導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病案管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

醫(yī)院建立、健全完善的四級病案質(zhì)量監(jiān)控組織，保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落實到實處。有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎懲。

(一)科室一級病案質(zhì)量的自我監(jiān)控

由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士組成一級病案質(zhì)量監(jiān)控小組。每周自查自控本科或本病區(qū)的病案質(zhì)量，不斷提高實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、院醫(yī)師和主治醫(yī)師病案質(zhì)量意識和責(zé)任心，科室應(yīng)有病歷質(zhì)控記錄本，每周一次，要求有具體病案質(zhì)量問題以及分析，改進措施及實施回饋記錄，責(zé)任人及質(zhì)控員、科主任要有簽名；建立每月病案質(zhì)控分析記錄本及整改意見報病案科。

一級質(zhì)控小組是源頭和環(huán)節(jié)管理最根本、最重要的質(zhì)控組織。

(二)病案室質(zhì)控員二級病案質(zhì)量監(jiān)控

病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質(zhì)量檢查，有嚴(yán)格檢查把關(guān)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)資料缺失，主要診斷選擇填寫錯誤，手術(shù)名稱不全面等質(zhì)量問題的病案，立即通知臨床醫(yī)師，限定在24小時內(nèi)補寫和修改。病案質(zhì)控員定期將檢查結(jié)果向醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科匯報，建立獎懲制度，與科室及個人的獎金掛鉤兌現(xiàn)。要有每月病案質(zhì)量檢查記錄本以及檢查結(jié)果、科室病案質(zhì)量分析說明匯總后，備案并上報醫(yī)務(wù)科或護理部，要建立病案質(zhì)量控制分析記錄本，具體要有病歷號，質(zhì)量問題說明，通知責(zé)任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎懲記錄。

(三)醫(yī)務(wù)科、護理部三級病案質(zhì)量監(jiān)控

醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療行政管理主要部門，護理部是護理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權(quán)威性。醫(yī)務(wù)科、護理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區(qū)和門診各科病歷。每月依據(jù)病案科的檢查結(jié)果分析，要有全院病案質(zhì)控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實施方案記錄本，提交病案質(zhì)量委員會決議。

(四)質(zhì)量管理委員會四級病案質(zhì)量監(jiān)控

病案質(zhì)量管理委員會是醫(yī)院病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，主任委員和副主任委員應(yīng)不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。抽查可以側(cè)重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術(shù)后10天之內(nèi)死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯、事故的病案。從中吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，提高內(nèi)涵質(zhì)量。

建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負責(zé)落實，使該項工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進行質(zhì)控自查、登記、形成報告表，每月對現(xiàn)癥病案、歸檔病案進行抽查以及醫(yī)務(wù)科、護理部的整改意見作出通知性決議，并向科室以書面形式反饋，并有整改責(zé)任人、科室負責(zé)人、具體實施情況反饋記錄本；每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會上對病案質(zhì)量檢查情況進行分析，提出整改措施，要有每季度質(zhì)量分析會議記錄本。

甘谷縣中醫(yī)院病案質(zhì)控流程圖

質(zhì)控記錄；

每周一次。

質(zhì)控分析；

每月一次。

臨床科室

病歷

檢查

質(zhì)控記錄本

質(zhì)控分析記錄本

病

質(zhì)控

整改

病案質(zhì)量檢查記錄本,每月一次。病案質(zhì)量質(zhì)控分析記錄本，每月一次。

出科

實施

病案科

案

質(zhì)

量

上報

反饋

病案質(zhì)量控制分析本，每月一次；病案質(zhì)控整改實施方案記錄本，每月一次。

管

醫(yī)務(wù)科

護理部

理

體

系

意見

決議

病案質(zhì)量管理委員會

病案質(zhì)控整改實施方案決議記錄本；（每月一次）。病案質(zhì)量分析會議記錄本；（每季度一次）

—

篇2

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院LAN；信息共享；病毒預(yù)防

隨著醫(yī)院HIS系統(tǒng)的普及，LIS系統(tǒng)及PACS系統(tǒng)的深入，以及醫(yī)院電子病歷的推廣，各醫(yī)院的信息化建設(shè)的投入也開始越來越大，推廣也越來越深，對信息化建設(shè)的依賴也越來越強，一個“二甲”醫(yī)院，最基本的投入也是HIS系統(tǒng)的建設(shè)平臺。而PACS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)對系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的帶寬及穩(wěn)定性的要求就更高些。這時，網(wǎng)絡(luò)的安全性與穩(wěn)定性就顯得尤其重要，PACS系統(tǒng)需要傳遞大量的圖像信息，電子病歷也需要讀取大量的數(shù)據(jù)信息，網(wǎng)絡(luò)的不穩(wěn)定，會引起信息數(shù)據(jù)傳遞過程中的丟失和網(wǎng)絡(luò)阻塞。因此，提高網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的傳輸率，增強數(shù)據(jù)共享的安全性和穩(wěn)定性，也成為醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理人員所必須關(guān)注的話題。

一、局域網(wǎng)的組成

計算機局域網(wǎng)絡(luò)的組成一般有兩種方式，一種是由域所組成的管理方式，這種網(wǎng)絡(luò)是由一臺服務(wù)器做成域，域具有很高的管理權(quán)限，客戶機權(quán)限由域所分配，只有域所分配權(quán)限的客戶機才能有訪問域，提供登錄ID和密碼，或連接進入域的網(wǎng)絡(luò)，訪問網(wǎng)絡(luò)中的信息?？蛻魴C對網(wǎng)絡(luò)中信息數(shù)據(jù)的共享與訪問均需得到域服務(wù)器的許可才行。這種管理方式，管理較繁鎖。另一種是由工作組所組成的管理方式，這種方式組建的局域網(wǎng)的客戶機相互間都是平等的，都可以即做服務(wù)器又做客戶機，數(shù)據(jù)共享非常方便。目前大多數(shù)醫(yī)院都是采用這種局域網(wǎng)的組建方式，理由就是組建簡單，只需要把院內(nèi)的電腦通過交換機連接起來即可。但是這種方式組成的網(wǎng)絡(luò)最大的缺點就是安全性不高。

醫(yī)院局域網(wǎng)的組建拓撲結(jié)構(gòu)大多可以分為二層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層由核心層或匯聚層組成，指的是數(shù)據(jù)庫服務(wù)器與中心（核心）交接機（路由器），外層為接入層，大多為各樓層的次級交換機與接入的電腦，組成的拓撲結(jié)構(gòu)如下

二、安全分析

2.1軟件本身的設(shè)計使數(shù)據(jù)安全性降低

軟件本身的設(shè)計缺限使數(shù)據(jù)的安全性降低，我們知道數(shù)據(jù)是存貯在服務(wù)器上的，用戶通過錄入用戶ID和密碼，進入系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行操作，現(xiàn)在有很多的密碼竊取工具針對某些應(yīng)用軟件的設(shè)計漏洞進行安全攻擊，得到用戶的操作權(quán)限，從而進行數(shù)據(jù)的破壞或造成數(shù)據(jù)流失。

2.2服務(wù)區(qū)域沒有進行安全防護

醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)快速、便捷的傳遞，在服務(wù)區(qū)域內(nèi)若沒有設(shè)立防護措施，則有可能同時造成網(wǎng)內(nèi)計算機病毒的快速傳播。計算機病毒會通過交換機快速傳遞給網(wǎng)絡(luò)中的每一臺電腦，輕者使網(wǎng)絡(luò)的運行速度變慢，嚴(yán)重者會讓整個系統(tǒng)癱瘓，更為嚴(yán)重的是數(shù)據(jù)信息的丟失。

2.3網(wǎng)內(nèi)用戶安全意識不強

現(xiàn)在有很多的電腦由于工作需要內(nèi)外網(wǎng)同時使用，例如新農(nóng)合軟件，在連接外網(wǎng)的同時還需要訪問內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)（HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)），這會造成外網(wǎng)的許多木馬、蠕蟲等病毒直接進入內(nèi)網(wǎng)服務(wù)器的機會。還有許多的用戶經(jīng)常使用移動設(shè)備如U盤或移動硬盤來拷貝內(nèi)網(wǎng)的數(shù)據(jù)或共享文件，這也造成了外部的數(shù)據(jù)不經(jīng)過檢查就進入了院內(nèi)網(wǎng)，增加了數(shù)據(jù)不安全的因素，同時也帶來了病毒入侵內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)的機會。

2.4IP地址沖突

IP地址沖突在局域網(wǎng)中經(jīng)常會出現(xiàn)，也是網(wǎng)管們最頭疼的問題之一，同一地址段出現(xiàn)IP沖突的計算機，就上不了網(wǎng)，會花費網(wǎng)絡(luò)管理員很多的時間和精力會查找、排除。當(dāng)網(wǎng)內(nèi)的計算機越多，出現(xiàn)IP地址沖突后，查找有問題的IP就會越困難。

三、安全控制措施

3.1提高工作人員的安全意識及操作水平

對于院內(nèi)的工作人員尤其是新上崗的人員，首先加強安全意識的培訓(xùn)，再強化安全知識的培訓(xùn)，對于操作人員，必須熟練應(yīng)用醫(yī)院HIS系統(tǒng)及其它電腦操作基本常識，還需掌握一些其它應(yīng)對電腦故障時的處理方法。這項工作是長期的，針對不同的人可以把培訓(xùn)分成各個級別，比如初級培訓(xùn)、中級培訓(xùn)、高級培訓(xùn)等。

3.2提高局域網(wǎng)內(nèi)的安全性

（1）對于院內(nèi)每一個用戶對其訪問網(wǎng)絡(luò)的權(quán)限進行設(shè)定，通過設(shè)定系統(tǒng)的組策略，嚴(yán)格劃分每位操作人員的等級。

（2）禁用客戶端電腦的可移動設(shè)備的端口，如光驅(qū)、USB等端口。實踐證明，該策略的實施能有效地減少外界木馬、蠕蟲等病毒對內(nèi)網(wǎng)的入侵，保證內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)的安全非常有效。

（3）在必須同時使用內(nèi)網(wǎng)與外網(wǎng)的電腦上，例如使用新農(nóng)合軟件的電腦在其進入內(nèi)網(wǎng)的接口處加裝硬件防火墻，可設(shè)定VLAN隔斷兩網(wǎng)的直接連接，還可以設(shè)定包過濾規(guī)則，有效地減少外網(wǎng)的木馬、蠕蟲等病毒對內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)軟件的沖擊，減輕外網(wǎng)對內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)的威脅，高效的保證院內(nèi)網(wǎng)的數(shù)據(jù)的安全性與穩(wěn)定性。

（4）對于核心層交換機，其配置較高，一般都具有QoS、VPN、安全和管理等許多功能，訪問列表（AcessList）是其中一個重要的功能。訪問列表是一些語句的有序集合，它根據(jù)網(wǎng)絡(luò)中每一個數(shù)據(jù)包所含信息的內(nèi)容，決定是否充許其數(shù)據(jù)包通過該端口。我們可以通過對核心交換機的每個端口設(shè)定其訪問列表規(guī)則，過濾掉來致終端機的所有低層的DoS攻擊，可保證數(shù)據(jù)庫服務(wù)器的安全性穩(wěn)定性，從而也保證了整個院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的安全穩(wěn)定。

（5）封閉網(wǎng)內(nèi)空閑的IP地址，設(shè)定IP地址范圍，最好將IP地址與網(wǎng)卡的MAC地址進行綁定，禁止其它的用戶隨意改動IP地址，最好有一臺專用的DHCP服務(wù)器對接入內(nèi)網(wǎng)的每臺計算機自動分配IP地址及與其MAC進行綁定。

四、病毒防治策略

病毒的入侵對醫(yī)院局域網(wǎng)的數(shù)據(jù)的安全威脅是最大的，其毒性發(fā)作時對于網(wǎng)內(nèi)系統(tǒng)的資源的占用也最多。當(dāng)終端的某一臺計算機感染病毒后，由于病毒的特性，雖然它只是一小段程序或代碼，但是會很快通過網(wǎng)絡(luò)傳遞給網(wǎng)絡(luò)中的每一臺計算機甚至各交換機，使計算機的運行速度變慢，網(wǎng)絡(luò)阻塞，數(shù)據(jù)服務(wù)器的信息丟失等等。因此對于計算機病毒的防治工作非常重要。最好安裝網(wǎng)絡(luò)版的殺毒軟件，及時升級病毒庫文件，有效監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)中計算機的運行狀態(tài)，及時查殺未知的病毒，減少計算機病毒對計算機網(wǎng)絡(luò)的危害。

篇3

【摘要】

目的 觀察環(huán)磷腺苷葡胺治療76例病毒性心肌炎的臨床療效。方法 76例病毒性心肌炎患者隨機分為治療組及對照組，對照組予維生素C、能量合劑等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予環(huán)磷腺苷葡胺180 mg加入5％葡萄糖250 ml靜滴，每日1次。結(jié)果 治療組痊愈28例（73.68%），好轉(zhuǎn)7例（18.42％），無效3例（7.89%），總有效率為92.10%;對照組痊愈16例（42.10%），好轉(zhuǎn)11例（28.95%），無效11例（28.95%），總有效率為71.05%；兩組相比，痊愈率和總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后心搏出量（SV）、每分鐘輸出量（CO）、心排血指數(shù)（CI）及射血分?jǐn)?shù)（EF）有明顯改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 環(huán)磷腺苷葡胺治療病毒性心肌炎療效確切，且安全、可靠。

【關(guān)鍵詞】 環(huán)磷腺苷葡胺；心肌炎；病毒感染

病毒性心肌炎（viral myoearditis，VMC）是臨床常見的心臟器質(zhì)性疾病，多發(fā)于青壯年和兒童，該病常伴隨心肌的損傷，且近幾年來其發(fā)病率呈顯著增高趨勢。一般應(yīng)用傳統(tǒng)的抗感染、營養(yǎng)心肌及抗氧化劑等治療。近年來我們采用環(huán)磷腺苷葡胺注射液治療病毒性心肌炎，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2007年6月～2009年6月我院76例急性病毒性心肌炎患者，均符合1999年全國心肌炎心肌病專題座談會提出的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)［1］。無甲狀腺機能亢進、風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、β受體功能亢進及結(jié)締組織疾病。發(fā)病前未服用抗心律失常藥物。臨床表現(xiàn)以心悸、胸悶、氣急及乏力為主。隨機將76例患者分為觀察組和治療組，每組38例。治療組男22例，女16例；年齡18～52歲，平均（24.4±9.2）歲，前驅(qū)期患上呼吸道感染26例，流行性腮腺炎4例，病毒性腸炎8例；治療前病程平均11.6天。心電圖可見STT改變14例，竇性心動過速6例，心動過緩4例，房室傳導(dǎo)阻滯4例，房早、房顫、室性早搏16例。對照組男20例，女18例，平均（23.6±9.8）歲，前驅(qū)期患上呼吸道感染28例，流行性腮腺炎2例，病毒性腸炎8例；治療前病程平均10.9天。心電圖可見STT改變改變13例，竇性心動過速4例，心動過緩5例，房室傳導(dǎo)阻滯5例，房早、房顫、室性早搏15例。兩組患者年齡、性別、構(gòu)成、治療前病程及病情嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.治療方法

對照組予抗感染，改善心肌代謝，大劑量維生素C靜脈注射常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予環(huán)磷腺苷葡胺（徐州萬幫生化制藥有限公司）180 mg加入5％葡萄糖250 ml靜滴，每日1次，10～15天為一療程。2個療程后評定結(jié)果。

3.觀察指標(biāo)

①臨床癥狀和體征的消失情況；②心電圖及心肌酶譜恢復(fù)情況，每周復(fù)查心電圖1次，心肌酶譜1次。③血液動力學(xué)檢測（心臟血流量）：采用美國HP100型彩色多普勒超聲心動儀測定心搏出量（SV）、每分鐘輸出量（CO）、心排血指數(shù)（CI）及射血分?jǐn)?shù)（EF）。

4.療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀與體征完全消失，心電圖恢復(fù)正常，心肌酶譜恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀與體征消失或改善，心電圖及心肌酶譜好轉(zhuǎn)；無效：癥狀與體征無改善，或病情惡化。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5軟件分析數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示，組間差異比較采用t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)行χ2檢驗， P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)

果

1.兩組療效比較 治療組痊愈28例（73.68％），好轉(zhuǎn)7例（18.42％），無效3例（7.89%），總有效率92.10％；對照組痊愈16例（42.10％），好轉(zhuǎn)11例（28.95%），無效11例（28.95%），總有效率71.05％。兩組相比，痊愈率和總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。表1 兩組療效比較(略)

2.兩組血液動力學(xué)指標(biāo)變化

治療組治療后SV、CO、CI、EF有明顯改善，與治療前比較（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。表2 兩組血液動力學(xué)指標(biāo)變化（略）

3.不良反應(yīng)

兩組均未見不良反應(yīng)發(fā)生。

討論

目前認為，病毒性心肌炎的發(fā)病與病毒及其毒素直接侵犯心肌、自身的免疫反應(yīng)有關(guān)?？梢鹦募⊙椎牟《居锌滤_奇病毒、?？刹《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒、傳染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒、流行性腮腺炎病毒等；其中以柯薩奇病毒乙組最常見。其病理改變主要是心肌實質(zhì)或間質(zhì)炎性細胞浸潤及變化，散在的壞死區(qū)域與纖維區(qū)域交替相間。在心肌細胞缺血和炎性細胞浸潤時產(chǎn)生大量自由基，作用于細胞膜脂質(zhì)，使其不飽和脂肪酸氧化，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物，膜通透性增加，鈣離子大量內(nèi)流，細胞內(nèi)鈣超載，導(dǎo)致細胞壞死。同時細胞膜通透性增加，膜電位異常，出現(xiàn)心律失常和心電圖STT段的改變等。

環(huán)磷腺苷葡胺（心先安）是環(huán)腺苷酸（cAMP）的衍生物，以葡甲胺為配基，增加了cAMP的脂溶性，使之易于滲透進入細胞內(nèi)，同時葡甲胺對磷酸二酯酶亦有一定抑制作用，使之對cAMP 的分解作用降低。心肌細胞膜上的cAMP可以促使鈣離子進入細胞內(nèi)，激活興奮收縮偶聯(lián)，當(dāng)細胞內(nèi)鈣達到一定濃度后激活磷酸二酯酶，使cAMP減少，通過鈉鈣交換，鈣離子排出細胞外。有研究表明，環(huán)磷腺苷葡胺能補充體內(nèi)cAMP，降低肌球蛋白與Ca結(jié)合的能力，使血管平滑肌擴張；增加肌漿網(wǎng)鈣泵活性，降低胞質(zhì)中的鈣離子濃度，心肌舒張；抑制血小板活化，抑制炎性介質(zhì)釋放，改善微循環(huán)，降低心肌耗氧量和改善心肌細胞代謝；能增強房室結(jié)P細胞功能，提高竇房結(jié)頻率，改善其傳導(dǎo)，并有擴張冠狀血管降低冠脈阻力的功能［2］。有文獻報道，環(huán)磷腺苷葡胺治療病毒性心肌炎有良好效果，其擴冠、增加心肌血供，減少心肌耗氧量等作用有利于心肌炎患者非特異性間質(zhì)炎癥的吸收［3］。另外，環(huán)磷腺苷葡胺治療充血性心力衰竭、心律失常也有很好療效［4～6］。

本研究結(jié)果表明，環(huán)磷腺苷葡胺明顯改善病毒性心肌炎引起的胸悶、心悸、氣短及隱性心前區(qū)疼痛等癥狀，對傳導(dǎo)系統(tǒng)異常如心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯也有不同程度的改善，痊愈率和總有效率優(yōu)于常規(guī)治療。環(huán)磷腺苷葡胺還能迅速改善血液動力學(xué)指標(biāo)SV、CO、CI、EF，增加心臟的血液搏出量，恢復(fù)心臟的正常功能。本研究未發(fā)現(xiàn)環(huán)磷腺苷葡胺有副作用。綜上所述，環(huán)磷腺苷葡胺治療病毒性心肌炎療效確切，且安全、可靠，副作用少，值得推廣。

參考文獻

［1］陳灝珠.實用心臟病學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999，1132-1134.

［2］李艷芳，張 獻.心臟環(huán)磷酸腺苷和環(huán)磷酸鳥苷的受體調(diào)節(jié)及其交互作用［J］.中國循環(huán)雜志，2002，17（3）:238-239.

［3］陳中慧，張克群.心先安注射液治療病毒性心肌炎34例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2004， 44（34）:31.

［4］張殿恩，李相杰，劉素美.環(huán)磷腺苷葡胺治療緩慢性心律失常68例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7（16）:3856-3857.

篇4

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；病案管理；對策

【中圖分類號】R19 【文獻標(biāo)識碼】C 【文章編號】1008-6455（2010）11-0162-01

病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，也是具有法律意義的文件[1]。病案屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是評價和衡量醫(yī)院技術(shù)管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)[2]。隨著科技發(fā)展，新技術(shù)，新項目在臨床中運用，醫(yī)療質(zhì)量進一步提高，病案的內(nèi)容和數(shù)量日益增高。為了適應(yīng)新形勢下的病案管理，我院從病案管理人員素質(zhì)，病案管理結(jié)構(gòu)，病案管理制度，病案質(zhì)量及病案管理信息化等方面改進病案管理工作，取得了一定成效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1加強病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣科學(xué)，病案管理人員也不再是一個單純的保管員，而應(yīng)該是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理新技術(shù)，不斷提高管理水平的病案管理研究員。因此，病案管理人員不僅要有一定的工作能力和文化水平，還要掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識，管理科學(xué)知識，電子計算機等；此外，病案管理還應(yīng)該對病案信息進行加工匯編，配合科研需求；開發(fā)各類病種資料的匯編，從而達到有效地開發(fā)利用病案資源的目的。所以病案管理人員應(yīng)該從多方面提高素質(zhì)。

2規(guī)范病案管理結(jié)構(gòu)

首先規(guī)范病案管理人員的人員結(jié)構(gòu)。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及工作崗位要求配備人員，人員層次、年齡結(jié)構(gòu)都要合理，各類人員要協(xié)調(diào)工作，統(tǒng)一調(diào)度，尤其要配備精通病案管理知識具有一定醫(yī)療知識的專業(yè)人員，充實病案管理人員，以利于病案質(zhì)量檢查工作。其次，技術(shù)支撐。要加快病案管理現(xiàn)代化，用先進的技術(shù)減少病案儲存時間；最后，配合設(shè)施。設(shè)備屬于硬件工程，各項工作要有條不紊地進行，完備的設(shè)施必不可少。從回收、歸檔到借閱、復(fù)印都需要合適的硬件設(shè)備，醫(yī)院應(yīng)滿足病案管理科室基礎(chǔ)的設(shè)備需求。

3完善病案各項管理制度

由于現(xiàn)在病案管理工作是紙質(zhì)病案管理和電子病案管理并存的過渡階段，原有的病案管理制度已跟不上新的形勢。因此，需要不斷完善舊的病案管理制度。我院在原有的制度基礎(chǔ)上，新制定了電子病案接收、數(shù)據(jù)保存、歸檔、安全利用制度。同時制定了病案室主管、管理員崗位責(zé)任制，做到任務(wù)落實，目標(biāo)明確，使人人各司其職，各盡其能，平時加強檢查和督促，年底進行嚴(yán)格考核，充分調(diào)動每位同志的積極性，增強責(zé)任感，確保病案工作順利完成。

4提高病案質(zhì)量

提高病案質(zhì)量是現(xiàn)代化病案管理工作的重要一環(huán)。既要求臨床科室把好病案在病房的質(zhì)量關(guān)，也要求病案室把好病案入庫的質(zhì)量關(guān)。在病案室里細化病案管理工作，成立病案收集組、整理組、利用組、保管組四大組，把每份病案質(zhì)量責(zé)任落實到人。

5推進病案管理信息化

選擇高水平計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態(tài)，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來替代固定的或密集的病案架保護病案，并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護人員在不出科室的情況下就可以查閱患者的住院動態(tài)和歷史資料。尤其對于二次住院的患者，不再通過手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護人員又減少醫(yī)療糾紛。

總之，我們通過加強病案管理，將真實、準(zhǔn)確、完整的病案為臨床教學(xué)、科研、法律和保險提供寶貴的原始資料，進而為醫(yī)院的發(fā)展起到積極的推動作用。

參考文獻

篇5

關(guān)鍵詞：病案管理；現(xiàn)狀；對策

病案具有高度的可靠性和科學(xué)性， 它為臨床、教學(xué)、科研及社會各方面服務(wù)，是醫(yī)院的寶貴財富。醫(yī)院要適應(yīng)市場經(jīng)濟體制，轉(zhuǎn)變病案管理模式，加強病案規(guī)范化管理，就必須在調(diào)查病案管理的基礎(chǔ)上，了解醫(yī)院工作的現(xiàn)狀和存在的問題，分析其原因，提出合理的對策，才能更好地做好新時期醫(yī)院病案管理工作。

1病案管理的重要性[1]

1.1有利于裁決醫(yī)療糾紛 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生時，病案的記錄內(nèi)容及相關(guān)材料均是司法裁決的根本依據(jù)，法庭只注重病案的相關(guān)內(nèi)容、法醫(yī)的鑒定文獻、相關(guān)的證明資料，所以，病例可以有效的鑒別醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)務(wù)人員的自身利益不受侵犯，司法機關(guān)在分析醫(yī)療糾紛時，通常將病案作為最真實有效的證據(jù)，法律層次上也擁有合理的證據(jù)資料。

1.2促進醫(yī)療保險的進行 當(dāng)今社會進步的核心內(nèi)容是建立健全的醫(yī)療保險體系。當(dāng)今發(fā)展逐漸變好的保險組織與病案息息相關(guān)，在進行醫(yī)療保險費的支付時，保險組織必須要收清清單并對醫(yī)院的處方進行檢查，針對一些昂貴的藥品及關(guān)鍵的檢查，還要對報告證件進行檢查，拍片或者在做CT時離不開診斷書及門診病歷。

1.3為法律監(jiān)督提供保障 病案是疾病診治過程中及疾病的產(chǎn)生中的所有記錄，為醫(yī)療病史及科學(xué)研究提供依據(jù)；病案是以事實作為依據(jù)，為仲裁組織解決糾紛提供相應(yīng)的法律文件，當(dāng)然，還會提供刑事傷害案件被害者、人身賠償案件受害者、工傷案件的受傷判定，及一些意外交通事故的法醫(yī)判定，及時的保障了受害者的合法權(quán)益。

2醫(yī)院病案管理存在的問題

2.1管理層重視不夠 目前大多數(shù)醫(yī)院為了提高自身的競爭力，在醫(yī)院信息化建設(shè)方面投入了很多經(jīng)費，而在病案管理建設(shè)方面卻不肯投資，很多醫(yī)院及領(lǐng)導(dǎo)對目前的病案管理狀況知之甚少，殊不知醫(yī)院信息化建設(shè)的好處很大一部分是通過病案的利用來得到完成的。醫(yī)院管理層對病案管理的冷漠在很大層度上決定了病案管理的現(xiàn)狀。

2.2病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高 隨著新農(nóng)村合作醫(yī)療的實現(xiàn)，住院患者越來越多，病歷數(shù)量也越來越多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等院校很少，目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展[2]。

2.3病案管理條件及設(shè)備落后 《醫(yī)院管理學(xué)?病案管理分冊》中提供的標(biāo)準(zhǔn)認為，病案室需設(shè)獨立的辦公室，每名從業(yè)人員的工作空間至少達到6m2；病案倉庫面積不得少于150～300m2。然而，目前病案室的建設(shè)一般未納入醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃，多數(shù)是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設(shè)計，多數(shù)是開放式庫房，沒有防火、防盜、防潮設(shè)備；沒有防塵和濕度、溫度控制設(shè)備；在設(shè)備方面有的醫(yī)院的病案室只有一臺舊式電腦，沒有復(fù)印機、打印機，新的技術(shù)如條形識別碼、計算機光盤、存貯、縮微技術(shù)就更不用說了。

2.4病案管理制度不健全 在醫(yī)院工作中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視病案，存在"重經(jīng)營、輕病案"思想，認識不到病案工作在醫(yī)院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科學(xué)管理；醫(yī)務(wù)人員對病案不夠重視，他們只重視臨床的實際操作，忽略病案的完整性，病案首頁漏項、質(zhì)控醫(yī)生簽名、上級醫(yī)師審簽不及時、病歷書寫字跡潦草、難以辨認、上級醫(yī)師查房不及時等。而檔案管理部門的工作只對"成品"，承擔(dān)的也只是"亡羊補牢"的角色，無法對醫(yī)療檔案產(chǎn)生的過程實行全流程監(jiān)控。由于醫(yī)院病案管理規(guī)章制度不完善，部分醫(yī)護人員將病案借出后，長期不歸還，甚至對一些技術(shù)性較強的病案借到后據(jù)為己有， 當(dāng)需要復(fù)印病案時，不能及時提供所需病案，影響了病案的利用。

3加強醫(yī)院病案管理的對策

3.1重視醫(yī)院病案管理 醫(yī)院工作人員特別是領(lǐng)導(dǎo)要增強病案管理意識，提高對病案管理工作的認識，重視病案管理工作。要認識到病案在維護醫(yī)患雙方權(quán)益的糾紛中所發(fā)揮的重要作用，認真做好病案管理，不斷提高病案管理水平，使病案在醫(yī)院各項工作中能起到應(yīng)有的作用。

3.2健全和規(guī)范醫(yī)院病案管理制度 完善各項規(guī)章制度，健全病案質(zhì)量管理制度、病案借閱制度、病案復(fù)印制度、病案存檔管理制度、病案管理崗位責(zé)任制，確保各項規(guī)章制度持續(xù)規(guī)范有序地貫徹執(zhí)行。要管理利用好病案，依法維護好醫(yī)院和患者雙方的共同利益。對病案借閱、復(fù)印權(quán)限、范圍、手續(xù)、時間應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院要求作詳細規(guī)定，建立病案借閱專項登記本和催還單，做到任務(wù)明確，責(zé)任清楚。要求出院病案及時回收人病案室，對漏交遲交的病案實行責(zé)任到人的方式，直接向負責(zé)醫(yī)生催交，在規(guī)定時間內(nèi)不及時歸檔的科室，對違規(guī)醫(yī)師進行批評教育，以保證應(yīng)歸檔的齊全完整[3]。

3.3提高病案管理人員綜合素質(zhì) 病案管理工作作為醫(yī)院管理的重要組成部分，涉及多種學(xué)科的知識，在科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性方面要求較高，能否做好這項工作，直接影響醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理工作。所以要想提高病案管理工作水平，必須培育一支高層次的專業(yè)人才隊伍，他們不僅僅掌握計算機技術(shù)，還懂得醫(yī)療知識，又是具有熟練的病案管理專業(yè)技術(shù)的復(fù)合型人才隊伍。針對目前病案管理人員知識結(jié)構(gòu)參差不齊、學(xué)歷不一的情況，一方面，通過強化培訓(xùn)、學(xué)習(xí)等渠道，進一步增強他們的技能；另一方面，病案管理人員要有實踐意識，注重在實踐中總結(jié)探索病案管理工作的新方法、新技術(shù)，對此，醫(yī)院就要組織病案管理人員深入一線調(diào)查研究教學(xué)、醫(yī)療、科研對病案信息的需求，以提高病案管理水平[4]。

3.4加大硬件設(shè)施的投入 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一定要高度重視病案管理工作。要把病案管理工作列入醫(yī)院議事日程來抓，加大病案管理投入力度，設(shè)置新型移動式密集架，將所有堆積地下的老病案有序排人檔案柜里，使病案資料能很快調(diào)出查閱，提高工作效率。要為檔案室配備防火、防塵、防潮設(shè)施，配備檔案微縮、多媒體運行及光電傳輸?shù)仍O(shè)備，逐步實現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化。

3.5開發(fā)利用病案信息資源 病案信息是醫(yī)院的寶貴財富，病案只有被有效使用，才能產(chǎn)生效率，體現(xiàn)價值。醫(yī)改方案的實施推進了病案管理向衛(wèi)生信息化發(fā)展，病案利用率在不斷提高，使用對象不再單純是醫(yī)療、教學(xué)、科研、等，而是擴大到醫(yī)療保險、商業(yè)保險、公檢法等，病案在法律程序中起到的是舉足輕重的作用，也是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認定的有力依據(jù)，病案室作為病案信息的中心，病案管理人員要從繁重的機械操作中解脫出來，由以往的被動轉(zhuǎn)向主動，積極主動地與臨床及相關(guān)部門溝通，及時地為醫(yī)院及相關(guān)人員提供相關(guān)信息，為科、教、研等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出貢獻，為醫(yī)院改革發(fā)展服務(wù)，為醫(yī)院管理者、決策者提供信息支持，同時也為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

參考文獻：

[1]王梅.病案管理存在的問題及對策[J].臨床合理用藥，2014，7（2）：160-161.

[2]彭慧.基層醫(yī)院病案管理[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2014，1：328.

篇6

關(guān)鍵詞 病案延遲歸檔；原因分析；改進措施

病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀描述和醫(yī)務(wù)人員對病人的客觀檢查結(jié)果及醫(yī)務(wù)人員對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的文書、單據(jù)①。病案回收是病案管理中的第一步，出院病案能否及時回收，關(guān)系到病案的整理、編碼、質(zhì)控及醫(yī)院各類報表的生成和上報，更關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)、教、研以及患者的繼續(xù)治療、保險理賠、工傷鑒定等工作的順利進行，因此出院病案在規(guī)定時限內(nèi)及時收回是非常重要的工作。但在實際工作中，卻由于種種原因?qū)е鲁鲈翰“秆舆t歸檔，嚴(yán)重影響了病案質(zhì)量及病案利用率，甚至因此產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，成為醫(yī)院管理的頑疾?，F(xiàn)對我院近年來病案延期歸檔現(xiàn)象進行原因分析并針對原因采取措施，取得良好的效果，報告如下。

1病案遲歸的原因

1.1病案管理部門監(jiān)管力度不夠 醫(yī)院雖然制定了有關(guān)病案歸檔的規(guī)定和獎懲辦法，但執(zhí)行力不夠，久而久之制度形同虛設(shè)。病案延期歸檔少則幾日多則十幾日，甚至更久，給病案管理工作造成很大影響。

1.2臨床醫(yī)師完成病案不及時 臨床醫(yī)師對出院病案的按時歸檔意識淡薄，病人出院后沒有養(yǎng)成及時完成出院病案的工作習(xí)慣。部分醫(yī)師重醫(yī)療技術(shù)，輕病案書寫，法律意識差。未能意識到病案可以作為直接的證據(jù)，具有重要的法律意義，常以擔(dān)負著繁重的診療和手術(shù)工作為理由而把病歷書寫作為附加工作，在書寫質(zhì)量、書寫及時性及病案回歸病案室的時間上從思想上認識不夠。

1.3其他原因 有些醫(yī)生雖然完成了病案，但首頁填寫內(nèi)容不全、書寫質(zhì)量不過關(guān)，導(dǎo)致相關(guān)上級醫(yī)師、科主任不能及時簽字，或科主任外出開會學(xué)習(xí)不能簽字等導(dǎo)致病歷不能及時完成回歸病案室；我院體制特殊，人員相對不足，在一定程度上造成臨床醫(yī)師忙于患者診療和手術(shù)沒有時間書寫病歷；骨科專科醫(yī)院手術(shù)量大占據(jù)醫(yī)師時間多而無暇寫病歷；轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)出科室病案內(nèi)容不完善導(dǎo)致病案不能及時歸檔；有些科室患者病情重，住院時間長，病情變化復(fù)雜，不能按時完成病歷書寫；個別科室主任對病案管理重視程度不夠等等原因。

2改進措施：

2.1完善管理制度。病案管理監(jiān)控的目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全，不是為了懲罰某個科室和個人。②針對臨床各科室存在的一些實際困難，根據(jù)本院實際情況重新制定切實可行的病案管理制度，對病案歸檔時限做了明確規(guī)定：一般出院病案72小時歸檔，特殊病案7日內(nèi)歸檔，對延遲歸檔病案做為終末質(zhì)量的一項指標(biāo)，每月匯總分析，在院周會上進行講評通報，并與各科醫(yī)療質(zhì)量管理掛鉤，以合理的獎懲制度作為手段，逐漸改變醫(yī)生的觀念，讓習(xí)慣成為自然，促使醫(yī)生自覺、主動、及時地完成病案。

2.2提高臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，加強法制教育。病案具有重要的舉證功能，《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷書寫應(yīng)客觀真實、準(zhǔn)確及時、完整規(guī)范。病案室每月組織科室之間進行歸檔病案交叉檢查及運行病歷抽查，對發(fā)現(xiàn)問題進行分析反饋，科室之間進行橫向比較并納入每月醫(yī)療質(zhì)量講評內(nèi)容；醫(yī)教科定期對臨床醫(yī)師進行病案書寫及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，并安排有經(jīng)驗的醫(yī)師結(jié)合相關(guān)糾紛病案對病案書寫進行講解，讓大家深刻認識到病案的法律價值，強化醫(yī)師病案及時歸檔意識。

2.3及時和臨床溝通，加強監(jiān)管力度。病案管理人員應(yīng)增加責(zé)任心，經(jīng)常和臨床醫(yī)師溝通，及時追蹤延遲歸檔病案，負責(zé)通知科室負責(zé)人或科主任協(xié)助催促其上交。對于特殊病案和少數(shù)未簽字病案，及時通知科室到病案室補簽。病案室對各科室每月出院病案歸檔情況進行匯總分析，對延遲歸檔較多的科室及個人，進行原因分析調(diào)查，及時與科主任協(xié)調(diào)溝通，督促科室積極改進。

3結(jié)果

通過對病案延遲規(guī)定的客觀原因分析并制定相應(yīng)的措施，有效的解決了臨床病案延遲歸檔的客觀困難，延遲歸檔情況有明顯改善。

討論：《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)及時提供病案給患者利用，病案作為原始和真實的醫(yī)療憑證，常常被用于醫(yī)療糾紛調(diào)解和醫(yī)療事故鑒定。隨著我國社會醫(yī)療保險的不斷發(fā)展，病案已成為醫(yī)療保險參保、付費、理賠等重要的依據(jù)。如果病案不能及時歸檔，造成延誤患者理賠等不良后果，容易產(chǎn)生不必要的糾紛。病人出院后病歷不能及時完成，醫(yī)療記錄會因記憶模糊出現(xiàn)失真現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)臆寫情況，降低了病案的質(zhì)量與真實性，將給醫(yī)療保險、鑒定、醫(yī)療糾紛舉證埋下隱患。

病案作為醫(yī)療統(tǒng)計的原始資料，是處理醫(yī)療糾紛的重要憑證，及時書寫是保證住院病歷客觀真實的前提。病案管理工作質(zhì)量要求病案24小時回收率100%。病案延遲歸檔嚴(yán)重影響病案質(zhì)量及病案的有效利用，應(yīng)引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及病案管理者的足夠重視。

病案室作為醫(yī)院對外的窗口以及醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計的節(jié)點，病案及時歸檔有著十分的必要性和重要性。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視病案管理，建立健全病案歸檔制度，實行有效監(jiān)督和管理，不斷提高病案歸檔率以保證病案質(zhì)量及病案的有效利用。病案管理人員要充分發(fā)揮工作積極性，大力宣傳病案管理的重要性，做到病案的及時歸檔，杜絕病案延遲歸檔帶來的不良后果，使病案管理日趨規(guī)范化、科學(xué)化，不斷提升病案管理水平。

參考文獻

1.劉愛民.病案 信息學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2009：1

篇7

關(guān)鍵詞：電子病案；管理；計算機/網(wǎng)絡(luò)

在社會信息化大環(huán)境下，信息技術(shù)在醫(yī)院的信息管理中發(fā)揮出越來越重要的作用，許多大型綜合性醫(yī)院已經(jīng)開始對病案的各種環(huán)節(jié)進行網(wǎng)絡(luò)化模塊操作管理。其中，病案首頁已經(jīng)在許多醫(yī)院進入實質(zhì)性的網(wǎng)絡(luò)化管理階段，病案的完全電子化（Computer-based Patient Record, CPR）即電子病案的廣泛應(yīng)用指日可待。本文就信息化環(huán)境下病案信息電子化的發(fā)展應(yīng)用進行了初步探討，以期對信息化環(huán)境下病案信息管理提供借鑒。

1 計算機技術(shù)與病案信息管理

醫(yī)院病案要實現(xiàn)計算機管理，必須做好前期準(zhǔn)備工作。第一，要充分認識病案計算機管理的重要意義，制定病案計算機全面管理的實施計劃，重視計算機硬件、軟件的配備及病案管理人員計算機知識的培訓(xùn)。第二，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病案首頁信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理，使病案信息共享工作走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化；制定相關(guān)病案書寫、管理制度，以保證病案首頁及時輸入和統(tǒng)計。第三，熟練合理使用管理系統(tǒng)軟件，通過數(shù)據(jù)資源共享，住院病案首頁實現(xiàn)了門診住院部病區(qū)病案室流水作業(yè)，由病案室最后確認歸檔，這種聯(lián)機處理方式大大減少了病案編輯工作量，同時也促進了病案回收率、病案質(zhì)量、工作效率的提高。

病案信息的標(biāo)準(zhǔn)化錄入。疾病診斷名稱以ICD-10國際疾病分類名稱為標(biāo)準(zhǔn)輸入。ICD-10不能包括的新疾病名稱則按最近國際或國內(nèi)各專業(yè)學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，并在擬診討論中注明是哪次會議的標(biāo)準(zhǔn)，提取各拼音字頭進行選擇錄入；手術(shù)名稱庫目前扔以ICD-9-CM-3為標(biāo)準(zhǔn)建庫，各醫(yī)療單位還可根據(jù)自己的需要和使用方向掌握建庫原則。

2 歷史病案的電子化

歷史病案的電子化是病案電子化過程中的一大任務(wù)，歷史病案電子化后，需要經(jīng)過設(shè)置權(quán)限、加密等處理，以保證只有授權(quán)人員可以閱讀，在瀏覽過程中不被修改。同時軟件可以記錄瀏覽人員的姓名、時間、瀏覽次數(shù)等等信息，以便對病案使用的監(jiān)控、統(tǒng)計和管理。

3 數(shù)據(jù)的安全防護

為確保病案信息的安全，必須建立健全安全管理制度。病案是醫(yī)院醫(yī)療檔案的主體，由于紙型病案是醫(yī)生親筆書寫，具有真實性和法律效力。而電子病案完全有計算機處理生成，其合法性、安全性和保密性受到一定質(zhì)疑。為減少負面因素影響，必須逐級限定醫(yī)護人員的操作權(quán)限，對系統(tǒng)操作員和用戶要嚴(yán)格界定管理，配備專用密碼。認真落實“誰使用、誰主管、誰負責(zé)”的原則。建立健全機房安全、系統(tǒng)運行、人員管理、密碼口令、網(wǎng)絡(luò)通信、數(shù)據(jù)管理等信息網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，以保證電子病案的原始價值和數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。為了保護計算機系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的安全，應(yīng)對系統(tǒng)數(shù)據(jù)做到定期進行備份。同時，選擇適當(dāng)?shù)臍⒍拒浖岣呔W(wǎng)絡(luò)安全。

4 網(wǎng)絡(luò)化模式下的病案質(zhì)量控制

隨著電子病案（CPR）應(yīng)用的不斷深入，其管理和使用中的有關(guān)問題逐步出現(xiàn)。在醫(yī)療糾紛實行舉證倒置和新的《醫(yī)療事故處理辦法》實施的新形勢下，確保CPR信息安全，保持其原始性、真實性，必須受到高度重視。新的《醫(yī)療事故處理條例》賦予患者查看和復(fù)印門診病案、住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查報告、病理報告單等病案資料的權(quán)利。多年來由醫(yī)院嚴(yán)密保管的病案面向社會、面向患者普遍開放。作為醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和病案管理者，應(yīng)進一步提高對病案質(zhì)量的重視程度，及時解決CPR應(yīng)用過程中出現(xiàn)的問題，更好地維護患者、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

5 目前CPR應(yīng)用過程中存在的問題

我國目前對CPR的研究應(yīng)用尚在起步階段，CPR尚未得到法律認可并有待于安全保密技術(shù)等方面的進一步提高。因此，目前在醫(yī)院中試行的CPR多采用計算機和紙質(zhì)管理“雙軌制”，其應(yīng)用過程中存在如下問題：

（1）病案書寫質(zhì)量上存在完成不及時；不仔細詢問病史，通過不合理版塊復(fù)制使相同疾病的病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄雷同；錯漏字較多；打印的紙質(zhì)病案醫(yī)師手寫簽名遺漏，失其失去法律效力。

（2）病案修改權(quán)限上存在上級醫(yī)師和科主任通過經(jīng)管醫(yī)師修改病案時，其修改內(nèi)容無法體現(xiàn)，只能保存其修改結(jié)果，且其它人員同樣又可將其修改；只要病案未提交，有關(guān)人員均可隨時修改，且查不出何人所為，不排除個別醫(yī)師擅自修改或偽造病案的可能。（3）病案利用上電子病案的網(wǎng)上利用存在自由出入狀況?？剖胰藛T可利用“學(xué)習(xí)病案”的功能，將庫中的病案調(diào)出進行學(xué)習(xí)、復(fù)制及打印，使病案的安全性問題和患者的隱私權(quán)保護問題得不到保證。

（4）電子病案的法律效力上應(yīng)重視其安全性、隱私性和保密性。實行病案計算機書寫、監(jiān)管、儲存、保管對病案管理現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)起到了積極促進作用，但有關(guān)電子病案應(yīng)用中可能產(chǎn)生的法律問題應(yīng)引起醫(yī)院管理者和法律界人士的關(guān)注。

病案信息電子化是現(xiàn)代病案管理發(fā)展的方向，它是將傳統(tǒng)的紙型病案完全電子化，通過電子設(shè)備（計算機、網(wǎng)絡(luò)、健康卡等）儲存、管理、傳輸和重現(xiàn)的病人醫(yī)療記錄，解決了病案海量存貯與信息使用頻繁的矛盾，極大提高檢索查閱速度，通過計算機網(wǎng)絡(luò)進行數(shù)據(jù)共享，避免了借閱紙質(zhì)的原始病案所導(dǎo)致的病案破損和丟失，大大提高了病案信息的使用效率。可見，病案信息電子化充分發(fā)揮了病案信息資源的作用，促進了病案管理工作的現(xiàn)代化。

參考文獻：

[1] 李欣. 病案信息管理與病案信息電子化. 中國病案, 2004, 6（1）：25-26

篇8

[關(guān)鍵詞] 電子病案；法律價值；管理制度

[中圖分類號]R19[文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）07（b）-127-02

The relationship between electronic medical record and the legal value

ZHONG Qiu-xia

（Department of Disease Case Room, Huizhou Central Hospital, Huizhou 516001,China）

[Abstract] Objective：To study the electronic medical record(EMR) and the relationship between the legal value. Method:According to the Ministry of Health and Provincial Health Office of the provisions of written cases, the impact on the value of EMR legal factors were analyzed. Results：EMR doesn't have legal effect; EMR was not serious writing and other factors, the legal value of the EMR be affected; EMR strengthen the management of the design time; develop quality and safety management system. Conclusion：Reduce the occurrence of a medical dispute, and improve their work efficiency and legal awareness.

[Key words] Electronic Medical Record; Legal value; Management system

電子病案（electronic medical record,EMR）是指計算機化的病案，隨著我國信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的不斷發(fā)展，而實施EMR至今尚未能解決的最大問題是法律價值的問題[1]。本文對電子病案與法律價值的關(guān)系進行了分析研究，現(xiàn)報道如下：

1電子病案法律價值的影響因素分析

EMR實用、精確、規(guī)范、快捷，極大地提高醫(yī)院的工作效率和基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，其優(yōu)勢和積極意義是勿庸置疑的，但EMR對法律價值的影響已成為當(dāng)前阻礙其迅速發(fā)展的一大難題。由于一般的EMR完全是由計算機生成，因此,電腦上沒有記錄醫(yī)生的簽名筆跡，所以不具備法律效力[2]。手術(shù)或特殊治療或尸體解剖檢查等電子協(xié)議書上病人及家屬無法簽字，使其法律效力不能成立，也就沒有其法律價值所言。EMR歸檔后的電子載體保管環(huán)節(jié)不嚴(yán)密等問題同樣會使電子病案失去傳統(tǒng)意義上的病案原始性、真實性、可靠性和完整性，從而使病案的法律價值受到影響。由于電腦操作的不熟練或工作繁忙或書寫不認真等種種因素，均可導(dǎo)致病歷不能及時完成和錯漏，從而使EMR的法律價值受到影響。由于系統(tǒng)的不穩(wěn)定造成數(shù)據(jù)丟失，使EMR的法律效力無法生成，從而失去了法律的價值。

2體現(xiàn)EMR法律價值必須解決的問題

2.1對EMR的時限管理設(shè)計

根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳病案書寫的時限規(guī)定，系統(tǒng)設(shè)置了病歷首頁、住院志、首次病情記錄、術(shù)前記錄、手術(shù)記錄、經(jīng)過記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄等各種記錄規(guī)定的完成時限[3]。在規(guī)定的完成時限內(nèi)允許記錄者對記錄進行修改，但對于超過時限的修改一律保留痕跡并記錄修改時間和顯示修改人員姓名。而對醫(yī)囑單類的記錄一旦簽名執(zhí)行，則不能再做任何修改。

2.2保留修改痕跡的設(shè)計

凡超過規(guī)定時限的EMR修改均保留以下標(biāo)識痕跡,不同級別的修改痕跡采用不同的顏色標(biāo)識。

2.3對各類違反規(guī)范進行統(tǒng)計和警示的功能設(shè)計

如未能及時完成病歷書寫的、超過規(guī)定時限進行了修改的、上級醫(yī)護人員未能及時進行審修的等，系統(tǒng)可以向醫(yī)務(wù)人員發(fā)出警示,并可以自動統(tǒng)計和匯總上報質(zhì)控科。

2.4電子簽名的設(shè)計

簽名時工作人員必須輸入工號和密碼，過后將光標(biāo)指向事先簽署的姓名，可顯示簽名與登錄名是否一致。將每個工作人員的手寫簽名樣式事先掃入電腦系統(tǒng)，在需要簽名處填上手寫簽名樣式或打印出簽名樣式。

2.5保密防范功能的設(shè)計

重點是對聯(lián)網(wǎng)的保密防范功能設(shè)計。一是身份鑒別。計算機對用戶的識別，主要是核查用戶輸入口令；二是監(jiān)視報警。對網(wǎng)絡(luò)內(nèi)合法用戶工作情況詳細記錄，對非法用戶，計算機將其進入網(wǎng)絡(luò)的嘗試次數(shù)、時間、工號等記錄下來，并發(fā)出報警，依此追尋非法用戶的下落；三是加密。將EMR文本加密后保存并注上特殊口令，這樣，即使突破一般口令進入計算機后也無法將EMR調(diào)出。對不同身份、不同級別的病人的EMR定義不同的可查詢級別，最高的只有經(jīng)治醫(yī)生可以查詢。

3制定質(zhì)量及安全管理制度

3.1建立責(zé)任意識和法律意識教育制度

根據(jù)我國新《醫(yī)療事故處理條例》的要求，切實制定EMR的管理規(guī)范。教育醫(yī)務(wù)人員時刻以法律的準(zhǔn)繩來規(guī)范和約束每一項醫(yī)療行為，提高法律意識和舉證責(zé)任意識，從而認真執(zhí)行EMR管理規(guī)范。

3.2嚴(yán)格制定EMR的質(zhì)量管理規(guī)范

制定嚴(yán)格的質(zhì)量管理規(guī)范：包括實行身份證號作為EMR的唯一標(biāo)識的制度；EMR生成全過程的質(zhì)量管理：如規(guī)范EMR的輸入格式，對疾病名稱、專業(yè)術(shù)語統(tǒng)一以ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)；建立病案生成期間的輸入制度；規(guī)定計算機處理、制作中的各個環(huán)節(jié)完成時間；嚴(yán)格密碼設(shè)置、定期更改。完善系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的備份方案；切實制定數(shù)據(jù)的修改權(quán)限等。制定病案書寫各階段的質(zhì)量監(jiān)控制度：建立在院病案的實時監(jiān)控系統(tǒng)，以隨時檢查醫(yī)生、護士在規(guī)定時限內(nèi)完成醫(yī)療文件的書寫及其質(zhì)量情況，實施及時的監(jiān)控措施。病人出院前，要求病案中所有記錄均已完成臨床“三級”審修并已署名確認。

3.3制定使用管理規(guī)范

建立病案使用管理子系統(tǒng)，加強對EMR的使用管理。凡需要借閱已經(jīng)歸檔的EMR必須事先在網(wǎng)上向病案室發(fā)出使用申請，經(jīng)病案室主管人員審定該申請符合使用權(quán)限后，才可以將所需要的已存檔的EMR資料直接在網(wǎng)上傳送。此外，還要制定EMR在使用中的分級保密規(guī)定等。

3.4制定EMR的歸檔制度

建立歸檔病案數(shù)據(jù)庫，凡出院病人的EMR，規(guī)定其即時自動鎖定，并及時轉(zhuǎn)到歸檔病案數(shù)據(jù)庫，標(biāo)識歸檔記錄。而對歸檔的病案絕對不允許再修改；如事后發(fā)現(xiàn)有變更記錄未記錄，可以采用補充記錄的方法加以說明并附在病歷的尾頁。采用雙機異地備份和多介質(zhì)的備份，做好備忘記錄。

3.5建立特殊病案管理制度

對重要人物、醫(yī)療糾紛、疑難病例、危重搶救病例、死亡病例、引用新技術(shù)、新項目治療病例等的病案采用雙重保管的措施，即既歸檔病案數(shù)據(jù)庫，又將其打印成紙張病案，醫(yī)務(wù)人員再度手工簽名后于病案室歸檔保存。

4實行由醫(yī)院管理學(xué)會作為EMR的公證監(jiān)督權(quán)力機構(gòu)

目前，國務(wù)院已原則通過《中華人民共和國電子簽名法（草案）》提交人大委員會審議[4]，現(xiàn)在國內(nèi)的許多電子商務(wù)、電子政務(wù)項目中已啟用了基于CA的數(shù)字簽名，數(shù)字醫(yī)療作為電子商務(wù)和電子政務(wù)的延伸，數(shù)字簽名也應(yīng)得到社會、公眾和主管部門和監(jiān)督部門的承認。CA認證中心是由國家的權(quán)威機構(gòu)認可的機構(gòu)，事實上是由第三方監(jiān)督簽名的過程并保存簽名的結(jié)果。建立CA認證體系是建立了一個基于公鑰基礎(chǔ)設(shè)施（PKI）的數(shù)字認證體系及安全認證體系，具備了安全所需要的信息體系保密性、數(shù)據(jù)傳輸安全性、發(fā)送信息的不可否認性、交易者身份的確實性四大要素。一般系統(tǒng)具有發(fā)證系統(tǒng)、簽字系統(tǒng)和驗證系統(tǒng)組成。發(fā)證系統(tǒng)記錄了每個醫(yī)生的簽名私鑰和數(shù)字認證，是醫(yī)生在網(wǎng)上行醫(yī)資格證書，也是在EMR進行簽名的工具。簽字系統(tǒng)是醫(yī)生對病人診療過程中的記錄進行數(shù)字簽名，簽名的同時也記錄了簽名時間，計算機會在每個報告單、住院記錄后進行數(shù)字簽名并記錄簽名時間。使用數(shù)字簽名后生成原發(fā)抗抵賴權(quán)標(biāo)，以后不可篡改。凡是經(jīng)過簽名的電子記錄都會保存在EMR中，這樣,將會催促EMR的快速發(fā)展，避免醫(yī)生的重復(fù)勞動，提高工作效率。

[參考文獻]

[1]王素霞,羅娟.加強電子病案管理,預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2004,11(1):81-82.

[2]徐勇,錢蕊.電子病案信息應(yīng)用的管理問題[J].醫(yī)院管理雜志,2003,10(4):360-362.

[3]安誠.加強病案在法律及涉外應(yīng)用中的管理[J].實用醫(yī)技雜志,2004,11(9):1740-1741.

篇9

[關(guān)鍵詞] 精細化管理； 質(zhì)控管理； 病案； 實施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中圖分類號] R197.32； G271 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)承載的信息資源，隨著醫(yī)院管理制度規(guī)范化的，病案管理已走向高質(zhì)量精細化管理，由單純的病案保管發(fā)展成為科學(xué)化、規(guī)范化和信息化的醫(yī)療管理系統(tǒng)，并可產(chǎn)生、提煉出大量的有價值的信息[1]。為滿足向醫(yī)院與社會提供服務(wù)的優(yōu)質(zhì)病案管理，必須努力提高病案內(nèi)容質(zhì)量，科學(xué)合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫(yī)院、社會和患者服務(wù)。

1 醫(yī)院病案精細化管理體系建立的迫切性

最近幾年，根據(jù)分析病案質(zhì)量檢查的相關(guān)資料得知，醫(yī)院病案具體面臨的問題體現(xiàn)如下：出院記錄、總結(jié)相對空洞簡單，患者再一次到醫(yī)院接受治療時便可以從醫(yī)院總結(jié)中發(fā)現(xiàn)信息有限的缺陷，對于醫(yī)院的形象無法全面展示，無法滿足充當(dāng)醫(yī)院名片的需求；沒有詳細的咨詢患者電話、身份證號、家庭住址等方面的信息，通常是以“不詳”或者“無”簡單填寫，導(dǎo)致在隨訪患者時有較大的難度；由于患者沒有完整、準(zhǔn)確、精煉的主訴，造成大部分有著診斷意義的癥狀會出現(xiàn)遺漏的情況；圍繞病史對患者疾病進行診斷時沒有明確的描述，對于患者病情出現(xiàn)的改變通常是簡單的記錄，沒有清楚地注明診斷治療過程中藥物的使用情況；檢查患者的特征時對于具有重要診療價值的陰性特征、陽性特征沒有重視。病案質(zhì)量檢查過程中常會出現(xiàn)上述問題，通過分析醫(yī)務(wù)人員記錄內(nèi)容、病歷行為得知，醫(yī)院沒有充分重視病案質(zhì)量。現(xiàn)今，我國臨床醫(yī)學(xué)病案質(zhì)量檢查工作中存在的弊端在很大程度上影響解決以及防范醫(yī)療糾紛的工作。所以，促進病案質(zhì)量提高在醫(yī)院管理工作中占據(jù)非常重要的位置，應(yīng)該通過構(gòu)建較強操作性、客觀性、嚴(yán)格性的質(zhì)量控制管理制度規(guī)范病案質(zhì)量檢查工作，使醫(yī)院護理質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院病案質(zhì)量得到明顯提高，給醫(yī)護人員、患者自身權(quán)益的合法性提供保障。

2 醫(yī)院病案精細化管理體系的建立

2.1 制定適合醫(yī)院特色的醫(yī)院病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部2010年版病歷書寫規(guī)范及他院先進的管理經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院特點，制定了具有自身特色的住院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。具體建立步驟為： ① 由醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量控制科及病案管理委員會討論制定醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查試行標(biāo)準(zhǔn)； ② 各科室科主任、科室環(huán)節(jié)質(zhì)控員組織各科醫(yī)護人員對試行標(biāo)準(zhǔn)的分值及內(nèi)容提出修訂意見； ③ 對照修訂后的試行標(biāo)準(zhǔn)，各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員及醫(yī)院終末質(zhì)控員對醫(yī)院病案試行考核，對試行標(biāo)準(zhǔn)中存在的問題進一步調(diào)整修正； ④ 對照再次修訂后的試行標(biāo)準(zhǔn)，對在架及出院病案醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量控制科及病案管理委員會與臨床科室就存在的問題進一步溝通、修訂形成正式標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 健全醫(yī)院病案實施精細化管理的三級質(zhì)量控制組織

要想病案實施精細化管理得到落實，則應(yīng)該采取針對性的措施對醫(yī)院病案三級質(zhì)量控制體系進行完善。首先，管床醫(yī)師為第一級，醫(yī)師應(yīng)該對檢討、評價、病歷等給予重視，同時明確工作標(biāo)準(zhǔn)以及職責(zé)，禁止出現(xiàn)加壓、拖拉的情況?？剖蚁嚓P(guān)流程質(zhì)量控制小組為第二級，病例質(zhì)量控制工作應(yīng)該落實在護士長、專科主任中，建立控制病例質(zhì)量的體系，確保病例質(zhì)量得到嚴(yán)格監(jiān)控。每個科室派出一名護士、醫(yī)師，分別控制病案質(zhì)量以及病案完成的情況。醫(yī)院病案管理部分為第三級，分別通過科室主任、醫(yī)院質(zhì)量控制專員組成委員會，通過醫(yī)務(wù)部、病案室負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，分別控制病案終末質(zhì)量、病案項目缺失情況、病案是否有效歸檔等方面的質(zhì)量。

3 精細化管理體系實施在醫(yī)院病案管理中的方式

醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作具體包括書寫缺陷、護理記錄、知情同意書、輔助檢查、醫(yī)囑單、感染控制、手術(shù)相關(guān)記錄、病程記錄、入院記錄、死亡總結(jié)、出院總結(jié)、病案首頁、基本原則等方面的內(nèi)容進行檢查。檢查內(nèi)容中設(shè)置26項重度缺陷，19項中度缺陷，對考核注意事項全面細化，如缺陷有著較大的影響或者相對重要，則給予單獨列出，根據(jù)缺陷的區(qū)別，以輕度缺陷（1分級）、中度缺陷（2分級）、單項嚴(yán)重缺陷（3分級）、單項嚴(yán)重缺陷（4分級）、單項嚴(yán)重缺陷（5分級）等級別構(gòu)建四級單項缺陷。醫(yī)院病案質(zhì)量管理中單項嚴(yán)重缺陷（3～5分級）是指基于考核醫(yī)院病案標(biāo)準(zhǔn)的前提下將醫(yī)師查房檢查、患者疾病改變、手術(shù)、輸血等扣分條目合理增加。病案是否有著準(zhǔn)確的精度主要是通過病案質(zhì)量檢查中存在的缺陷全面體現(xiàn)，病案有著較少的缺陷，則表示有著較高的精度。應(yīng)該根據(jù)缺陷的內(nèi)容全面量化、細化缺陷扣分的級別。通常情況下，主要是通過科室直接復(fù)制病案項目的質(zhì)量，如臨床科室中存在單項缺陷的情況，則應(yīng)該對非臨床科室直接扣除，科室產(chǎn)生的病案中計入總?cè)毕?。對于科室績效工資、病案扣分值、各項缺陷、病案歸檔時間等給予明確，一旦病案中發(fā)生單項否定丙級病案、單項否定乙級等重大缺陷時，則應(yīng)該通過管床醫(yī)師、科室質(zhì)量控制小組對缺陷進行分擔(dān)。

4 醫(yī)院病案全面實施精細化管理體系的措施

4.1 病案精細化管理培訓(xùn)工作的持續(xù)開展

運行精細化管理體系是基于管理培訓(xùn)的基礎(chǔ)下運行，對醫(yī)院工作人員規(guī)范意識、標(biāo)準(zhǔn)進行強化，確保能夠?qū)崿F(xiàn)零投訴、精細化等需求。護士、實習(xí)醫(yī)師、進修人員、醫(yī)院人員在上崗之前均要參加培訓(xùn)教育，使醫(yī)院醫(yī)護人員在職記錄中有培訓(xùn)學(xué)習(xí)這一項，并且與醫(yī)院質(zhì)量控制委員會抽查標(biāo)準(zhǔn)互相符合。要求醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師均在科室質(zhì)量控制委員會任職過。

4.2 對第二級病案質(zhì)量控制管理給予強化

通過分析目前醫(yī)院質(zhì)量控制檢查相關(guān)資料得知，精細化管理體系要想獲得全面運行，第二級質(zhì)量控制組織占據(jù)非常重要的位置。通常情況下，實施精細化管理具體體現(xiàn)如下：① 根據(jù)醫(yī)院病案評價方法、醫(yī)療質(zhì)量管理技術(shù)的要求培訓(xùn)科室質(zhì)量控制人員以及新入職的科室主任。② 對學(xué)科帶頭人、科室主任在職期間的表現(xiàn)進行考核時主要是以評價科室病案質(zhì)量的結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，確保能夠在診斷患者、治療患者的過程中全面體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)術(shù)水平。③ 醫(yī)療質(zhì)量控制部門不僅要根據(jù)相關(guān)規(guī)定檢查病案的臨床治療，同時對科室病例質(zhì)量控制情況進行不定期的檢查，抽查并且核實記錄在病案中的問題，并分析整改的具體情況。④ 對獎賞懲罰的制度嚴(yán)格落實，分別評比婦產(chǎn)科、外科、內(nèi)科等科室的病案質(zhì)量。醫(yī)院優(yōu)秀病歷庫中納入優(yōu)秀病歷，不僅要作為個人職稱評審、經(jīng)濟獎勵的依據(jù)，如科室有著較多的缺陷且長時間排名在后，則應(yīng)該在每周醫(yī)院會議中給予通報批評，并落實到個人給予經(jīng)濟處罰。

4.3 終末質(zhì)控以及病案環(huán)節(jié)PDCA循環(huán)的全面落實

醫(yī)院病案管理質(zhì)量主要是根據(jù)PDCA循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)實施精細化質(zhì)量管理，分別對病案終末質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量等實施計劃、執(zhí)行、檢查、行動等操作。循環(huán)主要是為了使預(yù)期的目標(biāo)得到實現(xiàn)，對活動實施處置、檢查、實施、計劃等操作。通常是以院級質(zhì)控、科室自查等方式檢查病案環(huán)節(jié)質(zhì)量，科室的獎罰以及懲罰在很大程度上受到院級質(zhì)量控制結(jié)果的影響。通過院級質(zhì)量控制人員抽查歸檔病案，根據(jù)相關(guān)要求嚴(yán)格懲罰不符合要求的病案。對循環(huán)出現(xiàn)的問題進行分析，制定針對性的措施進行應(yīng)對。

5 醫(yī)院病案質(zhì)量管理實施精細化管理的效果

根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行實施精細化管理體系，有著分明的獎賞以及懲罰，使醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作得到明顯的推動，從根本上提高臨床科室重視病案質(zhì)量管理的程度。通過分析2011年以及2012年的病案抽查結(jié)果得知，實施精細化管理體系后，病案中出現(xiàn)差欠數(shù)、嚴(yán)重缺陷的情況逐漸降低（詳見表1）。采取x2檢驗資料，數(shù)據(jù)對比差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

6 討 論

精細化管理在醫(yī)院管理方式、管理文化中具有先進性，使醫(yī)院管理工作的執(zhí)行力得到強化，對護理人員自身工作的潛力有激活的作用。病歷不僅能夠全面地體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，同時對醫(yī)療風(fēng)險還能啟到防范的目的，醫(yī)患糾紛處理、等級審評、檢查醫(yī)療質(zhì)量等工作與病案的質(zhì)量有著較大的關(guān)系。醫(yī)院經(jīng)費、患者生命安全等方面在很大程度上受到醫(yī)療質(zhì)量的影響，對醫(yī)院發(fā)展的聲譽也會產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)院應(yīng)該在質(zhì)量檢查傳統(tǒng)制度的基礎(chǔ)上全方面應(yīng)用精細化質(zhì)量管理措施，確保醫(yī)療質(zhì)量管理工作得到推動，從根本上促進醫(yī)療管理水平提高，與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需求互相適應(yīng)。醫(yī)院病案管理應(yīng)該基于嚴(yán)格獎罰、重視改進、重視細節(jié)的基礎(chǔ)上實施精細化管理。確保精細化管理制度的建立與醫(yī)院發(fā)展實際情況互相符合，有著較強的操作性，有針對性的細則被全方位地貫徹到相關(guān)管理環(huán)節(jié)。通過分析相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果得知，逐漸降低病案中出現(xiàn)差欠數(shù)、嚴(yán)重缺陷的情況，不但提高病案的質(zhì)量，同時消除醫(yī)療隱患的作用明顯提高。

7 結(jié) 論

綜上所述，在病案管理中運用精細化管理理念，能對醫(yī)院病區(qū)檔案管理過程進行質(zhì)控和主動管理，病案管理嚴(yán)格依照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，各環(huán)節(jié)互相制約，互相協(xié)調(diào)，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破損率、不良事端檢出率明顯減少[2]。這充分說明應(yīng)用精細化管理能有效提高病案管理的質(zhì)量，增強醫(yī)務(wù)人員的法律意識，降低不良事端的發(fā)生率，大大提高了病案監(jiān)管的成效，真正起到終末管理和源頭控制的作用。

主要參考文獻

篇10

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院檔案；歸檔率；有效措施；規(guī)章制度；信息平臺

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 23. 092

[中圖分類號] G271 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）23- 0176- 02

0 引 言

隨著醫(yī)療報銷制度的發(fā)展，病案的利用和需求量在不斷增加。但目前很多醫(yī)院病歷檔案的歸檔不及時，對病案作用的充分發(fā)揮產(chǎn)生不利影響。為有效應(yīng)對這些問題，采取相應(yīng)措施，提升病案歸檔率，提高病案的使用效率是必要的。本文結(jié)合某婦幼保健醫(yī)院實際情況，探討病案歸檔率的影響因素，并提出改進和完善對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院病案室2014年10月與實施改進措施后的2016年10月出院患者病案3日（死亡7日）歸檔統(tǒng)計為樣本，然后進行統(tǒng)計分析。對實施改進措施前后不同科室的病案3日（死亡7日）歸檔率進行對比，觀察改進措施實施后所取得的效果。

1.2 實施方法

（1）落實病例檔案管理規(guī)章制度。該院注重健全規(guī)章制度，激發(fā)臨床醫(yī)師及時歸檔的熱情，讓他們嚴(yán)格遵循要求開展各項工作，促進歸檔工作制度化和規(guī)范化，防止檔案資料丟失，資料不全面等現(xiàn)象發(fā)生。例如，該院制定5項管理規(guī)章制度，一共27條規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行，對提升歸檔率發(fā)揮積極作用。

（2）提高臨床醫(yī)師法律意識。加強臨床醫(yī)師隊伍建設(shè)，注重提高臨床醫(yī)師工作的積極性，對增強歸檔率具有積極作用，這也是提升歸檔率不可忽視的內(nèi)容。例如，注重法規(guī)法規(guī)學(xué)習(xí)，包括《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病例書寫基本規(guī)范》等，增強臨床醫(yī)師的法律意識。注重身邊典型案例的說教和分析，增強臨床醫(yī)務(wù)人員對病例重要性的認識，提高責(zé)任心，確保病例歸檔的客觀性、及時性、真實性和完整性。

（3）重視信息技術(shù)應(yīng)用。在信息技術(shù)支持下，能實現(xiàn)病例檔案管理數(shù)字化，可以對檔案進行編號，方便查詢和處理。該院檔案管理工作室共有計算機5臺，掃描儀3臺，建立檔案管理數(shù)據(jù)庫12個，信息交流平臺4個。這樣不僅能對檔案資源數(shù)字化處理，還方便歸檔工作。

（4）健全病例檔案管理流程。嚴(yán)格遵循病例檔案管理規(guī)范流程，定期對臨床醫(yī)師管理培訓(xùn)，提高計算機應(yīng)用水平。熟練應(yīng)用電子病例檔案管理軟件，合理設(shè)置管理系統(tǒng)，對紙質(zhì)病例到病例室整理歸檔全過程，都在電腦上編號和記錄。每月統(tǒng)計分析病例歸檔情況，根據(jù)管理流程、時間按時歸檔。

（5）建立并落實獎懲激勵機制。增強臨床科室與輔診科室的聯(lián)系與溝通，對病例歸檔每個環(huán)節(jié)跟蹤和監(jiān)督。落實獎懲激勵機制，對歸檔及時、質(zhì)量穩(wěn)定的個人與科室進行獎勵，并與職稱晉升、年終評獎、超勞補貼等聯(lián)系起來，對歸檔不及時的采取停職整頓、解聘等措施。

2 結(jié) 果

采取改進措施前后，全院各臨床科室病例歸檔率的對比如表1所示。2014年10月，全院病案的平均歸檔率僅為54.20%，病例歸檔明顯存在不足。而采取改進措施后，2016年10月，全院病案的平均歸檔率上升至96.61%。采取措施前后，全院檔案歸檔率的平均增幅達42.41%，其中，提升幅度最大的小兒外科達60.12%，婦科的病案歸檔率已達99.46%?？傊t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視病例歸檔建設(shè)工作，加強工作人員的培訓(xùn)與管理，目前基本杜絕了超過一周的歸檔病案，病案歸檔的及時性和自覺性得到了顯著提升。統(tǒng)計結(jié)果見表1。

3 討 論

3.1 注重病例歸檔質(zhì)量建設(shè)，落實管理規(guī)章制度

完善病例歸檔管理規(guī)章制度，醫(yī)院建立5項共27條規(guī)章制度，明確臨床醫(yī)師和檔案管理人員的職責(zé)和權(quán)限，有效適應(yīng)醫(yī)院檔案管理需要，落實制度措施。重視醫(yī)院檔案綜合利用，提升歸檔管理質(zhì)量。醫(yī)院檔案歸檔中，采用硬盤存儲或外部載體保存，醫(yī)院共有硬盤24個，外部載體8個，方便歸檔和檔案管理，避免受到不必要損失。建立病例歸檔管理制度，明確歸檔管理的目的、流程和方法。落實臨床病例管理責(zé)任制，讓檔案管理人員有效開展工作。預(yù)防安全隱患，推動醫(yī)院病例檔案管理規(guī)范化和制度化，促進病例歸檔率提升。

3.2 重視管理與培訓(xùn)，增強臨床醫(yī)師病例歸檔的責(zé)任心與自覺性

例如，新引進基礎(chǔ)扎實，責(zé)任心強，信息技術(shù)應(yīng)用水平高的醫(yī)師和病例檔案管理人員，提升歸檔工作水平。完善管理培訓(xùn)制度，每個星期組織2次學(xué)習(xí)，包括病例歸檔管理的理論和前沿知識。臨床醫(yī)師和管理人員也加強學(xué)習(xí)，掌握檔案歸檔管理制度和規(guī)范要求，提高計算機業(yè)務(wù)水平。積極參與檔案管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，豐富理論知識，提升愛崗敬業(yè)精神，增強動手操作能力。完善獎懲激勵機制，建立量化考核指標(biāo)，嚴(yán)格落實規(guī)定，增強臨床醫(yī)師和檔案管理人員服務(wù)意識，加強管理培訓(xùn)，構(gòu)建先進的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，提供在線咨詢服務(wù)，提升檔案歸檔水平。重視病例檔案安全管理，健全安全管理制度。注重加強臨床醫(yī)師的醫(yī)療法律及安全知識學(xué)習(xí)，重視醫(yī)院檔案安全管理，注重安全防范。綜合采用加密、簽署、信息認證、身份驗證、防篡改等措施，實現(xiàn)對檔案的有效管理。將檔案修改為只讀性文件，防止被任意修改，保護電子文件原始結(jié)構(gòu)，增強安全性與可靠性。做好備份工作，對醫(yī)院檔案的12個數(shù)據(jù)庫都進行備份，應(yīng)用加密技術(shù)、訪問控制技術(shù)、數(shù)字簽名、信息備份與恢復(fù)等措施，實現(xiàn)病例檔案有效管理，確保安全可靠。健全安全管理措施，預(yù)防安全隱患，明確臨床醫(yī)師好病例檔案管理人員職責(zé)和權(quán)限。加強管理軟件和管理系統(tǒng)更新維護，確保病例檔案存儲設(shè)備安全。落實計算機專機專用制度，保證醫(yī)院檔案存儲設(shè)備處于良好性能和狀態(tài)。做好日常巡視工作，注重病例檔案備份，避免安全隱患。

3.3 完善硬件配置，構(gòu)建病例歸檔信息服務(wù)平臺

加大資金投入，2014年以來，共投入資金24萬元，更新病例檔案管理設(shè)備。重視設(shè)備更新和維護，使其處于良好性能和狀態(tài)，為病例檔案歸檔管理更好服務(wù)。綜合利用多媒體技術(shù)、光盤制作技術(shù)、信息技術(shù)，為醫(yī)師提供個性化服務(wù)，促進醫(yī)院檔案資源共享。提供在線咨詢服務(wù)，完善檔案咨詢平臺，嚴(yán)格各項操作，優(yōu)化管理方式，提升歸檔工作水平。構(gòu)建信息服務(wù)平臺，合理劃分醫(yī)院檔案管理部門職責(zé)，明確權(quán)限和任務(wù)，完善歸檔管理體系。對病例檔案分類，加強監(jiān)督，落實歸檔管理方案。

3.4 推動病例歸檔流程化，增強上級醫(yī)師的責(zé)任心

明確病例檔案管理流程，促進該項工作流程化，及時完成查房記錄、會議記錄、病例首頁和病歷簽名等工作，主任醫(yī)師和上級醫(yī)師及時簽名，有利于提升歸檔率。歸檔率同職稱晉升掛鉤，科室主任和上級醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，提高審簽自覺性，促進歸檔率提升。

3.5 提高檢查報告送達率，確保護理文書的書寫質(zhì)量

建立并落實責(zé)任制，輔診科室的報告單及時送達到檔案室，確保檢查報告按時歸檔，提升病例檔案歸檔的及時性。病理報告、CT報告、特殊造影報告等及時送達，通常要求在3天之內(nèi)送達到檔案管理室，避免出現(xiàn)拖延情況。提高護理文書的書寫質(zhì)量，明確病案形成的初始環(huán)節(jié)、中間環(huán)節(jié)、終末環(huán)節(jié)等工作人員職責(zé)，確保責(zé)任清晰。落實獎懲追究機制，有效提升護理文書質(zhì)量和送達及時性，有利于提升歸檔率。

4 結(jié) 語

2014年10月全院病案平均歸檔率為54.20%，采取改進措施后，2016年10月全院病案的平均歸檔率上升至96.61%，采取措施前后全院檔案歸檔率的平均增幅達42.41%。在提升醫(yī)院檔案歸檔率方面的效果明顯，有利于提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)院的影響力和社會競爭力。

主要參考文獻

[1]林如.1510份歸檔病案質(zhì)量缺陷分析及對策探討[J].中國醫(yī)藥科學(xué)， 2014（3）：176-177， 184.

[2]阮鶴瑞，劉曉明.病案歸檔措施實施前后效果對比[J].中國病案，2016（6）：4-6.

[3]梁耀祥.探討醫(yī)院圖書館對數(shù)字聲像資料歸檔的管理[J].咸寧學(xué)院學(xué)報，2012（5）：90-93.

[4]黃莉.淺談醫(yī)院公文處理與檔案立卷歸檔工作的銜接[J].蘭臺內(nèi)外，2016（2）：70-71.

[5]和興蘭.醫(yī)院文書檔案管理存在的問題及措施[J].后勤管理，2016（2）：84-86.