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篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；制度；管理

中圖分類(lèi)號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后相繼成功實(shí)施了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，醫(yī)保工作越來(lái)越成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重。哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院作為市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中唯一的三甲醫(yī)院，在醫(yī)療制度改革的探索中逐步建立了一套相對(duì)完善的醫(yī)保管理制度和業(yè)務(wù)操作流程，醫(yī)保辦作為其中一獨(dú)立職能科室發(fā)揮了其應(yīng)有的作用，使醫(yī)保管理工作更加規(guī)范化、制度化，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)宗旨。

一、完善組織構(gòu)架，健立醫(yī)保管理體系

醫(yī)院成立了由一名副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，5名工作人員組成的醫(yī)保辦公室，設(shè)處長(zhǎng)1名，全面管理此項(xiàng)工作。醫(yī)保辦是醫(yī)保政策的執(zhí)行窗口，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)和著力點(diǎn)，是醫(yī)、患、保最好的溝通橋梁[1]。其主要職責(zé)是與?。ㄊ?、區(qū)、鐵路）醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作聯(lián)系、來(lái)訪接待；對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作的宣傳指導(dǎo)；制定各種規(guī)章制度并對(duì)執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行處理；對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查分析，并將檢查結(jié)果匯總講評(píng)等。

二、實(shí)施制度化、規(guī)范化管理

1.健全醫(yī)保制度，做到有的放矢。醫(yī)院先后制定了《醫(yī)保處工作制度》、《新農(nóng)合出院即報(bào)結(jié)算制度》、《醫(yī)保處醫(yī)審崗位職責(zé)》、《醫(yī)保處門(mén)診收費(fèi)人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)保住院費(fèi)用管理人員崗位職責(zé)》、《關(guān)于參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)及新農(nóng)合基金運(yùn)行監(jiān)管規(guī)定》等多項(xiàng)規(guī)章制度，使醫(yī)保工作有章可循，有制度可依。

2.嚴(yán)格入院標(biāo)準(zhǔn)及審批制度。要求醫(yī)生嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核實(shí)患者身份。醫(yī)保辦人員每周下病房核實(shí)住院患者醫(yī)保證、醫(yī)保卡、身份證，杜絕冒名頂替、掛床住院現(xiàn)象。為降低患者自負(fù)比例，嚴(yán)格審核自費(fèi)藥品、限制藥品和大型檢查，不濫用與病情無(wú)關(guān)的藥，不做不必要的檢查。對(duì)不能享受醫(yī)保的交通事故、工傷等引起的外傷，向患者做好宣傳解釋工作，取得患者理解。

3.嚴(yán)格病歷審核，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保制度的原則是因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，醫(yī)保患者各環(huán)節(jié)標(biāo)識(shí)明顯，以提示醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行診治。病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療過(guò)程的真實(shí)文字記錄，它已成為社保部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù) [2]。醫(yī)保辦人員每月定期抽查在院、出院病歷，對(duì)于輔助檢查醫(yī)囑不全、藥品超限制范圍使用、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)情況，分析總結(jié)后在院務(wù)會(huì)議上通報(bào)并將內(nèi)容上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，涉及的具體違規(guī)項(xiàng)目給予主管醫(yī)師經(jīng)濟(jì)處罰。

4.特殊疾病門(mén)診治療。對(duì)于符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的特殊疾病患者，建立單獨(dú)的門(mén)診特殊疾病專(zhuān)用病歷本并登記備案，由醫(yī)保辦統(tǒng)一管理。根據(jù)醫(yī)保中心安排，我院上報(bào)了多個(gè)單病種限價(jià)，該病種限價(jià)工作正在推進(jìn)中。單病種限價(jià)的推行，將使參保人員得到真正的實(shí)惠，并減少醫(yī)保費(fèi)用的開(kāi)支。

5.完善網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。按照醫(yī)保要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)，實(shí)時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與上級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理部門(mén)溝通。

三、政策宣傳落到實(shí)處，服務(wù)融入管理

1.定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等知識(shí)講座，把醫(yī)保各項(xiàng)政策及醫(yī)院規(guī)定下發(fā)各科室并及時(shí)上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，讓科室每位醫(yī)務(wù)人員更能方便快捷的掌握醫(yī)保政策，提高其執(zhí)行政策的覺(jué)悟和能力。隨時(shí)為醫(yī)務(wù)人員提供咨詢(xún)等服務(wù)，每月反饋科室存在的問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)，收集醫(yī)務(wù)人員意見(jiàn)，改進(jìn)服務(wù)。

2.為使醫(yī)?；颊呤煜めt(yī)保政策，減少矛盾糾紛，醫(yī)院將重要醫(yī)保政策制作成宣傳欄，在門(mén)診大廳、收費(fèi)窗口及科室門(mén)口顯要位置向就診患者進(jìn)行公示和宣傳。印發(fā)“衡水市醫(yī)療保險(xiǎn)政策簡(jiǎn)介”、“衡水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策規(guī)定”等宣傳資料給就診患者，方便其就醫(yī)住院。并將醫(yī)保政策和就醫(yī)流程制成宣傳彩頁(yè)粘貼于每個(gè)病室顯要位置，讓患者增加醫(yī)保意識(shí)，加強(qiáng)自我管理。

3.門(mén)診設(shè)有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保掛號(hào)、結(jié)算窗口，醫(yī)保辦門(mén)口顯要位置設(shè)立患者投訴箱，公布咨詢(xún)與投訴電話，方便參保人員咨詢(xún)，及時(shí)處理參保患者的意見(jiàn)和建議。

4.為醫(yī)保管理部門(mén)服務(wù)。定期核實(shí)醫(yī)?；颊呱矸荩沤^掛床及冒名頂替，保證統(tǒng)籌基金的合理使用；加強(qiáng)溝通，盡量將問(wèn)題在醫(yī)院解決，減少醫(yī)保管理部門(mén)的麻煩；全程陪同醫(yī)保人員進(jìn)行外調(diào)工作；積極反饋參保患者的意見(jiàn)和建議，發(fā)揮橋梁作用。

四、提高自身素質(zhì)和思想道德水平，加強(qiáng)自身監(jiān)管

1.醫(yī)保辦工作人員選擇有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)、有管理素質(zhì)的人員，進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，合格后方可正式上崗。不定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，業(yè)余時(shí)間進(jìn)行充電式自主學(xué)習(xí)，打造一專(zhuān)多能的復(fù)合型人才。

2.實(shí)行節(jié)假日值班制度和“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。為保證參保人員在節(jié)假日就醫(yī)，我們?cè)黾恿斯ぷ魅藛T，實(shí)行節(jié)假日值班?；颊咦稍?xún)的問(wèn)題落實(shí)首問(wèn)負(fù)責(zé)制度，誰(shuí)第一個(gè)接待，誰(shuí)負(fù)責(zé)到底，直到患者滿意為止。

3.制訂工作計(jì)劃，確定一年的工作目標(biāo)和方向，認(rèn)真組織實(shí)施；定期做工作總結(jié)，提出下一步工作方向及改進(jìn)措施。

幾年來(lái)，醫(yī)保辦本著全心全意為患者服務(wù)，為醫(yī)保管理事業(yè)奉獻(xiàn)的精神，從實(shí)際出發(fā)，注重各環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理，確保了醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進(jìn)行，得到了患者的認(rèn)可，促進(jìn)了醫(yī)、患、保和諧關(guān)系的健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

篇2

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)制度；和諧關(guān)系

中圖分類(lèi)號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）06-0223-02

一、加強(qiáng)對(duì)患者的宣傳和溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障制度的重要組成部分，關(guān)系到群眾的切身利益，通過(guò)做好宣傳教育工作，使參保就診人員更具體、更通俗化地了解醫(yī)保政策，樹(shù)立因病施治、合理醫(yī)療的保障意識(shí)[1]，獲得充分的就醫(yī)信息，充分享受醫(yī)保政策的惠利，努力達(dá)到雙方認(rèn)識(shí)的和諧統(tǒng)一。

（一）加強(qiáng)宣傳國(guó)家政策，提高社會(huì)保障服務(wù)水平

醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳是正確認(rèn)識(shí)和處理醫(yī)、患、保三方關(guān)系的重要手段，也是推動(dòng)三方相互理解、相互支持的重要媒介。在醫(yī)院內(nèi)營(yíng)造良好的醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)環(huán)境，是醫(yī)院管理的重中之重：在門(mén)診大廳懸掛醫(yī)?；颊呔驮\流程；各窗口張貼社?？ㄊ褂庙氈?；門(mén)診導(dǎo)診臺(tái)放置免費(fèi)的醫(yī)保知識(shí)宣傳小冊(cè)子、宣傳卡片；院內(nèi)長(zhǎng)廊的櫥窗設(shè)置“醫(yī)保政策知識(shí)宣傳欄”，定期更新有關(guān)醫(yī)保及工傷保險(xiǎn)的知識(shí)內(nèi)容；在門(mén)診大廳張貼公示最新醫(yī)保規(guī)定，以便群眾及時(shí)知曉醫(yī)保政策與相關(guān)信息。醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)是國(guó)家通過(guò)立法來(lái)不斷提高全民整體醫(yī)療服務(wù)水平的重要組成部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要讓患者充分享受到國(guó)家政策的優(yōu)越性，教育全體醫(yī)務(wù)人員要從講政治的高度來(lái)充分認(rèn)識(shí)做好醫(yī)保管理工作的重要性。

（二）加強(qiáng)咨詢(xún)服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患交流

醫(yī)保辦積極做好科室與參保人員之問(wèn)的咨詢(xún)、協(xié)調(diào)工作，開(kāi)設(shè)醫(yī)保政策咨詢(xún)臺(tái)，讓參保患者在就醫(yī)前能夠及時(shí)獲得必要的醫(yī)保信息。加強(qiáng)服務(wù)，對(duì)每一位來(lái)訪者做到耐心解釋、答疑解惑，化解各種糾紛難題，不斷增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)醫(yī)保知識(shí)的了解，便于醫(yī)患之間的溝通與交流，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

（三）尊重病人的知情權(quán)，切實(shí)履行告知義務(wù)

按照“知情同意”的原則主動(dòng)向患者說(shuō)明醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)該享受的待遇、費(fèi)用分類(lèi)計(jì)算等基本信息，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在門(mén)診大廳和住院大樓內(nèi)公示收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格等，推出“明白消費(fèi)”制度，為門(mén)診病人提供費(fèi)用明細(xì)單；為住院病人提供費(fèi)用一日清單、出院清單、醫(yī)保病人結(jié)算表和觸摸屏查詢(xún)等多種形式的經(jīng)費(fèi)查詢(xún)服務(wù)，將費(fèi)用結(jié)算工作置于病人的監(jiān)督之下，提高了結(jié)算的準(zhǔn)確性。同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)督藥品采購(gòu)管理，保證醫(yī)保規(guī)定目錄藥品的充足供應(yīng)，凡使用醫(yī)保范圍以外需病人自費(fèi)的藥品和項(xiàng)目，必須征得病人或家屬的同意并簽字后才可使用。加強(qiáng)醫(yī)患之問(wèn)的溝通，從管理環(huán)節(jié)上制止多收費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)以及漏收費(fèi)的現(xiàn)象，做到病人和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)雙滿意[2]。

（四）以病人滿意度為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象是患者，最客觀有效的評(píng)價(jià)應(yīng)來(lái)自于患者。為此，醫(yī)保辦不定期深入病室了解對(duì)醫(yī)保服務(wù)工作的滿意情況，各科室的醫(yī)保專(zhuān)管員還負(fù)有協(xié)調(diào)解決和反饋醫(yī)患糾紛的職責(zé)。設(shè)立舉報(bào)投訴信箱、價(jià)格舉報(bào)電話、發(fā)放出院病人跟蹤調(diào)查表、住院病人滿意度測(cè)評(píng)表等，堅(jiān)持電話回訪，收集病人對(duì)醫(yī)保服務(wù)的意見(jiàn)，及時(shí)提出整改措施并追蹤落實(shí)，切實(shí)改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)工作。

二、完善規(guī)章制度，強(qiáng)化以人為本服務(wù)理念

醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要基礎(chǔ)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抓基礎(chǔ)管理具體要做到嚴(yán)把“三關(guān)”即：患者身份審核關(guān)、住院費(fèi)用監(jiān)督關(guān)、出院結(jié)算準(zhǔn)確關(guān)。對(duì)參保患者的就醫(yī)全過(guò)程都進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，完善參?；颊唛T(mén)診咨詢(xún)、掛號(hào)、住院登記專(zhuān)人負(fù)責(zé)的就醫(yī)綠色通道，堅(jiān)持實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真執(zhí)行河北省物價(jià)收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)電子大屏幕對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行公示，張掛就診流程圖進(jìn)行告知等多種宣傳手段，積極引導(dǎo)參保患者選擇正確的就醫(yī)途徑，極大地為患者提供了方便也縮短了就醫(yī)時(shí)間。從基礎(chǔ)做起，把服務(wù)對(duì)象的滿意度作為衡量我們工作質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而創(chuàng)建出良好的醫(yī)患氛圍。

明確管理目標(biāo)，設(shè)立各級(jí)人員的分工負(fù)責(zé)制，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度的落實(shí)，把醫(yī)保管理融入到醫(yī)療質(zhì)量管理之中，建立健全各級(jí)人員工作職責(zé)、工作流程，做到全方位不留死角、分工明確、任務(wù)到人，一級(jí)抓一級(jí)，層層抓落實(shí)，具體落實(shí)到了臨床各科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生及掛號(hào)員、收費(fèi)員，明確了各部門(mén)的工作重點(diǎn)，做到了事事有人管，人人有事干，實(shí)行院、科、組三級(jí)責(zé)任制，責(zé)任到人，做到適時(shí)監(jiān)控。醫(yī)保管理納入績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)自查自糾，不斷完善醫(yī)院自身管理水平。

三、協(xié)調(diào)配合，建立與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的良性互動(dòng)關(guān)系

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院處在支和取的不同地位，但兩者是統(tǒng)一的，目標(biāo)是一致的，都是為參保人員服務(wù)，前者的服務(wù)要通過(guò)后者來(lái)實(shí)現(xiàn)，后者的順利實(shí)施要通過(guò)前者的指導(dǎo)和協(xié)助，最終目標(biāo)是使廣大人民群眾獲得健康。雙方只有緊密配合、相互溝通、相互理解，才能更好地為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

（一）建立日常溝通機(jī)制

醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)隨時(shí)了解醫(yī)保工作的重點(diǎn)與動(dòng)態(tài)，參加醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)召開(kāi)的院長(zhǎng)聯(lián)席會(huì)、季度通報(bào)分析會(huì)、座談會(huì)等，并積極參加醫(yī)保培訓(xùn)班，以及外出參加學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)研討會(huì)，學(xué)習(xí)兄弟醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)和好的做法。同時(shí)加強(qiáng)與各區(qū)、市醫(yī)保中心橫向溝通聯(lián)系，及時(shí)了解有關(guān)管理部門(mén)的政策和規(guī)定[3]，不定期邀請(qǐng)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和管理人員來(lái)醫(yī)院講解相關(guān)政策和知識(shí)，在充分理解和掌握醫(yī)保政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定出符合醫(yī)、保、患三方利益的管理辦法和措施，確保醫(yī)?；鸢踩侠淼倪\(yùn)行。經(jīng)常主動(dòng)向醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)反饋醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策的建議及意見(jiàn)，反饋醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保政策中存在的問(wèn)題，讓醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)了解醫(yī)院在醫(yī)保管理上所作的努力，并取得支持和理解。

（二）利用信息化管理系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，各項(xiàng)監(jiān)督管理及時(shí)到位

監(jiān)督檢查是保證醫(yī)?；鸷侠硎褂玫闹饕侄危诓粩嗵岣邤?shù)字化應(yīng)用水平、逐步實(shí)行信息資源網(wǎng)絡(luò)化、辦公系統(tǒng)無(wú)紙化、安全監(jiān)控可視化的基礎(chǔ)上，利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)綜合查詢(xún)系統(tǒng)可隨時(shí)審查患者在院的病程記錄，檢驗(yàn)、檢查報(bào)告結(jié)果，在醫(yī)?；颊弑O(jiān)督管理上提供了直接依據(jù)，從而對(duì)各項(xiàng)檢查、治療、用藥等費(fèi)用生成進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，掌握其合理性，減少了人工到科室抽查病歷的工作量，提高了工作效率。通過(guò)定期的數(shù)據(jù)分析將人均費(fèi)用、藥品比、自付比等一系列考核指標(biāo)進(jìn)行匯總，通過(guò)郵箱及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師及各科室主任進(jìn)行溝通，能夠主動(dòng)掌握科室參?；颊叩墓芾砬闆r，通過(guò)在院病人床位號(hào)有針對(duì)性地進(jìn)行患者在位抽查，避免掛床現(xiàn)象的發(fā)生，通過(guò)運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的監(jiān)督管理，起到事半功倍的效果。

（三）嚴(yán)格履行協(xié)議內(nèi)容，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)目錄

“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的基本要求。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)努力提高臨床診治技術(shù)和科技創(chuàng)新能力，完善院前檢查，提高院前評(píng)估水平，為患者提供安全、有效、方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，杜絕濫用抗生素等違規(guī)作法，自覺(jué)使用安全有效、符合診斷要求的藥物；杜絕巧立名目亂收費(fèi)和分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)而引發(fā)過(guò)度增加的服務(wù)費(fèi)用，控制人均費(fèi)用的合理分配，做到在研究患者的病怎么治的同時(shí)也要合理掌握醫(yī)?；鸬腻X(qián)怎么花。

面對(duì)不斷增長(zhǎng)的參保患者數(shù)量，我們必須建立完善的醫(yī)保制度管理機(jī)制，充分體現(xiàn)出國(guó)家不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面是貫徹執(zhí)行科學(xué)發(fā)展觀的本質(zhì)要求。從細(xì)節(jié)入手，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，履行協(xié)議內(nèi)容，杜絕違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，努力做到更好地為參保人員服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保共贏局面。

參考文獻(xiàn)：

[1] 潘蕾.建立和完善全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障措施[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，（33）：181-182.

篇3

今天,市政府召開(kāi)這次大會(huì),主要任務(wù)是安排部署、迅速啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,早日讓這項(xiàng)制度惠及全市城鎮(zhèn)居民。會(huì)前,王書(shū)記、郭市長(zhǎng)多次聽(tīng)取了匯報(bào),并就做好這項(xiàng)工作做出了重要指示;市政府召開(kāi)了常務(wù)會(huì)議,對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行了專(zhuān)題研究。省勞動(dòng)保障廳韓廳長(zhǎng)也在百忙中親臨會(huì)議,并作了重要的指導(dǎo)性講話。在此,我代表市委、市政府對(duì)省勞動(dòng)保障廳多年來(lái)對(duì)*工作的關(guān)心、支持和幫助表示衷心的感謝!下面,我講三點(diǎn)意見(jiàn):

一、深化熟悉,同一思想,確保高度重視

醫(yī)療保障是社會(huì)保障體系的重要組成部分,也是黨和政府工作的重點(diǎn)、人民群眾關(guān)心的熱門(mén)。近年來(lái),我市在省委、省政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下,在省勞動(dòng)保障部分的大力支持下,以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo),牢牢把握以人為本的核心理念,始終把建立和完善社會(huì)保障體系作為構(gòu)建**的一項(xiàng)重要任務(wù)來(lái)抓。先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,使我市的社會(huì)保障工作邁上了新臺(tái)階,體現(xiàn)了市委、市政府高度關(guān)注民生、著力改善民生的堅(jiān)定決心。各級(jí)、各有關(guān)部分必須從貫徹十七大精神、全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建*社會(huì)的高度,從講政治、講大局、講穩(wěn)定的高度,充分熟悉實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重大意義,切實(shí)增強(qiáng)關(guān)注民生、改善民生的責(zé)任感和緊迫感,以對(duì)黨、對(duì)人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度,積極推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度。

(一)啟動(dòng)這項(xiàng)工作是消除"盲點(diǎn)"、完善社會(huì)保障體系的需要。建立完善的社會(huì)保障體系是經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)發(fā)展的內(nèi)在要求。目前,我市在城鎮(zhèn)有覆蓋城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系;在農(nóng)村有覆蓋農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。但城鎮(zhèn)居民這樣一個(gè)相當(dāng)龐大的群體,既不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的對(duì)象,又不屬于新農(nóng)村合作醫(yī)療的對(duì)象,成為醫(yī)保政策中的"盲點(diǎn)"。啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保,是我市社會(huì)保障體系建設(shè)的又一次跨越。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的建立,將與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合形成"三足鼎立"的良好格式,標(biāo)志著我市覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障體系基本形成,將成為我市社會(huì)保障事業(yè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個(gè)新的里程碑。

(二)是改善民生、緩解群眾"看病難、看病貴"題目的需要?？床‰y、看病貴是當(dāng)前關(guān)系人民群眾親身利益的熱門(mén)題目,也是黨和政府關(guān)注的重點(diǎn)難點(diǎn)題目。截止20*年底,我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)47.8萬(wàn)人,新農(nóng)合參合農(nóng)民達(dá)583萬(wàn)人,救助城鄉(xiāng)患病困難群眾38萬(wàn)余人次,廣大職工和農(nóng)民群眾從中享受到了社會(huì)保障政策帶來(lái)的實(shí)惠。但目前仍有186萬(wàn)城鎮(zhèn)居民尚未享受到醫(yī)保,主要包括城鎮(zhèn)居民中的非從業(yè)職員、中小學(xué)生、老年人、以及喪失勞動(dòng)能力的殘疾人等。假如這些弱勢(shì)群體得不到基本醫(yī)療保障,就可能出現(xiàn)因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保,就是把這個(gè)群體納進(jìn)到醫(yī)療保障體系中來(lái),最大限度地減輕他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān),最大限度地解決他們"看病難、看病貴"的題目,保障他們的健康權(quán)利。

(三)是維護(hù)穩(wěn)定、營(yíng)造*社會(huì)環(huán)境的需要。*穩(wěn)定的社會(huì)環(huán)境是經(jīng)濟(jì)社會(huì)健康發(fā)展的基礎(chǔ),但隨著改革的深進(jìn),積淀的矛盾也凸顯出來(lái),不穩(wěn)定事件時(shí)有發(fā)生。當(dāng)前,全市上下正處在"爭(zhēng)當(dāng)中原崛起新氣力,建設(shè)魅力*"的關(guān)鍵時(shí)期,需要一個(gè)*穩(wěn)定的社會(huì)環(huán)境。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作,為他們提供全方位的基本醫(yī)保服務(wù),解除他們的后顧之憂,有利于激發(fā)全市人民奮發(fā)有為、積極進(jìn)取的創(chuàng)業(yè)熱情,有利于維護(hù)安定團(tuán)結(jié)的社會(huì)局面

二、把握政策,捉住關(guān)鍵,確保順利啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是關(guān)注民生、改善民生的一件實(shí)事和好事,但同時(shí)也是一個(gè)新生事物,涉及面廣,政策性強(qiáng)。根據(jù)國(guó)務(wù)院和省政府確定的基本原則和主要政策,結(jié)合我市實(shí)際,我們制定印發(fā)了《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》和《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,大家要認(rèn)真學(xué)習(xí),正確把握這兩個(gè)文件的總體精神和政策規(guī)定,全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作。這里,我著重夸大幾個(gè)要點(diǎn):

(一)正確把握政策內(nèi)涵,建立科學(xué)公道的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。今天會(huì)上印發(fā)的《暫行辦法》已對(duì)參保范圍、籌資辦法、醫(yī)療服務(wù)、基金治理等題目作了明確要求,各縣區(qū)、各有關(guān)部分要按照相關(guān)規(guī)定,認(rèn)真抓好各項(xiàng)工作落實(shí)。特別要留意把握好幾個(gè)基本原則:一是低水平、廣覆蓋的原則。社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋面越廣,參保群眾越多,其互助共濟(jì)功能就越強(qiáng),制度的有效性就越能充分發(fā)揮。我市確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)正是充分考慮了市、縣區(qū)財(cái)政狀況和個(gè)人承受能力,符合我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平,同時(shí)也有利于降低參保門(mén)檻,擴(kuò)大覆蓋面。各縣區(qū)一定要嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行,不得隨意變更。二是群眾自愿的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是一個(gè)新事物,群眾有一個(gè)熟悉、接受的過(guò)程。要通過(guò)政府的資助、廣泛的動(dòng)員、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和實(shí)實(shí)在在的成效切實(shí)增強(qiáng)政策的吸引力,充分調(diào)動(dòng)居民的參保積極性,不斷擴(kuò)大參保人群。同時(shí),也要通過(guò)有效的政策引導(dǎo),鼓勵(lì)群眾連續(xù)參保,防止有病參保、無(wú)病退保。新農(nóng)合工作中就曾出現(xiàn)過(guò)這種現(xiàn)象。三是統(tǒng)籌兼顧的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保涉及面廣,必須統(tǒng)籌兼顧各種保障制度的銜接,包括政策、措施和部分工作的銜接。特別要兼顧醫(yī)保體制與藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革,兼顧各縣區(qū)之間的平衡,兼顧新制度的出臺(tái)對(duì)其他人群的影響,使這項(xiàng)工作更具全局性和前瞻性。有關(guān)部分在制定具體的實(shí)施方案時(shí),也要站在全局的高度,處理好各方利益關(guān)系,防止顧此失彼,引發(fā)新的矛盾。

(二)加強(qiáng)基層勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)和社區(qū)平臺(tái)建設(shè)?；鶎觿趧?dòng)保障機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)是登記參保、政策咨詢(xún)、就醫(yī)治理的基本平臺(tái),其工作職員對(duì)居民情況最了解,發(fā)揮好他們的作用,對(duì)醫(yī)保制度的健康運(yùn)行十分必要。在推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保過(guò)程中,要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)和治理服務(wù)網(wǎng)絡(luò),充分發(fā)揮街道、社區(qū)等基層組織的作用,進(jìn)步其服務(wù)居民、治理社區(qū)的能力。按照屬地治理的原則,街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)具體承辦醫(yī)保的材料初審、信息錄進(jìn)和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡發(fā)放等治理服務(wù)工作,承擔(dān)的任務(wù)很重。各縣區(qū)一定要把這項(xiàng)工作作為當(dāng)前的一項(xiàng)階段性重要任務(wù),抓緊完善基層平臺(tái)功能,配齊職員,完善設(shè)施,全力推進(jìn)。

(三)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)新制度、新業(yè)務(wù),政策內(nèi)容新、業(yè)務(wù)流程新、治理措施新,各級(jí)、各有關(guān)部分特別是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)抓好職員培訓(xùn),努力進(jìn)步服務(wù)職員的政策水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。要把對(duì)參保職員的服務(wù)擺在首位,制定簡(jiǎn)便易行的治理服務(wù)辦法,方便居民參保、繳費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)。特別是報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)要認(rèn)真落實(shí)首問(wèn)負(fù)責(zé)制、服務(wù)承諾制、限時(shí)辦結(jié)制,最大限度地減少報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié),壓縮報(bào)銷(xiāo)時(shí)限。要抓好醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè),各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要抓緊完成硬件更新、軟件升級(jí)和資料錄進(jìn)等工作,爭(zhēng)取在明年1月1日前與定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)正常結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè),規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為,大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),建立健全與新的制度相配套、保障有力、服務(wù)到位的治理服務(wù)體系。各級(jí)勞動(dòng)保障部分要及時(shí)將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納進(jìn)定點(diǎn)范圍,為廣大參保居民提供方便、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

(四)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金治理。要充分鑒戒其他社?；鸨O(jiān)管的成功做法和經(jīng)驗(yàn),綜合采取措施,使基金成立之初就納進(jìn)制度化、規(guī)范化的治理軌道。市委、市政府對(duì)涉及群眾親身利益的各項(xiàng)配套資金一分也不會(huì)少,將全部撥付到位。要按照收支兩條線的治理辦法,將基金全部納進(jìn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù),實(shí)行單獨(dú)建帳、單獨(dú)核算,切實(shí)做到治理規(guī)范、支出公道,做到以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。要加強(qiáng)對(duì)各縣區(qū)配套資金落實(shí)情況和市級(jí)補(bǔ)助資金使用情況的監(jiān)視檢查,切實(shí)管好用好基金。各縣區(qū)要建立基金治理使用情況公示制度,定期公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鹗罩?、結(jié)余情況,主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)視。同時(shí),千方百計(jì)地?cái)U(kuò)大參保人數(shù),膨脹基金總額,化解基金不足的風(fēng)險(xiǎn)。

三、強(qiáng)化措施,統(tǒng)籌推進(jìn),確保健康運(yùn)行

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,涉及千家萬(wàn)戶(hù),涉及到每一個(gè)普遍群眾的親身利益,時(shí)間緊迫,任務(wù)繁重。以今天會(huì)議為標(biāo)志,我市的此項(xiàng)工作已正式啟動(dòng)。各級(jí)、各有關(guān)部分要總攬全局、統(tǒng)籌考慮,拿出足夠氣力,采取得力措施,確保我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作順利啟動(dòng)、健康運(yùn)行。

(一)既要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),又要注重搞好部分配合。各縣區(qū)、各有關(guān)部分主要領(lǐng)導(dǎo)要把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作時(shí)常想在心上、抓在手上,堅(jiān)持親身抓、負(fù)總責(zé);分管領(lǐng)導(dǎo)要靠前指揮具體抓,要吃透上級(jí)政策精神,深進(jìn)調(diào)查研究,了解群眾需求,親身協(xié)調(diào)解決工作推進(jìn)中的有關(guān)題目。有關(guān)部分要密切配合,齊抓共管,形成協(xié)力。勞動(dòng)保障部分要制定好實(shí)施方案和配套政策,全力以赴抓好制度的實(shí)施和相關(guān)治理工作;財(cái)政部分要做好補(bǔ)助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作;教育部分要加強(qiáng)對(duì)在校學(xué)生的宣傳動(dòng)員,協(xié)助組織做好參保登記繳費(fèi)工作;民政部分和殘聯(lián)要做好城鎮(zhèn)低保對(duì)象和重度殘疾人的身份確認(rèn)和參保工作;衛(wèi)生、公安、物價(jià)、宣傳等部分都要結(jié)合自身職責(zé),積極主動(dòng)地配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的啟動(dòng)實(shí)施工作。

篇4

隨著醫(yī)療改革的不斷深入,全民參保時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的保險(xiǎn)機(jī)制,以籌定支的費(fèi)用補(bǔ)嘗原則,支付方式的變革等醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施,規(guī)范并制約著醫(yī)患行為[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度中各方利益的交匯點(diǎn),面臨已經(jīng)動(dòng)態(tài)化的醫(yī)療環(huán)境及服務(wù)對(duì)象,勢(shì)必帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。如何適應(yīng)這種挑戰(zhàn)帶來(lái)的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構(gòu)建和諧的、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)院模式，成為醫(yī)保服務(wù)管理中一項(xiàng)重要的內(nèi)容。

1 醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)及影響

1.1 病人自主擇院，打破區(qū)域管理，市場(chǎng)竟?fàn)幖哟螅汗M(fèi)醫(yī)療時(shí)代，實(shí)行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫(yī)院，醫(yī)院病源相對(duì)固定。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的則是屬地管理，參保人在屬地內(nèi)可以選擇任何一家定點(diǎn)醫(yī)院就診，定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。這樣一來(lái)勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療單位對(duì)市場(chǎng)份額的競(jìng)爭(zhēng)，越加激烈。

1.2 醫(yī)保統(tǒng)籌資金后付式，醫(yī)院周轉(zhuǎn)資金逐顯貧乏

1.2.1 隨著逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，費(fèi)用壓力淅顯出來(lái)[2]。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的是劃卡實(shí)時(shí)結(jié)算，即：參保人只需繳納個(gè)人支付部分，其余由醫(yī)院直接與醫(yī)保部門(mén)結(jié)算，結(jié)算前由醫(yī)院墊付。

1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院需要墊付的參保人員的醫(yī)療費(fèi)用將越來(lái)越多，這將使經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療單位面臨著更大的資金壓力，如何調(diào)動(dòng)有限資金，成為醫(yī)院決策層思考的主要問(wèn)題之一。

1.3 醫(yī)保實(shí)施總量控制、定額付費(fèi)。“不被拒付”成為醫(yī)院最關(guān)心問(wèn)題：醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施的是“總量控制、定額付費(fèi)”，超總量、超定額費(fèi)用大部分由醫(yī)院承擔(dān)。全民參保后，醫(yī)院服務(wù)對(duì)象全部是醫(yī)保病人，降低醫(yī)療成本，不被拒付“成為醫(yī)院主要工作方向之一。

1.4 醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)緊張，醫(yī)院工作難度加大：由于我國(guó)實(shí)施的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)籌基金的有限性與患者醫(yī)療需求的無(wú)限性形成了矛盾，有限的統(tǒng)籌基金很難滿足患者對(duì)醫(yī)療期望值較高的醫(yī)療需求，而矛盾焦點(diǎn)集中在醫(yī)院身上，醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)矛盾可能會(huì)有所增加。

2 新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)院的策略思考

2.1 提高醫(yī)保意識(shí)，轉(zhuǎn)變思維觀念：為適應(yīng)新醫(yī)改需要，醫(yī)院必須重新審視并調(diào)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)策略，徹底轉(zhuǎn)變思想觀念，樹(shù)立市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、成本意識(shí)、誠(chéng)信意識(shí)、法制意識(shí)，積極尋找并加強(qiáng)醫(yī)院治理薄弱環(huán)節(jié)，為社會(huì)提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。向管理要效益，向管理要質(zhì)量。

2.2 建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度及管理體系

2.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，我院院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，主管副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，成立醫(yī)保辦，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)出臺(tái)的政策及規(guī)定，結(jié)合我院工作情況，醫(yī)院制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)工作職責(zé)》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門(mén)診慢性病管理制度》、《門(mén)診特定項(xiàng)目管理制度》、《離休干部醫(yī)療管理制度》等。

2.2.2 建立了院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦、科室三級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)，同時(shí)，以醫(yī)保辦為核心，加強(qiáng)了橫向溝通及橫向管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)上報(bào)分管副院長(zhǎng)、及時(shí)改正。充分發(fā)揮管理網(wǎng)作用。

2.3 規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量：質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，我院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)到，醫(yī)療保險(xiǎn)管理必須溶入到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理中，才能顯現(xiàn)成效。在醫(yī)院管理專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)中，滲入醫(yī)保管理；在嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，參入醫(yī)保管理。有效幫助醫(yī)生建立了正確的醫(yī)療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關(guān)系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時(shí)，我院狠抓醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)院質(zhì)量?jī)?nèi)涵,縮短平均住院日。

2.4 以病人為中心,改善服務(wù)態(tài)度：在日逐激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中,患者就醫(yī)不斷關(guān)注醫(yī)院技術(shù)水平,而且更加關(guān)注醫(yī)院的人性化服務(wù)[3]?！罢\(chéng)信”是我院服務(wù)宗旨之一,為了使病人明明白白消費(fèi),我院向社會(huì)公開(kāi)了收費(fèi)價(jià)格,建立了醫(yī)療費(fèi)用查詢(xún)系統(tǒng),免費(fèi)提供醫(yī)療費(fèi)用清單,制作了醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)手冊(cè)并分發(fā)到病房及門(mén)診醫(yī)保病人手中,主動(dòng)地維護(hù)參保人員的知情權(quán)。針對(duì)病人對(duì)醫(yī)保知識(shí)的咨詢(xún)、對(duì)自費(fèi)費(fèi)用的質(zhì)疑，我們做到了細(xì)心、耐心、熱心，分析原因，及時(shí)解答。樹(shù)立了醫(yī)院的良好形象。

2.5 降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)院實(shí)行成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，隨著新醫(yī)改的不斷深入，所有病人均由第三方付費(fèi)，付費(fèi)方采取的是“定額付費(fèi)”醫(yī)院只有最大限度控制成本，才能有發(fā)展，才能出效益。分析醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，只有降低藥品、醫(yī)用材料在醫(yī)療費(fèi)用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。藥比是我院嚴(yán)控指標(biāo)之一，已納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，并取得了可喜的成績(jī)。

2.6 加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)保部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施：醫(yī)院要做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，必須對(duì)內(nèi)控制，對(duì)外開(kāi)拓。我院在工作中積極與區(qū)、市醫(yī)保管理部門(mén)了解我院具體管理辦法的同時(shí)，予以指導(dǎo)性意見(jiàn)，讓管理更有效、更及時(shí)、更科學(xué)。同時(shí)，也讓上級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)能夠了解我院病種構(gòu)成、學(xué)科優(yōu)勢(shì)及影響醫(yī)療費(fèi)用的客觀原因，在實(shí)事求是的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取政策性?xún)A斜，合理調(diào)整補(bǔ)償額度。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭大喜鵲.醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)影響及其應(yīng)對(duì)策略［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（6）：349-350

篇5

【論文摘要】本文闡述了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求，從實(shí)踐出發(fā)，探討建立完整、有效的科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織和標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)全程、實(shí)時(shí)的監(jiān)控和考評(píng)、客觀公正的評(píng)價(jià)與結(jié)果的正確利用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)院管理 考評(píng)制度

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的鋪開(kāi)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面也隨之?dāng)U大，逐漸改變了醫(yī)方主導(dǎo)的局面，醫(yī)療服務(wù)“買(mǎi)方市場(chǎng)”逐步形成，新醫(yī)改方案中也明確提出“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，這些都將是定點(diǎn)醫(yī)院面臨的新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。定點(diǎn)醫(yī)院只有通過(guò)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，建立科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理考評(píng)制度，提供讓參保患者滿意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參?；颊叩臐M意率，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作效率，同時(shí)也才能讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿意，最終達(dá)到醫(yī)、保、患三方的滿意。這才是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。我院通過(guò)建立科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理考評(píng)制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保住院人數(shù)大幅攀升，醫(yī)療質(zhì)量得到有效保證，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，費(fèi)用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織

進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，我院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)務(wù)科專(zhuān)人負(fù)責(zé)到現(xiàn)在院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式，為實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平，提供了強(qiáng)有力的保證。

我院探索建立的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式是：醫(yī)院院長(zhǎng)重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，親自擔(dān)任廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，并由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)主管醫(yī)保工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作；醫(yī)院成立了醫(yī)療保險(xiǎn)管理科，直接隸屬醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，配備了三名專(zhuān)職人員，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保工作的組織實(shí)施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)立了醫(yī)保專(zhuān)管員。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任、區(qū)長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)組成，負(fù)責(zé)向科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和參保人宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員正確貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，合理控制本科醫(yī)保病人的定額費(fèi)用及自費(fèi)費(fèi)用，正確運(yùn)用醫(yī)保政策與醫(yī)保患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，做好科內(nèi)醫(yī)保政策咨詢(xún)釋疑工作，并在醫(yī)?？频闹笇?dǎo)下解決醫(yī)保政策實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題。醫(yī)院還在各臨床科室設(shè)立了一名兼職醫(yī)保專(zhuān)管員，醫(yī)保專(zhuān)管員在各科室醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室醫(yī)保工作的管理力度，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)范化，醫(yī)院每月給予醫(yī)保專(zhuān)管員一定的補(bǔ)貼作為激勵(lì)。醫(yī)?？贫ㄆ谂c不定期召開(kāi)醫(yī)保專(zhuān)管員工作會(huì)議，及時(shí)通報(bào)各科室在醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題，并制定相應(yīng)的整改措施。

現(xiàn)在院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式是一個(gè)全員參與、分層次進(jìn)行的、科學(xué)、有效、完整的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)管理越來(lái)越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量的主體一醫(yī)務(wù)人員，要醫(yī)院臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都參與到醫(yī)保管理工作中來(lái)，承擔(dān)醫(yī)保管理的責(zé)任，納入醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)?？谱鳛槁毮懿块T(mén)起著上傳下達(dá)，制定政策及標(biāo)準(zhǔn)、組織實(shí)施與監(jiān)督考評(píng)等重要作用。

2醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)

我院為確保醫(yī)保政策的正確實(shí)施，不斷探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，結(jié)合醫(yī)保管理工作的體會(huì)，參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，率先引入醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的理念，將醫(yī)保工作的全過(guò)程實(shí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理。建立指標(biāo)體系時(shí)重視在醫(yī)保管理中的指導(dǎo)作用，與醫(yī)院的醫(yī)保管理目標(biāo)和制度結(jié)合，為臨床工作指出改進(jìn)和提高的方向，保持其穩(wěn)定性和持續(xù)性；制定指標(biāo)體系注重科學(xué)依據(jù)；考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置簡(jiǎn)單明了并盡可能量化，針對(duì)性強(qiáng)；考評(píng)工作考慮程序化，操作簡(jiǎn)便易行。

根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項(xiàng)規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務(wù)和醫(yī)?？刭M(fèi)管理六項(xiàng)指標(biāo)共46條細(xì)則，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各專(zhuān)科的實(shí)際情況，確定各專(zhuān)科定額費(fèi)用，定額費(fèi)用控制情況作為科主任的考核指標(biāo)之一。

3全程、實(shí)時(shí)的監(jiān)控和考評(píng)

為確保醫(yī)保政策的正確實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對(duì)日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開(kāi)展醫(yī)保管理工作。

由醫(yī)?？茖?zhuān)人負(fù)責(zé)每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并綜合日常工作中通過(guò)各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問(wèn)題計(jì)算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補(bǔ)貼掛鉤。對(duì)質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以書(shū)面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實(shí)施與落實(shí)。

建立科室定額控費(fèi)管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費(fèi)用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費(fèi)用不計(jì)人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”軟件，實(shí)時(shí)提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T通過(guò)院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對(duì)全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)比例進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用，對(duì)于自費(fèi)比例高及發(fā)生不合理費(fèi)用的科室，在全院醫(yī)療工作例會(huì)上通報(bào)并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。

4客觀公正的評(píng)價(jià)

4．1及時(shí)反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、定額費(fèi)用、自費(fèi)率、超定額費(fèi)用及時(shí)反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用；在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，將檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題直接反饋給相關(guān)科室和部門(mén)，并限期整改。

4．2分析結(jié)果，制定改進(jìn)辦法和措施

每月匯總?cè)?、門(mén)診、住院各專(zhuān)科病人費(fèi)用、自費(fèi)比例、平均費(fèi)用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項(xiàng)目成本，尋找自我控制或放大的著力點(diǎn)和重點(diǎn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。

4．3獎(jiǎng)優(yōu)懲劣

篇6

[關(guān)鍵詞]統(tǒng)計(jì)工作；數(shù)據(jù)分析；醫(yī)保管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

[中圖分類(lèi)號(hào)]R197.3；F842.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2016）18-0-02

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和預(yù)警預(yù)報(bào)的制度化工作，在醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、工作決策和確保收支平衡等方面均起著重要的作用。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作的作用

1.1 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)公示可以強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將基金收支情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量完成情況、單病種結(jié)算醫(yī)療費(fèi)支出情況與分析等進(jìn)行公示，可以強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，提高醫(yī)保工作的透明度，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，正確引導(dǎo)參保人合理的基本醫(yī)療趨向，維護(hù)參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

1.2 為指導(dǎo)醫(yī)保管理工作提供參考依據(jù)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理協(xié)議》進(jìn)行醫(yī)保管理。

對(duì)上年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，修正完善協(xié)議內(nèi)容，確定下一步管理重點(diǎn)，制定嚴(yán)謹(jǐn)、公開(kāi)、科學(xué)的費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，降低參保人的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“高效、低耗、質(zhì)優(yōu)”的管理目標(biāo)。

1.3 為基金的健康運(yùn)行提供預(yù)警預(yù)報(bào)

根據(jù)日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和財(cái)務(wù)收支情況，分季度、半年、全年對(duì)基金收支情況、發(fā)病種類(lèi)、發(fā)病人群、發(fā)病時(shí)間、病種金額與基金支出類(lèi)型等統(tǒng)計(jì)分析，預(yù)測(cè)基金收支的趨勢(shì)和動(dòng)態(tài)運(yùn)行情況，發(fā)出預(yù)警預(yù)報(bào)信息，管理者及時(shí)采取有效措施，化解基金風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 為醫(yī)保政策與決策的制定提供科學(xué)依據(jù)

統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)工作可使醫(yī)保管理者及時(shí)了解醫(yī)保政策執(zhí)行情況、基金收支情況、醫(yī)保工作情況等，為醫(yī)保管理者提供監(jiān)督和決策的科學(xué)依據(jù)，有利于加強(qiáng)醫(yī)保管理和規(guī)范醫(yī)保行為。

2 統(tǒng)計(jì)分析的重點(diǎn)

統(tǒng)計(jì)分析的重點(diǎn)是加強(qiáng)基金收支的分析，管理者根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采取相應(yīng)措施，確?；鹗杖氤掷m(xù)、穩(wěn)定的增長(zhǎng)，控制基金合理支出。

2.1 基金征繳的分析

統(tǒng)計(jì)參保職工人數(shù)（在職、退休）、參保居民人數(shù)（少年兒童、大學(xué)生、成年人）、征繳基數(shù)、收繳率、統(tǒng)賬比例等，分析基金收繳模式是否健康，能否可持續(xù)發(fā)展，有無(wú)明顯的增長(zhǎng)渠道和空間，找出影響基金征繳的積極和消極因素，采取有效措施，保持基金收入持續(xù)、穩(wěn)定的增長(zhǎng)。

2.2 基金支出的分析

2.2.1 門(mén)診費(fèi)用分析

2.2.1.1 參保人在定點(diǎn)藥店的消費(fèi)分析

統(tǒng)計(jì)社保卡在定點(diǎn)藥店的消費(fèi)情況（處方藥、非處方藥），分析常見(jiàn)慢性病的發(fā)病種類(lèi)、發(fā)病人群、發(fā)病時(shí)間及費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平等，分析個(gè)人賬戶(hù)的利用率，了解哪些人群個(gè)人賬戶(hù)不夠用，哪些人群賬戶(hù)積累較多，為政策適時(shí)調(diào)整提供參考，比如：調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入比例，推行或完善門(mén)診統(tǒng)籌政策等。

2.2.1.2 門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用分析

近年來(lái)，部分城市試行普通門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)辦法。2009年起，青島市開(kāi)展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作，2012年全面推開(kāi)，參保人選擇社區(qū)簽約后，門(mén)診費(fèi)用可即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。

按參保職工（在職、退休）、城鎮(zhèn)居民（老年居民、非從業(yè)人員、重殘人員）類(lèi)別統(tǒng)計(jì)門(mén)診統(tǒng)籌簽約人數(shù)、就診人次、次均費(fèi)用與統(tǒng)籌支付額等，分析定點(diǎn)社區(qū)門(mén)診的分布是否合理、分析社區(qū)群眾的醫(yī)療需求和健康狀況、社區(qū)慢性病的發(fā)病情況、門(mén)診負(fù)擔(dān)水平、門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用支出對(duì)基金支出的影響等，為適時(shí)調(diào)整門(mén)診報(bào)銷(xiāo)限額和比例，制定社區(qū)慢性病防治工作措施，引導(dǎo)參保人在社區(qū)就醫(yī)等提供依據(jù)。

2.2.1.3 門(mén)診大病費(fèi)用分析

按參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級(jí)、社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就診人次、發(fā)病年齡、病種分布、費(fèi)用支出（統(tǒng)籌支付、自負(fù)、自費(fèi)）與費(fèi)用結(jié)構(gòu)（藥品、檢查檢驗(yàn)費(fèi)等）等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2.2 住院費(fèi)用分析

住院結(jié)算是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算的重點(diǎn)，直接影響基金的支出。按照參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級(jí)、社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。①支出類(lèi)別：藥品費(fèi)（目錄內(nèi)，目錄外）、檢查治療費(fèi)（政策內(nèi)，政策外）、服務(wù)實(shí)施（政策內(nèi)，政策外）。②支出構(gòu)成（統(tǒng)籌金支付，自費(fèi)、自付）。③住院人次、住院人數(shù)、均次費(fèi)用、住院天數(shù)及平均床日費(fèi)用等的統(tǒng)計(jì)分析。異地就醫(yī)情況按異地轉(zhuǎn)診、異地居住大類(lèi)，統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目同上

2.2.2.1 住院人次分析

分析區(qū)域內(nèi)住院總?cè)舜蔚脑鲩L(zhǎng)情況和具體每家醫(yī)院不同參保人群住院人次的增減變化情況，分析哪些月份或季節(jié)住院人次較多，分析住院人次增長(zhǎng)是否合理，是否存在異常因素，分析哪些醫(yī)院重復(fù)住院人數(shù)最多，是否存在分解住院情形，采取相應(yīng)措施。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內(nèi)2次返院，多為分解住院。

2.2.2.2 住院天數(shù)分析

統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院的人均住院天數(shù)、常見(jiàn)慢性病的平均住院時(shí)間，對(duì)明顯超出平均水平的醫(yī)院要加強(qiáng)病歷審查，費(fèi)用審核，分析是否存在小病大治、故意延長(zhǎng)住院時(shí)間等違規(guī)情況。

2.2.2.3 費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院（參保人醫(yī)療消費(fèi)的主要承擔(dān)者）的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用支出，控制基金支出。對(duì)次均費(fèi)用、住院總費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、藥品占比、常見(jiàn)病種費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析人均費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因、是否存在支出異常因素、哪家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)物美價(jià)廉，正確引導(dǎo)參保人的就醫(yī)趨向，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為。

2.2.2.4 住院病種分析

我國(guó)目前有2.6億慢性病患者，醫(yī)療費(fèi)用約占總費(fèi)用的70%，未來(lái)20年，40歲以上的主要慢性病患者將增加一到兩倍，由此造成的疾病負(fù)擔(dān)也將大大增加，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出難以有效控制。

可在專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)人員的指導(dǎo)下，對(duì)臨床診斷明確、治療規(guī)范、療效確切、個(gè)體費(fèi)用相差不大的病種或治療方式實(shí)行單病種限額結(jié)算，其中對(duì)技術(shù)難度大、手段先進(jìn)、費(fèi)用較高的僅限于三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院承做。加強(qiáng)常見(jiàn)慢性病的分析，制訂常見(jiàn)慢性病的預(yù)防及常規(guī)治療方案，延緩慢性病的發(fā)病時(shí)間，積極引導(dǎo)居民“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，既可緩解大醫(yī)院的就診壓力，又可降低醫(yī)療費(fèi)用支出，減少醫(yī)?；鸬闹С?。

2.2.2.5 藥品、診療項(xiàng)目的使用分析

對(duì)各醫(yī)院特定藥品（如抗生素）的使用數(shù)量、頻率以及出院帶藥數(shù)量、品種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析是否存在濫用抗生素、超量用藥、超病種用藥與重復(fù)用藥等不合理使用情況。統(tǒng)計(jì)CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等陽(yáng)性率，分析是否存在重復(fù)檢查、隨意擴(kuò)大診療項(xiàng)目的情況。

2.3 基金運(yùn)行情況分析

根據(jù)基金的收支、結(jié)余情況分析基金能否確保收支平衡，略有結(jié)余；是否會(huì)產(chǎn)生運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)程度如何等。主管部門(mén)和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析對(duì)未來(lái)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)作出正確的評(píng)估與預(yù)測(cè)，及時(shí)采取有效措施，規(guī)避運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全。

3 加強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作的方法

3.1 提高人員素質(zhì)，夯實(shí)工作基礎(chǔ)

統(tǒng)計(jì)工作人員要不斷加強(qiáng)新增業(yè)務(wù)、政策、動(dòng)態(tài)的學(xué)習(xí)，定期接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力和理論水平，適應(yīng)深入開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作的要求，更好地服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

3.2 加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)調(diào)查，提高統(tǒng)計(jì)水平

在嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度和要求的前提下，豐富統(tǒng)計(jì)工作內(nèi)容和調(diào)查手段，結(jié)合本地實(shí)際，建立科學(xué)、合理、易于操作，能全面、細(xì)致、準(zhǔn)確反映醫(yī)保狀況的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，確保統(tǒng)計(jì)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)分析、統(tǒng)計(jì)調(diào)研報(bào)告的質(zhì)量，正確反映醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展情況。

3.3 建立檢測(cè)指標(biāo)體系，加強(qiáng)預(yù)警分析

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理需要確立監(jiān)測(cè)指標(biāo)，選擇相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)值作為預(yù)警線，接近或達(dá)到預(yù)警線時(shí)及時(shí)向管理部門(mén)提出報(bào)警信息，采取有效措施，確?；鸢踩?。經(jīng)常性檢測(cè)指標(biāo)有基金收繳率、支出率、結(jié)余率、統(tǒng)賬比率、統(tǒng)籌支付個(gè)人負(fù)擔(dān)率、住院率、人均住院費(fèi)用、單病種費(fèi)用、門(mén)診大病辦證率、支付率、不同支付方式統(tǒng)籌撥付的比重變化、醫(yī)療費(fèi)構(gòu)成變化及不同類(lèi)別醫(yī)院費(fèi)用撥付情況變化，還可以將檢測(cè)指標(biāo)細(xì)化，如檢測(cè)某種藥品、某種醫(yī)用材料或某個(gè)診療項(xiàng)目的使用變化情況等。

3.4 加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)考核，確保工作質(zhì)量

統(tǒng)計(jì)工作考核的內(nèi)容包括：領(lǐng)導(dǎo)重視，專(zhuān)人負(fù)責(zé)；統(tǒng)計(jì)報(bào)表的時(shí)效性；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的一致性；建立數(shù)據(jù)分析反饋制度；建立信息統(tǒng)計(jì)檔案，確保數(shù)據(jù)的安全性和連續(xù)性等。

綜上所述，醫(yī)保基金是百姓的“救命錢(qián)”“活命錢(qián)”。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作應(yīng)不斷適應(yīng)新形勢(shì)、新時(shí)代的發(fā)展，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理保駕護(hù)航。

主要參考文獻(xiàn)

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關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保管理方法；會(huì)計(jì)核算分析

中圖分類(lèi)號(hào)：F230 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）016-000-01

一、前言

隨著醫(yī)療體制的深入改革，醫(yī)保在全國(guó)范圍內(nèi)逐漸得以普及，并讓廣大民眾從中受益。醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革當(dāng)中的重要載體，能夠在一定程度上推動(dòng)醫(yī)療的深入改革。在新形勢(shì)下，醫(yī)院只有做好醫(yī)保管理，并強(qiáng)化會(huì)計(jì)核算工作，才能夠有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面不斷擴(kuò)大，大大減輕患者就診時(shí)的經(jīng)濟(jì)壓力，推動(dòng)醫(yī)療體制的深入改革。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析

1.醫(yī)保管理缺乏重視

很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有充分地認(rèn)識(shí)到醫(yī)保工作的重要性，在醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程只注重醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，對(duì)于醫(yī)保管理的重視度不足，更談不將醫(yī)保管理納入醫(yī)院的重點(diǎn)管理工作范疇。還有的醫(yī)院沒(méi)有設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保管理部門(mén)，使得醫(yī)保與非醫(yī)保的工作相互混淆，并存在一定的交叉，權(quán)責(zé)不明，管理效率低下。其次，醫(yī)保管理工作人員對(duì)自身的權(quán)責(zé)范圍不清楚，在日常管理工作過(guò)程中，不能熟悉掌握醫(yī)保的流程與相關(guān)政策，對(duì)患者就醫(yī)造成了誤導(dǎo)，嚴(yán)重影響到患者的正常就診。

2.醫(yī)保卡管理不健全

當(dāng)前醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中，對(duì)于醫(yī)?？ǔ钟姓叩墓芾聿蛔?，導(dǎo)致很多非醫(yī)保患者持有醫(yī)?？ㄟM(jìn)行就診，使得醫(yī)院的管理體制混亂。很多患者為了節(jié)省住院費(fèi)用，通常會(huì)持有他人的醫(yī)?？ㄟM(jìn)行就診，這種現(xiàn)象在住院檢查及醫(yī)院門(mén)診中尤為突出，不僅嚴(yán)重影響到醫(yī)保制度的正常執(zhí)行，而且會(huì)對(duì)其他的醫(yī)保患者造成較大影響。而存在此類(lèi)現(xiàn)象，也說(shuō)明了醫(yī)院對(duì)于醫(yī)?？ǖ墓芾聿唤∪谧≡簷z查及門(mén)診治療中存在較大的管理漏洞[1]。

3.醫(yī)保信息管理不足

當(dāng)前，我國(guó)絕大多數(shù)的醫(yī)院已經(jīng)逐步實(shí)現(xiàn)了信息化管理，醫(yī)院的日常管理效率得到了大大的提升。但醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中，對(duì)于醫(yī)保信息的管理重視度不足，沒(méi)有形成專(zhuān)項(xiàng)資金投入，導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)與分析較為低效，且真實(shí)性有待考察，不能真正為醫(yī)院提供客觀的醫(yī)保數(shù)據(jù)，使得醫(yī)院的管理效率不能得到有效提升。

三、醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算間的關(guān)系

1.會(huì)計(jì)核算在醫(yī)保工作中的關(guān)鍵作用

醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是社會(huì)保障系統(tǒng)中的核心要素，同時(shí)也是醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容。在這當(dāng)中，會(huì)計(jì)核算的作用可謂舉足輕重。當(dāng)前，醫(yī)療保障系統(tǒng)及其制度已經(jīng)得到了逐漸的完善，在這種大環(huán)境下，醫(yī)院想要強(qiáng)化醫(yī)保管理，還需要對(duì)會(huì)計(jì)核算的流程進(jìn)行優(yōu)化，并完善其核算方法，才能夠真正滿足醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的相關(guān)要求，保證醫(yī)療基金收支平衡，讓醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益能夠得到保障。

2.會(huì)計(jì)核算在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的局限

目前，醫(yī)院的醫(yī)保基金在會(huì)計(jì)核算中采用的是收付實(shí)現(xiàn)制，費(fèi)用與收入在歸屬期間，與現(xiàn)金收支有著極為密切的關(guān)系。通過(guò)會(huì)計(jì)核算就能夠更加真實(shí)、準(zhǔn)確地反應(yīng)出現(xiàn)金流量的變化狀況，并對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際基金的結(jié)余加以反應(yīng)[2]。但即便如此，醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算制度也存在一定的缺陷，導(dǎo)致當(dāng)前的損益難以得到準(zhǔn)確、及時(shí)地反應(yīng)。由于收付實(shí)現(xiàn)制的財(cái)務(wù)信息缺乏完整性，只能依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)出狀況對(duì)基金的收入及支出核算。因此，無(wú)法有效地反應(yīng)出基金收支當(dāng)期損益。同時(shí)，收入只對(duì)實(shí)際繳納的數(shù)額進(jìn)行核算，而欠繳數(shù)額卻未在賬面上進(jìn)行反應(yīng)，導(dǎo)致不能有效地獲取應(yīng)收未收的賬款信息。

四、提高醫(yī)保管理及會(huì)計(jì)核算工作效率

1.建立健全管理制度

醫(yī)院要結(jié)合自身的實(shí)際發(fā)展與工作需求，健全醫(yī)保管理制度，并對(duì)會(huì)計(jì)核算方法加以?xún)?yōu)化，讓醫(yī)保管理工作與會(huì)計(jì)核算工作實(shí)現(xiàn)相互協(xié)調(diào)與統(tǒng)一，進(jìn)而有效提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。同時(shí)，醫(yī)院要對(duì)崗位進(jìn)行優(yōu)化設(shè)置，堅(jiān)持統(tǒng)一管理的原則，實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)分配，對(duì)于涉及醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的相關(guān)崗位加以合理設(shè)置，以保證各項(xiàng)管理制度能夠落實(shí)到位，另外，還要強(qiáng)化考核制度，并對(duì)制度執(zhí)行中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行考核，尤其是關(guān)于經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核更是要提高重視度。

2.強(qiáng)化會(huì)計(jì)人員管理

醫(yī)院要提高會(huì)計(jì)核算效率，還需要加強(qiáng)人才培養(yǎng)，有效提升財(cái)務(wù)管理人員的業(yè)務(wù)技能與專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)一支作風(fēng)優(yōu)良、業(yè)務(wù)扎實(shí)、素質(zhì)過(guò)硬的財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍。讓財(cái)務(wù)人員能夠?qū)Ω鳝h(huán)節(jié)涉及到的會(huì)計(jì)知識(shí)進(jìn)行熟練掌握，并深入了解醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)，能夠在醫(yī)保管理制度下有效完成會(huì)計(jì)核算工作，確保會(huì)計(jì)核算信息的真實(shí)性。

3.優(yōu)化賬務(wù)處理流程

在醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算工作中，為提供詳盡的會(huì)計(jì)信息，可在應(yīng)收醫(yī)療款的科目下方增設(shè)對(duì)應(yīng)的明細(xì)科目。在醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際墊付的金額進(jìn)行核算，確保保證金核算的精準(zhǔn)性[3]。若出現(xiàn)費(fèi)用不合理現(xiàn)象，在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加以扣除時(shí)，針對(duì)于此部分的費(fèi)用，還需索要相關(guān)的文件加以審核。每月?lián)芸顣r(shí)，將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際扣除的保證金從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的往來(lái)賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來(lái)賬。同時(shí)，若醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)有預(yù)留保險(xiǎn)金，則需要建立“醫(yī)保保證金”的往來(lái)科目，在每月進(jìn)行撥款時(shí)，把實(shí)際扣除的保證金在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)的往來(lái)賬目中進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，并在下一年度醫(yī)保機(jī)構(gòu)撥付上一年的保證金時(shí)候進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)。

五、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中，需要提高醫(yī)保管理效率，并優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有效提升醫(yī)保管理部門(mén)的工作效率、管理水平，以實(shí)現(xiàn)新時(shí)代的醫(yī)院發(fā)展需求，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療體制的深入改革。醫(yī)療保險(xiǎn)資金為醫(yī)院的主要收入之一，也是醫(yī)院管理體制中的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)需要協(xié)同財(cái)務(wù)部門(mén)，優(yōu)化會(huì)計(jì)核算方式，并配置綜合素養(yǎng)較高的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保資金的核算，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與解決問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的有效控制管理。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉保童，宋龍達(dá).統(tǒng)計(jì)學(xué)在醫(yī)院會(huì)計(jì)核算中的應(yīng)用初探[J].商業(yè)經(jīng)濟(jì)，2013，（18）：39-40.

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關(guān)鍵詞：居民醫(yī)保參保政策；執(zhí)行主體；互動(dòng)分析

中圖分類(lèi)號(hào)：D0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2012年10月16日

一、引言

目前，中國(guó)城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13億，覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民，“普惠醫(yī)?！钡哪繕?biāo)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出：“在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題”。鞏固和擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面既是健全全民醫(yī)保體系的要求，又是提升醫(yī)保質(zhì)量的要求。自2011年7月1日實(shí)施的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保障法》以法律的形式規(guī)定了職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)則依然是自愿參加的原則，這就使鞏固居民醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大和參保率的提升成為實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。為此，針對(duì)當(dāng)前居民醫(yī)保鞏固擴(kuò)面政策執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，分析影響居民醫(yī)保參保政策執(zhí)行主體的消極因素及其互動(dòng)關(guān)系，提出優(yōu)化對(duì)策，以促進(jìn)醫(yī)保政策的有效實(shí)施。

二、居民參保政策執(zhí)行主體

1、醫(yī)保中心。醫(yī)保中心作為人力資源和社會(huì)保障部門(mén)的直屬單位，參與醫(yī)保政策的制定，也是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保政策的主要執(zhí)行主體。醫(yī)保中心參與醫(yī)保政策的制定與執(zhí)行，掌握著主要的政策資源，即滿足實(shí)施醫(yī)保政策所需要的人力、物力和財(cái)力，并且在與其他主體溝通的過(guò)程中扮演著信息者的身份。

2、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站。社區(qū)勞動(dòng)保障工作站是為了緩解勞動(dòng)與社會(huì)保障工作的緊張局面，方便居民群眾辦事，在街道社區(qū)組織成立的基層街道社區(qū)勞動(dòng)就業(yè)社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)。作為勞動(dòng)保障部門(mén)的基層服務(wù)窗口，基層社區(qū)勞動(dòng)就業(yè)社會(huì)保障服務(wù)站是醫(yī)保準(zhǔn)入的直接把關(guān)者、醫(yī)保政策的宣傳者、醫(yī)保政策建議的提供者，是連接社會(huì)保障保障部門(mén)和廣大人民群眾的重要橋梁和紐帶，落實(shí)醫(yī)保政策的前沿陣地。

3、高校。2008年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》的文件，明確把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)定了參保的原則、范圍、保障方式、資金籌措等。據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，截至2007年，中國(guó)普通高等本專(zhuān)科院校在校學(xué)生連同研究生接近2，000萬(wàn)人。高等院校是落實(shí)大學(xué)生公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)利的重要執(zhí)行主體，是鞏固醫(yī)保擴(kuò)大覆蓋范圍和提高參保率的重要角色。

三、居民參保政策執(zhí)行主體存在的問(wèn)題

1、執(zhí)行主體成員的素質(zhì)和工作態(tài)度問(wèn)題。政策執(zhí)行者的知識(shí)水平和理解能力會(huì)制約其對(duì)政策的準(zhǔn)確把握，很容易因?yàn)閷?duì)政策的把握能力不足導(dǎo)致執(zhí)行中的失真、失當(dāng)、失誤。另外，政策資源不足或執(zhí)行出現(xiàn)挫折時(shí)執(zhí)行者如果意志力薄弱、責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)則會(huì)尋找各種借口輕易放棄，表現(xiàn)為一些執(zhí)行者對(duì)公共政策避重就輕，有選擇性地執(zhí)行。

2、執(zhí)行主體價(jià)值取向不一致導(dǎo)致政策規(guī)避。在現(xiàn)有的體制下，不同的執(zhí)行主體之間責(zé)、權(quán)、利在一定程度上存在著不統(tǒng)一，不同主體會(huì)有各自的價(jià)值取向，當(dāng)價(jià)值取向出現(xiàn)不一致時(shí)就會(huì)導(dǎo)致政策規(guī)避。中央黨校的王國(guó)紅博士在深入分析政策規(guī)避問(wèn)題后給出了一個(gè)較為規(guī)范和權(quán)威的定義，即政策規(guī)避是指政策執(zhí)行主體和執(zhí)行對(duì)象在政策執(zhí)行過(guò)程中，采取有意偏離、違背政策目標(biāo)的行為或者以消極不作為來(lái)逃避、妨礙、干擾政策對(duì)相關(guān)利益的調(diào)整和分配，從而使政策目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)象和情形。政策規(guī)避是對(duì)政策執(zhí)行偏差、政策執(zhí)行走樣、政策執(zhí)行消極、政策執(zhí)行停滯以及其他一切不能實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的執(zhí)行行為的理論概括和總稱(chēng)。如果說(shuō)政策的本質(zhì)是利益的調(diào)整與分配，那么政策規(guī)避的本質(zhì)就是對(duì)政策所調(diào)整和分配的利益的反向調(diào)整與分配，是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的一種功能。政策規(guī)避最直接和最明顯的消極影響，就是政策預(yù)期目標(biāo)的沒(méi)能實(shí)現(xiàn)。

借用“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)說(shuō)明，組織機(jī)構(gòu)和自然人一樣都有追求自身利益的導(dǎo)向，法國(guó)行政學(xué)家夏爾·德巴什指出，對(duì)于行政機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，“如果決策與它所期望的東西不相符合或在它看來(lái)是無(wú)法實(shí)施時(shí)，他將反對(duì)這種毫無(wú)活力的東西或者試圖改變既定措施的內(nèi)容”。政策很好地完成后本文分析的三方主體都會(huì)收到很好的社會(huì)聲譽(yù)，但顯然保障方面的社會(huì)評(píng)議對(duì)代表政府行使職權(quán)的醫(yī)保中心意義要更重大，除了責(zé)任意識(shí)的因素外，更是權(quán)、責(zé)、利不均衡的表現(xiàn)。

四、加強(qiáng)醫(yī)保參保政策中醫(yī)保中心、社區(qū)和高校互動(dòng)分析

政策的執(zhí)行是整個(gè)政策過(guò)程中介于政策制定和政策評(píng)估之間的重要環(huán)節(jié)，在執(zhí)行的過(guò)程中政策執(zhí)行主體之間的互動(dòng)關(guān)系會(huì)直接影響到是否達(dá)到預(yù)定的政策目標(biāo)或政策完成的程度，也就是政策執(zhí)行的效果。

1、醫(yī)保中心與社區(qū)勞保站的互動(dòng)。醫(yī)保中心和社區(qū)勞動(dòng)保障工作站在醫(yī)保政策的溝通過(guò)程中更符合縱向溝通的特征，在縱向溝通中醫(yī)保中心作為上級(jí)向社區(qū)勞保站政策信息，社區(qū)勞保站向醫(yī)保中心反饋政策執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題以及想法和建議。從上至下進(jìn)行的下行溝通是縱向溝通的主體，而自下而上的上行溝通是縱向溝通的關(guān)鍵。醫(yī)保中心向社區(qū)傳達(dá)政策并提供培訓(xùn)，幫助社區(qū)提高政策認(rèn)識(shí)水平和執(zhí)行能力，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，同時(shí)醫(yī)保中心設(shè)定和完善辦事程序?yàn)樯鐓^(qū)勞保站避免和解決來(lái)自參保對(duì)象的不當(dāng)要求和糾紛。社區(qū)勞保站配合醫(yī)保中心工作，并在執(zhí)行的同時(shí)收集參保對(duì)象對(duì)政策的意見(jiàn)和建議結(jié)合自身工作情況反饋給醫(yī)保中心。在整個(gè)互動(dòng)過(guò)程中值得進(jìn)一步明細(xì)化的地方在于：醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)社區(qū)勞保站制定詳細(xì)獎(jiǎng)懲措施，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在推動(dòng)保障工作站經(jīng)費(fèi)落實(shí)的基礎(chǔ)上，標(biāo)榜典范，給予優(yōu)秀社區(qū)醫(yī)保協(xié)理員特別的精神和物質(zhì)的獎(jiǎng)勵(lì)，從而起到對(duì)雙方權(quán)、責(zé)、利的較好調(diào)適。

2、社區(qū)與高校的互動(dòng)。社區(qū)與高校在醫(yī)保政策的執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生互動(dòng)關(guān)系主要有兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，即參保對(duì)象升入大學(xué)及參保對(duì)象大學(xué)畢業(yè)。在這兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上居民的參保身份發(fā)生變化，首次是由在校中小學(xué)生向在校大學(xué)生的轉(zhuǎn)變，第二次是由在校大學(xué)生向就業(yè)年齡段的城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)變。社區(qū)在第一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為參保人辦理遷出社區(qū)手續(xù)及時(shí)與否直接影響參保人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和享受待遇水平，高校則負(fù)責(zé)及時(shí)為新生辦理參保遷入手續(xù)。第二個(gè)時(shí)間點(diǎn)上學(xué)校負(fù)責(zé)為畢業(yè)生辦理遷出手續(xù)，而社區(qū)負(fù)責(zé)接收未參加工作的大學(xué)畢業(yè)生的醫(yī)保關(guān)系。兩個(gè)主體在工作的接續(xù)環(huán)節(jié)主要靠參保人溝通，參保人在兩機(jī)構(gòu)之間通過(guò)開(kāi)立證明、傳遞轉(zhuǎn)移資料來(lái)完成遷入、遷出的手續(xù)，整個(gè)過(guò)程由于參保人的非專(zhuān)業(yè)性容易導(dǎo)致資料的缺失和手續(xù)的失差，從而造成“跑斷腿”的現(xiàn)象，如果兩邊辦事機(jī)構(gòu)及時(shí)建立溝通平臺(tái)互相交換信息，將會(huì)大大提高辦事效率。

由于居民醫(yī)保開(kāi)展在先，大學(xué)生納入居民醫(yī)保在后，因此社區(qū)協(xié)理員有著比高校經(jīng)辦老師更豐富的基層經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)，而高校老師由于知識(shí)水平較高在政策的理解上會(huì)較快、較準(zhǔn)、較深。在建立雙方良好的溝通機(jī)制后會(huì)大大提高整體經(jīng)辦的效率和準(zhǔn)確性，促進(jìn)彼此發(fā)展成為學(xué)習(xí)型經(jīng)辦主體，互相學(xué)習(xí)，形成良性互動(dòng)。

3、醫(yī)保中心與高校的互動(dòng)。相對(duì)醫(yī)保中心和社區(qū)勞保站都屬于人力資源和社會(huì)保障系統(tǒng)，不同的隸屬關(guān)系使得高校在醫(yī)保政策經(jīng)辦的過(guò)程中身份較為特殊，醫(yī)保中心很難與其建立約束激勵(lì)的關(guān)系，然而高校的校醫(yī)院是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就為高校和醫(yī)保中心建立了聯(lián)系。部分高校將參保登記和征繳的工作由學(xué)生處轉(zhuǎn)移到了校醫(yī)院，正是出于建立良性互動(dòng)的愿望。根據(jù)國(guó)家的相關(guān)文件精神，各級(jí)政府都給予了相關(guān)財(cái)政補(bǔ)貼，各地都給予了大學(xué)生優(yōu)惠的政策，同時(shí)在醫(yī)保中心與高校之間建立了良好的溝通渠道和互動(dòng)關(guān)系，其中允許高?！皡⒄罩贫ㄕ摺笔亲罹唛_(kāi)放性和創(chuàng)新性的互動(dòng)。在政策的主體框架內(nèi)對(duì)主體之間進(jìn)行利益和資源的調(diào)配，對(duì)政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的促進(jìn)作用比行政溝通尤其是不同部門(mén)間的橫向溝通更加有效。

五、小結(jié)

從以上的分析可以看出，除了政策執(zhí)行必要的政策資源保障，如物質(zhì)條件、人員構(gòu)成、環(huán)境條件等，政策執(zhí)行主體之間的有效溝通會(huì)防止政策失真、走樣、扭曲、甚至失敗，良性互動(dòng)會(huì)幫助彼此樹(shù)立主體意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。另外，執(zhí)行主體在政策執(zhí)行中必須貫徹原則性與靈活性相統(tǒng)一的原則，一方面必須嚴(yán)格遵循政策的精神，保持政策的統(tǒng)一性、嚴(yán)肅性和權(quán)威性；另一方面堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，采用靈活多樣的方式方法，因時(shí)因地制宜，使政策目標(biāo)創(chuàng)造性地得以實(shí)現(xiàn)。

主要參考文獻(xiàn)：

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篇9

關(guān)鍵詞 門(mén)診費(fèi)用 總額預(yù)付制 醫(yī)保管理

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關(guān)鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在部分定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎(chǔ)上，我市于2009年又對(duì)三級(jí)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（特）診總額預(yù)付管理，使門(mén)診總量預(yù)付管理和有效控制醫(yī)?；鸬氖褂贸蔀獒t(yī)保管理的重點(diǎn)?，F(xiàn)就門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理分析報(bào)告如下。

門(mén)診費(fèi)用的構(gòu)成

門(mén)診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開(kāi)具的檢查、治療費(fèi)及藥品費(fèi)用是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成。

門(mén)診醫(yī)保總額預(yù)付的特點(diǎn)、結(jié)算和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法

門(mén)診醫(yī)?？傤~預(yù)付特點(diǎn)及結(jié)算形式：社保基金先行墊付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院雙方相對(duì)處于低風(fēng)險(xiǎn)管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、結(jié)余留用的原則，對(duì)醫(yī)院實(shí)行門(mén)診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付管理，并根據(jù)基金征收規(guī)模、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院服務(wù)能力等確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算基金年度指標(biāo)。預(yù)算指標(biāo)的確定，應(yīng)在確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金略有結(jié)余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)支出略有增長(zhǎng)，其增幅應(yīng)控制在5%～10%。社保中心按每月預(yù)算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預(yù)留金，半年調(diào)整，年終考核結(jié)算，根據(jù)年終考核情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)定和撥付考核預(yù)留金。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取此結(jié)算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過(guò)渡，一定程度上制約了醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>

風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法：①對(duì)醫(yī)院超額完成年度服務(wù)總量導(dǎo)致年度門(mén)診支付總額超標(biāo)，且人次與人數(shù)的比例、次均門(mén)診費(fèi)用符合控制指標(biāo)的部分，按規(guī)定比例分擔(dān)，超出控制指標(biāo)的社?；鸩挥璺謸?dān)。②對(duì)符合規(guī)定的超出部分按如下比例分擔(dān)，一是實(shí)際支出超過(guò)預(yù)算總額10%以?xún)?nèi)，社?；饝?yīng)支付超出額70%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)30%；二是實(shí)際支出超過(guò)預(yù)算總額20%以?xún)?nèi)，超出預(yù)算總額10%以?xún)?nèi)的部分按以上辦法撥付，但超過(guò)預(yù)算總額10%以上的部分，社?；鹨Ц冻鲱~30%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)70%；三是實(shí)際支出超過(guò)預(yù)算總額的20%以上時(shí)，社?；饘?duì)超過(guò)20%以上部分不再予以分擔(dān)。

實(shí)行門(mén)診總額預(yù)付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來(lái)的挑戰(zhàn)

醫(yī)院外部壓力：實(shí)行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門(mén)、醫(yī)保患者的雙重壓力。首先醫(yī)保管理部門(mén)要求醫(yī)保指標(biāo)不能超出，而面對(duì)醫(yī)?；颊撸t(yī)療服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量不能下降。這兩個(gè)方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的增長(zhǎng)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。作為醫(yī)院就會(huì)控制次均費(fèi)用和服務(wù)數(shù)量，但患者來(lái)院就診即使限號(hào)也會(huì)引起患者的不滿，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復(fù)雜的外部壓力。

醫(yī)院內(nèi)部壓力：醫(yī)院醫(yī)?？偭肯拗埔院螅錁I(yè)務(wù)總收入也受到了限制。診療過(guò)多反而需要醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息及時(shí)調(diào)控工作策略，防止過(guò)度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時(shí)費(fèi)用控制還限制了新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的應(yīng)用，在某種程度上限制了學(xué)科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內(nèi)部壓力。

門(mén)診總額預(yù)付的管理對(duì)策

制定醫(yī)保制度，實(shí)行科室績(jī)效管理：首先醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上要求合理的診治過(guò)程，提高社會(huì)滿意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關(guān)工作流程，如門(mén)診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設(shè)備管理等，同時(shí)把大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率作為考核指標(biāo)，建立門(mén)診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項(xiàng)目告知制度，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容制定科室績(jī)效獎(jiǎng)懲辦法，保證醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)：要利用局域網(wǎng)或門(mén)診大廳開(kāi)設(shè)醫(yī)保政策宣傳，實(shí)時(shí)播放最新醫(yī)保動(dòng)態(tài)，供醫(yī)務(wù)人員和患者了解學(xué)習(xí)。并將醫(yī)保相關(guān)政策知識(shí)裝訂成冊(cè)發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過(guò)程。同時(shí)要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，讓醫(yī)生了解總額預(yù)付制的基金給付方式，要求醫(yī)務(wù)人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，還要減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)?；鸬氖褂?。

嚴(yán)格控制門(mén)診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)生診斷檢查、治療費(fèi)用及藥品費(fèi)用是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成，因此應(yīng)從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門(mén)診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點(diǎn)名開(kāi)藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應(yīng)用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績(jī)效管理范圍，對(duì)違規(guī)科室及個(gè)人給予扣罰，使醫(yī)保相關(guān)違規(guī)問(wèn)題得到及時(shí)糾正。

統(tǒng)計(jì)總額預(yù)付基金使用情況并及時(shí)調(diào)控：總額預(yù)付基金使用情況是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容，為進(jìn)一步控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?？茖?duì)每月上傳的醫(yī)療費(fèi)用及上傳人次要及時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)次均費(fèi)用情況反饋科室并及時(shí)對(duì)門(mén)診用藥天數(shù)及處方量進(jìn)行調(diào)控。并對(duì)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫(yī)生要進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用。要按月、季度、半年、年等對(duì)總額預(yù)付基金使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如有異常及時(shí)糾正和整改，積極調(diào)控。

加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門(mén)的溝通：①要及時(shí)了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進(jìn)；②讓醫(yī)保管理部門(mén)了解醫(yī)院的學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢(shì)、新設(shè)備的引進(jìn)、病種收治特點(diǎn)、影響醫(yī)院費(fèi)用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費(fèi)用控制方面作出的努力；③在實(shí)際運(yùn)行中，醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和建議，及時(shí)反饋給社保管理部門(mén)，共同推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展。

綜上所述，隨著保險(xiǎn)人群的擴(kuò)大，門(mén)診醫(yī)療服務(wù)逐步向定額預(yù)付開(kāi)始過(guò)渡。在運(yùn)行初期，作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)既是先行者也是實(shí)施者，因此，醫(yī)院應(yīng)積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率，以達(dá)到適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的要求。

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篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)保 醫(yī)保檔案 檔案管理 意義 問(wèn)題 方法

一、醫(yī)保檔案管理的意義

自二十世紀(jì)九十年代以來(lái)，我國(guó)人民的生活水平正在不斷提高，醫(yī)保也從自費(fèi)參保發(fā)展到基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保。這在一定程度上增加了醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容。因此，醫(yī)保檔案管理工作具有一定的重要性且是一項(xiàng)比較基礎(chǔ)的工作，能夠?yàn)獒t(yī)院的決策層提供一定建議和意見(jiàn)，從而實(shí)現(xiàn)科學(xué)化的管理，進(jìn)而能夠通過(guò)可靠且有效的資料來(lái)促進(jìn)醫(yī)保的發(fā)展。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，如果醫(yī)保檔案沒(méi)有進(jìn)行有效的管理，那么之前有關(guān)醫(yī)保方面的事件就無(wú)法進(jìn)行記錄，從而也不能夠?qū)︶t(yī)保的進(jìn)一步發(fā)展提供一定的科學(xué)依據(jù)。醫(yī)保檔案得不到管理，那么醫(yī)院也無(wú)法積累有關(guān)醫(yī)保工作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，從而也不能夠?qū)σ酝ぷ髦械膬?yōu)勢(shì)和弊端進(jìn)行總結(jié)，無(wú)法促進(jìn)醫(yī)保工作的進(jìn)一步發(fā)展。另外，醫(yī)保檔案的管理也可以為醫(yī)院保存相關(guān)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的資料，能夠?yàn)獒t(yī)院后續(xù)的醫(yī)保工作排除相關(guān)的困難，提供一定的幫助。

二、醫(yī)保檔案管理的現(xiàn)狀

第一，雖然我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得到了整體性的發(fā)展，但是我國(guó)醫(yī)保檔案管理卻未得到相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的重視。目前由于我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民參保，我國(guó)的醫(yī)保檔案數(shù)量也在大幅度增加。另外醫(yī)保檔案管理的流程以及內(nèi)容比較復(fù)雜且繁重，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也不愿對(duì)其投入過(guò)多的精力和資金。因此，醫(yī)院的醫(yī)保科總是由于設(shè)備以及人力不足而使得檔案管理的流程出現(xiàn)混亂的現(xiàn)象。另外，部分檔案管理人員自身也對(duì)工作缺乏認(rèn)識(shí)，不僅意識(shí)淡薄，也不愿意從專(zhuān)業(yè)角度加深對(duì)于知識(shí)與技能的培養(yǎng)，長(zhǎng)此以往，醫(yī)保檔案管理就將全面陷入“弱勢(shì)”局面，走入不為重視的惡性循環(huán)。

第二，落后的檔案管理方法導(dǎo)致管理水平偏低。醫(yī)療保險(xiǎn)管理局近年來(lái)業(yè)務(wù)量的持續(xù)增加，對(duì)檔案管理工作提出了全新的要求。鑒于此。醫(yī)保檔案管理需要借助現(xiàn)代先進(jìn)的技術(shù)手段以及高科技的信息工具來(lái)提升管理的工作效率。部分醫(yī)保部門(mén)的檔案管理業(yè)務(wù)甚至還未能實(shí)現(xiàn)電子化管理，這必然會(huì)影響到工作展開(kāi)的效率。

三、做好醫(yī)保檔案管理的方法

1.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的重視程度

醫(yī)院的醫(yī)保科屬于行政管理部門(mén)。但是目前受到了利益的驅(qū)使，一些領(lǐng)導(dǎo)過(guò)于重視醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)，而忽視了醫(yī)院的行政管理部門(mén)的職能和責(zé)任，從而無(wú)法做好醫(yī)保檔案管理的工作。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平也得到了很大提升，我國(guó)目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。因此，醫(yī)?？频牡匚灰驳玫搅烁鱾€(gè)領(lǐng)導(dǎo)的不斷重視。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也將醫(yī)保檔案管理工作的相關(guān)內(nèi)容提高日常的工作中來(lái)。醫(yī)院的醫(yī)保科通過(guò)建立醫(yī)保檔案來(lái)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展醫(yī)保管理工作，并且通過(guò)制定管理標(biāo)準(zhǔn)和管理方向來(lái)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

2.專(zhuān)業(yè)管理人員的配備

醫(yī)院醫(yī)?？埔环矫嬉龊糜嘘P(guān)醫(yī)保檔案的各種行政管理工作，另一方面還要進(jìn)入臨床科室來(lái)管理各種醫(yī)保檢查工作。醫(yī)?？剖业念I(lǐng)導(dǎo)要定期加強(qiáng)管理人員的培訓(xùn)工作，通過(guò)為管理人員提供以往醫(yī)保檔案管理的經(jīng)驗(yàn)以及借鑒其他檔案管理的經(jīng)驗(yàn)來(lái)提高管理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，并且要通過(guò)建立責(zé)任制來(lái)提高管理人員的責(zé)任心，使管理人員具有一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。另外，醫(yī)?？频娜藛T也要通過(guò)綜合測(cè)評(píng)推選出專(zhuān)人來(lái)做好科室以及相關(guān)的醫(yī)保檔案管理工作。管理人員在管理的過(guò)程中要將管理文件夾進(jìn)行編號(hào)并按照年份裝訂成冊(cè)，每?jī)?cè)的內(nèi)容要具有相關(guān)的目錄以及根據(jù)時(shí)間編排的頁(yè)a，從而做到醫(yī)保檔案的有序性。

3.加強(qiáng)檔案管理的信息化

醫(yī)保管理信息化建設(shè)以提高醫(yī)保管理效率和科學(xué)決策為目的，以醫(yī)療保險(xiǎn)信息的收集、傳遞、儲(chǔ)存、加工維護(hù)為主體。以往醫(yī)保信息的收集靠人工完成，手工匯總、分析、核算，人員天天在科室收集數(shù)據(jù)資料，占據(jù)了科室大部分工作，管理信息滯后，不完善。 醫(yī)保檔案信息化使醫(yī)?？迫藛T從手工核算中解放出來(lái)，有更多的時(shí)間做管理工作。①醫(yī)保檔案信息化將醫(yī)?？茢?shù)項(xiàng)數(shù)據(jù)在單位內(nèi)部互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行篩選，醫(yī)院的各類(lèi)參?；颊哌M(jìn)行分類(lèi)，醫(yī)?？瓶蛇M(jìn)行各類(lèi)醫(yī)保各項(xiàng)數(shù)據(jù)挖掘。建立報(bào)表系統(tǒng)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)比。 ②醫(yī)保檔案信息化將每位參?；颊邚娜朐旱匠鲈旱倪M(jìn)行實(shí)時(shí)管理， 參保人員的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過(guò)程監(jiān)控。對(duì)住院患者的醫(yī)療、檢查、用藥進(jìn)行全天候?qū)崟r(shí)監(jiān)控，及時(shí)掌握參?；颊叩膭?dòng)態(tài)信息，重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，做到及時(shí)有效管理。③醫(yī)保檔案種類(lèi)多，數(shù)據(jù)量大，涉及的內(nèi)容廣，醫(yī)保檔案信息化可以節(jié)省存儲(chǔ)空間，保存年限不受限制，防止信息丟失，查找簡(jiǎn)潔方便。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確率高，時(shí)間短，節(jié)省人力物力，節(jié)約紙張。④醫(yī)保檔案信息化為管理者查閱數(shù)據(jù)提供方便， 制定醫(yī)保管理方向。

4.更新檔案管理理念

以往的醫(yī)保檔案管理只是為了保存醫(yī)保人員的資料，而沒(méi)有對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行有效的利用。目前，醫(yī)院醫(yī)?？频淖饔貌粌H是為了保存醫(yī)保人員的資料，還為了通過(guò)分析醫(yī)保檔案中的各種數(shù)據(jù)來(lái)加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)保各方面的有效管理。第一，通過(guò)對(duì)于數(shù)據(jù)的分析和利用來(lái)監(jiān)督醫(yī)保管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)和過(guò)程。并且通過(guò)比較計(jì)劃和實(shí)際情況的差距來(lái)對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行有效的控制，從而使其達(dá)到預(yù)期的效果。第二，利用醫(yī)保數(shù)據(jù)以及各種數(shù)學(xué)模型來(lái)預(yù)測(cè)將來(lái)參保人的健康指數(shù)以及參保人員用于醫(yī)保的金額。第三，通過(guò)數(shù)學(xué)模型來(lái)為醫(yī)保管理的各個(gè)層次提供不同的決策方案，從而為醫(yī)保管理工作提供具有一定規(guī)劃性的管理方法。

四、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)以上的方法醫(yī)保檔案管理在一定程度上取得了很大的成效。醫(yī)保檔案管理有序，切實(shí)應(yīng)用于醫(yī)保管理工作中，管理時(shí)效性強(qiáng)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率高，管控有效結(jié)合使醫(yī)院醫(yī)保管理工作才能越做越好。

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