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篇1

【關(guān)鍵詞】： 先天性心臟病 外科治療 體外循環(huán)

Advances in Surgical Treatment of Congenital Heart Disease

LIANG Bo， LI Fang-ming，

Abstract：The incidence of congenital heart disease in neonate is about 6%-7% ， about 150，000-200，000 children with congenital heart disease is born every year in our country， which is the first cause of death in infants， especially newborns. One-third of them will die between six to twelve months after birth due to critical condition without any intervention.Surgical treatment of congenital heart disease developed rapidly， many viewpoints of diagnosis and treatment methods improve continuously. Improved surgical techniques make the children with complex congenital heart disease that surgery cannot be made before reborn again， and reduce the operation complications， thus improving the operation effect. In addition， innovation of cardiopulmonary bypass and anesthesia， which is strong base surgical treatment of heart.In this paper， the development history of CHD and common progress in treatment of complex CHD operation were reviewed.

Key Words：congenital heart disease； surgical treatment； cardiopulmonary bypas

【中圖分類號(hào)】R541

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2014）04-0618-01

在我國，先天性心臟病發(fā)病率占新生兒的6%-7%，每年大約有15萬至20萬名先心病患兒出生。有人研究，圍生期死亡有20%是由于先心畸形，新生兒死亡50%以上是致命的心臟畸形引起。先天性心臟病的種類多，并且復(fù)雜，許多患者在新生兒或小嬰兒期即出現(xiàn)危重癥狀，如不及時(shí)治療預(yù)后不佳。先心病大多數(shù)是不會(huì)自愈的，外科手術(shù)仍是根治本病的主要方法，但手術(shù)死亡率較高。近年來，隨著我國心臟外科的迅速發(fā)展，許多診治觀點(diǎn)和方法在不斷地改進(jìn)和更新。手術(shù)方法的改進(jìn)和更新使以前無法手術(shù)的復(fù)雜先天性心臟病患兒重新獲得新生，使這些患兒的手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)一步減少，死亡率逐漸降低，改善了生活質(zhì)量，不但挽救了他們的生命，更重要的是提高了手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，減輕患者的經(jīng)濟(jì)和思想負(fù)擔(dān)。在先天性心臟病領(lǐng)域的某些治療技術(shù)已達(dá)到國際先進(jìn)水平，本文簡要介紹先天性心臟病的外科治療進(jìn)展。

1 先天性心臟病外科手術(shù)治療的歷程

目前外科手術(shù)仍然是治療先心病最有效的方法。CHD 的外科治療最先始于心包外的手術(shù)1938年，Robert成功地實(shí)施了動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)[1]，2 0世紀(jì)40年代，Clarence實(shí)施了主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)[2]，Blalockt和Taussig實(shí)施了 Blalock-Taussig 手術(shù)[3]。然而真正意義上的心臟外科始于體外循環(huán)應(yīng)用于臨床[4]，1953年Gibbon首次使用體外循環(huán)于房間隔缺損（ASD）手術(shù)，我國的吳英愷教授和蘇鴻熙教授分別于1942年及1956年完成了動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA） 結(jié)扎術(shù)及體外循環(huán)下房間隔缺損（ASD）修補(bǔ)術(shù)。近70年來，先天性心臟病的外科治療有了飛速的發(fā)展。隨著體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，為心臟外科醫(yī)生在直視下實(shí)施各種心臟手術(shù)提供了條件和保障。外科器械、外科手術(shù)方法的改進(jìn)、麻醉技術(shù)的提高以及對(duì)先心病術(shù)后一些病理生理的研究， 也使先心病手術(shù)的成功率及手術(shù)遠(yuǎn)期效果有了很大的提高， 從而使一些以往認(rèn)為無法手術(shù)的患兒得以延長生命， 改善了生活質(zhì)量。

1.1 傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)

傳統(tǒng)的心臟直視手術(shù)均采用胸骨正中切口，此切口具有術(shù)野顯露良好，手術(shù)操作方便等優(yōu)點(diǎn)，但其皮膚切口長，需完全劈開胸骨、創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后胸痛、胸骨畸形、切口感染、液化等并發(fā)癥也較多。盡管如此，目前傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)仍然是最常用治療先天性心臟病的方法。

1.2 姑息手術(shù)

目前大多數(shù)復(fù)雜先心病已能進(jìn)行1次性根治， 但對(duì)某些現(xiàn)在仍無法進(jìn)行1次性根治手術(shù)的患者，傾向于先做姑息手術(shù)，待過渡一段時(shí)間，條件成熟，再行根治手術(shù)。常用的有體肺分流術(shù)（即改良Blalock-Taussig 術(shù)） 、中央型分流術(shù)（ 改良Brock術(shù)） 、腔靜脈- 肺動(dòng)脈分流術(shù)（Glenn術(shù)） 、肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)（ Banding術(shù)） 等。

1.3 小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)[5]

微創(chuàng)心臟外科是20世紀(jì)90年代興起的一項(xiàng)心臟外科新技術(shù)。近幾年來， 國內(nèi)微創(chuàng)外科已在各個(gè)領(lǐng)域發(fā)展起來。其切口主要為： 右腋下切口， 胸骨下部切口部分劈開胸骨、右前外側(cè)切口等。目前主要用于治療ASD 、VSD 和PDA等簡單先心病的治療。小切口微創(chuàng)心內(nèi)直視手術(shù)，對(duì)病人損傷小，恢復(fù)快，而且術(shù)后美觀， 現(xiàn)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于臨床[6]。

1.4 臟移植術(shù)

小兒心臟移植應(yīng)用于難以矯治的復(fù)雜畸形，在國外已成常規(guī)治療方法。近年來， 新生兒、幼兒心臟移植數(shù)量在不斷增加， 1年生存率達(dá)80%以上， 估計(jì)有近20%的復(fù)雜先心病最終需要心臟或心肺移植[7]。由于新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育健全， 所以較少出現(xiàn)排異反應(yīng)， 心臟移植術(shù)后成功率高于成人。但“供心不足”是心臟移植手術(shù)不能普遍開展的重大難題。

2 常見先天性心臟病的根治手術(shù)

常見非紫紺型的先心病為： 室間隔缺損（VSD） 、房間隔缺損（ASD） 、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA） ， 這3種疾病占先心病的30%～ 45%[8、9]。如果沒有合并其他嚴(yán)重的心內(nèi)畸形或嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)成功率達(dá)99%以上，法洛四聯(lián)癥也可達(dá)95%以上，手術(shù)遠(yuǎn)期效果也比較理想，與正常人的生活質(zhì)量基本相同。但如果有肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥， 就可能無手術(shù)機(jī)會(huì)或大大降低手術(shù)的成功率；即使手術(shù)成功，有少數(shù)患兒的肺動(dòng)脈高壓仍會(huì)進(jìn)行性加重， 最終發(fā)生心力衰竭或心律失常， 患兒的生命及生活質(zhì)量也會(huì)受到嚴(yán)重影響。因此，早診斷、早治療，掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)是非常重要的。

2.1 VSD

VSD是最常見的先心病，約占先天性心臟病的20%，其自然閉合率各家報(bào)告不一，在21%-63%[8]。但一致的觀點(diǎn)是：11，小的缺損閉合率高，大的缺損閉合率低；22，小年齡（如1歲以內(nèi)）發(fā)現(xiàn)的VSD，閉合機(jī)率較大，大年齡（如大于5歲）則閉合機(jī)率極?。?3，膜部及肌部室缺有自然閉合的可能，動(dòng)脈干下型室缺無自然閉合的可能。因此判斷室缺患兒能否或是否有必要等待室缺的自然閉合，可以依據(jù)以上幾條。但至少大室缺、大的左向右分流、有肺炎及心衰史、影響其生長發(fā)育或有肺動(dòng)脈高壓的患兒應(yīng)盡早手術(shù)。

單純VSD左向右分流量主要取決于缺損的大小及肺血管阻力，有兩種情況應(yīng)考慮外科根治手術(shù)[10]。一種情況為嬰幼兒，室間隔缺損大，合并充血性心力衰竭，體格發(fā)育不良并有反復(fù)發(fā)生肺部感染的病史，或合并重度肺動(dòng)脈高壓。另一種情況為年齡、室缺及分流量較大，但癥狀不明顯，心前區(qū)可觸及收縮期震顫，可聞及全收縮期雜音，心尖區(qū)可聽到舒張期雜音，說明左心容量負(fù)荷增多，通過二尖瓣的血流量增多。對(duì)于小室缺無肺動(dòng)脈高壓、超聲心動(dòng)圖示左心無擴(kuò)大、心電圖正常、線胸片改變不明顯的患者，暫不考慮手術(shù)，但應(yīng)隨診預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。對(duì)于室缺較大，藥物難以控制心力衰竭及頑固性反復(fù)性肺炎的小嬰兒VSD，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。

單純VSD患者應(yīng)行1期根治術(shù)，手術(shù)方式根據(jù)患者情況而定，可選擇傳統(tǒng)或小切口微創(chuàng)VSD修補(bǔ)等術(shù)式，術(shù)后加強(qiáng)綜合治療及護(hù)理，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 ASD

ASD的病理生理變化主要取決于房缺的大小和左右心室的順應(yīng)性。單純ASD，除較大缺損及并發(fā)癥外，嬰兒期基本不出現(xiàn)癥狀，通常是在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有心臟雜音為首發(fā)表現(xiàn)而就診的。早期無癥狀或僅易患呼吸感染，晚期可出現(xiàn)活動(dòng)后暈厥、右心衰竭、咯血及發(fā)紺，即出現(xiàn)艾森曼格（Eisenmenger）綜合征而失掉手術(shù)機(jī)會(huì)。

ASD很少自然愈合。Mody觀察40例ASD患兒，1歲以內(nèi)初診者39%愈合，而1歲以后初診者無一例閉合[11]。理想手術(shù)年齡以3-5歲的學(xué)齡前兒童為佳，手術(shù)適應(yīng)證為：11，超聲心動(dòng)圖及 線胸片示右心擴(kuò)大；22，心電圖示右室或右房肥大或右束支傳導(dǎo)阻滯；33，體格生長發(fā)育落后于同齡兒標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，此3條標(biāo)準(zhǔn)并不一定同時(shí)存在。出現(xiàn)艾森曼格（Eisenmenger）綜合征應(yīng)為手術(shù)禁忌證。無手術(shù)禁忌患者均行一期根治術(shù)，目前手術(shù)成功率達(dá)99%，死亡率為1%-2%[12]。

2.3 PDA

PDA是常見的先天性心臟病之一，在我國發(fā)生率較高，有報(bào)道占我國先心病的12%-16%，男女之比約1：2[13]。本病可單獨(dú)存在，約10%合并其他心血管畸形，并成為其它復(fù)雜型先心病患兒賴以生存的條件?；純旱呐R床癥狀取決于導(dǎo)管的直徑、分流量及肺血管阻力。粗的導(dǎo)管由于大量左向右分流，可在嬰兒期出現(xiàn)心衰及反炎，應(yīng)早期手術(shù)治療。無癥狀及無肺動(dòng)脈高壓患者擇期手術(shù)。手術(shù)指征：PDA確診后，原則上任何年齡均施行手術(shù)，但最好的手術(shù)年齡為5-7歲。如患者有心力衰竭，最好在心衰穩(wěn)定3個(gè)月后手術(shù)。手術(shù)方法：11一般手術(shù)法，22體外循環(huán)手術(shù)法，33微創(chuàng)手術(shù)法。不同手術(shù)法可根據(jù)患者年齡、導(dǎo)管類型、肺動(dòng)脈壓高低、是否合并其他先天畸形及技術(shù)設(shè)備等加以選擇。單純PDA的手術(shù)閉合是一種安全的方法，手術(shù)死亡率低于0.5%[13]。

2.4 TOF

TOF是常見的右向左分流型CHD中最常見的一種，占先天性心臟病的10%-15%。TOF的臨床表現(xiàn)很大程度上取決于肺動(dòng)脈狹窄的程度，狹窄程度越重則臨床表現(xiàn)越重。手術(shù)方法有姑息性手術(shù)和根治術(shù)兩種，TOF首選一期根治術(shù)。近年來，一期根治趨于小年齡化，這一方面是由于心臟外科技術(shù)的進(jìn)步，更主要的是對(duì)TOF病理生理的深入理解，早期手術(shù)有利于保護(hù)左右心室的功能，促進(jìn)肺動(dòng)脈特別周圍肺動(dòng)脈的發(fā)育和生長，減少慢性缺氧對(duì)心臟神經(jīng)系統(tǒng)等的損害，促進(jìn)其正常的發(fā)育和生長[14]。經(jīng)典的TOF根治術(shù)要求肺動(dòng)脈和左心室發(fā)育為正常的 60%以上，McGoon比值≥1.2，肺動(dòng)脈指數(shù)（Nakata index）比值≥150 mm2/m2，左心室舒張末期容積指數(shù)在30ml/m2。Zheng等臨床研究表明，成人TOF根治術(shù)在術(shù)后早期也有較低的死亡率（3.6%），隨訪16年存活率為（84.4 11.5）%[15]。

3 展望

隨著心臟外科技術(shù)、麻醉、體外循環(huán)及圍術(shù)期監(jiān)護(hù)措施的進(jìn)步，近年來，幾乎所有的先心病都可得到外科矯治，而且取得了良好的預(yù)后效果。復(fù)雜先心病和終末期心衰的患者實(shí)施心臟移植手術(shù)，也取得了滿意的效果[16]，尤其近10年來，微創(chuàng)心臟外科的快速發(fā)展，ASD、VSD、PDA等大多數(shù)常見的先天性心臟病都可實(shí)施胸部右腋下小切口或全胸腔鏡輔助下常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)。今后， 先心病外科將朝胎兒外科、微創(chuàng)外科、移植外科方向發(fā)展， 若能引進(jìn)基因及克隆技術(shù)的話，將給先天性心臟病治療帶來里程碑式的進(jìn)步， 一旦基因及克隆技術(shù)用于先心病治療領(lǐng)域，可解決心臟移植“供心不足”這一世界性難題，從而使心臟移植術(shù)得到廣泛發(fā)展。

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篇2

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心臟中心主任李曉峰教授，長期從事先心病的治療和臨床研究，并在此領(lǐng)域有著諸多科研成就及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。前不久，記者就該院兒童心臟中心的學(xué)科建設(shè)、當(dāng)前先心病診療狀況和應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)先心病治療的機(jī)遇和挑戰(zhàn)等話題，獨(dú)家專訪了李曉峰教授。

一流的技術(shù)，一流的學(xué)科

采訪前記者了解到，李曉峰教授畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)專業(yè)，畢業(yè)后便開始在北京兒童醫(yī)院外科、心臟外科工作至今，行醫(yī)已近30年。李曉峰教授主要從事先心病的相關(guān)治療工作，作為術(shù)者或助手完成各種先心病手術(shù)4000余例，是國內(nèi)的知名專家。李曉峰教授在緊張而繁忙的工作之余，堅(jiān)持不懈地鉆研先心病的治療及國內(nèi)外先進(jìn)診療技術(shù)，探索和總結(jié)出了小年齡、低體重、復(fù)雜先心病的治療方法。他經(jīng)過多年的刻苦鉆研和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不斷提高自己的專業(yè)技術(shù)水平，得到了領(lǐng)導(dǎo)和患者的高度贊揚(yáng)，為醫(yī)院贏得了良好的聲譽(yù)。

李曉峰教授完成的各種先心病手術(shù)中，最小年齡為兩天齡，最小體重為700 g，患者中70%以上為1歲以內(nèi)的小嬰兒，手術(shù)包括新生兒完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)，新生兒肺動(dòng)脈閉鎖根治手術(shù)，新生兒完全型肺靜脈異位引流根治手術(shù)和主動(dòng)脈弓中斷一次成型手術(shù)及復(fù)雜先心病的格林、房坦手術(shù)等，其中先天性血管環(huán)畸形矯治手術(shù)的數(shù)量及治療效果位居國內(nèi)前列。在小兒心血管疾病的診斷及治療方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，主要以新生兒及小嬰兒復(fù)雜先心病或重癥先心病的急診手術(shù)為治療重點(diǎn)。常見先心病手術(shù)成功率大于98%，復(fù)雜先心病大于90%。在國內(nèi)率先參與開展新生兒大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等外科手術(shù)，在診治小嬰兒復(fù)雜先天性心臟畸形方面具有一定的造詣。

另據(jù)了解，李曉峰教授師從著名的心臟外科專家李仲智教授。2000年在阜外醫(yī)院心血管外科進(jìn)修學(xué)習(xí)。2001年至2002年赴美國波士頓兒童醫(yī)院、華盛頓兒童醫(yī)院、芝加哥HOPE兒童醫(yī)院血管心外科進(jìn)修學(xué)習(xí)及交流?；貒?，李曉峰教授投入到科室建設(shè)中，經(jīng)過不懈努力，北京兒童醫(yī)院心臟外科專業(yè)被北京市衛(wèi)生局認(rèn)定為北京小兒先心病診治中心，以小年齡、低體重，復(fù)雜畸形為專長，已成功開展各種先心病的外科治療，其中包括大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)、肺動(dòng)脈閉鎖矯治術(shù)、右心室雙出口矯治術(shù)、主動(dòng)脈弓中斷矯治術(shù)、完全肺靜脈畸形引流矯治術(shù)、完全心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)、法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)及各型血管環(huán)矯治手術(shù)、冠狀動(dòng)脈起源異常矯治術(shù)，和復(fù)雜先心病的姑息手術(shù)如Fontan手術(shù)、體肺分流術(shù)、腔肺分流術(shù)、單源化手術(shù)等；目前常見先心病手術(shù)成功率在98%以上，復(fù)雜先心病手術(shù)成功率高于90%，1歲以內(nèi)新生兒及嬰兒占收治病人總數(shù)的65%以上，最小ECMO輔助成功病例患兒體重為3.4 kg，最低體重患兒僅為700 g，達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平。

在采訪中李曉峰教授特別談到：醫(yī)院和學(xué)科專業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步，是與國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和強(qiáng)有力的支持密不可分的。幾十年來，北京兒童醫(yī)院心臟外科一直得到各級(jí)政府和相關(guān)部門的關(guān)心和支持，政府對(duì)先心病診治的投入逐年增加。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推廣使得越來越多的農(nóng)村先心病患兒獲得了醫(yī)療救治的機(jī)會(huì)。

李曉峰教授還強(qiáng)調(diào)說，小兒心血管專業(yè)的宗旨在于為先心病患兒提供最優(yōu)化、最規(guī)范的診療服務(wù)。它的發(fā)展史是幾代人勤奮創(chuàng)業(yè)的過程，是團(tuán)隊(duì)合作精神的充分體現(xiàn)，其中包括心內(nèi)科、超聲診斷、麻醉、體外循環(huán)以及外科術(shù)后監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)的密切合作。在醫(yī)院的支持下，由李曉峰教授牽頭，北京兒童醫(yī)院于2003年重新整合心臟內(nèi)科、心臟外科、超聲心動(dòng)室、心電圖室、心功能室、心臟手術(shù)室，集中建立了小兒心臟病診療中心。目前，全中心共有床位82張，其中重癥監(jiān)護(hù)床22張，每年門診量近23000人次，完成各種心臟手術(shù)近1000例。

德術(shù)雙馨，醫(yī)者風(fēng)范

自擔(dān)任心臟中心主任職務(wù)以來，身兼中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)會(huì)常務(wù)委員等多種學(xué)科職務(wù)的李曉峰教授身挑重任，各類日常事務(wù)應(yīng)接不暇，但他仍工作在臨床一線，孜孜不倦地為先心病患兒服務(wù)。

據(jù)北京兒童醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：李曉峰教授在工作中履行著自己的職責(zé)，堅(jiān)守著自己的責(zé)任。他從事先心病教學(xué)和臨床工作20多年，在平時(shí)的臨床工作中，熱心接待每一位患兒家長，切身體會(huì)病人疾苦，耐心和病人家屬交流；手術(shù)前認(rèn)真檢查病人，仔細(xì)了解病情，熱情安慰和鼓勵(lì)患兒家長，手術(shù)后在監(jiān)護(hù)室觀察病情，是科里每天下班最晚的醫(yī)生。不論酷暑嚴(yán)冬還是白天黑夜，只要有急重病人，接到急救電話他就隨時(shí)趕到病房，而且一到病房就詳細(xì)詢問，仔細(xì)檢查病情，果斷指揮并親自加入到搶救患兒的隊(duì)伍中去。迄今經(jīng)他治療和搶救的患兒已數(shù)不勝數(shù)。談及這些，李曉峰教授總是說：“先心病患兒的家長是最不容易的。他們把全部的希望都交給了我們。我們做醫(yī)生的一定要全心全意救治患兒，要把每個(gè)手術(shù)都當(dāng)成第一次手術(shù)去認(rèn)真對(duì)待?！?/p>

北京兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室曾經(jīng)收治了兩名特殊的早產(chǎn)兒，不但是一對(duì)龍鳳胎，而且還是“試管嬰兒”，出生體重分別為700g和800g。這兩名極低體重的早產(chǎn)兒均患有先心病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）。李曉峰教授看到這對(duì)患兒時(shí)，他們都還不如李教授的一只手大，纖薄皮膚的包裹下，孩子近乎是透明的。在明確手術(shù)指征及手術(shù)方案后，李曉峰教授同家長交待病情并簽了手術(shù)同意書。由于這兩名患兒年齡小、體重極低，心臟只有核桃那樣大小，手術(shù)難度極大，對(duì)于心臟外科醫(yī)生而言，極具挑戰(zhàn)性。

無影燈下，李曉峰教授逐層切開細(xì)嫩而纖薄的肌肉，小心謹(jǐn)慎地打開胸腔，患兒肺臟組織明顯充血，質(zhì)地疏脆，如豆腐一般，動(dòng)脈導(dǎo)管異常粗大，甚至超過降主動(dòng)脈的直徑。李曉峰教授細(xì)致地分離出動(dòng)脈導(dǎo)管，以嫻熟、細(xì)膩的手術(shù)技術(shù)將PDA結(jié)扎，再將患兒的胸腔關(guān)閉、縫合肌肉、皮膚……由于李曉峰教授高超的醫(yī)術(shù)，兩個(gè)孩子的手術(shù)十分順利，術(shù)后患兒安返病房，之后順利出院。

轉(zhuǎn)眼間，一年的時(shí)間過去了，兩名早產(chǎn)兒都已健康成長。當(dāng)記者看到這對(duì)“龍鳳胎”時(shí)，他們剛剛完成第3次復(fù)查，孩子的媽媽在診室里拉著李曉峰教授的手，激動(dòng)地說：“孩子是我們?nèi)业南Ｍ?，您是我們?nèi)业木让魅?！沒有您精湛的醫(yī)術(shù)，就沒有我們?nèi)业男腋！Ｖx謝您李主任！”

還有一次，一名11歲的男孩因?yàn)樾靥邸⒖妊劝Y狀，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后，在吉林省一家著名醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生表示治不了，建議他們到北京或上海的醫(yī)院試試看。父母帶著他在北京進(jìn)出幾家醫(yī)院后，北京兒童醫(yī)院PICU病房終于答應(yīng)收下他們。住院當(dāng)天下午，由心外科、胸外科、消化科、放射科等多個(gè)科室組成的專家組為孩子進(jìn)行緊急聯(lián)合會(huì)診，最后確診患兒為胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。然而，就在當(dāng)天晚上8時(shí)，值班的主治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)正在臥床休息的孩子突然變得十分煩躁，臉色煞白，心率下降，血壓掉到了60/30 mmHg，情況十分危急！醫(yī)生趕快為患兒氣管插管，使用呼吸機(jī)。考慮到患兒的主動(dòng)脈瘤有可能破裂，值班醫(yī)生迅速聯(lián)系李曉峰教授，請(qǐng)他立刻到醫(yī)院參與搶救。

經(jīng)過緊急而周密的術(shù)前準(zhǔn)備，晚上10時(shí)50分，手術(shù)正式開始。李曉峰教授小心翼翼地打開孩子的胸腔后，發(fā)現(xiàn)左胸腔充滿了血，形成了血胸，而且已經(jīng)壓迫到左肺，導(dǎo)致左肺不張；影像片上主動(dòng)脈瘤里發(fā)亮的異物終于現(xiàn)形了：原來是一段2 cm長的鋼絲。這段鋼絲經(jīng)食道扎進(jìn)了胸主動(dòng)脈，并且已經(jīng)把胸主動(dòng)脈扎得“千瘡百孔”，還形成了大片的膿苔。李曉峰教授切下部分胸主動(dòng)脈，置換上了2.5 cm長的人工血管，然后再把胸腔內(nèi)的血塊及膿苔清理干凈……

手術(shù)結(jié)束時(shí)，時(shí)針已經(jīng)指向凌晨3時(shí)。李曉峰教授和其他8名醫(yī)護(hù)人員都沒有回家，他們?cè)谛呐K監(jiān)護(hù)室密切觀察患兒的狀況，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)患兒的病情變化。

經(jīng)過一周的精心治療，患兒逐漸恢復(fù)，沒有出現(xiàn)可怕的并發(fā)癥。出院時(shí)患兒的父母緊緊握著李曉峰教授的手激動(dòng)地說：“我們?nèi)チ四敲炊嗉掖筢t(yī)院，都沒有確診和治療，是您給了孩子第二次生命呀！”

記者了解到，李曉峰教授對(duì)心血管外科技術(shù)在兒童惡性腫瘤合并心內(nèi)及腔靜脈瘤栓手術(shù)中的應(yīng)用，也具有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。一次，家長帶著一名2歲的腎母細(xì)胞瘤患兒找到了李曉峰教授。孩子因?yàn)楦共堪鼔K、腹水、肝大就診，CT檢查顯示腎母細(xì)胞瘤的瘤栓已播散到下腔靜脈，一部分已經(jīng)長到了右心房。家長已四處求醫(yī)，很多醫(yī)院都沒法治療，最后終于找到李曉峰教授。在全面了解了孩子病情后，李曉峰教授決定聯(lián)合泌尿外科的孫寧教授一起給孩子進(jìn)行手術(shù)。在手術(shù)中，先經(jīng)腹部切除瘤腎，再游離下腔靜脈的瘤栓，之后再由胸骨正中開胸，建立體外循環(huán)；切開右心房后，完整取出直徑3.2cm、長達(dá)24cm的瘤栓。整個(gè)手術(shù)過程非常順利。術(shù)后患兒經(jīng)過化療，漸趨痊愈……

截至目前，李曉峰教授已完成此類手術(shù)10余例，是國內(nèi)目前此類手術(shù)完成最多的專家，并將手術(shù)方法和技巧在國內(nèi)會(huì)議上與同行交流。

近30年來，數(shù)以千計(jì)的先心病患兒在李曉峰教授的精心治療下獲得新生。他對(duì)記者說：“先心病患兒是痛苦的，他們家長的心情是更加痛苦的。不管付出多少心血，我為他們做事都是值得的?！?/p>

先心病診療，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存

采訪中，記者從李曉峰教授的介紹中了解到，目前，我國復(fù)雜先心病的外科治療還比較薄弱。相對(duì)于我國龐大的人口基數(shù)而言，能獲得治療的患兒數(shù)量非常少，可以開展復(fù)雜先心病矯治的心臟中心也非常少。中國的心臟外科整體水平與世界一流水平相比仍有較大差距?？傮w而言，近些年來，中國心臟外科醫(yī)師和其他國家心臟外科醫(yī)師一樣面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，但同時(shí)也恰逢時(shí)代賦予的機(jī)遇。

李曉峰教授進(jìn)一步介紹說，目前，我國先心病就診率正逐年提升，總體趨勢有以下特點(diǎn)：一是診治年齡越來越小，新生兒（出生≤1個(gè)月）、小嬰兒[出生≤3個(gè)月和（或）體重≤5 kg]比例增加；二是常規(guī)手術(shù)適應(yīng)證得以改進(jìn)，病種日漸復(fù)雜，姑息及再次手術(shù)比例增加；三是簡單先心病手術(shù)死亡率趨向于零，高病死率手術(shù)減少。我國手術(shù)治療先心病的醫(yī)療單位已達(dá)500余個(gè)，年手術(shù)能力5萬至6萬例。目前我國許多病種、包括一些復(fù)雜先心病已經(jīng)獲得很好的近期療效，手術(shù)成功率接近世界先進(jìn)水平；分期手術(shù)治療復(fù)雜先心病也已較廣泛開展；新生兒體外循環(huán)數(shù)量、質(zhì)量不斷提高。

針對(duì)我國先心病的治療水平在國際上的學(xué)術(shù)地位，李曉峰教授解釋道：“目前，我國先心病的手術(shù)例數(shù)雖多，但復(fù)雜手術(shù)和新生兒手術(shù)比例與世界先進(jìn)水平國家相比，還有較大差距。廣泛開展國內(nèi)外合作交流、分享先進(jìn)技術(shù)和治療的寶貴經(jīng)驗(yàn)，可以加快推進(jìn)學(xué)科專業(yè)的發(fā)展。我們醫(yī)院心臟外科長期與國外多家醫(yī)院、基金會(huì)建立合作關(guān)系，每年開展多次學(xué)術(shù)交流，定期有美國著名小兒心臟外科醫(yī)師和團(tuán)隊(duì)來京進(jìn)行復(fù)雜先心病會(huì)診手術(shù)。”

針對(duì)上述情況，李曉峰教授認(rèn)為：“今后，我們?nèi)孕杓訌?qiáng)國內(nèi)外交流合作，促進(jìn)學(xué)科專業(yè)發(fā)展。一流的醫(yī)療中心應(yīng)該承擔(dān)更多的培訓(xùn)技術(shù)骨干任務(wù)，促進(jìn)技術(shù)交流，幫助更多的專業(yè)人員提高技術(shù)水平；同時(shí)還需要根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)狀，制訂一些技術(shù)規(guī)范和指南，以造福于更多的先心病患兒?！?/p>

李曉峰教授還表示：“隨著政府關(guān)于縮小中國東西部差異的政策指導(dǎo)，新型的農(nóng)村合作醫(yī)療模式普遍鋪開，越來越多的來自貧困家庭的先心病患兒有了謀求診治的機(jī)會(huì)。這是中國先心病治療上的一次重大機(jī)遇，更是一個(gè)艱難挑戰(zhàn)，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)?！?/p>

采訪到最后，記者感悟到：作為一名醫(yī)務(wù)工作者，李曉峰教授對(duì)工作有責(zé)任心、對(duì)事業(yè)有進(jìn)取心、對(duì)患兒有同情心、對(duì)同事有團(tuán)結(jié)心。他在自己平凡的崗位上取得了不平凡的成就。對(duì)此他本人則說，他只是本著“愛崗敬業(yè)，樂于奉獻(xiàn)”的目標(biāo)，服務(wù)醫(yī)院，服務(wù)患兒，服務(wù)社會(huì)，努力做一支點(diǎn)燃自己、照亮別人的蠟燭，爭取更多地貢獻(xiàn)自己的光和熱……

篇3

【關(guān)鍵詞】

術(shù)后疼痛；心臟手術(shù)；護(hù)理

作者單位：450052鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心胸外科

術(shù)后疼痛是手術(shù)常見的癥狀，給患者造成較大的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。術(shù)后疼痛的出現(xiàn)及其強(qiáng)度與患者的心理狀態(tài)有密切關(guān)系。有效的疼痛護(hù)理并配合心理護(hù)理可提高患者的舒適度，并降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，從而提高手術(shù)成功率，并可促進(jìn)患者的康復(fù)[1]。因此，心臟手術(shù)后疼痛護(hù)理越來越受到重視。本研究對(duì)156例心臟外科手術(shù)患者實(shí)施疼痛護(hù)理及心理護(hù)理等相關(guān)護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

11一般資料隨機(jī)抽取2010年10月至2012年10月期間，本院收治并擇期行心臟外科手術(shù)的患者共156例，其中，男66例，女90例；年齡8～46歲。排除精神障礙、不能描述疼痛感受以及不能配合本研究者。其中，96例室間隔缺損，6例室間隔缺損伴三尖瓣關(guān)閉不全，50例房間隔缺損，4例房間隔缺損伴部分型肺的靜脈異位引流。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各78例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

12方法對(duì)照組患者實(shí)施一般護(hù)理，觀察組在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施精心疼痛護(hù)理，具體操作方法如下。

121術(shù)前教育手術(shù)前，應(yīng)向患者介紹手術(shù)的方式及過程、術(shù)后需要配置的各醫(yī)療器械及其用途，并告知患者可能出現(xiàn)切口疼痛，并需留置引流管以處理疼痛。同時(shí)，應(yīng)向患者介紹術(shù)后疼痛的原因、發(fā)展變化及其轉(zhuǎn)歸等，并告知患者相應(yīng)的鎮(zhèn)痛辦法，以使患者對(duì)于術(shù)后疼痛做好充分的心理準(zhǔn)備，避免因情緒波動(dòng)或者產(chǎn)生恐懼、焦慮等加劇疼痛[2]。

122一般護(hù)理為患者創(chuàng)造一個(gè)優(yōu)美、舒適的環(huán)境，注意保持室內(nèi)光線柔和、安靜、空氣清新、溫度及濕度適宜。同時(shí)，治療及護(hù)理操作均應(yīng)有計(jì)劃性地集中進(jìn)行，護(hù)理操作應(yīng)熟練、輕柔，以提高患者的痛閾，減少患者的恐懼感、焦慮感，使患者保持輕松良好的心態(tài)配合治療。

在不影響治療的前提下，協(xié)助患者保持舒適的，如需變換時(shí)，需妥善固定各類測壓管、引流管等，以避免因管子滑落、牽拉或扭曲等刺激傷口而導(dǎo)致疼痛加劇。患者咳嗽時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)積極協(xié)助其，適當(dāng)叩背，以固定切口，并應(yīng)予以霧化吸入稀釋痰液，以緩解患者因咳嗽排痰而引起傷口疼痛[3]。

積極加強(qiáng)營養(yǎng)支持，尤其是術(shù)后早期，宜食流質(zhì)或者半流質(zhì)高熱量、低纖維素、富含維生素的易消化的食物。根據(jù)患者的病情，術(shù)后3～4 d可予以高熱量、低纖維素、富含維生素的易消化的普通食物，確?；颊郀I養(yǎng)充足，從而促進(jìn)傷口的愈合。

123心理護(hù)理在護(hù)理過程中，應(yīng)充分尊重患者，增加護(hù)患溝通，耐心傾聽患者的感受。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，向其闡釋手術(shù)治療的具體流程、方法、目的以及注意事項(xiàng)等，以樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，可通過良性暗示以引導(dǎo)患者淡化疼痛意念或者擺脫痛苦的意境，鼓勵(lì)患者積極參與一些歡樂、有趣的活動(dòng)，從而緩解疼痛。

124疼痛控制根據(jù)患者的情況予以止痛劑止痛，通常輕度疼痛患者不需要做藥物治療。對(duì)于中重度疼痛，通常予以皮下注射或者靜脈注射鎮(zhèn)痛藥，并充分休息后即可緩解。對(duì)于術(shù)后持續(xù)性疼痛，且經(jīng)肌肉下注射鎮(zhèn)痛藥物仍不能緩解的患者，可予以止痛泵鎮(zhèn)痛，通常有靜脈、硬膜外以及皮下止痛泵鎮(zhèn)痛三種。同時(shí)，還應(yīng)觀察患者的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

13觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)患者的疼痛情況（VAS評(píng)分），以10分為總分，0分為無痛；0～3分為輕度疼痛：疼痛可忍受，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛：疼痛難以忍受，影響睡眠，需使用止痛藥；7～10分為重度疼痛：疼痛難耐，影響睡眠及日常生活，需使用止痛藥。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)以SPSS130軟件進(jìn)行分析，以（x±s）表示計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)；以百分率表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，均無明顯不良反應(yīng)，但觀察組的疼痛情況以及出院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P

3討論

疼痛是心臟手術(shù)后常見的癥狀之一，尤其是切口疼痛，嚴(yán)重影響了患者的心臟負(fù)荷、睡眠、飲食、睡眠等，不利于患者的康復(fù)，加強(qiáng)心臟術(shù)后疼痛護(hù)理是減輕患者痛苦并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要手段。因此，相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握疼痛護(hù)理技巧，并正確應(yīng)用相關(guān)的評(píng)估方法正確評(píng)估患者的疼痛情況，耐心傾聽患者的主訴，以親切友善的言語行為予以心理護(hù)理和健康教育，并及時(shí)采取正確的疼痛護(hù)理措施減輕患者的痛苦，從而促進(jìn)其早日康復(fù)[4]。此外，護(hù)理人員應(yīng)掌握止痛藥的正確使用方法，充分認(rèn)識(shí)到其可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，合理地應(yīng)用止痛藥，并采取合理的護(hù)理措施予以綜合護(hù)理，提高患者的痛閾，從而減少止痛藥的用藥量，以減少相關(guān)藥物反應(yīng)，提高療效并促進(jìn)患者的康復(fù)。

本研究對(duì)心臟手術(shù)患者實(shí)施精心術(shù)后疼痛護(hù)理，結(jié)果僅有10例（128%）患者發(fā)生中度以上疼痛，明顯低于對(duì)照組的487%（P

參考文獻(xiàn)

[1]戴芬心臟外科術(shù)后患者疼痛的護(hù)理進(jìn)展.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（4）：556558.

[2]趙明宏小兒心臟手術(shù)后49例觸摸護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（26）：3839.

篇4

心臟粘液瘤占了原發(fā)性心臟腫瘤的半數(shù)以上。是最常見的原發(fā)心臟腫瘤，多發(fā)生于30―60歲，女性略多?？砂l(fā)生于各心房或心室，以左心房最多見，其次為右心房等，常常從心房間隔處長出一根蒂與粘液瘤相連，它好像葫蘆一樣掛在心臟腔里，隨著血流漂移活動(dòng)。外觀極似“果凍”，如熟透剝了皮的“彌猴桃”，很容易碎。什么樣的人心臟會(huì)容易生長粘液瘤呢？目前還不甚明了。

粘液瘤病情的輕重取決于腫瘤的大小和腫瘤毒性反應(yīng)。心臟粘液瘤多見于30-60歲人群，病程一般進(jìn)展較快，通常被描述為三大主征：

早期左心粘液瘤若體積尚小，單純細(xì)小的心臟粘液瘤患者可無全身反應(yīng)，對(duì)血流可不起阻塞作用；如腫瘤發(fā)展至可移向二尖瓣口，并經(jīng)瓣口出入左房、室時(shí)，常有不同程度的肺淤血和一些最常見的自覺癥狀（心慌97%、氣短96%）。

中期腫瘤體若一部分守在二尖瓣環(huán)或瓣葉處，阻塞二尖瓣活動(dòng)，即出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，則血液倒流，引起左心房、左心室增大；這樣可有類似二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全的雙期心臟雜音和癥狀：心悸，氣促，暈厥等，且癥狀多與有關(guān)；腫瘤可引起的全身癥狀，如反復(fù)發(fā)熱、食欲不振、體重減輕、乏力、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛、貧血、血沉增快、血清球蛋白增高等。

晚期隨著瘤體的增大，其阻塞血流動(dòng)力學(xué)作用將逐漸明顯。若瘤體過大，充滿心腔，則血液只能在腫瘤組織的間隙中流過，對(duì)血流嚴(yán)重阻礙。出現(xiàn)機(jī)械性心臟血流堵塞，收縮期粘液瘤不能全部回入左房而卡在二尖瓣口，可突然出現(xiàn)昏厥，甚至猝死。全身反應(yīng)嚴(yán)重、病情發(fā)展快且有兇險(xiǎn)征象。

我國粘液瘤的動(dòng)脈栓塞發(fā)生率約為15%，低于國外報(bào)道的30%～40%。心臟粘液瘤的組織疏松、脆弱、易有碎片脫落。粘液瘤是否有碎片脫落，與病程長短或瘤體大小無關(guān)，而與粘液瘤的形狀結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。息肉狀或葡萄狀者，其表面部分大小不等的小塊，易成碎片脫落構(gòu)成瘤栓。瘤組織脫落造成的栓塞，可導(dǎo)致腦、動(dòng)脈及其他組織器官的栓塞。

當(dāng)你有早期不適時(shí)要及時(shí)到醫(yī)院看心臟科。目前醫(yī)學(xué)科技技術(shù)發(fā)展很快，有非常好的診治方法和服務(wù)。粘液瘤因有阻塞心臟大門“二尖瓣”、易成碎片脫落構(gòu)成瘤栓的可能，任何醫(yī)院都將其列入“急診”范圍診治。有上述癥狀的任何階段的患者經(jīng)過臨床醫(yī)生仔細(xì)體格檢查，聽聽心臟雜音、照片、一般的血常規(guī)、血沉，做一個(gè)二維心臟超聲檢查?？梢酝耆峁┬呐K粘液瘤診斷依據(jù)并確診。

心臟粘液瘤做二維超聲心動(dòng)圖是診斷的首選方法，它如同人照鏡子一樣，一目了然。輪廓、瘤體大小、腫瘤的蒂生長的部位及寬度、長度；腫瘤的邊緣回聲是否清楚，有否包膜；鑒別心腔內(nèi)、心肌、心壁及心外腫瘤；有無浸潤及范圍；腫瘤運(yùn)動(dòng)過程中的形態(tài)變異程度；瘤體數(shù)目；瘤體回聲程度及分布特征；繼發(fā)性改變?nèi)纾盒呐K擴(kuò)大變形、瓣膜功能影響程度，心臟功能狀況、心包積液等。

篇5

外科手術(shù)后，大部分患者因手術(shù)創(chuàng)傷或術(shù)中出血，術(shù)后進(jìn)食不足或疏于調(diào)理等原因?qū)е抡龤馓澨?，常?huì)出現(xiàn)多汗癥[1]。心臟外科術(shù)后汗癥普遍存在，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)暫時(shí)也無特別有效的治療措施。我們通過對(duì)2009年7月至2011年7月30例心臟術(shù)后汗癥患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取針對(duì)性的飲食護(hù)理措施，能緩解患者多汗現(xiàn)象，增加舒適度，提高患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組30例，男11例，女19例，年齡3—48歲，平均年齡25.5歲，其中行房缺修補(bǔ)9例，室缺修補(bǔ)術(shù)7例，瓣膜置換14例。全部手術(shù)于體外循環(huán)心內(nèi)直視下完成。

2 飲食護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者因手術(shù)打擊，術(shù)后胃腸功能欠佳，常不愿進(jìn)食。應(yīng)多與患者溝通，向患者解釋術(shù)后多汗原因，告知患者通過飲食調(diào)護(hù)可緩解多汗癥狀。并且，飲食是補(bǔ)充機(jī)體需要，促進(jìn)康復(fù)既經(jīng)濟(jì)又安全的方法，鼓勵(lì)患者進(jìn)食及配合治療護(hù)理。

2.2 飲食原則 以低脂、低鹽、高蛋白、高熱量、高維生素易消化為原則，少食多餐。并了解病人飲食喜好，結(jié)合營養(yǎng)支持的要求，盡可能滿足病人飲食需求。另外，要注意糾正患方錯(cuò)誤飲食觀念，如“大病后要大補(bǔ)”、一味強(qiáng)調(diào)高蛋白飲食而忽略其他營養(yǎng)成分的攝入等。切實(shí)做到合理、均衡等飲食。

2.3 按需補(bǔ)充 患者出汗過多丟失的不僅是大量水分，同時(shí)丟失氯化鈉的量也很大，如果只飲水，而不補(bǔ)充氯化鈉已引起細(xì)胞外液鈉鹽濃度降低，引起水和電解質(zhì)平衡紊亂。所以應(yīng)注意評(píng)估患者出汗量，記錄出入液量，注意血液電解質(zhì)變化，根據(jù)出汗量、尿量、輸液量及中心靜脈壓控制進(jìn)食、進(jìn)水量，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。一般情況下給與患者富含鉀、鈉、鈣飲料或果汁，不喝白開水。并在食物中適當(dāng)添加鈉鹽，保持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。

2.4 中醫(yī)食療 體外循環(huán)心臟手術(shù)后創(chuàng)傷大、失血多，中醫(yī)辯證常見氣虛、血虛、氣陰兩虛等癥[2-3]?？捎蒙S芪、浮小麥、五味子、大棗等熬湯或粥服用，每日2-3次，連服3日。黃芪益氣實(shí)衛(wèi) ，固表止汗；浮小麥益心氣，養(yǎng)心陰，清心除煩，止汗泄；五味子生津斂汗；大棗補(bǔ)虛益氣、養(yǎng)血安神、健脾和胃。以上食材藥食同源，合用益氣、養(yǎng)陰、斂汗，對(duì)術(shù)后各種癥型汗證均適用，安全有效。本組患者服用后多汗癥狀均有不同程度緩解。

2.5飲食禁忌 忌食辛辣刺激升散生火的食物，如生姜、辣椒、花椒、大蔥之類。禁食肥甘厚膩之品，戒煙酒。不宜進(jìn)食過飽，以免礙脾滯氣反助汗出。

2.6基礎(chǔ)護(hù)理 心臟術(shù)后因多汗及臥床休息等多種因素，常易出現(xiàn)便秘，影響進(jìn)食。因此積極通便是維持、改善飲食的重要措施，視心功能情況可適當(dāng)深呼吸、床上等活動(dòng)動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有效促進(jìn)胃腸功能，改善食欲。

3 體會(huì)

飲食護(hù)理是心臟外科術(shù)后汗癥重要護(hù)理環(huán)節(jié)，應(yīng)予重視。適當(dāng)?shù)娘嬍匙o(hù)理對(duì)改善消化道癥狀，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量都有積極的作用， 為心臟體外循環(huán)術(shù)后的順利康復(fù)、防治并發(fā)癥、提高手術(shù)的成功率及遠(yuǎn)期療效打好基礎(chǔ)。如能通過中醫(yī)辨證對(duì)實(shí)施飲食護(hù)理，效果更佳。

參考文獻(xiàn)

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篇6

【關(guān)鍵詞】早期護(hù)理干預(yù)；心臟病圍手術(shù)期；心源性猝死

2012年1月～2012年12月，我們對(duì)100例心臟病患者圍手術(shù)期實(shí)行早期護(hù)理干預(yù)，經(jīng)過精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組100例，男59例，女41例；年齡10～76歲，平均年齡46±3歲。疾病診斷先天性性臟病20例，復(fù)雜畸形類心臟病10例，風(fēng)濕性心臟病36例，冠心病34例。2011年對(duì)照組抽取按2012年組相應(yīng)進(jìn)行，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

1.2 方法 觀察組采用早期護(hù)理干預(yù)的一系列護(hù)理措施：①提高保健意識(shí)，做好健康教育。②提高護(hù)士預(yù)見能力，及時(shí)去除誘因。③加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情4做好急救準(zhǔn)備，提高搶救成功率。④給與心理支持，減少糾紛發(fā)生。對(duì)照組為原先常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行的護(hù)理結(jié)果，評(píng)價(jià)兩組護(hù)理效果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以心臟驟停為基礎(chǔ)，出現(xiàn)癥狀后1h內(nèi)未預(yù)料的心臟原因死亡[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以X2表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以p

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理方式發(fā)生圍術(shù)期猝死情況觀察 干預(yù)組發(fā)生3例、占3%，總預(yù)防率97%；對(duì)照組發(fā)生10例、占10%，總預(yù)防率90%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p

2.2.1 兩組發(fā)生猝死情況比較 見表1

2.2 .2 兩組搶救成功率比較 見表2

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)住院天數(shù)比較，早期護(hù)理干預(yù)組平均7.0d，對(duì)照組9.8d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p

3 護(hù)理

3.1 提高保健意識(shí)，做好健康教育

患者住院期間，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情及時(shí)進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，改變不合理的飲食習(xí)慣，保持大便通暢，活動(dòng)適度，飲食起居應(yīng)有人陪伴等。護(hù)士要與主管醫(yī)生一起向患者及家屬詳細(xì)介紹病因、病情、當(dāng)前存在的危險(xiǎn)因素及可能的誘發(fā)因素等，使患者及家屬充分意識(shí)到顯存和潛在的危險(xiǎn)因素，掌握一定的自我護(hù)理知識(shí)，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)工作，降低猝死的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)

圍手術(shù)期的心臟病患者有時(shí)瞬間病情驟變，心臟外科的護(hù)士必須具有高度的責(zé)任心，密切觀察患者病情變化，對(duì)患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等全面監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療潛在的惡性心率失常，減少猝死的發(fā)生。

3.3 提高預(yù)見能力，及時(shí)去除誘因

心外科護(hù)士要注意在日常工作中積累經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者可能發(fā)生的危險(xiǎn)有預(yù)見能力，早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，避免不良后果的發(fā)生。如冠心病患者要避免和去除引起心肌耗氧量的因素，術(shù)前灌腸及胸部體療時(shí)應(yīng)詳細(xì)告知注意事項(xiàng)；主動(dòng)脈夾層患者注意控制血壓，粘液瘤患者絕對(duì)臥床等。

3.4 做好急救準(zhǔn)備，提高搶救成功率

心源性猝死時(shí)，搶救藥品和物品的準(zhǔn)備工作要隨時(shí)到位，心外科護(hù)士要熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)及除顫儀的使用，提高搶救成功率。

4 討論

心源性猝死的直接原因是心室顫動(dòng)等致死性心律失常等引起的心律失常性死亡與泵失調(diào)性死亡[2]。雖然快速性心律失常也有合并泵失常繼發(fā)性心律失常的可能性，但致死性快速性心律失常被認(rèn)為是心源性猝死最重要的直接原因[3] 。對(duì)于某些器質(zhì)性心臟病患者，如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、瓣膜置換術(shù)后患者，一旦發(fā)生心臟、血管破裂等意外事件，需立即在體外循環(huán)下進(jìn)行有效的修補(bǔ)止血，這是搶救取得成功的唯一途徑[4]。

誘發(fā)猝死的因素較多， 圍手術(shù)期患者精神緊張， 活動(dòng)過量， 痛疼，排便用力， 飽餐飽飲， 術(shù)中、術(shù)后心肌缺血、缺氧， 醫(yī)源性損傷， 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂， 容量負(fù)荷不足或過重， 抗心律失常藥物應(yīng)用不當(dāng)?shù)纫蛩鼐梢哉T發(fā)致命性心律失常從而導(dǎo)致猝死。其中以精神緊張為多見，常見于圍手術(shù)期病人；其次為活動(dòng)過量、疼痛、飲酒等。精神緊張通過神經(jīng)體液機(jī)制，使交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，兒茶酚胺釋放增加，心肌耗氧量增加，心肌缺氧程度加重，缺血細(xì)胞自律性升高而引起室顫。過度疲勞、排便用力、飽餐飽飲等可造成心肌耗氧量增加， 引起心肌氧供和氧耗失衡， 加重心肌缺血缺氧， 導(dǎo)致心電不穩(wěn)定， 形成“損傷電流” [5]， 易發(fā)生室顫而猝死。低血鉀可增加心源性猝死的危險(xiǎn)性， 其危險(xiǎn)程度高低取決于低血鉀的程度和心肌缺血的狀態(tài)。

本研究中，干預(yù)組患者在圍手術(shù)期心源性猝死的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，搶救成功率明顯高于對(duì)照組（p

心臟外科患者本身存在基礎(chǔ)疾病，常伴有猝死的高危因素，加之圍手術(shù)期誘發(fā)因素較多，猝死發(fā)生率高。因此圍術(shù)期護(hù)理尤為重要，對(duì)患者實(shí)行早期護(hù)理干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)，早處理，可降低猝死發(fā)生率，提高搶救成功率。

參考文獻(xiàn)：

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篇7

關(guān)鍵詞:疼痛護(hù)理;心理干預(yù);心臟手術(shù);

Abstract：Objective To analyze the effects of pain nursing combined with psychological intervention on patients undergoing cardiac surgery on their postoperative recovery. Methods 100 cases of cardiac surgery patients in our hospital from May 2018 to October 2019 were pided into control group and observation group, 50 cases in each group. The patients who received routine nursing as the control group, and the patients who applied pain nursing combined with psychological intervention on the basis of routine nursing as the observation group. The pain degree, psychological state, operation center rate, plasma dosage and nursing satisfaction score of the two groups after different nursing periods were compared. Results The pain degree, psychological state, operation center rate, plasma dosage and nursing satisfaction of the observation group were better than those of the control group(P<0.05). Conclusion The application of pain nursing combined with psychological intervention can stabilize the operation center rate of patients, reduce the amount of intraoperative plasma, and effectively relieve the postoperative pain of patients, so that their postoperative psychological state can be improved, and patients are more satisfied with nursing.

由于手術(shù)屬于侵入性操作，因此患者在接受手術(shù)治療后，機(jī)體或多或少都會(huì)出現(xiàn)疼痛感，對(duì)其生理及其心理上造成不利影響，甚至對(duì)其造成較大的心理壓力及負(fù)擔(dān)，使其預(yù)后恢復(fù)受到牽累，導(dǎo)致其預(yù)后恢復(fù)不佳、恢復(fù)緩慢，因此需采取有效方式為其緩解術(shù)后疼痛感，改善其負(fù)面心理狀態(tài)[1]。為了分析對(duì)心臟手術(shù)患者應(yīng)用疼痛護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)其術(shù)后恢復(fù)的影響，本院就2018年5月～2019年10月收治的100例心臟手術(shù)患者進(jìn)行了隨機(jī)的對(duì)比研究，現(xiàn)就研究內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為100例心臟手術(shù)患者，研究時(shí)間在2018年5月～2019年10月，依據(jù)不同的護(hù)理方式將其分為對(duì)照組與觀察組，各50例。對(duì)照組男28例、女22例，患者年齡39～80歲，平均年齡61.08±7.26歲，病程0.5～9年，平均4.99±1.34年。觀察組男26例、女24例，年齡38～81歲，平均61.24±7.31歲，病程0.6～10年，平均5.21±1.14年。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，可進(jìn)行比較。本研究通過倫理委員會(huì)審查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)心臟手術(shù)耐受；(2)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤者；(2)凝血功能障礙者；(3)無意識(shí)者。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用疼痛護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)：(1)心理干預(yù)。術(shù)前主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)及情緒變化，同時(shí)積極為其講解手術(shù)的方式、有效性、手術(shù)過程及相關(guān)注意事項(xiàng)等，并鼓勵(lì)患者將自身對(duì)疾病、手術(shù)的困惑及擔(dān)憂等說出來，詳細(xì)為其答疑解惑，疏導(dǎo)其負(fù)性情緒，并為其講述以往本院同類型患者成功接受治療的案例，以安定、安撫其情緒狀態(tài)。(2)環(huán)境護(hù)理。確保患者的休養(yǎng)環(huán)境能夠安靜、舒適，定時(shí)為房間打掃、消毒、開窗透氣并行空氣凈化，并對(duì)室內(nèi)溫度、濕度、光線以及空氣質(zhì)量進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整和控制，確?？諝赓|(zhì)量清新，光線充足，溫濕度適宜，在夜晚還應(yīng)將日光燈關(guān)閉，確保病房內(nèi)無噪音，患者能夠安心睡眠。(3)評(píng)估疼痛并制定護(hù)理計(jì)劃。加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后疼痛感的關(guān)注，并采取視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）于患者術(shù)后清醒狀態(tài)下每天進(jìn)行多次疼痛的評(píng)估，同時(shí)對(duì)其疼痛程度進(jìn)行記錄，詳細(xì)詢問其疼痛部位，了解其用藥種類、用藥途徑等，分析其發(fā)生疼痛的原因，結(jié)合其疼痛原因、部位等為其制定針對(duì)性個(gè)體化疼痛護(hù)理方案。(4)疼痛護(hù)理教育。主動(dòng)為患者及其家屬講解有關(guān)術(shù)后疼痛的相關(guān)教育知識(shí)，使其調(diào)整好心態(tài)，了解應(yīng)該采取何種方式來緩解疼痛感以及緩解疼痛感的具體方式，同時(shí)囑其正確進(jìn)行術(shù)后的咳嗽訓(xùn)練以及呼吸訓(xùn)練，并指導(dǎo)其術(shù)后保持合適，囑其在變換時(shí)注意對(duì)各類引流管及測壓管等的關(guān)注，同時(shí)做好固定措施，避免導(dǎo)管扭曲、牽拉或滑落而對(duì)患者傷口進(jìn)行刺激，加劇疼痛感。(5)中醫(yī)耳穴輔助鎮(zhèn)痛護(hù)理。使用75%濃度的乙醇為其相關(guān)穴位消毒后，于其穴位上粘貼光滑飽滿的王不留行籽3粒，并選取0.6 cm×0.8 cm規(guī)格的膠布貼緊，每天為其行5次左右的按壓，時(shí)間控制在每次10 min。(6)音樂療法。除了積極給予患者鎮(zhèn)痛藥物，音樂治療也是臨床非藥物治療中十分常見的有效鎮(zhèn)痛措施之一。因此，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)后主動(dòng)為患者播放能夠舒緩情緒的輕音樂，并控制音樂聲音不過于吵鬧，同時(shí)指導(dǎo)患者在進(jìn)行音樂療法中配合音樂進(jìn)行深呼吸，使其與音樂產(chǎn)生共鳴，并轉(zhuǎn)移和緩解其對(duì)疼痛感的關(guān)注。(7)營養(yǎng)支持。對(duì)患者的術(shù)后飲食進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)為其行營養(yǎng)支持，囑其術(shù)后早期飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主，術(shù)后3～4 d依據(jù)恢復(fù)情況逐步進(jìn)食纖維素含量低，富含熱量、維生素且清淡易消化的飲食，以提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，平衡飲食狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)兩組護(hù)理前、護(hù)理不同時(shí)間段后的疼痛程度進(jìn)行比較。疼痛程度使用VAS[2]對(duì)兩組護(hù)理1 d后、護(hù)理3 d后以及護(hù)理5 d后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)測，分值0～10分，可劃分為5個(gè)區(qū)間，即0分、1～3分、4～6分、7～9分以及10分，每個(gè)區(qū)間依次代表無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛以及劇烈疼痛，評(píng)分與患者的疼痛程度成正相關(guān)。(2)對(duì)兩組護(hù)理后心理狀態(tài)進(jìn)行比較。心理狀態(tài)使用癥狀自評(píng)量表（symptom check list-90,SCL-90)[3]對(duì)兩組護(hù)理后的9項(xiàng)心理因子進(jìn)行評(píng)測，包括患者的抑郁、焦慮、敵對(duì)、軀體化、恐怖、偏執(zhí)、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感以及精神病性，方法采用5級(jí)評(píng)分制，即：沒有、很輕、中度、偏重以及嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)介于1～1.5分、1.5～2.5分以及>2.5分的分別表示患者無量表中癥狀、感覺有這些癥狀以及患者癥狀較重，評(píng)分越高，患者的心理健康狀況越差。(3)對(duì)兩組術(shù)中心率、血漿用量進(jìn)行比較。(4)對(duì)兩組護(hù)理滿意度評(píng)分進(jìn)行比較。護(hù)理滿意度評(píng)分依據(jù)患者在本院護(hù)理滿意度調(diào)查量表中對(duì)本院一般護(hù)理、護(hù)理技巧、護(hù)理服務(wù)態(tài)度以及情感支持的評(píng)分為依據(jù)，每項(xiàng)最低評(píng)分0分，最高評(píng)分100分，評(píng)分與患者對(duì)本院該項(xiàng)護(hù)理服務(wù)的滿意情況成正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用spss 24.0軟件處理，正態(tài)計(jì)量資料使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

相較對(duì)照組，觀察組接受護(hù)理后的不同時(shí)間段VAS評(píng)分均較低（P<0.05）。如表1。

注：VAS為視覺模擬量表

2.2 心理狀態(tài)

相較對(duì)照組，觀察組接受護(hù)理后的SCL-90各項(xiàng)評(píng)分均較低（P<0.05）。如表2。

2.3 術(shù)中心率及血漿用量

相較對(duì)照組，觀察組術(shù)中心率及血漿用量均較低（P<0.05）。如表3。

注：SCL-90為癥狀自評(píng)量表

2.4 護(hù)理滿意度評(píng)分

相較對(duì)照組，觀察組患者護(hù)理滿意度評(píng)分均較高（P<0.05）。如表4。

3 討論

心臟手術(shù)后常見的癥狀之一即術(shù)后疼痛，特別是術(shù)后切口疼痛，可對(duì)患者的睡眠、飲食等均產(chǎn)生一定影響，并加劇其心臟的負(fù)荷，對(duì)其預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[4,5,6]。臨床上為心臟術(shù)后疼痛患者多采取鎮(zhèn)痛藥物治療等方式緩解其疼痛感[7,8]。除此之外，有研究發(fā)現(xiàn)并指出，提升對(duì)心臟手術(shù)疼痛患者的心理狀態(tài)及情緒狀態(tài)的關(guān)注，對(duì)于促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)也具有一定的積極作用與效果，目前已逐漸應(yīng)用于患者的圍手術(shù)期護(hù)理中[9,10]。

本次研究本院將疼痛護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)應(yīng)用于心臟手術(shù)患者的治療中，結(jié)果觀察組在護(hù)理1 d后、護(hù)理3 d后以及護(hù)理5 d后的疼痛程度以及護(hù)理后的抑郁、焦慮、敵對(duì)、軀體化、恐怖、偏執(zhí)、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感以及精神病性等心理狀態(tài)指標(biāo)均有明顯下降，且觀察組術(shù)中心率、血漿用量較應(yīng)用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組低，觀察組對(duì)本院一般護(hù)理、護(hù)理技巧、護(hù)理服務(wù)態(tài)度以及情感支持等護(hù)理評(píng)分的滿意度較高，說明疼痛護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)具有明顯的可行性，且效果顯著。

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篇8

冠心病是一種危害人類健康和生命的常見病，其病因是供應(yīng)心臟血液的冠狀動(dòng)脈壁上出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，造成動(dòng)脈管腔狹窄、血流不暢，導(dǎo)致心臟本身的血供減少，不能維持正常跳動(dòng)。所以，有效地恢復(fù)心臟供血，是治療冠心病的關(guān)鍵。為此，世界各國學(xué)者做了大量不懈的努力。1967年美國率先成功地施行了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（簡稱搭橋術(shù)），現(xiàn)在美國每年搭橋手術(shù)的數(shù)量已超過30萬名。我國的搭橋手術(shù)始于20世紀(jì)70年代中期，近年來發(fā)展迅速。目前，搭橋手術(shù)已成為治療冠心病安全而有效的一種常規(guī)方法。

所謂的心臟搭橋手術(shù)，就是采用病人自身的一段血管（常取自于大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等）作為“橋”，兩端分別吻合在主動(dòng)脈和狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端（見圖），讓血流繞過有狹窄的冠狀動(dòng)脈，通過“血管橋”恢復(fù)心臟的血液供應(yīng)。傳統(tǒng)的搭橋手術(shù)需要使用人工心肺機(jī)代替心臟的功能，即讓心臟暫時(shí)處于“靜止”和“無血”的停跳狀態(tài)，然后醫(yī)生在“安靜休息的心臟上”架橋開道，以保證手術(shù)安全、準(zhǔn)確地進(jìn)行。這種手術(shù)的缺點(diǎn)是，體外循環(huán)對(duì)病人的生理狀態(tài)影響比較大，有時(shí)還能引起某些重要器官的損傷，甚至出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如神經(jīng)系統(tǒng)病變、腎功能不全、出血等，或使病人的康復(fù)時(shí)間延長。這個(gè)弊病在老年病人中更為突出，一些合并腎功能、肺功能、心功能不全的冠心病病人往往失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

20世紀(jì)90年代以來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸成熟，無須借助于體外循環(huán)直接在跳動(dòng)的心臟上搭橋的方法在世界范圍內(nèi)逐漸興起。心臟不停跳搭橋術(shù)是借助心臟穩(wěn)定器，讓心臟需搭橋的局部處于“靜止”和“無血”狀態(tài)，而大部分心臟仍在正常不停地工作。由此可省去體外循環(huán)，大大地簡化了手術(shù)過程，縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了體外循環(huán)可能帶來的種種弊病。

心臟不停跳搭橋術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)在心臟外科應(yīng)用的一個(gè)成功的典范，它具有以下優(yōu)點(diǎn):①失血少，病人只需少量輸血，甚至無須輸血;②病人恢復(fù)比較快，一般術(shù)后一周左右就可出院;③手術(shù)費(fèi)用比較低，比傳統(tǒng)的手術(shù)住院費(fèi)用約低1萬元;④術(shù)后疼痛也較傳統(tǒng)的搭橋手術(shù)輕;⑤除少數(shù)病人，如心肌梗死病人合并有左心室室壁瘤（需切開心腔）仍需要在體外循環(huán)輔助下做傳統(tǒng)的搭橋手術(shù)以外，絕大多數(shù)需做搭橋手術(shù)的病人均可適用，對(duì)高齡有心功能低下、肝腎功能不全、升主動(dòng)脈鈣化、出血傾向、腦卒中后遺癥等有體外循環(huán)高危因素的病人同樣安全有效。

心臟不停跳搭橋術(shù)需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生施行，因?yàn)樗麄兂司哂休^高的醫(yī)技水平外，還能根據(jù)每位病人的具體情況制定最合適的手術(shù)方案。不過，接受了搭橋手術(shù)也并不是一勞永逸的，手術(shù)后病人仍需注意保持良好的生活習(xí)慣，控制高血壓、高血脂、高血糖等病癥，并服用一些降低血黏度的藥物，保持“血管橋”的通暢，預(yù)防冠狀動(dòng)脈再次狹窄。

篇9

【關(guān)鍵詞】前列地爾 西地那非 肺動(dòng)脈高壓 心臟外科 職稱論文

肺動(dòng)脈高壓( pulmonary hypertension，PH) 是一類以肺血管阻力進(jìn)行性升高為主要特征的疾病。目前PH的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在海平面狀態(tài)下，安靜狀態(tài)時(shí)右心導(dǎo)管檢查提示肺動(dòng)脈平均壓>25mmHg，或在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg；或安靜狀態(tài)下心臟超聲心動(dòng)圖檢查提示肺動(dòng)脈平均壓>40mmHg。其中右心導(dǎo)管測得肺動(dòng)脈平均壓在26-35mmHg為輕度PH，36-45mmHg為中度PH，>45mmHg為重度PH[1]。肺動(dòng)脈高壓本身可導(dǎo)致難以控制的右心衰竭，而且其他各類心臟疾病也可在病程中晚期因?yàn)楹喜H而使預(yù)后更為惡劣。肺動(dòng)脈高壓是評(píng)估心臟外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，重度肺動(dòng)脈高壓意味著極高的術(shù)后右心衰發(fā)生率及術(shù)后死亡率。目前針對(duì)肺動(dòng)脈高壓已有不少藥物應(yīng)用于臨床，其中前列地爾和西地那非治療肺動(dòng)脈高壓已有較多文獻(xiàn)，但兩種藥物對(duì)于心臟手術(shù)圍手術(shù)期合并肺動(dòng)脈高壓的治療，尚未見報(bào)道。我科于2012年2月至3月收治兩例先天性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓患者，給予圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用前列地爾和西地那非治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料 患者1，女性，18歲，診斷為先天性心臟病，室間隔缺損伴雙向分流，重度肺動(dòng)脈高壓，心功能2級(jí)。心臟彩超提示肺動(dòng)脈收縮壓99mmHg，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑41mm。右心導(dǎo)管檢查提示全肺阻力為8.2woods單位?；颊?，女性，46歲，診斷為先天性心臟病，完全性肺靜脈異位引流，重度肺動(dòng)脈高壓，心功能3級(jí)。心臟彩超提示肺動(dòng)脈收縮壓70mmHg，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑45mm。右心導(dǎo)管檢查提示全肺阻力為9.7woods單位。

兩例患者圍手術(shù)期均給予持續(xù)氧氣吸入、利尿、擴(kuò)管、改善心肌重構(gòu)治療，聯(lián)合應(yīng)用前列地爾(凱時(shí))20ug/d靜脈泵入（2ug/h，術(shù)前3天至術(shù)后第7天），西地那非25mg Bid口服（術(shù)前7天至術(shù)后第7天），于治療前和術(shù)后第7天進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，測量其肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓，左室射血分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果 兩例患者均于術(shù)后第2天順利拔除氣管插管，術(shù)后第4天轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后均未發(fā)生肺部感染、肝腎功能不全、低心排綜合癥等并發(fā)癥。治療前后心臟超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓、左室射血分?jǐn)?shù)見下表。兩例患者術(shù)后主肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓均有所改善，患者1改善明顯；兩例患者術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)并無明顯下降。

表1 兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)變化

3 討論

肺動(dòng)脈高壓是心臟病的一種常見并發(fā)癥。左向右分流的先天性心臟病由于心內(nèi)血流的左向右分流導(dǎo)致肺血量增多，起初引起功能性肺動(dòng)脈高壓，由于肺血管壓力持續(xù)升高，肺小動(dòng)脈中層彈力纖維增生，肺血管平滑肌增生重建，終末肺動(dòng)脈血管肌化，逐漸形成器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓，這種肺動(dòng)脈高壓屬于動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓。而二尖瓣和主動(dòng)脈病變則是由于肺靜脈壓力升高，引起靜脈型肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓是限制心臟外科手術(shù)和介入治療的重要因素，目前認(rèn)為中度以下的肺動(dòng)脈高壓對(duì)心臟手術(shù)的耐受性較好，而重度肺動(dòng)脈高壓手術(shù)效果差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。本文中兩例患者均屬于重度肺動(dòng)脈高壓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。

近年來，肺動(dòng)脈高壓發(fā)病率逐漸上升，而左向右分流先天性心臟病和瓣膜疾病往往由于患者癥狀較輕，未予重視，到就診時(shí)已經(jīng)形成顯性肺動(dòng)脈高壓。近年來由于肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制的研究取得重要進(jìn)展，目前一致認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓的基本病理改變是肺血管收縮和肺血管平滑肌增生重建，平滑肌超常增生的終末肺動(dòng)脈血管的肌化是肺動(dòng)脈高壓的最早變化[2]。由于肺血管長期受高流量、高壓力作用，血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，血小板在血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷處粘附、聚集，使得肺小血管原位血栓形成，后者可刺激局部血管釋放多種介質(zhì)，使血管收縮，進(jìn)一步增加肺動(dòng)脈壓力[3]。目前針對(duì)肺動(dòng)脈高壓的治療已由過去的單純擴(kuò)張肺血管治療進(jìn)展到擴(kuò)張肺血管、改善內(nèi)皮功能和抑制微血栓形成的綜合治療模式。國外已有學(xué)者將前列環(huán)素、磷酸二酯酶抑制劑，應(yīng)用于肺動(dòng)脈高壓治療取得滿意效果[4][5] [6][7]。

西地那非，商品名萬艾可(Viagra)，是一種高選擇性的磷酸二酯酶-5抑制劑，其對(duì)男性性功能障礙的治療作用廣為人知[8]。近年來，其對(duì)肺動(dòng)脈高壓的治療作用逐漸為大家重視。研究表明，西地那非通過一氧化氮途徑實(shí)現(xiàn)舒張肺血管平滑肌，降低肺血管阻力的作用[9]。其具體機(jī)制是西地那非能有效抑制廣泛存在于肺血管的磷酸二酯酶-5對(duì)環(huán)鳥苷酸(cGMP) 的降解，提高肺血管平滑肌cGMP濃度，通過激活蛋白激酶G，增加K+通道的開放，使細(xì)胞膜超極化，抑制Ca2+內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣濃度減低，使平滑肌細(xì)胞松弛和血管舒張，從而降低肺動(dòng)脈壓力。

前列腺素為花生四烯酸的衍生物，已廣泛應(yīng)用于心腦血管病及糖尿病、閉塞性血管炎等領(lǐng)域。前列腺素E1（PGE1）是前列腺素家族中的一員，其主要在肺內(nèi)代謝，靜脈給藥后約90 %經(jīng)肺血管代謝失活，因此，靜脈給藥對(duì)肺循環(huán)的作用大于體循環(huán)。PGE1可抑制多核白細(xì)胞的趨化性、氧自由基產(chǎn)生、溶酶體酶和介質(zhì)釋放、血小板聚集及血管活性，還能擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓和穩(wěn)定溶酶體等作用；抑制去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ的血管收縮效應(yīng)，從而擴(kuò)張外周血管，明顯改善末梢循環(huán)；提高腎血流量，改善心功能；提高心肌收縮力，增加血輸出量及冠脈血流量；PGE1通過抑制淋巴細(xì)胞白三烯B4 (LTB4)和肺組織中慢反應(yīng)物質(zhì)(SRS/ A) 的釋放，從而擴(kuò)張收縮的支氣管平滑肌，換氣量增加，血氧濃度增高[10]。PGE1能促進(jìn)細(xì)胞cAMP合成，從而提高肺血管平滑肌cAMP濃度，通過激活蛋白激酶系統(tǒng)，使平滑肌細(xì)胞松弛和血管舒張，從而擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力，同時(shí)又能抑制血小板聚集和微血栓形成、炎性介質(zhì)的釋放，增加氧運(yùn)輸，改善微循環(huán)及肺通氣/血流比例失調(diào)。由于其大部分在肺血管內(nèi)代謝失活，幾乎不影響體循環(huán)血壓[11]。本研究采用的前列地爾為前列腺素E1的脂微球載體制劑，具有靶向性高、持續(xù)性好、副作用少等優(yōu)點(diǎn)。

篇10

關(guān)鍵詞:譫妄;危險(xiǎn)因素;評(píng)估工具;護(hù)理;診斷;病理生理學(xué);社會(huì)倫理;重癥監(jiān)護(hù)室;綜述

1譫妄的定義

譫妄是一種急性的、可逆性的意識(shí)混亂狀態(tài),以波動(dòng)性意識(shí)障礙、注意力不集中、思維紊亂或意識(shí)水平變化為特征,實(shí)質(zhì)是一種急性腦功能障礙的臨床綜合征[2]。根據(jù)病人的精神運(yùn)動(dòng)癥狀,可將其分為活動(dòng)過多型、活動(dòng)過少型和混合型3種類型?；顒?dòng)過多型譫妄病人常出現(xiàn)躁動(dòng)不安、易激惹、嘗試拔除導(dǎo)管等行為,警覺性較高,并伴有幻覺和妄想;活動(dòng)過少型譫妄以老年人多見,通常表現(xiàn)為嗜睡、情感淡漠、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡,有時(shí)也可能出現(xiàn)拔除導(dǎo)管等行為。混合型譫妄癥狀常不斷變化,淡漠與焦躁的表現(xiàn)可交替出現(xiàn)。既往研究顯示,心臟外科術(shù)后病人譫妄類型多為活動(dòng)過少型,癥狀可呈陣發(fā)性,晝輕夜重,因其臨床表現(xiàn)不典型,容易被漏診,預(yù)后更差[3]。譫妄發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制尚處于研究階段,目前認(rèn)為可能與病人神經(jīng)遞質(zhì)紊亂[4]、多巴胺能系統(tǒng)水平提高和神經(jīng)炎癥反應(yīng)[5]有關(guān)。Cerejeira等[6]研究表明,血漿膽堿酯酶的活性下降與譫妄的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切,并提出了膽堿能和免疫系統(tǒng)之間的聯(lián)系。另有學(xué)者認(rèn)為譫妄發(fā)生可能與電解質(zhì)代謝紊亂、下丘腦垂體腎上腺素軸損傷和遺傳因素有關(guān)。此外,心臟外科術(shù)中行體外循環(huán)可引起病人腦血流量下降,從而導(dǎo)致腦組織缺血性損傷,這也可能是誘發(fā)術(shù)后精神障礙的原因。

2譫妄的危險(xiǎn)因素

譫妄是多種因素共同作用的結(jié)果。大多數(shù)研究結(jié)果均表明高齡和女性是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能與病人自身的生理與心理狀況有關(guān)。然而榮曉珊等[7]在對(duì)8篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析后指出,性別因素對(duì)心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其研究結(jié)果表明A型血的病人較O型血、B型血的病人更易發(fā)生譫妄,研究認(rèn)為這可能與血型相關(guān)的性格、抑郁癥特質(zhì)有關(guān)。關(guān)于體重指數(shù)(BMI)與術(shù)后譫妄的關(guān)系,不同研究得到的結(jié)論差異較大。蘇仙等[8]通過一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究指出,低BMI(BMI<20.0kg/m2)增加了術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),但由于該研究樣本量偏少,結(jié)果可能存在偏倚。Liao等[9]的研究指出,譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括高齡、術(shù)前認(rèn)知功能損害、糖尿病、瘧疾、抑郁癥、腦血管疾病和心臟手術(shù)的類型。另有研究提出,術(shù)前心房顫動(dòng)是心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可使其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.987倍[1],這與Zhang等[10]的研究結(jié)論有相似之處。對(duì)此可在術(shù)前采取預(yù)防措施如抗心律失常和抗凝治療,以改善心腦血管功能,增強(qiáng)機(jī)體抗應(yīng)激能力,從而降低譫妄的發(fā)生率。此外,輸血被認(rèn)為是術(shù)后譫妄發(fā)生的促發(fā)因素,近年來已得到較多關(guān)注。有學(xué)者通過病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),輸注存儲(chǔ)14d以上的紅細(xì)胞,存儲(chǔ)時(shí)間每增加1d,術(shù)后譫妄的發(fā)生率將增加1.01倍~1.13倍,研究認(rèn)為,這可能與久置血液中血氨升高、血氧降低,輸注后易誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)有關(guān)[11]。心臟外科手術(shù)復(fù)雜,多重因素可誘發(fā)機(jī)體全身炎癥反應(yīng),使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),神經(jīng)活動(dòng)遭受干擾,進(jìn)而促發(fā)譫妄。是否使用體外循環(huán)、心臟手術(shù)方式、因術(shù)中腦血液灌注不足而導(dǎo)致的低血壓、低氧血癥等均是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Lopez等[12]在對(duì)310例心臟術(shù)后病人的譫妄評(píng)估中發(fā)現(xiàn),術(shù)中腦缺血與術(shù)后譫妄發(fā)生獨(dú)立相關(guān),這與高璇等[13]提出的術(shù)中進(jìn)行腦保護(hù),防止腦氧飽和度下降引起認(rèn)知功能損害的研究結(jié)論相一致。提示心臟術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度,因?yàn)楫?dāng)其降低到50%(約相當(dāng)于3.6kPa)以下時(shí)就會(huì)首先損傷腦組織,導(dǎo)致病人意識(shí)和認(rèn)知功能受損,可促發(fā)譫妄。另外,一項(xiàng)涉及256例行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的病人的研究認(rèn)為,機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間延長、大量輸血、高碳酸血癥、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的治療、高肌酐、低心排血量、出血和急性感染是促使譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]。同時(shí),張曄等[14]對(duì)117例老年病人心臟手術(shù)后的譫妄情況進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分、N末端腦鈉肽(NTproBNP)、電解質(zhì)紊亂、低射血分?jǐn)?shù)、輸血、機(jī)械通氣時(shí)間延長、ICU停留時(shí)間延長與譫妄發(fā)生相關(guān)。此外,各種術(shù)后并發(fā)癥也容易誘發(fā)譫妄,如貧血、低蛋白血癥、感染、電解質(zhì)紊亂、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等。值得注意的是睡眠障礙、持續(xù)疼痛以及ICU治療期間心理壓抑、孤立、焦慮等潛在因素也容易導(dǎo)致譫妄。另有研究表明,心臟手術(shù)病人用藥不當(dāng)也會(huì)誘發(fā)譫妄,其中包含抗高血壓藥、抗膽堿能藥、抗抑郁藥、苯二氮艸卓類、阿片類等藥物[5]。然而國外一項(xiàng)納入125例心臟病人的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),大量抗膽堿能藥物的使用和多種藥物聯(lián)合使用與譫妄的發(fā)生并無直接聯(lián)系[15],但由于其樣本量有限,該結(jié)論仍待進(jìn)一步證實(shí)。麻醉藥物和麻醉方式對(duì)譫妄的發(fā)生也有不同程度的影響。Avidan等[16]在一項(xiàng)納入1360例術(shù)后病人的臨床試驗(yàn)中提出,單純應(yīng)用亞麻醉劑量的氯胺酮并不能降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率,甚至可能造成一系列不良反應(yīng),應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

3術(shù)后譫妄的診斷工具

譫妄的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,診斷比較困難。美國精神障礙的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSMⅣ)明確了譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但既往研究表明該診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適合非精神?？漆t(yī)務(wù)人員使用。目前常用的譫妄診斷評(píng)估工具主要包括ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAMICU)、ICU譫妄篩查表(ICDSC)、護(hù)理譫妄篩查量表(NuDESC)等。

3.1CAMICU

CAMICU是2001年根據(jù)DSMⅣ進(jìn)行改良而產(chǎn)生的簡便有效的評(píng)估方法,包含4項(xiàng)評(píng)估指標(biāo):①意識(shí)狀態(tài)的急性改變或波動(dòng);②注意缺損;③思維紊亂;④覺醒程度改變。符合①+②,同時(shí)具備③或④,即可明確診斷。其應(yīng)用快速、準(zhǔn)確,且適合一般醫(yī)護(hù)人員使用,對(duì)因手術(shù)后氣管切開或其他因素造成無法正常言語交流的病人也能做出有效評(píng)估,因而是目前心臟術(shù)后應(yīng)用最廣泛的譫妄評(píng)估工具,但并不適用于深度鎮(zhèn)靜昏迷的病人。有學(xué)者分別應(yīng)用CAMICU、ICDSC、DSMIV對(duì)289例心臟術(shù)后病人進(jìn)行譫妄評(píng)估,研究發(fā)現(xiàn)CAMICU雖然敏感性不足,但特異性較高,因此對(duì)于譫妄有較高的診斷價(jià)值[17]。Wang等[18]應(yīng)用簡化版CAMICU評(píng)估國內(nèi)重癥ICU譫妄病人的情況,結(jié)果認(rèn)為中文版CAMICU是有效可行的,因而推薦臨床常規(guī)使用。另有研究比較了3DCAM和CAMICU對(duì)老年病人譫妄的評(píng)估效果后指出,3DCAM通過其改良的3min結(jié)構(gòu)化評(píng)估,在相同時(shí)間內(nèi)有效提高了譫妄評(píng)估的靈敏度和準(zhǔn)確性,但其是否適合臨床的常規(guī)使用仍待進(jìn)一步驗(yàn)證[19]。

3.2ICDSC

相比CAMICU,ICDSC是一種隨時(shí)間動(dòng)態(tài)收集數(shù)據(jù)資料的評(píng)估方式,適合護(hù)士在工作巡查中掌握病人信息。其包括8項(xiàng)指標(biāo):①意識(shí)水平改變;②注意缺損;③定向力障礙;④幻覺或錯(cuò)覺;⑤精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲緩;⑥不恰當(dāng)?shù)难哉Z或心情;⑦睡眠覺醒周期紊亂;⑧癥狀波動(dòng)。每個(gè)癥狀計(jì)1分,總分8分,≥4分為譫妄。Norkiene等[20]使用ICDSC對(duì)87例心臟手術(shù)病人進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄的發(fā)生率為13.3%。國外學(xué)者系統(tǒng)分析了多語言版本的ICDSC評(píng)估法在心臟術(shù)后病人中的應(yīng)用情況后指出,ICDSC評(píng)估法的敏感性和特異性分別為74%和81.9%,認(rèn)為其是臨床評(píng)估中可操作的良好工具[21]。然而Tomasi等[22]通過將CAMICU與ICDSC評(píng)估法進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),ICD-SC評(píng)估結(jié)果有較高的假陽性率,認(rèn)為診斷結(jié)果可能還需多方面的進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí),由于該評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)較為主觀,且評(píng)估指標(biāo)中包含對(duì)病人言語能力的評(píng)估,因此對(duì)機(jī)械通氣的病人具有一定的局限性。

3.3NuDESC

NUDESC是一種專門為護(hù)士設(shè)計(jì)、可積分式的新型譫妄評(píng)估方法,該方法便捷易用,是心臟術(shù)后譫妄評(píng)估的重要工具。寧艷花等[23]用中文版NuDESC對(duì)167例國內(nèi)ICU的危重癥病人進(jìn)行譫妄評(píng)估,通過與金標(biāo)準(zhǔn)(DSMⅣ)的對(duì)照發(fā)現(xiàn)中文版NUDESC具有良好的信度和效度,利于護(hù)士臨床操作。然而,Lingehall等[24]應(yīng)用其對(duì)142例70歲以上的心臟外科手術(shù)病人進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn),NUDESC并不能檢測所有類型的譫妄,其中對(duì)活動(dòng)過多型和混合型譫妄病人的篩查效果良好,而對(duì)活動(dòng)過少型的譫妄病人則容易漏診。

3.4其他

譫妄評(píng)估工具還包括譫妄評(píng)定量表、記憶譫妄評(píng)價(jià)量表及意識(shí)模糊量表(NEECHAM)等。其中NEECHAM可用于早期譫妄篩查,評(píng)估方法復(fù)雜、耗時(shí)長,適合譫妄程度的具體分類,但是否適用于心臟術(shù)后機(jī)械通氣病人的譫妄評(píng)估仍存有爭議。另外,考慮到多種譫妄評(píng)估工具均適用于綜合ICU病人,醫(yī)護(hù)人員需要權(quán)衡考慮各評(píng)估工具的優(yōu)缺點(diǎn),結(jié)合臨床實(shí)踐,選擇最適于心臟術(shù)后病人的譫妄評(píng)估工具,從而提高檢出率。

4術(shù)后譫妄的護(hù)理

4.1藥物干預(yù)

心臟外科術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療離不開藥物干預(yù),合理的藥物使用可有效降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。第一代抗精神病藥物氟哌啶醇作為譫妄治療的常用藥物,最新臨床試驗(yàn)顯示可以最大限度地降低28d死亡率,改善譫妄高危病人的臨床結(jié)局[25],但預(yù)防性使用抗精神病藥能否減少譫妄發(fā)生率仍存在爭議。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,近期研究指出其在術(shù)后興奮型譫妄治療中應(yīng)用價(jià)值較高[26]。Liu等[27]在一項(xiàng)比較右美托咪定與丙泊酚對(duì)病人譫妄發(fā)生率影響的研究中發(fā)現(xiàn),右美托咪定較丙泊酚更明顯地降低了譫妄發(fā)生率,且縮短了病人機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間,但可能導(dǎo)致病人心動(dòng)過緩,故使用中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人心率和血壓變化,防止不良反應(yīng)的發(fā)生。此外,國外的一項(xiàng)Meta分析中指出,術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物不能改善術(shù)后譫妄[28],但研究結(jié)論尚待進(jìn)一步證實(shí)。Taipale等[29]報(bào)道咪達(dá)唑侖與譫妄發(fā)生有關(guān),并指出應(yīng)減少該類藥物的使用劑量或避免使用。

4.2病情觀察

譫妄是心臟術(shù)后常見并發(fā)癥,具有可預(yù)防性和預(yù)測性。然而,有研究表明ICU護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)知不足,相關(guān)培訓(xùn)欠缺,因而有效提高護(hù)理人員早期觀察和評(píng)估病人譫妄癥狀的能力對(duì)后續(xù)的針對(duì)性治療具有重要的指導(dǎo)作用[30]。心臟手術(shù)較為復(fù)雜,低溫、體外循環(huán)等對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷極大,術(shù)后護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人病情變化,維持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定,保證重要臟器灌注,保證機(jī)體血液和氧氣供應(yīng),積極處理水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,防止缺血、缺氧等術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于焦躁病人,要防止其跌傷和自我損傷,對(duì)于淡漠病人要連續(xù)監(jiān)測其意識(shí)與行為變化,尤其對(duì)術(shù)前有認(rèn)知功能障礙的老年病人,要定期進(jìn)行譫妄篩查,觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并做好護(hù)理記錄,出現(xiàn)病情變化時(shí)及早采取措施,從而防止意外事件的發(fā)生。此外,護(hù)士應(yīng)優(yōu)化床頭交接班,強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理,防止并發(fā)感染,提供全方位的舒適護(hù)理。

4.3休息與活動(dòng)

Bart等[31]通過實(shí)驗(yàn)比較佩戴耳塞對(duì)于ICU病人睡眠情況的影響,連續(xù)觀察24h后發(fā)現(xiàn)佩戴耳塞能有效減少噪音,提高病人睡眠質(zhì)量,縮短ICU停留時(shí)間,從而降低譫妄的發(fā)生率。心臟手術(shù)后的病人病情較重,治療及護(hù)理操作較多,因此護(hù)理人員應(yīng)重視病室環(huán)境布置,要求安靜、舒適,減少各種噪音影響,如醫(yī)療設(shè)備、手機(jī)、人員走動(dòng)等,保障病人的休息,對(duì)于術(shù)后疼痛影響睡眠者,應(yīng)及時(shí)評(píng)估疼痛程度,采用合適的鎮(zhèn)痛方法,緩解疼痛,防止睡眠剝奪。同時(shí),根據(jù)美國危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南[32]的建議,應(yīng)每日喚醒病人和鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng),病情許可者盡快停用約束設(shè)備,并應(yīng)采取相應(yīng)措施改善病人認(rèn)知功能,緩解其定向障礙,如在房間擺放日歷、掛鐘、鏡子等,播放視頻和閱讀報(bào)紙,反復(fù)進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向問答,以增強(qiáng)病人視覺、聽力的感知功能,使病人恢復(fù)正常生活。

4.4心理護(hù)理

心臟術(shù)后病人在疾病恢復(fù)期間自我意識(shí)模糊,情感脆弱,ICU封閉的環(huán)境及機(jī)械通氣治療易使病人產(chǎn)生恐懼和緊張的心理,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人及家屬的心理溝通,引導(dǎo)病人積極配合治療,給予信息和感情支持,舒緩其不良情緒?？蓢L試采用音樂療法,使其放松心情,轉(zhuǎn)移注意力。此外,提倡護(hù)士開展術(shù)前訪視和健康宣教,以幫助病人了解手術(shù)過程和配合要點(diǎn),減輕緊張情緒,保持樂觀的心態(tài),從而維持病人的身心健康。