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[摘要]目的：梳理基于臨床路徑的病種成本核算方法，為推行按病種付費提供方法學支撐。方法：結(jié)合文獻分析、專家咨詢等方法，對國家公布的臨床路徑進行優(yōu)化，選取5個病種，采用基于臨床路徑的項目成本疊加法測算其成本。結(jié)果：調(diào)查的120家醫(yī)院中，開展病種成本核算的僅占28.9%；優(yōu)化后，基于臨床路徑的病種成本模型為：某病種標準成本=（∑必選項目成本×項目數(shù)量+∑可選項目成本×權(quán)重系數(shù)×項目數(shù)量）×地區(qū)調(diào)整因子。結(jié)論：臨床路徑是標準化診療流程，以此為前提的成本核算具有可靠、準確的獨特優(yōu)勢；按勞動相關(guān)性分開核算病種成本，有利于提升對醫(yī)務勞動的重視；同時，需持續(xù)優(yōu)化臨床路徑的管理和方法。

[關(guān)鍵詞]臨床路徑；病種成本核算；標準成本

病種成本的核算方法主要有兩類，分別是實際成本核算法和標準成本核算法。前者基于病種實際發(fā)生的消耗測算成本；后者通常在確定標準臨床路徑的前提下，通過項目疊加法計算病種成本。臨床路徑是指醫(yī)療機構(gòu)的多學科專業(yè)人員共同制定、針對某一特定疾病或手術(shù)的標準化照顧計劃[1]。臨床路徑的思想通常包括4個關(guān)鍵要素：對象是針對一組特定診斷或處置，某個ICD編碼對應的病種或某種手術(shù)等；臨床路徑的制定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程；路徑設計要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合檢查治療的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規(guī)定；其結(jié)果是建立一套標準化治療模式，最終達到規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療服務質(zhì)量、降低醫(yī)療服務成本的目的[2]。目前，國家公布的臨床路徑標準文件分為醫(yī)師版、護理版和患者版。其中，醫(yī)師版臨床路徑以時間為主線，確定每日診療內(nèi)容，具體包括：患者一般情況，主要診療工作、重點醫(yī)囑、護理工作，變異記錄及原因分析，退出原因及分析，醫(yī)護人員簽名[2]。本研究以基于作業(yè)成本法的項目標準成本測算為基礎(chǔ)，以臨床路徑為指引，疊加各醫(yī)療服務項目成本，計算病種標準成本，以了解醫(yī)療成本與補償水平之間的差異，為醫(yī)院成本管控提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源。資料來源于國家衛(wèi)健委公布的臨床路徑，并結(jié)合樣本醫(yī)院臨床路徑管理規(guī)范，以及課題組前期按作業(yè)成本法測得的各項目成本。2009—2019年國家衛(wèi)健委共發(fā)衛(wèi)生經(jīng)濟研究2020年10月第37卷第10期總第402期注：括號內(nèi)為項目權(quán)重。表15個基于臨床路徑的病種成本布1212個臨床路徑，本研究選取了5個較為成熟的路徑進行探討。1.2研究方法。通過問卷，調(diào)查公立醫(yī)院病種成本核算實施的基本情況；采用現(xiàn)場調(diào)查法，選擇2家三級公立醫(yī)院收集成本數(shù)據(jù)，并進行病種標準成本測算的實證研究；通過專家咨詢，對病種臨床路徑進行優(yōu)化，使臨床路徑的設計更科學、更合理。1.3核算方法。1.3.1作業(yè)成本法核算項目成本。在前期核算中，作業(yè)成本法有效梳理了醫(yī)療服務流程，從而保證項目成本核算的準確性。按照勞動相關(guān)性，直接成本被劃分成勞動相關(guān)成本（標準人力成本）及勞動無關(guān)成本（包含藥品、耗材、固定資產(chǎn)折舊及維修分攤），間接成本按照相關(guān)比例系數(shù)分攤。標準人力成本參考《全國醫(yī)療服務水平管理規(guī)范》（2012版）的人員投入時間，按照社會平均工資的3.3倍計算；藥品及耗材成本主要采用市場調(diào)研及參考樣本醫(yī)院采購價格確定；房屋折舊成本主要采用樣本醫(yī)院房屋建筑實際成本并結(jié)合專家咨詢確定。1.3.2項目成本疊加法。項目疊加法以出院病人病案記載的主要診斷和主操作為集合，將該病種實際發(fā)生的多個項目成本進行疊加，加上通過市場調(diào)研得到的實際發(fā)生藥品成本和單獨收費的衛(wèi)生材料成本，形成該病種的總成本[3，4]。運用項目疊加法需要以項目成本核算為基礎(chǔ)。1.3.3病種臨床路徑中可選醫(yī)療服務項目的確定。臨床路徑確定了標準化的診治流程，但根據(jù)患者個體差異，選擇的醫(yī)療服務項目會存在一些差異，因此某臨床路徑通常包括“必選”醫(yī)療服務項目和“可選”醫(yī)療服務項目。本研究提取了樣本醫(yī)院2018年7月—2019年6月進入臨床路徑的病例數(shù)據(jù)，分析病種臨床路徑中各醫(yī)療服務項目的使用概率，作為該醫(yī)療服務項目在樣本病種中的成本權(quán)重系數(shù)。其中，“必選”項目出現(xiàn)的概率為100%；“可選”項目出現(xiàn)的概率為0～100%。由此，基于臨床路徑的病種成本模型為：某病種標準成本=（∑必選項目成本×項目數(shù)量+∑可選項目成本×權(quán)重系數(shù)×項目數(shù)量）×地區(qū)調(diào)整因子。

2結(jié)果及分析

2.1問卷調(diào)查結(jié)果。本研究咨詢了衛(wèi)生健康領(lǐng)域?qū)＜?20位，共發(fā)出問卷120份，回收120份，有效回收率100%。調(diào)查對象為三級綜合醫(yī)院（占68.6%）、三級?？漆t(yī)院（占20.7%）、三級中醫(yī)院（占7.4%）和其他醫(yī)院（占3.3%）；被調(diào)查者大部分為醫(yī)院財務（或經(jīng)濟管理）負責人（占45.5%）和總會計師（或其他院領(lǐng)導）（占20.7%）。調(diào)查結(jié)果顯示，僅28.9%的醫(yī)院開展了病種成本核算，且認為合理的病種成本核算方法為：項目成本疊加法（占56.2%）、基于臨床路徑的標準成本法（占39.7%）和系數(shù)分攤法（占33.1%）。74.4%的被調(diào)查者認為在病種成本核算過程中應將勞動相關(guān)成本與勞動無關(guān)成本區(qū)別處理。其中，勞動相關(guān)成本包括手術(shù)費、治療費、護理費、診察費、檢查費、檢驗費；勞動無關(guān)成本包括床位費、藥品費、衛(wèi)生材料費。2.2部分病種成本實證結(jié)果。本研究選取5個治療方案相對明確、技術(shù)相對成熟、診療費用相對穩(wěn)定、疾病診療過程變異相對較少的病種進行成本實證分析，包括白內(nèi)障（單眼）、闌尾炎、甲狀腺腫瘤、Ⅱ型糖尿病和大腸息肉，樣本醫(yī)院統(tǒng)計時段5個病種入組病例數(shù)分別為301例、69例、13例、1168例和1195例，次均費用分別為9491.67元、21110.62元、24365.71元、12069.90元和10751.16元（見表1）將勞動相關(guān)成本與勞動無關(guān)成本區(qū)別處理，對5個病種進行項目成本疊加。對勞動相關(guān)成本，在前期研究的基礎(chǔ)上擴大樣本，按照每項醫(yī)療服務項目的操作人員類別、人數(shù)、工作時長進行采集，測算勞動相關(guān)成本的相衛(wèi)生經(jīng)濟研究2020年10月第37卷第10期總第402期對系數(shù)。對勞動無關(guān)成本，根據(jù)臨床路徑確定的藥品、衛(wèi)生材料等，進行市場調(diào)查獲得均價?；诖耍嬎愕玫礁鞑》N成本分別為9359.12元、22314.28元、23577.15元、9666.87元和9970.49元（見表1）。可見，白內(nèi)障（單眼）和甲狀腺腫瘤的勞動相關(guān)成本與無關(guān)成本占比約為5∶5；其他3個病種的勞動相關(guān)成本與無關(guān)成本占比約為6∶4。在勞動相關(guān)成本中，除糖尿病外，其他4個病種均以手術(shù)成本占比最高；勞動無關(guān)成本以衛(wèi)生材料成本為主，其次為藥品成本，兩者合計占比達95%以上。

3討論與建議

3.1基于臨床路徑的病種成本核算具有獨特優(yōu)勢?；谂R床路徑的病種成本核算方法，是根據(jù)國家公布的臨床路徑指導診療活動，結(jié)合對病種成本的科學分解，保證了核算結(jié)果的權(quán)威性和科學性；其次以項目成本為依托，核算過程與具體醫(yī)療服務項目緊密關(guān)聯(lián)，既保證了成本核算條理分明，又反映出各醫(yī)療服務項目的輕重關(guān)系，體現(xiàn)了精確性。因此，依據(jù)臨床路徑進行成本核算具有獨特的優(yōu)勢，其意義可以體現(xiàn)在三方面。一是顯示了醫(yī)療成本與補償水平之間的差異。在按病種付費的情況下，通過計算病種標準成本，可以了解醫(yī)院成本與實際補償之間的差異，為有關(guān)部門確定和調(diào)整病種償付標準或補償政策提供依據(jù)。二是可用于制定病種付費標準。由于按項目付費模式對醫(yī)療服務供方具有一定的刺激作用，按病種付費勢在必行。但要實施按病種付費，需要確定病種付費標準，確定病種之間的比價關(guān)系，而病種成本是制定病種付費標準的重要依據(jù)。同時，通過開展臨床路徑，推行單病種付費，可以有效提高醫(yī)療服務質(zhì)量[5]。三是有利于成本管控。通過病種成本核算，可以了解醫(yī)院收治某一病種患者的損益情況，進而為醫(yī)院改進成本管理和提高決策水平提供依據(jù)。彭榮等[6]研究表明，臨床路徑下的病種成本與實際發(fā)生的費用相比，降低幅度較大（41.8%），構(gòu)成也更合理。其中，藥品、耗材占比普遍下降，反映醫(yī)務人員知識價值和人力價值的手術(shù)費用占比上升。陳笑[7]對某市婦嬰醫(yī)院實行基于臨床路徑的成本測算前后進行了對比分析，結(jié)果顯示該院住院次均費用由1330元下降至1231元，平均住院天數(shù)由8.2天下降至6.4天，藥品費用占處方費用的比重由98%下降至26%，患者滿意度由80%提高至90%?？傮w說來，與以往的回顧性病種成本核算不同，基于臨床路徑的病種成本核算對診療過程進行了干預，是標準成本核算的一種形式，使收費行為和治療行為結(jié)合在一起，從而達到治療最優(yōu)、成本最低的目的；同時，其成本構(gòu)成也更趨合理；各項目成本來源于事先核算的結(jié)果，因此基于臨床路徑的病種成本核算與項目成本核算是一脈相承的關(guān)系。3.2按勞動相關(guān)性分開核算顯示了物化勞動和活勞動在醫(yī)療服務中的作用和地位。調(diào)查結(jié)果顯示，74.4%的被調(diào)查者認為在病種成本核算過程中應將勞動相關(guān)成本與勞動無關(guān)成本區(qū)別處理，對5個病種成本的實證分析也體現(xiàn)了按勞動相關(guān)性將成本分開核算的思想。然而，當前在病種成本結(jié)構(gòu)中，物化勞動成本的占比仍較大，其中衛(wèi)生材料成本超過藥品成本，值得引起重視。近年來開展的“4+7”帶量采購等措施，就是要擠壓藥品和衛(wèi)生材料的價格水分，為提高人力成本占比騰空間。3.3基于臨床路徑的成本核算仍面臨挑戰(zhàn)。標準化治療模式打破了傳統(tǒng)的治療習慣，同時，這種模式在實施過程中可能存在臨床路徑之外的針對個體變異的治療，醫(yī)院為此可能需要承擔昂貴的費用[8]。對此，應根據(jù)國家要求，建立臨床路徑管理年度目標、考評機制及監(jiān)督通報機制，充分調(diào)動醫(yī)務人員應用臨床路徑的積極性；定期修訂《臨床路徑管理辦法》，持續(xù)優(yōu)化臨床路徑；針對不同科室不同層級的醫(yī)務人員開展臨床路徑審批流程和系統(tǒng)使用操作、國家相關(guān)政策等方面的培訓，保證醫(yī)務人員及時更新臨床路徑相關(guān)知識儲備；同時，為確保臨床路徑的實施效果，可圍繞醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率、費用控制、服務質(zhì)量和患者滿意度6個維度[9]實施效果監(jiān)測。3.4進一步完善基于臨床路徑的病種標準成本核算方法。為擴大基于臨床路徑的病種標準成本核算的適用范圍，應把握幾個實施的關(guān)鍵：如何細化與優(yōu)化臨床路徑；如何確定間接成本分攤標準；在確定好臨床路徑與間接成本分攤系數(shù)后，最終計算應采用社會平均成本數(shù)據(jù)或單個醫(yī)院成本數(shù)據(jù)。為實現(xiàn)方法學的優(yōu)化，要從源頭上加大臨床路徑制訂的專家審核力度，且設計一套臨床路徑建立、修訂和審批標準流程。在本研究成本核算應用中，鑒于時間和條件的限制，選擇的病種比較有限，還需進一步擴大樣本，使核算結(jié)果更加完備。

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作者:向前 吳榮海 吳偉旋 朱先 謝金亮 劉許歡 邱雁行 單位:南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院