導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保管理總結(jié)分析，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理;醫(yī)療保險(xiǎn);模式

醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用兩大任務(wù)，其對醫(yī)保政策的落實(shí)關(guān)系到能否更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用。醫(yī)院醫(yī)保管理服務(wù)部門作為前沿窗口直接面對參?；颊撸涔芾砗头?wù)的質(zhì)量和水平關(guān)系到患者的就醫(yī)感受，進(jìn)而影響到醫(yī)院的形象和效益。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，提高醫(yī)保管理質(zhì)量可直接促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量整體提升。國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)明確了新一輪醫(yī)改工作的方向，強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)［1］。如何適應(yīng)醫(yī)保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已成為研究熱點(diǎn)之一。本文就醫(yī)院醫(yī)保管理和服務(wù)模式的發(fā)展、現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務(wù)模式進(jìn)行總結(jié)。

1醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式的發(fā)展

在醫(yī)療體制深化改革和市場經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下，醫(yī)療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫(yī)院在新形勢和新環(huán)境下實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，是每個(gè)醫(yī)院都必須面對的課題［2］。其中，醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和水平是醫(yī)院綜合管理中非常重要的評價(jià)內(nèi)容，與醫(yī)院的生存和發(fā)展休戚相關(guān)。1998年國務(wù)院出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全國各省、區(qū)、市參照文件陸續(xù)制定配套制度，標(biāo)志著我國的醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入全面發(fā)展的快車道。廣西自2002年正式實(shí)施職工基本醫(yī)保制度以來，不斷建立健全相關(guān)制度，穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦管理要求，廣西區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均基本成立有從事醫(yī)院醫(yī)保管理的職能部門，主要功能為醫(yī)保政策的落實(shí)和宣傳。但是隨著醫(yī)保制度改革的逐步深化和“全民醫(yī)?！睍r(shí)代的到來，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式已無法滿足發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)院醫(yī)保管理部門的功能也呈現(xiàn)多元化態(tài)勢，只有不斷創(chuàng)新和完善自身管理，轉(zhuǎn)變管理思維，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的專業(yè)化、精細(xì)化、信息化，才能適應(yīng)醫(yī)保制度發(fā)展的要求，實(shí)現(xiàn)更好更快的發(fā)展。

2醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)面臨的問題及挑戰(zhàn)

2．1醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦部門的協(xié)作與矛盾

在當(dāng)前的醫(yī)保管理體制下，醫(yī)院除了提供醫(yī)療服務(wù)外還要承擔(dān)醫(yī)保政策解釋和執(zhí)行的任務(wù)，其中的矛盾無形中轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上［3］。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的結(jié)算方式以總額預(yù)付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導(dǎo)醫(yī)院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導(dǎo)致多種負(fù)面問題。

2．1．1限制醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展:作為區(qū)域性醫(yī)療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務(wù)，客觀上無法避免大額醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)方式下，超出總額的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實(shí)施?，F(xiàn)行醫(yī)?；痤A(yù)算增速明顯低于醫(yī)療費(fèi)用的增速，醫(yī)?？刭M(fèi)政策并不根據(jù)醫(yī)院收治任務(wù)進(jìn)行科學(xué)化精細(xì)化的差別對待，而強(qiáng)調(diào)使用經(jīng)濟(jì)適用的醫(yī)療項(xiàng)目，在一定程度上限制了新技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，進(jìn)而對醫(yī)院硬件和軟件的更新產(chǎn)生影響，最終可能導(dǎo)致醫(yī)療資源不能得到與需求相適應(yīng)的發(fā)展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行:醫(yī)保的統(tǒng)籌支付部分費(fèi)用由醫(yī)院墊付，隨著院端直接報(bào)銷的覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行產(chǎn)生影響。

2．1．3存在影響醫(yī)療質(zhì)量的隱患:在醫(yī)保政策的具體執(zhí)行過程中，由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院客觀的現(xiàn)實(shí)利益關(guān)系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的潛在可能。

2．2醫(yī)患雙方對醫(yī)保政策的了解掌握不足

2．2．1參?；颊?醫(yī)保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫(yī)保報(bào)銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報(bào)銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導(dǎo)致慣性思維與實(shí)際報(bào)銷之間有差距;在政策調(diào)整上，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表達(dá)意見或交流協(xié)商的空間狹窄，甚至存在政策的強(qiáng)制執(zhí)行;醫(yī)保政策變化較快，但相應(yīng)的培訓(xùn)未能同步有效普及［4］。多數(shù)參保患者是在有醫(yī)療服務(wù)需求或費(fèi)用發(fā)生之后才對醫(yī)保政策進(jìn)行了解，當(dāng)報(bào)銷水平與其預(yù)期存在落差時(shí)，極易產(chǎn)生不理解和不信任的情緒，進(jìn)而影響醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

2．2．2臨床一線醫(yī)務(wù)人員:目前，全民醫(yī)保體系初步形成，但因各種因素導(dǎo)致不同統(tǒng)籌區(qū)、不同醫(yī)保類型的政策不一致。臨床一線醫(yī)務(wù)人員除要按醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)程完成日常醫(yī)療診療行為外，還要熟悉各項(xiàng)醫(yī)保政策及相關(guān)管理規(guī)定和要求，導(dǎo)致臨床一線醫(yī)務(wù)人員的日常工作內(nèi)容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2．3難以滿足部分參?；颊叩姆钦ａt(yī)療需求

我國現(xiàn)行社會醫(yī)保制度仍出于保障基本醫(yī)療需求的發(fā)展階段。但實(shí)際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療條件和服務(wù)水平的現(xiàn)象［5］，甚至有要求占用更多醫(yī)療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時(shí)，由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特殊性，醫(yī)保政策執(zhí)行與醫(yī)藥費(fèi)用的控制均由醫(yī)院直接操作，這也增加了參保患者對醫(yī)院的不滿。

2．4現(xiàn)行醫(yī)保管理信息系統(tǒng)欠完善

醫(yī)保管理信息系統(tǒng)是通過對醫(yī)保運(yùn)作過程中的數(shù)據(jù)進(jìn)行獲取、控制處理和傳輸，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等提供醫(yī)療保險(xiǎn)信息的系統(tǒng)，是形成醫(yī)保高效管理的重要途徑。但是，各統(tǒng)籌地區(qū)存在系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一、缺乏統(tǒng)一管理和充分的需求分析，開發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，僅從自身角度出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)規(guī)劃，沒有充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的一體化要求等問題。醫(yī)保管理信息系統(tǒng)的不成熟和不統(tǒng)一，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，建立高效和完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，有利于推進(jìn)高效優(yōu)質(zhì)信息化服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。

3基于以人為本理念的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)模式實(shí)踐

我院高度重視醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作，不斷探索和創(chuàng)新管理模式，改進(jìn)管理方法，促使醫(yī)院醫(yī)保管理始終能夠順應(yīng)醫(yī)保制度的連續(xù)發(fā)展和改革。近年來我院獲得“全國醫(yī)院醫(yī)保管理先進(jìn)單位”、“全國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范示范單位”、“廣西首批AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等榮譽(yù)稱號?，F(xiàn)就我院在醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)工作中的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設(shè)

3．1．1完善醫(yī)保管理體系:2009年我院成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會，院長親任主任，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)人任秘書，成員由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及臨床、醫(yī)技及藥學(xué)專家組成。設(shè)專職管理部門—醫(yī)療保險(xiǎn)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的落實(shí)和考核;每個(gè)臨床科室(或病區(qū))設(shè)醫(yī)保協(xié)管員，承擔(dān)所在病區(qū)醫(yī)保政策落實(shí)與監(jiān)督工作;制定《醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)管員工作職責(zé)及考核辦法》，由醫(yī)院發(fā)放醫(yī)保協(xié)管專項(xiàng)績效獎(jiǎng)金。由此形成“醫(yī)院—醫(yī)療保險(xiǎn)科—臨床科室”三級醫(yī)保管理網(wǎng)。

3．1．2健全醫(yī)保管理制度建設(shè):醫(yī)院醫(yī)保管理需由經(jīng)驗(yàn)型管理逐步向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及精細(xì)化管理推進(jìn)，以制度建設(shè)作為提升醫(yī)保管理與服務(wù)能力的核心內(nèi)容。我院根據(jù)國家、自治區(qū)、南寧市相關(guān)文件和政策要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建立健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，如《醫(yī)保病歷審核制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)管理培訓(xùn)方案》、《醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》、《門診處方點(diǎn)評制度》、《住院病人大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警制度》等工作制度。制度建設(shè)一方面為醫(yī)保管理服務(wù)提供工作依據(jù)，以制度建設(shè)促進(jìn)制度執(zhí)行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進(jìn)信息管理系統(tǒng)建設(shè)

我國醫(yī)保改革已從原來的擴(kuò)大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細(xì)化管理階段轉(zhuǎn)變，這對醫(yī)院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎(chǔ)是完善的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，為此醫(yī)院投入大量人力、物力進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息平臺的建設(shè)。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統(tǒng)平臺建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全程信息化醫(yī)療管理，使醫(yī)保管理更加規(guī)范和精細(xì)。在信息系統(tǒng)平臺的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，增加了醫(yī)保綜合查詢、項(xiàng)目維護(hù)、項(xiàng)目審批、質(zhì)量監(jiān)控等模塊?，F(xiàn)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上審批、醫(yī)保規(guī)定鑲嵌信息系統(tǒng)內(nèi)，禁止、提醒、重點(diǎn)監(jiān)控等多點(diǎn)設(shè)置及全程臨床路徑電子化管理，并開發(fā)醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控及決策系統(tǒng)，為管理制度的制定提供依據(jù)。通過信息管理系統(tǒng)的不斷完善，實(shí)現(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)上審批、統(tǒng)計(jì)、查詢、指標(biāo)分析等實(shí)時(shí)操作，一方面優(yōu)化了就診流程，另一方面實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3．3強(qiáng)化醫(yī)保質(zhì)量考核，規(guī)范診療行為

3．3．1制定標(biāo)準(zhǔn)，公正考評:醫(yī)院參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的研究討論，制定《醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，并進(jìn)行定期檢查與評估，將考核結(jié)果與科室績效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態(tài)化:專職醫(yī)保管理醫(yī)師定期到臨床科室進(jìn)行檢查，根據(jù)PDCA(計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及調(diào)整)循環(huán)原則，有計(jì)劃地分期分重點(diǎn)檢查病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，立即指出并監(jiān)督改正，同時(shí)將考評數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計(jì)后，給予院內(nèi)通報(bào)，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)行績效考評。

3．3．3嚴(yán)格規(guī)范診療行為:嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者不得按醫(yī)保登記住院;加強(qiáng)對醫(yī)保限制性藥品的管理，在信息系統(tǒng)對限制性藥品進(jìn)行備注，醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提示，有效控制了不合理用藥現(xiàn)象;進(jìn)一步強(qiáng)化對輔藥品和高值材料的監(jiān)管，并在信息系統(tǒng)設(shè)置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3．4加強(qiáng)內(nèi)部隊(duì)伍建設(shè)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作

3．4．1強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理工作具有專業(yè)性強(qiáng)、綜合性高的特點(diǎn)，對醫(yī)保管理人員素質(zhì)有較高的要求。因此，需要有一支“內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外樹形象”的醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關(guān)鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)。我院通過建立醫(yī)保學(xué)習(xí)型組織，打造醫(yī)保服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過積極開展各類培訓(xùn)，召集各級各類人員定期學(xué)習(xí)開會，有針對性地組織開展新技能學(xué)習(xí)，不斷更新、補(bǔ)充和強(qiáng)化有關(guān)人員的知識儲備，從而提高團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)。

3．4．2加強(qiáng)多科協(xié)作，提升服務(wù)能力:醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協(xié)作是保證工作順利開展的基礎(chǔ)。例如，我院醫(yī)保管理服務(wù)能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設(shè)，信息化是醫(yī)保工作及時(shí)、順暢的保障;醫(yī)保管理與醫(yī)院綜合管理、醫(yī)療行為管理密不可分，控制醫(yī)保費(fèi)用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫(yī)療耗材費(fèi)用上，而降低藥品和醫(yī)療耗材的費(fèi)用，既是醫(yī)院管理運(yùn)營的核心內(nèi)容，也是衛(wèi)生事業(yè)改革的方向;此外，醫(yī)保工作與財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥事等部門都有交集，因此多科協(xié)作的細(xì)化至關(guān)重要。

3．5注重細(xì)節(jié)，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量

3．5．1強(qiáng)化服務(wù)體系，提高服務(wù)水平:高質(zhì)量和高效率的醫(yī)院醫(yī)保管理與服務(wù)會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務(wù)理念，以提升服務(wù)質(zhì)量和效率為重點(diǎn)，提高醫(yī)保患者滿意度。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目電子審批，最大限度減少參保人員跑動(dòng);在多媒體自助機(jī)上嵌入醫(yī)保目錄查詢模塊，參?；颊呖勺孕胁樵兯幤贰⒑牟?、診療項(xiàng)目的醫(yī)保類別、價(jià)格等信息。

3．5．2加強(qiáng)宣傳輻射能力:加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫(yī)保服務(wù)的重要工作之一。除了采用發(fā)放紙質(zhì)宣傳材料以及設(shè)立宣傳海報(bào)等傳統(tǒng)宣傳方法外，我院還利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡默F(xiàn)代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機(jī)、手機(jī)掌上醫(yī)院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關(guān)醫(yī)保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫(yī)保政策。

3．6加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與合作

在做好自身建設(shè)和管理的同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保管理工作還應(yīng)做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導(dǎo)和社會各方面的理解。目前，醫(yī)保監(jiān)管不斷加強(qiáng)，醫(yī)院更應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，以更好地執(zhí)行醫(yī)保政策，規(guī)范審核流程，落實(shí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容;還可邀請經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員參加醫(yī)療行業(yè)的新技術(shù)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，更新醫(yī)療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫(yī)保管理更加人性化。

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)保 醫(yī)保檔案 檔案管理 意義 問題 方法

一、醫(yī)保檔案管理的意義

自二十世紀(jì)九十年代以來，我國人民的生活水平正在不斷提高，醫(yī)保也從自費(fèi)參保發(fā)展到基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保。這在一定程度上增加了醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容。因此，醫(yī)保檔案管理工作具有一定的重要性且是一項(xiàng)比較基礎(chǔ)的工作，能夠?yàn)獒t(yī)院的決策層提供一定建議和意見，從而實(shí)現(xiàn)科學(xué)化的管理，進(jìn)而能夠通過可靠且有效的資料來促進(jìn)醫(yī)保的發(fā)展。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，如果醫(yī)保檔案沒有進(jìn)行有效的管理，那么之前有關(guān)醫(yī)保方面的事件就無法進(jìn)行記錄，從而也不能夠?qū)︶t(yī)保的進(jìn)一步發(fā)展提供一定的科學(xué)依據(jù)。醫(yī)保檔案得不到管理，那么醫(yī)院也無法積累有關(guān)醫(yī)保工作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，從而也不能夠?qū)σ酝ぷ髦械膬?yōu)勢和弊端進(jìn)行總結(jié)，無法促進(jìn)醫(yī)保工作的進(jìn)一步發(fā)展。另外，醫(yī)保檔案的管理也可以為醫(yī)院保存相關(guān)的經(jīng)營活動(dòng)的資料，能夠?yàn)獒t(yī)院后續(xù)的醫(yī)保工作排除相關(guān)的困難，提供一定的幫助。

二、醫(yī)保檔案管理的現(xiàn)狀

第一，雖然我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得到了整體性的發(fā)展，但是我國醫(yī)保檔案管理卻未得到相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的重視。目前由于我國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民參保，我國的醫(yī)保檔案數(shù)量也在大幅度增加。另外醫(yī)保檔案管理的流程以及內(nèi)容比較復(fù)雜且繁重，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也不愿對其投入過多的精力和資金。因此，醫(yī)院的醫(yī)?？瓶偸怯捎谠O(shè)備以及人力不足而使得檔案管理的流程出現(xiàn)混亂的現(xiàn)象。另外，部分檔案管理人員自身也對工作缺乏認(rèn)識，不僅意識淡薄，也不愿意從專業(yè)角度加深對于知識與技能的培養(yǎng)，長此以往，醫(yī)保檔案管理就將全面陷入“弱勢”局面，走入不為重視的惡性循環(huán)。

第二，落后的檔案管理方法導(dǎo)致管理水平偏低。醫(yī)療保險(xiǎn)管理局近年來業(yè)務(wù)量的持續(xù)增加，對檔案管理工作提出了全新的要求。鑒于此。醫(yī)保檔案管理需要借助現(xiàn)代先進(jìn)的技術(shù)手段以及高科技的信息工具來提升管理的工作效率。部分醫(yī)保部門的檔案管理業(yè)務(wù)甚至還未能實(shí)現(xiàn)電子化管理，這必然會影響到工作展開的效率。

三、做好醫(yī)保檔案管理的方法

1.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的重視程度

醫(yī)院的醫(yī)?？茖儆谛姓芾聿块T。但是目前受到了利益的驅(qū)使，一些領(lǐng)導(dǎo)過于重視醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)，而忽視了醫(yī)院的行政管理部門的職能和責(zé)任，從而無法做好醫(yī)保檔案管理的工作。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平也得到了很大提升，我國目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。因此，醫(yī)?？频牡匚灰驳玫搅烁鱾€(gè)領(lǐng)導(dǎo)的不斷重視。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也將醫(yī)保檔案管理工作的相關(guān)內(nèi)容提高日常的工作中來。醫(yī)院的醫(yī)?？仆ㄟ^建立醫(yī)保檔案來加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)開展醫(yī)保管理工作，并且通過制定管理標(biāo)準(zhǔn)和管理方向來提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

2.專業(yè)管理人員的配備

醫(yī)院醫(yī)?？埔环矫嬉龊糜嘘P(guān)醫(yī)保檔案的各種行政管理工作，另一方面還要進(jìn)入臨床科室來管理各種醫(yī)保檢查工作。醫(yī)?？剖业念I(lǐng)導(dǎo)要定期加強(qiáng)管理人員的培訓(xùn)工作，通過為管理人員提供以往醫(yī)保檔案管理的經(jīng)驗(yàn)以及借鑒其他檔案管理的經(jīng)驗(yàn)來提高管理人員的專業(yè)素質(zhì)，并且要通過建立責(zé)任制來提高管理人員的責(zé)任心，使管理人員具有一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。另外，醫(yī)?？频娜藛T也要通過綜合測評推選出專人來做好科室以及相關(guān)的醫(yī)保檔案管理工作。管理人員在管理的過程中要將管理文件夾進(jìn)行編號并按照年份裝訂成冊，每冊的內(nèi)容要具有相關(guān)的目錄以及根據(jù)時(shí)間編排的頁a，從而做到醫(yī)保檔案的有序性。

3.加強(qiáng)檔案管理的信息化

醫(yī)保管理信息化建設(shè)以提高醫(yī)保管理效率和科學(xué)決策為目的，以醫(yī)療保險(xiǎn)信息的收集、傳遞、儲存、加工維護(hù)為主體。以往醫(yī)保信息的收集靠人工完成，手工匯總、分析、核算，人員天天在科室收集數(shù)據(jù)資料，占據(jù)了科室大部分工作，管理信息滯后，不完善。 醫(yī)保檔案信息化使醫(yī)?？迫藛T從手工核算中解放出來，有更多的時(shí)間做管理工作。①醫(yī)保檔案信息化將醫(yī)?？茢?shù)項(xiàng)數(shù)據(jù)在單位內(nèi)部互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行篩選，醫(yī)院的各類參保患者進(jìn)行分類，醫(yī)?？瓶蛇M(jìn)行各類醫(yī)保各項(xiàng)數(shù)據(jù)挖掘。建立報(bào)表系統(tǒng)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對比。 ②醫(yī)保檔案信息化將每位參保患者從入院到出院的進(jìn)行實(shí)時(shí)管理， 參保人員的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過程監(jiān)控。對住院患者的醫(yī)療、檢查、用藥進(jìn)行全天候?qū)崟r(shí)監(jiān)控，及時(shí)掌握參?；颊叩膭?dòng)態(tài)信息，重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題，做到及時(shí)有效管理。③醫(yī)保檔案種類多，數(shù)據(jù)量大，涉及的內(nèi)容廣，醫(yī)保檔案信息化可以節(jié)省存儲空間，保存年限不受限制，防止信息丟失，查找簡潔方便。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確率高，時(shí)間短，節(jié)省人力物力，節(jié)約紙張。④醫(yī)保檔案信息化為管理者查閱數(shù)據(jù)提供方便， 制定醫(yī)保管理方向。

4.更新檔案管理理念

以往的醫(yī)保檔案管理只是為了保存醫(yī)保人員的資料，而沒有對醫(yī)保檔案進(jìn)行有效的利用。目前，醫(yī)院醫(yī)?？频淖饔貌粌H是為了保存醫(yī)保人員的資料，還為了通過分析醫(yī)保檔案中的各種數(shù)據(jù)來加強(qiáng)對于醫(yī)保各方面的有效管理。第一，通過對于數(shù)據(jù)的分析和利用來監(jiān)督醫(yī)保管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)和過程。并且通過比較計(jì)劃和實(shí)際情況的差距來對醫(yī)保管理工作進(jìn)行有效的控制，從而使其達(dá)到預(yù)期的效果。第二，利用醫(yī)保數(shù)據(jù)以及各種數(shù)學(xué)模型來預(yù)測將來參保人的健康指數(shù)以及參保人員用于醫(yī)保的金額。第三，通過數(shù)學(xué)模型來為醫(yī)保管理的各個(gè)層次提供不同的決策方案，從而為醫(yī)保管理工作提供具有一定規(guī)劃性的管理方法。

四、結(jié)語

通過以上的方法醫(yī)保檔案管理在一定程度上取得了很大的成效。醫(yī)保檔案管理有序，切實(shí)應(yīng)用于醫(yī)保管理工作中，管理時(shí)效性強(qiáng)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率高，管控有效結(jié)合使醫(yī)院醫(yī)保管理工作才能越做越好。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉代誠.醫(yī)保檔案管理存在的主要問題及對策[J].企業(yè)改革與管理.2016（05）

[2]于紅紅.新時(shí)期醫(yī)保檔案信息化管理工作研究[J].人力資源管理.2016（07）

[3]于紅紅.醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)要點(diǎn)分析[J].信息系統(tǒng)工程.2016（08）

篇3

 

醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：

我中心按照《xxx〔2018〕69號》文件，關(guān)于2018年度兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核有關(guān)問題的通知，對照考核內(nèi)容，我中心開展了自查自評，現(xiàn)將工作情況作如下匯報(bào)：

一、   基礎(chǔ)管理：

1、     我中心成立有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。

2、     各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料按規(guī)范管理存檔。

3、     醫(yī)保管理小組定期組織人員對參?；颊吒黜?xiàng)醫(yī)療費(fèi)用使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予解決，不定期對醫(yī)保管理情況進(jìn)行抽查，如有違規(guī)行為及時(shí)糾正并立即改正。

4、     醫(yī)保管理小組人員積極配合醫(yī)保局對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品費(fèi)用的監(jiān)督、審核，及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案盒相關(guān)資料。

二、   醫(yī)療管理：

1、     提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，方便參保人員就醫(yī)。

2、     對藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單，堅(jiān)決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發(fā)生。

3、     對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診及掛床住院等現(xiàn)象發(fā)生。

4、     對就診人員要求或必須使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目事先都征求參保人員同意并簽字存檔。

5、     嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

6、     達(dá)到按基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄所要求的藥品備藥率。

7、     門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規(guī)定執(zhí)行。

8、     嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄管理規(guī)定。

9、     嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理管理。

10、   我中心信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的日常需要，在日常系統(tǒng)維護(hù)方面也較完善，并能及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

11、   對醫(yī)保窗口工作人員操作技能熟練，醫(yī)保政策學(xué)習(xí)積極。

12、   醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。

13、   醫(yī)保管理小組不定期對我中心醫(yī)保患者病歷進(jìn)行檢查學(xué)習(xí)，對不能及時(shí)完善病歷的醫(yī)生作出相應(yīng)的處罰，并在分管領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督下進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

三、   協(xié)議管理：

1、     嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和《醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定的日均費(fèi)用、次均住院天數(shù)。

2、     嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)現(xiàn)減低住院標(biāo)準(zhǔn)收治住院、故意拖延出院、超范圍檢查等情況發(fā)生。

3、     嚴(yán)格按照《醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》收治外傷住院病人，及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)備外傷報(bào)備表。

4、     每月醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)表按時(shí)報(bào)送。

5、     合理科學(xué)的控制醫(yī)療費(fèi)用增長。

四、   政策宣傳：

1、            定期積極組織我中心各科室、衛(wèi)生室、衛(wèi)生服務(wù)站人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。

2、            采取各種形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄，發(fā)放醫(yī)保政策文件資料，中心內(nèi)部工作QQ群等。

近幾年來，我中心外科、內(nèi)科、康復(fù)科業(yè)務(wù)技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備更新，醫(yī)護(hù)人員增加，新技術(shù)不斷增加，加之我中心報(bào)銷比例高，在業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境上都得到了社區(qū)居民和患者的認(rèn)可。

篇4

Abstract： Medicare regulatory agencies require designated medical institutions to reimburse immediately and take the rate of immediately reimbursed as an important part of the cooperation agreement to assess. Using PDCA to predict， control and evaluate the rate of immediately reimbursed is accord with the regularity of immediately reimbursed management， also has the role of stressing effectiveness and solving practical problems.

關(guān)鍵詞： PDCA；出院即報(bào)；醫(yī)保管理

Key words： PDCA；immediately reimbursed；health insurance management

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）08-0302-02

0 引言

隨著醫(yī)保體制改革的不斷推進(jìn)，各級醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院提出了新的要求，強(qiáng)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)施即報(bào)，并將出院即報(bào)率作為合作協(xié)議的一項(xiàng)重要內(nèi)容來考核，意義重大。

出院即報(bào)的理想狀態(tài)就是床頭結(jié)算，一切即報(bào)的準(zhǔn)備工作都在患者出院前完成，做法如下：病房醫(yī)務(wù)人員在his系統(tǒng)中，于患者出院前1日（或前2日）作預(yù)出院登記，然后醫(yī)院的醫(yī)保審核員根據(jù)預(yù)出院患者名單必須在患者出院前審核完畢，并在微機(jī)上做上標(biāo)記，醫(yī)?？坪怂闳藛T隨即根據(jù)醫(yī)保審核員的審核結(jié)果按照有關(guān)政策計(jì)算報(bào)銷金額，也在微機(jī)上做上標(biāo)記并記錄報(bào)銷金額和注意事項(xiàng)，財(cái)務(wù)科結(jié)算人員打印發(fā)票，核對付款金額是否與醫(yī)保核算人員的計(jì)算報(bào)銷金額是否一致，只有完全一致的情況下才給予結(jié)賬。真正讓患者看到的就是，患者出院時(shí)，拿著醫(yī)護(hù)人員下達(dá)的出院通知單到住院處結(jié)賬，醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)報(bào)免，多退少補(bǔ)，整個(gè)過程沒有時(shí)差，沒有等待，真正做到即報(bào)。

PDCA[1]是質(zhì)量管理中[2]的一種方法，運(yùn)用PDCA來預(yù)測、控制和考核出院即報(bào)率，既符合即報(bào)管理工作本身的規(guī)律性，也具有講究實(shí)效、解決問題的作用。

1 第一階段：計(jì)劃（Plan）

1.1 制定即報(bào)管理各項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)劃 結(jié)合各科室即報(bào)管理實(shí)際情況，分析即報(bào)管理的現(xiàn)狀，每個(gè)臨床科室即報(bào)管理取得的成就給予肯定，同時(shí)客觀的分析其間出現(xiàn)的問題。

各臨床科室的醫(yī)保專管員是即報(bào)管理過程控制的關(guān)鍵人，而查找即報(bào)管理中存在的缺陷的過程也是重新審視自身工作的過程，沒有過硬的職業(yè)素養(yǎng)和道德底線是無法完成這項(xiàng)工作的。為了使糾錯(cuò)過程更為客觀公正，除了需要科室醫(yī)保專管員的參與，還需要科主任、護(hù)士長以及醫(yī)保科成員在政策和能力上的大力支持，以謀求這項(xiàng)工作順利開展和客觀公正。

各項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)劃：

①病人在院期間是否存在冒名、掛床或其他實(shí)施確定的違規(guī)行為。接診醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核查身份，冒名、掛床行為堅(jiān)決杜絕，醫(yī)保專管員日常工作中定時(shí)、不定時(shí)巡視或探訪病房，注意病人的動(dòng)向，并以專管員的身份告知其有關(guān)政策和臨時(shí)離院的相關(guān)手續(xù)。②病種是否符合報(bào)銷范圍。嚴(yán)格執(zhí)行病種報(bào)銷目錄，對于超出范圍的，同時(shí)又在實(shí)際工作中經(jīng)常出現(xiàn)的，將病種上報(bào)醫(yī)?？?，醫(yī)?？茖贤ㄓ嘘P(guān)管理部門后整理成標(biāo)準(zhǔn)，便于臨床科室對照執(zhí)行。③限制藥使用前要寫明原因，不符合限制藥使用條件的患者自費(fèi)，及時(shí)履行知情同意的義務(wù)，并簽立自費(fèi)通知單。④大型檢查如彩超、CT、核磁等，檢查前要寫明原因，考慮檢查結(jié)果的陽性率，并在拿到報(bào)告后作仔細(xì)分析，同時(shí)查看介入治療的出院病歷是否填寫《特檢特治審批表》，應(yīng)用血液、蛋白制品的是否填寫《血液、蛋白制品應(yīng)用審批表》，并報(bào)醫(yī)保科簽字同意。⑤醫(yī)囑、藥品、檢查和治療與收費(fèi)一致、數(shù)量相符，長期醫(yī)囑不能通過臨時(shí)醫(yī)囑一次性收費(fèi)。⑥新增診療項(xiàng)目、新增藥品、耗材是否及時(shí)審批為醫(yī)保項(xiàng)目，這些項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)?？?，醫(yī)保科限時(shí)做出回復(fù)。⑦網(wǎng)絡(luò)、系統(tǒng)定期維護(hù)，保持暢通。在醫(yī)保的日常管理過程當(dāng)中，常常會碰到意想不到的情況，如參保單位未及時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)、醫(yī)?？ㄐ畔⒂姓`、電腦故障等非人為原因造成出院患者不能正常結(jié)算，在諸多的造成不能及時(shí)結(jié)賬的原因中，堅(jiān)決杜絕主觀因素，減少客觀因素。

1.2 分析產(chǎn)生問題的原因 即報(bào)管理涉及醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、項(xiàng)目收費(fèi)等諸多科室，要全面查找并糾正即報(bào)管理中的問題相當(dāng)困難。這就要求醫(yī)保專管員與醫(yī)保科等有關(guān)部門的人員通力協(xié)作，逐項(xiàng)調(diào)查即報(bào)管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)；將實(shí)際即報(bào)率與控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比，繪制出對比分析表；重點(diǎn)分析有利差異與不利差異的根源，運(yùn)用SWOT方法來判定問題是否由于制定的標(biāo)準(zhǔn)不符合客觀情況所致，或是因不合理的控制措施所致，進(jìn)而采取相應(yīng)的糾偏措施。

1.3 找出影響出院即報(bào)管理上升的關(guān)鍵 影響出院即報(bào)管理上升的原因雖然是多方面的，但也有主次之分。其中那些醫(yī)保科經(jīng)常指出而臨床科室屢教不改的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是影響出院即報(bào)率上升的主要因素。以重要性原則及成本績效原則為出發(fā)點(diǎn)，基于即報(bào)管理中問題原因的分析確定問題根源所在，重點(diǎn)處理主要問題，以取得良好的管理績效。

1.4 制定措施和計(jì)劃 查明主要原因以后，針對引起本年度醫(yī)?；颊叱鲈杭磮?bào)率上升的原因，采取相應(yīng)的控制措施，并根據(jù)控制計(jì)劃認(rèn)真落實(shí)每一項(xiàng)控制措施。通過上述各項(xiàng)措施對出院即報(bào)管理中實(shí)際執(zhí)行結(jié)果，基于過程分析，查明管理工作中存在的缺陷，并具體分析這些缺陷產(chǎn)生的原因。

2 第二階段：執(zhí)行（Do）

執(zhí)行階段主要是執(zhí)行措施和計(jì)劃。這一階段是具體實(shí)施上一階段的控制目標(biāo)和控制措施的過程。在實(shí)施過程中，需提前采取機(jī)動(dòng)性的措施及時(shí)應(yīng)對各類突發(fā)問題。該階段的控制措施對整個(gè)醫(yī)?；颊叱鲈杭磮?bào)管理的作用舉足輕重，整個(gè)PDCA循環(huán)能否順利進(jìn)行關(guān)鍵在于該階段的執(zhí)行效果。鑒于此，所有參與控制管理的部門必須通力協(xié)作，進(jìn)一步改進(jìn)自身的工作方法，為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)貢獻(xiàn)自己的一份力量。在執(zhí)行過程中，應(yīng)實(shí)行責(zé)任制管理，層層落實(shí)控制任務(wù)，從而順利達(dá)成計(jì)劃指標(biāo)。

3 第三階段：檢查（Check）

檢查階段主要是檢查執(zhí)行結(jié)果。這一階段的工作是對制定的各項(xiàng)控制措施和計(jì)劃指標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的問題，并關(guān)注最終的控制效果。可對比檢查實(shí)際指標(biāo)與計(jì)劃指標(biāo)的實(shí)施情況如果科室出院即報(bào)率在某月份突然下降，并且嚴(yán)重偏離，則立即查明導(dǎo)致即報(bào)率降低的因素，同時(shí)制定相應(yīng)的糾偏措施，確保順利達(dá)成控制指標(biāo)；若科室某月份出院即報(bào)率大幅度上升，也需要查明緣由，在一定范圍內(nèi)將其控制措施進(jìn)行推廣。

4 第四階段：處置（Action）

4.1 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固成績，納入標(biāo)準(zhǔn) 由于臨床科室在實(shí)際出院即報(bào)管理過程中所采取的方式方法是多種多樣的，而在制定即報(bào)率標(biāo)準(zhǔn)時(shí)又不可能對未來進(jìn)行完全的預(yù)測。因此，對于某一科室超過或低于即報(bào)率標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)對其進(jìn)行具體的分析，找出差異的原因，以便于今后對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改。

4.2 遺留問題轉(zhuǎn)入下期 對于遺留問題，可轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)予以解決，并作為下一個(gè)循環(huán)解決的主要問題，防止類似情況的再次發(fā)生。這樣，隨著一個(gè)PDCA循環(huán)結(jié)束后，再將其轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)。經(jīng)過不斷循環(huán)，使控制醫(yī)?；颊叱鲈杭磮?bào)管理的工作能不斷進(jìn)行，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)不足。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mary Watson-The Deming Management Method[中譯本《戴明的管理方法》，臺灣天下文化出版社，1997.

篇5

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，多次召開專題會議進(jìn)行研究部署，定期對醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。

根據(jù)此次自查工作要求，中心領(lǐng)導(dǎo)對自查工作進(jìn)行了精心部署，明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，組織院醫(yī)保管理人員對全院各個(gè)科室、社區(qū)站進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，按照文件要求和內(nèi)容現(xiàn)場查驗(yàn)，責(zé)令科室管理人員限期整改，并時(shí)時(shí)督促相關(guān)人員整改到位，確保自查工作取得實(shí)實(shí)在在的效果。

二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就診時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識別，杜絕冒名就診現(xiàn)象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，禁止自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

篇6

【摘要】隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的逐步完善，醫(yī)保款項(xiàng)的核算在整個(gè)醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)的循環(huán)中起著重要的作用。在此基礎(chǔ)之上，財(cái)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的財(cái)務(wù)分析，就能找出醫(yī)保財(cái)務(wù)的問題所在，從而采取有效的應(yīng)對措施。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保核算流程 醫(yī)保財(cái)務(wù)分析 醫(yī)保對賬 醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.055

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院不斷引進(jìn)新藥品和醫(yī)療器械，醫(yī)保目錄庫結(jié)構(gòu)變得越發(fā)復(fù)雜，這不僅要求醫(yī)保財(cái)務(wù)人員要具備專業(yè)的財(cái)務(wù)知識，還要熟知醫(yī)保政策和掌握必要的醫(yī)療知識。但大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作都是由會計(jì)人員兼辦，缺乏醫(yī)保方面系統(tǒng)性理論知識，所以會計(jì)人員要通過不斷的學(xué)習(xí)深刻領(lǐng)會醫(yī)保內(nèi)涵。

在醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算方面，定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員缺少對醫(yī)保政策整體的駕馭能力，并且預(yù)算對醫(yī)保費(fèi)用的及時(shí)性和有效性監(jiān)控也有一定程度的欠缺。大部分醫(yī)院財(cái)務(wù)部門在編制醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算過程中重視程度不夠。為了控制醫(yī)保費(fèi)用，簡單的將醫(yī)?？偪刂笜?biāo)按比例分解到每個(gè)臨床科室進(jìn)行控制，導(dǎo)致編制出來的醫(yī)?？偪胤纸忸A(yù)算指標(biāo)往往缺乏科學(xué)性、可操作性，同時(shí)也缺乏有效的實(shí)時(shí)監(jiān)督，造成總控指標(biāo)預(yù)算嚴(yán)重偏離實(shí)際的后果［1］。長此以往不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的開展，也必將影響醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

1醫(yī)保核算分析

醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展至今，已經(jīng)形成比較完善的核算流程，但其中還是存在不夠合理的地方亟待解決［2］，使其更加符合現(xiàn)實(shí)狀況。

1.1二級科目的管理

由于醫(yī)療保險(xiǎn)有很多種類，在性質(zhì)上截然不同，核算方法又不一樣（例如生育險(xiǎn)、工傷險(xiǎn)、城居、城職、大額救助等），所以醫(yī)保欠費(fèi)作為一級科目已經(jīng)滿足不了核算需要，應(yīng)該增加相應(yīng)的二級科目，且各醫(yī)療險(xiǎn)種對應(yīng)的預(yù)留金也應(yīng)該分開核算。

1.2權(quán)責(zé)發(fā)生制原則

在財(cái)務(wù)管理上事業(yè)單位對經(jīng)營性收支業(yè)務(wù)應(yīng)遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，但醫(yī)保作為一種特殊業(yè)務(wù)往往要等款到才提預(yù)留金，根據(jù)撥付表上的數(shù)據(jù)提預(yù)留金更能符合權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。

1.3壞帳準(zhǔn)備的提取

《新醫(yī)院會計(jì)制度》規(guī)定在院病人醫(yī)療費(fèi)的應(yīng)收款項(xiàng)不再提取壞賬準(zhǔn)備，而對于計(jì)提壞賬準(zhǔn)備的方法應(yīng)根據(jù)醫(yī)療險(xiǎn)種的不同而有所區(qū)別。如生育險(xiǎn)一般情況下是當(dāng)月收到醫(yī)保局的報(bào)盤名單，轉(zhuǎn)月?lián)芨犊畈诺綆?；再如城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩個(gè)部分，一部分是總額預(yù)付款項(xiàng)當(dāng)月到賬，另一部分超出待返還會等到醫(yī)保年度結(jié)束后醫(yī)保局統(tǒng)一決算另行撥款，回款的快慢也會有所影響。 這就要求每個(gè)險(xiǎn)種有不同的計(jì)提方法，計(jì)提的百分比也要有所不同。

1.4醫(yī)保應(yīng)收款的保理業(yè)務(wù)

應(yīng)收賬款作為資金回流的一個(gè)重要部分，為避免壞賬的產(chǎn)生，應(yīng)對其信用上“保險(xiǎn)”，即應(yīng)收的保理業(yè)務(wù)，而保理商通常是金融機(jī)構(gòu)，醫(yī)保應(yīng)收款也應(yīng)該有一個(gè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)督社險(xiǎn)中心按期撥款，進(jìn)一步降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2醫(yī)保財(cái)務(wù)對賬

在醫(yī)保核算體系中，非常重要的環(huán)節(jié)就是對賬，對賬包括兩個(gè)部分，一部分是醫(yī)保撥付表與款到情況的核對；另一部分是報(bào)盤人員名單與醫(yī)保結(jié)算信息的核對。其中，報(bào)盤人員名單是撥付表的明細(xì)，目的都是為了讓醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門的帳務(wù)經(jīng)調(diào)整后數(shù)據(jù)相等。這就要求兩個(gè)部門相互協(xié)作，資源共享。

2.1未達(dá)帳項(xiàng)調(diào)整法

這樣的對帳模式有些類似于銀行存款余額調(diào)節(jié)表，但二者的本質(zhì)內(nèi)容截然不同。醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門分別核對各自的撥付明細(xì)并整理出醫(yī)保未批人員名單，而后進(jìn)行調(diào)節(jié)。財(cái)務(wù)掛賬，醫(yī)保未掛的情況是就診患者已經(jīng)結(jié)算，但醫(yī)保部門未將該結(jié)算信息上傳至醫(yī)保局；而醫(yī)保掛賬，財(cái)務(wù)未掛是指財(cái)務(wù)還沒有收到的結(jié)算票據(jù)已經(jīng)醫(yī)保科上傳至醫(yī)保局（屬提前打票）。財(cái)務(wù)沖賬，醫(yī)保未沖的情況是醫(yī)保局已將款撥到財(cái)務(wù)科，但醫(yī)保部門還未收到撥付表；而醫(yī)保沖賬，財(cái)務(wù)未沖的情況截然相反?？傊?，調(diào)整后的月末賬面余額應(yīng)該相等。

2.2財(cái)務(wù)基礎(chǔ)核算法

縱觀表2，不僅財(cái)務(wù)部門應(yīng)該進(jìn)行及時(shí)對帳，醫(yī)保部門也應(yīng)依據(jù)上傳名單和審批名單核對撥付信息，并根據(jù)醫(yī)保應(yīng)收款項(xiàng)和撥付表進(jìn)行沖賬。表中醫(yī)保的核算項(xiàng)目包括已結(jié)算未批付金額和未結(jié)算已批付金額。已結(jié)算已批的部分不對醫(yī)保掛賬產(chǎn)生影響，而未結(jié)算未批的部分在財(cái)務(wù)賬上不列示，所以不作為對帳基礎(chǔ)信息。

兩種方法各有各的優(yōu)勢，相同點(diǎn)都要進(jìn)行撥付明細(xì)的核對，不同點(diǎn)是核算信息的基礎(chǔ)。未達(dá)帳項(xiàng)調(diào)整法是醫(yī)保財(cái)務(wù)兩個(gè)部門各司其職，把未達(dá)賬項(xiàng)作為調(diào)節(jié)項(xiàng)目分別調(diào)整；而財(cái)務(wù)基礎(chǔ)核算法側(cè)重于財(cái)務(wù)方面的調(diào)節(jié)，以財(cái)務(wù)信息為基礎(chǔ)調(diào)整與醫(yī)保信息不符的項(xiàng)目，最終達(dá)到與醫(yī)保信息相符為止。在實(shí)際工作中，筆者更傾向于前者，因?yàn)檫@樣做有利于調(diào)動(dòng)兩個(gè)部門的工作積極性，也能通過雙方的努力溝通使數(shù)據(jù)信息更精確，對保證醫(yī)院宏觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)行起到積極地推動(dòng)作用。

3醫(yī)保財(cái)務(wù)分析

醫(yī)保的財(cái)務(wù)分析一直停留在“量”上，即醫(yī)保收入多少，自費(fèi)收入多少，醫(yī)保占總收入的比重是多少，收入預(yù)算完成情況，費(fèi)用支出多少，支出經(jīng)費(fèi)組成中各部分所占的比重是多少等。而對影響醫(yī)保收入變化的主要影響因素、支出結(jié)構(gòu)是否合理、配置是否科學(xué)等“質(zhì)”上進(jìn)行的財(cái)務(wù)分析非常少。因此，既要重視分析醫(yī)保財(cái)務(wù)的“量”，更要重視分析其本“質(zhì)”。

首先，要制定一些合理的財(cái)務(wù)指標(biāo)，比如有些規(guī)模較小的醫(yī)院，由于醫(yī)保欠款數(shù)額相對過大，占用資金過多，又沒有充足的周轉(zhuǎn)金，受現(xiàn)金流的制約，這些醫(yī)院無法引進(jìn)技術(shù)先進(jìn)但價(jià)格昂貴的設(shè)備，更沒有閑置資金搞醫(yī)療研究，甚至拒絕醫(yī)保病人，相比較更歡迎自費(fèi)病人亦或全額墊付病人，這在一定程度上阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率可以衡量醫(yī)?；乜钋闆r，從而針對回款速度的快慢采取必要的措施。醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率計(jì)算公式如下：

醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率=醫(yī)保業(yè)務(wù)收入/應(yīng)收醫(yī)?？钇骄囝~

（注：醫(yī)保業(yè)務(wù)收入是指醫(yī)院全年尚未收回的收入凈額，即醫(yī)保欠款數(shù)額；應(yīng)收醫(yī)?？钇骄囝~=（醫(yī)保應(yīng)收帳款余額年初數(shù)+醫(yī)保應(yīng)收帳款余額年末數(shù)）/2）

醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率越高，平均收賬期越短，說明醫(yī)保應(yīng)收賬款的收回越快。否則，醫(yī)院的營運(yùn)資金會過多地滯留在醫(yī)保局（社險(xiǎn)中心），影響正常的資金周轉(zhuǎn)。當(dāng)然還有很多其他的財(cái)務(wù)指標(biāo)，諸如醫(yī)保收入成本率、資金周轉(zhuǎn)天數(shù)等，在這里不進(jìn)行贅述。

其次，要注意財(cái)務(wù)指標(biāo)的橫向、縱向可比性，也就是說各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)保部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的口徑必須一致，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門每年統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)期間必須一致，即基比、環(huán)比的確定期間要對應(yīng)，比如醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)增長率=本年醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率/基期醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率；醫(yī)保應(yīng)收款環(huán)比周轉(zhuǎn)增長率=本年醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率/上年醫(yī)保應(yīng)收款周轉(zhuǎn)率，其中，周期都是會計(jì)年度1月1日到12月31日（會計(jì)年度與醫(yī)保結(jié)算年度不同）。

最后，也是最關(guān)鍵的一步，根據(jù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行財(cái)務(wù)分析。財(cái)務(wù)分析是指以財(cái)務(wù)報(bào)表和其他資料為依據(jù)和起點(diǎn)，采用專門方法，系統(tǒng)分析和評價(jià)企業(yè)的過去和現(xiàn)在的經(jīng)營成果、財(cái)務(wù)狀況及其變動(dòng)，目的是了解過去、評價(jià)現(xiàn)在、預(yù)測未來，幫助利益關(guān)系集團(tuán)改善決策。對于醫(yī)保信息亦如此，及時(shí)檢查各個(gè)醫(yī)保財(cái)務(wù)指標(biāo)完成情況，使用因素分析法找出發(fā)生差異的原因，從而進(jìn)一步調(diào)整和糾正。

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對醫(yī)保運(yùn)行過程的財(cái)務(wù)處理僅僅反映醫(yī)院醫(yī)保資金收支的結(jié)果，而不能反映醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)營活動(dòng)中的細(xì)節(jié)，缺少了對醫(yī)院醫(yī)保整體運(yùn)營狀況的深入剖析。因無法得到一些有助于決策的醫(yī)保財(cái)務(wù)指標(biāo)，從而影響了醫(yī)院管理者進(jìn)行科學(xué)有效的管理，同時(shí)也影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度良性發(fā)展。

綜上所述，隨著我國醫(yī)療制度改革步伐不斷推進(jìn)和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的逐步完善，醫(yī)?？铐?xiàng)的核算在整個(gè)醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)的循環(huán)中起著承上啟下的作用，對醫(yī)院經(jīng)營現(xiàn)金流量有著至關(guān)重要的影響［3］。因此，做好醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作，可以揭示醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中存在的問題，掌握醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的客觀規(guī)律，總結(jié)醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)［4-5］，從而提高醫(yī)院資金使用效率和財(cái)務(wù)管理水平，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)決策提供可靠依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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［2］蔡小艷,付婷.淺談新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作［J］.中國保健營養(yǎng)，2012,11(1):4738.

［3］林翠群.執(zhí)行新醫(yī)院財(cái)務(wù)、會計(jì)制度存在問題探討 ［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013,(10）：133-134.

篇7

一、工作目標(biāo)

聚焦定點(diǎn)零售藥店（診所）欺詐騙保行為，以藥店（診所）經(jīng)營生活用品和購藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。

二、檢查對象及內(nèi)容

檢查對象為全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（診所），重點(diǎn)檢查是否存在經(jīng)營生活用品、串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)?；鸬男袨?。

三、工作時(shí)間安排

1、集中檢查階段(2019年3月下旬)

制訂工作計(jì)劃，組織稽查隊(duì)伍對全縣定點(diǎn)藥店（診所）進(jìn)行全面拉網(wǎng)式檢查。重點(diǎn)檢查定點(diǎn)藥店（診所）以“雙門面”、“暗超市”等違規(guī)行式出售生活用品、套取現(xiàn)金等行為，確保規(guī)范檢查，不留死角。

2、整頓處理階段(2019年4月上旬)

對于現(xiàn)場查實(shí)的違規(guī)行為，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對查實(shí)的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重，給予約談、限期整改、暫停醫(yī)保結(jié)算資格、取消定點(diǎn)資格等處理。對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)律監(jiān)察委處理。

3、總結(jié)報(bào)告階段(2019年4月中下旬)

對集中檢查情況和處理結(jié)果進(jìn)行匯總和分析，對照政策規(guī)定和定點(diǎn)協(xié)議，客觀評價(jià)全縣定點(diǎn)藥店（診所）經(jīng)營現(xiàn)狀，研究改進(jìn)下一步監(jiān)管工作。對查出的違法違規(guī)實(shí)例，整理并向社會通報(bào)，形成宣傳輿論之勢，對違法違規(guī)行為形成震懾。

四、工作要求

1、切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任，扎實(shí)做好本次整治行動(dòng)。對整治行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。

2、行動(dòng)涉及面廣、工作難度大，要抽調(diào)工作責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟悉的同志參加專項(xiàng)行動(dòng)，全體檢查人員要嚴(yán)格按照規(guī)定參與檢查，分組密切配合，嚴(yán)格依法辦事。

3、在開展整治行動(dòng)中，要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財(cái)物和宴請等，也不得因檢查影響藥店（診所）的正常工作秩序。

4、整治行動(dòng)結(jié)束后，要全面總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理。

附：1、防范欺詐騙保承諾書

防范欺詐騙保承諾書

本單位鄭重承諾：

一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、國家省及揚(yáng)州市有關(guān)政策規(guī)定，切實(shí)履行“寶應(yīng)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議”，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門，配備專(兼)職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，確保提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)保服務(wù)。

二、堅(jiān)決杜絕虛構(gòu)服務(wù)、經(jīng)營生活用品、盜刷醫(yī)保卡等有損基金安全的違法違規(guī)行為，營造風(fēng)清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境，全力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，切實(shí)加強(qiáng)防范和打擊欺詐騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即上報(bào)醫(yī)保部門，若本單位內(nèi)部發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一律嚴(yán)肅處理，絕不姑息。

如經(jīng)查實(shí)有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關(guān)部門作出的處理處罰決定、并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

承諾法定代表人:

單位(蓋章):

年

篇8

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院江蘇·南京）

摘 要：醫(yī)院怎樣以較少的衛(wèi)生資源投入，為患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)，成為醫(yī)院管理者的重要課題。進(jìn)行醫(yī)保定額結(jié)算指標(biāo)成本測算以及病種成本核算時(shí)運(yùn)用目標(biāo)成本法，是醫(yī)改和醫(yī)保制度改革發(fā)展的要求，伴隨著醫(yī)保管理部門對醫(yī)保病人住院費(fèi)用實(shí)行以定額指標(biāo)結(jié)算以及按病種結(jié)算，目標(biāo)成本法在其中的應(yīng)用將會越來越重要。通過對其研究分析，結(jié)合醫(yī)院臨床路徑的實(shí)施，找出一種有效方法，來控制醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用低于其單元費(fèi)用定額或者是低于其醫(yī)保的病種費(fèi)用，從而提高醫(yī)院成本管理水平和核心競爭力。

關(guān)鍵詞 ：臨床路徑；目標(biāo)成本；醫(yī)保費(fèi)用；成本控制

目前，醫(yī)院醫(yī)保住院患者的費(fèi)用結(jié)算類別有很多種，各地醫(yī)保管理部門對醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的結(jié)算方式主要有定額費(fèi)用以及病種費(fèi)用兩種。從目前情況來看，上述醫(yī)保患者實(shí)際住院發(fā)生的費(fèi)用遠(yuǎn)高于其所對應(yīng)的單元費(fèi)用定額或者是病種的限額，到月末或者年末結(jié)算的時(shí)候，如果沒有非常充分的理由，高于醫(yī)?；颊叩膯卧M(fèi)用定額或者是病種的限額，將會被對應(yīng)的醫(yī)保管理中心扣除，這對醫(yī)院效益將造成嚴(yán)重的影響。醫(yī)院想要生存發(fā)展，就必須加強(qiáng)對上述住院醫(yī)保患者的成本費(fèi)用控制，這已成為醫(yī)院管理者的共識。

目標(biāo)成本法是豐田公司在20世紀(jì)60年代開發(fā)出來的，它包含目標(biāo)售價(jià)、目標(biāo)利潤和目標(biāo)成本三種不同的價(jià)格與成本概念，目標(biāo)成本等于目標(biāo)售價(jià)減目標(biāo)利潤。為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)利潤，最大程度的滿足客戶需求，它使成本管理與企業(yè)經(jīng)營管理全過程的資源消耗和資源配置協(xié)調(diào)起來，該方法的特點(diǎn)是在產(chǎn)品規(guī)劃與設(shè)計(jì)上就重視產(chǎn)品成本管理，是一種全過程、全方位、全人員的成本管理方法。

醫(yī)院對病人進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，需要使用醫(yī)療設(shè)備，消耗藥品、衛(wèi)生材料，此外醫(yī)務(wù)人員要付出勞動(dòng)，醫(yī)院要維持其醫(yī)療服務(wù)，那么消耗的資源在得到補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，還要有一定程度的盈余。隨著醫(yī)保部門試點(diǎn)按病種付費(fèi)以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的醫(yī)保病人住院費(fèi)用實(shí)行以定額結(jié)算指標(biāo)結(jié)算費(fèi)用。醫(yī)院只有利用目標(biāo)成本法進(jìn)行病種成本以及定額結(jié)算的管理才會有競爭力，臨床路徑的應(yīng)用能夠使醫(yī)院在使用目標(biāo)成本法的時(shí)候更加程序化、具體化和規(guī)范化，使醫(yī)院能夠加強(qiáng)成本管理，降低成本、提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

目標(biāo)成本法從成本源頭抓起，可以較大幅度降低成本，是一種戰(zhàn)略性利潤與成本管理工具。目前、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)保住院病人費(fèi)用結(jié)算定額對醫(yī)院的成本管理提出了新的要求。目標(biāo)成本的實(shí)現(xiàn)要經(jīng)過計(jì)算成本差異，優(yōu)化治療方案和組織實(shí)施三個(gè)階段，優(yōu)化治療方案是目標(biāo)成本管理的關(guān)鍵，要通過價(jià)值工程過程，根據(jù)實(shí)際的臨床路徑，確定優(yōu)化臨床路徑，壓縮成本，確保目標(biāo)成本的實(shí)現(xiàn)。目標(biāo)成本法與成本加成法的比較見表l。

建立了目標(biāo)成本模型以后，就要想辦法實(shí)現(xiàn)它。首先估算其成本，比較其與目標(biāo)成本的差異。其次對成本進(jìn)行壓縮，壓縮的方法可以采用價(jià)值工程過程，通過價(jià)值工程過程，可以使其接近或者達(dá)到目標(biāo)成本的要求。最后在生產(chǎn)過程中，對成本進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。價(jià)值工程過程目的是逐步優(yōu)化產(chǎn)品的功能和成本。它起到逐步優(yōu)化目標(biāo)成本的作用。

通過對上述兩種計(jì)算成本方法的相互比較，應(yīng)該能夠充分認(rèn)識到目標(biāo)成本法的優(yōu)越性，把臨床路徑和目標(biāo)成本法很好的結(jié)合起來，對醫(yī)院在控制醫(yī)保定額結(jié)算指標(biāo)以及病種成本管理上有積極的作用。

醫(yī)保部門對醫(yī)保病人住院費(fèi)用同醫(yī)院實(shí)行以定額結(jié)算指標(biāo)結(jié)算，迫使醫(yī)院必須加強(qiáng)成本控制，努力使醫(yī)保病人住院費(fèi)用在定額范圍內(nèi)。否則超出部分的費(fèi)用如果沒有正當(dāng)理由，醫(yī)院將會得不到任何補(bǔ)償。此外按病種結(jié)算是對部分病種試行按病種償付，政府部門限定醫(yī)院部分病種的最高限價(jià)，醫(yī)院同病人結(jié)算以限價(jià)費(fèi)用結(jié)算，多出費(fèi)用部分醫(yī)院自行承擔(dān)。

三、醫(yī)保及病種成本的目標(biāo)成本模型

醫(yī)院價(jià)值補(bǔ)償主要包括以下兩個(gè)主要方面，一是醫(yī)療收費(fèi)，二是財(cái)政補(bǔ)助收入。

(1)確定單病種的償付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)。單病種償付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療主管部門制定，醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的資質(zhì)、等級以及以往的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等綜合制定。

(2)確定單病種以及醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)收支結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)。單病種以及醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)收支結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)可以根據(jù)償付標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和科室歷史收支結(jié)余率等指標(biāo)計(jì)算得到。

(3)計(jì)算單病種以及醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)的目標(biāo)成本。根據(jù)醫(yī)院目標(biāo)成本計(jì)算公式，醫(yī)院單病種以及醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)充許的目標(biāo)成本為結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)加上財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，減目標(biāo)結(jié)余（目標(biāo)利潤）。

四、醫(yī)保及病種成本的目標(biāo)成本實(shí)現(xiàn)

醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)以及病種目標(biāo)成本的實(shí)現(xiàn)要經(jīng)過三個(gè)階段才能完成。第一階段是估算成本差異；第二階段是節(jié)約醫(yī)療成本，而節(jié)約醫(yī)療成本的基礎(chǔ)是建立在優(yōu)化治療方案上的；最后階段是組織實(shí)施，這里的組織實(shí)施，前提是必須根據(jù)優(yōu)化過后的治療方案來實(shí)施，否則實(shí)施效果將會受到一定的影響。下面的基本流程圖展現(xiàn)了三個(gè)階段實(shí)施的過程。圖中，方框部分代表估算成本差異，圓框部分代表通過壓縮成本過程從而節(jié)約醫(yī)療成本，六邊形部分為最后階段即按目標(biāo)成本和優(yōu)化的治療方案進(jìn)行組織實(shí)施。

(1)估算成本差異的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來自于最初制定的的目標(biāo)成本，如果不根據(jù)目標(biāo)成本來估算成本差異，那么成本差異的計(jì)算將會毫無意義。制定醫(yī)保病人住院費(fèi)用定額結(jié)算指標(biāo)以及單病種的目標(biāo)成本根據(jù)以下兩步進(jìn)行：第一步，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的先進(jìn)醫(yī)療方式，設(shè)計(jì)治療方案，根據(jù)治療方案制定病種的臨床路徑；第二步，確定了治療方案以后，根據(jù)確定的治療方案來計(jì)劃和編制目標(biāo)成本。

(2)優(yōu)化治療方案，在實(shí)施治療方案的時(shí)候，臨床路徑、價(jià)值工程等手段的運(yùn)用將會使醫(yī)療成本得到節(jié)約。實(shí)施目標(biāo)成本管理，最重要的就是對治療方案的優(yōu)化，建立臨床路徑管理小組，在治療方案實(shí)施過程中運(yùn)用價(jià)值工程，確定優(yōu)化臨床路徑，目的是使醫(yī)療流程更加規(guī)范和合理。

篇9

部科站室主任按照所承擔(dān)職責(zé)的履行情況,依據(jù)《工作月報(bào)》和《考核月報(bào)》內(nèi)容總結(jié)全年工作.側(cè)重本部科站室工作的主要績效,突出的員工事跡,存在的主要問題等.12月10日前完成并報(bào)院長.在醫(yī)院專題研討會議上交流匯報(bào).

各科室業(yè)務(wù)主任,護(hù)士長依據(jù)《月度工作小結(jié)》內(nèi)容總結(jié)全年工作.側(cè)重總結(jié)所承擔(dān)職責(zé)的履行情況,工作的主要績效,突出員工的事跡,在管理上存在的主要問題等.12月5日前完成并報(bào)所屬部科站主任;科室護(hù)士長總結(jié)同時(shí)報(bào)醫(yī)院護(hù)理辦一份.在專題研討會議上交流匯報(bào).

全體員工總結(jié)個(gè)人全年工作,同時(shí)制訂2006年度個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃.總結(jié)注重工作績效,思想認(rèn)識,工作缺陷,尤其總結(jié)今年個(gè)人職業(yè)發(fā)展計(jì)劃的執(zhí)行情況.醫(yī)療科所屬內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員結(jié)合三級醫(yī)師,護(hù)師職責(zé)履行情況加以總結(jié).個(gè)人總結(jié)11月20日以前完成.各部科業(yè)務(wù)主任,護(hù)士長簽署評價(jià)意見,11月底報(bào)部科站主任.

各部科站主任簽署對所屬科室業(yè)務(wù)主任和護(hù)士長在業(yè)務(wù),管理,溝通三方面能力的評價(jià)意見,于12月10日前報(bào)院長處;主持召開員工年終工作交流會議和核心組會議,匯總本部科站人員全年工作評議并簽署考評意見,12月15日前報(bào)經(jīng)保部,為年終先進(jìn)工作者評比做準(zhǔn)備.

經(jīng)營保障部依據(jù)《醫(yī)院月度綜合考核情況通報(bào)》匯總?cè)喝陚€(gè)人考評情況.按照獎(jiǎng)勵(lì)和處罰加減百分辦法,以各部科員工高低分排序.12月10日前完成.為年終先進(jìn)工作者評比做準(zhǔn)備.依據(jù)全院每月工作總結(jié),做好2005年醫(yī)院工作總結(jié),12月20日前完成.在2006年工作會議上匯報(bào).

醫(yī)療社區(qū)部主持總結(jié)醫(yī)療業(yè)務(wù)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展,病友協(xié)會,殘疾人康復(fù),計(jì)免防疫及疫苗注射全年工作和開展情況,對外出培訓(xùn),進(jìn)修情況加以匯總分析;質(zhì)控辦主持總結(jié)質(zhì)量控制,風(fēng)險(xiǎn)管理,臨床路徑,投訴處理等工作情況;護(hù)理辦主持總結(jié)規(guī)范護(hù)理,培訓(xùn)和繼續(xù)教育,院感管理情況,對陪護(hù)管理制定并實(shí)施改進(jìn)加強(qiáng)措施.12月10日前分別報(bào)主管院長.

經(jīng)營保障部主持匯總財(cái)務(wù),投資,員工福利,職業(yè)培訓(xùn),讀書活動(dòng),后勤保障等情況,側(cè)重全年及2006年各項(xiàng)變動(dòng)成本分析;醫(yī)保辦總結(jié)分析醫(yī)保管理的主要難點(diǎn),對全年多次違反醫(yī)保規(guī)定的員工進(jìn)行匯總分析;微機(jī)辦總結(jié)評價(jià)各工作站運(yùn)行情況,對計(jì)算機(jī)操作的員工進(jìn)行能力分析評估.12月10日前報(bào)總會計(jì)師.

2006年的工作研討和部署

召開院領(lǐng)導(dǎo)和部科站室主任專題會議.分析明年社會及改革進(jìn)展,國家和上級政策變化,醫(yī)療市場競爭趨勢,我院發(fā)展應(yīng)對策略.重點(diǎn)學(xué)習(xí)我院內(nèi)參資料《梁萬年—建立以顧客滿意為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)》和《醫(yī)生收入的市場化是醫(yī)療改革當(dāng)前急務(wù)》兩篇文章,回顧我院幾年來經(jīng)營管理的理念和做法,遵循我院追求卓越理念和保證我院的持續(xù)發(fā)展,針對2005年工作的缺陷,思考研討確定2006年醫(yī)院工作要點(diǎn),綜合工作目標(biāo)和具體辦法.年底之前結(jié)束.

各部科站主任主持,召開各部科站員工會議.集中學(xué)習(xí)我院內(nèi)參資料《梁萬年—建立以顧客滿意為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)》文章,回顧我院幾年來經(jīng)營管理的理念和做法,遵循我院追求卓越理念和保證我院的持續(xù)發(fā)展,針對本科室2005年工作的缺陷,思考研討確定2006年科室工作加強(qiáng)改進(jìn)的措施.12月25日前結(jié)束.

召開院領(lǐng)導(dǎo)專題會議.調(diào)整和確定《2006年組織機(jī)構(gòu)設(shè)置和部科站室主任,業(yè)務(wù)主任,護(hù)士長任職》和《職能管理組織和人員名單,主要職責(zé)及考核辦法》等事項(xiàng).年底之前完成.

按照2005年各職能部室業(yè)務(wù)分工和職責(zé),各職能部室分別提出醫(yī)療社區(qū)衛(wèi)生工作,質(zhì)量控制工作,護(hù)理工作,經(jīng)營后勤保障工作,計(jì)算機(jī)管理工作,醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的2006年度工作安排,報(bào)主管院長,總會計(jì)師審定,12月底完成.

按照醫(yī)療社區(qū),經(jīng)營保障兩大系統(tǒng)工作內(nèi)容,主管院領(lǐng)導(dǎo),總會計(jì)師主持,部主任參加,召開各項(xiàng)工作專題研討會議.制定2006年度精神文明建設(shè),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),健康教育,慢病防治,殘疾人康復(fù),繼續(xù)教育,院感管理,質(zhì)控活動(dòng),病友協(xié)會,職業(yè)培訓(xùn)和讀書活動(dòng),財(cái)務(wù)監(jiān)查,物資采購,物價(jià)管理,治安消防等系列工作安排.2006年年初工作會議之前完成.

總會計(jì)師主持,對成本核算科室的經(jīng)營情況,費(fèi)用提留及核算辦法評估分析,制定《2006年各部科站成本核算辦法》,修訂《2006年財(cái)務(wù)預(yù)算及各項(xiàng)費(fèi)用控制辦法》,確定《2006年各部科站崗位獎(jiǎng)金標(biāo)準(zhǔn)及考核發(fā)放辦法》.12月底完成.

篇10

自去年10月1日我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動(dòng)實(shí)施以來，在各級黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，縣（區(qū)）和市級有關(guān)部門做了大量的工作，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)工作進(jìn)展順利。截至目前，全市參保居民達(dá)100484人，占應(yīng)參保人數(shù)的48.20%，其中：成年人39390人（含低保戶11218人、重殘247人、低收入老年人810人），學(xué)生兒童61094人（含低保戶4720人、重殘60人）；截至1月底，全市共征收居民醫(yī)?；?354萬元，其中：個(gè)人繳費(fèi)977萬元、財(cái)政補(bǔ)貼377萬元（其中：中央財(cái)政補(bǔ)助112萬元、省級財(cái)政補(bǔ)助43萬元、市及其以下財(cái)政補(bǔ)助222萬元）；享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇達(dá)834人，累計(jì)基金支出31萬元。

二、目前試點(diǎn)工作存在的主要問題

（一）工作整體進(jìn)展不平衡。按政策規(guī)定，居民醫(yī)保實(shí)行屬地管理，其主要工作在縣（區(qū)），特別是要靠縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道、社區(qū)、學(xué)校等參保單位具體經(jīng)辦。但由于重視程度不一致，各縣（區(qū)）勞動(dòng)保障平臺建設(shè)發(fā)展不平衡，設(shè)施條件參差不齊，人員配置及工作經(jīng)費(fèi)保障情況不一，致使各縣（區(qū)）之間工作整體進(jìn)展不平衡。

（二）政策體系尚需完善。按照現(xiàn)行政策，在城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生不能參加居民醫(yī)保，只能參加“新農(nóng)合”，但實(shí)際操作中不易把握；而入城農(nóng)民工子女雖然納入了參保范圍，但附加條件過多，實(shí)則很難參保。同時(shí)，也存在選擇性參保，出現(xiàn)年輕人不愿參保、老年人急切參保的現(xiàn)象，致使我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面還比較窄，受益面還不夠大。

（三）業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有待提高。盡管我市已經(jīng)舉辦了20期業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，但由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是一項(xiàng)全新工作，部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員對現(xiàn)行居民醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程還不夠熟悉，個(gè)別社區(qū)宣傳解釋政策不能夠準(zhǔn)確，錯(cuò)開繳費(fèi)金額、票據(jù)管理不夠完善等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

三、下一步試點(diǎn)工作要求

（一）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，切實(shí)解決人民群眾的基本醫(yī)療保障問題，是一項(xiàng)造福民眾的崇高事業(yè)。一是各縣（區(qū)）對這項(xiàng)工作務(wù)必高度重視，要進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識，確保做到領(lǐng)導(dǎo)重視到位、責(zé)任明確到位、措施落實(shí)到位、服務(wù)保障到位。會后，各縣（區(qū)）要認(rèn)真開展一次調(diào)查研究，重點(diǎn)了解并準(zhǔn)確掌握應(yīng)參保人員的實(shí)際情況。目前我市居民醫(yī)保應(yīng)參保人數(shù)比例的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是48.20%，是否真實(shí)反映了我市居民醫(yī)保試點(diǎn)的情況，是否真實(shí)反映了我市居民醫(yī)保參保率和覆蓋面，要進(jìn)行認(rèn)真的調(diào)查和核實(shí)。要切實(shí)弄清居民醫(yī)保應(yīng)參保人數(shù)和應(yīng)參保而未參保人數(shù)，對未參保人員進(jìn)行認(rèn)真的分析，采取有針對性的措施，確保困難群體人員及時(shí)參保。二是有關(guān)部門要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切配合，克服畏難情緒，堅(jiān)定信心，全力攻堅(jiān)，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)試點(diǎn)工作，確保全國居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作在我市取得圓滿成功。

（二）加大宣傳，完善措施，強(qiáng)化管理。結(jié)合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)，一是各縣（區(qū)）要進(jìn)一步加大宣傳動(dòng)員力度，提高城鎮(zhèn)居民的政策知曉率。要根據(jù)試點(diǎn)工作的進(jìn)展情況和工作重點(diǎn)，建立長效宣傳動(dòng)員機(jī)制，努力擴(kuò)大參保的覆蓋面。二是各級勞動(dòng)保障部門要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，要積極探索居民醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化制度模式等問題，為逐步建立政策能銜接、待遇較均衡、管理更高效的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理服務(wù)平臺探索路子。三是要加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，特別是要加強(qiáng)社區(qū)勞動(dòng)保障平臺建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)平臺的作用。各縣（區(qū)）重點(diǎn)要落實(shí)經(jīng)費(fèi)、人員、經(jīng)辦培訓(xùn)、辦公場地、辦公設(shè)施設(shè)備。四是要加強(qiáng)經(jīng)辦管理能力建設(shè)。要進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范醫(yī)保管理服務(wù)流程，積極探索建立與服務(wù)人群和服務(wù)量掛鉤的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。要加快居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)步伐，盡快實(shí)現(xiàn)全市經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)化管理，方便居民參保和報(bào)銷，通過現(xiàn)代化的手段、科學(xué)的管理來增強(qiáng)管理和服務(wù)能力。五是要進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確保居民醫(yī)?；鸢踩暾?/p>