摘要：現(xiàn)階段隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的健全，結(jié)合新醫(yī)改工作推進(jìn)，按病種付費(fèi)方式得到了一定推廣?，F(xiàn)階段醫(yī)院重視對上級主管部門制訂的政策法規(guī)的落實(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。本文主要介紹了現(xiàn)階段推行單病種成本核算管理的方法，對于我國按病種付費(fèi)方式作出了概述，并且提出了四點(diǎn)有效建議，為我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升作出自己的貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：單病種；成本核算；醫(yī)療規(guī)范；按病種付費(fèi)

如今，隨著我國醫(yī)療付費(fèi)制度的改變，社保部門在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用不斷增加，按病種付費(fèi)是現(xiàn)階段完善醫(yī)院付費(fèi)方式的一種較為先進(jìn)的支付方式，有利于改善醫(yī)院亂收費(fèi)現(xiàn)象。單病種成本核算管理工作，基于按病種付費(fèi)理念，將一定時(shí)間內(nèi)的支出進(jìn)行核算，是目前醫(yī)院成本核算工作的重要內(nèi)容。

一、現(xiàn)階段單病種成本核算管理方法

（一）目標(biāo)成本法。運(yùn)用目標(biāo)成本法是當(dāng)前醫(yī)療體系改革的內(nèi)在需求，借助目標(biāo)成本法管理，能夠?qū)︶t(yī)院投入的醫(yī)療資源進(jìn)行核算，并且對消耗的資源進(jìn)行補(bǔ)償，通常使用醫(yī)療收費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)方式對當(dāng)前醫(yī)院消耗的醫(yī)療資源進(jìn)行補(bǔ)償。（二）作業(yè)成本法。作業(yè)成本法是一種先進(jìn)的成本管理理念，將“成本動因”作為當(dāng)前作業(yè)成本法的核心，在實(shí)際應(yīng)用中，將核算中發(fā)生的成本按照作業(yè)的消耗量進(jìn)行分配，能夠?qū)ψ鳂I(yè)鏈中不同的成本之間進(jìn)行有效區(qū)分，對醫(yī)療成本進(jìn)行控制，優(yōu)化工作流程，能夠提升當(dāng)前醫(yī)院成本管理效率。（三）臨床路徑的病種成本核算。病種測算管理工作一直以來便是一項(xiàng)研究熱點(diǎn)，能夠控制當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用增多的現(xiàn)狀，尋找合適的管理方法，改革醫(yī)院支付制度，將社保部門通過職工參保的方式，為患者支付費(fèi)用?；谂R床路徑的病種成本核算管理工作，依據(jù)當(dāng)前質(zhì)量管理體系的要求，對當(dāng)前管理中存在的不同消耗進(jìn)行實(shí)際核算，得出標(biāo)準(zhǔn)化的病種管理工作。（四）實(shí)際成本法。在當(dāng)前醫(yī)院管理中，采用實(shí)際成本法，依據(jù)《醫(yī)院會計(jì)制度》的要求，在實(shí)際應(yīng)用中，將病種作為核算對象，對不同的服務(wù)過程中產(chǎn)生的耗費(fèi)進(jìn)行記錄和歸集，形成有效的病種成本。該種核算管理方法主要是基于科室全成本核算基礎(chǔ)上的，在實(shí)際應(yīng)用中，與科室成本管理項(xiàng)目一致。目前我院在手工方式下主要從以下幾個(gè)方面來核算病種成本的：①病區(qū)成本：由病區(qū)折舊費(fèi)、每床日水電費(fèi)、人力、其他費(fèi)用（含印刷、洗滌費(fèi)、維修費(fèi)、物業(yè)費(fèi)等）、診療項(xiàng)目成本構(gòu)成。②藥品成本：病人實(shí)際用藥的成本。③醫(yī)技項(xiàng)目成本：根據(jù)醫(yī)技檢查項(xiàng)目的收費(fèi)額（從his系統(tǒng)的病人清單中查找）乘以各醫(yī)技科室上年度的成本費(fèi)用率（手工測算）計(jì)算而來的。④手術(shù)麻醉成本：由麻醉醫(yī)生與手術(shù)護(hù)士總耗時(shí)人力費(fèi)、高壓消毒費(fèi)、不計(jì)費(fèi)的材料費(fèi)、折舊費(fèi)、水電費(fèi)、其他費(fèi)用組成。⑤醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金。⑥其余需要分?jǐn)偟某杀尽?/p>

二、我國按病種付費(fèi)具體應(yīng)用

[摘要]目的：梳理基于臨床路徑的病種成本核算方法，為推行按病種付費(fèi)提供方法學(xué)支撐。方法：結(jié)合文獻(xiàn)分析、專家咨詢等方法，對國家公布的臨床路徑進(jìn)行優(yōu)化，選取5個(gè)病種，采用基于臨床路徑的項(xiàng)目成本疊加法測算其成本。結(jié)果：調(diào)查的120家醫(yī)院中，開展病種成本核算的僅占28.9%；優(yōu)化后，基于臨床路徑的病種成本模型為：某病種標(biāo)準(zhǔn)成本=（∑必選項(xiàng)目成本×項(xiàng)目數(shù)量+∑可選項(xiàng)目成本×權(quán)重系數(shù)×項(xiàng)目數(shù)量）×地區(qū)調(diào)整因子。結(jié)論：臨床路徑是標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，以此為前提的成本核算具有可靠、準(zhǔn)確的獨(dú)特優(yōu)勢；按勞動相關(guān)性分開核算病種成本，有利于提升對醫(yī)務(wù)勞動的重視；同時(shí)，需持續(xù)優(yōu)化臨床路徑的管理和方法。

[關(guān)鍵詞]臨床路徑；病種成本核算；標(biāo)準(zhǔn)成本

病種成本的核算方法主要有兩類，分別是實(shí)際成本核算法和標(biāo)準(zhǔn)成本核算法。前者基于病種實(shí)際發(fā)生的消耗測算成本；后者通常在確定標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的前提下，通過項(xiàng)目疊加法計(jì)算病種成本。臨床路徑是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多學(xué)科專業(yè)人員共同制定、針對某一特定疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化照顧計(jì)劃[1]。臨床路徑的思想通常包括4個(gè)關(guān)鍵要素：對象是針對一組特定診斷或處置，某個(gè)ICD編碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)等；臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程；路徑設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合檢查治療的效果，對檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)限進(jìn)行規(guī)定；其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療服務(wù)成本的目的[2]。目前，國家公布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)文件分為醫(yī)師版、護(hù)理版和患者版。其中，醫(yī)師版臨床路徑以時(shí)間為主線，確定每日診療內(nèi)容，具體包括：患者一般情況，主要診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、護(hù)理工作，變異記錄及原因分析，退出原因及分析，醫(yī)護(hù)人員簽名[2]。本研究以基于作業(yè)成本法的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本測算為基礎(chǔ)，以臨床路徑為指引，疊加各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，計(jì)算病種標(biāo)準(zhǔn)成本，以了解醫(yī)療成本與補(bǔ)償水平之間的差異，為醫(yī)院成本管控提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源。資料來源于國家衛(wèi)健委公布的臨床路徑，并結(jié)合樣本醫(yī)院臨床路徑管理規(guī)范，以及課題組前期按作業(yè)成本法測得的各項(xiàng)目成本。2009—2019年國家衛(wèi)健委共發(fā)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2020年10月第37卷第10期總第402期注：括號內(nèi)為項(xiàng)目權(quán)重。表15個(gè)基于臨床路徑的病種成本布1212個(gè)臨床路徑，本研究選取了5個(gè)較為成熟的路徑進(jìn)行探討。1.2研究方法。通過問卷，調(diào)查公立醫(yī)院病種成本核算實(shí)施的基本情況；采用現(xiàn)場調(diào)查法，選擇2家三級公立醫(yī)院收集成本數(shù)據(jù)，并進(jìn)行病種標(biāo)準(zhǔn)成本測算的實(shí)證研究；通過專家咨詢，對病種臨床路徑進(jìn)行優(yōu)化，使臨床路徑的設(shè)計(jì)更科學(xué)、更合理。1.3核算方法。1.3.1作業(yè)成本法核算項(xiàng)目成本。在前期核算中，作業(yè)成本法有效梳理了醫(yī)療服務(wù)流程，從而保證項(xiàng)目成本核算的準(zhǔn)確性。按照勞動相關(guān)性，直接成本被劃分成勞動相關(guān)成本（標(biāo)準(zhǔn)人力成本）及勞動無關(guān)成本（包含藥品、耗材、固定資產(chǎn)折舊及維修分?jǐn)偅?，間接成本按照相關(guān)比例系數(shù)分?jǐn)?。?biāo)準(zhǔn)人力成本參考《全國醫(yī)療服務(wù)水平管理規(guī)范》（2012版）的人員投入時(shí)間，按照社會平均工資的3.3倍計(jì)算；藥品及耗材成本主要采用市場調(diào)研及參考樣本醫(yī)院采購價(jià)格確定；房屋折舊成本主要采用樣本醫(yī)院房屋建筑實(shí)際成本并結(jié)合專家咨詢確定。1.3.2項(xiàng)目成本疊加法。項(xiàng)目疊加法以出院病人病案記載的主要診斷和主操作為集合，將該病種實(shí)際發(fā)生的多個(gè)項(xiàng)目成本進(jìn)行疊加，加上通過市場調(diào)研得到的實(shí)際發(fā)生藥品成本和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本，形成該病種的總成本[3，4]。運(yùn)用項(xiàng)目疊加法需要以項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)。1.3.3病種臨床路徑中可選醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的確定。臨床路徑確定了標(biāo)準(zhǔn)化的診治流程，但根據(jù)患者個(gè)體差異，選擇的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目會存在一些差異，因此某臨床路徑通常包括“必選”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和“可選”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。本研究提取了樣本醫(yī)院2018年7月—2019年6月進(jìn)入臨床路徑的病例數(shù)據(jù)，分析病種臨床路徑中各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的使用概率，作為該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在樣本病種中的成本權(quán)重系數(shù)。其中，“必選”項(xiàng)目出現(xiàn)的概率為100%；“可選”項(xiàng)目出現(xiàn)的概率為0～100%。由此，基于臨床路徑的病種成本模型為：某病種標(biāo)準(zhǔn)成本=（∑必選項(xiàng)目成本×項(xiàng)目數(shù)量+∑可選項(xiàng)目成本×權(quán)重系數(shù)×項(xiàng)目數(shù)量）×地區(qū)調(diào)整因子。

2結(jié)果及分析

[摘要]隨著醫(yī)改的進(jìn)一步推進(jìn)，全面實(shí)施藥品零差率，政府下達(dá)降低人均費(fèi)用、藥占比、材料比等指標(biāo)，公立醫(yī)院面臨著前所未有的經(jīng)營管理新挑戰(zhàn)，強(qiáng)化成本管理意識，多種形式控制醫(yī)療運(yùn)行成本。而廣泛受到關(guān)注的病種成本管理，在現(xiàn)階段醫(yī)療成本管理體系下，既有積極有效推進(jìn)醫(yī)療成本管理的一面，也客觀存在著數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)歸集以及成本運(yùn)用上存在著現(xiàn)實(shí)問題，需要在不斷地在醫(yī)療變革中得以完善。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；成本管理；病種成本

公立醫(yī)院成本管理是深化衛(wèi)生改革的需要，可以促使醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，促進(jìn)內(nèi)部管理的科學(xué)化、現(xiàn)代化；可以增強(qiáng)醫(yī)院員工的成本費(fèi)用意識，節(jié)支降耗，降低服務(wù)成本，獲取較大的社會效益；可以增強(qiáng)醫(yī)院自身競爭力，使群眾享有優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。在新的醫(yī)療體制改革下，如何控制醫(yī)療成本是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要課題，而政府引導(dǎo)的醫(yī)療模式和醫(yī)療付費(fèi)模式下的病種成本管理在醫(yī)院成本管理中被提到了重要地位。

1醫(yī)院成本管理體系

公立醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院會計(jì)制度》《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，有自身的成本管理體系，主要還是圍繞著公立醫(yī)院成本核算的內(nèi)容、方法，以及成本的控制、分析與考核等，由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作，相關(guān)部門配合?，F(xiàn)行的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度中的成本管理體系中則是按成本核算級次，由醫(yī)院總成本、科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、診次成本和床日成本構(gòu)成，并在此基礎(chǔ)上核算標(biāo)準(zhǔn)成本、藥品成本和銷售成本等。醫(yī)院成本核算意識已逐步形成，以各醫(yī)療專業(yè)組為成本中心，劃清管理范圍、明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任進(jìn)行單獨(dú)業(yè)績考核，由成本中心負(fù)責(zé)人（科主任）進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)，用醫(yī)院提供的所需資源，受命完成醫(yī)療任務(wù)。成本核算過程中的醫(yī)療成本明細(xì)賬、藥品成本明細(xì)賬、輔助業(yè)務(wù)成本明細(xì)賬、管理費(fèi)用明細(xì)賬等為醫(yī)院全成本核算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

2病種成本管理現(xiàn)狀

摘要：隨著醫(yī)療市場競爭越來越激烈，成本管理是醫(yī)院必須進(jìn)行和完善的醫(yī)院管理方式之一。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的給付，醫(yī)保部門對許多病種都開始實(shí)行單病種付費(fèi)。在此背景下，醫(yī)院實(shí)行單病種成本核算，有利于和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的按病種付費(fèi)方式相匹配，有利于節(jié)約成本，是必不可少的。本文以甲醫(yī)院為研究對象，分析其進(jìn)行單病種成本核算的方法。

關(guān)鍵詞：單病種成本核算；案例研究

一、單病種成本核算概述

單病種是指不會產(chǎn)生并發(fā)癥的單一的疾病，通常包括剖宮產(chǎn)、膽囊炎、非化膿性闌尾炎等。單病種在醫(yī)療保險(xiǎn)政策中是一種付費(fèi)方式，指對于一部分的疾病診斷實(shí)行按病種付費(fèi)。單病種付費(fèi)就屬于后付制的一種方式，由參保人員自付額和醫(yī)?；鹬Ц额~兩部分構(gòu)成。參保人員自付額部分在患者出院時(shí)自行繳納，醫(yī)?；鹬Ц额~部門則先由醫(yī)院記賬，然后再與醫(yī)保部門結(jié)算。單病種付費(fèi)下的醫(yī)?；鹬Ц额~只與病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，而與醫(yī)院的實(shí)際收取的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)。單病種成本核算以單純的、少多發(fā)病的疾病作為核算對象。在核算過程中，它需要分類、歸集和分配病人在住院過程中發(fā)生的，與該病種有關(guān)的所有費(fèi)用，然后計(jì)算出病種成本。單病種成本核算的核算單元是選定病種，類似于單一產(chǎn)品的生產(chǎn)成本，涵蓋了住院病人從門診檢查、診斷、住院手術(shù)、術(shù)后護(hù)理治療到出院的全過程，最終計(jì)算出其實(shí)際發(fā)生的成本。單病種成本核算方法包括：實(shí)際成本法、目標(biāo)成本法、作業(yè)成本法以及基于臨床路徑的單病種成本核算。

二、甲醫(yī)院基本情況介紹

甲醫(yī)院是江蘇一所以甲狀腺病和糖尿病為主的二等甲級專科醫(yī)院，自2017年11月起試運(yùn)行按病種付費(fèi)，2018年1月1日起正式實(shí)施。甲醫(yī)院有3個(gè)病種實(shí)施按病種付費(fèi)，分別是：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤和甲狀腺惡性腫瘤，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是10000元，10000元和16200元。2018年1-4月共發(fā)生352例病種病例，總收費(fèi)為4686545元，醫(yī)保病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為4325000，超支了8.36%，說明了有361545萬多的費(fèi)用不能得到社?；鸬难a(bǔ)償。其中，甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)最多，共228例，它的兩個(gè)項(xiàng)目甲狀腺癌根治術(shù)和甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的平均收費(fèi)都超過了結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，不過甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的超支比例較大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)發(fā)生104例，超支了14.06%，是3個(gè)病種中超支比例最大的。甲狀腺良性腫瘤發(fā)生次數(shù)最少，只有20例，超支比例是8.46%。2018年1-4月甲醫(yī)院實(shí)施的3個(gè)病種的平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都超過了病種結(jié)算病種，說明甲醫(yī)院在按病種收費(fèi)方面需要進(jìn)行控制和改進(jìn)，特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，它占了病例數(shù)的30%，但是超支比例也是最高的，為14.06%。2017年，甲醫(yī)院實(shí)際開展結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)578例，平均費(fèi)用為11979元；甲狀腺良性腫瘤手術(shù)74例，平均費(fèi)用為12337元；甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)1469例，平均費(fèi)用為16211元。與2017年相比，自2018年實(shí)行按病種付費(fèi)后，甲醫(yī)院的3類病種的平均收費(fèi)都有所降低，分別為11406、10846和14400。其中，甲狀腺良性腫瘤的降低比例最多，為12.09%；而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的降低比例最小，為4.78%；甲狀腺惡性腫瘤的下降比例居中，為11.17%。由此可以看出，實(shí)行按病種付費(fèi)以來，甲醫(yī)院已經(jīng)有意識地開始降低病種收費(fèi)，但仍有改進(jìn)的余地，特別是計(jì)劃實(shí)施的基于臨床路徑的按病種收費(fèi)方式，病種診療的臨床路徑要在規(guī)定模式下進(jìn)行，會對甲醫(yī)院的按病種收費(fèi)有更積極的影響。

摘要：了解影響醫(yī)院出院人數(shù)的主要因素,為加強(qiáng)醫(yī)院管理提供依據(jù)。方法應(yīng)用灰色關(guān)聯(lián)分析法，匯總2000～2007年影響醫(yī)院出院人數(shù)的因素進(jìn)行分析。結(jié)果8年來醫(yī)院出院人數(shù)累積增長了113.77%,與之密切相關(guān)的開放床位數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)和病床周轉(zhuǎn)率也分別增長了39.65%、25.27%和21.51%。結(jié)論影響醫(yī)院出院人數(shù)的主要因素為平均開放床位數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)和病床周轉(zhuǎn)率。

關(guān)鍵詞：出院人數(shù)灰色關(guān)聯(lián)分析影響因素

灰色關(guān)聯(lián)分析方法，是根據(jù)因素之間發(fā)展趨勢的相似或相異程度，亦即“灰色關(guān)聯(lián)度”，作為衡量因素間關(guān)聯(lián)程度的一種方法。灰色系統(tǒng)理論提出了對各子系統(tǒng)進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)度分析的概念，意圖透過一定的方法，去尋求系統(tǒng)中各因素之間的數(shù)值關(guān)系。因此，灰色關(guān)聯(lián)度分析對于一個(gè)系統(tǒng)發(fā)展變化態(tài)勢提供了量化的度量，非常適合動態(tài)歷程分析?；疑到y(tǒng)理論是由武漢華中大學(xué)教授鄧聚龍于20世紀(jì)70年代末、80年代初提出的，該理論已廣泛應(yīng)用于眾多領(lǐng)域，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也得到了逐步的應(yīng)用。

出院人數(shù)是醫(yī)院一項(xiàng)既反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平、同時(shí)又能體現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行效率和經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，它受到醫(yī)療市場競爭和醫(yī)院內(nèi)部管理等諸多因素的影響。本文應(yīng)用灰色關(guān)聯(lián)分析法，對出院人數(shù)產(chǎn)生影響的反映醫(yī)療質(zhì)量和效率的部分指標(biāo)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，通過分析、評價(jià)，定量地反映出它們對出院人數(shù)的影響程度，為醫(yī)院管理者決策提供科學(xué)依據(jù)。

1資料來源

本文資料來源于某院信息科2000～2007年醫(yī)院工作年報(bào)。

摘要：隨著新醫(yī)療體制改革的不斷深入，我國公立醫(yī)院迎來了機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的發(fā)展局面，為了在激烈的市場競爭中占據(jù)一席之地，公立醫(yī)院需要以新醫(yī)改體制為指引，結(jié)合“十三五”規(guī)劃創(chuàng)新和優(yōu)化醫(yī)院管理模式和方法。病種成本管理體系也是在這一發(fā)展背景下產(chǎn)生的，該管理模式主要利用經(jīng)濟(jì)杠桿來提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)涵，以此來降低患者醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)院運(yùn)行成本，從而充分發(fā)揮公立醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;醫(yī)院;病種成本管理;管理體系;創(chuàng)新

醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展目標(biāo)，需要進(jìn)一步提升內(nèi)部管理水平，并在現(xiàn)有基礎(chǔ)上完善和優(yōu)化運(yùn)行機(jī)制。因此，本文結(jié)合新醫(yī)改背景下醫(yī)院病種成本管理體系創(chuàng)新的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行分析，并深入探討其內(nèi)容與具體應(yīng)用，希望能夠?yàn)樘岣吖⑨t(yī)院管理水平奠定基礎(chǔ)，為促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展提供保障。

一、新醫(yī)改背景下醫(yī)院病種成本管理體系創(chuàng)新的關(guān)鍵點(diǎn)

(一)建設(shè)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)庫

醫(yī)院想要更快、更好的適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境，就要充分利用現(xiàn)代化技術(shù)，構(gòu)建財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)庫。在數(shù)據(jù)庫構(gòu)建過程中，醫(yī)院需要將人力資源、醫(yī)療業(yè)務(wù)、成本核算等多種系統(tǒng)進(jìn)行整合，進(jìn)一步完善和優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)，在保證醫(yī)院數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享目標(biāo)，使財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)庫成為醫(yī)院各業(yè)務(wù)開展的“活”資源。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還應(yīng)構(gòu)建一體化財(cái)務(wù)管理體系，將成本管理與預(yù)算管理相結(jié)合，充分發(fā)揮二者協(xié)調(diào)作用，為醫(yī)院轉(zhuǎn)型和改革奠定良好基礎(chǔ)。具體來說，就是將醫(yī)院預(yù)算管理作為引導(dǎo)，將預(yù)算管理結(jié)果與成本管理、評價(jià)等內(nèi)容相結(jié)合，保證醫(yī)院成本始終控制在合理范圍內(nèi)，同時(shí)為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)決策提供準(zhǔn)確依據(jù)。與此同時(shí)，醫(yī)院還用構(gòu)建手術(shù)室二級庫材料管理平臺，為醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員診療工作奠定基礎(chǔ)，使其能夠結(jié)合平臺給出的耗材信息和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則，進(jìn)一步規(guī)范診療行為。

1資料來源與方法

1．1資料來源

資料來源于國家衛(wèi)生計(jì)生委、各省級政府相關(guān)部門的官方機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺的新農(nóng)合重大疾病保障政策實(shí)施方案及相關(guān)意見，同時(shí)收集各省(市、自治區(qū))衛(wèi)生廳(局)上報(bào)的新農(nóng)合大病保障工作匯報(bào)材料和相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。截止2013年11月，全國30個(gè)省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障實(shí)施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關(guān)的大病保障政策文件，故未納入分析。

1．2研究方法

對收集的資料進(jìn)行匯總、整理、分類，數(shù)據(jù)資料采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)和對比分析方法，從實(shí)施方案出臺時(shí)間、試點(diǎn)病種數(shù)量、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的確定、醫(yī)療費(fèi)用支付與補(bǔ)償辦法、救治申報(bào)程序與費(fèi)用支付模式、管理與保障措施6個(gè)方面，對各省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障政策的主要內(nèi)容和做法特點(diǎn)進(jìn)行比較研究。

2結(jié)果

一、推行單病種付費(fèi)方式改革對醫(yī)院管理的影響

1.推行單病種付費(fèi)方式改革能有效控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總額，降低藥品收入比例。由于當(dāng)前縣級醫(yī)院采用的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式屬于后付制付費(fèi)方式，這種付費(fèi)方式服務(wù)價(jià)格定價(jià)困難，容易刺激供方誘導(dǎo)需求的行為。藥商通過給醫(yī)生回扣、提成等方式，促使醫(yī)生向病人開大處方來增加藥品的銷售量，特別是大量使用進(jìn)口高檔藥、營養(yǎng)制劑、輔助用藥、抗生素等，直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用中的藥占比超高。因此按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式無法很好地約束醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。另一方面，縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不合理，比如CT、磁共振等大型儀器檢查收費(fèi)價(jià)格偏高，而診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等技術(shù)服務(wù)收費(fèi)卻偏低。而按單病種付費(fèi)方式的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式更科學(xué)。該種付費(fèi)方式是根據(jù)不同患病者的病情以及每位患病者所屬的疾病分類和等級定額預(yù)付的，因此就要求醫(yī)生對于患者的治療、藥品的選擇和用量以及各種檢查都要在該病種的費(fèi)用限額內(nèi)考慮。由于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式遺留下了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面依然存在，而受藥品定價(jià)虛高等客觀因素的影響，醫(yī)院藥品收入比重至今仍居高不下。根據(jù)已經(jīng)實(shí)施了單病種付費(fèi)方式的陜西省人民醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保實(shí)行按單病種付費(fèi)近8年來，陜西省人民醫(yī)院的藥占比在陜西省三級甲等醫(yī)院中一直是逐年降低的，從2000年的56％下降到近2年的32％-41％。由此可見，實(shí)行單病種付費(fèi)能夠嚴(yán)格限制藥品使用，有效降低藥品費(fèi)用虛高和藥占比過高的問題。

2.推行單病種付費(fèi)方式改革能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療水平，幫助醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理。醫(yī)院是知識和技術(shù)密集型的專業(yè)機(jī)構(gòu)，人才的知識和技術(shù)水平在醫(yī)院綜合實(shí)力競爭中的作用尤為重要。當(dāng)前采用的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式會直接誘導(dǎo)醫(yī)院只重視尖端設(shè)備與醫(yī)療器械的購入而忽視人才的引進(jìn)與管理。高精尖醫(yī)療設(shè)備的投入能夠?yàn)獒t(yī)院及醫(yī)生帶來較好的經(jīng)濟(jì)利益，卻會在很大程度上降低醫(yī)生提高醫(yī)療技術(shù)的積極性，甚至推諉病人，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。實(shí)行單病種付費(fèi)后，醫(yī)院在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)，患者的病情也能在限額范圍內(nèi)得到規(guī)范的治療。該種支付方式不僅能夠合理地利用醫(yī)療資源，間接促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)療技術(shù)，增強(qiáng)工作責(zé)任心。也能避免醫(yī)護(hù)人員在診療過程中出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，有助于醫(yī)院提高內(nèi)部管理水平，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。

3.推行單病種付費(fèi)方式改革有利于醫(yī)院加強(qiáng)成本控制。由于單病種付費(fèi)方式要求醫(yī)院只能在該病種的限價(jià)內(nèi)收費(fèi)，超出部分必須由醫(yī)院來承擔(dān)，因此對于該病種的整體治療方案都要求醫(yī)院仔細(xì)考量。該種付費(fèi)方式能在保證患者享受到優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)確保醫(yī)院的基本運(yùn)營成本。

二、關(guān)于單病種付費(fèi)方式的實(shí)施

目前，單病種付費(fèi)方式的實(shí)施模式主要有兩種：一是單病種限價(jià)付費(fèi)制度，二是單病種定額付費(fèi)制度。對比兩種制度，對于縣級醫(yī)院來說，想要獲得更好的效益就必須有效、合理地控制醫(yī)療費(fèi)用，諸如采取提高診療技術(shù)、縮短平均住院天數(shù)、減少不必要的耗材使用、規(guī)范住院檢查項(xiàng)目等手段。由于單病種限價(jià)付費(fèi)制度是根據(jù)醫(yī)院歷年來的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，測算、制訂出每一種常見疾病的平均醫(yī)療費(fèi)用來作為單病種治療的最高限價(jià)。因此該種付費(fèi)制度的某些作用機(jī)理就會顯現(xiàn)出一些漏洞。當(dāng)病患的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于最高限價(jià)時(shí)，出于利益動機(jī)，一些縣級醫(yī)院會設(shè)法通過增加檢查項(xiàng)目等方式使費(fèi)用貼近限額標(biāo)準(zhǔn)，例如磁共振、CT、彩超等大型儀器設(shè)備檢查。雖然這一系列舉措增加了醫(yī)療收入，但在同時(shí)也提高了醫(yī)療成本。因此，從根本上來說，單病種限價(jià)付費(fèi)制度并不能有效地幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)成本管理。相比而言，單病種定額付費(fèi)制度要求患者在入院時(shí)將自付費(fèi)用一次結(jié)清，遵循“超出不補(bǔ)，結(jié)余不退”的原則，能夠很好地規(guī)避或降低誘導(dǎo)需求，在幫助患者降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，間接地控制醫(yī)療成本的上漲。需要注意的是，實(shí)行單病種付費(fèi)方式對于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的測算應(yīng)符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的實(shí)際情況。不同地區(qū)的醫(yī)院有不同的財(cái)務(wù)狀況，定額結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。以2011年鄂州市中心醫(yī)院單病種付費(fèi)情況調(diào)查為例，數(shù)據(jù)顯示803名按臨床路徑治療的病人中，有262人的實(shí)際人均住院費(fèi)用高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，有541人的實(shí)際人均住院費(fèi)用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。而該醫(yī)院19個(gè)可供比較的病種中，有10個(gè)病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)高于2010年的平均費(fèi)用，有5個(gè)病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與2010年的平均費(fèi)用基本持平，4個(gè)病種的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)低于2010年的平均費(fèi)用。從以上數(shù)據(jù)可以看出，科學(xué)地測算定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)對于醫(yī)院實(shí)行單病種付費(fèi)方式來說是十分重要的，如果制定出的定額標(biāo)準(zhǔn)與臨床客觀實(shí)際差別較大，就無法起到通過該種醫(yī)保支付方式控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。因此，制定單病種定額付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該要從實(shí)際出發(fā)，在衛(wèi)生管理部門制定的規(guī)范化臨床路徑的基礎(chǔ)下，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)院的實(shí)際情況(醫(yī)療技術(shù)水平和診療設(shè)備等)，既要防止定額標(biāo)準(zhǔn)過低，也要避免定額標(biāo)準(zhǔn)虛高。

為了完善我縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度，合理使用衛(wèi)生資源，縣合管委決定對部分特殊病種實(shí)行門診費(fèi)用補(bǔ)償，為規(guī)范特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償管理，根據(jù)我縣實(shí)際，特制定本辦法。

一、享受特殊病種門診補(bǔ)償?shù)臈l件

患特殊病種的疾病，同時(shí)符合下列條件的，可以申請門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

1、必須是參加合作醫(yī)療的農(nóng)民。

2、患特殊病種目錄所列疾病〈見附件一〉。

3、病程較長，喪失自理生活能力，需連續(xù)治療、長期服藥或達(dá)到相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

摘要：介紹了大蒜主要病蟲害葉枯病、干腐病、紫斑病、灰霉病、菌核病、病毒病、根蛆、蔥薊馬、蚜蟲等的危害特點(diǎn)，總結(jié)了其防治措施，以供大蒜種植戶參考。

關(guān)鍵詞：大蒜病蟲害；危害特點(diǎn)；防治措施

近年來，隨著蔬菜種植面積的逐年擴(kuò)大、耕作制度及栽培生態(tài)環(huán)境不斷變化，大蒜植株的抗性逐年降低，大蒜病蟲害的發(fā)生產(chǎn)生了新的變化，某些病蟲呈急劇上升趨勢，加劇了對大蒜的危害，造成的損失越來越大。據(jù)調(diào)查分析，病蟲對大蒜的危害一般損失率達(dá)20%～30%，嚴(yán)重年份及地塊可以達(dá)到50%以上，甚至更高?，F(xiàn)將大蒜田主要病蟲及其防治介紹如下，以供參考。

一、大蒜田主要病害及危害特點(diǎn)

①葉枯病。系真菌性病害，常與霜霉病或紫斑病混合發(fā)生，侵染已經(jīng)衰弱的植株，主要危害葉或花梗。葉片發(fā)病初期從葉尖出現(xiàn)花白色小圓點(diǎn)，擴(kuò)大后呈不規(guī)則或橢圓形，表現(xiàn)為灰白色或灰褐色，病部產(chǎn)生黑色霉?fàn)钗?，?yán)重時(shí)病葉枯死，病害向葉莖蔓延，由植株下部向上擴(kuò)展；花梗受害，癥狀與葉相似，易從病部折斷，最后病部產(chǎn)生許多黑色小粒點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)不能抽薹。②干腐病。大蒜干腐病在生育期和貯藏運(yùn)輸期可發(fā)生，尤其是在貯運(yùn)輸期發(fā)生嚴(yán)重。生育期發(fā)病初期，從葉尖開始迅速枯黃，根部腐爛，切開鱗莖基部可見病斑向內(nèi)向上蔓延，呈半漬狀腐爛。貯運(yùn)輸期發(fā)病，多從蒜根部發(fā)病，蔓延至主鱗莖基部，使蒜瓣變黃褐色、干枯，病部可產(chǎn)生橙紅色霉層。③紫斑病。在田間主要危害葉片和蒜薹。貯運(yùn)輸期間危害鱗莖。田間發(fā)病病斑多從葉尖或花薹中部開始發(fā)生，初為白色小病斑，稍凹陷，中央微紫色，擴(kuò)大為橢圓形至紡錘形、病斑為黃褐色。濕度大時(shí)，病斑上面產(chǎn)生黑色霉?fàn)钗锍Ｐ纬赏妮喖y，易從病部折斷。貯運(yùn)期間鱗莖受害，常從鱗莖頸部開始變軟腐爛，呈深黃色或紅色。④灰霉病。主要危害葉片。葉片病斑為長橢圓形，初呈淺褐色，后變?yōu)榛野咨?。濕度大時(shí)，病斑上密生較厚的灰色絨霉層，致使葉片變褐或呈水漬狀腐爛。貯藏期間，蒜頭會繼續(xù)發(fā)病，蒜瓣干枯，表面長出灰霉。⑤菌核病。主要危害大蒜莖基部，發(fā)病初期病部水漬狀，以后病斑變暗色，潰瘍腐爛，發(fā)出酸臭味。濕度大時(shí)，病部表面長出綿毛狀菌絲。后期病部形成不規(guī)則的黑褐色菌核。⑤病毒病(花葉病)。植株矮小，根系發(fā)育不良，葉片出現(xiàn)黃色條紋、扭曲、開裂、折疊，葉尖干枯，不抽薹或抽薹后蒜薹上有明顯的黃色斑塊。貯藏期間可繼續(xù)發(fā)病，表現(xiàn)為蒜瓣僵硬。

二、主要害蟲及危害特點(diǎn)