導語：如何才能寫好一篇醫(yī)保定點機構(gòu)管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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醫(yī)保定點機構(gòu)的管理是完善我國醫(yī)療保險制度的重要措施，加強對于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，通過對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理的內(nèi)容、方式和難點的分析，結(jié)合我國各地對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理的方式和探索實踐，文章將提出幾點對于建立科學評價體系、完善醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的管理制度等問題的建議。

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)保定點機構(gòu)；管理；制度

0 引言

作為醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費用控制的中心，通過加強對醫(yī)保定點機構(gòu)的管理，使醫(yī)生能夠切實地做到因病而治、合理用藥、合理檢查。我國當前對于醫(yī)保定點機構(gòu)的管理依舊存在著一些值得重視和解決的問題，而對于醫(yī)保定點機構(gòu)的管理水平將直接影響到醫(yī)療保險基金能否等到合理的使用，以及參保人的切身利益等。文章將就對加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理作出闡述并提出幾點建議。

1 醫(yī)保定點機構(gòu)管理的內(nèi)容

醫(yī)保定點機構(gòu)管理的目的，就是為了能讓參保人員能享受價格低廉、質(zhì)量優(yōu)秀的基本醫(yī)療服務。醫(yī)保工作者在對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理的時候，就應當了解醫(yī)保定點機構(gòu)的管理內(nèi)容：第一，負責審批和確定定點醫(yī)療機構(gòu)的資格，從而進行合理的確定、并引進適當?shù)母偁帣C制到醫(yī)療服務市場之中。第二，按照醫(yī)療保險所規(guī)定的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍以及費用結(jié)算辦法等，監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為中，特別是在醫(yī)療費用中，是否嚴格地執(zhí)行了醫(yī)保的政策規(guī)定[1]。

加強對醫(yī)保定點機構(gòu)的管理，其根本內(nèi)容就是對醫(yī)療定點機構(gòu)是否按照與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的協(xié)議中的內(nèi)容和事項開展了相關(guān)服務。在本質(zhì)上，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是事業(yè)單位，并沒有任何的行政執(zhí)法權(quán)力，但是其卻可以根據(jù)協(xié)議中所規(guī)定的權(quán)利與義務對醫(yī)保定點機構(gòu)的行為進行管理和規(guī)范。

2 對醫(yī)保定點機構(gòu)管理的方式

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理的方式主要有以下幾種。

（1）依據(jù)醫(yī)保定點機構(gòu)和診療項目的服務資格，對醫(yī)保定點機構(gòu)進行資格上的審批和確定

（2）依據(jù)與醫(yī)保定點機構(gòu)所簽訂的協(xié)議中規(guī)定的權(quán)利與義務，以行政契約話的手段對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理。

（3）定時定期地對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督和檢查。

（4）從費用支付的結(jié)算審核、總額預算管理等方面，對醫(yī)保定點機構(gòu)實行費用管理。

（5）通過參保人員的協(xié)同管理，實現(xiàn)對醫(yī)保定點機構(gòu)的管理。

（6）通過對結(jié)算管理信息的完善和細化等措施，從而為醫(yī)保定點機構(gòu)的管理提供相關(guān)的技術(shù)支持。

3 我國醫(yī)保定點機構(gòu)管理中所存在的問題

3.1 對醫(yī)保定點機構(gòu)的審批和準入的問題

在對醫(yī)保定點機構(gòu)的審批和準入的管理中，存在著一個非常關(guān)鍵的問題，那就是如何科學地設(shè)置準入條件。盡管我國各地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定和醫(yī)保定點機構(gòu)的診療項目，已經(jīng)制定好了一套相對標準和規(guī)范的準入條件和評審程序。但是在實施的過程之中，由于對醫(yī)保定點機構(gòu)及其服務管理之中存在著一定的復雜性，著其中包括了衛(wèi)生資源配置、社會因素等，從而導致審批和準入的標準難以科學細化和落實。

3.2 對醫(yī)保定點機構(gòu)的科學管理難以落實

在對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理的過程中，依據(jù)與醫(yī)保定點機構(gòu)所簽訂的合同協(xié)議對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理，是醫(yī)保定點機構(gòu)管理的主要手段。但是由于對醫(yī)保定點機構(gòu)的評價，牽涉面廣、影響因素錯綜復雜，設(shè)計業(yè)務指標、服務管理指標、費用控制指標、社會評價指標等因素，建立一套完整的評價指標系統(tǒng)難度較大，從而導致在對醫(yī)保定點機構(gòu)進行管理的過程中缺乏良好的落腳點[2]。

同時，在實行管理的過程中，盡管雙方的權(quán)利以及義務已在合同協(xié)議中得到了明確，對于不按照規(guī)范要求來提供醫(yī)療服務的醫(yī)保定點機構(gòu)，也有相應的懲罰措施來保障醫(yī)保定點機構(gòu)之間公平合理的競爭。但是在實際的操作過程之中，卻往往會因為參保人員的利益問題和社會影響等問題，面臨兩難的處境。

3.3 對醫(yī)保定點機構(gòu)的違規(guī)行為的處罰標準的問題

在實施對醫(yī)保定點機構(gòu)的監(jiān)督管理的過程中，通常會采用以下幾種措施：以日常檢查、專項檢查以及常規(guī)檢查的方式，以達到監(jiān)督管理全面化以及制度化的目的；通過群眾的舉報以及相應的獎勵制度，從而使監(jiān)督管理變得更為廣泛；對醫(yī)保信息資源進行有效的利用，使科學化的管理觀念能夠滲入到監(jiān)督管理之中。

但是在現(xiàn)實之中，在對醫(yī)保定點機構(gòu)實施檢查以及處罰等行政監(jiān)督管理的過程中，經(jīng)常存在著處罰手段單一、力度不夠等問題。尤其是在進行監(jiān)督檢查時，常常會因為醫(yī)療行為本身所具有的復雜性和特殊性，從而導致檢查的方式和內(nèi)容不夠細化，因此很難做到事先防治。

4 進行醫(yī)保定點機構(gòu)管理的有效措施

由于醫(yī)保定點機構(gòu)在醫(yī)療保障中的地位非常重要，因此可以通過以下幾種方法來實現(xiàn)對其的監(jiān)督管理。

（1）在對醫(yī)保定點機構(gòu)進行審批準入的過程中，要針對該醫(yī)保定點機構(gòu)的備藥率、服務能力、設(shè)備條件以及規(guī)模等問題，嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行審查，并將符合規(guī)范條件的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點機構(gòu)的范圍之內(nèi)。同時，還應當與醫(yī)保定點機構(gòu)簽訂相關(guān)的協(xié)議，從而對服務的內(nèi)容、質(zhì)量以及要求進行細化和規(guī)范，對雙方的義務以及權(quán)力進行明確，對不按照合同協(xié)議進行醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)，要采取相應的處罰措施，甚至取消其定點醫(yī)保機構(gòu)的資格[3]。

（2）通過引入適當?shù)母偁帣C制，達到構(gòu)建新醫(yī)療服務體系的目標。將定點醫(yī)療機構(gòu)每年都要進行一次調(diào)整，采用優(yōu)勝劣汰的方法，從而建立起具有強大競爭力的準入機制和退出機制，同時還應當對競爭的公平性和合理性進行管理。

（3）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以通過與醫(yī)保定點機構(gòu)進行良好的合作溝通，從而建立互信互助的關(guān)系。在進行溝通的時候，應當注意雙方在工作上都應當盡力地配合，例如，在發(fā)現(xiàn)傾向性的問題時，應當及時通報給醫(yī)保定點機構(gòu)，從而進行妥善的解決。同時，對于工作上的難題，雙方應當共同商量對策，通過開會的方法，以解決問題。

5 結(jié)語

文章通過對對醫(yī)保定點機構(gòu)的管理內(nèi)容，管理方式、管理難點以及目前所面臨的現(xiàn)狀等進行了闡述和分析。作為我國醫(yī)保建設(shè)中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，如何將強對于醫(yī)保定點機構(gòu)的管理，已經(jīng)成為了一個關(guān)乎國計民生的重要問題，希望相關(guān)的管理者能積極地通過學習和實踐，完善對于醫(yī)保定點機構(gòu)的管理。

【參考文獻】

[1]韓風.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險運行體系評估標準及方法研究[J].中國醫(yī)療保險.2008（6）

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關(guān)鍵詞:定點藥店 問題 對策

作者簡介:

姓名:羅衛(wèi)國 工作單位:中國藥科大學醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心;職稱:講師; 研究方向:藥店管理。

姓名:張俊虎工作單位:西安楊森制藥有限公司;研究方向:藥店管理。

前言

醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱“定點藥店”)是我國醫(yī)療保險體制改革中出現(xiàn)的新生事物。其初衷是促進醫(yī)院藥房和定點藥店之間的競爭,以改善藥學服務,合理降低藥價。定點藥店管理辦法能否真正起到相應的作用,能否給參保人帶來便利和實惠,在當前實施過程中存在哪些問題。本文通過問卷調(diào)查與深度訪談,對當前江蘇省定點藥店的管理現(xiàn)狀進行了分析。本研究的資料來源:(1)定量資料來源于對江蘇省南京、鎮(zhèn)江、泰州、無錫、揚州、鹽城六城市擁有定點藥店購藥經(jīng)歷的城鎮(zhèn)居民進行的問卷調(diào)查。(2)定性資料主要來自對上述6城市的21家定點藥店進行的深度訪談。(3)問卷調(diào)查與深度訪談的實施期間:2008年6月30日―9月30日。

一、我國定點藥店管理政策的歷史沿革

定點藥店是中國醫(yī)療體制改革過程的新生事物。長期以來我國的醫(yī)院自辦藥房,既提供醫(yī)療服務又提供藥品服務,患者在醫(yī)院看完病后只能在醫(yī)院進行配藥。以后即便出現(xiàn)零星的社會藥店,但由于當時的政策限制使得享受醫(yī)療保險的居民到社會藥店配藥不能計入公費與勞保報銷,這種政策造成了我國公立醫(yī)院對藥品銷售的壟斷地位,也使得我國藥品費用快速上漲。

根據(jù)醫(yī)藥分開管理的思路,1998年12月國務院在《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中提出通過建立定點藥店制度,鼓勵醫(yī)院藥房與定點藥店的競爭[1]。國家勞動和社會保障部下發(fā)的[1999]16號文件《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》是規(guī)范各地定點藥店的資格審批、日常管理、服務規(guī)范等工作的指導性文件。隨后江蘇省于1999年9月10日正式制定和施行了《江蘇省基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》,開始將定點藥店的管理引向規(guī)范化的道路。醫(yī)保定點零售藥店的建立、實施使得醫(yī)院藥房多年壟斷藥品銷售的利益分配格局被打破。有資料顯示,2003年參保人員到醫(yī)保定點藥店購藥的比例已達到17.6%[2]。

定點零售藥店,是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查獲得定點零售藥店資格,并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體確定并與之簽訂有關(guān)協(xié)議和發(fā)給定點零售藥店標牌的,為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務并承擔相應責任的零售藥店[3]。

二、醫(yī)保定點藥店管理中存在的問題

1、定點藥店監(jiān)管部門的監(jiān)管現(xiàn)狀

(1)藥店準入管理方面的問題

目前江蘇省醫(yī)保中心在藥店準入方面實行兩步走政策:第一步由藥店向行政審批中心提交申報材料,并規(guī)定申請藥店營業(yè)面積不得少于100平方米、年營業(yè)額不得少于20萬、開業(yè)必須在1年以上、必須配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師、營業(yè)范圍明確不得經(jīng)營生活用品等,同時藥店必須要有完善的內(nèi)部管理制度;第二步對符合以上條件的藥店進行打分,分數(shù)高者優(yōu)先,同時要考慮定點藥店布局是否合理[4]。但是很多地區(qū)在實際操作中并未嚴格執(zhí)行上述規(guī)定。在泰州市調(diào)研時我們發(fā)現(xiàn)在方圓一百米以內(nèi)有好幾家定點藥店。在南京市我們也看到了同樣的現(xiàn)象,尤其是在中華門附近,在很小的范圍內(nèi)林立著幾家定點藥店。定點藥店過于密集顯然會加劇競爭,使得定點藥店收益下降。另外我們發(fā)現(xiàn)很多定點藥店的營業(yè)面積只有三四十平米,未達到規(guī)定標準。還有些地區(qū)由于對醫(yī)保定點藥店的審批不嚴格,導致該地區(qū)基本所有的藥店都成為了醫(yī)保定點藥店。

(2)有些地區(qū)監(jiān)管部門的檢查頻率較低

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地區(qū)的相關(guān)政府部門對醫(yī)保定點藥店的檢查頻率差別較大。規(guī)定一個月進行一次檢查,但有些地方由于定點藥店的數(shù)量太多,使得相關(guān)管理部門檢查的難度較大,因而檢查頻率變?yōu)閮蓚€月一次甚至是半年一次。這會增加定點藥店違規(guī)操作的發(fā)生。

(3)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不健全

江蘇省要求醫(yī)保中心通過網(wǎng)絡(luò)對定點藥店藥價進行實時管理,以確保藥品的銷售價格不能超過最高限價。一般國家發(fā)改委會定期公布最高限價文件,醫(yī)保中心會將最高限價錄入到網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),如果定點藥店上傳價格超過最高限價就則無法使用定點藥店系統(tǒng)。上述做法是為了保護參保人利益。但目前江蘇省內(nèi)只有南京擁有比較完善的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管系統(tǒng)。而在其它地區(qū)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不能完全覆蓋每一家定點藥店,使得應用網(wǎng)絡(luò)進行實時監(jiān)控無法實現(xiàn)。

2、定點藥店內(nèi)部經(jīng)營管理方面的問題

(1)以物代藥進行銷售

這種現(xiàn)象普遍存在。主要表現(xiàn)為在藥店中擺放一些滋補品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以藥品代替它們進行醫(yī)保結(jié)算。一方面藥店可以通過這樣一種方式吸引顧客,并且能夠提高自己藥店的利潤;另一方面對于某些患者來說能夠用醫(yī)?？ㄙI到保健品等非常劃算。

(2)采用附贈藥品或者有禮銷售的方式銷售藥品

我們通過走訪定點藥店發(fā)現(xiàn)了上述現(xiàn)象的存在。很多店面經(jīng)常打出有獎銷售或是買一贈一的促銷廣告。

(3)銷售醫(yī)保目錄以外的藥品

主要的方式就是用置換的方式來銷售一些醫(yī)保目錄范圍以外的藥品,然后刷醫(yī)?？ㄟM行結(jié)算。這樣的現(xiàn)象在明面上是比較難看出來的,而且在查賬時也是比較難查到,只有在購藥者的結(jié)算單能很明顯看出來。此做法是比較隱蔽的違規(guī)行為。

(4)違反憑借處方配售藥品的相關(guān)規(guī)定

主要表現(xiàn)為違反憑借處方配售處方藥的規(guī)定或者是使用非定點醫(yī)療機構(gòu)的處方配售藥品并且進行醫(yī)保結(jié)算。違反憑處方配售藥品的現(xiàn)象大多主要發(fā)生在抗生素的銷售中,很多患者習慣性的以為比如像頭孢類藥物還像以前那樣可以隨便進行銷售和購買,所以要求藥店營業(yè)人員配藥,有部分營業(yè)員為了藥店的利益便在無處方的情況下配售處方藥,并且用醫(yī)保卡進行結(jié)算。上述現(xiàn)象的發(fā)生,除了藥店貪圖利益的原因外,還有藥店的營業(yè)人員并不清楚所在地區(qū)哪些醫(yī)療機構(gòu)屬于醫(yī)保定點醫(yī)院的原因。

(5)超量銷售藥品

表現(xiàn)為違反醫(yī)保藥品限量銷售的有關(guān)規(guī)定,超量銷售藥品。在鎮(zhèn)江市該現(xiàn)象不存在。該市的參保人員都有統(tǒng)一的病歷,他們到藥店購藥或者到醫(yī)院看病時除醫(yī)保卡和身份證以外必須攜帶該病歷,每次買完藥或看完病都要在上面做好記錄,以避免超量銷售藥品。但在江蘇省的很多地區(qū)沒有沒有控制參保人員一天的購藥量的有效措施,而只能確認每天的最高刷卡額。

(6)醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺未分開

按照有關(guān)規(guī)定,鎮(zhèn)江市的定點藥店醫(yī)保柜立設(shè)置于專門劃出的區(qū)域,在這個區(qū)域中的藥品都是用醫(yī)?？ㄟM行結(jié)算。這樣做有利于更好地進行藥品分類,整理賬目以及盤點。但在其它地方,定點藥店并未將獨立設(shè)置醫(yī)保柜臺,只是在醫(yī)保藥品的商品標簽上表明“醫(yī)?！弊謽?。

(7)藥店營業(yè)人員的構(gòu)成存在問題

定點藥店管理辦法硬性規(guī)定了定點藥店的營業(yè)人員構(gòu)成,強調(diào)在營業(yè)時間內(nèi)至少要有一名藥師在崗。但我們訪問的部分規(guī)模較小的定點藥店在營業(yè)時間無藥師在崗。事實上藥師在崗有利于提高服務水平,對藥店的長遠發(fā)展是有好處。某定點藥店的店長告訴我們[5]:“藥店中有執(zhí)業(yè)藥師或者藥師會比沒有藥師營業(yè)收入更加可觀,因為在這樣的情況下店內(nèi)可以給患者(顧客)提供更多的服務,只要到店購買過一次藥的顧客,之后還會因為全面優(yōu)質(zhì)的服務再次光顧?！?/p>

另外我們在問卷調(diào)查中也發(fā)現(xiàn),具有定點藥店購藥經(jīng)歷的60名居民中,大部分人能夠得到藥師的藥學服務,但仍有約四成的受訪者表示未得到藥師服務,這說明當前執(zhí)業(yè)藥師藥學服務提供仍不完善。

(8)定點藥店24小時營業(yè)的執(zhí)行情況

在走訪過的21家定點藥店中,雖然大部分表示能夠24小時不間斷地提供醫(yī)療服務。但問題是其中部分藥店在夜間無執(zhí)業(yè)藥師或者藥師在崗,因此夜間只向顧客提供OTC藥品的服務,并且不能提供刷卡服務,顧客購藥只能通過現(xiàn)金支付。而此次的問卷調(diào)查結(jié)果也顯示,擁有在定點藥店夜間購藥經(jīng)歷的18名城市居民中,約半數(shù)人未能購買到藥品。這說明當前相當多的定點藥店實際上未能提供24小時服務。

(9)定點藥店對顧客的身份核對執(zhí)行不力

目前江蘇省內(nèi)操作比較規(guī)范的是鎮(zhèn)江市,在那里我們通過對定點藥店的暗訪以及與店員的面對面交流,了解到他們在患者購藥過程中一定要人、證、卡統(tǒng)一才會向患者售藥。這樣做能夠避免醫(yī)?？▉y用、盜用情況的出現(xiàn)。但在江蘇省其它城市,大部分定點藥店的店員并未嚴格檢查顧客的相關(guān)證件,只要其攜醫(yī)?？ū憧伤⒖?。

3 參保人購藥過程中存在的主要問題

我們通過對醫(yī)保中心官員以及定點藥店店員的訪談,發(fā)現(xiàn)當前參保人在購藥環(huán)節(jié)存在以下問題。

(1)冒用、出借醫(yī)?？?/p>

表現(xiàn)為有些參保人將自己的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險證借給自己的親戚和朋友等進行就近配藥;同時有些人冒用其他參保人員的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險證購藥。上述現(xiàn)象歸根結(jié)底還是因為現(xiàn)階段的參保率不高而導致。

(2)非法販賣醫(yī)保藥品

使用自己的醫(yī)療保險證件以及醫(yī)?？?將從醫(yī)保定點藥店或定點醫(yī)療機構(gòu)購買的藥品非法賣給收藥人或者其他人,從而獲取不正當利益。

(3)濫用醫(yī)?？ㄟM行購藥

有少數(shù)參保人員持自己的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險證,頻繁就醫(yī)購藥,有的人一天之內(nèi)跑多家醫(yī)院進行就醫(yī)購藥,或是到多家定點藥店進行購藥,從而造成了藥品的浪費和醫(yī)?；鸬睦速M。

三、完善醫(yī)保定點藥店管理的若干建議

我們認為當前醫(yī)保定點藥店管理方面存在的絕大部分問題與政府相關(guān)部門的監(jiān)管不力有關(guān)。因此在改進建議中首先強調(diào)須加強監(jiān)管力度。雖然許多監(jiān)管部門強調(diào)監(jiān)察人員數(shù)量不足。但通過對違規(guī)現(xiàn)象采取從嚴從重的的懲罰措施同樣也能達到很好的監(jiān)管效果。具體建議如下:(1)鑒于有些地區(qū)對定點藥店的準入審查不夠嚴格,有必要對江蘇省所有的定點藥店進行重新審核,對一些不符合規(guī)定的定點藥店取消其原有資格。這樣做一方面能夠減少定點藥店的數(shù)量,便于管理;另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭。(2)加大對定點藥店監(jiān)管力度。一方面要提高檢查頻率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗訪方式。(3)對于存在嚴重違規(guī)現(xiàn)象的定點藥店直接取消其定點藥店資格,并剝奪其今后重新申請定點藥店的資格。(4)應規(guī)定參保人使用特制的醫(yī)保病歷本。(5)建立舉報制度,鼓勵參保人及定點藥店對違規(guī)現(xiàn)象進行舉報。

參考文獻:

[1] 國務院.國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定, 省略/banshi/2005-08/04/content_20256.htm

[2] 曹俊山.醫(yī)保定點藥店購藥影響因素分析(J).中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,209(11):665.

[3] 勞動和社會保障部醫(yī)療保險司.中國醫(yī)療保險制度改革政策與管理.中國勞動社會保障出版社.1999年:23.

篇3

一、提高工作標準，創(chuàng)建人民滿意辦所

一是加強學習，不斷增強本所人員的素質(zhì)，能夠熟練地掌握和運用醫(yī)療保險知識，準確理解和執(zhí)行有關(guān)政策，醫(yī)保工作計劃。二是樹立好形象。增強工作責任心，實事求是，不謀私利，笑臉迎人，秉公辦事，不斷提高辦事效率。

二、努力擴大覆蓋面，做好城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費征繳工作。

以優(yōu)質(zhì)的服務，熱忱的態(tài)度取得各社區(qū)居委會的支持和理解，加大宣傳力度，引導廣大居民關(guān)心醫(yī)保工作，使大家明白只有盡了繳費義務，才能享受醫(yī)保權(quán)利。爭取在2月底全面完成城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費征繳工作，同時做好參保人員的名冊登記。

三、不斷強化服務，做好城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費報銷工作。

堅持“以人為本”，認真做好票據(jù)的收集和審核工作，做到應報盡報，同時確保將報銷費用及時發(fā)放到居民手中，讓參保者能最快拿到醫(yī)藥報銷費用。

四、不斷提高素質(zhì)，積極做好宣傳工作

一是撰寫新聞稿件，充分利用各種渠道宣傳工作動態(tài)；二是組織一些通俗易懂，群眾喜聞樂見的宣傳活動，大力做好居民的宣傳工作，使醫(yī)保的宗旨和政策家喻戶曉，爭取最廣大居民的理解和支持。

我們相信，在區(qū)政府的高度重視和支持下，在區(qū)醫(yī)保主管部門的指導下，在有關(guān)部門密切配合下，2010年的各項工作一定能順利進行。我們的工作人員也將振奮精神，扎實工作，積極探索，開創(chuàng)我街醫(yī)療保險事業(yè)的新局面。

一、推進我市醫(yī)療保險制度改革

（一）提高職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。根據(jù)《江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案》的部署和要求，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的政策解釋和宣傳工作，完善市級統(tǒng)籌后醫(yī)療保險相關(guān)經(jīng)辦流程，簡化辦事程序，工作計劃《醫(yī)保工作計劃》。

（二）推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化工作。做好新農(nóng)合移交前后經(jīng)辦管理工作的銜接和醫(yī)療費用結(jié)算工作，以確保參保人醫(yī)療待遇不受影響。

（三）落實城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。做好城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的實施工作，推進普通門診即時結(jié)算，方便被保險人。

二、完善各項經(jīng)辦業(yè)務管理

（一）統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程。配合我市醫(yī)療保險一系列的改革，制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險待遇給付經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范業(yè)務環(huán)節(jié)，明確各環(huán)節(jié)的標準與要求，使各級經(jīng)辦部門職責明確，業(yè)務處理連貫，權(quán)限分配適度，制約監(jiān)督平衡，內(nèi)控嚴密安全。

（二）完善定點機構(gòu)協(xié)議管理。完善我市醫(yī)療保險定點服務機構(gòu)協(xié)議管理制度，加強對定點機構(gòu)的日常巡查工作，提高定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療保險服務質(zhì)量。

（三）實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算。結(jié)合省異地就醫(yī)醫(yī)療費即時結(jié)算試點城市的要求，做好市外異地醫(yī)療機構(gòu)納入定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作，與省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，解決參保人員異地就醫(yī)結(jié)算問題。

（四）完成藥品目錄更新工作。根據(jù)省廳實施基本醫(yī)療保險和工傷保險新藥品目錄的要求，組織各級經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點機構(gòu)完成新藥品目錄的對應，做好新目錄實施工作。

（五）實施國家基本藥物制度。結(jié)合醫(yī)療體制改革方案的實施，根據(jù)省實施國家基本藥物制度的要求，研究制定基本藥物零差價補償方式并開展相關(guān)工作。

三、提升統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)保管理能力

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一、工作開展情況

一是異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)不斷增加。目前，本區(qū)15家基本醫(yī)保定點醫(yī)院全部納入了異地住院費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，2家區(qū)級醫(yī)院納入了跨市州門診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，15家醫(yī)院和86家藥店納入了職工醫(yī)保個人賬戶跨市州聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，區(qū)人民醫(yī)院納入了職工醫(yī)保普通門診費跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。目前尚未開通跨省門診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

二是加強異地就醫(yī)政策宣傳。落實省醫(yī)保局關(guān)于做好異地就醫(yī)工作要求，連年開展異地就醫(yī)政策集中宣傳到車站、到醫(yī)院、到農(nóng)村、到社區(qū)、到用人單位“五進”活動，加強醫(yī)保電子憑證的申領(lǐng)激活，提高了參保人員政策知曉度。

三是異地就醫(yī)經(jīng)辦管理逐步規(guī)范化。2019年機構(gòu)改革完成后，我局完善了《內(nèi)部業(yè)務操作規(guī)范》，明確了異地就醫(yī)結(jié)算政策依據(jù)、所需資料、審核流程和具體時限要求，做到了異地就醫(yī)費用按時足額支付。規(guī)范了業(yè)務管理，便民的同時提高了經(jīng)辦效率。

2020年成功實現(xiàn)住院費異地直接結(jié)算1009人次，基金支付978.73萬元；職工醫(yī)保普通門診費跨市州聯(lián)網(wǎng)結(jié)算2.7萬人次，支付費用257萬余元。暫無門診特殊疾病跨市州聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和普通門診費跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)。

二、門診費跨省異地就醫(yī)存在的問題

一是待遇政策差異大。目前基本醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，省與省之間，市州之間待遇政策差異大，給聯(lián)網(wǎng)結(jié)算造成了障礙。例如南京市參保人員醫(yī)保個人賬戶資金累計結(jié)余金額超過3000元的部分，可用于支付本人健身費用，年度使用限額為2000元。而我市無限額規(guī)定。

二是經(jīng)辦管理不一致。經(jīng)辦管理上各地規(guī)定不一樣，譬如關(guān)于門診費異地就醫(yī)是否備案不一致，長期異地居住人員的職工醫(yī)保門診賬戶金額有銀行直發(fā)的，有計入醫(yī)保電子憑證的。

三是基金監(jiān)管難。參保地經(jīng)辦機構(gòu)限于人員緊張、路途遠、取證難等原因，無法保證基金支付的合規(guī)性，存在經(jīng)辦風險。

四是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率不高。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)藥機構(gòu)少，覆蓋人群有限；跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算依托第三方平臺進行數(shù)據(jù)交換，易出現(xiàn)掉數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)滯后、數(shù)據(jù)報錯等問題；本區(qū)為勞務輸出地，居住的外省基本醫(yī)保參保人員少，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人員更少，加之門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作才開始，因此目前暫無相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)。

三、工作建議

一是提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次?；踞t(yī)保實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，并逐步實現(xiàn)國家統(tǒng)籌。

二是完善異地就醫(yī)經(jīng)辦管理制度。建立參保地、就異地的經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)作機制，明確異地就醫(yī)的經(jīng)辦管理職責，特別是就異地監(jiān)管職責，盡量避免出現(xiàn)監(jiān)管漏洞和監(jiān)管真空。

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經(jīng)營目標的多元化決定產(chǎn)權(quán)形式的多元化

就我院而言，作為公立醫(yī)院，是一所集醫(yī)、教、研、防為一體的傳染病?？漆t(yī)院。在社會上扮演四個角色：一是全省傳染病醫(yī)院的龍頭，屬財政差額撥款單位；二是省醫(yī)科大學、市衛(wèi)校的實習教學基地；三是省、市醫(yī)保定點單位，在“低水平、廣覆蓋”的我國基本醫(yī)療保險制度的原則下，實行基本醫(yī)療服務，屬于非營利性性質(zhì)；四是根據(jù)不同的人群需求，提供不同層次服務，最大限度的滿足社會需求。

如果將傳染病醫(yī)院轉(zhuǎn)變成營利性醫(yī)院，在醫(yī)院內(nèi)部建立現(xiàn)代企業(yè)管理制度或者實行民營民有轉(zhuǎn)化。由于其經(jīng)營目標發(fā)生了變化，醫(yī)療社會福利性必然會被削弱，對保障人群的健康會造成不利的影響。同時公立醫(yī)院完全市場化運作所導致的醫(yī)療價格的上升和過度消費，會給我國經(jīng)濟和患者帶來難以承受的負擔。因此，我們絕不能實行公立醫(yī)院的簡單轉(zhuǎn)制，而應建立一個符合我國國情的能夠按照非營利性醫(yī)療機構(gòu)要求向社會提供基本醫(yī)療服務，能夠?qū)崿F(xiàn)產(chǎn)權(quán)清晰、責任明確、管理到位、有利于醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在保證其國有產(chǎn)權(quán)的基礎(chǔ)上，規(guī)范醫(yī)院和出資人的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，進行多種經(jīng)營形式的探討，搞活醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營機制，通過建立適應市場、方便群眾、高效運作的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系來尋求發(fā)展之路。

建立微觀運行有效的產(chǎn)權(quán)制度和管理制度

我國醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量龐大，大部分處于低水平重復設(shè)置的狀態(tài)，國有醫(yī)院存在著產(chǎn)權(quán)不清，責任不明，權(quán)力沖突，管理混亂的弊端。這些弊端嚴重制約著醫(yī)療機構(gòu)特別是國有公立醫(yī)院的發(fā)展。要從根本上這種局面，必須建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，進行產(chǎn)權(quán)制度改革。我國醫(yī)院資本經(jīng)營的出現(xiàn)，是國家實行社會主義市場經(jīng)濟，國有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)實現(xiàn)形式的多樣化，參與市場交易的必然結(jié)果，是承資本紐帶作用的必然結(jié)果。

醫(yī)療機構(gòu)分類管理應從資金來源上把握，而不應按單個醫(yī)療機構(gòu)來核定。所有的醫(yī)療機構(gòu)都涵蓋營利性和非營利生成份存在，不論政府，還是其它出資者都只應享有按出資比例的財產(chǎn)占有、使用收益和處分權(quán)。政府和以技術(shù)知識作為出資的職工，其出資屬非營利性質(zhì)，享受稅免除；其他以資金，不動產(chǎn)作為出資的社會投資，其出資屬營利性質(zhì)，應依法照章納稅。

對于傳染機構(gòu)來說，根據(jù)其社會職能，社會功能的特殊性，可以采取以下兩種產(chǎn)權(quán)形式。

國有國營：政府作為最初的出資者，依法享有終極所有權(quán)和資產(chǎn)受益權(quán)，醫(yī)院職工以知識作為出資，二者均居于非營利性性質(zhì)。按照營利醫(yī)療機構(gòu)要求，執(zhí)行國家醫(yī)保政策和省、市收費標準，向社會提供基本醫(yī)療服務。在醫(yī)療項目和藥品價格的制定上，對納入基本醫(yī)保的執(zhí)行政府指導價。當發(fā)生重大災害，事故、疫情等特殊情況時，執(zhí)行政策指令性任務。

項目股份合作制：選擇非基本醫(yī)療服務項目，如康復、醫(yī)療保健、醫(yī)療咨詢等，實行醫(yī)院提供場所，職工參與運作，企業(yè)或個人投資，三者共同現(xiàn)資進行股份合作，按其出資比例分別享有一定比例的財產(chǎn)占有、使用權(quán)、收益和處分權(quán)。對開展出非基本醫(yī)療服務的醫(yī)療項目和藥品自主定價，醫(yī)院年底結(jié)算利潤，以出資比例計算，居于政府和職工的利潤分成應納入醫(yī)院的發(fā)展基金，重新核定股份股權(quán)比例；居于企業(yè)或個人，投資的利潤，可采用分紅，再擴大投資，轉(zhuǎn)讓等辦法，分紅和轉(zhuǎn)讓依法納稅。

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《通知》指出要充分發(fā)揮市場機制作用，運用價格杠桿鼓勵社會辦醫(yī)，非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)。各地要對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行梳理，縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門，應根據(jù)審批權(quán)限于今年6月底前向社會轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)名錄，名錄之外的所有醫(yī)療機構(gòu)均為非公立醫(yī)療機構(gòu)。各地要督促落實非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)的相關(guān)政策。

《通知》明確，要建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點非公立醫(yī)療機構(gòu)的談判機制，凡符合醫(yī)保定點相關(guān)規(guī)定的非公立醫(yī)療機構(gòu)，應按程序?qū)⑵浼{入職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、工傷保險、生育保險等社會保險的定點服務范圍，并執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的支付政策。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應按照醫(yī)保付費方式改革的要求，與定點非公立醫(yī)療機構(gòu)通過談判確定具體付費方式和標準，提高基金使用效率。

三部門要求各地研究制定非公立醫(yī)療機構(gòu)價格行為規(guī)范，加強對非公立醫(yī)療機構(gòu)價格行為的監(jiān)督，督促醫(yī)療機構(gòu)建立健全內(nèi)部價格管理制度。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應按照公平、合法和誠實信用的原則合理制定價格，要按規(guī)定執(zhí)行明碼標價和醫(yī)藥費用明細清單制度，自覺接受社會監(jiān)督。各地要鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)提供形式多樣的醫(yī)療服務，屬于營利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機構(gòu)，可自行設(shè)立醫(yī)療服務價格項目；屬于非營利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機構(gòu)，應按照《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》設(shè)立服務項目。鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)積極探索，實行有利于控制費用、公開透明、方便操作的醫(yī)療服務收費方式。 （孔令敏）

空氣罐頭中的嘲諷味道

3月29日，河南欒川縣老君山將20袋新鮮空氣送至河南鄭州綠城廣場讓市民免費“品嘗”，市民爭先恐后，20袋新鮮空氣瞬間被一“吸”而光。

在免費體驗品嘗現(xiàn)場，20袋枕頭大小標著清新空氣的藍色袋子懸掛于兩排橫桿上，上面附有環(huán)保局監(jiān)測標簽。整齊劃一的空氣袋、分兩排而坐的市民、再加上長長的吸管酷似醫(yī)院內(nèi)的輸液大廳，大屏幕上還播放著采集空氣現(xiàn)場的視頻畫面 。現(xiàn)場等候品嘗新鮮空氣的人員眾多，工作人員只能讓市民幾分鐘就換一個人，并更換一次性呼吸面罩，很難讓市民一次“吸”個夠。

雖然這是景區(qū)的一種營銷噱頭，但是從人們主動參與的熱情中可以看出，新鮮空氣對生活在高樓大廈中的人們是多么的久違，而久違背后所折射出的是人們對環(huán)境惡化的焦慮。

篇7

關(guān)鍵詞:鐵路企業(yè);基本醫(yī)療保險;管理

中圖分類號:F840.6文獻標識碼:A文章編號:1672-3309(2009)0809-0057-03

鐵路基本醫(yī)療保險制度開展以來,歷經(jīng)5年多的探索和實踐,無論是從完善法規(guī)政策、創(chuàng)新管理制度上,還是從擴大覆蓋范圍、保障基本醫(yī)療保險待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業(yè)的進一步改革和發(fā)展,鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險在管理上呈現(xiàn)出更多這樣那樣的新問題,仍然有相當一部分職工群眾反映比較強烈,需要繼續(xù)加強和完善。筆者針對成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險管理中存在的問題進行了分析與思考。

一、職工醫(yī)療保險個人賬戶劃賬金額、消費明細、余額查詢不方便,職工心中無數(shù),不踏實

成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔,基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合,個人賬戶是由參保人員繳納的醫(yī)療保險費,以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫(yī)療保險基金,其中劃入部分標準為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在參保單位及參保人員應繳醫(yī)療保險費劃入指定賬戶10個工作日內(nèi),為參保人員注入基本醫(yī)療保險個人賬戶資金。個人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫(yī)療費用,實現(xiàn)個人的自我保障。加強個人賬戶管理對維護參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益、確保醫(yī)保穩(wěn)健運行具有重要意義。在醫(yī)保工作中,經(jīng)常碰到一些參保職工詢問個人醫(yī)療賬戶有多少錢,每月什么時侯劃錢,劃多少錢,是否按時、準確劃入應劃款項,甚至懷疑個人賬戶余額出錯等等。目前,鐵路在渝醫(yī)療保險個人賬戶只開通了電話查詢余額業(yè)務,明細無法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫(yī)療保險常識,同時提高相應的配套便民服務。例如:在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店設(shè)置電子觸摸屏或賬戶查詢機,方便參保職工查詢個人醫(yī)療賬戶,對當月發(fā)生過醫(yī)療消費的參保職工發(fā)放對賬單,繳費基數(shù)變動后,必須通知參保職工,內(nèi)容包括繳費基數(shù)、工資代扣金額、每月應劃入金額等,讓職工隨時掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數(shù)。

二、醫(yī)保定點醫(yī)院和藥店覆蓋范圍窄,不適應鐵路職工點多線長,分布廣、散的局面

醫(yī)保定點零售藥店和醫(yī)院是指經(jīng)市勞動保障部門審查確認資格并與市醫(yī)保中心簽訂服務協(xié)議書,為參保人員提供基本醫(yī)療保險處方外配和非處方藥購藥服務的零售藥店和醫(yī)院。在定點醫(yī)院住院可以報銷,在定點藥店買藥可以憑醫(yī)療卡沖銷卡中的個人賬戶,無需現(xiàn)金支付,醫(yī)療卡不能提取現(xiàn)金。目前,地方其他企業(yè)醫(yī)?？梢栽谌魏嗡幍晁⒖ㄙ徦?定點醫(yī)院也比比皆是,他們對藥店和醫(yī)院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點醫(yī)院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點很遠,定點藥店規(guī)模小,藥品品種少,經(jīng)常是消費者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價格無法比較而且總感覺偏貴,服務質(zhì)量較差。鐵路行業(yè)管轄里程長,跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄幾十個站段單位,站段職工大都工作在環(huán)境、生活條件差的偏遠小站上,小站周圍連衛(wèi)生所都沒有,更談不上什么定點醫(yī)院,醫(yī)療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當擺設(shè),職工抱怨情緒很大,思想不穩(wěn)定,影響鐵路的運輸生產(chǎn)與和諧穩(wěn)定。建議鐵路企業(yè)的定點藥店適當多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬和”等規(guī)模較大、信譽度較高的藥店,定點醫(yī)院盡量延伸進偏遠的小站周邊,將醫(yī)療機構(gòu)、藥店的布局盡量合理化,以適應鐵路生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)布局的實際特點。同時,要進一步加強定點藥店和定點醫(yī)院的管理,對定點藥店的場地配置、經(jīng)營范圍作明確規(guī)定,加強定點醫(yī)院、藥店的檢查,嚴格考核執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定和服務協(xié)議、藥品管理、藥品價格和醫(yī)療保險服務情況等,確保其為職工提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的零售藥品和醫(yī)療服務,切實保障職工看病就醫(yī),讓職工切切實實感到醫(yī)療保險就在身邊,企業(yè)的關(guān)懷就在身邊,從而增強企業(yè)的凝聚力。

三、定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)率低,聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級別低,不能滿足鐵路職工看病的需要

在聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療,出院時可直接通過網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,屬于個人負擔的費用,由醫(yī)院與個人結(jié)清。非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用先由個人墊付,再將有關(guān)資料交單位,由單位匯總統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷,由醫(yī)療保險基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯單位再轉(zhuǎn)本人。因聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院時資金即時結(jié)賬,出院時自付現(xiàn)金較少,程序簡化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院不僅級別低,基本上都是二級醫(yī)院(原鐵路醫(yī)院),這些醫(yī)院的設(shè)備多數(shù)較落后,而且聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院數(shù)量屈指可數(shù),職工如果病情嚴重,就必須到級別高的大醫(yī)院治療,就必須先墊付大額現(xiàn)金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現(xiàn)金墊付,給職工造成很大的經(jīng)濟壓力,鐵路相關(guān)部門應積極努力,克服一切困難開發(fā)新的網(wǎng)絡(luò)連接形式,積極與醫(yī)院協(xié)商,爭取開放更多更好的級別較高的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院滿足職工的需要。

四、異地就醫(yī)限制過死,住院費用報銷冗長煩鎖

鐵路職工在國內(nèi)出差、出乘、進修、學習、考察、國家規(guī)定的休假外出期間,因突發(fā)疾病就醫(yī)時;異地安置、異地居住以及長期駐外工作的人員就醫(yī)時,就產(chǎn)生了異地就醫(yī)問題。成都鐵路局在渝醫(yī)療保險管理辦法規(guī)定:異地就醫(yī)只能選擇異地的4家定點醫(yī)療機構(gòu),其中三級醫(yī)院僅限1家,這對異地參保人員生病就醫(yī)限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫(yī)院的權(quán)利。另外,異地住院看病時,全部醫(yī)療費用要先由個人墊付,然后回參保地報銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫(yī)療費全部帶齊,如果醫(yī)療費是5萬元,那么他就要帶5萬元,出院后,要拿著5萬元的醫(yī)療費發(fā)票回到重慶參保地報銷,如果能夠報銷4萬元錢,那么他要等到重慶醫(yī)保中心審核報銷下來,錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬元的報銷費,常常要經(jīng)歷一二個月的時間,這期間病人因未拿到報銷款心里不踏實,同時要承擔在異地住院備付大額現(xiàn)金的壓力。如果實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后,這位參保職工只需要帶1萬元錢在身上就足夠了,該醫(yī)?；鹬Ц兜哪?萬元直接由醫(yī)院和醫(yī)保中心進行結(jié)算,節(jié)省了參保職工的時間和精力,參保職工看病就醫(yī)也就更加方便。隨著社會的發(fā)展,異地就業(yè)、異地居住等情況越來越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫(yī)也會日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴重,應盡快啟動異地就醫(yī)即時報銷辦法,放開對異地醫(yī)院等級的過死限制,保證異地人員就醫(yī)的方便。

五、基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險數(shù)據(jù)信息庫分離,維護和查詢費時費力

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險政策的體現(xiàn),隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善以及醫(yī)保業(yè)務需求的不斷變化,醫(yī)療保險信息系統(tǒng)也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)方面取得了很大進展,將以前單機版的醫(yī)療保險程序網(wǎng)絡(luò)化了,可是基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險信息數(shù)據(jù)仍各自運行不同的程序模塊,使用不同的數(shù)據(jù)庫,站段保險經(jīng)辦人員經(jīng)常在查詢、維護職工保險數(shù)據(jù)信息時,頻繁地在養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等各個模塊程序之間來回切換,費時費力,很不方便,還極易出錯。每年年初站段保險經(jīng)辦人員要花大量時間對職工的基本養(yǎng)老保險基數(shù)按職工上年人均收入進行一次調(diào)整,到了年中,又要花大量時間對職工的基本醫(yī)療保險基數(shù)再進行一次調(diào)整,其實這兩個基數(shù)是使用同一個基數(shù),就因數(shù)據(jù)庫未共用,使經(jīng)辦人員徒增了很多工作量。建議應盡快將養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等幾項保險數(shù)據(jù)整合成同一個數(shù)據(jù)庫,實現(xiàn)各項保險計算機網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一平臺、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫,建立一個完善高效的信息化保險管理系統(tǒng),基層站段保險經(jīng)辦人員在調(diào)整養(yǎng)老保險基數(shù)時,就可以同時把其它保險基數(shù)一次性調(diào)整到位,維護查詢職工保險信息時就可以一次查詢和維護到職工的各項保險數(shù)據(jù),輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險經(jīng)辦人員的工作效率,更好、更快、更優(yōu)質(zhì)地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務。

總之,鐵路企業(yè)醫(yī)療保險管理的不斷完善需要一個過程,它需要各個部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費醫(yī)保基金,才能真正為參保職工就醫(yī)提供經(jīng)濟支持,才能取得醫(yī)療保險制度改革的成功。

參考文獻:

篇8

第一條為建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系，保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療保健服務，防止農(nóng)民因病致貧和因病返貧，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)《*市*區(qū)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》（金區(qū)政〔2003〕80號）精神，在總結(jié)完善前五輪試點工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本實施辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。堅持“政府組織，群眾參與，多方籌資，以收定支，保障適度”的原則。

第三條在本區(qū)范圍內(nèi)，凡參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及從事此項工作的部門、單位或個人，都應當遵守本辦法。

第二章組織機構(gòu)和職責

第四條*區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱合作醫(yī)療管委會）由區(qū)政府主要領(lǐng)導任主任，區(qū)分管領(lǐng)導任副主任，成員由區(qū)委辦、區(qū)府辦、宣傳部、衛(wèi)生局、財政局、人勞局、農(nóng)林局、民政局、審計局、殘聯(lián)等單位組成。合作醫(yī)療管委會在區(qū)衛(wèi)生局設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室（以下簡稱合作醫(yī)療辦），負責日常業(yè)務管理。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，指定1—2名專職人員負責，人員從各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）現(xiàn)有編制中調(diào)劑解決。各行政村設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，負責處理日常工作。

第五條區(qū)合作醫(yī)療管委會主要職責：

（一）編制我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的發(fā)展規(guī)劃和總體方案，制訂本辦法。

（二）負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳發(fā)動、組織實施和監(jiān)督檢查。

（三）確定年度籌資標準、支付標準及收繳管理辦法。

（四）討論決定工作中的重大事項，完成上級部門交辦的其他工作。

（五）受區(qū)政府委托，定期向區(qū)人大常委會匯報工作。

第六條區(qū)合作醫(yī)療辦主要職責：

（一）負責處理日常工作和檔案管理，制作具體業(yè)務操作流程。

（二）負責合作醫(yī)療基金管理與合作醫(yī)療證件的制作、發(fā)放和年檢等工作。

（三）負責確定農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，協(xié)同有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量、收費等情況進行監(jiān)督檢查。

（四）負責合作醫(yī)療審批、審核、報銷等工作。

（五）負責合作醫(yī)療基金預決算草案的編制以及基金的財務會計和內(nèi)部審計工作；做好統(tǒng)計、財務等報表的上報工作，對合作醫(yī)療基金的運行情況進行分析，及時向上級有關(guān)部門提供基金預警報告，并基本保證收支平衡。

（六）定期向社會公布合作醫(yī)療基金運行情況，主動接受財政、審計部門監(jiān)督。

（七）定期向區(qū)合作醫(yī)療管委會及上一級合作醫(yī)療辦報告工作，并負責對各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）合作醫(yī)療辦工作指導與督查。

（八）負責調(diào)查處理與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)的舉報和投訴事件，確保參保者合法權(quán)益不受侵害。

第七條各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）合作醫(yī)療辦主要職責：

（一）負責處理日常工作和《花名冊》、檔案管理。

（二）負責《合作醫(yī)療卡》的發(fā)放、年檢工作。

（三）負責醫(yī)藥費用審核、報銷、發(fā)放工作。

（四）負責定期向社會公布合作醫(yī)療基金運行情況，協(xié)同有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量、收費等情況進行監(jiān)督檢查。

（五）完成上級部門交辦的其他工作。

第三章參加對象及其權(quán)利和義務

第八條參加對象：

除已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險外，其余戶口在本區(qū)的農(nóng)民均可以戶為單位參加區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（父母與子女分立的，父母可與其中任何一個子女設(shè)定為一戶）。戶口掛靠、戶口暫寄等在我區(qū)農(nóng)村的且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險者，以其戶口所在戶為單位參加。非本區(qū)戶籍的外來務工人員在試點企業(yè)（單位）自愿和達到規(guī)定參保率的前提下，也可參加。

第九條參保者的義務和權(quán)利：

（一）按期足額繳納合作醫(yī)療費用。

（二）自覺遵守本辦法及各項規(guī)章制度。

（三）在指定醫(yī)療單位就診和逐級轉(zhuǎn)診。

（四）按照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)藥費用補償。

（五）每兩年進行一次（兒童、學生為每年一次）免費健康體檢。

第四章基金籌集與管理

第十條籌集標準與來源：

（一）2009年度基金籌資標準為每人每年150元，其中政府財政補助每人110元，個人繳納40元。非本區(qū)戶籍人員參加本區(qū)合作醫(yī)療不享受政府補助。

（二）農(nóng)村五保戶、特困戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其合作醫(yī)療個人出資部分全免，由鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）和區(qū)財政各負擔50%。

第十一條籌集辦法：

（一）基金籌集以整戶參保為原則，一次性繳清。2009年參保者個人繳納部分由戶口和企業(yè)（單位）所在地鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）與村委會負責籌集。并出具財政監(jiān)制的統(tǒng)一專用票據(jù)。

（二）個人繳納基金，由各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）籌集后于20*年12月25日前統(tǒng)一上繳到區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，方可享受本辦法的各項補助。在規(guī)定收繳入庫日以后不辦理資金退補手續(xù)。

（三）有條件的鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）村集體經(jīng)濟組織要對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保農(nóng)民給予資金扶持，但農(nóng)民個人繳費標準不應低于20元。鼓勵社會團體和個人捐贈資金支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

第十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理實行“區(qū)級統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理、集中核算”的原則，基金使用遵循“以收定支、統(tǒng)籌使用、收支平衡”的原則。

第十三條合作醫(yī)療基金由區(qū)合作醫(yī)療辦管理，在全區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)籌使用，嚴禁任何單位和個人借支挪用。區(qū)合作醫(yī)療辦接受區(qū)合作醫(yī)療管委會和財政、審計部門監(jiān)督。每年收支帳目定期向社會公布，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度使用?；鸾Y(jié)余或虧損數(shù)額較大時，由合作醫(yī)療管委會報區(qū)政府批準，調(diào)整基金籌集標準或報銷比例。

第十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集工作列入年度考核內(nèi)容。以鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）為單位參保率必須達到95%以上（其中農(nóng)民自愿參保率要在90%以上），不足部分合作醫(yī)療基金由各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）從自有財力中補足，并及時劃撥至區(qū)合作醫(yī)療基金專戶。

第五章定點醫(yī)療機構(gòu)的確定與管理

第十五條區(qū)屬各醫(yī)療機構(gòu)（包括符合《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》規(guī)定，服務規(guī)范、服從衛(wèi)生業(yè)務部門管理的村級醫(yī)療機構(gòu)）及具備住院條件、取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，均可向區(qū)合作醫(yī)療辦申請農(nóng)村合作醫(yī)療定點資格。區(qū)合作醫(yī)療辦按定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法和實際需要，確定定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十六條區(qū)合作醫(yī)療辦與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確責、權(quán)、利。

第十七條加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。對違反有關(guān)管理制度的單位和個人要追究責任，區(qū)合作醫(yī)療辦有權(quán)取消其定點機構(gòu)資格。

第六章報銷辦法

第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保者在參保期內(nèi)，因患病而在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院，其醫(yī)藥費可按規(guī)定比例報銷。

（一）門診報銷：參保者在*區(qū)屬各定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)藥費用（可報銷費用）按30%比例（其中：源東按35%比例）報銷，不封頂。

（二）在各市屬定點醫(yī)院就診的門急診費用（可報銷費用）年度內(nèi)累計超過2000元以上的，超出部分按30%的比例報銷，年度內(nèi)封頂額3000元。

（三）實行3類特殊病種（尿毒癥血液透析、惡性腫瘤放化療、重度精神?。╅T急診費用（可報銷費用）按市屬住院標準補償。

（四）參保人在保障期內(nèi)住院分娩合法生育的，憑參保人（產(chǎn)婦）的合作醫(yī)療卡、身份證、準生證、出生證明，領(lǐng)取一次性生育補償金，在區(qū)屬定點醫(yī)院住院分娩的每例補償300元，其他醫(yī)院住院分娩的每例補償200元。

（五）住院實行分段報銷，具體報銷標準如下：

10000元以下，支付40%；

10001元至30000元，支付50%；

30001元以上，支付60%。

總報銷款為各段報銷款的累計數(shù)額。

在區(qū)屬各定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，報銷比例在現(xiàn)有各段上提高15%。

在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的不需要區(qū)合作醫(yī)療辦審批同意，但只有在縣級以上（含縣級）或Ⅱ級以上等級并醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用才可報銷，標準按定點醫(yī)院標準的80%報銷。

年度內(nèi)多次住院的，實行分次報銷，除3類特殊病種（尿毒癥血液透析、惡性腫瘤放化療、重度精神?。┳≡横t(yī)療費用（可報銷費用）分段累計外，不得累計報銷。

一次性生育補償金、特殊病種、大額門急診費用及住院報銷累計最高限額6萬元（其中中小學生住院報銷年度內(nèi)最高封頂7萬元），對連續(xù)參保人員住院報銷封頂額逐年提高1000元（從20*年起計）。

第十九條報銷手續(xù)：

（一）門診報銷：參保者在*區(qū)屬各定點醫(yī)療機構(gòu)就診結(jié)帳時，其門診醫(yī)藥實際報銷費用由區(qū)合作醫(yī)療辦與各定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算，其余由定點醫(yī)療機構(gòu)直接收取，門診報銷基金實行實報實銷定額管理制度，門診報銷基金按全區(qū)統(tǒng)籌每人每年最高限額26元。

在市屬定點醫(yī)院就診的門急診費用累計每年2000元以上部分，于當年12月25日至次年的1月25日期間，憑合作醫(yī)療參?？ê蜕矸葑C明，統(tǒng)一到區(qū)行政服務中心報銷窗口辦理。所有門診報銷必須使用發(fā)票原件及附方，否則不予報銷?？缒甓炔挥鑸箐N。

（二）住院報銷：參保者在定點醫(yī)院出院結(jié)帳時，憑合作醫(yī)療參?？ê蜕矸葑C（未滿18周歲者帶戶口簿或戶籍證明，特殊病種須審批后方可分段累計）在定點醫(yī)院指定窗口當場報銷；在非定點的縣級以上（含縣級）或Ⅱ級以上等級并醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院后憑合作醫(yī)療參保卡、身份證（未滿18周歲者帶戶口簿，特殊病種須審批后方可分段累計）、病歷（或出院小結(jié)）、費用總清單（或醫(yī)囑復印件）、住院發(fā)票等材料直接到區(qū)行政服務中心報銷窗口報銷；所有住院報銷必須使用發(fā)票原件（參加過商業(yè)醫(yī)療保險者允許憑加蓋公章的發(fā)票復印件并附商業(yè)保險保單復印件），否則不予報銷。市、區(qū)各醫(yī)院住院報銷從出院之日起3個月內(nèi)辦理有效，外地非定點醫(yī)院的報銷從出院之日起6個月內(nèi)辦理，逾期不予辦理報銷手續(xù)。

生育金補償：憑參保人（產(chǎn)婦）的合作醫(yī)療卡、身份證及準生證、出生證、出院小結(jié)，到戶口所在地衛(wèi)生院合作醫(yī)療報銷窗口，領(lǐng)取一次性生育補償金。有效時間為出院后6個月內(nèi)辦理。

在各定點醫(yī)療機構(gòu)住院跨年度的參保人員，按出院日期所在年度的報銷政策辦理補償手續(xù)。

第七章獎懲

篇9

一、創(chuàng)新思路，搶抓機遇，各項工作穩(wěn)步推進

（一）加大培訓和轉(zhuǎn)移力度，就業(yè)服務工作開局喜人。

堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、培訓服務齊抓、需求供給對接、就業(yè)創(chuàng)業(yè)并舉的思路，以提高就業(yè)能力為前提，維權(quán)服務為保障，轉(zhuǎn)移就業(yè)為目的，把促進就業(yè)作為服務民生和推動我縣經(jīng)濟社會和諧發(fā)展一項戰(zhàn)略任務來抓，逐步做大做強了勞務經(jīng)濟，拓寬了農(nóng)民增收渠道，就業(yè)工作走在了全市先列。

一是搞好就業(yè)困難群體援助。組織開展了以“宣傳《就業(yè)促進法》、落實社保和崗位補貼、提供有針對性的援助服務”為工作目標，以“宣傳到位、登記到位、家訪到位、幫扶到位”和“送政策、送崗位、送補帖、送服務、送溫曖、送貸款”六送為主要內(nèi)容的“就業(yè)援助月”活動?；顒悠陂g：全縣共登記認定的未就業(yè)困難人員xx 人；摸清已就業(yè)未享受政策的就業(yè)困難人員xx人；組織專場招聘會x場；幫助就業(yè)困難人員實現(xiàn)就業(yè)xxx人，其中企業(yè)吸納就業(yè)67人、公益崗位就業(yè)5人、高校畢業(yè)就業(yè)54人、殘疾就業(yè)困難人員就業(yè)2人。

二是充分發(fā)揮就業(yè)平臺作用。全面落實對城鄉(xiāng)求職人員提供免費政策信息咨詢、職業(yè)指導和職業(yè)介紹的扶持政策。抓住春節(jié)前后農(nóng)民工大量返鄉(xiāng)及外出的有利時機，出動工作人員，免費發(fā)放《外出務工須知》、維權(quán)手冊和用工信息10000多份。組織舉辦“民營企業(yè)招聘周”活動一次，為農(nóng)民工提供了xx個工種近xxx個就業(yè)崗位，有xxxx余名農(nóng)民工就近找到了合適的就業(yè)崗位。

3月至5月，我局派有關(guān)人員分別參加了我市組織的“2011春季人才招聘會”及省人力資源和社會保障廳在三河組織的招聘活動，收集可用工信息400余條。4月中旬為落戶XX的宏昊假日大酒店、河北城運包裝有限公司、河北興業(yè)燃氣公司和北京國壯食品有限公司等8家企業(yè)召開專場招聘會，xxx余人應聘了xx余個崗位，招聘成功率xx%。

上半年農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移全縣穩(wěn)定在外xxxxx人，其中省外xxxxx人。城鎮(zhèn)新增就業(yè)人數(shù) xxxx人，下崗失業(yè)人員再就業(yè)xxxx人，其中就業(yè)困難對象再就業(yè)xxx人，城鎮(zhèn)登記失業(yè)率為x.x %。為解決在外務工人員后顧之憂，局領(lǐng)導率相關(guān)部門的同志深入到輸出集中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)看望慰問留守老人、留守兒童和困難戶,切實做好了留守老人和兒童工作。

三是積極開展技能培訓活動。就業(yè)訓練中心和其他定點職業(yè)培訓機構(gòu)全面落實了對就業(yè)困難對象提供免費就業(yè)再就業(yè)培訓的扶持政策。5月4日我局結(jié)合京津冬季供暖所需，針對農(nóng)村大齡人員就業(yè)難，組織了開展了2011年第一期“燃油燃氣司爐工培訓班”，培訓農(nóng)村勞動力xx余人，年底全部就業(yè)與京津供暖市場。拉開了我局今年開展“陽光工程”，針對農(nóng)村勞動力開展的實用技能培訓的序幕。

建立健全政策扶持、創(chuàng)業(yè)服務、創(chuàng)業(yè)培訓三位一體的創(chuàng)業(yè)促就業(yè)工作機制。扶持下崗失業(yè)人員自主創(chuàng)業(yè)，鼓勵高校畢業(yè)生面向基層創(chuàng)業(yè)，引導外出務工人員回鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)。抓好創(chuàng)業(yè)培訓的組織實施、教師培訓等工作，不斷拓展“xxx”培訓項目，打造創(chuàng)業(yè)培訓品牌。今年x月x日，我局又組織了一期“xx”創(chuàng)業(yè)培訓，由創(chuàng)業(yè)指導中心實行全程管理和服務。創(chuàng)業(yè)培訓xxx 人，帶動就業(yè)近千人。

四是充分發(fā)揮失業(yè)保險調(diào)穩(wěn)作用。加大力度做好失業(yè)保險擴面工作，采取各種措施，繼續(xù)宣傳失業(yè)保險政策法規(guī)，增強單位和個人失業(yè)保險意識，提高參保繳費積極性。積極開展失業(yè)保險新增參保的擴面工作。上半年全縣新增參保單位5戶，失業(yè)保險新增擴面參保xxx 人，占年計劃目標的xx％；累計征收失業(yè)保險費xxx.x萬元，為維護社會穩(wěn)定，推進企業(yè)改革作出了貢獻。

（二）做好政策的落實和爭取，社會保障工作穩(wěn)步推進。

社會保險政策宣傳到位，待遇支付到位，社會保險政策的執(zhí)行力和公信度大為提高，積極參加社會保險逐漸成為人民群眾的共識，全縣社會保險工作走上了良性循環(huán)、科學有序的發(fā)展軌道。

二是工傷保險再擴面。加強了對新修訂的《工傷保險條例》的學習和廣泛宣傳，進一步完善了全縣工傷保險參保單位、基金征繳、財務軟件及待遇審批等基礎(chǔ)信息。按照省座談會要求和市《關(guān)于企業(yè)“老工傷”人員納入工傷保險統(tǒng)籌有關(guān)問題的通知》，為把“老工傷”納入市級統(tǒng)籌進行了全面核查和摸底。截止6月底，全縣工傷保險參保人數(shù)達到xxxx人，征收基金xx萬元，支付待遇x.x萬元，參加市級統(tǒng)籌后支出戶余額xx.x萬元。

三是生育保險有新結(jié)余。截止6月底，生育保險參保職工xxxx人，征收基金x.x萬元，上半年結(jié)余基金xx.x萬元，保障女職工在生育期間得到必要的資金補償和醫(yī)療保健。

四是積極爭取我縣成為國家新型社會養(yǎng)老保險試點縣。為了爭取將我縣列為國家新型農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險試點縣，進一步改善我縣廣大農(nóng)民群眾和城鎮(zhèn)居民生活狀況,我們積極向縣委、縣政府主要領(lǐng)導請示匯報，并數(shù)次赴省廳、市局爭跑試點縣資格,同時提前對我縣農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民生產(chǎn)生活實際、繳費承受能力和符合參保條件的人群范圍等進行了全面細致的摸底調(diào)查，對參保資金需求進行了詳細測算，形成了較為翔實的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和申請材料，于今年5月完成了上報工作，為全縣農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民參加養(yǎng)老保險創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件。我縣在全市2011年上報的6個試點縣區(qū)中名列第三位，實現(xiàn)了列為國家新型社會養(yǎng)老保險第三批試點縣的目標，新型社會養(yǎng)老保險工作于7月份全面啟動。

（三）進一步完善機構(gòu)，醫(yī)療保險工作有序開展。為貫徹落實中央、省、市有關(guān)政策，進一步改善醫(yī)保服務和管理，經(jīng)縣委、縣政府研究決定于3月19日正式成立XX縣醫(yī)療保險事業(yè)管理局并為該局配備了人員、設(shè)備、確定了地點、逐步健全機構(gòu)，確保醫(yī)保工作穩(wěn)步推進。

一是規(guī)范醫(yī)保服務行為。5月3日起，正式展開城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店資格申報審核工作。我局受理并負責日常材料申報初審工作，為各申報單位建立了定點資格申報檔案。抽調(diào)六名工作人員組成考察組，以原定點單位為重點，對各申報單位的院容院貌、規(guī)章制度、微機管理、設(shè)備配置等進行了實地考察。督促各定點單位建立了與基本醫(yī)療保險要求相適應的內(nèi)部管理制度；建立了和縣醫(yī)保局中心網(wǎng)絡(luò)相配套的計算機管理系統(tǒng)；設(shè)置了醫(yī)保專門機構(gòu)并配備了專（兼）職管理人員。以定點醫(yī)院為重點進行了履行醫(yī)保協(xié)議情況的專項稽查，對發(fā)現(xiàn)的問題下達了整改通知書。取消友誼醫(yī)院定點醫(yī)院、定點門診資格；取消華佗XX建設(shè)街店定點零售藥店資格。確定了xx家醫(yī)保定點資格單位，其中定點醫(yī)院x家，門診x家，零售藥店xx家，基本滿足了城鎮(zhèn)參保人員的就醫(yī)購藥需求。

二是醫(yī)保擴面工作進展順利。2011年參保居民xxxxx人，參保率為xx.x%。全年共征收居民醫(yī)保基金xxx.x萬元，其中征收居民個人繳納醫(yī)?；饃xx.x萬元，爭取到縣級配套基金xxx.x萬元，中央、省配套基金xxx.x萬元。截止5月底共支出醫(yī)保費xxx.xx萬元。1至5月職工正常繳費單位xxx個，參保人數(shù)xxxxx人，其中在職職工xxxxx人，退休職工xxxx人，參保率達到xx.x%。醫(yī)保費共計收入xxx.xx萬元，其中統(tǒng)籌金收入xxx.xx萬元，個人賬戶收入xxx.xx萬元。共支出醫(yī)保費xxx.xx萬元，其中統(tǒng)籌金支出xxx.xx萬元，個人賬戶支出xxx.xx萬元。

（四）積極探索，不斷規(guī)范人事工作。一是全縣行政、事業(yè)單位人員統(tǒng)計摸底工作基本完成。從5月份開始，對全縣行政、事業(yè)單位管理、技術(shù)、工勤、離退休8類人員進行了拉網(wǎng)式統(tǒng)計，為下一步深化職稱改革、細化考核、強化績效提供準確的數(shù)據(jù)信息。

二是干部考核和歸檔工作進一步規(guī)范。開展干部檔案專項核查整頓工作，通過邊查邊糾、邊查邊改、邊查邊規(guī)范，力爭使我局的人事檔案材料更加完善，人事檔案管理水平進一步提高。對全縣政府科級以下公務員、機關(guān)工勤人員、事業(yè)單位管理人員和工勤人員量化考核，填報《事業(yè)單位職員年度考核登記表》《機關(guān)事業(yè)單位工人年度考核登記表》《公務員獎勵審批表》《公務員考核登記表》《參照公務員管理的機關(guān)（單位）工作人員年度考核登記表》，對優(yōu)秀的以文件形式進行了表彰。

三是努力做好人才錄用和培訓工作。為落實好省、市公務員招錄計劃，完善公務員進入機制，細化了公務員調(diào)任、轉(zhuǎn)任、考核、試用期滿的管理和考試錄用辦法。對事業(yè)單位招聘計劃進行了匯總并于4月20日同招聘方案一并報市事業(yè)單位人事管理科，為全市統(tǒng)一招聘提供依據(jù)。制定了《人才交流管理辦法》《人事辦法》等制度，印制《人才登記表》《用人單位登記表》《人才申請表》《人事協(xié)議書》等表冊，扎實了人才交流中心的各項基礎(chǔ)性工作。

3月中旬，積極參加我市組織的“2011春季人才招聘會”，完成我縣人才市場調(diào)查摸底和上報工作。于5月7日8日，組織全縣1400名大學生青年干部召開培訓會。積極探索建立XX縣人才市場網(wǎng)站，搭建人才與用人單位交流平臺。配合組織部為河道管理處、元中都博物館、文物局、野狐嶺要塞管理處、XX電視臺5個單位做好招聘報名和面試錄用工作。

四是待遇得到落實。在元旦、春節(jié)兩節(jié)期間對企業(yè)34名干部進行慰問。幫助其解決生活中的實際困難，宣傳好黨的政策，并將工資、福利待遇落實到位。積極為全縣廣大退伍軍人辦理養(yǎng)老保險參保繳費手續(xù)。截至6月底，為370多名退伍軍人以自由職業(yè)者身份辦理了參加企業(yè)基本養(yǎng)老保險，并按全省職工平均工資為基數(shù)繳納了基本養(yǎng)老保險費,原軍齡視同繳費年限，與參加基本養(yǎng)老保險的實際繳費年限合并計算為繳費年限。保障全縣退伍軍人老有所養(yǎng)，促進了社會和諧。

五是職稱制度改革不斷完善。組織了申報500人的計算機和英語報名考試工作；完成全縣專業(yè)技術(shù)4000多名專業(yè)技術(shù)人員摸底調(diào)查工作。積極與相關(guān)部門溝通，為20名前來進行工傷認定、勞動能力鑒定的人員組織鑒定或認定并按規(guī)定辦理了相關(guān)手續(xù)。

（六）創(chuàng)新方法，努力實現(xiàn)和諧拆遷。今年是新《征收條例》實施第一年，拆遷面臨新的任務和挑戰(zhàn)。我局在人員少、任務重的情況下，成立了三個由骨干力量組成的動遷領(lǐng)導小組，深入了解被拆遷戶實際情況，積極進行動遷。動遷工作人員對被拆遷人進行逐戶走訪，聽取被拆遷人的意見，及時把握新動態(tài)、新情況、新問題。在走訪過程中，工作人員對被拆遷人進行了耐心細致的思想動員，講清當前的拆遷形勢，就拆遷方面的法律、法規(guī)及相關(guān)政策進行解釋說明，使他們認清當前拆遷改造的實際情況，曉之以情，動之以理，使他們由抵觸到進一步了解，再到對動遷人員理解，最終支持拆遷工作。在實際動遷過程中，工作人員在堅持原則的前提下，帶著情感去做動遷工作，不偏不倚，實事求是，在不違反政策的基礎(chǔ)上，對拆遷當事人存在的實際困難給予適當幫助，得到了大多數(shù)拆遷當事人的肯定和領(lǐng)導的表揚。

（七）多方籌措，積極開展資金爭跑工作。今年上半年，在縣委、縣政府的領(lǐng)導下，積極調(diào)整工作思路，改變工作方式、方法，切實把爭跑資金作為頭等大事來抓。截止6月底，經(jīng)過全局努力，爭跑資金總額607萬元，其中企業(yè)養(yǎng)老保險200萬，就業(yè)專項資金407萬。

二、開展活動，抓好學習，自身建設(shè)不斷加強

按照市委、縣委要求，扎實開展“三學習” 活動。活動開展以來，我局及時制定工作方案,成立組織機構(gòu),召開動員大會廣泛宣傳發(fā)動。制作了開展活動的標語，制定了學習計劃，全體黨員干部進行了集中學習，每人都記錄了學習筆記，開辟了學習園地專欄，刊登了全體黨員干部的心得體會文章，營造了濃厚的活動氛圍。廣大黨員干部思想觀念有了明顯轉(zhuǎn)變，在推動人社工作如何科學發(fā)展的一些重要問題上形成了共識,工作作風更加扎實，推進發(fā)展、破解難題的本領(lǐng)有了較大提升，人社系統(tǒng)進一步呈現(xiàn)出團結(jié)、和諧、共謀科學發(fā)展的新局面。

群眾工作開展以來我局積極行動，明確了強勢啟動、深入調(diào)查、抓住重點、整體推進、落實到位的群眾工作的總體思路，成立了局群眾工作領(lǐng)導小組，由局長兼任組長，全面負責群眾工作的部署、開展。及時召開了局群眾工作領(lǐng)導小組會議，細化了責任職責，設(shè)立了辦公地點，配套了辦公設(shè)施，實現(xiàn)了嚴要求，快部署，強勢啟動。4月15日特邀縣群眾工作領(lǐng)導小組宣講團成員董衛(wèi)軍同志為全系統(tǒng)干部職工進行了宣講輔導，進一步強化了干部職工服務群眾的意識。出臺了《XX縣人力資源和社會保障局群眾推進方案》、《XX縣人力資源和社會保障局加強和改進新形勢下群眾工作的意見》，根據(jù)縣群眾工作領(lǐng)導小組的要求又制定了《XX縣人力資源和社會保障局群眾工作站職能》《XX縣人力資源和社會保障局關(guān)于完善社情民意反饋和群眾利益表達機制的措施》等，局群眾工作制度不斷完善。使。啟動了若干通民意、惠民生的活動，精簡了辦事程序，受到人民群眾廣泛贊譽。

三、正視實際，查找不足，爭取把各項工作做得更好

（一）清醒認識人社工作仍然存在不少困難和問題。勞動者職業(yè)能力不高，就業(yè)服務體系還不健全，職業(yè)培訓與產(chǎn)業(yè)發(fā)展不相適應，高技能人才短缺。弱勢層面的社會保障仍然薄弱，歷史遺留問題有待解決，農(nóng)村社會保障、新型農(nóng)保、工傷保險等重點領(lǐng)域工作亟待突破。勞動權(quán)益保障誠信體系尚未建立，構(gòu)建和諧勞動關(guān)系的基礎(chǔ)還不扎實。自身建設(shè)還有較大差距，信息化水平不高，服務平臺不完善，勞動保障機關(guān)的自身工作條件、工作機制、履職能力與外在工作環(huán)境難以適應新形勢所承擔的繁重任務。對這些困難和問題我們高度重視，下一步采取有力措施加以解決。

（二）明確做好下一步工作的任務。一是加強領(lǐng)導班子和干部隊伍建設(shè)。嚴要求，講學習，講政治，講合作共事，不斷增強班子的凝聚力、創(chuàng)造力，提高戰(zhàn)斗力。大力推進學習型機關(guān)建設(shè)，狠抓全員學習，營造重視學習、自覺學習、終身學習的良好氛圍。深入學習人事勞動和社會保障政策法規(guī)及業(yè)務知識，不斷提高人員的整體素質(zhì)和做好群眾工作的能力。

二是爭取業(yè)務工作進位上檔。認真貫徹上級部門和當?shù)卣嘘P(guān)政策。進一步做好返鄉(xiāng)農(nóng)民工創(chuàng)業(yè)指導工作。加強對農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移就業(yè)工作的指導，借鑒和學習其他地方的成功經(jīng)驗，走產(chǎn)業(yè)化、集團化的路子，把有組織勞務輸出做強做大。加強再就業(yè)培訓和創(chuàng)業(yè)培訓，提高培訓的針對性和有效性。繼續(xù)組織實施大、中專技校畢業(yè)生就業(yè)服務活動，促進就業(yè)再就業(yè)政策的落實。

進一步擴大社會保險覆蓋面。把工作重點放在農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民參加新型農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險上。確保企事業(yè)單位xxxx余名離退休人員xxxx多萬元養(yǎng)老金的按時足額發(fā)放，及時支付工傷、生育等社會保險待遇，確保參保人員的合法權(quán)益。積極爭取國家政策支持，把我縣列為新型農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險國家試點縣。

篇10

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險；總額費用控制；對策措施

[中圖分類號]：F0

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5158（2013）05-0093-01

前言

目前隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷深化和推進改革，醫(yī)保制度已經(jīng)深入到廣大人民群眾的生活，在解決群眾“看病難、看病貴”的問題上取得了良好的效果。由于我國醫(yī)療制度本身不完善及發(fā)展的不健全，以及控制和管理方法上的漏洞，均導致現(xiàn)階段醫(yī)?？傤~費用高漲且尚無行之有效的控制手段。文章從完善醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)分析、醫(yī)保機制和醫(yī)院管理策略的角度出發(fā)，借鑒國外醫(yī)保費用控制的技術(shù)措施和經(jīng)驗，提出我國應用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行醫(yī)保費用控制的完善建議。

一.我國醫(yī)?？傤~費用控制概述

自上世紀70年代來醫(yī)療費用快速上漲，威脅世界各國衛(wèi)生保健制度的平穩(wěn)發(fā)展，我國也不例外。進人21世紀的十年間，隨著我國人口老齡化的影響、科技日新月異以及經(jīng)濟迅速發(fā)展促進人們生活水平提高，這些也導致現(xiàn)今社會疾病種類增多和民眾對醫(yī)療需求的提高，醫(yī)療費用的急劇增長成為必然。盡管世界各國都有不同醫(yī)保制度，但都面臨費用超支的難題。高額的醫(yī)療費用成為各國財政的負擔，一定程度上引發(fā)赤字和患者因病導致貧困，最終致使經(jīng)濟發(fā)展疲乏，也影響社會穩(wěn)定。如1992年美國醫(yī)療費用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達GNP的15%。人均醫(yī)療費1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，2002年達到5000美元，成為世界第一。

為有效控制醫(yī)?？傤~費用，世界各國對各自醫(yī)療保障政策都有相應的改革，基本上分兩類：一是制定科學合理的費用償付管理模式來控制醫(yī)療費用增長，二是合理使用醫(yī)療保險基金，提高醫(yī)療保險基金支出水平以及降低參保人員負擔等。我國的醫(yī)療保險制度改革發(fā)展處于初級階段，需要在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上制定科學合理的費用控制方法。

二.醫(yī)保費用超支的原因分析

首先，醫(yī)保管理本身是現(xiàn)階段的新課題，不僅涉及面大、管理范圍廣，而且在實踐中會不斷出現(xiàn)新問題，需要不斷加以規(guī)范。在社會實踐中，政府為防范醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范行為，希望通過競爭來制約醫(yī)保總額超標，往往采取擴大定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的方式，防止醫(yī)保資金流失。然而在無相關(guān)法規(guī)出臺進行規(guī)制時，這種措施更像是揚湯止沸，僅通過多擴大管理范圍，增加醫(yī)保資金的支出渠道，難免增加人為因素的干擾，出現(xiàn)更多管理漏洞，造成更多的醫(yī)保資金流失。

其次，醫(yī)療費用支付方式無相應約束機制。門診或住院均可無限制進入統(tǒng)等段，使得參保者對自己的醫(yī)保資金卡沒有費用管理意識，這些一定程度上造成嚴重冒卡的一卡多用現(xiàn)象頻發(fā)，為有限的醫(yī)保資金大量流失的重要原因之一。醫(yī)保消費者的消費需求是不斷擴大的，而醫(yī)療保險基金的范圍標準是有限的，兩者往往沖突，但醫(yī)療機構(gòu)中的部分醫(yī)務人往往超保險基金范圍外亂開診療，開大額藥品等。由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同且差距大，醫(yī)保藥品范圍需細分標準執(zhí)行。

再次，少數(shù)醫(yī)務人員費用控制意識不夠，內(nèi)部運作不合規(guī)范，缺乏有效管理和監(jiān)督導致醫(yī)院醫(yī)?？傤~超額的情況并不鮮見。醫(yī)院內(nèi)部的管理往往會涉及群體性利益，是一個艱難有復雜的過程，在醫(yī)院制定規(guī)則后的行為操作過程中對醫(yī)保資金的控制常常難以到位。

此外，人口老齡化速度加快，退休人員占總參保人數(shù)比例不斷上升，而且相當部分老年病多且就診率高，支出多也是醫(yī)?？傤~難控制的原因。

三.完善醫(yī)?？傤~費用控制的對策與思考

第一，鑒于上述情形分析和市場的需求，重視信息化手段，建立完善的醫(yī)療保險決策系統(tǒng)支持是極必要的方案之一。建立健全醫(yī)療保險決策系統(tǒng)勢必完善OLAPNDM技術(shù)，該方案主要是通過對數(shù)據(jù)庫特點的把握和利用，將醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中產(chǎn)生的業(yè)務數(shù)據(jù)歸類匯總，并有組織地存儲到數(shù)掘倉庫中，以便于數(shù)據(jù)查詢和檢索。通過利用OLAP（即On-Line Analytical Processing，聯(lián)機分析處理）和數(shù)掘挖掘（即Data Mining）技術(shù)，對數(shù)據(jù)倉庫中的數(shù)據(jù)進行各種復雜的分析，如關(guān)聯(lián)分析和趨勢分析等，從而為醫(yī)保機構(gòu)的決策提供重要的依據(jù)，同時也可以為疾病的治療和防范提供一定的依據(jù)。

第二，通過實行總額預付制促使醫(yī)療機構(gòu)自發(fā)加強成本控制和管理。對醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)來說原本是創(chuàng)收的項目，使得如檢查、化驗、手術(shù)、藥物等基本診療變成醫(yī)院成本消耗，對縮小醫(yī)院的利潤空間有明顯效果，每增加一項診療處置就增加一項成本，能控制醫(yī)院的趨利行為，每家醫(yī)院根據(jù)每年醫(yī)保中心定額的總指標去按月按比例劃分給科室，甚至劃分給醫(yī)生包干，超出使用額度的由科室或者醫(yī)生承擔，在醫(yī)院管理過程中，可根據(jù)HIS系統(tǒng)的處方數(shù)據(jù)分析出每月超醫(yī)?；痤~度的科室，甚至醫(yī)生，然后做預警報告.使醫(yī)院醫(yī)保總額控制更精準，更具有說服力.從而使醫(yī)院不再把檢查和治療作為創(chuàng)收的手段，而是力求在花費較少的情況下達到最大的治療效果。因此，實行總額預付制醫(yī)院會自主地在保證基本醫(yī)療質(zhì)量前提下努力控制費用的過快增長。

第三，針對醫(yī)療保障機構(gòu)的措施和建議。一方面各地方除了都實行對醫(yī)保定點單位總量作出明確規(guī)定并對各定點單位進行測評和考核外，并據(jù)結(jié)果實行淘汰制還要逐步走向醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。通過此競爭機制來制約定點單位的醫(yī)療行為；同時將有利于防止醫(yī)保資金過度分散管理造成的有限醫(yī)保資金的流失。另一方面要加強醫(yī)院內(nèi)部管理。醫(yī)療服務的直接提供主體為醫(yī)生，醫(yī)院本身的管理層需明確自己的職責和責任，一方面是進一步深化醫(yī)院內(nèi)部運行機制改革進而降低運營成本；另一方面，在醫(yī)院內(nèi)部的人員管理上，完善人員管理制度，強化醫(yī)院內(nèi)部分配考核制度，明確細化調(diào)配和分工，實行責任到人制，提高醫(yī)務人員對醫(yī)保資金的控制意識，加大對相關(guān)責任人的規(guī)范力度并加強管理和完善監(jiān)督措施。

第四，加大規(guī)制合理用藥行為，促建規(guī)范診療行為。醫(yī)院藥事委員會需擔當職責，先對藥的品種進行篩選，規(guī)劃和調(diào)整藥品目錄，盡量用國產(chǎn)藥品替代進口、貴重藥品，再針對不同科室的病種和權(quán)限，制定其基本用藥目錄，明確規(guī)范藥品合理使用范圍。此外，制定單位內(nèi)部的合理用藥評價體系及管理辦法，嚴格按《處方管理辦法（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》執(zhí)行，并對合理用藥情況定期督查、講評，凡發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取暫停或停止使用等措施，并給與責任人相應處分。

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