導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇心臟手術(shù)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

術(shù)中心理護(hù)理在復(fù)雜畸型糾治、瓣膜置換與冠脈搭橋治療中,老齡心臟手術(shù)患者常會(huì)對(duì)手術(shù)效果、手術(shù)費(fèi)用等問(wèn)題充滿(mǎn)擔(dān)憂,常會(huì)形成精神抑郁或憂傷絕望情緒。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通,通過(guò)暗示、成功案例列舉及誘導(dǎo)方式,展開(kāi)針對(duì)性心理援助。如有必要可邀成功恢復(fù)患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

術(shù)后心理護(hù)理老齡患者術(shù)后對(duì)手術(shù)成敗信息極為期待,同時(shí)需要家屬的安慰與關(guān)懷,常會(huì)出現(xiàn)失助、恐懼、緊張及憂慮等情緒。此時(shí)應(yīng)親切告知患者狀態(tài)良好并表示祝賀,增強(qiáng)患者手術(shù)治療安全感與順利感,促使患者保持良好精神狀態(tài),促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。

1評(píng)價(jià)方法

在患者接受心理護(hù)理干預(yù)前后利用本院自制焦慮評(píng)價(jià)表(SAS)對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià),測(cè)評(píng)后取評(píng)分總值與1.25相乘,以得數(shù)中整數(shù)部分為患者最終得分。SAS低于50分為正常,評(píng)分為50分及以上為明顯焦慮,得分越高則焦慮傾向越明顯。經(jīng)專(zhuān)家鑒定,本院自制SAS表具有較高效度。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)展開(kāi)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用(x-±s)形式表示,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)滿(mǎn)足P<0.05時(shí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

45例老齡心臟手術(shù)患者在接受心理護(hù)理干預(yù)前有21例患者出現(xiàn)不良情緒反應(yīng),所占比例為46.67％,SAS評(píng)分均值為(55.3±2.7)分；在接受心理護(hù)理干預(yù)后有8例出現(xiàn)不良情緒,所占比例為17.78％,SAS評(píng)分均值為(46.5±3.4)分；心理護(hù)理干預(yù)后不良情緒發(fā)生率、SAS評(píng)分顯著低于干預(yù)前,患者焦慮情緒有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

高齡心臟手術(shù)患者保持良好心理狀態(tài)對(duì)于臨床療效具有重要意義,如果患者有不安、焦慮等不良心理狀態(tài)存在,通常會(huì)導(dǎo)致心肌梗死、心律失常、心絞痛、高血壓等發(fā)病率增加,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅增高,同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生幾率會(huì)大幅增高。這主要是因?yàn)樨?fù)面情緒可致使機(jī)體中交感神經(jīng)產(chǎn)生強(qiáng)烈興奮,導(dǎo)致生理上發(fā)生諸多病理學(xué)變化,如心率升高、脂類(lèi)代謝紊亂、血管活性物質(zhì)釋放增多、血壓上升等,最終導(dǎo)致心律失常、心肌耗氧增加或心肌缺血等現(xiàn)象發(fā)生。在高齡心臟手術(shù)患者護(hù)理中,護(hù)理人員應(yīng)對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理模式加以改變,從常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理擴(kuò)展至術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過(guò)程心理護(hù)理［3］,展開(kāi)針對(duì)性護(hù)理工作,與患者加強(qiáng)溝通與交流,有效促進(jìn)患者心理負(fù)擔(dān)消除,改善患者抑郁、緊張、不安、焦慮、恐懼等不良情緒反應(yīng),使其保持良好心態(tài),促使患者對(duì)手術(shù)治療過(guò)程予以積極配合,為患者術(shù)后早日康復(fù)提供保證。

篇2

關(guān)鍵詞 輸血 心臟手術(shù) 血液保護(hù) 血液管理

中圖分類(lèi)號(hào)：R457.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）12-0016-03

Application of integrated perioperative blood management in cardiac surgery

CHEN Zhenhang1， JIANG Mi2， SHAO Mengping1

（1. Department of Cardiac Surgery， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Blood Transfusion， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect and feasibility of integrated perioperative blood management in cardiac surgery to reduce the amount of blood transfusion. Methods： A total of 148 patients， who underwent cardiac surgery in Zhongshan Hospital from September 2015 to March 2016， were enrolled and divided into two groups. The control group with 76 patients underwent routine procedure management， while the study group with 72 patients underwent integrated operative blood management. In the study grouop， 24 patients received blood transfusion and 42 patients didn’t. The major clinical indicators were compared between the two groups. And multi-factor regression was used to analyze the risk factors impacting on blood transfusion. Results： No perioperative death was found in both groups. The blood transfusion rate and average amount of blood transfusion was 33.3% and 327.08 ml in the study group， respectively. Meanwhile the blood transfusion rate and average amount of blood transfusion was 67.11% and 608.55 ml in the control group. There were significant differences between two groups（P

KEY WORDS blood transfusion； cardiac surgery； blood conservation； blood management

隨著我國(guó)心臟手術(shù)數(shù)量與難度的不斷增加，臨床用血需求量日益提高。由于血液供應(yīng)經(jīng)常不能滿(mǎn)足臨床需求，迫使心臟外科團(tuán)隊(duì)尋找能減少臨床用血量的綜合管理方法。本文探討應(yīng)用圍手術(shù)期綜合血液管理方法降低臨床用血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年9月―2016年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟外科接受體外循環(huán)心臟手術(shù)患者148例，排除術(shù)前顯著貧血[血紅蛋白（Hb）

1.2 方法

對(duì)照組采取臨床常規(guī)處理。①不常規(guī)術(shù)前放出自體血；②心臟插管前予以全身肝素化；③體外循環(huán)中不常規(guī)應(yīng)用改良超濾，體外循環(huán)結(jié)束后儲(chǔ)血罐、過(guò)濾器及管道內(nèi)殘余血液約200 ml丟棄；④術(shù)中魚(yú)精蛋白中和肝素后應(yīng)用去氨加壓素1次，入監(jiān)護(hù)室時(shí)給予氨甲苯酸1次；⑤監(jiān)護(hù)室內(nèi)不進(jìn)行嚴(yán)格血壓控制，也不積極應(yīng)用利尿藥物及白蛋白；⑥術(shù)后不常規(guī)給予促紅細(xì)胞生成素（EPO）和鐵劑；⑦不嚴(yán)格把握輸血指征。

研究組采用圍手術(shù)期綜合血液管理，具體方法如下。

術(shù)前：①初次門(mén)診即行血常規(guī)檢查，對(duì)Hb

術(shù)中：①麻醉誘導(dǎo)后，除Hb

術(shù)后：①術(shù)后患者轉(zhuǎn)入心臟外科監(jiān)護(hù)室，早期應(yīng)力求血壓平穩(wěn)，避免較大波動(dòng)，將收縮壓控制在90～110 mmHg。②入監(jiān)護(hù)室后，根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)夥治黾m正缺氧、酸中毒、電解質(zhì)異常等內(nèi)環(huán)境紊亂，再次給予氨甲苯酸和維生素K防止出血。③術(shù)后盡早應(yīng)用利尿藥物，其目的與術(shù)中體外循環(huán)改良超濾類(lèi)似。若患者血壓偏低，可在糾正內(nèi)環(huán)境紊亂前提下適量應(yīng)用血管活性藥物以維持有效循環(huán)。④術(shù)后2 h，在凝血功能恢復(fù)、引流不多情況下，緩慢輸注術(shù)后體外儲(chǔ)血罐放出的機(jī)血。⑤于術(shù)后第1天起常規(guī)隔天應(yīng)用EPO和靜脈滴注鐵劑，促進(jìn)患者造血功能恢復(fù)。⑥術(shù)后早期鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，改善患者胃腸道活動(dòng)，以達(dá)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的目的。

記錄兩組患者年齡、體重、身高、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、是否輸血及輸血量、術(shù)后第1天心包縱隔引流量、術(shù)前Hb及Hct水平、術(shù)后入監(jiān)護(hù)室第1次Hb及Hct水平、術(shù)后第1天Hb及Hct水平和出院時(shí)Hb及Hct水平。

1.3 術(shù)后輸血指征

以保證患者安全為前提，一旦出現(xiàn)下述情況，立即輸血。①Hb

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，連續(xù)性變量采用t檢驗(yàn)，分類(lèi)變量采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；多因素危險(xiǎn)性分析采用Logistic回歸。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

148例患者無(wú)圍手術(shù)期死亡和再次手術(shù)；術(shù)后均未應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、血液透析或體外膜肺氧合。兩組主要臨床指標(biāo)見(jiàn)表1。將研究組中未輸血組及輸血組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析得體重為輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.025）。

篇3

［摘要］目的:探討心臟手術(shù)后縱隔感染的診斷方法及治療措施。方法:對(duì)解放軍第454醫(yī)院1987年12月至2004年6月914例心臟直視手術(shù)病例中發(fā)生術(shù)后縱隔感染的8例患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果:本組病人心臟手術(shù)后縱隔感染的發(fā)生率為088%，無(wú)術(shù)后早期死亡。結(jié)論:盡早確診，及時(shí)采用縱隔清創(chuàng)、術(shù)后灌洗、全身抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持，是治療心臟手術(shù)后縱隔感染的有效方法。

［關(guān)鍵詞］心臟手術(shù);術(shù)后并發(fā)癥;縱隔感染

1987年12月至2004年6月，我院共施行體外循環(huán)心臟直視手術(shù)914例，術(shù)后發(fā)生縱隔感染8例，發(fā)生率088％，全部采用縱隔清創(chuàng)沖洗引流、術(shù)后灌洗法治療，并輔以有效的全身抗感染治療及必要的營(yíng)養(yǎng)支持，切口均一期愈合，無(wú)手術(shù)早期死亡，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

11 一般資料8例病人中，男5例，女3例；年齡10個(gè)月～57歲，平均2225歲。先天性心臟病5例（其中室間隔缺損4例），合并肺動(dòng)脈高壓3例，巨大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并肺動(dòng)脈高壓1例，魯?shù)前秃站C合征1例；風(fēng)濕性心臟病3例，其中二尖瓣與主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病變1例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全2例。

12 臨床表現(xiàn)8例縱隔感染，發(fā)生于手術(shù)后第5～41天，平均1442d。體溫高于38℃者7例，劇烈咳嗽3例，切口紅腫8例，胸骨浮動(dòng)5例，胸骨叩痛6例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10×109L-1者8例，合并敗血癥1例。8例均作切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)，其中3例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，均為銅綠假單孢菌生長(zhǎng)，對(duì)哌拉西林、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、舒普深、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氨曲南等藥物較為敏感。

13 治療

131 手術(shù)治療 一旦明確診斷，應(yīng)及時(shí)行縱隔清創(chuàng)沖洗引流術(shù)。全麻下自原胸部正中切口進(jìn)胸，清除切口內(nèi)線結(jié)、血凝塊、骨蠟等全部異物，必要時(shí)切除劍突，吸盡胸骨后膿液，用刮匙搔刮皮膚切緣及胸骨斷端，去除失活組織及局部肉芽組織，依次用雙氧水、新潔爾滅、碘伏、大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液澄清，胸骨上窩安置沖洗管，兩側(cè)肋緣下安置心包、縱隔引流管各1根，并予固定，以備術(shù)后沖洗。用鉭絲妥善固定胸骨，緊密縫合胸骨前肌，一層縫合皮膚及皮下組織，消滅死腔，必要時(shí)加減張縫合。

132 術(shù)后持續(xù)灌洗 術(shù)后灌洗是治療心臟手術(shù)后縱隔感染的重要措施之一，也是治療成敗的關(guān)鍵，術(shù)后即予溫生理鹽水持續(xù)大量沖洗，待沖洗液澄清后改間斷沖洗，體溫、血象正常3d后停止沖洗，拔除沖洗管，心包縱隔引流量低于50ml后拔除心包縱隔引流管。沖洗期間注意沖洗液性狀，并作細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)全身抗生素治療，如果體溫超過(guò)385℃，抽血作細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)，以排除敗血癥的存在。

133 全身抗感染治療 全身抗感染治療也是治療心臟手術(shù)后縱隔感染的有效措施之一?？股氐倪x擇最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，聯(lián)合使用兩三種有效的抗生素。在得到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性時(shí)，應(yīng)根據(jù)可能發(fā)生感染的菌種，聯(lián)合使用兩三種廣譜抗生素。體溫、血象正常3~5d后考慮停止抗生素治療，如合并敗血癥則抗生素應(yīng)用延長(zhǎng)至4~6周。在聯(lián)合使用廣譜抗生素期間，注意防止發(fā)生二重感染。

134 營(yíng)養(yǎng)支持治療 在心臟手術(shù)后縱隔感染的處理中重視營(yíng)養(yǎng)支持治療。心臟手術(shù)創(chuàng)傷較大，合并縱隔感染后大量毒素吸收，致使患者消耗增大，消化功能減退，故加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。充分供給每日所需熱卡，補(bǔ)充各種維生素及微量元素，多次輸注新鮮全血，合理使用血漿、白蛋白等。必要時(shí)短期使用胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法，以提高患者自身的抵抗力。

14 結(jié)果本組病人無(wú)手術(shù)早期死亡，治愈時(shí)間10～23d，平均137d。1例患者第1次縱隔清創(chuàng)沖洗引流術(shù)局部感染未能控制，5d后行第2次縱隔清創(chuàng)沖洗引流術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胸骨柄及部分胸骨體壞死，形成數(shù)片游離死骨，予清除死骨及失活組織，一層減張縫合關(guān)胸，術(shù)后切口愈合良好。1例患者合并銅綠假單孢菌敗血癥，行縱隔清創(chuàng)沖洗引流術(shù)后，局部感染控制良好，切口Ⅰ期愈合，但全身感染難以控制，雖經(jīng)全力救治，60余天后患者還是死于全身衰竭。

2 討論

心臟手術(shù)后縱隔感染是指胸骨后深層軟組織感染，是心臟手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，平均發(fā)生率低于2%［1］，一旦發(fā)生，其病情兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)25.7%～52.0％。其發(fā)生原因與術(shù)前體內(nèi)潛在感染、營(yíng)養(yǎng)不良、體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后二次開(kāi)胸止血、胸骨固定過(guò)松或過(guò)緊、體外循環(huán)管道等手術(shù)物品污染、術(shù)后低心排綜合征、輔助呼吸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、多種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、體腔引流、氣管切開(kāi)等因素有關(guān)［2］。心臟手術(shù)后縱隔感染一般發(fā)生于手術(shù)后30d以?xún)?nèi)，其臨床表現(xiàn)較為隱匿，早期可有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，易與手術(shù)后全身炎性反應(yīng)綜合征相混淆。待出現(xiàn)傷口腫痛、溢膿、胸骨不穩(wěn)定及胸骨后溢膿等，雖可確診，但時(shí)間稍晚。本組8例病人7例發(fā)生于手術(shù)后14d以?xún)?nèi)，1例發(fā)生于手術(shù)后第41天，均有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、傷口腫痛、溢膿，較明顯的體征是胸骨叩痛和感染部位明顯水腫，甚至局部皮膚呈桔皮樣改變，提示深部感染的存在，臨床醫(yī)生應(yīng)有足夠的警惕性。心臟手術(shù)后縱隔感染重在預(yù)防。術(shù)前控制體內(nèi)潛在感染，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，以提高患者的抵抗力。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止體外循環(huán)管道等手術(shù)用品污染，是防止心臟手術(shù)后縱隔感染的關(guān)鍵。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，徹底止血，保持心包縱隔引流管通暢，避免胸骨后積血。胸骨后積血往往是感染的誘因之一，局部血塊是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。如果病情較重，估計(jì)手術(shù)后引流量較多，可能發(fā)生胸骨后積血或胸腔積液者，可于術(shù)中安置胸腔引流管［3］。本組體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)病人，安置胸腔引流管者，無(wú)一例發(fā)生胸骨后感染，但安置胸腔引流管后，對(duì)術(shù)后肺功能有不良影響，且局部疼痛較劇烈，故如無(wú)其它指征，不主張單純?yōu)榉乐箍v隔感染而安置胸腔引流管。根據(jù)可能發(fā)生感染菌種，合理選用抗生素。銅綠假單孢菌在心臟手術(shù)后縱隔感染中占有相當(dāng)?shù)谋壤?，選用抗生素時(shí)應(yīng)予考慮。銅綠假單孢菌屬于條件致病菌。該菌種毒力相對(duì)較低，而存活力較強(qiáng)。本組病人，凡術(shù)后使用對(duì)銅綠假單孢菌有殺滅作用抗生素者，無(wú)一例發(fā)生銅綠假單孢菌感染，而銅綠假單孢菌的局部感染，也是能夠控制的，然而一旦發(fā)生銅綠假單孢菌的全身感染，則后果嚴(yán)重，死亡率達(dá)80%～90％。盡快確定縱隔感染的診斷，是取得良好療效的關(guān)鍵。體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后患者，如果出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，白細(xì)胞升高，同時(shí)伴有切口局部充血、水腫明顯、胸骨叩痛，應(yīng)考慮縱隔感染的可能性。X線胸片及CT示縱隔影增寬，縱隔白細(xì)胞掃描等檢查均有助于縱隔感染的診斷［4］，但其臨床意義僅供參考，應(yīng)用有限。一旦有膿液自切口溢出，局部水腫將有所消退，但充血持續(xù)存在，且膿液源源不斷，難以拭盡，應(yīng)及時(shí)拆除局部縫線，仔細(xì)檢查切口深部。如果確定膿液來(lái)自胸骨后，胸骨斷面松動(dòng)，有剪刀樣活動(dòng)，則可明確診斷。心臟手術(shù)后縱隔感染一旦診斷明確，應(yīng)及時(shí)行縱隔清創(chuàng)沖洗引流術(shù)，徹底清除異物及失活組織，并安置沖洗管及引流管，以備術(shù)后灌洗引流，本法清創(chuàng)徹底，療效可靠，無(wú)特殊技術(shù)要求。而局部引流法盡管創(chuàng)傷小，方法簡(jiǎn)單易行［5］，但因清創(chuàng)不徹底，引流欠通暢，故療效受到一定的影響［5］。合理有效的全身抗感染治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療也是治療心臟手術(shù)后縱隔感染的必要手段之一。本組資料表明，采用縱隔清創(chuàng)沖洗引流、術(shù)后灌洗、有效的全身抗感染治療及必要的營(yíng)養(yǎng)支持，是治療體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后縱隔感染有效方法，值得推薦應(yīng)用。

［參考文獻(xiàn)］

［1］張載高心臟術(shù)后縱隔感染的防治［J］. 中華胸心胸管外科雜志，1990，6（1）：57

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［3］梁志強(qiáng)，馬春茂，張銀合，等心臟直視手術(shù)后縱隔感染及急性心包填塞的預(yù)防與胸腔引流的體會(huì)［J］. 中國(guó)綜合臨床，1998，6（14）：526

篇4

實(shí)施心臟手術(shù)后的患者，對(duì)心肺功能都有較大的影響，術(shù)后早期呼吸與循環(huán)功能尚不穩(wěn)定，需用機(jī)械通氣輔助以減輕呼吸做功，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證全身氧的需求，防止二氧化碳蓄積，順利渡過(guò)早期危險(xiǎn)期。因此，此期的護(hù)理尤為重要［1］，我們自2002年6月至今觀察并總結(jié)我院87例心臟手術(shù)后患者的呼吸道護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)資料如下。

1臨床資料

本組患者共87例，男39例，女48例，年齡3～63歲，平均21.5歲，其中，先天性心臟病患者68例，風(fēng)濕性心臟病患者19例。行單純室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)32例，單純房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)11例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉同期手術(shù)2例，單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉于體外循環(huán)下縫扎8例，于常溫下結(jié)扎14例，二尖瓣置換術(shù)5例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例，雙瓣置換加三尖瓣成形術(shù)13例，同期冠狀動(dòng)脈旁路移植和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例。術(shù)后痊愈70例，死亡2例。

2護(hù)理

2.1氣管插管的正確位置患者返回ICU后與麻醉醫(yī)生共同檢查氣管插管的位置是否正確，聽(tīng)診肺部，判斷氣管插管是否在氣道內(nèi)，警惕發(fā)生氣管插管過(guò)深或過(guò)淺。測(cè)量氣管插管距門(mén)齒及鼻尖的距離，并做記錄，便于每班護(hù)士交班時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管插管是否脫位。我們常規(guī)通知放射科拍床旁X線胸片，確切了解氣管插管的位置。用寸帶適度固定好氣管插管，用束帶約束患者四肢，防止患者因躁動(dòng)將氣管插管拔出。擺好患者后，連接呼吸機(jī)并警惕因呼吸機(jī)連接的牽拉造成氣管插管脫出、扭曲或打折。

2.2保持呼吸道通暢心臟手術(shù)后患者多數(shù)循環(huán)、呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定，尤其體外循環(huán)后肺部分泌物增多，又因人工呼吸機(jī)可能導(dǎo)致肺部感染，患者的痰量會(huì)大大增加［2］。所以，呼吸道及時(shí)清理，保持呼吸道通暢是改善肺部通氣，維護(hù)心臟功能的重要措施。在患者機(jī)械通氣期間，吸痰操作是最基本的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，吸痰不及時(shí)或吸痰操作不當(dāng)會(huì)造成諸多并發(fā)癥，影響術(shù)后療效甚至危及患者生命。頻繁或定時(shí)吸痰可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，造成患者不耐受和對(duì)抗，往往痰液較少，效果不明顯及帶來(lái)不必要的刺激。因此，機(jī)械通氣期間護(hù)士應(yīng)按時(shí)聽(tīng)診患者雙肺呼吸音，每30min1次。聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)痰鳴音可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的痰液蓄積，及時(shí)清理效果良好，可以作為最佳的吸痰指征［3］。吸痰前后充分的給純氧1～2min是非常重要的程序，吸痰時(shí)間要短，控制在10～15s，連續(xù)多次吸痰之間要充分地給純氧吸入以增加氧的儲(chǔ)備。吸痰前要做好解釋工作，以取得患者的信任與合作。吸痰時(shí)要注意觀察患者的心率、心律、血壓及口唇顏色，出現(xiàn)血壓下降，SaO2＜95%，心率增加、心律失常時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰，接通呼吸機(jī)并給予高濃度氧，并注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量。2.3氣道濕化患者在機(jī)械通氣期間要防止分泌物黏稠及形成痰痂。吸入溫?zé)岬臍怏w可以減輕氣道黏膜的刺激，減少支氣管痙攣或哮喘。加強(qiáng)氣道溫度和濕度的控制。以防止纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出障礙，濕度98%～99%，溫度31℃～33℃［4］。對(duì)于痰液黏稠者可持續(xù)濕化，間斷霧化吸入，稀釋分泌物，利于痰液排出。

2.4心理護(hù)理ICU病房患者往往由于環(huán)境陌生，且氣管插管給患者帶來(lái)極大的不適和痛苦，患者不能說(shuō)話而感到恐懼和孤獨(dú)。因此常有著急、急躁或挫折等心理反應(yīng)。此時(shí)要主動(dòng)提供必要的信息，如告訴患者拔管的時(shí)間，不能說(shuō)話是暫時(shí)的、病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果等；及時(shí)捕捉交流的愿望與信息提示。機(jī)械通氣患者常常感到口干口渴。護(hù)士應(yīng)當(dāng)主動(dòng)傾聽(tīng)患者口干口渴所訴的痛苦，并及時(shí)采取措施。要留心觀察與分析眼睛、面部表情、口形和手勢(shì)所表達(dá)的信息，可制作一些圖片、詞板或會(huì)話卡，關(guān)心體貼患者，同患者進(jìn)行充分的心理溝通，建立起相互信賴(lài)的關(guān)系，在此基礎(chǔ)上給患者以鼓勵(lì)、安慰，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

對(duì)機(jī)械通氣的患者定時(shí)做血?dú)夥治?，我們體會(huì)血?dú)夥治龉倘皇且豁?xiàng)重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但并非十分可靠全面，護(hù)士應(yīng)全面觀察臨床動(dòng)態(tài)變化，聽(tīng)診雙肺呼吸音，勤查X線胸片，并與前日做對(duì)照，及時(shí)了解病情的變化。會(huì)同醫(yī)生選擇最佳拔管時(shí)機(jī)，既要把握早期撤離呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)，又要保證安全。

心臟手術(shù)后機(jī)械通氣的患者往往病情較重，并且由于聲門(mén)失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因此不能達(dá)到有效咳嗽［2］，分泌物易于蓄積而導(dǎo)致呼吸道不通暢，造成二氧化碳蓄積。此時(shí)呼吸道給予正確、合理地護(hù)理可改善心肺功能，達(dá)到促進(jìn)治療的目的，也是恢復(fù)治療的關(guān)鍵。

【參考文獻(xiàn)】

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篇5

關(guān)于喝水

手術(shù)清醒后，患者往往會(huì)感覺(jué)非?？?，想喝水。這是正?，F(xiàn)象。受到大的創(chuàng)傷后，人體內(nèi)分泌系統(tǒng)起了變化，會(huì)讓人感覺(jué)很渴。但是在醫(yī)院里，有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)，有靜脈輸液，患者一般不會(huì)缺水。所以說(shuō)，這種渴是假的。這時(shí)如果喝多了水，水融進(jìn)血液，血容量會(huì)增加，心臟負(fù)擔(dān)會(huì)加重。手術(shù)后早期患者多合并低蛋白血癥，這些多余的水就會(huì)跑到組織間隙，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫。此時(shí)患者的癥狀是不能平臥，一躺下就咳嗽，咳出來(lái)的是類(lèi)似口水樣的透明泡沫。個(gè)別患者甚至發(fā)生急性心功能不全。所以，術(shù)后水喝多了，會(huì)導(dǎo)致很多問(wèn)題。

然而，水對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)又非常重要。那么，一天喝多少水合適，怎么喝好呢？我們所說(shuō)的“一天”，是指24小時(shí)，不是一般人認(rèn)為的“從早到晚”。所有進(jìn)入身體的水，包括輸液、飲水、粥、湯、面條、水果、酸奶等，都應(yīng)該算作“入量”。對(duì)成人來(lái)說(shuō)，如果沒(méi)有大量出汗、大量排尿、腹瀉等情況，每24小時(shí)的總?cè)肓繎?yīng)該控制在2000毫升左右。飲水的方法要像喝白酒那樣，用小杯，一次少量地喝。家屬應(yīng)記錄下每次各種食物和水的量。如果水喝多了，只好利尿，排出多余的水分，可能還要輸白蛋白，提高血漿膠體滲透壓。這樣會(huì)影響患者的睡眠，可能會(huì)導(dǎo)致低血鉀，還會(huì)增加費(fèi)用。

關(guān)于吃飯

手術(shù)后，患者失了血，傷了肉，必須有足夠的營(yíng)養(yǎng)才可以康復(fù)。有些患者沒(méi)有食欲，不想吃飯，家屬應(yīng)該鼓勵(lì)進(jìn)食，做些可口的、有營(yíng)養(yǎng)的食物。以動(dòng)物蛋白為主，包括各種瘦肉（雞鴨豬牛羊肉均可）、雞蛋（尤其是蛋清）、酸奶或牛奶（但含水量大），避免吃過(guò)多的淀粉類(lèi)食物，不必非得吃甲魚(yú)、鴿子、烏雞等“補(bǔ)品”。每頓吃六七分飽即可，每天可吃5頓，少吃多餐。如果一頓吃得多了，消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)重了，會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，還可能影響呼吸。如果術(shù)后飲食不好，營(yíng)養(yǎng)不良，被迫靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)液體和白蛋白，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)增加很多。

關(guān)于咳嗽

手術(shù)后，肺及氣管、支氣管內(nèi)會(huì)有些痰，如果不能及時(shí)排除，會(huì)影響肺部的氣體交換，造成缺氧或二氧化碳潴留。所以，及時(shí)、徹底地排痰很重要。排痰有3個(gè)措施，一是有效的咳嗽，二是體療（翻身和拍背），三是霧化吸入。患者術(shù)后傷口比較疼，咳嗽和體療會(huì)加重疼痛。解決的辦法是使用彈力肋骨固定帶。這種固定帶在很多藥店和體育用品店都有售。買(mǎi)個(gè)大小合適的，系在胸部盡量靠近腋下的地方，不要系在腹部?？上档蒙晕⒕o一些，讓帶子吃些力。

手術(shù)中被縱行鋸開(kāi)的胸骨是用不銹鋼絲固定的。骨質(zhì)疏松、劇烈咳嗽等因素可能導(dǎo)致鋼絲將胸骨切斷。用肋骨固定帶可以避免這種情況發(fā)生。另外，患者術(shù)后積極下床活動(dòng)可明顯改善肺部情況，避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。傷口疼痛是在所難免的，必要時(shí)可以服用止痛藥物。

關(guān)于大便

手術(shù)前禁食，手術(shù)后吃得少，活動(dòng)少，導(dǎo)致有些患者術(shù)后幾天不大便。大便在結(jié)腸中保留時(shí)間長(zhǎng)了，其中的水分會(huì)被腸壁吸收，大便變干，導(dǎo)致排便困難，個(gè)別患者甚至需要用手指將大便摳出。所以，手術(shù)后應(yīng)該每天積極排便，不一定排很多，只要干凈了就行?？梢栽黾铀?、蔬菜的進(jìn)食量（糖友就只能多吃些黃瓜、西紅柿了），多些粗纖維。必要時(shí)可以服用通便藥物或使用開(kāi)塞露。

關(guān)于睡眠

有些患者年紀(jì)大了，睡眠本身就少，手術(shù)后回到病房，白天一會(huì)兒睡一小覺(jué)，一天睡三四回。到了晚上，睡不著了，翻來(lái)覆去，影響休息，第二天沒(méi)有精神，白天又睡，影響進(jìn)食和下床活動(dòng)。最后干脆睡顛倒了。解決的辦法，一是白天不要多睡，二是晚上服用安眠藥。部分患者飲水多了，一躺下就咳嗽，影響睡眠。這時(shí)必須找值班醫(yī)生處置一下。

關(guān)于疼痛

做手術(shù)的大多數(shù)患者是胸骨正中切口。胸骨縱向鋸開(kāi)后，要用撐開(kāi)器將傷口撐開(kāi)，冠狀動(dòng)脈搭橋患者還需將左側(cè)胸壁抬高，游離胸廓內(nèi)動(dòng)脈。因此，除了胸骨的鋸傷，胸壁組織會(huì)有些挫傷，甚至小的骨折。手術(shù)后的疼痛程度有輕有重，強(qiáng)忍則沒(méi)有必要。手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，由于麻藥（主要是芬太尼類(lèi)藥物）的作用尚未消失，一般并不覺(jué)得疼痛。但是，第二天開(kāi)始，疼痛就會(huì)變得強(qiáng)烈。減輕這種疼痛的關(guān)鍵是積極應(yīng)用嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，口服、注射或持續(xù)泵入。因?yàn)橛嗅t(yī)護(hù)人員的控制，不用太擔(dān)心因此發(fā)生藥物成癮。這類(lèi)止痛藥物在全世界每年的用量很大，范圍很廣，還沒(méi)有證據(jù)顯示其會(huì)對(duì)大腦產(chǎn)生不利影響。如果沒(méi)有嚴(yán)重的呼吸功能不全或劇烈嘔吐等情況，完全可以放心使用。

關(guān)于發(fā)熱

如果心臟沒(méi)有感染性病灶，一般情況下心臟手術(shù)屬于無(wú)菌手術(shù)。但是，幾乎百分之百的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱。如果沒(méi)有感染，這種發(fā)熱通常持續(xù)3～4天，最長(zhǎng)可以持續(xù)2周。分析其原因，一是體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的影響，二是體內(nèi)殘存的積血、積液和壞死組織的吸收。

這種發(fā)熱與感染所致的發(fā)熱有著明顯的不同。

首先，患者體溫一般都在37.5 C°左右，大多數(shù)不超過(guò)38.0 C°，38.5 C°以上的非常少見(jiàn)；第二，患者在發(fā)熱前沒(méi)有寒戰(zhàn)或發(fā)冷現(xiàn)象，通常是感覺(jué)身體微微發(fā)熱；第三，沒(méi)有中毒癥狀，如無(wú)食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡；第四，吲哚美辛、泰諾等退燒藥物非常有效；第五，患者血像不高。

所以，術(shù)后發(fā)熱不必緊張，只要注意上述情況，測(cè)好體溫，如實(shí)告訴醫(yī)生自己的感覺(jué)就可以了。術(shù)后心臟中多有人工異物（如人工瓣膜、補(bǔ)片、成形環(huán)、縫線等），一旦有微生物感染有可能發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，故手術(shù)中及手術(shù)后醫(yī)生會(huì)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。如果醫(yī)生判斷發(fā)生感染的可能性高于正常情況時(shí)，會(huì)加強(qiáng)抗生素治療。

篇6

關(guān)鍵詞:心臟手術(shù);呼吸道;護(hù)理;管理

1呼吸機(jī)輔助階段監(jiān)測(cè)

(1)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定:術(shù)后患者返回ICU監(jiān)護(hù)室常規(guī)接呼吸機(jī)輔助呼吸,一般將PB-840呼吸機(jī)設(shè)定為SIMV+PSV+PEEP,SIMV:分鐘內(nèi)按預(yù)先設(shè)置的呼吸參數(shù)給予指令通氣。觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸便觸發(fā)指令;若無(wú),在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給予通氣。PSV:是一種輔助通氣方式。在患者自主呼吸觸發(fā)的前提下,每次吸氣都接受事先設(shè)定好的一定水平的正壓支持,以輔助患者的吸氣。應(yīng)用PSV時(shí),患者感覺(jué)良好,易被接受。合理應(yīng)用PSV可使呼吸頻率減慢,呼吸功能及氧耗量減少。PEEP:使病人的吸氣在未完全平靜呼出前即開(kāi)始下一次呼吸,意義在于防止支氣管和肺泡萎陷,保持肺泡處于擴(kuò)張狀態(tài),還可以將萎陷的肺泡重新打開(kāi),使外周靜脈回心血量減少,增加功能殘氣量,促進(jìn)彌散。SIMV+PSV:使每一次的自主呼吸都給予一定的壓力支持,可以克服自主呼吸使的費(fèi)力及通氣不足。呼吸機(jī)首設(shè)指標(biāo),呼吸頻率(f):成人12次/min ,兒童16次/min;潮氣量(VT):成人8ml/kg,兒童10-12 ml/kg;吸呼比(I:E):1:2.0;PSV:6;PEEP:2cmH2O;持續(xù)機(jī)械通氣調(diào)吸入氧濃度(FiO2%)80%。

(2)肺部呼吸音聽(tīng)診:首先聽(tīng)診雙肺野呼吸音及分布情況,30分鐘內(nèi)床旁攝X線胸片,以了解氣管插管導(dǎo)管位置是否正確,確保導(dǎo)管位置正確并通暢,應(yīng)用一次性寸帶固定好氣管插管,并測(cè)量插管至門(mén)齒的距離,隨時(shí)觀察分鐘通氣量(VE),每次送出潮氣量、患者呼出潮氣量、吸氣末與停滯末呼吸道壓力,了解患者肺血氧交換情況及CO2潴留情況;SaO2:可隨時(shí)獲得動(dòng)脈血氧飽和度以評(píng)估動(dòng)脈氧處理。觀察指標(biāo)在90%以上。注意觀察患者是否平靜呼吸及末梢循環(huán)情況,經(jīng)常聽(tīng)診雙肺呼吸音情況?；颊呷胧液蠹辈閯?dòng)脈血?dú)夥治?若各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍,可將氧濃度(FiO2%)直接調(diào)至50%,半小時(shí)后再?gòu)?fù)查血?dú)?根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

(3)酸堿失衡的調(diào)節(jié):一般情況下,呼吸性酸中毒:任何原因引起的肺通氣量不足和肺交換不夠,均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。PH值下降6.0kpa,PaO2正常或下降。應(yīng)考慮到每分通氣量設(shè)置過(guò)低,或吸呼比設(shè)置不當(dāng),如吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng),呼氣時(shí)間過(guò)短,使CO2排出受限。其它原因有可能為管道漏氣、呼吸機(jī)故障等,應(yīng)注意鑒別。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,應(yīng)通過(guò)增加潮氣量或呼吸頻率來(lái)提高每分通氣量;通過(guò)減小吸/呼比,延長(zhǎng)呼氣時(shí)間,增加二氧化碳排出。當(dāng)PaO2過(guò)低時(shí),可增加FIO2,當(dāng)FIO2>60%而PaO2仍偏低時(shí),應(yīng)加用PEEP。如果氣管導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng),可剪去一部分,以減少無(wú)效腔量。重要的是要查明原因,如氣胸、肺不張等,積極采取措施解除病因。呼吸性堿中毒:任何原因引起的肺通氣量過(guò)多,均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。PH值升高,>7.45,PaCO2明顯下降,

2呼吸道管理

(1)呼吸機(jī)濕化裝置的管理:心臟手術(shù)后患者多數(shù)因人工呼吸機(jī)可能導(dǎo)致肺部感染,患者的痰量會(huì)大大增加。在機(jī)械通氣期間,要防止分泌物黏稠及形成痰痂,要加強(qiáng)氣道溫度和濕度的控制,適宜的氣體可使氣管、支氣管擴(kuò)張、并有防止氣道痙攣?zhàn)饔?。一般濕度?8%-99%,溫度為32-36℃,這樣能保證呼吸道黏膜纖毛的正常排除分泌物功能,從而達(dá)到濕化作用。注意觀察呼吸機(jī)濕化裝置內(nèi)存的水量,及時(shí)補(bǔ)水,絕對(duì)不允許無(wú)水加熱,這樣極易導(dǎo)致患者體內(nèi)水分大量散失,并在呼吸道內(nèi)形成痰痂,嚴(yán)重可致管道閉塞,引起患者窒息。

(2)正確掌握吸痰時(shí)機(jī):呼吸道及時(shí)清理,保持呼吸道通暢是改善肺部通氣,維持心肺功能的重要措施。在患者機(jī)械通氣期間,吸痰操作是最基本的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù),吸痰不及時(shí)或吸痰操作不當(dāng)會(huì)造成諸多并發(fā)癥,影響術(shù)后療效甚至危及患者生命。頻繁或定時(shí)吸痰可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷,造成患者不耐受和對(duì)抗,往往痰液較少,效果不明顯及帶來(lái)不必要的刺激。因此,機(jī)械通氣期間護(hù)士應(yīng)按照聽(tīng)診患者雙肺呼吸音,每30min一次。聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)痰鳴音可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的痰液蓄積,及時(shí)清理效果良好,可以作為最佳的吸痰指征。吸痰前后充分給純氧2 min是非常重要的程序,吸痰時(shí)間要短,控制在10-15S,連續(xù)多次吸痰之間要充分地給純氧吸入以增加氧的儲(chǔ)備。吸痰前要做好解釋工作,以取得患者的信任與合作。由于機(jī)械通氣期間易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,常規(guī)的翻身拍背濕化吸痰,不能排出細(xì)小支氣管末梢的痰液,易造成局部的阻塞而導(dǎo)致肺不張,同時(shí)吸痰時(shí)負(fù)壓吸引也可能引起小肺泡不張及低氧血癥。所以對(duì)心臟直視手術(shù)后機(jī)械通氣期間應(yīng)使用膨肺吸痰法,能有效清除呼吸道分泌物,提高氧分壓和預(yù)防肺部并發(fā)癥。

(3)膨肺技術(shù)的使用:由兩人操作,甲護(hù)士首先連接人工氣囊與氧氣管,流量為10L/min,分離呼吸機(jī)與氣管插管,人工氣囊接口與氣管插管連接,然后均勻擠壓人工氣囊,以10-12次/min的頻率擠壓人工氣囊3-5次,氣量是平時(shí)潮氣量的1.5倍。持續(xù)2min后由乙護(hù)士迅速將準(zhǔn)備好的吸痰管插入氣管插管內(nèi),每次吸痰時(shí)間少于15S,吸痰后甲護(hù)士再次接人工氣囊與氣管插管擠壓3-4次,之后接呼吸機(jī)呼吸。如痰液粘稠可向氣管內(nèi)注入碳酸氫鈉稀釋液3-5ml,接人工氣囊擠壓3-4次再次吸痰,效果更好。通過(guò)膨肺技術(shù),使肺內(nèi)外產(chǎn)生一個(gè)壓力差,促使細(xì)支氣管的痰液松動(dòng),流向大支氣管而易于吸出,減少肺部感染。膨肺增加功能殘氣量,擴(kuò)張了小氣道,使原有萎陷的肺泡復(fù)張,預(yù)防了肺不張,并且經(jīng)膨肺吸痰后,患者肺順應(yīng)性增加,氣道阻力減少,人機(jī)對(duì)抗減輕,呼吸肌做功減小,能使患者盡早脫機(jī),縮短機(jī)械通氣時(shí)間,減少肺部并發(fā)癥。膨肺前需徹底吸凈呼吸道分泌物,以免將分泌物擠進(jìn)遠(yuǎn)端小支氣管。膨肺吸痰過(guò)程中心輸出量降低,因此對(duì)心功能差的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。膨肺吸痰對(duì)循環(huán)有一定影響,期間應(yīng)注意觀察患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化,面色口唇有無(wú)紫紺、呼吸是否困難等,出現(xiàn)血壓下降,SaO2

(4)呼吸機(jī)管道的管理:1983年美國(guó)疾病控制中心曾建議每24h更換呼吸機(jī)管道系統(tǒng),而1993年Craven等發(fā)現(xiàn)每24h和每48h更換,呼吸機(jī)管道被污染情況相同,并且每24h更換管道發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)性比每48h更換高2.3倍。1994年美國(guó)疾病控制中心作了修改,提出呼吸機(jī)管道更換頻率不應(yīng)小于48h。在1995年Kollef等研究發(fā)現(xiàn),每2d更換與每7d更換相比,兩者的病死率沒(méi)有顯著差異,而每7d更換一次管道大大降低了相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。因此,目前推薦每7d更換一次呼吸機(jī)管道,既降低醫(yī)療費(fèi)用,又不增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。適宜患者的溫濕度雖不會(huì)引起氣管燙傷和痙攣,但不能避免冷凝液的形成。Craven等認(rèn)為呼吸機(jī)管道中積留的冷凝液是一個(gè)極好的細(xì)菌庫(kù),與肺部感染有關(guān),因此,要經(jīng)常傾倒管道內(nèi)冷凝液并防止冷凝液倒流。

(5)撤機(jī)指征停用呼吸機(jī)是術(shù)后治療護(hù)理過(guò)程中一個(gè)重要步驟。停機(jī)前要全面評(píng)價(jià),判斷患者主要臟器的功能情況及預(yù)后,同時(shí)要考慮術(shù)前診斷、心內(nèi)畸形矯正情況和心肌阻斷時(shí)間,以及機(jī)體的恢復(fù)情況,并準(zhǔn)備好拔管后面罩吸氧、吸痰、霧化吸入等設(shè)備。大部分患者拔除氣管插管后恢復(fù)平順,少數(shù)合并肺部并發(fā)癥、痰多患者,由于長(zhǎng)期帶呼吸機(jī),限制患者活動(dòng),影響進(jìn)食,易導(dǎo)致呼吸道感染,對(duì)這種患者,要根據(jù)拔管標(biāo)準(zhǔn)及患者機(jī)體狀況而定,同時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備,拔管后要密切觀察病情變化,如病情惡化,及時(shí)再次插管。停機(jī)指征:患者神志清醒,反應(yīng)靈敏、安靜,自主呼吸有力,咳嗽反射好。全身情況穩(wěn)定,循環(huán)功能穩(wěn)定,血壓正常,生命體征平穩(wěn)。無(wú)嚴(yán)重的組織水腫和酸中毒。無(wú)任何呼吸功能不全表現(xiàn),如鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、煩躁不安等,X線胸片顯示肺、胸膜正?；蛴忻黠@好轉(zhuǎn)。心臟功能改善、穩(wěn)定,升壓藥用量減少或停用。外周循環(huán)好,排尿量不少,利尿劑用量減少。估計(jì)心功能較好地耐受拔管后預(yù)期增加的呼吸功。引流液不多,無(wú)出血與心包壓塞現(xiàn)象,無(wú)二次開(kāi)胸的指征。估計(jì)拔管后可維持呼吸功能。生理指標(biāo):PaCO2 80mmHg。FIO2≤50%。PEEP ≤4cmH2O。自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg,小兒≥5ml/kg。符合以上脫機(jī)指征者,酌情減呼吸次數(shù),每隔半小時(shí)減5次/min,當(dāng)呼吸機(jī)頻率減至5次/min后30分鐘,測(cè)量并記錄呼吸頻率、血壓、意識(shí)、心率和動(dòng)脈血?dú)獾?各項(xiàng)參數(shù)均正?？砂纬龤夤懿骞?。

(6)拔管后的呼吸道管理術(shù)后拔管常常表示術(shù)后早期患者的一般情況開(kāi)始逐步穩(wěn)定。拔管后的呼吸處理非常重要,因?yàn)檫@是一個(gè)容易使人重要階段。因失誤而造成術(shù)后死亡的病例在此階段所占的比例較大。采用積極措施、改善缺氧、支持心功能、加強(qiáng)體療、保持呼吸道通暢是拔管后治療的關(guān)鍵。拔除氣管插管1小時(shí)后開(kāi)始做體療,以后每2小時(shí)1次。除特殊情況外,一般后半夜要讓患者充分休息,延長(zhǎng)體療的間隔時(shí)間。教會(huì)患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器。鼓勵(lì)患者自己咳嗽?？人詴r(shí)可教其雙手放在胸前保護(hù)手術(shù)切口或護(hù)士給予幫助,防止過(guò)度的振動(dòng)而產(chǎn)生疼痛。切口疼痛而不敢咳嗽的患者,適量給予鎮(zhèn)痛藥。每2小時(shí)翻身1次,給予胸、背部叩擊及振顫,雙側(cè)各5分鐘。對(duì)拔管后存在喉頭水腫或氣管痙攣的患者,除靜脈用藥外,要給有效的霧化藥物吸入。如分泌物不多,則不提倡再給予鼻導(dǎo)管刺激吸痰。術(shù)后4～5天生命體征平穩(wěn),而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者,可采取引流吸痰法,即患者頭低腳高位做雙側(cè)胸部、背部叩擊及振顫,有利于排痰。幫助患者肢體活動(dòng),早期床上或離床活動(dòng)。

(7)有效鎮(zhèn)痛 術(shù)后胸部切口疼痛,使患者焦慮不安,無(wú)法進(jìn)行深呼吸、咳嗽、翻身、坐起等床上活動(dòng),因而造成氣管分泌物潴留、肺膨脹不全,容易并發(fā)肺不張和肺炎。手術(shù)后48-72h 內(nèi)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。使用鎮(zhèn)痛劑后, 要密切注意患者的呼吸速率,觀察有無(wú)呼吸抑制。

(8)口腔護(hù)理 口鼻腔積留的分泌物常成為肺部感染的直接原因。Deriso等發(fā)現(xiàn)心臟術(shù)后患者使用洗必泰漱口可以減低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)有人對(duì)患者術(shù)后口腔PH值測(cè)試,結(jié)果表明:無(wú)論是禁食或進(jìn)食,口腔均處于弱酸性狀態(tài),持續(xù)弱酸性環(huán)境有利于耐酸的微生物生長(zhǎng),促進(jìn)白色念珠菌繁殖,因此,建議用1.5%-2%碳酸氫鈉作為清潔液預(yù)防口腔異味和真菌感染。

綜上所述,心臟術(shù)后造成胸部和肺順應(yīng)性降低, 影響呼吸功能。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前呼吸道的管理及訓(xùn)練,術(shù)后呼吸道管理與監(jiān)測(cè), 積極預(yù)防或改善心肺功能, 大大減少了開(kāi)胸術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生,其護(hù)理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和患者的預(yù)后, 護(hù)理人員的責(zé)任心和技術(shù)是非常關(guān)鍵的,24h連續(xù)細(xì)致的護(hù)理需要有一支團(tuán)結(jié)負(fù)責(zé)的團(tuán)隊(duì)。如何保持氣道通暢和預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染問(wèn)題,仍是今后研究和探討的重要課題。

參考文獻(xiàn)

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關(guān)性肺炎[J]。

篇7

關(guān)鍵詞心臟手術(shù)后心房顫動(dòng)抗心律失常藥胺碘酮

房顫雖然屬于良性心律失常但是房顫可加重心力衰竭尤其是術(shù)后早期循環(huán)尚不穩(wěn)定時(shí)發(fā)生對(duì)心功能的抑制更加明顯且延長(zhǎng)住院時(shí)間增加住院費(fèi)用。因此及時(shí)有效的治療對(duì)患者心功能的維護(hù)至關(guān)重要。如何降低心臟術(shù)后房顫的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)胺碘酮在術(shù)后房顫中的治療進(jìn)行研究。

資料與方法

11年1月～1年9月收治17例體外循環(huán)心臟手術(shù)后發(fā)生房顫患者58例其中包括先心病1例、心瓣膜病例、冠心病1例。對(duì)照組5例給予西地蘭（心功能不全患者）或艾司洛爾（心功能穩(wěn)定患者）治療房顫。胺碘酮組5例包括對(duì)照組治療無(wú)效患者和直接使用胺碘酮患者。兩組均常規(guī)給予鎂劑、多巴胺及營(yíng)養(yǎng)心肌藥物。見(jiàn)表1。

觀察指標(biāo)：以控制心室率、循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定作為有效標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)觀察竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)率。

結(jié)果

胺碘酮組中的患者使用了胺碘酮后均有效控制了心室率且對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響甚微；對(duì)照組中循環(huán)狀態(tài)平穩(wěn)的患者使用艾司洛爾后引起了血液動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)且對(duì)心率控制不持久。西地蘭對(duì)心率的控制不理想但對(duì)血液動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。對(duì)照組加用胺碘酮后仍能有效控制心室率。兩組藥物的具體治療效果見(jiàn)表。

從表1中可以看出高齡、心臟瓣膜病、術(shù)前房顫史、左房的擴(kuò)大是術(shù)后發(fā)生房顫的高危因素。從表中可以看出本組5例使用胺碘酮的病例都取得了令人滿(mǎn)意的療效沒(méi)有與之相關(guān)的循環(huán)抑制現(xiàn)象發(fā)生表現(xiàn)了良好的臨床耐受性尤其是用于術(shù)后早期循環(huán)狀態(tài)尚不平穩(wěn)的患者避免了心功能惡化的發(fā)生。5例中僅1例出現(xiàn)竇緩?fù)Ｋ幒蠡謴?fù).沒(méi)有其他明顯的心律失常現(xiàn)象出現(xiàn)。

討論

術(shù)后快速型心房纖顫已被認(rèn)為是一種使住院治療時(shí)程延長(zhǎng)的獨(dú)立相關(guān)因素。心臟術(shù)后心房纖顫的治療目標(biāo)在于迅速地降低心室率及早恢復(fù)竇性節(jié)律以避免血液動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)導(dǎo)致重要臟器損傷尤其是術(shù)后早期循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者。西地蘭是快速短效強(qiáng)心苷靜脈制劑主要通過(guò)負(fù)性變時(shí)的作用增加迷走神經(jīng)張力延緩房室結(jié)的傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)其不應(yīng)期增加房室結(jié)隱匿傳導(dǎo)減慢房顫的快速心室率；適用有左心功能不全的患者。但毛花苷丙起效慢心室率下降幅度小對(duì)因交感神經(jīng)張力增高引起的房顫快速心室率（如心外科手術(shù)后患者）療效差。艾司洛爾的使用能有效控制心室率減少心肌氧耗因半衰期極短使用相對(duì)安全但即使是在心排量正常的情況下使用其降低血壓的作用也是明顯強(qiáng)于減慢心率的作用故在術(shù)后循環(huán)容量欠缺的患者中的使用受到很大限制。胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。雖然幾類(lèi)抗心律失常藥對(duì)房顫都能起到不同的治療作用但以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對(duì)比胺碘酮對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律的總體療效較其他藥物為好且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少故適用于多種臨床情況。多中心臨床試驗(yàn)證明在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時(shí)推薦應(yīng)用胺碘酮故此成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)靜脈使用胺碘酮首劑負(fù)荷量5～15mg推注1分鐘以上然后1mg/分維持5～6小時(shí)心室率一般可以得到控制對(duì)循環(huán)影響較小患者耐受良好。

本研究結(jié)果顯示高齡、心臟瓣膜病、術(shù)前房顫史、左房的擴(kuò)大是術(shù)后發(fā)生房顫的高危因素。本組5例使用胺碘酮的病例都取得了令人滿(mǎn)意的療效沒(méi)有與之相關(guān)的循環(huán)抑制現(xiàn)象發(fā)生表現(xiàn)了良好的臨床耐受性尤其是用于術(shù)后早期循環(huán)狀態(tài)尚不平穩(wěn)的患者避免了心功能惡化的發(fā)生。5例中僅1例出現(xiàn)竇緩?fù)Ｋ幒蠡謴?fù).沒(méi)有其他明顯的心律失?，F(xiàn)象出現(xiàn)。結(jié)果說(shuō)明應(yīng)用胺碘酮能明顯降低術(shù)后心房纖顫的心室率縮短持續(xù)時(shí)間促進(jìn)心房纖顫轉(zhuǎn)復(fù)同時(shí)改善心功能。

參考文獻(xiàn)

1Aranki ， haw DP，A damsD H，e tal.P redictorso fa trial fibrillation after coronary syrgery.irculation，1996，9（）：9-97.

篇8

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)心臟手術(shù)；先天性心臟??；臨床療效

隨著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及心外科技術(shù)的逐漸完善，先天性心臟病的臨床治療方法也逐漸成熟。微創(chuàng)心臟手術(shù)是一種不同于傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)的臨床治療方法，該方法能夠顯著降低患者的醫(yī)療成本，且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者的恢復(fù)速度較快。本次臨床研究對(duì)微創(chuàng)心臟手術(shù)治療先天性心臟病的臨床療效進(jìn)行了分析，現(xiàn)將本次臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次臨床研究選取2010年1月至2011年1月之間到我院接受治療的50例先天性心臟病患者為觀察對(duì)象，男性30例，女性20例，患者年齡范圍在3歲至47歲之間，平均年齡為（24.8±13.2）歲。其中，10例房室間隔缺損（ASD），18例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA），1例主動(dòng)脈竇瘤破裂，21例室間隔缺損（VSD）。患者術(shù)前心功能分級(jí)在Ⅰ至Ⅱ級(jí)之間，且全身狀況良好。全部患者術(shù)前均接受了心臟彩超檢查，且未見(jiàn)任何合并畸形。

1.2 方法 ASD患者行氣管插管全身麻醉，右胸第4肋間行2cm外側(cè)小切口將心包切開(kāi)，全身肝素化并雙荷包縫合右房中部，將右房在荷包內(nèi)切開(kāi)并將導(dǎo)管置入，在心超配合下經(jīng)導(dǎo)管將封堵器釋放。術(shù)后連續(xù)半年抗凝。

VSD患者行氣管插管全身麻醉，肝素化全身，并穿刺靜脈、股動(dòng)脈置管，實(shí)施右心和左心導(dǎo)管檢查，使用適當(dāng)?shù)姆舛缕骱洼斔颓使?。利用?dǎo)絲建立由右心室、左心房至靜脈的通道，并由室間隔缺損處進(jìn)入股動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、主動(dòng)脈、左心室軌道。將輸送鞘管沿導(dǎo)絲軌道置入左心室，并將導(dǎo)絲退出。連接適當(dāng)大些的輸送桿和封堵器，在超聲引導(dǎo)和透視下將輸送鞘管置入左心室，左心室盤(pán)片先放出，拉回到室間隔后在將右心室盤(pán)片放出。再行主動(dòng)脈、左心室造影檢查，檢查主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和分流殘余癥狀。超聲檢查不對(duì)二尖瓣和三尖瓣開(kāi)放造成影響后，將輸送桿逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，將封堵器放出。

PDA患者行氣管插管全身麻醉，在導(dǎo)管引導(dǎo)下封堵，手術(shù)操作方法與VSD相似但更加簡(jiǎn)單。不需要建立手術(shù)軌道，行左心導(dǎo)管主動(dòng)脈造影檢查后，經(jīng)PDA將輸送導(dǎo)絲置入降主動(dòng)脈，并釋放封堵器。術(shù)后不需要抗凝治療。

主動(dòng)脈竇瘤破裂患者在局部麻醉情況下，接受導(dǎo)管室透視下封堵術(shù)治療，具體操作方法同VSD患者。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡病例，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行2至6個(gè)月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示，患者均未發(fā)生明顯的術(shù)后并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后12至24h內(nèi)臥床休息，且無(wú)需輸血。小切口手術(shù)患者，術(shù)后留置ICU觀察的平均時(shí)間為（35.6±6.4）h；介入封堵治療的患者術(shù)后直接送回病房，并行連續(xù)的心電圖監(jiān)測(cè)，平均住院時(shí)間為（5±4.6）d。PDA和VSD患者術(shù)后立即實(shí)施造影檢查，可見(jiàn)微量分流，15min后再次進(jìn)行造影檢查，顯示分流消失。

3 討 論

受到治療器械、手術(shù)方法和操作技術(shù)的限制，現(xiàn)階段，僅有部分先天性心臟病患者能夠接受介入治療，包括室間隔缺損、部分房間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，其中以室間隔缺損最為常見(jiàn)。介入治療的臨床適應(yīng)證為：第一，年齡在3歲以上，體重在5kg以上；第二，合并中度或輕度肺動(dòng)脈高壓，但未向左右分流的患者；第三，三尖瓣和主動(dòng)脈瓣與缺損邊緣之間距離超過(guò)3mm的患者；第四，肌部或膜部發(fā)生室間隔全身，且未發(fā)生其他合并性心臟畸形而無(wú)需其他外科治療的患者。本次臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，熟練掌握手術(shù)操作技術(shù)，根據(jù)患者病情選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療方法，術(shù)前實(shí)施準(zhǔn)確的超聲檢查，能夠?yàn)樘岣呓槿胫委煹某晒β侍峁┍ＷC[1]。

綜上所述，術(shù)前對(duì)患者實(shí)施準(zhǔn)確的心超檢查，選擇恰當(dāng)?shù)呐R床治療方法，手術(shù)過(guò)程中熟練運(yùn)用各種操作技術(shù)，能夠?yàn)橄忍煨孕呐K病有效的封堵術(shù)治療提供保證。受到器械和技術(shù)的現(xiàn)實(shí)，先天性心臟病現(xiàn)階段的臨床治療仍然處于較為初級(jí)的階段，僅限于PS、VSD、ASD、PDA等簡(jiǎn)單的先天性心臟病類(lèi)型，以及術(shù)后殘余漏的補(bǔ)救治療中，因此，該技術(shù)的臨床應(yīng)用空間較大，能夠進(jìn)一步替代傳統(tǒng)的臨床治療方法[2]。由于心外科手術(shù)操作者對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)的操作技術(shù)掌握更加熟練和精確，與內(nèi)科醫(yī)生相比，實(shí)施介入治療的優(yōu)勢(shì)更加明顯，而且，對(duì)于封堵術(shù)療效不理想的患者，可以立即轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下開(kāi)放手術(shù)治療。因此，導(dǎo)管室或心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)與心外科醫(yī)生相互協(xié)作，從而更加全面、更加快速地熟練掌握和運(yùn)用這一治療方法，從而為患者提供更好的服務(wù)[3]。

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篇9

    實(shí)施心臟手術(shù)后的患者，對(duì)心肺功能都有較大的影響，術(shù)后早期呼吸與循環(huán)功能尚不穩(wěn)定，需用機(jī)械通氣輔助以減輕呼吸做功，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證全身氧的需求，防止二氧化碳蓄積，順利渡過(guò)早期危險(xiǎn)期。因此，此期的護(hù)理尤為重要［1］，我們自2002年6月至今觀察并總結(jié)我院87例心臟手術(shù)后患者的呼吸道護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)資料如下。

    1  臨床資料

    本組患者共87例，男39例，女48例，年齡3～63歲，平均21.5歲，其中，先天性心臟病患者68例，風(fēng)濕性心臟病患者19例。行單純室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)32例，單純房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)11例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉同期手術(shù)2例，單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉于體外循環(huán)下縫扎8例，于常溫下結(jié)扎14例，二尖瓣置換術(shù)5例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例，雙瓣置換加三尖瓣成形術(shù)13例，同期冠狀動(dòng)脈旁路移植和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例。術(shù)后痊愈70例，死亡2例。

    2  護(hù)理

    2.1  氣管插管的正確位置  患者返回ICU后與麻醉醫(yī)生共同檢查氣管插管的位置是否正確，聽(tīng)診肺部，判斷氣管插管是否在氣道內(nèi)，警惕發(fā)生氣管插管過(guò)深或過(guò)淺。測(cè)量氣管插管距門(mén)齒及鼻尖的距離，并做記錄，便于每班護(hù)士交班時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管插管是否脫位。我們常規(guī)通知放射科拍床旁X線胸片，確切了解氣管插管的位置。用寸帶適度固定好氣管插管，用束帶約束患者四肢，防止患者因躁動(dòng)將氣管插管拔出。擺好患者后，連接呼吸機(jī)并警惕因呼吸機(jī)連接的牽拉造成氣管插管脫出、扭曲或打折。

    2.2  保持呼吸道通暢  心臟手術(shù)后患者多數(shù)循環(huán)、呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定，尤其體外循環(huán)后肺部分泌物增多，又因人工呼吸機(jī)可能導(dǎo)致肺部感染，患者的痰量會(huì)大大增加［2］。所以，呼吸道及時(shí)清理，保持呼吸道通暢是改善肺部通氣，維護(hù)心臟功能的重要措施。在患者機(jī)械通氣期間，吸痰操作是最基本的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，吸痰不及時(shí)或吸痰操作不當(dāng)會(huì)造成諸多并發(fā)癥，影響術(shù)后療效甚至危及患者生命。頻繁或定時(shí)吸痰可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，造成患者不耐受和對(duì)抗，往往痰液較少，效果不明顯及帶來(lái)不必要的刺激。因此，機(jī)械通氣期間護(hù)士應(yīng)按時(shí)聽(tīng)診患者雙肺呼吸音，每30min 1次。聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)痰鳴音可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的痰液蓄積，及時(shí)清理效果良好，可以作為最佳的吸痰指征［3］。吸痰前后充分的給純氧1～2min是非常重要的程序，吸痰時(shí)間要短，控制在10～15s，連續(xù)多次吸痰之間要充分地給純氧吸入以增加氧的儲(chǔ)備。吸痰前要做好解釋工作，以取得患者的信任與合作。吸痰時(shí)要注意觀察患者的心率、心律、血壓及口唇顏色，出現(xiàn)血壓下降，SaO2＜95%，心率增加、心律失常時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰，接通呼吸機(jī)并給予高濃度氧，并注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量。 2.3  氣道濕化  患者在機(jī)械通氣期間要防止分泌物黏稠及形成痰痂。吸入溫?zé)岬臍怏w可以減輕氣道黏膜的刺激，減少支氣管痙攣或哮喘。加強(qiáng)氣道溫度和濕度的控制。以防止纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出障礙，濕度98%～99%，溫度31℃～33℃［4］。對(duì)于痰液黏稠者可持續(xù)濕化，間斷霧化吸入，稀釋分泌物，利于痰液排出。

    2.4  心理護(hù)理  ICU病房患者往往由于環(huán)境陌生，且氣管插管給患者帶來(lái)極大的不適和痛苦，患者不能說(shuō)話而感到恐懼和孤獨(dú)。因此常有著急、急躁或挫折等心理反應(yīng)。此時(shí)要主動(dòng)提供必要的信息，如告訴患者拔管的時(shí)間，不能說(shuō)話是暫時(shí)的、病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果等；及時(shí)捕捉交流的愿望與信息提示。機(jī)械通氣患者常常感到口干口渴。護(hù)士應(yīng)當(dāng)主動(dòng)傾聽(tīng)患者口干口渴所訴的痛苦，并及時(shí)采取措施。要留心觀察與分析眼睛、面部表情、口形和手勢(shì)所表達(dá)的信息，可制作一些圖片、詞板或會(huì)話卡，關(guān)心體貼患者，同患者進(jìn)行充分的心理溝通，建立起相互信賴(lài)的關(guān)系，在此基礎(chǔ)上給患者以鼓勵(lì)、安慰，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

    對(duì)機(jī)械通氣的患者定時(shí)做血?dú)夥治?，我們體會(huì)血?dú)夥治龉倘皇且豁?xiàng)重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但并非十分可靠全面，護(hù)士應(yīng)全面觀察臨床動(dòng)態(tài)變化，聽(tīng)診雙肺呼吸音，勤查X線胸片，并與前日做對(duì)照，及時(shí)了解病情的變化。會(huì)同醫(yī)生選擇最佳拔管時(shí)機(jī)，既要把握早期撤離呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)，又要保證安全。

    心臟手術(shù)后機(jī)械通氣的患者往往病情較重，并且由于聲門(mén)失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因此不能達(dá)到有效咳嗽［2］，分泌物易于蓄積而導(dǎo)致呼吸道不通暢，造成二氧化碳蓄積。此時(shí)呼吸道給予正確、合理地護(hù)理可改善心肺功能，達(dá)到促進(jìn)治療的目的，也是恢復(fù)治療的關(guān)鍵。

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篇10

[關(guān)鍵詞] 微型體外循環(huán)；心臟手術(shù)；Meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R608 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）33-0155-06

[Abstract] Objective To evaluate the impact of minimal extracorporeal circulation （MECC） compared to conventional extracorporeal circulation（CECC） on mortality and major adverse cardiovascular events in patients undergoing heart surgery. Methods Used Cochrane systemic review， we conducted systematic search of Pubmed， Embase and Cochrane databases to include randomized controlled trials（RCTs） of MECC vs. CECC in patients with heart surgery. RevMan 5.2 software was used for data analysis. Results Twenty-four prospective RCTs have been included （2770 patients）. MECC significantly decrease mortality（OR 0.40，95%CI 0.18，0.88）. And MECC significantly decrease postoperative myocardial infarction（OR 0.33，95%CI 0.12，0.90）， need for red blood cell transfusion（OR 0.24，95%CI 0.16，0.37）， need for inotropic support（OR 0.52，95%CI 0.32，0.84）， and postoperative atrial fibrillation（OR 0.66，95%CI 0.48， 0.91）. Conclusion Using of MECC in heart surgery resulted in improved short-term outcome as reflected by reduced mortality and morbidity compared with CECC.

[Key words] Minimal extracorporeal circulation； Heart surgery； Meta-analysis

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，心臟的各種手術(shù)量不斷增多，如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)，均可以顯著改善患者的預(yù)后，延長(zhǎng)患者的預(yù)期壽命[1-3]。心臟的手術(shù)過(guò)程中盡管部分患者可采取不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，然而，由于解剖的特點(diǎn)、技術(shù)的水平、遠(yuǎn)期預(yù)后和特殊疾病的限制等原因，體外循環(huán)輔助仍然是必不可少的[4，5]，可以在手術(shù)的過(guò)程中對(duì)血液和其他組織器官起到重要的保護(hù)作用[6-11]。然而，在體外循環(huán)之后，由于與外源性物品發(fā)生接觸，常常會(huì)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征、凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[3，12，13]。隨著微型體外循環(huán)技術(shù)在心臟外科手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)用，心臟手術(shù)術(shù)后預(yù)后有了進(jìn)一步的提高[2，14]。但是，關(guān)于微型體外循環(huán)技術(shù)仍具有一定的爭(zhēng)議性，臨床療效值得進(jìn)一步探討[4，5，15，16]。本研究擬采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，評(píng)價(jià)微型體外循環(huán)技術(shù)對(duì)心臟手術(shù)術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的影響，以期為臨床治療方案的制定提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入的研究類(lèi)型需為隨機(jī)對(duì)照或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語(yǔ)種不限；研究對(duì)象為心臟手術(shù)患者，所有患者在手術(shù)的過(guò)程中均需要輔助體外循環(huán)技術(shù)（傳統(tǒng)體外循環(huán)/微型體外循環(huán)）；觀察組干預(yù)措施為心臟手術(shù)過(guò)程中輔助微型體外循環(huán)技術(shù)，對(duì)照組干預(yù)措施為心臟手術(shù)過(guò)程中輔助傳統(tǒng)體外循環(huán)技術(shù)；結(jié)果指標(biāo)為術(shù)后死亡率及術(shù)后的不良反應(yīng)。

1.2文獻(xiàn)檢索

以“heart surgery AND extracorporeal circulation AND randomized trial”檢索Pubmed（1966～2014年2月）、Embase（1970～2014年2月）和Cochrane database（1990～2014年2月）數(shù)據(jù)庫(kù)。兩個(gè)作者獨(dú)立篩選所獲取的文獻(xiàn)，如遇不一致討論解決。

1.3數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

主要提取以下資料：研究的基本情況、兩組患者的基線資料和疾病狀況、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)果指標(biāo)。納入研究的質(zhì)量據(jù)Cochrane 評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)以下條目：隨機(jī)數(shù)字的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行分析。對(duì)二分類(lèi)變量的結(jié)果指標(biāo)，采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）描述。采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果及納入研究的一般特征

初步檢索獲得1634條文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)、綜述、病例報(bào)告、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等，最終納入24個(gè)研究[1-3，6-9，12-14，17-30]（圖1）。納入24個(gè)研究，共2770例心臟手術(shù)患者，1387例心臟手術(shù)患者接受微型體外循環(huán)輔助手術(shù)，1383例患者接受傳統(tǒng)體外循環(huán)輔助手術(shù)。納入研究的患者基線水平較一致，臨床異質(zhì)性較小。所有研究均報(bào)道了術(shù)后死亡率，6個(gè)研究關(guān)注了術(shù)后心肌梗死發(fā)生率，7個(gè)研究關(guān)注了術(shù)后輸血率，7個(gè)研究關(guān)注了心衰需強(qiáng)心藥物率，9個(gè)研究關(guān)注了術(shù)后房顫的發(fā)生率。所有研究都提及隨機(jī)和盲法，但是均未描述隨機(jī)的方法，所有研究均未提及分配隱藏，18個(gè)研究報(bào)道了失訪。

2.2 Meta分析的結(jié)果

所有研究均關(guān)注了心臟手術(shù)術(shù)后死亡率，與傳統(tǒng)體外循環(huán)相比較，微型體外循環(huán)的心臟術(shù)后的死亡率更低（OR 0.40，95%CI 0.18，0.88）（圖2），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與傳統(tǒng)體外循環(huán)比較，微型體外循環(huán)心臟手術(shù)組的各種不良事件發(fā)生率更低，包括心肌梗死的發(fā)病率（OR 0.33，95%CI 0.12，0.90）（圖3）、降低輸血率（OR 0.24，95%CI 0.16，0.37）（圖4）、降低心衰的發(fā)生率（OR 0.52，95% CI 0.32，0.84）（圖5）、降低術(shù)后房顫的發(fā)生率（OR 0.66，95% CI 0.48，0.91）（圖6），結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本研究是基于24個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析，共2770例患者。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于心臟手術(shù)術(shù)中輔助微型體外循環(huán)，可顯著降低患者術(shù)后的死亡率，同時(shí)對(duì)減少術(shù)后不良反應(yīng)包括心梗發(fā)生率、輸血率、心衰率和房顫發(fā)生率及術(shù)后的恢復(fù)具有積極的作用。meta分析可以提高統(tǒng)計(jì)學(xué)精確性和統(tǒng)計(jì)學(xué)效能，可以增加樣本量，減少假陽(yáng)性的可能性，因此在評(píng)估干預(yù)措施的效果和安全性上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究是國(guó)內(nèi)第一個(gè)全面評(píng)估微型體外循環(huán)和傳統(tǒng)體外循環(huán)的meta分析，通過(guò)全面檢索，全面收集當(dāng)前所有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可對(duì)微型體外循環(huán)和傳統(tǒng)體外循環(huán)效果和安全性差異進(jìn)行全面分析、評(píng)價(jià)和比較。

研究顯示，微型體外循環(huán)較傳統(tǒng)體外循環(huán)可以減少術(shù)后死亡率、術(shù)后不良反應(yīng)，這可能是由于微型體外循環(huán)較傳統(tǒng)體外循環(huán)可以減少術(shù)后的炎癥反應(yīng)，同時(shí)避免術(shù)后凝血異常[14，22，24]。與傳統(tǒng)的體外循環(huán)技術(shù)相比，微型體外循環(huán)系統(tǒng)為密閉式，避免了血液與空氣接觸面，使用肝素涂層管路，有效地減小血液在回路中的接觸面積[5，15，31]。同時(shí)，其將術(shù)區(qū)血液經(jīng)過(guò)處理后再回輸體內(nèi)，減少各種炎癥因子的入血，可以避免全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)可顯著降低患者術(shù)后凝血紊亂和補(bǔ)體的激活，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[11，32]。因微型體外循環(huán)可以減少術(shù)中失血，故其可以顯著降低術(shù)后的輸血率[6，9，12，23，25，26]。

本研究納入24個(gè)研究，共2770例患者，納入的研究較多，結(jié)果的可信度更高。但是本研究具有一定的局限性：第一：納入的研究質(zhì)量參差不齊。多數(shù)研究為報(bào)道具體的盲法及分配隱藏，研究的質(zhì)量較低，說(shuō)明研究可能存在較高的風(fēng)險(xiǎn)偏倚，進(jìn)而影響研究的結(jié)果。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采取一定的方法進(jìn)行隨機(jī)，是為了保證兩組患者之間的可比性，但是目前所有的研究均提及隨機(jī)，并沒(méi)有詳細(xì)描述隨機(jī)方法，這意味著這些研究可能存在著風(fēng)險(xiǎn)偏倚。第二：本研究?jī)H納入英文文獻(xiàn)，并沒(méi)有納入中文文獻(xiàn)；同時(shí)，本研究只納入發(fā)表的研究，并沒(méi)有聯(lián)系作者和相關(guān)機(jī)構(gòu)，尋找未發(fā)表的研究或者正在進(jìn)行的研究，這意味著本meta分析可能存在著選擇偏倚。第三：大多數(shù)納入研究的患者為輕中度患者，納入的研究隨訪時(shí)間較短，這就意味著微型體外循環(huán)與傳統(tǒng)體外循環(huán)在重度心臟病患者中的效果尚不可知，兩者遠(yuǎn)期的效果并不清楚?；颊叩男呐K病程度和隨訪時(shí)間限制了本meta分析的外部真實(shí)性及可推廣性。

本研究表明，微型體外循環(huán)可以有效降低心臟手術(shù)術(shù)后的死亡率，同時(shí)減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。本研究基于24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，總樣本量2770例，因此本研究具有較高的統(tǒng)計(jì)效能和精確性，但是本研究納入的患者為輕中度患者，隨訪時(shí)間段，這就意味著本研究的結(jié)果可適用于輕中度患者，對(duì)于重度患者，本研究的結(jié)果要慎重應(yīng)用。本研究的結(jié)果局限于近期效果，因此兩者的遠(yuǎn)期效果并不清楚。未來(lái)的研究應(yīng)該評(píng)估兩者在重度患者中的效果和安全性，同時(shí)對(duì)兩者的遠(yuǎn)期效果應(yīng)該進(jìn)行評(píng)價(jià)。

由于本研究納入研究質(zhì)量普遍較低，因此未來(lái)的研究應(yīng)該提高隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量，同時(shí)增加隨訪時(shí)間，詳細(xì)報(bào)告完成的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的具體細(xì)節(jié)。

本研究表明，微型體外循環(huán)可以有效降低心臟手術(shù)術(shù)后的死亡率，同時(shí)減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。由于本研究納入研究質(zhì)量普遍較低，因此在未來(lái)的研究中應(yīng)該采用高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估微型體外循環(huán)對(duì)心臟手術(shù)術(shù)后的影響。

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