導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)保中心窗口工作總結(jié)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

為了充分發(fā)揮雙方合作中有效機(jī)制的作用，進(jìn)一步擴(kuò)大合作成果，發(fā)揮人保健康的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和管控經(jīng)驗(yàn)，參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局深入研究、反復(fù)數(shù)據(jù)分析和測(cè)算，形成了以下具體合作實(shí)施方案。

一、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的政策依據(jù)

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》、衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》文件精神：鼓勵(lì)各地在規(guī)范有序，強(qiáng)化監(jiān)管的基礎(chǔ)上采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，探索第三方經(jīng)辦的有效形式；有條件的地區(qū)，可依托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一經(jīng)辦平臺(tái)，積極探索建立補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保障制度的銜接，完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政保合作的具體方案

（一）合作原則

堅(jiān)持“三個(gè)不變、一個(gè)堅(jiān)持”的原則（即現(xiàn)行政策體系不變、當(dāng)年醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷政策比例不變、當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，堅(jiān)持參保人醫(yī)保待遇不降低），以政府為主導(dǎo)，以服務(wù)參保群眾為宗旨，政府和保險(xiǎn)公司共同為參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障管理服務(wù)。

（二）保險(xiǎn)標(biāo)的

根據(jù)保障有力、收支平衡、逐步增強(qiáng)基金支付能力的原則，合作保險(xiǎn)標(biāo)的依據(jù)以前各年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支出實(shí)際發(fā)生情況，結(jié)合年度報(bào)銷比例、報(bào)銷額度、參保人數(shù)變化、市各年度醫(yī)療費(fèi)用平均變化及相關(guān)政策調(diào)整情況，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、人保健康分公司共同商定報(bào)市政府批準(zhǔn)。

經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、人保健康分公司三方就2012年合作事宜反復(fù)討論，最終確認(rèn)了2個(gè)增長(zhǎng)率（2012年醫(yī)保政策直接影響增長(zhǎng)率16.97%和醫(yī)保范圍費(fèi)用增長(zhǎng)率為23.66%），并以市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年人均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算支出464元、實(shí)際參保人數(shù)作為合作標(biāo)的。具體測(cè)算方案如下：

測(cè)算公式

2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用人均支出=按2012年政策套算的2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出*（1+醫(yī)保范圍費(fèi)用增長(zhǎng)率）

其一：按2012年政策套算的2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出=2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出×2012年政策影響系數(shù)。根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)測(cè)算，對(duì)于2011年實(shí)際統(tǒng)籌支出的數(shù)據(jù)測(cè)算該影響系數(shù)為1.1697，因此按2012年政策套算的2011年城鄉(xiāng)醫(yī)保人均支出=321×1.1697=375.47元/人；

其二：醫(yī)保范圍費(fèi)用增長(zhǎng)率是以醫(yī)保范圍費(fèi)用為基數(shù)，通過對(duì)醫(yī)保范圍費(fèi)用09-11年實(shí)際增長(zhǎng)情況，在政策不調(diào)整的情況下，測(cè)算2012年增長(zhǎng)率。根據(jù)歷年測(cè)算2012年合理增長(zhǎng)率為23.66%；

因此按政策調(diào)整后的2012年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑司С?375.47×（1+23.66%）=464元/人（取整數(shù)）。

（三）合作項(xiàng)目資金結(jié)算

1、建立社?；痫L(fēng)險(xiǎn)防范專項(xiàng)資金（以下簡(jiǎn)稱風(fēng)險(xiǎn)防范資金），每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集資金中提取1000萬(wàn)元，用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防范獎(jiǎng)勵(lì)兌現(xiàn)和彌補(bǔ)基金赤字。

2、市財(cái)政設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防范專戶（以下簡(jiǎn)稱風(fēng)險(xiǎn)防范專戶），專門核算市政府與人保健康公司在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范合作方面的業(yè)務(wù)，管理風(fēng)險(xiǎn)防范資金、支付保費(fèi)、接受賠付、結(jié)算合作獎(jiǎng)懲等。

3、首月先由風(fēng)險(xiǎn)防范專戶向人保健康公司支付100萬(wàn)元保費(fèi)，建立雙方合作參保關(guān)系。人保健康公司根據(jù)當(dāng)月醫(yī)保基金實(shí)際支出數(shù)，支付保險(xiǎn)賠付款轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)防范專戶。市財(cái)政按照全年合作標(biāo)的十二分之一的數(shù)額（含先期支付的100萬(wàn)元），從風(fēng)險(xiǎn)防范專戶向人保健康公司支付其余保費(fèi)。

4、以后每月，先由人保健康公司根據(jù)當(dāng)月醫(yī)?；饘?shí)際支出數(shù)，支付保險(xiǎn)賠付款轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)防范專戶。市財(cái)政按不少于收到保險(xiǎn)賠付款的數(shù)額，從風(fēng)險(xiǎn)防范專戶向人保健康公司支付當(dāng)月保費(fèi)，以此類推。年終清算時(shí)，付清全年其余保費(fèi)。

5、實(shí)行按月預(yù)結(jié)，年終清算兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。從次月起，根據(jù)人保健康收到的保費(fèi)收入與賠付支出的余額，按四六預(yù)結(jié)算，即人保健康公司四，風(fēng)險(xiǎn)防范專戶六，并與保險(xiǎn)賠付款轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)防范專戶之日一并結(jié)算到帳。年終按全年風(fēng)險(xiǎn)管控成果進(jìn)行清算兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管控方法

根據(jù)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的基本情況，基金支出結(jié)構(gòu)、結(jié)算流程、風(fēng)險(xiǎn)管理、保障服務(wù)等要求，要求人保公司提供下列服務(wù)管理舉措。

一是建立專業(yè)保險(xiǎn)管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)

專門成立社保中心牽頭負(fù)責(zé)的“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組”和“技術(shù)支持小組”，建立專業(yè)高效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專管員隊(duì)伍，最大限度地確保服務(wù)承諾的落實(shí)和服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)轉(zhuǎn)暢通。

1、配置醫(yī)院駐點(diǎn)管理服務(wù)隊(duì)伍

根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歷年基金支出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況，擬在轄區(qū)基金支出占比90%以上的市一、市中、市電力醫(yī)院、市二（梅城）、市三（壽昌）、市四（壽昌）、骨傷科醫(yī)院（洋溪）配置7名駐點(diǎn)服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理人員，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行政策宣傳和咨詢服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和巡查。

2、建立中心窗口醫(yī)療審核、服務(wù)隊(duì)伍

配置3名人員對(duì)需手工報(bào)銷的就診費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算報(bào)銷，將報(bào)銷時(shí)限從十個(gè)工作日縮短為七個(gè)工作日，做好制、補(bǔ)卡和證歷本的制發(fā)及窗口其它日常服務(wù)工作。

3、建立醫(yī)療巡查隊(duì)伍

配置3名人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)出預(yù)警、制定干預(yù)措施（需報(bào)社保中心同意），并根據(jù)基金支出、預(yù)警情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人就醫(yī)行為進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、抽查、不定期巡查，對(duì)轉(zhuǎn)診就醫(yī)跟蹤管理。當(dāng)醫(yī)院對(duì)干預(yù)措施有異議時(shí)，由社保中心協(xié)調(diào)解決。

4、建立醫(yī)保結(jié)報(bào)服務(wù)隊(duì)伍

為了加快異地就醫(yī)結(jié)報(bào)效率，配置1名人員定期與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）農(nóng)醫(yī)辦做好結(jié)報(bào)受理銜接工作，加快結(jié)報(bào)資料流轉(zhuǎn)速度，提高工作效率；加強(qiáng)結(jié)報(bào)手續(xù)告知與政策宣傳等。

二是建立專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管控和服務(wù)機(jī)制

1、聯(lián)席工作例會(huì)制

市社保中心定期或不定期組織人保公司以上4個(gè)團(tuán)隊(duì)人員及相關(guān)醫(yī)院負(fù)責(zé)人的工作例會(huì)，總結(jié)交流工作情況，原則上每月不少于1次。

2、基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

人保公司每月對(duì)基金收支及工作情況進(jìn)行分析預(yù)測(cè)，按月向社保中心匯報(bào)月度工作總結(jié)與下月工作計(jì)劃。當(dāng)基金預(yù)計(jì)赤字300萬(wàn)元以上時(shí)，向社保中心提交預(yù)警分析報(bào)告，并提出可行性實(shí)施計(jì)劃。

3、審核結(jié)算核查機(jī)制

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行審核、病歷抽查、就醫(yī)情況核查，保障醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付的安全和準(zhǔn)確。

4、外延管理服務(wù)機(jī)制

通過人保公司網(wǎng)絡(luò)資源，對(duì)參保人員在市外住院治療進(jìn)行后續(xù)管理服務(wù)。

5、綜合服務(wù)機(jī)制

醫(yī)療管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)借助醫(yī)院駐點(diǎn)、醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行積極宣傳，做好咨詢和報(bào)銷受理工作，建立服務(wù)滿意度和報(bào)銷時(shí)效考核機(jī)制，做好參保人的服務(wù)，減輕政府負(fù)擔(dān)。

借助人保健康公司健康管理服務(wù)平臺(tái)，定期向參保人進(jìn)行日常保健、健康養(yǎng)生知識(shí)宣傳，普及疾病預(yù)防，減少發(fā)病等健康管理服務(wù)。

6、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督預(yù)警機(jī)制

通過聯(lián)合辦公平臺(tái)，對(duì)參保人產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用生進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督預(yù)警，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，在社保中心主導(dǎo)下及時(shí)檢查干預(yù)。

7、醫(yī)療巡查監(jiān)督機(jī)制

通過醫(yī)院駐點(diǎn)人員、流動(dòng)巡查人員對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督核查，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少不合理費(fèi)用產(chǎn)生。

（五）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管控預(yù)期成效

一是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)療就醫(yī)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)總醫(yī)療費(fèi)用、人均費(fèi)用支出、門診住院次均費(fèi)用等增長(zhǎng)幅度下降，實(shí)現(xiàn)既保障資金管理安全又保證資金使用效率的目標(biāo)。

二是建立和逐步完善基金風(fēng)險(xiǎn)管控專業(yè)隊(duì)伍、機(jī)制和手段，加強(qiáng)醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)管理，減少不合理費(fèi)用支出，提高管控效能，減輕政府負(fù)擔(dān)。

三是借助人保公司網(wǎng)絡(luò)和人員隊(duì)伍，逐步建立和完善居民醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)流程，提供更高效的綜合保障服務(wù)，讓政府的民生工程發(fā)揮更高效能。

（六）考評(píng)辦法

根據(jù)利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則對(duì)合作項(xiàng)目進(jìn)行考評(píng)，根據(jù)年度實(shí)際工作成效，進(jìn)行考評(píng)并結(jié)算。

1、管理服務(wù)考評(píng)。由于人保公司單方面責(zé)任引起的個(gè)人或院方投訴，每人次按個(gè)人標(biāo)的金額的10%在年終清算給予扣除。

2、基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警考評(píng)。未按時(shí)向社保中心提交月度工作總結(jié)與下月工作計(jì)劃及當(dāng)基金預(yù)計(jì)赤字300萬(wàn)元以上時(shí)，未及時(shí)向社保中心提交預(yù)警分析報(bào)告并提出可行性實(shí)施計(jì)劃，每次按總標(biāo)的金額的0.01%在年終清算給予扣除。

3、合作績(jī)效考評(píng)：以標(biāo)的為基數(shù)，按“分段計(jì)算,累計(jì)支付”的方法進(jìn)行。年度清算后出現(xiàn)結(jié)余或赤字的，給予人保公司獎(jiǎng)勵(lì)或承擔(dān)責(zé)任的分段標(biāo)準(zhǔn)及具體比例見下表：

承擔(dān)比例按“遞增”方法進(jìn)行，體現(xiàn)激勵(lì)機(jī)制。

結(jié)余或赤字范圍人保公司獎(jiǎng)勵(lì)或承擔(dān)責(zé)任比例

結(jié)余或赤字范圍人保公司獎(jiǎng)勵(lì)或承擔(dān)責(zé)任比例0-300萬(wàn)（含300萬(wàn)）45%300-600萬(wàn)（含600萬(wàn)）50%600-900萬(wàn)（含900萬(wàn)）55%900萬(wàn)以上—保費(fèi)總額10%60%保費(fèi)總額10%以上0%4、其他約定：