導(dǎo)語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1.1研究對(duì)象

2013年10月在該地區(qū)選取A藥房和B藥房兩家藥房作為研究對(duì)象，對(duì)這兩個(gè)藥房的硝苯地平緩釋片、左氧氟沙星片和格列苯脲每月的銷售量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，三種藥物平均每月銷量如下：A藥房硝苯地平緩釋片3712.2盒，左氧氟沙星片301.4盒，格列苯脲1629.7盒；B藥房硝苯地平緩釋片3979.3盒，左氧氟沙星片299.9盒，格列苯脲1503.2盒。在進(jìn)行研究前1年，A藥房的月平均客流量為2412.3人，B藥房的月平均客流量為2387.5人。

1.2研究方法

在本次研究中，A藥房給予常規(guī)管理辦法，B藥房應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)原理進(jìn)行經(jīng)營，兩個(gè)藥房采用同樣的方式對(duì)藥物進(jìn)行儲(chǔ)藏。1年后，對(duì)兩家藥房的硝苯地平緩釋片、左氧氟沙星片、格列苯脲的銷量以及客流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算兩家藥房3種藥物的月平均銷量、月平均客流量以及客流量的增長率，并對(duì)兩家藥房的平均月客流量、藥物的銷量以及客戶的滿意程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。客戶的滿意程度通過問卷調(diào)查的方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3管理方法

常規(guī)管理辦法：工作人員直接根據(jù)顧客的要求銷售藥物。循證醫(yī)學(xué)原理下的管理方法：首先，藥房需建立藥劑科，在此基礎(chǔ)上做好管理的原始記錄，詳細(xì)內(nèi)容如下：①詳細(xì)記錄常用的處方，并進(jìn)行分析；②詳細(xì)記錄顧客對(duì)藥物進(jìn)行咨詢的情況，并做出獨(dú)立的表格；③對(duì)顧客進(jìn)行滿意程度調(diào)查；④相似藥物區(qū)別的分析，并做詳細(xì)的記錄；⑤對(duì)退藥的患者病情進(jìn)行分析，并做出記錄；⑥對(duì)顧客進(jìn)行合理用藥的調(diào)查；⑦若出現(xiàn)不規(guī)范的處方，須進(jìn)行分析和記錄。此外，工作人員需要有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)，根據(jù)最有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)，向顧客推薦藥物。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩家藥房的藥物銷售量與客流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)，若增加，用“＋”表示，說明該項(xiàng)為正增長；若減少，則用“－”表示，說明該項(xiàng)為負(fù)增長。現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表200份，每個(gè)藥房100份，回收率100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

1年后兩家藥房3種藥物的月平均銷售量的情況：A藥房硝苯地平緩釋片3309.5盒，左氧氟沙星片270.3盒，格列苯脲1289.6盒；B藥房硝苯地平緩釋片5433.8盒，左氧氟沙星片375.2盒，格列苯脲2316.7盒。兩家藥房客流量的情況：1年前，A藥房的月平均客流量為2412.3人，B藥房的月平均客流量為2387.5人；1年后，A藥房的月平均客流量為2142.7人，B藥房的月平均客流量為2877.9人。兩家藥房顧客滿意程度情況：A藥房100分調(diào)查問卷中非常滿意48例（48%），基本滿意30例（30%），不滿意22例（22%），總滿意率為78%；B藥房100分調(diào)查問卷中非常滿意84例（84%），基本滿意12例（12%），不滿意4例（4%），總滿意率為96%。

3討論

篇2

1中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性

1.1同質(zhì)性較差是中醫(yī)循證評(píng)價(jià)的核心問題循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵在于臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性較差是普遍存在的一個(gè)問題?，F(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，一類組方相似的中藥復(fù)方常常被認(rèn)為相似的干預(yù)措施。嚴(yán)格意義上來說，中藥復(fù)方可隨證加減，即使方名是同一個(gè)，但某一味藥不同便不是同一個(gè)方子，按循證醫(yī)學(xué)的理念不能進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。事實(shí)上，不同中藥復(fù)方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中體現(xiàn)中藥復(fù)方組方特點(diǎn)值得進(jìn)一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中的辨證分型異質(zhì)性問題更為普遍。如納入標(biāo)準(zhǔn)同為氣虛血瘀證，不同的研究者對(duì)癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)而得出結(jié)論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在中醫(yī)研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗(yàn)中這些因素的一致性至關(guān)重要。故臨床試驗(yàn)頂層設(shè)計(jì)方案應(yīng)對(duì)有關(guān)中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評(píng)價(jià)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論具有更好的可信度。

1.2從經(jīng)方入手進(jìn)行中醫(yī)臨床試驗(yàn)現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗(yàn)中所選用的絕大部分為辨證論治的時(shí)方，對(duì)時(shí)方的系統(tǒng)評(píng)價(jià)勢(shì)必存在異質(zhì)性大的問題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動(dòng)的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過其本人大量臨證實(shí)踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當(dāng)時(shí)中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實(shí)踐與評(píng)價(jià)，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實(shí)案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的科學(xué)性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)間的異質(zhì)性，中醫(yī)臨床試驗(yàn)的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對(duì)一組“癥候群”進(jìn)行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關(guān)于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗(yàn)是否可以從這個(gè)“癥候群”入手進(jìn)行患者的納入和干預(yù)研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個(gè)高度相似的臨床試驗(yàn)在同一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中有著良好的同質(zhì)性，則結(jié)論的證據(jù)級(jí)別必然有所提高。

2中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的方法學(xué)問題

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)越來越被流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家所認(rèn)可，被學(xué)術(shù)界廣泛接受，其設(shè)計(jì)本身的特點(diǎn)決定其有很多優(yōu)勢(shì):內(nèi)在真實(shí)性較高、能夠證明因果關(guān)系以及提供未來研究方向。隨機(jī)臨床試驗(yàn)特別是雙盲、安慰劑對(duì)照，是評(píng)價(jià)臨床療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學(xué)之一。

2.1隨機(jī)方法以及方案隱藏國內(nèi)大部分中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進(jìn)行描述，如只有“采用隨機(jī)分組”字樣，隨機(jī)方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機(jī)方式可能為“隨意”分組?；蛘唠S機(jī)分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達(dá)到某種目的破壞隨機(jī)性，導(dǎo)致夸大治療效果，從而導(dǎo)致在循證隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)多數(shù)研究所存在的風(fēng)險(xiǎn)是不確定的，增加了結(jié)果偏倚風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機(jī)化是重要控制措施。簡單隨機(jī)或區(qū)組隨機(jī)等隨機(jī)方式應(yīng)該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機(jī)方案的隱藏措施應(yīng)該具體明確；設(shè)立隨機(jī)方案的專屬信封，隨機(jī)系統(tǒng)單獨(dú)管理并設(shè)立權(quán)限等。運(yùn)用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實(shí)的結(jié)論。

2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗(yàn)科學(xué)性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學(xué)的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等臨床試驗(yàn)的各方面人員對(duì)臨床試驗(yàn)隨機(jī)分組方案均不知曉。當(dāng)前臨床試驗(yàn)多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗(yàn)研究，很容易造成一名臨床試驗(yàn)研究者身兼數(shù)職，如既是方案設(shè)計(jì)者、主要研究者，又擔(dān)當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等。這種做法勢(shì)必會(huì)造成盲法難以實(shí)施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗(yàn)組，造成試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組的夸大效應(yīng)。另外，中醫(yī)的很多干預(yù)措施很難做到盲法對(duì)照，比如一些關(guān)于針灸的臨床試驗(yàn)的假針灸組較為牽強(qiáng)。盲法的質(zhì)量控制對(duì)于臨床試驗(yàn)的質(zhì)量至關(guān)重要，盲法的低使用率，必然導(dǎo)致選擇性偏倚乃至安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生。

2.3對(duì)照循證醫(yī)學(xué)的另外一個(gè)核心理念是對(duì)照。中藥臨床試驗(yàn)和西藥中的化學(xué)藥物臨床試驗(yàn)相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結(jié)論。對(duì)照試驗(yàn)如果在非劣效性或等效性試驗(yàn)中采用隨機(jī)且盲法的陽性對(duì)照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結(jié)果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗(yàn)成功與否的關(guān)鍵因素[9]。臨床試驗(yàn)的安慰劑對(duì)照具有良好的說服力，然而設(shè)立安慰劑的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的局限性主要在于倫理學(xué)方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對(duì)照有可能導(dǎo)致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對(duì)照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑?；颊呖紤]到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致依從性較差，這對(duì)安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗(yàn)應(yīng)使試驗(yàn)藥物及對(duì)照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標(biāo)方面盡量一致。

2.4隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)存在的其他問題由于中醫(yī)藥自身特點(diǎn)，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及臨床個(gè)案。循證醫(yī)學(xué)中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗(yàn)證據(jù)并不只有RCT。國內(nèi)中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)存在一些低質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗(yàn)可信度低，論證強(qiáng)度弱，此時(shí)交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)、Nof1(單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì))等臨床試驗(yàn)方案是一個(gè)替代選擇，是實(shí)力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設(shè)計(jì)方法。逐步探索和挖掘?qū)Ψ请S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評(píng)價(jià)提供新的方法和思路。

3中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)問題

3.1樣本量問題中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學(xué)尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義在于合并樣本量以提高研究結(jié)論的可靠性。循證評(píng)價(jià)結(jié)論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國家科研經(jīng)費(fèi)所支持的重點(diǎn)和重大項(xiàng)目（如國家自然科學(xué)基金、973計(jì)劃、行業(yè)專項(xiàng)計(jì)劃、科技支撐計(jì)劃等），其他科學(xué)研究的樣本含量均偏少或過少。

3.2結(jié)論統(tǒng)計(jì)分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)方法。而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的基礎(chǔ)---數(shù)據(jù)集合往往是結(jié)論科學(xué)與否的關(guān)鍵因素。嚴(yán)格意義上RCT試驗(yàn)有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗(yàn)結(jié)論的可靠性，應(yīng)充分利用臨床試驗(yàn)的所有數(shù)據(jù)信息，許多國內(nèi)外學(xué)者主張?jiān)谒信R床試驗(yàn)在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)應(yīng)采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評(píng)價(jià)病例”納入統(tǒng)計(jì)結(jié)果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對(duì)方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對(duì)象往往可能是試驗(yàn)效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進(jìn)行ITT分析會(huì)導(dǎo)致偏倚甚至嚴(yán)重偏倚，破壞原始隨機(jī)性以及由隨機(jī)分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗(yàn)效應(yīng)，低估不良事件，從而影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。對(duì)臨床試驗(yàn)的目標(biāo)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，統(tǒng)計(jì)者應(yīng)同時(shí)對(duì)ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。當(dāng)ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結(jié)論高度一致時(shí)，該臨床試驗(yàn)受失訪、退出影響的偏倚較小，其結(jié)論較為可靠；當(dāng)ITT和PP兩種集合結(jié)論不相符時(shí)，可認(rèn)為該臨床試驗(yàn)可能存在偏倚。

4臨床試驗(yàn)的其他問題

現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，鮮有療效的長期評(píng)價(jià)，這是因?yàn)檠C系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)---中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)忽略了長期療效的頂層設(shè)計(jì)，同時(shí)安全性評(píng)價(jià)也成為中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的短板。

4.1臨床試驗(yàn)的周期和長期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預(yù)治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗(yàn)的觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效不得而知。長期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中鮮有設(shè)計(jì)，患者的長期預(yù)后結(jié)論值得商榷，這也是對(duì)中醫(yī)臨床療效的質(zhì)疑原因之一。

4.2安全性評(píng)價(jià)自古以來，中醫(yī)藥以動(dòng)植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學(xué)研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學(xué)家的廣泛重視。中醫(yī)內(nèi)治法或外治法并非無不良反應(yīng)，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應(yīng)用可能有嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此對(duì)中藥的安全性評(píng)價(jià)應(yīng)作為常規(guī)觀察指標(biāo)。

4.3中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)多數(shù)局限于癥狀、理化指標(biāo)等，而對(duì)中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關(guān)特點(diǎn)的關(guān)鍵問題卻鮮有評(píng)價(jià)。現(xiàn)階段應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點(diǎn)，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念和方法來發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)的最終意義在于：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋之中有龐大的醫(yī)學(xué)信息，對(duì)同一問題許多研究結(jié)論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結(jié)論。因此，需將針對(duì)同一類問題的研究綜合在一起，進(jìn)行客觀分析得出結(jié)論，并隨新的臨床試驗(yàn)結(jié)果的出現(xiàn)而隨時(shí)更新，最終為臨床治療實(shí)踐提供真實(shí)可靠的依據(jù)。目前中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)正在面臨多重機(jī)遇和挑戰(zhàn)，無論是理論還是實(shí)踐，中醫(yī)現(xiàn)代化與循證醫(yī)學(xué)仍然處于起步階段。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，中醫(yī)認(rèn)為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現(xiàn)同一證型，同一疾病也可以出現(xiàn)不同證型，這種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來了諸多的不確定性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)在試驗(yàn)的同質(zhì)性、隨機(jī)對(duì)照方法學(xué)、整體質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面存在諸多問題，解決問題的關(guān)鍵是中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)和循證研究應(yīng)該扎根于中醫(yī)藥理論框架。

篇3

只有在同一時(shí)間同一地區(qū)大量采集樣本，才有可能滿足RCT隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的樣本要求。RCT樣本問題可望在大數(shù)據(jù)時(shí)代得到解決，隨著泛在隨時(shí)采集樣本的大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，以及不間斷采集醫(yī)療數(shù)據(jù)的可佩戴設(shè)備出現(xiàn)，樣本數(shù)據(jù)的稀缺等問題將隨巨量數(shù)據(jù)消失。而隨著新型大數(shù)據(jù)分析挖掘工具的出現(xiàn)，特別是深度學(xué)習(xí)技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，證據(jù)及其結(jié)論的準(zhǔn)確可信性必將大大提高。目前，深度學(xué)習(xí)識(shí)別5749個(gè)人臉的精度已達(dá)99.15%，其準(zhǔn)確程度已經(jīng)超過人眼和大腦。因此，深度學(xué)習(xí)必將為循證醫(yī)學(xué)帶來一場(chǎng)新的革命。本文將分析循證醫(yī)學(xué)在數(shù)據(jù)證據(jù)獲取、分析、制作等方面所面臨的挑戰(zhàn)，介紹醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代的數(shù)據(jù)采集、整合、分析和處理方法，介紹面向醫(yī)療大數(shù)據(jù)的深度學(xué)習(xí)技術(shù)自動(dòng)提取疾病特征的原理和方法，以及醫(yī)療大數(shù)據(jù)及基于云計(jì)算的深度學(xué)習(xí)對(duì)循證醫(yī)學(xué)所帶來的各種變革。面向大數(shù)據(jù)的深度學(xué)習(xí)將特征提取與決策分析過程合二為一，大大降低了醫(yī)生在臨床及醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的勞動(dòng)強(qiáng)度。結(jié)合醫(yī)療大數(shù)據(jù)、云計(jì)算和深度學(xué)習(xí)的循證醫(yī)學(xué)，將克服過去數(shù)據(jù)證據(jù)稀少、偏頗、失信、不公、過時(shí)等不足，將具有更加廣闊的推廣應(yīng)用前景和發(fā)展動(dòng)力。

1循證醫(yī)學(xué)與數(shù)據(jù)證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)，簡之就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又被稱為實(shí)證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)重視醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，即傳統(tǒng)意義上的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，同時(shí)又強(qiáng)調(diào)診斷、治療等決策應(yīng)在臨床證據(jù)最為符合病癥的基礎(chǔ)上作出[1]。在循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立、發(fā)展與傳播方面，英國的科克倫(ArchiebaldL.Cochrane)、美國的費(fèi)恩斯坦（AlvanR.Feinstein）以及薩克特（DavidL.Sackett）做出了重大貢獻(xiàn)，成為循證醫(yī)學(xué)的奠基人。科克倫強(qiáng)調(diào)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的重要性。他認(rèn)為只有在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中使用隨機(jī)分組策略，才能避免因樣本分組而產(chǎn)生的選擇性偏差，保持對(duì)照組和試驗(yàn)組樣本的背景因素平衡，從而才能做出最終正確的比較與評(píng)價(jià)。他建議及時(shí)將切實(shí)醫(yī)學(xué)證據(jù)傳播給使用者，接受專家評(píng)估并對(duì)可信度進(jìn)行適當(dāng)分級(jí)，以使醫(yī)學(xué)證據(jù)能被及時(shí)整理、歸納與更新。費(fèi)恩斯坦奠定了現(xiàn)代流行病學(xué)的數(shù)理統(tǒng)計(jì)與邏輯基礎(chǔ)。從1970年到1981年，他在美國《臨床藥理學(xué)與治療學(xué)》雜志（ClinicalPharmacologyandTherapeutics）上，以“臨床生物統(tǒng)計(jì)學(xué)”（ClinicalBiostatistics）為題連續(xù)發(fā)表了57篇論文，將數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)和邏輯學(xué)導(dǎo)入到臨床流行病學(xué)，科學(xué)系統(tǒng)地建立了臨床流行病學(xué)的有關(guān)理論體系。薩科特則為循證醫(yī)學(xué)的傳播與發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。他發(fā)起并主編了與循證醫(yī)學(xué)有關(guān)的兩本著名雜志：《美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部》和《循證醫(yī)學(xué)》。

1997年，他還主編出版了《循證醫(yī)學(xué)》一書，該書被譯為多種文字并在世界上廣為傳播。正是在《美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部》上，加拿大蓋亞特(rdonH.Guyatt)于1991年首次提出了循證醫(yī)學(xué)一詞[3]。從循證醫(yī)學(xué)與數(shù)理統(tǒng)計(jì)和邏輯學(xué)的淵源，便可以看出循證醫(yī)學(xué)注重證據(jù)的內(nèi)涵。它是一門非常強(qiáng)調(diào)證據(jù)制作的學(xué)科，同時(shí)又非常重視醫(yī)學(xué)證據(jù)的傳播和評(píng)估，這正是它區(qū)別于以往醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。通過評(píng)估產(chǎn)生可信證據(jù)，通過傳播發(fā)揮證據(jù)價(jià)值。醫(yī)生在診斷與治療過程中，不僅基于經(jīng)驗(yàn)直觀判斷，而且結(jié)合證據(jù)科學(xué)決策，更加客觀地進(jìn)行診斷與治療。短短十多年的時(shí)間，在世界各國醫(yī)學(xué)研究與臨床實(shí)踐中，循證醫(yī)學(xué)得到了廣泛深入的應(yīng)用?？瓶藗愖畛鮿?chuàng)建的世界循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)已經(jīng)包括約50個(gè)專業(yè)協(xié)作小組，所收集的醫(yī)療證據(jù)幾乎覆蓋所有臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。1996年，我國華西醫(yī)科大學(xué)建立了中國循證醫(yī)學(xué)中心，并于1999年正式加入世界循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)；2001年，中國循證醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)》雜志，發(fā)表在各類雜志的循證研究論文達(dá)45842篇。但是，循證醫(yī)學(xué)也有其面臨的問題，如對(duì)證據(jù)進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)等問題。臨床證據(jù)目前還沒有完整、科學(xué)的定義，證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及推薦級(jí)別尚未完全統(tǒng)一，不同國家不同疾病的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)不盡相同。而且，隨著人類對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深以及診療手段的革新，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還會(huì)隨這些因素的變化而變化。

循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)，要求RCT的實(shí)驗(yàn)樣本及環(huán)境一致，以便排除個(gè)體差異及環(huán)境干擾，但這在現(xiàn)有條件下近乎不可能實(shí)現(xiàn)。號(hào)稱大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的樣本偏少，對(duì)照組和試驗(yàn)組難有條件一致的個(gè)體，環(huán)境隨時(shí)間空間變化造成實(shí)驗(yàn)對(duì)照控制困難。目前，大規(guī)模的醫(yī)學(xué)樣本采集困難，幾百個(gè)樣本已經(jīng)算是比較大的樣本了；而根據(jù)統(tǒng)計(jì)理論如要達(dá)到90%的敏感度，至少需要約1300個(gè)的數(shù)據(jù)樣本。為了克服RCT樣本不足的問題，Meta分析方法得到了廣泛應(yīng)用：通過綜合已有研究多個(gè)樣本集的結(jié)果，可以推得大規(guī)模樣本集的綜合結(jié)果。Meta分析取得了很多有價(jià)值的研究成果，但是，Meta分析的基礎(chǔ)也是數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)，其運(yùn)用的前提是樣本及實(shí)驗(yàn)環(huán)境一致，正是在這一點(diǎn)上它備受質(zhì)疑。首先，不同樣本集的權(quán)重控制難于完全公正，因?yàn)槠鋵?shí)驗(yàn)環(huán)境難于恰當(dāng)評(píng)價(jià)和把控，實(shí)驗(yàn)結(jié)果難免有過度包裝和偏頗之嫌。Meta分析存在的另一個(gè)問題是：它所依賴的數(shù)據(jù)往往不是最新的即時(shí)案例，制作的證據(jù)可能因環(huán)境與氣候的變化而失去應(yīng)用價(jià)值?？傊C醫(yī)學(xué)所面臨的問題包括：證據(jù)的稀缺性、偏倚性、可靠性、及時(shí)性、公正性，以及環(huán)境的一致性等方面的問題。由于證據(jù)的一致性和及時(shí)性存在問題，基于歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析備受質(zhì)疑。2014年，《英國醫(yī)學(xué)雜志》在名為《循證醫(yī)學(xué)瀕臨破產(chǎn)》的文章中指出[5]：循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)屬于間接證據(jù)，基礎(chǔ)建立在已經(jīng)發(fā)表的研究文獻(xiàn)上，利益沖突容易影響證據(jù)的公正性，證據(jù)環(huán)境與臨床決策環(huán)境存在距離；循證醫(yī)學(xué)助長了過度診斷、過度治療，并可能存在淪落為利益集團(tuán)代言人的危險(xiǎn)。

2大數(shù)據(jù)對(duì)循證醫(yī)學(xué)的影響

大數(shù)據(jù)（Bigdata）又稱巨量或海量數(shù)據(jù)，是指數(shù)據(jù)規(guī)模巨大以至在合理時(shí)間內(nèi)，無法通過當(dāng)前主流軟件工具，獲取、處理、分析以便決策的結(jié)構(gòu)復(fù)雜的數(shù)據(jù)[6]。大數(shù)據(jù)如下具有4V特點(diǎn)：Volume（巨量）、Velocity（瞬速）、Variety（多樣）、Value（價(jià)值）。巨量是指已經(jīng)不能再用GB（即1024MB）和TB（即1024GB）為單位，來衡量大數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)容量或規(guī)模，而要以PB（即1024TB）、EB（即1024PB）乃至ZB（即1024EB）為單位來計(jì)量數(shù)據(jù)容量。在巨量的醫(yī)療大數(shù)據(jù)中，各種條件的樣本都會(huì)存在，因此，證據(jù)的稀缺已經(jīng)不是問題。瞬速是指兼具方向的快速變化，即數(shù)據(jù)隨時(shí)間和空間快速變化。大數(shù)據(jù)中的樣本通常是全空間的、多維度的、全時(shí)間的及瞬時(shí)變化的。由于大數(shù)據(jù)地域環(huán)境廣，數(shù)據(jù)樣本量巨大、正反樣本齊全，證據(jù)的“制作”已不再必要，而是隨時(shí)隨地客觀地存在。瞬速性通過可佩戴健康監(jiān)測(cè)設(shè)備體現(xiàn)，這為及時(shí)獲取病患信息提供了極大便利。多樣是指數(shù)據(jù)的種類繁多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、因果并存、甚至同一數(shù)據(jù)表現(xiàn)出不同形式。數(shù)據(jù)的多樣性對(duì)數(shù)據(jù)的理解和分析是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)，但同時(shí)也為樣本分析結(jié)果的驗(yàn)證帶來便利。因此，在醫(yī)療大數(shù)據(jù)環(huán)境下，不僅隨時(shí)可以采集樣本進(jìn)行分析處理，還能對(duì)分析得到的結(jié)果馬上進(jìn)行驗(yàn)證，從而能夠保證醫(yī)學(xué)證據(jù)的可靠與可信。

價(jià)值是指相比小規(guī)模、歷史數(shù)據(jù)而言，大數(shù)據(jù)具有更高的研究和使用價(jià)值。由于任意時(shí)刻任意地點(diǎn)都有大量樣本，樣本的稀缺性和及時(shí)性已經(jīng)不是問題，這為醫(yī)學(xué)研究掃清了采樣障礙；同時(shí)由于樣本豐富冗余多樣，也為研究結(jié)果的驗(yàn)證提供了便利；大數(shù)據(jù)除具有巨量歷史數(shù)據(jù)外，還有不同地域環(huán)境的巨量即時(shí)數(shù)據(jù)，這使循證決策更具應(yīng)用價(jià)值和時(shí)效性。大數(shù)據(jù)將首先改變醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的采集方式。大數(shù)據(jù)的形成往往依靠自動(dòng)采集技術(shù)，隨著可佩戴監(jiān)測(cè)設(shè)備如iWatch等的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的采集及積累速度將出現(xiàn)爆炸性的增長。以往的數(shù)據(jù)同大數(shù)據(jù)相比，如同滄海之一粟。且以往的數(shù)據(jù)往往靠手工采集完成，普遍存在稀缺、偏倚、可靠、及時(shí)、公正等問題，這樣采集的證據(jù)必然會(huì)影響醫(yī)學(xué)研究的結(jié)論?；谑止ぷC據(jù)進(jìn)行決策，其結(jié)論未必準(zhǔn)確及時(shí)公正可靠。醫(yī)療大數(shù)據(jù)不間斷地在不同地點(diǎn)同時(shí)采集，不僅包含歷史數(shù)據(jù)以及即時(shí)數(shù)據(jù)，甚至還可能包含未來需求信息，例如，ogle就是通過人們對(duì)感冒藥品的搜索來預(yù)測(cè)流感的。大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)將改變醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的管理方式。在網(wǎng)絡(luò)數(shù)字化高度發(fā)達(dá)的今天，盡管已經(jīng)出現(xiàn)了電子病歷，但紙張病歷在數(shù)據(jù)管理中仍然重要。然而，紙張病歷有其固有缺陷，如容易破損或丟失、整理歸檔的周期過長、借閱的時(shí)間成本極高、研究采樣的工作量巨大等等。伴隨大數(shù)據(jù)出現(xiàn)的數(shù)據(jù)融合技術(shù)能將不同醫(yī)院的電子病歷整合在一起，并同可佩戴健康監(jiān)測(cè)設(shè)備的數(shù)據(jù)及時(shí)集成，大大減少了電子病歷的整理、借閱和數(shù)據(jù)采集時(shí)間，這不僅對(duì)病人的疾病診斷和預(yù)警監(jiān)控更加有利，同時(shí)也對(duì)醫(yī)生的臨床及醫(yī)學(xué)研究更有幫助。通過語音和可視眼鏡等現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)瀏覽設(shè)備，醫(yī)生在查房間隙就能獲知下一病人既往病情，從而能大大減少醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度，使醫(yī)生有更多時(shí)間治療病人，有更多的時(shí)間進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究。

大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)將改變醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的分析方式。以往在收集樣本數(shù)據(jù)以后，通常使用SAS或SPSS等軟件，對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)相關(guān)病因或建立決策模型。這些軟件受計(jì)算能力及內(nèi)存容量的限制，只能處理樣本量不大的數(shù)據(jù)，并且處理的數(shù)據(jù)維數(shù)有限，例如，SPSS不能超過40維，而醫(yī)療大數(shù)據(jù)的維數(shù)成千上萬。通過手工或統(tǒng)計(jì)軟件的計(jì)算方法，將無法滿足醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分析需要。

當(dāng)維數(shù)超過30個(gè)致病因素時(shí)，可能要考慮230種因素組合，普通統(tǒng)計(jì)軟件已無法計(jì)算和處理，必須依靠內(nèi)存及速度“無限”的云計(jì)算。必須研究與開發(fā)基于大數(shù)據(jù)和云計(jì)算的分析與挖掘技術(shù)如深度學(xué)習(xí)技術(shù)，使其能夠自動(dòng)完成高維病因數(shù)據(jù)的分析與主要病因的提取?？傊t(yī)療大數(shù)據(jù)的采集、整合、分析、處理、研究完全靠人工完成已極其困難，沒有利用云計(jì)算的統(tǒng)計(jì)分析軟件也難于完成醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分析和處理。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，必須借助深度學(xué)習(xí)等技術(shù)完成醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分析和挖掘。雖然醫(yī)療大數(shù)據(jù)能夠彌補(bǔ)數(shù)據(jù)樣本的不足和不公，但只有借助更為先進(jìn)的分析工具和軟件，才能為循證醫(yī)學(xué)帶來進(jìn)一步的變革和發(fā)展。

3大數(shù)據(jù)對(duì)循證醫(yī)學(xué)的變革

證據(jù)制作是循證醫(yī)學(xué)的核心，證據(jù)能為醫(yī)生的診治提供參照，因此，循證醫(yī)學(xué)得到了快速發(fā)展。但是，矛盾、偏頗、過時(shí)的證據(jù)也使循證醫(yī)學(xué)備受質(zhì)疑。首先是證據(jù)及其結(jié)論存在大量的矛盾，使人們對(duì)循證醫(yī)治的結(jié)果產(chǎn)生懷疑；其次是證據(jù)偏頗使其成為利益代言人的工具；其三是證據(jù)時(shí)過境遷使醫(yī)治達(dá)不到預(yù)期效果。而醫(yī)療大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)恰好能夠彌補(bǔ)以往證據(jù)采集與制作的不足。首先，醫(yī)療大數(shù)據(jù)使證據(jù)的稀缺問題得到解決；其次，隨大數(shù)據(jù)廣泛匯集的醫(yī)生及病人評(píng)價(jià)，可有效避免證據(jù)成為利益代言人的工具；其三，可穿戴等自動(dòng)采集設(shè)備可保證證據(jù)的時(shí)效性。這將有助于循證醫(yī)學(xué)同中醫(yī)的結(jié)合。中醫(yī)的治療過程通常比西醫(yī)長，其證據(jù)采集及療效評(píng)估存在很大問題，而隨著可穿戴健康監(jiān)測(cè)設(shè)備等技術(shù)的發(fā)展，長期持續(xù)采集治療證據(jù)及療效將不再困難，從而有助于循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)等領(lǐng)域發(fā)展壯大。此外，隨大數(shù)據(jù)興起的先進(jìn)數(shù)據(jù)分析與挖掘技術(shù)，將對(duì)循證醫(yī)學(xué)起到巨大的推進(jìn)作用。臨床決策分析評(píng)價(jià)是確定循證治療方案的關(guān)鍵步驟，現(xiàn)有的決策分析評(píng)價(jià)模型包括決策樹、Markov過程等一系列模型，這些模型在面臨高維大數(shù)據(jù)時(shí)力不從心，難于繼續(xù)提供較高的決策精度，使醫(yī)生對(duì)醫(yī)治方案是否有效失去信心。隨著大數(shù)據(jù)深度學(xué)習(xí)技術(shù)的出現(xiàn)，病因的分析和提取已完全自動(dòng)化，且大大降低了建立決策分析模型的工作量，提高了治療方案的決策精度。對(duì)于任何疾病診治方案，考慮的疾病致病因素越多，即證據(jù)或特征維數(shù)越多，得到的參考信息就越多，診治的準(zhǔn)確性就會(huì)相應(yīng)提高。但是，醫(yī)生在遇到大量高維的證據(jù)數(shù)據(jù)時(shí)，往往面臨從中選擇少數(shù)有效證據(jù)的難題。例如，假定要考慮30個(gè)致病因素或檢驗(yàn)指標(biāo)，建立決策模型就要考慮230種因素組合，從中篩選一個(gè)最優(yōu)因素組合作為模型輸入的工作量是巨大的。因此，要得到由若干最優(yōu)證據(jù)構(gòu)建的最佳決策分析模型，醫(yī)生們所投入的研究精力可想而知。

篩選最優(yōu)因素組合是醫(yī)生們最費(fèi)精力的工作，目前這項(xiàng)工作可以被深度學(xué)習(xí)自動(dòng)完成了。深度學(xué)習(xí)最早由Hinton等人在2006年提出，它是一種無監(jiān)督的特征學(xué)習(xí)和提取技術(shù)，它通過低層特征的組合構(gòu)建更加抽象的高層特征。2012年，Lecun等人利用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)真正實(shí)現(xiàn)了高效的多層深度學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)只有單向認(rèn)知過程，通常只包含一個(gè)隱含層，因?qū)訑?shù)較少而被稱為淺層學(xué)習(xí)。深度學(xué)習(xí)則包含認(rèn)知和生成兩個(gè)過程，并且每個(gè)過程都包含多個(gè)隱含層，其模型的總體框架如圖1的虛框部分所示。如圖1所示，深度學(xué)習(xí)的“輸入層”可以理解為各種致病因素以及各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，例如遺傳環(huán)境因素以及肝功全套指標(biāo)等；自底向上的箭頭表示認(rèn)知過程，自頂向下的箭頭表示生成過程，即深度學(xué)習(xí)由兩個(gè)互逆的過程構(gòu)成；認(rèn)知權(quán)重向量WnT和生成權(quán)重向量Wn表示深度模型的知識(shí)。原始“輸入層”經(jīng)“隱含層H0”認(rèn)知得到輸出，輸出又經(jīng)“隱含層h0”生成得到新“輸入層”，如果原始“輸入層”和生成的“輸入層”完全一致，則說明認(rèn)知產(chǎn)生的輸出是完全正確的。根據(jù)信息論的有關(guān)理論，學(xué)是會(huì)產(chǎn)生損失，新舊輸入不可能完全一致。因此，只要兩者近乎一致就可以了。認(rèn)知和生成權(quán)重同隱含層的每個(gè)輸出相關(guān)聯(lián)，wake-sleep深度學(xué)習(xí)算法用于雙向調(diào)節(jié)權(quán)重：(1)利用下層輸入和認(rèn)知權(quán)重向量WiT產(chǎn)生輸出表示，然后使用梯度下降法調(diào)節(jié)生成權(quán)重向量Wi；（2）利用輸出表示和生成權(quán)重向量Wi產(chǎn)生輸入表示，然后使用梯度下降法調(diào)節(jié)認(rèn)知權(quán)重向量WiT。通過逐層學(xué)習(xí)最終得到頂層的認(rèn)知和生成權(quán)重向量WnT、Wn。在深度學(xué)習(xí)完成后，如果要建立決策分析模型，只需將頂層輸出即自動(dòng)提取的特征，作為分類模型如支持向量機(jī)的輸入，并用類別標(biāo)記如肝硬化分級(jí)訓(xùn)練支持向量機(jī)，就可以得到用于決策分析的精確分類模型，分類模型如圖1的虛框外部所示。2014年，香港中文大學(xué)湯曉鷗教授領(lǐng)導(dǎo)計(jì)算機(jī)視覺研究組(mmlab.ie.cuhk.edu.hk)，開發(fā)了一個(gè)名為DeepID的深度學(xué)習(xí)模型，在LFW數(shù)據(jù)庫上識(shí)別5749個(gè)人臉的準(zhǔn)確率已達(dá)99.15%，其精細(xì)和準(zhǔn)確程度已經(jīng)超過了人眼和大腦。醫(yī)療大數(shù)據(jù)及深度學(xué)習(xí)必將為循證醫(yī)學(xué)帶來一場(chǎng)新的革命。不僅數(shù)據(jù)缺失、偏頗以及過時(shí)等問題會(huì)被迎刃而解，而且證據(jù)收集、制作以及診治方案的決策都將會(huì)自動(dòng)化，這將擴(kuò)大循證醫(yī)學(xué)在所有領(lǐng)域包括中醫(yī)等領(lǐng)域的應(yīng)用范圍，大大降低醫(yī)生在證據(jù)制作、治療方案決策與療效評(píng)估等方面所付出的精力，推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)向更深更廣更加現(xiàn)代化的方向發(fā)展。

4總結(jié)

醫(yī)療大數(shù)據(jù)帶來的變革將是全方位的，它不僅為醫(yī)學(xué)研究和證據(jù)制作帶來便利，同時(shí)也將促進(jìn)中醫(yī)等替代和補(bǔ)充醫(yī)學(xué)的發(fā)展。作為大數(shù)據(jù)采集的一項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)——便攜式/可佩戴健康數(shù)據(jù)自動(dòng)采集技術(shù)，將大大提高醫(yī)療數(shù)據(jù)采集以及證據(jù)制作的效率，解決中醫(yī)等療效數(shù)據(jù)需要長期采集觀測(cè)的難題，彌補(bǔ)循證醫(yī)學(xué)存在的證據(jù)偏頗、不公、過時(shí)等缺陷，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)更加客觀、公正、可靠地在臨床治療中應(yīng)用。在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)評(píng)估以及利用方面，伴隨大數(shù)據(jù)出現(xiàn)的云計(jì)算能夠提高證據(jù)分析與處理的效率，大大節(jié)省醫(yī)生臨床應(yīng)用和醫(yī)學(xué)研究所需要花費(fèi)的時(shí)間；面向大數(shù)據(jù)的深度學(xué)習(xí)能夠從浩瀚的高維醫(yī)療數(shù)據(jù)中，自動(dòng)完成疾病致病因素及環(huán)境因素等的篩選與提取工作，并能建立精度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過人腦的決策分析模型，從而大大提升醫(yī)生建立和應(yīng)用循證治療方案的信心，有助于循證醫(yī)學(xué)被各科醫(yī)生更加廣泛地接受和應(yīng)用。盡管深度模型包含更多的隱含層，其學(xué)習(xí)時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于淺層學(xué)習(xí)，但兩種模型的決策時(shí)間相差不大，因此，這并不妨害深度模型的有效應(yīng)用。特別值得一提的是，深度學(xué)習(xí)將證據(jù)提取與決策分析兩個(gè)過程合二為一，大大降低了醫(yī)生在臨床及醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的勞動(dòng)強(qiáng)度。基于大數(shù)據(jù)、云計(jì)算和深度學(xué)習(xí)的循證醫(yī)學(xué)，由于能夠降低勞動(dòng)強(qiáng)度、提升工作效率、提高決策精度，因而將具有更加廣闊的應(yīng)用前景和發(fā)展方向。

5展望

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我國教育長期采用以學(xué)科為中心的課堂教學(xué)模式，其特點(diǎn)是注重教師的教，輕視學(xué)生的學(xué)。課程和課程之間沒有交叉聯(lián)系、教師和學(xué)生之間沒有互動(dòng)反饋、教學(xué)方法死板、重知識(shí)傳授輕素質(zhì)培養(yǎng)、人才培養(yǎng)模式單一，這些都嚴(yán)重限制了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，也束縛了教師和學(xué)生思維與創(chuàng)新能力的發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，是“基于問題的教學(xué)”。循證醫(yī)學(xué)擁有一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最佳證據(jù)，評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)，及正確應(yīng)用結(jié)果指導(dǎo)疾病診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，為現(xiàn)代教學(xué)提供了可供參考的模式。循證醫(yī)學(xué)打破傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式，提出“共同體教學(xué)”模式，對(duì)教學(xué)改革進(jìn)行了有益探索。在循證教育中，教師的任務(wù)不再是單純傳播知識(shí)，還要培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、挖掘?qū)W生的特長，使學(xué)生形成良好的品質(zhì)，這與當(dāng)前的新課程改革思想一脈相承。

二、循證醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的人文性是素質(zhì)教育的核心內(nèi)容之一

人文關(guān)懷是對(duì)人生命價(jià)值的肯定，對(duì)人生存狀態(tài)的關(guān)愛，追求人的完美個(gè)性，是一種以人為中心的文化現(xiàn)象。循證醫(yī)學(xué)包含的人文因素使其在誕生之時(shí)就存在雙重意義，不僅是一種治療技術(shù)，而且是一種教育思想。從循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人科克倫(ArchiebaldL.Cochrane）將受傷嚎哭的士兵抱在懷里，看著他平靜地死去的那一刻開始，循證醫(yī)學(xué)便將對(duì)患者的人文關(guān)懷作為三大原則之一?！翱紤]病人的價(jià)值和愿望”成為循證醫(yī)學(xué)的根本特征。循證醫(yī)學(xué)特別強(qiáng)調(diào)將醫(yī)生的專業(yè)技能與病人的價(jià)值觀整合起來。病人對(duì)不同方式治療方案有不同選擇，醫(yī)生有責(zé)任根據(jù)研究者提供的證據(jù)，將各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)告知病人，最終的治療決策應(yīng)該是醫(yī)生與病人共同協(xié)商的結(jié)果。病人了解自己的疾病，并知曉治療該疾病的各種證據(jù)，在治療之初就可大致預(yù)測(cè)治療的結(jié)局，有利于病人積極參與治療過程，主動(dòng)依從醫(yī)生，形成良好的醫(yī)患關(guān)系?？紤]病人的價(jià)值和愿望，不但要考慮病人的暫時(shí)性治療效果，還要考慮其終止性治療效果；不但要考慮病人身體的病痛，還要考慮病人精神的痛苦；不但要考慮病人的經(jīng)濟(jì)狀況和身體條件，還要考慮治愈后的生存狀態(tài)。素質(zhì)教育是尊重生命個(gè)體的教育，是促進(jìn)人全面發(fā)展的教育。循證醫(yī)學(xué)對(duì)生命價(jià)值的關(guān)注，給予大學(xué)教育諸多啟示。其一，科克倫說：“有效的治療全部免費(fèi)”。由此及彼，人們有理由認(rèn)為，“有效的教育全部免費(fèi)”。不以追求利潤為目的的教育才是真正的教育。教育是社會(huì)公益性事業(yè)，絕不能將其變?yōu)橘嵢±麧櫟墓ぞ?。教育市?chǎng)化雖然在特定的時(shí)期極大地促進(jìn)了中國教育的發(fā)展，但其產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)也有目共睹。因此，“有效的教育全部免費(fèi)”將是中國實(shí)現(xiàn)教育人文關(guān)懷的一個(gè)值得研究的新課題。其二，“共同體教學(xué)”是循證醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中探索出的有效教學(xué)方法，要求教師與學(xué)生一起探求真理。從教師為主體轉(zhuǎn)向以學(xué)生為主體，強(qiáng)烈要求學(xué)生廣泛參與教學(xué)過程。教師不再是知識(shí)權(quán)威和知識(shí)傳授者，而是教學(xué)的促進(jìn)者和引導(dǎo)者。教師與學(xué)生一起成為探求真理的合作者，通過探索，發(fā)現(xiàn)真理。合作者的身份將給予學(xué)生極大鼓舞，創(chuàng)新和不確定性將成為課堂的新特征。大學(xué)課堂是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的主陣地，教師如何組織和實(shí)施“參與”式課堂，是長期以來大學(xué)教育非常關(guān)注和努力實(shí)踐的事，“共同體教學(xué)”有效解決了以上問題，為大學(xué)素質(zhì)教育提供了借鑒。

三、實(shí)踐性是循證醫(yī)學(xué)和素質(zhì)教育共同擁有的要素

篇5

EBN是近年來護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢(shì)，改變了臨床護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)和感覺進(jìn)行護(hù)理的習(xí)慣和行為，而是以科學(xué)的證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐，使患者獲得科學(xué)、有效、最佳的護(hù)理。高血壓患者的血壓水平受神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)和體內(nèi)外環(huán)境的影響，與社會(huì)心理關(guān)系密切。高血壓及其并發(fā)癥危害嚴(yán)重，醫(yī)學(xué)論文，護(hù)理學(xué)論文，臨床醫(yī)學(xué)論文，藥學(xué)論文，泌尿論文，婦產(chǎn)科論文但因其病因復(fù)雜和醫(yī)療水平有限，目前尚無根治方法。未病先防，已病防變，高血壓的預(yù)防顯得更加重要。已有諸多研究證實(shí)，積極干預(yù)高血壓可逆轉(zhuǎn)也可改善血糖、糾正血脂等。文章針對(duì)高齡難治性高血壓患者，采用循證護(hù)理模式進(jìn)行管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1  一般資料：選擇2011年11月～2012年11月來我院就診的100例高齡難治性高血壓患者，隨機(jī)將他們分為觀察組（A組），采用循證護(hù)理模式，另外一組為對(duì)照組（B組），采用常規(guī)性護(hù)理，每組各50例。男70例，女30例，年齡77～88歲，平均82.8歲。兩組患者在性別、年齡、身高、病期以及血壓上等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性[1]。

 1.2  治療方法：①對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行難治性高血壓、循證護(hù)理進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以求護(hù)理人員能夠掌握這些技能知識(shí)。醫(yī)學(xué)論文，護(hù)理學(xué)論文，臨床醫(yī)學(xué)論文，藥學(xué)論文，泌尿論文，婦產(chǎn)科論文在循環(huán)護(hù)理階段，醫(yī)生要準(zhǔn)確確定高齡難治性高血壓患者所要求的循環(huán)護(hù)理問題，這就需要從血壓的測(cè)量、心理上、護(hù)理認(rèn)知能力等方面著手[2]；醫(yī)學(xué)論文，護(hù)理學(xué)論文，臨床醫(yī)學(xué)論文，藥學(xué)論文，泌尿論文，婦產(chǎn)科論文②指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)一些基本上的護(hù)理。一是護(hù)理人員要對(duì)患者的認(rèn)知能力、身體狀況等方面原因，可以教這些患者使用血壓測(cè)量器；在體重上，引導(dǎo)他們適當(dāng)?shù)目刂企w重；對(duì)于一些健康的生活方式，可以適當(dāng)?shù)慕Y(jié)合他們圣體狀況采用，尤其要戒煙限酒。

1.3  觀察指標(biāo)[3]：4周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后仔細(xì)觀察兩組患者在體重上的控制、使用血壓測(cè)量方法、遵守醫(yī)囑等方面的變化。遵守醫(yī)囑所包含患者的心理改善狀況、自我控制能力、戒煙戒酒、戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間、飲食等方面。判斷的標(biāo)準(zhǔn)：平均分為50分，以上的為較好，以下的為較差。

 1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

篇6

關(guān)鍵詞：“卓越醫(yī)師”；創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)；醫(yī)學(xué)方法學(xué)；科研素養(yǎng)

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2016）30-0129-02

醫(yī)學(xué)是通過科學(xué)或技術(shù)手段處理人體各種疾病或病變。醫(yī)學(xué)是生物學(xué)應(yīng)用學(xué)科，醫(yī)學(xué)分基礎(chǔ)及臨床醫(yī)學(xué)。

“卓越醫(yī)師”是按西方模式進(jìn)行系統(tǒng)化教學(xué)，而進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育模式教學(xué)改革，擔(dān)任卓越醫(yī)師計(jì)劃大學(xué)擔(dān)當(dāng)起卓越醫(yī)師人才培養(yǎng)、科學(xué)研究、社會(huì)服務(wù)、文化引領(lǐng)重任。

創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育是培養(yǎng)“卓越醫(yī)師”創(chuàng)業(yè)素質(zhì)，“十三五”我國高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)實(shí)需求，也是西方發(fā)達(dá)國家正在興起一個(gè)趨勢(shì)。創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育在高等醫(yī)學(xué)教育中規(guī)范化和制度化，已經(jīng)成為“十三五”我國高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)。

“醫(yī)學(xué)方法學(xué)”是更好地獲取醫(yī)學(xué)創(chuàng)新能力所需要的特有知識(shí)的基礎(chǔ)，“醫(yī)學(xué)方法學(xué)”為“卓越醫(yī)師”培養(yǎng)創(chuàng)新能力提供切入點(diǎn)，因此“卓越醫(yī)師”培養(yǎng)教學(xué)應(yīng)加強(qiáng)“醫(yī)學(xué)方法學(xué)”課程。

一、“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展歷程

“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)模式（medicalmodel）是一定時(shí)期對(duì)人類健康與疾病特點(diǎn)和本質(zhì)哲學(xué)概括，成為一定時(shí)期醫(yī)學(xué)發(fā)展指導(dǎo)思想，“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展歷程（見下表）。

二、“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)方法學(xué)內(nèi)涵及醫(yī)學(xué)方法學(xué)課程簡介

（一）“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)方法學(xué)內(nèi)涵

1.醫(yī)學(xué)方法學(xué)。是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和方法學(xué)科為獲取及運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的方法學(xué)。

2.醫(yī)學(xué)方法學(xué)內(nèi)涵。（1）“醫(yī)學(xué)方法學(xué)”是更好獲取醫(yī)學(xué)創(chuàng)新能力所需要的特有知識(shí)的基礎(chǔ)；（2）“醫(yī)學(xué)方法學(xué)”為“卓越醫(yī)師”培養(yǎng)創(chuàng)新能力提供切入點(diǎn)；（3）“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力應(yīng)加強(qiáng)“醫(yī)學(xué)方法學(xué)”課程教學(xué)；（4）醫(yī)學(xué)方法學(xué)是醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用方面的工具性學(xué)科。

（二）“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)方法學(xué)課程簡介

醫(yī)學(xué)方法學(xué)包括醫(yī)學(xué)信息檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究導(dǎo)論等。

1.醫(yī)學(xué)信息檢索。醫(yī)學(xué)信息檢索是實(shí)踐性強(qiáng)、應(yīng)用性廣、內(nèi)容更新快科學(xué)方法課。醫(yī)學(xué)信息檢索旨在培養(yǎng)“卓越醫(yī)師”敏銳信息意識(shí)，“卓越醫(yī)師”學(xué)會(huì)探索信息檢索技能，具有信息利用能力和獨(dú)立研究能力。

2.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是高等醫(yī)學(xué)院校“卓越醫(yī)師”必修課，培養(yǎng)“卓越醫(yī)師”基本醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)計(jì)算實(shí)現(xiàn)、分析結(jié)果解讀能力?！白吭结t(yī)師”成為實(shí)踐型、創(chuàng)新型人才具有重要意義。

3.臨床流行病學(xué)。臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，“卓越醫(yī)師”及臨床醫(yī)學(xué)科研工作者必須學(xué)好，才能不斷提高臨床科研質(zhì)量和醫(yī)療水平。

4.流行病學(xué)。是研究人群中疾病與健康狀況分布及影響因素，探討如何預(yù)防控制疾病、促進(jìn)健康一門學(xué)科，流行病學(xué)也是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方法論。

5.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方法。醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方法從哲學(xué)、數(shù)學(xué)、生物學(xué)、醫(yī)學(xué)理論上對(duì)科研方法論進(jìn)行講解，為適應(yīng)“十三五”規(guī)劃高等醫(yī)學(xué)院?！白吭结t(yī)師”教學(xué)改革和教育發(fā)展需要，培養(yǎng)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)型高級(jí)醫(yī)學(xué)人才。

6.循證醫(yī)學(xué)。是指醫(yī)療決策（醫(yī)生對(duì)病人處理，治療指南和醫(yī)療政策制定等）以現(xiàn)在已有臨床研究最好依據(jù)基礎(chǔ)上做出，并結(jié)合醫(yī)生個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)之上。

7.醫(yī)學(xué)論文寫作。醫(yī)學(xué)論文與其他一些文體相比，有其固定格式要求及規(guī)范，掌握格式及基本要求和規(guī)范，醫(yī)學(xué)科研論文是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和臨床工作總結(jié)，并能推進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展促進(jìn)醫(yī)學(xué)科研成果交流和提高醫(yī)療技術(shù)水平。

8.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)科學(xué)，“卓越醫(yī)師”通過學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)有一個(gè)全面系統(tǒng)了解，掌握實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)基礎(chǔ)理論及實(shí)踐操作的基本技能。

9.轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)。是將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和臨床治療連接起來的一種新思維方式。轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)是近幾年國際醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域出現(xiàn)新概念，同個(gè)性化醫(yī)學(xué)、可預(yù)測(cè)性醫(yī)學(xué)等一同構(gòu)成系統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系。轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)典型含義是將基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化成為實(shí)際患者提供真正治療手段，強(qiáng)調(diào)從實(shí)驗(yàn)室到病床旁連接。

三、“卓越醫(yī)師”培養(yǎng)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力醫(yī)學(xué)方法學(xué)內(nèi)涵及科研素養(yǎng)訓(xùn)練與實(shí)踐

（一）“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)方法學(xué)科研素養(yǎng)

1.素質(zhì)。是人在社會(huì)生活中思想與行為具體表現(xiàn)。三類素質(zhì)是指自然素質(zhì)及心理素質(zhì)和社會(huì)素質(zhì)。

2.科研素質(zhì)。包括科研意識(shí)及科研方法和科研精神。“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)強(qiáng)烈科研意識(shí)及科學(xué)科研方法和崇高科研精神，“卓越醫(yī)師”科研能力構(gòu)成中，三者相互依存，相互促進(jìn)。

3.素養(yǎng)。由訓(xùn)練和實(shí)踐而獲得技巧或能力。素養(yǎng)包括思想政治素養(yǎng)、文化素養(yǎng)、業(yè)務(wù)素養(yǎng)、身心素養(yǎng)等。

4.科研素養(yǎng)?！白吭结t(yī)師”由訓(xùn)練和實(shí)踐具有基本讀寫表述和理解能力以及具有科學(xué)研究與技術(shù)創(chuàng)新能力。

（二）“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)方法學(xué)科研素養(yǎng)訓(xùn)練和實(shí)踐

1.“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)方法學(xué)科研素養(yǎng)訓(xùn)練和實(shí)踐與自身興趣與醫(yī)學(xué)方法學(xué)課程實(shí)際情況緊密結(jié)合。

2.“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)方法學(xué)科研素養(yǎng)應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)化訓(xùn)練和培養(yǎng)。

3.“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)方法學(xué)科研素養(yǎng)應(yīng)樹立正確觀念，培養(yǎng)科學(xué)態(tài)度。

4.“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)方法學(xué)科研素養(yǎng)引導(dǎo)處理好基礎(chǔ)專業(yè)課學(xué)習(xí)與科研素養(yǎng)訓(xùn)練和實(shí)踐關(guān)系。

5.“卓越醫(yī)師”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)方法學(xué)科研素養(yǎng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生協(xié)調(diào)和管理工作。

“卓越醫(yī)師”培養(yǎng)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力醫(yī)學(xué)方法學(xué)內(nèi)涵及科研素養(yǎng)訓(xùn)練和實(shí)踐，“卓越醫(yī)師”參與科研與醫(yī)學(xué)實(shí)踐使一年級(jí)學(xué)生具有活躍思維及蓬勃朝氣，但知識(shí)缺乏難以保證科研與醫(yī)學(xué)實(shí)踐科學(xué)性和可行性，必須緊跟導(dǎo)師進(jìn)行學(xué)習(xí)科研與醫(yī)學(xué)實(shí)踐訓(xùn)練科研素養(yǎng)。對(duì)“卓越醫(yī)師”科研素養(yǎng)訓(xùn)練和實(shí)踐，是屬于創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力培養(yǎng)教育一部分。在今后，“卓越醫(yī)師”培養(yǎng)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力工作應(yīng)更深入持久地開展，為實(shí)現(xiàn)中國夢(mèng)培養(yǎng)出更多“卓越醫(yī)師”人才。

參考文獻(xiàn)：

篇7

近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)基礎(chǔ)研究的相互滲透，使越來越多的醫(yī)學(xué)研究生參與到各類醫(yī)學(xué)科學(xué)問題的探索之中。作為導(dǎo)師如何將自己的學(xué)術(shù)發(fā)展規(guī)劃與研究生的能力培養(yǎng)相結(jié)合，不斷實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育及科學(xué)研究的創(chuàng)新和發(fā)展，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)高等教育中的一個(gè)重要課題。如何能從課程設(shè)置、科研選題、科研管理等各個(gè)環(huán)節(jié)重視和完善學(xué)生自主思考和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，將直接關(guān)系到導(dǎo)師學(xué)術(shù)水平和研究生科研能力的提高。為達(dá)成這一目標(biāo)，作者在研究生培養(yǎng)中重點(diǎn)加強(qiáng)了以下環(huán)節(jié)的實(shí)踐。

1研究生課程中更多的重視循證醫(yī)學(xué)、文獻(xiàn)檢索、統(tǒng)計(jì)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)被稱作是“醫(yī)學(xué)的科學(xué)”，作為溝通現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐中最為重要的環(huán)節(jié)，幾乎貫穿了醫(yī)學(xué)研究和臨床工作中的每一個(gè)過程。在研究生從本科階段的“傳授型”學(xué)習(xí)向“研究型”實(shí)踐的過渡中，接受循證的理論和方法至關(guān)重要。例如采用PICO格式（P指特定的患病人群；I指干預(yù)措施；C指對(duì)照組；O為結(jié)局）找準(zhǔn)患者存在且急需解決的臨床重要問題；了解醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析來檢索重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；通過診斷性實(shí)驗(yàn)和疾病治療的循證分析評(píng)價(jià)來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和評(píng)價(jià)能力等［1］。循證醫(yī)學(xué)將使研究生樹立以病人為主體，探究最好的醫(yī)療證據(jù)和客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療結(jié)果的意識(shí)，這將是有可能影響醫(yī)學(xué)生終身學(xué)習(xí)和開展醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一門學(xué)問。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索的重要性毋庸置疑，在實(shí)踐中除了基本方法的學(xué)習(xí)和反復(fù)訓(xùn)練之外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫對(duì)提出的科學(xué)問題進(jìn)行探索的能力。湯森路透公司的科學(xué)引文索引（sciencecitationindex，SCI）是其中的佼佼者，采用合理的檢索策略對(duì)科學(xué)問題展開尋根溯源的回顧性檢索，以及求新求變的最新文獻(xiàn)的獲取，就能滿足我們對(duì)科研選題和開題、研究設(shè)計(jì)、論文撰寫及投稿各方面的幫助。同時(shí)該公司也提供非常實(shí)用的網(wǎng)上教程免費(fèi)下載［2］，這無疑縮短了每個(gè)研究生與國際同行之間的距離。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的學(xué)習(xí)和實(shí)踐應(yīng)該從閱讀醫(yī)學(xué)論文和科研設(shè)計(jì)開始。閱讀文獻(xiàn)并研究作者所采用的統(tǒng)計(jì)方法和結(jié)果是否合理、有效，是提高學(xué)習(xí)效率最好的方法；如果結(jié)合循證醫(yī)學(xué)中系統(tǒng)綜述方法和Meta分析，研究生能夠更加有效的利用文獻(xiàn)，并且撰寫論文綜述。同時(shí)，在科研設(shè)計(jì)的初始環(huán)節(jié)就充分考慮統(tǒng)計(jì)學(xué)的問題，并且請(qǐng)教相關(guān)人員，才有可能避免課題中出現(xiàn)重大的失誤和不必要的彎路。尤其是臨床試驗(yàn)類研究，還應(yīng)注意進(jìn)行網(wǎng)上注冊(cè)，這樣將來的研究結(jié)果才有可能在國外發(fā)表［3］。

2對(duì)科學(xué)問題的提出需要掌握最新的醫(yī)學(xué)研究前沿

“對(duì)科學(xué)問題的提出”應(yīng)該貫穿在導(dǎo)師的學(xué)術(shù)生涯和研究生科研培訓(xùn)的整個(gè)過程中。只有從臨床實(shí)踐和研究基礎(chǔ)中發(fā)現(xiàn)問題或是線索，將之總結(jié)轉(zhuǎn)化為具體的、可以檢索和探尋的科學(xué)問題，才能為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究提供方向。更進(jìn)一步，我們還需要獲取所從事領(lǐng)域內(nèi)最新的前沿知識(shí)，作為最有價(jià)值的參考來源。定期的瀏覽國外本專業(yè)的頂級(jí)期刊，閱讀并討論與自己研究最為接近的文獻(xiàn)，保持對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的好奇心和學(xué)科交叉意識(shí)，將使我們不斷了解學(xué)科的前沿進(jìn)展和更新課題的思路。在另一方面，臨床、科研中提出的問題，需要在現(xiàn)有的最佳的科學(xué)證據(jù)中尋找依據(jù)，通過自己設(shè)計(jì)和實(shí)施研究計(jì)劃，最終找到答案。在科學(xué)問題提出之初，我們就應(yīng)該力求系統(tǒng)的檢索和分析文獻(xiàn)，結(jié)合自己提出的科學(xué)問題將文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行分類，這樣在將來的課題實(shí)施直到科研論文的寫作、交流中，提供可靠的信息來源［4］。根據(jù)了解到的最新研究前沿資訊，發(fā)現(xiàn)與自己設(shè)想方向的異同，增強(qiáng)課題的創(chuàng)新性和系統(tǒng)設(shè)計(jì)，才是最終解決科學(xué)問題和踏入新的研究門檻的必由之路。

3導(dǎo)師如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科研管理

作為導(dǎo)師，除了以身作則保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和對(duì)新知識(shí)學(xué)習(xí)的熱情之外，更應(yīng)制定詳細(xì)可行的培養(yǎng)制度，加強(qiáng)對(duì)研究生科研的日常管理。首先強(qiáng)調(diào)對(duì)實(shí)驗(yàn)和臨床研究都應(yīng)有詳細(xì)的原始記錄，按照規(guī)范記錄實(shí)驗(yàn)的時(shí)間、步驟、結(jié)果；對(duì)于重要的數(shù)據(jù)必須有實(shí)驗(yàn)員的簽字認(rèn)可，導(dǎo)師則不定期的查閱，這樣可以最大程度的避免學(xué)術(shù)造假的產(chǎn)生。導(dǎo)師與學(xué)生之間、專業(yè)學(xué)科內(nèi)均應(yīng)有定期的科研匯報(bào)和討論制度。兩周或一月以內(nèi)，就最新取得的實(shí)驗(yàn)結(jié)果和遇到的問題展開討論。這樣的機(jī)制首先鍛煉了研究生總結(jié)和表達(dá)的能力，其次在專業(yè)學(xué)組內(nèi)方便進(jìn)行溝通和交流，許多新的研究思路和方法就此產(chǎn)生。舉行研究生論壇，在醫(yī)院內(nèi)部、院系之間、甚至不同的學(xué)院之間設(shè)立定期的交流機(jī)制，共享信息和資源。以學(xué)生為主體，制訂詳細(xì)、可行的研究計(jì)劃，將開題報(bào)告和預(yù)實(shí)驗(yàn)作為順利開展醫(yī)學(xué)研究的重要環(huán)節(jié)?！澳サ恫徽`砍柴工”只有不斷完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)并認(rèn)真的展開預(yù)實(shí)驗(yàn)，才能有效地避免時(shí)間和經(jīng)費(fèi)的浪費(fèi)，同時(shí)避免將來論文撰寫后被審稿人找到硬傷。

4研究生必須扎實(shí)參與臨床和教學(xué)工作

醫(yī)學(xué)研究生所具有的一個(gè)顯著特點(diǎn)是必須面對(duì)病人開展醫(yī)療工作，所以必須接受規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下從事臨床一線工作。目前科研型、臨床型研究生的劃分，具有不合理性；只有同時(shí)具有了扎實(shí)的臨床基本功，和掌握系統(tǒng)的科研方法培訓(xùn)才能對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究得心應(yīng)手。為了能達(dá)到住院醫(yī)師培訓(xùn)的要求，研究生期間至少需要有一年的時(shí)間從事臨床醫(yī)療工作，其間可以采取跟班、值班、總住院醫(yī)師的培訓(xùn)制度，逐漸能夠勝任日常的醫(yī)療工作。特別是醫(yī)學(xué)影像專業(yè)，需要使用多種影像設(shè)備完成檢查，并且涉及到內(nèi)、外科等許多學(xué)科常見病、多發(fā)病的診斷基礎(chǔ)知識(shí)。在這一過程中，更為重要的是樹立醫(yī)療安全意識(shí)和“以人為本”的責(zé)任心［5］。參與教學(xué)工作的目的主要在于加強(qiáng)表達(dá)能力的培訓(xùn)、積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。只有良好的邏輯思維并恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)自己的意見，才更加有助于研究生所要面臨的課題申報(bào)和答辯等工作；面對(duì)面的教授自己所學(xué)的知識(shí)，使研究生錘煉了基礎(chǔ)并加強(qiáng)了自信心，最終也能促進(jìn)其與人溝通交流和論文寫作能力的提高。

5導(dǎo)師注重與研究生的思想交流

師生之間最有魅力的就是思想上的交流，導(dǎo)師不妨將自己的科研經(jīng)歷、臨床工作的得失坦誠地告訴學(xué)生，學(xué)生可以把在自己課題和工作中的疑惑和困難，真實(shí)的讓教師知道。對(duì)于學(xué)術(shù)的爭議，雙方甚至可以展開辯論，這些本來的教學(xué)相長，現(xiàn)在就顯得尤其珍貴。在另一方面，導(dǎo)師也應(yīng)關(guān)心研究生的生活和學(xué)習(xí)，了解他們的實(shí)際困難，并給予適當(dāng)?shù)膸椭??！盀槿藥煴怼辈粏问菍?dǎo)師的學(xué)術(shù)思想，還包括他的人格魅力將會(huì)影響一批又一批身邊年青的學(xué)子，然后是通過自己的學(xué)生甚至影響更多的人。

篇8

關(guān)鍵詞：手膝俯臥位；平臥位；第二產(chǎn)程

Abstract：Objective：To compare the delivery outcomes between on-hands-and-knees and supine position. Methods：A total of 111 puerpera were assigned into experiment group （n=51 cases） and control group （n=62 cases）. The experiment lied on-hands-and-knees while the control group lied on back during labor. Time of labor process， volume of postpartum bleeding， Apgar score， and severity of perineum laceration were measured and compared.Results：The experiment group showed shorter the second stage of labor， lighter perineum laceration， but larger amount of postpartum bleeding comparing with the control group （P

【Key words】On-hands-and-knees； Supine position； the sencond stage of labor

【中圖分類號(hào)】R714.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1674-7526（2012）12-0121-02

不同歷史時(shí)期婦女分娩各異，但走動(dòng)和保持自由的（直立，包括站立、坐、蹲、走動(dòng)、跪、俯臥、手膝支持俯臥，并隨產(chǎn)婦意愿更換）是共同的特點(diǎn)[1]。截石位分娩是伴隨著美國產(chǎn)科技術(shù)發(fā)展，隨著產(chǎn)床和產(chǎn)科操作的開展，為方便醫(yī)師操作，這種逐漸成為產(chǎn)科分娩的主導(dǎo)，但其合理性缺乏科學(xué)研究數(shù)據(jù)支持。循證醫(yī)學(xué)的研究不支持平臥位分娩，認(rèn)為增加胎兒窒息，并妨礙胎兒下降，增加難產(chǎn)和會(huì)陰側(cè)切[2]，WHO分娩指導(dǎo)禁止使用平臥位（截石位）接產(chǎn)，鼓勵(lì)采用非平臥位分娩，如側(cè)臥、坐、俯臥（on your hands and knees）、蹲等。我國傳統(tǒng)采用平臥位分娩，近年來也有應(yīng)用坐位分娩等的研究[3]，但應(yīng)用俯臥位接產(chǎn)未見報(bào)道。本研究嘗試進(jìn)行俯臥位接產(chǎn)的探索，并與同期平臥位接產(chǎn)進(jìn)行對(duì)照，希望對(duì)正確應(yīng)用適當(dāng)?shù)姆置溆信R床指導(dǎo)意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：在深圳寶安區(qū)婦幼保健院收集資料。經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦121例，無妊娠并發(fā)癥，自愿參加試驗(yàn)者，告之有2種分娩，一種是傳統(tǒng)的平臥，另一種是俯臥位，在宮口開全后，按預(yù)先的隨機(jī)抽簽號(hào)碼分組。實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組年齡分別為（26.73±1.45）、（26.67±1.23）歲，孕周分別為（39.45±0.35）、（39.78±0.45）周，孕1～4次，產(chǎn)1～2次，兩組年齡（t=1.243，P=0.216）、孕周（t=2.698，P=0.08）、孕次（χ 2=1.844，P=0764）、產(chǎn)次（χ 2=6.347，P=0.540）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：實(shí)驗(yàn)組采用俯臥位接產(chǎn)，產(chǎn)婦宮口胎頭撥露后上產(chǎn)床，把產(chǎn)床調(diào)整成床尾低位，床頭高位，讓產(chǎn)婦俯臥于床尾端。如果持續(xù)15～20 min以上，仍未見胎頭娩出，或撥露較慢，產(chǎn)婦感到俯臥體力不適，可側(cè)臥休息，等幾次宮縮后，再俯臥，用大洞巾蓋于產(chǎn)婦臀部鋪巾；對(duì)照組采用傳統(tǒng)的平臥位接產(chǎn)，產(chǎn)婦宮口開全胎頭撥露2～3 cm后平臥產(chǎn)床，鋪巾接產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄產(chǎn)程時(shí)間、新生兒評(píng)分、新生兒體重、產(chǎn)后出血、會(huì)陰裂傷和側(cè)切情況。產(chǎn)后出血量采用稱重法測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組母兒結(jié)局計(jì)量指標(biāo)比較：兩組間第一產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.027，P=0.055）；俯臥位組比平臥組第二產(chǎn)程時(shí)間短，產(chǎn)后出血量多，新生兒體重較重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為3.043、3.159、2.389，P均

2.2 兩組母兒結(jié)局計(jì)數(shù)指標(biāo)的比較：兩組產(chǎn)后出血>200 mL的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2=0.062，P>0.05）；新生兒1 min和5 min的窒息發(fā)生率比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組會(huì)陰裂傷和會(huì)陰側(cè)切率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

分娩為自然現(xiàn)象，分娩是動(dòng)物的本能選擇行為。其它動(dòng)物多采用側(cè)臥、俯臥位完成分娩。而平臥位的引入產(chǎn)科，是人類干涉自然分娩的另一個(gè)普遍的問題，并沒有經(jīng)過嚴(yán)格的臨床研究論證。在應(yīng)用多年后，才有學(xué)者重新研究評(píng)估其合理性。

3.1 與胎兒宮內(nèi)窘迫：臥位對(duì)母親血液動(dòng)力學(xué)的影響是得到公認(rèn)的產(chǎn)科基礎(chǔ)理論。Carbonne等測(cè)量臨產(chǎn)后產(chǎn)婦取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位不同時(shí)對(duì)平均中動(dòng)脈血壓和胎兒血氧分壓的影響，結(jié)果顯示，左側(cè)臥位顯示了最低的平均中動(dòng)脈血壓和最高的胎兒血氧分壓。在仰臥位出現(xiàn)了1例低血壓綜合征伴有胎兒血氧分壓的降低，改為左側(cè)臥位后好轉(zhuǎn)。研究證明產(chǎn)婦在臨產(chǎn)中保持左側(cè)臥位時(shí)，較仰臥位和右側(cè)臥位有更高的血氧分壓[4]。這奠定了產(chǎn)科中產(chǎn)婦尤其是晚期妊娠產(chǎn)婦要避免仰臥，和胎兒窘迫搶救中首先要改變產(chǎn)婦的生理學(xué)基礎(chǔ)。

本研究中，俯臥位在1 min時(shí)出現(xiàn)2例Ⅰ度窒息，5 min時(shí)沒有窒息兒，而平臥位組在1 min時(shí)無窒息兒，在5 min時(shí)卻出現(xiàn)了2例Ⅰ度窒息兒，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示在正常產(chǎn)中，出現(xiàn)胎兒窒息的幾率是很低的，不足以說明哪種更優(yōu)，但是平臥位有潛在的導(dǎo)致胎兒窒息的危害，在發(fā)現(xiàn)有胎心變化時(shí)，仍應(yīng)首先改變平臥位為側(cè)臥位。

3.2 分娩與骨盆：Russell應(yīng)用X線測(cè)量產(chǎn)婦妊娠晚期和產(chǎn)后6周的骨盆，發(fā)現(xiàn)婦女在坐位時(shí)比仰臥位時(shí)骨盆出口更寬。 1991年 Gupta 等比較了坐位與蹲位的骨盆入口和出口徑線，未發(fā)現(xiàn)差異。Michel等研究應(yīng)用了MR技術(shù)測(cè)量女性骨盆，發(fā)現(xiàn)蹲位和手膝支持俯臥位時(shí)，骨盆出口徑線（sagittal outlet）和坐骨棘徑線（interspinousdiameter）要長于仰臥位，蹲位時(shí)骨盆的坐骨結(jié)節(jié)徑線（intertuberous diameter）長于其它。認(rèn)為產(chǎn)婦在蹲位或手膝支持俯臥位時(shí)，骨盆增寬，有利于胎兒下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn)。而其它如截石位、半坐位可能會(huì)妨礙胎兒旋轉(zhuǎn)下降[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程中采用手膝支持俯臥位（hands and knees）有助于枕后位轉(zhuǎn)成枕前位，并且產(chǎn)婦在俯臥位時(shí)感到背痛明顯減輕[6]。

本研究中有2例枕后位者，采用俯臥后轉(zhuǎn)為枕前位分娩，盡管例數(shù)較少，但提示俯臥位對(duì)于胎兒分娩機(jī)轉(zhuǎn)有利，值得進(jìn)一步研究，在枕后位、頭盆不稱、胎頭不均傾等情況時(shí)，嘗試應(yīng)用俯臥位和產(chǎn)婦活動(dòng)改變來糾正。

3.3 分娩與母兒結(jié)局：Gupta等[2]的循證研究結(jié)果支持第二產(chǎn)程取直立和/或側(cè)臥位，與取平臥位和/或截石位比較，前者第二產(chǎn)程時(shí)間平均縮短4.28 min（95% CI 2.93～5.63 min），減少助產(chǎn)術(shù)（RR 0.80， 95% CI 0.69～0.92），會(huì)陰側(cè)切率（RR 0.83， 95% CI 0.75～0.92），增加Ⅱ度裂傷率（RR 1.23， 95% CI 1.09～1.39），增多產(chǎn)后出血量（RR 1.63， 95% CI 1.29～2.05），減輕產(chǎn)后疼痛（RR 0.73， 95%CI 0.60～0.90），更少的異常胎心變化（RR 0.31， 95% CI 0.08～0.98）。本研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位組與平臥位組比較，第一產(chǎn)程時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第二產(chǎn)程時(shí)間縮短，兩組均無陰道助產(chǎn)病例；兩組會(huì)陰側(cè)切率比較，俯臥組只有1例進(jìn)行了側(cè)切，而平臥組側(cè)切率為88.3%，俯臥位I度裂傷率為70.6%，Ⅱ度裂傷率為11.8%，并且俯臥位組的新生兒平均體重要高于平臥位組，權(quán)衡比較，俯臥位會(huì)陰損傷程度遠(yuǎn)低于平臥位。會(huì)陰側(cè)切增加盆底肌肉的損傷，增加產(chǎn)后疼痛，有更多的尿潴留等并發(fā)癥，產(chǎn)后恢復(fù)性生活晚于自然裂傷者[7，8]，采用俯臥位分娩降低了會(huì)陰損傷的發(fā)生。

本研究中發(fā)現(xiàn)俯臥位的產(chǎn)后出血量要多于平臥位，但是兩組間在出血量>200 mL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，取俯臥位時(shí)，產(chǎn)后出血更容易排出，故產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)出血較多，但并沒有引起大量的產(chǎn)后出血。

綜上所述，第二產(chǎn)程取俯臥位分娩接產(chǎn)，與傳統(tǒng)的平臥位相比，第二產(chǎn)程時(shí)間更短，不增加新生兒窒息，產(chǎn)后出血量增加，但仍處于生理范圍內(nèi)，俯臥位接產(chǎn)明顯降低會(huì)陰側(cè)切的應(yīng)用，有利于會(huì)陰的保護(hù)，減輕會(huì)陰損傷。提示俯臥位可能更有利于枕后位的旋轉(zhuǎn)成枕前位，是更利于正常分娩的，值得在臨床應(yīng)用。

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參考文獻(xiàn)

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篇9

關(guān)鍵詞： 信息檢索 醫(yī)學(xué) 教學(xué) 在線學(xué)習(xí)平臺(tái)

基金項(xiàng)目：本文系昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院科研課題“醫(yī)學(xué)信息檢索與利用學(xué)習(xí)平臺(tái)開發(fā)”的研究成果

1 問題的提出

《信息檢索與利用》課的目的是培養(yǎng)學(xué)生的“信息素質(zhì)”，這是高等學(xué)校加強(qiáng)學(xué)生“素質(zhì)教育”的重要組成部分。學(xué)好和掌握信息檢索與利用的知識(shí)和技能，對(duì)提高學(xué)生的自學(xué)能力和研究能力，培養(yǎng)創(chuàng)新型人才具有重大意義?！缎畔z索與利用》課又是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)方法課，教師課堂講授的內(nèi)容，只有通過學(xué)生實(shí)際動(dòng)手操作，才能真正掌握。然而，目前各高校對(duì)本門課程學(xué)時(shí)的安排都極為有限。有限的學(xué)時(shí)，與需要學(xué)生掌握的較多檢索知識(shí)，特別是與學(xué)生足夠的實(shí)際操作練習(xí)，形成了尖銳的矛盾。如何解決這一教學(xué)中的瓶頸，提高本門課程的教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量，是擺在任課教師面前不可回避，并急需解決的問題。

我們基于ASP、NET平臺(tái)、PHP、PS技術(shù)、中外文主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)搜索引擎等工具，開發(fā)了“信息檢索與利用學(xué)習(xí)平臺(tái)”系統(tǒng)（見圖1），并在校園網(wǎng)上進(jìn)行，供廣大學(xué)生使用，較好地解決了這一問題，獲得了師生的一致好評(píng)。

2 “醫(yī)學(xué)信息檢索與利用學(xué)習(xí)平臺(tái)”系統(tǒng)的構(gòu)成和功能

“醫(yī)學(xué)信息檢索與利用學(xué)習(xí)平臺(tái)”系統(tǒng)由八個(gè)模塊構(gòu)成。

2.1 教研室簡介

通過介紹醫(yī)學(xué)信息檢索與利用課教研室建設(shè)的概況，師資隊(duì)伍的建設(shè)，增進(jìn)學(xué)生對(duì)本教研室和任課教師的了解，更方便師生之間的溝通和交流。

2.2 課程簡介

通過介紹《信息文獻(xiàn)檢索與利用》課的教學(xué)目的，學(xué)習(xí)課程的重大意義，國內(nèi)、外信息檢索與利用課的最新動(dòng)態(tài)，最新研究成果，讓學(xué)生主動(dòng)掌握本門課程的概況和要求，了解這一領(lǐng)域的最新成果，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和自覺性。

2.3 知識(shí)梳理

把整門課程各章節(jié)的知識(shí)整理出來，分為了解、熟悉、掌握三個(gè)層次在學(xué)習(xí)平臺(tái)上提供給學(xué)生，并指出教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。相當(dāng)于把教學(xué)大綱交給學(xué)生，讓學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中，對(duì)每個(gè)章節(jié)的學(xué)習(xí)目的做到心知肚明，學(xué)得更主動(dòng)、更自覺。

2.4 醫(yī)學(xué)信息檢索與利用問答

在這一模塊中，把本門課程各章節(jié)及醫(yī)學(xué)信息檢索與利用中常遇見的問題精選出來，編為約200個(gè)問題，并進(jìn)行解答。這些問題既包括了課堂上講授章節(jié)要求學(xué)生掌握的問題，也包括了受學(xué)時(shí)限制，在課堂上不能講授章節(jié)的一些重要問題，以及在檢索實(shí)踐中常見的問題。這些內(nèi)容既方便學(xué)生通過在線學(xué)習(xí)對(duì)課堂講授內(nèi)容中尚未完全弄懂的問題迅速找到答案，而且也擴(kuò)大了學(xué)生的知識(shí)面，讓具有自學(xué)能力的學(xué)生，能夠方便地獲取更多的課堂上未涉及，但在檢索實(shí)踐中又很有用的其他檢索知識(shí)。

2.5 醫(yī)學(xué)信息檢索與利用實(shí)踐

為解決學(xué)生在課堂上檢索實(shí)踐操作練習(xí)的不足，在這一模塊中，設(shè)計(jì)了各種類型檢索工具的檢索實(shí)習(xí)題150多道。內(nèi)容涵蓋了《全國報(bào)刊索引》《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)》（Sino Med）、《中國國家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程》（CNKI）、PubMed、Google、HON等手工檢索工具，計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)上搜索引擎。并對(duì)這些實(shí)習(xí)題進(jìn)行了解答，編寫出了檢索提問表達(dá)式，給出了檢索步驟。指導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)平臺(tái)上就能方便地使用各種檢索工具，按照檢索實(shí)習(xí)題進(jìn)行檢索實(shí)踐的練習(xí)，解決檢索中遇到的問題，真正掌握檢索的方法和技能。

2.6 精品課程

為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生對(duì)所學(xué)重點(diǎn)章節(jié)內(nèi)容的掌握，特邀教研室兩位老教師，將“情報(bào)檢索語言”“生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)”“網(wǎng)上醫(yī)學(xué)信息獲取”“循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索”“醫(yī)學(xué)信息調(diào)查研究”“醫(yī)學(xué)論文撰寫”等重要內(nèi)容進(jìn)行了課堂教學(xué)錄像，放在學(xué)習(xí)平臺(tái)上供學(xué)生在線學(xué)習(xí)，幫助他們復(fù)習(xí)、鞏固課堂所學(xué)重點(diǎn)知識(shí)。

2.7 學(xué)生檢索技巧交流

當(dāng)代大學(xué)生接觸網(wǎng)絡(luò)較多，對(duì)網(wǎng)絡(luò)很熟悉。有的學(xué)生在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息檢索時(shí)，能表現(xiàn)出一些獨(dú)特的檢索思路和方法。在上課過程中，我們注意發(fā)現(xiàn)這樣的典型，錄制成視頻，放在學(xué)習(xí)平臺(tái)上進(jìn)行交流。這既有利于教學(xué)相長，也調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺性和主動(dòng)性。

2.8 疑難問題討論

在學(xué)習(xí)平臺(tái)上，開辟了一個(gè)“在線提問”專欄。根據(jù)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)和提出的新問題，展開討論，這樣既增進(jìn)了師生之間的交流，活躍了學(xué)術(shù)氣氛，也讓學(xué)生提出的一些新問題得到了及時(shí)而深入的解答。

通過實(shí)踐，“醫(yī)學(xué)信息檢索與利用學(xué)習(xí)平臺(tái)”的建立，確實(shí)在一定程度上緩解了文獻(xiàn)檢索課需要學(xué)生掌握內(nèi)容多而學(xué)時(shí)有限、實(shí)踐性強(qiáng)而實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)少的矛盾，為學(xué)生課后自主學(xué)習(xí)提供了一個(gè)很好的平臺(tái)，對(duì)于鞏固學(xué)生課堂所學(xué)知識(shí)，提高動(dòng)手能力、實(shí)際應(yīng)用能力，并進(jìn)一步擴(kuò)大知識(shí)面都起到了一定的促進(jìn)作用，是提高文獻(xiàn)檢索課教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量的得力助手。

參考文獻(xiàn)：

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[2]趙莉.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下文獻(xiàn)檢索課研究綜述[J].圖書館學(xué)刊，2010（1）： 42-45.

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篇10

未來，“黑科技”會(huì)取代醫(yī)生嗎？患者可以不用再去醫(yī)院嗎？

虛擬現(xiàn)實(shí)能看透人體嗎

2016年被稱為虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的元年，虛擬現(xiàn)實(shí)打破了個(gè)人的時(shí)空局限，在游戲、購物、房產(chǎn)、旅游等各行業(yè)掀起了應(yīng)用熱潮。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是不是也可以讓錯(cuò)綜復(fù)雜的人體一覽無余？

不久前，在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院精準(zhǔn)腫瘤外科治療中心，醫(yī)生利用三維可視化系統(tǒng)，為一個(gè)7歲小女孩成功切除了一個(gè)巨大的肝母細(xì)胞瘤。

因腫瘤與周圍臟器緊密糾纏，手術(shù)的難度非常大?！扒卸嗔耍⒆雍芸赡艽蟪鲅?，下不了手術(shù)臺(tái)；切少了，短期內(nèi)腫瘤就會(huì)復(fù)發(fā)?！敝行母敝魅侮悂嗊M(jìn)說，現(xiàn)有的電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和核磁共振（MR）掃描技術(shù)，都只能表達(dá)某一界面的解剖信息，醫(yī)生們只能憑經(jīng)驗(yàn)由多幅二維圖像去“構(gòu)想”病灶與其周圍組織的三維幾何關(guān)系。全息投影和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)有助于醫(yī)生完整切除病灶，病人也從中獲得更多信息。最后，陳亞進(jìn)為這名女童切下了一個(gè)直徑為15厘米、重達(dá)1.4公斤的腫瘤，出血少于200毫升，達(dá)到精準(zhǔn)微創(chuàng)的效果。

2016年9月在北京召開的虛擬現(xiàn)實(shí)產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟成立大會(huì)上，中國工程院趙沁平院士提出，虛擬人體將成為開展醫(yī)學(xué)行為的基礎(chǔ)。鑒于人體的復(fù)雜性，虛擬人體應(yīng)是虛擬現(xiàn)實(shí)的終極目標(biāo)。

2016年11月30日，廣州發(fā)起了“虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）醫(yī)院計(jì)劃”。據(jù)“虛擬現(xiàn)實(shí)醫(yī)院計(jì)劃”首席科學(xué)家、中國工程院院士鐘世鎮(zhèn)介紹，中國的“數(shù)字化虛擬人”將分三個(gè)階段實(shí)施：第一階段是高質(zhì)量人體幾何圖像采集和計(jì)算機(jī)三維重構(gòu)，完成基本形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上的幾何數(shù)字化虛擬人，目前我國已經(jīng)分別成功構(gòu)建了男女解剖虛擬人數(shù)據(jù)集。第二階段是物理虛擬人，即在幾何虛擬人基礎(chǔ)上附加人體各種組織的物理學(xué)信息，比如強(qiáng)度、抗拉伸系數(shù)等。第三階段生理虛擬人，這是數(shù)字虛擬人研究的最終目標(biāo)，可以反映生長發(fā)育、新陳代謝、重現(xiàn)生理病理的有關(guān)規(guī)律性演變。

我國有望在不久的將來實(shí)現(xiàn)局部器官的生理虛擬。鐘世鎮(zhèn)舉例說，在虛擬心臟平臺(tái)上，既可以模擬各種心臟手術(shù)，又可以模擬各種藥物對(duì)心臟的作用，從中篩選最佳手術(shù)方式和最佳用藥劑量等。

人工智能會(huì)取代醫(yī)生嗎

電影《超能陸戰(zhàn)隊(duì)》里萌萌的“大白”，是不是讓你很動(dòng)心？隨著醫(yī)學(xué)與人工智能的結(jié)合，醫(yī)療機(jī)器人未來也許可以成為人人擁有的實(shí)時(shí)健康管家。

在位于廣州市海珠區(qū)的“廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”內(nèi)，研發(fā)中的醫(yī)療聊天機(jī)器人，正與一位模擬“頭部病痛”的女性患者對(duì)話。

“一般來說，超過39攝氏度為高熱，發(fā)熱是自我保護(hù)和抵御感染的一種反應(yīng)。您的情況是否符合上面的描述？”“你是否有下列癥狀中的幾種？”……“情況緊急，請(qǐng)馬上去看急診。這些癥狀可能是急性腦膜炎的表現(xiàn)……”

這樣的科研性醫(yī)療場(chǎng)景，未來將成為現(xiàn)實(shí)。人工智能的作用不僅限于幫助診斷，還能提供治療方案。據(jù)IBM“沃森腫瘤專家”中國運(yùn)營服務(wù)商公司首席運(yùn)營官王泰峰介紹，隨著“沃森腫瘤專家”認(rèn)知計(jì)算能力不斷提升，其將成為幫助醫(yī)生臨床決策并給出治療方案建議的有力幫手。

2015年發(fā)表在全球高等級(jí)期刊的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，僅以腫瘤為主題的就有4.4萬篇。如果一名腫瘤醫(yī)生想全面學(xué)習(xí)這些最新治療手段，那么就算他全年365天，每天24小時(shí)不休息，每小時(shí)也需要研讀5篇論文。王泰峰說：“這是人類不可能做到的，但恰恰是人工智能機(jī)器人的強(qiáng)項(xiàng)?！?/p>

未來，機(jī)器人通過不斷深度學(xué)習(xí)，可以給出人類大多數(shù)疾病的診療方案。但是，沃森的定位并不是取代醫(yī)生?！耙?yàn)樗鼪]有辦法創(chuàng)造知識(shí)。”王泰峰說，“就算人工智能給出一個(gè)獨(dú)辟蹊徑的治療建議，如果沒有經(jīng)過大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，仍然沒有實(shí)際臨床意義?！?/p>

回到現(xiàn)實(shí)，令人期待的人工智能醫(yī)療機(jī)器人仍然是一個(gè)嗷嗷待哺的“嬰兒”。廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院院長周其如說，這個(gè)“嬰兒”成長需要“吃”更多的東西，也就是深度學(xué)習(xí)。首先是醫(yī)學(xué)教科書，針對(duì)臨床路徑明確的病種；第二，大量的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)資料；第三，大量的前沿醫(yī)學(xué)論文數(shù)據(jù)，這相當(dāng)于全球?qū)＜业臅?huì)診；第四，教學(xué)醫(yī)院的病例。“干凈的數(shù)據(jù)很重要，必須經(jīng)過嚴(yán)格篩選。不能是過度醫(yī)療的病例，還要遮擋患者的隱私。”

機(jī)器人做手術(shù)更可靠么

在“真刀實(shí)槍”的手術(shù)領(lǐng)域，機(jī)器人正在展現(xiàn)一定的前景。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科主任黃健使用手術(shù)機(jī)器人做過大量膀胱手術(shù)。他說，醫(yī)療機(jī)器人在我國發(fā)展迅猛，截至2016年10月28日，某知名品牌手術(shù)機(jī)器人全國共裝機(jī)59臺(tái)，完成手術(shù)35273例，其中泌尿外科手術(shù)超過五分之二。

與傳統(tǒng)開放及腹腔鏡手術(shù)相比，使用機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)更加精準(zhǔn)、微創(chuàng)。機(jī)器臂模仿人的手腕動(dòng)作，甚至比人手更靈活、穩(wěn)定。它可以做非常復(fù)雜的微創(chuàng)型手術(shù)，觸及一些很難到達(dá)的身體部位，還可濾除人手的自然顫動(dòng)?！笆炀毜牟僮髡呖梢杂盟洪_葡萄皮，然后精準(zhǔn)完好縫合?！秉S健舉例說。

但是，手術(shù)完全交給機(jī)器人，你放心嗎？現(xiàn)在的手術(shù)機(jī)器人大多是一個(gè)機(jī)器臂，沒有思考能力，無法判斷某項(xiàng)操作對(duì)人體的傷害。黃健說：“手術(shù)中不僅要考慮創(chuàng)傷最少，還要考慮會(huì)否帶出癌細(xì)胞以致癌細(xì)胞在其他地方種植。相比醫(yī)生，機(jī)器人難以整合信息進(jìn)行判斷?！?/p>

此外，機(jī)器人并不適合一切手術(shù)。一些簡單的手術(shù)，用機(jī)器人來做是“殺雞用牛刀”，手術(shù)方式須視病情需要而定。

醫(yī)務(wù)界希望新一代的手術(shù)機(jī)器人能“有思維、看得透、摸得著、體形小、手腳多”，具有人的思維和記憶能力，可以制定手術(shù)方案，在手術(shù)過程中對(duì)危險(xiǎn)操作發(fā)出提醒，真正做到靈活、靈敏、微創(chuàng)和智能。

可穿戴設(shè)備能否實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程操控

三甲醫(yī)院的排隊(duì)和擁擠，相信讓很多患者發(fā)怵。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的進(jìn)一步發(fā)展，不少人幻想，可以不去醫(yī)院，直接在家看醫(yī)生嗎？

這大概是中國醫(yī)療史上距離最遠(yuǎn)的一次遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)例：在不久前的“神舟十一號(hào)任務(wù)”中，航天員陳冬在天宮二號(hào)進(jìn)行的失重心血管研究實(shí)驗(yàn)（CDS）中，測(cè)量了自己的心率、血壓、呼吸、皮膚上細(xì)小血管的微循環(huán)，并給自己做了超聲波檢測(cè)。隨后，這一系列珍貴的數(shù)據(jù)被傳送到地面，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步分析航天員的身體在失重情況下的細(xì)微變化。

目前，我們理解的遠(yuǎn)程醫(yī)療仍是“醫(yī)生對(duì)醫(yī)生”的遠(yuǎn)程會(huì)診。比如基層醫(yī)院遇到了某個(gè)疑難雜癥，于是通過互聯(lián)網(wǎng)連線千里之外的大t院專家進(jìn)行視頻會(huì)診，一起尋找解決方案。

在可預(yù)見的未來，隨著可穿戴設(shè)備、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、云醫(yī)院技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療將更深入人們的生活，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)生對(duì)患者”的直接交流。

“虛擬現(xiàn)實(shí)醫(yī)院計(jì)劃”執(zhí)行總監(jiān)、廣州市正骨醫(yī)院博士后萬磊認(rèn)為：“‘醫(yī)生和患者可以不見面’是一個(gè)方向?？纱┐髟O(shè)備和傳感器隨著技術(shù)發(fā)展，將具有視覺、觸覺、嗅覺等人的一切感知功能。未來的手術(shù)中，醫(yī)生可以在虛擬病人環(huán)境下操作，遠(yuǎn)程控制機(jī)器人給病人做手術(shù)的動(dòng)作?！?/p>

但實(shí)現(xiàn)起來并不容易。周其如認(rèn)為，首先要解決的問題是可穿戴設(shè)備技術(shù)的完善，讓醫(yī)生在另一端實(shí)現(xiàn)真正意義上的遠(yuǎn)程“視觸叩聽”。

數(shù)據(jù)傳輸速度的要求相應(yīng)增高。萬磊說，尤其是遠(yuǎn)程手術(shù)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)傳輸帶寬有很高要求，不能有任何網(wǎng)絡(luò)延時(shí)。