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摘要：目的探討預見性護理干預在肝膽管結石圍手術期的應用效果。方法回顧性分析2018年3月至2020年4月在河南省人民醫(yī)院進行肝膽管結石手術的72例患者臨床手術資料。將36例接受常規(guī)護理的患者納入對照組，將圍手術期內(nèi)接受預見性護理的36例患者納入觀察組，比較兩組營養(yǎng)狀況改善情況[前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)水平]、負性情緒改善情況[漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表17項版(HAMD-17)得分]、生活質(zhì)量改善情況[歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心問卷(EORTCQLQC30)評分]及并發(fā)癥(切口開裂或感染、胸腔積液、腸梗阻、膽漏)的發(fā)生情況。結果干預后，觀察組PAB、ALB水平均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組HAMA及HAMD-17得分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組EORTCQLQC30中軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能及社會功能評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%，低于常規(guī)組的16.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論于肝膽管結石患者圍手術期內(nèi)采取預見性護理措施，可改善其肝功能及營養(yǎng)狀況，減輕負性情緒對其身心狀態(tài)的影響，減少膽漏、切口感染等不良反應的發(fā)生，促進其生活質(zhì)量獲得顯著提升。

關鍵詞：預見性護理；肝膽管結石；前白蛋白；歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心問卷

肝膽管結石患者的肝功能已遭到嚴重損傷，需通過手術治療來清除肝膽管處病灶，解除局部梗阻狀態(tài)。由于多數(shù)患者對于此疾病或相關手術缺乏一定的了解，因此，患者較易出現(xiàn)消極情緒，進而影響治療效果。常規(guī)護理較重視流程性，護理人員多基于臨床表現(xiàn)去展開護理；預見性護理能夠針對患者可能出現(xiàn)的問題進行深入分析，構想針對性干預措施[1-2]。為進一步探討預見性護理干預在肝膽管結石圍手術期的應用效果，本文選擇在河南省人民醫(yī)院進行肝膽管結石手術的72例患者作為本次研究對象，分別對其施以常規(guī)護理及預見性護理，得出以下研究結果。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析

2018年3月至2020年4月在本院進行肝膽管結石手術的72例患者臨床手術資料，將36例接受常規(guī)護理的患者納入對照組，將圍手術期內(nèi)接受預見性護理的36例患者納入觀察組。常規(guī)組男15例，女21例；年齡為28～69歲，平均(44.83±6.18)歲；入院時前白蛋白(PAB)水平為96～185mg/L，平均(131.73±45.04)mg/L。觀察組男16例，女20例；年齡為27～71歲，平均(45.13±6.09)歲；入院時PAB水平為97～188mg/L，平均(131.62±46.17)mg/L。兩組性別、年齡、入院時PAB水平，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，此次研究在本院醫(yī)學倫理委員會審核批準后開展。

1.2納入及排除標準

納入標準：(1)滿足《肝膽管結石病診斷治療指南》診斷標準[3]；(2)經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、血常規(guī)、肝功能病理學檢查、磁共振胰膽管成像證實，伴不同程度的腹部疼痛、高熱、黃疸癥狀。排除標準：(1)過敏性疾病患者；(2)肝腎功能障礙患者；(3)先天性心臟病患者。

1.3干預方法

予以常規(guī)組患者常規(guī)圍術期護理，護理措施包括與患者講解肝膽管結石的相關病理知識、積極解答患者對于治療的疑問、術后施以并發(fā)癥緩解措施等。予以觀察組患者圍術期預見性護理，具體措施包括：(1)組建預見性護理小組：護理小組由3名護理人員及一位護士長組成，護理人員事前在院內(nèi)資料庫查找肝膽管手術護理相關病例資料，結合本次患者的基本資料，預估患者可能出現(xiàn)的不良反應，并標記本次重點護理內(nèi)容。護士長在正式開始護理工作前對護理人員的服務態(tài)度、穿刺水平、麻醉后應激處理水平等進行相應的測評，在護理人員通過考核后正式開始進行護理工作。(2)術前護理：①詢問患者是否有肝腎治療藥物過敏史，結合患者的實際病情及其對于病情的擔憂，講解肝膽管結石的治療過程、術后并發(fā)癥預防措施，評估患者各重要器官及血液系統(tǒng)功能。②密切關注患者是否出現(xiàn)低蛋白血癥，靜脈輸注氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)補充劑。③對于術前伴有黃疸癥狀者予以維生素K1、維生素B肌注或靜滴，同時靜脈輸注適量護肝藥物。④提醒患者勿抓撓局部瘙癢肌膚，為患者修剪指甲，涂拭止癢藥水以緩解不適感。⑤術前給予膽酸、乳果糖等口服以維持術前膽管中酸堿平衡，同時加強胃腸黏膜保護。(3)術后護理：①預防感染：確認導管處于負壓引流狀態(tài)，定期沖洗、更換導管及引流瓶，及時清理引流液避免堵塞，每日測定膽紅素量。保持切口敷料干燥，若有滲液或出現(xiàn)紅腫則及時更換敷料或行引流。定期清洗會陰部肌膚，密切觀察尿袋中尿液色澤等，若顏色出現(xiàn)異常需酌情調(diào)節(jié)飲食，囑常飲水。②體征監(jiān)測：若患者出現(xiàn)腹痛、黃疸加重等腸梗阻典型癥狀，需及時采取對癥處理措施，并加強腹腔引流液觀察以防膽漏。③營養(yǎng)護理：術后1d根據(jù)患者耐受程度給予10%葡萄糖溶液250～500mL或腸內(nèi)營養(yǎng)劑。術后3～7d對于部分出現(xiàn)消化道癥狀的患者采取加溫、減慢靜滴速度、益生菌營養(yǎng)補充等措施。

1.4觀察指標

營養(yǎng)狀況及肝功能改善情況：分別于兩組患者干預前、干預后采集其晨起空腹外周靜脈血標本，采用羅氏COBAS全自動生化分析儀測定其PAB、白蛋白(Albumin，ALB)水平。負性情緒改善情況：依據(jù)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表17項版(HAMD-17)的相關評分標準評價兩組干預前、干預后的焦慮、抑郁程度[3]。HAMA從肌肉系統(tǒng)癥狀、談話行為等維度評估客觀焦慮程度，得分＞14分則存在焦慮癥狀，得分與焦慮程度成正比。HAMD-17從精神性焦慮、工作和興趣等維度評估客觀抑郁程度，得分＞16分則存在抑郁癥狀，得分與抑郁程度成正比。生活質(zhì)量改善情況：參考歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心問卷(EORTCQLQC30)評分標準評價兩組干預前后的生活質(zhì)量，EORTCQLQC30包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能及社會功能5個維度的評價內(nèi)容，各維度均為百分制計分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越佳。記錄兩組并發(fā)癥(切口開裂或感染、胸腔積液、腸梗阻、膽漏)的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法

以SPSS22.0統(tǒng)計學軟件作為數(shù)據(jù)分析軟件，計量資料以sx±表示，使用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。當P＜0.05，研究數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組干預前后PAB、ALB水平比較

干預前，組間PAB、ALB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，觀察組PAB及ALB水平均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2兩組干預前后HAMA、HAMD-17評分比較

干預前，組間HAMA、HAMD-17得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預后，觀察組HAMA、HAMD-17得分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3兩組干預前后EORTCQLQC30評分比較

干預前，組間EORTCQLQC30各維度評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；經(jīng)過干預，觀察組EORTCQLQC30各維度評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%，低于常規(guī)組的22.22%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3討論

無論是肝膽管結石本身還是手術應激均會對患者造成不利影響，再加上患者術后腹部創(chuàng)傷刺激痛覺神經(jīng)，使其整體生存質(zhì)量難以維持在正常水平[4-5]。預見性護理能夠基于患者的基本資料，從多個角度去分析患者的行為、思維模式，為其提供優(yōu)質(zhì)的護理服務。

3.1預見性護理對患者營養(yǎng)狀況及肝功能的影響

本研究結果顯示，干預后，觀察組PAB及ALB水平均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，此結果可印證預見性護理在改善肝膽管結石患者圍手術期內(nèi)肝功能及營養(yǎng)狀況的有效性。PAB、ALB均能夠評估個體營養(yǎng)狀態(tài)并作為肝功能損傷早期敏感性監(jiān)測指標，若機體處于營養(yǎng)不良、負氮平衡狀態(tài)或出現(xiàn)肝臟功能損傷時，以上指標水平表現(xiàn)為異常[6]。術前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，予以維生素補充劑、護肝藥物，可有效改善患者免疫系統(tǒng)功能，提高其手術耐受力，加快其肝臟生理功能恢復[7-8]。術后給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑或益生菌營養(yǎng)補充，可維持腸道黏膜細胞完整性，繼而改善機體正常代謝，促使其順利渡過應激反應期。

3.2預見性護理對患者心理狀態(tài)的影響

本研究結果顯示，觀察組HAMA、HAMD得分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，此結果可證實預見性護理在改善肝膽管結石患者圍手術期心理狀態(tài)的有效性。術前基于患者目前的身體狀況、心理狀態(tài)來進行病理知識教育，可破除患者的錯誤認知，減輕患者的心理負擔。為患者提供合理的并發(fā)癥預防建議，有利于構建穩(wěn)定的并發(fā)癥防控機制，從心理及生理兩個方面穩(wěn)定患者的情緒狀態(tài)，減輕術后應激反應。

3.3預見性護理對術后不良反應控制效果的影響

觀察本研究結果可見，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%，低于常規(guī)組的16.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，該結果提示在肝膽管結石圍手術期內(nèi)應用預見性護理有助于減少術后不良反應的發(fā)生。醫(yī)護人員囑咐患者勿抓撓傷口，可降低其傷口感染的可能性。術前檢查患者各項系統(tǒng)功能并關注患者是否出現(xiàn)黃疸、低蛋白血癥，術后密切監(jiān)測引流狀態(tài)，可避免患者因免疫功能低下、微循環(huán)失調(diào)、炎性因子增加而繼發(fā)術后感染。

3.4預見性護理對患者生活質(zhì)量的影響

本研究結果顯示，觀察組生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于對照組，分析原因與主動性較強的預見性護理預先化除各類影響患者預后的不利因素有關。首先，圍繞肝膽管結石手術流程，預測患者術中可能出現(xiàn)的麻醉不良反應、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，能夠提前采取防控措施，予以營養(yǎng)補充劑、肝保護藥物維持生命體征，確保患者以穩(wěn)定的生理狀態(tài)渡過圍術期。其次，術后愈合同樣是預后重要影響因素，術后根據(jù)患者傷口引流情況、營養(yǎng)需求來提供藥物進行干預，能夠確保患者術后不易受到引流不暢、營養(yǎng)不良等不利因素影響而出現(xiàn)生活質(zhì)量下降的情況。在積極補充營養(yǎng)、維持基本體征的同時開展健康宣教，可將病情好轉這一正面信息作為患者調(diào)節(jié)心理狀態(tài)的工具，實現(xiàn)生活質(zhì)量的提升[9]。綜上所述，于肝膽管結石患者圍手術期內(nèi)應用預見性護理，有助于改善患者的肝功能及營養(yǎng)狀況，減輕其負性情緒，提升其生活質(zhì)量，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

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作者：張凱麗 單位：河南省人民醫(yī)院 河南省護理醫(yī)學重點實驗室