改革開放30余年來，我國社會經(jīng)濟高速發(fā)展，國際影響日益擴大，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里來華留學(xué)交流的人員也日益增多。2007年，我國教育部制定了《來華留學(xué)生醫(yī)學(xué)本科教育(英語授課)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)暫行規(guī)定》，為規(guī)范、提高留學(xué)生醫(yī)學(xué)本科教育的教學(xué)質(zhì)量，規(guī)定了總體目標(biāo)和具體要求。目前，我國已有40余所高等院校開展了留學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)本科教育［1］，更多的醫(yī)學(xué)臨床和科研機構(gòu)則開展了留學(xué)生的專科專業(yè)培訓(xùn)和訪問學(xué)者交流。如何提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生非本科教育的教學(xué)質(zhì)量成為各單位面臨的新課題。東方肝膽外科醫(yī)院長期承擔(dān)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床教學(xué)工作，對地方和軍隊交流項目的留學(xué)生進行培訓(xùn)。筆者自2009開始，參加了醫(yī)療、護理和醫(yī)院管理3個專業(yè)，共6批來自亞洲、非洲、拉丁美洲15個國家30余名留學(xué)生的肝膽外科臨床教學(xué)。通過教研室全體教師的努力，以及對教學(xué)方法、內(nèi)容的改進和完善，所教授的留學(xué)生到期全部順利畢業(yè)歸國，學(xué)生反饋良好，筆者還曾受到某國軍隊衛(wèi)生部部長的接見。該文從授課教師的角度，就提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生肝膽外科教學(xué)質(zhì)量的方法予以探討。

1區(qū)分不同教學(xué)對象與目標(biāo)，選定合理的教學(xué)內(nèi)容與方法

東方肝膽外科醫(yī)院是第二軍醫(yī)大學(xué)的附屬專科醫(yī)院和臨床學(xué)院，醫(yī)院所承擔(dān)的留學(xué)生教學(xué)培訓(xùn)任務(wù)主要是畢業(yè)后教育，其中既有來自軍隊的外軍交流項目，又有國家部委的交流培訓(xùn)計劃。留學(xué)生的肝膽外科教學(xué)，既有作為外科醫(yī)療、護理、醫(yī)院管理的內(nèi)容，也有獨立的肝膽外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)。因此，必須先區(qū)分教學(xué)對象的性質(zhì)特點，確立相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)，然后選定合理的教學(xué)內(nèi)容與方法。我們根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)、學(xué)制類型、年級批次、培訓(xùn)要求等區(qū)分學(xué)生的學(xué)習(xí)性質(zhì)，對學(xué)生的班級人數(shù)、性別年齡構(gòu)成、醫(yī)學(xué)職業(yè)身份、教育背景、學(xué)習(xí)工作語言、國籍宗教等特點進行綜合分析，依據(jù)不同的學(xué)習(xí)性質(zhì)、培訓(xùn)要求，結(jié)合我院肝膽外科教學(xué)優(yōu)勢，參照2007年教育部《來華留學(xué)生醫(yī)學(xué)本科教育(英語授課)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)暫行規(guī)定》，制定了具體的教學(xué)目標(biāo)。然后，對教學(xué)的內(nèi)容與方法進行合理的篩選。比如:在臨床高級護理班的臨床實習(xí)教學(xué)時，按照掌握常見肝膽外科疾病的綜合治療護理目標(biāo)，選取肝切除術(shù)圍手術(shù)期護理、食道靜脈曲張出血的內(nèi)科治療護理、肝移植術(shù)后ICU護理、肝癌介入治療護理和膽管癌內(nèi)鏡治療護理等內(nèi)容，采用專題講座、病例討論、病區(qū)見實習(xí)等方法，取得了很好的教學(xué)效果。

2結(jié)合經(jīng)典的中英文專著，編制專用的英文教材

在東方肝膽外科醫(yī)院的留學(xué)生肝膽外科教學(xué)實踐中，沒有現(xiàn)成的英文或中英文雙語專業(yè)教材。學(xué)生來華以后，只進行過簡單的漢語培訓(xùn)，因此，肝膽外科教學(xué)只能采用全英語進行教學(xué)。由此，東方肝膽外科醫(yī)院根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的要求，參考經(jīng)典的中英文外科學(xué)教材［2］和肝膽外科學(xué)專著，融合醫(yī)院的臨床教學(xué)特色，編制肝膽外科教學(xué)的專用英文教材，并不斷進行改進。在高級護理班肝膽外科教學(xué)的教材制定中，根據(jù)掌握常見肝膽外科疾病護理的教學(xué)目標(biāo)，以Townsend主編的《SabistonTextbookofSurgery》第17版和吳孟超院士主編的《肝臟外科學(xué)》第2版作為主要參考教材，結(jié)合基礎(chǔ)護理、肝膽胰疾病?？谱o理、護理管理內(nèi)容，融合東方肝膽外科醫(yī)院肝腫瘤手術(shù)切除、動脈介入、射頻消融治療護理，膽道疾病手術(shù)以及膽道放射介入、膽道內(nèi)鏡治療護理等臨床教學(xué)的特色，制定專用的教材。在醫(yī)院管理班的教材制定中，重點納入了醫(yī)院行政管理的醫(yī)療過失、事故報告、突發(fā)事件報告、醫(yī)療糾紛登記等制度，醫(yī)療工作管理的首診負責(zé)、三級查房、疑難病例討論、術(shù)前討論、會診等核心醫(yī)療制度的內(nèi)容。而在制定肝膽外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)教材時，按照教學(xué)目標(biāo)側(cè)重在?？祁I(lǐng)域更深入的知識、能力的掌握，我們參考了Blumgart主編的《SurgeryoftheLiver，BiliaryTractandPancreas》第4版，Kuntz主編的《Hepatology，TextbookandAtlas》第3版，并融合醫(yī)院特色，增加了國際主流期刊的研究報告、前沿進展。在教學(xué)實踐中，編制的專用教材讓授課教師有了依據(jù)和規(guī)范，也便于留學(xué)生預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)［3］，取得了良好的教學(xué)效果。

3提高教師的英語技能，加強師生的語言溝通

摘要：目的淺析分級護理管理模式在肝膽外科護理中的應(yīng)用價值。方法納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1至2019年12月收治的間90例肝膽外科患者作為研究樣本，采用隨機數(shù)字表法分組，其中45例納入對照組，接受常規(guī)護理；另45例納入實驗組，接受分級護理；比較兩組護理質(zhì)量評分、各項術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、相關(guān)并發(fā)癥與滿意度差異。結(jié)果實驗組病區(qū)護理、健康宣教、護理查房、護理記錄、心理護理五項護理質(zhì)量評分均高于對照組，住院用時、排氣用時、下床行走用時均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論分級護理可促進肝膽外科患者術(shù)后更快恢復(fù)，保障護理質(zhì)量，臨床應(yīng)用滿意度高。

關(guān)鍵詞：分級護理；肝膽外科；護理；并發(fā)癥；護理質(zhì)量

肝膽外科患者病情往往較為嚴(yán)重，圍治療期接受科學(xué)的護理支持，可鞏固療效，提升患者圍治療期生活質(zhì)量。目前國內(nèi)醫(yī)院存在護患比失衡的問題，護理資源不足，導(dǎo)致相關(guān)護理工作的開展，實施效果難令人滿意，最終激化護患矛盾[1]。分級護理是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上開展的細化護理模式，結(jié)合患者病情程度，分配合適的護理資源，做到保障護理質(zhì)量的同時，節(jié)省有限的護理資源[2]。國內(nèi)一些學(xué)者已經(jīng)證實了分級護理管理模式的臨床應(yīng)用價值[3]，但關(guān)于分級護理在肝膽外科中的應(yīng)用研究，臨床開展較少。故本文開展以下研究，試論分級護理在肝膽外科中的應(yīng)用價值，論述如下。

1資料與方法

1.1一般資料。納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月至2019年12月間90例肝膽外科患者作為研究樣本，采用隨機數(shù)字表法分組，其中45例納入對照組，另45例納入實驗組。對照組男女比例25∶20；年齡32～71歲，平均(52.38±7.14)歲；手術(shù)類型：肝臟手術(shù)16例，膽囊手術(shù)13例，胰腺手術(shù)11例，脾臟手術(shù)5例。實驗組男女比例24∶21；年齡33～73歲，平均(53.26±7.34)歲；手術(shù)類型：肝臟手術(shù)17例，膽囊手術(shù)14例，胰腺手術(shù)10例，脾臟手術(shù)4例。研究上報本院倫理委員會且獲得批準(zhǔn)，上述資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各類肝膽疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《外科學(xué)》要求[4]；②均自愿接受外科治療，無凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全、腹腔感染、麻醉藥物過敏等相關(guān)手術(shù)禁忌癥；③成年者；④知曉本次研究內(nèi)容并自愿簽字入組；⑤全程參與研究；⑥聽覺、視覺等感官功能正常；⑦擁有良好的護理依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝膽外科手術(shù)史；②合并其他嚴(yán)重臟器疾病；③認知功能障礙或精神類疾??；④嚴(yán)重全身性感染；⑤妊娠、哺乳期女性。1.2方法。對照組采取常規(guī)護理，不對護理資源進行分級，護理資源的分配采取隨機模式，在護長領(lǐng)導(dǎo)下，予以肝膽外科手術(shù)患者健康宣教、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護理等護理支持。實驗組采取分級護理，①護理分級：在護長領(lǐng)導(dǎo)下，基于科內(nèi)護理人員的學(xué)歷、業(yè)務(wù)能力表現(xiàn)、年資、理論與實踐考核結(jié)果、自評與他評結(jié)果等內(nèi)容，對護理人員的業(yè)務(wù)水平進行分級，共分1～3級，其中1級護理強度最高。②患者分級：基于患方的年齡、病種、手術(shù)執(zhí)行情況、術(shù)后恢復(fù)情況、情緒狀態(tài)等指標(biāo)考慮，將患者分為1～3級，對應(yīng)病情危重需要絕對臥床靜養(yǎng)者、病情較重生活無法完全自理者、病情較輕生活能夠自理者。③分配資源：患者分級與護理人員分級配套、對應(yīng)，如1級患者安排1級護理人員組成的小組，提供系統(tǒng)的護理服務(wù)。④方案檢查：1級護理方案由護長與患者責(zé)任醫(yī)師共同審核，批準(zhǔn)后規(guī)范執(zhí)行；2～3級護理方案由護長、責(zé)任醫(yī)師、護理主任共同審核，批準(zhǔn)后規(guī)范執(zhí)行。⑤業(yè)務(wù)培訓(xùn)：科室內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)根據(jù)護理人員分級，制定具體內(nèi)容與強度，1級護理人員培訓(xùn)以基礎(chǔ)護理知識為主，高階護理知識為輔；2級護理人員培訓(xùn)以高階護理知識為主；3級護理人員可作為帶教，在教學(xué)中回顧知識內(nèi)容，院方定期組織高級護理人員的院際間業(yè)務(wù)交流與學(xué)習(xí)。⑥質(zhì)量提升：每支護理小組在工作中，就所遇問題進行記錄，隨后由組長上報護長，尋求護理問題的解決途經(jīng)，典型問題納入培訓(xùn)教案，在后續(xù)予以系統(tǒng)性的推廣教學(xué)，在不斷的工作中尋求護理水平突破。⑦等級變化：患者在護理過程中，出現(xiàn)護理等級變化的情況，需要及時與上級或下級護理團隊做好護理交接，確保分級護理的連貫性，不同級別的護理資源始終物盡其用。1.3觀察指標(biāo)。護理質(zhì)量評分：護方指導(dǎo)患方就本次手術(shù)治療期間，所感知的護理服務(wù)質(zhì)量進行評價，采用李克特5級評分，由高至低分別代表“非常差”至“非常好”五種主觀態(tài)度，涉及維度有病區(qū)護理、健康宣教、護理查房、護理記錄、心理護理。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：住院用時、排氣用時、下床行走用時。并發(fā)癥：肺部感染、切口感染、便秘、壓瘡、下肢靜脈血栓。紐卡斯?fàn)栕o理服務(wù)滿意度量表(NSNS)：滿分95分，用于評估患者的護理滿意度，內(nèi)含19小項，各項1～5分，代表著“非常不滿意”至“非常滿意”五種主觀態(tài)度，分值與滿意度成正比；基于分值定義，細化滿意度分級；0～38分為差，39～76分為良，77～95為優(yōu)，滿意度=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。1.4統(tǒng)計學(xué)處理。經(jīng)SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n(%)表示，χ2檢驗；計量資料用sx±表示，t檢驗，P＜0.05為差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4月～2016年8月本院肝膽胰外科住院治療的肝膽胰外科患者100例作為研究對象，根據(jù)患者入院時間順序進行編號，根據(jù)數(shù)字表法隨機分為兩組，各50例，對照組男30例，女20例，平均年齡（51.2±9.5）歲，受教育年限（10.7±3.2）年；觀察組男32例，女18例，平均年齡（53.1±9.7）歲，受教育年限（11.5±3.5）年。所有患者及其家屬均知情本項研究并簽署同意書，本方案已通過院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2護理方法

對照組：患者入院后均采取常規(guī)護理措施，主要內(nèi)容為：PICC維護方法，PICC相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理，如何正確攜帶導(dǎo)管淋浴，PICC出現(xiàn)異常情況應(yīng)如何及時匯報等；觀察組：在對照組護理基礎(chǔ)上采取自我管理模式，主要實施措施為：（1）建立PICC自我管理小組：由本科室責(zé)任護士、主治醫(yī)生和具有一定治療經(jīng)驗的肝膽胰外科患者共同組成PICC自我管理小組；（2）制訂具體計劃及實施方式：由責(zé)任護士負責(zé)制訂相關(guān)計劃及實施方式，組員充分理解和掌握自我管理模式的內(nèi)涵；（3）定期授課，每周定期授課1次；（4）定期隨訪：指定一名本科室護士對自我管理小組進行相關(guān)指導(dǎo)，每周通過電話形式定期隨訪1次。（5）患者互助及交流：每兩周開展1次患者互助及交流活動，以自我發(fā)言的方式介紹各自導(dǎo)管維護的經(jīng)驗。

1.3觀察指標(biāo)

摘要：目的對肝膽外科護理應(yīng)用風(fēng)險管理的價值進行分析探討。方法本院在肝膽外科應(yīng)用護理風(fēng)險管理，對容易出現(xiàn)的安全隱患的一些環(huán)節(jié)進行有效的控制，提升防范意識，并對其的效果進行分析探討。結(jié)果護士的防范意識顯著的升高了，依法實施護理自律行為明顯的提高了，臨床護理風(fēng)險事件的發(fā)生率有了顯著的下降，患者對護士的護理滿意度不斷的升高。在臨床護理中沒有發(fā)生嚴(yán)重的糾紛與護理差錯事故。臨床護理質(zhì)量的各個指標(biāo)都已達到了標(biāo)準(zhǔn)，收到了很好的護理效果。結(jié)論在肝膽外科中實施臨床護理風(fēng)險管理，能夠?qū)Υ嬖诘膯栴}進行及時的發(fā)現(xiàn)，并采取有效的措施來應(yīng)對，以提高護理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：風(fēng)險管理；肝膽外科；護理

當(dāng)前，肝膽外科的臨床手術(shù)是比較復(fù)雜的，此科的高齡患者數(shù)量是比較多的，所以臨床醫(yī)療護理存在著諸多的風(fēng)險，因此，我們要求臨床的護士要具備高超的護理技術(shù)，使得護理的風(fēng)險降到最低限度，確保患者的就醫(yī)安全[1]。我們在肝膽外科應(yīng)用風(fēng)險管理，對那些存在安全隱患的環(huán)節(jié)制定有效的應(yīng)對措施，增強護士的防范意識，對取得的效果進行分析探討，現(xiàn)將有關(guān)的情況匯報如下。

1一般資料與方法

1.1一般資料

將本院肝膽外科的患者的相關(guān)情況作為臨床研究資料，收治的患者主要是外傷或者是癌癥患者?；颊叩哪挲g為12-80歲，哪個年齡段的患者都有，患者的情況一般是比較嚴(yán)重的，這就使護理存在著很大的風(fēng)險隱患。

近年來,社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展帶動了醫(yī)療科技的進步,作為現(xiàn)代外科一項成熟技術(shù),腔鏡技術(shù)因具有微創(chuàng)、大幅度降低手術(shù)創(chuàng)傷的特點,已在外科領(lǐng)域普遍開展應(yīng)用[1]。肝膽外科發(fā)病人數(shù)在近年來有逐漸上升的趨勢,并發(fā)癥發(fā)生率較高,對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。手術(shù)是治療中的首選方法,但因患病器官存在一定的復(fù)雜性,傳統(tǒng)手術(shù)操作存在創(chuàng)傷大、術(shù)后痛苦大恢復(fù)慢,病人難以接受的弊端,腹腔鏡參與肝膽外科的診療工作,具有十分重要的臨床意義。本次研究選擇我院2010年1月至2011年1月收治的肝膽外科患者80例,隨機分為2組各40例,對照組采用常規(guī)手術(shù)治療,觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療,對2組臨床結(jié)果進行回顧性比較分析,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

本組患者80例,男46例,女34例,年齡34～79歲,平均(54.3±10.1)歲。均依據(jù)臨床體征、癥狀、核磁共振、CT、B超及相關(guān)影像學(xué)檢查及血、尿膽紅素等化驗檢查確診。其中肝癌12例,為2.5～4.3cm病灶直徑,肝囊腫23例,為直徑＞5cm病灶、肝內(nèi)外膽管結(jié)石34例,門脈高壓、肝硬化11例。隨機分為觀察組和對照組各40例,2組在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

1．2方法

對照組40例依據(jù)病情不同采取常規(guī)開腹手術(shù)治療。觀察組40例依據(jù)病情分別行腹腔鏡膽總管切開取石和膽囊切除術(shù),術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡(或輸尿管鏡)配合取石和檢查,大部分病例行T管放置,對少數(shù)病例取石后膽總管行一期縫合。肝切除患者中,局部切除位于Ⅱ～Ⅳ肝段和Ⅶ肝段的病灶,有患者病灶位于Ⅱ、Ⅲ肝段行肝左外葉切除。肝囊腫患者行腹腔鏡下囊腫開窗引流或切除術(shù)。

關(guān)鍵詞肝膽管結(jié)石診斷治療

摘要肝膽管結(jié)石在我國是常見病,也是膽道外科領(lǐng)域的治療難題，發(fā)病控制率約為95.3%，傳統(tǒng)的手術(shù)治療由于對于肝膽特殊生理特點，給手術(shù)治療帶來一定的限制性和盲目性，術(shù)后殘石率為30%左右，從而導(dǎo)致手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，進行再手術(shù)發(fā)生率增加，給患者帶來較大的精神和經(jīng)濟負擔(dān)[1]；隨著對該病認識的深入、影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的進步，以及設(shè)備條件的改善，新手段、新技術(shù)的應(yīng)用，治療效果有了顯著提高，結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率均有下降。本文就肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷及治療進展綜述如下。

1診斷

1.1臨床表現(xiàn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥：疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸；重癥膽管炎的五聯(lián)癥。在無合并肝外膽管結(jié)石的病人，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點。無感染癥狀時，病人可自覺周身發(fā)熱，往往無明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個膽道系統(tǒng)梗阻時會出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無典型膽道感染癥狀，后期，結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2影像學(xué)診斷方法

隨著現(xiàn)代外科手術(shù)設(shè)備的改進和手術(shù)技術(shù)的進步，解剖性肝切除已在治療肝膽管結(jié)石、肝細胞癌手術(shù)中廣泛應(yīng)用［1-2］。目前臨床上對解剖性肝段的劃分主要按照Couinaud肝段劃分法，依據(jù)Glisson系統(tǒng)內(nèi)管道的走行劃分。但Glisson系統(tǒng)內(nèi)肝動脈、肝門靜脈及肝膽管走行復(fù)雜，分支、變異較多，給手術(shù)帶來了較多的困難，處理不當(dāng)易造成肝缺血、出血、膽汁漏、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前對肝內(nèi)管道的研究多把Glisson系統(tǒng)看做整體或只對其內(nèi)的部分管道進行研究［3-4］。而肝門區(qū)Glisson鞘內(nèi)各管道的變異、相互位置關(guān)系及詳細解剖數(shù)據(jù)對臨床手術(shù)更有指導(dǎo)意義。肝內(nèi)管道鑄型標(biāo)本可較好地顯示各結(jié)構(gòu)間三維立體位置關(guān)系，并能測量相關(guān)解剖數(shù)據(jù)。因此，本研究擬選用成人新鮮尸體肝臟標(biāo)本，制作鑄型標(biāo)本分色顯示肝門區(qū)及肝內(nèi)管道，探討肝臟鑄型標(biāo)本對臨床肝臟手術(shù)的參考價值。

1材料和方法

1.1標(biāo)本選擇。選擇新鮮成人肝臟標(biāo)本，生前無肝臟疾病;取出肝臟時注意保持表面包膜的完整，以防注入鑄型材料時滲出。在肝門處分離肝固有動脈、肝門靜脈及膽總管并分別插入導(dǎo)管備用。為了更好地顯示肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，避免產(chǎn)生與膽囊重疊的影響，將膽囊管在注入膽總管處結(jié)扎。1.2灌注鑄型。分別在肝門靜脈、肝固有動脈、肝總管內(nèi)插管，用肝素進行管道沖洗，排出管內(nèi)淤積物后結(jié)扎備用。選用自凝牙托粉15g，自凝牙托水20ml，乙酸乙酯1ml，鄰苯二甲酸二辛酯8ml，按此比例配制三份灌注液，分別加入紅、綠、藍三色染料于混合液中，待混合液略顯粘稠時，分別經(jīng)插管灌注于肝固有動脈10ml、肝總管15ml及肝門靜脈80ml，將灌注好的標(biāo)本置于水和100%鹽酸按1∶1比例配制的溶液中浸泡，14天后取出，沖洗殘留肝組織。1.3觀察與數(shù)據(jù)測量觀察。Glisson鞘內(nèi)各管道的走行、分支、變異及相互空間位置關(guān)系。采用游標(biāo)卡尺(精確度0.1mm)、圓規(guī)、量角器等以肝門靜脈、肝固有動脈及肝總管分叉處的上緣形成的角度為測量角度，測量肝門靜脈、肝固有動脈、肝總管分支的長度及管徑。1.4統(tǒng)計學(xué)分析。肝門靜脈、肝固有動脈及肝總管分叉角度和分支的測量數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件處理。

2結(jié)果

2.1鑄型標(biāo)本對Glisson鞘內(nèi)三套管道能清晰顯示，在肝門處肝總管位于右前方，肝門靜脈位于最后方，肝固有動脈位于兩者之間并偏左側(cè)。三套管道的一、二級分支的排列關(guān)系由前內(nèi)上向后外下依次為肝膽管、肝動脈和肝門靜脈(見圖1～2)。從三級分支開始三者關(guān)系變化復(fù)雜，無明顯規(guī)律性，分支變異多現(xiàn)，尤其是膽管的變異率最高。10例標(biāo)本中有2例從肝右動脈發(fā)出肝中動脈分布于左內(nèi)葉肝段。2.2肝門靜脈、肝動脈、肝膽管的數(shù)據(jù)測量肝門靜脈、肝固有動脈及肝總管入肝門后分支進入肝左葉和右葉，分叉角度測量結(jié)果顯示肝門靜脈分叉角度為(107.3±6.8)°;肝固有動脈分叉角度為(81.2±7.1)°;肝總管分叉角度為(88.4±6.2)°。分別對肝門靜脈、肝固有動脈、肝總管的分支長度及管徑進行測量，測量結(jié)果見表1。肝門靜脈左支長度、管徑與右支相比，P＜0.05，說明肝門靜脈右支較左支粗短;肝左動脈長度、管徑與肝右動脈相比，P＞0.05，說明肝左動脈與肝右動脈長度和管徑均無明顯差異;肝左管長度與肝右管相比，P＜0.05，管徑與肝右管相比，P＞0.05，說明肝左管較肝右管長而管徑無明顯差異。3討論近年來，精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)在肝臟手術(shù)治療中應(yīng)用日益廣泛，實踐表明臨床療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，不易復(fù)發(fā)，預(yù)后較好［5-6］。Ueno等［7］認為解剖性肝段切除術(shù)可作為局限性肝臟病變外科治療的首選術(shù)式。而解剖性肝段切除術(shù)的順利實施離不開外科醫(yī)生對第一肝門區(qū)解剖的詳細掌握。肝臟內(nèi)具有4套管道系統(tǒng)，其中3套管道位于第一肝門區(qū)的Glisson鞘內(nèi)，解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜、其分支之間相互交錯而又聯(lián)系緊密，給經(jīng)肝門入路的肝臟外科手術(shù)帶來很大困難。肝內(nèi)管道解剖學(xué)研究已有報道［8，9］，多采用防腐固定后的尸體標(biāo)本通過人工雕琢的方法及活體造影影像掃描后三維重建的方法。因防腐固定標(biāo)本肝內(nèi)管道管壁塌陷，Glisson鞘粘連緊密而導(dǎo)致剝離困難且易損傷結(jié)構(gòu)，研究結(jié)果誤差較大。而用活體造影后影像掃描進行研究，能夠較好的反映出活體狀態(tài)下肝內(nèi)管道的空間構(gòu)象，但活體掃描易受造影劑選擇的限制及肝組織對造影劑的吸收而影響重建結(jié)果。陳衛(wèi)民等［10］研究認為新鮮肝臟標(biāo)本鑄型法以顯示肝內(nèi)管道為主，有著其他方法所不能取代的獨到之處。既可以做單一管道鑄型，又能設(shè)計多管道復(fù)合式鑄型，而且觀測方便。張健飛等［11］將新鮮肝臟分段分色血管鑄型制作透明標(biāo)本，能清晰觀察肝段的分界。王岐本等［12］通過肝臟鑄型標(biāo)本研究肝靜脈吻合類型。但這些鑄型標(biāo)本主要是按肝段制作或只能顯示管徑較大的肝門靜脈和肝靜脈，對肝內(nèi)膽管、尤其是肝動脈顯示欠佳，也未作詳細的測量和統(tǒng)計分析。肝動脈在肝移植、肝癌化療栓塞治療手術(shù)中具有重要作用，國外研究發(fā)現(xiàn)肝動脈變異復(fù)雜而多樣，變異率達25%～75%［13］。國內(nèi)學(xué)者報道肝動脈可分為6型，變異率為26.0%［14］。以上對肝動脈的研究均從肝總動脈、肝左動脈、肝右動脈的發(fā)出部位不同進行統(tǒng)計分析，對肝動脈在肝內(nèi)的分支、走行情況未作詳細報道。肝切除術(shù)中膽管的處理至關(guān)重要，Song等［15］認為對膽管解剖及其變異的精確掌握是活體肝移植術(shù)、肝門部膽管癌根治術(shù)取得成功的關(guān)鍵。近年來對肝門部膽管尤其是肝內(nèi)二級膽管分支的解剖正受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的進步和器械的不斷改進創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用到腹部外科的各個領(lǐng)域。陳永軍等［16］認為腹腔鏡精準(zhǔn)肝蒂解剖下選擇性阻斷入肝血流后行肝切除術(shù)是安全可行的，對Glisson鞘內(nèi)各管道解剖的精確掌握是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

本研究以Glisson鞘內(nèi)三套管道為研究對象制作鑄型標(biāo)本，能充分顯示肝門靜脈、肝動脈、肝膽管在肝內(nèi)的分支和走行規(guī)律，并做了測量和統(tǒng)計學(xué)分析。研究結(jié)果顯示在肝門處肝總管位于右前方，肝門靜脈位于最后方，肝動脈位于兩者之間并偏左側(cè)。三者發(fā)出的二級分支的排列關(guān)系由前內(nèi)上向后外下依次為肝膽管、肝動脈和肝門靜脈，表明三套管道的一、二級分支相互位置比較恒定。而從三級分支開始管腔變細，三者位置關(guān)系變化復(fù)雜，無明顯規(guī)律性，分支變異多現(xiàn)，因此肝臟手術(shù)時三級分支以下可以不詳細分離Glisson鞘而做整體處理。從數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果來看肝門靜脈分叉角度最大，分支管徑最粗，走行較為恒定，在手術(shù)中易辨認和分離，可依據(jù)其與肝膽管、肝動脈的關(guān)系，一、二級分支范圍內(nèi)在其內(nèi)前方尋找肝膽管，在其與肝膽管之間尋找肝動脈。在從肝門入路分離肝門靜脈時應(yīng)注意入路角度及兩側(cè)的差異，避免管腔及分支的損傷。由于肝動脈本身管腔較細，肝切除手術(shù)時易受刺激而難以尋找。除依據(jù)與肝門靜脈的關(guān)系進行定位外，在尋找和處理肝動脈時也要注意肝固有動脈的分叉角度和肝左、肝右動脈的長度和管徑的大小。觀察是否有肝中動脈的存在，本研究發(fā)現(xiàn)的肝中動脈有2例(20%)，均發(fā)至肝右動脈且均分布于左內(nèi)葉肝段，在左內(nèi)葉肝段切除時應(yīng)注意肝中動脈的處理。本研究采用新鮮肝臟標(biāo)本鑄型來研究肝內(nèi)管道，各管道顯示級數(shù)多，位置關(guān)系清晰，能清晰觀察到各管道的分支及變異情況，并測量了肝門靜脈、肝動脈、肝膽管進入肝左右葉的分叉角度和左右分支的長度和管徑并做了統(tǒng)計學(xué)分析，可為肝臟手術(shù)時入路角度的選擇及術(shù)中準(zhǔn)確處理肝門靜脈、肝動脈及肝膽管提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。但由于本研究的樣本數(shù)量較少，未能對各管道的變異情況做詳細統(tǒng)計分析。

近年來，隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展、對人體生理功能和疾病病理特性的深刻認知以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進步和計算機輔助外科技術(shù)的臨床應(yīng)用，傳統(tǒng)粗放外科模式正在向現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式轉(zhuǎn)變。在肝臟外科領(lǐng)域，精準(zhǔn)外科理念已經(jīng)引發(fā)了以現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科整合應(yīng)用和集成創(chuàng)新為特征的技術(shù)革命‘1—3|。

1精準(zhǔn)外科理念與精準(zhǔn)肝臟外科的內(nèi)涵

精準(zhǔn)外科是在信息技術(shù)支持下，現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科融合及集成以及優(yōu)化形成的低耗、高效、優(yōu)質(zhì)的新型外科模式和技術(shù)體系。精準(zhǔn)外科以對病情的精確定性、定量分析和預(yù)后的準(zhǔn)確判斷為基礎(chǔ)，兼顧病家心理、精神及社會狀況的綜合考量對治療方案做出個體化循證決策；繼而高精度和高效率地規(guī)劃與實施以定量化、微創(chuàng)化、可視化、可控化、標(biāo)準(zhǔn)化為特征的手術(shù)及圍手術(shù)期處理；旨在實現(xiàn)以最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護、最低醫(yī)療耗費、獲得最佳治療效果的理想目標(biāo)(簡稱4M目標(biāo))。這一全新的外科理念涵蓋以手術(shù)為核心內(nèi)容的外科治療全過程。與傳統(tǒng)外科模式比較，精準(zhǔn)外科一系列特征包括遵從以恢復(fù)人體結(jié)構(gòu)功能完整性為核心的全維健康理念，強化循證外科決策與基于循證評價的外科技法優(yōu)化、實施精確量化的標(biāo)準(zhǔn)診斷和治療流程、重視手術(shù)損傷控制和微創(chuàng)化外科處理、推行針對患者量身定制治療方案的個體化醫(yī)療實踐、倡導(dǎo)現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科經(jīng)驗的融合并追求效益／耗費比最大化等MJ。精準(zhǔn)外科理念在肝臟外科的演繹即精準(zhǔn)肝臟外科。精準(zhǔn)肝臟外科旨在追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性肝臟體積最大化，并最大限度控制出血、減少肝臟組織損傷和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使患者獲取最佳康復(fù)效果。精準(zhǔn)肝臟外科作為一種全新的外科理念和技術(shù)體系，是21世紀(jì)進一步提高肝膽外科疾病手術(shù)治療效果的必由之路。

2精準(zhǔn)肝臟外科理念的技術(shù)支撐

精準(zhǔn)肝臟外科模式是科技進步的產(chǎn)物和歷史發(fā)展的必然。精準(zhǔn)肝臟外科理念必須依托現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的平臺才能轉(zhuǎn)化為具有實用價值的技術(shù)體系。隨著解剖影像技術(shù)、功能影像技術(shù)、計算機輔助外科技術(shù)、高效能外科手術(shù)器械以及微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代外科技術(shù)呈現(xiàn)出定量化、微創(chuàng)化、可視化、可控化、個體化和標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展特征。在肝膽外科相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域，解剖影像和功能影像技術(shù)的發(fā)展使得外科醫(yī)生能夠在術(shù)前精確評估肝臟病變范圍、預(yù)測剩余肝臟體積及代償功能，從而確定充分、必要和安全的肝切除范圍?，F(xiàn)代影像技術(shù)和信息技術(shù)的結(jié)合催生了基于肝臟影像學(xué)檢查的集三維重建、幾何測量以及虛擬手術(shù)為一體的數(shù)字外科平臺，藉此可以準(zhǔn)確分析肝內(nèi)復(fù)雜管道系統(tǒng)的分布、走行、變異及其與病灶的毗鄰關(guān)系，為制訂精準(zhǔn)的肝臟手術(shù)規(guī)劃提供了高效率、智能化輔助工具‘5|?？刂瞥鲅?、肝實質(zhì)離斷和術(shù)中信息導(dǎo)航等外科技術(shù)的成熟、精密手術(shù)器械的發(fā)明和?？坡樽砑夹g(shù)的進步，為實施精準(zhǔn)肝臟手術(shù)創(chuàng)造了良好的技術(shù)條件。

3精準(zhǔn)肝臟外科理念的臨床應(yīng)用

【論文關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

【論文摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）并發(fā)癥發(fā)生的原因、處理及預(yù)防方法。方法對12例LC并發(fā)癥的臨床資料回顧性分析。結(jié)果膽管損傷2例，術(shù)中出血4例，術(shù)后膽漏5例，術(shù)后出血1例。結(jié)論嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，合理的手術(shù)技巧，規(guī)范的操作，熟悉膽囊管和血管的解剖及變異，及時果斷的中轉(zhuǎn)開腹等，可以有效的減少LC并發(fā)癥的發(fā)生。

【Abstract】ObjectiveTostudythecauses，thetreatmentandthepreventionmethodsofthecomplicationsoflaparoscopiccholecystectomy(LC)．MethodsTheclinicaldataofcomplicationsof12caseslaparoscopiccholecystectomywereanalyzed．ResultsIn12cases,bileductinjuringis2cases,bileleakis5casesafteroperation．Bleedingduringoperationis4casesandpostoperationis1case．ConclusionItmustbeperformthesurgeryindicationsstrictly,reasonableoperationskill,standardmanipulation,familiarwiththeanatomicvariationofcholecysticvesselsandbiliaryductsandabdominaloperation．intimeAllmethodscaneffectivelydecreasethecomplicationofLC．

【Keywords】Laparoscopic；Cholecystectomy；Complications

總結(jié)大慶油田總醫(yī)院2003年1月至2005年12月間共施行LC900余例臨床資料，發(fā)生并發(fā)癥12例，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

膽漏是肝膽外科手術(shù)發(fā)生率相對較高的一種并發(fā)癥［1］，嚴(yán)重影響患者的身心健康，增加了患者的痛苦，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為減少膽漏的發(fā)生，2010年10月～2011年12月收治肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏患者21例，對其原因進行分析，并總結(jié)其治療對策，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

2010年10月～2011年12月收治肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏患者21例，男13例，女8例，年齡20～71歲，平均56.6歲。所有患者均經(jīng)B超、CT檢查確診，確診時間在術(shù)后3～6天，平均4.9天。膽漏的原因:膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏5例，膽總管探查T管引流后發(fā)生膽漏9例，肝癌患者進行肝葉切除術(shù)后發(fā)生膽漏5例，肝外傷手術(shù)后發(fā)生膽漏2例。

二、治療方法

21例患者先予以非手術(shù)治療，其中18例未拔除腹腔引流管的患者仍使用引流管引流膽汁，禁食、同時給予營養(yǎng)支持、抗炎治療、預(yù)防感染;3例已經(jīng)拔除引流管的患者在B超引導(dǎo)下重新穿刺并置管引流膽汁，初期采用負壓引流的方式，直至引流量明顯減少，再改為常壓引流。在治療過程中密切觀察引流的情況以及腹膜炎癥狀。其中1例拔除“T”管后發(fā)生膽漏［2］，B超引導(dǎo)下重新穿刺并置管引流膽汁過程中腹膜炎癥狀加重，甚至出現(xiàn)黃疸，則進行手術(shù)治療。結(jié)果21例患者經(jīng)過非手術(shù)或手術(shù)治療后，全部治愈，治愈率100%。討論膽漏多在起病后短期內(nèi)出現(xiàn)，常急驟發(fā)生，不具備瘺管，只有膽汁漏出，常見于創(chuàng)傷性或手術(shù)后數(shù)日之內(nèi)。膽管或膽囊因急性炎癥或其他病變所致穿孔或破裂發(fā)生膽汁漏出，初期亦屬膽漏。膽外漏持續(xù)日久即稱之為膽外瘺，但膽內(nèi)漏卻很少演變成膽內(nèi)瘺。形成膽漏的常見原因:①副肝管的損傷及遺漏:膽管副肝管存在解剖變異、局部粘連致解剖不清、在處理膽囊管時誤將開口較低的右側(cè)肝管切斷，而術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn);②T管放置的技巧，不同情況下置放T管時注意事項，T管材質(zhì)、T管的修剪、粗細合適，掌握最直、最短原則，縫合時技巧以及拔T管時觀察與造影等;③患者體質(zhì)及疾病因素。因外傷患者情況復(fù)雜，肝臟外傷時有膽道損傷術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，未作相應(yīng)處理所致。國外報道最多的是腹腔鏡(LC)術(shù)后，其發(fā)生率為0～2.7%，較開腹膽囊切除(0.2%～0.5%)有所增加，其次為肝癌切除術(shù)后(3.1%～15.6%)，肝外傷術(shù)后(10%～25%)，膽腸吻合術(shù)后(0.4%～8%)，以及肝移植病人。

三、針對上述膽漏形成的原因采取相應(yīng)的預(yù)防措施