導語：如何才能寫好一篇加強醫(yī)保協(xié)議管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞:監(jiān)督;管理;擴面;保障;待遇;支付

醫(yī)療保險基金是保障整個基本醫(yī)療保險制度正常運轉的基礎,事關參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息的公開化,如何加強醫(yī)療保險基金管理,確保其安全有效運營,已成為當前研究的一個重要課題。加強醫(yī)療保險基金管理,當務之急應做好兩件事,一是做好外部基金監(jiān)管,二是加強內部基金控制。通過制定規(guī)則、加強監(jiān)督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益,從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境,以確保基金安全運行。

在醫(yī)療保險基金管理的過程中,有效的行政監(jiān)督將對基金運轉方向起到正確的引導作用。《社會保險基金財務制度》中明確規(guī)定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,并向政府和基金監(jiān)督組織報告。”這一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結果的處理過程。

醫(yī)療保險制度建立之初,國務院[1998]44號文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,以加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督”,這項規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會化職能,如何運用好這項職能,對于加強醫(yī)療保險基金管理具有深遠的意義,因為這種來自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險基金管理使用情況,促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向,監(jiān)督基金使用,以維護自身的利益,這種合理知情權,要求醫(yī)療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監(jiān)督。因此,筆者認為主要從以下幾個方面入手:

一、擴面征繳,不斷擴大基金規(guī)模

一抓繳費基數的申報稽核,保證繳費基數“應報盡報”,保證基金的合法來源;二抓基金收繳,采取靈活繳費形式,確?；稹皯毡M收”,增強基金抗風險能力。要確保擴面征繳數據的真實性,擴面征繳任務制定不合理,尤其是任務指標偏高將可能導致數據虛高而失真,為避免此狀況的出現(xiàn),應著重抓好“兩個結合”。一是擴面征繳需結合不同地方實際。各地工農業(yè)發(fā)展規(guī)模不同,經濟水平參差不齊,導致醫(yī)療保障各險種發(fā)展態(tài)勢不一致,工業(yè)發(fā)達地區(qū)職工醫(yī)保容易擴面征繳,農業(yè)為主地區(qū)新農村合作醫(yī)療容易擴面征繳,老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴面征繳,而相對來說流動性大,工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務需結合不同時段的實際,根據情況變化做相應的調整。擴面征繳隨時間發(fā)展態(tài)勢當為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫(yī)療保障險種少,擴面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫(yī)保參保意識的增強,擴面征繳相對容易。但是,目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機的負面影響,擴面征繳難度再次加大。

二、加強管理,確保醫(yī)?；鸢踩\行

(一)醫(yī)?；鹗恰熬让X”,應謹慎科學使用。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集。基金籌集后,一部分劃入個人賬戶用于門診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見,醫(yī)?；鸬目倲凳怯邢薜?其作用為參保對象出現(xiàn)疾病時用于疾病治療是“救命錢”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢都用在刀刃上,用在人們群眾最需要的時候。

(二)加強監(jiān)察的力度,及時查堵漏洞。

目前由于種種原因,在醫(yī)療保險基金的管理上確有騙取醫(yī)?；稹E用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的存在。當前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫(yī)保內服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)?；稹⒃试S個人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)?；鸬冗`規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關管理部門應該加強監(jiān)察的力度,注重從源頭上及時查堵漏洞,確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。

(三)用制度規(guī)避風險,科學實施監(jiān)管。

醫(yī)?；鸬墓芾硎钦麄€醫(yī)療保險工作的核心問題,實行全民醫(yī)保后,將有大量高風險人員進入社會統(tǒng)籌,對醫(yī)保基金支付能力是巨大挑戰(zhàn),最大限度地保證醫(yī)?；鸷侠硎褂?成為順利推行全民醫(yī)保工作的關鍵之一。有無健全的醫(yī)療保險基金管理機制,有無人品正、業(yè)務熟、作風硬、守規(guī)矩的基金管理隊伍,能否對醫(yī)保基金實行有效的監(jiān)督管理,是醫(yī)療保險能否健康運行的關鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)?；?從某種意義上說,可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進醫(yī)療保險健康發(fā)展過程中,必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項管理的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。

(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,實現(xiàn)醫(yī)療保障是目的,基金管理部門應該結合國家有關規(guī)定,進一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險基金要納入財政專戶管理,做到專款專用,收支兩條線,任何單位和個人不得擠占挪用,任何一級領導都無權亂批條子,不能搞“體外循環(huán)”,醫(yī)療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療,結余部分除留一定的儲備金、周轉金外,只能用于購買國債和定期存款,不能用來搞投資、買股票;二是統(tǒng)籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫(yī)療保險經辦機構的事業(yè)經費不能從基金中提取,由各地財政預算解決;四是建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和審計制度;五是要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,并定期向社會公布基金收支情況,加強社會監(jiān)督。

三、做到平衡收支,確保待遇支付

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關鍵詞：醫(yī)保基金 基金管理 應對措施

為確保醫(yī)?；鸬陌踩\行，進一步推進醫(yī)保付費方式改革順利實施，遏制醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)保管理機構不斷采取多種措施加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（簡稱“兩定點”）的監(jiān)督管理。但在社會經濟的持續(xù)高速的發(fā)展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對醫(yī)?；疬\行中出現(xiàn)的許多問題時，要及時提出應對措施，盡快找到解決之道。

一、目前醫(yī)保基金運行中存在的問題

目前，定點醫(yī)療機構還存在著管理制度不健全的嚴重問題。比如說，個別定點醫(yī)療機構在對出入院病人的身份確認上把關不嚴，甚至出現(xiàn)掛床、昌名住院等違規(guī)行為，部分醫(yī)療機構對病人出入院及轉院標準掌握不嚴格，對不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養(yǎng)現(xiàn)象；應該在本轄區(qū)能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫(yī)療需求，違規(guī)轉往北京、上海等地的三級醫(yī)院治療，從而增加了統(tǒng)籌基金的不必要支出。

定點醫(yī)療機構對一些有醫(yī)保的病人濫用抗生素，并且相關病人也同意醫(yī)療機構這樣做，認為醫(yī)保是高價藥物打折的工具。如此就會存在一定的用藥風險，比如針對有感染源的病人，無論其醫(yī)學診斷的進行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導致醫(yī)療事故的發(fā)生。

超出藥品目錄規(guī)定范圍而用藥，使用與疾病無關的藥物，個別臨床醫(yī)生為推銷一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經濟負擔。

定點醫(yī)療機構，無故增加檢查項目，為袒護其藥品占比大的問題，設置人為的多部位檢查、無指征或無依據檢查的現(xiàn)象也時有出現(xiàn)。并且，由于個別醫(yī)院仍有超范圍使用收費項目、濫用檢查項目的問題，最后導致醫(yī)保病人住院費用提高，甚至比非醫(yī)保病人更高。

定點醫(yī)療機構人為分解住院人次，降低住院標準，病人住院時使用的藥物價格過高。

定點零售藥店有以物代藥的現(xiàn)象，如違反協(xié)議規(guī)定出售日用品、化妝品、食品等。

二、應對措施

為保障醫(yī)保付費方式改革順利實施，本著以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則，遏制近年來不合理醫(yī)療費用增長的勢頭，確?；鹗罩胶猓会槍疬\行中的現(xiàn)狀和尚存的主要問題，醫(yī)保管理部門必須要充分完善管理方針，加大 “兩個定點”的管理力度。

（一）加強政策宣傳

對“兩個定點”醫(yī)保辦負責人進行業(yè)務培訓，將醫(yī)保政策、配套文件及辦理流程印發(fā)各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過相關知識的宣傳來指導參保人員如何正確使用醫(yī)?？ǎe極舉報違反“兩個定點”原則的不法行為；要規(guī)范負責人的行為，從源頭上預防藥物使用差錯、病歷本假造或一卡多用等違規(guī)行為的發(fā)生。

（二）簽訂服務協(xié)議

醫(yī)保管理機構須與“兩個定點”分別簽訂服務協(xié)議。協(xié)議一定要寫明定點醫(yī)療機構的醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質量、群眾滿意度等，以便協(xié)議雙方進行參考，若期滿合格則可以此考慮協(xié)議的續(xù)簽。當出現(xiàn)醫(yī)療服務質量差的情況，在一個年度以后病人投訴舉報的程度越高，醫(yī)療機構最終考核得分越低。此時管理機構可以根據簽訂的協(xié)議條款，考慮違規(guī)程度的輕重，通過扣減保證金、停業(yè)整頓、取消定點資格等措施，嚴格地預防種種違規(guī)行為的發(fā)生。

（三）充分發(fā)揮醫(yī)務管理機構的管理功能

要狠抓對定點醫(yī)院和定點藥店的管理。為了加強基金合理使用，醫(yī)務管理人員經常深入定點醫(yī)院對入院患者及時進行跟蹤隨防，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。通過隨防，既可以避免冒名住院、掛床現(xiàn)象，又給予病人適當的精神安慰，同時掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費。

細化了兩個定點服務協(xié)議內容，加大質保金扣罰力度使其與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的年終考核評分相掛鉤。認真履行協(xié)議條款，嚴格按照協(xié)議內容，加強對就診、診療項目、住院藥品使用、住院人次、次均費用、統(tǒng)籌支付的增幅、轉院轉診率、違規(guī)費用占醫(yī)保支付總額的比例等進行管理，提高規(guī)范化操作水平。每年年末醫(yī)保管理機構對各定點醫(yī)院全年醫(yī)保待遇執(zhí)行情況進行年終考評，對年終考評95分以上的定點醫(yī)療機構，5%的質保金全額支付；對年終考評90分以上的定點醫(yī)療機構，5%的質保金全額支付一半；最后，如果定點醫(yī)療機構年終考評達不到90分的要求，那么5%的質保金全額扣除。

（四）實施網絡化管理

當下，醫(yī)保管理機構與定點醫(yī)療機構已實現(xiàn)互聯(lián)網，這不但可以減少程序的復雜度，提高辦事效率，而且可以通過計算機信息管理系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構住院病人、醫(yī)療服務項目的收費和藥品價格進行數據庫的調出和審閱。對門診、住院病人進行全過程監(jiān)控，對疑點費用和高額費用建立了電話回訪臺賬，及時核實情況，預防和制止了套、騙醫(yī)?；鸬那闆r發(fā)生，堵塞了基金運行中的各種漏洞。

（五）加強對住院醫(yī)療費用的審核

醫(yī)保管理機構不斷加大對住院醫(yī)療費用審核力度，審核人員劃分醫(yī)院，責任到人，全面細致地對每家醫(yī)院每例住院費用進行詳細審核，審核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象后，根據雙方簽定的醫(yī)療服務協(xié)議規(guī)定，不留情面，排除干擾，經集體研究，報經領導審批后，對各項違規(guī)費用及時拒付。

（六）開展監(jiān)督檢查

醫(yī)保管理機構應制定相關計劃，對轄區(qū)內的定點醫(yī)療機構以及定點零售藥店開展專門的監(jiān)督檢查，采用常規(guī)監(jiān)督與專項檢查相結合、專業(yè)督查與群眾監(jiān)督相約束的方式。

對定點藥店檢點是檢查店內是否有生活用品，化妝品等醫(yī)保禁止陳列的項目，有無以物代藥刷卡現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)問題按協(xié)議規(guī)定對其進行處理。

對定點醫(yī)院檢查時，注意要把工作重點放在處方的正確開定、藥品的合理使用和支出明細，還要及時糾察醫(yī)保病人經常出現(xiàn)的違規(guī)行為。要求定點醫(yī)療機構要完善醫(yī)生崗位責任制度的建立，對醫(yī)保病人認真審查，核實身份，堅持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時對缺少手續(xù)的病人進行補全。醫(yī)?；鸸芾頇C構應該要對定點醫(yī)療機構的業(yè)務進行常規(guī)檢查，在發(fā)現(xiàn)問題后及時指出予以糾正。在對定點醫(yī)療機構醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行業(yè)務檢查時，一般以紅、綠、黃三等級作為標準，如果業(yè)務質量下滑程度過大，可以考慮取消其定點醫(yī)療機構的行醫(yī)資格；對違規(guī)定點醫(yī)療機構加大查處力度，規(guī)范其運作；對于業(yè)務質量做得出色的定點醫(yī)療機構，可適當進行獎勵。

（七）加強隊伍建設，提高服務水平

為進一步加強對醫(yī)保基金管理，醫(yī)保管理機構應逐步充實工作人員，優(yōu)先配置一些精通醫(yī)學、會財務、計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業(yè)務人員在工作中不斷加強政治理論學習，提高自身素質，增強服務意識，堅持原則，不斷提高業(yè)務技能。定點醫(yī)療機構也要持續(xù)提高醫(yī)療服務質量，規(guī)范治療行為，認真執(zhí)行省、市醫(yī)保政策，根據合理檢查、對癥治療的宗旨，嚴格把關住院病人身份，避免分解住院人次等違規(guī)現(xiàn)象，成為群眾滿意和醫(yī)保病人放心的醫(yī)院，為廣大老百姓營造良好的就醫(yī)環(huán)境。

篇3

××市地處東南沿海，現(xiàn)轄5個城區(qū)、6個縣、2個縣級市和1個經濟開發(fā)區(qū)，常住人口656萬人。自2001年1月1日正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革以來，全市以強化基礎管理和穩(wěn)步擴面為重點，醫(yī)保改革各項工作順利推進。截至目前，全市參保人數達42．02萬人（其中：機關事業(yè)單位參保職工16．93萬人；各類企業(yè)參保職工18．46萬人；關閉、破產企事業(yè)參保退休人員2．41萬人；與企事業(yè)解除勞動關系自謀職業(yè)人員4．22萬人），覆蓋率84．6％，醫(yī)療保險費收繳率保持在95％以上，醫(yī)?；鸨３至恕笆罩胶?、略有結余”的良好運行態(tài)勢。在醫(yī)保運行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對工作中的難點，我們采取了積極對策，強化、細化對醫(yī)療服務的管理。2003年，我市參保人員醫(yī)療費用個人負擔比例為22．2％，控制在國家要求的25％以下，對定點醫(yī)療服務滿意率達84．58％。我們的主要經驗和做法是：

一、細化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理

協(xié)議管理既是對醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構的具體實踐相結合的有效實現(xiàn)形式。醫(yī)改實施三年來，我們將簽訂醫(yī)療服務協(xié)議作為醫(yī)保定點的“準入”條件，每年與所有定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。2003年勞動保障部《關于進一步完善定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點醫(yī)院分管院長和醫(yī)保機構負責人認真學習，將部里要求與原協(xié)議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認識到服務協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構雙方責任與義務的法律文書，是處理好雙方關系，尤其是進行醫(yī)保服務質量考核和費用結算的重要依據。我們堅持把規(guī)范目錄管理納入定點醫(yī)療機構目標管理責任制，嚴格執(zhí)行國家和省制定的醫(yī)?！叭夸洝?，要求各定點醫(yī)院要認真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細化管理措施，嚴禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項目對應成醫(yī)保范圍項目。2001年，省里增補了乙類藥品目錄，調整了部分藥品和治療項目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點醫(yī)院認真做好醫(yī)保藥品目錄的對應工作，提高定點醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項目服務。通過協(xié)議中明確要求定點醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內的西藥備藥率應達到本院西藥總量85％以上，中成藥達50％以上，專科醫(yī)院備藥率應達到本院藥品總量90％以上；定點藥店目錄內非處方西藥供應率應達到85％以上，中成藥達75％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險藥品目錄已達1300多個品種、劑型達1800多種，比原公費二版目錄分別多出40個品種和171個劑型。基本醫(yī)療保險診療項目已達2280項。醫(yī)保非處方藥315種、489個劑型（可直接在定點藥店購買）。

二、優(yōu)化結算辦法，遏制醫(yī)療費用不合理增長

醫(yī)保費用結算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關鍵措施?！痢潦袕膶嶋H出發(fā)，認真分析定額結算存在的不足和問題，適時采取完善定額結算和改進結算辦法的措施。醫(yī)保實施第二年起，我們即對定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費結算實行定額管理，2003年對全部門診費用也實行定額管理。我們邀請定點醫(yī)院共同測算費用定額，根據各定點醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費用情況測算其費用標準，將同類醫(yī)院醫(yī)療費用標準加權平均計算費用定額，對超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負30％。節(jié)約的費用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補定點醫(yī)療機構超支的費用，定點醫(yī)療機構節(jié)約的費用可跨年度結轉使用。我們將定點醫(yī)院費用情況定期（每季度）在報刊公布，為了防止定點醫(yī)院分解收費，還對定點醫(yī)院人均醫(yī)療費用情況進行分析通報。2004年l一6月，××市本級門診（含特殊病種）次均費用130．87元，住院次均費用9072．81元，分別比上年同期增長2．14％和4．31％，有效控制了不合理費用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務化，收到了良好的社會效應。

三、強化稽核手段，實行動態(tài)管理

建立和完善醫(yī)療費用稽核監(jiān)控制度，是促進醫(yī)療服務管理的重要手段。為確保服務協(xié)議落到實處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務協(xié)議落實情況考核辦法》，通過問卷調查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對定點醫(yī)院協(xié)議落實情況進行檢查，對定點藥店的服務態(tài)度、質量以及備藥率等進行考核，并定期通報、交流；借助計算機信息系統(tǒng)，對就醫(yī)購藥實行多側面、全方位實時跟蹤監(jiān)控，重點對到定點零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫(yī)實施費用和次數進行監(jiān)控；定期對定點醫(yī)院部分用藥進行歸類分析比較，通報亂開大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書，對違反管理規(guī)定的定點單位和參保人員視不同程度采取重點監(jiān)控、提示教育直至取消定點資格、追究法律責任等處理手段。2003年以來，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定點機構和定點藥店發(fā)出違規(guī)整改通知288份，金額達58．52萬元。我們還堅持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問候電話”，重點核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價是否相符，并為患者宣傳有關政策，提供咨詢，聽取病人意見，協(xié)調醫(yī)患分歧。同時，我們還定期召開定點醫(yī)療機構、藥店工作會議，邀請市糾風辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政等部門參加，力爭通過醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領域的交流與協(xié)調促進醫(yī)療保險服務不斷進步完善，努力營造醫(yī)保定點醫(yī)療機構強化自律管理、醫(yī)?；颊吲浜现С止芾?、醫(yī)保經辦機構服務化管理的醫(yī)保管理新局面。

四、堅持以人為本，加強醫(yī)療保險管理基礎建設

篇4

根據人力資源和社會保障部關于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫(yī)療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金專項檢查，現(xiàn)制定實施方案如下：

一、檢查目的

通過檢查，查找醫(yī)療保險基金使用和經辦管理中存在的風險，查處違法違規(guī)問題，提升監(jiān)督水平，促進醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和經辦機構規(guī)范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。

二、檢查內容

（一）醫(yī)療保險基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫(yī)保基金管理使用辦法，政策導向，制度執(zhí)行情況等。

（二）2009年以來醫(yī)療保險管理機構對醫(yī)?；鸬墓芾砬闆r。主要包括：醫(yī)療保險基金征繳、管理情況；醫(yī)療費用審核、結算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實省廳《關于加強全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務機構監(jiān)管的通知》（贛人社字〔2009〕324號）的情況。

（三）2009年以來醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的服務協(xié)議簽訂和管理情況，定點醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)?；鸬氖褂们闆r。主要包括：定點醫(yī)療機構、零售藥店醫(yī)療服務協(xié)議履行情況；醫(yī)?；饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ?、合規(guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。

必要時，可延伸到以前年度和醫(yī)?；鹭斦艏跋硎茚t(yī)療保險待遇的人員。

三、檢查方式和步驟

主要采取自查和抽查方式進行。設區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監(jiān)督機構負責組織實施，醫(yī)療保險行政部門、經辦機構配合。具體步驟：

（一）制定方案。各設區(qū)市根據本方案，結合當地實際情況，制定具體檢查實施方案，于6月10日前報省人力資源和社會保障廳。

（二）開展培訓。6月下旬，廳里組織對各設區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機構、醫(yī)療保險管理機構參加檢查的人員進行培訓。

（三）自查。7-8月份，各設區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位開展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區(qū)市市本級及所轄的2個縣（區(qū)）(其中，一個縣區(qū)抽查一級、二級定點醫(yī)療機構各不少于2家)和2個行業(yè)醫(yī)療保險封閉管理單位。設區(qū)市抽查范圍自定。各設區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。

（五）工作總結。省基金監(jiān)督機構總結匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監(jiān)督司。

四、工作要求

（一）加強組織領導。開展醫(yī)保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。要配備醫(yī)學、醫(yī)政等專業(yè)人員，保障工作經費，同時根據實際，可協(xié)調紀檢、審計、衛(wèi)生、財政、藥監(jiān)、物價等部門及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進行。

（二）明確工作重點。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢點，采取有效方法，切實發(fā)現(xiàn)存在的問題，確保檢查質量。

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一、2020年上半年完成的主要任務

（一）堅持黨建引領，建設“政治堅定”的醫(yī)保隊伍。一是以“抓黨建是最大的政績”為核心理念，始終堅持以全面從嚴治黨統(tǒng)領各項工作。在新時代中國特色社會主義思想指引下，樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。堅持問題導向、目標導向、底線思維，不斷增強全局黨員干部廉潔從政意識，提高拒腐防變能力，營造風清氣正的政治生態(tài)。二是全面落實中央和省、市、區(qū)委關于加強黨風廉政建設的決策部署，扎實推進全局黨風廉政建設和反腐敗工作，不斷加強作風效能建設。使全局黨員干部統(tǒng)一了思想認識，為進一步推進我局黨風廉政建設和行風建設工作向縱深發(fā)展，營造風清氣正的良好醫(yī)保環(huán)境提供了堅實的政治保障。三是堅持“”制度，2月26日區(qū)醫(yī)療保障局黨支部選舉產生支部書記，切實履行“第一責任人”的職責，認真組織開展集中學習、上黨課、固定黨日、志愿服務活動等，保證黨員干部奮發(fā)有為的精神狀態(tài)，切實增強醫(yī)保改革發(fā)展的堅定感、責任感、使命感。

（二）突出主業(yè)，全力推動醫(yī)保事業(yè)發(fā)展

城鄉(xiāng)居民參保實現(xiàn)全覆蓋。針對不同群體，采取預約參保、電話參保、上門參保等方式，為群眾提供“一站式”服務，大力推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保擴面工作，截止2020年6月全區(qū)實際參保人數為20.4萬人，參保率達到102%。按照人均籌資740元的標準計算，2020年全區(qū)應籌集資金總額為15096萬元。

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助惠民利民。圍繞困難群眾在醫(yī)療保障方面的急難愁盼，提升參保人的就醫(yī)獲得感，對困難群眾就醫(yī)所有費用實行“一站式”結算，緩解了困難群眾醫(yī)療壓力，減輕了醫(yī)療負擔。截止6月城鄉(xiāng)醫(yī)療救助累計救助困難群眾1922人次，總計救助金額280萬元。（其中通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”平臺救助1588人次，合計196萬元，非一站式醫(yī)療救助148人次，合計65萬元，貧困人口救助186人次，合計19萬元）。

健康脫貧兜底成效顯著。建立困難群眾資助參保動態(tài)調整機制，通過與扶貧辦對接，及時獲得建檔立卡貧困戶名單，進行資助參保。2020年我區(qū)貧困人口數共計991人，全部居民醫(yī)保參保費用由政府代繳共計24.7萬元。2020年上半年區(qū)貧困人口享受綜合醫(yī)保待遇共計190人次，合計基金支付10萬元，其中享受“351”政府兜底補償共計7人次，補償金額5.8萬元；享受“180”補充醫(yī)保補助共計184人次，補償金額4.3萬元。

全力打好疫情防控攻堅戰(zhàn)。疫情防控期間，我局扎實推進醫(yī)保業(yè)務“電話辦、網上辦”簡化優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務經辦流程。實行轄區(qū)定點醫(yī)療機構、藥房穩(wěn)價專人負責制，每天做到隨機抽查，對口罩、溫度計等藥品故意哄抬價格，囤積居奇的行為堅決予以打擊，全力保障疫情防控期間醫(yī)療耗材、藥品供應市場的穩(wěn)定秩序。制定實施《階段性減征職工基本醫(yī)療保險費的通知》，減輕企業(yè)繳費負擔，助力企業(yè)復工復產。

扎實推進醫(yī)保扶貧工作。深入貫徹關于解決“兩不愁三保障”突出問題的重要精神，結合自身實際制定《關于決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅“抗疫情補短板促攻堅推振興”專項行動方案》，及時與市醫(yī)保中心、區(qū)扶貧辦對接，對2020年全區(qū)建檔立卡貧困人員進行標識，確保扶貧戶信息準確、臺賬清晰。同時，做好建檔立卡貧困戶分類管理臺賬，確保貧困戶基本城鄉(xiāng)醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助全覆蓋。

集中開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳月活動。為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，強化定點醫(yī)藥機構守法意識，引導廣大群眾正確認識并主動參與基金監(jiān)管工作，自4月1日起，在全區(qū)范圍內開展為期一個月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。活動期間，懸掛橫幅80余條、發(fā)放倡議書2000余份、醫(yī)保問答手冊3000冊、帶有舉報電話的宣傳海報、宣傳袋、宣傳紙杯、宣傳紙巾共10000余份，制作統(tǒng)一的宣傳音頻、視頻在全區(qū)定點醫(yī)藥機構滾動播放。同時制定了打擊欺詐騙保專項治理方案，5月份為各醫(yī)療機構自查自糾階段，6-11月份為集中治理和整改階段。

加強“兩定機構”協(xié)議管理。根據醫(yī)保資金支出模式，以協(xié)議管理為主的實際，加大了協(xié)議的制訂、資金規(guī)模的核定和執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。5月，與25家定點醫(yī)療機構和41家藥店簽訂了醫(yī)藥機構服務協(xié)議。同時，采取自查、現(xiàn)場檢查、明察與暗訪相結合，不定期、不定時、抽查、集中檢查等方式，對我區(qū)協(xié)議醫(yī)藥機構開展了專項檢查。截止6月底，共檢查定點醫(yī)藥機構7家次，對其中存在違規(guī)行為的醫(yī)藥機構，依據規(guī)定分別予以以警告、整改、拒付違規(guī)金額和暫停協(xié)議、解除協(xié)議的處理，進一步規(guī)范了“兩定機構”服務機構管理。

扎實推進專項治理工作。加強打擊欺詐騙保專項治理工作，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)合執(zhí)法，成立聯(lián)合執(zhí)法領導小組，制定方案，明確職責，期間區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委、市場局組建工作組深入龍脊山醫(yī)院、前嶺礦醫(yī)院、百姓醫(yī)院、同濟醫(yī)院、任樓醫(yī)院、五溝醫(yī)院進行深夜檢查；聯(lián)合省局、市局對童亭礦醫(yī)院進行飛行檢查；成立駐點督查小組，對定點醫(yī)藥機構進行全覆蓋檢查，針對誘導住院、掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據、不合理收費、不合理檢查、不合理用藥、不合理診療等違規(guī)行為進行核實，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為將予以嚴懲形成震懾，以促使各醫(yī)療機構不斷提高維護基金安全的主動性和自覺性。

二、工作中存在的主要問題和不足

（一）監(jiān)管機制尚需完善。目前還存在監(jiān)管手段單一、監(jiān)管范圍有缺失、調查取證難度大等問題；醫(yī)療機構虛假住院、誘導住院和定點藥店留存、盜刷、冒用社?？ǖ绕墼p騙保行為還或多或少地存在。

（二）隊伍體系尚需健全。一是醫(yī)療保障公共服務平臺短板明顯，鎮(zhèn)（辦）和村（居）醫(yī)療保障服務體系尚未建立、理順；二是隨著基金監(jiān)管業(yè)務不斷下沉，缺編少員的問題尤為突出，難以適應醫(yī)保基金的稽核和監(jiān)管需要；三是醫(yī)保部門懂醫(yī)懂藥懂保險的業(yè)務人才缺乏，業(yè)務能力亟待提升。

三、下一步工作打算和思路

（一）探索建立醫(yī)保監(jiān)管體系。一是建立健全區(qū)、鎮(zhèn)（辦）、村（居）三級醫(yī)保經辦網格經辦監(jiān)管體系，不斷提升醫(yī)保經辦隊伍業(yè)務能力;二是探索實行智能監(jiān)控全覆蓋，提高打擊欺詐騙保的針對性，探索將智能監(jiān)管由事后向事中、事前延伸；三是探索引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量，參與基金監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管方式。

（二）持續(xù)打擊欺詐騙保行為。一是在集中宣傳月活動基礎上，開展打擊欺詐騙保行為專項整治活動，將以免費體檢等名目誘導、騙取參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、空床住院、盜刷醫(yī)?？ā⒚懊歪t(yī)、使用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)或提取藥品等行為，作為專項治理的重點；二是開展醫(yī)?；鸲讲炻?lián)合執(zhí)法駐點行動。由醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門組成聯(lián)合執(zhí)法工作組，到定點醫(yī)藥機構駐點督查，聚焦重點，分類檢查，統(tǒng)一處理，形成齊抓共管的新管理機制。

（三）全面推行醫(yī)保電子憑證。一是充分發(fā)揮醫(yī)保電子憑證方便快捷、全國通用、應用豐富、安全可靠等特點優(yōu)勢，進一步擴大覆蓋范圍，提升參保群眾激活率、兩定機構覆蓋率和醫(yī)保結算支付率；二是進一步創(chuàng)新應用場景，與“互聯(lián)網+”醫(yī)保服務模式深度融合，推動醫(yī)保電子憑證在醫(yī)保領域的多元化應用；三是進一步優(yōu)化應用效果，強化對醫(yī)保經辦工作的支撐作用，提升醫(yī)保公共服務水平，滿足人民群眾線上服務和異地結算需求。

（四）有效落實醫(yī)保民生工程。一是推進城鄉(xiāng)居民待遇整合工作。密切關注城鄉(xiāng)居民待遇政策統(tǒng)一落地后出現(xiàn)的各種問題，適時提出逐步消化方案，推動城鄉(xiāng)居民政策完全融合；二是有效規(guī)范全區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作制度、流程，指導鎮(zhèn)（辦）做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助民生工程工作；三是落實好綜合醫(yī)療保障兜底政策，對城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員、建檔立卡貧困人口三類困難人群按政策分類代繳個人參保費用。

（五）較好完善醫(yī)療參保信息。一是提高已參保人員和新增參保人員的信息質量。清理核對參?；A信息，加強與公安人口庫比對，嚴把新增參保人員基礎信息質量；二是有序清理重復參保。主要針對2019年12月31日以前的參保人員進行清理，首先清理制度內重復參保問題，盡早實現(xiàn)重復參保問題“清零”；其次，穩(wěn)妥清查跨制度重復參保問題。全面清查連續(xù)參加職工醫(yī)保1年以上、同其繳納1個年度以上居民醫(yī)保的重復參保信息，穩(wěn)妥有序處理跨制度重復參保問題；三是摸清不參加基本醫(yī)保人員情況。組織梳理不參加基本醫(yī)療保險對象，了解人員情況。

（六）推進醫(yī)保信息系統(tǒng)建設。一是按照省、市局統(tǒng)一部署要求，做好與市醫(yī)保局信息中心對接，繼續(xù)推進我區(qū)醫(yī)保信息化建設；二是保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運行。強化風險意識，加強各鎮(zhèn)辦現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)運行維護及應用銜接工作，保障數據信息和系統(tǒng)網絡安全穩(wěn)定運行。

（七）打贏醫(yī)保扶貧攻堅戰(zhàn)。一是加強落實貧困人口醫(yī)保扶貧政策的督辦力度，明確專人負責聯(lián)絡，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)貧困人口數據與扶貧系統(tǒng)數據比對，確保貧困人口信息準確；二是確保實現(xiàn)醫(yī)療救助政策落實率、符合條件困難群眾資助參保率、醫(yī)療救助“一站式”結算實現(xiàn)率均100％。

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與此同時，為醫(yī)療服務和醫(yī)療消費付費的醫(yī)保制度，在現(xiàn)階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫(yī)療保險，醫(yī)?；疬\行以“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”為原則，醫(yī)保基金是極其有限的。醫(yī)?；鹪谑褂煤椭Ц哆^程中，現(xiàn)行管理制度付費方式在很大程度上存在著機制滯后性，主要表現(xiàn)在對醫(yī)療服務和醫(yī)療消費行為的監(jiān)管不力和監(jiān)管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會現(xiàn)象存在，一方面是醫(yī)?；鹩绕涫墙y(tǒng)籌基金支出的持續(xù)快速增長。

一、醫(yī)?；鹬С鲈鲩L的構成與流向分析

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶金額按個人收入劃入，主要用于支付門診醫(yī)療費；統(tǒng)籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫(yī)療費和其它統(tǒng)籌基金范圍的支付。制度設計的目的是按照保險大數法則，提倡個人賬戶積累，小額醫(yī)療費由個人賬戶支付，大病大額醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付。隨著制度運行，個人賬戶按收入而非按醫(yī)療需求劃入，當個人賬戶不足時，統(tǒng)籌基金成為醫(yī)療消費的主要目標。

二、目前醫(yī)?；鹬С霰O(jiān)管難點

我國現(xiàn)行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要目的是對醫(yī)療費用合理性的監(jiān)督，即由醫(yī)保管理機構代表參保人員通過與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議購買醫(yī)療服務，同時對醫(yī)療供方定點醫(yī)療機構的服務和醫(yī)療需方參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用進行監(jiān)督審核。但這種監(jiān)管存在滯后性。醫(yī)保監(jiān)管部門對醫(yī)療機構的監(jiān)督主要是通過對就診結束患者的病史進行審核，對醫(yī)療機構提供的不符合規(guī)定的醫(yī)療服務進行拒付或懲罰性措施。醫(yī)保對已發(fā)生的不合理檢查、用藥拒付醫(yī)療費用只是事后行為，而且只是對部分被查到的不合理現(xiàn)象扣款，難以做到控制醫(yī)療費用和醫(yī)保基金支出增長的目的。

現(xiàn)階段，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制不健全，監(jiān)督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現(xiàn)：一是監(jiān)督法規(guī)不健全；二是監(jiān)管政策滯后；三是對醫(yī)療服務的監(jiān)管缺乏技術標準；四是醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量薄弱。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，進一步實現(xiàn)全民醫(yī)保目標，提高保障層次和水平，基金支出規(guī)?？焖僭黾于厔菹拢t(yī)療保險監(jiān)督管理顯然與之不相適應，迫切要求對此加以研究和探索。

三、完善預警監(jiān)控機制、加強基金支出各環(huán)節(jié)監(jiān)管

1、建立醫(yī)?；痤A算管理制度

按照現(xiàn)行政策，在一個參保年度內，一個統(tǒng)籌地區(qū)繳費人數一定，繳費基數一定，繳費比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個統(tǒng)籌地區(qū)人均醫(yī)療費用增長、人均基金支出增長與地方經濟增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應保持同比增長。

在編制基金預算的基礎上，按照當年各項基金預算收入對當年醫(yī)保各項基金支出額度進行切塊預算管理，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療實行總額預算。

2、建立醫(yī)療基金運行指標，提高對醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。

基金預警分析不只是事后分析，應做到實時預警，分析指標應該細化。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)控統(tǒng)計指標體系，充分反映出醫(yī)療費用構成及其相互關系，具備費用分析功能，對醫(yī)?；鹬С龅臉嫵珊土飨蜃龀黾皶r全面的統(tǒng)計分析、判斷處理。

醫(yī)療保險監(jiān)控指標主要有：參保人員的人均住院費、平均住院日、住院率、住院患者在不同級別醫(yī)院的分布情況、定點醫(yī)院平均住院費及構成、住院費用構成指標：住院各費用段人次和費用；各級醫(yī)院住院個人負擔比重；當期平均日住院費用；住院費用增長率；重復住院率；門診轉住院率等監(jiān)控指標。

3、完善醫(yī)療保險管理機構與定點醫(yī)療機構的協(xié)議制度

作為醫(yī)療消費的供方，定點醫(yī)院在醫(yī)療保險體系中具有重要作用：為醫(yī)療保險提供合格的醫(yī)療服務產品；保證醫(yī)療保險的質量；調控醫(yī)療保險資金消耗。定點醫(yī)院的行為對整個醫(yī)療保險系統(tǒng)具有舉足輕重的影響。從實施效果看，目前協(xié)議更多強調對定點醫(yī)院“面”的宏觀管理。為建立的醫(yī)保服務管理長效機制，應將醫(yī)保服務管理延伸拓展到對醫(yī)生服務行為“點”的管理，不斷強化落實醫(yī)師的責任，真正把醫(yī)保服務管理管實、管好，達到看好病、不浪費的目的。通過協(xié)議醫(yī)師的申請登記、政策考試、協(xié)議簽訂、項目審核、費用確認、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫(yī)師評選等一整套制度，提高醫(yī)療保險服務協(xié)議的管理效率和管理層次。

4、創(chuàng)新醫(yī)療保險基金付費方式

隨著醫(yī)保監(jiān)管部門的不斷探索，醫(yī)保付費方式也從過去單一的按比例核銷付費發(fā)展到現(xiàn)在單病種付費、總額控制付費、超額分擔付費等多種付費方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個體差異以及醫(yī)學的不斷發(fā)展，任何一種單一的付費方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫(yī)生所說的“特殊性”），這就需要醫(yī)保經辦機構，在保障參保患者利益的前提下不斷創(chuàng)新付費方式，如組合式付費、按科別付費等綜合付費方式。

5、完善醫(yī)保監(jiān)管方式、加強對醫(yī)療費用形成過程中關健環(huán)節(jié)的監(jiān)控

加強醫(yī)療費用產生過程的三個關健環(huán)節(jié)即事前監(jiān)控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫(yī)療消費和醫(yī)療行為提前做出預警，最大程度縮短對醫(yī)療費用支出的反應時間和距離，扭轉后付制結算的弊端。

事前監(jiān)控是對參保人員住院身份按照《醫(yī)療保險病種目錄》標準，通過醫(yī)療住院費用日清單的傳送，對參保人員的入院病情診斷，費用日清單進行檢查，醫(yī)保經辦機構人員可對參保人員住院費用情況、科室等信息了如指掌，及時監(jiān)控醫(yī)院收費行為，同時日清單不作為最后結算的依據，對基本醫(yī)療保險不予支付的住院情形提前作出預警監(jiān)控。

事中檢查是審核醫(yī)療費用發(fā)生的合理與否的重點。醫(yī)保經辦機構人員可將在院參保人員基本信息如數碼影像、指紋信息和歷史費用信息下載至便攜設備上，有針對性地進行實地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對住院參保人員治療時間在位情況檢查，防止掛名住院；對住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費用初審和最終審核。住院費用初審就是醫(yī)保監(jiān)管人員根據系統(tǒng)提供的出院參保病人的費用明細、病案首頁和相關資料,對參保人員住院醫(yī)療費用進行分析,必要時調閱完整病歷,找出不符合醫(yī)保管理規(guī)定的醫(yī)療費用項目,標明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協(xié)作監(jiān)管機制

當前我國醫(yī)療保險由于統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌地區(qū)間的政策、管理差異等原因，醫(yī)保管理機構與定點醫(yī)療機構按照簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議明確相互之間的責、權、利，一定程度存在著相互博弈的關系。

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1.1科學管理

2010以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫(yī)療保險基金科學規(guī)范管理，合理支出，薛城區(qū)強化定點醫(yī)療協(xié)議管理，不斷創(chuàng)新機制，2012年初與區(qū)定點醫(yī)院簽訂“總額控制、單病種結算”等內容的協(xié)議，并在平時醫(yī)管工作中做好實時醫(yī)保網絡監(jiān)管工作，確保醫(yī)療保險基金安全運行。繼續(xù)加大醫(yī)保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點督查相結合的方式，實行定點醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，將定崗醫(yī)師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫(yī)療機構對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查。對定點醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。

1.2穩(wěn)步推行

擴大定點醫(yī)院范圍，實現(xiàn)聯(lián)網審核結算，提高服務效率。薛城區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險與定點醫(yī)院實現(xiàn)了聯(lián)網結算，簡化結算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫(yī)，同時減少就醫(yī)資金占用，減輕參保人員就醫(yī)負擔。在此基礎上，繼續(xù)不斷深入實現(xiàn)聯(lián)網工作，對新納入該區(qū)醫(yī)保定點范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及礦區(qū)駐地衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生服務站，及時完成微機聯(lián)網工作，給廣大城鎮(zhèn)參保居民的就醫(yī)報銷提供了更加方便、快捷的服務，受到了參保人員的好評。進一步提高統(tǒng)籌金報銷比例，讓城鎮(zhèn)參?；颊叩玫礁鄬嵒荨８鶕嘘P文件規(guī)定，2012年初，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療統(tǒng)籌金報銷比例進一步提高，逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據市醫(yī)保文件調整擴大了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診慢性病有關政策，在新的標準下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標準，由原來按50%報銷比例標準提高到70%的標準。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫(yī)療負擔，讓城鎮(zhèn)參?；颊叩玫礁鄬嵒?。

1.3服務與管理并重

2012年薛城區(qū)離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫(yī)療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理方面，該區(qū)采取服務與管理并重。為進一步做好離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理與服務工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫(yī)藥費用，2012年繼續(xù)對區(qū)定點醫(yī)療機構離休干部醫(yī)療費實行總額控制管理，并對大額醫(yī)療費用進行跟蹤服務管理。繼續(xù)做好離休干部醫(yī)藥費公示制度，以確保離休干部醫(yī)藥費支出更加合理有序。

1.4加強工傷保險管理

繼續(xù)實行工傷認定、費用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區(qū)工傷保險定點醫(yī)院管理力度，同時嚴格按照《關于加強工傷保險醫(yī)療管理的通知》規(guī)定，實行工傷備案、轉院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫(yī)管理。確定工傷定點康復醫(yī)院，規(guī)范工傷康復就醫(yī)。實現(xiàn)工傷、生育保險網絡化管理和社會化發(fā)放工作。

2問題

一是隨著居民醫(yī)療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫(yī)療保險待遇逐步提高，個人續(xù)保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴面，存在著有病參保，無病不保的現(xiàn)象；三是市級統(tǒng)籌政策實行以后，醫(yī)保缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性業(yè)務操作程序，有關部門缺乏協(xié)調，工作運行效率偏低；四是醫(yī)保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺將各個醫(yī)院及社區(qū)門診納入定點范圍，但是醫(yī)保處缺少足夠的人員對其進行日常監(jiān)管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫(yī)學科學技術的引進應用和醫(yī)療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫(yī)療費用控制缺乏有效制約措施，醫(yī)療保險基金支付壓力逐年遞增。

3對策

篇8

[關鍵詞] 醫(yī)療保險；醫(yī)保審核；醫(yī)院管理

[中圖分類號]R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210（2009）06（b）-103-02

隨著北京市醫(yī)療保險工作的不斷深入，對于醫(yī)院的醫(yī)保管理人員的要求也越來越高，醫(yī)保辦公室的工作也從最初的接待參保人員的政策咨詢；負責政策解讀、宣傳；解決參保人員與醫(yī)院之間的糾紛，辦理相關醫(yī)保手續(xù)，進一步發(fā)展到對患者醫(yī)療費用的監(jiān)測、審核。

醫(yī)保工作政策性強，涉及面廣，配套文件多。在醫(yī)療機構中涉及：物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施力度不夠，各相關科室部門間協(xié)調、溝通不足，導致醫(yī)院內時有政策盲點和誤區(qū)，最直接的后果是醫(yī)保拒付問題嚴重。為加強醫(yī)保管理，我院成立了專門的醫(yī)保審核部門，醫(yī)保審核在醫(yī)院的醫(yī)保管理中發(fā)揮了以下作用：

1 為全院提供及時的政策指導和宣傳，發(fā)現(xiàn)問題及時解決

1.1出院診斷不完整，適應證用藥的診斷不明確

由于醫(yī)生對于適應證用藥的概念還不強，因此經常發(fā)現(xiàn)出院診斷書上沒有相關診斷卻使用了相應的藥品，審核人員與主管醫(yī)生及時溝通，宣傳適應證用藥的相關規(guī)定，問明使用的藥物是否有相應的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫(yī)生將診斷補齊，從而保證凡屬有適應證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫(yī)保藥品目錄庫的規(guī)定。不符合醫(yī)保適應證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫(yī)生和患者簽署自費協(xié)議，保障患者的知情權，保護醫(yī)生給患者用藥后不會出現(xiàn)不必要的糾紛。

1.2醫(yī)囑與記賬明細單不符，收費不合理

通過核對醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)有不合理收費的情況，和病房主班聯(lián)系，問明原因，屬記賬問題，更改正確，屬于對物價規(guī)定不明確的和物價科聯(lián)系，按物價規(guī)定嚴格執(zhí)行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結賬后，對醫(yī)院有意見，產生矛盾，也防止因申報費用和實際應用不符而遭到醫(yī)保中心拒付。保證醫(yī)院的合理收費不受損失，每年的補退賬額達幾十萬元。

1.3各類歸屬醫(yī)保范圍人員之間的不同要求應嚴格區(qū)分

雖然都歸屬于醫(yī)保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報銷比例和項目也不盡相同。普通醫(yī)保、離休醫(yī)保、醫(yī)療照顧、農民工、生育險、老人險、病兒險，各種不同的人員，各自有不同的限制，在審核過程中都需加以區(qū)別和判斷，以保證患者最后結算的賬目正確無誤，完全符合醫(yī)保的規(guī)定，確屬醫(yī)療保險應承擔的范圍。

1.4 臨床醫(yī)生對于醫(yī)保規(guī)定不明確而造成的后果

在審核過程中發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)生不仔細閱讀藥品使用說明書，憑經驗用藥。因為許多年來的用藥及診療習慣已經形成，在不了解醫(yī)保的相關規(guī)定的情況下，出現(xiàn)了與醫(yī)保要求相沖突的問題，比如腸營養(yǎng)劑在臨床應用過程中，醫(yī)保多數要求為危重、長期不能進食的患者應用，一般長期不能進食的患者多數病情已屬危重，需一級以上護理，但有一部分患者其他功能尚可，只是進食困難或吞咽功能障礙，不需一級以上護理，醫(yī)生按以前的習慣開鼻飼加腸營養(yǎng)劑的醫(yī)囑，醫(yī)保規(guī)定鼻飼就相當于可以進食，同時用的腸營養(yǎng)劑醫(yī)保不予承擔費用，若醫(yī)生認為確需使用，經家屬和患者同意并簽定自費協(xié)議書，由患者自費使用。許多醫(yī)生不理解，認為不能吃東西就是不能進食，醫(yī)保不負擔不合理。醫(yī)保的原則是：低水平，廣覆蓋，要求比較嚴格，因此諸如此類的問題，一邊和醫(yī)生溝通，講解醫(yī)保規(guī)定，一邊要和醫(yī)生商議與患者聯(lián)系，告知需自費項目，醫(yī)照患者可通過網絡上傳所用藥物信息向醫(yī)照部申請，如醫(yī)照部同意用藥申請，則此患者的此次用藥費用由醫(yī)保承擔。

2 醫(yī)保審核的業(yè)務綜合性及在接待醫(yī)保檢查和信息反饋方面的作用

2.1構筑醫(yī)院與各醫(yī)保管理中心之間的溝通渠道

醫(yī)院的醫(yī)保工作接受市醫(yī)保與各區(qū)醫(yī)保中心的監(jiān)督和不定期檢查，在醫(yī)?；颊呓Y算清單報送醫(yī)保中心后，醫(yī)保中心有權對疑問之處對醫(yī)院的患者病歷進行核查。因此醫(yī)保審核要在檢查工作中承擔起醫(yī)院與醫(yī)保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫(yī)保提出的疑問之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費用在結算前都經過了審核人員的核查，對于基本的情況醫(yī)保審核的人員比較了解，因此大多數情況都可以解答，在醫(yī)療診治方面請臨床主管醫(yī)生一起和檢查人員討論，講明我院臨床醫(yī)生的處置原則，如有對醫(yī)保政策和規(guī)定理解誤區(qū)的，就此機會將問題討論清楚，保障類似問題今后不再出現(xiàn)，為醫(yī)院爭取最大利益，也使醫(yī)院今后的工作更加規(guī)范，合乎醫(yī)保的要求。醫(yī)保辦的人員既熟悉自己醫(yī)院的醫(yī)生和各科室人員，又因為工作性質經常和各個醫(yī)保中心的人員打交道，因此在醫(yī)保檢查時關注事情的進展，適時就焦點問題與本院人員和檢查人員進行協(xié)調，使互不相讓的雙方在醫(yī)保辦人員的協(xié)調下盡快得到各自能夠接受的結果。

2.2信息時代充分利用網絡的力量

醫(yī)保中心不定期將最近北京市各醫(yī)院出現(xiàn)的違反醫(yī)保規(guī)定的問題上傳網絡，醫(yī)保審核人員將這些問題下載、分析、總結，將我院同樣存在的問題重點關注，在審核過程別注意，并向領導匯報引起醫(yī)院的重視，及時傳達到相關科室，使同樣的問題不在我院發(fā)生。

許多醫(yī)保信息及文件的，網絡要比紙介迅速及時，因此經常關注醫(yī)保中心網站及下載專區(qū)可以第一時間得到相關信息，使我院的醫(yī)保工作反應迅速，處置及時。

2.3業(yè)務的綜合性對醫(yī)院醫(yī)保工作產生的積極影響

醫(yī)保審核人員接到一份出院患者費用清單，需審核如下內容：①醫(yī)保本是否在有效期之內，是否選擇我院為定點醫(yī)院，屬單病種的查看醫(yī)保本是否在特種病期間，未選我院的是否有急診證明或轉診證明。②醫(yī)生所開具的診斷證明是否合格，出入院日期是否相符，適應證用藥是否齊全，出院診斷與費用清單是否相符，簽字蓋章是否合格。③出院帶藥有無超量及違反規(guī)定之處。④用藥過程中審核甲類藥是否按照說明書使用，乙類藥是否屬適應證用藥。⑤化驗費是否超檢查次數的情況。⑥手術名稱與出院診斷是否相符，是否屬醫(yī)保診療目錄庫范圍。⑦醫(yī)用材料費是否自費范圍，與本次住院的檢查治療情況是否相符。⑧床位費有無超標，住監(jiān)護室是否符合醫(yī)保規(guī)定之報銷要求，護理等級是否相符。⑨記賬項目是否與醫(yī)囑相符，有無多記賬、少記賬的情況。⑩費用清單內容是否全部屬醫(yī)保三大目錄庫范圍，不屬醫(yī)保范圍確屬病情需要的項目，是否與患者及家屬簽署自費協(xié)議。

篇9

結合當前工作需要，的會員“edooo”為你整理了這篇市醫(yī)保局2020年政協(xié)提案辦理工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

市政協(xié)辦公室：

2019年，我局共受理政協(xié)提案3件，其中主辦2件，協(xié)辦1件,。針對委員的各項提案，我局都積極的進行了辦理。

一、黃麗娟委員提出的“關于加大對重病邊緣戶的扶持力度的建議”提案，辦理情況如下：

市醫(yī)保局成立以來，一手抓打擊欺詐騙保，維護基金安全；一手抓醫(yī)保待遇政策完善，提升醫(yī)療保障的待遇水平。農村居民的醫(yī)療保障水平明顯提升：一是普通門診年度報銷封頂額由100元左右（原各統(tǒng)籌區(qū)不一致）提高到200元；二是將乙類藥品的個人自付比例由30%降到10%；三是實行了“兩病”政策，未達到慢性病鑒定標準的高血壓、糖尿病患者年度分別可報300元、400元；四是“17+13+X”種抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄，減輕腫瘤癌癥患者就醫(yī)負擔；五是腎病透析費用按95%報銷；六是重癥精神病住院報銷比例提高到95%；七是慢性病就診實現(xiàn)即時結報；八是大病保險實現(xiàn)一單式結算。

同時，低保、特困供養(yǎng)人員、因病致貧家庭重病患者、低收入困難群眾等醫(yī)療救助對象在基本醫(yī)保、大病保險和各項社會醫(yī)保報銷后，仍難以負擔的合理醫(yī)療費用還可申請醫(yī)療救助。醫(yī)保政策一系列的調整優(yōu)化為慢病患者、大病患者提供了更優(yōu)惠的醫(yī)療保障，減輕了群眾就醫(yī)負擔，為減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生發(fā)揮了積極作用。

目前我市尚無針對貧困邊緣戶的特殊醫(yī)保政策。我們將在市委、市政府的領導下，根據醫(yī)保基金結存情況，不斷優(yōu)化政策設置，進一步減輕大病患者、慢性病患者的就醫(yī)負擔，落實好全面小康路上“一個都不少、一戶都不落”的醫(yī)保職責。

二、朱小龍委員：提出的“關于加強新農合扶貧戶患者醫(yī)保監(jiān)管的建議”提案，辦理情況如下：

加強醫(yī)保監(jiān)管，保障醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)保部門的重要職責。2019年市醫(yī)保局對全市1868家協(xié)議醫(yī)藥機構開展集中專項檢查；追回醫(yī)療總費用4016.84萬元，其中行政處罰42.24萬元，現(xiàn)場檢查覆蓋率達100%。今年以來，市醫(yī)保局進一步加大了打擊欺詐騙保工作的力度，一是通過戶外廣告牌等方式營造打擊欺詐騙保濃厚環(huán)境氛圍；二是組建了“淮南市醫(yī)保政策宣講團”，深入醫(yī)院宣講醫(yī)保政策；三是加大了對協(xié)議醫(yī)療機構的監(jiān)管力度，組織人員開展不間斷的督查，聘請醫(yī)學專家進行會審；四是通過“醫(yī)保扶貧大走訪”活動，進村入戶，了解貧困人口就醫(yī)、報銷中存在的問題，掌握醫(yī)院對醫(yī)保扶貧政策的執(zhí)行情況；五是將醫(yī)保經辦機構納入了監(jiān)管范圍，提升醫(yī)保隊伍的紀律性，公正性。

為引導貧困患者合理擇醫(yī)，醫(yī)保政策規(guī)定：同等級醫(yī)院住院起付線異地至少高一倍，同時報銷比例降低5個百分點；到異地就醫(yī)還需辦理轉診手續(xù)，未辦理轉診手續(xù)報銷比例在規(guī)定的比例上再降低10個百分點。今年上半年，全市建檔立卡貧困人口住院23507人次，其中省內異地住院2896人次，僅占12.3%。

貧困人口在省內異地就醫(yī)主要流向是省屬三級醫(yī)院。全省醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院與我市醫(yī)保信息系統(tǒng)均聯(lián)網，在院費用情況都能得到在線監(jiān)控。無論是在院即時結報和自費后到醫(yī)保經辦部門報銷均能審核住院費用明細，相關醫(yī)保報銷均按現(xiàn)行醫(yī)保政策核定。

三、管迎悅同志“促進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務銜接，加快我市康養(yǎng)產業(yè)高質量發(fā)展”的協(xié)辦提案，辦理情況如下：

符合我局醫(yī)保服務協(xié)議管理相關規(guī)定、主營業(yè)務在基本醫(yī)療保險范圍內的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，申請醫(yī)保定點醫(yī)療機構，我局將配合相關部門，積極推進，對符合準入條件的，優(yōu)先評估，納入醫(yī)保定點，開通醫(yī)保結算系統(tǒng)。

篇10

關鍵詞 門診費用 總額預付制 醫(yī)保管理

醫(yī)療保險費用結算辦法是醫(yī)療保險經辦機構有效控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經辦機構在部分定點醫(yī)院實行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫(yī)療定點機構實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫(yī)?；鸬氖褂贸蔀獒t(yī)保管理的重點?，F(xiàn)就門診醫(yī)療費用總額預付制下的醫(yī)保管理分析報告如下。

門診費用的構成

門診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構成。

門診醫(yī)?？傤~預付的特點、結算和風險分擔方法

門診醫(yī)?？傤~預付特點及結算形式：社?；鹣刃袎|付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經辦機構和定點醫(yī)院雙方相對處于低風險管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結余留用的原則，對醫(yī)院實行門診聯(lián)網醫(yī)療費總額預付管理，并根據基金征收規(guī)模、醫(yī)療機構服務量標準及醫(yī)院服務能力等確定各醫(yī)療機構總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫(yī)療保險基金略有結余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機構門診醫(yī)療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調整，年終考核結算，根據年終考核情況對醫(yī)院進行等級評定和撥付考核預留金。醫(yī)療保險經辦機構采取此結算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調動了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫(yī)保基金的流失。

風險分擔方法：①對醫(yī)院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規(guī)定比例分擔，超出控制指標的社?；鸩挥璺謸?。②對符合規(guī)定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內，社?；饝Ц冻鲱~70%，醫(yī)院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內，超出預算總額10%以內的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社?；鹨Ц冻鲱~30%，醫(yī)院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社?；饘Τ^20%以上部分不再予以分擔。

實行門診總額預付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來的挑戰(zhàn)

醫(yī)院外部壓力：實行門診醫(yī)療費用預付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門、醫(yī)?；颊叩碾p重壓力。首先醫(yī)保管理部門要求醫(yī)保指標不能超出，而面對醫(yī)?；颊?，醫(yī)療服務數量和服務質量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務數量和質量的增長，勢必會導致醫(yī)療費用增加。作為醫(yī)院就會控制次均費用和服務數量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復雜的外部壓力。

醫(yī)院內部壓力：醫(yī)院醫(yī)保總量限制以后，其業(yè)務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫(yī)院來承擔，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據醫(yī)保統(tǒng)計信息及時調控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術、新業(yè)務的應用，在某種程度上限制了學科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內部壓力。

門診總額預付的管理對策

制定醫(yī)保制度，實行科室績效管理：首先醫(yī)院要加強醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關工作流程，如門診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項目告知制度，并根據相關內容制定科室績效獎懲辦法，保證醫(yī)?；鸬暮侠響?。

加強醫(yī)護人員醫(yī)保知識培訓：要利用局域網或門診大廳開設醫(yī)保政策宣傳，實時播放最新醫(yī)保動態(tài)，供醫(yī)務人員和患者了解學習。并將醫(yī)保相關政策知識裝訂成冊發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過程。同時要對醫(yī)生進行醫(yī)保政策培訓，讓醫(yī)生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫(yī)務人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務，還要減輕患者的經濟負擔，降低醫(yī)?；鸬氖褂谩?/p>

嚴格控制門診醫(yī)保醫(yī)療費用：醫(yī)生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構成，因此應從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規(guī)科室及個人給予扣罰，使醫(yī)保相關違規(guī)問題得到及時糾正。

統(tǒng)計總額預付基金使用情況并及時調控：總額預付基金使用情況是醫(yī)療保險管理的重要內容，為進一步控制醫(yī)保醫(yī)療費用，醫(yī)?？茖γ吭律蟼鞯尼t(yī)療費用及上傳人次要及時監(jiān)測，根據次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數及處方量進行調控。并對重點科室和重點醫(yī)生要進行實時監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統(tǒng)計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調控。

加強與醫(yī)保管理部門的溝通：①要及時了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進；②讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學科技術優(yōu)勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫(yī)院費用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫(yī)院應把醫(yī)療服務過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫(yī)療保險健康發(fā)展。

綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫(yī)療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫(yī)療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫(yī)院應積極探索醫(yī)療保險管理方法，不斷提高醫(yī)療保險管理效率，以達到適應醫(yī)療保險政策的要求。

參考文獻

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