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篇1

高血壓的社區(qū)管理是一項適宜性技術、是一個系統(tǒng)工程，應當有一個統(tǒng)一的適用性技術規(guī)范。而現(xiàn)狀是各地涌現(xiàn)出各具特色的管理和服務模式，即使是同一地市也很難有統(tǒng)一實施的技術層面管理的標準和規(guī)范，筆者走訪過不同區(qū)域多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科團隊(包括社區(qū)衛(wèi)生服務站和農村社區(qū)的村衛(wèi)生室)，當問及管理高血壓的理論依據(jù)時答案各異，有的甚至根本不知道。2009年12月原衛(wèi)生部疾病預防控制局、國家心血管病中心和中國高血壓聯(lián)盟共同制定了基層版的《中國高血壓防治指南》正式，是我國第一部面向基層的國家級實用性高血壓防治指南，也是基層醫(yī)生培訓的材，我國先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中國高血壓防治指南》，但研究表明這些指南在基層醫(yī)療機構和醫(yī)師中的掌握和應用情況一直不理想。而2009年基層板的《中國高血壓防治指南》簡明扼要，強調實用性和可操作性，更易為廣大基層醫(yī)生掌握和應用。以往國內的臨床和相關研究多選用140/90mmHg作為控制達標的標準，根據(jù)基層指南，不同高血壓人群的血壓達標應有所區(qū)別，從而實現(xiàn)真正意義上的血壓達標獲益。因此，全科醫(yī)師團隊在進行社區(qū)高血壓管理前技術培訓均應該以此基層版指南為理論和操作依據(jù)，高血壓的社區(qū)管理是區(qū)域化管理，區(qū)域范圍內全科醫(yī)師實施高血壓管理的適宜性操作技術的理論依據(jù)上也應當是統(tǒng)一的，便于客觀評價管理效果。

2高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和血壓的測量

隨著我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，各地社區(qū)衛(wèi)生服務機構都在積極開展慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務機構施行的首診測血壓、為轄區(qū)居民建立居民健康檔案，為診斷和發(fā)現(xiàn)高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級醫(yī)療機構隨機就診、單位組織的員工年度體檢也是發(fā)現(xiàn)高血壓患者的重要途徑之一?；颊叩臋z出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達到診斷標準，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國心臟學會(AHA)了“人和實驗動物血壓測量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計、袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的“金標準”，該法雖有100余年的臨床應用經(jīng)驗，然而建議明確指出：血壓測量是執(zhí)行的“最不準確”的測量之一，故全科醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)和檢出新患者時一定要嚴格按照技術規(guī)范操作，準確獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見血壓值的獲取準確與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級，同時也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫(yī)師應加強對高血壓的測量和記錄的質控意識，指式或腕式血壓計可能不準確，應避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計，并注意定期監(jiān)測和更換老舊的血壓計，對肥胖的測量對象使用加寬加長袖帶血壓計，應當認識到為血壓計配備多種規(guī)格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規(guī)格不當帶來的血壓測值誤差，記錄血壓值時盡可能避免血壓值尾數(shù)偏好的發(fā)生，鼓勵動態(tài)測壓和家庭自測血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對疑似繼發(fā)性高血壓患者應及時轉診至?？漆t(yī)院進一步明確診斷。

3高血壓患者的社區(qū)群組干預

高血壓的社區(qū)管理是一項長期而系統(tǒng)的工作。傳統(tǒng)的高血壓三級管理模式存在臨床與預防分離，管理不連續(xù)，患者缺乏主動性，未能充分利用社區(qū)資源，使得高血壓的管理效果受到嚴重影響。2009年我國全面實施城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生逐步均等化服務項目，高血壓是該項目中重點管理的慢性病之一，社區(qū)衛(wèi)生服務機構已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開展了形式多樣的高血壓社區(qū)綜合管理模式，國內外實踐表明，在社區(qū)進行規(guī)范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。組建全科醫(yī)生團隊進行群組干預管理以及實行家庭醫(yī)師簽約制服務是目前有益的探索和實踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新模式，是對傳統(tǒng)的臨床藥理學、護理、公共衛(wèi)生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問題進行溝通交流和學習，相互支撐，群組干預管理也強調了患者的主體意識，通過注重以技能培訓為主的健康教育和行為指導，使患者積極地參與對自身疾病的管理，使高血壓管理由被動變主動，進而提高參與者的自我效能。更能體現(xiàn)效率和效益優(yōu)先。同時這種群體健康教育和個體隨訪管理相結合的綜合干預模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國的慢病保健模式不斷發(fā)展和完善，目前美國高血壓控制率已達50%，美國的管理群組由家庭醫(yī)生、護士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國慢病管理群組大多由全科醫(yī)師、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師及全科醫(yī)師助理(社區(qū)義務社工)組成全科醫(yī)生團隊，實行網(wǎng)格化管理。因此，全科醫(yī)生團隊和患者都是社區(qū)高血壓管理的主體，全科醫(yī)生在管理高血壓患者過程中要充分調動高血壓患者及其家庭成員的主動性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預，管理才能更有效率和效果。但目前我國各地社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展不均衡，相當?shù)霓r村社區(qū)高血壓等慢病管理仍有村醫(yī)承擔，如何彌合城鄉(xiāng)高血壓管理中的短板，進一步擴大干預范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長效機制仍是進一步研究和探索的方向。

4高血壓患者的社區(qū)治療

就我國高血壓防治現(xiàn)狀而言，90%的高血壓患者在基層就診，有些衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構制定了對高血壓實施規(guī)范化管理的標準，并提出了高血壓的管理率、控制率的相關指標，而社區(qū)醫(yī)生在實際管理過程中也存在一些問題，比如急于達標凸顯出的不合理用藥、降壓過急過快、短期不達標盲目轉診等問題。應從循證醫(yī)學角度出發(fā)、最大限度地減少或避免由于過度治療或治療不足引發(fā)的心腦腎等血管事件、讓高血壓患者最大受益而非一味盲從達標率，是全科醫(yī)師在指導高血壓患者合理用藥的根本出發(fā)點。對確診的高血壓患者納入慢病管理系統(tǒng)，進行風險評估，制定個體化的綜合干預方案并進行系統(tǒng)化的管理。全科醫(yī)師要注意到：在藥物干預過程中，無論那一種類型的高血壓，無論用什么藥物降低血壓，低鹽飲食，加強運動，控制體重等改變生活方式都是有效治療的基礎和根本。研究顯示，若膳食鈉平均減少77mmol/d可使收縮壓下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓下降1.1mmHg，長期限制食鹽攝入，可使高血壓腦卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血壓正常的患者分別下降6%、4%，說服管理對象日控制食鹽量在6g以下(普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋的食鹽量約是6g)。通過運動和科學飲食控制體重，力求將體重指數(shù)(MBI)控制在24kg/m2以下，體重每增加10%收縮壓將增加6.5mmHg，血壓和體重指數(shù)直接相關，體重每減輕1kg，收縮壓可降低1.0~2.4mmHg。鼓勵高血壓患者進行并堅持體力運動，體力活動自然、易行、成本低，已成為控制高血壓的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到經(jīng)常運動者的靜息血壓低于不經(jīng)常運動者，收縮壓約低3mmHg，以后證實，在中度和臨界性高血壓患者，體力活動科室收縮壓和舒張壓分別降低6~7mmHg，由此可見高血壓患者藥的非藥物干預有非常重要的意義。上述高血壓相關危險因子調節(jié)，高血壓基層實用規(guī)范和高血壓基層版指南都做出了明確描述，是很好的參照，全科醫(yī)生團隊更要對不同年齡段、受教育程度、職業(yè)特點、生活環(huán)境不同的高血壓患者實施門診、隨訪時的或群組的有針對性的健康教育，實現(xiàn)有效地知信行相統(tǒng)一。對于非藥物干預不能達標的高血壓患者，要本著小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合及個體化的原則指導患者用藥。選擇藥物干預要綜合考慮患者全身及其他情況，比如與患者在服治療其他病癥藥物之間互相作用，長期用藥可能出現(xiàn)的不良反應；特別應當注意到有些患者同時服用的非常規(guī)降壓藥物的降壓作用，比如他汀類貝特類調酯藥、硝酸酯類等；針對單純收縮期高血壓(ISH)二氫吡啶類鈣拮抗劑是首選藥物之一，與硝酸酯類合用可進一步降低收縮壓(SBP)而不降低舒張壓(DBP)，而單純舒張期高血壓(IDH)多見于年輕肥胖高血壓患者，應選擇直接擴張外周血管的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)、α受體阻滯劑，除非心率快者一般不選擇增加外周阻力的β受體阻滯劑；老齡高血壓患者應考慮藥物經(jīng)濟學和該藥能否改善其預后及減少心血管事件的發(fā)生，利尿劑和ACEI均符合合理選擇的要求，筆者工作中注意到，有些高齡記憶力差或者自理能力不足的高血壓患者藥物治療過程中有重復或漏服抗高血壓藥的風險，選擇長效控釋藥物劑型、固定時間點服藥以及取得監(jiān)護人配合是切實可行的；在治療高血壓患者的同時要重視那些血壓達標但脈壓增寬的人群，在正常血壓和高血壓患者中，寬脈是冠心病的獨立危險因子；對于2級及以上的高血壓、高于目標血壓20/10mmHg并伴多種危險因素的高危人群，為了達到目標血壓水平，許多高血壓患者需要2種及2種以上的抗高血壓藥物，聯(lián)合用藥已成為降壓治療的基本方法；在高血壓的隨訪和治療過程中，全科醫(yī)生還應當警惕那些血壓明顯升高且有癥狀的患者，極有可能為高血壓急癥，要加強監(jiān)測，必要時及時安排轉診，若發(fā)現(xiàn)降壓后腎功能惡化者要考慮腎動脈狹窄的可能，高血壓患者出現(xiàn)胸痛合并無脈要考慮夾層動脈瘤的可能性，高血壓患者合并低鉀血癥除了考慮是否使用利尿劑以外，還要考慮甲狀腺機能亢進癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)醛固酮增多癥，低鉀血癥是這類疾病的特點也是診斷依據(jù)之一，此外還要留心睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中有45%合并高血壓且降壓藥物治療效果不佳；對于初診的高血壓患者合并嚴重臨床情況活靶器官損壞、妊娠及哺乳期婦女、頸部及腹部有大血管雜音、可能有白大衣高血壓需明確診斷等情況的應向上級醫(yī)院轉診，隨訪患者中規(guī)律藥物治療2~3個月，降壓效果不好、血壓平穩(wěn)后再度波動且難以控制、出現(xiàn)新的嚴重臨床癥狀或靶器官損壞、出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應應及時向上級醫(yī)院轉診，對于高血壓急癥或高血壓合并急危重癥的患者應現(xiàn)場邊做緊急處理邊聯(lián)系轉診。

5關注社區(qū)失訪漏管的高血壓患者

由于我國經(jīng)濟、政治體制改革的不斷深化以及近幾年來城市化進程快速發(fā)展，流動人口高血壓管理問題越來越成為突出問題。據(jù)國家統(tǒng)計局的2010年全國第六次人口普查數(shù)據(jù)1號公報指出：居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為2.6億人，其中市轄區(qū)內人戶分離的人口接近0.4億人。這部分人口多以青壯年短期居住為主，居留顯著特征之一就是人員流動性大，且管理并未真正納入政府行為的管理軌道，國家基本公共衛(wèi)生服務項目資金也是按照居住地戶籍人口數(shù)補助，加上現(xiàn)階段居民醫(yī)保異地結算渠道仍不通暢，各地居民健康檔案信息系統(tǒng)仍不能互聯(lián)互通，居民健康檔案編號如同個人身份證編碼，具有唯一性，不可異地重復新建等，這部分人群中的高血壓患者成為高血壓管理失訪或漏管最主要因素之一，還有不乏因疑慮基層衛(wèi)生服務服務能力而拒絕全科醫(yī)生者、特殊職業(yè)群體如船民等也是社區(qū)高血壓漏管或失訪的關鍵因素。因此全科醫(yī)生更要本著高度重視的職業(yè)責任感，關注這些失訪或漏管的高血壓患者，如何做到失訪不失管，是各級各部門值得關注的問題，全科醫(yī)生要將此作為問題積極向上級主管部門反映并爭取相關政策的支持，以及盡快實現(xiàn)網(wǎng)絡信息平臺的互聯(lián)互通。利用盡可能的通訊方式交代流出的高血壓患者如何異地管理血壓，對于同區(qū)域內流動的高血壓患者要積極做好慢病檔案的遷出、遷入交接。按要求管理好外來人口的高血壓患者也是全科醫(yī)生義不容辭的責任。

6管理好高血壓，全科醫(yī)生要加強繼續(xù)教育學習

篇2

關鍵詞：西歐國家；醫(yī)學教育；醫(yī)生培養(yǎng)

一、西歐國家的醫(yī)學教育制度和醫(yī)生培養(yǎng)體系

（一）英國

英國的醫(yī)學學位包括內外科學士、外科學碩士和醫(yī)學博士等類型。

1.內外科學士學位

醫(yī)學本科教育學制5-6年，其中包括2-3年臨床前學習階段和3年臨床學習階段。在第6年，醫(yī)學生將集中學習作為住院醫(yī)師所應具有的主要知識和技能，并分擔住院醫(yī)師的部分工作。對于成績合格的醫(yī)學畢業(yè)生可獲得內外科學士學位。大約90%的醫(yī)學生在獲得內外科學士學位后選擇進入醫(yī)院從事內科醫(yī)師或外科醫(yī)師的臨床工作，其余10%的醫(yī)學生選擇繼續(xù)攻讀理學碩士、哲學博士等研究型學位。英國共有27所醫(yī)學院校，每年約有4900名醫(yī)學生畢業(yè)，醫(yī)學院對報考學生的學業(yè)成績要求較高，平均報考錄取比為6：1。

2.外科學碩士學位

通過畢業(yè)后教育的外科醫(yī)師可以在職申請外科學碩士學位，學位授予標準為：從事1-1.5年與外科有關的臨床研究工作并取得成果。外科醫(yī)生只有在取得外科學碩士學位之后，才有可能被提升為顧問醫(yī)師。

3.醫(yī)學博士學位

通過畢業(yè)后教育的內科醫(yī)師可以在職申請醫(yī)學博士學位，學位授予標準為：從事3-5年與內科有關的臨床研究工作，在注冊后的5年內，提交博士論文，對于資歷較高的醫(yī)生，可以提交已發(fā)表的論文，并通過論文答辯。內科醫(yī)生只有在取得醫(yī)學博士學位后，才有可能被提升為顧問醫(yī)師。

英國1983年頒布的《醫(yī)學法規(guī)》明確規(guī)定：取得醫(yī)師資格的首要條件就是擁有英國任何一所大學授予的內外科學士學位。英國沒有國家統(tǒng)一的醫(yī)師執(zhí)照考試，凡是獲得內外科學士學位并達到英國醫(yī)學總會實習醫(yī)師標準的醫(yī)學生，將自動成為臨時注冊醫(yī)師，在教學醫(yī)院內科和外科各進行6個月的輪轉實習。

英國醫(yī)學總會和畢業(yè)后醫(yī)學教育培訓委員會負責對全科醫(yī)師和專科醫(yī)師開展培訓，包括制定培訓標準和進行培訓質量控制。全科醫(yī)師培訓3年左右；?？漆t(yī)師（58個專科）培訓5-9年。培訓通過者成為注冊全科醫(yī)師或注冊專科醫(yī)師。

（二）法國

法國醫(yī)學教育分為3個階段：第一階段（2年）和第二階段（4年）為醫(yī)學院教育，第三階段為畢業(yè)后醫(yī)學教育（全科醫(yī)生3年，?？漆t(yī)生5年）。法國有49所大學醫(yī)學院，平均每個醫(yī)學院每年招生140人。法國每年的高中畢業(yè)考試由政府統(tǒng)一命題，通過率約70%。凡是通過高中畢業(yè)會考的學生都可以進入醫(yī)學院學習，沒有名額限制，但在醫(yī)學院學習過程中要經(jīng)歷兩次“醫(yī)學會考”的嚴格淘汰。在第一次醫(yī)學會考時，法國衛(wèi)生部按照人口與醫(yī)生比值以及各大學醫(yī)院接受醫(yī)學生能力，確定進入第二學年的醫(yī)學生人數(shù)，通過率一般在15%左右。第二次醫(yī)學會考指的是每年6月份全國?？漆t(yī)師選拔統(tǒng)一考試，完成第二階段學業(yè)的醫(yī)學生必須通過這次會考，才能獲得第三階段畢業(yè)后醫(yī)學教育的國家醫(yī)學博士（專科醫(yī)師）資格。

法國醫(yī)學教育第一階段（PCEM）主要課程包括人文科學和公共基礎課程，以及生物化學、細胞生物學、生物學、醫(yī)學心理學、遺傳學、生理學等生物學課程。PCEMl階段相當于大學預科，全國第一次醫(yī)學會考通過率較低，體現(xiàn)出醫(yī)學教育的“精英”特征。第二階段（DCEM）各學年的課程有所側重，在DCEM1學年，醫(yī)學生主要學習基礎醫(yī)學課程；在DCEM2學年，醫(yī)學生需要學習解剖學、病理解剖學、藥理學、診斷學等課程；在DCEM3和DCEM4學年，醫(yī)學生需要學習臨床醫(yī)學必修和選修理論課程，同時在醫(yī)院的臨床科室輪轉見習。第三階段（TCEM）包括畢業(yè)后教育的全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓。完成第二階段學業(yè)的醫(yī)學生，必須參加每年6月份舉行的全國?？漆t(yī)師選拔統(tǒng)一考試。根據(jù)成績排名和個人志愿，通過者被分配到某醫(yī)院臨床專科，進行5年專科醫(yī)師培訓，學業(yè)結束時須提交博士論文，成功通過論文答辯者獲得“國家醫(yī)學博士（?？漆t(yī)師）”證書。而那些沒有通過全國專科醫(yī)師選拔統(tǒng)一考試的醫(yī)學生，則進入3年的全科醫(yī)師培訓，醫(yī)學生通過臨床理論課程考試，完成臨床實踐和論文答辯，獲得“國家醫(yī)學博士（全科醫(yī)師）”證書。法國法律規(guī)定，只有通過醫(yī)學教育第三階段TCEM，獲得國家醫(yī)學博士學位，并向醫(yī)師協(xié)會注冊取得醫(yī)師資格者，才能開業(yè)行醫(yī)。

法國醫(yī)學教育制度和醫(yī)師培養(yǎng)體系有兩個顯著特征。一是住院醫(yī)師培訓是在高等醫(yī)學教育的第三階段進行，承擔住院醫(yī)師培訓的醫(yī)院都是綜合性或?？菩試⒋笾行歪t(yī)院，醫(yī)院臨床科室主任均是大學醫(yī)學院的臨床授課教授。二是住院醫(yī)師培訓納入國家整體計劃，接受培訓的住院醫(yī)師，按照培訓計劃學習臨床理論課程，在教授指導下參加科室臨床輪轉培訓，并具有獨特的“雙重”身份，既在大學注冊為醫(yī)學生，又在衛(wèi)生局注冊為醫(yī)院雇員，由國家付給相應工資。

（三）德國

德國有39所大學醫(yī)學院，全國每年招收醫(yī)學生約12000人。高中畢業(yè)生可以憑借“完全中學畢業(yè)證書”直接進入醫(yī)學院學習，但醫(yī)學生在校學習期間要經(jīng)過兩個階段的國家醫(yī)師考試，淘汰率均為30%-40%。第一階段考試在第二學年末，通過第一階段考試者才有資格參加第二階段考試；第二階段考試在第六年末，通過者才可獲得國家醫(yī)師考試合格證書。

德國的醫(yī)學教育學制6年。醫(yī)學教育計劃包括課程學習、急救工作訓練、3個月護理實踐、4個月醫(yī)院見習和1年臨床實習等教學內容。德國沒有設置臨床醫(yī)學專業(yè)學位。德國醫(yī)學博士學位屬于研究型學位，醫(yī)學博士學位和醫(yī)生職業(yè)準入沒有關系。對于那些完成教學計劃規(guī)定學業(yè)，通過兩個階段國家醫(yī)師考試的6年制醫(yī)學生，頒發(fā)“國家醫(yī)師考試合格證書”和“大學畢業(yè)文憑證書”（相當于我國的碩士學位）。德同對醫(yī)師職業(yè)實行嚴格的行業(yè)準入制度，只有獲得“國家醫(yī)師考試合格證書”和“大學畢業(yè)文憑證書”者，才能成為注冊前住院醫(yī)師。注冊前住院醫(yī)師在醫(yī)院沒有處方權，必須在上級醫(yī)師指導下，經(jīng)歷18個月培訓后，到各州醫(yī)學會申請注冊醫(yī)師資格，經(jīng)官方認可后，在各州的醫(yī)學執(zhí)照管理機構注冊并獲取行醫(yī)執(zhí)照，方可成為獨立行醫(yī)的注冊住院醫(yī)師。在德國，參加全科醫(yī)師培訓的比例為35%-50%，培訓時間3年，合格者獲得全科醫(yī)師資格證書；參加?？漆t(yī)師培訓的比例為50%-65%，培訓時間4-6年，合格者獲得專科醫(yī)師資格證書。

二、西歐國家醫(yī)學教育和醫(yī)生培養(yǎng)的特征分析

西歐主要國家醫(yī)學教育制度和醫(yī)生培養(yǎng)體系在醫(yī)學學位和醫(yī)師準入的關系、院校教育和畢業(yè)后教育的銜接等方面，都和美國醫(yī)學教育模式存在一定差異。

（一）醫(yī)學學位和醫(yī)師準入

在美國。醫(yī)學博士學位（MD）是第一級專業(yè)學位，是醫(yī)師準入的基本要求；醫(yī)院的畢業(yè)后教育不再授予高級專業(yè)學位。

在西歐國家，畢業(yè)后醫(yī)學教育還可繼續(xù)授予醫(yī)學專業(yè)學位。英國內外科學士學位是第一級專業(yè)學位，是醫(yī)師準入的基本要求；通過畢業(yè)后教育，醫(yī)學生可獲得外科學碩士和醫(yī)學博士學位。法國醫(yī)學專業(yè)學位只設博士層次，包括國家醫(yī)學博士（全科醫(yī)師）和國家醫(yī)學博士（?？漆t(yī)師）兩類，醫(yī)學生在畢業(yè)時就已是具有行醫(yī)資格的全科醫(yī)師或?？漆t(yī)師。德國醫(yī)學院的畢業(yè)文憑證書類似第一級專業(yè)學位，是醫(yī)師準人的基本要求；醫(yī)學博士學位是科學學位，和醫(yī)師準入制度無關。

（二）院校教育和畢業(yè)后教育

在美國，醫(yī)學院校教育和畢業(yè)后教育（住院醫(yī)師培訓）階段劃分明確。獲得醫(yī)學博士學位（MD）只是住院醫(yī)師培訓的準入條件，一名專科醫(yī)生的學習和培訓時間從大學起，可長達15年之久（文理學院4年+醫(yī)學院4年+住院醫(yī)師培訓3-7年），并需要通過多次考試。在醫(yī)學院，醫(yī)學生前2年學習解剖、生理、生化、病理、藥理、微生物等基礎醫(yī)學課程；后2年進行內科、外科、兒科、婦產科、精神病科和家庭醫(yī)生科等臨床專業(yè)訓練。在二年級結束時參加全美醫(yī)師資格考試（USMLE）的第一部分測驗，通過測試后方可進入高年級學習。醫(yī)學院畢業(yè)前進行USMLE的第二部分測驗。通過全美醫(yī)師資格考試第一、第二部分的醫(yī)學院學生，才可獲得醫(yī)學博士學位。MD獲得后，在1-3年內參加USMLE的第三部分測驗，通過者獲得行醫(yī)資格。其后，還需進入為期3-7年的按專業(yè)定向的住院醫(yī)師訓練，住院醫(yī)師培訓期末，再參加由各醫(yī)學專科委員會組織的?？谱C書考試，通過者獲得?？漆t(yī)師資格。在醫(yī)院工作的?？漆t(yī)師收入高于主要在社區(qū)工作的家庭醫(yī)師。家庭醫(yī)師培訓時間一般為3年。

在法國，醫(yī)學院校教育和畢業(yè)后教育（住院醫(yī)師培訓）階段有機融合。醫(yī)學生完成本科醫(yī)學教育第一、第二階段（共6年）學習后，在第三階段的畢業(yè)后醫(yī)學教育期間，凡通過臨床?？婆嘤枺?年），論文答辯合格者，可獲得國家醫(yī)學博士學位（?？漆t(yī)師）證書；其他進入全科醫(yī)師培訓（3年）者，通過論文答辯，可獲得國家醫(yī)學博士學位（全科醫(yī)師）證書。

在英國，住院醫(yī)師培訓階段的內科醫(yī)師可以申請攻讀醫(yī)學博士（研究型學位），外科醫(yī)師可申請攻讀外科學碩士學位（高級專業(yè)學位），只有獲得醫(yī)學博士或外科學碩士學位的醫(yī)師才有可能成為顧問醫(yī)師。

三、借鑒與實踐

篇3

全科醫(yī)學是一門很全面的醫(yī)學學科

General一詞作“總的”、“全面的”解，practice一詞有趣了，原本的解釋是“實踐”，因為醫(yī)學是給人治病的學問，是要付諸實踐的學問，所以它也作醫(yī)生的業(yè)務解。所以Generalpractice一詞便是：對于各種疾病實施治療的業(yè)務，我國將其譯為“全科醫(yī)學”，突出一個“全”字是很適合的。

全科醫(yī)學不是內科學、外科學、婦產科學、兒科學，而是包括了內、外、婦、兒各科臨床學科的醫(yī)學。全科醫(yī)學實踐即全科醫(yī)療，以預防為先導，包括了公共衛(wèi)生學；全科醫(yī)療對病人實施持續(xù)性醫(yī)療照顧，還包括了康復醫(yī)學。全科醫(yī)學的服務以家庭為單位、以社會為范疇，除了服務于病人外，還需服務于病人的家庭與社區(qū)里的健康人。全科醫(yī)學不僅是生物學的醫(yī)學，還是集合了生物醫(yī)學、行為科學和社會學的一門綜合性學科，也就是說全科醫(yī)學除了關注生物學的人之外，還包括關注人的行為學以及社會給予人的影響。醫(yī)學模式從生物學模式轉化為生物－心理－社會模式，全科醫(yī)學應運而生。這些都足以證明全科醫(yī)學確實是一個很“全面”的醫(yī)學學科。

全科醫(yī)生有其特定的專業(yè)技能

一個醫(yī)學生在醫(yī)科學校里內、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、皮膚、神經(jīng)各科都學了。當他畢業(yè)之時他是不是一個全科醫(yī)生了呢？答案是否定的，他們只是一個通科的醫(yī)生。猶如細胞學里的干細胞，依需要和可能分化為各種功能細胞。醫(yī)科學校畢業(yè)的醫(yī)生要經(jīng)過各科的專業(yè)培訓，才能成為一位心臟內科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生，同樣也需要經(jīng)過專業(yè)的培訓，才能成為一個全科醫(yī)生。可見全科醫(yī)生并不是“什么病都會看”的通科醫(yī)生。兩者的差別在于：全科醫(yī)生有其特定的專業(yè)技能。我以為這個“特定的專業(yè)技能”應包括兩大類：

一是應以盡可能簡單的方法，盡可能地解決疾病的診療問題。醫(yī)生可以進入病人家庭中實施醫(yī)療服務。所以在許多國家和地區(qū)是將全科醫(yī)學稱之為“家庭醫(yī)學”。家庭醫(yī)學的醫(yī)生即家庭醫(yī)生。他們固然可以在醫(yī)院里、甚至在醫(yī)學中心工作，但更多的是到病人家庭中服務。病人家中有CT機嗎？病人家中有手術室嗎？自然沒有。這就要求家庭醫(yī)生們有特定的能力，化繁為簡，用最簡單的方法來解決問題。當然也有簡易的方法不能解決的問題。那么家庭醫(yī)生會主動轉診給適合的專科醫(yī)生。

另一個特定的專業(yè)技能叫做“可親性的醫(yī)療照顧”。簡易的方法自然比復雜的可親，但更重要的是醫(yī)生與病人之間感情上的可親。醫(yī)生理解他所服務的對象是人，一個生了病的或是并未生病的人，而且是一個有血有肉、有感情的人，是一個生活在一定社會環(huán)境中、有其特定社會背景的人。而絕不只是一個患病的器官或是一臺待修理的機器。而病人或其家庭則是將醫(yī)生看成是他們的朋友。

由于家庭醫(yī)學有這樣鮮明的特點，所以家庭醫(yī)學確實是一個特定的醫(yī)學“?？啤?。

政府和民眾對全科醫(yī)學的不同理解

全科醫(yī)學在我國起步較晚，但全科醫(yī)學的方法、全科醫(yī)生的技能適于第一線的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

我國幅員廣大、人口眾多，要解決十幾億人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務問題，非發(fā)展全科醫(yī)學莫屬。

我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革要解決看病難、看病貴的難題，關鍵也在于發(fā)展全科醫(yī)學。全科醫(yī)生都進入病人的家庭了，何來看病難？全科醫(yī)生盡可能應用相對簡易的方法解決問題，看病自然不貴。

世界各國欲建立惠及全民的醫(yī)療保險的，無不需要控制醫(yī)療費用的盲目、無限地增長，醫(yī)保局、保險公司固可做出硬性的規(guī)定，但生命是寶貴的、疾病是復雜的，要能控制得恰到好處，則非以全科醫(yī)生作“守門人”不可。我國政府對此十分理解，故十余年來大力提倡，使全科醫(yī)學在我國得到了長足發(fā)展。

不過由于歷史的原因，我國民眾對于全科醫(yī)學、全科醫(yī)生并不十分理解。提到全科醫(yī)生，往往即刻聯(lián)想到“赤腳醫(yī)生”。在南方亦有稱之為“萬金油醫(yī)生”或“紅藥水醫(yī)生”的。反正認為這些醫(yī)生看不了大病。其實，人一生中真正生大病的機會并不多，民眾之所以有此等理解，我以為恐怕還是與我國現(xiàn)在對基層醫(yī)療衛(wèi)生部門服務的醫(yī)務人員缺少培訓有關。

我國過去的醫(yī)學教育，基本上是生物醫(yī)學教育。我們教學生細胞、病毒、炎癥機制、藥物濃度但很少甚至沒教學生人的心理活動、社會影響。既使學生畢業(yè)分配在基層醫(yī)療衛(wèi)生部門工作，他所向往的依然是高科技的生物醫(yī)學，因為我們的社會輿論重視的是高科技的生物醫(yī)學。晉升需要分子生物學的醫(yī)學論文、獲獎要看他研究的課題、報上介紹的是切除了一個多大多大的腫瘤。所以事實上他們也很茫然，不知道應該怎樣去做。

全科醫(yī)生需要全科醫(yī)學的?？婆嘤?/p>

當然現(xiàn)在情況有了變化。各項國家的衛(wèi)生工作指導文件都明確指出“發(fā)展全科醫(yī)學、培養(yǎng)全科醫(yī)生”。雖說百年樹人，培養(yǎng)一個優(yōu)秀的全科醫(yī)生的難度絕不亞于培養(yǎng)一個任何一科的?？漆t(yī)生。不過相信只要持之以恒地努力，若干年后，我國必定會有一批優(yōu)秀的全科醫(yī)生活躍在基層醫(yī)療衛(wèi)生部門，他們的醫(yī)術、醫(yī)德也必將為廣大民眾所樂于接受。

我國各地的全科醫(yī)學的發(fā)展很不平衡。其中固有經(jīng)濟發(fā)展不平衡的因素，但人才的匱乏仍是重要原因之一。故全科醫(yī)師的培訓仍需大力推進，此外還需注意培訓的方向。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學歷較低，通過培訓提高學歷固然重要，但如果內、外、婦、兒復訓一遍，不過使他們成了高一級學歷的通科醫(yī)生而已。

篇4

看病要找“實力型名醫(yī)”

人們看病都愿意找名醫(yī)。但是，名氣大的醫(yī)生并不等于就能治好病。所謂名醫(yī)，當然就是指有名的醫(yī)生，但有名并不等于有真本領。根據(jù)我個人的觀察，名醫(yī)大概可分為四種類型：

第一類是“自立型名醫(yī)”。這類名醫(yī)靠個人努力，自我鉆研，自我宣傳，獲得了名聲。在傳統(tǒng)醫(yī)學領域，這類名醫(yī)較多。因為傳統(tǒng)醫(yī)學和書法、繪畫類似，很難有一個統(tǒng)一的規(guī)范和固定的標準，因此主要靠社會上主觀的評價。這種情況下，名氣往往有一種“滾雪球效應”，名氣越大，越容易滾大。

第二類為“偶像型名醫(yī)”。這類名醫(yī)有著天生的個人魅力和親和力，善于和媒體、領導及各界人士打交道。他們在各種場合頻繁亮相，熟諳病家心理，獲得信任。他們最容易得到同行之外的好評。這類名醫(yī)，在中醫(yī)、西醫(yī)的各個專業(yè)都有。

第三類為“學術型名醫(yī)”。這類名醫(yī)，往往讀了好幾個學位，且多有留洋經(jīng)歷，在專業(yè)期刊上發(fā)表過一些為所在單位掙了面子的論文。他們的主要精力放在申請科研課題、獲得科研獎項、發(fā)表科研論文方面。這類名醫(yī)主要在各醫(yī)學院校的教學醫(yī)院里。

第四類為“實力型名醫(yī)”。這類名醫(yī)是天生的醫(yī)生，對自己的職業(yè)本身有著強烈的興趣，心靈手巧，善于思考，同情病人。他們并不刻意地追求名利，而是因為長年的出色工作獲得了同行的認可和病人的尊敬。這類名醫(yī)各級醫(yī)院各個專業(yè)都有，其中張孝騫、林巧稚、方圻醫(yī)生等堪稱楷模。

慢性病找有責任心的醫(yī)生

常常會有親朋相托，要我?guī)椭?lián)系某某名醫(yī)。很多時候，他們點到的名醫(yī)屬于前面三類，我并不會熱情推薦。

“自立型名醫(yī)”其名雖盛，但常常其實難副?！芭枷裥兔t(yī)”往往忙于交際，善于應酬，并不一定精于專業(yè)，對普通病人也難以盡心盡力?！皩W術型名醫(yī)”多數(shù)不擅長臨床，其實際經(jīng)驗甚至可能不如一般醫(yī)生。很多真正優(yōu)秀的臨床醫(yī)生行事低調，往往并不為圈外人所知。因此，與其托人掛名醫(yī)號，不如請醫(yī)生推薦一下誰是實力派醫(yī)生。

實際上，現(xiàn)代醫(yī)學對大多數(shù)常見的疾病都制定了一套標準的診治程序，臨床上醫(yī)生大都按這個程序走。經(jīng)過正規(guī)培訓，臨床實踐三五年的醫(yī)生，無論名氣大小，對自己?？瞥Ｒ姴〉脑\治都不會有太大的差異。大多數(shù)慢性病的治療，更需要一個不斷調整的過程，醫(yī)生的細心觀察和責任心，對這種調整過程最為重要。找名醫(yī)看病，很難做到隨時咨詢，因此并不一定能獲得更好的效果。

當然，一些疑難病、危重病，醫(yī)生的經(jīng)驗和判斷力可能會起著關鍵性的作用。另外，一些非常專業(yè)性的手術和操作，比如冠狀動脈搭橋手術、器官移植手術、顱內手術等，普通醫(yī)生難以掌握，或經(jīng)驗有限，則要盡量找一個經(jīng)驗豐富的醫(yī)生。

初診者最好先看全科醫(yī)生

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首先要使臨床醫(yī)學生在思想上重視并明確預防醫(yī)學教學對臨床醫(yī)學生的影響意義所在,思想是指導行動的風向標,在思想上充分重視后,學生自然就會帶有明確的目的性進行學習,因此需要通過采用適當?shù)膶敕▽ζ溥M行動員,引起學生的興趣和注意。經(jīng)過多年對非預防醫(yī)學生教學實踐,我們認識到主要應從以下幾點進行引導,能起到一定的效果。

1通過簡單舉例說明預防醫(yī)學對臨床授課內容的不足起到補充作用

臨床醫(yī)學生通過預防醫(yī)學的學習,擴大了知識面,對提高其業(yè)務水平很有幫助。一般來說,臨床課教材只從臨床的觀念側重對常見疾病進行講述,而在實際的工作中,會遇到其他涉及預防醫(yī)學問題,這時候就可以將預防醫(yī)學的概念及其所涵蓋的主要內容做一個大體的介紹,即傳統(tǒng)的預防醫(yī)學主要包括三大衛(wèi)生(職業(yè)衛(wèi)生學、環(huán)境衛(wèi)生學和營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學)以及兩大工具(衛(wèi)生統(tǒng)計學和流行病學)。而在行醫(yī)過程中涉及到的與預防醫(yī)學有關的最常見的問題如:某些患者得知病情后往往希望能得到膳食上的指導以及注意事項,這就需要有一定的營養(yǎng)學知識方面的技術支持進行膳食治療與食譜設計;對于食物中毒的正確診斷、治療及處理,也需要食品衛(wèi)生學的知識,只有具備了一定的食品衛(wèi)生學的常識才會及時地對防疫部門進行匯報,從而控制病例進一步增加;再有就是在進行常見或是疑難的職業(yè)中毒的診斷治療時,如果具有敏感的意識,就會對病人的職業(yè)史進行詳細地詢問,從而減少誤診;再有就是一些地方病的出現(xiàn),又涉及環(huán)境衛(wèi)生學的知識等等,類似這些問題在臨床講授中很少提及,而在實際工作中又經(jīng)常遇到。尤其在基層工作中更是如此。

2通過預防醫(yī)學的學習有助于加深對疾病的認識,發(fā)現(xiàn)重大事件

通過對比明確臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學的區(qū)別和聯(lián)系。臨床醫(yī)學一般只談個體,即病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療,而預防醫(yī)學則研究群體,即疾病譜、流行規(guī)律和預防措施。通過預防醫(yī)學的學習,可以對疾病有一個全面的認識,對臨床上的診斷治療都有較大幫助。例如,一個以主訴為咳嗽、咳痰、胸悶的病人入院后經(jīng)胸部X線初步診斷為粟粒性肺結核,但是結核菌素試驗結果并不支持結核診斷,經(jīng)詳細的病史詢問后發(fā)現(xiàn)該患者曾參加過小煤窯的開采,患者描述當時開采時灰塵極大,非濕式作業(yè)又無佩戴口罩,同村去的老鄉(xiāng)也有類似的癥狀,經(jīng)診斷為煤工塵肺,該病為法定職業(yè)病。為此,對農民工的健康問題引起了社會和政府的高度重視,依法取締了許多非法經(jīng)營的小煤窯,而發(fā)現(xiàn)這一重大事件的還是工作在第一線的臨床工作者。當臨床醫(yī)生變換從預防醫(yī)學角度看問題時,不僅能較為容易地做出正確的判斷,同時還能成為很多重要事件尤其是重大傳染病的一線發(fā)現(xiàn)者,如2003年發(fā)生的“非典”也是由一線的臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn),早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療避免了更大的災難。

3有利于基層全科醫(yī)生的培養(yǎng),培養(yǎng)實用型的基層醫(yī)學人才

目前培養(yǎng)的臨床醫(yī)生,主要面向基層,尤其是農村和社區(qū),而適應基層的需求主要是全科醫(yī)生。我國現(xiàn)在正在進行社區(qū)醫(yī)療改革,全科醫(yī)生的需求日益增加,在全科醫(yī)生培養(yǎng)過程中更是需要克服傳統(tǒng)醫(yī)學教育所存在的預防與臨床醫(yī)學相脫節(jié)的現(xiàn)象,應建立預防醫(yī)學的新理論體系,對醫(yī)學生進行宏觀指導。該理論體系包括:預防醫(yī)學貫穿在疾病自然史的全過程、三級預防的概念、全科醫(yī)學的涵義和在我國的可行性、醫(yī)學模式轉變理論與健康觀、整體醫(yī)學的觀念、初級衛(wèi)生保健的概念等。不同地域、社會層面有著不同的衛(wèi)生需求,如:很多山區(qū)和農村常見營養(yǎng)缺乏癥;衛(wèi)生環(huán)境差導致的傳染病盛行;有些地區(qū)微量元素過多或過少導致的地方病。高級社區(qū)出現(xiàn)的某些心理問題,不健康的行為導致某些疾病的高發(fā),慢性疾病如心血管、腦血管疾病、腫瘤將成為主要衛(wèi)生問題,類似這些問題,往往需要一定的預防醫(yī)學知識。作為一名實用性人才,防治應該是一體的,通過預防醫(yī)學教學,可以使學生認識到防治的辨證關系,防為本、治為標,防治之間相互配合,才能更好的解決問題。因此,預防醫(yī)學教育不僅對培養(yǎng)實用型人才起到重要作用,對將來的社會發(fā)展也起到重要作用。

4通過預防醫(yī)學的學習,有利于醫(yī)學論文的閱讀與撰寫,培養(yǎng)科研思維

醫(yī)學論文的經(jīng)常性閱讀與寫作,對提高醫(yī)學業(yè)務水平有較大幫助,一些科研論文中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法,結果判斷,也需要具備一定的醫(yī)學統(tǒng)計知識?？偨Y工作中的經(jīng)驗,進行一些力所能及的科研,也是臨床醫(yī)生必備的能力。預防醫(yī)學教學中的兩大學科:衛(wèi)生統(tǒng)計學和流行病學是進行臨床科研的有力工具,包括如何進行醫(yī)學科研的課題設計、資料的分析等。不僅如此,預防醫(yī)學教學還可以指導學生有一個正確的思維方法。掌握了這些思維方法,使之不受一些虛假宣傳廣告等偽科學的影響。這對提高臨床醫(yī)學生的自身素質也有較大的幫助。

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淮安市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)枚乘路社區(qū)衛(wèi)生服務中心 江蘇省淮安市 223003

【摘　要】隨著人們生活質量的提高，對健康醫(yī)療的需求也不斷增加，因此需要建立健全的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務。但是當前我國的全科醫(yī)療體系中還存在著人力資源配置不足、醫(yī)護人員素質有待提高等問題，如何提升社區(qū)全科醫(yī)師的職業(yè)道德修養(yǎng)就成為了當前社區(qū)醫(yī)療面臨的重要任務。

關鍵詞 社區(qū)醫(yī)療；全科醫(yī)師；職業(yè)道德

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷改革，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務逐步深入到群眾身邊，解決當前的“看病難，看病貴”的問題。全科醫(yī)學是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的基礎，而全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的主體，對社區(qū)醫(yī)療的建設起著至關重要的作用。為了提高社區(qū)居民的健康水平和生活質量，必須加強衛(wèi)生人才隊伍的建設，使其適應我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，為群眾的社會醫(yī)療健康提供保障。但是當前我國的社區(qū)醫(yī)療體系還不完善，仍然存在一些問題，所以需要不斷提升社區(qū)全科醫(yī)師的職業(yè)道德修養(yǎng)，為社區(qū)居民的衛(wèi)生健康保駕護航。

1 加強全科醫(yī)師職業(yè)道德教育的必要性

全科醫(yī)療是一種深入群眾生活的基層醫(yī)療服務模式，主要是為社區(qū)居民提供比較全面化、規(guī)范化的醫(yī)療保健服務。醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)道德的核心價值就是尊重患者，關心病人，在我國的傳統(tǒng)醫(yī)療發(fā)展中，就已經(jīng)形成了善于專研、博學探究的醫(yī)學理念，強調“以人為本，大醫(yī)精誠，杏林春暖”的醫(yī)療道德，這些醫(yī)學思想隨著醫(yī)療體系的發(fā)展已經(jīng)逐步得到了提煉升華，最終融匯于醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)規(guī)范中。

作為全科醫(yī)療的主要服務人員，全科醫(yī)師是與病人最先接觸的基層醫(yī)生，患者由于受到傷痛的刺激，特別容易在心理上產生焦慮感、無助感，這就需要全科醫(yī)生在進行患者身體傷痛的救治時，還要關注患者心理上的恐懼，對患者進行心理以及精神上的關懷和疏導，是患者減輕對身體傷痛的焦慮感。通過全科醫(yī)生的全面診治和治療，患者在受到醫(yī)療保健的同時，還將對醫(yī)生產生感激之情，就可以很大程度上提高全科醫(yī)療的服務質量，達到社區(qū)居民的滿意，并形成良好的醫(yī)患關系。

2 提升社區(qū)全科醫(yī)生的職業(yè)道德修養(yǎng)的策略

2.1 注重醫(yī)療知識和專業(yè)技能的培養(yǎng)由于當前實行的社區(qū)醫(yī)療和醫(yī)院就診的雙向醫(yī)療模式，在堅持“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的醫(yī)護理念基礎之上，不斷增強全科醫(yī)生的基本知識，為社區(qū)居民的身體健康治療提供醫(yī)療保障。

2.2 掌握系統(tǒng)的內科知識

在醫(yī)療系統(tǒng)中，由于健康醫(yī)療的分科比較細，內科又是最基本、最常見的醫(yī)療部門，一般來說，內科的基本功包括對病人病史的查詢、分析病人的心電圖和相關化療結果以及給出合理的額診斷判斷等，在當前的醫(yī)療體系中，很多年輕的醫(yī)師并不注重醫(yī)療診斷的基本環(huán)節(jié)，在患者還沒描述完整病情的時候，醫(yī)生就已經(jīng)給出了自己推測的診斷結果。所以在改進醫(yī)療方案的過程中，必須嚴格要求醫(yī)生的職業(yè)診斷，在具有扎實的醫(yī)療基本功的基礎上，詳細了解患者的病情，重視醫(yī)療診斷中的視、觸、叩、聽，通過科學的檢查以后在給出明確的診斷方案。如果全科醫(yī)師的內功基本功不過關，就十分容易造成對病患診斷的誤診或者漏診，甚至嚴重威脅到患者的生命。

2.3 掌握常見病以及多發(fā)病的診斷

社區(qū)的居民人流量較大，并且從幼兒、年輕人到老年人，所以全科醫(yī)師就必須要系統(tǒng)掌握多學科的疾病診斷，并熟悉各種常見病和多發(fā)病的診斷，以便為社區(qū)居民提供安全全面的醫(yī)療診斷。據(jù)調查，當前的社區(qū)醫(yī)療主要以心血管疾病、軟組織疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病以及皮膚病等常見病居多，并且老年人中的多發(fā)病以高血壓、冠心病、糖尿病以及腦血管病為主，但是病情程度主要表現(xiàn)為輕中度。當前，大多數(shù)社區(qū)的全科醫(yī)師在眼科、婦科等方面還需要加強醫(yī)療技術的學習，最重要的基本診治技能仍有待提高。

3 具備高尚的醫(yī)療職業(yè)道德

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)師與患者之間的距離正在不斷的增加，導致醫(yī)患關系的緊張，甚至出現(xiàn)醫(yī)患糾紛的問題，為了及時解決這種問題，必須注重醫(yī)療中的以人為本，除了增加對疾病診療的專業(yè)知識，還要不斷提升對患者的人文關懷和照料，這也需要患者更多的理解醫(yī)師的工作，形成醫(yī)患關系的相互溝通和理解。另外，由于現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)療模式的開啟，也為醫(yī)患關系的緩和提供了機會，在診療過程中，全科醫(yī)師可以更加接近社區(qū)居民的生活，是重塑醫(yī)師良好形象的重要途徑，需要全科醫(yī)師把握當前的職業(yè)發(fā)展需要，以最真誠的服務意識為廣大社區(qū)居民提供良好的醫(yī)療服務。

4 強調求真務實的科研精神，不斷促進自我發(fā)展

由于社區(qū)醫(yī)療主要面對的是廣大社區(qū)居民，所以全科醫(yī)師的工作相對于醫(yī)院來說就顯得比較獨立，缺乏與其他科室部門之間的醫(yī)療交流，容易導致全科醫(yī)師的專業(yè)知識陳舊，無法 及時與當前最新的醫(yī)療技術接軌。所以當前的全科醫(yī)師大多都存在知識結構老化、整體素質偏低以及臨床診療經(jīng)驗不足的問題，這就需要社區(qū)全科醫(yī)師不斷拓展醫(yī)療知識范圍，主動吸取新的醫(yī)療理念，更新自身知識結構體系，以求真務實的科研精神實現(xiàn)自我專業(yè)的突破，并不斷促進自身素質的全面發(fā)展，通過積極參加醫(yī)療培訓或者爭取進修金輝來實現(xiàn)自我職業(yè)的長期發(fā)展。

5 結束語

綜上所述，社區(qū)全科醫(yī)生的職業(yè)道德教育對我國當前社區(qū)醫(yī)療發(fā)展至關重要，可以通過工作中的知識更新和經(jīng)驗積累來實現(xiàn)醫(yī)師職業(yè)的長期發(fā)展，并在社區(qū)醫(yī)療的管理模式下，通過多種途徑提升全科醫(yī)師的職業(yè)道德修養(yǎng)，以和諧的醫(yī)患關系促進我國社區(qū)醫(yī)療的健康可持續(xù)發(fā)展。

篇7

關鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務；人才；激勵機制

中圖分類號：F24

文獻標識碼：A

文章編號：1672―3198（2014）21―0096―02

社區(qū)衛(wèi)生服務體系與城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健制度、新型農村合作醫(yī)療制度以及國家基本藥物制度一起被列為“十一五”期間衛(wèi)生事業(yè)改革的總體目標。自1997年至今，全國98%的地級以上城市、93%的市轄區(qū)和一半以上的縣級市都不同程度地開展了社區(qū)衛(wèi)生服務，設置社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站將近2.3萬個，社區(qū)衛(wèi)生服務體系的框架已經(jīng)形成。然而，在探索中成長的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，由于體制的變革造成大量社區(qū)衛(wèi)生服務人才的空缺，目前仍然難以滿足社區(qū)人民群眾的基本醫(yī)療服務需求，公共衛(wèi)生服務的目標和任務難以兌現(xiàn)。無論是國家還是百姓，對社區(qū)衛(wèi)生服務的認知度都已大幅度提高，卻沒有帶來社會對社區(qū)醫(yī)生的普遍接受。據(jù)外地一些城市開展的相關調查，表明有相當大部分的居民不愿去社區(qū)醫(yī)院看病，而曾去社區(qū)醫(yī)院就診的人群絕大多數(shù)是為了打針與拿藥。在諸多原因中對社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)術不放心均排在了第一位，由此可見，人才問題已經(jīng)成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的一大瓶頸。本文正是想結合管理學里面的激勵理論來研究加強社區(qū)衛(wèi)生服務人才發(fā)展的措施。

1激勵理論概述

激勵理論是國際上最受重視的管理理論之一。早期的激勵理論研究是對于“需要”的研究，回答了以什么為基礎、或根據(jù)什么才能激發(fā)調動起工作積極性的問題，包括馬斯洛的需求層次理論、赫茨伯格的雙因素理論，麥克利蘭的成就需要理論等。最具代表性的馬斯洛需要層次論就提出人類的需要是有等級層次的，從最低級的需要逐級向最高級的需要發(fā)展。需要按其重要性依次排列為：生理需要、安全需要、社會需要、尊重需要和自我實現(xiàn)需要，并且提出當某一級的需要獲得滿足以后，這種需要便中止了它的激勵作用。

當代激勵理論主要包括弗洛姆的期望理論、海德的歸因理論和亞當斯的公平理論、斯金納的強化理論和挫折理論等等。期望理論認為，動機激勵水平取決于人們認為在多大程度上人們可以期望達到預計的結果，以及人們判斷自己的努力對于個人需要的滿足是否有意義。歸因理論側重于研究人的行為受到激勵是“因為什么”的問題。公平理論側重于研究工資報酬分配的合理性、公平性及其對職工生產積極性的影響。強化理論主要研究對一種行為的肯定或否定的后果（報酬或懲罰），它至少在一定程度上會決定這種行為在今后是否會重復發(fā)生。挫折理論是關于個人的目標行為受到阻礙后，如何解決問題并調動積極性的激勵理論。這些理論其實相互之間并不矛盾，有許多是可以互相補充的。

激勵的目的就是為了引導、加強和維持人的行為，使之能夠有利于組織目標的實施。管理者要調動下屬的積極性，就必須及時掌握下屬的需要和動機，充分將激勵理論應用于管理實際中，根據(jù)下屬不同的內心需求，采取相應激勵措施，因人而異、因時而異、因事而異，針對性地給予適當激勵，最大限度地調動他們的積極性，不斷提高工作效率。

2我國社區(qū)衛(wèi)生服務人才隊伍存在的問題

（1）全科醫(yī)生數(shù)量不足，業(yè)務資質偏低。搞好社區(qū)醫(yī)院，有高素質的全科醫(yī)生是關鍵，而我國沒有全科醫(yī)生的人才儲備，且全科醫(yī)生的培養(yǎng)周期較長。歐美很多國家都是醫(yī)科大學畢業(yè)以后還要有三到四年的?？漆t(yī)師培訓，以后才能當社區(qū)醫(yī)生。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計信息，我國5億城市人口需要16萬多名全科醫(yī)生，但目前我國只有全科醫(yī)生不足4000人，只能滿足2.5%的城市人口衛(wèi)生服務需求，很多中小城市中幾乎沒有一名真正意義上的全科醫(yī)生。不僅如此，傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務體制中，人才資源配置呈倒三角狀態(tài)，醫(yī)院越大，人才越多，人員素質越高。而基層衛(wèi)生機構中的衛(wèi)生技術人員從數(shù)量、學歷結構、職稱結構等方面與大醫(yī)院相比差距都很大。人才匱乏，使社區(qū)醫(yī)療服務機構難以承擔社區(qū)首診重任。此外，社區(qū)服務機構醫(yī)護人員多數(shù)由街道醫(yī)院分流而來，年齡偏大，業(yè)務能力差。因此，患者不信任，病人少，進而導致醫(yī)生接觸病例少，進修機會極少，因此醫(yī)療水平難以得到提高，從而形成惡性循環(huán)。

（2）全科醫(yī)生、護士以及服務人員、技術人員的培養(yǎng)機制尚未建立健全，培訓覆蓋面小。在全科醫(yī)院的培養(yǎng)上，我們國家并不是走在前面的，而且社區(qū)醫(yī)院患者少，醫(yī)生見到的病例不多，積累經(jīng)驗相對較難。現(xiàn)在國內80%的社區(qū)醫(yī)生都是本科以下學歷，有些醫(yī)生只有中專學歷，如果送到三級醫(yī)院培訓，要想幾個月內就讓他們成為全科醫(yī)生是不可能的。據(jù)全國社區(qū)衛(wèi)生服務調查顯示，至少有60%～70%的社區(qū)醫(yī)師尚未接受過培訓，這將嚴重影響社區(qū)全科醫(yī)生綜合水平的提高，進而影響社區(qū)衛(wèi)生服務在群眾心目中的資質公信力和形象。

（3）社區(qū)醫(yī)師的服務模式問題尚未解決。社區(qū)衛(wèi)生服務機構是以預防為主、防治結合，開展健康教育、計劃免疫、婦幼保健、慢性病防治、殘疾康復、計劃生育技術服務等公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務。多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務站仍以傳統(tǒng)的“坐堂行醫(yī)”服務模式為主，深入到社區(qū)家庭開展服務的比例較低。社區(qū)醫(yī)生服務理念比較被動，服務模式缺少與居民的零距離互動，社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”的服務功能發(fā)揮得不均衡。

（4）社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務機構工作任務繁重，待遇保障不穩(wěn)定，難留住和吸引全科醫(yī)生和技術人才。與大醫(yī)院相對單純的工作不同，社區(qū)衛(wèi)生服務體系承擔著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，除了負責常見病、多發(fā)病的診治外，還要定期開展社區(qū)健康教育、老年保健入戶指導、建立居民健康檔案等等。由于社區(qū)衛(wèi)生機構人員負擔較重，并且這個平臺提供的工資待遇比大醫(yī)院和綜合性醫(yī)院有明顯差距，工作環(huán)境差、進修機會和臨床實踐機會又少，所以大醫(yī)院的中高級醫(yī)護人員不愿下來。此外，在職稱評定上還要執(zhí)行與大醫(yī)院相同的標準，社區(qū)醫(yī)生的工作性質決定了接觸前沿醫(yī)學的機會較少，對大部分社區(qū)醫(yī)生而言，國家級論文、重點科研項目等職稱評定標準，無疑是“遙不可及”，因而造成大學畢業(yè)生不愿來、來了留不住的現(xiàn)象產生。

3加強社區(qū)衛(wèi)生服務人才激勵機制建設的措施

3.1薪酬激勵

醫(yī)生是高腦力勞動，同時醫(yī)療本身又是高風險的行業(yè)，醫(yī)患糾紛日益增多，醫(yī)生職業(yè)風險很大，如果全科醫(yī)生待遇不高，地位不高，又得不到社會的承認，愿意成為全科醫(yī)生的人當然就少。政府和有關部門應加大對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的支持力度，努力改善職工的待遇和福利，滿足人最基本的生存需要?？梢钥紤]在“收支兩條線”的框架下，提升社區(qū)醫(yī)生的工資水平，最好高于社會平均水平，以吸引足夠多的人才成為社區(qū)醫(yī)生。

3.2個人發(fā)展激勵

加強現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)生的培訓，強化全科知識訓練，增強社區(qū)醫(yī)生服務群眾的水平和能力。在目前全科醫(yī)生轉崗培訓的基礎上，要加大在職社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)生的培訓力度，以進修、深造等“送出去”的方式，選派社區(qū)全科醫(yī)師骨干到二級以上醫(yī)療機構進行臨床進修。同時還可以采取政府出資，招募臨床經(jīng)驗豐富、技術精湛的醫(yī)療機構退休醫(yī)生到社區(qū)坐診，由政府給予相應的補貼，通過老醫(yī)生“傳、幫、帶”，提高社區(qū)醫(yī)生的技術水平和綜合服務水平，更好地服務居民群眾。也可采取定向委托培養(yǎng)的辦法，有針對性地培養(yǎng)社區(qū)所需要的人才，大力開展具有全科醫(yī)學特點的、針對性和實用性強的繼續(xù)教育活動。

3.3榜樣激勵

先進典型人物是一個單位精神的集中體現(xiàn)者，其榜樣的力量是無窮的?？梢园l(fā)掘各個層次的先進人物和先進事跡，如熱心為病人服務、在平凡崗位上做出不平凡業(yè)績的普通醫(yī)護人員，為臨床服務盡心盡職的醫(yī)護人員，熱情為醫(yī)療第一線辛勤勞動的后勤保障人員等。這些榜樣就在現(xiàn)實生活中，既有感人之處，又不是高不可攀，可比、可學、可趕。同時年年開展年終評先進活動，通過層層推薦，群眾評議，把全單位公認的先進典型評出來，使單位精神在互相學習中深化，在互相競爭中升華。

3.4獎罰激勵

依據(jù)強化理論，獎勵（正強化）和懲罰（負強化）都有激勵作用。獎勵，是對員工積極工作的肯定，有利于調動人的積極性、強化人的角色意識；懲罰，使當事人吸取教訓，又使周圍的人們受到教育，引以為戒。但懲罰在一定程度上容易損害人的自尊心，所以應該多采用獎勵手段，而慎用懲罰手段。當某個社區(qū)服務人員在年度工作中因服務態(tài)度良好，醫(yī)療業(yè)務技術精湛而多次得到病人的表揚時，應對這些先進人物實施一定的獎勵，獎勵的方式應與過去有所改變。與傳統(tǒng)的獎勵方式（榮譽證書、實物和上光榮榜等）相比，提高工資、晉升職稱具有更大的激勵力量。而對個別因服務態(tài)度差，業(yè)務上常出差錯，屢遭病人投訴的人員應該予以取消年終獎金，并實施一次忠告待崗制度。

3.5組織文化激勵

良好的組織文化是社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎，對社區(qū)衛(wèi)生人才有著廣泛而深刻的影響。每年年終，社區(qū)衛(wèi)生機構可以邀請有特別貢獻的員工和中層干部家屬參加年終答謝會，感謝家屬對員工所做的支持。通過這些舉措，拉近了員工與社區(qū)衛(wèi)生組織的距離，增強了員工對社區(qū)衛(wèi)生組織的歸屬感和責任感，讓家人分享了員工的工作成就，家庭就會成為了激勵員工的動力源泉。

總之，社區(qū)衛(wèi)生服務是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎環(huán)節(jié)。我們應綜合利用各種激勵理論，努力提高社區(qū)衛(wèi)生服務從業(yè)人員的滿意度，提高社區(qū)衛(wèi)生服務的質量，滿足社區(qū)人民群眾的基本醫(yī)療服務需求。

參考文獻

[1]肖淑珍.社區(qū)衛(wèi)生服務的激勵機制探討[J].實用醫(yī)技雜志，2007，4（14）.

篇8

縣醫(yī)院被調查醫(yī)務人員專業(yè)熟悉度及培訓需求情況被調查的269名醫(yī)生中，對專業(yè)熟悉排在前3位的是內科、外科與婦科；最不熟悉的是精神病預防與管理，衛(wèi)生統(tǒng)計學和流行病學和社區(qū)康復均低于10％。醫(yī)生最希望培訓的前3項專業(yè)科目是內科、外科、急診與急救；對培訓關注度較低的專業(yè)為精神病預防與管理、流行病學、健康教育與健康促進、老年保健和社區(qū)康復。在被調查的189名護士中，對專業(yè)熟悉排在前3位的是常見病的臨床護理、急救護理、慢性病的臨床護理；最不熟悉的是精神病的預防與管理、臨終關懷、中醫(yī)護理和老年保健。護士最需要得到培訓的專業(yè)科目是急救護理、常見病的臨床護理、傳染病的臨床護理；對專業(yè)培訓關注度低的是精神病的預防與管理、慢性病的預防與管理和臨終關懷（表2）

2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室被調查醫(yī)務人員從事專業(yè)熟悉度及培訓需求情況

在填寫完整問卷的67名醫(yī)生中，對專業(yè)熟悉排在前3位的是內科、外科和婦科；最不熟悉的論文撰寫、口腔科、眼科、耳鼻喉科、性病、社區(qū)康復和衛(wèi)生統(tǒng)計學。醫(yī)生最希望培訓的前3項專業(yè)科目是外科、內科和兒科；臨床檢驗、婦科、傳染病、老年保健、醫(yī)學心理學慢性病預防與管理、健康教育與健康促進培訓需求較低。在填寫完整問卷的的73名護士中，對專業(yè)熟悉排在前3位的是常見病的臨床護理、急救護理和慢性病的臨床護理；最不熟悉的是中醫(yī)護理、臨終關懷和精神病的預防與管理。護士最需要得到培訓的專業(yè)科目是急救護理、慢性病的臨床護理與常見病的臨床護理，對專業(yè)臨終關懷、人際關系與溝通技巧、心理健康護理和常見病的預防與管理的培訓關注度低，均未超過10％（表3）。

3討論

3．1農村醫(yī)務人員學歷結構不合理，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)務人員學歷

縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務人員學歷偏低，獲得學歷的途徑主要以中專衛(wèi)校為主，高級職稱較少。作為農村三級醫(yī)療服務系統(tǒng)的龍頭—縣醫(yī)院不僅在醫(yī)療器械等硬件上處于優(yōu)勢，在醫(yī)務人員的學歷、專業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)務職稱、學科建設等方面都要有模范帶頭作用。然而偏低的學歷、不合理的職稱結構，不僅制約著醫(yī)院本身的發(fā)展，更不能及時有效地為患者提供優(yōu)質的服務。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務為主，從事全科的醫(yī)務人員比例偏低，影響著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承上啟下的功能的發(fā)揮。繼續(xù)醫(yī)學教育是一種高級的、制度化、正規(guī)化的在職教育［1］，是以學習新知識、新理論、新技術、新方法為主的一種終生性醫(yī)學教育。衛(wèi)生技術人員低學歷和低職稱造成基層人員技術力量薄弱，同時會影響繼續(xù)教育的開展。不同學歷層次的醫(yī)務人員對培訓的愿望存在明顯差別，隨著學歷層次的提高，要求培訓的愿望也在逐漸增強。低素質－低提供能力－低衛(wèi)生服務質量－低效益的惡性循環(huán)會嚴重阻礙醫(yī)療機構的發(fā)展［2］。學歷的提高不但增強了醫(yī)務人員的專業(yè)知識掌握能力，并為他們以后更好的服務基層、職稱評定等各方面的發(fā)展奠定了基礎［1，3］。本調查顯示：大多數(shù)醫(yī)務人員由于工作崗位人員短缺而不能脫離崗位參加培訓，從而無法提高自身學歷水平與專業(yè)技能，因此相關領導應與當?shù)匦l(wèi)生學校建立適宜本地區(qū)的繼續(xù)教育規(guī)劃，使醫(yī)務人員能夠更加便利地參加教育培訓。

3．2醫(yī)務人員對基本醫(yī)療的專業(yè)知識掌握程度不平衡，加強對基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生專業(yè)知識的培訓

本調查顯示：醫(yī)生對內科、婦科、外科的專業(yè)知識熟悉度較高，對其他輔助科室如檢驗科、耳鼻喉科的專業(yè)知識了解較少，對公共衛(wèi)生領域的婦幼保健、精神病預防與管理、衛(wèi)生統(tǒng)計學、流行病學和社區(qū)康復掌握度偏低。護士對常見病的臨床護理、急救護理、慢性病的臨床護理的專業(yè)熟悉度較高，對病人的精神病的預防與管理、臨終關懷、中醫(yī)護理和老年保健的專業(yè)知識了解不足。基本醫(yī)療是所有醫(yī)療工作的基礎，只有所有醫(yī)生及護士對其知識及技能熟練掌握，才能保證醫(yī)療工作的高質量。同時對于公共衛(wèi)生知識的普及率也亟待提高，作為醫(yī)務人員不僅要掌握基本的醫(yī)療知識，也應具備對基本公共衛(wèi)生服務所涉及的其他科目知識有所了解，以較為全面的知識技能服務患者?，F(xiàn)代社會尤其主張人文關懷，若醫(yī)護人員有良好的醫(yī)患溝通的技能，不僅能促進病人積極地配合醫(yī)生接受治療，也可降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。公共衛(wèi)生是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展工作的重點方向，若醫(yī)務人員沒有扎實的專業(yè)基礎，就無法保證兒童計劃免疫、婦幼保健、慢性病防治等工作的順利開展，既影響了農村廣大居民的健康，又阻礙了基層公共衛(wèi)生服務的發(fā)展。因此，當?shù)氐貐^(qū)衛(wèi)生主管部門應按照當?shù)貙嶋H醫(yī)療需求，合理有度地參與規(guī)劃與管理，有利于培訓資源的有效利用。此外，培訓項目的組織方應充分了解培訓對象現(xiàn)有醫(yī)學教育水平、專業(yè)技術水平及實際工作生活中存在困難，制定相適宜的培訓模式，遴選適宜的醫(yī)學師資與專業(yè)教材，選擇最佳培訓地點，進行嚴格而人性化的管理，不斷與培訓人員進行溝通尋找問題，從而實時對培訓內容或模式進行調整、改進，最終才能取得最佳的培訓效果。同時，為了有效避免工學矛盾，還需要及時與培訓對象所在單位充分溝通，了解單位實際需求，從而得到單位的支持，在此基礎上合理安排培訓人員、時間和內容，繼而高效地為當?shù)嘏囵B(yǎng)適宜人才［4］。

3．3醫(yī)務人員對基本醫(yī)療的專業(yè)培訓需求較高，培養(yǎng)檢驗及影像專業(yè)人員，全面提高醫(yī)療機構服務能力

在新疆貧困縣，由于資金匱乏、專業(yè)人員短缺等因素，縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的分科條件有限，從而醫(yī)務人員對自身專業(yè)的培訓期待很高。同時，醫(yī)務人員工作負荷大，沒有足夠的時間與經(jīng)費接受全面的專業(yè)培訓，所以醫(yī)生對基本醫(yī)療的內科、婦科、外科、兒科的培訓需求度很高，護士對急診與急救、兒科。傳染病的臨床護理也提出了較高的培訓期望。現(xiàn)階段國家對農村基層醫(yī)療投入了大量的資金，保證了基礎設施的逐步完善，同時還不斷配備先進的醫(yī)療器械，因而對檢驗人員、醫(yī)技人員提出了新的要求。雖然有的醫(yī)院配備了先進的診斷設備，但是由于醫(yī)技人員操作技術有限，只能使用部分基本功能，儀器設備未能發(fā)揮其應有的作用，造成了資源的浪費，也影響了農村醫(yī)療機構的診療技術水平的提高。因此按需求培養(yǎng)檢驗及影像人員，從而全面提升醫(yī)院診斷能力與工作效率［4］。

3．4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員對全科醫(yī)學熟悉度低，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師在職培訓，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效能

篇9

隨著外科技術的迅速發(fā)展更新、微創(chuàng)與移植手術的不斷開展，大量新儀器、設備應用于臨床[1]。作為手術室管理者，如何有效地提高管理水平，充分發(fā)揮護士們的職業(yè)技能和創(chuàng)造力，就顯得尤為重要。近年來，我院手術室努力從人事管理邁向人力資源的管理，取得了一定成績，現(xiàn)報告如下。

1 從人事管理到人力資源管理

指導思想上強調以“人”為中心、“以事就人”，使科室的成長配合個人能力的發(fā)展，使科室的目標與個人目標有機地統(tǒng)一，使護士們最大限度地識別、獲取、積累知識并與他人共享，共同促進科室發(fā)展。在管理思路上建立完善的手術室內部培訓系統(tǒng)，知識、經(jīng)驗與教訓共享；建立、實施有效的考評考核制度、激勵制度和科室文化建設。在管理目標上達到低年資護士在短期內掌握手術室基礎知識及各科基本知識，并能較高質量的完成1～2個?？频氖中g配合，成為通科型護理人才[2]；高年資護士或護理骨干成為通曉全科精于專科的“?？剖中g護理專家”型人才。

2 人力資源管理方法

2.1 新護士的培訓

對新入科的護士，采用“四步”培訓法。即說給他聽、做給他看、讓他動手做和反饋更正，指導、教導、輔導新護士，使其盡快融入團隊。首先教導新護士認識手術室工作特性，詳解手術室護理工作理念，教導有關上班禮儀，指導掌握并實施作業(yè)指導書，按ISO9000標準培訓新護士，尤其應做到贊賞新護士，而不是一味的訓斥新護士。更多注意側面暗示法、激發(fā)想像法和舉一反三法提示新護士，以增加新護士的工作成就感，激發(fā)其創(chuàng)造力，盡快適應手術室工作并融入其中。

2.2 建立?？浦R、經(jīng)驗和教訓共享平臺

作為手術室管理者應積極為下屬提供并分享信息、知識和資訊，如我們對每位參加了國內外會議、學習班的人員，都要求其在全科護士會議上講解會議情況及其學到的新技術、新方法和新思路。設置“手術護理信息冊”、物品使用及手術配合情況記錄本、隱患案例分析冊等，護士們可隨時查閱、分享。作為內部學習分享平臺的一部分，我們還將近年來全科護士發(fā)表的論文、講課講稿裝訂成冊，開展每日一句專業(yè)英語的學習并將內容公布于科室網(wǎng)站。另外，還不定期的請相關外科醫(yī)生或國內外著名手術室護理專家來科室講學。

2.3 建立良好的激勵機制

由于綜合性醫(yī)院手術室面臨的是多學科的手術病例及醫(yī)生，我們設置?？剖中g護理小組，在每個護理小組，訂立了共同的目標，?？菩〗M定期組織學習，組與組之間相互學習、輪組學習，全科共同學習，經(jīng)驗與教訓共享，以達到團隊激勵的作用。

2.4 建立有效的考評考核制度

實行有效的考評考核制度是人力資源管理的有效方法之一。為此，我科建立了護士的工作質、量記、扣分制，制訂并實施護理人員綜合素質分級考評制，考評內容包括科研、教學、文體活動、關心科室建設及遵守規(guī)章制度等內容。

3 人力資源管理績效

在人力資源不足的情況下，充分發(fā)揮非護理人員作用，徹底把護士從非護理工作中解放了出來，真正把護士還給了病人，還給了手術間。同時通過有效地管理，加強了護士工作責任感，充分調動了護士工作積極性，提高了工作效率，基本達到了我們的管理目標，實現(xiàn)了手術室工作規(guī)范化、制度化、流程化、細節(jié)化。

參考文獻

篇10

【關鍵詞】普通外科、面臨挑戰(zhàn)、外科醫(yī)生

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0370-02

引言：

普外科發(fā)展到今天，學科方面有一定的挑戰(zhàn)，但是對于外科醫(yī)生來說，同樣是挑戰(zhàn)重重。外科醫(yī)生不但要面對繁忙的臨床工作，還要對患者的生命負起全部責任；面對不斷更新的醫(yī)療器械、治療方案要不斷進行潛心研究才能夠對其略知一二。加之我國現(xiàn)在醫(yī)療體制尚不健全，很多醫(yī)生還面臨著民事的糾紛，尤其是普外科醫(yī)生。所以，我們可以想象，新世紀擺在普外科醫(yī)生面前的壓力與挑戰(zhàn)是前所未有的。醫(yī)生要剖析疾病的客觀現(xiàn)象，也要剖析自己，只有這樣，面對較大的壓力與挑戰(zhàn)時才能夠從容不迫。

1普外科醫(yī)生的特征

在普外科工作的醫(yī)生，經(jīng)常遇到的都是需要進行手術的病癥，病情一般比較嚴重。需要醫(yī)生盡快作出診斷和提出治療方案：外科工作強度大.且有較大的風險、醫(yī)生所承受的精神壓力較大。扎在系那是生活中表現(xiàn)為性格開朗、直率、豪放；具有較強的合作精神，觀能力、判斷能力較強；遇事果斷、自信、干凈利落、雷厲風行：善于及時總結經(jīng)驗。但是恰恰是這些性格特征使得醫(yī)生在某些方面存在缺陷，有事會導致不好的結果產生，如有時過分依賴自己的經(jīng)驗而容易輕率或武斷地作出決斷：重視手術、輕視理論現(xiàn)象較普遍：大多數(shù)外科醫(yī)生思維定勢較強.遇到特殊情況難以跳出原有的思維框架：對于已作出診斷的疾病.外科醫(yī)生尤其是低年資的外科醫(yī)生.缺乏應有的判斷能力.不敢否定或過分依賴于原有診斷。

2普外科醫(yī)生面臨的主要挑戰(zhàn)

進入21世紀，隨著社會的不斷進步，特別是科學技術以前所未有的高速度發(fā)展，各行各業(yè)都發(fā)生了翻天覆地的變化，步入不斷發(fā)展的新興階段。當然普外科也不例外，與前幾年相比，現(xiàn)在普外科遇到的病人、病情都已不在一樣，更重要的是患者對于醫(yī)生的要求更高。所以，作為普外科醫(yī)生就一定要去學習很多新的技術，將有新的課題需要去研究、新的問題需要去解決。作為普外科醫(yī)生，應抓住機遇，迎接新的挑戰(zhàn)，以不斷地適應社會發(fā)展，滿足病人的需求。

2.1普外科的壓力大于其他科室

如上所述，醫(yī)療結果的不確定性、醫(yī)療實踐的高風險性。要求外科醫(yī)生要有良好的心理素質和心理承受能力，即要勇于為病人承擔責任和風險，還要有很強的法律意識、風險意識和自我保護意識。所以，在精神壓力上，普外科醫(yī)生要比其他科室的醫(yī)生更大些。另外由于我國目前的醫(yī)療體制并不健全，存在外科醫(yī)生收紅包的情況，這對于普外科醫(yī)生來說，是一種無言的傷害。人們時不時的就會戴著有色眼鏡看這樣的醫(yī)生，這給普外科醫(yī)生在心理上也帶來一定的壓力。最后是經(jīng)濟上的壓力，隨著普外科領域社會化、市場化的進一步深入，該學科在醫(yī)學環(huán)境中占有越來越重的分量，為使普外科在經(jīng)營范圍內有一席之地，醫(yī)院與醫(yī)院之間、上級與下級之間、醫(yī)生與醫(yī)生之間自然地參與了激烈的醫(yī)療市場竟爭。甚至有的私立醫(yī)院為了吸引病人，高薪聘請知名醫(yī)生坐診，使得基層公立醫(yī)院的醫(yī)療資源大大浪費，導致醫(yī)療事業(yè)畸形發(fā)展。而基層公立醫(yī)院福利待遇一般，有限的醫(yī)療資源，殘酷的競爭，也給普外科醫(yī)生在經(jīng)濟上造成了一定的壓力。

2.2醫(yī)學模式的改變同樣是一種挑戰(zhàn)

來自病人（家屬）的意愿、社會價值要求與醫(yī)學原則的矛盾等，使得外科醫(yī)生在手術適應癥的選擇、根治性手術的規(guī)范化程度、疑難重病例的治療勇氣上，以及對出現(xiàn)的并發(fā)癥和非理想后果的解決等，都提出了新的問題。甚至會令外科醫(yī)生感到十分棘手和困惑。僅依此還不夠，因為一個外科醫(yī)生智慧與技能的發(fā)掘，以及處理問題的本領和藝術，同時還需要具備良好的人文素質。

2.3多元能力的培養(yǎng)是一種終身挑戰(zhàn)

首先，對于普外科醫(yī)生需要擁有終身的學習能力，一個醫(yī)生的職業(yè)生涯往往超過30年甚至更長，畢業(yè)后開始工作只是醫(yī)學教育的開端，要在工作中不斷更新知識。堅持終生學習，才能做一名好醫(yī)生。在具備學習能力后還應該培養(yǎng)自己的接受能力、表達能力、感知力。清楚地表達自己的想法.就必須學會醫(yī)患溝通的技巧。一個訓練有素的醫(yī)生對患者的問題有很好的感知力，只簡單幾問就能抓住要點。此外，要具備理論和實踐相結合的能力，醫(yī)生要積極吸收新知識、新理論、新方法用于臨床實際.把握疾病產生過程的基本規(guī)律.將基礎知識與臨床實踐相結合，才能有的放矢。另外，必須要有體現(xiàn)全科醫(yī)學的能力，掌握醫(yī)學的多方面知識和技能，要重視患者所處的社會環(huán)境、心理和經(jīng)濟環(huán)境，不僅要治療患者眼前的疾病，還要考慮治療后患者的生活質量與回歸社會的問題。

2.4達到醫(yī)生的最高境界更是一種挑戰(zhàn)

在職業(yè)道德上，恪守醫(yī)德始終堅持全心全意為病人服務的思想。唐代孫思邈就曾有名句寫到“凡大醫(yī)治病.必當無欲無求，誓愿普救含靈之苦：不得瞻前顧后、自慮吉兇、護惜身命：晝夜、寒暑、饑渴、疲勞、一心赴救”。另外，所謂“醫(yī)者父母心”，作為醫(yī)生以人性的關愛、寬容的理解、藝術的交流.達到心與心的溝通，并形成良好的醫(yī)患關系與醫(yī)護關系。在團隊合作中，上級對下級應正確領導，下級應對上級充分信任，相互理解、完成多人的合作。

總之作為普外科醫(yī)生要達到最高境界應遵循“學――終生地去學，多方面地去學。干――作風踏實.深入其中。思――勤于思考，善于總結。進――謙虛謹慎，不斷進取。”的思想，這對于普外科醫(yī)生甚至所有醫(yī)生來說都是一生的挑戰(zhàn)。

3結語：

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展以及人民生活水平的不斷提高，普外科醫(yī)生所所面臨的挑戰(zhàn)和壓力將會越來越大。但是救死扶傷是醫(yī)生的職責，無論面對多大的挑戰(zhàn)，作為一名合格的普外科醫(yī)生都應直面挑戰(zhàn)，迎難而上。

參考文獻

[1]萬江華.靳風爍高學歷青年外科醫(yī)生臨床能力的培養(yǎng)[期刊論文]-現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2008，24（9）