導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保結(jié)算清單管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保;自助收費(fèi);準(zhǔn)確性;信息化

自2009年我國啟動(dòng)新醫(yī)改以來，就提出了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥一體化配套改革。其中醫(yī)保統(tǒng)一協(xié)調(diào)三者關(guān)系，起著相當(dāng)關(guān)鍵的角色，對醫(yī)院過度性醫(yī)療、違規(guī)性收費(fèi)，以及個(gè)人、團(tuán)伙的騙保行為起著約束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》［1］，表明了國家對機(jī)構(gòu)和個(gè)人違章，以及欺騙、詐騙等騙保行為零容忍的立場。目前絕大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保業(yè)務(wù)運(yùn)行在計(jì)算機(jī)信息化系統(tǒng)上，如何使用信息化技術(shù)來保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、符合醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則，應(yīng)該成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門共同關(guān)注的事項(xiàng)。醫(yī)院人均住院費(fèi)用一般遠(yuǎn)大于人均門診人次的費(fèi)用，住院醫(yī)保收入也一般都多于門診醫(yī)保收入，所以國家、省、市各級醫(yī)療保障部門以住院控費(fèi)為抓手，近年來密集推出各種政策措施［2］。適逢國家同時(shí)在推智慧醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，把信息化技術(shù)和平臺用于“自助醫(yī)?！?，可以為醫(yī)保自助收費(fèi)的準(zhǔn)確性提供系統(tǒng)性支持，防止過度醫(yī)療，減少人工操作和失誤，規(guī)避醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)，本文就有關(guān)的實(shí)踐做以下總結(jié)和探討。

1對象與方法

某院是深圳地區(qū)一家三級甲等婦幼?？漆t(yī)院，日門診量在5000～7000人次，實(shí)際開放床位836張，病床使用率80.8%。醫(yī)保科有7人，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保物價(jià)管理及醫(yī)保窗口咨詢工作。2017年12月由醫(yī)?？茽款^，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、信息、病案、財(cái)務(wù)、質(zhì)控等職能部門成立醫(yī)保聯(lián)合協(xié)調(diào)工作組，在臨床科室設(shè)立醫(yī)保信息專員［3］，較早地把握住了醫(yī)保支付改革方向，提前就疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosisrelatedgroup，DRG)、病種分值付費(fèi)的原理和方法進(jìn)行了全院性的繼續(xù)教育培訓(xùn)，并參與了深圳版的病案首頁格式設(shè)計(jì)。為此該院成為深圳市C－DRG醫(yī)保收付費(fèi)改革［4］9家試點(diǎn)醫(yī)院之一，2021年2月起，又率先對接深圳市DIP醫(yī)保病種分值付費(fèi)。按照醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組的部署，某院醫(yī)?？粕暾埖健白≡横t(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”經(jīng)費(fèi)，信息中心負(fù)責(zé)具體實(shí)施，從患者自助和院方自查兩個(gè)維度完善了收費(fèi)準(zhǔn)確性控制機(jī)制，對醫(yī)院住院原有流程和信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化、改造。

1．1落實(shí)“智慧服務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)，把自助收費(fèi)從門診擴(kuò)展到住院醫(yī)保

“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)前，某院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組就在省市專家的指導(dǎo)下，深入學(xué)習(xí)了醫(yī)保法規(guī)條文和DRG、病種分值付費(fèi)等文件通知，按照信息化項(xiàng)目管理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行需求分析，對照最新的醫(yī)保政策來制定數(shù)據(jù)質(zhì)量控制規(guī)則，梳理醫(yī)?；颊呓?jīng)門診醫(yī)生收治入院到出院結(jié)算整個(gè)流程，更新藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄醫(yī)保三大目錄，驗(yàn)證相關(guān)的手麻、檢驗(yàn)、醫(yī)生工作站等多個(gè)子系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致性，力圖把計(jì)算機(jī)軟硬件跟網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢整合起來，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的合規(guī)性、準(zhǔn)確性，通過患者自助服務(wù)模式來彌補(bǔ)臨床醫(yī)護(hù)人員、登記收費(fèi)人員、醫(yī)保物價(jià)人員的人力不足。某院是2015年大規(guī)模在門診候診大廳架設(shè)自助機(jī)，先是給門診自費(fèi)患者提供掛號、收費(fèi)、打印門診病歷等服務(wù)，后擴(kuò)展到深圳市醫(yī)?；颊?，的確大大減輕了高峰期排隊(duì)壓力，也減少了窗口收費(fèi)人員?！白≡横t(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”正值國家衛(wèi)生健康委智慧醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)之《醫(yī)院智慧服務(wù)分級評估標(biāo)準(zhǔn)體系》［5］正式頒布，其中“2級:醫(yī)院內(nèi)部的智慧服務(wù)”包括在線支付、床旁結(jié)算，以及“醫(yī)?；颊呖赏ㄟ^自助機(jī)完成結(jié)算”等，“5級:基于醫(yī)院的智慧醫(yī)療健康服務(wù)基本建立……醫(yī)保類線上支付等”。為此納入“智慧服務(wù)”所有涉及醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)，將門診自助機(jī)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)展到住院醫(yī)保登記和收費(fèi)結(jié)算，開發(fā)了醫(yī)保物價(jià)及住院清單查詢系統(tǒng)、預(yù)交金自助繳費(fèi)系統(tǒng)［6］、自助出院結(jié)算及醫(yī)保支付系統(tǒng)，用安裝在病區(qū)的自助機(jī)代替相當(dāng)一部分院方工作人員的服務(wù)，緩解了患者集中辦理出院結(jié)算的壓力。另外，優(yōu)化住院部床旁結(jié)算流程，以線上支付替代以前的便民服務(wù)措施(收費(fèi)員推結(jié)算小車到病房辦理出院結(jié)算)?；颊呖梢杂米约旱氖謾C(jī)下載醫(yī)院自助出院結(jié)算APP，瀏覽治療項(xiàng)目清單和醫(yī)保報(bào)銷比例，審核無誤后即可支付住院費(fèi)用，無紙化的住院費(fèi)用電子票據(jù)也就“開出”保存在手機(jī)里。當(dāng)然患者還是可以到病區(qū)自助機(jī)自行打印蓋有醫(yī)院印章的紙質(zhì)發(fā)票。若對收費(fèi)項(xiàng)目和金額有疑問，患者可以隨時(shí)質(zhì)詢APP的“在線真人客服”，即使是晚上，該院在開通“機(jī)器人客服”之外也安排有1名值班人員。

1．2對接“數(shù)字醫(yī)保”資源，實(shí)時(shí)更新醫(yī)保和物價(jià)規(guī)則，提前預(yù)警

“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”于2021年2月啟用DRG/DIP整合平臺和醫(yī)保物價(jià)精細(xì)化管理系統(tǒng)，向醫(yī)保開放住院電子病歷數(shù)據(jù)接口，系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)強(qiáng)調(diào)雙向數(shù)據(jù)交換。并于2021年5月7日順利地通過了廣東省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保平臺的“API嵌入式接口”的驗(yàn)收，即按照醫(yī)保2021年最新的規(guī)則要求和統(tǒng)計(jì)口徑實(shí)時(shí)向省市醫(yī)保部門上傳醫(yī)保結(jié)算清單。在臨床醫(yī)生工作站的同一操作界面集成“醫(yī)保物價(jià)規(guī)則庫”，該庫技術(shù)上實(shí)現(xiàn)“數(shù)字醫(yī)?！焙汀熬W(wǎng)上醫(yī)院”對接，跟蹤醫(yī)保和物價(jià)規(guī)則變動(dòng)并實(shí)時(shí)更新?！安》N分值庫(DIP)”和“C－DRG指標(biāo)庫”也放在這一平臺，醫(yī)?？凭唧w負(fù)責(zé)基礎(chǔ)字典和三大醫(yī)保目錄維護(hù)，下放藥品審核權(quán)限給臨床科室醫(yī)保信息專員，把國際疾病分類ICD－10、手術(shù)與操作分類ICD－9－CM－3的編碼及維護(hù)權(quán)限給病案編碼人員。臨床醫(yī)生在撰寫首次病程記錄時(shí)，系統(tǒng)就會(huì)顯示彈窗信息“某某病種的分值、平均治療費(fèi)用、平均住院時(shí)間”，治療期間醫(yī)生開的醫(yī)囑若涉及超標(biāo)或違規(guī)的項(xiàng)目，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警。醫(yī)生也可以通過集成的“醫(yī)保審核”按鍵，在患者出院前進(jìn)行批量自查，若對于自查結(jié)果或醫(yī)保規(guī)則有疑問，醫(yī)生可以跟科里的醫(yī)保信息專員和醫(yī)保科人員討論。醫(yī)?？迫藛T有專門的管理模塊，每天集中審核待出院患者的結(jié)算項(xiàng)目，也可預(yù)先干預(yù)“特殊患者”、“特殊醫(yī)生”的診療過程，規(guī)避數(shù)據(jù)上傳“醫(yī)保拒付”的風(fēng)險(xiǎn)。

1．3緊抓“數(shù)據(jù)質(zhì)量”管理，確保醫(yī)保準(zhǔn)確性進(jìn)入PD-CA良性循環(huán)

應(yīng)該承認(rèn)應(yīng)用新技術(shù)肯定會(huì)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，自助收費(fèi)增加了患者選擇的靈活性，減少了醫(yī)院的人力投入，但是也增大了出錯(cuò)概率。為控制醫(yī)保差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保聯(lián)合工作組以數(shù)據(jù)質(zhì)量為抓手，以醫(yī)保拒付率來評價(jià)醫(yī)保自助收費(fèi)準(zhǔn)確性，把“全面質(zhì)量管理(Totalqualitymanage-ment，TQM)”［7］的理念貫徹到“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”中。首先計(jì)劃(Plan)階段是建章立制，覆蓋宣講培訓(xùn)、登記入院、病程監(jiān)控、結(jié)算出院、醫(yī)保總結(jié)整個(gè)流程，確保計(jì)劃有效落實(shí)。醫(yī)保自助收費(fèi)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，是基于醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心(Clinicaldatarepository，CDR)［8］基礎(chǔ)上的閉環(huán)式數(shù)據(jù)治理。根據(jù)醫(yī)保拒付和院方自查的歷史數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組把《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》和醫(yī)保結(jié)算清單統(tǒng)計(jì)口徑等標(biāo)準(zhǔn)和要求，逐步整合到新來醫(yī)生入職培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、臨床科室教學(xué)例會(huì)、疑難編碼討論等制度中去。實(shí)施(Do)階段的重點(diǎn)放在登記入院環(huán)節(jié)?；颊呒捌浼覍僭谵k理入院登記時(shí)的依從性一般都比較高，就本次醫(yī)保入院患者信息匹配出臨床數(shù)據(jù)中心的歷史病歷，推行“患者信息完善制度”，要求患者補(bǔ)齊和修正用于醫(yī)保和診療的個(gè)人信息，在患者自助登記的APP里面溫馨提示可能的填寫錯(cuò)誤，如現(xiàn)住址、醫(yī)療付費(fèi)方式、健康卡號(醫(yī)?？?、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒入院體質(zhì)量等，在院方窗口還可以顯示以往住院費(fèi)用、自付金額、醫(yī)保違規(guī)記錄等。這個(gè)環(huán)節(jié)主要是從醫(yī)院端的機(jī)制來保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在住院治療環(huán)節(jié)，患者手機(jī)的APP自動(dòng)接收每日清單，有關(guān)自費(fèi)藥品或耗材使用的知情同意書也可以用手機(jī)簽署;醫(yī)生工作站和醫(yī)?？频碾娔X，會(huì)自動(dòng)提醒所開的醫(yī)囑是否符合臨床路徑、是否接近醫(yī)保物價(jià)規(guī)則的警戒限，也就是臨床輔助診斷決策支持系統(tǒng)(Clinicaldeci-sionsupportsystem，CDSS)［9］嵌入了前面提及的省醫(yī)保結(jié)算平臺接口，以及某院的“醫(yī)保規(guī)則物價(jià)庫”。這個(gè)環(huán)節(jié)的運(yùn)行機(jī)制重點(diǎn)在于要保證患者自覺地行使自己的權(quán)利，主動(dòng)核對和溝通院方診療行為，從患者端來保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在結(jié)算出院環(huán)節(jié)，“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”開發(fā)了供醫(yī)保物價(jià)人員、臨床科室醫(yī)保信息專員使用的出院預(yù)結(jié)算程序。針對早晨醫(yī)?；颊叱鲈杭?、審核時(shí)間久、排隊(duì)時(shí)間長問題，醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組推行“醫(yī)保預(yù)審明日出院制度”，強(qiáng)化醫(yī)生出院醫(yī)囑的計(jì)劃性下達(dá)，即依托信息技術(shù)在醫(yī)生工作站和醫(yī)保審核系統(tǒng)增設(shè)患者明日出院信息窗口，待明日出院醫(yī)囑下達(dá)后，患者電子病歷資料及費(fèi)用清單實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)保審核系統(tǒng)，為醫(yī)保審核預(yù)留足夠時(shí)間。醫(yī)保物價(jià)人員可仔細(xì)核對費(fèi)用明細(xì)，保證收費(fèi)記錄與病案醫(yī)囑一致，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)可及時(shí)處理。結(jié)算完成通知將實(shí)時(shí)發(fā)送至患者及其家屬的手機(jī)，由患者再次審核費(fèi)用后決定是否在床旁結(jié)算，還是去病區(qū)自助機(jī)處理。檢查(Check)階段，醫(yī)院端通過醫(yī)保拒付率、醫(yī)生“違規(guī)率”和申訴率，患者端通過滿意度、投訴次數(shù)來衡量實(shí)施效果，由醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組每季度進(jìn)行一次全面自查，而醫(yī)保科每月收集醫(yī)生對病案首頁的填寫質(zhì)量、病案編碼人員的編碼質(zhì)量等情況。評價(jià)及執(zhí)行(Action)階段，由醫(yī)?？拼磲t(yī)院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組做季度醫(yī)保情況分析報(bào)告。根據(jù)從醫(yī)保局反饋回來的數(shù)據(jù)“加強(qiáng)醫(yī)保事后分析”［10］，就拒付的費(fèi)用金額、醫(yī)保違規(guī)種類、醫(yī)保違規(guī)病種順位、違規(guī)科室和醫(yī)生等進(jìn)行多維度分析，結(jié)合DRG醫(yī)院排名、主要診斷選擇正確性、編碼質(zhì)量、績效評價(jià)等，找出改進(jìn)措施，確立新的目標(biāo)，基于CDR構(gòu)建可視化醫(yī)保監(jiān)控指標(biāo)儀表盤，并進(jìn)入下一輪的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理循環(huán)。

2結(jié)果

2．1醫(yī)保拒付情況

在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)之前的2018年，某院的醫(yī)保出院人數(shù)是22774人，醫(yī)保拒付病歷888份，拒付金額是16806.58元，拒付率是3.90%，而正式上線“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”后，醫(yī)保出院人數(shù)是29114人，醫(yī)保拒付病歷121份，拒付金額是2290.09元，拒付率是0.42%。在α=0．05的水平，2=813.9019，P＜0.05，醫(yī)保拒付率在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)前后的差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。也可以這樣認(rèn)為，立項(xiàng)后醫(yī)保費(fèi)用的拒付率比立項(xiàng)前是實(shí)實(shí)在在地下降了，醫(yī)保數(shù)據(jù)控制的準(zhǔn)確性要好于立項(xiàng)前。

2.2患者滿意度情況

在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)調(diào)研時(shí)期，某院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組就醫(yī)保患者的滿意度進(jìn)行了1個(gè)月300份的隨機(jī)抽樣調(diào)查，專項(xiàng)正式上線后，再次調(diào)查了300位醫(yī)?；颊撸行Щ厥?74份問卷。在α=0．05的水平，2=3.8653，P＜0.05，醫(yī)保患者滿意度在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)前后的差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。當(dāng)然滿意度包含很多因素在內(nèi)，但患者懷疑費(fèi)用出錯(cuò)，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)，肯定不能算作滿意的。

3討論