導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保監(jiān)管稽核工作總結(jié)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障醫(yī)保基金安全。今年上半年，我局抽調(diào)相關(guān)專業(yè)人員組成稽核隊，圓滿完成多項稽核任務(wù)，具體情況匯報如下：

一、參與全市聯(lián)合稽查

和市醫(yī)保中心、旗縣區(qū)醫(yī)保局組成聯(lián)合稽查隊，對全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年度協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行稽核。前后歷經(jīng)兩個月，我局派出稽核人員300余人次，參與稽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)40多家，審閱病歷2000余份，出具稽核表一千余份。完成了對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核賦分，該得分直接影響醫(yī)保保證金的撥付比例。

二、制定日?；朔桨?/p>

應(yīng)市醫(yī)保局《關(guān)于開展醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》的通知要求，我局制定了《2019年日常稽核工作方案》和《2019年日?；斯ぷ饔媱潯贰槭够斯ぷ鞴?、公正、科學(xué)、規(guī)范的順利實施。方案對不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，提出不同的、有針對性的稽核策略。

三、轄區(qū)內(nèi)日常檢查全覆蓋

按照工作計劃，完成對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一季度的日?；?，共稽查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)18所，派出稽核人員30余人次，審閱病歷300余份，出具稽核表200余份，查處不合理收費(fèi)51000余元。

四、下半年計劃

1.按照日常稽核計劃，繼續(xù)完成第二、第三季度的日常稽查

2.著手安排、執(zhí)行年度稽核工作

篇2

一、基本情況：

1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計繳費(fèi)基數(shù)。個別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴(yán)格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費(fèi)單位，及時上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費(fèi)通知書》，對未按規(guī)定時間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識淡漠，單位無人生病時，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個人自負(fù)，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識，使醫(yī)?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規(guī)定時間主動繳費(fèi)的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費(fèi)通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協(xié)議。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜?biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機(jī)制。加強(qiáng)市場競爭，引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競爭，降低費(fèi)用的目的。為確保定點機(jī)構(gòu)出口暢通，對嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費(fèi)用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對費(fèi)用清單等，杜絕各項不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?biāo)。五是從嚴(yán)審核各項費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣 勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費(fèi)、藥品價格、大處方比例、計算機(jī)管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結(jié)合平時檢查，對定點醫(yī)院、定點零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進(jìn)行了評比打分。對不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元至10000元罰款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元；對違反就醫(yī)程序，未嚴(yán)格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們還扣除10的風(fēng)險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時進(jìn)行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴(yán)重的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店營業(yè)人員在沒有進(jìn)行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達(dá)3036元，嚴(yán)重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，及時作出決定，月結(jié)算時拒付康云藥店該筆不合理費(fèi)用，并通報全縣。

3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機(jī)騙保者無空可鉆。一是及時設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門檻。我縣醫(yī)保啟動之時，未設(shè)置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫(yī)療保險，患病時，突擊參加醫(yī)療保險，以騙取醫(yī)療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設(shè)置了統(tǒng)籌基金享受門檻，即繳費(fèi)6個月后，方可享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費(fèi)期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時，應(yīng)補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)3個月后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位和個人自負(fù)，中斷期間不補(bǔ)繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫(yī)制度，指導(dǎo)他們求醫(yī)問藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診時必須使用IC卡進(jìn)入微機(jī)處理,以醫(yī)保專用發(fā)票為準(zhǔn),其他形式發(fā)票不予報銷。經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病人在門診就診時，其用藥應(yīng)與相關(guān)病種藥品相對應(yīng)，超出范圍部分，費(fèi)用自理，不予報銷。對轉(zhuǎn)外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報銷。轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門診費(fèi)用、藥店購藥費(fèi)用一律不予報銷。對居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購藥的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報銷。

4、不斷規(guī)范財務(wù)制度，使醫(yī)?；鸶油暾桶踩Ｒ皇钦J(rèn)真執(zhí)行財務(wù)和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調(diào)節(jié)表，在銀行設(shè)立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細(xì)帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫(yī)療保險收支情況月報表，確保會計數(shù)據(jù)的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫(yī)?；?，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)?；痤A(yù)警制度。超前規(guī)劃，科學(xué)預(yù)測，每月按時分析收支數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率，及時發(fā)現(xiàn)問題，把風(fēng)險化解在萌芽階段，確保醫(yī)?；鹗罩胶?，留有結(jié)余，基金運(yùn)行安全平穩(wěn)，不出風(fēng)險。

三、存在的主要問題：

1、擴(kuò)面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒有參加醫(yī)療保險。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人?？h屬企業(yè)因經(jīng)濟(jì)效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險費(fèi)連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險十分困難，改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費(fèi)用很低，但也無錢參加醫(yī)療保險，因此我縣面臨的擴(kuò)面壓力將加大。

2、縣財政負(fù)擔(dān)的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負(fù)擔(dān)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險，但因為縣財政緊張，每年調(diào)資部分，沒有相應(yīng)調(diào)整，實際繳費(fèi)基數(shù)較低。同時公務(wù)員補(bǔ)助政策也沒有實行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療保險費(fèi)每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當(dāng)期征繳率偏低，12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達(dá)60。

3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財政承擔(dān)能力的影響，單位經(jīng)濟(jì)效益的影響，我縣公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策難以實行，單位補(bǔ)充醫(yī)療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫(yī)療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生，難以根治。部分 醫(yī)生未嚴(yán)格核對醫(yī)療保險證。未在病歷上認(rèn)真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費(fèi)情況比較嚴(yán)重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院存在多收搶救費(fèi)用、吸氧費(fèi)用、褥瘡護(hù)理費(fèi)用、靜脈注射、肌肉注射費(fèi)用、一次性注射器費(fèi)用、換藥費(fèi)用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費(fèi)用仍然偏高，個人負(fù)擔(dān)加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。

5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費(fèi)用增長過快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益趨動，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費(fèi)用增長過快，居高不下。分析發(fā)現(xiàn)，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費(fèi)用的自然增長外，轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現(xiàn)象，既加重了病人的個人負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)?；鸬拇罅坷速M(fèi)和流失。對于我們縣級醫(yī)保經(jīng)辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內(nèi)定點醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費(fèi)用盡快降下來，但對轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無從下手。

四、下一步打算：

1、加大擴(kuò)面稽核工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，確保三項保險穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展。今年要出臺個體私營業(yè)主參加醫(yī)療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴(yán)格審計工資基數(shù)，確保三項保險基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財政、地稅等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達(dá)95以上。