(shè)備科負責醫(yī)療耗材的采購，對醫(yī)療耗材院內(nèi)采購目錄有嚴格的控制體系。院內(nèi)采購目錄的形成一般源于兩方面，一是對省級醫(yī)療耗材集中采購目錄（以下簡稱省標）和市級醫(yī)療耗材集中采購目錄（以下簡稱市標）進行院內(nèi)采購遴選；二是對集中采購目錄外的醫(yī)療耗材進行院內(nèi)議標。耗材采購員按遴選或院內(nèi)議標的結(jié)果，維護、增加醫(yī)療設(shè)備管理信息系統(tǒng)的物資字典，通過輸入名稱、規(guī)格型號、產(chǎn)地品牌、單價、核算類別、物品條形碼、注冊證號、證件效期等耗材監(jiān)管信息，確立院內(nèi)采購目錄并根據(jù)臨床實際需求安排計劃，組織采購。物資字典作為醫(yī)療耗材院內(nèi)流通和科室成本核算的唯一ID，一旦有入庫業(yè)務(wù)發(fā)生，就不能刪除，只能通過勾選使用或未使用的標記來達到在用耗材目錄增減的目的。2.醫(yī)療耗材院內(nèi)收費目錄的確立。（1）耗材采購員在新增耗材目錄、維護物資字典的同時，向物價管理員提交新增耗材收費聯(lián)系單和采購價格依據(jù)（省市標采購目錄附件、省市耗材集中采購平臺的物資字典截圖、對應(yīng)的發(fā)票、院內(nèi)議標的會議紀錄），并簽名明確責任。（2）物價管理員將聯(lián)系單所示耗材，按用途與浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊的醫(yī)療收費服務(wù)項目一一對應(yīng)，確定是否可以收費。對可收費耗材，在醫(yī)院信息系統(tǒng)收費維護模塊中錄入收費代碼、項目分類、采購單價、收費價格等信息。在設(shè)置收費價格時，原則上將采購單價2000元以上（含2000元）的，按實際進價設(shè)定收費價格；2000元以下的，按實際進價加成5%設(shè)定收費價格。但遇內(nèi)鏡下臨床診療項目中使用的耗材，如取石籃（取物器）、碎石器（粉碎器）、圈套器、乳頭切開刀（電凝切割器、銑刀頭）等，不管采購單價是否2000元以下，一律按實際進價設(shè)置收費價2017年12期總第368期格。其中，采購單價400元以上（含400元）的，在收費時按實際進價作五次平均分攤，每次按收費價格的20%向病人收取費用；采購單價400元以下的，則可以全額一次收費，不作分攤。（3）物價管理員進行醫(yī)保對應(yīng)匹配，確認收費耗材是否屬于醫(yī)保報銷范圍。不屬于醫(yī)保的，按自費設(shè)置；可以醫(yī)保報銷的，還需按國產(chǎn)耗材3%，合資耗材10%，進口耗材10%、15%、20%，分別設(shè)置病人醫(yī)保先付比例；如果耗材在醫(yī)保報銷時有單件金額限制的，超出部分金額按自費設(shè)置。有的耗材可以同時用在不同的醫(yī)療服務(wù)項目中，對此應(yīng)分別進行醫(yī)保匹配、分別設(shè)置。比如吻合器屬于可收費耗材，可以用在不同手術(shù)中，有的醫(yī)療服務(wù)項目中使用是自費的，有的醫(yī)療服務(wù)項目中使用是可以醫(yī)保報銷的，所以需要按醫(yī)療服務(wù)項目進行分類設(shè)置。為方便收費、便于收費員識別，在產(chǎn)品名稱后增加英文標識后綴加以區(qū)別。例如代碼331001下食管胃吻合口狹窄切開成形術(shù)、食管胃短路捷徑手術(shù)、游離空腸代食管術(shù)、賁門癌切除術(shù)、賁門癌擴大根治術(shù)中使用的吻合器，在收費名稱后加A標識；331002下近端胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)(食道空腸吻合Roux-y型或袢式)，用B標識；331003下全結(jié)腸切除吻合術(shù)，用C標識；331004下經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)，用D標識；331008下門體靜脈斷流術(shù)，用E標識；不屬于上述手術(shù)項目的，醫(yī)保不能報銷，還需在收費名稱后加“丙類”標識，用于識別自費。（4）將匹配的收費信息通過醫(yī)保平臺上傳給醫(yī)保主管部門審核，通過后目錄正式啟用。3.醫(yī)療耗材院內(nèi)收費目錄信息的變更。醫(yī)療耗材院內(nèi)收費目錄內(nèi)耗材遇產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、產(chǎn)地品牌、產(chǎn)品價格變化時，應(yīng)及時做出信息變更。對于采購價格的變動，物價管理員按設(shè)備科提交的耗材收費信息變動聯(lián)系單以及價格變動依據(jù)，根據(jù)新的采購價格修改收費價格；對于產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、產(chǎn)地品牌信息的變動，物價員按設(shè)備科提交的耗材收費信息變動聯(lián)系單以及變動依據(jù)，增加收費目錄，同時關(guān)閉以前的在用耗材收費目錄。4.醫(yī)療耗材使用后收費各病區(qū)或手術(shù)室收費員在耗材使用后向病人收取費用時，根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)行為，憑借日常工作經(jīng)驗，按浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊規(guī)定，對耗材收費屬性加以分析后，確定是否收費。對可收費部分調(diào)用院內(nèi)收費目錄中的收費信息，合理選擇收費條目，如果發(fā)現(xiàn)目錄外使用耗材，則及時向設(shè)備科和院內(nèi)醫(yī)保物價管理部門匯報，查明原因，及時補辦審批手續(xù)、做好目錄變更。

二、現(xiàn)行醫(yī)療耗材收費管理流程存在的問題

1.物價管理人員配置不足。依據(jù)《浙江省醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部價格管理暫行規(guī)定實施細則》（浙衛(wèi)發(fā)〔2011〕305號）規(guī)定，各級醫(yī)療機構(gòu)按實際開放床位數(shù)配備專職價格管理人員。500張床位及以下配備1～2名，501～1500張床位配備2～3名，1500張床位以上配備3～5名；各業(yè)務(wù)科室（部門）設(shè)置兼職價格管理人員。因此，大多數(shù)公立醫(yī)院都設(shè)立了專職物價員，但由于管理類人力資源緊張，醫(yī)院往住設(shè)了相應(yīng)崗位，人員配置未達到實施細則的要求，加上耗材使用量逐年上升，專職物價管理員只能疲于應(yīng)付物價的基礎(chǔ)性輸入工作，監(jiān)管職能流于形式；另外，各病區(qū)的收費員大多由護理人員兼任，有的病區(qū)通過排班輪流作業(yè)，人員不固定、成本意識不強、醫(yī)保物價規(guī)定及專業(yè)知識欠缺。2.現(xiàn)行收費目錄范圍嚴重滯后，不能適應(yīng)醫(yī)學發(fā)展水平。科學技術(shù)的發(fā)展帶來了醫(yī)學新技術(shù)、新療法，與之配套的醫(yī)療耗材技術(shù)發(fā)展也是日新月異。但現(xiàn)行耗材收費目錄依然參照2010年12月修訂的浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊執(zhí)行，期間物價部門雖然經(jīng)過幾次調(diào)整，但規(guī)模不大，目錄范圍增幅遠遠不能適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，成為醫(yī)學發(fā)展的瓶徑。3.有些醫(yī)療耗材收費在設(shè)計方案上與其他監(jiān)管部門的規(guī)定沖突。當前，醫(yī)療服務(wù)的指導價格由省級或市級價格主管部門會同同級衛(wèi)生計生、人力資源與社會保障部門，從合理補償成本、兼顧群眾和基本醫(yī)療保障承受能力的原則出發(fā)制定，沒有考慮耗材相關(guān)的院感、藥監(jiān)等部門的有關(guān)規(guī)定。如內(nèi)鏡下臨床診療項目中使用的取石籃（取物器）、碎石器、圈套器等耗材，采購單價400元以上（含400元）的，須按實際進價作五次分攤進行收費，存在著允許一次性耗材重復(fù)使用的收費導向。但現(xiàn)行的《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》均強調(diào)一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用，《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)對一次性使用的醫(yī)療器械不得重復(fù)使用；使用過的，應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定銷毀，并做記錄”。因此，醫(yī)院陷入困境，如果一次按實收費，雖然醫(yī)院成本得到了補償，但違反了物價收費政策，會受到嚴厲處罰；如果重復(fù)使用，按五次分攤收費，符合了收費政策，但違反了醫(yī)療器械監(jiān)管條例，導致病人感染的幾率增加，同樣要受到處罰；如果按實際進價的20%只收一次，符合政策法規(guī)，但醫(yī)院必須承受巨大的虧損。4.院內(nèi)采購目錄與收費目錄隸屬于兩套系統(tǒng)，存在“兩張皮”現(xiàn)象。雖然院內(nèi)采購目錄與收費目錄之間通過新增耗材收費聯(lián)系單及耗材收費信息變動聯(lián)系單維系，明確了耗材采購員和物價員的相互責任，但兩份目錄沒有在同一平臺上同步變動。一旦任何一方錄錯，或者錄入不及時，都會直接導致已采購耗材在使用后不能向病人及時收取費用，甚至可能引起不必要的醫(yī)療糾紛。另外，目錄只對新增流程進行了規(guī)范，對停用的耗材未進行實時清理，只進不出，沒有形成退出機制，收費員在耗材收費時容易誤操作。5.新增耗材采購審批流程有待健全。有些醫(yī)療設(shè)備在使用時必須配備專屬的醫(yī)療耗材，由于采購前論證準備不充分，在設(shè)備采購談判時，會臨時突擊考慮某部分耗材的采購。由于在審批流程上忽視了這部分耗材的存在,因而在采購前未進行必要的收費許可審核，配套采購的耗材最終不能收費，給醫(yī)院造成極大的浪費；這部分耗材即使能收費，也可能由于采購目錄錄入不及時，造成院內(nèi)收費目錄的不完整，不能及時向病人收取耗材費用。6.醫(yī)用耗材二級庫監(jiān)管不完善。耗材管理條件完好的醫(yī)院通常僅對部分高值耗材通過計算機軟件進行二級庫監(jiān)管。由于工作量較大、人力資源緊張以及耗材二級庫軟件在技術(shù)上的缺陷等因素，絕大部分品種的耗材不能順利實現(xiàn)二級庫管理，所以在遇耗材調(diào)價時，物價管理員及收費員不能及時掌握耗材在整個醫(yī)院的庫存量，也就不能對耗材調(diào)價的時間節(jié)點作出正確判斷，經(jīng)常會出現(xiàn)調(diào)價過早或過晚的現(xiàn)象；另外由于無法監(jiān)控耗材是否真正用到患者身上，多收、漏收現(xiàn)象普遍存在，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的同時，也可能引起不必要的醫(yī)患糾紛。7.收費行為中人為因素大量存在。向病人收取耗材費用時，雖然現(xiàn)行的收費管理流程借助計算機提供了輔助幫助，規(guī)范了收費操作，但是人為因素占很大比重，導致耗材錯收現(xiàn)象仍然嚴重。具體表現(xiàn)在：一種醫(yī)療耗材對應(yīng)多個醫(yī)療服務(wù)項目時，錯誤選擇醫(yī)療服務(wù)項目；收費時“張冠李戴”，錯收成別的耗材；為獲取經(jīng)濟利益，重復(fù)收費，甚至在使用不可收費耗材后，故意掛靠借用目錄中的可收費耗材進行收費，等等。

三、建議

1.健全收費管理組織體系。按規(guī)定足額配置專職物價管理員以及科室病區(qū)收費人員，并加強崗位專業(yè)知識培訓。收費人員最好相對固定，便于經(jīng)驗積累及應(yīng)對突發(fā)事件。專職物價管理員應(yīng)積極了解醫(yī)用耗材的新技術(shù)、新動向，熟悉耗材的性能、用途，同醫(yī)保物價主管部門及時進行溝通，真正行使監(jiān)管職能。2.完善新增醫(yī)療耗材采購審批流程。物價員必須在采購準入的審批環(huán)節(jié)中，對所有耗材進行收費許可審核，給出不能收費或者可收費的意見以及收費的許可范圍，供采購部門決策，原則上對科室提交的不可收費又不屬于必須使用的醫(yī)療耗材采購申請予以退回。同時，醫(yī)療設(shè)備采購前做足功課，設(shè)備附帶的必用耗材也應(yīng)歸入新增醫(yī)療耗材采購準入審批流程，作為設(shè)備采購的附帶條件供采購部門決策，盡可能減少對臨時性醫(yī)療耗材采購的審批。3.建立院內(nèi)醫(yī)療耗材采購目錄和收費目錄統(tǒng)一平臺，形成同步機制。（1）平臺的前半部分工作，由耗材采購員完成。建立耗材物資字典，錄入物資編碼、財務(wù)核算類別、物資品稱、規(guī)格型號、計量單位、產(chǎn)地、品牌、采購單價、生產(chǎn)廠家、供貨廠商、廠商、證照信息、省市標代碼和院內(nèi)耗材招標會議編號等信息后，連同收費依據(jù)掃描件一并提交給物價管理員。（2）平臺的后半部分工作，由物價管理員完成。通過對采購員提交的醫(yī)療耗材用途進行分析，依據(jù)浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊的醫(yī)療服務(wù)項目進行匹配，設(shè)置耗材收費目錄，考慮到有的可收費耗材在醫(yī)保報銷時有單件報銷金額限制，超出部分需病人自費，在收費價格設(shè)置時采取醫(yī)保收費價格和自費價格并存的模式。醫(yī)保收費價格指通過醫(yī)保途徑收費的價格，自費價格指醫(yī)院直接向病人收費的價格。每種耗材允許對應(yīng)一個或多個醫(yī)療服務(wù)項目，根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)項目逐個設(shè)置醫(yī)保收費價格和自費價格。在完成醫(yī)保匹配、輸入病人醫(yī)保先付比例后，將2017年12期總第368期耗材數(shù)據(jù)信息實時遞交給醫(yī)保平臺審核，通過后正式啟用。（3）如果某個耗材無法匹配到任何一個醫(yī)療服務(wù)項目，那么這類耗材屬于不可收費耗材，在設(shè)置醫(yī)保收費價格和自費價格時用零表示；如果某個耗材能匹配到一個或多個醫(yī)療服務(wù)項目，則這種耗材屬于可收費耗材，在逐條設(shè)置醫(yī)保收費價格和自費價格時，原則上采購單價2000元以上（含2000元）的，采購單價應(yīng)等于醫(yī)保收費價格與自費價格之和；2000元以下的，采購單價加成5%后的價格應(yīng)等于醫(yī)保收費價格與自費價格之和。但是內(nèi)鏡下臨床診療項目中使用的耗材，如取石籃（取物器）、碎石器（粉碎器）、圈套器、乳頭切開刀（電凝切割器、銑刀頭）等，不管金額大小，采購單價一律等于醫(yī)保收費價格與自費價格之和，其中采購單價400元以上（含400元）的，每次按收費價格的20%向病人收取費用，五次收完。（4）通過建立統(tǒng)一平臺，將院內(nèi)醫(yī)療耗材采購目錄和收費目錄整合在一起，達到兩個目錄同步增減、信息同步變動的目的，既可以檢索到某個耗材對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目，又可以檢索到某個醫(yī)療服務(wù)項目下可收費耗材的所有信息，也可以最終確認不可收費耗材的信息，從而形成立體化收費目錄數(shù)據(jù)庫。4.對在院所有的醫(yī)用耗材進行條碼化管理。所有耗材都設(shè)立院內(nèi)條碼和院外條碼，院內(nèi)條碼指系統(tǒng)按一定的編碼規(guī)則自動生成唯一內(nèi)生碼，用于區(qū)分不同物資、品牌或相同物資的不同規(guī)格型號。院外條碼指在建立物資字典時，通過系統(tǒng)的條碼生成功能,采集耗材出廠包裝中自帶的條碼。原則上有院外條碼的掃描院外條碼入庫，沒有院外條碼的，通過建立院內(nèi)條碼，掃描院內(nèi)條碼入庫。單價200元以上的耗材，必須在最小計量單位上設(shè)立條碼；單價200元以下的耗材，不能在最小計量單位上設(shè)立條碼的，必須以最小包裝為計量單位設(shè)立條碼。5.加快醫(yī)用耗材二級庫軟件系統(tǒng)建設(shè)，完成二級庫與耗材收費系統(tǒng)無縫對接。科室病區(qū)從一級庫領(lǐng)用醫(yī)用耗材后由系統(tǒng)自動完成二級庫的入庫，使用時各科室病區(qū)收費員根據(jù)實際使用情況，掃描所用耗材條形碼后，自動生成患者使用收費清單，確認后根據(jù)采購價格形成科室耗材成本支出并消減二級庫庫存。同時，將使用收費清單發(fā)送給耗材收費系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)院內(nèi)收費目錄數(shù)據(jù)庫自動匹配分析，填充調(diào)用對應(yīng)的醫(yī)保收費價格和自費價格。對有的耗材對應(yīng)多個醫(yī)療服務(wù)項目的，則需根據(jù)實際情況進行人工選擇；對限制收費人次或收費數(shù)量的，以及在使用收費清單中出現(xiàn)重復(fù)使用或超數(shù)量使用的，系統(tǒng)則彈出提示框，根據(jù)需要對重復(fù)部分或超額部分所在行進行人工確認，一經(jīng)確認，對應(yīng)的醫(yī)保收費價格和自費價格系統(tǒng)自動清零，并備注清零原因。最后根據(jù)實際開展的醫(yī)療服務(wù)項目，系統(tǒng)自動對可收費耗材進行合理性審核校驗，對不合理收費條目彈出提示框，進行人工判斷、修正。這樣可以有效監(jiān)控耗材在科室的進出，準確清晰地反映不可收費耗材和可收費耗材使用及收費的實際情況，從而避免耗材多收、漏收或錯收。6.建立耗材調(diào)價管理制度。完善二級庫后，能清楚反映醫(yī)院耗材的庫存以及在醫(yī)院各科室病區(qū)的分布情況。耗材全院庫存等于一級庫庫存加二級庫庫存。在價格調(diào)整時，可以根據(jù)政策規(guī)定以及實際庫存情況，設(shè)定合適的調(diào)價日期進行緩沖或科室病區(qū)之間內(nèi)部調(diào)劑，加快去庫存步伐。對調(diào)價日期到了還未使用完的，同器械商協(xié)商，一律予以清退處理，并對一級庫及二級庫賬面進行實時調(diào)整。7.建立投訴機制和獎懲制度。醫(yī)院建立醫(yī)療耗材收費投訴機制和收費管理獎懲制度，將醫(yī)保物價扣罰與科室病區(qū)及個人掛鉤，獎罰分明，并將價格管理工作納入醫(yī)院年度目標考核，作為科室病區(qū)及個人績效考核的重要指標。