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【關鍵詞】 護理管理； 內(nèi)科； 護理質(zhì)量； 護士分層管理

中圖分類號 R47 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2014）3-0003-03

The Effects Observation of Nurse Hierarchical Management in Improving the Quality of Medical Care/XIONG Xiang-yu//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（3）：3-5

【Abstract】 Objective：To study the application effect of nurses hierarchical management in improving the quality of medical care，summarized the hierarchical care management methods and proposed precautions，to continuously improve the quality of medical care.Method：Selected from June 2011 to June 2013 as the experimental research phase.From June 2011 to June 2012 as the control phase，nurse management used conventional management methods.From July 2012 to June 2013 as experimental phase used nurse hierarchical management.The happiness of nurse and medical care’s quality after nurse hierarchical management be comparative observed.Result：The nurse’s happiness，medical care quality and nursing satisfaction of experimental phase were higher than the control phase，differences were statistically significant （P

【Key words】 Nursing management； Medical； Quality of care； Nurse hierarchical management

First-author’s address：The People’s Hospital of Yueyang，Yueyang 414100，China

隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展及生活水平逐漸提高，人們對住院期間的護理需求也逐漸提高。護士的人力資源合理配比及護士的科學管理直接關系到護士的工作質(zhì)量，進而影響到患者住院期間得到的護理質(zhì)量[1]。內(nèi)科是醫(yī)院的重要科室，患者病種多樣，疾病病程長，部分患者反復發(fā)作，不但有身體的不適，還伴有較為明顯的不良情緒，這些患者由于疾病的長期影響會導致機體衰弱，抵抗力低，容易在住院期間發(fā)生各種不良事件，如院內(nèi)感染等。因此，內(nèi)科患者需要獲得護士更全面、周到的護理服務[2]。針對這種情況，護士的合理人力資源配比也就十分重要。筆者所在醫(yī)院在內(nèi)科護理工作中，采用了護士分層護理管理方法，取得了較為明顯的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011年6月-2013年6月為本次實驗的研究階段，共32名護士，其中2011年6月-2012年6月為對照階段，護士管理使用常規(guī)的管理方法；2012年7月-2013年6月為實驗階段，在護理管理中采用護士分層護理管理。兩階段內(nèi)科收治的患者人數(shù)、床位利用率、患者疾病類型、嚴重程度等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性；兩階段內(nèi)科護士的性別、年齡、職稱、學歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

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【論文摘要】基于我國特殊國情與特有企業(yè)環(huán)境背景，本文認為組織變量是影響我國知識型客戶關系管理（KCRM）實施的直接因素，并以KCRM的影響因素為視角，提出一套適合我國企業(yè)的KCRM成功實施模式。

一、引言

知識型客戶關系管理（KCRM）在我國尚處于探索發(fā)展階段，現(xiàn)有的相關研究尚未形成一套全面的KCRM實施體系，理論的匱乏與實踐的不足成為我國企業(yè)KCRM的實施瓶頸。因此，本文將從影響我國企業(yè)KCRM實施的關鍵要素角度，結(jié)合我國特殊的國情體制與企業(yè)環(huán)境，得出一點KCRM成功實施的結(jié)論。

二、知識型客戶關系管理影響因素研究分析

1．知識管理能力與KCRM的實施。知識管理能力是一個企業(yè)的組織管理能力、提供實時身份驗證的客戶信息以及對產(chǎn)品和服務信息的捕捉能力，依據(jù)可靠的信息來提高客戶回饋效率和決策制定能力。因此，CRM和KM是基于同一個目標的，即不斷完善與客戶之間的信息傳遞。知識管理涉及到一個企業(yè)組織遠景的變化，故將引發(fā)大量的組織學習與內(nèi)部創(chuàng)新。因此，知識管理能力將在實施CRM的過程中起到?jīng)Q定性的作用，是CRM成功實施的重要影響因素。

2．信息技術與KCRM的實施。CRM技術系統(tǒng)應被視為是實施CRM戰(zhàn)略的關鍵組成部分。CRM軟件系統(tǒng)能夠使公司以較低的成本提供具有更高質(zhì)量、個性化的服務，許多以客戶為中心的活動若離開了正確的技術則將無法運營。無論企業(yè)與客戶之間采用何種溝通交流渠道，CRM技術體系均能以綜合管理的方式處理客戶關系。CRM技術體系在處理客戶關系的過程中，將幫助企業(yè)提高效率與效益。因此，CRM技術是CRM成功實施的推動者。

3．顧客導向與KCRM的實施。顧客導向要求企業(yè)對客戶有足夠的了解，以便能夠為他們提供更多的附加價值。同樣地，顧客導向意味著企業(yè)的所有活動需要以顧客為中心，從而逐步建立長期關系。一個以顧客為導向的組織，其組織文化將有助于提高員工對客戶的理解，并將有利于更好地設計企業(yè)的組織流程。因此，顧客導向是成功CRM所需要的組織氣氛的基本組成部分，是CRM成功實施的先決條件。

4．客戶關系管理經(jīng)驗與KCRM的實施。Hart S（2004）從組織學習的角度分析了CRM經(jīng)驗水平的有效性影響，認為CRM的使用和經(jīng)驗會提高企業(yè)獲得與CRM有效實施成果的能力，隨著實施時間的推移加強企業(yè)的生產(chǎn)力以及提高CRM的效益。因此，戰(zhàn)略發(fā)展中的組織學習與經(jīng)驗也將決定CRM成功實施。

5．組織變量與KCRM的實施。組織變量是影響CRM成功實施的重要因素。實際上，為了成功地實施CRM，企業(yè)需要重新設計組織結(jié)構(gòu)和調(diào)整其價值鏈。KCRM初步的成功將取決于技術系統(tǒng)或流程與人員權(quán)利之間建立的協(xié)同效應，戰(zhàn)略，組織結(jié)構(gòu)和業(yè)務流程均將為實施CRM而轉(zhuǎn)變。但即使有最好的流程設計和最先進的科技水平，人員關系在任何一項經(jīng)營戰(zhàn)略的實施過程中仍然起著決定性的作用。此外，組織形象、制度及獎勵制度等組織文化將構(gòu)成企業(yè)內(nèi)部知識傳遞的直接決定性因素。

綜上，本文將KCRM成功實施的影響因素總結(jié)為直接影響因素與間接影響因素。其中，組織變量是直接影響因素，知識管理、技術、客戶導向和管理經(jīng)驗則屬于間接影響因素。上述因素共同作用，影響我國企業(yè)KCRM的實施。

三、結(jié)論

在我國特殊的國情體制與特有的企業(yè)環(huán)境背景下，營造并形成積極的KCRM組織文化氛圍是我國企業(yè)成功實施KCRM的必要前提。組織變量對KCRM起著直接影響作用，客戶導向、知識管理的獲取、知識管理擴散和信息技術等因素則將通過影響組織變量而間接影響我國企業(yè)KCRM的成功實施。因此，我國企業(yè)應意識到組織變量因素影響的重要性，并有效結(jié)合其他因素系統(tǒng)、全面的制定KCRM實施戰(zhàn)略。

參考文獻

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【關鍵詞】 護理本科生；獲得性免疫缺陷綜合征；健康教育；知識；態(tài)度

［ABSTRACT］ Objective To survey the influence of health education on AIDS knowledge and attitude among nursing undergraduates. Methods Seventy-five stu-dents were recruited based on cluster sampling for this study. Health education on AIDS for two months was offered. A questionnaire on AIDS knowledge and attitude before and after the education was used for the study. Results The total scores of AIDS knowledge and attitude among the respondents after health education were improved significantly (t=12.3，8.7;P

［KEY WORDS］ Nursing undergraduates; Acquired immunodeficiency syndrome; Health education; Knowledge; Attitude

艾滋?。ˋIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的病死率極高的惡性傳染病，是一種既無有效疫苗預防，又無特效藥物治療的疾病［1］。健康教育是預防艾滋病的有效途徑。近年來，我國護理本科生（簡稱護生）在護理行業(yè)中所占的比例呈逐年上升趨勢，相信在不久的將來必將會成為護理行業(yè)的中堅力量，成為艾滋病健康教育的生力軍，因此迫切需要為他們提供更多的健康教育機會。為了了解護生對HIV/AIDS相關知識、態(tài)度等的現(xiàn)狀，探討適合護理本科生的健康教育模式，我們對青島市某高校護生進行了艾滋病健康教育，對教育前后AIDS知識、態(tài)度進行了分析。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

按整群抽樣法從青島市某高校抽取護生75名，男3名，女72名，年齡為21~24歲；平均（22.06±0.63）歲。26名護生曾經(jīng)接受過有關HIV/AIDS的專業(yè)培訓，49名護生從未接受過相關培訓。以往獲得有關HIV/AIDS知識的途徑依次為學校、報紙和電視。

1.2 健康教育方法

75名護生接受2個月的艾滋病健康教育，每周1個單元2個學時，一般安排在周末晚上。教育方法包括知識講座，角色扮演，小組討論，觀看錄像，游戲等。教育內(nèi)容除艾滋病的基本知識外還包括艾滋病病人的心理、社會問題，艾滋病病人的護理及職業(yè)防護，與艾滋病相關的機會性感染，對艾滋病病人及其家屬的社會支持，與艾滋病相關的咨詢技巧等。教育內(nèi)容突出對艾滋病病人需要全社會的關心和同情的主題，充分激發(fā)護生對艾滋病病人的同情心理，減少和消除護生對艾滋病的恐懼心理。教育前后調(diào)查護生關于艾滋病的知識、態(tài)度，以評價健康教育的效果。

1.3 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法。參照WHO目前最常用的艾滋病知識態(tài)度調(diào)查表，根據(jù)我國的具體國情設計并請教美國和中國的護理專家及艾滋病專家修訂制成中國護士艾滋病知識態(tài)度調(diào)查表。本量表由72個條目組成，分為艾滋病知識方面的問題（由18個條目組成，包括艾滋病的傳播途徑，不會傳播艾滋病的安全行為，艾滋病的預防措施及臨床癥狀4個方面的問題）及艾滋病態(tài)度方面的問題（由54個條目組成，包括艾滋病病人的權(quán)利、隱私權(quán)以及對艾滋病病人歧視等方面的問題）。艾滋病知識方面的問題評分采用3級評分法，每個條目的回答按“是”、“不知道”、“否”分別賦值，正性條目的賦值為“2、1、0”，負性條目反向賦值?？偡?~36分，分數(shù)越高，說明對知識的掌握程度越好，＜12分表明對艾滋病的掌握程度處于低水平，＞24分為高水平，12~24分為中等水平。艾滋病態(tài)度方面的問題評分采用5級評分法，每個條目的回答從“非常同意”到“非常不同意”分別賦值，正性條目的賦值為“5、4、3、2、1”，負性條目反向賦值?？偡?4~270分，分數(shù)越高，說明護生對艾滋病及病人的態(tài)度越趨向于正向，＜135分表明護生對艾滋病及病人持負性態(tài)度，＞190分為正性態(tài)度， 135~190分表明態(tài)度不明確。對于每一子條目，平均分＜2.5分表明護生態(tài)度為負性，＞3.5分為正性，2.5~3.5分表明態(tài)度不明確。

正式測試前選擇了25名研究對象進行了信度測試，其信度系數(shù)（Cronbach’s α系數(shù)）為：總調(diào)查表0.80，艾滋病知識調(diào)查表0.70，艾滋病態(tài)度調(diào)查表0.85。

分別在培訓前及培訓后采用匿名的形式讓研究對象單獨完成問卷。培訓前發(fā)放問卷75份，回收有效問卷70份，回收有效率93%；培訓后發(fā)放問卷75份，回收有效問卷72份，回收有效率96%。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 11.5軟件包進行數(shù)據(jù)處理，結(jié)果采用x±s表達，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗。

2 結(jié)

果

與健康教育前比較，護生健康教育后知識總分、態(tài)度總分有明顯提高，差異有顯著性（t=8.7、12.3，P

3 討

論

艾滋病已經(jīng)成為威脅人類的公共健康問題。護生作為未來護理工作中的中堅力量，在將來的臨床工作中接觸HIV/AIDS病人的機會越來越多。護理HIV/AIDS病人已成為臨床護理工作的一大挑戰(zhàn)。而且護士還承擔著教育者的角色，把艾滋病的有關知識傳授給病人及一般人群。因此，對護生進行有關艾滋病的健康教育非常必要，以便其在以后的工作中既能為艾滋病病人提供高質(zhì)量的護理，而且還能有效地進行自我防護。

本研究顯示，學校是護生獲得艾滋病知識的主要途徑。這表明學校在對人群，尤其是對護生進行艾滋病宣傳教育中起著舉足輕重的作用。而國內(nèi)對一般人群的調(diào)查結(jié)果顯示，獲得艾滋病知識的前3位途徑依次為電視、報紙和廣播［2］。顯然，電視和報紙這類大眾媒體不論在哪類人群中都是主要的宣傳艾滋病的途徑。然而，在對具體人群進行宣傳教育的時候，還需考慮這種途徑的有效性，對學生而言，學校的宣傳教育是最直接的也是最有效的。而對于貧困地區(qū)的人來說，廣播、墻報也是有效的宣傳手段［3］。因此，提醒我們在進行艾滋病宣傳教育時要應用多種方式，充分考慮人群獲得途徑的有效性，人群的接受程度，人群的喜愛方式，經(jīng)濟狀況等等。

轉(zhuǎn)貼于 本次調(diào)查結(jié)果顯示，健康教育對護生的艾滋病基本知識有明顯的效果，知識總分教育后較教育前有了明顯的提高，這與國內(nèi)外的報道相一致［4］。但仍有部分護生對有關安全套知識的具體細節(jié)存在誤解。例如，天然皮質(zhì)安全套預防艾滋病的效果優(yōu)于橡膠質(zhì)地的安全套、安全套上使用劑可降低HIV感染機會兩題得分較低，分別為1.29±0.71和1.43±0.87。同時，與感染HIV的配偶深接吻，或?qū)⑸囝^放入對方口中時會感染HIV一題教育后得分有所提高，但仍然較低。其余問題得分均在1.75分以上。在進行健康教育之前，護生對艾滋病的血液傳播、性傳播和母嬰傳播3大途徑有較好的認識，但她們對咳嗽、打噴嚏，與艾滋病病人同飲一杯水、同用一個浴盆、共用游泳池等安全行為認識不清，得分較低，這不利于艾滋病的防治，同時也影響他們對待艾滋病病人的態(tài)度，容易對艾滋病產(chǎn)生恐懼感，必然影響對艾滋病病人的護理。經(jīng)過健康教育后護生對這些安全行為有了正確認識，得分均有了明顯的提高。在健康教育工作中要充分認識到這一點，有針對性地加強這方面的教育。

健康教育后護生關于艾滋病的態(tài)度總分較教育前有了明顯的提高，但是54個子條目中有15個子條目的得分無顯著性差異，同時還有3個子條目的得分教育后比教育前有所降低。而UWAKWE［5］的研究表明，艾滋病培訓能夠顯著改變護生對艾滋病的態(tài)度，并能提高護生的護理意愿。本文結(jié)果與其報道存在一定差異，可能與本次教育時間較短有關，僅僅兩個月的時間可能無法改變護生的某些看法。因為態(tài)度是一個復雜的概念，包括情感、認知和行為意向三個方面的內(nèi)容。對艾滋病的態(tài)度更多的是傾向于情感方面。知識是改變護生對艾滋病態(tài)度的必要條件，但不是充分條件，還有很多其他因素能影響態(tài)度的改變。同時，由于教育時間較短，護生的知識還不夠全面深入，這更加促使了護生對艾滋病態(tài)度的不穩(wěn)定性。

綜上所述，健康教育能顯著提高護生的艾滋病知識水平，改善護生對艾滋病的態(tài)度。但是由于本次健康教育時間較短，護生對某些有關艾滋病的知識掌握還不夠準確深入，態(tài)度也不夠明確。這都有可能影響護生以后在護理工作中對艾滋病病人的護理。因此，對護生開展有關艾滋病的健康教育應該長期持續(xù)地進行，使護生對艾滋病有明確的認識，能夠在以后的護理工作中為艾滋病病人提供高質(zhì)量的護理。

【參考文獻】

［1］張學軍. 皮膚性病學［M］. 第5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社， 2001:200. ［2］段建華，姜文潔，惠立升，等. 城市社區(qū)居民艾滋病知識與態(tài)度調(diào)查［J］. 齊魯醫(yī)學雜志， 2006，21(3):235.

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【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0230―02

隨著科學進步，影像科的醫(yī)技護理工作已從過去診斷檢查護理走向全方位發(fā)展。治療性護理越來越廣泛應用，突破了醫(yī)療影像只用于診斷檢查的局限，把影像診斷技術護理和系統(tǒng)治療護理相結(jié)合，使病人明確了診斷，又得到治療。為跟上高科技的發(fā)展，使單一護理走向以“病人為中心”的全方位治療護理：為此，我們對影像科的護理管理進行了初步探討。

隨著醫(yī)療技術的進步和大量儀器設備的使用，影像科安全隱患及安全管理工作日趨增多，現(xiàn)將我科安全管理經(jīng)驗介紹如下。

l 安全隱患

檢查和治療前因患者等候時間過長，護理人員人數(shù)不足，護理人員能力與崗位不配，或因?qū)颊卟∏榱私獠蛔?、溝通不夠，導致患者對相關檢查環(huán)境、設備不了解，均可導致候診時出現(xiàn)安全隱患。檢查和治療中操作人員對操作程序或標準隨意更改，或不按制度操作而出錯；注意力不集中而導致常規(guī)的操作出錯；工作經(jīng)驗不夠豐富，患者出現(xiàn)緊急情況時搶救工作不及時、不到位；知識面局限，碰到問題缺乏相關知識而出錯。檢查或治療后患者脫離檢查床時護理不及時而摔倒、對危重病人搬動時方式不當均可加重病情；或與患者溝通不充分致檢查結(jié)果保管不當而丟失。

2防范對策

2.1檢查和治療前

后勤保障人員應經(jīng)常檢查候診間有無危險因素存在，如電線、電器有無損壞，MR室有無可移動的磁性金屬物品，掃描間應定期進行消毒，保持清潔衛(wèi)生，并保持一定的濕度和溫度?；颊邫z查前醫(yī)生要認真閱讀申請單，了解患者病情、檢查項目和目的，與患者充分溝通，告知患者相關檢查或治療的等候時間、檢查部位、檢查中的注意事項，使病人能及時配合；告知檢查前患者體內(nèi)外留有的金屬物等應取出，防止產(chǎn)生偽影。有心理障礙的病人給予疏導，尤其是年老體弱的病人和兒童患者應做好心理護理，必要時注射適量的鎮(zhèn)靜劑。

2.2檢查和治療中

（1）囑患者在檢查過程中按要求配合檢查。如：胸部cT掃描時病人要配合醫(yī)生口令作吸氣、呼氣、閉氣等動作；MRI掃描則平靜呼吸；（2）檢查過程中護理人員應該密切觀察病情，隨時觀察病人狀況，及時進行處理。發(fā)生緊急情況，應立即停止檢查，對癥處理。檢查科室應備有急救藥品，及注射器、輸液器、血壓計、小瓶裝氧氣或氧氣袋、負壓吸引器等；（3）做

增強掃描時必須耐心向患者和家屬詳細介紹增強的目的、過程、安全性、術后可能出現(xiàn)的不良反應等，以消除緊張恐懼等不良心理，取得患者的理解和充分配合，保證掃描順利進行[1]；（4）過敏反應者應立即注射腎上腺素、吸氧，平穩(wěn)后再決定是否繼續(xù)檢查或離開檢查室，必要時護送患者到病區(qū)或急診科；（5）急危重病人應在專業(yè)臨床醫(yī)師和護師的陪同下完成檢查。

2.3檢查和治療后

年老體弱病人檢查完畢后，要攙扶其緩慢坐立，系好約束帶，以防虛脫或暈倒，或因躁動從檢查床摔下；危重病人搬動時要小心，防止加重病情；做增強檢查的病人應休息片刻，觀察其是否有不良反應；患者離開前，應叮囑病人或家屬妥善保存膠片和檢查報告，避免潮濕和高溫。影像科護理安全管理與安全隱患是全院醫(yī)療安全的一部分，護理工作者要不斷加強學習，努力提高業(yè)務能力，掌握豐富的臨床經(jīng)驗和過硬的護理技術；強化護理工作人員的安全意識，加強醫(yī)療護理技術管理，健全規(guī)章制度，強化責任，規(guī)范操作流程，確保診療的安全性，使管理規(guī)范化、科學化也是防范醫(yī)療風險、保護患者與醫(yī)護人員的有力保障。

參考文獻：

[1] 馬素貞，劉靜，李楠.老年患者CT檢查的心理護理[J].醫(yī)學影像學雜志，2005，15（4）：351―352.

[2] 刁國宣，藺習鳳，柴靜.手術室護理安全管理與安全隱患的防范[J].重慶醫(yī)學，2008，37（7）：773―774.

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[關鍵詞] 多學科團隊；腫瘤化療；經(jīng)外周置入中心靜脈導管；護理管理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（b）-0151-05

[Abstract] Objective To study the effect of multidisciplinary team in cancer chemotherapy patients with peripherally inserted central catheter （PICC） management. Methods 82 cases of cancer patients who were carried out PICC in the First People's Hospital of Zunyi from January to September 2015 were selected as control group， while 110 cases of cancer patients with PICC catheter from October 2015 to June 2016 were selected as observation group. The control group received routine nursing care according to PICC nursing standard； while the observation group carried out multidisciplinary team management model based on the routine nursing. The success rate of puncture one-time， the catheter indwelling time， the incidence rate of complications， and patient satisfaction were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the success rate of PICC one-time puncture was increased in the observation group （P < 0.05）； catheter indwelling time extended （P < 0.05）； in catheter-related complications， puncture point infection， mechanical phlebitis， and the occurrence of tube plugging reduced （P < 0.05）； the satisfaction of patients improved （P < 0.01）. Conclusion Multidisciplinary team management model can improve the PICC one-time successful puncture rate， satisfaction of patients and reduce the occurrence of catheter-related complications， which provide practice experience for improving PICC nursing quality and promoting intravenous therapy professional development.

[Key words] Multidisciplinary team； Tumor chemotherapy； Peripherally inserted central catheter； Nursing management

外周置入中心靜脈導管（perpherally inserted central catheter， PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺置管，其尖端定位于上腔靜脈下段或上腔靜脈與右心房交界處的導管置入術[1]。它可留置長達一年的時間、安全輸注各類藥物、維護方便等優(yōu)點，已得到腫瘤化療患者的廣泛認可和接受[2-3]。但PICC護理技術操作具有較高的風險性。目前其操作主要由PICC?？谱o士進行，而對于置管疑難問題和相關復雜并發(fā)癥的治療，超出了其能力范圍，這就有必要與其他相關學科人員合作。當前多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）模式已成為近年來國際上較為推崇的管理模式之一，它是指來自多個學科的專家，形成相對固定的小組，針對某種疾病定期舉行討論會議，從而為患者提供最優(yōu)化的診治方案[4-7]?；诖耍瑥?015年10月起，貴州省遵義市匯川區(qū)第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在腫瘤科推行超聲、影像、藥劑、介入等多學科團隊合作的管理模式，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年6月在我院行PICC穿刺的192例腫瘤化療患者為研究對象。所有患者均在超聲引導下結(jié)合改良的塞丁格技術進行置管，其導管均選用美國巴德（BARD）公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜4Fr型號導管。其中將2015年1～9月82例作為對照組，2015年10月～2016年6月110例作為觀察組。兩組腫瘤化療患者一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究通過院倫理委員會審批，并且所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)病理學檢測明確診斷為癌癥并需要置入PICC導管進行定期化療的患者。②首次置入PICC導管且每次均回我院維護。③年齡18～80歲。④置管時體溫正常。⑤有一定的閱讀和理解能力。排除標準：①有認知及語言功能障礙或有精神病史。②慢性疾病終末期或伴有嚴重并發(fā)癥者。③妊娠、臨終姑息治療者。④有PICC置管禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組患者實施常規(guī)護理。置管護士讓患者簽署知情同意書，評估血管后遵醫(yī)囑置管，遇到問題時自行或遵醫(yī)囑處理，對PICCЧ芐諧9護和常規(guī)健康教育及出院帶管指導。包括發(fā)放PICC健康指導手冊、導管維護手冊。根據(jù)患者接受程度進行個性化出院指導，囑其每周按時回院維護，教會自我檢查導管方法，如有疑問及時電話咨詢或就醫(yī)處理?；颊呙恐軐Ч芫S護時，由PICC門診護士進行常規(guī)宣教，解答相關問題。

1.3.2 觀察組

觀察組在對照組的常規(guī)護理基礎上結(jié)合我院實際情況制訂腫瘤化療患者PICC多學科團隊合作管理方案。具體內(nèi)容如下：

1.3.2.1多學科團隊的組建、培訓及分工 多學科團隊成員包括院部、醫(yī)務部、護理部醫(yī)療行政職能管理部門人員、PICC護士、影像科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生、介入科醫(yī)生、藥劑師、國際造口治療師、團隊協(xié)調(diào)者。通過集體和個體培訓、外出短期學習的方式對各團隊成員進行培訓。集體培訓內(nèi)容主要有明確團隊成立的目的、意義、管理制度、各成員職責等；個體培訓主要圍繞PICC?？浦R進行培訓。團隊分工如下。①醫(yī)療行政職能管理部門人員：由分管醫(yī)療、護理的行政人員擔任。主要職責：牽頭、支持、協(xié)調(diào)工作，使團隊工作順利開展。②PICC護士：由具有本科學歷且工作滿5年，有PICC?？谱o士證書的護師以上的護士擔任。主要職責：聯(lián)絡MDT成員進行疑難病例多學科會診、組織多學科會議、對患者和家屬健康教育、對導管使用進行動態(tài)評估以及管理導管并發(fā)癥等。③超聲科醫(yī)生：由熟悉PICC相關知識的超聲技師擔任，負責對血管條件差及復雜病例進行置管前的評估和篩查；負責導管相關靜脈血栓的診斷和處理。④影像科醫(yī)生：由熟悉PICC相關知識的影像技師擔任，負責置管后定位檢查和報告結(jié)果，對導管異位提出調(diào)整策略。⑤介入科醫(yī)生：由熟悉PICC相關知識的介入技師擔任，負責導管斷裂和打折的處理。⑥藥劑師：由藥劑科主任擔任，負責治療方案藥物的評估；為醫(yī)護人員和患者提供藥物咨詢及指導。⑦腫瘤科醫(yī)生：由主治以上的醫(yī)師擔任，協(xié)助PICC并發(fā)癥的診斷和處理。⑧國際造口治療師：由具備國際造口治療師資格的專業(yè)人員擔任，負責對PICC導管引起醫(yī)用粘膠相關皮膚損傷的診治。⑨團隊協(xié)調(diào)者：由腫瘤科護士長擔任，負責聯(lián)系多學科團隊成員、組織并管理日常工作。

1.3.2.2 腫瘤化療患者PICC多學科團隊合作管理方案的實施 開通綠色通道：PICC?？谱o士建立與介入科、影像科、超聲科等多學科團隊部門的工作協(xié)調(diào)機制，從而達到整合院內(nèi)醫(yī)療人力資源[8]。同時暢通門、急診-病房快速通道，減少患者入院等待時間，最大限度地保證安全。特別是腫瘤患者遇到導管堵塞和導管斷裂、破損時有應急對策。當這些患者進入綠色通道后，由團隊協(xié)調(diào)人員統(tǒng)一指揮，通知相關科室進行檢查。一旦發(fā)生導管堵塞問題，腫瘤科醫(yī)生負責會診處理。如果是導管斷裂，請介入科醫(yī)生會診，行導管斷裂捕撈術。另外，影像科設立導管定位專用窗口，導管定位檢查20 min內(nèi)完成，避免由于等候時間過長而延誤治療。

PICC多學科會診制度的建立和實施：認真貫徹“以患者為中心”的理念，利用學科技術互補優(yōu)勢，建立科學、便捷的多學科會診制度[9]。會診人員與職責：會診人員為多學科團隊成員，由腫瘤科護士長負責統(tǒng)籌安排院內(nèi)所有PICC置管過程中疑難問題的會診工作。會診流程及方式：當科室內(nèi)遇到置管困難、導管相關并發(fā)癥的處理等情況時，由PICC專科護士提出申請，科室護士長組織討論，確定擬請專家。PICC?？谱o士通過電子病歷系統(tǒng)填報多學科會診單。會診單通過院內(nèi)信息平臺，系統(tǒng)自動發(fā)送短信到會診專家移動電話上。專家接到信息后，通過電子病歷系統(tǒng)，查閱患者信息，了解情況及擬解決的問題。按會診的輕重緩急，及時到病房查看患者、詢問病情、與PICC?？谱o士探討。如果是置管困難，則必須在下達通知1 h內(nèi)到達；若是遇到并發(fā)癥處理時，2 h內(nèi)到場，腫瘤科護士長必須參加。遇緊急情況需在10 min內(nèi)參與會診。依據(jù)最新治療指南，同時考慮患者實際情況制訂出個性化的診療方案，最后在意見欄內(nèi)提出會診后意見，并指導具體實施措施。專家會診后次日對患者進行回訪，根據(jù)實施效果進行跟蹤隨訪計劃。會診中如遇不能解決的問題，立即上報上級部門。

開展多學科會議：針對疑難病史、不良事件等，于每月最后一個工作日下午15∶30在腫瘤科會議室組織多學科會議，團隊成員必須參加。如遇特殊情況，必要時、不定期開展。并將會議制度文件化，有效落實。會議前：PICC?？谱o士收集近期疑難病例等資料，于討論前2～3 d通過醫(yī)院信息系統(tǒng)傳達給各團隊成員，要求進行病例循證檢索。會議中：專家以“圓桌會議”的形式共同就病例進行討論。根據(jù)2016年美國靜脈輸液護理學會（INS）制訂的《輸液治療實踐標準》[10]和我國《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[11]以及結(jié)合病情提出不同的見解，確定主要問題及治療計劃，根據(jù)討論結(jié)果制訂并調(diào)整方案并組織成員參與實施；總結(jié)疑難病史治療護理經(jīng)驗；討論近期工作中存在的問題；最后提出下次討論主題。會議后：由PICC?？谱o士整理會議記錄并認真執(zhí)行討論意見，及時將情況反饋給相關人員，以便評價效果；對討論病例進行追蹤了解，總結(jié)分析并建立資料信息檔案。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 一次穿刺成功

指一針見血刺入并未穿破血管，成功置入外套管。

1.4.2 導管留置時間

從PICC導管置入成功當天開始至拔管當天的時間，以“d”為單位。

1.4.3 導管并發(fā)癥

包括機械性靜脈炎、導管脫出、導管破損、穿刺點感染、導管堵塞。由PICC門診維護?？谱o士進行并發(fā)癥判定并記錄，判定標準如下，①機械性靜脈炎[12]：表現(xiàn)為手臂內(nèi)側(cè)穿刺點上方位置有發(fā)熱、腫脹、緊繃及疼痛感現(xiàn)象，穿刺血管呈現(xiàn)條索狀紅線，通常發(fā)生于置管后的1周內(nèi)。血管超聲提示靜脈血管壁增厚。②導管脫出：表現(xiàn)為導管外露部分長度較之前增加，X線片顯示導管尖端位置在上腔靜脈以外。③導管破損[13]：導管與托盤或連接器有明顯折痕或裂口，導管出現(xiàn)滲血、滲液現(xiàn)象。④穿刺點感染[14]：穿刺點2 cm范圍內(nèi)局部皮膚紅、腫、熱、痛，有紅斑或硬結(jié)，穿刺點流出炎性分泌物，對其進行實驗室培養(yǎng)證實為細菌感染，導管尖端細菌培養(yǎng)陽性。⑤導管堵塞[15]：無法回抽血液或血液回流緩慢；液體流動緩慢；無法沖洗或進行輸液；電子輸液設備頻繁發(fā)出堵塞報警。

1.4.4 患者滿意度

PICC患者滿意度問卷經(jīng)5位主管o師及以上職稱且從事PICC護理3年以上的護理專家及1名衛(wèi)生統(tǒng)計學專業(yè)人員多次討論后形成自設問卷。該問卷涉及護士操作技能、知識掌握情況等方面。共設有20個條目，總分100分，均采用李克特（Likert）量表5級評分法，“非常不滿意”至“非常滿意”依次賦值為1～5分。并分為PICC管理方式和技術認可度這2個維度。由評審專家審查問卷，先評估每一項條目與研究目的的相關程度，然后計算得出每項條目對應的平均內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）值。本問卷條目的平均內(nèi)容效度指數(shù)值為0.93。另經(jīng)預實驗測得本次問卷總體Cronbach′s α值為0.88。因此，此次問卷調(diào)查具有良好的信度和效度。將維度分和條目分總分換算為百分制便于比較2個維度。分別計算2個維度所屬條目的平均值，然后按照本土化維多利亞患者滿意度測量表（victorian patient satisfaction measure，VPSM）的要求，將平均值轉(zhuǎn)換為百分制[16]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，當樣本量n

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC一次穿刺成功率比較

多學科團隊成立后，觀察組導管一次穿刺成功率為98.18%（108/110），而對照組為89.02%（73/82）。觀察組患者成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.697，P < 0.05）。

2.2 兩組患者PICC留置時間比較

多學科團隊成立后，觀察組導管留置時間為3～253 d，平均留置時間為（118.09±27.76）d；對照組導管留置時間為4～193 d，平均留置時間為（92.88±22.68）d。觀察組患者導管留置時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.114，P < 0.05）。

2.3 兩組患者PICC相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者PICC導管相關并發(fā)癥中的導管破損和導管脫出發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而機械性靜脈炎、導管堵塞、穿刺點感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 兩組患者滿意度比較

與對照組比較，觀察組患者對PICC多學科團隊合作管理模式滿意度較高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

3.1 建立PICC多學科管理模式的必要性

由于PICC置管是一項高難度的有創(chuàng)性操作，不僅對?？谱o士的專業(yè)素質(zhì)及綜合能力有很高的要求，還對其應急能力是很大的挑戰(zhàn)。其技術的復雜性與專業(yè)性，決定了PICC專科護士不僅應具備較高的技術水平，還應具備扎實的理論基礎和較強的臨床決策能力[17]。因此，為保障操作過程中患者的安全，建立多學科合作管理模式勢在必行。實踐表明，PICC多學科合作管理提高了?？谱o士的風險防范能力，提升了其穿刺技能和搶救技術。

3.2多學科管理模式提高了PICC一次穿刺成功率和減少了并發(fā)癥發(fā)生

PICC護理管理的關鍵是要提高一次穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生和延長導管留置時間。我院實行每例患者PICC置管前評估，對患者血管作出充分的判斷，并對置管過程中可能出現(xiàn)的潛在危險因素作預見性的護理，積極采取預防措施，及時糾正置管過程中出現(xiàn)的異常情況，達到提高一次穿刺成功率的目的。PICC疑難并發(fā)癥的治療需要多學科、多專業(yè)的密切配合。多學科團隊成員集中發(fā)揮各專科技術與知識優(yōu)勢，共同解決復雜問題，從置管到出院維護進行全程質(zhì)量控制。本研究結(jié)果顯示，實施多學科團隊合作護理后，觀察組較對照組患者一次穿刺成功率提高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），機械性靜脈炎、導管堵塞、穿刺點感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。國外學者Lisova等[18]的研究結(jié)果也證實了這一觀點。

3.3 PICC多學科管理模式提高了患者滿意度

患者滿意度調(diào)查是對臨床護理質(zhì)量公正、客觀的評判，真實地反映了患者對護理服務的體驗[19]。PICC不僅可減少各類刺激性化療藥物對血管內(nèi)膜造成的損傷，而且還可以安全輸注胃腸外營養(yǎng)劑，成為腫瘤患者不可或缺的靜脈通路[20]。此外，通過多學科合作，患者滿意度有較大幅度提高（P < 0.01）。分析認為，團隊成員通過發(fā)揮各自專長，在分工基礎上合作，依據(jù)最新治療指南制訂最佳方案，共同管理PICC帶管患者，減輕了護士導管管理壓力。這一方面解決了因技術問題而發(fā)生的醫(yī)療糾紛；另一方面對PICC不良事件能及時干預、總結(jié)。同時置管后全程跟蹤隨訪動態(tài)管理，使患者在不同階段均能得到優(yōu)質(zhì)的服務，且多學科專家的介入，也適當解除了部分患者及家屬的懷疑與不信任，減少不必要的矛盾。因此，患者滿意度較團隊成立之前明顯提高。

3.4 多學科管理模式促進了PICC專業(yè)化發(fā)展

專業(yè)化發(fā)展是指在職業(yè)發(fā)展過程中，其內(nèi)在結(jié)構(gòu)不斷完善和豐富的專門化過程[21]。對于學科專業(yè)化發(fā)展，既要設定長遠、科學的發(fā)展規(guī)劃，又要注重管理模式的切實有效性。在成立PICC多學科合作團隊前，各科室之間缺乏有效溝通，PICC護士都是自行管理，一旦遇到疑難問題基本都是憑臨床經(jīng)驗或者遵醫(yī)囑對癥處理。由于各自為政的分科體系而存在自身的局限性[22-23]，缺乏整體診療思維，難以提供優(yōu)質(zhì)、全方位的醫(yī)療護理服務，故PICC專業(yè)化程度不高。我院PICC多學科團隊的建立，順應了當代醫(yī)學整體化和學科專業(yè)化共同發(fā)展的趨勢，充分體現(xiàn)出學科的互動性。通過溝通交流共同解決問題，共享經(jīng)驗，對置管全程質(zhì)量監(jiān)控，降低了置管風險和安全隱患，為發(fā)揮?？苾?yōu)勢提供了平臺，也彌補了傳統(tǒng)模式的不足，是促進PICC專業(yè)化發(fā)展的有效途徑。

3.5 小結(jié)

與常規(guī)置管護理相比，多學科團隊合作在腫瘤患者PICC置管中發(fā)揮了顯著作用，一次穿刺成功率和患者滿意度提高、導管留置時間延長、并發(fā)癥發(fā)生減少。本研究成功應用多學科模式，預示其不僅可以應用在臨床單病種方面，還可以應用于PICC這一特殊操作和技術管理。從PICC管理模式上創(chuàng)新，規(guī)范了置管護理操作，為PICC專業(yè)實踐發(fā)展和質(zhì)量提高提供了實踐經(jīng)驗?？傊鄬W科團隊合作對腫瘤患者PICC的規(guī)范化、專業(yè)化管理具有重要意義，是提升PICC置管整體護理技術服務水平的有效方式。

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篇6

【關鍵詞】腫瘤 心理問題 護理對策

泌尿系統(tǒng)各部位均可發(fā)生腫瘤，大多數(shù)為惡性，最常見的是膀胱癌，其次是腎癌。泌尿腫瘤大多會出現(xiàn)血尿，患者易產(chǎn)生巨大的心理壓力，出現(xiàn)恐懼，絕望，焦慮等心理，影響治療效果。在臨床護理中，掌握患者的心理變化規(guī)律，做好心理護理非常重要?，F(xiàn)對2007年6月―2010年12月我科32例泌尿腫瘤患者的心理特點進行分析并提出相應的護理對策。

1 臨床質(zhì)料

本組32例，其中男性26例，占81.2%，女性6例，占18.8%。疾病種類腎癌11例，膀胱癌21例。全部病例均經(jīng)影像學，病理學確診。

2 臨床心理問題分析

2．1 恐懼與焦慮心理 : 表現(xiàn)為緊張不安、憂心忡忡、坐臥不寧、失眠多夢。認為癌癥是不治之癥，時日不多，存在懼怕，排斥的心理。

2．2 否認心理 : 在明確診斷的初期，患者否認，懷疑醫(yī)生的診斷及檢查結(jié)果。反復找醫(yī)生咨詢，去多家醫(yī)院做檢查，想診斷結(jié)果。

2．3 悲觀絕望心理 : 確診后患者喪失希望，對疾病及生活失去信心，抱怨自己、他人、社會，意志消沉，使自身抵抗力進一步下降，身體狀況日趨惡化，甚至產(chǎn)生輕生念頭。

2．4 開朗穩(wěn)定心理: 此類患者為少數(shù)，他們有著機強的心理素質(zhì)及文化素養(yǎng)，能夠積極配合并參與治療、護理的工作。

3 護理對策

3．1 鼓勵與支持 : 腫瘤患者由于對疾病的恐懼、悲觀，醫(yī)護人員的鼓勵、支持尤為重要。耐心做患者的心理疏導，介紹疾病的相關知識及泌尿腫瘤治療的最新進展信息，介紹由于健康心理，積極配合治療的成功病例。并可介紹患者相互認識，使他們便于溝通，相互鼓勵，振作精神，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

3. 2 尊重與理解: 泌尿腫瘤患者可能會采取輸尿管皮膚造口，切除等手術。我們要尊重患者，不歧視病人，以認真的服務態(tài)度多問候，多關心，多從患者的角度去考慮問題，取得病人的信任，鼓勵他們表達自己真實感受，積極樂觀地面對疾病，使其心情舒暢。 3．3 爭取配合 : 在疾病的治療中，除了病人的配合，家屬、朋友、同事的配合同樣起著不可忽視的作用。社會人群的配合，可以使患者盡快面對現(xiàn)實，保持良好的心態(tài)，更好地配合治療，增強機體抵抗力。

3．4 做好健康教育 : 腫瘤患者的治療是長期的，不僅要在住院期間做好護理工作，健康教育工作同樣必不可少。用通俗易懂的語言向患者與家屬介紹術后的飲食、活動、預防、定期復查、自我護理等知識。指導其形成健康的生活習慣，發(fā)揮患者在疾病過程中的積極主動性。

4 護理體會

篇7

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）12-52-02

1臨床資料

收集我科自2011年3月至今，出院患者服務態(tài)度滿意度查表，上級領導、醫(yī)院和護理部組織的定期（或不定期）的檢查結(jié)果反饋，住院患者對護理質(zhì)量滿意度由95.0%提升到97.2%，患者書面提名表揚護士增多，護理服務得到患者和社會的充分肯定和認可。

2臨床實施措施

營造溫馨舒適的住院環(huán)境：醫(yī)療環(huán)境是患者接受治療的重要生存條件，良好的醫(yī)療環(huán)境，能使人心情愉悅、舒適，消除其緊張、恐懼的心理，營造安全、舒適、溫馨的環(huán)境，使患者身心愉悅地接受各項治療和護理。

改善住院環(huán)境，完善病房配套設施，為病人提供一切生活所需。在醫(yī)院領導的支持下，我們科室搬進了新大樓，病房擴大了，病床增多，環(huán)境明亮、寬敞了，病房內(nèi)設置了空調(diào)、沐浴室、衛(wèi)生間、配備了電視、飲水機等，病區(qū)還有配餐間，示教室等，為住院病人提供了一個舒適的就醫(yī)環(huán)境。

介紹病區(qū)環(huán)境、科主任、護士長、主管醫(yī)生、責任護士及與疾病相關的知識和同種病人認識、讓其盡快適應醫(yī)院環(huán)境，走進病人角色，為治療的開展提供保障。

病區(qū)走廊上設置了宣傳欄，介紹各種醫(yī)療法規(guī)，制度和疾病相關知識，拓展病人的醫(yī)療視野，了解一定的醫(yī)療知識，主動配合醫(yī)療、護理。

全面開展優(yōu)質(zhì)護理，為每一個病人提供全身心的貼心護理計劃：根據(jù)患者個體差異、年齡、性別、身心特點制訂適合的住院病人健康教育及效果評價表。此表格式統(tǒng)一，記錄簡單，內(nèi)容全面客觀，?？菩酝怀觯欣谧o理人員在各個治療階段做出正確的護理診斷、護理措施、健康教育和相關知識的指導，有效節(jié)約了時間，將護士還給病人，使護士的主動服務意識增強，轉(zhuǎn)變服務理念，由被動服務為主動服務，更好地體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵。

根據(jù)病人的具體情況，制定圍手術期的護理常規(guī)、處置流程及評估執(zhí)行表：

手術前：

協(xié)助醫(yī)生做好患者術前各項檢查，評估患者全身情況，填術病人交接記錄表，認真交清手術病人、手術部位、并在此做明顯標記、術中帶藥、影像資料、各種管道及全身皮膚情況等。

評估患者心理狀況，做好術前健康教育。如手術方式、麻醉方式（局麻、全麻）、術前禁飲禁食6小時（兒童4小時）、術后、管道等事宜的注意要點。

根據(jù)手術需求、做好皮膚及胃腸道準備。

手術當日：

術晨監(jiān)測生命體征，觀察病情變化，準備術中所需物品，如病歷、藥品、CT、X片等。

與手術室護士做好交接記錄，交清病人并簽字。

備好麻醉床，氧氣、心電監(jiān)護儀、負壓吸引器等。

接手術病人時要注意正確搬運患者，保護術區(qū)，并根據(jù)手術部位、麻醉方式取正確，保持呼吸道通暢。

按病種、手術方式、麻醉方式采取相應的?？谱o理，做出正確的護理診斷，制定護理措施，按措施進行實施，確保病人的生命安全。

觀察生命體征，術區(qū)有無滲血、患肢血液循環(huán)及知覺、活動度等病情變化。

正確護理好各種引流管，妥善固定，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，并記錄。

手術后：需循序漸進的開展術后康復性護理及康復指導：

在生命體征平穩(wěn)、病情許可，保證術區(qū)不被牽拉的前提下，盡早做肢體運動，以防并發(fā)癥的發(fā)生。如主動做下肢操能防止下肢深靜脈血栓等。

長期臥床的患者，應加強關節(jié)部位的功能鍛煉，防止關節(jié)強直。

對能下床的病人，鼓勵其盡早下床活動，護士應給予必要的協(xié)助，并指導病人保護好術區(qū)傷口，禁止碰撞，防止跌倒，并妥善固定好引流管。

對準出院的患者應指導其復診日期、注意事項及具體、詳細的延續(xù)治療措施等。如小耳畸形擴張器植入術后患者，應詳細交待注水的時間，注水量、以及術區(qū)保護的相關事項。

3討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們的健康理念不斷更新，健康意識和健康需求逐步提高，對護理質(zhì)量的期望值也越來越高，為病人提供優(yōu)質(zhì)、有效的護理已成為護理工作者重點關注的內(nèi)容。實施以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護理，提高護士職業(yè)素養(yǎng)和服務意識，同時也是護理理念適應現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)展的需要。以病人為中心的整體護理模式是提升護理質(zhì)量、提高病人滿意度和管理水平的關鍵環(huán)節(jié)[1]。我科自實施“優(yōu)質(zhì)護理服務”活動以來，切實轉(zhuǎn)變護理人員的護理理念，改變了“重專業(yè)、輕基礎，重技術、輕服務”的觀念[2]，通過夯實基礎護理，改善護理服務，提高護理質(zhì)量，制定并實施個性化護理，全面滿足了不同層次患者及家屬的需求，體現(xiàn)了護理人員對病人的關心與愛護，減少了護理糾紛和投訴，提高了護理質(zhì)量和病人滿意度，實現(xiàn)了以人為本，安全、舒適、溫馨的護理理念，得到越來越多的病人及其家屬的認可、社會的認可、政府的認可，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關系提供了基礎。

參考文獻

篇8

[關鍵詞] 手術室護理;安全隱患;防范對策

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)03(b)-137-02

手術室是醫(yī)院的重要部門,其和多個臨床科室密切關聯(lián)。隨著醫(yī)學的進步和發(fā)展,新的治療項目不斷增加,臨床對手術配合、管理工作也相應提出了更高的要求。而且,隨著社會的發(fā)展,患者的法律意識,維權(quán)觀念增強,護理安全事故一旦發(fā)生,必定會影響患者的治療,延誤手術時間,造成經(jīng)濟浪費,不僅給患者及家屬造成傷害,同時還影響醫(yī)院的名聲及社會穩(wěn)定。因此,不斷加強手術室護理安全管理,增強與相關臨床科室合作,提高服務質(zhì)量,將有助于減少差錯事故的發(fā)生[1]。

1 安全隱患

目前來說,絕大多數(shù)醫(yī)院都有手術室相關規(guī)章、規(guī)范,但是規(guī)范必須要與實際情況相結(jié)合,重點是落實到位。常見隱患有手術臺次、部位、術式錯誤;手術患者錯誤;血液運送保管錯誤;手術器械、敷料遺留體內(nèi);患者墜床、墜車等意外傷害發(fā)生;手術患者低體溫;手術不安全、舒適;患者皮膚損傷、壓傷、灼傷;術中引流管折疊、脫落、斷裂;輸液針頭脫出、液體外滲;患者物品丟失;手術標本丟失、錯放;物品交接不清;不能合理使用電外科設備;術中線路損壞、突然停電;院內(nèi)感染的發(fā)生等。這些事故絕大多數(shù)都可以通過制度完善、落實,責任到人等手段來避免。本院結(jié)合廣東省衛(wèi)生廳手術室專科護理小組提出的2009中期評估手術室十大患者安全目標和本院具體情況,對相關隱患制定了相應的對策。

2 防范對策

2.1 建立與實施手術前確認制度

使用腕帶作為手術患者身份識別標識,術前由手術醫(yī)師在手術部位作出明確標識,并主動邀請患者及其家屬參與認定,避免發(fā)生患者、部位、術式等錯誤。相關臨床病區(qū)與手術室護士對患者身份、手術名稱、術前準備及帶入手術室物品(如:病歷、影像資料、術殊用藥等)等進行核查及清點,雙方確認后交接。由手術者、麻醉師、手術巡回護士執(zhí)行最后確認程序后,方可開始實施麻醉、手術。

2.2 清點制度

嚴格把握手術器械、敷料清點和核對時機,器械護士與巡回護士在術前、關閉體腔前后、縫合皮膚前共同清點器械、紗布、縫針等并記錄,同時應注意器械、敷料的完整性,縫合皮膚前再次清點無誤后簽名確認。清點物品時必須是手術醫(yī)師或洗手護士和巡回護士共同執(zhí)行,并注意清點并記錄手術中追加的器械、敷料。發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術前不符,立即通知手術醫(yī)師并仔細查找,必要時借助X線照射查找。

2.3 接送安全制度

建立、健全患者安全接送工作指引及安全隱患防范措施,接送患者應有專人負責,根據(jù)不同的病種,有針對性地使用保護工具。病情穩(wěn)定的患者由病房護士或相關醫(yī)務人員護送。術前使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉前用藥的患者用平車接送,接送患者的車、床應設有安全帶或護欄。煩躁不安、意識不清或麻醉復蘇期躁動的患者應有專人守護及使用約束帶。意識不清、兒童、病情危急的患者應有經(jīng)(主)管醫(yī)生或麻醉醫(yī)生共同護送。留置引流管的患者接送前應注意評估患者的全面情況并注意留置管管道按要求固定好后方可移動患者。

2.4 嚴防手術患者低體溫

進行防止手術患者低體溫相關知識的培訓。手術室室溫宜保持在22～24℃,相對濕度宜在50%～60%,并應按保暖設施使用指導,正確使用保暖用具,避免燙傷。如非手術特殊需要,輸入液體及沖洗液宜加溫至36～37℃后,方可在手術中使用。

2.5 手術擺放

科室應開設手術擺放方法的相關培訓,并購置防范損傷的保護用具。根據(jù)患者的病情、年齡、營養(yǎng)狀況、手術時間、術中可能出現(xiàn)的各種風險情況等對受壓部位皮膚進行評估并采取相應的保護措施。建立壓瘡報告制度及預防措施,若已發(fā)生壓瘡,應及時處理并記錄。

2.6 藥品安全與管理

嚴格遵守《護理工作管理規(guī)范》的藥品管理制度,品、第一類嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)品、第一類管理規(guī)定》進行管理,做到專人、專冊、專柜、專鎖、專處方。常用藥、急救藥品、消毒液、靜脈液體必須嚴格分開放置,手術臺上使用的藥物必須粘貼完好無損的標明藥物名稱、濃度、劑量的標簽,在第一種藥物未做好標識前,不可加第二種藥物上臺。手術臺下用藥必須粘貼注明藥物名稱、濃度、劑量、有效期的標簽,并由抽取藥物者與核對者簽名。術中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時執(zhí)行者須大聲復述1遍,雙人核對確認后方可執(zhí)行。安瓿保留至手術后方可丟棄。

2.7 手術植入物安全

建立外來器械及手術植入物的管理制度,所有植入物使用必須符合《醫(yī)療器械和藥品準入制度》及相關規(guī)定。

2.8 手術標本管理

安全、正確留置手術標本,標本儲存間應有獨立功能,標本留置液應由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一管理,設立手術標本存放專柜,建立標本留置、送檢制度及操作流程,器械護士妥善保管手術中切下的任何組織,嚴防丟失或弄錯標本。建立標本送檢交接登記本。

2.9 設備使用及管理

建立電外科設備管理制度和操作規(guī)程,備有使用和維修登記本,定期做好儀器設備的維修、保養(yǎng)。對護士進行電外科設備相關理論及操作培訓,避免在有揮發(fā)性、易燃、易爆氣體的環(huán)境中使用電外科設備。

2.10 嚴防手術室的醫(yī)院感染

科室應有針對感染發(fā)生處理的應急預案,有相關知識的培訓,工作人員應對感染預防的知曉率達100%。根據(jù)手術患者的年齡和手術部位不同,手術野皮膚消毒選用合適的消毒劑。手術后的廢棄物處理,應遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。器械消毒、滅菌的使用及監(jiān)測:清洗消毒及監(jiān)測工作應符合衛(wèi)生部2009年醫(yī)院消毒供應中心的《管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》及《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》操作流程。

3 討論

手術室護理安全規(guī)范是為患者提供安全、有保障的手術操作的基礎,針對安全隱患,必須緊跟醫(yī)學發(fā)展方向,隨時健全手術室的規(guī)章制度。護理差錯事故和醫(yī)療糾紛往往潛伏于易發(fā)環(huán)節(jié)、易發(fā)時間、易發(fā)因素和易發(fā)人員身上[2],需以預防為主,制定預防對策與糾正措施,查找并及時糾正潛在的安全隱患,形成制度,持續(xù)質(zhì)量改進,將可能的差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。手術室工作量大、時間長、專業(yè)性強,任何一個環(huán)節(jié)都有潛在護理風險,護理人員要嚴格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和護理技術操作常規(guī),遵守各項規(guī)章制度,積極預防差錯事故,提高護理質(zhì)量[3]。了解手術室護理中的安全隱患及防范措施,提高硬件設施及人員的素質(zhì),將管理細化,責任到個人[4-5],不忽視任何微小的隱患。護理人員應不斷地學習新知識,更新觀念,提高綜合業(yè)務水平,最大限度地控制各種安全隱患的發(fā)生。

[參考文獻]

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[4]郝春香,郝立新.安全管理在防范護理缺陷中的作用[J].護理研究,2005,19(2):368.

篇9

【關鍵詞】氣腫性腎盂腎炎 護理

氣腫性腎盂腎炎（ESP）是一種少見的產(chǎn)氣菌混合感染引起的，以彌漫性壞死、大量積氣為特征的腎臟化膿性感染疾病。常見于糖尿病或尿路梗阻的病人。ESP常見的臨床特征包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、惡心、嘔吐、膿尿、急性腎功能減退、休克、意識障礙等。CT可確切判斷腎內(nèi)及腎周氣體囊及膿腫的大小、范圍和腎損害程度及確定梗阻存在與否及其位置，CT是其確診的主要影像學依據(jù)[1]。該病臨床少見，我科曾收治1名該病患者，現(xiàn)結(jié)合臨床資料，淺談其護理。

1 臨床資料

病人，女，56歲，因“右側(cè)腰痛1周，加重2日”入我科治療。既往糖尿病病史2年。查體：T39.0℃，血壓120/70mmHg，右側(cè)腎區(qū)飽滿，有壓痛及叩痛。輔檢：尿常規(guī)：膿細胞滿視野/HP，尿蛋白3+，尿糖3+；血常規(guī)：白細胞20.1×109，中性粒細胞90%；隨機血糖30.0mmol/L；白蛋白27.0g/L；腎功正常；中段尿培養(yǎng)見大腸埃希菌。CT：右腎增大，腎實質(zhì)有破壞，腎實質(zhì)及腎周圍有大量氣體。給予胰島素降糖，頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染及白蛋白營養(yǎng)支持治療。同時給予右腎探查及膿腫引流術。2周后，體溫正常，右腎區(qū)無叩痛，血常規(guī)、血糖、白蛋白及腎功正常，中段尿培養(yǎng)陰性。CT掃描右腎周無積氣，出院。

2 護理

2.1一般護理 由于該病起病急、重，患者對自己所患的疾病缺乏認識和了解，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼，所以對患者的心理護理很重要。

住院期間，護士應尊重患者，并以溫和、通俗易懂的語言和患者進行交流；對患者進行心理疏導，減輕、解除患者的焦慮、恐懼心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。每日空氣消毒1次。保持室內(nèi)清潔，減少探視，為患者營造一個安靜、舒適、整潔、通風良好的病房環(huán)境。ESP患者，機體組織處于消耗狀態(tài)，分解代謝旺盛，且多合并高血糖，指導病人進優(yōu)質(zhì)高蛋白糖尿病飲食?；颊叱霈F(xiàn)低氧血癥時，給予低流量氧氣吸入。臥床患者，需床下墊氣墊，協(xié)助病人2h翻身1次，避免骨突出部位長期受壓。

2.2感染護理 ESP為產(chǎn)氣菌混合感染，臨床靜脈應用廣譜抗生素抗感染治療，同時根據(jù)尿細菌培養(yǎng)、腎周膿腫穿刺引流物細菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。抗生素應現(xiàn)用現(xiàn)配，并且根據(jù)抗生素半衰期確定給藥時間，以保證抗生素療效。在給藥期間，觀察有無藥物不良反應。

2.3高血糖護理 ESP患者多為糖尿病患者，高血糖狀態(tài)加重感染控制難度，感染增加高血糖控制難度，從而形成惡性循環(huán)。所以高血糖控制很關鍵。嚴重高血糖狀態(tài)，需應用靜脈補充胰島素降糖治療，在補充胰島素治療過程中，要認真觀察患者的精神狀態(tài)，有無意識改變及生命體征的變化，定時測血糖[2]。

2.4病灶穿刺引流管護理 ESP往往需要行經(jīng)皮腎穿刺引流術、腎周穿刺引流術等，穿刺術后的護理很重要。術后需觀察患者的生命體征，如體溫升高可行物理降溫或藥物降溫。密切注意傷口，觀察有無出血滲出，如有滲出，更換無菌敷料，減少感染機會。每日觀察并記錄引流管引流液的性狀和量，定時擠壓引流管防止血塊或膿塊阻塞。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生，及時處理[3]。

2.5口腔護理 患者由于感染發(fā)熱、應用廣譜抗生素及高血糖狀態(tài)，口腔黏膜免疫力降低，易引起霉菌感染、口腔潰瘍等。每日餐前、餐后用漱口水漱口，每次含漱時間不少于90s。每日觀察有無潰瘍，及潰瘍的大小、顏色，有無出血。潰瘍局部用藥前，先行口腔清潔，以利藥物充分吸收。觀察口腔有無白苔，及時報告醫(yī)師，及時處理。

2.6并發(fā)癥觀察和護理 ESP病情危重，隨時可并發(fā)危及生命的嚴重并發(fā)癥，如感染性休克、腎衰竭、敗血癥等。監(jiān)測患者生命體征、意識、精神、飲食、尿量、血糖等指標。尿潴留留置導尿后，做好會陰護理，防止逆行感染。

3 討論

氣腫性腎盂腎炎是一種產(chǎn)氣菌化膿性感染，產(chǎn)氣菌多為大腸桿菌，其次為克雷伯桿菌及變形桿菌等。大多患者為糖尿病病人，無糖尿病病史的患者，常有尿路梗阻、腎壞死等腎損傷。病因復雜、難確定，雖好發(fā)于糖尿病病人，但難以解釋糖尿病患者尿中常檢出細菌，但極少發(fā)生該病的現(xiàn)象。該病好發(fā)于女性，男女發(fā)病比為1:1.8，預后極差，病死率高達50%[4]。本病護理過程中，以保持生命體征平穩(wěn)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，控制高血糖，控制感染，保持病灶穿刺引流通暢為重點。

高血糖狀態(tài)在本病發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色，糖尿病患者控制血糖、延緩并發(fā)癥非常重要。糖尿病教育目前越來越受到醫(yī)學界的關注[5]。護士應掌握糖尿病相關知識，指導病人、鼓勵病人控制好血糖，保持良好生活習慣，提高自我護理能力，從而減少本病的發(fā)生。

參 考 文 獻

[1]李松年，高玉潔，張忠喜.腎感染性疾病影像學診斷[J].臨床放射學，2000，19（2）：124.

[2]劉彩珍.糖尿病患者的并發(fā)癥及護理進展[J].包頭醫(yī)學，2008，32（3）：172.

[3]安之壁.臨床護理學[M].上海：上?？茖W技術文獻出版社，1983:100.

篇10

關鍵詞：輪轉(zhuǎn)醫(yī)師；教學法；腫瘤放療

1引言

惡性腫瘤是近二十年來危害我國人民健康和生命的主要疾病，其發(fā)病率呈上升趨勢，因腫瘤而失去生命的人越來越多，它已經(jīng)成為了我國死亡病因中的首位。無論是我國還是世界其他國家都越來越重視對腫瘤的研究，腫瘤學的發(fā)展日新月異。但是針對對腫瘤學教學的教學依舊停留在相對滯后的狀態(tài)。大部分醫(yī)學院校課程體系并未開設專門的腫瘤課程，各個臟器器官的腫瘤均在相應的學科教學中講授，但是，這樣造成了當今腫瘤學的內(nèi)容分散，基礎與臨床聯(lián)系不緊密，缺乏系統(tǒng)性和整體性。

2案例教學法

案例教學法以案例為教學基礎，和傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式不同。這種教學方法是在教師的引導下，根據(jù)教學目標和課程內(nèi)容的需需要，以臨床典型案例為基本教學素材，使學生深入到特定的臨床環(huán)境中。通過老師對典型案例的解讀，學生對特定案例進行學習分析和討論，重點培養(yǎng)學生將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，激發(fā)和培養(yǎng)學生的臨床思維能力，幫助提高學生解決臨床問題的能力。

2.1典型病例資料的選擇

為了更好地進行腫瘤放療學臨床教學工作，就需要針對典型的腫瘤治療案例進行案例的選擇。首先，選擇案例開始階段需要專門針對主要的腫瘤臨床案例進行劃分，盡量選取本科室的臨床實例，并根據(jù)教學大綱的內(nèi)容選擇臨床常見腫瘤、多發(fā)腫瘤，例如鼻咽癌，宮頸癌，食道癌、乳腺癌、肺癌等病種。其次，在臨床觀察的同時，盡可能收集同一腫瘤的實驗室、影像學等輔助資料、圖片，甚至是視頻資料，從而使得教學內(nèi)容更加完整，使得展現(xiàn)在輪轉(zhuǎn)醫(yī)師教學過程中的腫瘤癥狀、體征具有立體感和完整感。

2.2主要教學過程

第一階段是布置任務階段，首先提前兩天將科內(nèi)的臨床典型案例任務布置給輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，讓其利用網(wǎng)絡或其他方式查詢相關資料，并且要求其盡可能積極主動去掌握案例中涉及的流行病學、體征、輔助檢查、癥狀、診斷及治療原則。

第二階段是案例討論階段，案例討論階段可以從陳述一個臨床病例或討論一個臨床問題開始。讓一名輪轉(zhuǎn)醫(yī)師接診一個標準化病人，根據(jù)其自身能力進行合理的診斷治療，一旦資料過程中出現(xiàn)問題，教師或其他輪轉(zhuǎn)醫(yī)師可以立即叫停，教學小組內(nèi)其他輪轉(zhuǎn)醫(yī)師開始對其提供幫助。在這個階段中，帶教教師必須全稱參與指導，適時引導小組的討論和解決問題方法，幫助其解決問題。案例討論階段的每一個問題的闡述和討論需要緊扣腫瘤放療學教學大綱的要求內(nèi)容，討論的重點應當放在放療指征，放療范圍，靶區(qū)勾畫，放療技術及進展，可能出現(xiàn)的不良反應及預防處理等方面進行討論。腫瘤放射治療學因其涉及的知識范圍較廣，治療過程對放射治療的技術要求較高，靶區(qū)的勾畫需要臨床醫(yī)生掌握局部解剖知識，放療劑量的設計既要考慮控制腫瘤，使其盡可能接受較大劑量照射，又要盡量保護正常組織，不要造成嚴重的不良反應，所以腫瘤的放射治療難度較大，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對相關知識的學習和掌握需要帶教教師的引導。

其次帶教教師在病例討論過程中要重點調(diào)動輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的積極性和創(chuàng)造性，積極倡導輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對案例進行討論，互相指出其他人的治療方案的不足之處，積極進行辯論和互相批評。教師在整個病例的討論中要善于引導，將主角讓給學生，充分發(fā)揮配角作用，對發(fā)言要積極鼓勵，使得每個輪轉(zhuǎn)醫(yī)師可以主動發(fā)表自己的思考和建議，主動對不明白的地方進行提問。討論的氛圍要盡量活躍，引導他們拓展思維，進行爭論，從而達到促進輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對案例的認識和對腫瘤放療學知識的理解。

第三階段是總結(jié)階段，討論結(jié)束后，帶教教師對本教學小組的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在進行案例闡述討論過程中的案例點評、分析、總結(jié)。

2.3案例教學法優(yōu)點

當今社會科學技術提高，醫(yī)學發(fā)展迅速，醫(yī)學教育體系逐漸完善，然而腫瘤放療學教學內(nèi)容相對滯后是腫瘤學發(fā)展的阻礙，同時也為當今醫(yī)學教育體系提出了更高的要求，也是醫(yī)學教師的挑戰(zhàn)。案例教學法從問題出發(fā)，以其為基礎，學生為教學的主體，教師為主導的小組討論式教學，能夠為學生營造一個輕松、主動的學習氛圍，提高學生的學習興趣，還能夠鼓勵學生理論聯(lián)系實際，強化理論知識和臨床實際的溝通能力，更加便利的獲得來自其他學生和老師的信息，有助于鍛煉學生查閱資料、歸納總結(jié)、綜合理解、溝通、合作等各個方面的能力。

在臨床放射治療教學中針對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師采用案例教學法，有助于輪轉(zhuǎn)醫(yī)師臨床思維的鍛煉，一切從實際情況出發(fā)，幫助輪轉(zhuǎn)醫(yī)師能夠快速實現(xiàn)從疾病到癥狀的教科書思維模式到向癥狀到疾病的臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，提高其解決臨床問題的能力。與傳統(tǒng)的教師為主的LBL教學方式不同，案例教學法擺脫了教師個人傳授知識的教學模式，將教師從傳授知識到引導輪轉(zhuǎn)醫(yī)師主動查找、學習案例知識，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師通過對討論前典型案例的準備，討論過程中的互動，增加了對該腫瘤相關臨床知識，特別是放療相關治療的理解，理論結(jié)合實踐，使得腫瘤放療臨床教學內(nèi)容生動豐富。

3總結(jié)

不同教師的教學方法對腫瘤放射科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的學習的影響不同，選擇正確的臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的教學方式，有助于輪轉(zhuǎn)醫(yī)師更好、更快掌握臨床腫瘤放療知識。本文主要從自身的教學經(jīng)驗出發(fā)，對案例教學法的方式、教學過程和教學法的優(yōu)點以及腫瘤放射治療學的相關知識進行討論，得出了案例教學法和傳統(tǒng)的教學方法的不同，和與之相比的優(yōu)點。從而為今后的腫瘤放射科的臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的教學方法提供一定的借鑒。

參考文獻：

[1]鞠云鶴、秦繼勇.放療科教學查房模式的探討.《昆明醫(yī)科大學學報》，2014年1期