導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；內(nèi)控措施

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度是醫(yī)保基金管理的重要保障，我國現(xiàn)行社保覆蓋率已達(dá)到95％，醫(yī)療保障體系制度化建設(shè)日益完善。醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革不僅是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的具體要求，也是新一輪醫(yī)療保障制度改革的重心，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度科學(xué)、有效地設(shè)置可促進(jìn)醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展［1］。目前，醫(yī)療改革已進(jìn)入深水區(qū)，群眾反映的“看病難、看病貴”問題依然存在；醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，共同推進(jìn)新一輪醫(yī)療改革正在進(jìn)行；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性回歸還需要不斷改革，“重復(fù)檢查、過度醫(yī)療、大處方”問題依然存在；基層衛(wèi)生服務(wù)對(duì)疾病預(yù)防控制體系建設(shè)亟待發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革促進(jìn)了 新醫(yī)改的積極作用，推動(dòng)了社會(huì)保障體系的健康發(fā)展。多元化、復(fù)合式的醫(yī)保支付方式，有利于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，從而規(guī)范診療服務(wù)行為。醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式的改革，根據(jù)醫(yī)保制度的改革，有效落實(shí)醫(yī)保政策，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，從而提升醫(yī)院的醫(yī)保管理能力。

1醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的類別

根據(jù)醫(yī)保政策實(shí)施的醫(yī)保支付方式，主要?dú)w納為按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)以及總額預(yù)算付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，不同醫(yī)保支付方式，管理的側(cè)重點(diǎn)亦不同，常用醫(yī)保支付方式分類見表1所示。不同醫(yī)保支付方式，相應(yīng)的醫(yī)保管理政策要求亦不同，多元化、復(fù)合型的醫(yī)保支付模式融合以上多種醫(yī)保支付方式的優(yōu)點(diǎn)，不同的醫(yī)保類別，政策所發(fā)揮的效應(yīng)也不同，例如按人頭付費(fèi)可應(yīng)用于醫(yī)保門診慢性病的管理，按病種付費(fèi)可應(yīng)用于單病種臨床路徑管理，按服務(wù)單元付費(fèi)可應(yīng)用于門診血透費(fèi)用管理，通過調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率、質(zhì)量、可及性［3］，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

2醫(yī)保支付制度對(duì)醫(yī)院管理的影響

2．1醫(yī)保支付方式影響醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為醫(yī)院對(duì)病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發(fā)癥、治療措施以及治療效果等，醫(yī)保病人的增多，多種醫(yī)保費(fèi)用支付方式的應(yīng)用，促使醫(yī)院在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、治療效果的同時(shí)，還需更多地考慮參保病員醫(yī)保目錄使用、住院總費(fèi)用的控制、醫(yī)保病人的個(gè)人自負(fù)比例等問題，是否存在醫(yī)保病員收治違規(guī)、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫(yī)院內(nèi)部將醫(yī)?？己思{入績(jī)效考核范疇，提升醫(yī)生對(duì)醫(yī)保病員收治的規(guī)范性，通過優(yōu)化服務(wù)提升病員滿意度。不同的醫(yī)保結(jié)算方式，醫(yī)院也需要分類管理，例如按病種付費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院需關(guān)注有無診斷升級(jí)，夸大病情等現(xiàn)象的發(fā)生；按人頭付費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院需關(guān)注有無降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)效率低下等現(xiàn)象發(fā)生；按服務(wù)單元付費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院需關(guān)注有無重復(fù)住院、分解住院，推諉重癥病人等現(xiàn)象的發(fā)生［4］。

2．2醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的質(zhì)量管理臨床開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員需掌握一定的醫(yī)保政策，對(duì)不同類別醫(yī)保政策的熟悉掌握，可科學(xué)引導(dǎo)病員規(guī)范就診，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的病員需避免重復(fù)治療項(xiàng)目問題，檢查項(xiàng)目針對(duì)病情需要合理申請(qǐng)，手術(shù)治療術(shù)前有無可行性論證分析，手術(shù)治療方案是否針對(duì)病情需要；按人頭付費(fèi)的結(jié)算醫(yī)院與科室在病員收治量與合理診療管理費(fèi)用總額是否總體把控；按單病種結(jié)算的病員是否對(duì)照臨床管理路徑要求是否合理設(shè)置就診流程，規(guī)范使用藥品、材料以及治療方案。醫(yī)院根據(jù)管理的要求對(duì)科室實(shí)行績(jī)效考核，將醫(yī)保超支費(fèi)用與科室績(jī)效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現(xiàn)由于醫(yī)保超支而推諉、拒收醫(yī)保病員等事件，造成極差的負(fù)面社會(huì)影響效應(yīng)。

2．3醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的營運(yùn)效率醫(yī)院床位緊張、醫(yī)保藥品的新增、醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用超支現(xiàn)象屢見不鮮，醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用超支根據(jù)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的協(xié)議合同主要由醫(yī)院方承擔(dān)，醫(yī)保費(fèi)用的超支作為壞賬損失直接減少醫(yī)院的經(jīng)營結(jié)余，影響著醫(yī)院的發(fā)展積累。醫(yī)院的現(xiàn)金流量在醫(yī)保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；鸬囊蕾嚦潭热找嫔仙⑨t(yī)院醫(yī)保的資金回籠問題歷年來是醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)保管理的重點(diǎn)，醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)收入的現(xiàn)金流量流入低于醫(yī)院需支付營運(yùn)成本的現(xiàn)金流量，應(yīng)收醫(yī)療款在醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)的占比逐年上升，醫(yī)院的經(jīng)營負(fù)擔(dān)日益加重，醫(yī)院每年在制定年初發(fā)展規(guī)劃、進(jìn)行重大事項(xiàng)決策時(shí)不得不考慮醫(yī)保資金回籠及時(shí)性的問題，醫(yī)保超支成為醫(yī)院醫(yī)保管理的重點(diǎn)項(xiàng)目影響預(yù)算管理。

3對(duì)策及措施

3．1提升醫(yī)保支付方式在醫(yī)院管理的執(zhí)行力醫(yī)院醫(yī)保的管理重在政策執(zhí)行，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導(dǎo)，合理保障醫(yī)保病員的權(quán)益，在保障醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的控制工作。積極推行醫(yī)保病員分級(jí)診療制度，合理規(guī)范使用醫(yī)?；穑鸩綄?shí)現(xiàn)“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的診治模式，配合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療數(shù)據(jù)上報(bào)工作，通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控平臺(tái)建設(shè)規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)院應(yīng)充分調(diào)動(dòng)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)療服務(wù)能力提高以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，通過績(jī)效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進(jìn)醫(yī)院對(duì)按病種付費(fèi)的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導(dǎo)臨床路徑管理模式，規(guī)范按病種付費(fèi)的住院天數(shù)、檢查項(xiàng)目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費(fèi)用情況，合理控制醫(yī)療費(fèi)用［5］。

3．2加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，提高資金管理效率公立醫(yī)院的發(fā)展需要醫(yī)保基金的支持，醫(yī)院通過重視醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)管理，建立醫(yī)保資金管理輔助賬薄，由專人記載，對(duì)于參保人員的就診率、均次費(fèi)用、甲類、乙類藥品的使用率、高值耗材的使用情況納入醫(yī)院績(jī)效考核，落實(shí)費(fèi)用清單和費(fèi)用查詢制度，對(duì)藥品、主要耗材以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行公開查詢制度，增強(qiáng)收費(fèi)管理的透明度，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保信息查詢、醫(yī)保統(tǒng)計(jì)分析的軟件開發(fā)，完善醫(yī)院信息平臺(tái)的建設(shè)，完善醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保內(nèi)控措施［6］。醫(yī)院需加強(qiáng)醫(yī)保營運(yùn)資金的財(cái)務(wù)管理，重點(diǎn)關(guān)注病員欠費(fèi)、醫(yī)保欠費(fèi)的管理工作，由于醫(yī)保欠費(fèi)不僅虛增醫(yī)院的當(dāng)期收支結(jié)余，還作為壞賬損失的潛在因素，增加醫(yī)院的營運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展情況，重視醫(yī)保業(yè)務(wù)預(yù)算管理工作，合理測(cè)算醫(yī)院發(fā)展所需資金來源，對(duì)預(yù)算外的資金需求按預(yù)算管理要求規(guī)范審核、嚴(yán)格把關(guān)。

3．3合理預(yù)算醫(yī)保費(fèi)用，重視醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控根據(jù)醫(yī)?；稹翱偭靠刂啤⒍~結(jié)算、節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的管理原則，醫(yī)院對(duì)照醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不同類別的醫(yī)保支付政策，制定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算管理辦法，重視醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保預(yù)算管理工作，積極推進(jìn)預(yù)算管理辦法，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保預(yù)算的控制以及評(píng)價(jià)分析，對(duì)醫(yī)保長(zhǎng)期未回款項(xiàng)目以及醫(yī)保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴(yán)格控制醫(yī)院違規(guī)治療、違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象，提高醫(yī)院對(duì)醫(yī)保費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，合理控制醫(yī)保費(fèi)用超支現(xiàn)象［7］。按照風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷完善對(duì)醫(yī)保超支的風(fēng)險(xiǎn)管理政策的制定，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度分析醫(yī)保超支現(xiàn)象對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯室约柏?fù)面影響，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果選擇合理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，與醫(yī)院形成共同控制醫(yī)保超支，合理分擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制［8］，不斷完善醫(yī)?；鸸芾碇贫?。

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篇2

[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)?！敝贫鹊耐七M(jìn)，中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！薄ｊP(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性和實(shí)施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點(diǎn)。國內(nèi)研究主要集中在以下四個(gè)方面：全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實(shí)現(xiàn)途徑；醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究現(xiàn)狀；各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐研究；比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面。國外關(guān)于中國醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對(duì)中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)研究。最后對(duì)國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行相關(guān)評(píng)述。

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)?！敝贫鹊耐七M(jìn)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成的具有中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已初步形成。我國醫(yī)療保障制度的建設(shè)步伐明顯加快，醫(yī)療保障制度體系已經(jīng)在制度層面上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性和實(shí)施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點(diǎn)。國內(nèi)研究主要集中在以下四個(gè)方面：

一、關(guān)于全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實(shí)現(xiàn)途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立，“全民醫(yī)?！币堰_(dá)成了共識(shí)，全民醫(yī)保是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)社會(huì)公益性的鑰匙，是醫(yī)療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制(葛延風(fēng)，貢森，2007)；要建立重健康和重持續(xù)的綠色醫(yī)保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫(yī)療體制改革困境和二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)狀況，全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)還有待于進(jìn)一步地對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革與完善，全民醫(yī)保尚未成功(顧昕，2008)。但對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，存在著不同的觀點(diǎn)和改革方案。通向全民醫(yī)療保險(xiǎn)的可行之路是一條漸進(jìn)之路，將會(huì)擴(kuò)大現(xiàn)有三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)(即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫(yī)療救助制度資助城鄉(xiāng)貧困家庭參加公立醫(yī)療保險(xiǎn)，從而構(gòu)成一個(gè)制度全覆蓋的基本醫(yī)療保障體系。這一路徑已達(dá)成了廣泛共識(shí)并已在逐步推進(jìn)。強(qiáng)化政府責(zé)任，構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，全面推進(jìn)醫(yī)藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風(fēng)，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強(qiáng)，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認(rèn)可，但在具體實(shí)現(xiàn)途徑上還存在的分歧與爭(zhēng)論。如強(qiáng)化政府籌資責(zé)任方面，有的專家強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)需方”，即新增政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入的主要流向是醫(yī)療保障體系，政府應(yīng)該在其中扮演鼓勵(lì)者和資助者的角色，通過補(bǔ)貼吸引和鼓勵(lì)廣大農(nóng)民參加醫(yī)保，同時(shí)資助弱勢(shì)群體(尤其是城鄉(xiāng)低保對(duì)象)參加醫(yī)療保險(xiǎn)(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發(fā)，認(rèn)為補(bǔ)供方，由基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供基本免費(fèi)的服務(wù)是更為現(xiàn)實(shí)可行的選擇(葛延風(fēng)，貢森，2007)。這些理論爭(zhēng)論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關(guān)于醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出，國內(nèi)學(xué)者對(duì)于社會(huì)保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題的研究和討論如火如荼，從多個(gè)角度探討醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)銜接和統(tǒng)籌發(fā)展問題。

1．從二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)角度出發(fā)，探討城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下，中國醫(yī)療保障制度表現(xiàn)為二元醫(yī)療保障體系，二元保障制度使其自身在運(yùn)行過程中存在醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均衡的問題，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)呈低效率狀態(tài)，難以體現(xiàn)國民醫(yī)療保障權(quán)益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結(jié)構(gòu)勢(shì)在必行，從而提出了城鄉(xiāng)保障制度銜接的目標(biāo)模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫(yī)保這個(gè)大目標(biāo)一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統(tǒng)籌整合路徑：“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”為醫(yī)保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實(shí)現(xiàn)(孫祁祥，2007)；依托“新農(nóng)合”編織全民醫(yī)保網(wǎng)；醫(yī)療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)信息共享，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化(顧昕2008)。同時(shí)農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題亦日益受到重視。農(nóng)民工是一特殊群體，他們多數(shù)流動(dòng)于城市和農(nóng)村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規(guī)定，兩者的結(jié)合可以提高農(nóng)民工醫(yī)療保障的程度(胡務(wù)，2006)。

3．城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題的研究。醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱和技術(shù)壟斷，使得該領(lǐng)域供方的道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率高且規(guī)避難度大，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的急劇攀升，進(jìn)而損害了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率基礎(chǔ)(王保真，2007)，并且是對(duì)誠信建設(shè)和信任系統(tǒng)的破壞(王建，2008)。應(yīng)嚴(yán)控道德風(fēng)險(xiǎn)，重建信任機(jī)制。具體途徑：加快醫(yī)保覆蓋面，縮短其自費(fèi)患者與參?；颊咧g的“雙軌制”與“價(jià)格差”；約束與限制不合理的醫(yī)藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵(lì)供方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作博弈機(jī)制(王保真，2007)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行各種制度調(diào)整，在強(qiáng)化制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，重建人們對(duì)制度的信任以及對(duì)專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐研究方面

這方面的研究主要是總結(jié)和探索各地的模式，從中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對(duì)制度創(chuàng)新大有裨益。各地關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的制度創(chuàng)新和付諸實(shí)踐的模式探索日趨增多，例如全民醫(yī)保標(biāo)向性探索的“石獅實(shí)驗(yàn)”：石獅市五個(gè)試點(diǎn)村以整村的形式與中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫(yī)療保險(xiǎn)(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的發(fā)展策略——城鄉(xiāng)階梯式醫(yī)療保障體系的構(gòu)建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫(yī)保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城市居民合作醫(yī)療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發(fā)醫(yī)療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時(shí)所采取的措施被稱為降低或取消新農(nóng)合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療起付線和封頂線的有效銜接，除對(duì)五保對(duì)象的醫(yī)療救助不分病種和農(nóng)村低保對(duì)象常見病和慢性病的醫(yī)療救助實(shí)行“零起付線”外，還對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助實(shí)行了“零起付線”(李鋼，盛學(xué)慶，2006)。昆山市農(nóng)村城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保(金健宏，2006)，全民醫(yī)保試點(diǎn)：安徽金寨縣的成功與其一系列財(cái)政改革措施，財(cái)政支出結(jié)構(gòu)調(diào)整以及財(cái)政支出順序優(yōu)化等密切相關(guān)(中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統(tǒng)籌救助、中病醫(yī)療保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”三道醫(yī)療保障防線，旨在實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)(袁澤春，2008)。鎮(zhèn)江的成功經(jīng)驗(yàn)是把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，實(shí)施一系列醫(yī)保社區(qū)創(chuàng)新配套政策，打造“l(fā)5分鐘社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)圈”，增強(qiáng)了居民的基本醫(yī)療服務(wù)可及性，其成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的過程中，在解決兩個(gè)制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自助選擇新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不能重復(fù)參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉(xiāng)人民生活水平和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府也作出了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時(shí)所采取的措施被稱為綜合補(bǔ)償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個(gè)“三明治”式的政策組合版塊，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中體現(xiàn)得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅(jiān)即“新農(nóng)合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫(yī)療救助”(趙小艷，2008)。這些實(shí)踐探索為本研究提供了實(shí)證支持和對(duì)照樣本，增強(qiáng)了本研究的可行性和價(jià)值。

四、比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上，提出完善中國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經(jīng)驗(yàn)借鑒主要有：烏日?qǐng)D(2003)分析研究了西方國家醫(yī)療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評(píng)述了針對(duì)醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險(xiǎn)支出過度膨脹、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，增加病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院等措施。這些對(duì)正在實(shí)施中的我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫(yī)保制度，認(rèn)為應(yīng)建立適合中國基本國情、承認(rèn)地區(qū)發(fā)展不平衡并逐步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療保障體制；丁潤萍(2007)對(duì)發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了比較分析。廖明(2008)評(píng)述了印度的全民醫(yī)療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺(tái)灣地區(qū)的全民醫(yī)保過程，總結(jié)他們的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，探討對(duì)我們?nèi)襻t(yī)保的啟示。李明強(qiáng)(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫(yī)療保障制度創(chuàng)新上的經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的現(xiàn)實(shí)情況，討論了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)，以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋的實(shí)施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對(duì)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口等條件進(jìn)行了總結(jié)。認(rèn)為強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的前提，人口結(jié)構(gòu)的變化是建立全民醫(yī)保的非決定性影響因素，政府關(guān)注與社會(huì)形勢(shì)是建立全民醫(yī)保的關(guān)鍵因素。并得出結(jié)論：中國目前還不具備實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的條件；但中國可以利用職域保險(xiǎn)、地域保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，公共衛(wèi)生、預(yù)防保健與醫(yī)療救助相結(jié)合等多樣化的制度安排，在“全民醫(yī)療保障”的層次上實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！薄?/p>

通過對(duì)這些文獻(xiàn)的整理，可以得出的經(jīng)驗(yàn)是，醫(yī)療保障要關(guān)注窮人和弱勢(shì)群體，城鄉(xiāng)一體化及普遍覆蓋，特別是印度農(nóng)村的三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)、泰國的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)于中國更具有啟示意義。

國外關(guān)于中國醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對(duì)中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)制度建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)研究上。

(一)對(duì)中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究

首先是對(duì)新農(nóng)合制度建設(shè)的必要性與改革目標(biāo)研究方面，一個(gè)國家的衛(wèi)生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現(xiàn)象，但國家有義務(wù)與責(zé)任減少這種不公平現(xiàn)象的擴(kuò)大趨勢(shì)(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標(biāo)含糊不清和充滿歧義是中國衛(wèi)生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農(nóng)民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復(fù)投標(biāo)博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個(gè)農(nóng)戶數(shù)據(jù)，進(jìn)行了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)參加意愿的影響因素實(shí)證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度視角，展開了居民醫(yī)療支出不公平性以及健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊對(duì)農(nóng)戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對(duì)中國和亞洲國家的社會(huì)保障問題進(jìn)行分析時(shí)，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障體系中存在不公平現(xiàn)象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區(qū)域，特別是城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生保健的不平等現(xiàn)象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面的支出和貧困之間的關(guān)系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農(nóng)村存在的健康不平等現(xiàn)象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據(jù)14個(gè)試點(diǎn)縣的情況，分析了中國合作醫(yī)療制度改革對(duì)改善農(nóng)村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛(wèi)生體制變化帶來的城鄉(xiāng)在健康保障領(lǐng)域嚴(yán)重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當(dāng)代中國的現(xiàn)代化和衛(wèi)生服務(wù)體制，揭示了城鄉(xiāng)健康越來越大的不平等缺口?！?/p>

(二)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)研究