導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】管理制度 醫(yī)保醫(yī)師 醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理工作 醫(yī)療服務(wù)行為 必要性

醫(yī)療費(fèi)用高漲已經(jīng)成為一個(gè)全球性問(wèn)題，在我國(guó)伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)所有人無(wú)縫隙覆蓋，越來(lái)越多的人享受到醫(yī)療保障的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行也受到了高額醫(yī)藥費(fèi)用的沖擊。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員趨于利益，為患者開(kāi)更多的藥品及動(dòng)用大型新型檢查設(shè)備變得十分普遍，在醫(yī)患關(guān)系中，占主導(dǎo)地位的醫(yī)務(wù)人員為供方，作為需方的患者需求只能由醫(yī)務(wù)人員單方?jīng)Q定，并且難以拒絕其對(duì)高價(jià)檢查及高價(jià)藥品的選擇，加上存在醫(yī)務(wù)人員工資獎(jiǎng)金與業(yè)務(wù)收入掛鉤以及藥品營(yíng)銷中回扣提成的現(xiàn)實(shí)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員難以因病施治，醫(yī)保醫(yī)師制度勢(shì)在必行。

一、建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌范圍內(nèi)全面建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理制度。明確各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師的管理，制定各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師違規(guī)行為判定標(biāo)準(zhǔn)和處理方法，解決各統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)療服務(wù)管理體系建設(shè)中，在管理水平、管理方法、管理標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)行為判定標(biāo)準(zhǔn)和處理方法等方面存在的差異，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，直接保護(hù)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度安全、健康的平穩(wěn)運(yùn)行。

二、規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師管理制度實(shí)施

通過(guò)建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，實(shí)行“一人一證一碼”管理，建立各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師信息庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師的規(guī)范管理。

（1）實(shí)行“一人一證一碼”管理。醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行“一人一證一碼”管理?！耙蛔C”即《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師證書(shū)》，具有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》（由國(guó)家衛(wèi)生廳頒發(fā)）資格的從業(yè)人員，由其所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)《服務(wù)醫(yī)師證書(shū)》。 “一碼”即醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的行政區(qū)劃代碼配置以流水碼編制，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)需要配發(fā)副碼。醫(yī)保醫(yī)師持“一證”上崗服務(wù)，憑“一碼”跟蹤管理，且市區(qū)與所屬縣域一致管理，實(shí)現(xiàn)資源共享。

（2）建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核時(shí)建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核實(shí)行積分制。醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形的嚴(yán)重程度扣除相應(yīng)分值，并根據(jù)扣分情況，暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師資格，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)的30%的（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%），醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，或暫停該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

（3）借力職改平臺(tái)，將醫(yī)保醫(yī)師崗位管理與自身待遇掛鉤。在專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)聘工作中，醫(yī)保醫(yī)師考核分?jǐn)?shù)作為其能否晉升高一級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的重要因素，在同一等級(jí)崗位分級(jí)聘用中，醫(yī)保醫(yī)師考核分?jǐn)?shù)做為晉、降級(jí)的首要條件，從資格晉升和工資待遇上督促醫(yī)保醫(yī)師合理檢查，合理用藥，合理治療，保障參保人員的合法權(quán)益。

（4）改變醫(yī)務(wù)人員收入分配方式，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師自律。大力推行就醫(yī)基本藥物制度，切斷醫(yī)務(wù)人員和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。如北京、上海等一線城市的大中型醫(yī)院已全面推廣住院費(fèi)用計(jì)算機(jī)查詢，尊重患者對(duì)檢查治療用藥和價(jià)格的知情權(quán)。醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金與藥品銷量脫鉤，代之以患者的滿意度，促使醫(yī)保醫(yī)師自覺(jué)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從源頭上減少醫(yī)?；鹆魇?。

（5）搭建醫(yī)保醫(yī)師管理信息平臺(tái)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師信息庫(kù)，不僅設(shè)置醫(yī)保醫(yī)師的自然情況和編碼，同時(shí)設(shè)置醫(yī)保醫(yī)師信譽(yù)檔案，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行跟蹤管理，由醫(yī)、保、患三方評(píng)定其服務(wù)質(zhì)量，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師異地違規(guī)情況做到及時(shí)統(tǒng)計(jì)、合計(jì)扣分，各統(tǒng)籌地區(qū)間可以信息共享，共同管理醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用撥付與醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)個(gè)體掛鉤，切實(shí)加大對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理力度。

三、齊抓共管，提高醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)水平

通過(guò)加強(qiáng)和完善醫(yī)療監(jiān)管，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束能力，接受社會(huì)監(jiān)督，切實(shí)提高醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)水平。

（1）完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管特別是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管是當(dāng)前制度運(yùn)行的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中，通過(guò)細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，完善服務(wù)協(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師日常管理和監(jiān)督考核，對(duì)參保人員加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳及醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算預(yù)警，強(qiáng)化參保人員費(fèi)用意識(shí)，加大對(duì)違規(guī)診療和就醫(yī)行為的查處力度，以及切實(shí)加強(qiáng)自身干部隊(duì)伍建設(shè)，不斷加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理。

（2）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿意度評(píng)價(jià)等，制定內(nèi)部配套管理制度和醫(yī)保醫(yī)師獎(jiǎng)懲措施，形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束的良性機(jī)制。

篇2

醫(yī)院特殊的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)使其在社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生轉(zhuǎn)變時(shí)出現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的滯后現(xiàn)象，當(dāng)社會(huì)上大多數(shù)盈利性質(zhì)的企業(yè)都根據(jù)自身的市場(chǎng)定位以及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)做出內(nèi)部管理調(diào)整的時(shí)候，醫(yī)院還沒(méi)有就其所處的醫(yī)療市場(chǎng)做出快速反應(yīng)。由于醫(yī)院內(nèi)部的結(jié)構(gòu)具有一定的復(fù)雜性，如果在管理過(guò)程中缺少相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度，那么必將引起醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中多種問(wèn)題的發(fā)生，所以，醫(yī)院有必要從多方面加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理工作的改善。醫(yī)院對(duì)醫(yī)療環(huán)境的改善及對(duì)財(cái)務(wù)管理工作的加強(qiáng)不僅能夠確保醫(yī)院的健康發(fā)展，而且能夠提高醫(yī)院為人民服務(wù)的質(zhì)量水平。

1加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的必要性

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，優(yōu)勝劣汰的機(jī)制成為主流。要想在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲得生產(chǎn)和發(fā)展，就必須根據(jù)市場(chǎng)環(huán)境的要求不斷地進(jìn)行完善?，F(xiàn)階段，在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展中，醫(yī)院面對(duì)的競(jìng)爭(zhēng)壓力在不斷的增大，所以醫(yī)院必須對(duì)自身的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷的提升，才能夠更好的促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院正常運(yùn)行過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，它的管理水平直接影響醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)院是一個(gè)內(nèi)部資源有限的整體，為了更好的對(duì)內(nèi)部資源做好規(guī)劃，醫(yī)院就必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的管理工作。但是，在目前的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理當(dāng)中仍然存在很多問(wèn)題，因此，探討醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題很有必要。

2醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題

2.1對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理重視程度不太夠

醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，資金預(yù)算管理是醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展的重要基石，醫(yī)院預(yù)算管理是根據(jù)醫(yī)院的職工、工作任務(wù)以及發(fā)展計(jì)劃進(jìn)行估計(jì)和分析的，是對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌安排和計(jì)劃實(shí)施的重要基礎(chǔ)?，F(xiàn)階段，部分醫(yī)院還沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理工作對(duì)于醫(yī)院發(fā)展的重要性，也沒(méi)有認(rèn)識(shí)到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要功能，只是簡(jiǎn)單的將預(yù)算管理作為財(cái)務(wù)部門的一項(xiàng)工作，在預(yù)算過(guò)程中并沒(méi)有與其他部門進(jìn)行一定的溝通交流，從而忽略預(yù)算過(guò)程，錯(cuò)誤的財(cái)務(wù)預(yù)算思維造成醫(yī)院的預(yù)算處理缺乏科學(xué)性、可靠性和有效的控制監(jiān)督。

2.2醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門的溝通合作不太好

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)保已經(jīng)成為了人們看病治病中的重要保障，同時(shí)，醫(yī)保的審批結(jié)算工作需要多個(gè)部門共同配合完成，所以，加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門之間的溝通工作具有重要的意義。醫(yī)保部門職責(zé)是向醫(yī)保申辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保資金及催要相應(yīng)的醫(yī)保欠款，財(cái)務(wù)管理部門的主要職責(zé)就是對(duì)財(cái)務(wù)應(yīng)用情況進(jìn)行記錄。然而，部分醫(yī)院在開(kāi)展醫(yī)保財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，部門間的交流機(jī)制不完善，直接影響醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門之間的交流工作，降低了對(duì)醫(yī)保補(bǔ)發(fā)數(shù)量、醫(yī)保應(yīng)用情況等信息的核對(duì)效率，進(jìn)而對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的真實(shí)性與準(zhǔn)確性造成一定的影響。

2.3醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度不太完善

在過(guò)去的經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下，醫(yī)院在社會(huì)當(dāng)中的公益性角色比重更多一些，因此，多數(shù)醫(yī)院是在政策扶持下運(yùn)行和發(fā)展起來(lái)的。而醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度也比較滯后，其制度大多停留在過(guò)去的經(jīng)濟(jì)體制模式下，對(duì)于現(xiàn)今市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展所形成的競(jìng)爭(zhēng)模式?jīng)]有進(jìn)行及時(shí)的反應(yīng)，在制度的擬定和內(nèi)部管理上存在滯后。部分醫(yī)院在開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作過(guò)程中，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)管理制度對(duì)于財(cái)務(wù)管理工作的重要作用，這也直接影響了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度的改革及完善工作。目前，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越大，醫(yī)院的發(fā)展壓力也逐漸增強(qiáng)，如果醫(yī)院仍以原有的財(cái)務(wù)管理制度對(duì)財(cái)務(wù)管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，那么醫(yī)院的發(fā)展必然不適應(yīng)時(shí)展的要求。當(dāng)醫(yī)院面對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，舊財(cái)務(wù)管理制度會(huì)造成無(wú)章可循的態(tài)勢(shì)，這對(duì)于醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)大潮中把握方向、保持發(fā)展是極為不利的。

3醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改進(jìn)措施

3.1加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理的重視程度

財(cái)務(wù)預(yù)算問(wèn)題是影響醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要障礙，因此加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平要積極從財(cái)務(wù)預(yù)算出發(fā)，進(jìn)行合理的制度改革。醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算管理過(guò)程中，要充分考慮到整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展情況，同時(shí)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門、業(yè)務(wù)部門、領(lǐng)導(dǎo)等多方面的結(jié)合，從而更好的提高醫(yī)院全體人員對(duì)于財(cái)務(wù)預(yù)算工作重要性的認(rèn)識(shí)程度，只有這樣，才能夠更好的確保醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的正常運(yùn)行。醫(yī)院在對(duì)預(yù)算編制進(jìn)行改革過(guò)程中，應(yīng)積極采用零基礎(chǔ)預(yù)算的財(cái)務(wù)管理模式，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理工作，完善相關(guān)的預(yù)算、評(píng)估制度。零基礎(chǔ)的預(yù)算制度能夠完全按照市場(chǎng)條件對(duì)全部收支項(xiàng)目進(jìn)行合理的分析和評(píng)價(jià)，減少主觀的個(gè)人意識(shí)，有助于建立一個(gè)更加公平、合理的財(cái)務(wù)評(píng)估體系。

3.2加強(qiáng)醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門的溝通合作

為了更好的加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的進(jìn)行，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)保管理部門與財(cái)務(wù)部門之間的溝通交流工作，只有這樣，才能夠更好提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的整體水平。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門應(yīng)充分結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際狀況，以月為單位向相應(yīng)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行資金的申請(qǐng)，同時(shí)加強(qiáng)與財(cái)務(wù)管理部門的交流，確保財(cái)務(wù)管理信息的時(shí)效性。此外，??建完善的明細(xì)賬目，及時(shí)找出結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)的差額因素，并且對(duì)其進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的處理措施，保證醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)信息的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。另外，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門之間的合作，醫(yī)院應(yīng)該對(duì)醫(yī)保管理部門及財(cái)務(wù)管理部門工作人員進(jìn)行專業(yè)技能及專業(yè)知識(shí)的定期培訓(xùn)等，從而更好的提升他們的醫(yī)保服務(wù)意識(shí)，降低記帳差錯(cuò)現(xiàn)象的出現(xiàn)幾率。

3.3加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理制度的完善

財(cái)務(wù)管理制度是醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)管理工作的重要保障。為了更好的開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)及各項(xiàng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的改革及完善。傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理制度已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化的發(fā)展，所以醫(yī)院必須結(jié)合自身的實(shí)際情況對(duì)現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理制度進(jìn)行一定的健全，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理的標(biāo)準(zhǔn)及制度的完善，從而更好的確保醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的進(jìn)行。比如，醫(yī)院需要全面落實(shí)上級(jí)部門的文件精神，做好醫(yī)保費(fèi)用支付制度的改革工作，同時(shí)結(jié)合每年醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)進(jìn)行合理的配置，保證參保人員可以符合醫(yī)療要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效應(yīng)用，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)情況進(jìn)行合理控制。

篇3

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開(kāi)展普通門診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過(guò)度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過(guò)數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。HTtP//:

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問(wèn)題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過(guò)協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?/p>

篇4

一、城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的籌資情況

佛山市基本醫(yī)保制度遵循廣覆蓋、?；?、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、籌資和保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。職工單位繳費(fèi)人員享受居民戶籍待遇的人員不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。用人單位、職工個(gè)人、靈活就業(yè)人員以本市上上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)按月繳費(fèi)；財(cái)政、居民個(gè)人以本市上上年度居民可支配收入為基數(shù)按年繳費(fèi)。1.職工參加基本醫(yī)保一檔的，總費(fèi)率是4.5%，其中用人單位繳交4%，個(gè)人繳交0.5%（全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金）。2.職工參加基本醫(yī)保二檔的，總費(fèi)率是5.5%，其中用人單位繳交4%，個(gè)人繳交1.5%（其中1%進(jìn)入個(gè)人賬戶基金，0.5%進(jìn)入統(tǒng)籌基金）。3.靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)保一檔的，總費(fèi)率是4.5%，全部由個(gè)人繳交。4.居民參加基本醫(yī)保一檔的，2017年總費(fèi)率3%，其中財(cái)政補(bǔ)貼1.8%，個(gè)人繳交1.2%；2018年?費(fèi)率3.5%，其中財(cái)政補(bǔ)貼2.3%，個(gè)人繳交1.2%；從2019年起總費(fèi)率4%，其中財(cái)政補(bǔ)貼2.8%，個(gè)人繳交1.2%。

基金管理情況：人單位（含政府補(bǔ)貼資金）和參保人繳交的基本醫(yī)保費(fèi)納入基本醫(yī)保基金。基本醫(yī)?；饘?shí)行收支兩條線管理，納入基本醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ?，不得相互擠占和調(diào)劑。統(tǒng)籌基金實(shí)行收支預(yù)算管理?；甬?dāng)期收不抵支時(shí)，采用動(dòng)用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。當(dāng)個(gè)人賬戶基金收不抵支時(shí)，可使用統(tǒng)籌基金。

二、醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行情況及問(wèn)題分析

建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、可持續(xù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制。由于原兩項(xiàng)醫(yī)保制度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差別比較大，所以原待遇也分別降低10-30%的待遇比例不等。實(shí)現(xiàn)待遇統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化就是破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和人群差異，整合醫(yī)療制度、待遇、管理和操作，構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化醫(yī)療保險(xiǎn)政策是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的必由之路，也是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展構(gòu)建和諧社會(huì)的必然要求。體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。按照黨和政府的要求，醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，這種覆蓋不僅僅是制度上的覆蓋，而且是待遇上的全覆蓋，佛山的醫(yī)保一體化政策管理制度真正實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。存在問(wèn)題：合理的責(zé)任分擔(dān)是社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則之一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任分擔(dān)既要體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用上，也應(yīng)要體現(xiàn)在籌資上。“合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)貼的同時(shí)，適當(dāng)個(gè)人繳費(fèi)比重”。我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目前存在的問(wèn)題是：財(cái)政承擔(dān)的籌資責(zé)任偏重，個(gè)人承擔(dān)的籌資責(zé)任較輕。依我市出臺(tái)的今年繳費(fèi)來(lái)看，財(cái)政三年相應(yīng)在提高繳費(fèi)費(fèi)率，但個(gè)人的繳費(fèi)費(fèi)率不變。政府與個(gè)人的籌資責(zé)任分擔(dān)失衡，個(gè)人的籌資責(zé)任較輕，極易導(dǎo)致基金支付風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。并且職工參保繳費(fèi)和居民身份參保繳費(fèi)存在較大差異，也在公平性上略顯不公。

三、完善籌資機(jī)制的對(duì)策建議

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；管理

醫(yī)療保險(xiǎn)制度從建立到不斷完善至今已走過(guò)了十多年歷程，我國(guó)已經(jīng)基本建立起與現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的問(wèn)題日益顯現(xiàn)，如何保證醫(yī)?；鸢踩行У剡\(yùn)行，已成為醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展所面臨的一個(gè)亟待解決的重要課題。

一、現(xiàn)狀分析

（一）資金籌集不到位

1、參保率偏低，不繳保費(fèi)、拖欠保費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重

很多人對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的重要性存在認(rèn)識(shí)不足，用人單位基于自身利益，不對(duì)職工投保醫(yī)療保險(xiǎn)，按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)或者少報(bào)職工實(shí)際工資的方式，壓低繳費(fèi)基數(shù)，少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；而有些職工也希望通過(guò)工資形式增加收入，不要求企業(yè)為自己繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、社會(huì)老齡化趨勢(shì)比較突出

自實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和靈活從業(yè)人員，但從實(shí)際來(lái)看，參保人員老齡化的速度明顯比社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大和基金總量增長(zhǎng)的速度快，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)凸現(xiàn)；二是贍養(yǎng)比例失衡。蘇北某縣調(diào)查表明，2007年贍養(yǎng)系數(shù)為4.47比1；2009年已達(dá)2.97比1，已超出了4比1的贍養(yǎng)系數(shù)理論警戒線，基金結(jié)余率僅為4%。

（二）醫(yī)保費(fèi)用運(yùn)作不合理

1、老年人群體醫(yī)保費(fèi)用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛現(xiàn)象嚴(yán)重。有資料表明，60歲以上老年群體的醫(yī)療費(fèi)通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上，而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。

2、就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變使醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平、醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，老年人對(duì)自身的保健也從原來(lái)單純治療型向消費(fèi)型轉(zhuǎn)變，有的病情用國(guó)產(chǎn)藥治療就完全滿足需要，卻要醫(yī)生為其使用進(jìn)口藥，使醫(yī)療費(fèi)用數(shù)十倍的增長(zhǎng)。

（三）監(jiān)管系統(tǒng)欠缺，騙取醫(yī)?，F(xiàn)象嚴(yán)重

部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，采取不正當(dāng)手段騙取醫(yī)保基金，造成基金大量流失；更有醫(yī)生與患者合謀，套取醫(yī)?；?。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員為幫助患者套取藥品，將“目錄外”藥品改為“目錄內(nèi)”藥品套取藥品；以藥易物，騙取基金套現(xiàn)；有的參保職工受物質(zhì)利益等影響，弄虛作假，采取掛床住院形式，惡意透支費(fèi)用；也有的患者故意延長(zhǎng)住院時(shí)間，重復(fù)檢查治療，造成醫(yī)療基金流失。諸多現(xiàn)象不一而足，已經(jīng)到了亟待解決的時(shí)候。

二、原因分析

（一）體制構(gòu)建不完善。制度設(shè)計(jì)不完善降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力。就目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)國(guó)家層面的立法，導(dǎo)致管理部門在監(jiān)管等環(huán)節(jié)缺少一些必要的強(qiáng)制措施。在參保制度設(shè)計(jì)上，我國(guó)部分地區(qū)未規(guī)定強(qiáng)制參保，參保人有選擇的權(quán)利，導(dǎo)致身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保。這樣，一方面造成醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小，基金收入減少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，醫(yī)?；鹗罩Р铑~逐年加大。

（二）醫(yī)療服務(wù)方面。一方面醫(yī)生與患者雙方作為醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體，是理性的經(jīng)濟(jì)利益追逐者，在醫(yī)治和就醫(yī)過(guò)程中，會(huì)追求自身利益的最大化。二是為了達(dá)到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會(huì)達(dá)成默契，形成利益共同體，公費(fèi)藥品、項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)比例過(guò)高，甚至以藥易藥，導(dǎo)致與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門進(jìn)行博弈，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力。

（三）信息管理方面。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)還沒(méi)有做到業(yè)務(wù)處理完全信息化，資源數(shù)據(jù)庫(kù)未能有效建立，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)控水平不夠高，完善的防監(jiān)用、反欺詐的預(yù)警系統(tǒng)還沒(méi)有建立，對(duì)合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、減少基金浪費(fèi)難以提供技術(shù)支持。

三、對(duì)策探究

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行到現(xiàn)在，通過(guò)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保多年的實(shí)踐，基礎(chǔ)好，有利因素很多，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)行、駕馭能力進(jìn)一步增強(qiáng)，新醫(yī)改摒棄過(guò)度市場(chǎng)化，回歸公益本性，使群眾看到了新希望。

（一）建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

在面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度不健全，法律體系缺失的難題上，必須要在在堅(jiān)持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規(guī)定醫(yī)保機(jī)構(gòu)的職責(zé)與義務(wù)等配套政策，做到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策同步實(shí)施。二是通過(guò)政策的完善與措施的調(diào)整來(lái)增加基金的有效供應(yīng)，擴(kuò)大總量，平抑基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。三是改革醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付模式，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照良性軌道運(yùn)行。

（二）擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)征繳面

要解決醫(yī)療保險(xiǎn)待遇低、基金風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，必須提高統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。若實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由若干個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)變?yōu)?個(gè)，勢(shì)必?cái)U(kuò)大覆蓋范圍，以“低水平，廣覆蓋”的原則，增加基金可用總量，充分體現(xiàn)大數(shù)法則的特點(diǎn)，保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力隨之增加，保證統(tǒng)籌基金正常有效運(yùn)行。

（三）完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算要執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度，并要加強(qiáng)日常的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算，尤其要建立健全與財(cái)務(wù)部門的對(duì)賬制度，通過(guò)對(duì)賬，發(fā)生問(wèn)題及時(shí)糾正，形成完善的“雙向”監(jiān)督機(jī)制，防止發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的擠占挪用現(xiàn)象。其次，嚴(yán)格基金支出管理，規(guī)范基金支出行為。最后，加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，實(shí)行動(dòng)態(tài)的強(qiáng)化管理，定期不定期對(duì)基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

1、加強(qiáng)協(xié)議管理，通過(guò)細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將管理項(xiàng)目細(xì)化、具體化，操作性強(qiáng)。

2、逐步建立信用等級(jí)制度，對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況好、管理工作不到位的、信用等級(jí)差的，要從嚴(yán)進(jìn)行審核監(jiān)督，問(wèn)題特別嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。

篇6

一、提高工作標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建人民滿意辦所

一是加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)本所人員的素質(zhì)，能夠熟練地掌握和運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)，準(zhǔn)確理解和執(zhí)行有關(guān)政策，醫(yī)保工作計(jì)劃。二是樹(shù)立好形象。增強(qiáng)工作責(zé)任心，實(shí)事求是，不謀私利，笑臉迎人，秉公辦事，不斷提高辦事效率。

二、努力擴(kuò)大覆蓋面，做好城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作。

以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，熱忱的態(tài)度取得各社區(qū)居委會(huì)的支持和理解，加大宣傳力度，引導(dǎo)廣大居民關(guān)心醫(yī)保工作，使大家明白只有盡了繳費(fèi)義務(wù)，才能享受醫(yī)保權(quán)利。爭(zhēng)取在2月底全面完成城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作，同時(shí)做好參保人員的名冊(cè)登記。

三、不斷強(qiáng)化服務(wù)，做好城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)報(bào)銷工作。

堅(jiān)持“以人為本”，認(rèn)真做好票據(jù)的收集和審核工作，做到應(yīng)報(bào)盡報(bào)，同時(shí)確保將報(bào)銷費(fèi)用及時(shí)發(fā)放到居民手中，讓參保者能最快拿到醫(yī)藥報(bào)銷費(fèi)用。

四、不斷提高素質(zhì)，積極做好宣傳工作

一是撰寫新聞稿件，充分利用各種渠道宣傳工作動(dòng)態(tài)；二是組織一些通俗易懂，群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的宣傳活動(dòng)，大力做好居民的宣傳工作，使醫(yī)保的宗旨和政策家喻戶曉，爭(zhēng)取最廣大居民的理解和支持。

我們相信，在區(qū)政府的高度重視和支持下，在區(qū)醫(yī)保主管部門的指導(dǎo)下，在有關(guān)部門密切配合下，2010年的各項(xiàng)工作一定能順利進(jìn)行。我們的工作人員也將振奮精神，扎實(shí)工作，積極探索，開(kāi)創(chuàng)我街醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的新局面。

一、推進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

（一）提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。根據(jù)《江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案》的部署和要求，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的政策解釋和宣傳工作，完善市級(jí)統(tǒng)籌后醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)經(jīng)辦流程，簡(jiǎn)化辦事程序，工作計(jì)劃《醫(yī)保工作計(jì)劃》。

（二）推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化工作。做好新農(nóng)合移交前后經(jīng)辦管理工作的銜接和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作，以確保參保人醫(yī)療待遇不受影響。

（三）落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。做好城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的實(shí)施工作，推進(jìn)普通門診即時(shí)結(jié)算，方便被保險(xiǎn)人。

二、完善各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理

（一）統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程。配合我市醫(yī)療保險(xiǎn)一系列的改革，制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，明確各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)與要求，使各級(jí)經(jīng)辦部門職責(zé)明確，業(yè)務(wù)處理連貫，權(quán)限分配適度，制約監(jiān)督平衡，內(nèi)控嚴(yán)密安全。

（二）完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的日常巡查工作，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。

（三）實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。結(jié)合省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)城市的要求，做好市外異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，與省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，解決參保人員異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題。

（四）完成藥品目錄更新工作。根據(jù)省廳實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)新藥品目錄的要求，組織各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)完成新藥品目錄的對(duì)應(yīng)，做好新目錄實(shí)施工作。

（五）實(shí)施國(guó)家基本藥物制度。結(jié)合醫(yī)療體制改革方案的實(shí)施，根據(jù)省實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的要求，研究制定基本藥物零差價(jià)補(bǔ)償方式并開(kāi)展相關(guān)工作。

三、提升統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)保管理能力

篇7

以下內(nèi)容由收錄，希望能為大家提供幫助

近年來(lái)，我縣人大教科文衛(wèi)工作委員會(huì)緊密圍繞著和諧發(fā)展、服務(wù)民生這一工作中心，抓好教科文衛(wèi)監(jiān)督這一職能，注重調(diào)研，深入到實(shí)踐中，在力求調(diào)研監(jiān)督促實(shí)效方面，下足功夫，在推動(dòng)和促進(jìn)全縣教科文衛(wèi)事業(yè)新發(fā)展方面，取得了一定的成績(jī)。

一、注重民生，強(qiáng)化調(diào)研

教科文衛(wèi)事業(yè)直接關(guān)系到廣大群眾的實(shí)際切身利益，是政府關(guān)注，群眾關(guān)心，媒體熱焦的話題，今年，我們根據(jù)市人大的統(tǒng)一部署和安排，并結(jié)合我縣實(shí)際情況，精心組織，統(tǒng)籌安排，組織各類調(diào)研次，以實(shí)地考察、走訪了解、聽(tīng)取匯報(bào)等諸多形式，重點(diǎn)對(duì)全縣食品安全執(zhí)法檢查、義務(wù)教育法調(diào)研、城區(qū)學(xué)校布局及消除大班額、醫(yī)藥體制改革等情況進(jìn)行了調(diào)研，較為客觀真實(shí)的了解和掌握了我縣在食品安全、義務(wù)教育、醫(yī)藥體制改革方面的現(xiàn)狀，為參政議政，建言獻(xiàn)策夯實(shí)了基礎(chǔ)。

二、注重實(shí)效、服務(wù)發(fā)展

要履行好人大教科文衛(wèi)的職責(zé)，不辜負(fù)廣大群眾對(duì)我們殷切的希望，就要求我們?cè)诠ぷ髦猩朴诎l(fā)現(xiàn)問(wèn)題，敢于提出建議意見(jiàn)，這樣才能更好的促進(jìn)地方發(fā)展，服務(wù)好地方群眾，因此，教科文衛(wèi)委在工作中，始終把注重實(shí)效、服務(wù)發(fā)展作為工作的重心，在今年的調(diào)研中，我們結(jié)合實(shí)際調(diào)研情況，在關(guān)于食品安全、義務(wù)教育、醫(yī)藥體制改革等方面共提出條建議，如：在食品安全方面，針對(duì)食品安全執(zhí)法軟硬件建設(shè)力度有待于提高的現(xiàn)狀，我委提出作為市政府要核實(shí)各食品監(jiān)管部門檢驗(yàn)檢測(cè)經(jīng)費(fèi)，強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)管理，提高資金使用效益，同時(shí)，要保證經(jīng)常的食品檢驗(yàn)檢測(cè)經(jīng)費(fèi)，給食品監(jiān)管部門配備必要的檢驗(yàn)檢測(cè)設(shè)備，充實(shí)技術(shù)力量等建議;在義務(wù)教育方面，結(jié)合5月下旬關(guān)于義務(wù)教育調(diào)研的實(shí)際情況及存在問(wèn)題，提出了加大城區(qū)公辦學(xué)校的投入力度，對(duì)城區(qū)學(xué)校進(jìn)行規(guī)劃布局，逐年修建小學(xué)、初中，逐步緩解大班額壓力;立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，加大農(nóng)村小學(xué)教師定向培養(yǎng)力度，進(jìn)一步提高農(nóng)村教師特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)教師待遇，同時(shí)，從教育的實(shí)際出發(fā)，給足新增教師計(jì)劃，及時(shí)補(bǔ)充教師尤其是學(xué)科嚴(yán)重缺編的專業(yè)教師等建議;在醫(yī)藥改革方面，在對(duì)市發(fā)改局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市人社局、市農(nóng)合辦及個(gè)別鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等單位調(diào)研的基礎(chǔ)，提出了加大醫(yī)改資金投入力度、進(jìn)一步提高報(bào)銷比例和范圍。確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例達(dá)到80%以上。建立市級(jí)統(tǒng)籌制度，擴(kuò)大門診統(tǒng)籌范圍，加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌銜接。加快管理服務(wù)制度創(chuàng)新。積極探索醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合改革;全面建立醫(yī)藥費(fèi)用網(wǎng)上結(jié)報(bào)“一卡通”管理制度;推進(jìn)醫(yī)保資金支付改革，全面實(shí)行人員聘用和崗位管理制度，建立能進(jìn)能出，能上能下的用人新機(jī)制。盡快出臺(tái)績(jī)效工資標(biāo)準(zhǔn)及其考核辦法等相關(guān)政策，建立健全長(zhǎng)效穩(wěn)定的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)改資金的專項(xiàng)監(jiān)督檢查等。

三、關(guān)注熱點(diǎn)，強(qiáng)化監(jiān)督

篇8

人們對(duì)健康的重視程度越來(lái)越高，因此醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面與參保人員也逐步廣泛，包括了城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、企業(yè)職工、學(xué)生、自由職業(yè)者等。醫(yī)療保險(xiǎn)不僅涉及每一位參保人的切身利益，也影響到了國(guó)家的社會(huì)保障體系，因此，做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一大重點(diǎn)。而醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)之一，因此，完善檔案管理工作，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理，極具現(xiàn)實(shí)意義。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的意義

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重中之重，其涉及面十分廣泛，政策性與專業(yè)性較強(qiáng)，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定的主要依據(jù)，也是完善我國(guó)社會(huì)保障體系的重要途徑和醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展的重要保障。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理包括了“醫(yī)、保、患、藥”四大方面。所謂“醫(yī)”，就是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證、醫(yī)療費(fèi)用清單與結(jié)算憑證等檔案資料的管理；所謂“?！奔瘁t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是指參保單位的基金征繳與支付資料；“患”是指參保病人，即病患的基本信息與個(gè)人賬戶信息；“藥”是指定點(diǎn)零售藥店，即要點(diǎn)的資格認(rèn)證資料、藥費(fèi)清單等資料?！搬t(yī)、保、患、藥”是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)，是醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展的必備資料，也是制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的依據(jù)，因此醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理具有重要地位。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中存在的問(wèn)題

在當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作中，存在著檔案管理制度不完善、檔案管理信息化建設(shè)落后、缺乏現(xiàn)代化專業(yè)檔案管理人才等問(wèn)題亟待解決。

1.檔案管理制度不完善

當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度還不太完善，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療檔案無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，沒(méi)有一個(gè)完善的檔案資料數(shù)據(jù)庫(kù)，因此在參保方面存在種種漏洞，為醫(yī)療保險(xiǎn)工作造成了極大的不便。

2.檔案管理信息化建設(shè)落后

雖然信息化步伐逐漸加大，但是在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作中，信息化建設(shè)還只是剛剛起步，存在著諸多的不完善之處，比如硬件設(shè)施不完善，計(jì)算機(jī)、硬盤、服務(wù)囂都沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；軟件設(shè)施不規(guī)范，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理網(wǎng)站存在種種問(wèn)題；檔案管理工作的互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境不安全，導(dǎo)致資料泄密甚至被篡改……這些都阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的有序開(kāi)展。

3.缺乏現(xiàn)代化專業(yè)檔案管理人才

醫(yī)療保險(xiǎn)工作中會(huì)遇到各種醫(yī)療保險(xiǎn)檔案和各種醫(yī)保方面的情況。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)的檔案管理人員素質(zhì)較低，無(wú)論是專業(yè)化水平還是現(xiàn)代化技能都有所欠缺，學(xué)習(xí)與培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少，這影響到了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利進(jìn)行。

三、以上問(wèn)題的解決措施

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作中存在的問(wèn)題，可以從管理制度、管理方式與管理人員三個(gè)維度著手進(jìn)行解決：

1.完善醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度

（1）促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療檔案統(tǒng)籌發(fā)展

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療體系的建設(shè)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的基礎(chǔ)與實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，因此在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作中，一定要拋除舊的保障體系思想，完善醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療檔案統(tǒng)籌發(fā)展，使全國(guó)范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案可以進(jìn)行對(duì)接，從而相互結(jié)合，互促互進(jìn)。

（2）建立完善的檔案資料數(shù)據(jù)庫(kù)

在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作中，應(yīng)該針對(duì)不同居民的情況來(lái)建立不同的檔案資料，并建立參保居民的個(gè)人賬戶數(shù)據(jù)庫(kù)，將參保居民的照片、姓名、性別、身份證號(hào)碼、編號(hào)等數(shù)據(jù)真實(shí)有效地記錄在案，使檔案資料完整、完善、真實(shí)，以便于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施與醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開(kāi)展。

2.促進(jìn)檔案管理信息化建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)體系逐漸完善，但是在信息化建設(shè)方面長(zhǎng)期存在的欠缺則將阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)體系的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，因此要從硬件設(shè)施建設(shè)、軟件設(shè)施建設(shè)與安全工作平臺(tái)這三個(gè)方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理進(jìn)行信息化建設(shè)。

（1）加強(qiáng)硬件設(shè)施建設(shè)

由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案屬于海量的數(shù)據(jù)文件，且文件的數(shù)量會(huì)持續(xù)更新，因此要選擇高速的、大容量的硬盤作存儲(chǔ)介質(zhì)；為了穩(wěn)定的備份檔案文件，相關(guān)工作人員要以光盤介質(zhì)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)檔案；為了便于檔案文件能迅速被調(diào)閱，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)要使用高速的服務(wù)囂……這些都是硬件設(shè)施建設(shè)中必不可少的內(nèi)容。

（2）加強(qiáng)軟件施設(shè)建設(shè)

為了讓檔案管理信息化建設(shè)具有規(guī)范性，相關(guān)的單位要使用自上而下、統(tǒng)一建設(shè)的方案進(jìn)行軟件建設(shè)。通過(guò)軟件建設(shè)，可以建立一套界面美觀、交互友好、便于管理、適合數(shù)據(jù)共享的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理網(wǎng)站。

（3）創(chuàng)造安全工作平臺(tái)

當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的檔案信息化管理存在安全隱患時(shí)，要做好檔案管理工作，相關(guān)部門要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)安全的檔案管理工作平臺(tái)，利用封閉的、安全的管理環(huán)境來(lái)保護(hù)數(shù)據(jù)安全與資料安全。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的調(diào)閱權(quán)限要嚴(yán)格分級(jí)，使調(diào)閱者只能在自己的權(quán)限范圍內(nèi)自由調(diào)閱數(shù)據(jù)，以此排除安全隱患。

3.加強(qiáng)培訓(xùn)，提高現(xiàn)有管理人員素質(zhì)

對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作人員要加強(qiáng)培訓(xùn)，促使其不斷學(xué)習(xí)，定期提升，舉辦培訓(xùn)班，增加培訓(xùn)交流機(jī)會(huì)，不斷豐富其工作內(nèi)容，開(kāi)闊眼界，并且要定期進(jìn)行考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作環(huán)節(jié)中的顯性與隱性問(wèn)題，切實(shí)推動(dòng)檔案管理工作人員綜合業(yè)務(wù)能力的提升。

篇9

從國(guó)際醫(yī)保付費(fèi)方式上，從后付向預(yù)付制度的轉(zhuǎn)變，也將成為我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向?？傤~控制下的醫(yī)保付費(fèi)制度改革是在統(tǒng)籌基金收支預(yù)算的基礎(chǔ)上，對(duì)統(tǒng)籌基金支出總額進(jìn)行控制，來(lái)確保統(tǒng)籌基金收支平衡。

主要方法是通過(guò)提取醫(yī)保信息系統(tǒng)近三年各定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)合質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)（不合理費(fèi)用、出院結(jié)算人次、人頭人次比、次均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、床日費(fèi)用），生成改革測(cè)算數(shù)據(jù)，確定各定點(diǎn)醫(yī)院年度內(nèi)的統(tǒng)籌基金預(yù)分額度。

醫(yī)保病人做為醫(yī)院病人的主體，醫(yī)保統(tǒng)籌基金也必將成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的主要資金來(lái)源。醫(yī)保支付方式由項(xiàng)目付費(fèi)更換為總額控制，必將給醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)前所未有的沖擊與考驗(yàn)，醫(yī)院的發(fā)展也必將經(jīng)歷在總額控制之下的付費(fèi)方式改革的洗刷，才能持續(xù)穩(wěn)健的發(fā)展下去。醫(yī)院面臨的基金支付的首要制約因素。

1 當(dāng)前制約醫(yī)院發(fā)展的因素及分析

1.1 技術(shù)含量與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)限于困惑的境地。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是國(guó)家實(shí)行一項(xiàng)福利政策的社會(huì)公益事業(yè)。但在此前提下：醫(yī)院一方面要按市場(chǎng)價(jià)格購(gòu)買設(shè)備、材料、水電、勞務(wù)等，另一方面提供專業(yè)技術(shù)操作的醫(yī)療服務(wù)只能按低于成本的計(jì)劃價(jià)格收費(fèi)，這種投入產(chǎn)出的嚴(yán)重不對(duì)稱性，使醫(yī)療服務(wù)全行業(yè)虧損，而財(cái)政對(duì)醫(yī)療虧損的補(bǔ)償十分有限。

1.2 醫(yī)保政策的“?；尽痹瓌t，影響醫(yī)院良好運(yùn)行機(jī)制的形成。我國(guó)，目前所保病種與診療項(xiàng)目有限。一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為控制基金支出，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)控各種數(shù)據(jù)上浮，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督和制約，同時(shí)參保人員為減少個(gè)人支出對(duì)自身就醫(yī)需求也進(jìn)行控制，并對(duì)醫(yī)療行為提出更高的要求。另一方面，參保人員可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院，現(xiàn)行對(duì)藥品、業(yè)務(wù)范圍無(wú)明確規(guī)定，造成醫(yī)療行業(yè)之間無(wú)序、不公平的競(jìng)爭(zhēng)行為，在客觀上損害了醫(yī)院良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成。

1.3 醫(yī)保政策知識(shí)涉及范圍廣，不易把握。國(guó)家確定了醫(yī)保工作的宏觀方向，現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)保涉及的范圍有基金管理、規(guī)范醫(yī)療行為、藥品診療合理使用、基金財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)等等關(guān)于醫(yī)保病人發(fā)生的所有事項(xiàng)。就醫(yī)務(wù)人員而言，更加注重的是自己醫(yī)療專業(yè)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)保的專業(yè)用詞、常用語(yǔ)等概念模糊，易造成政策理解有誤、運(yùn)用不當(dāng)?shù)倪`規(guī)行為。

1.4 醫(yī)務(wù)人員積極性很難提高。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，醫(yī)院為了創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，個(gè)人為了增加收入，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足現(xiàn)象比較普遍，精力、體力支出較大。在總額控制下，年度定額數(shù)提前支付，勢(shì)必挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性，降低服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療技術(shù)水平很難提高。

1.5 社會(huì)及公眾對(duì)醫(yī)院期望高，促使醫(yī)療行為拘謹(jǐn)。隨著生活水平的提高，醫(yī)療知識(shí)的普及學(xué)習(xí)，人們對(duì)醫(yī)院的診療水平、診療項(xiàng)目等技術(shù)水平期望值較高，由于實(shí)際的現(xiàn)狀造成的醫(yī)患矛盾層出不窮，稍有不慎，便被媒體渲染，引來(lái)公眾的曲解。醫(yī)院為了減少責(zé)任和損失，便拘謹(jǐn)醫(yī)療行為。

2 當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展的機(jī)遇與應(yīng)對(duì)措施

國(guó)家經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，給醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，同時(shí)，也使醫(yī)院改革發(fā)展提供了大好的時(shí)機(jī)。醫(yī)院要轉(zhuǎn)變思想，拓展思路，把握時(shí)展的方向，尋找新的切入點(diǎn)、支撐點(diǎn)和增長(zhǎng)點(diǎn)。

2.1 轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)觀念，提高社會(huì)利益、經(jīng)濟(jì)利益最大化?？傤~控制下的基金預(yù)付支付方式，需要從關(guān)注成本走向關(guān)注產(chǎn)出，從聚焦具體醫(yī)療行為轉(zhuǎn)向更加關(guān)心醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出，醫(yī)療費(fèi)用中基金的產(chǎn)出。一是醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中樹(shù)立服務(wù)意識(shí)、成本意識(shí)，在關(guān)注定額產(chǎn)出的同時(shí)，把握服務(wù)質(zhì)量不下降。二是選擇成本低、效果好的藥品、耗材，多選擇目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目。三是做好政策宣傳者，使用自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，要認(rèn)真做好敘述病情與政策規(guī)定的講解工作。從病人的角度出發(fā)，用合情的方式方法，把政策運(yùn)用到工作中，在基金總額控制的前提下，滿足人們對(duì)醫(yī)療需求的不斷增長(zhǎng)。

2.2 加強(qiáng)統(tǒng)籌基金管理，提高基金效率。精細(xì)化管理是醫(yī)保發(fā)展階段需求產(chǎn)生的重要管理方法，也是管理統(tǒng)籌基金的使用重要手段。醫(yī)院墊支的費(fèi)用是由統(tǒng)籌基金、公務(wù)員補(bǔ)助、賬戶或者商業(yè)保險(xiǎn)等不同的款項(xiàng)來(lái)源構(gòu)成，統(tǒng)籌基金總額控制管理，就需要醫(yī)院精細(xì)化墊支款數(shù)據(jù)分類，使墊支的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)清晰、正確。同時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控統(tǒng)籌基金的產(chǎn)出。一是需要建立完善的信息系統(tǒng)管理軟件，對(duì)各種管控指標(biāo)易于掌控。二是制定與總額控制付費(fèi)方式改革配套的管理措施。醫(yī)院要把制定的規(guī)劃、政策、措施，把醫(yī)院整體目標(biāo)、科室目標(biāo)、個(gè)人目標(biāo)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，建立責(zé)、利、榮譽(yù)一體的運(yùn)行機(jī)制。三是實(shí)行績(jī)效管理，促基金效率提高。基金的效率應(yīng)是在合理性、醫(yī)保病人的收益程度上提高。

2.3 改變思想，變“被動(dòng)”管理者為為“主動(dòng)”管理者?，F(xiàn)行以各醫(yī)保基金管理部門審核統(tǒng)籌基金費(fèi)用為主的管理制度。總額控制下，醫(yī)務(wù)人員需要從基金運(yùn)用審核“被動(dòng)”狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c基金管理的“主動(dòng)者”狀態(tài)中。醫(yī)院要主動(dòng)改變思想，調(diào)整管理理念，強(qiáng)調(diào)基金的績(jī)效為核心，充分發(fā)揮支付制度的核心基金管理工具，醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)型為合格的醫(yī)?；鸸芾碚?。

2.4 抓好人才資源能力隊(duì)伍建設(shè)，不斷提高技術(shù)水平。醫(yī)改和醫(yī)保支付制度的改革，都是在健全國(guó)家衛(wèi)生體制，促進(jìn)社會(huì)的和諧發(fā)展。在競(jìng)爭(zhēng)要素中，首位是人才的競(jìng)爭(zhēng)，加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)，注重人才的培養(yǎng)，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。醫(yī)院應(yīng)抓住機(jī)遇，抓緊人才隊(duì)伍建設(shè)，采取行而有效的人力資源管理策略，吸引優(yōu)秀人才，發(fā)揮人才的創(chuàng)造性和主動(dòng)性，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。

篇10

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院;醫(yī)保管理;醫(yī)保事業(yè)發(fā)展

【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.

【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development

華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院是唐山地區(qū)唯一的省級(jí)醫(yī)院,是集醫(yī)、教、研于一體的國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院,是首批醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院,在群眾中享有很高的聲譽(yù)。在探索醫(yī)院發(fā)展道路過(guò)程中,主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革大局,轉(zhuǎn)變觀念,增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),結(jié)合 “構(gòu)建和諧醫(yī)院”的實(shí)施方案,建立了一套完整的醫(yī)保管理體系,實(shí)現(xiàn)了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

1 方法

唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式為市縣兩級(jí)統(tǒng)籌。本院在成為市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院之后,相繼同唐山市管轄區(qū)內(nèi)的18家縣(市)區(qū)級(jí)醫(yī)保單位簽定了就醫(yī)協(xié)議,8家醫(yī)保單位同我院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng),醫(yī)保患者的就醫(yī)人次也有飛速的增長(zhǎng),2008年醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)達(dá)到了11萬(wàn)余人(次);住院就醫(yī)達(dá)到了11145余人(次)。

本院建立了一個(gè)以市醫(yī)保管理為中心,豐南、豐潤(rùn)、樂(lè)亭、南堡、古冶、唐海等聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保單位參照市醫(yī)保管理,兼顧各家政策特點(diǎn)的管理模式,形成了統(tǒng)籌兼顧、突出重點(diǎn)的管理方法,探索了一條以一家醫(yī)療單位為載體、服務(wù)市縣兩級(jí)參保職工的醫(yī)療保險(xiǎn)管理之路。

1.1 高度重視是做好醫(yī)保工作的思想前提 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹髑?。這種形勢(shì)下,醫(yī)院面臨的既是機(jī)遇,也是挑戰(zhàn),本院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)保工作,多次組織召開(kāi)全院職工參加的醫(yī)保工作專題會(huì)議,并且把會(huì)議內(nèi)容印制成冊(cè),發(fā)放到每位職工手中,使全院職工提高了對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)識(shí),轉(zhuǎn)變了觀念,認(rèn)清了形勢(shì),增強(qiáng)了自覺(jué)做好醫(yī)保工作的自覺(jué)意識(shí),為做好醫(yī)保工作樹(shù)立了良好的思想前提[1]。

1.2 健全機(jī)構(gòu)是做好醫(yī)保工作的客觀保障 健全的機(jī)構(gòu)是保障醫(yī)保工作順利開(kāi)展的立足點(diǎn),為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動(dòng)的局面,從以下三方面入手健全了機(jī)構(gòu)。一是建立領(lǐng)導(dǎo)體系,成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、各科室主任(科長(zhǎng))為成員、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)組織實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組;二是強(qiáng)化醫(yī)?？苾?nèi)部建設(shè),抽調(diào)精兵強(qiáng)將成立了醫(yī)?？?把財(cái)會(huì)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)?？浦?使醫(yī)保隊(duì)伍實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化、年輕化、高素質(zhì);三是把機(jī)構(gòu)建設(shè)延伸到科室、病區(qū),規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專管員,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作,作為本科室與醫(yī)保科聯(lián)系的紐帶,使全院上下形成了由院領(lǐng)導(dǎo)到至各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。

1.3 完善制度是做好醫(yī)保工作的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

1.3.1 建立培訓(xùn)制度 首先制定了并堅(jiān)持了每季度一次的全院各科室主任、醫(yī)保專管員參加的醫(yī)保政策、制度學(xué)習(xí)制度,集中學(xué)習(xí)醫(yī)保政策、制度規(guī)定;其次印制了《醫(yī)療保險(xiǎn)指南》、《醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策問(wèn)答》、《醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策補(bǔ)充規(guī)定》的小冊(cè)子,下發(fā)到各科室、病區(qū),使廣大醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)。

1.3.2 確立職責(zé)分工制度 對(duì)財(cái)務(wù)科、信息科、門診部、住院部、病區(qū)等直接醫(yī)保服務(wù)部門,以質(zhì)量體系認(rèn)證文件的形式規(guī)定負(fù)責(zé)人的工作職責(zé),制成宣傳牌上墻公布,同時(shí),明確了醫(yī)保科長(zhǎng)、結(jié)算人員、醫(yī)保審批人員、信息人員、醫(yī)保專管員、醫(yī)保質(zhì)檢人員、住院處人員、收款人員等人員職責(zé)。

1.3.3 對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)行量化分析 醫(yī)?？泼吭聦?duì)醫(yī)保收入、醫(yī)保就醫(yī)人次及患者日均、人均費(fèi)用、醫(yī)保與非醫(yī)?；颊哔M(fèi)用對(duì)比等數(shù)據(jù)的變化情況進(jìn)行科學(xué)地量化分析,找出提高或降低的原因,結(jié)合醫(yī)?；颊叻答佇畔⒓案骺剖以卺t(yī)保工作中出現(xiàn)的問(wèn)題,由醫(yī)保科匯總后直接向院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)匯報(bào),院領(lǐng)導(dǎo)在第一時(shí)間了解和掌握醫(yī)保工作信息及醫(yī)?；颊呔歪t(yī)的動(dòng)態(tài)情況后,對(duì)醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)加以解決。

1.4 內(nèi)部管理是做好醫(yī)保工作的核心

1.4.1 市本級(jí)醫(yī)保管理 市本級(jí)醫(yī)保由于就醫(yī)患者多、工作量大,成為醫(yī)院醫(yī)保工作的重中之重。

實(shí)行患者住院的全程監(jiān)控。患者辦理入院手續(xù),跟蹤核實(shí)患者的身份、病情,嚴(yán)防冒名頂替和不符合病情的住院治療。治療過(guò)程中,我們對(duì)特檢特治項(xiàng)目的審核批準(zhǔn)嚴(yán)把第一道關(guān),查看是否符合病情和要求;對(duì)用藥及時(shí)監(jiān)督,嚴(yán)防不合理用藥;建立自費(fèi)項(xiàng)目管理制度,醫(yī)?；颊吒鶕?jù)實(shí)際病情需用自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查項(xiàng)目、自費(fèi)治療時(shí)醫(yī)生必須向患者明示,患者同意,并本人簽字。實(shí)行對(duì)住院費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。對(duì)于患者住院的費(fèi)用,每天通過(guò)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行核實(shí),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)到病區(qū)查閱病歷,對(duì)不合理的費(fèi)用、病歷記載不全、記賬不合理等現(xiàn)象,及時(shí)糾正。

1.4.2 做好各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作。各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作具有點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣以及分散性等特點(diǎn),無(wú)形中增加了管理的難度。針對(duì)上述情況,參照市本級(jí)住院患者管理辦法,制定了適合各縣(市)區(qū)醫(yī)保的管理辦法。

按區(qū)域分別管理。在門診按各縣(市)區(qū)醫(yī)保分別設(shè)置收費(fèi)窗口,按各縣(市)區(qū)醫(yī)保單位名稱刻成章下發(fā)到住院部和各病區(qū),住院部辦理住院手續(xù)時(shí)在病歷袋和住院首頁(yè)加蓋醫(yī)保類別章,患者住院后各病區(qū)再依據(jù)住院患者的醫(yī)保類別,在“住院患者卡片”和“床頭卡”上加蓋類別章,以便區(qū)分住院患者所屬醫(yī)保單位,按各醫(yī)保單位的不同要求及規(guī)定進(jìn)行分別管理。印發(fā)相關(guān)政策。把各縣(市)區(qū)醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定印發(fā)到各臨床及醫(yī)技科室。協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭,各部門協(xié)同合作、交叉監(jiān)督,醫(yī)?？?、物價(jià)科、醫(yī)政科、護(hù)理部等部門實(shí)行相關(guān)工作檢查結(jié)果的相互通報(bào)制度,成功的解決了單個(gè)科室負(fù)責(zé)醫(yī)保工作不全面不深入的問(wèn)題。

2 體會(huì)

2.1 健全的管理體系對(duì)于醫(yī)院本身的作用[2]。

2.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大,參保職工逐年增長(zhǎng),醫(yī)保形成的醫(yī)療市場(chǎng)也隨之?dāng)U大,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)同時(shí)日漸激烈。這種形勢(shì)下,健全內(nèi)部管理可以提高醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)能力,樹(shù)立醫(yī)院品牌形象,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益的增長(zhǎng)。

2.1.2 健全的管理體系可以合理配置院內(nèi)醫(yī)療資源,提高醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、降低成本,營(yíng)造優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境,從而實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的目標(biāo)。

2.1.3 健全的管理體系可以促進(jìn)責(zé)任機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、約束機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成,為構(gòu)建和諧醫(yī)院創(chuàng)造先決條件,使醫(yī)院各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)發(fā)展,穩(wěn)步推進(jìn),走上可持續(xù)發(fā)展之路。

2.2 健全的管理體系對(duì)于醫(yī)保管理部門的作用。

2.2.1 定點(diǎn)醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,必然會(huì)最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,使醫(yī)保管理部門管理難度降低,節(jié)約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴(kuò)面、完善政策中去[3]。

2.2.2 醫(yī)院違規(guī)減少之后,必然會(huì)最大程度減少基金浪費(fèi),確?；鸷侠硎褂谩踩\(yùn)行,使醫(yī)保工作健康發(fā)展,從而保障全體參保職工的利益。

2.2.3 醫(yī)保管理部門將醫(yī)院健全管理體系過(guò)程中創(chuàng)造的管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣,能夠提高整個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)管理的水平,提升醫(yī)保工作整體管理水平。

2.3 健全的管理體系對(duì)于參保職工的作用。

2.3.1 可以有效的降低參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)率、藥品自費(fèi)率等指標(biāo),減輕參保職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),切實(shí)保障參保職工的利益。

2.3.2 可以提升醫(yī)院整體服務(wù)水平,使參保職工享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.3 可以使各定點(diǎn)醫(yī)院之間形成良好的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境,促進(jìn)所有定點(diǎn)醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高,參保職工選擇醫(yī)院的空間必然會(huì)隨之增大,最大限度的滿足不同經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)療需求的參保職工就醫(yī)需要。

當(dāng)前,醫(yī)保工作由于開(kāi)展時(shí)間短、政策不完善、體制不健全等因素形成的醫(yī)、保、患三者之間的矛盾還將是一個(gè)時(shí)期內(nèi)困擾醫(yī)療保險(xiǎn)制度的難題[4]。醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,就能夠促使院內(nèi)各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)發(fā)展,進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)保管理部門管理水平提高,參保職工獲得的必然是優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。因此,化解醫(yī)、保、患三者之間矛盾的重點(diǎn)是細(xì)化醫(yī)院內(nèi)部管理制度,加強(qiáng)醫(yī)院管理體系建設(shè)步伐。也只有這樣,才能構(gòu)建和諧醫(yī)院,創(chuàng)造人文管理環(huán)境,為醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 趙紅梅,金英子,詹碧華,等.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2007,6(20).

[2] 王鴻勇,尹愛(ài)田,錢東福,等.醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)體系間良性互動(dòng)關(guān)系的構(gòu)建.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,5(9).