導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保費(fèi)用管控措施，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保內(nèi)控 精細(xì)化管理 信息系統(tǒng)

【摘 要】目的：為規(guī)范臨床診療行為，適應(yīng)多樣化的醫(yī)保監(jiān)管模式，我院于2013年8月實(shí)施依托于信息系統(tǒng)的精細(xì)化內(nèi)控管理，從醫(yī)療服務(wù)行為的源頭著手，對就診前、就診中、就診后3個環(huán)節(jié)展開全方位的信息化監(jiān)管。本文對我院對內(nèi)控信息化建設(shè)進(jìn)行詳細(xì)闡述，并信息化前后醫(yī)保費(fèi)用拒付情況進(jìn)行比較分析。方法：通過Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)，對2013年2-7月和2014年2-7月醫(yī)保拒付金額、月均違規(guī)單據(jù)數(shù)以及月均醫(yī)保拒付率等幾個指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果：各指標(biāo)的P 值均小于0.05，兩年同期相關(guān)指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：內(nèi)控信息化建設(shè)有助于規(guī)范診療行為，有助于醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

1 醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管控的背景根據(jù)新醫(yī)改“加強(qiáng)建立醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理辦法”的要求，圍繞醫(yī)療保險展開的對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管越來越受到重視。

2014年，我院醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)全院總醫(yī)療收入的63.7%，醫(yī)?；鹨呀?jīng)成為我院重要的收入來源。但醫(yī)保對我院的醫(yī)保拒付費(fèi)用一直占醫(yī)保總費(fèi)用的較高比例，可能的原因包括藥品超量、藥品適應(yīng)癥不符；診療項目重復(fù)收費(fèi)； 基礎(chǔ)信息處方診斷、處方科室、處方醫(yī)生不上傳等。

為此，為了適應(yīng)新醫(yī)改的形勢、減少醫(yī)保拒付費(fèi)用，醫(yī)院加大信息化建設(shè)，實(shí)施依托于信息系統(tǒng)的精細(xì)化內(nèi)控管理，從醫(yī)療服務(wù)行為的源頭著手， 結(jié)合醫(yī)保規(guī)定對就診前、就診中、就診后3個環(huán)節(jié)展開全方位的信息化監(jiān)管。

2 基于信息化的醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管控

我院的醫(yī)保精細(xì)化管控體系將醫(yī)生層面的事前提醒、事中預(yù)審與醫(yī)保管理層面的事后質(zhì)量追蹤相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)實(shí)時、全程、高效、無縫隙的醫(yī)保智能管控體系。

2.1 實(shí)施方法

該智能管控體系是由HIS提醒系統(tǒng)與智能審核系統(tǒng)相結(jié)合的雙系統(tǒng)管控體系。

將醫(yī)保政策、物價收費(fèi)規(guī)范逐條嵌入HIS管控系統(tǒng)中，對臨床診療過程中涉及有醫(yī)保限制或規(guī)定的治療用藥予以政策提醒。

將醫(yī)保政策、物價收費(fèi)規(guī)范編譯成醫(yī)保質(zhì)量審核軟件，利用毫秒級審核引擎，對每張?zhí)幏降拿總€項目進(jìn)行快速、全面的完全審核。

兩者協(xié)同，使醫(yī)生在診療過程中能夠及時獲得相關(guān)醫(yī)保政策，實(shí)時發(fā)現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象，實(shí)時修整，不斷規(guī)范臨床診療行為，提升工作效能，完善醫(yī)院醫(yī)保管理。

2.2 政策依據(jù)

醫(yī)保精細(xì)化管控體系以浙江省基本醫(yī)療保險的政策文件為基礎(chǔ)，利用浙江省醫(yī)療服務(wù)價格手冊、浙江省基本醫(yī)療保險3大目錄(藥品目錄、診療項目目錄、疾病目錄)等規(guī)定形成智能審核規(guī)則(見表1)。

2.3 管控環(huán)節(jié)與內(nèi)容

醫(yī)保精細(xì)化管控體系從就診前、就診中、就診后3個環(huán)節(jié)展開。其中就診前、就診中涉及的管控點(diǎn)為醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、醫(yī)技計費(fèi)系統(tǒng)，就診后的管控主要為醫(yī)保管理系統(tǒng)服務(wù)。詳見圖1。

就診前，HIS 系統(tǒng)能將患者的歷史就診信息事前推送給醫(yī)生。例如病人近3個月在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診信息、剩余藥量等信息，提供患者是否患有特種疾病等功能，供醫(yī)生在本次就診下達(dá)醫(yī)囑時參考。

就診中，醫(yī)保精細(xì)化管控體系對醫(yī)生開具的醫(yī)囑根據(jù)醫(yī)保政策進(jìn)行審核與指導(dǎo)。醫(yī)囑下達(dá)后，處方信息立即進(jìn)入智能審核系統(tǒng)。審核系統(tǒng)根據(jù)普通門診、特種疾病門診、住院等不同就醫(yī)方式，對臨床診療過程中用藥、檢查、治療等醫(yī)囑進(jìn)行審核。假如處方信息有違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)范，醫(yī)生即時得到提醒，并允許修改或阻止該醫(yī)囑。

就診后，智能質(zhì)量跟蹤系統(tǒng)能將違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)范的處方進(jìn)行分類供匯總，作為醫(yī)保管理部門展開管理活動的依據(jù)。

3 分析方法

2013年2月，杭州市醫(yī)保局對醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的管理從原先手工抽樣審核轉(zhuǎn)變?yōu)橐劳杏谛畔⒒到y(tǒng)的逐條審核。2013年8月起，我院啟用院內(nèi)信息化管控系統(tǒng)，對臨床診療行為進(jìn)行實(shí)時管控。結(jié)合上述市醫(yī)保、我院的信息化系統(tǒng)實(shí)施進(jìn)程，本研究的分析時段為2013、2014年的2-7月，分別代表市醫(yī)保局進(jìn)行信息化審核后我院臨床診療行為精細(xì)化管控前、后時段。研究數(shù)據(jù)源于市醫(yī)保局每月給醫(yī)院的醫(yī)保拒付費(fèi)用表。管控成效體現(xiàn)在違規(guī)單據(jù)數(shù)目、拒付金額、拒付率。其中拒付金額比率為當(dāng)期拒付金額占醫(yī)保申撥金額的比例。在管控前后的差異比較中，運(yùn)用spss19進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)。

4 信息化下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管控的成效分析

4.1 違規(guī)單據(jù)數(shù)目

圖2 是2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月杭州市醫(yī)保局對我院的違規(guī)單據(jù)數(shù)目圖。

2013、2014年2-7月月平均違規(guī)單據(jù)分別為4836條、1906條，從圖1中明顯看出2013年每月違規(guī)單據(jù)數(shù)目均高于2014年。用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)I比較前后兩年同一月的差異，近似概率P 值為0.028，小于0.05的顯著性水平。因此認(rèn)為前后兩年同月的違規(guī)單據(jù)不同，二者的差別具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

4.2 醫(yī)保拒付金額

2013、2014年2-7月被杭州市醫(yī)保拒付的醫(yī)療費(fèi)用總金額分別為166.83萬元、88.56萬元，平均拒付金額分別為27.81萬元、14.76萬元， 2013年每月拒付金額均高于2014年同期（見圖3）。用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)比較前后兩年同一月的差異，近似概率P 值為0.018，小于0.05的顯著性水平。因此認(rèn)為前后兩年同月的拒付金額不同，二者的差別具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

4.3 醫(yī)保拒付金額占醫(yī)保申撥費(fèi)用的比率

2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付費(fèi)用比率分別為0.55%、0.33%。2013年每月拒付率均高于2014年（見圖4）。Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)中，近似概率P 值為0.042，小于0.05的顯著性水平。因此認(rèn)為前后兩年同月的拒付率不同，二者的差別具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

4.4 醫(yī)保拒付費(fèi)用結(jié)構(gòu)

醫(yī)保拒付醫(yī)療費(fèi)用初分為藥品費(fèi)用、診療項目費(fèi)用、醫(yī)用材料費(fèi)用三部分。圖5分別是2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付費(fèi)用結(jié)構(gòu)圖。2014年3部分拒付醫(yī)療費(fèi)用均有大幅下降，這意味著醫(yī)護(hù)人員的臨床服務(wù)行為逐漸規(guī)范。

4.5 醫(yī)保拒付原因分析

結(jié)合表1 中的醫(yī)保智能審核規(guī)則，對醫(yī)保拒付扣款的具體原因進(jìn)一步分析。

圖6 為2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月醫(yī)保拒付費(fèi)用中藥品費(fèi)用的構(gòu)成圖。超限定支付范圍、重復(fù)開藥、違反項目匹配、超量開藥、超限定療程是最主要的五種藥品費(fèi)用拒付因素。相比2013年，2014年5種因素的拒付費(fèi)用均有所下降，下降的拒付費(fèi)用分別為6.74萬元、3.43萬元、3.90萬元、0.36萬元、2.57萬元。其中尤其突出的是因超限定療程導(dǎo)致的扣款，2013年2-7月為2.61萬元，2014年同期幾乎完全得到了控制（為0.04萬元）。

圖7為2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付費(fèi)用中診療項目費(fèi)用的構(gòu)成圖。重復(fù)開藥、超限定頻次、超限定支付范圍、違反項目匹配、單據(jù)重復(fù)數(shù)據(jù)異常是最主要的五種治療項目費(fèi)用拒付因素。相比2013年，2014年五種因素的拒付費(fèi)用也均有所下降，下降的拒付費(fèi)用分別為16.35萬元、8.72萬元、5.72萬元、3.79萬元、0.47萬元。圖8 為2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月醫(yī)保拒付費(fèi)用中材料費(fèi)用的構(gòu)成圖。違反項目匹配是導(dǎo)致2013年 2-7月材料費(fèi)用拒付的最主要因素，高達(dá)22.72萬元，而2014年同期降至1.23萬元，故2014年2-7月材料費(fèi)用拒付金額非常低。在醫(yī)保拒付的其他材料費(fèi)用中，2 0 1 4 年高于2 0 1 3 年（ 分別為3 . 5 0 萬元、2.07萬元）的原因是2014年存在單價較高的材料拒付費(fèi)用，6個血漿分離器的拒付金額為1.21萬元。如不考慮這6個血漿分離器的拒付金額，則前后兩年的其他材料費(fèi)用相當(dāng)。

5 結(jié)論與討論

醫(yī)保精細(xì)化管理的目的是促使臨床合理診療的同時也保證了醫(yī)?；鸶咝Ю谩５遣豢煞裾J(rèn)的是臨床中依然存在諸多不合理之處，比如對藥品或服務(wù)項目的重復(fù)收費(fèi)，將不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品或服務(wù)項目納入醫(yī)保，材料使用與診療服務(wù)不匹配等。面對龐大的醫(yī)保數(shù)據(jù)，紙質(zhì)的審核難以囊括所有的不合理之處，而需要信息化[1]、精細(xì)化[2-3]的審核。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理下，醫(yī)院也需要建立的內(nèi)部信息化管控系統(tǒng)。用藥、診療服務(wù)、材料使用均與醫(yī)生的醫(yī)囑密切相關(guān)，醫(yī)囑是決定這三者是否實(shí)際發(fā)生的源頭。鑒于醫(yī)囑在減少醫(yī)保拒付中的重要地位[ 4 ]，智能審核系統(tǒng)就是圍繞醫(yī)生醫(yī)囑這一源頭，從事前、事中、事后對醫(yī)囑進(jìn)行全方位的管控。

醫(yī)保精細(xì)化管控至今， 我院醫(yī)保管理取得了顯著成效。2013、2014年2-7月月平均拒付條數(shù)分別為4836條、1906條，用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)比較前后兩年同一月的差異，其P值為0.028，二者的差別具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。2013、2014年2-7月醫(yī)保拒付總金額分別為166.83萬元、88.56萬元，平均拒付金額分別為27.81萬元、14.76萬元，Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)的P值為0.028，二者的差別具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。2013、2014年2-7月月平均醫(yī)保拒付率分別為0.55%、0.33%，Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)中P 值為0.042，小于0.05的顯著性水平，二者的差別具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

圖6-8中的數(shù)據(jù)說明在進(jìn)行醫(yī)保精細(xì)化智能管控后，我院醫(yī)護(hù)人員在用藥、診療服務(wù)、材料使用方面均更加符合醫(yī)保的規(guī)定：減低了藥品超限定支付范圍、重復(fù)用藥、超限定療程的現(xiàn)象；明顯減少了診療服務(wù)重復(fù)收費(fèi)情況；材料使用與診療服務(wù)密切相關(guān)，材料的使用應(yīng)與患者得到的診療服務(wù)相匹配，智能管控后材料與服務(wù)不匹配的現(xiàn)象幾乎完全得到了避免。這些改變意味著我院不合規(guī)定的臨床診療行為得到了控制，有助于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

醫(yī)保精細(xì)化管控體系給臨床醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院醫(yī)保管理者、院領(lǐng)導(dǎo)等的日常工作提供了便利。本文在系統(tǒng)介紹我院推進(jìn)精細(xì)化管控系統(tǒng)的背景及其具體做法，并利用管控系統(tǒng)前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以評價管控系統(tǒng)的成效，為今后共作提供改進(jìn)的依據(jù)。在成效評價中，本文在描述性分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)，這種結(jié)合統(tǒng)計學(xué)的評價避免了結(jié)論的隨意性。本文將2013、2014年2-7月作為精細(xì)化管控前后的對比時期，雖然在醫(yī)院運(yùn)行中難免存在其他管理措施影響著醫(yī)保拒付情況，但是依托于信息系統(tǒng)的精細(xì)化智能管控是期間最大的影響因素，因此認(rèn)為2013、2014年2-7月的比較結(jié)果能夠反映精細(xì)化智能管控的成效。

參考文獻(xiàn)

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篇2

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付費(fèi) 地市級公立醫(yī)院 應(yīng)對 可持續(xù)發(fā)展

2015年5月，國務(wù)院辦公廳了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確深化醫(yī)保支付方式改革。建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項目付費(fèi)。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。本文站在地市級公立醫(yī)院的角度，結(jié)合筆者所在醫(yī)院的一些做法，探討在按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式下，如何做到精細(xì)化管理，走內(nèi)涵建設(shè)之路，轉(zhuǎn)模式、調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本、提質(zhì)量、升效率，做到可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)保支付方式改革的方向

醫(yī)保現(xiàn)行付費(fèi)方式主要有按醫(yī)療服務(wù)項目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)等方式。長期以來，按醫(yī)療服務(wù)項目付費(fèi)的支付方式占據(jù)著主導(dǎo)地位，其最大的不足是沒有提高效率和降低支出的激勵機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長，增加了醫(yī)保基金的運(yùn)行風(fēng)險，同時也加劇了“看病貴、看病難”的社會問題。目前支付方式的改革主要是由后付制向預(yù)付制改革，由單一的付費(fèi)方式向復(fù)合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，即由傳統(tǒng)的單一的按項目付費(fèi)方式向按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付、DRGS和混合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變。

二、按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式對地市級公立醫(yī)院的影響

目前，基本醫(yī)療保險參保率超過了95%，基本上達(dá)到了全民醫(yī)保。地市級公立醫(yī)院必須承擔(dān)本轄區(qū)的醫(yī)療保障和需求，因而服務(wù)對象主要為參保人員。所以，隨著醫(yī)保支付方式的改革，勢必給地市級公立醫(yī)院帶來前所未有的沖擊和考驗(yàn)。在總額預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)院當(dāng)年墊付的醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用超出了醫(yī)保統(tǒng)籌包干費(fèi)用，超支部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。這就意味著醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)越多，有可能會超過總額預(yù)付費(fèi)用而導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用超支。

第一，醫(yī)?；鸬挠邢薰┙o和患者醫(yī)療保障需求的快迅提升的壓力全部轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)院身上，醫(yī)院的收入增長和利潤空間被壓縮，加上醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用的超支，增加了醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險和壓力。

第二，醫(yī)院提供醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)的主動性和積極性受到挫傷，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣，降低了服務(wù)質(zhì)量，參保人員的利益得不到有效保障。

第三，約束了醫(yī)院追求醫(yī)療新技術(shù)、新項目的動力，造成醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和水平停滯不前，影響醫(yī)院向高、尖、精的醫(yī)療技術(shù)項目發(fā)展。

三、應(yīng)對措施

在按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)院要可持續(xù)發(fā)展，必須要積極應(yīng)對醫(yī)保支付方式的變革，做到精細(xì)化管理，走內(nèi)涵建設(shè)之路，調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本、提質(zhì)量、升效率。

1.轉(zhuǎn)變管理理念，改變經(jīng)營模式。在總額付費(fèi)方式下，統(tǒng)籌超支部分是由醫(yī)院承擔(dān)，這就給醫(yī)院原有的觀念、模式提出了新的考驗(yàn)，以往慣性的、粗放式的管理理念和方法已不適用。因此，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變管理理念，變“被動”管理為“主動”管理，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理，加大日常監(jiān)管力度，將費(fèi)用管控做到精細(xì)化，以最有效的方式和最低的成本為患者提供醫(yī)療服務(wù)。逐步轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式，從關(guān)注收入增長向有效地控制醫(yī)療服務(wù)成本轉(zhuǎn)變，從硬件設(shè)備投入向?qū)W科建設(shè)投入轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。

2.實(shí)施全成本管理，降低運(yùn)行成本。長期以來，醫(yī)院缺乏嚴(yán)格的內(nèi)部經(jīng)濟(jì)核算，普遍存在醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的現(xiàn)象。隨著付費(fèi)方式的變革，降低運(yùn)行成本顯的尤為迫切。必須在全院上下樹立成本觀念和意識，加強(qiáng)成本管控，實(shí)施全面成本管理，做到全員、全過程、全方位成本管理，降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，將醫(yī)院的預(yù)算管理、效益管理、戰(zhàn)略管理和成本控制融合起來，爭取高質(zhì)量、低消耗、高效益的良性發(fā)展。

3.縮短平均住院天數(shù)，降低患者住院費(fèi)用。通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短檢查、治療等候時間，實(shí)施臨床路徑、開展單病種管理和日間手術(shù)等方式，有效地提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短平均住院日，降低次均住院費(fèi)用，減少醫(yī)療支出成本。

4.調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)控藥占比和醫(yī)用耗材占比。嚴(yán)格控制藥品和醫(yī)用耗材的使用，將科室的藥占比和醫(yī)用耗材占比納入績效考核，促使科室增加診療占比，努力降低整體醫(yī)療服務(wù)成本。通過對臨床科室設(shè)置合理的藥占比和醫(yī)用耗材占比，降低進(jìn)口耗材使用率，在醫(yī)用耗材招標(biāo)采購環(huán)節(jié)進(jìn)行二次議價等措施，把藥占比和醫(yī)用耗材占比控制在合理的范圍。

5.完善內(nèi)部績效考核機(jī)制，提高運(yùn)行效率。醫(yī)護(hù)人員是公立醫(yī)院開源節(jié)支的具體實(shí)施者，好的激勵機(jī)制能有效地激勵醫(yī)護(hù)人員自發(fā)地加強(qiáng)內(nèi)部成本控制和節(jié)約管理。要不斷完善績效分配制度，通過采取平衡記分卡、綜合目標(biāo)考核的方法，從單一的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核向綜合目標(biāo)考核，引導(dǎo)科室以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標(biāo)為核心，同時加大平均住院日、藥占比、醫(yī)用耗材占比、人均費(fèi)用、自費(fèi)藥品比等指標(biāo)的考核力度。

四、思考

醫(yī)保付費(fèi)方式的變革仍在探索過程中，目前沒有一種付費(fèi)方式是完美的，每種付費(fèi)方式都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，科學(xué)、合理的醫(yī)保支付方式能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用增長和改善醫(yī)院的經(jīng)營績效。醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行原則是“以收定支，收支平衡”，所以醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)主要考慮的是保持醫(yī)?；鸬氖罩胶猓颊呖紤]的是自身醫(yī)療保障的滿足，因此醫(yī)保基金的有限供給和患者對醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提升的矛盾始終存在。特別是近年來基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施項目范圍不斷擴(kuò)大，使醫(yī)院承擔(dān)了更多的風(fēng)險和壓力。為此，在醫(yī)院加強(qiáng)自身改革的同時，需要政府加大對醫(yī)院的投入力度，包括對公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費(fèi)給予補(bǔ)助，彌補(bǔ)醫(yī)院的資金不足。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭振紓汪雪蓮，瞿書銘.支付制度改革助推公立醫(yī)院改革的再思考[J].中國醫(yī)療保險，2015（4）：15-17

篇3

伴隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險制度的不斷健全，我國的醫(yī)療保險在覆蓋范圍上不斷擴(kuò)大，這對于提高我國的醫(yī)療保險體制建設(shè)，完善醫(yī)療保險機(jī)制都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。在此背景下，我國的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保病人等在近些年也都呈現(xiàn)出增長的趨勢。但是，應(yīng)當(dāng)注意的是，當(dāng)前我國的醫(yī)療保險在資金支付能力上依舊相對薄弱，醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用常常會超出醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，并且這一問題正越來越突出。在醫(yī)保保險制度的建設(shè)和執(zhí)行過程中，醫(yī)院始終扮演著重要的角色，強(qiáng)化自身醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格貫徹落實(shí)我國的醫(yī)療保險政策和相關(guān)規(guī)定，積極采用切實(shí)措施對費(fèi)用進(jìn)行有效管控，對于減輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)院的負(fù)擔(dān)都具有重要意義。在社會對醫(yī)療需求越來越大的背景下，如何強(qiáng)化醫(yī)療保險管理，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的有效管理日益成為醫(yī)院醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。

在醫(yī)保機(jī)制實(shí)施的過程中，醫(yī)療保險的結(jié)算方式對于控制醫(yī)療費(fèi)用會產(chǎn)生重要的影響，正是基于此，建立完善科學(xué)合理的醫(yī)療保險支付方式，對醫(yī)療保險結(jié)算方式進(jìn)行改革完善，提高醫(yī)療保險結(jié)算方式的公平性、針對性、科學(xué)性以及效率性，積極推進(jìn)我國醫(yī)療保險事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)療保險結(jié)算方式對于醫(yī)療費(fèi)用的影響分析

在經(jīng)濟(jì)社會不斷發(fā)展的當(dāng)今社會，世界各國在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中都會面臨醫(yī)療費(fèi)用不斷增長的問題，如何才能夠有效管控醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長，切實(shí)保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益和利益，并制定出切實(shí)可行的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)正成為越來越多國家所關(guān)注的重要內(nèi)容。依靠對醫(yī)療保險費(fèi)用增長的現(xiàn)實(shí)調(diào)研可以發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療保險費(fèi)用的急劇增長不僅僅是由于我國的經(jīng)濟(jì)社會以及保險事業(yè)的發(fā)展完善這些外在因素影響造成的，同時也是由于醫(yī)療保險費(fèi)用中包含了較大比例的不合理費(fèi)用支出，這些不合理費(fèi)用支出的增長在很大程度上導(dǎo)致了我國當(dāng)前醫(yī)療保險費(fèi)用的增長。除此之外，也會涉及醫(yī)療保險的費(fèi)用的結(jié)算方式等。

一般來講，很多地區(qū)在進(jìn)行醫(yī)療保險資金結(jié)算時都會按照人頭定額的方式進(jìn)行，依靠這一結(jié)算方式能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的定額管理，可以在一定程度上緩解我國醫(yī)療保險費(fèi)用急劇上漲的問題。但是實(shí)施這一醫(yī)療保險結(jié)算方式也有著自身的缺陷，它會導(dǎo)致醫(yī)院不愿意接收重癥患者，而只愿意接收低風(fēng)險的參保病人。對于一些收治的重癥患者比較多的省級醫(yī)院來講，由于所需要的醫(yī)療費(fèi)用比較多。因此，導(dǎo)致醫(yī)療資金墊付現(xiàn)象比較嚴(yán)重，這在很大程度上會影響到醫(yī)療保險制度的落實(shí)，并對醫(yī)院的長期健康發(fā)展形成一定的制約。

三、進(jìn)一步改進(jìn)和完善醫(yī)療保險結(jié)算方式，切實(shí)管控醫(yī)療費(fèi)用過快增長

醫(yī)療保險結(jié)算方式是醫(yī)療費(fèi)用管控的重要手段，科學(xué)合理的醫(yī)療保險結(jié)算方式對于控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，正是基于此，對醫(yī)療保險結(jié)算方式進(jìn)行改革已經(jīng)成為醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的重要內(nèi)容。這就需要進(jìn)一步理順醫(yī)保關(guān)系，確定合理的結(jié)算方式，建立完善科學(xué)合理的醫(yī)療保險支付方式，對醫(yī)療保險結(jié)算方式進(jìn)行改革完善。在一些地區(qū)，政府醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為了切實(shí)管控醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時常常會采用對普通病人實(shí)行總量控制，對特殊病種進(jìn)行定額控制的方式，同時對于年度總住院費(fèi)用以及年度總住院病人次數(shù)實(shí)施定額控制。實(shí)施這樣一種管理方法，醫(yī)院的預(yù)算額度一旦確定之后，其營業(yè)收入就不會再隨著醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加而增加。

實(shí)施這一管理方法能夠?qū)︶t(yī)院的醫(yī)療行為實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的規(guī)范，同時也有助于醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動采取措施來避免病患過度用藥、過度醫(yī)療或者過度檢查等問題。對于減少誘導(dǎo)性醫(yī)療需求的發(fā)生，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，推動醫(yī)院降低醫(yī)療經(jīng)營成本，完善醫(yī)院全成本核算制度都具有重要意義。不過實(shí)施這一管理辦法也需要對以下幾個方面進(jìn)行注意：一是醫(yī)院的醫(yī)療保險總定額費(fèi)用常常難以進(jìn)行合理地預(yù)測。二是醫(yī)院也難以對收治病人的數(shù)量進(jìn)行控制。三是依然會存在著大病重病難以住院的問題。四是會對醫(yī)院臨床科室工作積極性產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量出現(xiàn)一定程度下降。五是醫(yī)院的總定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)常常比較低，難以滿足病人的資金需求。

正是基于此，在制定相關(guān)的醫(yī)療保險結(jié)算方式時，一定要確保結(jié)算方式的公平性和科學(xué)性，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，有效緩解醫(yī)院矛盾?？偟膩碇v，實(shí)施醫(yī)療保險結(jié)算就是要在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院增收節(jié)支，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員行為約束，協(xié)調(diào)好醫(yī)患關(guān)系，切實(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，積極滿足病人醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的全面提升。

四、積極探索醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式，進(jìn)一步提升醫(yī)保管理績效

在探索我國醫(yī)療保險結(jié)算方式的過程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮自身行業(yè)優(yōu)勢，建立完善科學(xué)合理的醫(yī)保資金支付方式，提高結(jié)算的科學(xué)性、公平性、效率性以及針對性。既要保障參?；颊哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時也要控制醫(yī)療費(fèi)用支出的過快增長，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保管理和協(xié)調(diào)工作，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保工作的統(tǒng)一監(jiān)督和管理，并將主要的醫(yī)保指標(biāo)納入到業(yè)務(wù)科室進(jìn)行目標(biāo)績效考核，提高醫(yī)保政策的透明度，將不合理費(fèi)用、病人滿意度、醫(yī)保政策執(zhí)行度以及缺陷反饋等方面進(jìn)行責(zé)任落實(shí)，實(shí)現(xiàn)對總住院費(fèi)用的定額控制。具體來講，可以從以下幾方面來改進(jìn)和完善醫(yī)療保險結(jié)算方式，提高醫(yī)保管理的績效：

第一，進(jìn)一步加大政府財政對于醫(yī)保資金的投入支出力度，切實(shí)提升醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療定額標(biāo)準(zhǔn)。第二，在進(jìn)行充分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)統(tǒng)計分析之后，提高醫(yī)療保險定額標(biāo)準(zhǔn)的合理性和科學(xué)性，積極考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)手段、居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、物價變動、經(jīng)濟(jì)收入變動等因素對于醫(yī)療費(fèi)用的影響，在此基礎(chǔ)上對政策進(jìn)行完善與修正。第三，在醫(yī)療保險資金結(jié)算方式上，需要建立完善醫(yī)療超支定額費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制，依靠參保單位、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療單位三者進(jìn)行費(fèi)用的比例分擔(dān)，切實(shí)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第四，在大病以及重病的醫(yī)療資金保障上重點(diǎn)體現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償政策，這主要是考慮到大病以及重病在進(jìn)行治療時會消耗較多的醫(yī)療衛(wèi)生資源，費(fèi)用也相對較高。第五，在醫(yī)保目錄的制定上也需要進(jìn)一步提高科學(xué)性，應(yīng)當(dāng)結(jié)合基本醫(yī)療需求以及醫(yī)療保險基金的支付能力合理制定醫(yī)保目錄，在當(dāng)前已有的診療項目中合理選擇項目，并將其作為基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍，切實(shí)保障醫(yī)療保險資金的最大效應(yīng)發(fā)揮。在體現(xiàn)基本醫(yī)療需求基礎(chǔ)上，將基本醫(yī)療保險藥品目錄跟醫(yī)?；鸬膶?shí)際支付能力進(jìn)行協(xié)調(diào)，減輕醫(yī)院資金墊付壓力。

總的來講，在我國的醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展過程中，醫(yī)療保險的結(jié)算方式科學(xué)與否發(fā)揮著重要的杠桿作用，這也是我國醫(yī)療保險制度的關(guān)鍵性因素之一。正是由于醫(yī)療保險結(jié)算方式的科學(xué)性會對醫(yī)保效果和效率具有重要的影響，因此有必要進(jìn)一步理順醫(yī)保關(guān)系，確定合理的結(jié)算方式，建立完善、科學(xué)合理的醫(yī)療保險支付方式，對醫(yī)療保險結(jié)算方式進(jìn)行改革完善，提高醫(yī)療保險結(jié)算方式的公平性、針對性、科學(xué)性以及效率性，進(jìn)而推動醫(yī)療保險事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。

（作者單位為招遠(yuǎn)市社會保險服務(wù)中心）

參考文獻(xiàn)

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篇4

作為買方，醫(yī)保在抑制醫(yī)患道德風(fēng)險、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、建立協(xié)議定價機(jī)制和分擔(dān)患者醫(yī)療費(fèi)用四個方面具有引導(dǎo)和制約功能，是國家建立醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障目標(biāo)的重要引擎。

中國的醫(yī)療保險基金基本上以市縣級統(tǒng)籌為主，地方社保部門因?yàn)楣芾砺氊?zé)，對于醫(yī)?；鸬氖罩胶夂拓攧?wù)可持續(xù)承擔(dān)首要責(zé)任。但依靠其傳統(tǒng)管理方式，難以充分發(fā)揮醫(yī)保先鋒作用。個中主要原因在于醫(yī)療行業(yè)因其自身的特點(diǎn)，存在嚴(yán)重的信息不對稱問題。

長期以來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法進(jìn)入臨床路徑與醫(yī)生對話，只能使用總額控費(fèi)和按比例付費(fèi)等粗放的管理手段。

目前，已有一些地方醫(yī)保部門看到問題所在，引入第三方的智能審核平臺，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸬木?xì)化管理，以圖實(shí)現(xiàn)兩重目標(biāo)，一是遏制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲勢頭，二是進(jìn)行更全面合理的醫(yī)療保障。

長期來看，以智能審核為起點(diǎn)，還有可能建立起一套包括智能審核、醫(yī)療服務(wù)評價、健康管理等在內(nèi)的完整健康福利體系。

醫(yī)保經(jīng)辦演進(jìn)

隨著中國醫(yī)保制度迅速鋪開，全民參保局面基本形成。醫(yī)保經(jīng)辦部門獨(dú)立支撐管理事務(wù)，業(yè)務(wù)上以人工操作為主，一直抱怨“人太少”。

患者看病以后，醫(yī)保費(fèi)用的事后報銷審核是醫(yī)保監(jiān)管和控費(fèi)的重要環(huán)節(jié)，符合報銷條件，方才付費(fèi)。相對于醫(yī)療服務(wù)報銷的海量數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦部門人力明顯不足。在行政部門和事業(yè)單位簡政大背景下，人員編制持續(xù)擴(kuò)張也有瓶頸。

截至2014年，全國社保經(jīng)辦人員僅17.9萬人。

湛江市社會保險基金管理局（下稱湛江社保局）是湛江市人社局下屬的二級事業(yè)單位。截至目前，該局工作人員在250多人左右，需經(jīng)辦醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、生育、事業(yè)等五個險種；湛江擁有792萬戶籍人口，常住人口更多，大部分都已經(jīng)是參保者。1個社保經(jīng)辦人員要為3萬人服務(wù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國平均水平1∶10000人。

“東北某地級市，單獨(dú)成立醫(yī)保局，人數(shù)多達(dá)300人?！边@讓湛江市社保局負(fù)責(zé)人馮志強(qiáng)羨慕不已，因?yàn)樯鲜鲠t(yī)保局僅負(fù)責(zé)經(jīng)辦醫(yī)保，人手比自己經(jīng)辦五個險種的人員還要多。

在按服務(wù)項目付費(fèi)格局之下，醫(yī)保報銷單據(jù)項目眾多，醫(yī)保部門的單獨(dú)審核量巨大。因?yàn)槿肆Y源不足，湛江社保局和很多地區(qū)不得不在醫(yī)保審核中引入按比例抽查模式，以抽查所得拒付費(fèi)用來推算醫(yī)保全部拒付費(fèi)用。

當(dāng)然，部分地區(qū)也堅持全面審核，要么增加編制人員或者引入合同職工；要么向其他部門借調(diào)人力，有時甚至向醫(yī)院借調(diào)人力。

北京醫(yī)保曾經(jīng)一度堅持全面審核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)動輒就加班：每個患者每份醫(yī)保報銷單據(jù)，醫(yī)保部門都人工逐項核對，每個項目每個藥品都不能遺漏，工作量巨大。北京部分區(qū)縣醫(yī)保審核部門人員多達(dá)七八十人。

在按項目付費(fèi)和人工審核模式下，參?；颊咦≡核a(chǎn)生的醫(yī)保部分費(fèi)用往往先由醫(yī)院墊付，再由醫(yī)院向醫(yī)保部門上報信息單據(jù)，經(jīng)由醫(yī)保審單完成再集中回款。因?yàn)閷徍诵枰ㄙM(fèi)較長時間，部分地區(qū)醫(yī)保審核回款的時間甚至長達(dá)數(shù)月之久，很容易引發(fā)醫(yī)院不滿。

因此，部分地區(qū)在建立新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險時，實(shí)在無法增加人力，政府部門干脆直接引入商業(yè)保險公司經(jīng)辦。

2008年前后，湛江市政府推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，提取15%保費(fèi)向保險公司投保，購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險，提高醫(yī)療保障效果。商業(yè)保險公司承保補(bǔ)充保險以后，與湛江社保局聯(lián)合辦公，提供費(fèi)用審核、醫(yī)療監(jiān)管、費(fèi)用賠付等服務(wù)。這一度被稱為“湛江模式”而引發(fā)各地效仿。

截至2015年8月，31個省份均已開展大病醫(yī)保商辦的試點(diǎn)工作，16個省份已經(jīng)全面推開。實(shí)踐證明，引入商保經(jīng)辦，部分緩解了醫(yī)保經(jīng)辦人員不足的問題，尤其是在醫(yī)保制度迅速擴(kuò)面的階段。

但經(jīng)過幾年運(yùn)行之后，湛江社保局發(fā)現(xiàn)，原有的“抽樣審核、放大剔除”的審核方式并不能完全控制住大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等情況，另外，保險經(jīng)辦人員并不具備相關(guān)的診療專業(yè)知識，沒法進(jìn)行精細(xì)化管理。醫(yī)保經(jīng)辦管理亟須“升級”。

智能審核先行

有類似困擾的不止湛江，2007年，杭州率先實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合。杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局（下稱杭州醫(yī)保局）管理著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；穑约霸瓕倜裾块T管理的醫(yī)療救助資金。

門診、住院、大病、困難人員都在一個制度之下，不同身份之間都可以相互轉(zhuǎn)化。好處顯而易見，人們就醫(yī)更加方便。但是問題也來了，僅杭州主城區(qū)就有400萬人口，還擁有2300多家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥店，每天有20萬人次就診。用杭州醫(yī)保局局長謝道溥的話說，“就醫(yī)滿天飛。”

為控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，2008年，杭州醫(yī)保開始實(shí)行總額預(yù)算。采取一系列控費(fèi)措施后，杭州醫(yī)保發(fā)現(xiàn)效果并不好。按照傳統(tǒng)方式，醫(yī)保無法直接管理醫(yī)生，只能寄希望于控制醫(yī)院的費(fèi)用，進(jìn)而影響醫(yī)生。

“總額控制是對醫(yī)院有要求，院長當(dāng)然很重視。如果醫(yī)保硬去控制，醫(yī)院的壓力又很大?！敝x道溥說

再有，原來醫(yī)保會審核每一筆單據(jù)，但隨著參保人的增加，根本來不及。跟其他地方一樣，杭州也采取抽樣審核的方法，10筆里抽一筆，如果發(fā)現(xiàn)問題，就放大10倍扣款。浙江的規(guī)定是，只要出現(xiàn)拒付，都是扣醫(yī)生的錢，所以醫(yī)生頗有怨言。

2010年杭州開始摸索醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。并在2012年與一家第三方公司合作開發(fā)。這一系統(tǒng)梳理了現(xiàn)有的診療規(guī)則、用藥標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策知識庫等數(shù)萬條審核規(guī)則，甚至把每一種藥品的說明書，劑量、使用范圍、限制條件都納入。

2013年初，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)開始正式運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)診療單據(jù)的百分之百審核。

這樣做的好處顯而易見，首先是比原來人工審核的效率高，每月所有醫(yī)院的單據(jù)用幾天就可以審?fù)?。對于有疑問的單?jù)，審核系統(tǒng)通過反饋系統(tǒng)進(jìn)行再審，如果醫(yī)院有異議，醫(yī)保部門可以抽取專家?guī)熘械膶＜疫M(jìn)行復(fù)審。

而且，原來人工審核只能審某一時間點(diǎn)的某一筆費(fèi)用是否合理。而智能審核能夠?qū)崿F(xiàn)對一個患者在某一個時間段接受的全部治療進(jìn)行審核。據(jù)謝道溥介紹，在系統(tǒng)剛開始運(yùn)行時，有疑問的單據(jù)占總費(fèi)用比例相當(dāng)大，但現(xiàn)在杭州一個月審幾百萬筆單據(jù)，有疑問的只有幾千筆了。

以往，醫(yī)保和醫(yī)院作為買方和賣方，一直處于對立面，醫(yī)保認(rèn)為一個診療行為不合理，于是拒付，但醫(yī)院和醫(yī)生認(rèn)為自己沒問題，醫(yī)保應(yīng)該付。這時，就缺少一個裁判，往往就變成了醫(yī)保說了算，畢竟錢在醫(yī)保手里。使用了智能審核系統(tǒng)后，這一矛盾迎刃而解。

謝道溥直言，醫(yī)保以往的種種監(jiān)管方式更像是隔靴搔癢，總是夠不著醫(yī)生，現(xiàn)在通過智能審核系統(tǒng)，醫(yī)?？梢哉莆彰總€醫(yī)生的診療行為，如果遇到惡意違規(guī)，雖然無法吊銷醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格，卻可以拒絕他為參保人服務(wù)。這樣能形成有效的威懾，規(guī)制醫(yī)生的行為。

如此一來，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)能夠快速、高效地發(fā)現(xiàn)不合理診療行為，并進(jìn)行醫(yī)?？劭?，可以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上升。

采用了智能審核系統(tǒng)的成都市醫(yī)保部門指出，系統(tǒng)對于報銷數(shù)據(jù)進(jìn)行逐單逐項審核，平均每月工作全部過程所需時間為10個工作日，比人工審核縮短10天。

武漢市的智能審核系統(tǒng)2015年1月上線，截至同年11月，完成醫(yī)保主單據(jù)審核394.8萬條，各項明細(xì)2.465億條，覆蓋單據(jù)總金額為104.25億元，違規(guī)、可疑規(guī)則審出扣費(fèi)為1.3億元。智能審核系統(tǒng)還使得本地拒賠扣款率降低。2014年1月-6月，成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院申報醫(yī)保撥付額30.10億元，通過系統(tǒng)輔助扣款1417.56萬元。2014年6月扣款率為0.47%，同比2013年6月的1.87%下降了1.4個百分點(diǎn)。

金華市社會保險事業(yè)管理局副局長邵寧軍指出，醫(yī)?？刭M(fèi)要從兩個層次著力，第一個層次是合規(guī)，醫(yī)療行為只有符合醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門、行業(yè)協(xié)會診療指南等的規(guī)章制度，醫(yī)保部門才能支付；第二個層次則是合理，醫(yī)務(wù)人員在合規(guī)的基礎(chǔ)上，主動審視自己的醫(yī)療行為，為患者利益考慮合理使用藥物，自覺控制醫(yī)保費(fèi)用。

邵寧軍認(rèn)為，智能審核能夠初步解決第一個層次的問題，提升基金管理效率；破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制、醫(yī)保支付方式改革等綜合改革結(jié)合解決第二個層次的問題，挑戰(zhàn)更大。

通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，醫(yī)院和醫(yī)保的數(shù)據(jù)交換越來越密切和透明。在此基礎(chǔ)上，金華和湛江有意進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，引入按病種付費(fèi)和DRGs。

由于智能審核系統(tǒng)已逐漸顯現(xiàn)效果，2015年中，人社部決定用兩年時間在全國推開醫(yī)保智能審核，“將一些成熟的監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)嵌入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)”，“幫助發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)和確定違規(guī)診療及就醫(yī)行為”。

從管理向服務(wù)延伸

目前，大部分采用智能審核系統(tǒng)的地方都選擇了與第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)合作，聯(lián)合共建。近年來，海虹、衛(wèi)寧、萬達(dá)、東軟等一些企業(yè)競相與各地醫(yī)保部門開展合作，開發(fā)智能審核系統(tǒng)。

醫(yī)保智能審核已經(jīng)從單純的醫(yī)保審核向醫(yī)療服務(wù)和健康服務(wù)延伸。

2013年開始，杭州把智能審核系統(tǒng)接入到醫(yī)院的HIS信息系統(tǒng)。審核規(guī)則中有一類是收費(fèi)規(guī)則，如果違反醫(yī)保規(guī)則，醫(yī)生無法結(jié)算。還有一類是藥品使用規(guī)則，比如病人在上一家醫(yī)院開過什么藥，開的藥對不對癥之類，這一類規(guī)則會給醫(yī)生提醒，但仍保留醫(yī)生的處方權(quán)。

比如，在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，醫(yī)生剛在醫(yī)院信息系統(tǒng)上開出醫(yī)囑“一次性注射器10CC”，“一次性注射器20CC”等，醫(yī)院信息系統(tǒng)就開始報警，提示“重復(fù)收費(fèi)”，讓醫(yī)生進(jìn)行核對，更改醫(yī)囑。

審核人員解釋，醫(yī)生在醫(yī)院信息系統(tǒng)開出處方，信息系統(tǒng)迅速調(diào)用醫(yī)保智能審核引擎進(jìn)行審核，1秒鐘以內(nèi)就能反饋審核結(jié)果，并實(shí)時推送給醫(yī)生工作站，對違反報銷標(biāo)準(zhǔn)的具體診療行為發(fā)出建議和警示。智能審核系統(tǒng)還能夠沉淀杭州所有的病例，進(jìn)而可以對醫(yī)生進(jìn)行臨床提醒，比如糖尿病患者不能吃哪些藥。

事前事中監(jiān)管得以落地，醫(yī)保審核的關(guān)口前移。在過去事后審核模式下，醫(yī)生一旦出現(xiàn)差錯，醫(yī)保部門就會拒付，醫(yī)生個人甚至還會被院方處罰，但是患者的費(fèi)用實(shí)際已經(jīng)發(fā)生。診間審核系統(tǒng)通過向醫(yī)生提供提醒服務(wù)，能夠減少這樣的尷尬局面。

杭州一家醫(yī)院醫(yī)?？迫耸勘硎荆t(yī)保規(guī)則、衛(wèi)生規(guī)則非常復(fù)雜，且多達(dá)數(shù)萬條，醫(yī)生根本無法記全，智能審核系統(tǒng)的提醒很受醫(yī)生歡迎。

在醫(yī)保人工審核時，醫(yī)保部門因?yàn)槿狈︶t(yī)學(xué)知識，往往無法發(fā)現(xiàn)違規(guī)單據(jù)，即使發(fā)現(xiàn)了，也易和醫(yī)院發(fā)生爭議，相持不下就容易增加拒賠扣款率。啟用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，可“及時、全面、準(zhǔn)確、直觀向醫(yī)務(wù)人員反饋違規(guī)情況及原因，幫助醫(yī)務(wù)人員及時有針對性地整改問題”。

隨著醫(yī)保診間審核系統(tǒng)完善，醫(yī)生在診療過程中，審核系統(tǒng)還將自主推送醫(yī)?；颊呓粋€月用藥、就診情況，供醫(yī)生參考。

有業(yè)內(nèi)人士表示，未來智能審核系統(tǒng)還可以向公民提供健康管理服務(wù)。比如，患者可以登錄智能審核系統(tǒng)關(guān)聯(lián)的網(wǎng)站和APP，甚至可以評價醫(yī)生和醫(yī)院的行為，找到自己最合適的醫(yī)生，而不是再像現(xiàn)在一樣盲目涌進(jìn)大醫(yī)院。

甚至，如果醫(yī)療公共數(shù)據(jù)開放邁開步伐，第三方服務(wù)公司還可以連接商業(yè)保險、醫(yī)藥企業(yè)，為醫(yī)院、患者提供更多的服務(wù)，可能發(fā)展出類似于美國藥品福利管理企業(yè)（PBM）的新興業(yè)態(tài)。

第三方經(jīng)辦需正名

目前，一些企業(yè)不再單純地提供信息化服務(wù)，已經(jīng)事實(shí)上成為醫(yī)保的第三方經(jīng)辦力量。

2013年前后，湛江社保局與第三方企業(yè)合作建立了“第三方支付評審中心”，該中心設(shè)在湛江市社保局辦公大樓內(nèi)，緊鄰醫(yī)保結(jié)算科，為湛江社保局提供智能審核等醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

其他一些地方政府也已將醫(yī)保基金經(jīng)辦和參保人健康服務(wù)確定為公共服務(wù)，采取協(xié)議委托的方式，全權(quán)外包給第三方機(jī)構(gòu)。政府負(fù)責(zé)醫(yī)保基金監(jiān)督和政策決策，其余經(jīng)辦事項交由第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，部分實(shí)現(xiàn)了“管辦分離”的政府職能轉(zhuǎn)變。

自商業(yè)保險經(jīng)辦醫(yī)保開始，醫(yī)保部門引入社會化服務(wù)就遭遇到“保本微利”原則的尷尬。盡管政府部門對于引入商保經(jīng)辦提出“保本微利”大原則，并沒有具體的實(shí)施細(xì)則，“無法明確何種程度是微利”。

如今，醫(yī)保智能審核的延伸服務(wù)采購?fù)瑯釉庥鲱愃茊栴}。政府的現(xiàn)行采購體制一直強(qiáng)調(diào)硬件采購，但是在服務(wù)采購存在空白。第三方管理機(jī)構(gòu)目前無法得到應(yīng)有的管理費(fèi)用，甚至無法覆蓋經(jīng)營成本，對其生存和發(fā)展的可持續(xù)性產(chǎn)生影響。如今，信息化企業(yè)僅可通過政府立項、招標(biāo)采購，一次性獲得信息系統(tǒng)建設(shè)費(fèi)用，金額僅為幾十萬元。

由于中國各級政府執(zhí)行的是“分灶吃飯”和預(yù)算制的財政政策，在各地的實(shí)際執(zhí)行情況是，地方政府更加注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財政總體支出，對社會民生類科目還未能放在最優(yōu)先的預(yù)算位置，未將政府剝離出的社會職能費(fèi)隨事轉(zhuǎn)，納入日常財政預(yù)算。

基于此，各地政府對第三方機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)僅僅作為信息化改造工程，甚至當(dāng)成軟件采購，用臨時性預(yù)算方式，以極低的價格支付給第三方機(jī)構(gòu)。

業(yè)內(nèi)人士建議，應(yīng)鼓勵第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)承接醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，同時建立政府預(yù)算撥付、按基本醫(yī)療保險管理支出比例列支、按管理參保人數(shù)從醫(yī)保基金中列支經(jīng)費(fèi)等混合式醫(yī)?；鸸芾斫?jīng)費(fèi)付費(fèi)制度、付費(fèi)項目和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。商業(yè)醫(yī)療保險管理經(jīng)費(fèi)的付費(fèi)可參照執(zhí)行。

隨著智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用范圍擴(kuò)大，有關(guān)醫(yī)療和健康大數(shù)據(jù)的安全和充分利用的問題愈加顯現(xiàn)。通過信息系統(tǒng)，醫(yī)保部門手中掌握了海量的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)。但是由于中國缺乏專門的立法，這些數(shù)據(jù)的產(chǎn)權(quán)問題一直未得到界定：誰可以用？該以什么樣的規(guī)則去用？收益怎么處理？

篇5

2009年，新醫(yī)改方案出臺后，國家加大了醫(yī)改投入。2010年，中國醫(yī)改投入將達(dá)4000億元。但這些變化能否治愈“看病難、看病貴”的頑疾，能否破解醫(yī)療問題的困局……都需要拭目以待。

也正是在這個時期，臺灣的全民健康保險改革也遇到瓶頸，尤其是財務(wù)危機(jī)，一度讓這項屢獲贊譽(yù)的制度受到質(zhì)疑。即便如此，近些年來，各種向臺灣健保“取經(jīng)”的“赴臺考察團(tuán)”仍絡(luò)繹不絕。許多地方的衛(wèi)生部門、醫(yī)學(xué)院系到勞動和社會保障部門，都組織過交流團(tuán)赴臺考察，并稱臺灣的“醫(yī)保支付制度改革”對于深化大陸醫(yī)療保險制度改革及醫(yī)院管理和醫(yī)保管理都有借鑒作用。 南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來。

同時，不少學(xué)術(shù)論文也開始研究臺灣全民健保，希望能借鑒“臺灣經(jīng)驗(yàn)”，同時避免其不足之處重演。

盡管臺灣全民健保瑕不掩瑜，但醫(yī)療保險界大部分專家認(rèn)為，大陸終究無法完全照搬。早在2006年，就有大陸媒體算了筆賬：2005年，臺灣地區(qū)的人均國民收入達(dá)12381美元，約合人民幣10萬元，而以臺灣2300萬人口來計算，一年4000多億元新臺幣的醫(yī)療支出，相當(dāng)于人均4300元人民幣，其財力十分雄厚。若以大陸13億人口計算，如果醫(yī)療費(fèi)用人均支出4300元，則光這一筆支出，就將達(dá)到天文數(shù)字的5.5萬億元，而中國2005年的全部財政收入，也不過3萬億元。何況，現(xiàn)在臺灣自己也承認(rèn)健保費(fèi)用已不堪重負(fù)。

不過，也有考察者在自己的“交流體會”中稱，雖然臺灣地區(qū)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，人口較少，與臺灣相比，在現(xiàn)有條件下，大陸很難從財政上滿足衛(wèi)生服務(wù)的需求，但如何更好地利用民間資本為“廣大人民群眾提供衛(wèi)生服務(wù)”，臺灣政府的有效管理和組織可以借鑒。

除了專業(yè)考察團(tuán)外，大陸具有半官方性質(zhì)的中國保險學(xué)會在中國保監(jiān)會的指導(dǎo)下，2005年也曾特別組織了名為“臺灣地區(qū)全民健康保險制度經(jīng)驗(yàn)借鑒暨兩岸健康保障體系比較”的課題。雖然課題組研究期間恰逢兩岸關(guān)系“最低潮”，但是兩岸學(xué)者的研究還是獲得臺灣衛(wèi)生署和臺灣中央健保局的支持，時任臺衛(wèi)生署全民健保副召集人劉在銓、臺中央健保局負(fù)責(zé)人朱澤民等人還赴大陸參加研討會，并做了專題報告。

值得注意的是，這個影響比較大的“社會保險”的課題，不是由社?；蛘咝l(wèi)生主管部門組織，而是由商業(yè)保險的主管部門中國保監(jiān)會組織。課題組曾經(jīng)想研究“臺灣全民健保制度下，商業(yè)保險是否還有生存空間”，但正是這樣的研究初衷，卻最終形成了以介紹臺灣全民健保制度為主的課題報告，并集合成一本31萬字的學(xué)術(shù)書籍《臺灣地區(qū)全民健康保險制度研究報告與借鑒》，成為大陸少數(shù)研究臺灣全民健保的較為詳細(xì)的學(xué)術(shù)作品。

當(dāng)時，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來教授參加了這一個課題，并作為課題報告的主要撰稿人。近日，《鳳凰周刊》記者專訪了朱銘來教授。

社保制度該如何定位？

《鳳凰周刊》：在臺灣實(shí)施全民健保前，也曾有過各類健康保險的管理業(yè)極其混亂的時期，但是為什么全民健保能如此迅速上馬？

朱銘來（以下簡稱“朱”）：臺灣當(dāng)時（全民健保實(shí)施前）的情況很像1998年左右的大陸，多頭管理，有公費(fèi)醫(yī)療、基本保險、新農(nóng)合等，除了公務(wù)人員外，保障水平不是很高。雖然有各種爭論，但是核心的內(nèi)容還是希望未來發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用開支時，全民享受相同的保障水平。保費(fèi)繳納按收入?yún)^(qū)分，但享受的醫(yī)療保障相同，這就體現(xiàn)了健保的公平性、福利性。

縱然，能很快上馬與他們的政治體制有關(guān)，政治因素影響很大，但是站在臺灣2300萬這個人口規(guī)模而且臺灣當(dāng)時還是中等發(fā)達(dá)地區(qū)這個角度看，我認(rèn)為在那個時間點(diǎn)，實(shí)施這樣的全民健保，臺灣當(dāng)局是有底氣的，而且整體設(shè)計很不錯的。

我們在臺灣考察的時候也發(fā)現(xiàn)，其實(shí)大部分中產(chǎn)階級、高端人士對于健保制度的變遷似乎都不是很在意，但對勞工階層來說，這太重要了。

《鳳凰周刊》：在臺灣全民健保立法過程中，圍繞全民健保的保障范圍、保費(fèi)如何繳納，出現(xiàn)了百家爭鳴的情況，各種方案都曾被熱議。如沈富雄就提出“保大病，不保小病”的方案。如何看待這些爭議和這次臺灣健保的財政危機(jī)？這些又給大陸怎樣的借鑒和啟示？

朱：各種博弈其實(shí)涉及臺灣地區(qū)全民健保的定位問題。結(jié)合大陸最近幾年如火如荼的醫(yī)療保險改革，尤其是2009年的新醫(yī)改方案，我們也一直在思考這個問題。

一個社會保險制度，從廣義上講它是“社會保障”。保障的概念，實(shí)際上比保險要廣。按照我們國家的分類，社會保障包括社會保險、社會救濟(jì)、社會福利等。

臺灣全民健保實(shí)施前有不同的版本，大陸的新醫(yī)改也有很多方案。站在保險的角度，從保險的技術(shù)層面說，保險需要承擔(dān)的是“可保風(fēng)險”，也就是小概率事件，而且不是所有人同時發(fā)生。套用到醫(yī)療保險范疇，有些風(fēng)險，如癌癥，就算小概率事件，而感冒的話就不能算，損失規(guī)模也很小。

現(xiàn)在的問題是社保的核心目的是什么？如果是保險的角度的話，就應(yīng)該保大病，防止因病致貧；如果站在社會提供公共福利的角度上，只要是為了提高人民的健康水平，一切都可以保障。所以最核心的問題就是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國家或地區(qū)的財政能力。如果只是保險的話，政府只是一個組織者，只是從定價、融資方面做些管控；如果定位為社會福利的話，政府除了是管理者外，還必須有巨大的財政投入。

臺灣的全民健保雖然帶有鮮明的社會福利特征，但也是社會保險模式。德國是社會保險的發(fā)源地。與德國籌集資金的方法類似，全民健保就是以薪資作為計費(fèi)基礎(chǔ)。

不過對比兩者我們會發(fā)現(xiàn)，德國的承保單位是遍布全國的疾病基金會，這些經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的基金組織之間也有競爭機(jī)制存在，因此德國的醫(yī)療保障制度一個重要的原則就是自我管理，讓醫(yī)保基金組織自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，政府給予的財政補(bǔ)貼很有限。

而相比之下，臺灣的全民健保由政府設(shè)計健保局充當(dāng)單一保險人的經(jīng)營制度和自負(fù)盈虧的財務(wù)制度存在矛盾，缺乏經(jīng)營機(jī)制使得改善經(jīng)營的動機(jī)激勵不足，而政府財政又不予補(bǔ)貼，所以保費(fèi)遭遇了財務(wù)危機(jī)。

大陸醫(yī)保改革還需“醫(yī)療全面改革”配套

《鳳凰周刊》：大陸現(xiàn)在的醫(yī)療保險管理模式和臺灣未實(shí)施全民健保前有些類似.也是多頭管理，如人力資源與社會保障部，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工的社會保險管理，里面包含了醫(yī)療保險；還有衛(wèi)生部，新農(nóng)合就是他們在管理，如何看待這種管理模式？

朱：部門間肯定有利益關(guān)系。人保部和衛(wèi)生部都曾出臺了基本藥物制度，兩個“基本藥物”，萬一出現(xiàn)了問題，該如何協(xié)調(diào)7這些都是問題。有學(xué)者曾提出成立一個專門的部門來管理醫(yī)療保險，如臺灣的健保局那樣。我的觀點(diǎn)是，兩害相權(quán)取其輕。

部門之間的博弈和沖突肯定有，會造成政策上的不協(xié)調(diào)。但是從另外一個角度說，為什么社保和衛(wèi)生需要相對獨(dú)立呢？醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)不適合捆綁在一起，臺灣健保局一直存在的一個問題就是單一體制。保險人是健保局，衛(wèi)生醫(yī)療的監(jiān)管者是健保局的主管單位衛(wèi)生署，身兼保險人和監(jiān)管者兩重身份。承保、管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、審查醫(yī)療費(fèi)用等功能集于一身，會使得對健保運(yùn)營的監(jiān)督性明顯不足。不過臺灣的經(jīng)驗(yàn)不能復(fù)制的另外一個原因是，雖然健保局是衛(wèi)生署管理，醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)捆綁在一起，但是他們的監(jiān)督機(jī)制良好、輿論壓力比較大，也保證了他們的運(yùn)營比較順暢。

現(xiàn)在問題是大陸的衛(wèi)生部也承擔(dān)了部分保險的管理功能，比如新農(nóng)合。新農(nóng)合這個問題可以做個專題來探討，比如在天津，作為一個試點(diǎn)，新農(nóng)合現(xiàn)在就歸社保部門管理。如果這些試點(diǎn)結(jié)果表明，歸社保部門管理的效果要好許多，那么新農(nóng)合是該考慮歸社保部門管理。其實(shí)除了這兩個機(jī)構(gòu)外，商業(yè)保險業(yè)可以參與進(jìn)來，機(jī)構(gòu)不怕多，主要是能形成良隆合作。

《鳳凰周刊》：無論是大陸還是臺灣，醫(yī)保改革的目標(biāo)都是全民醫(yī)保。大陸若要實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)，可否借鑒臺灣？評判一個醫(yī)保制度好壞的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是哪些指標(biāo)？

朱：臺灣全民健?，F(xiàn)在的覆蓋率接近百分之百，最新的數(shù)據(jù)是2300萬人口中，大約有2291萬人參與了全民健保。

臺灣健保的批評者主要焦點(diǎn)就是其財務(wù)危機(jī)，我覺得這并不是什么缺陷，而是一個可以預(yù)計的現(xiàn)象，是一個自然規(guī)律。這個制度是“全部覆蓋”，還是高水平，而且還“無封頂”，就像我上面所說的那樣，要么政府加大投入，要么提高投保人的費(fèi)基（增加高收入的繳納比例）、提升費(fèi)率。

其實(shí)他們也一直在改革，比如總額預(yù)算制度、加大催繳制度等。以他們2002年推廣的總額預(yù)算為例，如果要做“大而全”的醫(yī)療保險，總額預(yù)算制度就值得我們大陸去借鑒，一定要把醫(yī)療資源過度浪費(fèi)給控制好，畢竟是保險，一定要有自付比例，而且要有總額預(yù)算等措施，用來控制“道德風(fēng)險”。

無論是大陸還是臺灣，“大而全”的醫(yī)療保險，都是最終想達(dá)到的目標(biāo)。大陸目前最大的矛盾是“看病難、看病貴”，想依靠政府的力量“廣覆蓋”，人保部和衛(wèi)生部最新的資料，截至2009年年底已有超過12億公民享有基本的醫(yī)療保障，爭取2011年時，能做到全面覆蓋?，F(xiàn)在地方政府也加大了給付力度，以北京為例，城鎮(zhèn)職工最高給付是30萬元，相當(dāng)于年均工資的6倍；城鎮(zhèn)居民的話，主要人群是一老一小，是15萬元。從現(xiàn)在看，基本保障水平已經(jīng)具備了。

下面一件事情是，該如何持續(xù)下去？臺灣可以為我們提供經(jīng)驗(yàn)。即使醫(yī)療管控十分好，沒有醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，但是畢竟有幾個因素會導(dǎo)致醫(yī)療成本不斷增高，比如人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)、器械，這些都有研發(fā)成本的，最終會攤到醫(yī)療費(fèi)用里。

德國有著深厚的社會保險經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)，但是他們也很難以應(yīng)付日益增長的醫(yī)療費(fèi)用，在德國大聯(lián)合政府的改革方案中，健康基金業(yè)是由雇主與法定醫(yī)保投保人繳納的保費(fèi)、國家補(bǔ)貼共同組成，完全自負(fù)盈虧的社會保險制度難免會陷入飛速上漲的醫(yī)療費(fèi)用漩渦中。

臺灣全民健保這種模式，沒有政府的財政補(bǔ)貼還是很困難的。很多薪資不高但是收入頗豐的被保險人得到的利益很多，而真正的工薪階層卻成為社會的主要負(fù)擔(dān)，難免有失公平，以所得為基礎(chǔ)課稅的政府財政收入，以適當(dāng)?shù)谋壤齾⑴c社會保險，是有合理性的。畢竟，保障民眾健康水平，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)，是政府當(dāng)仁不讓的職能。

不過大陸現(xiàn)在面臨的問題比較多，現(xiàn)在有很多人在喊要汲取臺灣健保的財務(wù)危機(jī)教訓(xùn)一類，我覺得還不到時候，我們首先現(xiàn)在要解決的是全部覆蓋問題一政府要加大投入，而且要把核心放在弱勢群體方面，尤其是老弱病殘，讓邊際產(chǎn)能最優(yōu)。有錢人比較不在乎醫(yī)保，他們有商業(yè)保險，更有錢的人還會去空運(yùn)醫(yī)療器械，去國外看病，這些本身都不是醫(yī)保的范圍內(nèi)。讓最需要的人享受到醫(yī)療保障，把醫(yī)療救助和保險融合在一起。

現(xiàn)在看來，全覆蓋即將實(shí)現(xiàn)，但是已經(jīng)覆蓋到的老百姓為何還是覺得“看病難、看病貴”呢？老百姓可能覺得我們今天談的這個話題離他們很遠(yuǎn)，看個小感冒還是要花很多的錢。

一個是醫(yī)療資源覆蓋不均。在臺灣，實(shí)施健保前政府其實(shí)已經(jīng)做了很多事情，比如醫(yī)院的分級、嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度、鼓勵私人到醫(yī)療資源稀缺的地方建醫(yī)院等。另外一個關(guān)鍵是，今天我們的矛盾是，看一個感冒并不需要花300塊錢卻會花上這么多錢，而這涉及藥品資源、診療技術(shù)的合理利用等問題。這個是健康保險無法解決的問題，哪怕你的健康保險制度設(shè)計得再好。即使我們的自付比例只有20%，也架不住看一個感冒醫(yī)院要收你千八百的，老百姓還是會覺得貴。

我在美國讀書時，有一次發(fā)高燒。美國醫(yī)生抽血檢查后，說是病毒感冒，不需要打點(diǎn)滴，只給我開了退燒片。吃藥后，確實(shí)退燒了，但是不到倆小時，又發(fā)燒了，醫(yī)生還是說繼續(xù)吃藥，不會出事。我家屬當(dāng)時很著急，和醫(yī)生理論了半天，但是醫(yī)生就是堅持不打點(diǎn)滴，因?yàn)槟悴皇羌?xì)菌性感染。后來，燒了兩天，每六個小時吃―次退燒片，病也好了。

篇6

一、醫(yī)院財務(wù)不能清晰反映醫(yī)保運(yùn)行狀況的原因分析

（一）醫(yī)保的種類復(fù)雜，結(jié)算政策各不相同

醫(yī)院的醫(yī)保種類繁多，一般按險種分為基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險；各險種按區(qū)域及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)一步劃分為省、市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險；省、市生育醫(yī)保和省、市工傷醫(yī)保。而不同的醫(yī)保類別的申報、結(jié)算時間不同，支付方式和具體規(guī)定也不統(tǒng)一，這給財務(wù)人員的統(tǒng)計工作造成了困難。

（二）醫(yī)保收入的明細(xì)科目設(shè)置不夠清晰

2011年1月財政部會同衛(wèi)生部等有關(guān)部門修訂了《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》，強(qiáng)化了醫(yī)院的收支管理和成本核算。新制度增加了有關(guān)同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)結(jié)算的處理規(guī)定，各醫(yī)院對明細(xì)科目的設(shè)置不同，仍然不能清晰、準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)保業(yè)務(wù)的具體核算內(nèi)容。

（三）醫(yī)保撥款的滯后和不確定

新制度要求會計核算以權(quán)責(zé)發(fā)生制為記賬基礎(chǔ)，并明確了會計要素之間的關(guān)系。權(quán)責(zé)發(fā)生制是以權(quán)利或責(zé)任的發(fā)生與否為標(biāo)準(zhǔn)來確認(rèn)收入和費(fèi)用。不論是否已有現(xiàn)金的收付，按其是否體現(xiàn)各個會計期間的經(jīng)營成果和收益情況，以確定其歸屬期。由于醫(yī)保撥款時間的滯后和金額的不確定，采用權(quán)責(zé)發(fā)生制依然存在虛增醫(yī)保收入而造成信息誤導(dǎo)的問題。

二、Excel醫(yī)保臺賬在財務(wù)管理中的重要作用

Excel是一款功能強(qiáng)大的辦公軟件，已經(jīng)完全成為一種實(shí)用工具，在各個領(lǐng)域的核心工作中發(fā)揮著重要的作用。Excel被設(shè)計成為一個數(shù)據(jù)計算與分析的平臺，集成了強(qiáng)大的數(shù)據(jù)計算與分析功能，利用Excel制成的醫(yī)保臺賬具有以下特點(diǎn)：

（一）功能強(qiáng)大，工作事半功倍

Excel對實(shí)際工作的各種問題作了深入全面的研究和開發(fā)，醫(yī)保、財務(wù)工作人員可按自己的思路來創(chuàng)建適合實(shí)際需求的Excel臺賬，不但能有效處理龐雜的數(shù)據(jù)信息，還能大大提高工作效率和質(zhì)量，而且，Excel表格也具有易于修改、便于保存的特點(diǎn)。

（二）靈活多樣，清晰反映醫(yī)保狀況

第一，不受科目設(shè)置的局限，直觀反映醫(yī)保明細(xì)。醫(yī)保收入項目一般包括現(xiàn)金支付、個人賬戶、統(tǒng)籌基金支付、公務(wù)員補(bǔ)助和大額補(bǔ)助，其中統(tǒng)籌基金的撥付受醫(yī)保結(jié)算政策的影響不能全額撥付；大額補(bǔ)助有的由醫(yī)保局撥付，有的由保險公司撥付，存在嚴(yán)重的拖欠現(xiàn)象。醫(yī)保臺賬在此可以發(fā)揮靈活多樣的特點(diǎn)，分類、全面地反映醫(yī)保費(fèi)用的申報、撥款情況。

第二，不受會計記賬基礎(chǔ)的限制，顯示真實(shí)收付情況。醫(yī)保臺賬匯總登記各類醫(yī)保一個核算年度的住院費(fèi)用申報、結(jié)算情況，當(dāng)財務(wù)通知撥款實(shí)際到賬時，就錄入相對應(yīng)的申報期間，真實(shí)、清晰地反映醫(yī)保的當(dāng)期撥款、欠款情況。避免了收付實(shí)現(xiàn)制的收支項目不配比，不能真實(shí)反映當(dāng)年收支結(jié)余；也避免了權(quán)責(zé)發(fā)生制已確認(rèn)收入費(fèi)用，但不一定有現(xiàn)金真實(shí)流入或流出的缺陷。

（三）一目了然，便于領(lǐng)導(dǎo)快速決策

首先，臺賬的數(shù)據(jù)清晰，便于進(jìn)一步分析測算，為單位相關(guān)預(yù)算、決策的制定提供有效參考，而且對應(yīng)關(guān)系明確，大大提高決策方向的正確性。其次，Excel電子表格軟件，可生成直觀精美的圖表，令枯燥繁雜的數(shù)字生動起來，領(lǐng)導(dǎo)者可直接、快速地制定管理解決方案。最后，辦公表格的電子化可節(jié)省辦公用紙的費(fèi)用，也符合“綠色辦公”的環(huán)保理念。

三、Excel臺賬在醫(yī)保財務(wù)管理中的應(yīng)用

由醫(yī)保辦有財務(wù)背景的人員負(fù)責(zé)制作醫(yī)保臺賬系列，是最佳的選擇。作為會計人員，具備財務(wù)知識和專業(yè)素質(zhì)；作為醫(yī)保人員，諳熟醫(yī)保政策規(guī)定，并且了解各醫(yī)保的種類和結(jié)算要求。醫(yī)保臺賬清晰明確地反映醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況，協(xié)助財務(wù)及時進(jìn)行賬齡分析處理，規(guī)避潛在財務(wù)風(fēng)險，為財務(wù)精細(xì)化管理工作的開展提供了有力的支撐?，F(xiàn)就以下三點(diǎn)詳細(xì)介紹Excel臺賬在醫(yī)保財務(wù)管理中的具體應(yīng)用：

（一）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的匯總

第一，準(zhǔn)確錄入信息是優(yōu)化財務(wù)管理的前提條件。醫(yī)保工作人員以不同醫(yī)保類型、按申報時間順序來設(shè)置臺賬，按需設(shè)立要反映的項目，待財務(wù)通知醫(yī)保撥款到賬后，根據(jù)醫(yī)保局提供的結(jié)算單據(jù)確定金額及歸屬期并錄入相應(yīng)位置。工作人員必須保持踏實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，保證信息的真實(shí)性和正確性，否則，信息失真會造成財務(wù)管理者的決策失誤。

例如，設(shè)制《市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員住院費(fèi)用申報、結(jié)算表》，目前蘭州市實(shí)行的是以定額結(jié)算為主、單病種和項目付費(fèi)為輔的復(fù)合式結(jié)算方式，本表以“定額（轉(zhuǎn)科）”“單病種”“據(jù)實(shí)結(jié)算”和“特殊病種”分類，按照醫(yī)保收入項目（現(xiàn)金支付、個人賬戶、統(tǒng)籌基金支付、公務(wù)員補(bǔ)助和大額補(bǔ)助），清晰反映各期醫(yī)院申報和醫(yī)保局撥款情況，為后期相關(guān)指標(biāo)的測算分析、財務(wù)的精細(xì)化管理打好了基礎(chǔ)。因醫(yī)保統(tǒng)籌撥款中存在“醫(yī)保拒付”問題，最好設(shè)立“備注”欄進(jìn)行詳細(xì)說明。

第二，匯總有效數(shù)據(jù)，全盤掌握基金變動情況。醫(yī)保病人的結(jié)算信息相對于自費(fèi)病人的數(shù)據(jù)更加繁雜，因此對大量數(shù)據(jù)的匯總處理非常重要。例如，設(shè)制《某年度醫(yī)院各類醫(yī)保統(tǒng)籌與撥款匯總表》，將各類醫(yī)保（職工、居民基本醫(yī)保，新農(nóng)合，生育和工傷醫(yī)保）的重要信息匯總在一張表上反映，醫(yī)院全年醫(yī)保的結(jié)算人次、年終醫(yī)保的未平衡金額（醫(yī)保拒付款），及各明細(xì)項目的結(jié)算情況等一目了然。

（二）相關(guān)指標(biāo)的測算

為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)?；鸬倪^速增長，醫(yī)保部門設(shè)置了多種考核指標(biāo)，如人次人頭比，次均費(fèi)用、次均統(tǒng)籌、個人實(shí)際自付比例、超支比例等。為加強(qiáng)內(nèi)部控制，醫(yī)保辦必須定期測算、動態(tài)監(jiān)控相關(guān)指標(biāo)，便于財務(wù)的進(jìn)一步管理。如設(shè)制《醫(yī)院醫(yī)保病種超支匯總表》，按“分類匯總”各醫(yī)保病種的數(shù)據(jù)，分期測算其平均費(fèi)用和超支情況；設(shè)置突出顯示異常信息，財務(wù)管理者可即時發(fā)現(xiàn)問題，采取有效措施以避免年終考核的扣罰。

Excel臺賬還可按“需”匯總排序，利用“格式―選項―自定義序列”，實(shí)現(xiàn)按內(nèi)外科科室主管醫(yī)師的分類匯總，深化對問題科室的內(nèi)部管控。

（三）醫(yī)保信息的分析

大量詳實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息，只具備了科學(xué)決策的前提，還需要運(yùn)用恰當(dāng)?shù)姆椒▉矸治?、推理和判斷，財?wù)管理者才能迅速制定有效的決策方案。

第一，采用多種功能，加強(qiáng)內(nèi)部控制機(jī)制。利用EXCEL的函數(shù)統(tǒng)計、分析功能，可以按需自定義函數(shù)；利用圖表功能，生成數(shù)據(jù)透視表和數(shù)據(jù)透視圖；利用各類趨勢線，分析信息內(nèi)涵，揭示問題所在，預(yù)測未來走向。比如比較季節(jié)性對科室收治病種的影響；跟蹤一項控制措施的采用對科室管理的效用；分析醫(yī)保結(jié)算政策變更對醫(yī)院財務(wù)收支的影響等。

第二，動態(tài)監(jiān)控分析，奠定預(yù)算管理基礎(chǔ)。醫(yī)保和財務(wù)部門應(yīng)動態(tài)監(jiān)測各項管理措施的落實(shí)和執(zhí)行情況，及時調(diào)控，處理偏差；實(shí)行月度、季度、年度分析報告制度，為下期的財務(wù)預(yù)算管理打好基礎(chǔ)。

（四）臺賬誤差的自查

第一，完善財務(wù)對賬機(jī)制。醫(yī)保辦應(yīng)及時與各醫(yī)保局和院內(nèi)財務(wù)核對往來款項，尤其是年終醫(yī)保基金清算時期。對于問題要積極追蹤、說明匯報，重要信息的更改，在備注中詳細(xì)說明。

第二，Excel臺賬的復(fù)核功能。俗話說“當(dāng)局者迷旁觀者清”，經(jīng)常從事大量的數(shù)據(jù)錄入?yún)R總工作，疏漏之處在所難免?？梢越柚鶨XCEL的簡單功能，進(jìn)行復(fù)核，以減少誤差。

一是利用“數(shù)據(jù)―有效性”，對輸入的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行限定，并彈出出錯警告給予提醒。二是“工作組”可按要求實(shí)現(xiàn)同步輸入，但臺賬系列是環(huán)環(huán)相扣、賬賬相關(guān)的，為了保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和獨(dú)立性，不建議成組編輯，避免“一錯全錯”。三是利用臺賬中各項目之間的勾稽關(guān)系，在表側(cè)設(shè)立復(fù)核公式。例如，為《市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員住院費(fèi)用申報、結(jié)算表》，設(shè)立“總費(fèi)用=現(xiàn)金支付+個人賬戶+統(tǒng)籌基金支付+公務(wù)員補(bǔ)助+大額補(bǔ)助”的公式進(jìn)行驗(yàn)算。

第三，Excel臺賬的保護(hù)功能。利用“工具―選項―安全性”對臺賬的使用（瀏覽和修改）設(shè)置權(quán)限；利用“單元格格式”和“保護(hù)工作表”對重要信息進(jìn)行鎖定或隱藏。

篇7

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的實(shí)例分析

探索商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，已成為人力資源社會保障部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)近期關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。一些省市因地制宜地開展了先期探索，現(xiàn)選取沈陽、天津、湛江三個城市與商保公司合作的方式加以分析。

合作方式一：沈陽市建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險，對醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自負(fù)部分給予二次報銷沈陽市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險自2011年1月1日施行。由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司沈陽分公司承保，保費(fèi)從職工繳納大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險費(fèi)中，按37.5%的標(biāo)準(zhǔn)提取。補(bǔ)償范圍為職工當(dāng)年發(fā)生的、統(tǒng)籌基金最高支付限額段內(nèi)的、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、急診留觀轉(zhuǎn)住院或急診搶救死亡、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長期居外定點(diǎn)醫(yī)院住院和探親出差期間急診住院等醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的個人自負(fù)部分按如下比例給予二次補(bǔ)償（詳見表1）。2011年，沈陽市符合職工醫(yī)?！岸螆箐N”政策的共計17.9萬人次，參保人員就醫(yī)報銷比例與職工補(bǔ)充醫(yī)療保險制度建立前相比提高了約2至3個百分點(diǎn)。沈陽職工補(bǔ)充醫(yī)療保險是由商業(yè)保險公司完全通過市場方式運(yùn)作，對醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)個人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行二次賠付。通過合作，實(shí)現(xiàn)了與現(xiàn)行社會基本醫(yī)療保障制度的全面銜接，用“活”了醫(yī)療保險基金，對提高參保人的醫(yī)療待遇具有積極作用。

合作方式二：天津市建立基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償及失能補(bǔ)償天津市自2011年1月1日建立基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險。由光大永明人壽、人保健康等商業(yè)保險公司承保，保費(fèi)分別從職工大額醫(yī)療費(fèi)救助金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險金中按每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。商業(yè)保險公司對參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員因突發(fā)的、外來的、非本人意愿發(fā)生的意外事故和自然災(zāi)害造成非疾病傷害、傷殘或者死亡的情況加以補(bǔ)償（詳見表2）。考慮到與《社會保險法》相銜接，對社保法中規(guī)定的第三人責(zé)任不予支付和特殊情況下需要由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付的費(fèi)用予以賠付。先行墊付后再由承保公司進(jìn)行追償，解決了第三人責(zé)任認(rèn)定難和第三人責(zé)任先行支付的難題。截至2011年年底，商業(yè)保險公司實(shí)際受理33090件。其中醫(yī)療費(fèi)給付32482人次，傷殘給付80人次，死亡給付528人次，金額共計8292萬元。天津市意外傷害附加保險在對6000元以下意外傷害醫(yī)療費(fèi)報銷時，不分醫(yī)院級別，不區(qū)分門診、住院，不設(shè)起付線，降低了參保者在意外傷害時的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又由商業(yè)保險公司代替醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使“先行墊付、代為求償”的權(quán)利。盡管國內(nèi)對商業(yè)保險公司“代位求償”的合法性提出過質(zhì)疑，但筆者認(rèn)為，這一方式有效減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)壓力，不失為可行的探索。

合作方式三：湛江市由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)2009年1月，湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運(yùn)行。為改善“并軌”后醫(yī)保報銷手續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均、政府管理成本居高不下等情況，湛江市引入商業(yè)保險手段，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險提供一體化的管理和服務(wù)。通過建立一體化咨詢服務(wù)平臺，商業(yè)保險公司向全市居民提供包括基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險等政策咨詢服務(wù)；通過建立一體化支付結(jié)算平臺，實(shí)現(xiàn)病人診療費(fèi)用結(jié)算信息在商業(yè)保險公司、社保部門和定點(diǎn)醫(yī)院之間的共享。由中國人民健康保險股份有限公司湛江市分公司承保的大額醫(yī)療補(bǔ)充保險，經(jīng)過3年多的運(yùn)行取得了明顯成效（詳見表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7萬人次，比制度并軌前增長69.9%；基本醫(yī)療范圍內(nèi)人均住院費(fèi)用3019元，比制度并軌前降低628元；統(tǒng)籌基金人均支付1748元，比制度并軌前增長24.3%；平均報銷率達(dá)57.9%，比制度并軌前提高19.3%。湛江模式的創(chuàng)新點(diǎn)在于轉(zhuǎn)變政府職能、借助第三方的專業(yè)優(yōu)勢、效率優(yōu)勢、創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式，實(shí)現(xiàn)了參保人、政府、醫(yī)院、保險公司四方共贏，成為商業(yè)保險參與新醫(yī)改建設(shè)的典型樣本。

商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險合作的前景分析

雖然商業(yè)保險在與社會醫(yī)療保險合作中取得了一定進(jìn)展，但與人民群眾對醫(yī)療保障的迫切要求還有一定距離，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求仍有差距。在多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險發(fā)展還較為滯后；在與社會醫(yī)療保險的合作中受到一些因素制約。兩者的合作前景已成為現(xiàn)階段社會保障研究者們普遍關(guān)心的話題。商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)需要一個逐步完善的過程，但商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險的合作前景廣闊。

（一）引入商業(yè)健康保險，有利于滿足參保

人多層次、個性化的需求隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，參保人對醫(yī)療保障的訴求也呈現(xiàn)多元化趨勢。社會醫(yī)療保險主要起到“兜底”和“?；尽钡淖饔?，而商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充，可用于滿足參保人更高層次的醫(yī)療需求。多層次醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)療保險、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等諸多層次構(gòu)成。公共醫(yī)療保障體系的發(fā)展為商業(yè)健康保險預(yù)留了生存空間，通過合理的制度設(shè)計，將商業(yè)健康保險引入到社會醫(yī)療保險中來，進(jìn)而推動社會醫(yī)療保險服務(wù)的外包，這種做法符合國際慣例。

（二）發(fā)揮商業(yè)保險優(yōu)勢，有利于提高社會保險基金利用率

在我國，商業(yè)保險公司在長期壽險領(lǐng)域發(fā)展較早，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)該盡快將商業(yè)保險公司具有的先進(jìn)理念、機(jī)制和技術(shù)引入到醫(yī)療保險的經(jīng)辦服務(wù)中來。特別是商業(yè)保險公司在籌資測算時對所在城市的疾病的發(fā)病率、人口老齡化、人口余命等情況都進(jìn)行過精確的計算和科學(xué)的預(yù)測。[3]與商業(yè)保險公司合作，將有助于在測算醫(yī)保基金的籌資、待遇給付及基金抗風(fēng)險能力等方面增強(qiáng)科學(xué)性，有助于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的預(yù)算體系建設(shè)。

（三）商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險，有利于節(jié)約管理成本

商業(yè)保險公司合作，充分發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、資金融通和社會管理功能，既節(jié)約社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的行政資源，又降低經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)和人員編制負(fù)擔(dān)。特別是《社會保險法》在政策層面對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出了“先行墊付、代位求償”的要求。但在具體操作過程中，對第三方責(zé)任的認(rèn)定主體由誰擔(dān)任、責(zé)任如何分擔(dān)、先行支付追償期限多久及醫(yī)?；鸬暮虽N程序等方面都沒做出明確規(guī)定?；诖?，筆者認(rèn)為，可以在社會醫(yī)療保險經(jīng)辦管理中，引入商業(yè)保險的經(jīng)營管理模式和監(jiān)管機(jī)制，由商業(yè)保險公司代為解決意外傷害的賠付問題，以期提高醫(yī)療保障服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)資源配置最大化，最大程度增加公共服務(wù)的可及性。四、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的幾點(diǎn)思考新醫(yī)改的最終目標(biāo)是人人享有基本健康保障，現(xiàn)階段的目標(biāo)是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，著力緩解“看病難、看病貴”問題，使人民群眾“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力實(shí)現(xiàn)“少得病”。在科學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略下，商業(yè)健康保險發(fā)展目標(biāo)和我國新醫(yī)改的近期、遠(yuǎn)期目標(biāo)是高度吻合的，商業(yè)保險機(jī)制及其效率優(yōu)勢恰好有助于“新醫(yī)改”目標(biāo)的達(dá)成。抓住新醫(yī)改方案出臺契機(jī)，鼓勵商業(yè)保險公司與社會醫(yī)療保險開展合作，在合作中要注意以下幾點(diǎn)：

第一，科學(xué)進(jìn)行角色定位，合理發(fā)揮政府與市場作用，不斷完善政府管理機(jī)制。醫(yī)療保障領(lǐng)域各主體地位的合理定位，對于減少風(fēng)險、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療保障水平具有重要的現(xiàn)實(shí)意義?！渡鐣ｋU法》已確立了社會醫(yī)療保險的主體地位。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)則應(yīng)定位為社會醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充、多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分。在公私合作過程中，要保證政府的主導(dǎo)地位不動搖。政府要制定相應(yīng)的醫(yī)療保障政策，合理確定籌資方式、籌資水平、支付方式、支付范圍；通過嚴(yán)格的資質(zhì)審核和管理效果評估，對商保經(jīng)辦過程加以有效規(guī)范與監(jiān)管，以保證基金安全、有效運(yùn)行。

第二，創(chuàng)新金融服務(wù)體制，優(yōu)化合作產(chǎn)業(yè)鏈，建立合理利益分配機(jī)制，實(shí)現(xiàn)共贏。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，合理界定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的合作領(lǐng)域。探索釋放個人賬戶結(jié)余方式，委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦補(bǔ)充保險，使社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險在覆蓋人群、目錄范圍、保障水平等方面緊密銜接。探索對社會醫(yī)療保險政策覆蓋人群的空白點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充；對封頂線之上的部分加以補(bǔ)充支付；對服務(wù)程度加以補(bǔ)充（例如，為已參加社會醫(yī)療保險的社會成員患病時提供社會醫(yī)療保險以外的額外保障，使其能享受高檔次的服務(wù)和治療）。制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的遴選標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先選擇有資質(zhì)、信用好、專業(yè)化的商業(yè)保險公司合作。在工作流程上，按照新醫(yī)改意見，在服務(wù)等環(huán)節(jié)實(shí)行合理分工，按制度管理，細(xì)化支持專業(yè)健康保險公司參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)的實(shí)施細(xì)則和監(jiān)管措施，進(jìn)而有效整合社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，打破行業(yè)和部門間的利益，防止權(quán)力的滲透和腐敗等問題滋生，進(jìn)而建立起長效穩(wěn)定的平衡和制約機(jī)制。[4]

第三，探索建立基礎(chǔ)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)共享機(jī)制。整合相關(guān)行業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源，建立我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫。在合作中，支持商業(yè)保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的制約機(jī)制，有效解決醫(yī)療風(fēng)險管控難題。探索建立一套科學(xué)規(guī)范的商業(yè)健康保險評價體系，對其經(jīng)營活動進(jìn)行有效監(jiān)督管理，對保險賠付水平、保險基金的使用效率等進(jìn)行深入研究和評價，從而使商業(yè)健康保險走向良性循環(huán)軌道。

篇8

關(guān)鍵詞：大病保險；屬性；供給；發(fā)展策略

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）36-0086-03

大病保險是社保、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險之外為參保職工和城鄉(xiāng)居民在商業(yè)保險公司進(jìn)行投保的補(bǔ)充醫(yī)療保險，其保障范圍包括統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)線以下部分、統(tǒng)籌基金個人自付部分、統(tǒng)籌基金封頂線以上至某一約定部分總和的一定比例，其險類包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三種大病醫(yī)療保險。①截至2011年，中國城鄉(xiāng)參保人數(shù)達(dá)12.95億，人口覆蓋率95%，三項醫(yī)保最高支付限額均達(dá)相應(yīng)人群年均收入的6倍以上且不低于5萬元。②但是，在醫(yī)療費(fèi)用不斷上升的情形之下，基本醫(yī)保還難以解決群眾因大病承擔(dān)的重負(fù)，難以解決因病致貧、因病返貧問題。這樣，大病保險就成為減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度安排。那么，大病保險的屬性是什么，應(yīng)該如何供給，發(fā)展策略是什么，是本篇文章想要解決的問題。

一、大病保險的屬性

大病保險的屬性，可以從其商品屬性還是社會保險屬性、公共產(chǎn)品還是私人產(chǎn)品來分析。準(zhǔn)確把握大病保險屬性，是有效組織生產(chǎn)，達(dá)到資源配置最優(yōu)的前提。因?yàn)?，?dāng)公共產(chǎn)品或具有明顯外部特征的產(chǎn)品通過市場競爭進(jìn)行生產(chǎn)時，效率就會顯得低下，同時也有失公平。私人產(chǎn)品由公共部門進(jìn)行生產(chǎn)或銷售時，同樣也會產(chǎn)生效率和公平的問題。

大病保險是商業(yè)保險還是社會保險屬性，可從兩者本質(zhì)特性的區(qū)別來分析。從性質(zhì)來看，大病保險是由政府部門制定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，從這里可以看出，大病保險是不以盈利為目的，不追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，和商業(yè)保險有本質(zhì)區(qū)別；從建立基礎(chǔ)來看，大病保險基金是從基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是商業(yè)保險自愿投保，以合同契約形式形成保險基金；從參保對象來看，參加基本醫(yī)療保險的人都必須辦理大病保險，解決絕大多數(shù)勞動者的醫(yī)療保障，而不是商業(yè)保險的對象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同條款即可，解決一部分投保人的醫(yī)療費(fèi)用問題；從資金來源來看，大病補(bǔ)充保險的資金從根本是看由國家、企業(yè)、個人三方面分擔(dān)，而不是商業(yè)保險的資金只有投保人保費(fèi)的單一來源。因此，本人認(rèn)為，大病保險屬社會保險的范疇，是基本醫(yī)療保險功能的拓展和延伸。

大病保險是公共產(chǎn)品還是私人產(chǎn)品屬性，可從兩者判斷標(biāo)準(zhǔn)來分析。根據(jù)公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，公共產(chǎn)品或勞務(wù)是這樣的產(chǎn)品或勞務(wù)，即每個人消費(fèi)這種物品或勞務(wù)不會導(dǎo)致別人對該種產(chǎn)品或勞務(wù)的減少，公共產(chǎn)品或勞務(wù)與私人產(chǎn)品或勞務(wù)具有顯著不同的三個特征：效用的不可分割性、消費(fèi)的非競爭性和受益的非排他性。凡是可以由個別消費(fèi)者所占有和享用，具有敵對性、排他性和可分性的產(chǎn)品就是私人產(chǎn)品，否則，就為公共產(chǎn)品，而介于二者之間的產(chǎn)品為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，準(zhǔn)公共產(chǎn)品具有私人產(chǎn)品或公共產(chǎn)品某些特性，但不是全部。大病保險具有效用的不可分割性，因?yàn)榉彩菗碛谢踞t(yī)療保險的群眾都要求投保大病保險，不存在誰付款誰受益問題，產(chǎn)品的所有權(quán)在政府。大病保險也具有受益的非排它性，這是因?yàn)槟橙税l(fā)生大病，報銷醫(yī)療費(fèi)用，并不影響其他人發(fā)生大病后得到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償效用。大病保險還具有消費(fèi)的非競爭性，因?yàn)椋l生病了都可以得到醫(yī)療費(fèi)用的報銷，并不影響其他人醫(yī)療消費(fèi)。大病保險具有巨大的正外部效應(yīng)，對緩解百姓“因病致貧”、“因病返貧”問題具有重要意義。從以上分析看來，大病保險完全具有公共產(chǎn)品的三個標(biāo)準(zhǔn)，因此，大病保險屬于公共產(chǎn)品。

二、大病保險的供給

對于公共產(chǎn)品的生產(chǎn)銷售，通過市場競爭進(jìn)行將不可避免地出現(xiàn)“免費(fèi)搭車者”，從而出現(xiàn)休謨的“公共的悲劇”，難以實(shí)現(xiàn)公共利益最大化，這是市場機(jī)制本身不能解決的難題。正如上面分析，大病保險是惠及民生的工程，存在巨大的正外部效應(yīng)，是公共產(chǎn)品。大病保險任由商業(yè)健康保險提供，會造成其供給不足，生產(chǎn)效率較低，不能有效體現(xiàn)公平，需政府出面彌補(bǔ)這種“市場缺陷”，因此，大病保險由政府來組織生產(chǎn)和銷售，這正是目前中國大病保險采取的政策。但是，由政府組織生產(chǎn)銷售，并不意味一定要由政府親自來生產(chǎn)和銷售，有些產(chǎn)品，比如國防、警察等，必須由政府生產(chǎn)銷售，但有些產(chǎn)品，象深圳試行的城管外包，政府只需制定產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、價格等，委托給商業(yè)企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)銷售，政府購買產(chǎn)品和服務(wù)。這樣，中國大病保險供給方式采取了，由社保、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、價格等，通過招標(biāo)的方式委托商業(yè)保險公司生產(chǎn)銷售。

政府委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營大病保險，政府和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間體現(xiàn)的是委托關(guān)系。委托的執(zhí)行會出現(xiàn)信息不對稱導(dǎo)致的逆向選擇和道德風(fēng)險，大病保險主要會產(chǎn)生道德風(fēng)險。對于受托方（商業(yè)保險公司）來說，他必須按照委托方（政府）的要求，做好承保和理賠工作，不能對客戶的風(fēng)險進(jìn)行逆選擇，但商業(yè)保險公司由于其商業(yè)性質(zhì)，有可能在經(jīng)營過程中，過分考慮自身的利益，不按政府的規(guī)定生產(chǎn)銷售，出現(xiàn)合理賠款不賠、服務(wù)不佳、經(jīng)營不好就甩給別的保險公司經(jīng)營等問題。大病保險是一項民生工程，辦得好壞牽涉到社會的穩(wěn)定，民族整體身體素質(zhì)的提高及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府不允許這些問題出現(xiàn)。理論上講，在信息完全對稱的條件下，政府不需出臺政策，只要價格合理，政府就可以使保險公司最有效率工作，但在不完全市場的條件下，政府不能觀察到保險公司的經(jīng)營行為，保險公司易產(chǎn)生道德風(fēng)險，政府需采取一些激勵懲罰措施，對經(jīng)營不好，信用不佳的保險公司要有市場退出機(jī)制。正是這樣的原因，政府應(yīng)加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，消除信息不對稱出現(xiàn)的道德風(fēng)險。

政府委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營大病保險，其經(jīng)營好不好，與大病保險的定價是否科學(xué)有很大的關(guān)系。按照馬克思政治經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，大病保險的價值是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行生產(chǎn)銷售勞動價值的總和，包括價值的轉(zhuǎn)移部分和價值的增值部分。也就是說，大病保險的價值除了能補(bǔ)充經(jīng)營的成本外，還要有合理的利潤，也就是社會平均利潤，若定價過低，商業(yè)保險公司經(jīng)營虧損，他們將失去經(jīng)驗(yàn)持續(xù)性的基礎(chǔ)，也打擊商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的積極性。若定價過高，利潤過大，老百姓的福利將會減少，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)也失去改進(jìn)服務(wù)，提高生產(chǎn)效率的動力。大病保險定價的主動權(quán)在政府，政府應(yīng)該采取科學(xué)的方法和手段，根據(jù)被保險人的分布狀況和醫(yī)療費(fèi)用上漲的現(xiàn)實(shí)，科學(xué)確定大病保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品的價格，既不讓百姓流失福利，也要給經(jīng)營方留有成長的空間。

大病保險的市場價格由政府在對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)招標(biāo)的過程中來確定。市場價格可以高于政府價格，也可以低于政府價格，市場價格圍繞價值上下波動。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要遵循市場規(guī)律，要處理好政府和市場的關(guān)系，不能進(jìn)行惡性價格競爭，不要隱性降低價格，從現(xiàn)在各家保險公司報表中，目前這類業(yè)務(wù)的經(jīng)營是虧本的，說明市場競爭過度。政府應(yīng)規(guī)范市場競爭行為，使商業(yè)保險機(jī)構(gòu)主要進(jìn)行服務(wù)競爭，讓商業(yè)保險機(jī)構(gòu)知道，只有服務(wù)做好了，才能競爭到大病保險項目，只有效率提高了，才能有比平均利潤更高的超額利潤。

三、大病保險發(fā)展策略

做好大病保險是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的責(zé)任，更是各級政府的責(zé)任。大病保險采取委托生產(chǎn)的經(jīng)營模式，能兼顧公平和效率。但是，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)是趨利的，是以利益最大化開展各項活動，政府應(yīng)規(guī)劃大病保險的生產(chǎn)和銷售，監(jiān)督商業(yè)保險機(jī)構(gòu)行為，積極有序發(fā)展大病保險。

1.要堅持運(yùn)轉(zhuǎn)的政府主導(dǎo)。大病保險是與基本醫(yī)療保險相配套的公共產(chǎn)品，是基本醫(yī)療保險功能的拓展延伸，具有很強(qiáng)的政策性和正外部性。開展大病保險要堅持政府主導(dǎo)的原則，政府應(yīng)在考慮當(dāng)?shù)厝丝诜植肌⑨t(yī)療價格上漲、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素后，統(tǒng)籌制定籌資的方式、補(bǔ)償?shù)某潭?、服?wù)的標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品的價格等，使大病保險市場適度競爭，不斷提高商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和經(jīng)營效率。

2.要堅持經(jīng)營的可持續(xù)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)營要體現(xiàn)穩(wěn)定性、可持續(xù)性，這集中體現(xiàn)在產(chǎn)品的定價上面。政府要根據(jù)服務(wù)的內(nèi)容，在合理確定產(chǎn)品價值的基礎(chǔ)上，使市場價格在價值上下合理波動。建立價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，合同期限可以三至五年。政府要制定科學(xué)的籌資水平，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，依法進(jìn)行招標(biāo)。讓商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在補(bǔ)償經(jīng)營成本后，除了能獲得社會平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，可持續(xù)發(fā)展。

3.要有效管控醫(yī)療風(fēng)險。經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)主要風(fēng)險是被保險人的道德風(fēng)險和醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求，后者是矛盾的主要方面。對于醫(yī)療風(fēng)險管控，首先要建立聯(lián)合辦公機(jī)制。從專業(yè)上來講，社保機(jī)構(gòu)專業(yè)人員充足，從事醫(yī)療保險風(fēng)險控制多年，有較高的專業(yè)技術(shù)力量和較為豐富的經(jīng)驗(yàn)；從市場角度來說，社保機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)院的大部分病源，風(fēng)險控制措施影響力大；從社會影響方面來說，政府利用其有利地位，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查更為方便。保險機(jī)構(gòu)在政府主導(dǎo)下，將政府的行政方式和保險機(jī)構(gòu)市場化的靈活用人、收入分配和激勵機(jī)制及專業(yè)經(jīng)辦能力相結(jié)合，實(shí)行“風(fēng)險共擔(dān)，利益共享”利益機(jī)制，充分調(diào)動社保機(jī)構(gòu)風(fēng)險控制積極性，利用社保平臺進(jìn)行風(fēng)險控制。其次要開展醫(yī)院巡查及醫(yī)療行為監(jiān)控工作。選派專職醫(yī)保審核醫(yī)生，針對醫(yī)療保險費(fèi)用產(chǎn)生的過程進(jìn)行全方面審查、稽核，并聯(lián)合醫(yī)保局相關(guān)人員對各等級國有醫(yī)院、民營醫(yī)院實(shí)地審核病歷等。審核醫(yī)生通過專業(yè)化醫(yī)學(xué)知識，將高收費(fèi)、分解收費(fèi)等不合理醫(yī)療費(fèi)用清單及審核結(jié)果反饋至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局及定點(diǎn)醫(yī)院管理部門，商榷后形成最終扣款結(jié)算數(shù)據(jù)，對于情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將暫?；蛉∠涠c(diǎn)報銷資格。最后要推行付費(fèi)總額控制。在加強(qiáng)對醫(yī)院監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，推行付費(fèi)總額控制，利用利益激勵機(jī)制調(diào)動醫(yī)院降低醫(yī)療成本的積極性，減少醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求。

4.要不斷提升專業(yè)服務(wù)能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)化的組織機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮在精算定價、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面的專業(yè)優(yōu)勢，建立單獨(dú)財務(wù)核算體系，提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；要加強(qiáng)專兼職隊伍建設(shè)，增加培訓(xùn)機(jī)會，不斷提高理賠工作效率，提供“一站式”服務(wù)；要建立有醫(yī)學(xué)背景的健康管理隊伍，不斷豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預(yù)防疾病、少得病，減少基金支出。

5.要提供大病保險發(fā)展的公共政策產(chǎn)品。首先，應(yīng)建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產(chǎn)品，一方面和基本醫(yī)療保險相連接，另一方面和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)相連接。有些信息政府不能提供給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，但沒有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不能對大病保險精細(xì)化經(jīng)營，因此，政府應(yīng)將兩方面結(jié)合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強(qiáng)實(shí)時監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險人行為，使市場成為有效市場。其次，保監(jiān)會應(yīng)對承保大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)監(jiān)控，對服務(wù)質(zhì)量、隊伍建設(shè)方面作出要求，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。對經(jīng)營大病保險商業(yè)保險機(jī)構(gòu)給予減免保險監(jiān)管費(fèi)等政策的支持，對惡性競爭等行為進(jìn)行處罰。最后，要建立部門聯(lián)動機(jī)制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)考核辦法，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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篇9

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院成本管理全面預(yù)算管理

一、目前我國大多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算與成本管理的現(xiàn)狀

近年來，公立醫(yī)院之間的競爭日趨激烈，在自由的市場競爭環(huán)境下，面臨著前所未有的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，預(yù)算、成本管理是我國現(xiàn)行公立醫(yī)院管理運(yùn)行的法寶。在新醫(yī)改的背景下，多數(shù)公立醫(yī)院對原有經(jīng)營方式進(jìn)行改革，開展形式多樣的預(yù)算管理與成本管理，推動了公立醫(yī)院的運(yùn)行效率與效益，而在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院所實(shí)施的預(yù)算管理與成本管理存在諸多問題。預(yù)算管理作為統(tǒng)籌與預(yù)測醫(yī)院發(fā)展能力與財務(wù)能力，對醫(yī)院財務(wù)管理進(jìn)行監(jiān)督的工具，而在實(shí)際運(yùn)行中，第一，沒能脫離原有的預(yù)算管理模式，將預(yù)算管理作為硬性指標(biāo)來完成，未能因地制宜，將其作為財務(wù)人員的工作，醫(yī)務(wù)人員的參與度不夠，使得預(yù)算管理的編制執(zhí)行停留在院級層面；第二，預(yù)算編制的依據(jù)一般源自人事部門，工資編制部門所提供的資料，這些依據(jù)常與實(shí)際情況不符，加之近年來物價的持續(xù)上漲，使公立醫(yī)院的實(shí)際使用金額比預(yù)算金額高很多。公立醫(yī)院作為非盈利機(jī)構(gòu)，存在的意義在于公益性而非經(jīng)濟(jì)效益，使得公立醫(yī)院并未建立一套科學(xué)有效的預(yù)算管理體系，不合理的編制依據(jù)傳承沿用下去，不但對醫(yī)院的財務(wù)管理起不到積極有效的管控作用，還可能使醫(yī)院的財務(wù)管理機(jī)構(gòu)渙散臃腫。成本管理在公立醫(yī)院的重心為管理與控制，其中預(yù)算管理是進(jìn)行成本管理工作的準(zhǔn)備工作，也是成本管理的目標(biāo)，科學(xué)細(xì)致的預(yù)算管理體系可以有效促進(jìn)醫(yī)院的成本管理，進(jìn)而達(dá)到預(yù)期的管控目標(biāo)。而實(shí)際工作中，第一，醫(yī)院的成本管理意識淡薄，許多醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院成本管理認(rèn)識不足，認(rèn)為其為財務(wù)部門應(yīng)當(dāng)從事的工作，沒有融入日常的管理，采取合適的管理辦法以達(dá)到預(yù)期效果，使成本的核算工作停留在科室層面，不能反映醫(yī)院的真實(shí)成本；第二，公立醫(yī)院的公益性使其以服務(wù)目的為宗旨，醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)受到物價干預(yù)，參照國家低成本收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而其服務(wù)患者所耗費(fèi)的成本在物價持續(xù)增長的情況下，即便公立醫(yī)院受到政府的財政補(bǔ)貼，仍然入不敷出，處于營業(yè)額虧損的狀態(tài)。當(dāng)下進(jìn)入新醫(yī)改進(jìn)程，取消以藥補(bǔ)醫(yī)政策，使公立醫(yī)院加大擴(kuò)大規(guī)模的步伐，公立醫(yī)院的大規(guī)模需要消耗大量成本，卻沒有提高相應(yīng)的運(yùn)行效率，經(jīng)濟(jì)效益得不到應(yīng)有的提高，使得公立醫(yī)院赤字進(jìn)一步擴(kuò)大。綜上，公立醫(yī)院提升自身財務(wù)管理水平，重視醫(yī)院各個項目資源管理，實(shí)施全面預(yù)算亟須進(jìn)行。

二、醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理的背景

隨市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院的規(guī)模與范圍不斷擴(kuò)大，事業(yè)單位改革改制的呼聲逐年攀升，政府在此時頒布了新醫(yī)改政策，對公立醫(yī)院的性質(zhì)和財務(wù)管理的原則做了修訂，對預(yù)算管理和成本管理做了全面規(guī)定。公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理由此提上財務(wù)管理的日程。我國市場經(jīng)濟(jì)體制下，不論醫(yī)院投資主體如何，進(jìn)行預(yù)算管理都為控制經(jīng)濟(jì)的主要手段?？茖W(xué)的預(yù)算管理不僅可以控制整個醫(yī)院的財務(wù)運(yùn)營，調(diào)整醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，更重要地是可以推動醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展，特別是在國家推行分診醫(yī)療和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的外環(huán)境下，完成政府對公立醫(yī)院的目標(biāo)管理要求，有效地抑制公立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益的現(xiàn)象，遏制快速增長的醫(yī)療費(fèi)用。通過成本核算，分析醫(yī)院的收支狀況，從而為醫(yī)院管理決策提供客觀、科學(xué)的依據(jù)。實(shí)行預(yù)算管理的基礎(chǔ)是全成本核算，醫(yī)療全成本核算是從經(jīng)營管理理念出發(fā)，整合醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與不動產(chǎn)資產(chǎn)管理、全員的薪酬管理、耗材管理、其他業(yè)務(wù)管理等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，以成本核算作為核心，通過醫(yī)療成本核算，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院的成本控制、預(yù)算管理、績效管理和經(jīng)營狀況分析等?，F(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院醫(yī)療水平雖然較高，醫(yī)院收入也在全國衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)走在前列，但是其成本核算情況依然不是很樂觀。在私立醫(yī)院迅速崛起，民間非營利組織自建的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展較快的今天，公立醫(yī)院面臨著十分激烈的競爭和挑戰(zhàn)，因此，預(yù)算管理、成本核算如何有機(jī)地結(jié)合，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)管理水平的必由之路。

三、醫(yī)院運(yùn)用全面預(yù)算管理的內(nèi)涵

全面預(yù)算管理作為一種綜合性的管理模式，不僅僅在于一個部門的工作或僅僅作為財務(wù)預(yù)算，而是把一個經(jīng)濟(jì)體的所有關(guān)鍵問題融合于一個系統(tǒng)之中的管理控制之中。一方面，全面預(yù)算管理將各個層次的目標(biāo)加以細(xì)化，以量化的形式制定實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的策略；另一方面，它全面考慮經(jīng)濟(jì)體中的所有資源進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，以全面預(yù)算管理為導(dǎo)向，整合經(jīng)濟(jì)體的各項投入與產(chǎn)出，各部門之間協(xié)調(diào)配合，達(dá)到內(nèi)在平衡狀態(tài)，更好地實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)。根據(jù)新醫(yī)改要求，預(yù)算管理首要的工作就是結(jié)合醫(yī)院管理的客觀需要，由醫(yī)院成本管理機(jī)構(gòu)確立院級預(yù)算指標(biāo)?？剖翌A(yù)算管理除了落實(shí)各項量化指標(biāo)外，更重要地是對這些指標(biāo)加以管理和控制，并在管理和控制過程中不斷地修訂和完善措施，最終達(dá)到或基本達(dá)到醫(yī)院所給的預(yù)算目標(biāo)。量化指標(biāo)主要包括臨床科室工作量指標(biāo)（病床使用率、病人周轉(zhuǎn)率、人均出院費(fèi)用和門診人次費(fèi)用控制指標(biāo)等等）、臨床科室的收入指標(biāo)、上繳指標(biāo)、人員經(jīng)費(fèi)指標(biāo)；其他直接成本指標(biāo)、高值耗材控制、臨床藥占比例、收費(fèi)管理、醫(yī)保費(fèi)用管理、醫(yī)技科室預(yù)算指標(biāo)、低值耗材和衛(wèi)生材料開支以及水電開支的管理、醫(yī)療設(shè)備利用率及維修率等等。還有職能科室量化指標(biāo)包括醫(yī)院人力資源管理（非臨床科室與臨床科室人員比例、臨床科室醫(yī)生與護(hù)士比例、床位與護(hù)士比例等等）、總務(wù)被服開支及維修率、醫(yī)院停車場地管理等等，通過全面預(yù)算管理，達(dá)到降低成本，向管理要效益。公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，首先，以現(xiàn)有最新財務(wù)制度與會計制度，改革更新全面預(yù)算管理體系，選取與新制度相適應(yīng)的的管理方式；其次，開展全面預(yù)算，經(jīng)過“確定目標(biāo)———編制———執(zhí)行、控制———分析、差異調(diào)整———考評”五個流程。第一，確定目標(biāo)：目標(biāo)使執(zhí)行全面預(yù)算的依據(jù)，將長期目標(biāo)與短期目標(biāo)，定性目標(biāo)與定量目標(biāo)相結(jié)合，制定具有可操作性、層次性的預(yù)算綱領(lǐng)。第二，編制：預(yù)算編制應(yīng)本著實(shí)事求是的態(tài)度按照先自下而上，再自上而下的方式編制，同時需要注意留有一定余地，調(diào)動各方積極性，使資源得到合理配置。第三，執(zhí)行、控制：執(zhí)行使全面預(yù)算管理中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，使實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵?？刂剖菆?zhí)行的保障，執(zhí)行效果受控制效果的影響。第四，分析、差異調(diào)整：以科室為分析對象，分析執(zhí)行結(jié)果，調(diào)整實(shí)際成本與預(yù)算之間的差別，分析原因，將責(zé)任落實(shí)到個人，為后續(xù)管理提供參考資料。第五，考評：作為激勵的方式，對科室人員進(jìn)行相應(yīng)的獎懲，鼓勵全體人員共同參與，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

四、我國公立醫(yī)院運(yùn)用全面預(yù)算管理的意義

改革開放不斷發(fā)展的今天，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展進(jìn)步的同時，公立醫(yī)院也在日趨激烈的競爭中發(fā)展壯大。在新醫(yī)改中，公立醫(yī)院如何保持自身競爭力是公立醫(yī)院不能回避的重要問題。全面預(yù)算管理是有效保障公立醫(yī)院發(fā)展的重要手段，使公立醫(yī)院在整體戰(zhàn)略目標(biāo)的指導(dǎo)下，控制各項業(yè)務(wù)成本，提升服務(wù)與技術(shù)水平，從而達(dá)到提升醫(yī)院效益與效率，增長收入的目的。通過實(shí)施全面預(yù)算管理，第一，成本管理與預(yù)算管理作為全面成本預(yù)算管理的重要組成部分，通過對原有業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改進(jìn)與重組，進(jìn)一步深化醫(yī)院的成本預(yù)算管理，提高醫(yī)院的管理水平與管理能力，進(jìn)而醫(yī)院的營運(yùn)成本得以降低，提高醫(yī)院的整體競爭力。第二，通過建立公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系，提高醫(yī)院的資源配置效率，提高資金的利用率，提升醫(yī)院的財務(wù)管理實(shí)力。在自由市場競爭結(jié)構(gòu)下的公立醫(yī)院通過提高財務(wù)管理水平，更好地分析醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)與負(fù)債比率，通過對其盈利能力的分析，各項經(jīng)濟(jì)活動可控，從而制定可行的經(jīng)營策略，降低經(jīng)營風(fēng)險，向總體目標(biāo)靠近。第三，基于全面預(yù)算管理的要求，將預(yù)算目標(biāo)細(xì)致化到科室，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的改革創(chuàng)新，有助于提升醫(yī)院的醫(yī)療水平，這必將降低醫(yī)院的營運(yùn)成本；其次，開展項目前的可行性研究也將提高資金的使用效率與投入產(chǎn)出比。隨著不斷進(jìn)展的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，公立醫(yī)院的經(jīng)營面臨越發(fā)激烈的挑戰(zhàn)，只有開展全方位參與與整合的全面預(yù)算管理，醫(yī)院才能健康有序的發(fā)展，在探索全面預(yù)算管理的實(shí)踐中，總結(jié)出切實(shí)可行，與醫(yī)院自身發(fā)展實(shí)際契合的方法論，逐漸搭建起具有引領(lǐng)作用的全面預(yù)算體系，改變以往大多數(shù)公立醫(yī)院陳舊的管理模式，院級與科級分散的粗放式的總成本核算。

五、結(jié)語

綜上所述，全面預(yù)算管理是基于醫(yī)院未來戰(zhàn)略的總體安排,是集計劃、控制、評價為一體的綜合性預(yù)算管理體系,是醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)施、管理控制、資源配置、決策支持的重要工具。公立醫(yī)院的成本管理中有必要構(gòu)建適合醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系,從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的優(yōu)化配置、降低醫(yī)療服務(wù)成本、增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展能力。健全預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，制定合理的預(yù)算編制制度，健全預(yù)算考核評價機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督力度，是加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和精細(xì)化管理的重要手段,有助于合理配置醫(yī)療資源、增收節(jié)支,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,但做好醫(yī)院全面預(yù)算管理工作需要一個長期積累的過程。醫(yī)院作為全面預(yù)算管理的實(shí)施主體,應(yīng)該積極構(gòu)建合適的全面預(yù)算管理體系,改革內(nèi)部管理機(jī)制,這樣才能充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。從而更好地適應(yīng)當(dāng)前推出的國家深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革意見及方案實(shí)施。

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篇10

【關(guān)鍵詞】醫(yī)患糾紛 法治 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

【中圖分類號】C913.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

目前醫(yī)患糾紛頻發(fā)且劣性越來越強(qiáng)，各種暴力傷醫(yī)事件令人震驚，為此，人們從不同的視角探討引發(fā)糾紛的深層原因并提出了有針對性的解決措施，但這些認(rèn)識大多停留在感性認(rèn)識基礎(chǔ)上且不系統(tǒng)，并未觸及實(shí)質(zhì)，因此在實(shí)踐中實(shí)施的效果不佳，只能發(fā)揮短暫和局部的作用。目前，在我國依法治國的大背景下，必須從法治的視角來認(rèn)識和分析醫(yī)療糾紛，并最終引導(dǎo)其在法治的軌道上運(yùn)行。

非法治環(huán)境下慣出的劣性醫(yī)患糾紛

從法治的視角來看，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛烈性化的深層社會根源在于法治的嚴(yán)重缺失，透徹認(rèn)識其深層原因，就可以有的放矢地根治。

以犧牲權(quán)利為代價的權(quán)力維穩(wěn)，破壞了法治環(huán)境。本文課題組在多地調(diào)研過程中了解到，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就算醫(yī)方?jīng)]有任何責(zé)任，但“逝者為大”的傳統(tǒng)觀念、老百姓普遍同情弱者的樸素心理以及政府維穩(wěn)的壓力等交織在一起，也會迫使醫(yī)方不得不用錢買平安。長此以往，出現(xiàn)職業(yè)醫(yī)鬧以及患方以鬧的方式來實(shí)現(xiàn)自己的主張，盡管相關(guān)部門聯(lián)合出臺了嚴(yán)厲打擊醫(yī)鬧行為的規(guī)章，但是實(shí)際執(zhí)行中也因上述原因而大打折扣。

從醫(yī)方利益角度來看，在不明不白花錢買正常秩序和環(huán)境的情形下，醫(yī)生個人的權(quán)益也無法得到有效的保護(hù)：一是人身傷害、精神傷害時有發(fā)生，經(jīng)常處于一種忍辱負(fù)重的工作狀態(tài);二是勞動的負(fù)荷嚴(yán)重超標(biāo)，多數(shù)時間處于一種超負(fù)荷運(yùn)行狀態(tài);三是國家補(bǔ)償不足且分配機(jī)制不順，因?yàn)閯?chuàng)收的問題引發(fā)了醫(yī)方與患者的對立，使其經(jīng)常處于一種背負(fù)唯利是圖罵名的環(huán)境中。從患方利益角度來看，“看病難、看病貴”是橫亙在他們面前無法跨越的坎，無情地折磨著他們;同時，醫(yī)生在疲于應(yīng)付的狀態(tài)下難免出現(xiàn)怠慢和錯誤的言行、患者也因此難免遭受醫(yī)療事故。上述情形下，醫(yī)患雙方的權(quán)益均無法得到有效保障，這是社會缺失法治的必然結(jié)果。這樣的結(jié)果必然會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛頻繁發(fā)生，若再稍加其他外力，則會演變成惡性事件。如果長期以犧牲醫(yī)方利益的方式來換取短暫的表面和諧，勢必助長更多的不良習(xí)氣，影響到法律的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，拖延醫(yī)療糾紛法治化解決的步伐，這是不可取的。

缺乏對政府的約束和監(jiān)督，導(dǎo)致政府對醫(yī)療投入不足、對醫(yī)患雙方的權(quán)益保護(hù)不夠。在醫(yī)療市場，政府投入不足、治理不力的直接社會后果就會導(dǎo)致醫(yī)療資源總量不足、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)改推進(jìn)緩慢但醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度卻超過大多數(shù)人的收入增長幅度等社會現(xiàn)象，這本該由政府承擔(dān)的責(zé)任，現(xiàn)在卻被轉(zhuǎn)嫁到由醫(yī)方和患方來承擔(dān)，實(shí)屬不公。一方面，政府在自身投入不足、醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局不合理的情形下，對社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場采取了限制政策;同時因沒有對規(guī)模小、力量薄弱、數(shù)量眾多的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效整合和引導(dǎo)，導(dǎo)致其自生自滅，沒有發(fā)揮出應(yīng)有的分擔(dān)作用。另一方面，公立醫(yī)院改革推進(jìn)緩慢，在管理體制、分配機(jī)制沒有理順的情形下，盲目地將占據(jù)絕對主導(dǎo)地位的公立醫(yī)院推向市場，促使其不得不采取市場化的運(yùn)作方式求生存謀發(fā)展，而這樣的生存發(fā)展方式恰恰帶來了醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度過快、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足且集中、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、醫(yī)療服務(wù)普適性降低等社會負(fù)面效果，加重了患者的負(fù)擔(dān)、不適感和怨恨，在如此惡劣的環(huán)境中，醫(yī)患糾紛一觸即發(fā)。

醫(yī)療資源使用不公、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以穩(wěn)步提升。目前，各級領(lǐng)導(dǎo)干部、部門利益制衡者、利益交換者、關(guān)系親密者等，均有優(yōu)先機(jī)會獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，盡管其數(shù)量不多，但因特殊地位而成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)，醫(yī)方在很多時候迫不得已給予其區(qū)別對待，這一方面降低了醫(yī)療資源的使用效率，另一方面激起了很大的民憤，這種堆積的民憤將會成為隨時可能被引爆的炸彈。

另外，目前關(guān)于規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范性文件很多，但是這些規(guī)定存在相互矛盾不銜接、內(nèi)容陳舊不適應(yīng)、系統(tǒng)內(nèi)外不協(xié)調(diào)、改革配套不同步、價值取向被扭曲等致命弱點(diǎn)，由此阻礙了醫(yī)療技術(shù)的提升和創(chuàng)新，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)重效益輕質(zhì)量、重個人利益輕整體積累發(fā)展、重眼前利益輕長遠(yuǎn)發(fā)展等消極現(xiàn)象，在此環(huán)境下產(chǎn)出的醫(yī)療服務(wù)難給患者帶來精神或肉體傷害、令患者詬病和申討也就在所難免。

輿論的不當(dāng)引導(dǎo)，增加了人們對醫(yī)方的偏見認(rèn)識和仇視態(tài)度。在醫(yī)患糾紛過程中，患方基于醫(yī)方而言總是以弱者的身份出現(xiàn)在公眾的視野中，哭鬧咒罵、燒紙錢拜祭、帶領(lǐng)年老或年幼家屬喊冤、扎花圈、搭靈堂、擺尸體等行為，均可以讓圍觀者動容落淚。此時，一些新聞媒體盲目擅自發(fā)表同情患方、指責(zé)醫(yī)方的新聞報道和評論，將人們的視線轉(zhuǎn)移聚焦到醫(yī)方，加深了人們對醫(yī)方的偏見、不信任、對抗和仇視，為順利解決醫(yī)患糾紛造成了極大的障礙。

、第三方調(diào)解等法治化解決通道不暢，導(dǎo)致患者對此抱有畏難情緒。在長期非法治化解決醫(yī)患糾紛的環(huán)境下，政府和醫(yī)方用錢消災(zāi)的行為本就強(qiáng)化了患方對法治化解決渠道的對抗性，養(yǎng)成了寧不信法、寧信鬧不信法的觀念。同時也由于以下原因的存在，導(dǎo)致他們不愿走法律途徑：一是由于患者對法律知識的缺失、對調(diào)解過程和結(jié)果可能被醫(yī)方操縱或調(diào)解人員對醫(yī)方可能偏袒的懷疑，以及漫長的解決過程需要花費(fèi)大量的人力物力和時間;二是案件到法院之后，眾多法官對醫(yī)學(xué)知識知之甚少，很難依靠自身所掌握的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識給予解決，更多地依靠司法鑒定結(jié)論來劃分責(zé)任;三是目前眾多的司法鑒定機(jī)構(gòu)以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向，運(yùn)行并不規(guī)范，存在結(jié)論不公、無法取信于人的現(xiàn)象。

將醫(yī)患糾紛引入法治化解決的良性軌道

當(dāng)前治理醫(yī)患糾紛，相關(guān)各方必須聯(lián)手共建、共治，方可扭轉(zhuǎn)混亂局面、切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

豐富和均衡醫(yī)療資源。一是保障政府的法定必要投入。目前在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域還缺少一部母法，正是母法的缺失才導(dǎo)致了現(xiàn)行很多法律法規(guī)之間的重疊交叉、矛盾打架、陳舊脫節(jié)等問題，因此在立改廢的過程中，既要修改、補(bǔ)充和廢除，又要新設(shè)，其中重中之重是要出臺一部全面規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的上位母法，其中需要規(guī)定政府的責(zé)任，如明確按照GDP的一定比例或者人均占有醫(yī)療資源數(shù)額等投入標(biāo)準(zhǔn)、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制等社會治理、人均醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與收入和CPI之間的關(guān)系等，然后由人大監(jiān)督執(zhí)行，對不考核不合格的政府，需要追責(zé)并督促最終落實(shí)。

二是依法保護(hù)社會資本的自由進(jìn)入。在政府自身投入不足的情形下，必須消除一切市場壁壘、創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境，引入優(yōu)質(zhì)社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，為患者提供更多質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)項目，讓人們在一種和諧的社會氛圍里充分自由選擇所需醫(yī)療服務(wù)項目，在一定程度上消除因?yàn)獒t(yī)療資源緊缺而引發(fā)的醫(yī)患糾紛。

三是不區(qū)分經(jīng)濟(jì)性質(zhì)和規(guī)模大小，充分整合和規(guī)范小、散診所的質(zhì)量管理，將其納入行業(yè)統(tǒng)一管理，充分發(fā)揮其分流患者、承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的職能，這也是一種增加醫(yī)療服務(wù)總量、緩解供需矛盾的有效路徑之一。

建立科學(xué)的管理體制?？茖W(xué)的管理體制可以充分激發(fā)管理對象的活力和生產(chǎn)效率，促成其健康良性發(fā)展;而落后的管理體制則必然導(dǎo)致低效率下的艱難存在，因此，政府必須制定出適宜于醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展的科學(xué)管理體制。一是管辦分離。管辦分離，可以讓辦醫(yī)者解除不必要的束縛，充分利用各種資源辦好醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以讓監(jiān)督者充分發(fā)揮獨(dú)立第三種的監(jiān)督評價權(quán)，客觀公正地發(fā)現(xiàn)問題并督促其改正，這樣就可以一改目前管辦一體的落后管理體制，擺脫既無法安心辦好醫(yī)，又無法實(shí)施有效監(jiān)督的尷尬局面。

二是醫(yī)藥分離。醫(yī)療機(jī)構(gòu)借藥品類壟斷銷售方式名義上為單位創(chuàng)利、同時也為醫(yī)師提供了見不得陽光的利益輸送渠道，前者尚可接受，但后者則是非法的，必須徹底改革。不能因?yàn)樗幤蜂N售而玷污了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“救死扶傷”這一圣潔的使命和形象，更不能因此加重患者的負(fù)擔(dān)，改革的原則就是讓兩者徹底分離，實(shí)行賬目清晰情形下的明補(bǔ)、將藥價降低后少花銷的醫(yī)保費(fèi)回補(bǔ)、有效降低患者負(fù)擔(dān)等。

三是醫(yī)檢分離。醫(yī)檢分離的目的在于避免單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求自身的經(jīng)濟(jì)利益而對患者施以不必要的檢查項目，導(dǎo)致患者精神受損、身體受損、利益受損等不良后果，由此容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生，成立區(qū)域性醫(yī)檢中心，在病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額付費(fèi)的情形下讓醫(yī)方向中心購買該項服務(wù)，倒逼醫(yī)方強(qiáng)化成本管理，有效降低患者的相關(guān)負(fù)擔(dān)，營造醫(yī)患和諧氛圍。

四是改革分配制度。既要體現(xiàn)勞動價值，又要兼顧患者的負(fù)擔(dān)，不能因?yàn)檎疹櫱罢叩男枰又鼗颊叩呢?fù)擔(dān)，也不能因?yàn)檎疹櫟交颊叩呢?fù)擔(dān)而壓低醫(yī)師的勞動價值，兩者之間取其平衡的同時，又必須能夠充分調(diào)動醫(yī)師的積極性，這是分配體制改革的目標(biāo)。

五是鼓勵醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與創(chuàng)新。創(chuàng)新是推動醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步的唯一手段，為了更好地保障患者的生命健康權(quán)益，就得打造一種鼓勵技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新的機(jī)制，對于那些科研型的高端人才需要給予特殊的傾斜激勵措施，不能因?yàn)槊τ谘矍暗慕?jīng)濟(jì)利益而忽視這一利于長遠(yuǎn)發(fā)展的核心內(nèi)容。

建立解決醫(yī)患糾紛的長效法治治理機(jī)制。一是建立高效法治聯(lián)動機(jī)制。目前司法機(jī)構(gòu)和政府在處理醫(yī)鬧事件方面明顯偏軟，沒有將醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在場所認(rèn)定為公共場所，在處理醫(yī)療糾紛時多以民事訴訟為主、較少使用刑事訴訟，由此導(dǎo)致尋釁滋事者逍遙法外、屢教不改，釀成醫(yī)方利益受損、患方也不能得益、專業(yè)醫(yī)鬧者卻從中漁利等后果。為此，必須走法治建設(shè)的長效途徑：修改相關(guān)的法律法規(guī)，追加認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在場地為公共場所，凡是尋釁滋事者即可嚴(yán)格按照刑法中“擾亂公共秩序罪”進(jìn)行論處，尤其要從重嚴(yán)懲職業(yè)醫(yī)鬧者，以一種強(qiáng)制性懲戒的方式達(dá)到維護(hù)正常秩序、教育群眾的目的，經(jīng)過一段時間的嚴(yán)厲懲治、忍受這期間所產(chǎn)生的自然陣痛，就可以獲得根本性的改變。

二是建立通常的、法治化的醫(yī)患糾紛解決通道。成立公益性的醫(yī)療糾紛調(diào)處理賠中心。由政府出資建立醫(yī)患糾紛調(diào)處中心，組建一支綜合素質(zhì)強(qiáng)的調(diào)解工作隊伍，廢除原來以衛(wèi)生計生行政主管部門牽頭成立的醫(yī)療責(zé)任鑒定委員會鑒定制度，將這部分人員收納到調(diào)處中心實(shí)行新的管理。醫(yī)患糾紛一旦發(fā)生，患方即可向調(diào)處理賠中心提出申請，中心受理之后進(jìn)行無償性的快調(diào)快處，無需再浪費(fèi)患方或醫(yī)方更多的時間和精力。同時，在相當(dāng)一段時間內(nèi)，可以考慮開設(shè)醫(yī)患糾紛受理綠色通道，而且在審理過程中還可以給予更多優(yōu)惠，比如減免費(fèi)用、選派公益律師、上門服務(wù)等。

社會配套法治措施必不可少。醫(yī)患糾紛牽涉到社會的方方面面，除遵循源頭治理的原則外，還必須堅持系統(tǒng)治理原則，因此社會配套措施就得跟上。一是成立以國家為主導(dǎo)的司法鑒定機(jī)構(gòu)，規(guī)范鑒定行為。在處理醫(yī)患糾紛的過程中，往往比較多地依賴司法鑒定結(jié)論，但是目前我國司法鑒定機(jī)構(gòu)存在二元結(jié)構(gòu)，在市場化運(yùn)作中出現(xiàn)了許多不規(guī)范的操作行為，破壞了社會的公平和正義，為了保證司法鑒定結(jié)論的權(quán)威性、公平性和正義性，必須將其改革為國家一元主導(dǎo)模式，變追求市場經(jīng)濟(jì)效益模式為政府主導(dǎo)的公益服務(wù)模式，避免因?yàn)榻?jīng)濟(jì)利益沖動下的公平背離。

二是建立依法監(jiān)管使用賠償金制度。目前很多醫(yī)鬧成功者，可以分享一大筆賠償金，國家對該賠償金的使用過程并未進(jìn)行有效監(jiān)管，從而助長了以獲取酬勞為目的醫(yī)鬧者的歪風(fēng)邪氣，為此，必須改革賠償金的支付方式，將具體款項按照用途劃轉(zhuǎn)到相關(guān)職能部門監(jiān)管、相關(guān)職能部門按照協(xié)議書或者判決書的內(nèi)容，遵守?？顚Ｓ煤蜁r間進(jìn)度等原則分項、分批撥付給受益者，以此屏蔽掉伸向賠償金的黑手、消除職業(yè)醫(yī)鬧的動力、抑制患方獅子大開口的沖動。

三是規(guī)范媒體對醫(yī)患糾紛報道管理。在目前媒體形式極大豐富、傳播速度極快、影響力極大、社會矛盾極為復(fù)雜的新形勢下，政府應(yīng)當(dāng)對醫(yī)患糾紛類報道引導(dǎo)建立嚴(yán)格的多層審核制度，避免因片面、錯誤報道而造成的嚴(yán)重社會負(fù)面效應(yīng)。

四是完善對特殊困難群體的社會救助制度。有部分社會弱勢群體因?yàn)榛旧钚枨箅y以得到有效保障，在遭遇病痛、暫時或永久喪失勞動能力以及失去親人的情形下，難免會有泄憤、報復(fù)、仇視和喪失生活信心等極端表現(xiàn)，在此特殊氛圍中，醫(yī)患糾紛更易發(fā)生且后果更為惡劣，因此，必須建立完善的社會救助制度，從物質(zhì)和精神上幫助他們渡過難關(guān)、恢復(fù)生產(chǎn)、重樹生活的勇氣。

五是建立醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。為了有效化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠付風(fēng)險以及解除醫(yī)務(wù)從業(yè)者的賠償壓力，必須建立和完善醫(yī)療責(zé)任保險，具體形式可以采用商業(yè)保險、互助保險、再保險等多種形式，國家相關(guān)職能部門需要為此搭建平臺并清理相關(guān)障礙，相關(guān)保險公司也應(yīng)當(dāng)從履行社會責(zé)任的角度高度予以緊密配合;與此同時，就應(yīng)當(dāng)取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行協(xié)商賠償?shù)臋?quán)力，逐步引導(dǎo)患者養(yǎng)成“找醫(yī)院鬧是無法獲得賠償”的觀念。

六是逐步實(shí)行醫(yī)療行為過程中患者的授權(quán)管理或者見證制度。由于醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的限制和信息的嚴(yán)重不對稱，患者對醫(yī)方所要求的選擇一知半解、無所適從，導(dǎo)致后悔、反復(fù)、糾纏等行為，為此可以逐步探索實(shí)行醫(yī)療行為過程中患者的授權(quán)管理或者見證制度，即讓有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的人員提前介入，起到幫助患方釋疑分析、方案推薦、過程見證等作用，讓患方能夠完整、真實(shí)地表達(dá)出自身的意愿，避免醫(yī)方的強(qiáng)迫、恫嚇、利誘、壓制等不當(dāng)行為，這樣可以起到預(yù)防醫(yī)患糾紛的作用。

促進(jìn)醫(yī)方服務(wù)質(zhì)量管理步入法治化建設(shè)軌道。一是實(shí)施完善的質(zhì)量控制體系。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立全過程、全員、全環(huán)節(jié)的質(zhì)量管控體系，各科室、各環(huán)節(jié)、各崗位之間相互銜接、相互協(xié)作、相互監(jiān)督制衡，某一環(huán)節(jié)或某一崗位出現(xiàn)了錯誤就能被其他環(huán)節(jié)或其他崗位人員發(fā)現(xiàn)并糾正，制止錯誤傳遞和延續(xù)，確保最終患者所接受的服務(wù)是質(zhì)量最佳、效果最好的。

二是實(shí)施以患者為中心的管理制度。定期舉辦維護(hù)患者權(quán)益相關(guān)法規(guī)知識培訓(xùn)、實(shí)行律師巡查制度，牢固樹立以患者為中心的服務(wù)理念;在醫(yī)務(wù)工作操作流程設(shè)計方面，需要盡最大限度給患者以方便，減少折騰，包括照顧到患方在時間、精力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)等方面的消耗;加強(qiáng)與患者的溝通，包括主治醫(yī)生的日常溝通和專設(shè)部門的專項溝通，以此讓患方體會到醫(yī)方的關(guān)懷和重視。

總之，醫(yī)患糾紛給醫(yī)患雙方均造成了損失，是一種負(fù)和博弈，只有通過法治手段對政府、醫(yī)患雙方等主體進(jìn)行規(guī)范、約束，才能取得有效預(yù)防和化解醫(yī)患糾紛的良好社會效果。