導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保費(fèi)用管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)院；服務(wù)質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫(yī)院是深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的公立醫(yī)院，屬于二級(jí)甲等醫(yī)院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔(dān)了綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)。如何有效地開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制，不斷提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，我們進(jìn)行了以下探索。

1加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的組織機(jī)構(gòu)

1.1醫(yī)院成立了以院領(lǐng)導(dǎo)為組長的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的組織管理和協(xié)調(diào)指揮。

1.2成立醫(yī)?？漆t(yī)?？剖且患?jí)職能管理科室，是全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的綜合管理部門，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)保會(huì)計(jì)、熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的物價(jià)管理員、具有臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員組成。是一支懂醫(yī)學(xué)、懂經(jīng)濟(jì)、懂管理、善溝通的復(fù)合型知識(shí)團(tuán)隊(duì)。

1.3各科室設(shè)置兼職醫(yī)保管理員兼職醫(yī)保管理員的主要職責(zé)是向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題，監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況，并重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額的原因并提出改進(jìn)方案。

2建立、健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

2.1建立醫(yī)保管理的各項(xiàng)規(guī)章制度結(jié)合我院工作實(shí)際，制定了醫(yī)?？乒ぷ髦贫取⑨t(yī)?？乒ぷ魅藛T職責(zé)、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作制度、住院病人醫(yī)保管理制度、住院結(jié)算處醫(yī)保工作制度、工傷病員管理制度、勞務(wù)工就醫(yī)及轉(zhuǎn)診流程等相關(guān)的醫(yī)保管理制度和規(guī)定。

2.2完善綜合目標(biāo)管理，建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、制定醫(yī)保服務(wù)綜合目標(biāo)管理項(xiàng)目、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲辦法。做到醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化。

3全員培訓(xùn)，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴(yán)格執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定

醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)，要求熟練掌握各類醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，規(guī)定和要求。熟練掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和各類醫(yī)保待遇，做到對(duì)患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓(xùn)采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對(duì)性討論、舉行醫(yī)保知識(shí)競賽、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺(tái)。對(duì)培訓(xùn)考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)保處方權(quán)。對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，醫(yī)保培訓(xùn)考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，按照循證醫(yī)學(xué)原則，以《深圳市疾病診療指南》規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，醫(yī)療效果，又能避免過度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。按照綜合目標(biāo)管理的要求，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)月由醫(yī)?？茽款^，組織相關(guān)的職能部門對(duì)各科室進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果全院通報(bào)，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點(diǎn)評(píng)制度，要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和醫(yī)?？频挠嘘P(guān)專家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》每月對(duì)處方和病歷進(jìn)行檢查，分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，對(duì)違規(guī)者給予經(jīng)濟(jì)處罰。

5設(shè)立醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口

醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫(yī)院工作人員提供醫(yī)保政策、規(guī)定及相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的咨詢和信息查詢。二是辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的費(fèi)用審核報(bào)銷。三是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的審批和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的辦理。四是受理醫(yī)保服務(wù)投訴，糾正醫(yī)保違規(guī)行為，協(xié)調(diào)有關(guān)糾紛。醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫(yī)保政策，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)，懂法律，善溝通的人員擔(dān)任。重點(diǎn)是上傳下達(dá)醫(yī)保政策，做好醫(yī)保政策的解釋工作，把醫(yī)保政策貫徹落實(shí)到每一位醫(yī)護(hù)人員和就診的參?；颊摺Ｒ獔?jiān)持從政策出發(fā)，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

6加強(qiáng)信息反饋，不斷完善醫(yī)保服務(wù)

6.1建立隨訪制度客戶服務(wù)中心、住院科室、社區(qū)健康服務(wù)中心對(duì)就醫(yī)的參保人進(jìn)行隨訪，收集反饋意見，解答有關(guān)問題，提供后續(xù)服務(wù)，將參保人的建議和需求及時(shí)反饋到相關(guān)科室，進(jìn)行有效溝通和協(xié)調(diào)。

6.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)聯(lián)系制度由醫(yī)保科牽頭，采用多種形式與參保人代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進(jìn)工作，滿足參保人的醫(yī)療服務(wù)需要。

6.3每個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量檢查結(jié)果都將及時(shí)向全院通報(bào)，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機(jī)會(huì)，將醫(yī)保服務(wù)存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院信息科設(shè)醫(yī)保專管員，按照醫(yī)保要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)，實(shí)時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與上級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通，確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)暢通無阻，正常運(yùn)行。

8加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)管理，控制醫(yī)保費(fèi)用超支

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，親自帶領(lǐng)醫(yī)?？粕钊氲脚R床科室，隨時(shí)監(jiān)控醫(yī)保患者收費(fèi)情況，監(jiān)督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，本著既要保證醫(yī)療質(zhì)量又要降低患者費(fèi)用的原則，同種治療用藥盡量選擇價(jià)位低的應(yīng)用，控制大型檢查費(fèi)用及大型高值醫(yī)用耗材的使用。醫(yī)?？泼吭孪蛟侯I(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保費(fèi)用情況，認(rèn)真解析醫(yī)保費(fèi)用，控制費(fèi)用增長，尋找不合理構(gòu)成原因。因過度醫(yī)療超標(biāo)的費(fèi)用由科室和責(zé)任人員依據(jù)綜合目標(biāo)管理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按比例承擔(dān)。

通過以上的探索和實(shí)踐，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量有了明顯提高，受到了社保局和醫(yī)保病人的好評(píng)。我們深刻體會(huì)到：領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，醫(yī)?？坪侠淼娜藛T結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、實(shí)施有效的綜合目標(biāo)管理和質(zhì)量控制是不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的根本保證。

參考文獻(xiàn)

[1]江捍平，主編.醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；內(nèi)控措施

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度是醫(yī)?；鸸芾淼闹匾Ｕ?，我國現(xiàn)行社保覆蓋率已達(dá)到95％，醫(yī)療保障體系制度化建設(shè)日益完善。醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革不僅是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的具體要求，也是新一輪醫(yī)療保障制度改革的重心，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度科學(xué)、有效地設(shè)置可促進(jìn)醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展［1］。目前，醫(yī)療改革已進(jìn)入深水區(qū)，群眾反映的“看病難、看病貴”問題依然存在；醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，共同推進(jìn)新一輪醫(yī)療改革正在進(jìn)行；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性回歸還需要不斷改革，“重復(fù)檢查、過度醫(yī)療、大處方”問題依然存在；基層衛(wèi)生服務(wù)對(duì)疾病預(yù)防控制體系建設(shè)亟待發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革促進(jìn)了 新醫(yī)改的積極作用，推動(dòng)了社會(huì)保障體系的健康發(fā)展。多元化、復(fù)合式的醫(yī)保支付方式，有利于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩行Э刂漆t(yī)療費(fèi)用的快速增長，從而規(guī)范診療服務(wù)行為。醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式的改革，根據(jù)醫(yī)保制度的改革，有效落實(shí)醫(yī)保政策，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，從而提升醫(yī)院的醫(yī)保管理能力。

1醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的類別

根據(jù)醫(yī)保政策實(shí)施的醫(yī)保支付方式，主要?dú)w納為按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)以及總額預(yù)算付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，不同醫(yī)保支付方式，管理的側(cè)重點(diǎn)亦不同，常用醫(yī)保支付方式分類見表1所示。不同醫(yī)保支付方式，相應(yīng)的醫(yī)保管理政策要求亦不同，多元化、復(fù)合型的醫(yī)保支付模式融合以上多種醫(yī)保支付方式的優(yōu)點(diǎn)，不同的醫(yī)保類別，政策所發(fā)揮的效應(yīng)也不同，例如按人頭付費(fèi)可應(yīng)用于醫(yī)保門診慢性病的管理，按病種付費(fèi)可應(yīng)用于單病種臨床路徑管理，按服務(wù)單元付費(fèi)可應(yīng)用于門診血透費(fèi)用管理，通過調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率、質(zhì)量、可及性［3］，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

2醫(yī)保支付制度對(duì)醫(yī)院管理的影響

2．1醫(yī)保支付方式影響醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為醫(yī)院對(duì)病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發(fā)癥、治療措施以及治療效果等，醫(yī)保病人的增多，多種醫(yī)保費(fèi)用支付方式的應(yīng)用，促使醫(yī)院在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、治療效果的同時(shí)，還需更多地考慮參保病員醫(yī)保目錄使用、住院總費(fèi)用的控制、醫(yī)保病人的個(gè)人自負(fù)比例等問題，是否存在醫(yī)保病員收治違規(guī)、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫(yī)院內(nèi)部將醫(yī)?？己思{入績效考核范疇，提升醫(yī)生對(duì)醫(yī)保病員收治的規(guī)范性，通過優(yōu)化服務(wù)提升病員滿意度。不同的醫(yī)保結(jié)算方式，醫(yī)院也需要分類管理，例如按病種付費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院需關(guān)注有無診斷升級(jí)，夸大病情等現(xiàn)象的發(fā)生；按人頭付費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院需關(guān)注有無降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)效率低下等現(xiàn)象發(fā)生；按服務(wù)單元付費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院需關(guān)注有無重復(fù)住院、分解住院，推諉重癥病人等現(xiàn)象的發(fā)生［4］。

2．2醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的質(zhì)量管理臨床開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員需掌握一定的醫(yī)保政策，對(duì)不同類別醫(yī)保政策的熟悉掌握，可科學(xué)引導(dǎo)病員規(guī)范就診，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的病員需避免重復(fù)治療項(xiàng)目問題，檢查項(xiàng)目針對(duì)病情需要合理申請(qǐng)，手術(shù)治療術(shù)前有無可行性論證分析，手術(shù)治療方案是否針對(duì)病情需要；按人頭付費(fèi)的結(jié)算醫(yī)院與科室在病員收治量與合理診療管理費(fèi)用總額是否總體把控；按單病種結(jié)算的病員是否對(duì)照臨床管理路徑要求是否合理設(shè)置就診流程，規(guī)范使用藥品、材料以及治療方案。醫(yī)院根據(jù)管理的要求對(duì)科室實(shí)行績效考核，將醫(yī)保超支費(fèi)用與科室績效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現(xiàn)由于醫(yī)保超支而推諉、拒收醫(yī)保病員等事件，造成極差的負(fù)面社會(huì)影響效應(yīng)。

2．3醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的營運(yùn)效率醫(yī)院床位緊張、醫(yī)保藥品的新增、醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用超支現(xiàn)象屢見不鮮，醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用超支根據(jù)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的協(xié)議合同主要由醫(yī)院方承擔(dān)，醫(yī)保費(fèi)用的超支作為壞賬損失直接減少醫(yī)院的經(jīng)營結(jié)余，影響著醫(yī)院的發(fā)展積累。醫(yī)院的現(xiàn)金流量在醫(yī)保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；鸬囊蕾嚦潭热找嫔仙?，公立醫(yī)院醫(yī)保的資金回籠問題歷年來是醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)保管理的重點(diǎn)，醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)收入的現(xiàn)金流量流入低于醫(yī)院需支付營運(yùn)成本的現(xiàn)金流量，應(yīng)收醫(yī)療款在醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)的占比逐年上升，醫(yī)院的經(jīng)營負(fù)擔(dān)日益加重，醫(yī)院每年在制定年初發(fā)展規(guī)劃、進(jìn)行重大事項(xiàng)決策時(shí)不得不考慮醫(yī)保資金回籠及時(shí)性的問題，醫(yī)保超支成為醫(yī)院醫(yī)保管理的重點(diǎn)項(xiàng)目影響預(yù)算管理。

3對(duì)策及措施

3．1提升醫(yī)保支付方式在醫(yī)院管理的執(zhí)行力醫(yī)院醫(yī)保的管理重在政策執(zhí)行，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導(dǎo)，合理保障醫(yī)保病員的權(quán)益，在保障醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的控制工作。積極推行醫(yī)保病員分級(jí)診療制度，合理規(guī)范使用醫(yī)?；?，逐步實(shí)現(xiàn)“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的診治模式，配合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療數(shù)據(jù)上報(bào)工作，通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控平臺(tái)建設(shè)規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)院應(yīng)充分調(diào)動(dòng)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)療服務(wù)能力提高以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，通過績效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進(jìn)醫(yī)院對(duì)按病種付費(fèi)的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導(dǎo)臨床路徑管理模式，規(guī)范按病種付費(fèi)的住院天數(shù)、檢查項(xiàng)目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費(fèi)用情況，合理控制醫(yī)療費(fèi)用［5］。

3．2加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，提高資金管理效率公立醫(yī)院的發(fā)展需要醫(yī)?；鸬闹С?，醫(yī)院通過重視醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)管理，建立醫(yī)保資金管理輔助賬薄，由專人記載，對(duì)于參保人員的就診率、均次費(fèi)用、甲類、乙類藥品的使用率、高值耗材的使用情況納入醫(yī)院績效考核，落實(shí)費(fèi)用清單和費(fèi)用查詢制度，對(duì)藥品、主要耗材以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行公開查詢制度，增強(qiáng)收費(fèi)管理的透明度，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保信息查詢、醫(yī)保統(tǒng)計(jì)分析的軟件開發(fā)，完善醫(yī)院信息平臺(tái)的建設(shè)，完善醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保內(nèi)控措施［6］。醫(yī)院需加強(qiáng)醫(yī)保營運(yùn)資金的財(cái)務(wù)管理，重點(diǎn)關(guān)注病員欠費(fèi)、醫(yī)保欠費(fèi)的管理工作，由于醫(yī)保欠費(fèi)不僅虛增醫(yī)院的當(dāng)期收支結(jié)余，還作為壞賬損失的潛在因素，增加醫(yī)院的營運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展情況，重視醫(yī)保業(yè)務(wù)預(yù)算管理工作，合理測算醫(yī)院發(fā)展所需資金來源，對(duì)預(yù)算外的資金需求按預(yù)算管理要求規(guī)范審核、嚴(yán)格把關(guān)。

3．3合理預(yù)算醫(yī)保費(fèi)用，重視醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控根據(jù)醫(yī)?；稹翱偭靠刂?、定額結(jié)算、節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的管理原則，醫(yī)院對(duì)照醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不同類別的醫(yī)保支付政策，制定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算管理辦法，重視醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保預(yù)算管理工作，積極推進(jìn)預(yù)算管理辦法，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保預(yù)算的控制以及評(píng)價(jià)分析，對(duì)醫(yī)保長期未回款項(xiàng)目以及醫(yī)保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴(yán)格控制醫(yī)院違規(guī)治療、違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象，提高醫(yī)院對(duì)醫(yī)保費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，合理控制醫(yī)保費(fèi)用超支現(xiàn)象［7］。按照風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷完善對(duì)醫(yī)保超支的風(fēng)險(xiǎn)管理政策的制定，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度分析醫(yī)保超支現(xiàn)象對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯室约柏?fù)面影響，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果選擇合理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，與醫(yī)院形成共同控制醫(yī)保超支，合理分擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制［8］，不斷完善醫(yī)保基金管理制度。

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篇3

關(guān)鍵詞 門診費(fèi)用 總額預(yù)付制 醫(yī)保管理

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關(guān)鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在部分定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎(chǔ)上，我市于2009年又對(duì)三級(jí)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門（特）診總額預(yù)付管理，使門診總量預(yù)付管理和有效控制醫(yī)?；鸬氖褂贸蔀獒t(yī)保管理的重點(diǎn)。現(xiàn)就門診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理分析報(bào)告如下。

門診費(fèi)用的構(gòu)成

門診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開具的檢查、治療費(fèi)及藥品費(fèi)用是門診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成。

門診醫(yī)保總額預(yù)付的特點(diǎn)、結(jié)算和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法

門診醫(yī)?？傤~預(yù)付特點(diǎn)及結(jié)算形式：社?；鹣刃袎|付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院雙方相對(duì)處于低風(fēng)險(xiǎn)管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、結(jié)余留用的原則，對(duì)醫(yī)院實(shí)行門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付管理，并根據(jù)基金征收規(guī)模、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院服務(wù)能力等確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算基金年度指標(biāo)。預(yù)算指標(biāo)的確定，應(yīng)在確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金略有結(jié)余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)支出略有增長，其增幅應(yīng)控制在5%～10%。社保中心按每月預(yù)算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預(yù)留金，半年調(diào)整，年終考核結(jié)算，根據(jù)年終考核情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)定和撥付考核預(yù)留金。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取此結(jié)算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫(yī)?；鸬牧魇?。

風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法：①對(duì)醫(yī)院超額完成年度服務(wù)總量導(dǎo)致年度門診支付總額超標(biāo)，且人次與人數(shù)的比例、次均門診費(fèi)用符合控制指標(biāo)的部分，按規(guī)定比例分擔(dān)，超出控制指標(biāo)的社?；鸩挥璺謸?dān)。②對(duì)符合規(guī)定的超出部分按如下比例分擔(dān)，一是實(shí)際支出超過預(yù)算總額10%以內(nèi)，社?；饝?yīng)支付超出額70%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)30%；二是實(shí)際支出超過預(yù)算總額20%以內(nèi)，超出預(yù)算總額10%以內(nèi)的部分按以上辦法撥付，但超過預(yù)算總額10%以上的部分，社?；鹨Ц冻鲱~30%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)70%；三是實(shí)際支出超過預(yù)算總額的20%以上時(shí)，社?；饘?duì)超過20%以上部分不再予以分擔(dān)。

實(shí)行門診總額預(yù)付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來的挑戰(zhàn)

醫(yī)院外部壓力：實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門、醫(yī)?；颊叩碾p重壓力。首先醫(yī)保管理部門要求醫(yī)保指標(biāo)不能超出，而面對(duì)醫(yī)保患者，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量不能下降。這兩個(gè)方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的增長，勢必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。作為醫(yī)院就會(huì)控制次均費(fèi)用和服務(wù)數(shù)量，但患者來院就診即使限號(hào)也會(huì)引起患者的不滿，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復(fù)雜的外部壓力。

醫(yī)院內(nèi)部壓力：醫(yī)院醫(yī)保總量限制以后，其業(yè)務(wù)總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫(yī)院來承擔(dān)，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息及時(shí)調(diào)控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時(shí)費(fèi)用控制還限制了新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的應(yīng)用，在某種程度上限制了學(xué)科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內(nèi)部壓力。

門診總額預(yù)付的管理對(duì)策

制定醫(yī)保制度，實(shí)行科室績效管理：首先醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上要求合理的診治過程，提高社會(huì)滿意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關(guān)工作流程，如門診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設(shè)備管理等，同時(shí)把大型設(shè)備檢查陽性率作為考核指標(biāo)，建立門診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項(xiàng)目告知制度，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容制定科室績效獎(jiǎng)懲辦法，保證醫(yī)保基金的合理應(yīng)用。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)：要利用局域網(wǎng)或門診大廳開設(shè)醫(yī)保政策宣傳，實(shí)時(shí)播放最新醫(yī)保動(dòng)態(tài)，供醫(yī)務(wù)人員和患者了解學(xué)習(xí)。并將醫(yī)保相關(guān)政策知識(shí)裝訂成冊(cè)發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過程。同時(shí)要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，讓醫(yī)生了解總額預(yù)付制的基金給付方式，要求醫(yī)務(wù)人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，還要減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)保基金的使用。

嚴(yán)格控制門診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)生診斷檢查、治療費(fèi)用及藥品費(fèi)用是門診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成，因此應(yīng)從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點(diǎn)名開藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應(yīng)用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對(duì)違規(guī)科室及個(gè)人給予扣罰，使醫(yī)保相關(guān)違規(guī)問題得到及時(shí)糾正。

統(tǒng)計(jì)總額預(yù)付基金使用情況并及時(shí)調(diào)控：總額預(yù)付基金使用情況是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容，為進(jìn)一步控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保科對(duì)每月上傳的醫(yī)療費(fèi)用及上傳人次要及時(shí)監(jiān)測，根據(jù)次均費(fèi)用情況反饋科室并及時(shí)對(duì)門診用藥天數(shù)及處方量進(jìn)行調(diào)控。并對(duì)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫(yī)生要進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用。要按月、季度、半年、年等對(duì)總額預(yù)付基金使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如有異常及時(shí)糾正和整改，積極調(diào)控。

加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通：①要及時(shí)了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進(jìn)；②讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢、新設(shè)備的引進(jìn)、病種收治特點(diǎn)、影響醫(yī)院費(fèi)用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費(fèi)用控制方面作出的努力；③在實(shí)際運(yùn)行中，醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議，及時(shí)反饋給社保管理部門，共同推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展。

綜上所述，隨著保險(xiǎn)人群的擴(kuò)大，門診醫(yī)療服務(wù)逐步向定額預(yù)付開始過渡。在運(yùn)行初期，作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門既是先行者也是實(shí)施者，因此，醫(yī)院應(yīng)積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率，以達(dá)到適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的要求。

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篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)控管理

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化的工作原則

（一）以收定支，收支平衡基本醫(yī)療保險(xiǎn)一直堅(jiān)持《中國人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》所確定的“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的方針來實(shí)施。標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算工作也是緊緊圍繞這12字方針根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、住院率、醫(yī)療費(fèi)用情況、大病率來開展的，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例等。

（二）結(jié)算內(nèi)容規(guī)范化以國家、山東省規(guī)定的“三大目錄”為結(jié)算內(nèi)容，不得隨意擴(kuò)大支付范圍。針對(duì)出現(xiàn)的新型醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用耗材將結(jié)合臨床應(yīng)用成果和基金運(yùn)行情況，經(jīng)過充分調(diào)研和測算來適時(shí)調(diào)整。

（三）內(nèi)控管理制度化醫(yī)保結(jié)算工作面對(duì)的群體是醫(yī)院和患者家庭。為防止結(jié)算工作上出現(xiàn)人情牌、關(guān)系牌的出現(xiàn)，內(nèi)控管理制度在結(jié)算工作中發(fā)揮著重要作用，要求材料接收、費(fèi)用審核、醫(yī)療稽查、單據(jù)確認(rèn)等環(huán)節(jié)需要各個(gè)科室協(xié)同合作完成。這既杜絕了“一言堂”、“一刀切”等粗放式結(jié)算現(xiàn)象，又維護(hù)了基金支出安全和公平，保護(hù)了工作人員。

二、濱州市市直基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作制度

（一）首接負(fù)責(zé)制與A/B角制相互銜接和配合。首接負(fù)責(zé)制：從參保人員來電或前臺(tái)政策業(yè)務(wù)咨詢到醫(yī)保結(jié)算材料接收，從科室內(nèi)醫(yī)保材料審核到科室間合格醫(yī)保材料呈送轉(zhuǎn)接、不合格醫(yī)保材料退還等環(huán)節(jié)都是由科室第一位參與人員來負(fù)責(zé)政策解讀、材料退還。這樣強(qiáng)化了“誰經(jīng)辦誰負(fù)責(zé)”的工作態(tài)度和服務(wù)思維，養(yǎng)成了對(duì)參保人員和工作負(fù)責(zé)的良好習(xí)慣。醫(yī)保工作作為為人民服務(wù)，特別是為身患疾病的人服務(wù)的一項(xiàng)崇高事業(yè)，不應(yīng)一人離崗而耽誤整個(gè)結(jié)算流程，降低醫(yī)保結(jié)算效率，延誤參保人醫(yī)保支付金的收取。A/B角制度解決了由于主管業(yè)務(wù)人員臨時(shí)缺位而造成來辦事人員長時(shí)間等待、多次跑腿等行為的發(fā)生。首接負(fù)責(zé)制和A/B角制相互銜接配合，做到了政策有保障、工作無拖延、責(zé)任由擔(dān)當(dāng)。

（二）科室間相互協(xié)同與制約制度。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷工作雖然關(guān)系到參保人就醫(yī)的切身利益，但醫(yī)保工作也應(yīng)防范騙保、套保、小病大治、未病體檢等違法違規(guī)行為。為防止違法違規(guī)行為發(fā)生，市社保中心的結(jié)算工作在醫(yī)管科、結(jié)算科、稽核科等科室展開。

第一步，醫(yī)管科把控初審關(guān)。掌握了解參保人參保記錄是否完備、歷史就醫(yī)及基本病情等情況，解讀相關(guān)如外出就醫(yī)手續(xù)辦理程序、報(bào)銷比例等醫(yī)保政策，負(fù)責(zé)將參保人報(bào)銷材料形成卷宗。第二步，結(jié)算科做好審核報(bào)銷關(guān)。承接醫(yī)管科醫(yī)保結(jié)算卷宗，查閱參保人就醫(yī)信息，對(duì)參保人提供的病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等詳細(xì)查閱審核，剔除不合理費(fèi)用，將合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用錄入金保結(jié)算系統(tǒng)。如醫(yī)保結(jié)算材料不合格，將退還醫(yī)管科。第三步，結(jié)算單據(jù)由醫(yī)管科復(fù)審，稽核科核查。醫(yī)管科及稽核科對(duì)結(jié)算單據(jù)中各項(xiàng)內(nèi)容如就醫(yī)類別、首先自負(fù)金額、實(shí)際報(bào)銷比例等進(jìn)行復(fù)審核查，對(duì)有疑問的單據(jù)可以審閱卷宗。結(jié)算單據(jù)經(jīng)兩科核無誤交主任簽字后報(bào)送基金管理科，由基金管理科將醫(yī)保支付額撥付參保人社?？ā?/p>

（三）醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷限時(shí)政策。醫(yī)?；鸱?wù)對(duì)象是參保的就醫(yī)患者。市社保中心在依規(guī)、公平、效率的原則下，制定了結(jié)算報(bào)銷限時(shí)制度，即按批次、限時(shí)間、集人手進(jìn)行工作。1、與醫(yī)院結(jié)算限時(shí)：要求各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5-7個(gè)工作日內(nèi)將全部有關(guān)結(jié)算材料上報(bào)完畢；工作人員5個(gè)工作日與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通并剔除有關(guān)違規(guī)費(fèi)用問題，結(jié)算相關(guān)合規(guī)費(fèi)用；20個(gè)工作日內(nèi)即可將醫(yī)院墊付金額支付完成，避免了醫(yī)院因墊付醫(yī)療金額多大，影響醫(yī)院正常運(yùn)行，也有利于醫(yī)院與醫(yī)保部分的合作。2、與個(gè)人結(jié)算限時(shí)：個(gè)人結(jié)算材料的產(chǎn)生是由于參保人在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、外出復(fù)診等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，需攜帶相關(guān)材料回本地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷其醫(yī)療費(fèi)用。參?；颊咄獬鼍歪t(yī)的醫(yī)療費(fèi)用及其他花費(fèi)非常高，家庭負(fù)擔(dān)重。中心要求結(jié)算材料在醫(yī)管科每5個(gè)工作日就審核一批次，在結(jié)算科要在3-5各工作日內(nèi)結(jié)算完畢，這樣加上財(cái)務(wù)及銀行時(shí)間大約15個(gè)工作日就可將報(bào)銷款項(xiàng)達(dá)到患者醫(yī)?？ㄖ小?/p>

（四）報(bào)銷回執(zhí)制度。充分發(fā)揮社保卡的銀行卡功能，并與相關(guān)銀行協(xié)調(diào)溝通推出短信通知功能。報(bào)銷金額原則上一律撥付至被報(bào)銷人的社?？ㄖ校⑼ㄟ^銀行通知被報(bào)銷人如被報(bào)銷人對(duì)報(bào)銷情況有疑問可及時(shí)撥打醫(yī)保相關(guān)科室電話，了解自己的報(bào)銷情況消除疑問。

三、實(shí)施結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化和內(nèi)控管理后的效果

（一）參保人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度增加。參保人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能及時(shí)了解到自己的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷進(jìn)程，市社保中心基本能夠在合理期限內(nèi)給予參保人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)撥付醫(yī)保支付費(fèi)用。參保人能夠?qū)ψ约旱尼t(yī)療費(fèi)用那些屬于報(bào)銷范圍，那些屬于自付范圍能夠明晰，也能夠?qū)ψ约合乱淮蔚脑\療提供有意義的參考。

（二）結(jié)算工作權(quán)責(zé)清晰、流程順暢、效率公平。結(jié)算工作經(jīng)多科室把關(guān)，各個(gè)環(huán)節(jié)均有相關(guān)任負(fù)責(zé)人，各項(xiàng)制度能夠促使負(fù)責(zé)人做到結(jié)算工作不拖沓、審核材料有依據(jù)、遇到問題想辦法。各科室間交流頻繁，有利于解決醫(yī)保結(jié)算工作中的難題和特殊情況；同事間配合密切，有利整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作的推進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

篇5

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 醫(yī)院 財(cái)務(wù)管理

目前，我國衛(wèi)生事業(yè)改革不斷深入，企事業(yè)單位職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村新合療制度等相繼推出，基本醫(yī)療參保地區(qū)、參保人群不斷擴(kuò)大，在確保人民群眾得到基本醫(yī)療保障的同時(shí)，也給醫(yī)院發(fā)展帶來了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了新的要求，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要職能是計(jì)劃、決策和控制，醫(yī)院的正常經(jīng)營和前瞻決策都要以財(cái)務(wù)核算為依據(jù)，都必須有準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)，嚴(yán)密的財(cái)務(wù)分析，在經(jīng)營決策的實(shí)施過程中更離不開財(cái)務(wù)部門合理的財(cái)務(wù)控制，最終，還要用財(cái)務(wù)分析指標(biāo)來評(píng)估經(jīng)營成果，因此醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平是保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的重要條件。本文從以下以下幾個(gè)方面闡述了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)重點(diǎn)抓好的幾個(gè)問題。

一、 加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)財(cái)務(wù)管理

醫(yī)院基礎(chǔ)財(cái)務(wù)管理是指醫(yī)院在日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中采用基本方法、管理原理、管理制度進(jìn)行的財(cái)務(wù)管理，包括會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)和人員管理、預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算管理、庫存物資管理、固定資產(chǎn)管理、會(huì)計(jì)監(jiān)督、內(nèi)部會(huì)計(jì)管理制度等。

（一）、提高財(cái)會(huì)人員綜合素質(zhì)

醫(yī)院財(cái)務(wù)工作專業(yè)性較強(qiáng)，在日常管理方面工作量大，要想不斷跟上新的發(fā)展形勢，需要高素質(zhì)的財(cái)務(wù)人才，要鼓勵(lì)財(cái)務(wù)人員努力做好業(yè)務(wù)的同時(shí)，通過多種形式加強(qiáng)進(jìn)修，加強(qiáng)會(huì)計(jì)職業(yè)道德教育，開展繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，使得財(cái)務(wù)人員的知識(shí)水平能跟上醫(yī)院發(fā)展步伐，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平。

（二）、加強(qiáng)醫(yī)院核算的軟件、硬件投入，提高醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化水平

隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院的管理決策對(duì)財(cái)務(wù)信息的要求量越來越大，對(duì)財(cái)務(wù)工作的準(zhǔn)確度、及時(shí)性要求越來越高，醫(yī)院應(yīng)全面開展會(huì)計(jì)電算化工作，才能滿足醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求，滿足醫(yī)院發(fā)展的需要。

（三）、加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理

醫(yī)院應(yīng)建立預(yù)算管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)預(yù)算的編制、調(diào)整和考評(píng)等工作，改變現(xiàn)如今由財(cái)務(wù)部門牽頭負(fù)責(zé)的預(yù)算編制形式。院長作為第一責(zé)任人對(duì)醫(yī)院總體預(yù)算負(fù)責(zé)，各科科主任對(duì)本科室預(yù)算負(fù)責(zé)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)總體發(fā)展規(guī)劃和目標(biāo)，確立總的業(yè)務(wù)收入及收入結(jié)構(gòu)，不搞赤字預(yù)算，確定支出時(shí)，既要根據(jù)前三年的實(shí)際支出情況，也要考慮物價(jià)上漲、業(yè)務(wù)量增加等因素，確定醫(yī)院整體收支預(yù)算，對(duì)收支指標(biāo)合理分析，層層落實(shí)到科室，醫(yī)院還要做好預(yù)算的執(zhí)行評(píng)價(jià)與激勵(lì)。

（四）、完善醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度

加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，就必須建立健全醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，醫(yī)院應(yīng)依法設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)、配備會(huì)計(jì)人員，建立會(huì)計(jì)崗位責(zé)任制，按照會(huì)計(jì)法和醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的要求進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，編制會(huì)計(jì)報(bào)告，同時(shí)財(cái)務(wù)管理不能將眼光局限于財(cái)務(wù)活動(dòng)，而應(yīng)貫穿醫(yī)院經(jīng)營管理全過程，在確定醫(yī)院財(cái)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略、分析評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和作出決策等環(huán)節(jié)，應(yīng)扮演好關(guān)鍵助手和管理角色，醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人應(yīng)參與醫(yī)院相應(yīng)決策工作，并關(guān)注經(jīng)營管理的更廣范疇。

（五）、加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)管理，防止國有資產(chǎn)流失

加強(qiáng)資產(chǎn)管理，確保資產(chǎn)保值、增值，醫(yī)院資產(chǎn)包括固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)、無形資產(chǎn)，主要有：醫(yī)療設(shè)備、藥品、庫存物資、債權(quán)和貨幣資金。在管理中實(shí)行專業(yè)管理與群眾管理相結(jié)合的原則，建立一套行之有效的管理制度，特別是加強(qiáng)對(duì)閑置不用的材料和設(shè)備的管理。

如何把這部分呆滯的資金靈活運(yùn)用起來是醫(yī)院資產(chǎn)管理容易忽視的問題，每個(gè)年度，財(cái)務(wù)部門和物資部門、設(shè)備管理部門應(yīng)共同調(diào)查摸底，提出積壓清單，明確處理積壓物資的意見和審批手續(xù)，按國有資產(chǎn)管理辦法的規(guī)定，辦理報(bào)廢手續(xù)或者變賣為貨幣資產(chǎn)，加速醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，使閑置的物資和設(shè)備給醫(yī)院帶來效益。

二、 加強(qiáng)成本核算，建立目標(biāo)成本責(zé)任中心

目前，醫(yī)院實(shí)行差額補(bǔ)助，經(jīng)費(fèi)不足，又要降低醫(yī)療收費(fèi)水平，醫(yī)院要保證正常的經(jīng)營發(fā)展，就必須加強(qiáng)成本核算。加強(qiáng)成本核算可以推行目標(biāo)成本核算制度，完善目標(biāo)成本管理，目標(biāo)成本管理是指醫(yī)院在一定時(shí)間內(nèi)（通常為一年），為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)規(guī)定的經(jīng)濟(jì)效益而確定的成本，可以分為醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)總成本和單位成本。目標(biāo)成本管理是指根據(jù)醫(yī)院總的規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營成本進(jìn)行事先預(yù)測，制定出目標(biāo)成本，事中對(duì)目標(biāo)成本執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、控制，并做一些適當(dāng)調(diào)整，事后進(jìn)行考核、分析，以達(dá)到用最小的成本實(shí)現(xiàn)最大的經(jīng)濟(jì)效益的成本管理體系。其成本核算方法就是將成本費(fèi)用指標(biāo)分解落實(shí)到各核算單位即目標(biāo)成本責(zé)任中心，然后考核其成本控制情況，利用成本考核指標(biāo)進(jìn)行事后的成本分析評(píng)價(jià)，并依據(jù)目標(biāo)成本的完成情況進(jìn)行獎(jiǎng)金的考核分配，做到獎(jiǎng)懲分明，充分調(diào)動(dòng)全院職工參與管理的積極性。

三、 加強(qiáng)資金運(yùn)營管理

    醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)資金的運(yùn)營的過程管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)內(nèi)部各部門的資金需求，切實(shí)做好資金在醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的綜合平衡，全面提升資金運(yùn)營效率，保證資金的合理占用和良性循環(huán)，并定期召開資金調(diào)度會(huì)或資金安全檢查，嚴(yán)格規(guī)范資金的收支條件、程序和審批權(quán)限，辦理資金業(yè)務(wù)時(shí)要符合不相容職務(wù)相互分離的要求，不得由一人辦理貨幣業(yè)務(wù)的全過程，醫(yī)院還應(yīng)開展資金運(yùn)營分析，掌握醫(yī)院資金運(yùn)營的效率和效果，為持續(xù)的優(yōu)化調(diào)整奠定基礎(chǔ)。

四、 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保病人醫(yī)藥費(fèi)用的管理

新醫(yī)改形勢下，各類醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人越來越廣泛，醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)保管理制度，如超規(guī)定、超范圍，超計(jì)量用藥等還存在，由此產(chǎn)生的費(fèi)用被醫(yī)保部門拒付后只能由醫(yī)院承擔(dān)，導(dǎo)致每年有相當(dāng)一部分醫(yī)保病人的醫(yī)藥費(fèi)不能收回，影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門聯(lián)合醫(yī)保部門完善各項(xiàng)規(guī)章制度，定期或不定期檢查醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)超規(guī)定、超范圍，超計(jì)量用藥情況進(jìn)行公布，并將醫(yī)保扣款與科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，促使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)定，合理檢查、合理用藥，減少醫(yī)保拒付金額，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)密切配合，加快醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的硬件建設(shè)與軟件開發(fā)，提升網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行質(zhì)量，加快醫(yī)保病人醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)算。

總之，新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院自身建設(shè)和發(fā)展的需要，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)只有不斷拓展，不斷完善，才能提高資金使用效益，降低醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資金運(yùn)動(dòng)的良性循環(huán) ，使醫(yī)院的發(fā)展更快，取得更好的社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)：

篇6

【關(guān)鍵詞】應(yīng)收醫(yī)療款；分類分級(jí)核算；核銷呆款

由于醫(yī)院是救死扶傷的服務(wù)行業(yè)，因而其產(chǎn)生的醫(yī)療收費(fèi)也有其特殊性。醫(yī)院要生存和發(fā)展，就必須從各個(gè)方面增加節(jié)支、加強(qiáng)管理，筆者從事經(jīng)濟(jì)核算多年，就如何加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)管理的問題，提出一些建議與同仁共勉。

醫(yī)院收費(fèi)分為醫(yī)療應(yīng)收醫(yī)療款和合理提取無法收回的壞賬準(zhǔn)備金。

1、 加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款管理的重要性

隨著藥品市場的開放與發(fā)展，藥品收入中的門診收入下降趨勢比較明顯。多數(shù)醫(yī)院的住院收入占總業(yè)務(wù)收入的70%左右，應(yīng)收醫(yī)療款占住院收入的35%左右，也就是說應(yīng)收醫(yī)療款占業(yè)務(wù)收入的24%左右。就這一會(huì)計(jì)科目核算的金額所占比重來看，足以引起各家醫(yī)院管理者的重視。因此，加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款的管理在醫(yī)院管理中具有十分重要的地位。

2、根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款進(jìn)行分類分級(jí)核算

由于各醫(yī)院的實(shí)際情況不同，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行分類分級(jí)。在此，以泰州市人民醫(yī)院為例做一介紹，共同探討。泰州市人民醫(yī)院是一所二級(jí)甲等醫(yī)院，其業(yè)務(wù)量等各方面在江蘇省縣級(jí)市中名列前茅。由于我市實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因而在應(yīng)收醫(yī)療款中應(yīng)設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—門診醫(yī)保費(fèi)用、應(yīng)收醫(yī)療款--住院醫(yī)保費(fèi)用；又因我市地處交通要道，交通事故病人所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)超過業(yè)務(wù)收入的5%，同時(shí)，為了檢查各交警中隊(duì)資金的收回情況，在設(shè)置科目中時(shí)，應(yīng)設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—交通事故—某某中隊(duì)；對(duì)于老百姓發(fā)生的欠費(fèi)，設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—群眾欠費(fèi)；另設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—其他欠費(fèi)，核算不能歸納以上科目的欠費(fèi)。

3、針對(duì)不同類別，采取不同的方法加強(qiáng)管理

3.1應(yīng)收醫(yī)療款—門診醫(yī)保費(fèi)用、應(yīng)收醫(yī)療款—住院醫(yī)保費(fèi)用的管理 首先，與泰州市社會(huì)保險(xiǎn)處簽訂協(xié)議，就雙方的權(quán)利和義務(wù)做出書面說明，為約束雙方共同執(zhí)行協(xié)議打下良好的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。制定相關(guān)的管理制度并貫徹到每位員工。對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，嚴(yán)格按照《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，以及相關(guān)規(guī)定與泰州市社會(huì)保險(xiǎn)管理處結(jié)算費(fèi)用；若發(fā)生醫(yī)務(wù)人員超量開藥等違規(guī)行為，在每月的工作考核時(shí)記錄在冊(cè)，按規(guī)定扣發(fā)違規(guī)金額，并加罰1－3倍的罰款。在每次的泰州市社會(huì)保險(xiǎn)管理處進(jìn)行的工作檢查時(shí)，主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人一起陪同，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正改進(jìn)，使醫(yī)院自身的信譽(yù)達(dá)到最高效果。每月終了，及時(shí)將病人分戶賬、費(fèi)用清單、票據(jù)、報(bào)表報(bào)送泰州市社會(huì)保險(xiǎn)管理處，由專人負(fù)責(zé)收回這部分應(yīng)收醫(yī)療款。

3.2 應(yīng)收醫(yī)療款—交通事故—某某中隊(duì)的管理 首先，與交警大隊(duì)就協(xié)作的總則簽訂協(xié)議。一般情況下，如果肇事車輛繳納意外事故保險(xiǎn)的，各交警中隊(duì)簽發(fā)的擔(dān)保書為：病人出院時(shí)費(fèi)用一次性結(jié)算。這種情況下，在病人出院時(shí)，由各交警中隊(duì)簽發(fā)轉(zhuǎn)賬支票一次性結(jié)清費(fèi)用或由各中隊(duì)電話通知我院，派專人送交發(fā)票并取支票。如果肇事車輛未繳納意外事故保險(xiǎn)的，各中隊(duì)根據(jù)肇事者所交款金額簽發(fā)限額擔(dān)保書，這種情況下，住院處跟蹤病人所用醫(yī)藥費(fèi)情況，及時(shí)下發(fā)催款通知書到病人床頭，各病區(qū)管床醫(yī)生、護(hù)士長密切配合催款，病人家屬就會(huì)主動(dòng)再次催要。到病人出院時(shí)，我院派專人帶限額擔(dān)保書到交警中隊(duì)結(jié)清款項(xiàng)。在實(shí)際操作中，也會(huì)遇到不守信用的交警中隊(duì)，在這種情況下，在想方設(shè)法收回所欠款項(xiàng)的同時(shí)，終止使用該交警中隊(duì)的費(fèi)用但保書，以維護(hù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。

3.3 應(yīng)收醫(yī)療款—群眾欠費(fèi)的管理 首先，病人入院時(shí)，根據(jù)病種預(yù)交款。入院后，住院處每日進(jìn)行費(fèi)用跟蹤，對(duì)需要再次交款的，及時(shí)下發(fā)催款通知書，各病區(qū)管床醫(yī)生、護(hù)士長密切配合催款。對(duì)不能及時(shí)交款的，開小處方由病人家屬單獨(dú)交款，以免影響正常治療。

3.4特殊情況的管理對(duì)于急診病人急需搶救主，尚未準(zhǔn)備預(yù)交款的情況，由病人家屬或相關(guān)人員提供身份證等有效證件，到總值班簽擔(dān)保書，經(jīng)總值班批準(zhǔn)后暫先收治入院。病人家屬交款后憑預(yù)交款收據(jù)取回證件。對(duì)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交預(yù)交款的，住院處及時(shí)與病區(qū)取得聯(lián)系，采取相應(yīng)措施。

4提取壞賬準(zhǔn)備，核銷呆欠

盡管醫(yī)院各方盡心盡職，但不可避免地仍會(huì)發(fā)生呆欠。為保證資產(chǎn)的真實(shí)性及根據(jù)謹(jǐn)慎原則，就必須計(jì)提壞賬準(zhǔn)備，核銷確實(shí)無法收回的呆欠。

篇7

一、我國醫(yī)保的難點(diǎn)

自解放初期的實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療到現(xiàn)在國家出臺(tái)的新醫(yī)保政策，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費(fèi)用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國公費(fèi)醫(yī)療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財(cái)政收入僅增長27倍；全國勞保醫(yī)療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實(shí)行大病統(tǒng)籌，96年費(fèi)用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強(qiáng)。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點(diǎn)看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實(shí)際費(fèi)用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)赤字2875萬元，98年的情況更加嚴(yán)峻?！皟山彼哪赆t(yī)改試點(diǎn)，九江共超支3，000多萬元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬元。全國40個(gè)擴(kuò)大試點(diǎn)城市的費(fèi)用也未得到有效的控制。國務(wù)院的(1998)44號(hào)文件出臺(tái)后，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費(fèi)用失控，許多地方財(cái)政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門診、住院和大病都是實(shí)報(bào)實(shí)銷，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財(cái)政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行包干，包干費(fèi)用完后全由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無力支付高額醫(yī)療費(fèi)用，不少職工家破人亡。同時(shí)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費(fèi)（或勞保）醫(yī)療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個(gè)月非讓患者住兩個(gè)月不可。

2、在九江全國醫(yī)改試點(diǎn)中，為了爭得更多的醫(yī)?；?，各醫(yī)院的濫開藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時(shí)也造成了醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支。由于醫(yī)保基金的嚴(yán)重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴(yán)重，這又進(jìn)一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對(duì)部分參保單位甚至所有參保單位職工實(shí)行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費(fèi)，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和質(zhì)量就不言而喻了。

3、按國務(wù)院（98）44號(hào)文件的要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從99年初啟動(dòng)，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項(xiàng)工作進(jìn)展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議》上，國務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)間推遲到今年年底。但時(shí)至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個(gè)人負(fù)擔(dān)過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。因?yàn)榘葱乱?guī)定職工看病最多的要付6筆費(fèi)用：①門診在用完個(gè)人賬戶后的全部費(fèi)用；②住院起付線以內(nèi)的全部費(fèi)用；③住院起付線至大病封頂線以內(nèi)按比例的個(gè)人付費(fèi)（特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療還要增加個(gè)人付費(fèi)比例）；④大病封頂線以上的分部費(fèi)用（繳不起補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)的困難企業(yè)職工有可能要付全部費(fèi)用）；⑤基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍以外的全部費(fèi)用；⑥基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費(fèi)用。二是覺得新的醫(yī)保政策對(duì)控制醫(yī)院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對(duì)執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費(fèi)用的流失缺泛信心。

二、醫(yī)保難點(diǎn)的原因分析

（一）醫(yī)保費(fèi)用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過去公費(fèi)、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財(cái)政或企業(yè)的錢。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺(tái)的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：一、醫(yī)生為了多得獎(jiǎng)金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價(jià)格時(shí)舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對(duì)上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價(jià)的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)?；?。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺(tái)的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用社會(huì)統(tǒng)籌金時(shí)，當(dāng)病人是費(fèi)用全免對(duì)象時(shí)，當(dāng)“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個(gè)體診所和藥店時(shí)，此時(shí)病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。因?yàn)檫@樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎(jiǎng)金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)?；鹆魇У牧硪粋€(gè)重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費(fèi)、亂定價(jià)，醫(yī)生給病人開高價(jià)低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗(yàn)結(jié)果騙取住院費(fèi)用。對(duì)此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費(fèi)用失控的原因都?xì)w結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費(fèi)比例，增加職工負(fù)擔(dān)，這種作法既不公平，對(duì)控制醫(yī)保費(fèi)用也是無效的。今年8月4日《焦點(diǎn)訪談》報(bào)道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗(yàn)單，使一個(gè)健康人在傳染病醫(yī)院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國試點(diǎn)開始不久，將患者就診5000元以內(nèi)的個(gè)人付費(fèi)比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費(fèi)用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重浪費(fèi)和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參?；颊弑救松砩系挠行зM(fèi)用十分有限，另一方面又不得不加大患者個(gè)人的付費(fèi)比例以緩解醫(yī)?；鹗罩У膰?yán)重失衡；

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因?yàn)楝F(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費(fèi)、勞保醫(yī)療）定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會(huì)放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開藥、濫檢查等浪費(fèi)行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對(duì)不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制對(duì)這樣的醫(yī)院基本上沒有約束力。

三、醫(yī)保難點(diǎn)的主要對(duì)策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費(fèi)用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對(duì)策有三：

1、對(duì)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實(shí)行包干就必須對(duì)醫(yī)院實(shí)行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團(tuán)）作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。第二、定醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎(jiǎng)罰辦法。第四、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。為確保定點(diǎn)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力，定點(diǎn)醫(yī)院的參保定點(diǎn)人數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模，達(dá)不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點(diǎn)資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費(fèi)用總量。

2、如職工對(duì)當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點(diǎn)，任何單位和個(gè)人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的間隔時(shí)間不得少于半年。實(shí)行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門以單位為整體就近劃定一家定點(diǎn)醫(yī)院，半年后逐漸放開，由職工個(gè)人自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競爭，進(jìn)而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。

3、職工看病時(shí)必須按一定的方式個(gè)人付費(fèi)。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個(gè)人付費(fèi)），但實(shí)際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)的具體情況而定。但有一點(diǎn)非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費(fèi)就診（在“兩江”試點(diǎn)中，在職、退休、離休三種不同的個(gè)人付費(fèi)比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費(fèi)用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正?，F(xiàn)象，這足以說明個(gè)人付費(fèi)的重要）。此條意在制約參?；颊呦蜥t(yī)院提出過分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費(fèi)和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫(yī)保模式。為了與國務(wù)院的（98）44號(hào)文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機(jī)制（即“413”醫(yī)保費(fèi)用與質(zhì)量雙控法），先對(duì)住院進(jìn)行控制，如運(yùn)作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負(fù)擔(dān)。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢

“413”醫(yī)保模式（以下簡稱“413”）的優(yōu)勢在于能促進(jìn)“三項(xiàng)改革”：

（一）“413”能有效地促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。這體現(xiàn)在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢為用自己的錢，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，促使醫(yī)院自覺地采取措施對(duì)濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制，從而最大限度地減少醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失，遏制醫(yī)保費(fèi)用的過快增長，進(jìn)而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財(cái)政的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。

第二、因“413”規(guī)定職工個(gè)人有選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢，不該花的錢醫(yī)院不會(huì)亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點(diǎn)，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發(fā)展。也只有通過醫(yī)院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

第三、因企業(yè)、財(cái)政、職工個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。

這里需要說明的是，現(xiàn)在國家和不少地方出臺(tái)了“醫(yī)藥分開”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺得現(xiàn)在再用“413”來控制費(fèi)用完全是多余的。其實(shí)不然，現(xiàn)已出臺(tái)的這些新措施，對(duì)完全自付費(fèi)用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開，把藥房從醫(yī)院中分離出來，同時(shí)全國也將普遍實(shí)行用醫(yī)生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對(duì)于遏制完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用是明顯有效的，而對(duì)于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費(fèi)用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)?；穑?，必然會(huì)串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無?。?，醫(yī)生為多得診療費(fèi)或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)得到有效的遏制，這對(duì)完全自費(fèi)的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對(duì)主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)醫(yī)保人群并非就是如此：患者會(huì)根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺得這反正又不是用醫(yī)院的錢，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認(rèn)為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢為用醫(yī)院自己的錢，徹底打破第三方付費(fèi)的利益格局，不論是否實(shí)行“醫(yī)藥分開”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費(fèi)用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢，徹底改變了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費(fèi)的利益格局，加之允許職工個(gè)人有選擇定點(diǎn)醫(yī)院的自由，這會(huì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競爭機(jī)制。

現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點(diǎn)醫(yī)院是我國多年來實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會(huì)醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無選擇。醫(yī)療費(fèi)用則一般都由市財(cái)政或企業(yè)按實(shí)際發(fā)生的金額往定點(diǎn)醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點(diǎn)醫(yī)院無需與其它醫(yī)院競爭，那么這種醫(yī)院的浪費(fèi)行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競爭行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費(fèi)，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時(shí)（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時(shí)首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開方便之門的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)?；?，醫(yī)院之間必然會(huì)展開另外一種競爭：看誰違規(guī)的膽子大，而且歪點(diǎn)子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴(yán)重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競爭機(jī)制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點(diǎn)醫(yī)院。由于醫(yī)保費(fèi)用和責(zé)任是按人頭包干，同時(shí)給予職工對(duì)醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開激烈的良性競爭：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和向非醫(yī)保對(duì)象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤率，降低虧損風(fēng)險(xiǎn)；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點(diǎn)，以爭取更多的醫(yī)保基金，不斷增強(qiáng)自己的實(shí)力，避免因選擇定點(diǎn)的職工人數(shù)過少而被醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消醫(yī)院定點(diǎn)資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點(diǎn)醫(yī)院不良競爭行為和后果，讓患者實(shí)實(shí)在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。

“413”能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因?yàn)椴捎谩?13”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須一方面要嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費(fèi)和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用低、質(zhì)量好，愿來定點(diǎn)的人就會(huì)越來越多，經(jīng)濟(jì)收益也會(huì)越來越豐厚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)越來越興旺發(fā)達(dá)；而在這兩個(gè)方面做得差的則會(huì)走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競爭結(jié)果：通過收購、兼并、聯(lián)合等方式在一個(gè)城市和地區(qū)形成幾個(gè)有相當(dāng)競爭實(shí)力的醫(yī)院集團(tuán)；許多沒有競爭實(shí)力的弱、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團(tuán)在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C(jī)構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和農(nóng)村，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在激烈的競爭中求得生存和發(fā)展，必然會(huì)自覺地對(duì)自身的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行精簡，以降低醫(yī)療成本；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項(xiàng)管理制度，提高工作效率，增強(qiáng)競爭實(shí)力。這種通過市場優(yōu)勝劣汰的競爭行為遠(yuǎn)比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。版權(quán)所有

隨著醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)和不斷增加，將會(huì)使“413”不能讓參保人同時(shí)選擇多家醫(yī)院定點(diǎn)，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因?yàn)橐患裔t(yī)院集團(tuán)一般都是由多家不同專業(yè)、不同規(guī)模、不同等級(jí)的、不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)就等于在若干家普通醫(yī)院定點(diǎn)。

（三）“413”能促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費(fèi)用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費(fèi)用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院必然會(huì)發(fā)生根本性的變化：

第一、會(huì)徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進(jìn)價(jià)越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進(jìn)價(jià)就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進(jìn)價(jià)越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過高的藥品進(jìn)價(jià)必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至。因此醫(yī)院在采購藥品選擇價(jià)格時(shí)必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第二、醫(yī)院藥品的虛高定價(jià)對(duì)于醫(yī)保人群沒有多少實(shí)際價(jià)值，因?yàn)獒t(yī)院的藥價(jià)定得再高，大多數(shù)錢還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進(jìn)價(jià)和實(shí)際質(zhì)量實(shí)實(shí)在在定價(jià)。

第三、如果醫(yī)院藥品采購選擇價(jià)格不再是舍低就高，同時(shí)醫(yī)院不再搞藥品虛高定價(jià)，那么藥品回扣的空間就必然會(huì)大大縮小；再加上因費(fèi)用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會(huì)明顯加強(qiáng)對(duì)有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時(shí)讓職工有自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費(fèi)用的同時(shí)必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點(diǎn)至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購進(jìn)的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的，如再購進(jìn)的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會(huì)答應(yīng)。

只要醫(yī)院這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的機(jī)制轉(zhuǎn)變了，藥品生產(chǎn)流通中的其它環(huán)節(jié)（如藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)藥公司）的不正當(dāng)行為也必然會(huì)得到有效的遏制。

篇8

【關(guān)鍵詞】精細(xì)化管理；醫(yī)保；管理

目前，提升醫(yī)保質(zhì)量進(jìn)行醫(yī)保管理與精細(xì)化管理具有極大的重要性，與此同時(shí)，需規(guī)范服務(wù)行為，進(jìn)行良好的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，并不斷加快醫(yī)保信息化與信譽(yù)化的進(jìn)程。

一、明確分工，提高信息化水平

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保管理中精細(xì)化管理的應(yīng)用程度應(yīng)不斷提高檔案管理水平。需建立嚴(yán)密的內(nèi)控管理制度，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，完善業(yè)務(wù)流程與管理制度，需進(jìn)行多項(xiàng)工作的具體安排，使各部門分工明確，規(guī)范業(yè)務(wù)檔案管理的流程，可成立一支專業(yè)且具有先進(jìn)思維的優(yōu)秀檔案管理隊(duì)伍，整理檔案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案管理的規(guī)范化、信息化與專業(yè)化，以此確保精細(xì)化管理的檔案的完整性、保密性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)保管理的精細(xì)化管理過程中需不斷進(jìn)行深化醫(yī)療發(fā)展的進(jìn)程、推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理的進(jìn)度，由于我國是發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)國家而言仍需不斷發(fā)展，而由此就決定了在醫(yī)保管理的推進(jìn)過程中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言有較大影響。因此，醫(yī)院在醫(yī)保管理帶來的變革下應(yīng)如何進(jìn)一步調(diào)整自身的經(jīng)營管理模式，以提升醫(yī)院自身的服務(wù)，以進(jìn)一步探討醫(yī)院經(jīng)濟(jì)會(huì)在此新形勢下如何繼續(xù)良好發(fā)展。此外，應(yīng)督促醫(yī)生等嚴(yán)格遵守職業(yè)道德操守，杜絕不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療程序。從提高自身服務(wù)做起，以此提升醫(yī)院的綜合管理能力，如另醫(yī)生護(hù)士自身做起，提高自身品質(zhì)道德與服務(wù)質(zhì)量、不斷加強(qiáng)自身專業(yè)技術(shù)，有愛心并認(rèn)真地對(duì)待患者，從而建立優(yōu)質(zhì)的醫(yī)患關(guān)系，取得群眾信賴與依靠。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需充分利用我國的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展多項(xiàng)醫(yī)保管理的政策。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保進(jìn)程管理中需注重對(duì)醫(yī)生社會(huì)公益道德的培養(yǎng)，精細(xì)化管理推進(jìn)進(jìn)程中，這是重要的一個(gè)因素。而醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)等管理方面，這不僅只包括醫(yī)院自身的管理問題，此外還包括全社會(huì)的效益、群眾與患者的利益。不可否認(rèn)，注重社會(huì)公益道德、更大程度的維護(hù)社會(huì)效益的醫(yī)院具有仁心，其才可在激烈的競爭中奪得患者的信任，并求得生存和發(fā)展。政府方面，需對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療管理等不斷更新規(guī)章制度。醫(yī)院自身調(diào)整好內(nèi)部價(jià)格并適時(shí)注重效益問題，此外，承醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需虛心接受社會(huì)監(jiān)督，注重醫(yī)道德關(guān)系，注重社會(huì)公益，杜絕不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。此外，需加強(qiáng)信息系統(tǒng)的監(jiān)督，即加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)監(jiān)督力度，發(fā)現(xiàn)問題需及時(shí)解決。為群眾提供便利的服務(wù)，如在銀行交費(fèi)、在醫(yī)院藥店即可報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)等，拓寬服務(wù)范圍，進(jìn)行健康體檢、健康教育，完善服務(wù)一體化到電話、網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行多項(xiàng)服務(wù)。

二、加強(qiáng)監(jiān)督，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為

加強(qiáng)監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提高醫(yī)保質(zhì)量的重要內(nèi)容。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)督，復(fù)核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，有問題需立刻實(shí)地嚴(yán)查。發(fā)現(xiàn)問題，需對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰。如需進(jìn)一步推動(dòng)我國醫(yī)療發(fā)展進(jìn)程，我國醫(yī)療發(fā)展也正面臨著全面且深刻的政策與規(guī)章制度等方面的管理，我國醫(yī)療的發(fā)展擁有全新的發(fā)展時(shí)期，而醫(yī)保管理制度化的醫(yī)療化的發(fā)展與普及進(jìn)程應(yīng)是全社會(huì)尤其是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需承擔(dān)的責(zé)任。醫(yī)院需以此樹立公認(rèn)的行業(yè)口碑與信譽(yù)度，維護(hù)醫(yī)院良好形象。其實(shí)施會(huì)為我國的醫(yī)療發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)，醫(yī)院在進(jìn)行管理進(jìn)程中，需分析具體管理方面與取得的顯著成效等的關(guān)系，對(duì)進(jìn)一步提省我國醫(yī)療化水平有愈加積極的利益。對(duì)醫(yī)療發(fā)展的推動(dòng)過程中所出現(xiàn)的一些內(nèi)容醫(yī)院需進(jìn)行進(jìn)一步地分析與總結(jié)，從而得出醫(yī)療水平的提高對(duì)提升現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展進(jìn)程的促進(jìn)作用。與此同時(shí)，擅于取長補(bǔ)短，學(xué)習(xí)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在精細(xì)化管理方面的優(yōu)勢之處，完善自身不足，從而實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的改革與完善，醫(yī)院在醫(yī)保管理帶來的變革下應(yīng)如何進(jìn)一步調(diào)整自身的經(jīng)營管理模式，以提升醫(yī)院自身的服務(wù)能力，以進(jìn)一步探討醫(yī)院醫(yī)保問題會(huì)在此新形勢下如何繼續(xù)良好發(fā)展。醫(yī)院對(duì)于管理的進(jìn)程實(shí)施也在逐漸受到影響。如其在不斷調(diào)整發(fā)展目標(biāo)，變革相關(guān)醫(yī)療體制，調(diào)整醫(yī)院的管理及監(jiān)管運(yùn)行監(jiān)督體系，需進(jìn)一步進(jìn)行完善，注重管理理念的培養(yǎng)，以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能依據(jù)這些管理信息內(nèi)容對(duì)相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)劃與決策。機(jī)構(gòu)加大研究力度，以達(dá)到優(yōu)質(zhì)服務(wù)的結(jié)果。還應(yīng)充分注重人員與資源分配的問題。應(yīng)進(jìn)行深刻分析，否則難于發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理中的良好作用。在管理理念方面，提高精細(xì)化管理在醫(yī)保管理中的比重。嚴(yán)密考察定崗醫(yī)師的動(dòng)態(tài)管理，主要針對(duì)其服務(wù)與責(zé)任各方面內(nèi)容，進(jìn)行參保者患者身份核查與保密制度的規(guī)范，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化管理，使醫(yī)院的醫(yī)保管理由原來的的粗放式轉(zhuǎn)向精細(xì)化規(guī)范管理。

總之，提高精細(xì)化管理在醫(yī)保進(jìn)程中的比重，不僅可提高醫(yī)保管理的質(zhì)量，而且可促進(jìn)醫(yī)保管理活動(dòng)的良好展開，運(yùn)用成熟的付款等多方式，強(qiáng)化醫(yī)保中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與服務(wù)行為和醫(yī)保費(fèi)用收取的的監(jiān)督，由此為群眾提供良好的服務(wù)，且調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理的積極性。

參考文獻(xiàn)：

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關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；新農(nóng)合作制度；并軌

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2014）09-00-01

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合作制度分設(shè)，很容易造成在管理上的分離，資源方面也會(huì)產(chǎn)生分散狀態(tài)，在很多醫(yī)保制度方面也存在著差異性，例如醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的起付線與封頂線、報(bào)銷比例、流程以及個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼等。這樣做一方面不僅使管理方面資金成本提高，管理效率下降，給城鄉(xiāng)居民造成了很多不方便，另一方面它固定了城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)模式，嚴(yán)重阻礙了建立和諧社會(huì)的進(jìn)度。為了早日建立和諧社會(huì)，促進(jìn)社會(huì)的公正公平，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的工作效率，方便城鎮(zhèn)居民參保，就必須要將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度并軌實(shí)施[1]。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與新農(nóng)合作制度并軌的必要性

1.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分設(shè)，使我國的社會(huì)結(jié)構(gòu)被城鄉(xiāng)二元固化。只有不在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民才可以參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而新農(nóng)合作制度的參保范圍只是農(nóng)民，這樣的范圍劃定讓居民們的參保的保障制度必須和自身戶籍相對(duì)應(yīng)才能參保，加重了城鄉(xiāng)戶籍的差異觀念，對(duì)目前我國推行二元戶籍管制向居民同意戶籍登記管制過渡的戶籍管理制度產(chǎn)生了嚴(yán)重阻力。

2.人力資源和社會(huì)保障部門管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合，由于兩者的管理部門不同，兩者在設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥目錄和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)資源時(shí)就只遵循各自的意愿，無法統(tǒng)一一致，更無法做到資源信息共享，增加了制度建設(shè)成本，造成了資源浪費(fèi)。另外，兩種醫(yī)保在管理制度和信息資源方面無法統(tǒng)一，信息資源不能共享，使兩者存在競爭的可能，損害了參保對(duì)象的實(shí)際利益。

3.當(dāng)前我國的新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每個(gè)人每年上繳30元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是每人每年20-100元不等，上繳費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)不同，二者的補(bǔ)償上也存在著差異。新農(nóng)合相比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度來說上繳的費(fèi)用少，補(bǔ)償待遇高，而且更加方便快捷。這些差異性造成了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度參保人群的抵觸心理，使社會(huì)矛盾產(chǎn)生了新的問題[2]。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合作制度并軌的可行性

1.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都是為了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為了保證人民的醫(yī)療水平。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是政府親自辦理的一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取參保人員自愿原則。新農(nóng)合也是一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在名稱上雖然沒有加“保險(xiǎn)”一詞，但其實(shí)質(zhì)也是由政府承擔(dān)保費(fèi)并對(duì)基金負(fù)責(zé)的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是目前我國醫(yī)療衛(wèi)生方面比較標(biāo)準(zhǔn)的一種保險(xiǎn)項(xiàng)目。

2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在項(xiàng)目制度上存在許多相似的地方，例如二者都是全憑參保人自愿，無強(qiáng)制性，對(duì)參保人員的看病花費(fèi)和住院開銷進(jìn)行大量報(bào)銷補(bǔ)助，補(bǔ)助的對(duì)象都是健康的在職工作人員。

3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助政策基本相同。國家規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元。如今城鄉(xiāng)界限主線淡化也為二者的合并提供了契機(jī)。城鄉(xiāng)界限不再像以前一樣明顯，戶籍制度方面的放松和革新為一些從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的農(nóng)民擁有城鎮(zhèn)戶口提供了條件，城鄉(xiāng)人口的流動(dòng)迫切要求城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)行一體化改革。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合作制度并軌的措施

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合作制度并軌實(shí)施不但減少醫(yī)療保險(xiǎn)制度的投入資金，降低了成本，制度效率方面大幅度提高，同時(shí)使醫(yī)療保險(xiǎn)制度和國家法規(guī)政策有效結(jié)合，解決了新的社會(huì)矛盾，促進(jìn)了社會(huì)的公平，加快了和諧社會(huì)的建立。綜合并軌實(shí)施產(chǎn)生的積極意義來看，城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合作制度的并軌是社會(huì)發(fā)展的必然要求。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合作制度并軌的措施包括以下幾個(gè)方面：

1.統(tǒng)一管理部門

為了確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在管理上的統(tǒng)一，就必須要建立一個(gè)獨(dú)立的也是唯一的管理部門來管理這項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。從政府方面出發(fā)，人力資源和社會(huì)保障部門擁有豐富的信息和成熟的網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，可以更好的統(tǒng)計(jì)信息、反應(yīng)需求和制定政策，因此將人力資源和社會(huì)保障部門作為唯一的管理部門比較合適。這樣的設(shè)定，在一定程度上可以幫助社會(huì)醫(yī)療保障政策的和諧統(tǒng)一，也為今后的制度統(tǒng)一打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上，要把現(xiàn)有的城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相合并，將二者的社會(huì)保障基金放在一起，由統(tǒng)一的人力資源和社會(huì)保障部門管理。兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)統(tǒng)一在一起，不但可以節(jié)約社會(huì)資源，降低運(yùn)行的成本，減輕國家負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可以方便群眾參保，方便醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，提高了工作效率。同時(shí)賦予了衛(wèi)生部門的監(jiān)督職能，保障了參保群眾的利益。

3.統(tǒng)一待遇支付

在待遇支付上，要取消現(xiàn)行的住院醫(yī)療的統(tǒng)籌基金支付比例、門診醫(yī)療的統(tǒng)籌基金支付比例、特殊病種的范圍、重大疾病第二次補(bǔ)助的醫(yī)療待遇、納入保障范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目等方面的種種差別，統(tǒng)一支付項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)公共服務(wù)均等化。

4.統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)

首先要改造信息管理系統(tǒng)，讓現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)有效結(jié)合在一起，使之為新制度服務(wù)，需要注意的是，不能取消原有新農(nóng)合計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，要使之處于連通狀態(tài)，方便衛(wèi)生部門對(duì)新的社會(huì)醫(yī)保制度管理監(jiān)督。其次要建立一個(gè)完整健全的信息技術(shù)平臺(tái)，該技術(shù)設(shè)施可以使新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌實(shí)施后高速有效運(yùn)轉(zhuǎn)，為新的社會(huì)醫(yī)保制度貢獻(xiàn)力量。最后要建立統(tǒng)一劃歸的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，將醫(yī)療保險(xiǎn)的各級(jí)管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)路聯(lián)通，方便外出務(wù)工人員等城鄉(xiāng)流動(dòng)人口按規(guī)定在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院直接報(bào)銷。

結(jié)束語

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌是社會(huì)發(fā)展的必然需要，不僅降低了保障體系的運(yùn)行成本，節(jié)約了人力資源，同時(shí)也給人民群眾提供了方便，減少了不必要的社會(huì)矛盾。

參考文獻(xiàn)：

篇10

1病案與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

病案是病人診療過程的全部資料“集合體”,包括各種輔助檢查、用藥記錄等詳細(xì)內(nèi)容。因此,在醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)中病案對(duì)核查醫(yī)保人員的醫(yī)療信息至關(guān)重要。同時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)來說,病案為疾病病種的分類和諸多并發(fā)性疾病的評(píng)價(jià)以及制定和修訂病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提供可靠依據(jù),有利于醫(yī)療保險(xiǎn)審核和特殊病種的費(fèi)用分析,對(duì)病人身份識(shí)別、是否存在著騙保行為及排除不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的病種項(xiàng)目具有不可替代的原始憑證作用[1]。所以,病案內(nèi)容是否真實(shí)、可靠、全面地反映醫(yī)療過程既是醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利進(jìn)行的保障,也有效促進(jìn)病案質(zhì)量管理工作的方法途徑,彼此間具有互補(bǔ)互助關(guān)系。

2病案質(zhì)量管理工作對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響

2.1直接影響到病種結(jié)算分類的準(zhǔn)確

醫(yī)療保險(xiǎn)按病種實(shí)行“動(dòng)態(tài)均值定額結(jié)算”的支付形式,是建立在病種核算的基礎(chǔ)上,而病種核算則離不開疾病的分類,并且對(duì)各種并發(fā)性疾病、病情輕重程度、治愈等級(jí)等諸多疾病因素都具有直接或間接性影響,作為證明病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù),疾病分類工作非常重要,要嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部規(guī)定使用的國際疾病分類(ICD)作為疾病分類的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此,病案管理不嚴(yán)、質(zhì)量不高,往往給醫(yī)療保險(xiǎn)病種結(jié)算帶來不良的后果。

2.2有利于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用核實(shí)

醫(yī)保人員在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)如果是按病種結(jié)算,那么醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在管理方面需面對(duì)著一個(gè)較為困難的問題,就是醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)用核算,特別是各種病種醫(yī)療費(fèi)用隨著時(shí)間和物價(jià)指數(shù)的變化而變化,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)也要在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行調(diào)整,如惡性腫瘤、慢性腎衰、特殊傳染病等重大疾病。在這種情況下,只有做好病案質(zhì)量管理工作,利用病案中記錄的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)參數(shù)對(duì)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行綜合測算,才能更好地了解其費(fèi)用使用情況,逐一進(jìn)行核實(shí),從而提高效率又能保障了醫(yī)保人員的利益。

3提高病案質(zhì)量管理工作的具體措施

3.1嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)

3.1.1保證紙質(zhì)病案規(guī)范化

病案書寫質(zhì)量的好壞是醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的重要保障。病案是參保人員發(fā)生意外或疾病后,記錄著醫(yī)保病人從入院到出院的所有信息。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過病案調(diào)查了解病人致殘及發(fā)病情況、病情嚴(yán)重程度、治愈情況、各項(xiàng)費(fèi)用以及用藥情況、是否帶病投保、主要診斷、各種檢查報(bào)告單是否與病情相符等等一系列醫(yī)療診治情況,然后才能作出是否賠償及賠償數(shù)額等決定[1]。病案管理人員從收集病歷開始就必須做到層層把關(guān),認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保證、身份證,病人姓名、性別、年齡、工作單位等信息,身份證號(hào)及醫(yī)保號(hào)不能空白或偽造。對(duì)醫(yī)師所寫的各項(xiàng)記錄、檢查、醫(yī)囑進(jìn)行核查,看記錄是否真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范,診斷是否正確,用藥是否合理,從源頭上杜絕病案質(zhì)量問題,以高要求高標(biāo)準(zhǔn)提高病案書寫質(zhì)量,對(duì)檢查過程中出現(xiàn)的問題,要及時(shí)更正補(bǔ)充,確保紙質(zhì)病案的真實(shí)有效[2]。

3.1.2嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)控管理

為了適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展,醫(yī)院必須有針對(duì)性地加強(qiáng)病案管理和病案書寫質(zhì)量,實(shí)行科學(xué)合理的管理,重點(diǎn)強(qiáng)化各項(xiàng)質(zhì)控制度和要求的落實(shí),才能真正使其發(fā)揮作用。病案質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平和現(xiàn)代化管理水平,在病案質(zhì)控管理工作中,落實(shí)三級(jí)責(zé)任制是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵,也是提供病案窗口服務(wù)和減少醫(yī)療糾紛的保證[2]。病案管理人員在收集病歷時(shí)要注意檢查各份病歷以及輔助檢查單是否有科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師的簽字認(rèn)可,材料是否齊全,保證每一份出院病案質(zhì)檢的合格。其次,醫(yī)院職能管理部門是保證病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié);醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院質(zhì)量科等職能管理部門建立并組織專門人員,對(duì)每一份病案進(jìn)行例行檢查,特別是醫(yī)保病案要進(jìn)行定期或不定期檢查,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,確保醫(yī)保管理相關(guān)制度得到貫徹和落實(shí),針對(duì)病案中普遍存在的問題進(jìn)行專項(xiàng)檢查,將病案質(zhì)量監(jiān)控的有效性提前在病案形成過程中。最后,從紙質(zhì)病案的供應(yīng)到電子病案的遠(yuǎn)程共享都必須確保病案質(zhì)量控制在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用。

3.1.3重視病案的修改反饋

一份完整的病案需經(jīng)過收集、整理、編碼、統(tǒng)計(jì)、保管和利用等步驟,必須重視每一個(gè)環(huán)節(jié)操作,特別是病案管理人員及病案質(zhì)控員檢查病案時(shí)對(duì)病案存在的“缺”、“漏”、“誤”、“失”等問題的修改補(bǔ)充,這一過程貫穿整個(gè)病案質(zhì)量管理工作,如有的病案是在未裝訂歸檔前發(fā)現(xiàn)的;有的是在整理過程中發(fā)現(xiàn)的;有的是在歸檔后被抽查發(fā)現(xiàn)的等等,在一定程度上造成病案的返修率較高,然而卻保證了病案質(zhì)量的提高。因此,必須重視病案的返修,強(qiáng)化病案的環(huán)節(jié)檢查,及時(shí)向臨床科室反饋存在的問題,提出改進(jìn)的辦法,為醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷事故、傷殘鑒定等社會(huì)服務(wù)提供了質(zhì)量保障[3]。

3.2保證電子病案信息質(zhì)量

3.2.1建立病案信息資源庫

病案電子化發(fā)展是時(shí)代的趨勢,也是病案管理工作的必然。目前隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展,檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)保病人費(fèi)用,關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟(jì)利益[3]。病案質(zhì)量管理與醫(yī)保工作將更加密切,在紙質(zhì)病案管理的基礎(chǔ)上,將病案內(nèi)容轉(zhuǎn)化為電子信息,以計(jì)算機(jī)管理并建立全院性或地方區(qū)域性的病案信息資源庫,對(duì)具有醫(yī)保信息的病人數(shù)據(jù)加以錄入共享,便于日后檢索,以及鄰近地區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)查詢,如各種術(shù)前住院日、醫(yī)保費(fèi)用的比例和構(gòu)成,自付費(fèi)用的構(gòu)成等,為醫(yī)保住院病人的信息分析做好準(zhǔn)備工作。強(qiáng)化電子病案質(zhì)量管理,適應(yīng)醫(yī)保制度改革對(duì)醫(yī)院尤其重要。

3.2.2實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子病案的遠(yuǎn)程共享

遠(yuǎn)程醫(yī)療是目前各大醫(yī)院紛紛開展的全新醫(yī)療服務(wù),也是未來醫(yī)療發(fā)展的趨勢。隨之而來的是由遠(yuǎn)程醫(yī)療產(chǎn)生的電子病案,特別是醫(yī)保病人的遠(yuǎn)程醫(yī)療病案,必須認(rèn)真仔細(xì)地做好收集、整理與相應(yīng)證明手續(xù),確保遠(yuǎn)程醫(yī)療資料的準(zhǔn)確性、客觀性和科學(xué)性,如遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)視頻、醫(yī)療費(fèi)用、電子病案傳真等,其生成的主要原始資料也是病案資料。因此,對(duì)遠(yuǎn)程電子病案進(jìn)行整理分類及計(jì)算機(jī)錄入工作時(shí),也需納入病案收集范圍及病案信息資源庫目錄內(nèi),對(duì)以后資料的查詢、醫(yī)療保險(xiǎn)取證以及處理醫(yī)療糾紛尤為重要。醫(yī)保電子病案的遠(yuǎn)程共享對(duì)實(shí)現(xiàn)病人遠(yuǎn)程查詢提供了便利,也為醫(yī)療遠(yuǎn)程診治開拓了新的病案管理領(lǐng)域。

3.3建立病案質(zhì)量管理制度

病案管理人員要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》,制定醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)病案書寫資料的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和科學(xué)性進(jìn)行審核,加強(qiáng)病案質(zhì)量的檢查。同時(shí)嚴(yán)格遵循病人出院后24小時(shí)內(nèi)回收病歷,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案,杜絕各種醫(yī)師代簽與冒名簽字等違規(guī)行為[4]。另外,病案室可采取全面檢查與個(gè)別科室抽查相結(jié)合的方法,定期與臨時(shí)檢查相結(jié)合,嚴(yán)格執(zhí)行病案質(zhì)量管理制度,對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)打分,考核科室病案質(zhì)量,并與科室以及個(gè)人獎(jiǎng)懲相掛鉤。以制度作為后盾,以質(zhì)量作為目的,妥善保管病案,完整真實(shí)地提供病案,確保病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中具有的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和切實(shí)的證據(jù)作用。

3.4完善病案借閱制度