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篇1

[關(guān)鍵詞] 城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保障制度；醫(yī)院內(nèi)部管理；居民醫(yī)療服務(wù)

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國務(wù)院出臺《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，從“六統(tǒng)一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務(wù)效能[1]。要求各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評價機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項政策措施落實(shí)到位[2]。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關(guān)于切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，t療保險水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，參保居民公平享有權(quán)利義務(wù)；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理能力和公共服務(wù)效率；堅持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進(jìn)、分級負(fù)責(zé)、屬地統(tǒng)籌，逐步縮小區(qū)域之間的差距[3]”的基本原則基礎(chǔ)上，2014年底前，通州區(qū)完成資源整合的相關(guān)工作，做好管理職能調(diào)整和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制、人員以及基金、資產(chǎn)的合并交接。其他統(tǒng)籌地區(qū)，根據(jù)實(shí)際情況，通過改革，逐步實(shí)現(xiàn)行政管理、資金管理、經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設(shè)計，制定出臺統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法，同步開發(fā)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，2015年4月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)按照新的居民基本醫(yī)療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運(yùn)行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務(wù)會議審議通過《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標(biāo)志著江蘇南通地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實(shí)施方案》，上半年已經(jīng)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能移交、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫(yī)療保障制度的堅實(shí)基礎(chǔ)。

近年來，伴隨著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的理解和認(rèn)知的不斷深化，探索職工和居民基本醫(yī)保制度的整合并軌，可結(jié)合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度的整合并軌業(yè)務(wù)上的綜合性分析，依照相應(yīng)的分割處理，解構(gòu)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三元獨(dú)立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率的目標(biāo)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用[6]。

1 基本醫(yī)療保險制度的三種典型模式分析

隨著城鄉(xiāng)社會的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)差距不斷擴(kuò)大，社會保障制度隨著社會發(fā)展也要做出適應(yīng)性調(diào)整。目前，從醫(yī)療保險的典型模式、制度特點(diǎn)角度分析，根據(jù)不同區(qū)域發(fā)展階段探索呈現(xiàn)的城鎮(zhèn)結(jié)構(gòu)，其醫(yī)療保險制度的調(diào)整也能較好地適應(yīng)和滿足對保險基金籌集、補(bǔ)償運(yùn)行制度的調(diào)整[7]。基本醫(yī)療保險制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應(yīng)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度實(shí)踐中，為滿足對基層衛(wèi)生服務(wù)體系和公立醫(yī)院管理制度改進(jìn)，可結(jié)合改革方針，并通過對醫(yī)保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進(jìn)對城鄉(xiāng)在醫(yī)療保險制度上的模式執(zhí)行調(diào)整，并以此來實(shí)現(xiàn)對城鄉(xiāng)綜合配合形式上的合理化調(diào)整。在管理制度建設(shè)過程中，建設(shè)好“一體化”醫(yī)聯(lián)體管理制度和醫(yī)療保障制度改革方向上的協(xié)調(diào)，從而確保實(shí)現(xiàn)一系列制度的改革創(chuàng)新，并為最終實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的統(tǒng)一，綜合實(shí)施多個可執(zhí)行模式。對于醫(yī)保制度的全覆蓋調(diào)整，促進(jìn)對制度在改革方向上的統(tǒng)籌計劃改善，并依照城鎮(zhèn)居民保險制度調(diào)整，以此實(shí)施多種模式的共同執(zhí)行[8]。

在進(jìn)行此類模式的建設(shè)上，需要結(jié)合醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保關(guān)系進(jìn)行轉(zhuǎn)移調(diào)整，在全面數(shù)據(jù)化信息技術(shù)的支持下，完成對綜合體系的全面建設(shè)。對于城醫(yī)療保證體系的失業(yè)結(jié)構(gòu)建設(shè)，并完善對醫(yī)保制度上的執(zhí)行調(diào)節(jié)，通過合理的繳費(fèi)制度調(diào)整，完善對轉(zhuǎn)移渠道上的綜合性建設(shè)。對于不同的醫(yī)保制度，以及調(diào)節(jié)的分析模式，可結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善對城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)。對于經(jīng)辦部門管理模式，在整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上，通過順利的管理體制整改，從而實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保管理資源在保障基金安全運(yùn)營的基礎(chǔ)上，探索商業(yè)化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險模式

從現(xiàn)有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執(zhí)行模式，是現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，實(shí)現(xiàn)不同保障水平上保險額度調(diào)劑，以此完善對發(fā)達(dá)地區(qū)在不同結(jié)構(gòu)下的地區(qū)結(jié)構(gòu)。從最基本的制度上，實(shí)現(xiàn)信息整合，并從三元的分割狀態(tài)來進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的醫(yī)療保障制度執(zhí)行，通過醫(yī)院管理手段調(diào)控醫(yī)院行為，進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工保障制度的銜接，保證統(tǒng)籌層次形式上實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源有效管理。通過對市區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品保障供應(yīng)機(jī)構(gòu)間的互動來實(shí)現(xiàn)對整體的經(jīng)典模式特性，為政府的籌資標(biāo)準(zhǔn)提供有效依據(jù)。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結(jié)合個人籌資信息進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險再投保，為居民醫(yī)療保障增加一個保護(hù)罩[10]。

1.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在我國國內(nèi)某些地區(qū)，執(zhí)行了“三保合一”統(tǒng)一模式，并通過安全統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障體系，為醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行提供了較好的執(zhí)行基礎(chǔ)。并通過統(tǒng)一資源整合，實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與其他醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有機(jī)整合，并為醫(yī)療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療保險結(jié)報系統(tǒng)進(jìn)行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫(yī)院、職業(yè)、戶籍等人口信息管理上的不統(tǒng)一，難以保證在不同對象、不同醫(yī)療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫(yī)院等級待遇標(biāo)準(zhǔn)，針對城鎮(zhèn)農(nóng)村戶口居民的界限進(jìn)行適當(dāng)調(diào)控，并依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的醫(yī)保執(zhí)行，從而實(shí)現(xiàn)對制度歸并體系上的表達(dá)，促進(jìn)對醫(yī)保合作管理的合理執(zhí)行。通過調(diào)整不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障待遇可報銷比例，合理引導(dǎo)分級診療，促進(jìn)小病在基層首診；三是破除鄉(xiāng)鎮(zhèn)界限，在突破居民身份限制上綜合性調(diào)節(jié)，并依照其城職結(jié)構(gòu)的保障并軌調(diào)節(jié)，從而實(shí)現(xiàn)對不同模式的制度改良。

針對這一模式下的居民醫(yī)療保障制度，需要做到人人享有基本醫(yī)療服務(wù)和相應(yīng)保險保障待遇的理想，并建立其統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn)以及基金調(diào)節(jié)模式，為基本醫(yī)療服務(wù)提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實(shí)際的意義需要從“三保合一”制度進(jìn)行調(diào)節(jié)，并以此來實(shí)現(xiàn)對發(fā)達(dá)地區(qū)在代表性執(zhí)行機(jī)構(gòu)上的調(diào)節(jié)，并以此來實(shí)現(xiàn)對整體探究經(jīng)驗和經(jīng)濟(jì)發(fā)展結(jié)構(gòu)上的綜合性調(diào)節(jié)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保模式的三種典型結(jié)構(gòu)影響分析

從實(shí)際的操作執(zhí)行情況來看，對于不同的影響模式，以及調(diào)節(jié)的醫(yī)療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫(yī)保制度提供了相應(yīng)的保障參數(shù)。下面對其模式的影響，尤其是對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響進(jìn)行簡要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執(zhí)行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮(zhèn)職工提供了安全保障，通過居民在相應(yīng)繳費(fèi)保障體系上建設(shè)，為政府的基金籌資管理，提供相應(yīng)的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內(nèi)容變化，可結(jié)合年度決策進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。其使用的保險在調(diào)整前后的數(shù)據(jù)參數(shù)如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險模式的影響

從當(dāng)下的制度變化情況來看，其影響結(jié)構(gòu)如表2所示。

2.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在統(tǒng)一模式中，其最終結(jié)果保證了居民、職工在工作生活中的醫(yī)療保障，并為其后續(xù)的發(fā)展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調(diào)整來看，最大額度上調(diào)20萬，而門診報銷也調(diào)整為60%，其中包括所有的醫(yī)療保險項目。

2.4 三種典型模式對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響

三種典型模式對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛(wèi)生計生部門管理，在調(diào)控基金盤子安全和醫(yī)院規(guī)范運(yùn)行可以實(shí)現(xiàn)良性互動，衛(wèi)生資源總籌集與衛(wèi)生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫(yī)院能動管理和績效考核的積極性[11]。

整合后醫(yī)保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛(wèi)生計生部門所轄醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生服務(wù)的提供方，而參加醫(yī)保的患者作為實(shí)際消費(fèi)方，在各自的動機(jī)、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協(xié)調(diào)工作比較難，如果加上藥品、耗材供應(yīng)商一方，問題就更加復(fù)雜。所以需要有效的談判機(jī)制作為支撐，形成共識作為基礎(chǔ)[12，13]。作為醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院精力主要集中于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，醫(yī)院管理者在開展內(nèi)部管理時，更加注重于對高技術(shù)、多服務(wù)的激勵，對于控制醫(yī)保經(jīng)費(fèi)濫用沒有足夠的動力[14]。

如果沒有有效的“三醫(yī)”聯(lián)動做基礎(chǔ)，“三種典型模式”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合并軌，乃至發(fā)展更進(jìn)一步的建立城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，對醫(yī)院內(nèi)部績效管理制度改革不會產(chǎn)生深刻影響，難以達(dá)到通過影響醫(yī)院內(nèi)部管理實(shí)現(xiàn)控制衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長趨勢[15，16]。

3 總結(jié)

隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，在進(jìn)行現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度改革中，需要依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求來進(jìn)行合理的制度調(diào)整，作為對居民醫(yī)?；I資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調(diào)節(jié)，保證人均籌資標(biāo)準(zhǔn)在相應(yīng)資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫(yī)改在不斷深入，“三醫(yī)聯(lián)動”在不斷完整和調(diào)整中，醫(yī)療保障制度改革是整合醫(yī)改成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通^整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，逐步為建立統(tǒng)一、完善的基本醫(yī)療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”提供了安全保障制度提夯實(shí)基礎(chǔ)，并最終深刻影響我國醫(yī)院內(nèi)部管理制度變革和國民就醫(yī)行為模式，合理引導(dǎo)分級診療，整體提高健康水平。

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篇2

筆者認(rèn)為，當(dāng)前由人力資源和社會保障部門管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，一方面報銷比例低、老百姓自付比例大、看不起病的問題突出；另一方面，在物價不斷上漲的情況下，醫(yī)?；鸫罅砍恋?，缺乏安全有效的保值增值手段，實(shí)際上這是在大量縮水，也可理解為把窮時的錢節(jié)約下來供富時使用，這顯然是不妥的。

上有壓力，下有“對策”——醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保支付制度的博弈

當(dāng)然，要分析出現(xiàn)醫(yī)?；鸫罅砍恋淼脑?，首先要弄明白沉淀的醫(yī)?；鸬膩碓?。據(jù)調(diào)查，醫(yī)保基金結(jié)余7 644億元，源自2013年5月人力資源和社會保障部公布的《2012年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，并指出，年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存4947億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存760億元），個人賬戶積累2697億元，兩項合計為7644億元。

不可否認(rèn)，造成這一狀況的一個主要的原因就是政策。當(dāng)前我國醫(yī)?；I資政策是以職工上年12月份工資基數(shù)為準(zhǔn)，計算12個月作為年總工資，單位繳納全體職工年總工資的6%，個人繳納本人年總工資的2%，在醫(yī)保資金中按一定比例劃歸個人賬戶，其余部分作為統(tǒng)籌基金。個人賬戶可結(jié)轉(zhuǎn)可繼承，如果個人沒有得病，這部分就不需要動用，這就形成了巨大的個人賬戶積累。統(tǒng)籌基金主要用于患者住院費(fèi)用支付，但醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用結(jié)算實(shí)行的是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用項目管理，藥品按照甲類、乙類和自付三類實(shí)行目錄管理。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的辦法過去是平均費(fèi)用定額管理，超過的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有千方百計地多使用自費(fèi)和乙類藥品。這一方面基于個人利益；另一方面為降低醫(yī)保支付限額。但無形中加大了患者的負(fù)擔(dān)，因此出現(xiàn)報銷比例明顯低于新農(nóng)合的現(xiàn)象。之后政府為了控制費(fèi)用，又積極推行總額預(yù)付制度，不斷給醫(yī)療機(jī)構(gòu)加壓，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過預(yù)付額之后就開始推諉患者或強(qiáng)迫患者自費(fèi)。

第二個原因是社保部門本身不懂醫(yī)療業(yè)務(wù)。毫不隱晦地說，當(dāng)下中國醫(yī)療領(lǐng)域存在不少問題，醫(yī)療服務(wù)價格畸低，醫(yī)療服務(wù)過程中不合理檢查、不合理治療、不合理用藥現(xiàn)象比較普遍，推諉患者讓管理者很無奈，即使懂得醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)的專業(yè)人士推行也很困難，何況外行呢？

管好錢袋子，不浪費(fèi)，不過剩

篇3

關(guān)鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

中圖分類號:D92文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩(wěn)定經(jīng)營與發(fā)展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社?；疬B本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險的能力。

二、社會保險欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

社會保險的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會保險經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財力的限制,無法完全準(zhǔn)確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會發(fā)生不如實(shí)交納社會保險費(fèi)的情況。社會保險的參保人和社會保險機(jī)構(gòu)之間由于信息不對稱,可能存在道德風(fēng)險。如果沒有有效的監(jiān)管,社會保險基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員在趨利動機(jī)驅(qū)使下進(jìn)行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務(wù)狀況隱瞞營運(yùn)中社會保險基金的貶值、損失與風(fēng)險。在社會保險基金發(fā)放過程中,由于社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個參保人的真實(shí)情況,以及條件變動下個人的現(xiàn)況,個人在趨利動機(jī)的驅(qū)使下,也可能對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞真實(shí)情況、騙領(lǐng)保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險為例,一旦查出違規(guī),對醫(yī)院最嚴(yán)重的處罰只是取消其定點(diǎn)資格,對涉及金額巨大的個人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費(fèi)征繳過程

在保險費(fèi)用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊騙領(lǐng)養(yǎng)老保險,參保企業(yè)瞞報醫(yī)療保險和工傷保險繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險費(fèi);故意拖欠保險費(fèi),將保險費(fèi)挪做他用,等到職工出險后才補(bǔ)繳保費(fèi);欠繳保險費(fèi)后不按規(guī)定比例足額補(bǔ)繳保險費(fèi)和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關(guān)的賬冊、材料,或者不設(shè)賬冊,致使繳費(fèi)基數(shù)無法確定。

(二)費(fèi)用支付過程

在費(fèi)用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險。由于醫(yī)療體制市場化改革,醫(yī)療費(fèi)收入與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢,誘導(dǎo)患者不必要的消費(fèi),比如濫用高端昂貴的技術(shù),開大處方、大檢查;收費(fèi)時重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超范圍收費(fèi);偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù);虛開住院憑證、住院費(fèi)用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費(fèi)用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標(biāo)準(zhǔn),將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院單獨(dú)的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業(yè)病診斷及工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環(huán)節(jié)上,個別工傷職工為了達(dá)到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報銷,個別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點(diǎn)藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ徺I一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現(xiàn)給個人;定點(diǎn)藥店不按物價部門規(guī)定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫(yī)療保險和工傷保險。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點(diǎn)名開藥,點(diǎn)名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會保險機(jī)構(gòu)申報,其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達(dá)到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達(dá)到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金;還有的投保人虛增繳費(fèi)年限,把國家規(guī)定不能計算工齡的年限也計算成養(yǎng)老保險年限等等。

4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動機(jī)驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費(fèi)用審核時不按規(guī)定審核,報銷時擅自擴(kuò)大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。

(三)社?；鸸芾磉^程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”、“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來很大風(fēng)險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會遇到處理某些個案缺乏法律依據(jù)、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠(yuǎn)未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領(lǐng)域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強(qiáng)化參保單位的繳費(fèi)意識,保證了保費(fèi)征收;二是嚴(yán)格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進(jìn)行責(zé)任追究。這一制度將會提高工作人員的責(zé)任心,強(qiáng)化了工作質(zhì)量,促進(jìn)了各項規(guī)章制度的落實(shí)。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對離退休費(fèi)的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴(yán)格審批,避免在費(fèi)用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認(rèn)證制度。建立離退休職工指紋認(rèn)定系統(tǒng),每年對每名職工的生存狀態(tài)進(jìn)行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報為一體的防騙取反欺詐機(jī)制。開展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進(jìn)行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進(jìn)行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機(jī)關(guān)出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險欺詐。

3.稽核制度?；耸腔鸨O(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數(shù)核定方面重點(diǎn)核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費(fèi)是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對醫(yī)療保險待遇支付過程中費(fèi)用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進(jìn)行核查。對定點(diǎn)醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價部門規(guī)定執(zhí)行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導(dǎo)需求,收費(fèi)過程是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和亂收費(fèi),是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項工作以及醫(yī)保基金管理進(jìn)行稽核。定期與銀行、財務(wù)部門進(jìn)行對賬,核查醫(yī)保基金是否按時足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核、報銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。

篇4

第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進(jìn)社會公平和經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“一卡通”及州級統(tǒng)籌實(shí)施方案》，特制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府組織、引導(dǎo)和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟(jì)的醫(yī)療保險制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學(xué)管理，民主監(jiān)督的原則。

第四條政府應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標(biāo)管理當(dāng)中，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，認(rèn)真組織實(shí)施。

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費(fèi)用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實(shí)行州級統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項基金。

第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財政、審計、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險協(xié)調(diào)指導(dǎo)小組，由政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，負(fù)總責(zé)，研究和協(xié)調(diào)解決在組織、建立和實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險過程中出現(xiàn)的問題及困難。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔(dān)，各級醫(yī)療保險管理局具體經(jīng)辦。

第九條各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)列入同級財政預(yù)算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬刑崛?。

第十條州醫(yī)療保險管理局的職責(zé)；

（一）在州人力資源和社會保障局的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦、管理工作；

（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳工作；

（三）負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實(shí)施工作；

（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，審核、結(jié)算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）及時協(xié)調(diào)、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的具體問題；

（六）負(fù)責(zé)收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息，統(tǒng)計、匯總和上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報表。

第十一條縣醫(yī)療保險管理局的主要職責(zé)；

（一）組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項規(guī)章制度；

（二）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算等工作；

（三）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計分析及總結(jié)匯報工作；

（四）指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、評估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責(zé)：

（一）宣傳、動員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，負(fù)責(zé)注冊登記及醫(yī)療保險卡發(fā)放工作；

（二）負(fù)責(zé)個人繳費(fèi)的歸集并及時上繳居民醫(yī)?；饘?；

（三）收集、分析、整理和上報相關(guān)信息，總結(jié)、匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第十三條相關(guān)部門職責(zé)：人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)；財政部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補(bǔ)助資金和人員、工作經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算，及時足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人的核定工作；審計部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘徲嫻ぷ鳎ㄆ趯徲嫳O(jiān)督；發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)農(nóng)牧區(qū)藥品市場監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結(jié)合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。

第三章參保對象及權(quán)利和義務(wù)

第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。

已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當(dāng)年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個人當(dāng)年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務(wù)、規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、以及對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權(quán)利。

第十六條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應(yīng)履行規(guī)定的義務(wù)。其義務(wù)是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實(shí)行城鎮(zhèn)居民個人繳費(fèi)、政府資助，社會多方籌資相結(jié)合的籌資機(jī)制。

（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位按不同年齡實(shí)行不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級政府財政補(bǔ)助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補(bǔ)助124元，省財政每年每人補(bǔ)助75.2元，州財政補(bǔ)助20.4元，縣財政補(bǔ)助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補(bǔ)助124元，省財政每年每人補(bǔ)助54.2元，州財政補(bǔ)助15.9元，縣財政補(bǔ)助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補(bǔ)助124元，省財政每年每人補(bǔ)助89.2元，州財政補(bǔ)助23.4元，縣財政補(bǔ)助23.4元。

（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標(biāo)準(zhǔn)繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標(biāo)準(zhǔn)代繳參保金。

（四）企事業(yè)單位、社會團(tuán)體和個人捐助；

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展籌資標(biāo)準(zhǔn)按國家規(guī)定可做相應(yīng)調(diào)整。

第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位繳費(fèi)，逐年滾動籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當(dāng)年1月1日的實(shí)際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準(zhǔn)。

第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計算保險年度。

第二十條城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)由城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金專戶。州、縣醫(yī)療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財政廳統(tǒng)一印制的專用收費(fèi)票據(jù)，并詳細(xì)注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費(fèi)金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個人繳費(fèi)不退還。

第二十二條州、縣醫(yī)療保險管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和補(bǔ)助范圍以及醫(yī)藥費(fèi)用報銷辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專項補(bǔ)助資金，按照參保個人繳費(fèi)到位情況，于當(dāng)年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)保基金專戶。

事業(yè)單位、社會團(tuán)體和個人捐助及其它資金及時轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。

第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實(shí)行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險，其資助資金于當(dāng)年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。對患大病經(jīng)醫(yī)療保險補(bǔ)助后個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。

第二十五條社區(qū)居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

第五章基金管理

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由州醫(yī)管局在銀行設(shè)立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進(jìn)入銀行基金專戶，分別設(shè)置收入專戶和支出專戶，實(shí)行專戶儲存，專帳管理，?？顚Ｓ?，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關(guān)法律規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付，由各縣醫(yī)療保險管理局審核醫(yī)藥費(fèi)用后，提出支付申請，由州醫(yī)療保險管理局提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運(yùn)行。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結(jié)余基金轉(zhuǎn)下年按原項目繼續(xù)使用。其比例及用途是：

（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（三）風(fēng)險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風(fēng)險因素發(fā)生超支的彌補(bǔ)。逐年提取，累計達(dá)到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風(fēng)險儲備基金由州醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、住院醫(yī)療費(fèi)用的城鎮(zhèn)居民，可將當(dāng)年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)。個人繳費(fèi)結(jié)轉(zhuǎn)后城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納個人繳費(fèi)剩余部分，應(yīng)繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項待遇。

第六章醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費(fèi)用超過一定數(shù)額后才開始補(bǔ)助，規(guī)定數(shù)額以內(nèi)的費(fèi)用由參保居民個人負(fù)擔(dān)。封頂線是指超過一定數(shù)額的費(fèi)用不予補(bǔ)助，也就是一年內(nèi)累計最高補(bǔ)償額。報付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費(fèi)用實(shí)行按比例補(bǔ)助。

（一）起付線：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，一級及無級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)250元。

（二）報付線：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例65%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例75%，一級及無級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補(bǔ)償80000元。

（四）建立參保繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。從新的參保年度起，對連續(xù)參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民，住院費(fèi)用補(bǔ)助在規(guī)定補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，連續(xù)參保繳費(fèi)每滿一年增加補(bǔ)助一個百分點(diǎn)，住院費(fèi)用補(bǔ)助最高可提高十個百分點(diǎn)。

（五）建立特種慢性病門診補(bǔ)助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級）、冠心病（陳舊型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付線，補(bǔ)助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費(fèi)用的50%，每年最高補(bǔ)助數(shù)額不超過400元。

第三十二條門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助，不設(shè)起付線，每次補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用的30%，每人每年累計最多補(bǔ)助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學(xué)校學(xué)生的參保金40元，有校醫(yī)務(wù)室的全部返還學(xué)校統(tǒng)一調(diào)劑使用，無校醫(yī)務(wù)室的由州、縣醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由學(xué)校統(tǒng)一管理使用。

第三十三條經(jīng)批準(zhǔn)到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助按照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。外出務(wù)工或在省外長期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，按本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)等級對待。門診費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定報銷。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助范圍：

（一）診療檢查費(fèi)：包括診療項目目錄內(nèi)的各種診療檢查費(fèi)。

（二）藥品費(fèi)：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費(fèi)。

（三）住院費(fèi)：包括床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等。

（四）門診費(fèi)：包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等。

第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予補(bǔ)助的范圍：

（一）家屬陪住費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)和手術(shù)矯形、鑲牙、美容、救護(hù)車費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)以及保健藥品費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等。

（二）診療項目目錄中規(guī)定的不予補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用的診療項目。

（三）由工傷保險支付的醫(yī)療費(fèi)用、有責(zé)任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）未在醫(yī)療保險管理局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用。

（五）未經(jīng)醫(yī)療保險管理局批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費(fèi)用和自購藥品費(fèi)用。

（七）診療項目目錄外的診療項目費(fèi)用。

（八）計劃生育服務(wù)項目費(fèi)用。

第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行刷卡就醫(yī)。

第三十七條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險刷卡費(fèi)用由各縣醫(yī)療保險管理局審核，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店墊付直報制，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店初審并墊付應(yīng)補(bǔ)助的醫(yī)藥費(fèi)用，然后持費(fèi)用發(fā)票，結(jié)算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險管理局進(jìn)行結(jié)算。

第三十八條轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用，由病人或家屬持費(fèi)用發(fā)票，費(fèi)用清單或復(fù)式處方、出院證明及轉(zhuǎn)診審批手續(xù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險管理局核報。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店制度，進(jìn)行動態(tài)管理。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，并頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證。州醫(yī)療保險管理局在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店中選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并簽訂服務(wù)協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)、價廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件限制而不能對患者實(shí)施正確有效的治療時，可轉(zhuǎn)至上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但應(yīng)具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險管理局審核同意的；

第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。凡近期內(nèi)做過檢查，一般不重復(fù)檢查；能用一般檢查達(dá)到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時，必須要有醫(yī)療保險管理局的轉(zhuǎn)診證明，并且必須到醫(yī)療保險管理局登記備案。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，各種收費(fèi)項目要公開公示，明碼標(biāo)價，嚴(yán)禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動接受有關(guān)部門和群眾的檢查和監(jiān)督。

第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象的發(fā)生。

第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬氖罩该鞫取１ＷC居民的參與權(quán)和知情權(quán)，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險的積極性。

第四十六條醫(yī)療保險基金實(shí)行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進(jìn)行審計，并下達(dá)書面審計結(jié)論，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門另行制定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、基金管理辦法、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等各項規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。

第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調(diào)查了解情況，對參保居民門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。

第八章考核與獎懲

第四十九條政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實(shí)施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。

第五十條對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)章制度，貪污挪用和虛報冒領(lǐng)醫(yī)?；?，隱私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關(guān)規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟(jì)處罰，觸犯法律的移交司法機(jī)關(guān)，追究法律責(zé)任。

第五十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險管理局在追回不合理醫(yī)藥費(fèi)用的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

（一）診治、結(jié)算弄虛作假。

（二）將不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜臋z查、治療費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、任意增加收費(fèi)項目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費(fèi)用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用支付范圍的。

（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的。

（七）對病人不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費(fèi)用的。

（八）開虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險管理局在追回報銷的醫(yī)療費(fèi)用外，按有關(guān)規(guī)定處理。

（一）將居民醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報冒領(lǐng)的。

（三）無理取鬧，嚴(yán)重擾亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作正常秩序的。

第五十三條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應(yīng)行政處分，直至追究法律責(zé)任。

（一）在辦理參保手續(xù)時，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律造成居民醫(yī)?；饟p失的。

（三）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障自繳費(fèi)之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補(bǔ)助。

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)院管理；組織管理

中圖分類號：R193 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）013-0000-01

健全完善醫(yī)院醫(yī)療保險工作的有序進(jìn)行的主要目的是為了有效的控制醫(yī)療所需費(fèi)用與統(tǒng)籌基金的收支發(fā)展與平衡，保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)行為，使病患的基本醫(yī)療得到有效的保障，為社會的公共管理及整體服務(wù)水平得到提升。醫(yī)療保險制度的實(shí)施是對舊醫(yī)療體系的完善，從醫(yī)院、病患、社會等幾個方面出發(fā)，保障各方利益，維護(hù)社會穩(wěn)定。

一、醫(yī)療保險體制組織的建立及各環(huán)節(jié)的管理

在各個醫(yī)院對醫(yī)保的管理中，主要是完善其組織。醫(yī)院要在根據(jù)自身發(fā)展情況的基礎(chǔ)上，成立專門醫(yī)保管理辦公室，主要負(fù)責(zé)本醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保工作正常有序的進(jìn)行。醫(yī)院要設(shè)立專門的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，加強(qiáng)對各科室醫(yī)保工作的管理，制定相應(yīng)的管理規(guī)定，要求全醫(yī)院的各個醫(yī)護(hù)工作人員嚴(yán)格按照醫(yī)院的組織管理制度來進(jìn)行。

醫(yī)院中的各個工作是相互聯(lián)系的，醫(yī)院的醫(yī)療保險工作與行政管理工作中的各個管理環(huán)節(jié)是相互貫通的，醫(yī)保工作是現(xiàn)階段醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員要對醫(yī)保管理工作起到足夠的重視，從規(guī)范制度體系方面入手，加強(qiáng)各個環(huán)節(jié)的管理。醫(yī)院的醫(yī)?？埔獓?yán)格遵循院級領(lǐng)導(dǎo)及上級醫(yī)保管理工作中的各項規(guī)定，保證醫(yī)療保險各項制度的有序進(jìn)行，與醫(yī)保工作密切相關(guān)的各個部門也要積極的予以配合，數(shù)據(jù)庫的維護(hù)以及醫(yī)患信息的及時更新都要做到準(zhǔn)確無誤，避免多收費(fèi)或者是少收費(fèi)的現(xiàn)象發(fā)生，對于醫(yī)院自費(fèi)等項目的使用需要進(jìn)行嚴(yán)密的控制掌握，財務(wù)科要與醫(yī)?？茀f(xié)調(diào)配合，保證參保人員的身份確認(rèn)及費(fèi)用繳納準(zhǔn)確無誤。

二、資源的合理整合與信息平臺的建立

醫(yī)療保險的支付是以病案中實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用作為依據(jù)的，者其中主要包括患者住院的診斷及手術(shù)操作名稱、住院天數(shù)及其他所需的數(shù)據(jù)信息?；颊咴卺t(yī)院的診療信息都會存在檔案中，病案主要記錄病患在醫(yī)院治療期間的相關(guān)信息、檔案，這些信息的完整性與真實(shí)性是醫(yī)療保險報銷時的主要依據(jù)。病案的作用主要體現(xiàn)其在醫(yī)保監(jiān)督審核中的作用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對病患資源進(jìn)行有效的整合是資源的有效管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)方主要承擔(dān)著監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用合理使用的責(zé)任，以此來防止不合理、不公正的資源浪費(fèi)現(xiàn)象出現(xiàn)。當(dāng)參保單位和參保人對醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)或者是醫(yī)療質(zhì)量存在異議時，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)要在對參保人員資料重新進(jìn)行審核及審查住院情況的基礎(chǔ)，協(xié)調(diào)病患與醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的關(guān)系，保障病患的利益及促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升。

作為醫(yī)保的主要載體，病案與醫(yī)保的關(guān)系是緊密相連、不可分割的，病案的管理人員要時刻遵循醫(yī)療保障制度的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格做好檔案管理工作，要在適應(yīng)保險改革的基礎(chǔ)上，合理的利益病患檔案的相關(guān)信息，使病案在醫(yī)保中的價值得以體現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)院工作運(yùn)行效率及管理體制、管理水平的提高。醫(yī)院信息平臺的建立為醫(yī)保管理工作提供了便利的條件并未醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化的管理提供了有效的信息保障，準(zhǔn)確的信息為醫(yī)院會診及突發(fā)性傳染性疾病的控制也起到了有效的保障作用。

三、新形勢下做好醫(yī)保工作的方法

1.新形勢下的新觀念、新工作方法

復(fù)雜性、多樣化的醫(yī)保政策在諸多的醫(yī)院中均有體現(xiàn)，這對醫(yī)保工作的有序進(jìn)行提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，如何更好的適應(yīng)新形勢下醫(yī)院工作的進(jìn)行，這就需要醫(yī)保工作人員要及時更新服務(wù)理念及管理模式理念，新的理念能為臨床的醫(yī)療的服務(wù)提供準(zhǔn)確的、可靠的信息保障。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保工作的有序進(jìn)行的另一個重要途徑就是要做好對醫(yī)院中醫(yī)保管理人員做好相應(yīng)的培訓(xùn)工作，確定每個人的工作職責(zé)及工作內(nèi)容，制定解決日常工作問題的方案途徑及突發(fā)事件的方案途徑，要求醫(yī)保管理人員要樹立起服務(wù)意識，競爭意識，加強(qiáng)醫(yī)保管理工作的質(zhì)量建設(shè)，針對不同的部門制定不同的培訓(xùn)方案，針對制定的培訓(xùn)方案進(jìn)行有效的培訓(xùn)。

2.提升有效服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)院針對前來會診的患者，制定出相應(yīng)的流程，及時更新及公布患者關(guān)心的醫(yī)保項目收費(fèi)價格及收費(fèi)活動類別，對于住院的患者要提供每日醫(yī)療消費(fèi)清單，使患者明明白白消費(fèi)，確保醫(yī)保管理工作的有效進(jìn)行。健全的網(wǎng)絡(luò)信息是醫(yī)保管理工作的基礎(chǔ)，醫(yī)保信息的建立健全是確保各項政策落實(shí)到位的關(guān)鍵，提高醫(yī)保管理人員的政策水平進(jìn)一步建立和完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。醫(yī)院的綜合管理信息平臺要對信息及時進(jìn)行更新和完善，及時將醫(yī)保制度與國家的各項政策體制結(jié)合在一起，為參保人員謀福利，促進(jìn)醫(yī)院效益的提升與發(fā)展。

3.職能與政策的履行

我國當(dāng)前醫(yī)療保險面臨的重要問題是政策性不完善，低水平、覆蓋面積廣的狀況使得醫(yī)療費(fèi)用成為醫(yī)患的負(fù)擔(dān)。提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，有效的降低醫(yī)療成本所需費(fèi)用，解決這些問題的關(guān)鍵在于轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員的觀念及保證各項政策的有效實(shí)施。醫(yī)院的管理工作尤其是醫(yī)保的管理工作是一項政策性極強(qiáng)的工作，醫(yī)保工作的有序進(jìn)行與醫(yī)院各個部門的工作相融合。醫(yī)院要保證各項工作的正常進(jìn)行需要加強(qiáng)醫(yī)院管理工作，分辨形式，轉(zhuǎn)變管理人員的觀念，加強(qiáng)管理，重在落實(shí)。 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保工作的內(nèi)部管理體系建設(shè)，減少管理人員違法操作的現(xiàn)象發(fā)生，最大限度的節(jié)省人力、物力、財力的損耗，使更多的資源投入到醫(yī)保建設(shè)工作中，保障國家各項規(guī)定的有序進(jìn)行，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、更加高效且更加便利的服務(wù)，在激烈的醫(yī)療市場競爭中發(fā)揮更大的優(yōu)勢。

四、結(jié)語

醫(yī)療改革制度的不斷深入和發(fā)展，使得醫(yī)保管理工作成為一項重要且復(fù)雜的工作，醫(yī)院的醫(yī)療制度改革需要醫(yī)保管理工作響應(yīng)政策的要求，促進(jìn)改革工作的有序進(jìn)行。面對醫(yī)療市場日益激烈的競爭，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部人員管理，強(qiáng)化制度等方面的建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院工作的高效發(fā)展，在新的醫(yī)療改革環(huán)境中能更好的適應(yīng)新的市場發(fā)展需求。

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篇6

到目前為止，我縣參加新農(nóng)保113400人，征繳新農(nóng)?；?226.3萬元，參保率達(dá)90.1%，發(fā)放養(yǎng)老金人數(shù)18200人，發(fā)放金額600.6萬元，發(fā)放率達(dá)94.7%。2010年，全縣參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保13110人，征繳基金2062.6萬元，住院統(tǒng)籌支付1012.71萬元，統(tǒng)籌基金使用率87.3%；參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保23000人，征繳基金409.4萬元，住院統(tǒng)籌支付291.98萬元。統(tǒng)籌基金使用率85.2%；參加新農(nóng)合212420人，征繳基金3186.3萬元，住院統(tǒng)籌支出2598.69萬元，資金使用率90.62%；大病醫(yī)療救助對象1862人次，支付醫(yī)藥費(fèi)806.7萬元，次人均救助4332元。

二、主要做法

（一）新農(nóng)保工作

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，高位推動。我縣經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，被列為全國第二批新農(nóng)保試點(diǎn)縣以后，縣委、縣政府高度重視。為確保試點(diǎn)工作順利開展，縣政府多次召開專題會議，進(jìn)行研究部署。一是健全了組織機(jī)構(gòu)，成立了由縣委副書記、縣長任組長，縣委常委、常務(wù)副縣長任副組長的新農(nóng)保試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室在縣人社局。整合機(jī)構(gòu)職能，將原農(nóng)村社會養(yǎng)老保險辦公室更名為農(nóng)村社會養(yǎng)老保險局，為副科級事業(yè)單位建制，定編7人，充分利用縣社保局對社會養(yǎng)老保險事業(yè)業(yè)務(wù)熟、信息基礎(chǔ)好的優(yōu)勢，將其職能從民政局劃轉(zhuǎn)到社保局管理，與社保局合署辦公，實(shí)現(xiàn)了資源共享和信息共建。二是落實(shí)了目標(biāo)責(zé)任，制定了《縣新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點(diǎn)實(shí)施方案》，確定了2012年要完成參保率90%以上的目標(biāo)。將新農(nóng)保試點(diǎn)工作納入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)“民生工程”年度目標(biāo)考核范圍，實(shí)行“一票否決”。三是充實(shí)了工作隊伍，從縣民政局劃轉(zhuǎn)了兩名農(nóng)保工作人員，并從縣有關(guān)單位選調(diào)4名文化程度高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、年齡在35歲以下的工作人員充實(shí)到縣農(nóng)保局。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也配備了2名以上農(nóng)保工作人員，全縣157個行政村都配備了一名農(nóng)保協(xié)管員，形成了縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級農(nóng)保工作經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)。四是加強(qiáng)了基礎(chǔ)設(shè)施配置，縣政府要求縣財政撥付開辦工作經(jīng)費(fèi)10萬元，用于縣農(nóng)保局新農(nóng)保試點(diǎn)工作購置辦公設(shè)備、印制表格等。至此，實(shí)現(xiàn)了“機(jī)構(gòu)、人員、責(zé)任、經(jīng)費(fèi)”四個到位，為推動新農(nóng)保試點(diǎn)工作順利開展奠定了堅實(shí)基礎(chǔ)。

2、精心組織，措施到位。一是深入調(diào)查，摸清底數(shù)。組織新農(nóng)保工作組進(jìn)村入戶，通過印發(fā)調(diào)查摸底表、召開座談會等形式，全面了解農(nóng)民群眾對參加新農(nóng)保的意愿，充分掌握參保人員的基本情況，采集好參保對象基本信息，為建立個人賬戶奠定基礎(chǔ)。二是廣泛宣傳動員，把宣傳工作當(dāng)作推進(jìn)新農(nóng)保的基礎(chǔ)性工作抓實(shí)抓好。。召開了由縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級干部參加的全縣新農(nóng)保試點(diǎn)工作動員大會，對新農(nóng)保工作進(jìn)行了全面安排部署，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也及時召開了動員會議。加強(qiáng)新聞媒體宣傳，在縣電視臺開辟了“新農(nóng)保政策解答”專題，利用農(nóng)民回鄉(xiāng)過春節(jié)的有利時機(jī)，在縣電視臺連續(xù)播出。印發(fā)資料宣傳，先后印發(fā)了《致農(nóng)民朋友的一封信》、《新農(nóng)保養(yǎng)老金預(yù)測表》等宣傳資料10萬余份發(fā)到全縣各家各戶，并在縣城街道懸掛新農(nóng)保宣傳標(biāo)語，印發(fā)新農(nóng)保工作簡報。以養(yǎng)老金發(fā)放儀式為契機(jī)進(jìn)行宣傳，先后在、、、、、等鄉(xiāng)鎮(zhèn)舉行了養(yǎng)老金集中發(fā)放儀式。三是加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為提高新農(nóng)保經(jīng)辦水平，縣農(nóng)保局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)保所工作人員以及村協(xié)管員組織兩次業(yè)務(wù)知識專題培訓(xùn)，奠定業(yè)務(wù)基礎(chǔ)。四是加強(qiáng)工作調(diào)度，縣政府組織三個工作督導(dǎo)組，分片督導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)保進(jìn)度，并進(jìn)行通報，對措施不力、落實(shí)不到位、工作進(jìn)度緩慢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)予以通報批評，促進(jìn)了新農(nóng)保試點(diǎn)工作的順利開展。

3、健全制度，確保待遇發(fā)放。一是健全制度。根據(jù)《新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》和《省新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險實(shí)施辦法》的相關(guān)政策規(guī)定，縣農(nóng)保局制定了參保登記、保費(fèi)收繳、個人賬戶管理、待遇支付、基金管理、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、統(tǒng)計管理等工作流程，下發(fā)了《新農(nóng)保業(yè)務(wù)辦理暫行辦法》。二是規(guī)范資料。堅持依法依規(guī)、自愿參保的原則，對自愿參保的對象逐一進(jìn)行登記、收集相關(guān)資料、辦理相關(guān)手續(xù)，及時將每個參保對象的身份證號碼、家庭住址、繳費(fèi)金額、保險編號等各項要素準(zhǔn)確齊全的建立到個人基礎(chǔ)臺帳上，整理、核實(shí)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報的參保人員的檔案資料。三是確保發(fā)放。在養(yǎng)老人員待遇發(fā)放的政策落實(shí)上，按照“三級審核、一榜公示、把好二關(guān)、不錯一人”的工作原則，嚴(yán)把戶口、年齡關(guān)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每個月對變更的信息報縣農(nóng)保局審核，確保了待遇及時足額發(fā)放。

4、部門聯(lián)動，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。新農(nóng)保政策涉及年滿16周歲的農(nóng)業(yè)戶籍人群，點(diǎn)多面廣，人員情況復(fù)雜，縣政府積極協(xié)調(diào)人社、公安、殘聯(lián)、民政、農(nóng)業(yè)、國土、計生等多個部門和機(jī)構(gòu)配合縣農(nóng)保局開展工作，確保新農(nóng)保工作整體推進(jìn)。公安部門負(fù)責(zé)提供農(nóng)村戶籍、人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)和確定戶籍性質(zhì)，安排各鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所抽調(diào)人員積極配合、支持各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的工作?？h殘聯(lián)負(fù)責(zé)提供準(zhǔn)確的農(nóng)村重度殘疾人數(shù)據(jù)，做好農(nóng)村殘疾人的等級認(rèn)定工作，鼓勵和幫助重度殘疾人等繳費(fèi)困難群體參加新農(nóng)保。縣民政、農(nóng)業(yè)、國土、計生等部門積極配合縣農(nóng)保局共同做好農(nóng)村五保供養(yǎng)、社會優(yōu)撫、農(nóng)村低保、失地農(nóng)民養(yǎng)老保障、計劃生育家庭獎勵扶助等制度與新農(nóng)保制度的銜接工作。一些村級經(jīng)濟(jì)比較富裕的村，還通過村集體統(tǒng)一出資的形式為本村農(nóng)民集體參保，做到應(yīng)保盡保。在養(yǎng)老金發(fā)放上，縣農(nóng)保局加強(qiáng)與信用合作聯(lián)社的溝通聯(lián)系，多次組織信用合作聯(lián)社各經(jīng)營網(wǎng)點(diǎn)負(fù)責(zé)人召開協(xié)調(diào)會議并簽訂合作協(xié)議，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村合作銀行經(jīng)營網(wǎng)點(diǎn)確保享受人員可在當(dāng)?shù)孛總€服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)及時、足額領(lǐng)取養(yǎng)老金。

（二）“四保合一”工作

（一）整合制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化。我省目前的醫(yī)療保險制度分屬人社、衛(wèi)生、民政等多個部門負(fù)責(zé)，分頭管理，在政策銜接上存在一定的弊端。為盡可能避免一些制度漏洞，我縣在實(shí)施醫(yī)療保險工作中開展了一些探索創(chuàng)新，將“多元制度并行”整合為“單一制度覆蓋”，使責(zé)任更明確、要求更具體、工作更順暢、管理成本更低。為此，我縣醫(yī)保制度實(shí)行六個統(tǒng)一：一是統(tǒng)一基金征繳、使用、管理辦法；二是統(tǒng)一特殊門診（慢性?。┽t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償辦法；三是統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法；四是統(tǒng)一費(fèi)用控制和結(jié)算管理辦法；五是統(tǒng)一基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍；六是統(tǒng)一轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地安置人員就診管理規(guī)定。通過整合制度、統(tǒng)一政策，達(dá)到了信息網(wǎng)絡(luò)資源的整合，提高了覆蓋速率，實(shí)現(xiàn)“大數(shù)法則”的最大化，形成了醫(yī)、患、保三方良性互動的工作局面，最大限度的體現(xiàn)了社會的公平和正義。制度整合后，為確保醫(yī)?；鸢踩?，我縣加強(qiáng)了醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，制定了《縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理辦法》，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金專用帳戶，將各級財政、集體扶持和城鄉(xiāng)居民繳交的醫(yī)療保險基金，全部納入財政專戶，統(tǒng)一存儲和管理，做到?？顚Ｓ谩０凑栈鸱忾]管理的運(yùn)行模式，嚴(yán)格執(zhí)行“雙印鑒制度”，做到了銀行管錢不管帳，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管帳不管錢，確保了醫(yī)療保險基金的安全和完整。同時各鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支出帳戶，實(shí)行“兩級審核制”，由縣、鄉(xiāng)每月審核、結(jié)算，防止多頭管理帶來的混亂和空檔。定期將參保城鄉(xiāng)居民的補(bǔ)償在縣、鄉(xiāng)、村三級進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督，確保了參保人員能夠及時、公正受益。

（二）整合職能，確保責(zé)任落實(shí)到位。為確保醫(yī)保工作更好地統(tǒng)籌開展，也為節(jié)約行政成本，我縣將縣醫(yī)療保險局和縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局整合為縣醫(yī)療保險（農(nóng)醫(yī)）局，并從副科級事業(yè)單位建制升格為正科級事業(yè)單位建制。為加強(qiáng)城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助基金的管理，制訂了《縣城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》，將城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助基金的管理職能劃歸縣醫(yī)保（農(nóng)醫(yī)）局，統(tǒng)一負(fù)責(zé)全縣城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助的組織實(shí)施、管理審批與工作指導(dǎo)。同時，整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所與鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所人力資源，統(tǒng)一負(fù)責(zé)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金征繳與支付工作。為充分利用現(xiàn)有的醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)信息基礎(chǔ)，形成統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦信息體系，縣醫(yī)保局對醫(yī)保軟硬件進(jìn)行升級擴(kuò)容，整合信息資源，最大限度地避免了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的重復(fù)參保問題?！八谋：弦弧斌w制的施行，實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)大病救助有效地銜接，這一體制的摸索創(chuàng)新，為我縣城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助工作的順利開展、平穩(wěn)運(yùn)行打下了堅實(shí)的基礎(chǔ)。既節(jié)約行政成本，又方便了群眾就醫(yī)和即時報帳，得到了廣大干部職工和群眾的好評。

三、存在的困難和問題

1、部分中青年農(nóng)民參保新農(nóng)保積極性還不高。因為新農(nóng)保繳費(fèi)時間長，到60歲以后才能領(lǐng)取，一些中青年農(nóng)民存在認(rèn)識誤區(qū)，擔(dān)心政策不穩(wěn)定，不愿按時參保。

2、新老農(nóng)保合并難。上級尚沒有出臺具體的新老農(nóng)保政策銜接操作辦法，造成接軌困難。在上級沒有出臺具體政策之前，難以把新老農(nóng)保合并操作，以免引起不穩(wěn)定。但新老農(nóng)保如果長期不接軌，既不利于管理，也給領(lǐng)取對象增添麻煩。

3、新農(nóng)保省級補(bǔ)助資金應(yīng)在年初預(yù)撥到位?？h區(qū)在年初收取新農(nóng)保參保人員保費(fèi)后，省級補(bǔ)助資金如果不預(yù)撥到位，將影響參保人員的積極性。

四、下一步工作打算

1、進(jìn)一步加大宣傳力度。充分利用廣播、電視、宣傳單、標(biāo)語、條幅、上門講解等多種宣傳形式，教育引導(dǎo)新農(nóng)保、醫(yī)保參保人員熟悉政策，支持政策，使處于勞動年齡的農(nóng)村居民樹立新的養(yǎng)老觀念，不斷增強(qiáng)積累和自我保障意識，引導(dǎo)和鼓勵農(nóng)民自覺參保繳費(fèi)。

篇7

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險 醫(yī)保制度 問題 對策

如今看病貴看病難的問題已經(jīng)成為了很嚴(yán)重的社會問題，所以建立健全的醫(yī)療保險制度十分重要。本文主要簡述海南醫(yī)療保險制度存在的問題，結(jié)合當(dāng)前現(xiàn)狀，分析海南醫(yī)療保險制度的影響因素，并給出相應(yīng)的對策。

一、醫(yī)療保險的含義

醫(yī)療保險是人們在遭受傷害或者生病后，國家給予的補(bǔ)償即物質(zhì)方面的補(bǔ)助，也就是對人們提供醫(yī)療救助或者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助的一種社會保障制度。醫(yī)療保險不管對于企業(yè)還是社會，都是有益處的，是一種有效降低醫(yī)療風(fēng)險的方法。

二、海南省醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀及問題

1.醫(yī)療保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀

我國的醫(yī)療保險制度是不斷變化發(fā)展的，從1950年的公費(fèi)醫(yī)療制度到1953年的勞保醫(yī)療制度以及1960年建立的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，這一漫長的過程是需要不斷努力去改變的。當(dāng)我國的經(jīng)濟(jì)體制由計劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟(jì)后，也推進(jìn)了醫(yī)療保險制度的改革。1998年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，2007年推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的改革，這么多的改變使整個國家的醫(yī)療保險覆蓋了各個主體。

海南醫(yī)療保險制度目前已形成了一個較為全面、客觀的基本醫(yī)療保險體系。海南從1995年開始實(shí)施城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度，直至現(xiàn)在已達(dá)到了比較全面的程度。但是現(xiàn)在的醫(yī)療保險制度還不算是最為完善的，經(jīng)過不斷的發(fā)展，必然相應(yīng)的產(chǎn)生問題，在發(fā)展中逐步完善才是今后的發(fā)展之路。

2.海南醫(yī)療保險制度存在的問題

（1）醫(yī)療保險覆蓋面小。自1995年以來，海南進(jìn)行醫(yī)療保險制度的改革，對各個方面的人員都實(shí)行了統(tǒng)一的政策。但是并沒有真正覆蓋到大多數(shù)社會人員的基本醫(yī)療保障，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的職工和城鎮(zhèn)個體經(jīng)營人員的參保率十分低。低收入水平的從業(yè)人員并沒有得到相應(yīng)的醫(yī)療保障，例如餐飲業(yè)等一些服務(wù)行業(yè)。用人單位的收入本就不高，相應(yīng)的對于從業(yè)人員的付出也就會減少，由此造成了整個覆蓋率不夠全面。

（2）多層次的醫(yī)療保險制度不夠完善。海南加快國際旅游島建設(shè)進(jìn)程的同時，要保證社會保障這方面的進(jìn)度，使海南的醫(yī)療保險制度具有較高的層次。海南通過各種各樣的法律法規(guī)，目前初步建立起了以基本醫(yī)療保障為主的，以城鎮(zhèn)個人參加醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助補(bǔ)助等為輔的多層次醫(yī)療保險制度。但隨著時代的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險制度也需要不斷地提高自己的程度去適應(yīng)時代的變化發(fā)展。

（3）醫(yī)療保險信息化管理程度低。由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度缺乏信息化管理，各地的報銷水平不統(tǒng)一、報銷政策也不統(tǒng)一，這些都造成了醫(yī)保報銷難的問題。第一，在實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中，由于各方面人員的數(shù)量不多，信息量大，導(dǎo)致了信息化管理程度低。再者兩種制度之間的銜接度不夠，部分人員存在著重復(fù)參保和享受雙重待遇的問題。第二，由于各地的信息化管理水平低，統(tǒng)籌層次低，造成了參保人員轉(zhuǎn)診難，參保人員在跨地區(qū)流動時，醫(yī)保關(guān)系無法及時連接上，從而導(dǎo)致了參保人員的利益沒有得到切實(shí)保障。這些問題都是因為地區(qū)間的溝通信息做的不夠到位而引起的。

（4）監(jiān)管不到位，欺詐問題的發(fā)生。在醫(yī)療保險實(shí)施的過程中，不可避免地會出現(xiàn)相應(yīng)的道德風(fēng)險問題。例如參保人員的過度消費(fèi)，小病大養(yǎng)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益需求。監(jiān)督管理的不到位，使得參保人員利用各種漏洞來欺詐醫(yī)療保險金。在海南醫(yī)療保險制度中，使用的是個人賬戶和共濟(jì)賬戶統(tǒng)籌使用的方法。參保人員在共濟(jì)賬戶的可支付范圍內(nèi)時，住院、急救等醫(yī)療費(fèi)用由共濟(jì)賬戶支付。共濟(jì)賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用是有病種目錄、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目的準(zhǔn)入制度來嚴(yán)格把控的。而個人賬戶和共濟(jì)賬戶之間是沒有關(guān)系的，各自承擔(dān)各自的責(zé)任。在個人賬戶方面，參保人員在自己支配使用醫(yī)療保險卡的情況下，會有濫用的情況發(fā)生。例如有些人員以治病的名義刷卡購買保健品等，然后將這些又在共濟(jì)賬戶中報銷，從中得到許多利益，間接地也損害了其他參保人員的基本權(quán)益。這就要求要對醫(yī)保定點(diǎn)藥店等加強(qiáng)監(jiān)督管理。在共濟(jì)賬戶使用時，也要審查清楚才能給予報銷藥品費(fèi)用，從而對整個醫(yī)療保險的公平性能夠有幫助。

三、海南醫(yī)療保險制度的影響因素

1.醫(yī)療費(fèi)用的增長，醫(yī)療設(shè)備水平不斷提高

現(xiàn)在的醫(yī)療行業(yè)普遍由自主選擇，這樣就造成了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和藥品費(fèi)的增長，醫(yī)療行業(yè)成了最為賺錢的行業(yè)。一般的藥品成本價幾塊錢左右，到了藥品經(jīng)銷商那里就賣到幾十元不等，由醫(yī)院賣到病人手里就越變越貴。并且現(xiàn)在醫(yī)保的藥品及診療項目范圍偏小，甲、乙、丙三類藥品目錄的設(shè)置有許多不合理的地方，由此造成個人實(shí)際負(fù)擔(dān)比例過大?，F(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備不斷提高，是科學(xué)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用，其科技含量大，生產(chǎn)成本高，采購費(fèi)用大，因此若在治療時使用了現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備就會影響了治療時候的費(fèi)用。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方社會保障機(jī)構(gòu)之間的矛盾

目前醫(yī)療保障中心在保證給參保人員辦理了醫(yī)療保障手續(xù)后，就不再給予參保人員在享受醫(yī)療服務(wù)過程中的監(jiān)管，剩下的一切交給了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，只是在參保人員享受了醫(yī)療服務(wù)以后，給予他們醫(yī)療費(fèi)用的報銷。這就使得醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)處于主動地位，而參保人員處于被動的地位。因為存在信息不對稱的問題，出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員亂收費(fèi)現(xiàn)象，而且參保人員可能還被蒙在鼓里。缺少有效的監(jiān)督，極容易導(dǎo)致暗箱操作，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會保障機(jī)構(gòu)之間要相互溝通相互監(jiān)督。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理及利益問題

雖然說沒有盈利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法向更高水平發(fā)展，但是，無論如何發(fā)展，都不能只看到自身的利益而忽略了廣大參保人員的利益。若只看到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己本身的利益，那最終受害的也只是自己。在醫(yī)療保險制度發(fā)展完善的情況下，參保人員肯定會選擇高水平、服務(wù)好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所以說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理及其利益導(dǎo)向是一個十分重要的因素，這會影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的未來發(fā)展，也會影響人們對醫(yī)保制度的看法。

四、海南醫(yī)療保險制度問題的對策

隨著社會和時代的不斷變化，原來的制度也會出現(xiàn)相應(yīng)的問題，就必須根據(jù)社會的變化和發(fā)展去解決這些問題，才能使其更加更好的發(fā)展，從而使整個社會生活水平得到提高。

1.擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面

雖然隨著時代慢慢的發(fā)展，醫(yī)療保險的覆蓋面有了較大的提升。但是醫(yī)療保險的范圍還是比較小的，還必須提高醫(yī)療保險的覆蓋面。在發(fā)展過程中，要充分發(fā)揮政府的職能，其一可以在那些自由職業(yè)者、私企打工者等參保水平比較低的群體中加大宣傳力度，鼓勵他們自己主動地辦理醫(yī)療保險，提高參與率。其二可以利用強(qiáng)制措施，在各個行業(yè)中強(qiáng)調(diào)參與，等到他們確實(shí)享受到醫(yī)療保險的益處時，自然就會接受，但是要用好方法，必須是為了提高人民的生活水平和保障的。這樣才可以提高醫(yī)療保險的覆蓋面。

2.建立完善的多層次的醫(yī)療保險制度

海南醫(yī)療保險制度需要建立更加健全的多層次的體制，無論是在管理方面還是在后續(xù)服務(wù)方面，都要有自己的一套完善體系。在管理職能方面，需要各個機(jī)構(gòu)的參與配合和相互監(jiān)督。在服務(wù)方面，也需要各個醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)給予支持，才能更好地發(fā)展海南的醫(yī)療保險制度，才能更好地為人們服務(wù)。具體做法：第一，要堅持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療和選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)二者相互組合的醫(yī)療保險制度。在享受公費(fèi)醫(yī)療的人員中，必須到定點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)須包括中醫(yī)、西醫(yī)等種類，方便患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。第二，在辦理入院和轉(zhuǎn)診手續(xù)時嚴(yán)格把關(guān)。參保人員因病住院，須由醫(yī)院提出住院意見，得到相關(guān)批準(zhǔn)就可以轉(zhuǎn)院。第三，堅持一切合理化原則。制止各種濫檢查、濫用藥、濫收費(fèi)現(xiàn)象。

3.加強(qiáng)信息化管理，引入高科技水平的管理手段

醫(yī)療保險服務(wù)的管理方面缺少一定的靈活性，使得醫(yī)療衛(wèi)生部門機(jī)構(gòu)的工作量增加，并造成了很大的困擾。其醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要付出很多的力氣去解決服務(wù)方面的問題，從而導(dǎo)致了工作量增多而工作效率卻得不到有效的提高，使得無論參保人員還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)都很繁瑣。

具體來說，海南現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度已經(jīng)達(dá)到了一定的高層次，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，可以根據(jù)醫(yī)保卡來進(jìn)行費(fèi)用支付，但必須自己先交納一定的費(fèi)用，在最后出院的部分才予以結(jié)算。并且結(jié)算的時候，一定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，導(dǎo)致各個方面的信息不夠清楚，如果能將一定的費(fèi)用支出以高科技水平的技術(shù)用標(biāo)準(zhǔn)的信息化的清單一一列出，這樣就可以使各個方面更加清楚。就此，海南應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的信息化建設(shè)。在金融部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保監(jiān)管報銷部門之間實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化連接，使得參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系不要太過繁瑣。

4.加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

一要加強(qiáng)對醫(yī)療欺詐行為的監(jiān)管。不管處于什么階段，都會有一些不可避免的漏洞出現(xiàn)，會出現(xiàn)各種各樣的欺詐行為。面對這些問題的時候，我們要加強(qiáng)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的建設(shè)，建立完善健全的管理制度。不但要加大對醫(yī)療欺詐行為的懲罰力度，而且要加緊醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生藥監(jiān)等部門的溝通協(xié)作。二要加強(qiáng)管理個人賬戶中的使用。第一，建立激勵型賬戶，對于賬戶中的費(fèi)用，如果能夠確定一定的利率，使得賬戶里的錢能夠越來越多，這樣人們必定不會濫用。只有這樣才能在需要的時候提取使用，累計下來的費(fèi)用就可以方便下次更好地使用。第二，個人賬戶中的基金可以多用途地使用。不僅僅限制在醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)購買藥品等，還可以鼓勵人們用賬戶里的錢去購買保險，或者可以利用基金去進(jìn)行定期的體檢等。

總之，無論在任何時候，每一種制度都是需要不斷變化發(fā)展的，只有適應(yīng)時代的發(fā)展，跟著時代的腳步，才能對社會做出最大的貢獻(xiàn)。我們既要看到海南醫(yī)療保險制度改革取得的成果，也要看到許多還沒有解決的問題。建立完善的醫(yī)療保險制度，必須要加強(qiáng)各方面的溝通，同時進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，建立起新的運(yùn)行機(jī)制，給病患提供最便利最放心的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭功成.社會保障概論[M].復(fù)旦大學(xué)出版社，2010：178-180

篇8

【關(guān)鍵詞】社?；?；會計核算；問題；對策

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，社會保險基金在各領(lǐng)域的發(fā)展中起到了尤為重要的作用，尤其是在凸顯出對社會勞動者的社會保障，通過對勞動者的年老、疾病、就業(yè)等多方面的保險保障，更好的推動社會和諧發(fā)展的步伐。因此，從財務(wù)控制、行政管理等方面，細(xì)化管理渠道，從內(nèi)部控制管理和規(guī)范社會保險管理的服務(wù)工作，形成良好的監(jiān)控程序，加強(qiáng)監(jiān)管力度，將具有深厚的現(xiàn)實(shí)意義。

一、簡述社?；饡嫼怂愦嬖诘膯栴}

1、整體概念的分析

社會保險基金是指為了保障保險對象的社會保險待遇，從國家的法律法規(guī)出發(fā)，通過繳費(fèi)單位和個人，并分別繳納一定技術(shù)、一定比例的保險經(jīng)費(fèi)，并采取合法的方式籌集的專項資金。因此，社會保險基金是國家舉辦社會保險事業(yè)的一個方面，主要用于支付勞動者由于暫時或者永久失去勞動力或者勞動機(jī)會時所享受的保險金和津貼的資金，其中，用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納一定的社會保險費(fèi)用。

2、存在問題的概括

（1）主體設(shè)計的不夠完善

在現(xiàn)代信息社會化管理的形勢下，尤其是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的大背景下，設(shè)立基金統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶的同步管理，有些管理單位，對于社會保險基金的賬戶設(shè)計不夠明晰，沒有形成個人賬戶基金單獨(dú)設(shè)計成為會計主體，在實(shí)際的會計核算中也沒有設(shè)置具體的一級科目，沒有將個人賬戶基金的信息在會計報表中體現(xiàn)出來，往往造成社會保險基金管理責(zé)任主體的缺失，造成積極流轉(zhuǎn)相對混亂，對個人賬戶基金的保護(hù)力度不足，為社會保險基金的安全管理留下了一定的安全隱患。

（2）會計核算基礎(chǔ)不夠嚴(yán)實(shí)

在當(dāng)前社會保險基金采用收付實(shí)現(xiàn)制的情況下，往往會受到管理范圍狹窄、基金屬性不相同等的影響，尤其是在收付實(shí)現(xiàn)制的運(yùn)行背景下，按照實(shí)際收付先進(jìn)作為會計核算的一種方法，不能夠及時的反應(yīng)應(yīng)收未付的整體情況，也不能將保險基金的監(jiān)督與管理以及可持續(xù)發(fā)展的能力等展示出來，不能全面準(zhǔn)確記錄社會保險基金的真實(shí)情況，不利于社會保險基金的決策管理。

（3）安全管理不到位

在社會保險基金的安全管理上，存在諸多的現(xiàn)象，譬如，直接收取現(xiàn)金不入賬，將基金私存私分；通過私開現(xiàn)金支票，盜用銀行預(yù)留印鑒，制作假銀行對賬單等手段貪污基金；通過制作假撥付單、假記賬憑證等手段套取醫(yī)?；鸬?。此外，制度管理執(zhí)行力不強(qiáng)。在具體的安全防范措施上，還是存在諸多的安全隱患，一些地方基礎(chǔ)管理薄弱、制度規(guī)定落實(shí)不到位、內(nèi)控機(jī)制不健全、監(jiān)督管理不力等問題，都需要改善。

（4）內(nèi)部控制管理不健全

隨著社會保險體制不斷的發(fā)展，也暴露處挪用社?；?、套取醫(yī)療保險基金、冒領(lǐng)養(yǎng)老保險基金等一系列違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象。會計基礎(chǔ)工作不扎實(shí)，存在造成賬目混亂，手續(xù)不清；個別會計人員編制虛假帳、表，導(dǎo)致會計信息失真。究其原因，主要是內(nèi)部控制制度不健全，沒有在崗位分的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)相互制約，對業(yè)務(wù)的處理沒有采取具有控制職能的方法、措施和程序，并加以規(guī)范化、系統(tǒng)化而形成的一整套嚴(yán)密的控制機(jī)制。

二、探討構(gòu)建社?；饡嫼怂愕挠行Ч芾矸绞?/p>

1、依據(jù)主體調(diào)整會計基礎(chǔ)

在社會保險基金的主體適應(yīng)基礎(chǔ)上，適合的調(diào)整會計核算的基礎(chǔ)，充分顯出會計核算的分析、預(yù)測以及控制職能，從客觀、真實(shí)、公正的角度進(jìn)行資金籌集，掌握好使用與增值情況，構(gòu)建權(quán)責(zé)利相適應(yīng)的管理機(jī)制，并強(qiáng)化措施，完善收付實(shí)現(xiàn)制，通過財務(wù)報表的編制管理，現(xiàn)金流量處理技術(shù)來反映社會保險基金的運(yùn)行結(jié)果。通過全面、系統(tǒng)化的管理手段，準(zhǔn)確的反映社會保險基金的債權(quán)、債務(wù)情況，強(qiáng)化社會保險基金的會計監(jiān)督，從多方面優(yōu)化主體管理的有效性。

2、圍繞效益提升細(xì)化措施

在社會保險基金會計核算的管理上，主要是突出效益的整體提升，應(yīng)該從多方面進(jìn)行深入探討。一是完善社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，全面實(shí)現(xiàn)基金征繳、支付、運(yùn)行過程的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。二是行政管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、監(jiān)督部門檢查相結(jié)合，對基金進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督。勞動保障、財政、審計等部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照各自的職責(zé)，協(xié)同配合，齊抓共管，形成行政監(jiān)管、專業(yè)監(jiān)管、內(nèi)部監(jiān)管和社會監(jiān)管四位一體的監(jiān)管機(jī)制，對基金的運(yùn)行實(shí)現(xiàn)全過程的監(jiān)管，提高基金管理的透明度，做到公開、透明、安全、高效，定期向社會公布基金征繳、支付、管理和運(yùn)行情況，接受社會監(jiān)督。

3、嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)務(wù)審核制度

在社會保險基金的安全管理上，要嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)務(wù)初審以及復(fù)審的制度管理，并通過嚴(yán)格的運(yùn)行渠道，構(gòu)建安全有效的管理模式，切實(shí)做到貨幣、有價證券的保管與賬務(wù)處理相分離，重要空白憑證的保管與使用相分離，資金收支的審批與具體業(yè)務(wù)辦理相分離，資金收入或待遇支付與審查相分離，信息數(shù)據(jù)處理與業(yè)務(wù)辦理及會計處理相分離。嚴(yán)禁由一人全過程辦理貨幣資金業(yè)務(wù)。要做到各項業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)既獨(dú)立操作，又相互銜接、相互制約，確保各崗位工作人員在其職權(quán)范圍內(nèi)開展工作。將基本養(yǎng)老保險基金、失業(yè)保險基金、基本醫(yī)療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金等的各項系統(tǒng)運(yùn)行做到連貫、具體、安全。

4、健全內(nèi)部控制機(jī)制

在全面完善社會保險基金管理的各項措施中，嚴(yán)格按照企業(yè)內(nèi)部控制的規(guī)范化管理，進(jìn)行各項配套指引，形成會計基礎(chǔ)工作的規(guī)范化管理，是一項重要的工作。在具體的實(shí)施中，要結(jié)合企業(yè)內(nèi)部管理的實(shí)際情況，建立健全內(nèi)部會計制度，并定期的進(jìn)行會計資料的整體評估，及時查找會計核算中的相關(guān)問題，對出現(xiàn)的問題做到有效防范。針對個體私營經(jīng)濟(jì)以及城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員用工、就業(yè)的靈活性、多樣性，在制定這些人員的參保政策時，可在國家政策的大框架內(nèi)，對其繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)時間、繳費(fèi)方式給予一定的選擇空間；要規(guī)范運(yùn)作方便參保。擴(kuò)面征收人員要隨時注意上述企業(yè)和人員的經(jīng)營狀況、發(fā)展動態(tài)，主動上門服務(wù)，并建立社會保險登記、申報、核定、繳費(fèi)綜合服務(wù)等工作，能收到更好的實(shí)際效果。

三、結(jié)語

社會保險基金會計核算是一項綜合性的管理工作，在實(shí)際的運(yùn)行過程中，從各種保險的不同情況著手，通過采取采取綜合性的管理手段，從財務(wù)管理、內(nèi)部控制、人力資源優(yōu)化以及信息化技術(shù)運(yùn)用等多方面著手，圍繞專項資金的主體設(shè)計、管理細(xì)則、制度建立等進(jìn)行深入分析，形成全面的管理模式，更好的實(shí)現(xiàn)社會保險基金會計核算的安全管理模式，形成強(qiáng)有力的優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫翌華；關(guān)于社保基金管理安全性問題的分析；5知識經(jīng)濟(jì)；2012，12（5）：14-15

[2]李婭；基于安全的社會保障基金運(yùn)用研究；上海企業(yè)；2007，02（8）：54-55

篇9

各位代表：

我受區(qū)政府的委托，向大會報告我區(qū)2009年財政預(yù)算執(zhí)行情況和2012年本級財政總預(yù)算草案，請予以審議。

一、2009年財政預(yù)算執(zhí)行情況

2009年在工委（區(qū)委）的正確領(lǐng)導(dǎo)下，面對國際金融危機(jī)給經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來的持續(xù)

沖擊，全區(qū)上下齊心協(xié)力、克難求進(jìn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)中央和省、市為應(yīng)對危機(jī)出臺的一系列“保增長、促發(fā)展”重大舉措，努力化解金融危機(jī)對實(shí)體經(jīng)濟(jì)帶來的不利影響，全區(qū)經(jīng)濟(jì)繼續(xù)保持了平穩(wěn)較快發(fā)展的態(tài)勢。在嚴(yán)峻的形勢下，區(qū)財稅工作緊緊圍繞全區(qū)的總體工作思路和要求，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和積極的財政政策，依法加強(qiáng)收入監(jiān)管，不斷優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，繼續(xù)深化公共財政體制改革，較好地完成區(qū)九屆人大二次會議通過的財政預(yù)算目標(biāo)，財政預(yù)算執(zhí)行情況總體良好。

（一）全區(qū)財政預(yù)算執(zhí)行情況 按現(xiàn)行財政體制結(jié)算，完成上述地方一般預(yù)算收入后，預(yù)計全區(qū)一般預(yù)算財力為347963萬元（含上年結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余16503萬元及上級指標(biāo)補(bǔ)助25231萬元等）。另財政部發(fā)行的2009年地方政府債券，經(jīng)市政府批準(zhǔn)我區(qū)的額度為5000萬元，相應(yīng)增加2009年的可用財力，以及調(diào)入資金1738萬元（主要是預(yù)算單位歸還以前年度專項結(jié)余），全區(qū)一般預(yù)算財力為354701萬元。基金預(yù)算財力291874萬元（含上年結(jié)轉(zhuǎn)7611萬元及上級指標(biāo)補(bǔ)助5448萬元）。 （二）區(qū)本級財政預(yù)算執(zhí)行情況 區(qū)九屆人大二次會議確定的2009年區(qū)本級財政一般支出預(yù)算160000萬元，區(qū)九屆人大常委會第十五次會議調(diào)整后區(qū)本級財政一般支出預(yù)算168000萬元，加上年結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余及上級指標(biāo)補(bǔ)助等區(qū)本級一般支出預(yù)算為204650萬元。調(diào)整后基金支出預(yù)算148454萬元，加上年結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余和上級指標(biāo)補(bǔ)助等，調(diào)整后區(qū)本級基金支出預(yù)算為188296萬元。執(zhí)行結(jié)果，區(qū)本級一般預(yù)算支出196592萬元（含補(bǔ)助下級支出），完成年度預(yù)算的96.1%，同比增5.8%。基金支出為174300萬元，完成年度預(yù)算的92.6%，同比增長31.7%。

區(qū)本級財政支出的主要項目為：污染防治項目一次性補(bǔ)助2380萬元因素，09年無此項目；城鄉(xiāng)社區(qū)事務(wù)支出52710萬元（其中含地方債支出3994萬元），完成年度預(yù)算的98.1%，增長78.2%；農(nóng)林水事務(wù)支出8419萬元，完成年度預(yù)算的98%，下降36.2%，主要是由于08年有市補(bǔ)助環(huán)太湖生態(tài)林建設(shè)專項資金1120萬，09年無此項目；交通運(yùn)輸支出1268萬元，完成年度預(yù)算的100%，增長14.4%；采掘電力信息等事務(wù)支出7538萬元，完成年度預(yù)算的81.6%，下降64.7%，主要是09年財政貼息列支渠道改變，減少了該科目的支出；糧油物資儲備及金融監(jiān)管等事務(wù)支出2974萬元，完成年度預(yù)算的90%，增長248.6%；其他支出3532萬元，完成

年度預(yù)算的100%，下降31.5%。

 

（三）區(qū)本級財力平衡情況 基金預(yù)算財力188296萬元，支出174300萬元，結(jié)余13996萬元為未完工項目結(jié)轉(zhuǎn)。 二、2012年本級財政總預(yù)算草案

2012年是實(shí)施“十一五”規(guī)劃的最后一年，也是我區(qū)加快推進(jìn)轉(zhuǎn)型升級在更高平臺上謀求新跨越的關(guān)鍵之年，加快發(fā)展、轉(zhuǎn)型升級和爭先進(jìn)位對財政工作提出了新要求。一方面我們 要看到經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的有利因素。國家將保持宏觀經(jīng)濟(jì)政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，繼續(xù)實(shí)施積極的財政政策和適度寬松的貨幣政策，工委（區(qū)委）提出推進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級創(chuàng)造了新的機(jī)遇，對全區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展將產(chǎn)生積極的影響，也為財政持續(xù)增收拓展了空間。另一方面財政收支矛盾依然存在。如區(qū)域經(jīng)濟(jì)雖然呈現(xiàn)企穩(wěn)回升的態(tài)勢，但是經(jīng)濟(jì)回升基礎(chǔ)還不牢固，財政增收壓力較大；增值稅轉(zhuǎn)型、房地產(chǎn)業(yè)發(fā)展中政策調(diào)整等因素也會對一般預(yù)算收入的增收帶來不利影響；落實(shí)積極的財政政策，轉(zhuǎn)型升級、拉動內(nèi)需、促進(jìn)就業(yè)、改善民生、生態(tài)環(huán)保、收入分配制度改革等都需要政府的剛性投入，支出結(jié)構(gòu)調(diào)整的空間越來越小。 2012年財政預(yù)算編制原則。保障重點(diǎn)原則。在保證機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)必要支出的基礎(chǔ)上，按項目輕重緩急，有保有壓、有進(jìn)有退，優(yōu)先確保重點(diǎn)工程、實(shí)事項目的資金需要，從嚴(yán)控制一般性項目支出和行政開支、公用經(jīng)費(fèi)，將更多的資源向招商、科技、開發(fā)建設(shè)一線傾斜。優(yōu)化支出原則。按照公共財政和市場經(jīng)濟(jì)要求，嚴(yán)格財政支出范圍，加強(qiáng)自主創(chuàng)新、加快產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級，加大城鄉(xiāng)一體化、社會保障、公共事業(yè)的投入，支持各項改革和和諧社會建設(shè)。綜合預(yù)算原則。綜合安排預(yù)算內(nèi)外資金，對政府稅收收入和非稅收入實(shí)行統(tǒng)一編制預(yù)算、統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌安排，統(tǒng)籌用好上級各類補(bǔ)助資金和部門預(yù)算結(jié)余資金。收支平衡原則。預(yù)算編制要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會水平相適應(yīng)，做到量入為出、量財辦事，既要考慮實(shí)際需要，又要考慮財力可能，確保預(yù)算收支平衡。注重績效原則。完善預(yù)算制度，提高科學(xué)聚財、理財水平，財政預(yù)算管理與財政各項改革相銜接，對項目執(zhí)行過程和完成情況實(shí)行跟蹤問效。

（一）全區(qū)財政收支預(yù)算草案 （二）區(qū)本級財政預(yù)算收支草案

1、區(qū)本級財政收入預(yù)算草案 本級地方一般預(yù)算收入的主要項目：

增值稅（25%）部分70900萬元，增長12%；

各類所得稅（40%部分）68000萬元，增長22%；

其他地方稅收57700萬元，增長9%；

財政性收入43900萬元，下降2%（主要是2009年收入中有一次性入庫因素）。37%。

本級基金收入的主要項目：

地方教育附加收入2100萬元，下降17%；

城鎮(zhèn)公用事業(yè)附加收入3000萬元，下降3%； 2、區(qū)本級財政支出預(yù)算草案 本級財政一般支出預(yù)算的主要項目：

一般公共服務(wù)支出29728萬元，下降0.9%；

國防支出294萬元，增長1.4%；

公共安全支出8561萬元，增長10.9%； 科學(xué)技術(shù)支出16827萬元，增長16.2%；

文化體育與傳媒支出697萬元，增長47%；

社會保障和就業(yè)支出28030萬元，增長6.7%；

醫(yī)療衛(wèi)生支出7436萬元，增長33.6%；

環(huán)境保護(hù)支出2245萬元，增長57.4%；

城鄉(xiāng)社區(qū)事務(wù)支出21041萬元，下降47%；

農(nóng)林水事務(wù)支出8927萬元，增長3.8%； 資源勘探電力信息等事務(wù)支出7902萬元，增長167.9%；

商業(yè)服務(wù)業(yè)等事務(wù)支出3280萬元（今年新增科目）；

國土資源氣象等事務(wù)支出1509萬元，增長58.8%； 糧油物資儲備管理事務(wù)支出50萬元，下降28.6%；

其他支出1273萬元，下降9%；

預(yù)備費(fèi)7500萬元，增長50%。 本級基金支出預(yù)算的主要項目：

教育基金支出1850萬元，下降39.7%；

城鄉(xiāng)社區(qū)事務(wù)基金支出110600萬元，增長156%，主要是國有土地使用權(quán)出讓金支出。

3、區(qū)本級財政收支平衡預(yù)算草案

按現(xiàn)行財政體制本級財政實(shí)現(xiàn)預(yù)算后，當(dāng)年可用一般預(yù)算財力為167000萬元，本級財政一般預(yù)算支出167000萬元，當(dāng)年實(shí)現(xiàn)收支平衡。 （三）完成2012年度財政預(yù)算的主要措施：

1、切實(shí)加強(qiáng)收入組織，確保完成全年目標(biāo)任務(wù)。一是加強(qiáng)對宏觀經(jīng)濟(jì)和財稅收入形勢的分析研究。對經(jīng)濟(jì)財政發(fā)展形勢的科學(xué)判斷和準(zhǔn)確把握，是做好當(dāng)前財政工作的前提和基礎(chǔ)，我們要及時掌握國內(nèi)外經(jīng)濟(jì)形勢和本地區(qū)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行基本情況，加強(qiáng)各種財稅政策的調(diào)研和分析，采取切實(shí)措施盡量彌補(bǔ)政策性減收因素的影響。二是落實(shí)收入目標(biāo)責(zé)任制。將全年收入目標(biāo)指標(biāo)分解到各鎮(zhèn)、街道、開發(fā)區(qū)，分解到國稅、地稅、財政各征收部門，繼續(xù)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制考核，建立并完善收入增長激勵機(jī)制，充分調(diào)動各地、各部門組織收入的積極性。進(jìn)一步落實(shí)區(qū)財稅例會、鎮(zhèn)（街道）財政例會制度，認(rèn)真解決征收過程中出現(xiàn)的新情況、新問題。三是認(rèn)真貫徹“依法征收、應(yīng)收盡收，堅決不收過頭稅，堅決防止和制止越權(quán)減免稅”的組織收入原則，強(qiáng)化對重點(diǎn)稅源企業(yè)的收入分析，努力挖掘稅收增長潛力，進(jìn)一步規(guī)范稅收征管秩序，不斷提高征管效率和質(zhì)量，優(yōu)化財政收入結(jié)構(gòu)。四是嚴(yán)格非稅收入管理，積極運(yùn)用非稅收入網(wǎng)上征繳系統(tǒng)，進(jìn)一步規(guī)范非稅收入票據(jù)的管理，建立各執(zhí)收單位使用非稅收入票據(jù)的動態(tài)管理系統(tǒng)。加大國有資產(chǎn)收益、資產(chǎn)使用處置收入等收繳管理力度，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收。五是進(jìn)一步加強(qiáng)各項基金收入管理，繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行土地收支管理規(guī)定，強(qiáng)化社會保險基金征繳，保障各項基金平穩(wěn)運(yùn)行。 3、優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，注重改善民生問題。一是完善區(qū)農(nóng)村基本養(yǎng)老保險制度，確保農(nóng)保參保率及老年農(nóng)民待遇享受率達(dá)到100%；完善城鄉(xiāng)一體的區(qū)基本醫(yī)療保險制度，區(qū)醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)由320元提高至400元，醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)最高比例提高到60%；擴(kuò)大區(qū)醫(yī)?；鹬С龇秶?，參保人員的生育醫(yī)療費(fèi)用納入?yún)^(qū)醫(yī)?；鹬Ц斗秶_保區(qū)醫(yī)保參保率達(dá)到

99%以上。二是進(jìn)一步貫徹落實(shí)各項就業(yè)和再就業(yè)政策，建立就業(yè)創(chuàng)業(yè)專項資金，支持實(shí)施“助企業(yè)、促就業(yè)”特別培訓(xùn)計劃，落實(shí)對失地失業(yè)人員免費(fèi)職業(yè)技能培訓(xùn)資金。三是繼續(xù)加大“三農(nóng)”投入。安排資金用于農(nóng)村橋梁、道路、自來水工程、公廁等建設(shè)，實(shí)施優(yōu)美鄉(xiāng)鎮(zhèn)、衛(wèi)生村鎮(zhèn)創(chuàng)建獎勵，繼續(xù)實(shí)行農(nóng)業(yè)保險，落實(shí)各項惠農(nóng)補(bǔ)貼政策，及時將糧食直補(bǔ)、良種補(bǔ)貼、柴油補(bǔ)貼等資金發(fā)放到農(nóng)民手中。四是全面實(shí)施義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制改革相關(guān)政策，落實(shí)資金支持中小學(xué)校校舍安全改造工程，支持橫塘中學(xué)南片初中、楓橋中心小學(xué)移地新建、塔園路幼兒園等工程建設(shè)。五是保障城鄉(xiāng)公共服務(wù)、生態(tài)環(huán)境建設(shè)等投入，健全衛(wèi)生服務(wù)體系，落實(shí)資金保證“9項免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)項目”的實(shí)施，支持社區(qū)創(chuàng)建、農(nóng)貿(mào)市場改造、公共發(fā)展新三年計劃、公共環(huán)衛(wèi)基礎(chǔ)設(shè)施等建設(shè)。六是努力擴(kuò)大消費(fèi)需求，繼續(xù)做好家電、汽車摩托車下鄉(xiāng)、汽車家電以舊換新的補(bǔ)貼工作，加大對補(bǔ)貼資金的審核力度，優(yōu)化工作流程，加快審核兌付效率，保證財政補(bǔ)貼資金的安全及時兌付。 5、加強(qiáng)財政監(jiān)督，提升財政管理水平。一是堅持依法行政。認(rèn)真貫徹落實(shí)《預(yù)算法》等法律法規(guī)，自覺接受人大、政協(xié)、審計和社會公眾的監(jiān)督，不斷提高依法理財、為民理財?shù)呢?zé)任意識。二是嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行，不隨意追加支出預(yù)算。牢固樹立過緊日子的思想，勤儉辦一切事業(yè)，堅決反對鋪張浪費(fèi)。從嚴(yán)從緊控制公務(wù)購車用車、會議經(jīng)費(fèi)、公務(wù)招待費(fèi)用、出國經(jīng)費(fèi)等一般性支出。三是嚴(yán)肅財經(jīng)紀(jì)律，加強(qiáng)財政監(jiān)督。建立健全覆蓋財政運(yùn)行全過程的監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化事前和事中監(jiān)督，促進(jìn)監(jiān)督與管理的進(jìn)一步融合。強(qiáng)化對教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障等民生資金以及會計信息質(zhì)量的監(jiān)督檢查。四是加強(qiáng)資產(chǎn)管理。加大對行政事業(yè)性國有資產(chǎn)管理力度，強(qiáng)化各類國有資產(chǎn)使用、處置收入等管理，加強(qiáng)對閑置資產(chǎn)的統(tǒng)籌利用，逐步實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)管理與預(yù)算管理相結(jié)合的模式。五是狠抓基礎(chǔ)管理工作。進(jìn)一步完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制，健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)運(yùn)作程序，保證財政資金安全，努力提高財政服務(wù)質(zhì)量和效率，提升財政管理科學(xué)化、精細(xì)化水平。

篇10

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，同步落實(shí)補(bǔ)償政策，建立穩(wěn)定的補(bǔ)償渠道和補(bǔ)償方式，保障機(jī)構(gòu)有效運(yùn)行和健康發(fā)展、保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇；大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，發(fā)揮好承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和診療常見病、多發(fā)病等基本醫(yī)療服務(wù)的功能。

二、建立健全穩(wěn)定長效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制

實(shí)施基本藥物制度后，要增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，拓寬補(bǔ)償渠道，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制。政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員支出和業(yè)務(wù)支出等運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償來解決。

1、落實(shí)政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出，由政府根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額安排。各縣（市、區(qū)）要按照市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃，制定具體的發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，并認(rèn)真貫徹落實(shí)。

2、落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。年各級政府按照不低于人均25元的標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。省級和中央政府按照城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化要求，對高郵、寶應(yīng)等經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)給予重點(diǎn)補(bǔ)助。市政府對開發(fā)區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)給予50%的補(bǔ)助?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置任務(wù)由政府按照服務(wù)成本核定補(bǔ)助。

3、調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)項目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保（含新農(nóng)合）支付政策。調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)項目，將現(xiàn)有的掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，不再單設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。合并項目內(nèi)容按國家規(guī)定執(zhí)行。一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在原來分項收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總和的基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整，并納入醫(yī)保報銷范圍，在不增加群眾現(xiàn)有個人負(fù)擔(dān)的前提下，合理確定醫(yī)保支付比例。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)市區(qū)按照每診療人次10元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體醫(yī)保報銷范圍、支付比例、操作流程、結(jié)算辦法由市人力資源社會保障局牽頭會同物價、衛(wèi)生、財政等部門另行制定。各縣（市、區(qū)）政府要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，綜合考慮實(shí)施基本藥物制度、服務(wù)能力利用率、醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)成本，醫(yī)保承受能力等因素制定。

4、發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)藥費(fèi)用的制約作用。加快推進(jìn)基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，將一般診療費(fèi)納入支付范圍，推行門診基金總額預(yù)付制，根據(jù)參保（合）人數(shù)、醫(yī)療服務(wù)量、次均門診費(fèi)用等因素合理確定年度預(yù)付總額，采取基金包干使用。同時，逐步提高參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用的報銷比例，進(jìn)一步引導(dǎo)群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)。

5、加大對基層實(shí)施基本藥物制度的獎勵性補(bǔ)助。完善績效考核辦法，對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物的效果、目標(biāo)任務(wù)完成、服務(wù)對象滿意程度、群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)下降比例等情況進(jìn)行全面考核，根據(jù)考核結(jié)果撥付市級財政獎勵性補(bǔ)助資金。

6、對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收支差額的補(bǔ)助。落實(shí)政府專項補(bǔ)助和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性收入仍不足以彌補(bǔ)經(jīng)常性支出的差額部分，由同級政府在嚴(yán)格考核的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)助，以保證基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)。具備條件的地區(qū)可以實(shí)行收支兩條線，基本醫(yī)療服務(wù)等收入全額上繳，開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)所需的經(jīng)常性支出由政府核定并全額安排。

三、全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革

1、完善以公益性為核心的管理體制。明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，其診療科目、床位數(shù)量、科室設(shè)置、人員配備、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備配備要與其功能定位相適應(yīng)。對服務(wù)能力已經(jīng)超出基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，特別是一些服務(wù)人口較多、服務(wù)能力已經(jīng)達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可將其超出功能定位的資源整合到縣級醫(yī)院；也可以對其承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)采取購買服務(wù)的方式進(jìn)行補(bǔ)償，實(shí)行國家基本藥物制度，同步推行運(yùn)行機(jī)制改革。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥等適宜技術(shù)和服務(wù)。

2、建立有競爭有激勵的人事分配制度。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制管理。要在核定編制的基礎(chǔ)上，全面建立人員聘用制度和崗位管理制度，科學(xué)規(guī)范設(shè)置崗位，組織崗位聘用，實(shí)行按需設(shè)崗、競聘上崗、以崗定薪、合同管理，建立績效考核、能上能下、能進(jìn)能出的用人機(jī)制。要按照省關(guān)于推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的意見，妥善安置未聘人員，確保社會穩(wěn)定。同時，要將實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效工資制度同步落實(shí)到位。制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及工作人員績效考核辦法，根據(jù)管理績效、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、服務(wù)對象滿意度、居民健康狀況改善等指標(biāo)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合量化考核，并將考核結(jié)果與資金安排和撥付掛鉤。對績效考核差的可扣減資金安排，對績效考核好的可給予適當(dāng)獎勵。要督促、指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，強(qiáng)化收支管理，嚴(yán)格成本核算和控制。

3、發(fā)揮醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的促進(jìn)作用。依托城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，普遍開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，將國家基本藥物目錄品種和省增補(bǔ)用藥目錄品種以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收取的一般診療費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。積極探索城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等付費(fèi)方式，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動積極地開展服務(wù)，努力提高服務(wù)質(zhì)量，合理控制服務(wù)成本。

4、充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。實(shí)施基本藥物制度后，要保障基層醫(yī)務(wù)人員合理收入水平不降低，并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步增長。要指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻(xiàn)的工作人員傾斜，適當(dāng)拉開收入差距；建立以崗位責(zé)任和績效為基礎(chǔ)、以服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量以及服務(wù)對象滿意度為核心的考核和激勵制度，并將考核結(jié)果與實(shí)施績效工資制度、人員競聘上崗緊密結(jié)合。各地制定人員分流、競聘上崗等相關(guān)政策時要充分聽取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的意見。要向基層醫(yī)務(wù)人員提供更多的培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)會，對長期在基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、待遇政策等方面按照國家、省有關(guān)優(yōu)惠政策給予適當(dāng)傾斜，及時幫助解決實(shí)際困難。要加強(qiáng)政策宣傳，使廣大醫(yī)務(wù)人員理解、支持和積極參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革。

四、加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生管理和補(bǔ)助的力度

對村衛(wèi)生室主要通過政府購買服務(wù)的方式進(jìn)行合理補(bǔ)助。

1、承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助。基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費(fèi)分配使用重點(diǎn)向村衛(wèi)生室傾斜，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生按時保質(zhì)完成基本公共衛(wèi)生項目，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)轉(zhuǎn)型。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生部門要在核定村衛(wèi)生室承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)項目和服務(wù)人口數(shù)量能力的基礎(chǔ)上，安排不低于30%比例的基本公共衛(wèi)生服務(wù)由村衛(wèi)生室承擔(dān)，并落實(shí)相應(yīng)經(jīng)費(fèi)。

2、從醫(yī)療服務(wù)中得到補(bǔ)助。各地在推進(jìn)醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作中，要將實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理并具備網(wǎng)絡(luò)結(jié)報條件的村衛(wèi)生室門診服務(wù)納入新農(nóng)合報銷范圍，并適當(dāng)提高村級報銷比例。

3、完善養(yǎng)老保險制度。認(rèn)真落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障政策，年實(shí)現(xiàn)全市鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障政策落實(shí)全覆蓋。

4、多方支持鄉(xiāng)村衛(wèi)生院發(fā)展。各地要在房屋建設(shè)、設(shè)備購置以及人員培訓(xùn)等方面對村衛(wèi)生室給予一定扶持，并采取多種形式對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)助。

5、實(shí)行鄉(xiāng)村機(jī)構(gòu)一體化管理。各地要將實(shí)行鄉(xiāng)村機(jī)構(gòu)一體化的村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實(shí)施范圍并落實(shí)補(bǔ)償政策,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室實(shí)行收支兩條線管理。建立對鄉(xiāng)村醫(yī)生收入實(shí)行績效考核的機(jī)制。

對非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，各地要通過政府購買服務(wù)等方式對其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)給予合理補(bǔ)助，并將其中符合條件的機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保支付和報銷政策。

五、落實(shí)責(zé)任強(qiáng)化管理切實(shí)提供保障

1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地區(qū)、各有關(guān)部門要把建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制作為實(shí)施基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)抓緊落實(shí)，將政府補(bǔ)助資金納入財政預(yù)算和基建支出計劃足額安排，及時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目和醫(yī)保支付政策，盡快建立起穩(wěn)定、長效、合理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。

2、落實(shí)補(bǔ)償責(zé)任。根據(jù)醫(yī)改投入政策，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，各縣（市、區(qū)）政府要在預(yù)算中足額安排并及時撥付應(yīng)由本級財政負(fù)擔(dān)的補(bǔ)助資金，認(rèn)真落實(shí)調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和醫(yī)保政策。要統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)刎斦透黜椺t(yī)保基金承受能力，合理確定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保支付比例。

3、加強(qiáng)資金管理。對基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，各地衛(wèi)生、財政部門每年按服務(wù)人口數(shù)在年度預(yù)算中足額安排，當(dāng)年全額預(yù)撥到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，到次年考核后進(jìn)行結(jié)算；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收支差額的補(bǔ)助，財政部門要按照年初預(yù)算于每月20日前按計劃全額預(yù)撥本月補(bǔ)助并結(jié)算上月補(bǔ)助；對實(shí)施基本藥物的獎勵補(bǔ)助資金可采取實(shí)行先預(yù)撥后結(jié)算辦法，在全面考核后撥付到位。