導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)保獎(jiǎng)懲考核，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

    白天不會(huì)“享受”到鄰居家狂放的歌曲，晚上更不會(huì)被汽車防盜器的刺耳聲吵醒。昨天，京城首批“安靜居住小區(qū)”開(kāi)始公示，包括華騰園、吉祥里、現(xiàn)代城、世貿(mào)國(guó)際

    公寓在內(nèi)的19個(gè)小區(qū)在12月5日前沒(méi)有異議的情況下，將成為京城首批“安靜居住小區(qū)”。安靜居住小區(qū)的創(chuàng)建將在很大程度上提高市民的生活質(zhì)量。

    據(jù)市環(huán)保局有關(guān)負(fù)責(zé)同志介紹，環(huán)保部門對(duì)“安靜居住小區(qū)”有著嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)中要求參加考核的小區(qū)必須在已經(jīng)建成的環(huán)境噪聲達(dá)標(biāo)區(qū)范圍內(nèi)，而小區(qū)區(qū)域環(huán)境噪聲達(dá)到噪聲環(huán)境質(zhì)量一類標(biāo)準(zhǔn)，即晝間低于55分貝，夜間低于45分貝。而其他要求則深入人們的生活細(xì)節(jié)。小區(qū)內(nèi)不能“雞犬相聞”，物業(yè)管理單位和居民必須防止飼養(yǎng)寵物產(chǎn)生噪聲，更不能與鄰居一起“享受”音樂(lè)?？己酥幸?guī)定，居民在室內(nèi)播放音樂(lè)和演奏樂(lè)器適當(dāng)控制音量，群眾體育娛樂(lè)活動(dòng)不影響鄰里，適當(dāng)控制音樂(lè)播放音量，而小區(qū)內(nèi)禁止設(shè)置高音喇叭。一直讓人們頭疼的裝修更不能肆無(wú)忌憚，“安靜小區(qū)”中居民裝修工程需審批，并控制作業(yè)時(shí)間，沒(méi)有擾民裝修。另外，“安靜小區(qū)”的標(biāo)準(zhǔn)還有變、配電設(shè)施應(yīng)與居民樓分離設(shè)置，樓內(nèi)其他公用設(shè)施（電梯、水泵等）采取低噪聲或減震減噪措施，不對(duì)居民休息產(chǎn)生不利影響；產(chǎn)生噪聲的各類服務(wù)業(yè)（飲食、娛樂(lè)）噪聲污染源排放優(yōu)于相應(yīng)的排放標(biāo)準(zhǔn)；小區(qū)內(nèi)設(shè)立機(jī)動(dòng)車禁鳴標(biāo)志；禁止農(nóng)用運(yùn)輸車進(jìn)入小區(qū)；夜間摩托車進(jìn)出小區(qū)應(yīng)熄火推行；有專用停車場(chǎng)或規(guī)范的停車位；機(jī)動(dòng)車防盜裝置不應(yīng)擾民。居民的滿意是“安靜小區(qū)”創(chuàng)建的關(guān)鍵，標(biāo)準(zhǔn)中要求居民對(duì)小區(qū)環(huán)境質(zhì)量滿意率不低于95%，噪聲擾民投訴能依法解決，結(jié)案率為100%。

北京青年報(bào)·黃建華

篇2

關(guān)鍵詞職工醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)付；實(shí)施效果

為進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，需加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作，積極探索公立醫(yī)院改革的路徑，建立起公立醫(yī)院科學(xué)的管理體制、可持續(xù)補(bǔ)償機(jī)制和規(guī)范的藥品供應(yīng)保障、醫(yī)療保障、人事薪酬、分級(jí)診療和監(jiān)督管理制度[1]。樣本市一家二級(jí)甲等醫(yī)院于2014年1月1日起開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付試點(diǎn)工作。2014年試點(diǎn)地區(qū)頒布《重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于完善醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的實(shí)施意見(jiàn)》（渝文備〔2015〕2950號(hào)），規(guī)定其實(shí)施的基本原則是以收定支、略有結(jié)余，科學(xué)測(cè)算、合理確定，公開(kāi)透明、多方參與，激勵(lì)約束、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，加強(qiáng)監(jiān)控、保障質(zhì)量。該文件明確要求要切實(shí)保護(hù)參保人員利益，對(duì)次均費(fèi)用、出院人次、出院人次人數(shù)比、住院報(bào)銷率等指標(biāo)進(jìn)行考核。本文通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付試點(diǎn)案例醫(yī)院職工醫(yī)保2013—2014年改革前后的主要醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，分析得出總額預(yù)付實(shí)施的效果。通過(guò)對(duì)案例醫(yī)院總額預(yù)付改革的實(shí)施效果研究，分析存在的問(wèn)題和產(chǎn)生問(wèn)題的原因，為該市總額預(yù)付改革措施的優(yōu)化和推廣提供意見(jiàn)建議。

1資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于案例醫(yī)院支付制度改革的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。選取一家二級(jí)甲等醫(yī)院作為本研究的案例醫(yī)院，收集的定量資料包括案例醫(yī)院2013年1月—2014年12月的病案首頁(yè)信息；收集的定性資料包括總額預(yù)付相關(guān)的政策性資料和訪談資料。

2研究方法

2.1定量統(tǒng)計(jì)分析

選擇實(shí)施總額預(yù)付后的2014年該案例醫(yī)院職工醫(yī)保病人作為觀察組，選擇實(shí)施之前的2013年作為對(duì)照組。根據(jù)醫(yī)院提供的病案首頁(yè)信息，分析案例醫(yī)院實(shí)施總額預(yù)付前后指標(biāo)完成情況和醫(yī)療工作量及效率、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量3個(gè)維度的變化情況。采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷分析，改革前后指標(biāo)結(jié)構(gòu)的變化采用􀱽2檢驗(yàn)。

2.2定性訪談

運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法，通過(guò)對(duì)該市衛(wèi)生局、醫(yī)療保險(xiǎn)等部門的相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行定性訪談，了解總額預(yù)付改革的方案、政策實(shí)施的效果以及存在的問(wèn)題；通過(guò)對(duì)醫(yī)院的管理層人員、臨床醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)人員進(jìn)行訪談，了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)總額預(yù)付改革的認(rèn)知、態(tài)度以及實(shí)施后其行為的變化等。

3結(jié)果

3.1總額預(yù)付改革實(shí)施基本情況

總額預(yù)付改革實(shí)施基本情況本研究的對(duì)象為總額預(yù)付城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）的普通住院人員。截止2014年12月，該院納入總額預(yù)付結(jié)算的職工醫(yī)保病例共11191例，占全院同期出院人次的34.69%?？傤~預(yù)付職工醫(yī)保的住院費(fèi)用為5696.55萬(wàn)元，占同期醫(yī)院住院費(fèi)用的29.85%，比去年同期增加1850.82萬(wàn)元。

3.2總額預(yù)付指標(biāo)完成情況

總額預(yù)付改革后，該院總額預(yù)付職工醫(yī)保的統(tǒng)籌支出預(yù)算額和住院人次人數(shù)比未完成考核指標(biāo)，且統(tǒng)籌支出預(yù)算額超出比例較高；出院人次和住院次均費(fèi)用完成考核指標(biāo)，如表1所示。另外，我們發(fā)現(xiàn)出院人次的實(shí)際值與考核指標(biāo)相差較多，2013年的職工醫(yī)保出院人次是7674人次，考核值比2013年低2500多人次，所以初步判斷醫(yī)保部門將該考核指標(biāo)值定的偏低。醫(yī)院根據(jù)上級(jí)醫(yī)保部門下達(dá)的考核指標(biāo)，并結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，給各臨床科室下達(dá)相應(yīng)的考核指標(biāo)，主要是對(duì)次均費(fèi)用的考核。骨科、普外肝膽科、胸心內(nèi)科和神經(jīng)外科4個(gè)科室超出考核指標(biāo)，其他科室均完成考核指標(biāo)。如表2所示，可以看出超出考核指標(biāo)的科室全部為外科科室，因此外科科室考核指標(biāo)完成的情況相對(duì)較差。但是幾個(gè)考核指標(biāo)完成較好的內(nèi)科，如呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科，我們可以發(fā)現(xiàn)它的出院人次增長(zhǎng)的幅度較大，而且其出院人次人數(shù)比也有較大幅度的上升，可以看出他們是通過(guò)分解住院來(lái)降低次均費(fèi)用，從而達(dá)到完成考核指標(biāo)的目的。

3.3工作量及效率維度的變化情況

在工作量方面，如表3所示，改革后職工醫(yī)保的出院人次、出院人次人數(shù)比、手術(shù)例數(shù)呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且增長(zhǎng)幅度比醫(yī)院總體增長(zhǎng)的幅度大，這說(shuō)明改革后職工醫(yī)保的工作量有所增長(zhǎng)。在效率方面，如表3所示，改革后職工醫(yī)保的平均住院日呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，且下降幅度比醫(yī)院總體下降幅度大，這說(shuō)明改革后職工醫(yī)保的效率有所提高。

3.4費(fèi)用維度的變化情況

如表4所示，改革后職工醫(yī)保的總費(fèi)用呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，且增長(zhǎng)幅度比醫(yī)院總費(fèi)用增長(zhǎng)的幅度大；職工醫(yī)保的次均費(fèi)用也呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，但是增長(zhǎng)的幅度比醫(yī)院總體增長(zhǎng)的幅度小。這說(shuō)明改革后，職工醫(yī)保的次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度變緩，但是總費(fèi)用依然呈現(xiàn)大幅的增長(zhǎng)趨勢(shì)。

3.5醫(yī)療質(zhì)量維度的變化情況

改革后職工醫(yī)保的院內(nèi)感染率和住院死亡率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，其增長(zhǎng)幅度比醫(yī)院的增長(zhǎng)幅度大；而II級(jí)傷口甲級(jí)愈合率下降幅度比醫(yī)院總體下降的幅度大，如表5所示。職工醫(yī)保改革前后的院內(nèi)感染率、住院死亡率、II級(jí)傷口甲級(jí)愈合率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P值均小于0.05，其變化均有有顯著差異。說(shuō)明改革后職工醫(yī)保的醫(yī)療質(zhì)量降低。

4討論

4.1總額指標(biāo)完成情況及工作量的變化情況

總額預(yù)付改革后，對(duì)于醫(yī)保部門下達(dá)的考核指標(biāo)，醫(yī)院沒(méi)有全部完成，如統(tǒng)籌支出預(yù)算額和住院人次人數(shù)比。醫(yī)保部門對(duì)于醫(yī)院沒(méi)有完成的考核指標(biāo)，沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的懲罰；同樣對(duì)于醫(yī)院統(tǒng)籌支出預(yù)算額超出的636.2萬(wàn)元，也沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償，由醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。該市2014年醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，明確指出住院人次人數(shù)比是指一定時(shí)期內(nèi)，參保人員在某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院就診人次與住院就診人數(shù)（以出院結(jié)算為準(zhǔn)）的比例，是監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否分解住院的主要指標(biāo)。案例醫(yī)院職工醫(yī)保部分在改革后住院人次人數(shù)比呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，且增長(zhǎng)幅度較大。通過(guò)訪談得知，在年終清算時(shí)，次均費(fèi)用是醫(yī)保部門的主要考核指標(biāo)，依據(jù)醫(yī)院的次均費(fèi)用是否完成進(jìn)行獎(jiǎng)懲，因此醫(yī)院采取了分解住院的方式來(lái)降低次均費(fèi)用，以達(dá)到完成考核指標(biāo)的目的。從各臨床科室的完成指標(biāo)情況中也可以看出，部分內(nèi)科的科室（呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科等）也是通過(guò)分解住院來(lái)完成考核指標(biāo)。因此職工醫(yī)保部分的工作量雖然有所增加，但是實(shí)際并沒(méi)有數(shù)字顯示的增長(zhǎng)幅度那么大。

4.2總額預(yù)付改革后效率的變化情況

總額預(yù)付改革后，職工醫(yī)保的平均住院日降低。由于前面的研究發(fā)現(xiàn)有分解住院的現(xiàn)象，所以在效率方面還進(jìn)行了人數(shù)平均住院日的分析，以排除分解住院帶來(lái)的影響，其結(jié)果仍然是職工醫(yī)保的平均住院日比醫(yī)院總體下降的幅度大。結(jié)合訪談資料得知，改革后，因?yàn)闀?huì)對(duì)病人的次均費(fèi)用進(jìn)行考核，因此醫(yī)院不會(huì)再出現(xiàn)拖延病人出院的現(xiàn)象，從而降低了住院病人的平均住院日，提高了醫(yī)療工作的效率。

4.3總額預(yù)付改革后費(fèi)用的變化

改革后總費(fèi)用呈現(xiàn)大幅度上升，而次均費(fèi)用上升幅度卻比醫(yī)院的幅度小，結(jié)合前面的研究以及訪談資料得知，醫(yī)院通過(guò)分解住院而降低了次均費(fèi)用，實(shí)際次均費(fèi)用依然呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)，因此總額預(yù)付對(duì)費(fèi)用的控制效果并不是很好。

4.4總額預(yù)付改革后對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響

總額預(yù)付改革后院內(nèi)感染率、住院死亡率上升，II級(jí)傷口甲級(jí)愈合率下降，說(shuō)明改革后醫(yī)療質(zhì)量下降。通過(guò)訪談得知醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了節(jié)約成本，會(huì)出現(xiàn)使用愈合效果較差、但價(jià)格相對(duì)較低的藥品、耗材等，從而導(dǎo)致改革后的II級(jí)傷口甲級(jí)愈合率下降以及院內(nèi)感染率上升的情況。

5建議

5.1醫(yī)保部門需科學(xué)合理制定總額與指標(biāo)

醫(yī)保部門承諾參考近3年醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，與案例醫(yī)院通過(guò)“二上二下”的方式確定總額以及考核指標(biāo)。但是在實(shí)際改革過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有些標(biāo)準(zhǔn)制定的不符合實(shí)際。如職工醫(yī)保的住院人次為5123人次，而改革前的住院人次為7674人次，比改革前的實(shí)際人次低2500多人次，與實(shí)際相差過(guò)多。經(jīng)訪談，醫(yī)保部門在制訂方案時(shí)，只參考了1年的報(bào)銷數(shù)據(jù)，而且在與醫(yī)院進(jìn)行“二上二下”時(shí)，也只是在形式上做了的協(xié)商，并沒(méi)有參考醫(yī)院提供的事實(shí)數(shù)據(jù)，最終下達(dá)的總額以及一些考核指標(biāo)大多數(shù)與醫(yī)院實(shí)際相差1/3，而醫(yī)保部門也未向醫(yī)院做出相應(yīng)的解釋。因此醫(yī)保部門在制定總額與考核指標(biāo)時(shí)，應(yīng)基于多年的歷史數(shù)據(jù)，并認(rèn)真聽(tīng)取、分析醫(yī)院上報(bào)的情況，更加科學(xué)合理地制定總額與考核指標(biāo)。

5.2醫(yī)院需要進(jìn)一步完善總額預(yù)付制的實(shí)施與考核方案

訪談中得知案例醫(yī)院在實(shí)行改革前，做了大量的前期準(zhǔn)備工作，通過(guò)積極地與有關(guān)部門配合、與科室管理人員協(xié)商、對(duì)實(shí)際情況分析以及參考?xì)v年的總體數(shù)據(jù)趨勢(shì)等手段和方法，制定了相應(yīng)的實(shí)施和考核方案。但是在具體實(shí)施后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)一些問(wèn)題：一是不同的科室出現(xiàn)不同的情況，如4個(gè)沒(méi)有完成考核指標(biāo)的科室都是外科，而內(nèi)科部分科室出現(xiàn)分解住院的情況。因此醫(yī)院在制定考核指標(biāo)時(shí)應(yīng)充分考慮不同科室的特點(diǎn)，更加科學(xué)合理地制定考核方案。二是沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)措施，積極性低。醫(yī)院在制定考核方案時(shí)，對(duì)各個(gè)臨床科室只有懲罰措施，沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)措施，致使醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行方案時(shí)出現(xiàn)一定的抵觸情緒。因此醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制，獎(jiǎng)懲結(jié)合，提高各科室醫(yī)護(hù)人員控費(fèi)的主動(dòng)性和積極性。

5.3完善監(jiān)管機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量

無(wú)論是上級(jí)的醫(yī)保部門還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在總額預(yù)付的改革過(guò)程中，都把控費(fèi)作為焦點(diǎn)，而忽視了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的大幅下降[2]。因此醫(yī)保部門在完善改革方案時(shí)，要設(shè)計(jì)并實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的考核評(píng)價(jià)體系。能在控制費(fèi)用的同時(shí)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量不打折扣。

參考文獻(xiàn)

[1]唐昌敏，付曉，張霄艷，等.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的必要性和可行路徑分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016,35(5):38-40.

篇3

建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是人人享有基本醫(yī)療保障和完善社會(huì)保障體系的一項(xiàng)重大舉措，標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)從根本上實(shí)現(xiàn)以人為本，管理到人，服務(wù)到人。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的載體，如何更好落實(shí)醫(yī)保政策，解決“看病貴”的問(wèn)題，讓參保人員真正受益是亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。幾年來(lái)，運(yùn)用質(zhì)量管理體系中循環(huán)模式管理醫(yī)保工作，重點(diǎn)加強(qiáng)過(guò)程管理，取得了較好的效果。

1、明確和細(xì)化組織分工

1.1、明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的直接實(shí)施者，醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療提供方在費(fèi)用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險(xiǎn)政府管理方，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保支付費(fèi)用實(shí)行了具體指標(biāo)考核、總量控制等，以確保醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險(xiǎn)管理總目標(biāo)確定了本院醫(yī)保管理目標(biāo)，突出指標(biāo)―質(zhì)量―信譽(yù)意識(shí)。重點(diǎn)管控次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、個(gè)人自費(fèi)比例、平均住院日、藥費(fèi)比例等考核指標(biāo)，通過(guò)病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評(píng)定科室的醫(yī)療信譽(yù)等級(jí)（治愈率、滿意率、個(gè)人自付比例），以優(yōu)質(zhì)低價(jià)醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體的目標(biāo)。

1.2、建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)

建立三級(jí)責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管副院長(zhǎng)具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負(fù)責(zé)分類工作?；鶎庸芾淼矫總€(gè)科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負(fù)責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評(píng)估、季分析、年總結(jié)”，達(dá)到了組織嚴(yán)密，人員落實(shí)，分工明確，各負(fù)其責(zé)的總體要求。

2、嚴(yán)格管理和監(jiān)控

2.1、嚴(yán)格控制參保人員就診

2.1.1、門急診就醫(yī)：門急診就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好門急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴(yán)抓嚴(yán)控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)療操作。

2.1.2、住院類：住院就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好“四個(gè)合理”和“三個(gè)一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費(fèi)清單一致、收費(fèi)清單和價(jià)格一致。

2.2、完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

2.2.1、動(dòng)態(tài)維護(hù)信息數(shù)據(jù)庫(kù)：信息科專人及時(shí)準(zhǔn)確維護(hù)藥品庫(kù)、診療庫(kù)和服務(wù)設(shè)施庫(kù)的相關(guān)條目，確保費(fèi)用信息及時(shí)準(zhǔn)確，保障參保人員的利益。

2.2.2、關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費(fèi)用的一個(gè)重要手段。重點(diǎn)監(jiān)督、自查抗生素類、心血管藥、營(yíng)養(yǎng)類、中成藥等幾類費(fèi)用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對(duì)每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生用藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每月對(duì)使用的藥物品種和數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)講評(píng)，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)中，與科室績(jī)效工資掛鉤。同時(shí)對(duì)有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強(qiáng)制性的干預(yù)，有效實(shí)施藥品使用的監(jiān)管。通過(guò)自查―發(fā)現(xiàn)問(wèn)題―反饋―落實(shí)整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。

3、多方檢查，強(qiáng)化自查的激勵(lì)機(jī)制

3.1、多種形式檢查相結(jié)合

采取自查與他查相結(jié)合的方式進(jìn)行檢查。一級(jí)核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對(duì)每份醫(yī)保病歷認(rèn)真核對(duì)，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對(duì)每份病歷進(jìn)行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級(jí)核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對(duì)每份醫(yī)保清單里項(xiàng)目逐一審核；三級(jí)核查主動(dòng)邀請(qǐng)或虛心接受上級(jí)醫(yī)保部門的隨時(shí)檢查與指導(dǎo)。

3.2、獎(jiǎng)懲結(jié)合共同進(jìn)步

3.2.1、針對(duì)每月門診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見(jiàn)和預(yù)防措施，對(duì)違規(guī)行為懲罰均在當(dāng)事人當(dāng)月績(jī)效工資中兌現(xiàn)。

3.2.2、對(duì)每月醫(yī)保指標(biāo)均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒(méi)有完成指標(biāo)科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫出整改報(bào)告，分析費(fèi)用增長(zhǎng)原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計(jì)考評(píng)分情況評(píng)醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進(jìn)個(gè)人，給予物資獎(jiǎng)勵(lì)。科室醫(yī)保管理與科室主任的年度績(jī)效考核掛鉤，對(duì)指標(biāo)考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

4、實(shí)施效果

4.1、醫(yī)保過(guò)程管理充分實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)性和有效性

將一切工作看作過(guò)程，通過(guò)有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，管理體系上下連動(dòng)及時(shí)有效解決問(wèn)題，將過(guò)程環(huán)節(jié)有效銜接。同時(shí)過(guò)程管理對(duì)醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過(guò)對(duì)當(dāng)前醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)和質(zhì)量監(jiān)控，是對(duì)醫(yī)保政策的可操作性的檢驗(yàn)，對(duì)今后相關(guān)政策有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

4.2、醫(yī)保管理各項(xiàng)指標(biāo)得到較好控制

自從本院實(shí)行了循環(huán)模式管理醫(yī)保工作以來(lái)，注重過(guò)程管理，關(guān)注服務(wù)對(duì)象，強(qiáng)調(diào)事前質(zhì)控，堅(jiān)持不斷改進(jìn)，強(qiáng)化了指標(biāo)―質(zhì)量―信譽(yù)意識(shí)。使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，人均費(fèi)用位于北京市同級(jí)醫(yī)院偏低水平，平均住院日縮短，自費(fèi)比例比指標(biāo)數(shù)低近55個(gè)百分點(diǎn)，藥品比例也在指標(biāo)范圍內(nèi)，同時(shí)醫(yī)保服務(wù)人次翻了一番，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入有了較大的增長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)：

篇4

棗莊市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，棗莊市職工醫(yī)療保險(xiǎn)2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫(yī)保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長(zhǎng)幅度大于收繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫(yī)療消費(fèi)水平相對(duì)于基金支付而言，就是醫(yī)保購(gòu)買的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。如果消費(fèi)高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個(gè)人負(fù)擔(dān)加重。這個(gè)格局和趨勢(shì)，就是棗莊市醫(yī)保的基本“險(xiǎn)情”。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出持續(xù)攀升的原因

醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)主要取決于兩個(gè)變量，即醫(yī)療費(fèi)用=醫(yī)療價(jià)格×醫(yī)療數(shù)量。導(dǎo)致兩個(gè)變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療需求增長(zhǎng)。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區(qū)之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬(wàn)人增加到70.8萬(wàn)人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老齡化的趨勢(shì)進(jìn)一步加劇。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫(yī)療數(shù)量明顯多于年輕人，客觀醫(yī)療需求更大。同時(shí)，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)?；鹬С觯ê瑐€(gè)人賬戶）約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的退休人員花費(fèi)62%的基金，成為基金運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)。居民收入增加拉動(dòng)醫(yī)療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長(zhǎng)8.4%。其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25792元，增長(zhǎng)7.2%；農(nóng)村居民人均可支配收入12038元，增長(zhǎng)9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質(zhì)量，保健意識(shí)和醫(yī)療消費(fèi)意識(shí)大大增強(qiáng)，由過(guò)去“小病忍一忍，大病急死人”變成現(xiàn)在“有病就醫(yī)、無(wú)病保健”，愿意投入更多資金維護(hù)健康，要求檢查的項(xiàng)目和使用的藥物也向高層次過(guò)渡。群眾對(duì)保健問(wèn)題的高度重視，無(wú)疑加大了醫(yī)療費(fèi)用的支出。導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的不合理因素。一是利益驅(qū)使，醫(yī)德淡漠。為追求收益，有的醫(yī)生小病大治、輕病重治，過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。二是醫(yī)患共謀，各為所需?；颊邔?duì)醫(yī)療資源過(guò)度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫(yī)生為了自身利益多開(kāi)藥和患者為健康收益最大化而擴(kuò)大消費(fèi)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲造成嚴(yán)重影響。

控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的經(jīng)驗(yàn)和做法

篇5

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保工作質(zhì)量直接影響到醫(yī)院技術(shù)、服務(wù)水平、甚至關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。如何在新形勢(shì)下完善患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院之間的關(guān)系，做好醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理已成為醫(yī)院的重要工作。精細(xì)化管理是提高醫(yī)院整體管理水平的重要舉措，是醫(yī)保管理體制改革的必然趨勢(shì)。醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化體系建設(shè)，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的精細(xì)化管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率，提高患者的滿意度，同時(shí)也能使醫(yī)保基金合理使用，使醫(yī)院管理水平邁上新的臺(tái)階，同時(shí)打造醫(yī)院品牌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的跨越式發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]

醫(yī)院醫(yī)保；精細(xì)化管理；措施

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保的范圍越來(lái)越大，參保的人數(shù)也越來(lái)越多，醫(yī)院的醫(yī)保患者占據(jù)了更多的醫(yī)院份額，醫(yī)保付費(fèi)方式根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制?？傤~預(yù)付的實(shí)施結(jié)束了按項(xiàng)目報(bào)銷的粗放式管理時(shí)期，踏入精細(xì)管理階段[1]，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理提出更高的要求[2]。在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是聯(lián)結(jié)保方和需方的橋梁，要加強(qiáng)醫(yī)保管理，只有“醫(yī)、患、保”三方達(dá)成協(xié)商共管、良性互動(dòng)的“雙贏”監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)真正步入良性循環(huán)的軌道，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康持續(xù)發(fā)展。新醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來(lái)了機(jī)遇，同時(shí)醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院也提出了諸多要求，也帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)和問(wèn)題。醫(yī)院如何提高醫(yī)保基金的使用效率和患者的滿意度，做好精細(xì)化管理，這又將成為醫(yī)院管理工作中的重點(diǎn)。

1精細(xì)化管理含義

實(shí)際上，精細(xì)化理念在我國(guó)古代就被提出，古書(shū)上講“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執(zhí)厥中”，就是精細(xì)化的意思。今天提出的精細(xì)化理論最早來(lái)自泰勒的科學(xué)管理，戴明的質(zhì)量管理和豐田的生產(chǎn)方式[3]。精細(xì)化管理一步步被人們熟識(shí)和接受。它是社會(huì)分工精細(xì)化以及服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化對(duì)現(xiàn)代管理的必然要求；是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式；以減少浪費(fèi)為目標(biāo)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、降低成本、重視質(zhì)量控制的精益管理經(jīng)驗(yàn)和案例，逐漸被廣大醫(yī)院管理者所認(rèn)同，并在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院管理中得到很好應(yīng)用[4]。精細(xì)化管理是一種管理理念和管理技術(shù)，是通過(guò)規(guī)則的系統(tǒng)化和細(xì)化，以最優(yōu)化、最簡(jiǎn)潔、最經(jīng)濟(jì)的手段實(shí)現(xiàn)一個(gè)最為理想的效果，以規(guī)范化為目的、標(biāo)準(zhǔn)化為前提、數(shù)據(jù)化作保證、信息化作手段，將目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，落實(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)中，讓每個(gè)環(huán)節(jié)務(wù)必做到盡善盡美，從而發(fā)揮效力，實(shí)現(xiàn)整體的執(zhí)行效果。

2實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必要性

2.1醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理滿足了醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院的要求

在新醫(yī)改政策下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了更加嚴(yán)格的監(jiān)控，以及對(duì)不合規(guī)的醫(yī)療行為加大了經(jīng)濟(jì)處罰力度，因此，醫(yī)院必須進(jìn)行精細(xì)化管理，解讀醫(yī)保政策，加強(qiáng)內(nèi)控制度，完善醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，使其符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求。

2.2醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理是獲得群眾認(rèn)可的重要措施

近年來(lái)隨著醫(yī)患問(wèn)題的加劇，使群眾認(rèn)可，群眾滿意成為醫(yī)院重要的核心要求。醫(yī)保政策執(zhí)行越到位，醫(yī)保問(wèn)題解釋越詳細(xì)，就越能得到群眾的理解和認(rèn)可。將精細(xì)化管理理念運(yùn)用到醫(yī)院醫(yī)保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時(shí)間，使服務(wù)流程簡(jiǎn)潔明快，服務(wù)態(tài)度熱情周到，服務(wù)行為文明規(guī)范，服務(wù)措施便民利民，服務(wù)環(huán)境舒適安全，服務(wù)信息公開(kāi)透明，提高病人滿意度[5]。

2.3醫(yī)院醫(yī)保實(shí)施精細(xì)化管理的重要意義

在醫(yī)保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫(yī)院不但要獲得社會(huì)效益，還要獲得經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院收入增加，才能使職工滿意，醫(yī)院得到持續(xù)發(fā)展。因此新醫(yī)改下，醫(yī)院管理必須要進(jìn)行改革，精細(xì)化管理是醫(yī)院進(jìn)入良性循環(huán)的關(guān)鍵。建立先進(jìn)、科學(xué)的組織管理架構(gòu)，優(yōu)化完善相關(guān)制度規(guī)定，服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，各個(gè)環(huán)節(jié)保證精細(xì)化和規(guī)范化的分工，從而提高醫(yī)院效率，推動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)又好又快的發(fā)展。醫(yī)院要以消費(fèi)者滿意度作為發(fā)展目標(biāo)，工作責(zé)任無(wú)界限，提高醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人競(jìng)爭(zhēng)力，提倡精細(xì)化管理的細(xì)節(jié)理念。這樣能夠以最高效率、最低成本、最優(yōu)品質(zhì)為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)可以減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量和工作壓力，帶來(lái)良好的績(jī)效。

3實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的具體措施

3.1以精細(xì)化管理理念，強(qiáng)化管理制度，完善健全管理監(jiān)督體系

建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科及信息中心等人員相互配合，各個(gè)部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦的工作。對(duì)醫(yī)院日常的醫(yī)保工作進(jìn)行管理、監(jiān)督。及時(shí)了解掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保動(dòng)態(tài)，預(yù)防發(fā)生不合規(guī)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負(fù)責(zé)，并設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督員，形成可以層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。

3.2提供精細(xì)化服務(wù)，滿意患者、服務(wù)患者

增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個(gè)橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強(qiáng)其服務(wù)意識(shí)，樹(shù)立“以患者為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)水平，優(yōu)化服務(wù)流程，提高患者滿意度，增加醫(yī)?；颊?。提供各種便民設(shè)施，設(shè)立方便門診、導(dǎo)醫(yī)站、志愿者，主動(dòng)服務(wù)患者、幫助患者。重視患者感受，設(shè)立投訴專線，并對(duì)出院醫(yī)?；颊哌M(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，營(yíng)造良好的服務(wù)氛圍。

3.3細(xì)化制度規(guī)范，加強(qiáng)內(nèi)控，提升醫(yī)保內(nèi)涵質(zhì)量

建立、健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，讓醫(yī)療行為有章可循，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，加強(qiáng)處方管理，將醫(yī)保工作納入績(jī)效考核中，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員參與醫(yī)院醫(yī)保管理意識(shí)，減少過(guò)度醫(yī)療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

3.4以精細(xì)化管理理念，做好醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作

醫(yī)保工作涉及面廣，政策性強(qiáng)[6]，要及時(shí)、準(zhǔn)確、透徹地理解政策，必須要加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳。只有讓醫(yī)務(wù)人員和參保人員都熟悉醫(yī)保政策、及時(shí)了解醫(yī)保動(dòng)態(tài)，才能保證醫(yī)保政策的順利貫徹執(zhí)行，為此醫(yī)院采用多種渠道及方法進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳。通過(guò)醫(yī)院的廣泛宣傳，使患者能夠及時(shí)了解我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，選擇更有利于患者的診療方案。通過(guò)進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)、政策的專項(xiàng)講座，發(fā)放宣傳材料，利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)信息平臺(tái)最新的醫(yī)保政策等形式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的更新，提升政策水平和實(shí)際工作能力。

3.5以精細(xì)化管理理念，加強(qiáng)藥品專項(xiàng)費(fèi)用治理

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，促進(jìn)合理用藥管理。臨床用藥要與醫(yī)保病人的疾病診斷相符；用藥范圍、用藥品種、用藥數(shù)量要符合醫(yī)保規(guī)定。醫(yī)保辦每月監(jiān)測(cè)分析消耗較大的藥品，關(guān)注殘余藥量問(wèn)題和監(jiān)控問(wèn)題較大的中成藥、輔助治療類用藥。對(duì)于不合理的用藥限制使用或停用，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)、約談或經(jīng)濟(jì)處罰。

3.6控制住院成本，探索總額預(yù)付制下的科室指標(biāo)考核體系

根據(jù)醫(yī)院總額控制指標(biāo)，定時(shí)監(jiān)控各科總量指標(biāo)、藥品費(fèi)用指標(biāo)、門診及住院次均費(fèi)用、人頭人次比、住院天數(shù)、藥占比、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例等指標(biāo)，及時(shí)向各科室反饋。同時(shí)對(duì)使用特殊藥品、特種檢查和診療項(xiàng)目和高值耗材實(shí)行告知審批制度，以達(dá)到降低患者住院成本和合理治療的目標(biāo)。

3.7建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，激發(fā)精細(xì)管理內(nèi)在動(dòng)力

醫(yī)保辦管理醫(yī)院醫(yī)保工作的日?？己?、費(fèi)用管理、聯(lián)審互查、綜合管理等綜合考核評(píng)比，以及醫(yī)院內(nèi)部的審核、審查等不斷強(qiáng)化內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制。每月考核結(jié)果在醫(yī)保通訊中公示，通過(guò)院周會(huì)、績(jī)效考評(píng)會(huì)等形式進(jìn)行反饋。對(duì)考核達(dá)標(biāo)，指標(biāo)完成好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)考核不達(dá)標(biāo)或因醫(yī)保部門拒付的醫(yī)療費(fèi)用，由科室和個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。通過(guò)檢查、評(píng)價(jià)、反饋、獎(jiǎng)罰的精細(xì)管理過(guò)程，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)，提升醫(yī)院醫(yī)保綜合管理水平。

3.8加強(qiáng)信息系統(tǒng)保障，及時(shí)監(jiān)控反饋相關(guān)指標(biāo)

①醫(yī)保的精細(xì)化管理依托于計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)保政策的規(guī)定，計(jì)算機(jī)中心為滿足醫(yī)保管理的各項(xiàng)指標(biāo)需求，提供了一個(gè)堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)平臺(tái)。通過(guò)信息平臺(tái)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理；巧用數(shù)據(jù)信息，提高管理的時(shí)效性；強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析，找出費(fèi)用的管控點(diǎn)。②以數(shù)據(jù)指標(biāo)為基礎(chǔ)，以加強(qiáng)精細(xì)管理?？傤~預(yù)付支付制度下，掌握醫(yī)保患者已發(fā)生費(fèi)用、預(yù)測(cè)即將發(fā)生的費(fèi)用和找出影響費(fèi)用的主要因素對(duì)醫(yī)院各管理層來(lái)說(shuō)非常重要[7]。然而由于醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單，且與北京市醫(yī)保業(yè)務(wù)組件相互獨(dú)立，信息無(wú)法共享，導(dǎo)致獲取精確數(shù)據(jù)信息困難[8]，管理指標(biāo)不能細(xì)化，數(shù)據(jù)反饋時(shí)間長(zhǎng)，管理滯后。通過(guò)信息化系統(tǒng)，將醫(yī)院的整體資源納入其中，才能真正做到數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和完整[9]。建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模塊，有利于實(shí)時(shí)顯示、分析各項(xiàng)醫(yī)保數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)費(fèi)用、制定管理目標(biāo)，極大地輔助了決策者的方案評(píng)價(jià)選擇準(zhǔn)確度，減少了決策過(guò)程中的不確定性、隨意性和主觀性[10]，從而有的放矢出臺(tái)控制措施，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供量化指標(biāo)。創(chuàng)建醫(yī)保數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)，為醫(yī)保工作的良性發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.9用精細(xì)化管理理念，做好物價(jià)管理，確保費(fèi)用的公開(kāi)、透明

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，掌握醫(yī)保藥品以及自費(fèi)藥品情況，正確與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)照。執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目簽字制度，增加患者知情權(quán)，防止重復(fù)檢查以及減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，提供每日費(fèi)用清單，增加費(fèi)用透明度。每月定期向社保中心報(bào)送結(jié)算材料，做到真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

4建立醫(yī)保精細(xì)化管理的長(zhǎng)效機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)立足和倡導(dǎo)醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)將傳統(tǒng)的單純費(fèi)用控制管理理念，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)人的管理。因此需要考慮醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、工作效率和服務(wù)質(zhì)量，以保證醫(yī)院的當(dāng)前效益和長(zhǎng)效發(fā)展。探索一套合理、科學(xué)的績(jī)效考核方式，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高員工工作效率和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率[11]。

總之，醫(yī)院醫(yī)保管理是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜、系統(tǒng)性的工作，在新的總額預(yù)付制下，只有加強(qiáng)精細(xì)化的管理，有效制止不規(guī)范的醫(yī)療行為，以醫(yī)院的效率為核心、以患者的需求和滿意為目標(biāo)，將精細(xì)化管理的思想和理念貫徹到醫(yī)保管理的環(huán)節(jié)中，將管理工作做細(xì)、做精，倡導(dǎo)精細(xì)化、人性化的管理服務(wù)理念，用心以善，治理從嚴(yán)；策劃要活，治理要死；管理格式化，團(tuán)隊(duì)職業(yè)化，才能有效推動(dòng)醫(yī)院管理工作的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)足發(fā)展，全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理的能力和水平。

作者：張海燕 單位：北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保辦

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篇6

關(guān)鍵詞:醫(yī)保統(tǒng)籌金；規(guī)范化管理；應(yīng)收醫(yī)療款

一、我國(guó)醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款管理工作的現(xiàn)狀分析

隨著社會(huì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，我國(guó)的醫(yī)療體制和社會(huì)體制得到了不斷的完善和發(fā)展，而且近年來(lái)基本醫(yī)保收入逐漸成為了公立醫(yī)院醫(yī)療收入的重要來(lái)源，所以說(shuō)醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的周轉(zhuǎn)期在一定程度上影響了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的獲得和流動(dòng)資金的比例，對(duì)于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有著十分重要的影響，就目前情況來(lái)看，我國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌金采用的付款方式一般為定額付費(fèi)方式和統(tǒng)賬結(jié)合方式兩種，但是這兩種方式普遍存在的缺點(diǎn)就是及時(shí)性不夠高；此外，醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款管理工作中主要由匹配、結(jié)算、審核、回款核銷、溝通、壞賬處理等基本的環(huán)節(jié)組成，但是就目前情況來(lái)看，每個(gè)環(huán)節(jié)的工作效率和效果都不夠高，缺乏規(guī)范性，亟待進(jìn)一步的優(yōu)化和完善，因此就醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款范化管理的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析和研究顯得尤為重要和必要。

二、現(xiàn)階段醫(yī)保統(tǒng)籌金管理存在的問(wèn)題和不足

據(jù)調(diào)查，雖然現(xiàn)階段越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)意識(shí)到了提高醫(yī)保和財(cái)務(wù)管理工作的重要性，并且也為之做出了一定的努力，雖然取得了一定的成績(jī)，但是依舊沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果，存在一些問(wèn)題和不足，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

(一)回款方式存在滯后性

就目前情況來(lái)看，我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)保回款方式都是后付制形式，這種滯后性的回款方式使得統(tǒng)籌金的支付環(huán)節(jié)相對(duì)比較繁瑣，醫(yī)院墊付的資金與收到的款項(xiàng)并不相等，往往前者大于后者，容易增加醫(yī)保統(tǒng)籌金未收款項(xiàng)的數(shù)額，延長(zhǎng)了應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)期，進(jìn)而不僅影響了醫(yī)院資金的流動(dòng)性，而且容易給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)埋下潛在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，增加了醫(yī)院資金壞賬的比例。

(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺乏規(guī)范的事前審核流程

醫(yī)保統(tǒng)籌金缺乏內(nèi)部事前審核流程是現(xiàn)階段醫(yī)保與財(cái)務(wù)管理工作中存在的又一比較嚴(yán)重的問(wèn)題，主要表現(xiàn)為，一是在匹配環(huán)節(jié)對(duì)“三大目錄”的醫(yī)療項(xiàng)目沒(méi)有定期與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行核對(duì)醫(yī)保類型；二是結(jié)算環(huán)節(jié)對(duì)需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)事先審批的情況沒(méi)有給予關(guān)注；三是審核環(huán)節(jié)醫(yī)保工作人員沒(méi)有對(duì)已結(jié)算的項(xiàng)目進(jìn)行再次審核；溝通環(huán)節(jié)缺少與醫(yī)保部門的聯(lián)系。進(jìn)而醫(yī)療機(jī)構(gòu)就容易產(chǎn)生因違規(guī)治療等管理不善原因而被醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付的款項(xiàng)、導(dǎo)致壞賬率升高、結(jié)算差額加大等問(wèn)題。

(三)相關(guān)工作人員的綜合素質(zhì)不夠高

工作人員綜合素質(zhì)不夠高一方面表現(xiàn)在工作人員缺乏較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能，工作效率和工作質(zhì)量不夠高；另一方面表現(xiàn)為醫(yī)院對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌金管理工作的重視程度不夠高，對(duì)相關(guān)的工作人員缺乏嚴(yán)格的培訓(xùn)，工作人員缺乏責(zé)任意識(shí)和使命感，工作熱情和工作積極性不夠高；此外，處在知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的今天，醫(yī)保財(cái)務(wù)工作人員對(duì)會(huì)計(jì)、醫(yī)保、計(jì)算機(jī)知識(shí)的掌握與運(yùn)用能力比較弱也是現(xiàn)存的比較嚴(yán)重的問(wèn)題。

三、解決醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款管理工作存在的問(wèn)題與措施

上述問(wèn)題的存在確實(shí)在很大程度上延長(zhǎng)了醫(yī)院資金的回款時(shí)間，增加了壞賬損失率，從而導(dǎo)致阻礙新技術(shù)的開(kāi)展，進(jìn)而影響了醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)效益的獲得，所以筆者結(jié)合自身多年的工作經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)的調(diào)查研究就如何提高醫(yī)保和財(cái)務(wù)管理工作的規(guī)范性提出了幾點(diǎn)切實(shí)可行的措施，具體內(nèi)容如下所述：

(一)規(guī)范醫(yī)保統(tǒng)籌金管理工作流程

規(guī)范化的工作流程是解決上述問(wèn)題的關(guān)鍵，能夠有效的提高醫(yī)保與財(cái)務(wù)管理工作的效率和效果，所以要求醫(yī)院在設(shè)計(jì)和完善流程時(shí)要從以下幾點(diǎn)著手，第一對(duì)于匹配環(huán)節(jié)，要求“三大目錄”的工作人員根據(jù)相關(guān)文件的要求把醫(yī)療項(xiàng)目逐一認(rèn)真與社保碼進(jìn)行匹配，定期與醫(yī)保系統(tǒng)的支付比例核對(duì)，完善HIS系統(tǒng)的醫(yī)保類型。第二對(duì)于結(jié)算環(huán)節(jié)，結(jié)算人員需要確保醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息的準(zhǔn)確，對(duì)不同病種的患者選擇相對(duì)應(yīng)的結(jié)算方式，相關(guān)費(fèi)用要以“三大目錄”的醫(yī)保類型進(jìn)行全面細(xì)致的審核，把控好需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)額外審批的事項(xiàng)；第三對(duì)于審核環(huán)節(jié)，醫(yī)保工作人員應(yīng)在資料報(bào)送前對(duì)已結(jié)算的費(fèi)用進(jìn)行二次審核，重點(diǎn)放在是否存在病種錯(cuò)錄結(jié)算方式、分解住院、不合理用藥、亂開(kāi)檢查治療等方面；第四對(duì)于核銷環(huán)節(jié)，為有效的降低我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)?；乜畲嬖跍笮詭?lái)的風(fēng)險(xiǎn)，就需要會(huì)計(jì)人員在每月的月底及時(shí)與上個(gè)月的回款進(jìn)行逐一的清查，收到醫(yī)保回款的銀行進(jìn)賬單后及時(shí)核銷，對(duì)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付的款項(xiàng)，責(zé)任歸口到各部門和個(gè)人；第五對(duì)于溝通環(huán)節(jié)，加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)系，把不合理的拒付款項(xiàng)向其申訴，及時(shí)催收應(yīng)收未收的醫(yī)保基金；第六對(duì)于核算環(huán)節(jié)，根據(jù)患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用核算醫(yī)保超定額情況，每月及時(shí)編制超額情況表并通知到醫(yī)保部門和各臨床科室，以便各臨床科室合理用藥，控制好病人的醫(yī)療費(fèi)用，以降低結(jié)算差額。第七對(duì)于壞賬處理環(huán)節(jié)，醫(yī)院可以借鑒企業(yè)對(duì)資金管理的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)賬齡分析法或者應(yīng)收余額百分比法確定自己的壞賬準(zhǔn)備金。

(二)建立健全相關(guān)的制度規(guī)范

健全的制度規(guī)范是解決醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款管理工作中存在問(wèn)題的根本保障，因此，內(nèi)部控制指標(biāo)的選擇要涵蓋醫(yī)保統(tǒng)籌金在醫(yī)院流動(dòng)的整個(gè)過(guò)程并重點(diǎn)關(guān)注管理的薄弱環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。要根據(jù)每個(gè)環(huán)節(jié)的工作重點(diǎn)細(xì)化配套的制度規(guī)范，嚴(yán)格相關(guān)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)決做到有據(jù)可依，有據(jù)必依；其次，要根據(jù)所處的宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境和政治環(huán)節(jié)以及相關(guān)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)配套的制度規(guī)范進(jìn)行時(shí)時(shí)的調(diào)整和完善，以確保其實(shí)用性和適用性，最終實(shí)現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，將醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的風(fēng)險(xiǎn)控制在可以承受的范圍內(nèi)。

(三)提高相關(guān)工作人員的綜合素質(zhì)

加強(qiáng)工作人員的綜合素質(zhì)是提高工作效率和效果的必要基礎(chǔ)，所以需要醫(yī)院從以下幾方面著手，一是要嚴(yán)格會(huì)計(jì)人員的準(zhǔn)入機(jī)制，引進(jìn)專業(yè)技能強(qiáng)，職業(yè)素養(yǎng)高的復(fù)合型人才；二是要加大對(duì)既有會(huì)計(jì)人員的培訓(xùn)力度，加強(qiáng)其使命感和責(zé)任感，鼓勵(lì)其樹(shù)立終身學(xué)習(xí)的意識(shí)，構(gòu)建短期和長(zhǎng)期的培訓(xùn)目標(biāo)，有目的的進(jìn)行培訓(xùn)，定期對(duì)其進(jìn)行考核；三是要豐富培訓(xùn)形式，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)手段，借助遠(yuǎn)程教學(xué)的形式，立足于實(shí)務(wù)和政策提供財(cái)務(wù)管理信息化培訓(xùn)所要求的材料，并且要不斷的更新培訓(xùn)知識(shí)，充實(shí)培訓(xùn)內(nèi)容，不斷完善財(cái)務(wù)管理和醫(yī)保等方面的知識(shí)。

(四)加強(qiáng)監(jiān)督與獎(jiǎng)懲的力度

監(jiān)督與獎(jiǎng)懲力度的加強(qiáng)也是解決上述問(wèn)題，使得醫(yī)保統(tǒng)籌金管理工作更加規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹匾e措之一，一方面要求構(gòu)建獨(dú)立的內(nèi)部監(jiān)督審計(jì)部門，制定和完善配套監(jiān)督機(jī)制度和獎(jiǎng)懲規(guī)范，細(xì)化并嚴(yán)格相關(guān)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，將其與工作人員的切身利益直接關(guān)聯(lián)，從根本上提高相關(guān)工作人員的工作熱情和工作積極性；另一方面要嚴(yán)格按照既定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)監(jiān)督和審查，及時(shí)的糾正各級(jí)醫(yī)療管理部門反饋的違規(guī)執(zhí)行情況，并且反饋給有關(guān)科室和收費(fèi)人員，避免問(wèn)題的重復(fù)發(fā)生。此外，還要加強(qiáng)外部監(jiān)督審計(jì)的力度，如聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)醫(yī)院進(jìn)行審計(jì)，以保證內(nèi)部制度良好的運(yùn)行。

四、結(jié)束語(yǔ)

總之，醫(yī)療應(yīng)收醫(yī)療款管理工作是一項(xiàng)比較嚴(yán)謹(jǐn)和復(fù)雜的工作，對(duì)于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益的獲得都有著一定的影響，但是就目前情況來(lái)看，由于種種主客觀因素導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)保和財(cái)務(wù)管理工作依舊存在這樣那樣的問(wèn)題，不夠規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)，所以結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況和戰(zhàn)略目標(biāo)提出切實(shí)可行的解決措施是需要相關(guān)工作人員一直努力的方向和目標(biāo)，而本文僅是對(duì)醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款規(guī)范化管理的探索性研究，筆者將在今后的實(shí)踐工作中做進(jìn)一步的探究和努力。

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篇7

1．醫(yī)療保險(xiǎn)檔案特點(diǎn)分析

目前我國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)療單位的保險(xiǎn)檔案涉及人員與種類眾多，尤其是在我國(guó)積極推進(jìn)醫(yī)保改革的大環(huán)境下，醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質(zhì)的提升，在險(xiǎn)種方面也有了新的突破，這意味著醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理難度、服務(wù)需求都有了提升，對(duì)于醫(yī)院檔案的專業(yè)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提出了更多更高的挑戰(zhàn)。受國(guó)內(nèi)醫(yī)保改革影響，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)檔案無(wú)論是內(nèi)容、范圍還是服務(wù)層次上都趨于復(fù)雜，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案主要涉及醫(yī)、保、患、藥四個(gè)方面，其中醫(yī)代表國(guó)家制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出具各種認(rèn)證資料、結(jié)算憑證、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)療消費(fèi)清單等;保是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)提供各類相關(guān)檔案，對(duì)醫(yī)保單位進(jìn)行審核;患主要是指患者群體的個(gè)人醫(yī)保賬戶、基本醫(yī)療信息、醫(yī)保相關(guān)手續(xù)與各種基金轉(zhuǎn)移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單、結(jié)算憑證等。從上述四個(gè)方面所涵蓋的醫(yī)保檔案資料來(lái)看，檔案管理專業(yè)水平高、服務(wù)能力要求高，對(duì)新時(shí)期醫(yī)保檔案管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案不僅僅是患者醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)檔案，檔案是否齊全直接關(guān)系到廣大醫(yī)保對(duì)象的切實(shí)利益，關(guān)系到能否憑借這一憑證享受各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，關(guān)系到醫(yī)院檔案工作的管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，因此做好醫(yī)保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務(wù)價(jià)值，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保的進(jìn)步。

2．提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的舉措

提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應(yīng)新形勢(shì)需要進(jìn)行管理革新與改造，要積極引進(jìn)相關(guān)信息技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)、云計(jì)算、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行更加專業(yè)的高水平管理，從而最大限度發(fā)揮醫(yī)保檔案服務(wù)價(jià)值，真正做到管理中權(quán)責(zé)分明，管理舉措切實(shí)到位，減少管理工作中的風(fēng)險(xiǎn)與問(wèn)題。在管理醫(yī)保檔案的過(guò)程中，要積極對(duì)現(xiàn)有各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行完善與創(chuàng)新，打造堅(jiān)實(shí)的管理基礎(chǔ)，緊抓管理人才隊(duì)伍建設(shè)、管理制度落實(shí)、技術(shù)升級(jí)等，達(dá)到提升業(yè)務(wù)水平的目的。通過(guò)切實(shí)可依的管理制度進(jìn)行醫(yī)保檔案管理，以助于減少執(zhí)行中各個(gè)流程的潛在問(wèn)題，便于問(wèn)責(zé)，做到高效管理，切實(shí)履行各類獎(jiǎng)懲機(jī)制，保障檔案管理的順利開(kāi)展。在加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理的過(guò)程中，要積極做好硬件設(shè)施建設(shè)，為管理與服務(wù)創(chuàng)造良好的平臺(tái)與基礎(chǔ)，這也是得以持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保檔案工作進(jìn)步的必要前提條件。醫(yī)保檔案實(shí)際管理工作中，要重視并切實(shí)落實(shí)管理硬件設(shè)施的建設(shè)，積極予以完善，在及時(shí)更新?lián)Q代的情況下為管理、服務(wù)質(zhì)量的提升予以支持。比如某地區(qū)醫(yī)保局在經(jīng)費(fèi)、資源緊張的情況下，對(duì)醫(yī)保檔案管理優(yōu)先安排資料室，購(gòu)置各類計(jì)算機(jī)設(shè)備等進(jìn)行檔案管理，在后續(xù)的醫(yī)保檔案服務(wù)工作中發(fā)揮了極大的作用，保證了醫(yī)保檔案信息的及時(shí)開(kāi)發(fā)與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續(xù)管理工作的創(chuàng)新與改革提供了有力保障。醫(yī)保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作，嚴(yán)格把關(guān)檔案質(zhì)量，在醫(yī)保工作將檔案的合理管理與應(yīng)用作為重點(diǎn)，從而為基礎(chǔ)業(yè)務(wù)的順利執(zhí)行提供切實(shí)依據(jù)，通過(guò)規(guī)范化、程序化的運(yùn)作最終實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化。比如某地區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保檔案管理改革中積極探索管理科學(xué)化與制度化，在認(rèn)清以往管理工作問(wèn)題的基礎(chǔ)上探索綜合管理新模式，利用多項(xiàng)創(chuàng)新舉措對(duì)不同門類、載體的醫(yī)保檔案進(jìn)行開(kāi)發(fā)，從而極大地挖掘了醫(yī)保信息的服務(wù)價(jià)值，提升了醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量。在醫(yī)保檔案管理中首先要針對(duì)檔案內(nèi)容與類別進(jìn)行分門別類的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時(shí)間、順序與類別進(jìn)行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問(wèn)題。關(guān)于醫(yī)保檔案的建檔工作，要著重對(duì)目錄進(jìn)行梳理與編寫，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達(dá)到提升醫(yī)保檔案整理質(zhì)量的目的。另外，對(duì)于醫(yī)保檔案要加強(qiáng)管理監(jiān)督與核查，將工作監(jiān)督與考核列入必要的日常管理中，經(jīng)常組織對(duì)檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無(wú)疏漏。對(duì)檔案管理工作人員要定期組織培訓(xùn)與教育，提升其職業(yè)道德水平與專業(yè)管理水準(zhǔn)，積極組織各種醫(yī)保檔案管理交流的工作會(huì)議，聯(lián)合多個(gè)部門加強(qiáng)監(jiān)督與考核，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理管理工作中的各項(xiàng)問(wèn)題，達(dá)到提升管理水平的目的。加強(qiáng)醫(yī)保檔案服務(wù)能力建設(shè)。醫(yī)保檔案的服務(wù)對(duì)象主要為各級(jí)參保單位與參保人員，要積極樹(shù)立人本化觀念，將僵硬死板的醫(yī)保檔案管理打造成為從參保單位與人員實(shí)際需求出發(fā)、符合他們醫(yī)保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需求的新服務(wù)模式，為其提供便捷、快速、高質(zhì)量的檔案服務(wù)，利用信息化、計(jì)算機(jī)等做到醫(yī)保信息的隨時(shí)查詢與共享，并且與各大醫(yī)療結(jié)構(gòu)聯(lián)合共同建立專門的醫(yī)保網(wǎng)站，以確保醫(yī)保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務(wù)功能與價(jià)值?？紤]到醫(yī)保檔案的服務(wù)價(jià)值，要切身挖掘檔案本身信息的服務(wù)潛力，積極與社會(huì)各界溝通發(fā)掘醫(yī)保檔案管理與運(yùn)用的各類問(wèn)題，并及時(shí)提出合理的改善舉措予以解決，通過(guò)各類交流工作會(huì)議推動(dòng)檔案信息的深挖掘與深加工，為醫(yī)保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫(yī)保制度的順利運(yùn)行，未來(lái)要進(jìn)一步研究參保人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)保基金投資、不同地區(qū)醫(yī)保水平與變化、醫(yī)保待遇變化規(guī)律等諸多內(nèi)容，這些都必須以完善、準(zhǔn)確的醫(yī)保檔案為基礎(chǔ)才能進(jìn)行研究，因此為保障醫(yī)保制度的順利推行，必須做好醫(yī)保檔案的管理，從而確保我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)現(xiàn)狀得到進(jìn)一步改善，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)健康的過(guò)渡與發(fā)展。

3．結(jié)束語(yǔ)

篇8

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；績(jī)效考核；獎(jiǎng)金分配；公益性；醫(yī)療質(zhì)量

中圖分類號(hào)：F243.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2012）27-0147-03

新醫(yī)改形勢(shì)下，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為，完善分配激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。因此，為了提高醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力，必須健全績(jī)效考核和獎(jiǎng)金激勵(lì)體系，使績(jī)效考核結(jié)果與獎(jiǎng)金分配緊密結(jié)合，充分發(fā)揮獎(jiǎng)金的激勵(lì)作用，監(jiān)督和約束不良醫(yī)療行為發(fā)生，引導(dǎo)職工向提高社會(huì)效益的方向努力，以更好地提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

一、實(shí)行績(jī)效考核的必要性

績(jī)效考核是推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，保證醫(yī)院服務(wù)效率，提高職工積極性和工作熱情的重要因素；是對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)進(jìn)行量化管理的一種科學(xué)方法和手段，同時(shí)也是實(shí)行績(jī)效管理的重要內(nèi)容。嚴(yán)格的績(jī)效考核是公立醫(yī)院精細(xì)化管理的重要體現(xiàn)，是提高職工工作積極性的重要保障。

建立以工作量、醫(yī)療質(zhì)量為主要依據(jù)，綜合技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度、患者滿意度、醫(yī)療成本節(jié)約率等因素的績(jī)效考核制度，使之成為激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)提高醫(yī)療水平和遵守醫(yī)德規(guī)范來(lái)提高獎(jiǎng)金收入，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的手段。將績(jī)效考核同獎(jiǎng)金分配有機(jī)結(jié)合起來(lái)，使公立醫(yī)院的獎(jiǎng)金分配以績(jī)效考核結(jié)果為依據(jù)，按績(jī)效分配、多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、做出突出成績(jī)的人員傾斜。在公立醫(yī)院績(jī)效考核體系中醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)考核是首要的，它是醫(yī)院履行社會(huì)職責(zé)的重要前提，不注重醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院便會(huì)失去賴以生存的資本，滯后于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人民群眾健康要求。

公立醫(yī)院通過(guò)客觀、公正、公平的績(jī)效考核的應(yīng)用，可以促使競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入，醫(yī)療質(zhì)量管理得以強(qiáng)化；其次可以在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的情況下，使得醫(yī)院總成本降低，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕；此外，管理中加入績(jī)效考核，管理者可以及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，從而采取措施調(diào)整組織結(jié)構(gòu)和經(jīng)營(yíng)策略；總之，在公立醫(yī)院管理中通過(guò)績(jī)效考核的應(yīng)用，不僅可以使得科室資源得以優(yōu)化，工作效率得以提高，還可以使醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力得以增強(qiáng)，最終取得社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

二、績(jī)效考核體現(xiàn)的原則

績(jī)效考核，就是按照一定的標(biāo)準(zhǔn)，采用科學(xué)的方法，對(duì)職工的工作績(jī)效、能力和態(tài)度進(jìn)行綜合的檢查和評(píng)定，以確定其工作業(yè)績(jī)和潛力的管理方法。實(shí)施績(jī)效考核首先要體現(xiàn)客觀公正原則，即根據(jù)明確規(guī)定的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)客觀考評(píng)資料進(jìn)行公正評(píng)價(jià)，要有嚴(yán)肅認(rèn)真的考核態(tài)度、嚴(yán)格的考核制度與科學(xué)的程序及方法，避免滲入主觀性和感彩。激勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)職工，是績(jī)效考核的主要目標(biāo)之一，客觀公正、公平合理的考核原則使職工積極性得到極大的調(diào)動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)提高職工的工作能力和發(fā)展?jié)撃艿淖饔?。其次要體現(xiàn)民主公開(kāi)原則，即考核的結(jié)果公開(kāi)、透明，定期反饋，使被考評(píng)者明確成績(jī)與不足之處，以便制定今后努力的方向，否則就起不到考核的教育作用?？?jī)效考核還要體現(xiàn)嚴(yán)格認(rèn)真的原則，考核不嚴(yán)格，就會(huì)流于形式，形同虛設(shè)，不僅不能全面地反映工作人員的真實(shí)情況，而且還會(huì)產(chǎn)生消極的后果，必須嚴(yán)格認(rèn)真才能讓績(jī)效考核落到實(shí)處。最后績(jī)效考核應(yīng)結(jié)合獎(jiǎng)懲，體現(xiàn)激勵(lì)為主的原則，績(jī)效考核本身是一種績(jī)效控制的手段，是對(duì)職工工作業(yè)績(jī)的評(píng)定與認(rèn)可，它具有激勵(lì)功能，通過(guò)績(jī)效考核可以評(píng)估員工對(duì)現(xiàn)任職位的勝任程度及其發(fā)展?jié)摿?，?jī)效考核結(jié)果不僅是獎(jiǎng)金分配的重要工具，也是職工升職、晉升職稱的重要依據(jù)，考核結(jié)果通過(guò)合理的獎(jiǎng)金分配，使職工體驗(yàn)到付出勞動(dòng)的成就感。同時(shí)，績(jī)效考核也是執(zhí)行懲戒的依據(jù)之一，對(duì)能夠量化的、不利于醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的現(xiàn)象在績(jī)效分配中予以體現(xiàn)：實(shí)行醫(yī)保統(tǒng)籌金考核，每月對(duì)超標(biāo)費(fèi)用按一定比例扣罰醫(yī)生獎(jiǎng)金，以合理控制醫(yī)保費(fèi)用，有效地減少醫(yī)保壓力；加強(qiáng)藥占比考核，對(duì)超標(biāo)科室扣罰獎(jiǎng)金，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)；關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)違反行風(fēng)獎(jiǎng)懲條例規(guī)定的扣除一定數(shù)額獎(jiǎng)金，以更好地加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。懲戒也是提高工作效率，改善績(jī)效不可缺少的重要環(huán)節(jié)，考核的結(jié)果同經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系起來(lái)，體現(xiàn)有獎(jiǎng)有罰，有升有降，才能達(dá)到考核的真正目的。

三、用績(jī)效考核規(guī)范醫(yī)療行為

篇9

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付；醫(yī)療費(fèi)用控制；指標(biāo)管理；醫(yī)院經(jīng)營(yíng)

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2013）11-00-01

目前，我國(guó)全民醫(yī)保體系已初步建立，醫(yī)保待遇逐年提高，而醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)與醫(yī)?；鹣鄬?duì)不足的矛盾日益突出。在這種情況下，很多地區(qū)選擇較為直接、可靠和安全的總額預(yù)付制作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方式?？傤~預(yù)付制是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商，按照某種參照標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)間內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用總額，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。

這就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需要承擔(dān)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用不能得到足額補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。尤其是醫(yī)保覆蓋面廣、城市老齡化嚴(yán)重的地區(qū)，這種矛盾尤為突出。為適應(yīng)總額預(yù)付制度，醫(yī)院要采取有效措施對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行主動(dòng)控制，降低醫(yī)療成本，推進(jìn)精細(xì)化管理，提高醫(yī)保基金的保障績(jī)效，爭(zhēng)取“醫(yī)、患、保”三方共贏的良好局面。

一、扭轉(zhuǎn)觀念，提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想

總額預(yù)付實(shí)施之前，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來(lái)源于藥品、材料加成和診療服務(wù)收入，為了自身生存和發(fā)展，必定會(huì)努力提高醫(yī)療服務(wù)量，醫(yī)療費(fèi)用原則上是“能超則超”，而醫(yī)?；鹩质怯邢薜?，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利益博弈的陣勢(shì)，其結(jié)果往往是兩敗俱傷。支付方式調(diào)整為總額預(yù)付后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一旦超出費(fèi)用總額，就得由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部費(fèi)用，而得不到任何補(bǔ)償。在這種形勢(shì)下，醫(yī)院要扭轉(zhuǎn)觀念，調(diào)整經(jīng)營(yíng)管理思路，做到在思想上適應(yīng)醫(yī)保預(yù)付體制改革。

二、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用宏觀管理，保證醫(yī)療費(fèi)用控制到位，減少結(jié)算損失

1.建立總額預(yù)付相適應(yīng)管理框架，健全相關(guān)管理制度

成立以院長(zhǎng)為首的醫(yī)?？傤~預(yù)付管理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要工作有以下幾個(gè)方面，一是建立健全相關(guān)管理制度，為醫(yī)院落實(shí)總額預(yù)付管理提供保障；二是制定醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)，協(xié)調(diào)醫(yī)院規(guī)模與效益的關(guān)系；三是組織落實(shí)費(fèi)用管控具體措施；四是定期分析實(shí)施情況，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和調(diào)整。

2.加強(qiáng)政策宣傳，全員參與管理

醫(yī)院對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、臨床主任和一線職工分四個(gè)層面進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，全方位加大醫(yī)?？傤~預(yù)付制宣傳力度，及時(shí)將政策傳達(dá)到每個(gè)職工。定期對(duì)有關(guān)政策和操作流程開(kāi)展全員專題培訓(xùn)，對(duì)科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院醫(yī)保管理人員等重點(diǎn)崗位開(kāi)展針對(duì)性的重點(diǎn)培訓(xùn)。

3.改變預(yù)算編制方式，加強(qiáng)預(yù)算管理

醫(yī)院以醫(yī)保總額預(yù)付制為切入點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院總預(yù)算和部門預(yù)算均可以收定支，形成倒逼機(jī)制，進(jìn)而系統(tǒng)編制醫(yī)院業(yè)務(wù)量、收支結(jié)余、現(xiàn)金流和資產(chǎn)負(fù)債的全面預(yù)算。

三、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用細(xì)化操作，保證醫(yī)療服務(wù)不縮水，保障醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展

1.確定醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)，建立指標(biāo)管理體系，完善配套措施

根據(jù)醫(yī)?；痤A(yù)付總額，確定醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制總體目標(biāo)。選取醫(yī)療費(fèi)用總額、人均費(fèi)用、藥占比、藥品費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)等五個(gè)核心控制指標(biāo)對(duì)臨床科室進(jìn)行細(xì)化管理。醫(yī)院對(duì)控制情況月度考核、兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，季度通報(bào)，年度平衡。

建立信息化平臺(tái)，及時(shí)匯總、分析、反饋醫(yī)?？刂魄闆r。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理部門都可以通過(guò)醫(yī)保管理信息化平臺(tái)掌握醫(yī)?；鹗褂们闆r、服務(wù)量、次均住院費(fèi)用、藥占比、治愈好轉(zhuǎn)率及患者滿意度等核心指標(biāo)。臨床一線也能及時(shí)了解指標(biāo)完成情況，形成雙向反饋機(jī)制，以便進(jìn)行合理有效的決策調(diào)整。

強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督，確保醫(yī)療質(zhì)量。由于醫(yī)保預(yù)付制有很強(qiáng)的計(jì)劃性，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)有許多不確定因素存在，要想完成醫(yī)?？傎M(fèi)用的指標(biāo)控制，又不能因?yàn)獒t(yī)保費(fèi)用的約束而影響醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)而帶來(lái)醫(yī)療安全隱患，誘發(fā)醫(yī)療糾紛，最終導(dǎo)致醫(yī)院受損。必須進(jìn)一步推進(jìn)臨床路徑的實(shí)施，確保診療規(guī)范和患者利益，避免臨床科室和醫(yī)務(wù)人員為完成醫(yī)保指標(biāo)而減少必要的診療項(xiàng)目和用藥。

2.加強(qiáng)成本控制，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益

總額預(yù)付制度下，醫(yī)院的收入已確定，醫(yī)療成本的控制顯得尤為重要，是提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的根本手段。

建立科室成本責(zé)任制進(jìn)行成本控制，借鑒現(xiàn)代管理會(huì)計(jì)中責(zé)任會(huì)計(jì)的理論和技術(shù)方法，醫(yī)院在各部門、科室建立若干責(zé)任中心，將權(quán)、責(zé)、利有機(jī)結(jié)合起來(lái)，圍繞各責(zé)任中心的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)實(shí)行自我控制，形成一種嚴(yán)密的內(nèi)部成本控制制度。

醫(yī)用耗材分類管理，緊抓變動(dòng)成本重點(diǎn)戶。對(duì)醫(yī)療耗材按計(jì)量計(jì)價(jià)、計(jì)量不計(jì)價(jià)和計(jì)價(jià)不計(jì)量進(jìn)行分類管理控制，改變耗材支出不均衡、管理粗放、“以領(lǐng)代耗”的現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)療耗材大戶實(shí)行“以耗定支”，建立科室二級(jí)庫(kù)管理，做到保管權(quán)與使用權(quán)分離。借助信息系統(tǒng)，及時(shí)掌握科室消耗及庫(kù)存情況，明確耗材與收入的匹配關(guān)系，加強(qiáng)耗材成本管理。

3.建立長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

在總額預(yù)付制下，醫(yī)院的教學(xué)、科研等方面的檢查治療得不到醫(yī)保費(fèi)用的額外支付，必然導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)教學(xué)、科研及有利于學(xué)科發(fā)展的資金投入減少?？傤~預(yù)付制也會(huì)減少高新術(shù)應(yīng)用和高端人才引進(jìn)，在某種程度上抑制了醫(yī)院教學(xué)、科研及學(xué)科發(fā)展。醫(yī)院要處理好當(dāng)前利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的關(guān)系，即便得不到醫(yī)保的額外補(bǔ)償，也要為醫(yī)院的教學(xué)、科研和學(xué)科發(fā)展提供強(qiáng)有力的人員和資金保障。

4.完善醫(yī)院人力資源配置和績(jī)效考核

完善總額預(yù)付制下醫(yī)務(wù)人員匹配，避免因醫(yī)務(wù)人員不足帶來(lái)醫(yī)療質(zhì)量下降或醫(yī)院長(zhǎng)期效益受損。醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力很大程度上依賴尖端人才的影響力，醫(yī)院需要培養(yǎng)人才和留住人才，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)院的社會(huì)影響力。

通過(guò)績(jī)效考核，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高員工效率和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，避免預(yù)付制下人員閑置及效率低下等弊病，建立相應(yīng)的績(jī)效考核模式，實(shí)行崗位績(jī)效管理，探索構(gòu)建有效的激勵(lì)、約束機(jī)制。

四、總額預(yù)付制度存在的問(wèn)題及建議

實(shí)行總額預(yù)付制能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本，控制費(fèi)用，提高效率，管理相對(duì)簡(jiǎn)單，基金支出確定，能避免基金風(fēng)險(xiǎn)，保證收支平衡。但其存在的主要問(wèn)題一是難以科學(xué)合理確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用額度，一般采用前幾年有歷史數(shù)據(jù)，難以估計(jì)變動(dòng)因素；二是容易形成所謂“鞭打快牛”的反向激勵(lì)，沒(méi)有充分考慮不同醫(yī)院前期控制的效果；三是可能帶來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度控制費(fèi)用導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供不足，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降；四是可能造成醫(yī)保病人“住院難”，引發(fā)醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不滿，引起社會(huì)矛盾。

醫(yī)療保險(xiǎn)作為世界性難題主要體現(xiàn)在支付方式上，按項(xiàng)目、按人頭、人均定額、單病種、總額預(yù)付、病種分植法、按床日等付費(fèi)方式都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，任何單一付費(fèi)方式都難以達(dá)到預(yù)期效果，這就需要由單一支付方式向混合支付方式發(fā)展。在總額預(yù)付為主的支付方式下，可以遷擇部分病種進(jìn)行單病種和按床日付費(fèi)，形成多種付費(fèi)方式各司其能的良好局面，有效提高基金保障績(jī)效。

參考文獻(xiàn)：

[1]勞動(dòng)和社會(huì)保障部.關(guān)于加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見(jiàn)的通知（勞社發(fā)[1999]23號(hào)）.

[2]張曉敏，陳敏，周琳，等.總額預(yù)付制下醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理的策略探討[J].中國(guó)關(guān)窗醫(yī)學(xué)，2012，21（01）：481-483

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理；控制干部保健醫(yī)療費(fèi)用

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào)：1004-7484(2012)08-0282-01

在干部保健醫(yī)療不斷完善和實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)院承擔(dān)著重要的任務(wù)，它不僅是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的載體，而且是整個(gè)干部保健醫(yī)療的載體，近幾年干部保健醫(yī)療費(fèi)用明顯增高，醫(yī)院的任務(wù)不僅在給患者看好病的同時(shí)還要協(xié)助政府控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。因此，醫(yī)院要將強(qiáng)化內(nèi)部管理控制干部保健醫(yī)療費(fèi)用作為一項(xiàng)重要工作。

1 建立干部保健醫(yī)療管理小組是合理控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段

合理控制干部保健醫(yī)療費(fèi)用離不開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理，而規(guī)范化管理的重要因素是領(lǐng)導(dǎo)高度重視。我院成立由院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、干部處等部門以及各主要臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點(diǎn)放在制定醫(yī)院干保管理制度和指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

2 建立干保質(zhì)量管理體系是合理控制醫(yī)療費(fèi)用的有效工具

把質(zhì)量管理體系建立到臨床科室和每位醫(yī)生，醫(yī)院建立了一套以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)為目標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估指標(biāo)體系以及獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院將干部醫(yī)療保健處（以下簡(jiǎn)稱干保）的各項(xiàng)管理指標(biāo)下達(dá)到各科室，使各科室和全科醫(yī)生明確目標(biāo)，合理控制費(fèi)用。

干保處每月對(duì)各科醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)和各科室，并對(duì)超支部分按一定比例對(duì)科室和醫(yī)生進(jìn)行處罰，這樣使每個(gè)科室和每位醫(yī)生認(rèn)識(shí)到控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標(biāo)管理。

2.1 每月定期召開(kāi)干保工作會(huì)議，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的問(wèn)題，院領(lǐng)導(dǎo)和干保處的工作人員有針對(duì)性的對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導(dǎo)，布置下一步工作。

2.2 在干保處、藥劑科的配合下，開(kāi)展對(duì)臨床科室合理使用抗生素標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，規(guī)范臨床醫(yī)師的抗生素使用行為，組織專家對(duì)手術(shù)科室圍手術(shù)期的預(yù)防用藥進(jìn)行分析指導(dǎo)。

2.3在醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成中，藥品占了相當(dāng)大的比例，因此，著力加強(qiáng)控制藥品所占醫(yī)療費(fèi)用比例相關(guān)重要。在藥品使用上，我院加大了對(duì)干保藥品目錄內(nèi)藥品種類和結(jié)構(gòu)的調(diào)整，在同樣療效的情況下首選國(guó)產(chǎn)藥品，限制進(jìn)口高價(jià)藥品的種類和數(shù)量。并把抗菌素的種類降為50種.加強(qiáng)對(duì)各藥品用量的監(jiān)控，干保處每月對(duì)排名前20名的藥品進(jìn)行審批制度，藥劑科將按醫(yī)保政策關(guān)閉排名前列的不合理用藥。醫(yī)院還將定期進(jìn)行用藥合理性檢查，對(duì)使用不合理用藥的醫(yī)生進(jìn)行處罰。

2.4 住院處方設(shè)專人審核，嚴(yán)格遵守規(guī)定，兩次住院間隔半個(gè)月以上。并對(duì)所有患者的用藥、檢查、治療都有記載，連口服藥沒(méi)用完都別想再開(kāi)另一合，靜脈輸液按療程，如果病情特殊需要，醫(yī)生打報(bào)告，科主任簽字，報(bào)干保處審批。

3 建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度是控制醫(yī)療費(fèi)用有效前提

干保處對(duì)每年新參加工作的人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行干保管理指標(biāo)講座，使全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)管理指標(biāo)有清晰的認(rèn)識(shí)和深刻的理解，真正把控制醫(yī)療費(fèi)用落實(shí)到具體工作中。

4 建立信息化系統(tǒng)是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效基礎(chǔ)

我院為了更好的配合市干部保健醫(yī)療辦公室管理，重新更換了信息化系統(tǒng)，加強(qiáng)了His系統(tǒng)建設(shè)，做到了干保信息費(fèi)用透明。干保處每天在網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)時(shí)查詢?cè)谠焊杀；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用情況，審核在院醫(yī)保患者費(fèi)用明細(xì)，對(duì)用藥量比較大、用藥費(fèi)用較高的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控并進(jìn)行及時(shí)溝通提示，對(duì)經(jīng)常超定額費(fèi)用較大的科室進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，協(xié)助科室主任制定措施并加以改進(jìn)。

結(jié)語(yǔ)

由于加強(qiáng)了醫(yī)院管理，制訂了有效的管理措施和辦法，使我院的不合理費(fèi)用得到了有效控制，降低了病人的醫(yī)療費(fèi)用，患者的滿意度有了明顯增加。

參考文獻(xiàn)