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篇1

關(guān)鍵詞：免疫抑制劑；急性間質(zhì)性腎炎；臨床效果

Analysis of the Effect of Immunosuppressive Agents in the Treatment of Acute Interstitial Nephritis

LONG Kai

（Zhongjiang County People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of immunosuppressive agents in the treatment of acute interstitial nephritis. Methods From January 2013 to January 2015， 100 cases of patients with acute interstitial nephritis were randomly divided into control group and experimental group， control group received conventional treatment， the experimental group received immunosuppressive treatment， compared with two groups of patients with clinical therapeutic effect. Results After treatment， the total effective rate and the observation index of the experimental group were significantly better than the control group （P

Key words：Immunosuppressive agents； Acute interstitial nephritis； Clinical effect

急性g質(zhì)性腎炎是一種發(fā)病率較高的自身免疫性疾病，且該疾病的發(fā)生常會(huì)累及全身多種器官，其中，對于患者腎臟組織的損害最為嚴(yán)重。急性間質(zhì)性腎炎患者臨床上最為常用的治療方法是血液透析治療，從而促進(jìn)患者水電解質(zhì)紊亂癥狀的快速改善，而以此為基礎(chǔ)的免疫抑制劑治療，則有助于患者治療效果的鞏固。本次醫(yī)學(xué)研究對免疫抑制劑治療急性間質(zhì)性腎炎的臨床效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)將本次醫(yī)學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料 本次醫(yī)學(xué)研究選擇我院2013年1月～2015年1月收治的100例急性間質(zhì)性腎炎患者為觀察對象，男性患者51例，女性患者49例，年齡45歲～76歲，平均（62.1±6.3）歲。按照患者入院治療時(shí)間先后將其分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組50例，且兩組觀察對象一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法 兩組觀察對象均在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，實(shí)施尿常規(guī)和血清檢查，若急性間質(zhì)性腎炎患者存在藥物過敏現(xiàn)象，則需要停止相關(guān)藥物治療，對于感染相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎患者的臨床治療，應(yīng)對其感染癥狀進(jìn)行積極控制，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。對照組觀察對象在此基礎(chǔ)上接受營養(yǎng)支持和糾正酸堿紊亂癥狀治療，連續(xù)治療8 w。實(shí)驗(yàn)組觀察對象在此基礎(chǔ)上接受免疫抑制劑潑尼松（批號：H41021039）治療。若患者腎炎癥狀較輕，則在對癥治療和抗感染治療的同時(shí)，每天口服20 mg潑尼松，在其病情改善后，降低藥物使用劑量，連續(xù)治療8 w。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對兩組觀察對象的臨床治療效果進(jìn)行評定分析，其中，顯效指患者臨床治療后，水腫癥狀完全消失，腎功能和血蛋白完全恢復(fù)正常，尿蛋白水平低于0.3 g/d，且檢查結(jié)果為陰性；有效指患者臨床治療后，水腫癥狀顯著改善，腎功能和血蛋白明顯緩解，尿蛋白水平降低50%以上；無效指患者臨床治療后，未達(dá)到上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）/病例總數(shù)×100%。同時(shí)，對比分析兩組觀察對象臨床治療前后內(nèi)生肌酐清除率SCr、血尿素氮BUN、血肌酐Ccr和血尿酸SUA等指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究所得全部數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料使用（x±s）加以表示，計(jì)數(shù)資料使用？字2檢驗(yàn)方法加以表示，如果數(shù)據(jù)間比較結(jié)果P

2結(jié)果

2.1臨床療效 實(shí)驗(yàn)組急性間質(zhì)性腎炎患者，顯效31例，有效12例，無效7例，臨床治療的總有效率為86%，對照組急性間質(zhì)性腎炎患者，顯效8例，有效20例，無效22例，臨床治療的總有效率為56%，兩組患者臨床治療的總有效率對比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P

2.2觀察指標(biāo) 兩組觀察對象臨床治療前SCr、BUN、Ccr和SUA水平對比無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），驗(yàn)組觀察對象臨床治療后SCr、BUN、Ccr和SUA水平均明顯優(yōu)于對照組，兩組觀察對象臨床指標(biāo)情況對比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P

3討論

急性間質(zhì)性腎炎臨床上也成為急性小管間質(zhì)腎炎，其主要誘發(fā)原因在于體液免疫和細(xì)胞免疫兩個(gè)方面，由該疾病的本質(zhì)來看，細(xì)胞免疫在患者體內(nèi)起到十分重要的作用[1]。炎性細(xì)胞浸潤在腎間質(zhì)中的核心是淋巴細(xì)胞，因而容易在患者體內(nèi)誘發(fā)超敏反應(yīng)，部分患者甚至能夠?qū)⒖贵w作為媒介，進(jìn)而誘發(fā)細(xì)胞毒性，將細(xì)胞殺死[2]。急性間質(zhì)性腎炎患者臨床治療研究結(jié)果證實(shí)，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜和原因眾多，但通常包括全身性疾病、感染和藥物三種[3]。早期診斷及治療急性間質(zhì)性腎炎是逆轉(zhuǎn)疾患的關(guān)鍵， 否則可導(dǎo)致腎功能不可逆性損害，最終進(jìn)展為終未期腎衰。 研究表明，急性間質(zhì)性腎炎與細(xì)胞反應(yīng)及免疫反應(yīng)密切相關(guān)。

急性間質(zhì)性腎炎患者現(xiàn)階段最為常用的治療藥物就是包括潑尼松等糖皮質(zhì)激素類藥物免疫抑制劑，這類藥物能夠在特定程度上控制巨噬細(xì)胞的吞噬抗原作用，進(jìn)而改善患者的腎功能，提高急性間質(zhì)性腎炎的康復(fù)速度，對免疫反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，促進(jìn)組織免疫活性細(xì)胞增值，因而臨床治療效果較為理想[4]。另一方面，該藥物能夠?qū)颊唧w內(nèi)組織炎癥反應(yīng)的發(fā)生起到預(yù)防作用，進(jìn)而減少白介素和吞噬細(xì)胞的合成與釋放，防治細(xì)胞毒性作用以及過敏反應(yīng)的發(fā)生率，減少嗜酸性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的數(shù)量[5]。

由本次醫(yī)學(xué)研究結(jié)果可知，急性間質(zhì)性腎炎患者接受免疫抑制劑治療，其總有效率能夠達(dá)到86%以上，而接受常規(guī)治療的對照組患者，其臨床治療總有效率僅為56%，兩組患者臨床治療的總有效率對比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（（P

綜上所述，免疫抑制劑是一種較為有效且安全的急性間質(zhì)性腎炎臨床治療方法，有助于患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)的穩(wěn)定，因而臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉建梅，林珊，徐鵬程，等.性間質(zhì)性腎炎半定量評分法病理特點(diǎn)分析及不同劑量激素治療效果比較[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，15（1）：67-68.

[2]劉金標(biāo).急性間質(zhì)性腎炎的病因特點(diǎn)及臨床治療效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（36）：125-130.

[3]張堅(jiān).免疫抑制劑潑尼松治療 63 例急性間質(zhì)性腎炎患者臨床分析[J].中外醫(yī)療，2014，2（6）：123-124.

篇2

關(guān)鍵詞：ITP；免疫抑制劑；聯(lián)合應(yīng)用；血小板數(shù)量；出血性疾病

ITP是由于患者抗體導(dǎo)致血小板被巨噬細(xì)胞過度破壞而引發(fā)的出血性疾病，慢性難治性ITP的臨床死亡風(fēng)險(xiǎn)比較高，臨床上的常規(guī)治療方案主要是使用大劑量的免疫抑制或者血小板生成素抑制劑進(jìn)行治療[1]。使用單一的免疫抑制劑雖然可以取得一定的治療效果，不過隨著劑量的不斷增加，患者容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的免疫抑制劑能夠發(fā)揮協(xié)同作用，從而改善治療效果。我院在收治的慢性難治性ITP患者治療過程當(dāng)中，聯(lián)合使用免疫抑制劑治療，取得滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月-2014年12月我院收治的慢性難治性ITP患者90例，其中男46例，女44例，年齡22-58歲，平均年齡43歲。納入標(biāo)準(zhǔn)方面，所有患者均符合ITP專家修訂版難治性ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且在脾切除之后無效或復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步治療從而避免出血風(fēng)險(xiǎn)。排除孕婦以及老年患者。90例患者在治療前的血小板計(jì)數(shù)（1-27）×109/L，均出現(xiàn)一定程度的臟器出血或者是黏膜出血。90例患者隨機(jī)分為對照組同研究組各45例，兩組患者在年齡、性別以及血小板計(jì)數(shù)方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組患者治療措施。對照組患者予以單藥治療。靜脈滴注免疫球蛋白0.3g/kg/d，持續(xù)3d；靜脈甲基強(qiáng)的松龍0.5g/d，持續(xù)3d[2]；患者的血小板上升之后，口服一種免疫抑制劑，根據(jù)患者情況選擇使用環(huán)磷酰胺3mg/kg/d，或者使用環(huán)孢素50mg，3次/d。所有患者在住院期間均輸注血小板并服用止血藥，病情穩(wěn)定之后出院，繼續(xù)治療3個(gè)月，隨訪12個(gè)月。

1.2.2研究組患者治療措施。研究組患者聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑治療。先使用2-3種藥物進(jìn)行治療，從而短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)外周血小板的上升。免疫球蛋白以及甲基強(qiáng)的松龍用法同對照組患者相同，同時(shí)靜脈推注長春新堿3mg，1次/d。在此基礎(chǔ)上，所有患者口服2～3種免疫抑制劑：硫唑嘌呤100mg，1次/d；達(dá)那唑200mg，2次/d；環(huán)磷酰胺1mg/kg，2次/d；環(huán)孢素45mg，3次/d；嗎替麥考酚酯0.5g，3次/d[3]。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參考全國血液學(xué)會(huì)議《血液病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者的血小板恢復(fù)到正常水平，持續(xù)3個(gè)月未出現(xiàn)出血癥狀；維持1年以上為出現(xiàn)復(fù)發(fā)；良效：患者的血小板上升到50×109/L，或者比患者治療前增加>30×109/L，持續(xù)2個(gè)月基本無出血癥狀；進(jìn)步：患者的血小板上升

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所檢測的數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)軟件數(shù)據(jù)包SPSS18.0進(jìn)行分析，以P

2結(jié)果

在兩組患者的治療結(jié)果方面，對照組患者顯效4例，良效6例，進(jìn)步9例，無效26例，有效率為42.2%，研究組患者顯效14例，良效12例，進(jìn)步16例，無效3例，有效率為93.3%，研究組患者的有效率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3討論

3.1慢性難治性ITP的病理特征。ITP作為免疫介導(dǎo)的血小板減少疾病，是臨床上一種常見的出血性疾病，患者外周血小板的計(jì)數(shù)

3.2免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用治療慢性難治性ITP。慢性難治性ITP患者的病死率在10%-20%之間，患者往往需要在短時(shí)間內(nèi)將血小板上升到安全值，然后持續(xù)治療確保血小板數(shù)量的穩(wěn)定。國外已有免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用治療慢性難治性ITP的研究報(bào)道。免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用治療慢性難治性ITP，一方面能夠降低藥物的重疊毒性，在治療過程當(dāng)中降低藥物的用量，另一方面能夠從各種途徑來抑制病理性的血小板抗體。本研究使用的免疫抑制劑主要針對ITP的發(fā)病環(huán)節(jié)，可以有效抑制抗體產(chǎn)生，同時(shí)抑制已產(chǎn)生的抗體同效應(yīng)細(xì)胞之間的結(jié)合，避免血小板破壞，刺激巨核細(xì)胞的成熟。其中環(huán)孢素屬于鈣依賴磷酸酶抑制劑的一種，能夠抑制患者T淋巴細(xì)胞的增殖，主要作用于患者淋巴細(xì)胞早期增殖階段，并不作用于患者的吞噬細(xì)胞，所以不會(huì)減少血小板的數(shù)量。嗎替麥考芬酯則是嘌呤合成過程當(dāng)中關(guān)鍵酶的抑制劑，其靶細(xì)胞主要是T淋巴細(xì)胞以及B淋巴細(xì)胞，可以抑制血小板抗體產(chǎn)生，有著耐受性好以及反應(yīng)持續(xù)的特點(diǎn)。達(dá)那唑能夠控制吞噬細(xì)胞受體表達(dá)，從而降低血小板破壞?；颊呖诜委熐?，先使用免疫球蛋白以及甲基強(qiáng)的松龍，能夠讓患者的血小板在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到安全值，從而降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者聯(lián)合應(yīng)用口服藥物治療，有效率為93.3%，顯著優(yōu)于使用單一藥物的對照組患者。免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用有著見效快的特點(diǎn)，不過對于出現(xiàn)骨髓抑制或者是血小板數(shù)量出現(xiàn)持續(xù)下降的患者，需要謹(jǐn)慎使用。

綜上所述，免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用治療慢性難治性ITP能夠穩(wěn)定患者的血小板數(shù)量，取得理想的治療效果，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]閆林英，王興旺.環(huán)孢素A治療難治性血小板減少性紫癜15例療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2014，3（21）：198-199.

[2]張愛梅，張喜，孫鴻霞.免疫抑制劑聯(lián)合丙種球蛋自治療難治性血小板減少性紫癜臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，29（19）：176-177.

篇3

【摘要】 目的 觀察甲狀腺內(nèi)注射免疫抑制劑對Graves病的療效及對周圍血中促甲狀腺素受體抗體（TRAb）水平的影響，并探討其機(jī)制。方法 診斷明確的Graves病初發(fā)患者56例，隨機(jī)分組，各組均口服甲巰咪唑及普萘洛爾，A組并予地塞米松注射液2.5 mg+環(huán)磷酰胺50 mg甲狀腺內(nèi)注射，每周1次，共10次；B組予地塞米松注射液2.5 mg甲狀腺內(nèi)注射；C組給予注射用水1 ml甲狀腺內(nèi)注射，每周1次，共10次；比較治療前后及各組間臨床癥狀、體征及血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）及 TRAb變化。結(jié)果 各組均能有效控制甲亢、降低FT3、FT4，但A、B組癥狀改善時(shí)間均小于C組（P

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺； 促甲狀腺素受體抗體； Graves病

Abstract:Objective To observe the effect of intrathyroid injection of immunosuppressor in patients with Graves’ disease and study its mechanism.Methods Fifty-sit patients with Graves′ disease were randomly pided into three groups. They were all treated with oral methimazol and propanolol plus intrathyroid injection of drugs. Injection of 2.5 mg dexamethasone and 50 mg cyclophosphamide was given to group A once a week for ten times， injection of 2.5 mg dexamethasone alone to Group B， and injection only of sterile water to Group C. Clinical symptoms and signs， serum FT3， FT4 and thyrotropin receptor (TRAb) were observed before and after the treatment.Results The symptoms could be effectively controlled in all of the 3 groups along with the decrease of serum FT3 and FT4， but the symptomatic improvement was less lasting in groups A and B than in group C （P

Key words: thyroid; thyrotropin receptor; Graves′ disease

Graves?。℅D）的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，患者的血清中存在針對甲狀腺細(xì)胞促甲狀腺激素受體的特異性自身抗體即TSH受體抗體（TRAb），TRAb與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，而且TRAb的靶器官甲狀腺的淋巴細(xì)胞本身就是該抗體的主要來源。我們試用小劑量免疫抑制劑甲狀腺內(nèi)注射治療GD，觀察治療效果，并探討其機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 對象 本研究納入本院2004年1月至2006年1月連續(xù)就診內(nèi)分泌門診的GD患者，共56例，男性8例，女性48例，均為初發(fā)病例，病程0～3個(gè)月。臨床表現(xiàn)有明顯的甲狀腺毒癥表現(xiàn)，甲狀腺腫大，休息時(shí)心率≥120次/min，基礎(chǔ)代謝率≥+60%，血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)明顯增高，血清促甲狀腺素（TSH）

1.2 分組 隨機(jī)分為3組。A組19例，男2例，女17例，平均年齡（39.5±14.8）歲；B組19例，男3例，女16例，平均年齡（35.5±11.0）歲；C組18例，男3例，女15例，平均年齡（38.2±9.7）歲。各組開始均給予甲巰咪唑30 mg/d及普萘洛爾30 mg/d。A組同時(shí)給予地塞米松2.5 mg +環(huán)磷酰胺50 mg甲狀腺內(nèi)注射，B組予地塞米松注射液2.5 mg甲狀腺內(nèi)注射，C組給予注射用水1 ml甲狀腺內(nèi)注射，每周1次，共10次。治療前及治療過程中每周隨訪1次，記錄甲亢癥狀和體征變化，每月測定血清FT3、FT4、TRAb，治療至甲亢臨床癥狀控制，F(xiàn)T3、FT4降至正常后逐漸減少甲巰咪唑劑量（每周減5 mg）至維持量（≤5 mg，1次/d），每例隨訪時(shí)間超過10個(gè)月。

1.3 觀察方法 各例于治療前、治療后4、8、12周分別觀察臨床癥狀控制情況、甲狀腺腫變化、突眼征變化，并測定血清FT3、FT4、TRAb。血清FT3、FT4用化學(xué)發(fā)光法測定，采用美國雅培AXSYM全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)，F(xiàn)T3正常值為2.1～5.4 pmol/L，F(xiàn)T4正常值為9～23.9 pmol/L。TRAb采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測，試劑來源及方法按照文獻(xiàn)［1］進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 各組間計(jì)量資料用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀改善情況 治療前患者均有明顯心悸，怕熱，多汗，煩躁，善饑多食，體重減輕。臨床癥狀改善所需時(shí)間A組為（4.63±1.16）周，B組為（4.84±1.38）周，C組為（6.56±3.20）周；A、B組間比較無顯著性差異（P>0.05），A、B組與C組比較均有顯著性差異（P

2.2 甲狀腺腫變化 甲狀腺腫分0～3度。A組治療前2度14例，3度5例，治療20周后均顯著縮小到0度或1度，平均縮小度數(shù)為(2.46±0.52)；B組治療前1度2例，2度13例，3度4例，治療20周后15例縮小到0度或1度，4例無變化，平均縮小度數(shù)(2.13±1.12)；C組治療前1度3例，2度12例，3度3例，治療20周后11例縮小到1度或2度，4例無變化，3例增大1度，平均縮小度數(shù)為(0.97±1.33)；A、B組間比較無顯著性差異（P>0.05），A、B組與C組比較均有顯著性差異（P

2.3 突眼征變化 A組13例、B組15例、C組9例伴有突眼，均為良性突眼。治療后A組12例好轉(zhuǎn)，1例無變化；B組15例均好轉(zhuǎn)；C組5例好轉(zhuǎn)，3例無變化，1例加重。A、B組間比較無顯著性差異（P>0.05），A、B組與C組比較均有顯著性差異（P

2.4 治療前后血清FT3、FT4水平的變化及各組FT3、FT4恢復(fù)正常所需時(shí)間的比較 治療前，治療后8周、12周檢測血清FT3、FT4水平，各組間比較差別均無顯著性意義（P>0.05），見表1。但FT3、FT4平均恢復(fù)正常所需時(shí)間A組為（3.5±1.2）周，B組為（3.9±0.8）周，C組為（5.4±2.3）周，A、B組間比較無顯著性差異（P>0.05），A、B組與C組比較均有顯著性差異（P

2.5 GD患者不同病期血清TRAb水平的變化 A組、B組與C組比較均有顯著性差異（P0.05），12周時(shí)有顯著性差異（P

2.6 維持甲狀腺功能正常所服甲巰咪唑劑量比較 治療后10個(gè)月口服甲巰咪唑劑量（mg/d）A組為(4.53±4.17)，B組為(5.35±6.71)，C組為(11.35±4.58)，A組與B組比較無顯著性差異（P>0.05），A、B組較C組明顯降低（P

2.7 不良反應(yīng) A組、B組分別有3例于注射當(dāng)晚入睡困難，但未發(fā)生明顯誘發(fā)感染、炎癥擴(kuò)散、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等全身用糖皮質(zhì)激素的副作用，且無白細(xì)胞減少發(fā)生；C組發(fā)生藥疹1例，白細(xì)胞減少2例。

3 討 論

GD的發(fā)生與自身免疫有關(guān)已得到公認(rèn)，患者血清中存在多種針對甲狀腺的自身抗體，其中TRAb與GD關(guān)系最為密切。TRAb與甲狀腺細(xì)胞上的促甲狀腺素（TSH）受體結(jié)合，可引起腺苷酸環(huán)化酶（cAMP）活化，甲狀腺激素的合成和分泌增加，且不受T3、T4的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使T3、T4持續(xù)性分泌增加，引起甲亢。TRAb陰性的Graves病患者極少見［2］。Carella等［3］研究發(fā)現(xiàn)GD患者經(jīng)治療后甲狀腺激素水平改變較快，而TRAb改變緩慢，經(jīng)甲巰咪唑治療后TRAb仍持續(xù)陽性可達(dá)18個(gè)月，甲狀腺功能恢復(fù)正常并不意味著機(jī)體免疫功能紊亂恢復(fù)正常，兩者可出現(xiàn)分離現(xiàn)象。TRAb可以作為GD的療效監(jiān)測以及GD長期免疫緩解的一個(gè)指標(biāo)，且可預(yù)測Graves病治療后的復(fù)發(fā)可能性［4］。因此，糾正機(jī)體免疫紊亂與糾正甲亢同樣重要，但目前治療GD的方法即抗甲狀腺藥物、放射性碘和手術(shù)治療均不能針對GD病因進(jìn)行治療。

由于免疫抑制劑的不良反應(yīng)使其全身用藥受到限制，我們在甲狀腺內(nèi)注射免疫抑制劑配合抗甲狀腺藥物口服治療GD，取得滿意療效。表明甲狀腺內(nèi)注射免疫抑制劑能較快改善臨床癥狀，縮小腫大的甲狀腺，且明顯縮短口服藥物控制甲亢所需時(shí)間，減少維持期用藥量，對改善突眼亦有一定療效。除此之外，甲狀腺內(nèi)注射免疫抑制劑組TRAb陽性轉(zhuǎn)陰率明顯優(yōu)于單用口服藥對照組，且甲狀腺內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合環(huán)磷酰胺組12周后TRAb轉(zhuǎn)陰率高于單用地塞米松組，其機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。綜上所述，我們認(rèn)為甲狀腺內(nèi)注射免疫抑制劑治療GD優(yōu)于單用口服藥物，其機(jī)制與阻斷甲狀腺產(chǎn)生TRAb，從而糾正機(jī)體免疫紊亂作用有關(guān)。

【參考文獻(xiàn)】

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篇4

【關(guān)鍵詞】天皰瘡；免疫球蛋白；糖皮質(zhì)激素；免疫抑制劑；護(hù)理

重癥天皰瘡是自身免疫性疾病，多數(shù)患者需要長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。糖皮質(zhì)激素因用量大、時(shí)間長，易引起水電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致死亡[1］。有報(bào)道將免疫球蛋白用于治療自身免疫性皮膚病[2］。本科2005-2009年收治重癥天皰瘡36例，予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑大劑量免疫球蛋白治療，并輔以精心的護(hù)理，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料:36例重癥天皰瘡均為本科住院病例，均經(jīng)組織病理和免疫病理檢查確診。臨床表現(xiàn)為全身散在分布密集紅斑和水皰，出現(xiàn)糜爛、滲出和結(jié)痂，全身彌漫性潮紅、水皰、滲出、脫屑和結(jié)痂，皮損面積大于體表面積的70％。其中男23例，女13例；年齡37～79歲，其中48～79歲32例。并發(fā)中、重度高血壓、糖尿病和胃潰瘍等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者除外。

1.2治療方法:予靜滴甲潑尼龍或地塞米松，均8～20 mg/d，同時(shí)口服甲氨喋呤2～5mg/d 或靜脈沖擊環(huán)磷酰胺10～15mg／（kg·d），1次/w，免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)，連用3～5天，病情平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)后停用免疫球蛋白，再根據(jù)病情改善情況逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量。

1.3護(hù)理方法

1.3.1皮損護(hù)理：用連柏煎劑1 000mL（自制，組分：黃連、黃柏、地膚子、蛇床子和馬齒莧，加入50L溫度為 38℃～40℃的水中，浸泡20min，1次/d）清除結(jié)痂和污穢。水皰予無菌低位抽吸，保留水皰的表皮，以保護(hù)創(chuàng)面，水皰充盈后，多次重復(fù)抽吸，水皰破潰處，表皮松解，不可清除松解的表皮，保持清潔，予0.1％利凡諾濕敷20min，2次/d，再用白熾燈照射滲出部位，每創(chuàng)面10min，距離30cm，防止?fàn)C傷，2次/d，保持皮損干燥。夜間用無菌甘草油紗貼敷創(chuàng)面上，并用支被架支起蓋被。當(dāng)皮損逐漸干燥結(jié)痂后，外涂紅霉素軟膏，每2小時(shí)翻身1次，避免局部皮損長期受壓和滲出增加。油膩性結(jié)痂外涂無菌油劑浸泡，待自行脫落，不可強(qiáng)行剝離。間擦部位腋下、頸前部、腹股溝由于皮損互相摩擦，不能暴露，故不易愈合，給予雙上肢或雙下肢外展位，頸后墊小軟枕使頸部后曲，充分暴露皮損。

1.3.2黏膜護(hù)理

①口腔護(hù)理：口腔黏膜損害可引起疼痛，伴進(jìn)食困難，進(jìn)食后予漱口液(地塞米松注射液l0mg、0．1％利多卡因注射液0.1g、慶大霉素注射液l6萬u加人生理鹽水500 mL) 漱口，可減輕進(jìn)食時(shí)口腔黏膜的疼痛，加速黏膜的恢復(fù)，抑制細(xì)菌生長。預(yù)防念珠菌生長，采用0．15％碳酸氫鈉液每2小時(shí)交替漱口1次，并予生理鹽水棉球口腔護(hù)理2次/d，唇部結(jié)痂清除后外涂紅霉素軟膏，口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察潰瘍的部位、面積、深度及有無念珠菌感染［3］，口腔念珠菌感染者皮損外涂制霉菌素。

②外陰護(hù)理：外皮損每日予1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴30min后，0.1％利凡諾濕敷2次，便后用33℃～36℃溫開水清洗外陰，保持清潔、干燥、通風(fēng)。并觀察水腫后黏膜脫落和潰瘍深度，有無念珠菌感染等。

1.3.3治療中的護(hù)理：密切觀察和記錄病情變化情況和藥物不良反應(yīng)，包括新發(fā)水皰的數(shù)量、部位和性質(zhì)，原有水皰及滲出的變化，是否感染為膿皰，為醫(yī)生調(diào)整用藥劑量提供依據(jù)。糖皮質(zhì)激素是目前治療天皰瘡的首選藥，與環(huán)磷酰胺聯(lián)用可提高療效，但是長期服用糖皮質(zhì)激素會(huì)出現(xiàn)消化道癥狀，大便隱血陽性，因此要觀察大便顏色，每隔3～7天查大便隱血。出現(xiàn)鼻出血時(shí)，輕癥者予01.％鹽酸腎上腺素棉球填塞，出血較多予膨脹海綿或碘仿紗條局部定位壓迫，并監(jiān)測血壓、血糖，加強(qiáng)巡視，了解患者睡眠狀態(tài)，有無精神興奮、失眠、幻覺、幻視，有無腹脹、乏力， 防止低鉀、低鈣。靜滴環(huán)磷酰胺時(shí)需大量飲水，每天飲水2 500-3 000mL，必要時(shí)記錄排尿情況，有無血尿等；有無出現(xiàn)骨髓毒性：如白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少等。中醫(yī)認(rèn)為本病急性期辨證以脾虛濕盛為本，濕熱、毒熱、血熱為其標(biāo)；根據(jù)該原則，急性期應(yīng)清熱除濕、清熱解毒、涼血解毒上［4］；口服中藥煎劑治以瀉心涼血、清脾除濕、活血化瘀為法，用清脾除濕飲加減內(nèi)服。早飯前、晚飯后30min，熱開晾涼后服用。人體對免疫球蛋白的耐受性較好，不良反應(yīng)包括：頭痛、肌痛、面紅、惡心、血壓變化和心動(dòng)過速，常在應(yīng)用免疫球蛋白后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，宜視患者不良反應(yīng)程度停止或減慢輸注免疫球蛋白速度。

1.3.4心理護(hù)理：患者大部分皮膚黏膜破潰，且病情易反復(fù)，經(jīng)久不愈，皮損疼痛，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，會(huì)出現(xiàn)悲觀、沮喪煩和躁等消極情緒，護(hù)士應(yīng)尊重和關(guān)心患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者交談，縮短護(hù)－患距離，增加信任感。解除解除患者顧慮，使其樹立信心，積極配合治療及護(hù)理。

1.3.5飲食護(hù)理：患者皮損面積大，滲液多，機(jī)體消耗較大，宜給予營養(yǎng)豐富的高蛋白、高維生素飲食，伴口腔病變者，鼓勵(lì)其進(jìn)冷流質(zhì)或軟爛飲食，如魚湯、蔬菜汁、水果汁、牛奶、豆制品、雞蛋糕、瘦肉粥等，避免進(jìn)食粗糙纖維及尖硬的食物，忌食辛辣、過酸、過甜等刺激性食物，可少食多餐［5］。病情好轉(zhuǎn)時(shí)可以逐漸進(jìn)易消化、質(zhì)軟的食物。進(jìn)食困難時(shí)由靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，以保持機(jī)體的營養(yǎng)需要和水、電解質(zhì)平衡。多食薏苡仁、山藥、綠豆、紅棗以祛濕健脾，清熱生津祛燥。

1.3.6保護(hù)性隔離：對病人實(shí)施保護(hù)性隔離，住單間，避免與帶狀皰疹等病毒性疾病同居一室，因患者長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，免疫力低下。保持病室空氣新鮮，每日用1 000 mg／L(0．02％)的含氯清潔消毒液擦拭地面和桌面，紫外線床單位消毒2次/d，并每日更換無菌床單、被套、病號服。滲出較多時(shí)，隨時(shí)更換，病室溫度24℃ ～26℃為宜。保護(hù)好患者的淺靜脈，扎止血帶時(shí)，應(yīng)墊上紗布或包扎在患者的衣服上，固定輸液敷貼時(shí)，應(yīng)避免固定至水皰上。

1.3.7出院指導(dǎo)：天皰瘡患者好轉(zhuǎn)或治愈出院后，多數(shù)需繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不可擅自停藥或減量，定期隨訪。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]治愈：皮損全部消退或原有糜爛面干燥結(jié)痂，無新皮損出現(xiàn)；顯效：皮損消退>70% ，或原有糜爛面基本干燥；有效：皮損消退70%-30% ，或有個(gè)別新皮損出現(xiàn)；無效：皮損消退70%所需時(shí)間。

2結(jié)果

36例患者均未發(fā)生皮膚繼發(fā)感染；無外陰念珠菌感染；2例出現(xiàn)口腔念珠菌感染，對癥護(hù)理后，一周后治愈；治療8～12天后，糜爛面干燥，11～18天后可見紅色新生表皮，21～24天后逐漸恢復(fù)為正常皮膚。復(fù)查IgG和C3均正常。住院時(shí)間19～28天，平均住院日23天，36例患者全部治愈出院。大劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑輔以皮膚護(hù)理，有效控制皮膚感染；間擦部位暴露輔以白熾燈照射，加速皮損干燥；口腔護(hù)理、外陰護(hù)理防止念珠菌感染；飲食護(hù)理補(bǔ)充大量滲出丟失的蛋白質(zhì)；及時(shí)監(jiān)測體溫、血壓、血糖的變化為治療提供依據(jù)；保護(hù)性隔離減少交叉感染的機(jī)會(huì)。

3結(jié)論

大劑量免疫球蛋白聯(lián)合沖擊治療重癥天皰瘡的護(hù)理關(guān)鍵是皮膚護(hù)理，防止皮膚感染，保持皮損局部干燥，給予恰當(dāng)?shù)耐庥盟幬铮皶r(shí)發(fā)現(xiàn)血壓、血糖升高等糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的副作用，可以加速治愈，減少并發(fā)癥。

4討論

蘇海丹等[6]29例皮質(zhì)類固醇加環(huán)磷酰胺沖擊治療尋常型天皰瘡的觀察及護(hù)理，住院時(shí)間29～102d，平均住院時(shí)間65.5d；褚利娟[7]68例尋常型天皰瘡護(hù)理體會(huì)，采用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素，平均住院時(shí)間28天。在治療重癥天皰瘡的過程中，予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療的同時(shí)，若早期聯(lián)合應(yīng)用大劑量免疫球蛋白，與單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療相比較，平均起效時(shí)間、皮損明顯消退時(shí)間以及住院時(shí)間明顯縮短[8]，顯示免疫球蛋白能迅速抑制免疫性損傷，輔以有效的護(hù)理措施：皮膚護(hù)理、黏膜護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、保護(hù)性隔離和出院指導(dǎo)，皮損滲出明顯減少，皮損恢復(fù)加速，縮短病程和住院時(shí)間，減輕了糖皮質(zhì)激素的用量及不良反應(yīng)本研究中未見靜滴大劑量免疫球蛋白后出現(xiàn)不良反應(yīng)，這可能與聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān)[8]。雖然免疫球蛋白價(jià)格較貴，但是治療重癥自身免疫性疾病時(shí)效果較好，改善天皰瘡患者的長期預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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篇5

【關(guān)鍵詞】面部激素依賴性皮炎;他克莫司軟膏;氧化鋅軟膏;皮膚病學(xué)生活質(zhì)量指數(shù)

【中圖分類號】R751.05 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-6455(2010)07-0134-01

激素依賴性皮炎是因長期外用糖皮質(zhì)激素制劑,使患處皮膚對該藥產(chǎn)生依賴性,導(dǎo)致的皮膚非化膿性炎癥,病程常遷延反復(fù),治療較為困難。通過采用0.1%他克莫司軟膏和氧化鋅軟膏治療面部激素依賴性皮炎,發(fā)現(xiàn)0.1%他克莫司軟膏治療效果安全可靠,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇80例門診面部激素依賴性皮炎患者,其中男9例,女71例,年齡21~57歲,病程1月~1.5年,隨機(jī)分為他克莫司軟膏組(T組)和氧化鋅軟膏組(Z組),每組40例。2組性別、年齡、病期等一般資料具有可比性。

1.2 治療方法:2組患者均停用各種糖皮質(zhì)激素藥物治療前均用溫水清潔皮膚,輕輕揩干,同時(shí)口服氯雷他定片,1片/1次/1天。其中T組外用0.1%他克莫司軟膏每日2次,Z組氧化鋅軟膏薄涂在面部皮損部位,2次/1天,療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo):①療效判定標(biāo)準(zhǔn) 將不同類型的皮炎的主要癥狀、體征、臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行四級評分(0=無,1=輕度,2=中度,3=重度),并將治療前、治療開始后5d、10d中癥狀和體征的變化按分值詳細(xì)記錄入表。治療指數(shù)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。治愈:治療指數(shù)>90%;顯效:治療指數(shù)60%~90%;有效:治療指數(shù)20%~50%;無效:治療指數(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0軟件處理,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P

2 結(jié)果

T組的治療有效率為80.0%,明顯高于Z組的47.5%,P

治療前兩組患者DLQI積分比較無顯著性差異,P>0.05,與治療前比較,治療后兩組患者DLQI積分均顯著降低,P

3 討論

面部激素依賴性皮炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,長期外用激素誘導(dǎo)皮膚結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,角質(zhì)細(xì)胞增殖受抑制及成熟加快而使表皮變薄,板層狀小體數(shù)量和角質(zhì)層脂質(zhì)減少,使表皮屏障功能受損,角質(zhì)層的完整性和內(nèi)吸力異常會(huì)增加對外界的敏感性,致使皮膚產(chǎn)生炎癥。多發(fā)于中青年女性,病程遷延,易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響面部美觀[1]。

他克莫司是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑,通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)膦酸酶的膦酸酯酶活性,具有抑制抗原特異性T細(xì)胞的活化和增殖、抑制免疫和炎性細(xì)胞中的細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄作用[2]。他克莫司軟膏具有局部免疫調(diào)節(jié)、抗炎和止癢作用,且其作用具有一定的選擇性,即主要作用于炎癥相關(guān)細(xì)胞,通過抑制早期淋巴細(xì)胞相關(guān)基因的表達(dá),從而抑制T淋巴細(xì)胞的免疫活性。同時(shí)可促進(jìn)皮膚膠原的合成和皮膚屏障的恢復(fù),在一定程度上改善因長期外用激素所致的皮膚屏障破壞[3]。氧化鋅軟膏有收斂及抗菌作用外用糖皮質(zhì)激素制劑是面部皮膚病治療中的一種重要手段。0.1%他克莫司軟膏外用治療面部激素依賴性皮炎,有效率達(dá)80%,明顯高于氧化鋅軟膏組的47.5%,治療前、后DLQI問卷調(diào)查結(jié)果表明,治療后患者生活質(zhì)量明顯改善。有研究報(bào)道,他克莫司軟膏具有相當(dāng)于中、強(qiáng)效的外用糖皮質(zhì)激素制劑的作用,而無糖皮質(zhì)激素制劑的不良反應(yīng)[4]。

總之,他克莫司軟膏治療面部激素依賴性皮炎臨床療效確切可靠[5],改善患者治療后的生活質(zhì)量,從而改善面部美容效果,提升患者生活信心,值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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篇6

【摘要】 目的：研究以重組復(fù)制缺陷型腺病毒為載體的Fas配體（FasLigand，即FasL）基因和白細(xì)胞介素10（即IL10）基因治療實(shí)驗(yàn)性自身免疫性感音神經(jīng)性聾。方法：采用同種內(nèi)耳組織抗原加弗氏佐劑免疫豚鼠，造成自身免疫性感音神經(jīng)性聾的動(dòng)物模型28只，按配對設(shè)計(jì)將其分為4組，通過鼓階微量注射的方式，A組注入攜帶FasL基因的腺病毒（AdFasL），B組注入攜帶IL10基因的腺病毒（AdIL10），C組單純注入腺病毒（攜帶綠色熒光蛋白，即AdGFP），D組注入等量的磷酸鹽緩沖液。基因?qū)? d后行聽覺腦干誘發(fā)電位（ABR）測試，后取顳骨制作石蠟切片并行HE染色和光鏡觀察，每組各取兩耳行螺旋韌帶和基底膜透射電鏡觀察。每組各取3只（6耳）行免疫熒光和酶免疫組織化學(xué)試驗(yàn)，以檢測基因產(chǎn)物表達(dá)和腺病毒轉(zhuǎn)染情況。結(jié)果：免疫組織化學(xué)顯示攜帶目的基因的腺病毒可以轉(zhuǎn)染血管紋、螺旋韌帶、Corti器、螺旋神經(jīng)節(jié)、蝸軸小血管周圍及其耳蝸的骨壁等部位的細(xì)胞，并產(chǎn)生相應(yīng)的蛋白產(chǎn)物（IL10和FasL）。ABRⅢ波閾值的均值對比結(jié)果顯示，A組和B組明顯低于C組和D組。內(nèi)耳組織的免疫炎性反應(yīng)亦明顯較C組減輕。結(jié)論：重組復(fù)制缺陷型腺病毒可以攜帶目的基因轉(zhuǎn)導(dǎo)入內(nèi)耳，并在內(nèi)耳表達(dá)基因產(chǎn)物，其抑制炎癥反應(yīng)的作用可有效地減輕自身免疫性感音神經(jīng)性聾的內(nèi)耳組織免疫炎性損傷和聽覺功能障礙，有望成為治療自身免疫性感音神經(jīng)性聾新的方法和途徑。

【關(guān)鍵詞】 基因治療； 自身免疫性感音神經(jīng)性聾； 豚鼠

1979年McCabe依據(jù)其臨床發(fā)現(xiàn)，即18例聽力障礙患者經(jīng)過免疫抑制治療后聽力有明顯改善，提出了自身免疫性感音神經(jīng)性聾(autoimmune sensorineural hearing loss，ASNHL)的概念。之后的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，自身免疫性損害不僅可累及耳蝸，還可波及前庭，故又提出了自身免疫性內(nèi)耳?。╝utoimmune inner ear disease，AIED）［12］概念。目前ASNHL的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，臨床缺乏特異性診斷方法，對于ASNHL患者的治療亦存在著一些問題，主要是采用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，雖然療效較快、較好，但該類藥物毒副作用多，而且還存在停藥后復(fù)發(fā)率較高等問題。

近年來隨著分子生物學(xué)研究的深入和基因工程技術(shù)的進(jìn)展，基因治療已成為許多相關(guān)疾病治療研究方面的熱點(diǎn)和新希望。基因治療是根據(jù)特定的治療目的基因?qū)NA導(dǎo)入到宿主細(xì)胞中并在其中表達(dá)。1996年Lalwani等［34］報(bào)道了將基因?qū)雱?dòng)物內(nèi)耳，以后關(guān)于內(nèi)耳的基因治療成為一個(gè)熱點(diǎn)，并在載體選擇、導(dǎo)入方法和安全性評估等方面取得了很大的進(jìn)步?；蚬こ碳夹g(shù)已能構(gòu)建特異性載體，可攜帶治療基因?qū)雱?dòng)物耳內(nèi)，在動(dòng)物內(nèi)耳獲得高效表達(dá)［4］，產(chǎn)生具有高度生物活性的穩(wěn)定的基因產(chǎn)物，并且不產(chǎn)生病毒相關(guān)的耳毒性反應(yīng)，這為基因治療感音神經(jīng)性聾提供了生物學(xué)證據(jù)。

目前因?yàn)閺?fù)制缺陷性腺病毒載體具有病毒滴度高、轉(zhuǎn)染效率高（100%）、宿主細(xì)胞范圍廣、外源基因容量大、穩(wěn)定和無插入突變危險(xiǎn)等特點(diǎn)，已經(jīng)成為基因轉(zhuǎn)導(dǎo)研究中應(yīng)用最多的載體之一。Yagi等［5］將腺病毒攜帶的GDNF基因從圓窗膜注射入鼓階，GDNF基因在蝸內(nèi)得到表達(dá)并發(fā)揮作用。

基于上述研究狀況和現(xiàn)有研究工作基礎(chǔ)，本項(xiàng)目組擬將利用基因治療的獨(dú)特性和內(nèi)耳可行局部治療的獨(dú)特解剖特點(diǎn)，對自身免疫性感音神經(jīng)性聾模型動(dòng)物進(jìn)行內(nèi)耳免疫抑制或調(diào)節(jié)基因的試驗(yàn)性治療研究，以探討其治療效果和可能發(fā)生的副反應(yīng)情況。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

健康成熟豚鼠，白色紅目，體重300 g左右，耳廓反應(yīng)正常，耳鏡檢查排除中耳疾患，所有動(dòng)物均由南京青龍山養(yǎng)殖場提供。

1.2 內(nèi)耳組織粗制抗原（crude inner ear antigens，CIEAgs）制備

豚鼠CIEAgs制取方法參考文獻(xiàn)［4］，主要步驟：將豚鼠清醒斷頭，取出顳骨，快速打開聽泡，在解剖顯微鏡下分離全膜迷路，包括基底膜、螺旋韌帶、膜半規(guī)管、橢圓囊和球囊（祛除耳石器），放入0.01 mol·L-1 pH 7.4 PBS中，經(jīng)研磨、凍溶、超聲粉碎、勻漿、離心（1 000 r·min-1，5 min）后取上清液，采用紫外分光光度計(jì)測定蛋白含量，分裝后低溫干燥制成CIEAgs干粉備用，保存于-80 ℃冰箱。

1.3 ASNHL動(dòng)物模型制備

首次免疫每只動(dòng)物采用CIEAgs 400 mg·（0.4 ml）-1，加等量完全弗氏佐劑，注射于右后足墊；2周后以CIEAgs 200 mg·（0.4 ml）-1加等量不完全弗氏佐劑，注射于背部多點(diǎn)皮下；間隔2周后，再同樣強(qiáng)化免疫1次。依據(jù)聽覺誘發(fā)電位Ⅲ波的閾值升高（超過免疫前全部動(dòng)物均值加2倍標(biāo)準(zhǔn)差）和出現(xiàn)針對CIEAgs特異性抗體（ELISA法，波長490 nm時(shí)A值超過免疫前全部動(dòng)物均值加2倍標(biāo)準(zhǔn)差），判斷為ASNHL模型動(dòng)物制備成功［6］。

1.4 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

ASNHL模型動(dòng)物共28只，按配對設(shè)計(jì)分為4組，每組7只：A、B和C組分別向鼓階內(nèi)注入攜帶FasL基因的重組腺病毒(AdFasL)、攜帶IL10基因的重組腺病毒(AdIL10)和攜帶綠色熒光蛋白的腺病毒(AdGFP)；D組(即對照組)用同樣方法僅向鼓階內(nèi)注射磷酸鹽緩沖液。

1.5 重組基因載體鼓階內(nèi)注射

末次免疫后2周進(jìn)行。豚鼠用1%的戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉（30 mg·kg-1）后，在耳廓后方作一長3～4 cm弧形切口，顯露聽泡，用微型電鉆打開聽泡，暴露耳蝸底轉(zhuǎn)，用針尖輕輕磨薄耳蝸鼓階側(cè)壁的骨壁，鉆一針尖大小的孔，用微推進(jìn)器將小兒頭皮針的針尖（針尖斜面已打磨變?。┎迦牍碾A，深度不超過1 mm，先抽取少量（約10 μl）的外淋巴液，再用微量注射機(jī)將重組腺病毒或腺病毒液緩慢（1 μl·min-1）注入鼓階，A組給予AdFASL（病毒滴度為2.5×10 10 pfu·ml-1）20 μl，B組給予AdIL10（病毒滴度為1.0×108 pfu·ml-1）20 μl，C組給予ADGFP（病毒滴度為1.0×109 pfu·ml-1）20 μl，D組給予等量的磷酸鹽緩沖液，骨蠟封閉耳蝸底轉(zhuǎn)，抗生素沖洗中耳腔3次，部分局部放置氧氟沙星明膠海綿預(yù)防感染。骨蠟封閉聽泡骨孔，逐層縫合傷口。所有操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

1.6 特異性免疫反應(yīng)測試

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測定特異性抗體。分別于免疫前和末次免疫后2周進(jìn)行。心臟采血，分離血清。用100 μg·ml-1的CIEAgs溶液包被ELISA板，于4 ℃過夜并封閉，加入1∶10稀釋的豚鼠血清37 ℃下孵育2 h，洗板4次，加入1∶2 000稀釋的辣根過氧化物酶標(biāo)記的葡萄球菌蛋白A(Staphylococcal protein AHRP，SPAHRP）37 ℃下孵育1 h，洗板4次，以鄰苯二胺過氧化氫溶液為底物顯色10 min后用H2SO4終止顯色，在酶標(biāo)儀下測定波長為490 nm的吸光度A值。

1.7 聽覺腦干誘發(fā)電位（auditory brainstem response，ABR）測試

分別于免疫前、末次免疫后2周和鼓階內(nèi)注射后（1周），采用聽覺誘發(fā)電位測試系統(tǒng)，豚鼠頭頂冠狀縫與矢狀縫交界處插入針形電極作為測試電極，參考電極置于耳廓后方靠近乳突尖，接地電極置于對測乳突，刺激聲信號采用Click，重復(fù)頻率為11次·min-1，疊加2 048次，記錄時(shí)程10 ms，測定Ⅲ波的閾值、潛伏期和波幅。

1.8 內(nèi)耳光鏡觀察

各組聽覺測試后各取3只豚鼠，麻醉后斷頭，立即取出顳骨，打開聽泡，放置于4%多聚甲醛固定液中，12 h后換EDTA脫鈣7～10 d，修剪后流水沖洗1～2 h，常規(guī)脫水、透明、浸蠟、定向包埋。耳蝸中軸切片，片厚5 μm，漂片、撈片、粘片，常規(guī)HE染色，封片，光鏡觀察。

1.9 免疫組織化學(xué)試驗(yàn)

1.9.1 內(nèi)耳石蠟包埋 各組于聽覺測試后各取豚鼠3只，麻醉、斷頭，迅速取顳骨，打開聽泡，放置于4%多聚甲醛固定液中，用針挑開圓窗，在蝸尖鉆一小孔，快速灌注數(shù)次，固定12 h，采用EDTA脫鈣7～10 d，修剪后流水沖洗1～2 h，常規(guī)脫水、透明、浸蠟、定向包埋。

1.9.2 免疫熒光化學(xué)試驗(yàn) 將C組2只動(dòng)物的顳骨蠟塊行耳蝸中軸切片，片厚5 μm，漂片、撈片、粘片后常規(guī)脫蠟至水，在倒置熒光顯微鏡下觀察和攝片。

1.9.3 酶免疫組織化學(xué)試驗(yàn) 按上述方法獲得切片，用胰酶（0.2%）修復(fù)抗原，余具體步驟：正常山羊血清封閉10 min，加PBS稀釋的第一抗體（A組加入兔抗鼠FASL，B組加入兔抗鼠IL10，C、D組加入兔抗鼠FASL和兔抗鼠IL10兩種抗體），4 ℃過夜，PBS洗5 min×3次，加入HRP標(biāo)記的SPA作為二抗，37 ℃孵育30 min，PBS洗5 min×3次，DAB染色，封片劑封片，光學(xué)顯微鏡觀察攝片。以上試劑均購買自武漢博士德生物工程有限公司。

1.10 內(nèi)耳透射電鏡觀察

各組聽覺試驗(yàn)后各取1只豚鼠，麻醉后斷頭，迅速取出顳骨，經(jīng)固定后取出全內(nèi)耳膜迷路（螺旋韌帶、血管紋），后固定、脫水、浸透、樹脂定向包埋，聚合后修整包埋塊，超薄切片，染色后透射電鏡觀察攝片。

2 結(jié)

果

2.1 特異性免疫反應(yīng)試驗(yàn)結(jié)果

見表1。結(jié)果顯示：與免疫前相比，各實(shí)驗(yàn)組和對照組免疫后抗體水平均明顯升高，差異有顯著性（配對t檢驗(yàn)，P＜0.05）。免疫前和免疫后的各組間對比，未顯示有顯著性差異（配對t檢驗(yàn)，P＞0.05）。表1 各組血清中針對CIEAgs特異性抗體水平

2.2 聽覺功能

以ARB的Ⅲ波反應(yīng)閾作為評定聽力水平的指標(biāo)，結(jié)果見表2。與免疫前相比，免疫后各組ABR平均閾值升高，差異均有顯著性（t檢驗(yàn)，P＜0.05）。與內(nèi)耳抗原免疫后相比，A組和B組內(nèi)耳局部基因治療后ABR平均閾值降低，差異亦均有顯著性（t檢驗(yàn)，P＜0.05）；A組平均閾值降低更為明顯，但與B組相比差異無顯著性（t檢驗(yàn)，P﹥0.05）。C組和D組內(nèi)耳局部給藥前后對比，差異無顯著性。各組內(nèi)同期左右耳對比差異均無顯著性（t檢驗(yàn)，P﹥0.05）。A組和B組分別以其免疫后的ABR平均閾值減2倍標(biāo)準(zhǔn)差作為判斷治療后聽覺功能改善標(biāo)準(zhǔn)，A組有3只（5耳）、B組有2只（3耳）經(jīng)局部基因治療后聽覺功能明顯提高，治療有效率分別為35.71%（5耳/14耳）和23.08%（3耳/13耳），B組1耳并發(fā)感染不計(jì)。同樣分別以C組和D組免疫后的ABR平均閾值減2倍標(biāo)準(zhǔn)差作為判斷治療后聽覺功能改善標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)耳局部給藥后，未發(fā)現(xiàn)有明顯聽力功能提高耳。表2 各組ABR測試結(jié)果

2.3 內(nèi)耳光鏡觀察結(jié)果

見圖1。C組和D組出現(xiàn)較為顯著的內(nèi)耳組織炎癥反應(yīng)，包括：出現(xiàn)Rosenthal管中炎癥細(xì)胞（以單個(gè)細(xì)胞為主）浸潤，螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變少，耳蝸頂回骨壁內(nèi)及血管紋有散在的黃色含鐵血黃素顆粒，部分動(dòng)物蝸管或鼓階內(nèi)可見絮狀物沉積，蝸管內(nèi)出現(xiàn)“漂浮細(xì)胞”。Corti器和血管紋未見明顯異常。A組和B組的炎癥反應(yīng)明顯較C組和D組為輕，尤其是聽覺功能改善耳，僅在蝸軸血管周圍有部分單個(gè)核細(xì)胞浸潤，但螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)基本正常，Corti器和血管紋未見明顯異常。鼓階內(nèi)見部分絮狀物，但未見“漂浮細(xì)胞”。

2.4 免疫組織化學(xué)試驗(yàn)

2.4.1 免疫熒光試驗(yàn) 見圖2。結(jié)果顯示：C組見明顯熒光顯示的部位主要分布于耳蝸骨壁、骨螺旋板的蝸管內(nèi)唇部、螺旋韌帶和血管紋等部位。

2.4.2 酶免疫組織化學(xué) 見圖3。結(jié)果顯示：A組主要顯色反應(yīng)（即FASL表達(dá)）部位包括螺旋神經(jīng)節(jié)、Corti器、血管紋、蝸軸小血管周圍、耳蝸骨壁以及壺腹嵴等。B組主要顯色反應(yīng)（即IL10表達(dá)）部位包括血管紋、螺旋韌帶、Corti器、螺旋神經(jīng)節(jié)以及耳蝸的骨壁。C組和D組僅在螺旋神經(jīng)節(jié)和耳蝸骨壁有較弱的顯色。

2.5 透射電鏡攝片結(jié)果

各組顯示均未出現(xiàn)特殊的細(xì)胞和細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)的病理變化，僅見C組的1耳血管紋上皮細(xì)胞內(nèi)部分線粒體腫脹（圖4）。

3 討

論

目前ASNHL的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但對許多自身免疫性疾病的發(fā)生和病理變化研究中發(fā)現(xiàn)，部分細(xì)胞因子起著重要作用。已有實(shí)驗(yàn)表明，IL10等免疫調(diào)節(jié)分子在自身免疫性疾病的預(yù)防和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化、自身免疫性甲狀腺炎及自身免疫性眼葡萄膜炎等動(dòng)物模型的基因治療中取得了良好的效果［78］。我們已成功構(gòu)建了ASNHL的動(dòng)物模型［9］，本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究采用豚鼠的同種內(nèi)耳抗原免疫后，成功地造成部分實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾和血清特異性抗體水平升高，即制成了ASNHL動(dòng)物模型。再將重組腺病毒攜帶免疫調(diào)節(jié)分子基因（即抗炎癥分子的基因AdIL10）和干擾自身免疫反應(yīng)信號傳遞過程并可導(dǎo)致細(xì)胞程序性死亡的分子基因（即調(diào)控細(xì)胞凋亡分子的基因AdFasL）采用鼓階注射的方法導(dǎo)入豚鼠內(nèi)耳，并于導(dǎo)入后7 d測試實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的聽覺功能、內(nèi)耳組織中病毒轉(zhuǎn)染和導(dǎo)入基因產(chǎn)物的表達(dá)情況。結(jié)果顯示ASNHL實(shí)驗(yàn)動(dòng)物經(jīng)內(nèi)耳局部注射攜帶免疫調(diào)節(jié)基因的重組腺病毒后，部分實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的聽覺功能明顯提高，即ABRⅢ波閾值降低，組間閾值的均值對比，均較對照組有顯著性差異。耳蝸病理組織形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物的內(nèi)耳免疫炎性反應(yīng)亦較對照組動(dòng)物為輕，僅見部分實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出現(xiàn)蝸管內(nèi)絮狀物，未出現(xiàn)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量變化，Corti器和血管紋形態(tài)基本正常，從而提示內(nèi)耳局部的免疫調(diào)節(jié)基因治療具有較好的效果，即調(diào)節(jié)和抑制了由于自身免疫所造成的內(nèi)耳炎性反應(yīng)和損傷，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)和提高了聽覺功能。

內(nèi)耳免疫組織化學(xué)試驗(yàn)結(jié)果顯示，重組腺病毒可以成功轉(zhuǎn)染豚鼠內(nèi)耳，主要分布于耳蝸骨壁、骨螺旋板的蝸管內(nèi)唇部、螺旋韌帶和血管紋等部位。FasL基因表達(dá)產(chǎn)物主要分布于螺旋神經(jīng)節(jié)、Corti器、血管紋、蝸軸小血管周圍、耳蝸骨壁以及壺腹嵴等部位。IL10基因產(chǎn)物主要分布于血管紋、螺旋韌帶、Corti器、螺旋神經(jīng)節(jié)以及耳蝸的骨壁?；虍a(chǎn)物表達(dá)于殼子、耳蝸血管紋、螺旋韌帶、Corti器、小血管周圍。單一鼓階內(nèi)的一點(diǎn)注射可以較為廣泛地分布于內(nèi)耳各部位組織中，依據(jù)內(nèi)耳解剖學(xué)和組織學(xué)特點(diǎn)，我們推測可能有3個(gè)途徑使腺病毒從鼓階分布到蝸管：（1）通過骨螺旋板下層中的小孔與鼓階的外淋巴液相交通；（2）通過蝸神經(jīng)纖維穿過的細(xì)孔與鼓階的外淋巴液相交通；（3）鼓階和前庭階在頂回以蝸孔相交通，蝸管中的內(nèi)淋巴液通過前庭膜與外淋巴液相交通。具體實(shí)際情況有待進(jìn)一步研究和探明。

另一有趣的現(xiàn)象是兩個(gè)實(shí)驗(yàn)治療組的動(dòng)物免疫組織化學(xué)試驗(yàn)結(jié)果顯示，在耳蝸的骨壁均有顯著的病毒轉(zhuǎn)染和免疫調(diào)節(jié)基因產(chǎn)物的表達(dá)，具體機(jī)制尚不清楚。依據(jù)本組在以往實(shí)驗(yàn)研究中的發(fā)現(xiàn)，即同種內(nèi)耳組織抗原免疫豚鼠后，部分實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的耳蝸骨壁內(nèi)出現(xiàn)明顯的炎性病灶［10］（與骨硬化癥的病變極為相似，從而支持該病的自身免疫性病因?qū)W假說），此次基因治療的方法對于自身免疫性耳硬化癥是否能發(fā)揮一定的治療效果，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

此次實(shí)驗(yàn)研究中，我們對于一組ASNHL的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物鼓階內(nèi)單純注射腺病毒后，結(jié)果顯示聽覺功能無顯著變化，內(nèi)耳病理形態(tài)學(xué)改變與內(nèi)耳局部注射緩沖液的對照組相似，即提示腺病毒對于ASNHL治療無顯著效果，但亦未造成進(jìn)一步損傷。

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篇7

關(guān)鍵詞：黃葵膠囊；早期慢性腎臟??；臨床療效；免疫功能

Early Chronic Kidney Disease the Effect of Huangkui Capsule Treatment and Effect on Immune Function

CAO Wei

（Department of Nephrology，Lianyungang First People's Hospital，Lianyungang 222000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of Huang Kui Capsule treatment of early stage of chronic kidney disease and its effect on immune function. Methods 33 cases of early chronic kidney disease patients for the study， given Huang Kui Capsule.Then observed treatment effect， record TCM symptom score， renal function and immune function indices before and after the treatment change. Results ① After treatment， the TCM clinical symptoms score， 24h urine protein ，BUN，Scr and other renal function are significantly lower than before treatment（P 0.05） .Ratio of CD4+/CD8+ is significantly improved compared with before treatment （P

Key words：Huangkui capsule； Early chronic kidney disease；Clinical curative effect； Immune function

慢性腎臟?。–KD）是一種慢性腎臟結(jié)構(gòu)或功能障礙性疾病，具有病因復(fù)雜、致死率及致殘率高、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]，嚴(yán)重威脅患者生命健康安全，于其預(yù)后提升不利。隨著臨床研究的深入，部分研究者將研究重點(diǎn)從西醫(yī)向中西醫(yī)結(jié)合方案轉(zhuǎn)變，試圖聯(lián)合中藥抑制CKD患者病情以延長生存期、改善生存質(zhì)量。本次研究以此為方向，對33例CKD患者予以常規(guī)對癥治療聯(lián)合口服黃葵膠囊治療，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院于2011年10月～2013年6月收治的33例早期慢性腎臟病患者為研究對象， 均通過實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，符合《腎內(nèi)科學(xué)（第2版）》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。男20例，女13例；年齡19～69歲，平均（50.1±3.1）歲；中位病程（2.6±0.4）年；臨床分期情況：1期25例，2期8例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CKD1-2期相關(guān)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)者；②通過相關(guān)藥敏檢測者；③自愿簽署知情同意書者；④臨床資料完整者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①中途退出治療、更改治療方案、轉(zhuǎn)院或隨訪期失聯(lián)者；②相關(guān)治療禁忌證者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝功能不全或惡性腫瘤者；④未成年或年齡超過70歲者；⑤入組前30d接受其他治療方案者；⑥孕期或哺乳期婦女。

1.4方法 患者入院后均接受按時(shí)給藥、體征監(jiān)測、醫(yī)囑傳達(dá)、飲食指導(dǎo)、血壓控制、抗血小板凝聚等基礎(chǔ)治療措施及相關(guān)對癥治療措施。同時(shí)予以黃葵膠囊口服方案：黃葵膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z19990040），5粒/次，口服，3次/d，持續(xù)治療8w后觀察療效。

1.5評估標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1中醫(yī)證候積分評估標(biāo)準(zhǔn) 參考《腎內(nèi)科學(xué)（第2版）》[2]及《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估。癥狀包括：納少腹脹、疲乏困倦、腰腿酸軟、四肢浮腫等4項(xiàng)，均予以0～3分的4級評分法評估，0分為無癥狀，3分為嚴(yán)重癥狀；總分共計(jì)12分，得分越高則癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2觀察指標(biāo) 觀察臨床療效，記錄其治療前后中醫(yī)癥狀積分，24h尿蛋白、血肌酐（Scr ）、血尿素氮（BUN）等腎功能指標(biāo)。流式細(xì)胞儀分析外周血T淋巴中CD3+、 CD4+、CD8+等免疫功能指標(biāo)變化情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1中醫(yī)癥狀積分及腎功能、尿蛋白對比情況分析 治療后，本組患者中醫(yī)癥狀積分及腎功能、尿蛋白指標(biāo)較治療前均明顯改善，治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2免疫功能指標(biāo)對比情況分析 治療前后，本組患者在治療前后CD3+、 CD4+、CD8+對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，本組患者CD4+/CD8+則較治療前顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

本次研究為探討黃葵膠囊對早期慢性腎臟病患者臨床療效及免疫功能的影響，結(jié)果同王峰等[4]研究者報(bào)告內(nèi)容相一致。祖國醫(yī)學(xué)將CKD歸入“水腫”、“虛勞”、“癃閉”等范疇，認(rèn)為風(fēng)邪、瘀血、濕熱及濁度是該疾病的主要病理因素[5]，開闔不利及腎元虧虛則為CKD的病機(jī)，需以利水消腫、活血化瘀、益氣補(bǔ)腎、止痛祛風(fēng)為治則緩解癥狀，提高治療效果。

黃葵膠囊作為一種單方制劑，其主要成分為黃蜀葵花，其具有利水消腫、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾、清解余毒的功效；同時(shí)可充分發(fā)揮其抗炎、調(diào)壓、益氣補(bǔ)腎的功效，利于緩解癥狀，對促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸、改善患者預(yù)后質(zhì)量具有積極影響。沈燁渠等[6]研究者也在報(bào)告中對上述結(jié)論予以支持。

相關(guān)研究表明，CKD患者常伴有免疫功能障礙癥狀，說明CKD的發(fā)生同免疫機(jī)制關(guān)系密切[7]。目前監(jiān)測細(xì)胞免疫功能的方法主要是應(yīng)用流式細(xì)胞儀分析外周血T淋巴中 CD4+/CD8+的比值。梁敏靈等[8]研究者也證實(shí)，不同病程階段的慢性腎衰竭患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)均存在失衡，表現(xiàn)為CD4+下降，CD4+/CD8+的比值下降。本研究結(jié)果顯示CKD患者應(yīng)用黃葵膠囊后，CD4+/CD8+比例有所上升（P

我們的結(jié)果顯示黃葵膠囊能調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，減少早期CKD患者蛋白尿，改善腎功能，但尚需較大樣本的研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

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篇8

關(guān)鍵詞：喘息性支氣管炎；匹多莫德佐；治療效果

喘息性支氣管炎（asthmatoid bronchitis）是兒童時(shí)期較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一[1]，感染為主要致病因素，多項(xiàng)研究表明其與患兒免疫功能紊亂密切相關(guān)。由于小兒免疫功能低下，炎癥自限能力較差，因而發(fā)病后通常會(huì)出現(xiàn)支氣管分泌物阻塞并伴有黏膜廣泛水腫，患兒痰液黏稠，不易排除，由此進(jìn)一步加重呼吸道阻塞，導(dǎo)致缺氧，進(jìn)而誘發(fā)重癥肺部感染。匹多莫德是一種新型非特異性免疫調(diào)節(jié)劑，可調(diào)節(jié)增強(qiáng)機(jī)體免疫例，同時(shí)具有抗感染功效，本組實(shí)驗(yàn)以本院接診的110例小兒喘息性支氣管炎患者作為研究對象，對匹多莫德佐治小兒喘息性支氣管炎預(yù)后進(jìn)行分析探討，現(xiàn)將總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取2011年3月～2013年1月本院接診的110例小兒喘息性支氣管炎患者作為研究對象，所有患兒均符合全國兒科哮喘防治協(xié)作組制定的哮喘性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔積液、心力衰竭、呼吸衰竭合并者；②先天性心臟病、支氣管異物、肺結(jié)核、胸部腫瘤者；③支原體感染者；按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各55例，觀察組患兒男30例，女25例，患兒年齡2個(gè)月～5歲，平均（3.2±1.7）歲，患兒病程1～6d，平均（4.1±0.6）d，對照組患兒男32例，女23例，患兒年齡4個(gè)月～5歲，平均（3.6±1.2）歲，患兒病程1～7d，平均（4.0±0.5）d，兩組患兒在性別、年齡、病程等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患兒家長均知悉本組研究目的，自愿參與本實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2方法 兩組患者均予以糖皮質(zhì)激素、抗生素、解痙平喘、霧化吸入等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上口服匹多莫德（國藥準(zhǔn)字H20030325浙江仙琚制藥股份有限公司），初始用藥量0.4g/次，2次/d，持續(xù)用藥2w后，根據(jù)患兒臨床癥狀緩解情況后酌情減為1次/d，0.4g/次，8w為1個(gè)療程。治療期間兩組患兒均避免使用免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)藥。結(jié)束治療后對所有患兒進(jìn)行跟蹤隨診，隨診時(shí)間6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前后對兩組患兒進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、X線等常規(guī)檢查。①記錄兩組患兒抗生素使用時(shí)間、治愈時(shí)間和復(fù)況；②比較兩組患兒臨床治療的有效率，臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①患兒血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常；②吐沫、喘息等臨床癥狀完全消失；③胸部X線片正常；④聽診雙肺呼吸音正常；顯效：治療期間未復(fù)發(fā)或隨診期間輕微發(fā)作不超過1次，患兒吐沫、喘息等臨床癥狀基本消失；好轉(zhuǎn)：隨診期間復(fù)發(fā)次數(shù)減少1/2以上，患兒吐沫、喘息等臨床癥狀明顯減輕；無效：治療前后患兒復(fù)發(fā)次數(shù)、癥狀均無明顯改善?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

觀察組患兒平均抗生素使用時(shí)間和治愈時(shí)間均明顯短于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

小兒喘息性支氣管炎泛是指具有喘息表現(xiàn)的嬰幼兒急性支氣管感染，其中部分患兒會(huì)發(fā)展成為支氣管哮喘?；純褐饕憩F(xiàn)為咳嗽、氣喘，X線片顯示支氣管炎征象，肺部聽診存在喘鳴音和低濕音，患兒呼氣時(shí)間存在不同程度的延長。病毒、細(xì)菌等微生物感染為小兒喘息性支氣管炎的重要誘發(fā)因素，除此之外，該病的發(fā)生與免疫機(jī)制密切相關(guān)。據(jù)相關(guān)研究證實(shí)，喘息性支氣管炎患兒細(xì)胞免疫及體液免疫功能紊亂且明顯低下，其為導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作的主要因素。

匹多莫德（Pidotimod Capsules）是一種合成的二肽類分子，其具有較強(qiáng)的生物活性和免疫活性，可同時(shí)促進(jìn)特異性免疫反應(yīng)和非特異性免疫反應(yīng)，可有效的減少抗生素的應(yīng)用，進(jìn)而降低過敏反應(yīng)和細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)，除此之外，匹多莫德還可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬活性，激活自然殺傷細(xì)胞，有效促進(jìn)炎癥吸收，對改善機(jī)體免疫機(jī)能具有重要有意義。匹多莫德對有絲分裂引起的淋巴細(xì)胞增殖具有積極的促進(jìn)作用，其有助于CD4+與CD8+比值恢復(fù)正常，通過刺激白介素-2 和 γ-干擾素促進(jìn)免疫反應(yīng)，且這種免疫增強(qiáng)作用可以持續(xù)到停藥后一段時(shí)間。多項(xiàng)臨床實(shí)踐證實(shí)，匹多莫德與抗生素、抗病毒藥物結(jié)合，在治療細(xì)菌（大腸桿菌、肺炎雙球菌、變異桿菌等）和病毒（單純皰疹病毒、流感病毒、心肌炎病毒等）引起的感染方面具有顯著療效，可有效的避免反復(fù)感染，減少急性發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作程度，縮短病程。本組研究以本院接診的110例小兒喘息性支氣管炎患者作為研究對象，對照組予以常規(guī)治療，對觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用匹多莫德佐，通過表1可以看出，觀察組患兒平均抗生素使用時(shí)間、治愈時(shí)間均明顯短于對照組，說明采用匹多莫德治療小兒喘息性支氣管炎有效的減少了抗生素的應(yīng)用，促進(jìn)了患兒恢復(fù)，除此之外，觀察組總有效率為94.5%明顯高于對照組63.6%，提示匹多莫德與抗生素、抗病毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用提高了小兒喘息性支氣管炎的治療效果。與王立萍[6]的研究結(jié)論基本一致。

綜合上述，匹多莫德治療小兒喘息性支氣管炎可有效提高臨床治療效果，對促進(jìn)患兒恢復(fù)具有重要意義，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

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篇9

近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的日漸成熟、各類免疫抑制藥物的廣泛應(yīng)用，肝移植術(shù)后患者的生存時(shí)間顯著延長。通常，順利完成手術(shù)只是成功的一半，術(shù)后合理使用免疫抑制劑對移植患者至關(guān)重要。如何正確選擇藥物與調(diào)整劑量，做到真正的個(gè)體化給藥，需要全面掌握藥物的特點(diǎn)及患者的病情，關(guān)注藥物治療的臨床思維。

1　個(gè)體化給藥的臨床思維基礎(chǔ)

1.1　掌握免疫抑制劑的基本特點(diǎn)

掌握各類免疫抑制劑的特點(diǎn)，是制定個(gè)體化給藥方案的基礎(chǔ)。肝移植患者常用的免疫抑制劑及其特點(diǎn)如下。

1.1.1　鈣調(diào)蛋白抑制劑(calcineurin inhibitors，CNIs)

主要有環(huán)孢素(eyelosporine，CsA)和他克莫司(tacroli―mils，F(xiàn)K506)，分別于1983年和1992年被美國k-DA批準(zhǔn)用于器官移植。由于具有良好的免疫抑制作用，成為器官移植抗排斥藥發(fā)展的里程碑。

CsA是從霉菌酵解產(chǎn)物里提取的含11個(gè)氨基酸的環(huán)形多肽，可以特異性地抑制淋巴細(xì)胞反應(yīng)和增生，其突出的不良反應(yīng)有腎毒性、高血壓，另外還有肝毒性、神經(jīng)毒性、多毛和痤瘡等。

FK506是從筑波鏈霉菌發(fā)酵液中分離得到的一種藥物，免疫抑制強(qiáng)度是CsA的10～100倍。由于具有一定的親肝性，可以促進(jìn)肝細(xì)胞的再生與修復(fù)，現(xiàn)已成為肝移植患者的首選抗排異藥。與CsA相比，F(xiàn)K506的突出不良反應(yīng)為神經(jīng)毒性以及糖尿病，其它不良反應(yīng)與CsA相似。

1.1.2　糖皮質(zhì)激素

可通過多個(gè)環(huán)節(jié)抑制免疫反應(yīng)，作用廣泛而復(fù)雜。移植患者常用的糖皮質(zhì)激素類免疫抑制劑主要是甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)和潑尼松(prednisone，Pred)。MP一般用于免疫誘導(dǎo)和急性排斥反應(yīng)的沖擊治療，而Pred則主要用于移植術(shù)后的聯(lián)合抗排異方案。由于糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)多，包括高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、高血脂、消化性潰瘍和誘發(fā)感染，且能增加肝癌和病毒性肝炎的復(fù)發(fā)率，故術(shù)后應(yīng)逐漸減量，盡早停用。

1.1.3　嘌呤合成抑制劑

常用藥物為霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)。自1998年美國FDA批準(zhǔn)用于肝移植以來，已成為硫唑嘌呤的首選替代品而獲廣泛應(yīng)用。MMF一般不單獨(dú)使用，常需與CNIs和糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，可明顯降低急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率，減少CNIs和糖皮質(zhì)激素的用量及其不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)有骨髓抑制、腹瀉和感染等。此藥沒有腎毒性和神經(jīng)毒性，不引起高血糖和高血壓。

1.1.4　增殖信號抑制劑

代表藥物西羅莫司(sirolimus，SRL)是一種大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，1999年獲美國FDA批準(zhǔn)，結(jié)構(gòu)與FK506相似，但作用機(jī)制不同。SRL的免疫抑制強(qiáng)度不如CNIs，但至少與MMF相當(dāng)，與CsA、FK506和MMF等均有良好的協(xié)同作用。SRL的主要優(yōu)點(diǎn)是腎毒性小，沒有神經(jīng)毒性和肝毒性；突出的不良反應(yīng)是高血脂，且有一定的骨髓抑帶4作用。值得關(guān)注的是，SRL具有一定的抗腫瘤作用，肝癌肝移植患者可能從中受益。

1.2　掌握患者情況

患者自身情況與藥物治療方案的制定密切相關(guān)。制定個(gè)體化給藥方案前，必須深入了解患者肝移植的原因、患者的病理和生理情況。

1.2.1　肝移植手術(shù)的原因

肝臟移植是終末期肝病的唯一治療方法，但患者手術(shù)的原因有多種，如乙肝后肝硬化失代償、自身免疫性肝炎失代償和原發(fā)性肝癌等。原發(fā)病不同，免疫抑制方案的選擇、劑量和療程各有差異。

1.2.2　患者的病理、生理情況

生理情況：患者的性別、年齡等均與免疫抑制方案的選擇及劑量的調(diào)整密切相關(guān)。例如，老年人用量較小，有生育要求者應(yīng)盡量選用致畸作用小的免疫抑制劑等。

病理情況：患者肝、腎功能是否正常，有無高血壓、糖尿病、高脂血癥、感染等基礎(chǔ)疾病，均影響免疫抑制方案的選擇。

合并用藥情況：免疫抑制劑是藥物相互作用發(fā)生幾率較高的一類藥物。合并用藥可能明顯影響免疫抑制劑的血藥濃度，導(dǎo)致發(fā)生中毒反應(yīng)。因此，應(yīng)選擇合適的免疫抑制方案，盡量避免不利的藥物相互作用發(fā)生。

2　免疫抑制方案選擇的臨床思維

肝移植術(shù)后初期一般首選以CNIs為主導(dǎo)的三聯(lián)免疫抑制方案，初始一般聯(lián)合使用MMF和糖皮質(zhì)激素，3―6月后可以逐漸停用后兩種藥物，而改為單獨(dú)使用FKS06或CsA抗排異。但是免疫抑制方案的選擇必須考慮藥物不良反應(yīng)、患者的原發(fā)病、經(jīng)濟(jì)情況以及特殊要求等，做到給藥個(gè)體化。

2.1　根據(jù)藥品不良反應(yīng)選擇

2.1.1　腎臟毒性

CNh是移植患者的主要用藥。不過，作為CNIs的最主要不良反應(yīng)，腎臟毒性會(huì)嚴(yán)重影響移植患者的長期生存。MMF沒有腎毒性，與CNIs聯(lián)合使用可以降低CNIs的用量，進(jìn)而降低其腎臟毒性。SRL腎毒性小，可用于腎功能欠佳者的術(shù)后轉(zhuǎn)換用藥，有助于逆轉(zhuǎn)CNIs引起的腎功能損害。但是SRL可能影響切口愈合，故一般建議在切口愈合后使用，若提前使用必須加強(qiáng)對切口愈合情況的觀察。

2.1.2　高血壓

高血壓為CsA的顯著不良反應(yīng)之一，且與藥物劑量相關(guān)。高血壓患者及術(shù)后出現(xiàn)高血壓者可以口服降壓藥，或改用對血壓影響較小的FKS06。

2.1.3　高血糖

FKS06有一定的胰島毒性，會(huì)抑制胰島素的分泌，升高血糖水平。因此，糖尿病或者有糖尿病傾向的患者，以及術(shù)前血糖正常、術(shù)后必須使用胰島素治療者，建議改用CsA。

2.1.4　高脂血癥

高脂血癥是SRL的主要不良反應(yīng)之一。研究顯示。SRL可引起約40％的肝移植患者出現(xiàn)高脂血癥。因此，高脂血癥患者應(yīng)盡量避免使用此藥；必須使用時(shí)，應(yīng)調(diào)整飲食、增加運(yùn)動(dòng)，并酌情加用降脂藥物。

2.1.5　神經(jīng)毒性

FKS06及CsA均有一定的神經(jīng)毒性，以前者為重。使用FKS06可以引起嚴(yán)重頭痛、手腳麻木和精神癥狀，此時(shí)建議改用CsA。MMF沒有神經(jīng)毒性，與FKS06聯(lián)合使用能明顯降低FK506用量，降低后者的神經(jīng)毒性。

2.1.6　骨髓抑制

骨髓抑制是MMF的主要不良反應(yīng)之一，也是MMF減量或停藥的指征。肝移植患者通常存在脾功能亢進(jìn)、血細(xì)胞絕對值較低，因此，使用MMF時(shí)應(yīng)特別注意白細(xì)胞、血小板的下降情況。當(dāng)中性粒細(xì)胞減少(絕對計(jì)數(shù)

2.1.7　其它

多毛、痤瘡、皮膚色素沉著、齒齦增生為CsA的不良反應(yīng)，青年患者，特別是對容貌要求高的女性患者，經(jīng)常因此

要求換藥。

2.2　根據(jù)原發(fā)病選擇

2.2.1　腫瘤患者

由于激素會(huì)提高腫瘤復(fù)發(fā)率，肝癌患者應(yīng)盡早停用糖皮質(zhì)激素。相反，SRL具有較強(qiáng)的抗腫瘤作用及較廣的抗腫瘤譜，原發(fā)病為肝癌的患者應(yīng)用以SRL為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，惡性腫瘤的發(fā)生和復(fù)發(fā)率明顯低于使用其它免疫抑制方案者。因此，目前許多移植中心已經(jīng)逐步開始應(yīng)用SRL作為肝癌肝移植術(shù)后抗排異治療的主要藥物之

2.2.2　病毒性肝炎患者

由于激素能增加乙肝及丙肝的復(fù)發(fā)率，因此病毒性肝炎患者應(yīng)盡早停用糖皮質(zhì)激素。有文獻(xiàn)報(bào)道，MMF有與利巴韋林相當(dāng)?shù)目贡巫饔?，大劑量?yīng)用(1.5 g，bid)有利于防止術(shù)后丙肝復(fù)發(fā)。

2.2.3　非病毒性肝炎患者

自身免疫性肝炎等多與免疫調(diào)節(jié)功能障礙以及遺傳因素有關(guān)，激素治療效果好，建議小劑量激素長期使用。也有報(bào)道原發(fā)性膽汁性肝硬化患者應(yīng)用CsA復(fù)發(fā)率較低，故推薦CsA抗排異。

2.3　根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況及其它要求選擇

2.3.1　經(jīng)濟(jì)情況

大劑量即超過0.15 mg/(kg?d)應(yīng)用FKS06仍然達(dá)不到有效的治療濃度時(shí)，改用CsA不僅可以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以減少FKS06用量過大導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)。相反，如果服用Csh劑量過大時(shí)，也可以考慮換用FKS06。當(dāng)然，也可以在密切監(jiān)測血藥濃度、在專家的指導(dǎo)下服用一些升高免疫抑制劑血藥濃度的藥物。

2.3.2　生育要求

移植術(shù)后妊娠并非禁忌，免疫抑制劑是否具有致畸性，目前尚存在爭議。根據(jù)美國國立移植妊娠登記處統(tǒng)計(jì)，移植后妊娠的結(jié)構(gòu)畸形發(fā)生率為4％～5％，與健康孕婦3％的發(fā)生率比較，差異元統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未見與使用CNIs和糖皮質(zhì)激素相關(guān)的特定先天性異常和疾病。相比之下，MMF似乎有較高的胚胎毒性。歐洲最佳行醫(yī)指南建議，準(zhǔn)備生育的女性移植受者，應(yīng)將MMF改為其它免疫抑制劑，并至少在換藥6 wk后才能懷孕。移植母親分娩的新生兒存活有一定的把握，但患兒的預(yù)后尚需長期隨訪。有報(bào)道，服用免疫抑制劑(CsA、FKS06、MMF和SRL)的男性移植受者的生育結(jié)果和普通人群相似，對胎兒似無明顯影響。

3　劑量、療程調(diào)整的臨床思維

免疫抑制劑個(gè)體化給藥必須堅(jiān)持毒、副作用最小化原則，即應(yīng)用最少的免疫抑制藥物維持移植物功能穩(wěn)定，在發(fā)揮治療作用的同時(shí)最大限度地減輕毒、副作用，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。免疫抑制劑用量的調(diào)整必須以血藥濃度監(jiān)測為依據(jù)。并考慮移植術(shù)后時(shí)間、患者年齡、原發(fā)病、合并用藥、健康狀況等多種因素的影響。

3.1　血藥濃度的正確監(jiān)測

血藥濃度監(jiān)測是免疫抑制劑劑量調(diào)整的基礎(chǔ)，血藥濃度監(jiān)測的準(zhǔn)確性對于調(diào)整藥物劑量至關(guān)重要。

3.1.1　選擇合適的監(jiān)測頻率

根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理，移植患者服用FKS06或CsA至少3 d后(5～6個(gè)半衰期)才能達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。因此，應(yīng)在調(diào)整劑量至少3 d后監(jiān)測，才能獲得有參考價(jià)值的血藥濃度值。

3.1.2　正確的服藥與抽血方法

FKS06、CsA的谷濃度較為穩(wěn)定，是臨床最常監(jiān)測的血藥濃度值。但近年文獻(xiàn)顯示，CsA用藥后2 h血藥濃度(C2)更能體現(xiàn)藥物暴露情況，與臨床療效及毒性的相關(guān)性最好。但是，C2的影響因素較多，特別是抽血時(shí)間對其影響最大。因此，必須強(qiáng)調(diào)患者準(zhǔn)時(shí)服藥，按時(shí)抽血。

另外，CsA和FKS06在紅細(xì)胞內(nèi)含量較高，特別是FKS06，其在紅細(xì)胞與在血漿中的藥物濃度之比高達(dá)20：1。因此，進(jìn)行CsA和FKS06血藥濃度監(jiān)測時(shí)必須充分抗凝，避免因出現(xiàn)微小血凝塊，導(dǎo)致測定結(jié)果偏低。

3.2　移植術(shù)后時(shí)間的影響

移植術(shù)后的時(shí)間是免疫抑制劑用量調(diào)整的重要參考因素。各國、各地區(qū)對術(shù)后不同時(shí)段的血藥濃度的要求不一，但基本原則相同，即隨著移植術(shù)后時(shí)間的延長，所需免疫抑制劑濃度逐漸降低。醫(yī)師必須按照術(shù)后各時(shí)間段的血藥濃度要求，及時(shí)調(diào)整移植患者的免疫抑制劑用量。

另有研究顯示，隨著時(shí)間推移，肝移植患者的藥物清除率下降，使用小劑量的FKS06即能達(dá)到理想的血藥谷值濃度，這與移植術(shù)后患者的白蛋白及總蛋白水平已逐漸上升到正常范圍，從而使未與白蛋白結(jié)合的FKS06減少有關(guān)。

3.3　患者年齡

年齡與免疫抑制劑的濃度也有一定的相關(guān)性?？诜嗤瑒┝康乃幬飼r(shí)，老年人比年輕人的血藥濃度更高。年齡對血藥濃度的影響在兒童中最為明顯，這與兒童肝藥酶活性明顯高于成人有關(guān)。為了得到相同的血藥濃度，兒童患者需要的FKS06劑量為成年患者的1.5-2倍。對于Csh，兒童患者的需藥量和耐受量也明顯高于成人。

3.4　原發(fā)病

由于激素會(huì)提高腫瘤、乙肝及丙肝的復(fù)發(fā)率，因此，肝癌或病毒性肝炎患者使用糖皮質(zhì)激素的療程宜短，一般在術(shù)后1-6個(gè)月內(nèi)停用。但對自身免疫性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等患者，考慮到糖皮質(zhì)激素治療這些疾病有效，而停用易復(fù)發(fā)，故建議長期小劑量使用潑尼松(5～10 mg／d)。

3.5　合并用藥

常用免疫抑制劑FKS06和Csh的治療窗窄，生物利用度個(gè)體差異大，任何影響藥物腸道吸收以及經(jīng)由細(xì)胞色素P450 3A酶代謝的藥物均可能影響其血藥濃度。制定免疫抑制方案時(shí)，必須關(guān)注藥物相互作用，避免血藥濃度劇烈波動(dòng)導(dǎo)致排斥或毒性反應(yīng)發(fā)生。

3.5.1　免疫抑制劑聯(lián)合使用

免疫抑制劑聯(lián)合使用，可以降低各種免疫抑制劑的用量，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，因此，建議移植術(shù)后早期聯(lián)合使用多種免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素是細(xì)胞色素P450的誘導(dǎo)劑，減少激素的劑量會(huì)增加FKS06及CsA血藥濃度。

3.5.2　與其它藥物的相互作用

利福平、苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等肝藥酶誘導(dǎo)劑可以誘導(dǎo)CYP 3A4酶活性，加速CsA、FKS06的代謝，使其血藥濃度顯著下降。而某些抗真菌藥(酮康唑、氟康唑、伏立康唑)、抗菌藥(紅霉素、克拉霉素)、鈣拮抗劑(地爾硫革)、葡萄柚汁等肝藥酶抑制劑則可減少此兩藥的代謝，升高它們的血藥濃度。另外，五味子甲素(五酯膠囊)可以明顯升高FKS06的血藥濃度；鹽酸小檗堿(黃連素)能明顯升高CsA血藥濃度，但機(jī)制不明，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。必須使用時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測血藥濃度，及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的用量。

3.5.3　藥物相互作用的逆向思維

藥物相互作用會(huì)給臨床用藥帶來許多不確定性。但在某些特定時(shí)候，以血藥濃度測定數(shù)據(jù)為依據(jù)，在專家指導(dǎo)下同時(shí)服用一些不良反應(yīng)較小的肝藥酶抑制劑，如五酯膠囊、地爾硫革等提升血藥濃度，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。需特別提醒患者的是，肝藥酶抑制劑與免疫抑制劑均不可隨意增減藥量。

3.6　感染

任何免疫抑制劑都可通過抑制免疫功能，增加感染發(fā)生的危險(xiǎn)性。感染通常為免疫抑制過度的表現(xiàn)，出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)，必須降低免疫抑制強(qiáng)度，恢復(fù)機(jī)體免疫功能，同時(shí)積極抗感染治療，才能有效控制感染。一般首先停用MMF和SRL，將FKS06和CsA維持在最低水平，直至停用所有免疫抑制劑。在嚴(yán)重感染狀態(tài)下，發(fā)生急性排斥反應(yīng)的可能性幾乎為零，全部撤除免疫抑制藥物是安全的，也非常必要。

篇10

【關(guān)鍵詞】 造血干細(xì)胞 移植 自身免疫性疾病

1臨床資料

例1，患者，男，26歲.

因視力下降伴左側(cè)眼瞼下垂半年于20040218入院. 入院后查新斯的明試驗(yàn)及肌疲勞試驗(yàn)陽性，確診重癥肌無力（MG）. 用溴化新斯的明及強(qiáng)的松能暫短緩解癥狀，但短時(shí)間病情反復(fù). 200405進(jìn)行治療. 移植后左眼瞼下垂較前明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢無力消失.隨訪2 a，目前患者無需用藥物維持，能參加籃球等運(yùn)動(dòng).

例2，患者，女，48歲.

患SLE并狼瘡腎炎14 a，持續(xù)尿蛋白～，四肢關(guān)節(jié)疼痛、下肢浮腫加重半年，用曉蟋、羥氯喹等治療效果不理想. NAN抗 dsDNA抗體（＋）. 于200505經(jīng)APBSCT治療后尿蛋白消失，關(guān)節(jié)疼痛、下肢浮腫癥狀緩解，自身抗體檢測（-），隨訪至今時(shí)有尿蛋白＋. 明顯提高了生活質(zhì)量.

例3，患者，女，30歲.　患SLE并狼瘡腎炎8 a，因貧血、脾大，　四肢關(guān)節(jié)疼痛加重2 mo. 于200601來我院治療，入院時(shí)查Hb 78 g/L，脾大8.0 cm，質(zhì)地中度，尿蛋白，自身抗體NAN， 抗dsDNA抗體（＋）. 經(jīng)APBSCT治療1 mo后，Hb 上升達(dá)9 g/L ，脾回縮到4.0 cm，尿蛋白陰性，自覺癥狀明顯減輕出院，隨訪至今Hb 116 g/L，脾大2.5 cm，尿蛋白±.

例4，患者，男，46歲. 患SLE并狼瘡腎炎20 a. 可能與狼瘡復(fù)發(fā)有關(guān)， 200604行APBSCT治療. 40 d后左下肢行走困難的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白陰性，自身抗體： NAN，抗dsDNA抗體均陰性，血沉正常出院，隨訪至今，病情平穩(wěn)，蛋白尿±，無需陪同，可自行散步. 以上4例患者APBSCT前血漿置換均采用GCSF 300 μg d1-3皮下注射，進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員用COBE血細(xì)胞分離機(jī)單采干細(xì)胞獲得MNC中位數(shù)為5.2×108/kg， CD34+細(xì)胞為4.3×106/kg，干細(xì)胞分離液加入細(xì)胞保養(yǎng)液CPⅠ， -80℃冰箱冷凍. 移植預(yù)處理、CTX 1.5~2.0 g/m2 d1-3，同時(shí)給予美司鈉，防止出血性膀胱炎，堿化、水化保護(hù)腎功及保護(hù)肝功. 回輸干細(xì)胞后靜脈滴注ATG（抗胸腺細(xì)胞球蛋白）13.5 mg/kg. 給予抗生素，GCSF， EPO，靜脈丙種免疫球蛋白及全靜脈營養(yǎng)支持治療. 2討論

隨著干細(xì)胞技術(shù)的發(fā)展，研究人員開始應(yīng)用干細(xì)胞對自身免疫性疾病治療，從戰(zhàn)略上清除錯(cuò)誤引導(dǎo)的免疫細(xì)胞，并把正常細(xì)胞放回身體提供了新的思路［1］. 本文的例1 為MG患者，MG是一種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，通過在APBSCT治療中用大劑量CTX摧毀患者病態(tài)免疫系統(tǒng)，同時(shí)進(jìn)一步選用對T細(xì)胞有選擇性殺傷作用的ATG盡可能去除患者體內(nèi)產(chǎn)生乙酰膽堿受體(ACHR)依賴T淋巴細(xì)胞 ，繼而重建患者較正常的免疫系統(tǒng)從而達(dá)到根本上治療MG的目的. 其余3例系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，其病程均長達(dá)十余年，以狼瘡腎炎為主要癥狀. 經(jīng)采用APBSCT治療后，自身抗體轉(zhuǎn)陰，尿蛋白有明顯的好轉(zhuǎn)和消失，血沉正常. 臨床癥狀：貧血、脾大、關(guān)節(jié)疼痛、血壓增高得到改善，提高了生活質(zhì)量. 自身免疫性疾病的免疫介導(dǎo)損傷有著器官的特異性，SLE并狼瘡腎炎主要是自身免疫復(fù)合物顯著的損害了腎臟. 3例患者抗dsDNA抗體、ANA均陽性，因此在移植前先進(jìn)行血漿置換，目的在于減少血漿中的多種自身抗體，再通過APBSCT治療中使用了大劑量CTX預(yù)處理和進(jìn)一步使用ATG清除依賴輔助的T淋巴細(xì)胞對免疫介導(dǎo)器官的損害，從而通過移植治療對患者免疫功能重建起著重要的作用. SLE是一種免疫性疾病，T細(xì)胞凋亡異常是其重要發(fā)病機(jī)制之一［2］，紅斑狼瘡造血干細(xì)胞治療的目標(biāo)是破壞成熟、長壽且自動(dòng)應(yīng)答的免疫細(xì)胞摧毀病態(tài)免疫，使之產(chǎn)生新的適當(dāng)起作用的免疫系統(tǒng)（重建正常的細(xì)胞免疫體系）. 造血干細(xì)胞輸回患者血液，遷移到骨髓，開始分化為成熟的免疫細(xì)胞，促使身體的免疫系統(tǒng)更快地得到恢復(fù). 因此，我們認(rèn)為對于難治性的SLE采用干細(xì)胞治療是一種安全且有較好療效的方法.

參考文獻(xiàn)