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時(shí)間：2024-01-10 17:53:03
導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保基金如何管理和使用，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
管理;擴(kuò)面;保障;待遇;支付
醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保障整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ),事關(guān)參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大,基金管理使用信息的公開化,如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,確保其安全有效運(yùn)營,已成為當(dāng)前研究的一個(gè)重要課題。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,當(dāng)務(wù)之急應(yīng)做好兩件事,一是做好外部基金監(jiān)管,二是加強(qiáng)內(nèi)部基金控制。通過制定規(guī)則、加強(qiáng)監(jiān)督、信息公開等一系列制約手段來保護(hù)參保者的利益,從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境,以確?；鸢踩\(yùn)行。
在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過程中,有效的行政監(jiān)督將對(duì)基金運(yùn)轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用。《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門等要定期或不定期地對(duì)基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正,并向政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告?！边@一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過程。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初,國務(wù)院[1998]44號(hào)文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,以加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督”,這項(xiàng)規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會(huì)化職能,如何運(yùn)用好這項(xiàng)職能,對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有深遠(yuǎn)的意義,因?yàn)檫@種來自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況,促使經(jīng)辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動(dòng)向,監(jiān)督基金使用,以維護(hù)自身的利益,這種合理知情權(quán),要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門及時(shí)向社會(huì)公告基金收支和結(jié)余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會(huì)監(jiān)督。因此,筆者認(rèn)為主要從以下幾個(gè)方面入手:
一、擴(kuò)面征繳,不斷擴(kuò)大基金規(guī)模
一抓繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)稽核,保證繳費(fèi)基數(shù)“應(yīng)報(bào)盡報(bào)”,保證基金的合法來源;二抓基金收繳,采取靈活繳費(fèi)形式,確?；稹皯?yīng)收盡收”,增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。要確保擴(kuò)面征繳數(shù)據(jù)的真實(shí)性,擴(kuò)面征繳任務(wù)制定不合理,尤其是任務(wù)指標(biāo)偏高將可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)虛高而失真,為避免此狀況的出現(xiàn),應(yīng)著重抓好“兩個(gè)結(jié)合”。一是擴(kuò)面征繳需結(jié)合不同地方實(shí)際。各地工農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模不同,經(jīng)濟(jì)水平參差不齊,導(dǎo)致醫(yī)療保障各險(xiǎn)種發(fā)展態(tài)勢不一致,工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)職工醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳,農(nóng)業(yè)為主地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療容易擴(kuò)面征繳,老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳,而相對(duì)來說流動(dòng)性大,工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴(kuò)面征繳任務(wù)需結(jié)合不同時(shí)段的實(shí)際,根據(jù)情況變化做相應(yīng)的調(diào)整。擴(kuò)面征繳隨時(shí)間發(fā)展態(tài)勢當(dāng)為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫(yī)療保障險(xiǎn)種少,擴(kuò)面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫(yī)保參保意識(shí)的增強(qiáng),擴(kuò)面征繳相對(duì)容易。但是,目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機(jī)的負(fù)面影響,擴(kuò)面征繳難度再次加大。
二、加強(qiáng)管理,確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行
(一)醫(yī)?；鹗恰熬让X”,應(yīng)謹(jǐn)慎科學(xué)使用。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位及個(gè)人按比例繳納籌集?；鸹I集后,一部分劃入個(gè)人賬戶用于門診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見,醫(yī)?；鸬目倲?shù)是有限的,其作用為參保對(duì)象出現(xiàn)疾病時(shí)用于疾病治療是“救命錢”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢都用在刀刃上,用在人們?nèi)罕娮钚枰臅r(shí)候。
(二)加強(qiáng)監(jiān)察的力度,及時(shí)查堵漏洞。
目前由于種種原因,在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理上確有騙取醫(yī)?；?、濫用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的存在。當(dāng)前通過超劑量用藥、自行加收費(fèi)用、不合理檢查、將自費(fèi)項(xiàng)目改為醫(yī)保內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)保基金、允許個(gè)人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)保基金等違規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關(guān)管理部門應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)察的力度,注重從源頭上及時(shí)查堵漏洞,確保保險(xiǎn)基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。
(三)用制度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),科學(xué)實(shí)施監(jiān)管。
醫(yī)?；鸬墓芾硎钦麄€(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的核心問題,實(shí)行全民醫(yī)保后,將有大量高風(fēng)險(xiǎn)人員進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌,對(duì)醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?zhàn),最大限度地保證醫(yī)保基金合理使用,成為順利推行全民醫(yī)保工作的關(guān)鍵之一。有無健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制,有無人品正、業(yè)務(wù)熟、作風(fēng)硬、守規(guī)矩的基金管理隊(duì)伍,能否對(duì)醫(yī)保基金實(shí)行有效的監(jiān)督管理,是醫(yī)療保險(xiǎn)能否健康運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)?；?從某種意義上說,可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展過程中,必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項(xiàng)管理的核心和重中之重來抓實(shí)抓好抓到位。
(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。
基金管理是手段,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障是目的,基金管理部門應(yīng)該結(jié)合國家有關(guān)規(guī)定,進(jìn)一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專戶管理,做到?？顚Ｓ?收支兩條線,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用,任何一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都無權(quán)亂批條子,不能搞“體外循環(huán)”,醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療,結(jié)余部分除留一定的儲(chǔ)備金、周轉(zhuǎn)金外,只能用于購買國債和定期存款,不能用來搞投資、買股票;二是統(tǒng)籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取,由各地財(cái)政預(yù)算解決;四是建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度;五是要設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,并定期向社會(huì)公布基金收支情況,加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。
三、做到平衡收支,確保待遇支付
篇2
根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)部門以及國家的相關(guān)規(guī)定，向各個(gè)單位以及個(gè)人籌集的，用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金形式。從管理形式來看，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，而費(fèi)用少部分計(jì)入到個(gè)人的賬戶當(dāng)中，大部分用于統(tǒng)籌基金。職工醫(yī)?；鹗乾F(xiàn)階段我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)成過程中的重要部分，也是直接關(guān)系著職工利益的保險(xiǎn)基金形式。近些年來，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，使得職工醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)督效果有所降低，其審計(jì)工作的難度也在不斷加大，如何提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)?；鸬膶徲?jì)水平成為現(xiàn)階段亟待解決的問題。
一、現(xiàn)階段職工醫(yī)保基金使用情況及其審計(jì)現(xiàn)狀
近些年來，有一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療工作開展過程當(dāng)中，違背了誠實(shí)守信的原則，通過多種惡劣手段對(duì)職工醫(yī)保進(jìn)行惡意侵占和欺騙，這就使得職工醫(yī)?；鹪趯?shí)際使用過程中出現(xiàn)了流失，影響了自身的合法權(quán)益，也形成了現(xiàn)階段職工醫(yī)保基金的審計(jì)漏洞?，F(xiàn)階段醫(yī)?；鸢ǔ擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作社醫(yī)療保險(xiǎn)，這也是社會(huì)對(duì)職工進(jìn)行必要保障的關(guān)鍵舉措。
首先，虛構(gòu)住院主要是通過收集職工的社會(huì)保障卡以及相關(guān)個(gè)人信息，進(jìn)行病歷造假，進(jìn)而形成虛假住院形式，騙取了大量的醫(yī)?；稹?/p>
其次，有一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用掛床住院的模式，也就是說通過“小病大醫(yī)”的模式，使得職工醫(yī)?；鸨惶兹?。要求參保職工辦理住院手續(xù)，可是卻沒有進(jìn)入病房接受治療，這一部分開支則由職工自身負(fù)責(zé)。
最后，還有一種比較常見的模式，就是虛增?費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自有替換藥品的形式，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目之內(nèi)的藥品與保險(xiǎn)之外的藥品進(jìn)行了互換，這樣虛增藥品費(fèi)用的模式，確實(shí)使得職工的醫(yī)?；鹗艿搅饲终?。
二、未來職工醫(yī)?；鸬膶徲?jì)對(duì)策
（一）注重對(duì)醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性的關(guān)注
1.分析財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)找線索。分析的數(shù)據(jù)對(duì)象是財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)兩方面。這樣做的好處是核實(shí)疑點(diǎn)和線索。（1）分析財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。例如“住院參保職工”的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的時(shí)候，就可以按照這種方法。比如審計(jì)人員在審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)在這一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在一些職工醫(yī)?；饒?bào)銷。這一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以免費(fèi)體檢的名義收集大量參保職工的社會(huì)保障卡以及其他證件等，通過一些虛假的方式牟利。審計(jì)人員可以從這些經(jīng)常發(fā)生的問題中找到線索，以促進(jìn)中國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和進(jìn)步。（2）審計(jì)人員審查業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的過程中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)存在用虛構(gòu)醫(yī)療事實(shí)的方法牟利的情況。比如在某一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)存在一個(gè)時(shí)間段、一個(gè)單位中的二十個(gè)病人都患上了同一種病。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)可以很好地體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)狀態(tài)，仔細(xì)審查總會(huì)發(fā)現(xiàn)存在的不尋常之處。只有重視這些數(shù)據(jù)細(xì)節(jié)，然后利用這些線索制定相關(guān)的解決方案。
2.采用隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行記錄核實(shí)。隨機(jī)抽查的方式可以提高審計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性。比如在一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在各種各樣的數(shù)據(jù)，因此審計(jì)人員可以隨機(jī)抽查其中一組或者幾組數(shù)據(jù)。例如審計(jì)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中通過身份證等證件信息聯(lián)系與其相關(guān)的人物，發(fā)現(xiàn)相關(guān)的數(shù)據(jù)，比如病人的診療過程和病理檔案。如果存在虛構(gòu)事實(shí)的情況，要盡快處理。
（二）利用多種手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用準(zhǔn)確以及合理性的關(guān)注
1.采集數(shù)據(jù)并科學(xué)整理。采集的對(duì)象是住院參保職工各類信息數(shù)據(jù)。針對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，使之成為一種中間表的形式，最后采用全面梳理和邏輯判斷的方式完成數(shù)據(jù)的分析整理。例如審計(jì)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中會(huì)獲得相關(guān)人的住院信息，包括起止日期、起付金支付、結(jié)算方式和金額等信息。這些信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性都需要進(jìn)行審查，而通過分析現(xiàn)有的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)其中存在的問題和疑點(diǎn)，方便作出具體的方案。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在，某一個(gè)人存在多次入院多次出院的情況。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員非常多，數(shù)據(jù)信息非常多，而且一些信息數(shù)據(jù)整理的時(shí)候不注意科學(xué)性導(dǎo)致審查工作的難度提升。所以審計(jì)人員要通過科學(xué)整理才會(huì)發(fā)現(xiàn)其中問題，并及時(shí)做出反應(yīng)。
2.采集信息數(shù)據(jù)并列用清單形成形象的對(duì)比。在這當(dāng)中可以對(duì)比“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每日住院費(fèi)用清單?！敝饕梢灾匾暋八幤返姆N類、規(guī)格、數(shù)量等”。一旦發(fā)現(xiàn)不一樣的地方，便可以調(diào)出更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。這就避免了問題和疑點(diǎn)被大量信息掩蓋的情況。
篇3
關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理 規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)保制度健康 可持續(xù)發(fā)展
隨著《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》的出臺(tái)及新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保的逐步實(shí)施，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院的整體管理水平。同時(shí)，我國醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴(kuò)大，國家財(cái)政支付醫(yī)保的費(fèi)用起來越高，使我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到前所未有的沖擊和挑戰(zhàn)，針對(duì)這些情況，規(guī)范和完善各項(xiàng)規(guī)范制度建設(shè)的同時(shí)， 醫(yī)院醫(yī)保管理工作將會(huì)面臨更多的困難與挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理應(yīng)抓住契機(jī)，深化內(nèi)部管理，變被動(dòng)為主動(dòng)，充分發(fā)揮醫(yī)保管理的職能作用，規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)保工作制度和管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理的制度化、規(guī)范化、程序化。
1.當(dāng)前面臨的主要問題
隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇及業(yè)務(wù)量的成倍增長，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，社會(huì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理工作任重道遠(yuǎn)。
第一，醫(yī)保全覆蓋面臨的壓力。2013年基本醫(yī)療參保人數(shù)13億，年醫(yī)療費(fèi)用支出超2.7萬億元，年度醫(yī)?；鹬С龀?萬億元。參保人員成為最大就醫(yī)群體，醫(yī)?；鸪蔀樽畲笫杖雭碓?，效益最大化需要規(guī)范管理。
第二，醫(yī)?；鸩蝗輼酚^，控費(fèi)方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。轉(zhuǎn)變支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補(bǔ)償方式，建立分級(jí)診療體系，鼓勵(lì)形成醫(yī)療竟?fàn)?。醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ桨l(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，生存與發(fā)展亟待規(guī)范管理。
如何建立在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的同時(shí)處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系十分重要。對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)，”在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
2.完善組織機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)保長效管理機(jī)制
加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保管理，是為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保證基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是為了保證參保患者的基本醫(yī)療保障，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵。
2.1健全組織管理體系
根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險(xiǎn)管理計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。
2.2健全醫(yī)保管理體系
建立和完善醫(yī)保管理工作的規(guī)章制度，形成獎(jiǎng)懲并重的管理機(jī)制，并不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。
第一，建立由醫(yī)保辦牽頭，相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系。定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，同時(shí)把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生，調(diào)動(dòng)臨床人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動(dòng)性和參與性。
第二，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)要素實(shí)行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)將醫(yī)保的各項(xiàng)管理指標(biāo)下達(dá)到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時(shí)掌握經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，明確目標(biāo)，合理控費(fèi)。醫(yī)保辦每月對(duì)各臨床科室的醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報(bào)，同時(shí)對(duì)超支科室按超支部分的8%進(jìn)行扣款，這樣使每個(gè)科室和每位醫(yī)生認(rèn)識(shí)到控費(fèi)是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標(biāo)管理。雙管齊下加強(qiáng)醫(yī)保管理。一方面本著“合理用藥、規(guī)范用藥”的原則，加強(qiáng)對(duì)各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對(duì)使用前10位的藥品進(jìn)行通報(bào)，嚴(yán)控抗生素的合理使用。強(qiáng)化“三合理”，對(duì)不合理的輔助用藥堅(jiān)決停用，對(duì)使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎(jiǎng)懲掛鉤；一方面加大對(duì)高值耗材審批，增加對(duì)職工醫(yī)保藥品+材料均次費(fèi)用的絕對(duì)值的考核，提高科室收入含金量和收支結(jié)余，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)保基金發(fā)揮更好地效益。
第三，建立科室自查核對(duì)制度。醫(yī)保辦將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室，科室進(jìn)行自查，及時(shí)查找原因。
第四，建立科室申訴制度?？剖覍?duì)檢查中有疑問或異議的方面提出書面情況說明，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)與相關(guān)檢查部門聯(lián)系溝通。
第五，建立工作會(huì)議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫(yī)院分管院長、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)及專題講座。定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，通過院晨會(huì)、OA網(wǎng)等方式及時(shí)傳達(dá)醫(yī)保會(huì)議精神。針對(duì)性的對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導(dǎo)，普及醫(yī)?？刭M(fèi)技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點(diǎn)問題，分析原因，改進(jìn)措施。
3.建立宣傳培訓(xùn)體系
加大宣傳力度。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開專題會(huì)議、及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問題等。制定培訓(xùn)計(jì)劃。對(duì)工作人員進(jìn)行政策和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、問題解答等工作。多形式的宣教。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對(duì)性的宣傳和介紹醫(yī)療保險(xiǎn)政策，費(fèi)用支付規(guī)定、報(bào)銷工作流程等。
4.建立溝通協(xié)調(diào)體系
與上級(jí)部門間的溝通。良好的溝通是成功的關(guān)鍵，在工作中，面對(duì)上級(jí)部門我們要積極為醫(yī)院爭取政策。如我市出臺(tái)的大病保險(xiǎn)政策中是不含事業(yè)單位兒童統(tǒng)籌這一類患者的，但有多名兒童統(tǒng)籌白血病患者，需要通過骨髓移植來治療，費(fèi)用高達(dá)幾十萬甚至上百萬。如按正常的規(guī)定來報(bào)銷，對(duì)于患者來說簡直是杯水車薪，根本無法解決患者的實(shí)際困難。針對(duì)這個(gè)問題，我們積極向上級(jí)部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項(xiàng)原則能真正讓更多的人得到實(shí)惠。
與職能科室間的溝通。醫(yī)院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過相互協(xié)調(diào)、相互交流，進(jìn)行有效溝通，達(dá)到相互補(bǔ)充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團(tuán)結(jié)合作。
醫(yī)患間的溝通。醫(yī)患關(guān)系是互動(dòng)的、雙向的。面對(duì)一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們不僅僅是首問負(fù)責(zé)、耐心解答，而且要與患者進(jìn)行面對(duì)面的交流、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時(shí)能享受到更多的關(guān)懷，同時(shí)也讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過高的期望值。
5.加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，建立反饋機(jī)制
醫(yī)保信息透明化。醫(yī)院加強(qiáng)了HIS系統(tǒng)的功能完善，向臨床提供準(zhǔn)確、正確和完整的數(shù)據(jù)。通過社保監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控在院醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用情況，審核在院費(fèi)用明細(xì)，對(duì)用藥量較大、用藥費(fèi)用較高的醫(yī)生及均次費(fèi)用較高的科室進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的管理目標(biāo)，同時(shí)，臨床科室通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)及時(shí)了解科室指標(biāo)完成情況，形成雙向反饋機(jī)制，以便進(jìn)行合理有效的決策調(diào)整。
加強(qiáng)醫(yī)保質(zhì)控管理。定期對(duì)醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、總結(jié)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的控制，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)和點(diǎn)評(píng)，提出改進(jìn)措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲規(guī)定，以臨床治療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。
6.建立陽光監(jiān)督機(jī)制
建立陽光監(jiān)督機(jī)制，通過社保監(jiān)控平臺(tái)，監(jiān)控醫(yī)生的行醫(yī)軌跡。同時(shí)按照《無錫市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》及《員工獎(jiǎng)罰條例》要求，對(duì)在年內(nèi)各類醫(yī)保檢查中發(fā)生違規(guī)行為的，除罰沒違規(guī)金額外，年出發(fā)生一次違規(guī)的，處以一級(jí)違規(guī)；累計(jì)二次違規(guī)的，處以二級(jí)違規(guī)；累計(jì)三次違規(guī)以上的，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)、撰寫心得體會(huì)并作出書面整改承諾，同時(shí)追究科主任的責(zé)任。
7.建立容錯(cuò)機(jī)制
容許人犯錯(cuò)，尊重客觀規(guī)律，有利于促使人們審視過去，展望未來；不寬容失敗，就會(huì)導(dǎo)致縮手縮腳，不敢創(chuàng)新。當(dāng)然，有些界限必須厘清。寬容失敗不是聽任失??；寬容失敗更不是允許腐敗。正如論者所言：“容許其出于利國、利民，加快改革發(fā)展而犯的小錯(cuò)。如果出于權(quán)力、利益自肥，再小的錯(cuò)誤都不可容忍?！?/p>
8.結(jié)論
黨的十八屆四中全會(huì)提出了依法治國，社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)最重要的是依法經(jīng)辦，醫(yī)院最根本的是依法行醫(yī)，而《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》的出臺(tái)，進(jìn)一步規(guī)范了我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，今后醫(yī)院醫(yī)保將納入法制軌道，同時(shí)給醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)提供了依據(jù)，對(duì)完善醫(yī)保工作制度和管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度規(guī)范化、程序化，提升內(nèi)涵建設(shè)和服務(wù)水平提供了有力保障，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)保和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
篇4
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 基金管理 會(huì)計(jì)監(jiān)督
近年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革逐漸向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理已成為完善醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系的當(dāng)務(wù)之急。本文主要基于合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)踐，按照“依法行政、提升效能、強(qiáng)化監(jiān)督、真情服務(wù)、促進(jìn)和諧”的要求，就如何完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)監(jiān)督，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全高效運(yùn)行，提出幾點(diǎn)看法。
一、合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行基本情況
近年來，合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展迅速，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系建設(shè)逐步健全，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦水平也在穩(wěn)步提高，管理工作日趨規(guī)范，為醫(yī)療?；鸬倪\(yùn)行平穩(wěn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，合肥醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況良好。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
第一，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系逐步健全，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和基金規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。近年來，合肥市相繼出臺(tái)了多項(xiàng)相關(guān)政策，將國有困難企業(yè)職工、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在校大學(xué)生及職業(yè)院校學(xué)生、農(nóng)民工及本地農(nóng)民等納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍，目前已基本覆蓋到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員和居民。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從2001年的10萬人增長到2012年的106.71萬人；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)由2007年的48萬人增長到2012年的125.70萬人。
第二，醫(yī)療保險(xiǎn)基金高效運(yùn)用，參保人員醫(yī)療保障水平不斷提高。2012年，職工醫(yī)保出院133163人次，住院率12.49%；醫(yī)療保險(xiǎn)人均次住院費(fèi)用9484.54元，個(gè)人自付比例28%（其中醫(yī)保目錄內(nèi)自付比例22%），人次均住院床日11.4天；住院醫(yī)療大病救助6643人次。居民醫(yī)療保險(xiǎn)享受住院、特殊病門診待遇9.76萬人次。
第三，醫(yī)保基金管理規(guī)范，服務(wù)能力不斷提升。近幾年，合肥市先后制定并完善了多項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，使醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和經(jīng)辦工作基本實(shí)現(xiàn)了制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，建立了對(duì)定點(diǎn)單位的培訓(xùn)、巡查、考核、獎(jiǎng)懲機(jī)制，強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，與之相關(guān)的監(jiān)督機(jī)制和內(nèi)部審計(jì)制度也逐步得以完善。
目前，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理工作也還存在著一些不足，亟待完善和加強(qiáng)，尤其是承擔(dān)著醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督管理職能的會(huì)計(jì)部門及會(huì)計(jì)經(jīng)辦人員不能僅僅完成日常的收款、付款、記賬、報(bào)表等工作，而應(yīng)按照相關(guān)制度進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)督，多措并舉，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督職責(zé)，把對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)監(jiān)督工作落到實(shí)處。
二、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制
搞好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，關(guān)鍵是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，建立健全各項(xiàng)管理制度，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)范運(yùn)作，堵塞各種漏洞，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，促進(jìn)和維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。
（一）加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)，不斷提高管理服務(wù)質(zhì)量
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作，一是要健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，配齊業(yè)務(wù)精湛的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員，加強(qiáng)在職人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和管理機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。二是要明確市縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目、結(jié)算辦法、定點(diǎn)醫(yī)療單位相關(guān)責(zé)任，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。三是要全面推進(jìn)社會(huì)保障一體化建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與勞動(dòng)保障社區(qū)服務(wù)平臺(tái)之間的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高工作效能，為醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展夯實(shí)基礎(chǔ)。
（二）規(guī)范醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部審核機(jī)制，搞好內(nèi)部稽核監(jiān)督工作
一方面對(duì)參保、報(bào)銷全過程進(jìn)行會(huì)計(jì)監(jiān)督，另一方面對(duì)影響基金安全的重點(diǎn)指標(biāo)和主要環(huán)節(jié)，制定會(huì)計(jì)監(jiān)督程序規(guī)定。在參保繳費(fèi)方面，主要核查監(jiān)督參保人數(shù)是否漏報(bào)，繳費(fèi)基數(shù)是否瞞報(bào)，以及繳費(fèi)金額是否應(yīng)繳盡繳等。在基金支付方面，主要監(jiān)督核查對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和個(gè)人外轉(zhuǎn)住院、特殊病癥外出購藥報(bào)銷等是否符合規(guī)定，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。建立初審、復(fù)審、財(cái)務(wù)復(fù)核等六道結(jié)算審核程序，嚴(yán)格基金支付程序落實(shí)到位；取消現(xiàn)金支付方式，一切費(fèi)用通過銀行，避免支付漏洞。
（三）嚴(yán)格執(zhí)行日常賬務(wù)處理制度
規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、管理和支付，建立健全基金年度預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和年度審計(jì)制度，繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”制度，保證基金管理使用安全。加大征收力度，努力做到應(yīng)收盡收、應(yīng)保盡保。加強(qiáng)對(duì)縣區(qū)報(bào)表工作人員的培訓(xùn)，統(tǒng)一報(bào)表填報(bào)口徑，增強(qiáng)數(shù)據(jù)橫向、縱向的可比性和真實(shí)性，分析預(yù)測基金赤字運(yùn)行的危險(xiǎn)的防范。每月對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金、對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含大學(xué)生醫(yī)保）、退休人員醫(yī)療救助基金和離休干部基金分別獨(dú)立核算，實(shí)行收支兩條線，專款專用。認(rèn)真做好各項(xiàng)基金會(huì)計(jì)憑證的填制、記賬、對(duì)賬、結(jié)賬和編報(bào)，會(huì)計(jì)檔案整理、裝訂和歸檔工作。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)賬、備查制度
每月與銀行、財(cái)政、征繳中心及時(shí)對(duì)賬，確保各項(xiàng)基金銀行記錄及收入賬正確無誤；按時(shí)做好備查臺(tái)賬，建立每家醫(yī)院、每位病人、三項(xiàng)救助基金撥付的備查臺(tái)賬，對(duì)各種資料進(jìn)行詳細(xì)登記、歸類、匯總，使備查賬簿制度化、條理化、規(guī)范化。
三、強(qiáng)化和落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督責(zé)任
（一）規(guī)范業(yè)務(wù)流程，明確工作職責(zé)
加強(qiáng)對(duì)基金收、支、存等環(huán)節(jié)的監(jiān)督控制。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)測體系，實(shí)行對(duì)醫(yī)療行為的全程管理，做到適時(shí)監(jiān)測醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生行為，并對(duì)異常數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警監(jiān)控。通過財(cái)務(wù)人員對(duì)異常情況的綜合分析判斷，以發(fā)現(xiàn)問題，糾正違規(guī)行為，保證基金的安全完整。按照“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，實(shí)行責(zé)任追究制。
（二）采取多項(xiàng)措施保證基金監(jiān)管工作落到實(shí)處
實(shí)行網(wǎng)上審核與實(shí)地審核相結(jié)合；日常巡查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合；全面監(jiān)管與重點(diǎn)稽查相結(jié)合的模式，優(yōu)化財(cái)務(wù)監(jiān)督工作方式方法，確定監(jiān)督稽核工作重點(diǎn)。除了通過網(wǎng)絡(luò)審核診治、費(fèi)用明細(xì)等方法外，隨機(jī)到病房檢查核對(duì)患者用藥是否真實(shí)，對(duì)疑似違規(guī)、群眾舉報(bào)投訴的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行突擊檢查。在檢查醫(yī)院醫(yī)療行為的同時(shí)，重點(diǎn)監(jiān)督檢查醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用去向，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金在醫(yī)院環(huán)節(jié)專款專用，單獨(dú)核算情況。同時(shí)，要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，辨別醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)真假識(shí)別的能力。建立檢查人、匯報(bào)人、負(fù)責(zé)人責(zé)任落實(shí)逆向追究制。
（三）實(shí)行醫(yī)療管理通報(bào)制度
定期通過新聞媒體公布各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保診療情況，通報(bào)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)資金的監(jiān)督檢查情況，發(fā)揮社會(huì)輿論的監(jiān)督作用。引導(dǎo)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、經(jīng)營行為及醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用上進(jìn)一步規(guī)范。同時(shí)，主動(dòng)傾聽醫(yī)院的意見和建議，共同推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。在遵循醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的前提下，把建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者三方和諧關(guān)系作為第一要?jiǎng)?wù)抓落實(shí)。
（四）建立基金預(yù)決算和預(yù)警分析制度
一是建立基金預(yù)算制度。每年年末通過對(duì)前幾年基金運(yùn)行情況進(jìn)行分析，并對(duì)次年的基金收支情況進(jìn)行預(yù)測。根據(jù)對(duì)前一年繳費(fèi)人數(shù)、基數(shù)、保障人數(shù)變化、住院率及特殊病發(fā)病率等情況的分析和預(yù)計(jì)，并參照前一年基金實(shí)際收支情況，編制出次年基金收支預(yù)算。通過科學(xué)預(yù)測，準(zhǔn)確把握基金盈虧情況。二是建立基金決算制度。年末通過對(duì)當(dāng)年的基金收支情況進(jìn)行年終決算，包括各定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)年的收支余、人均住院費(fèi)用等指標(biāo)，通過基金決算對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行合理補(bǔ)虧，同時(shí)為基金預(yù)測提供準(zhǔn)確的數(shù)字依據(jù)。三是加強(qiáng)基金預(yù)警分析制度。實(shí)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)分析與預(yù)警機(jī)制，定期分析統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)基金運(yùn)行狀況及存在的風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)的基金測算，為調(diào)整完善政策提供決策依據(jù)。其中2007年我市在大病救助即將發(fā)生虧損時(shí)，由于對(duì)基金的密切監(jiān)測分析和對(duì)有關(guān)政策的及時(shí)調(diào)整，虧損狀況很快得到解決，使基金始終保持良好的運(yùn)行狀態(tài)，參保人數(shù)和基金規(guī)模不斷增長，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)保持健康快速發(fā)展。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督工作是一項(xiàng)長期性、復(fù)雜性的艱巨工作，今后，我們將圍繞國家和省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，進(jìn)一步調(diào)整完善醫(yī)保政策體系，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，繼續(xù)探醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督的新模式、新途徑，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理水平，逐步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作再上新臺(tái)階。
參考文獻(xiàn)
[1]賈雪景.我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理問題研究[J].現(xiàn)代會(huì)計(jì)，2009（4）.
[2]劉恒.淺談醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問題與對(duì)策[J].時(shí)代金融，2013（12）.
篇5
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)保； 新農(nóng)合； 費(fèi)用管控； 信息預(yù)警
【中圖分類號(hào)】 F230 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1004-5937（2017）03-0002-06
一、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用信息化管控的現(xiàn)實(shí)需要
河南省某三甲醫(yī)院是大型綜合性醫(yī)院，也是河南省衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的龍頭單位，即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)保（新農(nóng)合）患者占70%以上，各項(xiàng)醫(yī)保（新農(nóng)合）政策都在該醫(yī)院得到了踐行[ 1 ]。開展好醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用信息化管控研究，為落實(shí)好醫(yī)保（新農(nóng)合）政策和支付方式改革要求提供了范本，為醫(yī)保（新農(nóng)合）政策的制定、調(diào)整提供了參考，具有指標(biāo)性意義。
該院應(yīng)用信息系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、對(duì)比分析等方法，從新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、疑難危重患者收治占比及搶救成功率、手術(shù)分級(jí)、醫(yī)療安全與質(zhì)量、新農(nóng)合重大疾病救治開展等方面分析2013年、2014年醫(yī)院相關(guān)病區(qū)，三級(jí)醫(yī)師組醫(yī)藥費(fèi)用增長的合理及不合理因素[ 2 ]，同時(shí)研發(fā)了一套實(shí)用、便捷、科學(xué)的醫(yī)保（新農(nóng)合）信息監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)，并應(yīng)用到醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)中。
本項(xiàng)研究填補(bǔ)了河南省乃至國內(nèi)醫(yī)保（新農(nóng)合）管理領(lǐng)域進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用系統(tǒng)控制的空白，其推廣意義有以下方面：
（1）各醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，充分發(fā)揮信息化管控的優(yōu)勢，指導(dǎo)臨床醫(yī)師了解政策、落實(shí)政策，同時(shí)便于醫(yī)保（新農(nóng)合）管理部門等做好各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)的監(jiān)控、預(yù)警、統(tǒng)計(jì)分析工作[ 3 ]。
（2）醫(yī)保（新農(nóng)合）工作作為醫(yī)院全局性的工作，院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮檢查監(jiān)控、通報(bào)分析、考核干預(yù)等作用，實(shí)現(xiàn)制度化、經(jīng)?；⒁?guī)范化，常抓不懈，形成真正意義上的醫(yī)保（新農(nóng)合）工作全院一盤棋的健康局面。
（3）醫(yī)保辦（農(nóng)合辦）要拓展職能，建立日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制，經(jīng)詢臨床意見和建議，減少對(duì)立，增進(jìn)和諧，與臨床科室協(xié)同做好醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)工作。
（4）從理論與實(shí)踐相結(jié)合的角度分析和探討支付制度改革，提出切實(shí)可行的解決對(duì)策與建議，為支付制度改革的順利實(shí)施提供數(shù)據(jù)支撐和措施支持。
（5）探索如何在基金一定的情況下，既保證基金使用效益又提升醫(yī)療發(fā)展水平，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)和最佳結(jié)合點(diǎn)[ 4 ]。
（6）建立績效考核方案及費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，設(shè)計(jì)符合市場規(guī)律的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制。
達(dá)到鞏固完善醫(yī)保（新農(nóng)合）制度，增進(jìn)基金使用效益目的，有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。
二、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用管控信息化案例分析
（一）完善醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用信息預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)
首先，河南省某醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，臨床醫(yī)師診治患者的任務(wù)繁重，治療責(zé)任重大，不可能時(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，所以臨床科室在為醫(yī)保（新農(nóng)合）患者開具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)用該系統(tǒng)可以適時(shí)看到每項(xiàng)診療項(xiàng)目及藥物的報(bào)銷比例、限制使用范圍等；其次，評(píng)價(jià)費(fèi)用控制情況的指標(biāo)為次均費(fèi)用和目錄外藥品比例，針對(duì)這一情況，該醫(yī)院在HIS系統(tǒng)意加入了科室“新農(nóng)合次均費(fèi)用、預(yù)分醫(yī)保費(fèi)用額度、目錄外藥品比例超標(biāo)、超限制藥品”等預(yù)警提示，不僅可以使臨床科室直觀地了解目前的醫(yī)保花費(fèi)情況，還可以查詢病區(qū)、三級(jí)醫(yī)師組和醫(yī)師住院新農(nóng)合次均費(fèi)用、目錄外藥品比例、省醫(yī)保統(tǒng)籌額度使用及結(jié)余情況[ 5 ]。同時(shí)，政策宣傳上以電子信息化的形式進(jìn)行政策告知，支撐了政策制度的較好落實(shí)。這些措施由以前的事后監(jiān)督和處罰，改為事中執(zhí)行和控制，對(duì)部分過度醫(yī)療行為進(jìn)行了約束，起到了預(yù)防的效果。一是可以更好地幫助醫(yī)生避免過度醫(yī)療，二是方便了院領(lǐng)導(dǎo)適時(shí)監(jiān)控，三是可以使臨床醫(yī)師養(yǎng)成良好的執(zhí)業(yè)習(xí)慣、規(guī)范醫(yī)療行為，從而提升醫(yī)院的可信任度和社會(huì)責(zé)任感，更好地走可持續(xù)發(fā)展道路[ 6 ]。
（二）建立醫(yī)保（新農(nóng)合）控費(fèi)分析、通報(bào)、反饋及考核制度
根據(jù)河南省衛(wèi)計(jì)委和省直醫(yī)保對(duì)醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用增長率、目錄外藥品比例的要求以及統(tǒng)籌費(fèi)用預(yù)分額度，結(jié)合各病區(qū)的次均費(fèi)用、統(tǒng)籌費(fèi)用使用歷史數(shù)據(jù)及相關(guān)影響因素，該院為115個(gè)病區(qū)制定了2014年度參合患者次均費(fèi)用額度、目錄外藥品比例及省直醫(yī)?；颊呓y(tǒng)籌費(fèi)用預(yù)分額度[ 7 ]，并將此作為院周會(huì)通報(bào)、分析和考核病區(qū)的基本依據(jù)之一。將患者次均費(fèi)用列為各病區(qū)的績效考核指標(biāo)之一，據(jù)此進(jìn)行次均費(fèi)用考核，并與病區(qū)績效掛鉤，以期達(dá)到費(fèi)用控制效果。初步提出了醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)信息需求研究報(bào)告，并根據(jù)醫(yī)保（新農(nóng)合）政策變化增加新的需求?？冃Э己藱?quán)重如表1所示。
三、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用管控信息系統(tǒng)的應(yīng)用評(píng)價(jià)
醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用監(jiān)控、預(yù)警、干預(yù)機(jī)制的建立和應(yīng)用是一個(gè)系統(tǒng)工程，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，取得了多方面的成效，使多方受益或滿意[ 8 ]。衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療衛(wèi)生工作的主管部門，也是新醫(yī)改的倡導(dǎo)者和督導(dǎo)者，其工作主旨之一是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[ 9 ]。醫(yī)?？傤~預(yù)付制度、新農(nóng)合“雙指標(biāo)控制”等支付方式改革目標(biāo)與之相契合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了完成支付方式改革目標(biāo)，主動(dòng)控制成本，創(chuàng)新控費(fèi)舉措，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的實(shí)際報(bào)銷補(bǔ)償率[ 10-11 ]。醫(yī)保（新農(nóng)合）應(yīng)用費(fèi)用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)意識(shí)從“要我控費(fèi)”到“我要控費(fèi)”的轉(zhuǎn)變，無疑是對(duì)衛(wèi)生和人社行政部門工作的e極響應(yīng)和有力支持。
醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一定程度上代替衛(wèi)生行政部門管理，確保醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的收支平衡和參合人員最大化受益。推行醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機(jī)制，能有效降低住院患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在新農(nóng)合基金總量一定的情況下，降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)提高了住院患者的實(shí)際補(bǔ)償水平，提升了社會(huì)效益。
據(jù)河南省新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)監(jiān)控平臺(tái)數(shù)據(jù)，2014年度，該院新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)住院參合患者次均費(fèi)用增長率為2.5%（省新農(nóng)合管理中心統(tǒng)計(jì)含非即時(shí)結(jié)報(bào)，為3.18%），目錄外藥品比例為4.4%（與省新農(nóng)合管理中心基本一致），均在規(guī)定的控制指標(biāo)以內(nèi)；實(shí)際補(bǔ)償率39.94%，較上年提高4.43%；平均住院日縮短1天以上；醫(yī)藥費(fèi)用構(gòu)成方面看，藥品費(fèi)用和衛(wèi)生耗材費(fèi)用占總費(fèi)用的比例均較2013年度有所降低。從新農(nóng)合運(yùn)行數(shù)據(jù)看，次均費(fèi)用增長率控制在規(guī)定范圍，目錄外藥品的應(yīng)用也較為合理，新農(nóng)合信息監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，近年次均費(fèi)增幅如圖1所示。
從圖2目錄外藥品比例圖中可以看出，2014年、2015年的目錄外藥品比例（即不納入藥品報(bào)銷目錄的藥費(fèi)占比）都控制在5%以內(nèi)，相較于2012年、2013年有了較大的進(jìn)步。目錄外藥品比例的降低順應(yīng)了醫(yī)保改革的大趨勢，有效地維護(hù)了患者的切身利益，提升了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行效率，也是解決“看病難、看病貴”問題的一條有效途徑。目錄外藥品比例從2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回調(diào)至4.86%，穩(wěn)定控制在5%以內(nèi)。目錄外藥品比例的大幅下降，可以直觀地看出醫(yī)?？刭M(fèi)的效果，通過對(duì)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警的有效干預(yù)，目錄外藥品比例得到了有效控制。
從圖3實(shí)際補(bǔ)償率（即患者實(shí)際得到報(bào)銷補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用比率）對(duì)比圖中可以看出，2013年的實(shí)際補(bǔ)償率較2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才歸于穩(wěn)定。實(shí)際補(bǔ)償率的高低直觀反映了患者得到的補(bǔ)償情況，從數(shù)據(jù)上看，接近40%的實(shí)際補(bǔ)償率與新農(nóng)合的基礎(chǔ)報(bào)銷45%的比例基本保持一致，從此點(diǎn)可以看出治療費(fèi)用基本控制在報(bào)銷范圍內(nèi)。
從圖4和圖5可以看出，新農(nóng)合住院人次和住院費(fèi)用每年都有增長，這是由于該院是一個(gè)全省綜合性大醫(yī)院，不斷提高業(yè)務(wù)能力、技術(shù)水平、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)和疑難危重癥的救治能力，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量，吸引了更多患者前來就醫(yī)。功能定位是醫(yī)改分級(jí)診療的要求，收治疑難危重癥患者也是三級(jí)甲等醫(yī)院的基本追求。近年來該院還對(duì)規(guī)模擴(kuò)張進(jìn)行了適度控制，讓常見病、多發(fā)病下沉在基層，因此，許多客觀因素影響著醫(yī)保額度的使用以及次均費(fèi)用的增長。綜合起來主要有：床位的增加、床位費(fèi)的增長及服務(wù)人群的變化；設(shè)備的使用、新學(xué)科的設(shè)立、新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展等，這也是考慮專業(yè)病區(qū)次均費(fèi)用額度的因素；重癥患者增加；檢查和治療的客觀需求；設(shè)施配置較好的特需病房。
以上都是醫(yī)保額度分配和次均費(fèi)用額度分配、目錄外藥品比例指標(biāo)制定等應(yīng)考慮的合理因素，對(duì)于醫(yī)?？刭M(fèi)結(jié)果并不影響。
雖然如此，仍有一些不合理的增長，主要包括：不合理用藥；過度檢查，包括打包檢查、過度應(yīng)用高端檢查、無適應(yīng)癥檢查等；高端進(jìn)口耗材濫用，包括止血防粘連材料、介入診療耗材、植入性高值耗材等；住院時(shí)間過長、術(shù)前住院日較長等，這既有醫(yī)生個(gè)人的因素，也有醫(yī)院輔助檢查、手術(shù)安排等瓶頸問題還沒有完全解決的因素；農(nóng)村居民重大疾病救治入徑率較低，臨床路徑治療推行阻滯等；不合理收費(fèi)，包括無醫(yī)囑收費(fèi)、套編碼收費(fèi)、多收費(fèi)等；藥占比指標(biāo)的不科學(xué)考核；住院標(biāo)準(zhǔn)比較低等。
醫(yī)院針對(duì)這些不合理因素進(jìn)行了整改，主要措施包括：
（1）科學(xué)合理地制定和動(dòng)態(tài)調(diào)整各專業(yè)病區(qū)平均住院日指標(biāo)、藥占比指標(biāo)等并將其納入績效考核指標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)師的平均住院日意識(shí)，盡快解決制約縮短平均住院日的瓶頸因素[ 12 ]。
（2）醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、護(hù)理、采供等部T建立聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，做好日常監(jiān)督管理，并建立激勵(lì)規(guī)范醫(yī)療的制度。
（3）采取內(nèi)部激勵(lì)措施，引導(dǎo)臨床科室落實(shí)農(nóng)村居民重大疾病保障政策，提高入徑率，并加快推廣臨床路徑管理[ 13 ]。
（4）積極配合醫(yī)保（新農(nóng)合）管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好日常自查、專項(xiàng)檢查、突擊檢查等工作，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）的管理上臺(tái)階[ 14 ]。
（5）衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院要淡化藥占比指標(biāo)，醫(yī)保（新農(nóng)合）管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步細(xì)化監(jiān)管，同時(shí)盡可能做到以理服人、以規(guī)檢查、依法監(jiān)管。
（6）嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，拒收不符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者，杜絕體檢性住院，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的合理使用[ 15 ]。
雖然以上有針對(duì)性的整改已經(jīng)在進(jìn)行，但這是一項(xiàng)長久的工作，仍需要時(shí)間來檢驗(yàn)其效果。
從圖6統(tǒng)籌費(fèi)用對(duì)比可以看出2012年至2015年的統(tǒng)籌費(fèi)用每年都在增長，與醫(yī)院人次、住院費(fèi)用的增長保持同步，增長幅度分別為29.2%、40.5%、13.6%。從這組數(shù)據(jù)可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放緩，這與醫(yī)院響應(yīng)國家分級(jí)診療政策，實(shí)施了“互聯(lián)智慧分級(jí)診療建設(shè)”項(xiàng)目，通過網(wǎng)絡(luò)互通等建設(shè)幫扶縣（區(qū)）市醫(yī)院，把常見病留在基層有關(guān)，目前該院已與全省111個(gè)縣（區(qū)）對(duì)接。
從圖7平均住院日對(duì)比中可以看出，2012―2015年四年的平均住院日基本保持在10日這一水平線，2012年的平均住院日最長，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特別是2014年、2015年這兩年并沒有隨著醫(yī)院住院人次與住院費(fèi)用的增長而大幅增長，有效合理地控制在一定范圍內(nèi)，提高了醫(yī)療水平，杜絕了掛床、體檢性住院等騙保情況的出現(xiàn)。
從圖8醫(yī)?？劭罱痤~對(duì)比圖中可以看出，近幾年的省醫(yī)?？劭罱痤~持續(xù)下降，2012年扣款最多，達(dá)400萬元，這與支付制度改革第一年有關(guān)，主要是科室額度超支和不合理用藥、次均費(fèi)用偏高所致；2013年的217萬元是由于費(fèi)用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預(yù)警提示，合理控費(fèi)、合理施治、合理用藥，使得不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省醫(yī)保中心對(duì)臨床的扣款大幅減少；2014年、2015年相差不多，特別是2014年，扣款費(fèi)用較上年降低50%，說明經(jīng)過一年多的費(fèi)用預(yù)警提醒，醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣于依賴該系統(tǒng)，進(jìn)一步控制了不合理費(fèi)用。
從圖9新農(nóng)合扣款率對(duì)比圖可以看出，近5年的新農(nóng)合扣款金額持續(xù)下降，2011年扣款率0.18%，與前幾年相似；2012年扣款最多，扣款率達(dá)0.42%，是科室不合理用藥、目錄外藥品比例偏高所致；2013年明顯下降是由于費(fèi)用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預(yù)警提示，合理控費(fèi)、規(guī)范用藥，不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省農(nóng)合中心對(duì)臨床的扣款大幅減少，占比0.12%；2014年占比0.12%，與上年持平；2015年又有所下降，扣款費(fèi)用較2012年顯著降低，說明經(jīng)過兩年多的費(fèi)用預(yù)警系統(tǒng)不斷提醒，醫(yī)生診治行為更加符合規(guī)范，將不合理的費(fèi)用明顯控制，0.11%的統(tǒng)籌費(fèi)用扣款率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同級(jí)同類醫(yī)院，醫(yī)生承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)損失和醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，患者受益程度明顯提高，醫(yī)院社會(huì)形象得以進(jìn)一步提升。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，是新農(nóng)合支付方式改革的執(zhí)行者，不同的支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵(lì)作用，直接關(guān)系到其經(jīng)濟(jì)利益。新農(nóng)合支付方式改革讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用透明化，醫(yī)務(wù)行為受到明顯制約，因此，只有打破技術(shù)壟斷、引入競爭機(jī)制才能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)參與新農(nóng)合支付方式改革。
河南省某三甲醫(yī)院的控費(fèi)舉措獲得了良好的社會(huì)反響。近年來，該院堅(jiān)持響應(yīng)互聯(lián)智慧分級(jí)診療，努力調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，注重收治危重患者，大力提高疑難急危重癥的功能定位不動(dòng)搖，同時(shí)，堅(jiān)決采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，成效顯著，樹立了良好形象。盡管新農(nóng)合轉(zhuǎn)診政策對(duì)于轉(zhuǎn)診作了較大限制，但該院新農(nóng)合住院即時(shí)結(jié)報(bào)人次仍有一定程度的增長（2015年較2014年增長8.88%）。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員是支付方式改革的最主要抵觸者，他們既是醫(yī)藥費(fèi)用的“操盤手”也是控費(fèi)“主力軍”[ 16-17 ]。支付方式改革在制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，也制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保（新農(nóng)合）支付方式改革中的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療行為違規(guī)后，醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰，但處罰的最終責(zé)任人為超限和違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員。目前，醫(yī)保政策對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“三?！痹\療項(xiàng)目規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷補(bǔ)償不統(tǒng)一，給醫(yī)務(wù)人員在日常工作中帶來混淆。醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機(jī)制在日常工作中適時(shí)提示、預(yù)警，方便了醫(yī)務(wù)工作者的同時(shí)減少了工作失誤，提高了工作效率，縮短了平均住院日，合理使用了醫(yī)保（新農(nóng)合）基金，并強(qiáng)化了醫(yī)保（新農(nóng)合）規(guī)則意識(shí)、控費(fèi)意識(shí)和為患者服務(wù)的意識(shí)。與此同時(shí)，還提高了臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保（新農(nóng)合）政策的執(zhí)行力。通過制度管控和信息預(yù)警系統(tǒng)干預(yù)，為臨床醫(yī)師做好控費(fèi)工作提供了政策依據(jù)和明確指標(biāo)，適時(shí)提醒和警示臨床醫(yī)師執(zhí)行政策，提高了臨床醫(yī)師的控費(fèi)意識(shí)和醫(yī)保（新農(nóng)合）規(guī)范意識(shí)，做到了事前、事中、事后的全過程管控。
四、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費(fèi)用管控信息系統(tǒng)應(yīng)用總結(jié)
（一）醫(yī)保（新農(nóng)合）控費(fèi)指標(biāo)完成較為理想
新農(nóng)合次均費(fèi)用控制及目錄外藥品比例指標(biāo)方面：醫(yī)院整體指標(biāo)控制效果明顯，絕大多數(shù)月份兩個(gè)指標(biāo)均在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以下，2014年新農(nóng)合次均費(fèi)用增長率為2.5%（2011年、2012年次均費(fèi)用增長率均在13%以上），同比增長率大幅度降低，目錄外藥品比例為4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；實(shí)際補(bǔ)償率為39.84%，較上年度增加4.33%；耗材占比為21.6%，較上年度降低1.4%；平均住院日同比減少0.86天。省直醫(yī)保預(yù)分額度完成方面：實(shí)際完成統(tǒng)籌金額超預(yù)分額度10%（2013年、2014年均超額20%以上），次均費(fèi)用同比下降1.1%。
（二）起到了行業(yè)引領(lǐng)帶動(dòng)作用
制度管控和費(fèi)用信息預(yù)警為兄弟t院提供了很好的示范，漯河、三門峽、洛陽、新鄉(xiāng)等數(shù)十家市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院前來河南省某三甲醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)交流。河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦也派人到該醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，互相交流切磋，借鑒有益經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)完善信息功能設(shè)置。
（三）醫(yī)?？刭M(fèi)應(yīng)從醫(yī)院主動(dòng)做起
分級(jí)診療模式的重建、鼓勵(lì)和支持非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策使得公立醫(yī)院面臨的行業(yè)競爭日趨激烈[ 18 ]，為了進(jìn)一步適應(yīng)新醫(yī)改以及日趨激烈的醫(yī)療市場競爭，醫(yī)院必須不斷自我發(fā)展和完善。隨著我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推行，醫(yī)療保險(xiǎn)正對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院以及老百姓產(chǎn)生深遠(yuǎn)而廣泛的影響，支付方式改革甚至可以倒逼公立醫(yī)院改革[ 19 ]。在新醫(yī)改和支付方式改革的形勢下，河南省某三甲醫(yī)院近年來在新農(nóng)合管理服務(wù)工作及落實(shí)支付方式改革要求方面做了一定的探索和創(chuàng)新，收到了一定的成效，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。
（四）應(yīng)做到從高處謀劃，各部門協(xié)調(diào)共進(jìn)
醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)支持是前提，資金支持是基礎(chǔ)，強(qiáng)制指令是措施，強(qiáng)力后盾是保障。醫(yī)保（新農(nóng)合）科、醫(yī)務(wù)處、信息中心、財(cái)務(wù)處、藥學(xué)部等管理部門有機(jī)合作、責(zé)任共擔(dān)（切忌相互推責(zé)）是關(guān)鍵[ 20 ]。醫(yī)院醫(yī)保管理部門既要提出具體需求，還要為信息中心出謀劃策，提出切實(shí)可行、針對(duì)性較強(qiáng)的信息需求，不能“一申了之”，要緊盯不放（信息中心是全院性部門，盯緊催緊、曉以利害），并積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門落實(shí)相關(guān)要求。臨床部門認(rèn)可并切實(shí)執(zhí)行規(guī)則要求是目標(biāo)。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層做好支持和指導(dǎo)，并通過醫(yī)保部門做好政策宣傳、服務(wù)、引導(dǎo)，同時(shí)，采取積極的監(jiān)管和考核干預(yù)措施，督促臨床切實(shí)落實(shí)控費(fèi)要求，樹立良好服務(wù)形象，不辜負(fù)參保（參合）患者正當(dāng)期望，提高競爭力。
隨著我國綜合實(shí)力的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療水平及醫(yī)療人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）費(fèi)用監(jiān)控、預(yù)警、干預(yù)機(jī)制取得了良好成效，新農(nóng)合次均費(fèi)用增長幅度及增長速度明顯放緩，目錄外藥品比例達(dá)標(biāo)，實(shí)際補(bǔ)償率提高，醫(yī)院平均住院日和耗材占比、藥占比等降低，醫(yī)保額度使用也在合理可接受的范圍內(nèi)。醫(yī)保（新農(nóng)合）信息監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，贏得了參保（參合）患者和社會(huì)各界的認(rèn)可，在2016年9月國家衛(wèi)計(jì)委的調(diào)研中得到了充分肯定并加以推廣。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 姜楓，張榮欣，楊曉娜，等.河南省新農(nóng)合不同支付方式參合農(nóng)民滿意度調(diào)查[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，26（1）：12-14.
[2] 江鴻，梅文華，夏蘇建.醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)院管理的影響與對(duì)策研究[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31（1）：6-8.
[3] 趙要軍.河南省支付制度改革對(duì)醫(yī)保、醫(yī)療管理行為的影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（12）：31-36.
[4] 祝敏燕.當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的影響研究[J].企業(yè)改革與管理，2014（17）：123-124.
[5] 李玲.新醫(yī)改的進(jìn)展評(píng)述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（1）：5-9.
[6] 李萬華，張艷芳.在新形勢下醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好內(nèi)部醫(yī)保管理工作[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（11）：1800-1802.
[7] 胡月，冷明祥，黃曉光，等.對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革的思考[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（2）：42-44.
[8] 符桂林，符向陽.不同種支付方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2014，28（9）：560-562.
[9] 張嵐，郭文博，李元峰，等.三種醫(yī)療保障制度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式現(xiàn)狀研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（4）：139-141.
[10] 王巒，荊麗梅，梁鴻，等.醫(yī)保支付方式影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的機(jī)理探討[C]//中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十五次學(xué)術(shù)年會(huì)，2012：39-42.
[11] 姜關(guān)亮，柴萍，趙江.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式對(duì)醫(yī)院管理的影響[J].中外健康文摘：醫(yī)藥月刊，2008：163-164.
[12] 余廉，龐玉芳，肖文璧.醫(yī)保支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院影響的研究綜述[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2014（28）：36-39.
[13] 劉曉婷，惠文.省級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革對(duì)醫(yī)?；鹬С龊蛡€(gè)人負(fù)擔(dān)的影響[J].公共行政評(píng)論，2015（5）：30-49.
[14] 薛綱.醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后對(duì)醫(yī)院的影響及其對(duì)策[C]//第二十四屆航天醫(yī)學(xué)年會(huì)暨第七屆航天護(hù)理年會(huì)論文匯編，2008：56-58.
[15] 李曉平，余艷紅，許崇偉.大型公立醫(yī)院如何適應(yīng)新醫(yī)改下的醫(yī)保改革[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（11）：63-64.
[16] 胡迪.重慶醫(yī)保信息監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)督效能顯著[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（9）：72.
[17] 陳真，秦偉，徐緒堪，等.大數(shù)據(jù)環(huán)境下醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測和預(yù)警模型構(gòu)建[J].江蘇商論，2014（20）：101-103.
[18] 江海林.基于信息系統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理開發(fā)與建議[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（5）：53-55.
[19] 邢芳，丁亞群.公立醫(yī)院成本管理問題探討[J].會(huì)計(jì)之友，2015（20）：91-93.
篇6
醫(yī)療保險(xiǎn)金又被稱為“救命錢”?！熬让X”到底會(huì)怎么收，怎么花，歸誰管，哪些改革利益可以真正讓老百姓獲得？
“適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重”是建立常態(tài)繳費(fèi)機(jī)制的正常舉措
《意見》提出，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。《意見》甫一公布，這一條款迅速成為社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)之一。
人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)保研究室主任王宗凡呼吁媒體澄清種種誤讀，他認(rèn)為，不能簡單理解為增加百姓負(fù)擔(dān)，“這只是醫(yī)療保險(xiǎn)的一種正常的籌資機(jī)制”。
中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長吳光介紹，我國新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)都是在特定的歷史背景下建立的，當(dāng)時(shí)采取定額繳費(fèi)的辦法。
實(shí)際上，從2003年新農(nóng)合、2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立以來，兩項(xiàng)制度一直在做增量，籌資水平及政府補(bǔ)助都在逐年提高。以新農(nóng)合為例，2003年籌資水平每人30元，其中個(gè)人繳費(fèi)10元，占比33%。但到了2015年，新農(nóng)合籌資水平提高到500元，其中個(gè)人繳費(fèi)120元，占比下降到24%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，我國財(cái)政補(bǔ)助的水平基本占到80%。
“長此以往財(cái)政將不堪重負(fù)，也會(huì)制約城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展?！边@幾乎是醫(yī)保界共同的觀點(diǎn)。
醫(yī)保的籌資方式應(yīng)該隨著居民收入提高繳費(fèi)能力的增長相應(yīng)增加，這種繳費(fèi)增加是個(gè)人根據(jù)收入能力提高應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，繳費(fèi)增加也會(huì)控制在個(gè)人的可承受范圍內(nèi)。
那么個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)如何提高？對(duì)居民生活是否會(huì)有影響？吳光認(rèn)為，《意見》提出適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)，目的是提出方向，而真正提高個(gè)人繳費(fèi)是需要一個(gè)過程的，并且幅度不會(huì)很大。
“關(guān)于提高個(gè)人繳費(fèi)需要注意兩個(gè)關(guān)鍵詞：一是逐步，一是適當(dāng)。”
她說，2003年建立新農(nóng)合以及2007年建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以來，我國城鄉(xiāng)居民個(gè)人可支配收入是不斷增加的，經(jīng)過多年的收入增長，逐步地、適當(dāng)?shù)靥岣邆€(gè)人繳費(fèi)不會(huì)對(duì)居民的基本生活造成太大影響。同時(shí)，《意見》后地方政府還將制定實(shí)施規(guī)劃，對(duì)于個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)結(jié)合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民可支配收入的水平和當(dāng)?shù)刎?cái)政情況綜合考慮確定。
此外，并不是所有居民都會(huì)按同一標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)。吳光指出，建立居民醫(yī)保制度以來，財(cái)政對(duì)個(gè)人參保繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分不同人群是有所區(qū)別的，特殊困難人員，比如重度殘疾人，補(bǔ)助比其他參保人群要多。
吳光說，按照這一原則，將來若適度提高個(gè)人繳費(fèi)也會(huì)對(duì)特殊困難人群加以區(qū)別。
控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，為提高醫(yī)保待遇騰出空間
人社部提供的數(shù)據(jù)顯示，目前，全國已有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個(gè)省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)以及部分市、縣實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合。
王宗凡介紹，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則。此次醫(yī)保整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊。具體表現(xiàn)為，隨著基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大。農(nóng)村居民此前在新農(nóng)合的政策下是縣級(jí)統(tǒng)籌，就醫(yī)主要在縣醫(yī)院及以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制度整合后提升為市級(jí)統(tǒng)籌，農(nóng)村居民的就醫(yī)范圍將擴(kuò)大到市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而能夠與城鎮(zhèn)居民同等享受高水平的醫(yī)療服務(wù)。
廣東省人社廳相關(guān)工作人員告訴記者，2012年，廣東省全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。對(duì)于一個(gè)廣東農(nóng)民來說，他看病能跟城里人享受一樣待遇，不僅由原來的縣醫(yī)院擴(kuò)大到市醫(yī)院的范疇，而且可報(bào)銷藥品也擴(kuò)至約2500種，比原來擴(kuò)大了近1倍。
此次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后將會(huì)執(zhí)行統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理。在籌資水平短時(shí)間內(nèi)不會(huì)較大變化的情況下，醫(yī)?；饒?bào)銷的壓力會(huì)不會(huì)短時(shí)間內(nèi)加大？
“整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的主要目的是為了促進(jìn)公平正義，可能并不會(huì)帶來保障水平的大幅度提高。”吳光多次強(qiáng)調(diào)，兩個(gè)制度的框架和管理辦法是差不多的，但制度是分設(shè)的，管理、經(jīng)辦也是分開的。此次整合只是把資源整合在一起，統(tǒng)一制度，統(tǒng)一管理，基金池子做大了，醫(yī)?？癸L(fēng)險(xiǎn)和綜合保障能力就會(huì)更強(qiáng)。
“這對(duì)醫(yī)?；饋碚f實(shí)際是個(gè)好事，有利于提高醫(yī)保基金的使用效率。醫(yī)療保險(xiǎn)遵循‘大數(shù)法則’，基金規(guī)模越大，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)?！蓖踝诜步榻B，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，可以提高醫(yī)?；鸬摹肮矟?jì)”能力。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的前提是提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次。此次《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。整合前我國新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次較低，主要為縣級(jí)統(tǒng)籌，目前有2000多個(gè)縣級(jí)統(tǒng)籌單位?？h級(jí)統(tǒng)籌下基金池相對(duì)較小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力也就較弱。通過制度整合，相應(yīng)提高了統(tǒng)籌層次，也就增強(qiáng)了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
醫(yī)?；鹉芊癯惺芨呶贿\(yùn)行的壓力？
“醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次提高到市（地）級(jí)后，還需要明確分級(jí)管理的責(zé)任，需要建立相應(yīng)的機(jī)制促使縣級(jí)政府和醫(yī)保部門積極履行繳費(fèi)征繳責(zé)任、做到繳費(fèi)應(yīng)收盡收，以及積極履行監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長。”王宗凡認(rèn)為，制度整合后，醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)該會(huì)出現(xiàn)小幅上揚(yáng)，但是從8個(gè)省（區(qū)、市）和新疆建設(shè)兵團(tuán)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，費(fèi)用增長幅度不大，是可控的。
他說，隨著城鄉(xiāng)制度的整合，做大醫(yī)?；鸪?，也使得醫(yī)保具有更強(qiáng)有力的影響和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力，能夠更好更有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。
“通過更有效地控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減少醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，也能為提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇騰出空間”。
政策先整合，力爭2017年啟動(dòng)整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
“兩保合一”之前，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則是由人社部門管理。
2013年，國務(wù)院辦公廳的“關(guān)于實(shí)施《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》中，提出完成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合的職責(zé)整合，由中央編辦牽頭。
不過，近3年過去了，在中央層面至今并沒有明確三項(xiàng)醫(yī)保合一管理的主管部門。這次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合文件也沒有明確整合后的主管部門，具體到地方執(zhí)行，沒有明確是由人社部門還是衛(wèi)生部門主管，會(huì)不會(huì)影響到改革推進(jìn)效果？
王宗凡說，從此前各地的實(shí)踐情況看，理順管理體制往往是城鄉(xiāng)制度整合的前提條件，各地大多是先統(tǒng)一管理職能，再推進(jìn)制度整合。這次出臺(tái)的文件也鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順管理體制，統(tǒng)一管理職能。因此，地方在執(zhí)行文件過程中，理順管理體制仍然是關(guān)鍵，需要首先明確管理職能的歸屬。也就是通過整合管理職能，由一個(gè)部門來推進(jìn)制度整合。
他認(rèn)為，實(shí)際上，明確了主管部門，按照一個(gè)統(tǒng)一的理念，統(tǒng)一的辦法，具體整合的政策設(shè)計(jì)實(shí)際是不難的。雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政策存在一定的差異，制度整合需要彌合差異，但是這兩個(gè)制度本身也存在很多相似性，本著“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度的整合還是比較容易過渡的。
王宗凡分析，如果地方仍然沒能整合管理職能，就需要一定的過渡性管理體制安排。例如福建省就提供了由省醫(yī)改辦來負(fù)責(zé)制度整合政策擬定的過渡性辦法的案例。
2015年1月，福建省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合方案，在各統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)行“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策統(tǒng)一”。在具體操作上，福建省提出，“省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)擬訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集、保障水平、支付結(jié)算和監(jiān)督管理等政策”。
篇7
1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)
1.1建立健全醫(yī)保管理組織
為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。
1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理
中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。
2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳
2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)
在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會(huì)各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。
2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩呢?zé)任意識(shí)。同時(shí)，開辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。
3貫徹落實(shí)藥品管理制度
中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度
4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)
充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。
4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理
根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫(yī)?；?，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)?？ㄐ畔ⅲ瑘?jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>
4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度
根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度
完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。
4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控
醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管
為切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫?，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。
5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行
根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。
6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理
6.1健全醫(yī)保信息管理制度
建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。
6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理
落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。
6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。
7小結(jié)
篇8
關(guān)鍵詞："新醫(yī)改"；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；農(nóng)村合作醫(yī)療
我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要由新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三部分組成，從體系結(jié)構(gòu)上覆蓋了農(nóng)民、城鎮(zhèn)無業(yè)人口、城鎮(zhèn)就業(yè)人口三大群體，其中前兩項(xiàng)政策制定的根據(jù)是這兩個(gè)群體的切身需要和客觀特性，為醫(yī)保進(jìn)程貢獻(xiàn)巨大，但其中仍存在一些漏洞和一些難以落實(shí)的理想化成分，這兩項(xiàng)政策自投入使用到現(xiàn)在，可以說是惠民無數(shù)，但依舊不能掩飾其在執(zhí)行的過程中暴露出的問題。
1 參保意愿問題是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的共同障礙
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的來源主要是大家共同繳納的費(fèi)用組成基金，當(dāng)有人需要支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)使用，是保險(xiǎn)的一種形式。從來源上便決定了政策落實(shí)的難度。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的費(fèi)用來源除了個(gè)人繳納費(fèi)用之外，還有社會(huì)統(tǒng)籌，設(shè)有個(gè)人賬戶，存到個(gè)人賬戶下的資金永久有效。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的費(fèi)用來源除了個(gè)人繳納外，還有政府的財(cái)政補(bǔ)助，但沒有個(gè)人用戶的概念，兩部分費(fèi)用全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，也就是說，其醫(yī)保效力只有1年，而非永久有效，如果在投保的這一年里沒有發(fā)生重大疾病，則相當(dāng)于損失了自己所繳納的費(fèi)用，因此很多人的投保意愿并不堅(jiān)定。新農(nóng)合政策自實(shí)施以來，大部分參合者是滿意的，但這種滿意更多是對(duì)政策的供給量的滿意，而不是"質(zhì)"的滿意。受生活支出和經(jīng)濟(jì)收入以及身w情況影響，很多農(nóng)民的參合醫(yī)院并不強(qiáng)烈，其根本還是在于經(jīng)濟(jì)問題，政府只有改善了經(jīng)濟(jì)情況，才有可能激起農(nóng)民參合的熱情。
2 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致新農(nóng)合醫(yī)療基金流失
執(zhí)行者在政策的實(shí)施過程中起著至關(guān)重要的作用，新農(nóng)合政策的主要執(zhí)行者是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基層醫(yī)療單位，新農(nóng)合政策推行之前，這些基層醫(yī)療單位的基礎(chǔ)設(shè)施配備水平、藥物的數(shù)量和種類并不能滿足其需要，新農(nóng)合政策的實(shí)施對(duì)于他們可以說是一次改變現(xiàn)狀的絕好機(jī)會(huì)。然而遺憾的是，在推出惠民政策后，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有明確自身角色定位，希望趁此機(jī)會(huì)從中獲利，甚至有些還提高了醫(yī)療費(fèi)用，或者要求患者做一些不必要的檢查，出現(xiàn)了"醫(yī)療過度"的現(xiàn)象。
從參保者農(nóng)民的角度來看，經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民的健康觀念發(fā)生了較大變化，其醫(yī)療需求顯著增長，對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療器材、醫(yī)療技術(shù)、藥品質(zhì)量都有了更高要求，相比于安全、高效、舒適、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)金錢的概念較弱，然而也正是這個(gè)原因造成了新農(nóng)合政策實(shí)施前后醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。
另外，很多農(nóng)民盡管參與了新農(nóng)合，但對(duì)自己的權(quán)利和義務(wù)并沒有一個(gè)十分明確的概念，因而不能完全享受到新農(nóng)合所帶來的實(shí)惠，而新農(nóng)合基金嚴(yán)重流失到有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成人為浪費(fèi)，這并不是我們想要看到的結(jié)果，也違背了國家提出新農(nóng)合政策的初衷。但顯然類似"過度醫(yī)療"的弊病已經(jīng)阻礙了新農(nóng)合政策的推廣與發(fā)展。
3 保費(fèi)管理問題是新農(nóng)合要解決的突出問題
新農(nóng)合作為醫(yī)保的一種，其費(fèi)用問題和費(fèi)用管理問題是需要解決的一個(gè)突出問題。目前并沒有很明確的規(guī)定保費(fèi)該由哪個(gè)部門進(jìn)行管理，目前有政府統(tǒng)一管理、由勞動(dòng)部門管理、由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的都有，非?；靵y，這種情況對(duì)于保費(fèi)的管理和監(jiān)督很不利，也非常影響保費(fèi)的使用效率。
對(duì)這一問題的解決，筆者認(rèn)為完善保費(fèi)管理制度是最為主要的，一個(gè)較為嚴(yán)密的管理方式會(huì)讓廣大農(nóng)民投保安心，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是一種監(jiān)督，保證農(nóng)民的切身利益不受侵害。
4 新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)償模式有待完善
在有些農(nóng)村還存在醫(yī)療補(bǔ)償模式單一的情況。我國人口眾多，農(nóng)民所占比例較大，不同地區(qū)的農(nóng)民情況也各不相同，單一的模式難以適用于所有的農(nóng)民。比如說，不分疾病種類而采用相同補(bǔ)償比例，就不合理的按照疾病的醫(yī)療費(fèi)用劃分等級(jí)而進(jìn)行比例的設(shè)定，將大病小病分而治之，可以更大的發(fā)揮保費(fèi)的價(jià)值。
5 農(nóng)民工處于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間的邊緣區(qū)域
現(xiàn)有的人群劃分模式不能完整的涵蓋我國所有公民，比如農(nóng)民工群體就處于醫(yī)保范圍的邊緣區(qū)域，農(nóng)民工是生活在城市的具有農(nóng)村戶口群體，沒有城鎮(zhèn)戶口所以不能被劃分到城鎮(zhèn)居民范疇，他們只能加入以家庭為單位的新農(nóng)合醫(yī)療，然而新農(nóng)合無法支付異地醫(yī)療的費(fèi)用，因而農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障缺乏。目前盡管已出臺(tái)農(nóng)民工群體的相關(guān)醫(yī)保制度，但由于這一群體多數(shù)缺少醫(yī)保意識(shí)，仍有大部分農(nóng)民工的醫(yī)療沒有保障。這一問題需要國家政府投入一些精力對(duì)農(nóng)民工群體進(jìn)行宣教，告知其醫(yī)保的實(shí)惠，鼓勵(lì)農(nóng)民工加入醫(yī)保。
6 建立有效的醫(yī)保管理體制是解決問題的關(guān)鍵
我國在關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療和新農(nóng)合醫(yī)療政策的制定是成功的，但尚有問題需要解決。新農(nóng)合醫(yī)療制度的總體政策方針已經(jīng)制定下，其任務(wù)和目標(biāo)也很明確，但至于如何堅(jiān)定不移的走下去，其關(guān)鍵還在于要建立有效的醫(yī)保管理體制。這個(gè)問題對(duì)于城鎮(zhèn)醫(yī)保同樣存在，盡管改革的方向和目標(biāo)是正確的，但其實(shí)施過程依舊需要一個(gè)有效的管理體制來保證，同時(shí)在這個(gè)過程中，不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，揚(yáng)長補(bǔ)短。
參考文獻(xiàn)：
[1]高和榮.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)性研究-基于部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市的經(jīng)驗(yàn)[J].北京師范大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2009，01（1）：158-159.
[2]王歡，蘇錦英，閆磊磊，等.底線公平視角下城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的比較[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)， 2009，12（1）：153-155.
篇9
建立和完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度刻不容緩
建立和完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度是事關(guān)群眾生命安全的大事｡目前,我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系構(gòu)成的主體是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,其覆蓋范圍僅限城鎮(zhèn)用人單位及其職工｡隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展步伐的不斷加快,在各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助下,廣大農(nóng)村居民已逐漸被納入醫(yī)療保障范圍｡而城鎮(zhèn)職工家屬及其子女在勞保公費(fèi)醫(yī)療制度改革后,尚未有任何形式的醫(yī)療保障形式,成為醫(yī)療保障制度覆蓋的空缺｡據(jù)統(tǒng)計(jì),截至2005年底,我國共有城鎮(zhèn)人口5.62億,占全國總?cè)丝诘?3%,其中就業(yè)人口2.73億,非就業(yè)人口2.89億｡城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約1.38億人,僅占全體城鎮(zhèn)人口的25%｡由于大部分城鎮(zhèn)居民沒有任何形式的醫(yī)療保障,他們的醫(yī)療問題只能主要依靠個(gè)人和家庭力量解決｡快速增長的醫(yī)療費(fèi)用和極低的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率,使群眾“小病扛､大病拖”､“因病致貧､因病返貧”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生｡由于社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快,疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來越迫切,城鎮(zhèn)醫(yī)療保障建設(shè)面臨著巨大的壓力和挑戰(zhàn)｡中國已經(jīng)進(jìn)入人均GDP1000-3000美元的重要發(fā)展機(jī)遇期和社會(huì)矛盾凸顯期｡沒有保障,難有社會(huì)的公平與和諧｡構(gòu)建和諧社會(huì),彰顯了社會(huì)保障制度建設(shè)的特殊作用和戰(zhàn)略地位｡就醫(yī)療保障要保障權(quán)益､調(diào)節(jié)公平､促進(jìn)和諧的特殊作用機(jī)制而言,目前的醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋1.38億人就意味著改革還只是開始｡十五屆五中全會(huì)明確指出:“要加快形成獨(dú)立于企業(yè)事業(yè)單位之外､資金來源多元化､保障制度規(guī)范化､管理服務(wù)社會(huì)化的社會(huì)保障體系｡”醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分,以人為本的理念體現(xiàn)在醫(yī)療保障制度建設(shè)中,就是要明確醫(yī)療保障制度改革的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障,這是我國城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革所面臨的新的歷史方位｡
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的架構(gòu)及原則
基于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革十多年的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合一些地區(qū)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的探索,筆者對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)的架構(gòu)及原則作出如下設(shè)想:
首先,在組成上,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度體系應(yīng)包括:基本醫(yī)療保險(xiǎn)､社會(huì)醫(yī)療救助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),保障范圍為全體城鎮(zhèn)居民｡基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是對(duì)當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善和發(fā)展,保障對(duì)象要從城鎮(zhèn)從業(yè)人員拓展至所有城鎮(zhèn)居民｡保障形式主要是:統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)､住院醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌｡統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)就是統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合,在完善現(xiàn)行統(tǒng)賬結(jié)合保障形式的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步拓展和轉(zhuǎn)換個(gè)人賬戶的功能｡住院醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人賬戶,為參保人員提供住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償｡大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌是對(duì)前兩個(gè)險(xiǎn)種的補(bǔ)充,重點(diǎn)對(duì)參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)超過一定金額后進(jìn)行補(bǔ)償｡在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式上,有雇主的采取雇主和雇工雙方共同繳費(fèi)的方式,無雇主的以個(gè)人繳費(fèi)､財(cái)政補(bǔ)助等方式參保｡社會(huì)醫(yī)療救助是針對(duì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)有困難的弱勢人群提供的醫(yī)療保障方式,主要體現(xiàn)政府責(zé)任,各級(jí)財(cái)政共同籌資,對(duì)困難弱勢群體提供醫(yī)療救助｡補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充｡主要是對(duì)特殊人群的補(bǔ)充保險(xiǎn),如公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助､突出貢獻(xiàn)人員醫(yī)療補(bǔ)助,以及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等｡補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)｡商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循自愿參保原則,包括個(gè)人投保､企業(yè)投保和互保險(xiǎn)等｡
其次,完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度要堅(jiān)持以下基本原則:廣覆蓋原則｡城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì),應(yīng)在當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上,把覆蓋范圍拓展至全體城鎮(zhèn)居民,通盤考慮城鎮(zhèn)各類人群的收入水平及醫(yī)療需求,體現(xiàn)出制度覆蓋范圍的廣泛性和對(duì)城鎮(zhèn)各類人群醫(yī)療保障需求的適應(yīng)性｡公平與效率的原則｡“公平”就是要打破當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的局限和政策條框,在保障權(quán)利與繳費(fèi)義務(wù)對(duì)等的前提下,全體城鎮(zhèn)居民一視同仁均可參加醫(yī)療保險(xiǎn)｡“效率”就是保障待遇水平與繳費(fèi)籌資水平相對(duì)應(yīng)的前提下,最大限度地發(fā)揮統(tǒng)籌基金的作用｡保障基本醫(yī)療的原則｡城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平要與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)｡當(dāng)前應(yīng)以為廣大城鎮(zhèn)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)保障為原則,同時(shí)對(duì)城鎮(zhèn)居民特別是困難人群､失業(yè)人員､低保家庭等在保障基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上,對(duì)其發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償,降低大病風(fēng)險(xiǎn)｡多層次保障原則｡城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度要根據(jù)城鎮(zhèn)人群結(jié)構(gòu)多樣化的特點(diǎn)體現(xiàn)保障的層次性和可選擇性,使各類群體根據(jù)自身的承受能力選擇相應(yīng)的繳費(fèi)水平并享受到相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇,形成多層次保障的體系,并實(shí)現(xiàn)體系內(nèi)各險(xiǎn)種的的有效銜接｡
第三,在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金的籌集上必須通盤考慮,綜合運(yùn)用各種集資模式,取長補(bǔ)短｡當(dāng)前社會(huì)保障基金籌集模式主要有三種:現(xiàn)收現(xiàn)付制､完全積累制和部分積累制｡現(xiàn)收現(xiàn)付制的優(yōu)點(diǎn)是不受通貨膨脹的影響,缺點(diǎn)在于它要求人口增長相對(duì)穩(wěn)定,即每年進(jìn)入和退出勞動(dòng)大軍的人員數(shù)目大致相當(dāng)｡對(duì)于目前面臨的人口老齡化問題,這種方式的可行性值得研究｡完全積累制對(duì)保障對(duì)象自我保障的激勵(lì)機(jī)制強(qiáng),度過人口老齡化高峰時(shí)有足夠的基金,不存在支付危機(jī),國家､資方負(fù)擔(dān)較小,而且不受年齡結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響,缺點(diǎn)是難以抵御通貨膨脹的影響,且基金投資和管理的難度大｡部分積累制介于現(xiàn)收現(xiàn)付模式和完全積累模式之間,即在現(xiàn)收現(xiàn)付模式的基礎(chǔ)上,在國家､企業(yè)和個(gè)人支付能力范圍內(nèi),比現(xiàn)收現(xiàn)付社會(huì)統(tǒng)籌多征集一部分金額作為積累基金,使收大于支,從而積累一部分基金,以適應(yīng)人口結(jié)構(gòu)變動(dòng)的需要｡綜合比較三種模式,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度應(yīng)按照“以收定支､收支平衡､略有節(jié)余”的原則籌集管理基金,建立部分積累式基金模式,并采取一定的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制｡
構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度面臨的問題和應(yīng)采取的對(duì)策
當(dāng)前,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)面臨的問題主要集中在四個(gè)方面:一是制度建設(shè)問題,二是醫(yī)療保障基金運(yùn)行管理問題,三是醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理服務(wù)能力問題,四是法律約束問題｡這四方面問題也成為構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度系統(tǒng)工程的切入點(diǎn)和核心抓手｡為解決這些問題,筆者擬從具體操作的角度提出幾點(diǎn)構(gòu)思:
在制度建設(shè)上,要建立完善覆蓋所有城鎮(zhèn)居民的各種保障需要層次的醫(yī)療保障制度體系｡一是制度設(shè)計(jì)體現(xiàn)多層次｡城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的制度設(shè)計(jì),應(yīng)突破當(dāng)前險(xiǎn)種單一或按人群設(shè)置險(xiǎn)種的做法,打破城鄉(xiāng)戶口界限､打破居民身份界限､打破就業(yè)形式界限,綜合考慮城鎮(zhèn)各類人群的性質(zhì),總體設(shè)計(jì)覆蓋各類人群的醫(yī)療保障制度,并通過分步實(shí)施,把沒有固定工作､沒有穩(wěn)定收入來源的城鎮(zhèn)居民､城鎮(zhèn)弱勢群體､學(xué)生兒童等都納入到醫(yī)療保障范圍｡二是合理確定保障水平｡保障水平和繳費(fèi)水平要掛鉤,根據(jù)繳費(fèi)水平合理確定保障水平｡在醫(yī)療服務(wù)范圍上,應(yīng)當(dāng)以提供基本醫(yī)療和使用基本藥品為主,同時(shí)注重對(duì)參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償和救助｡隨著老齡化社會(huì)的到來,還可研究建立獨(dú)立的老齡人口醫(yī)療保障機(jī)制,實(shí)行單獨(dú)統(tǒng)籌,以利于基金風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)控｡為了規(guī)避參保的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)制定連續(xù)繳費(fèi)待遇享受的有關(guān)管理制度, 防止“無病不參保､大病就參保､病好即中斷”的現(xiàn)象發(fā)生｡三是建立穩(wěn)定的籌資渠道｡拓寬籌資渠道,堅(jiān)持政府､單位､個(gè)人三者合理負(fù)擔(dān)的原則,明確各方責(zé)任,建立健全以醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)機(jī)制為基礎(chǔ),財(cái)政支持､社會(huì)資助､家庭責(zé)任為輔助的籌資體系,形成醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)機(jī)制､困難人群和老人(退休人員)的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制､地區(qū)間基金平衡調(diào)節(jié)機(jī)制､基金安全補(bǔ)償機(jī)制等｡建立費(fèi)率浮動(dòng)機(jī)制,根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展､收入增長等因素合理確定繳費(fèi)率｡明確繳費(fèi)滿一定年限后可免費(fèi)享受保障待遇的模式,刺激個(gè)人繳費(fèi)動(dòng)機(jī)｡借鑒一些國家的經(jīng)驗(yàn),還可以研究通過開征社會(huì)保險(xiǎn)稅的方式來確?；I資的穩(wěn)定來源｡
在管理方式上,要完善適應(yīng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度發(fā)展的規(guī)范化､科學(xué)化､專業(yè)化管理手段｡一是建立專業(yè)化管理機(jī)構(gòu)｡加快醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)建設(shè),建立從上到下統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理服務(wù)機(jī)構(gòu),明確管理部門性質(zhì)和專業(yè)化人員配備標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)管理的規(guī)范化｡同時(shí)完善管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部制衡監(jiān)督機(jī)制,并建立獨(dú)立于醫(yī)保管理部門之外的監(jiān)督體系｡二是完善管理信息網(wǎng)絡(luò)｡堅(jiān)持金保工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃,注重接口的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)的可擴(kuò)展性,為各統(tǒng)籌地區(qū)之間的聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)傳輸提供支持｡在信息系統(tǒng)中完善數(shù)據(jù)交換､異地就醫(yī)結(jié)算､安全認(rèn)證等功能,使居民在任何一個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦窗口都可辦理業(yè)務(wù),享受到全程服務(wù)｡信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)切實(shí)發(fā)揮出支撐經(jīng)辦業(yè)務(wù)的功能,同時(shí)完善指標(biāo)運(yùn)行分析體系,及時(shí)監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為,對(duì)異常變動(dòng)數(shù)據(jù)進(jìn)行跟蹤,為分析決策提供直觀有價(jià)值的數(shù)據(jù)｡三是合理確定統(tǒng)籌層次｡社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌水平越高,集合風(fēng)險(xiǎn)和化解風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)｡因此,提高覆蓋率與提高統(tǒng)籌水平二者之間是互為前提､相輔相成的｡當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌地區(qū)最底層為縣級(jí),對(duì)于大部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū),抵抗基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的能力極其微弱｡醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋到城鎮(zhèn)居民后,隨著人口在城鄉(xiāng)和地區(qū)間的大規(guī)模轉(zhuǎn)移,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌層次可適當(dāng)提高至省轄市級(jí),這樣有利于實(shí)行保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),有利于保障資金統(tǒng)一調(diào)度,也有利于一個(gè)地區(qū)居民的負(fù)擔(dān)公平｡四是建立醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備調(diào)劑金制度｡為了應(yīng)對(duì)統(tǒng)籌基金的支出風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)從統(tǒng)籌基金中提取一定的風(fēng)險(xiǎn)基金,達(dá)到一定額度后(一般為上年度醫(yī)療費(fèi)用總支出),用于彌補(bǔ)重大醫(yī)療突發(fā)事件等基金支出風(fēng)險(xiǎn)｡同時(shí),可研究采取基金保值增值措施｡通過保險(xiǎn)基金的有效投資增強(qiáng)基金的支付能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力｡五是推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化｡制定完善醫(yī)療費(fèi)用給付標(biāo)準(zhǔn),形成既有效保障居民基本醫(yī)療待遇又不損失醫(yī)療服務(wù)效率的償付機(jī)制｡建立醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)庫,包括診療項(xiàng)目､高值耗材､藥品等,在省級(jí)乃至全國范圍內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行｡
在服務(wù)方式上,要構(gòu)建覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障社會(huì)化服務(wù)體系｡一是建立社會(huì)化管理服務(wù)體系｡城鎮(zhèn)居民參保后,醫(yī)保管理服務(wù)將面臨更多個(gè)性需要,為了提供人性化的便捷的保障服務(wù),亟需建立起以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為龍頭,以定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ),以社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)為依托的一體化管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)｡要把醫(yī)保服務(wù)向社區(qū)前移,明確界定社區(qū)醫(yī)保管理服務(wù)職能,把宣傳醫(yī)保規(guī)定､提供政策咨詢､匯集醫(yī)保信息､經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)､利用衛(wèi)生資源､監(jiān)控費(fèi)用支出等經(jīng)辦服務(wù)延伸到社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái),為參保人員提供便捷的經(jīng)辦服務(wù)｡二是完善定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系｡定點(diǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)包括定點(diǎn)醫(yī)院､定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)､定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)專科醫(yī)院,應(yīng)按照參保人員就近就醫(yī)的原則,發(fā)揮各層次醫(yī)療服務(wù)資源的互補(bǔ)作用｡按照WHO的研究結(jié)果,80%的疾病問題都可以在社區(qū)層面解決｡為實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度用較低的成本提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),應(yīng)充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源,把符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn),把體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)和優(yōu)勢的特色項(xiàng)目,如老年醫(yī)療保健､殘疾人醫(yī)療輔助､家庭病床護(hù)理､慢性病監(jiān)護(hù)等納入支付范圍,通過建立就醫(yī)導(dǎo)向機(jī)制,如降低自付比例或起付標(biāo)準(zhǔn)､明確社區(qū)首診制和轉(zhuǎn)診制等,引導(dǎo)參保人員“小病康復(fù)在社區(qū),大病診治進(jìn)醫(yī)院”｡
篇10
一、建立績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系
社會(huì)保險(xiǎn)基金績效評(píng)價(jià)首先要建立健全指標(biāo)體系。社會(huì)保險(xiǎn)基金績效指標(biāo)體系設(shè)置在實(shí)踐中應(yīng)采用“4E”（“Economy”“Efficiency”“Effective-ness”“Equity”）標(biāo)準(zhǔn)，即要考慮社會(huì)保險(xiǎn)基金的經(jīng)濟(jì)性、效率性、效益性和公平性。政府參與社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)作過程，但是由于其中的不確定因素較多，因此很難制定出統(tǒng)一的績效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，社會(huì)保險(xiǎn)基金產(chǎn)生的社會(huì)效益要比經(jīng)濟(jì)效益高，可是又很難找到可以量化的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)社會(huì)效益。舉例來說，公眾感受等評(píng)價(jià)指標(biāo)的主觀色彩很強(qiáng)，因此很難針對(duì)這些指標(biāo)確定相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。另外，社會(huì)保險(xiǎn)基金績效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在制定的過程中，不管采用哪一種程序以及方法，都不可避免地會(huì)帶上主觀色彩。所以，社會(huì)保險(xiǎn)基金政府審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)體系并不具有針對(duì)性和有效性，因此必須根據(jù)特定的經(jīng)濟(jì)條件，制定有效的績效標(biāo)準(zhǔn)體系。本文設(shè)定了四大類的22個(gè)指標(biāo)，合計(jì)100分。
（一）經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)指標(biāo)。此類指標(biāo)2個(gè)，共10分，分別為管理成本率和公共財(cái)政投入率。社會(huì)保險(xiǎn)基金績效評(píng)價(jià)的經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)是考核實(shí)現(xiàn)預(yù)期經(jīng)濟(jì)活動(dòng)時(shí)的成本投入。該類指標(biāo)主要考慮收支過程經(jīng)濟(jì)合理、內(nèi)生交易費(fèi)用降低等目標(biāo)。管理成本率是指在社會(huì)保險(xiǎn)基金管理和運(yùn)作過程中發(fā)生的運(yùn)營成本與此類工作最低成本的比率，如社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常人員及辦公經(jīng)費(fèi)等，該指標(biāo)比例越低，經(jīng)濟(jì)性越好。公共財(cái)政投入率是指財(cái)政補(bǔ)助占公共財(cái)政支出的比率。
（二）效率性評(píng)價(jià)指標(biāo)。此類指標(biāo)8個(gè)，共40分，分別為繳費(fèi)率、征繳率、基金結(jié)余率、社會(huì)保險(xiǎn)基金投資收益率、社會(huì)保險(xiǎn)基金收支比、社會(huì)保險(xiǎn)基金收入增長率、社會(huì)保險(xiǎn)基金支出增長率和撫養(yǎng)比。效率性指標(biāo)是評(píng)價(jià)產(chǎn)出與投入之間的關(guān)系，它表示在產(chǎn)出一定時(shí)如何以最小的投入取得該產(chǎn)出，或者是在投入一定時(shí)如何獲得產(chǎn)出的最大化，其核心就是資源的最優(yōu)配置。社會(huì)保險(xiǎn)基金績效評(píng)價(jià)的效率性指標(biāo)主要考察社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理情況、收支平衡以及社會(huì)保險(xiǎn)基金保值增值等方面。
（三）效益性評(píng)價(jià)指標(biāo)。此類指標(biāo)8個(gè)，共40分，分別為醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償比例、養(yǎng)老保險(xiǎn)替代比率、群眾滿意度和養(yǎng)老、醫(yī)療等五個(gè)險(xiǎn)種的參保率。效益性是指政府行為的最終效果。社會(huì)保險(xiǎn)基金在使用過程中是否達(dá)到了預(yù)期的效果，產(chǎn)生的社會(huì)效益是否達(dá)到當(dāng)?shù)卣囊?，社?huì)公眾對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)用是否滿意等。本文采用了醫(yī)保補(bǔ)償、養(yǎng)老金替代率、參保率和滿意度等作為社會(huì)效益的評(píng)價(jià)指標(biāo)，重點(diǎn)考察社會(huì)保險(xiǎn)基金在分配過程中是否實(shí)現(xiàn)了政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等方面的預(yù)期目標(biāo)。
（四）公平性評(píng)價(jià)指標(biāo)。此類指標(biāo)4個(gè)，共16分，分別為城鄉(xiāng)覆蓋率、各種人群待遇差距、文件公開程度和投資運(yùn)營公開程度。公平性指標(biāo)反映公民平等享用社會(huì)資源的情況。當(dāng)城鄉(xiāng)覆蓋率越來越高、各種人群待遇水平差距越來越小，公民的知情率越高時(shí)，社會(huì)才會(huì)越來越公平。本文根據(jù)4E的標(biāo)準(zhǔn)和原則，設(shè)計(jì)了社會(huì)保險(xiǎn)基金績效指標(biāo)評(píng)價(jià)表。績效評(píng)價(jià)表首先按照實(shí)際值和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，經(jīng)過權(quán)重計(jì)算后，得出最后得分。本表需要使用者根據(jù)實(shí)際情況，確定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，假設(shè)滿分和權(quán)重，輸入打分情況后，即可自動(dòng)計(jì)算最后得分。需要說明的是，所打分?jǐn)?shù)不可超過滿分；得分標(biāo)準(zhǔn)要按實(shí)際情況或評(píng)價(jià)小組事先商定；權(quán)重可按評(píng)價(jià)小組集體商定的數(shù)字確定，也可按照層次分析法（AnalyticHierarchyProcess）等賦值方法確定。
二、加強(qiáng)績效信息披露
首先，要建立社會(huì)保險(xiǎn)基金績效外部審計(jì)制度。我國的很多企業(yè)，尤其是上市公司的財(cái)務(wù)報(bào)告，都建立了外部審計(jì)制度，然而社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的還沒有建立績效評(píng)估的外部審計(jì)制度。目前，我國審計(jì)部門，如審計(jì)署、財(cái)政部監(jiān)察辦和地方審計(jì)部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算進(jìn)行審計(jì)，但是一般只對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金是否符合國家政策進(jìn)行審核，缺乏對(duì)各個(gè)指標(biāo)全面的績效評(píng)估，通常也不向社會(huì)。社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算如果擁有獨(dú)立的外部績效評(píng)估體系，將有利于社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算實(shí)施和執(zhí)行，也有利于提高社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算編制的規(guī)范性和有效性。社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算覆蓋人群廣、影響面大，因此很有必要建立社會(huì)保險(xiǎn)基金績效評(píng)價(jià)的外部審計(jì)制度。其次，要公開披露社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算績效評(píng)價(jià)結(jié)果。《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布社會(huì)保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況。各級(jí)政府要監(jiān)督各級(jí)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求披露社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算績效評(píng)價(jià)的有關(guān)結(jié)果。只有將社會(huì)保險(xiǎn)基金編制、執(zhí)行和投資運(yùn)行等報(bào)表和其績效評(píng)價(jià)向社會(huì)和有關(guān)部門公布，參保人員才能及時(shí)獲得社會(huì)保險(xiǎn)基金績效信息。在公開績效評(píng)價(jià)的同時(shí)，也要向社會(huì)公開披露社會(huì)保險(xiǎn)基金資產(chǎn)負(fù)債表、社會(huì)保險(xiǎn)基金收支表、其他資料表、精算情況等。美國對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金績效信息披露的非常詳盡，將精算方法、對(duì)未來假設(shè)和采取的措施都在社會(huì)保險(xiǎn)基金績效信息報(bào)告中予以反映，這一點(diǎn)應(yīng)該值得我們借鑒。
三、及時(shí)運(yùn)用績效評(píng)價(jià)結(jié)果
