醫(yī)保綜合管理范文
時(shí)間：2024-01-05 17:44:33
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篇1
【關(guān)鍵詞】綜合醫(yī)院；醫(yī)保；血透病人；管理；對(duì)策
【中圖分類號(hào)】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0864-02
我院是三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，血液透析室至成立以來，透血病人逐年增加。根據(jù)成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法（成勞社辦【2008】467號(hào)文件），我院從2010年4月6日開始辦理醫(yī)保血液透血病人的特殊門診工作，現(xiàn)將工作中發(fā)現(xiàn)的管理難點(diǎn)及相應(yīng)對(duì)策總結(jié)如下：
1 一般資料
我院從2010年4月6日開始辦理特殊門診工作，城職、城鄉(xiāng)參保的血液透析病人均按門診特殊病人管理。2011年7月城職醫(yī)保特殊門診開始網(wǎng)上直報(bào)，次年7月血液透析城職醫(yī)保病人開始掛網(wǎng)審批。通過對(duì)血液透析病人醫(yī)保報(bào)銷政策的宣傳，以及協(xié)助醫(yī)保局行成都市醫(yī)療保險(xiǎn)門診血透治療擬定額付費(fèi)實(shí)名問卷的調(diào)查，特別是城鄉(xiāng)參保的血液透析病人門診血液透析治療費(fèi)用報(bào)銷類別的講解，病人滿意度提高 。
2 管理難點(diǎn)及對(duì)策
2.1 管理難點(diǎn)
2.1.1 如何避免醫(yī)保基金不當(dāng)流失，保障參保血透病人享受政策允許的資金幫扶。在醫(yī)?；鸸芾矸矫妫箩t(yī)改方案給出了原則性改革思路，提出了“加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，和“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用”等【1】。這些政策導(dǎo)向說明了統(tǒng)籌基金管理的重要性。特殊門診病人的整個(gè)管理過程也涉及到統(tǒng)籌基金管理的問題。然而目前特殊門診的辦理流程仍然存在許多不完善的地方，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是其醫(yī)保管理責(zé)任科室在辦理特殊門診時(shí)應(yīng)結(jié)合地方特色，拓寬思路積極尋求便民措施，簡(jiǎn)化管理流程，盡量做到讓病人滿意，讓辦理了門診特殊疾病的參保病人能及時(shí)享受基本醫(yī)療；同時(shí)不斷完善信息化管理系統(tǒng)，加強(qiáng)相應(yīng)專業(yè)人員培訓(xùn)，嚴(yán)把審核質(zhì)量關(guān)，保障社?；鸢踩ａ槍?duì)需行血透的病人可設(shè)專人進(jìn)行疾病審核，符合條件者進(jìn)行信息登記備案并專卷管理，由有資質(zhì)的醫(yī)師制定具體透析方案，財(cái)務(wù)科設(shè)專人進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算，開發(fā)相應(yīng)的信息化管理軟件，保障醫(yī)保專項(xiàng)資金合理合法使用。
2.1.2 如何加強(qiáng)政策宣傳和疾病知識(shí)宣教，使此類病員既充分了解國家醫(yī)保政策的優(yōu)越性，同時(shí)認(rèn)識(shí)到自身疾病的可治性，從而積極參保，使疾病得到及時(shí)救治。醫(yī)保病人分為城職、城鄉(xiāng)管理，目前基本全民參保，所涉及人員廣泛且文化程度參差不齊，對(duì)國家醫(yī)保政策認(rèn)識(shí)程度同樣存在巨大差異。因此加強(qiáng)對(duì)病人國家醫(yī)保政策的宣傳很重要。可通過紙張打印宣傳、口頭講解、門診大廳醒目位置展示流程圖等方式進(jìn)行宣傳，其中耐心教育城鄉(xiāng)病人參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)尤為重要和困難。針對(duì)需行血液透析的病員應(yīng)詳細(xì)告知其國家相關(guān)政策，幫其初步評(píng)估參保后可能從中獲益的金額，使其充分認(rèn)識(shí)到通過享受國家政策可很大程度減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外多數(shù)尿毒癥患者及家屬對(duì)其疾病多持放任自流的態(tài)度，認(rèn)為治療只是白花錢，所以應(yīng)告知患者維持性血液透析是慢性腎功能衰綜末期替代治療的方法之一，隨著透析治療的廣泛開展，越來越多的尿毒癥患者得以長(zhǎng)期存活，并可明顯改善其生存質(zhì)量，幫助其樹立治療疾病的信心，主動(dòng)參與并享受醫(yī)保政策允許的資金扶持。
2.1.3 如何運(yùn)作參保病員的費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算，盡量簡(jiǎn)化流程，使血透參保人員盡快獲益？成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍很明確。醫(yī)生擬定診療計(jì)劃，病人每半月開一次處方，三個(gè)月（一個(gè)季度）報(bào)銷一次，診療計(jì)劃外的藥或檢查視為自費(fèi)。報(bào)銷時(shí)，病人須提供身份證、醫(yī)?？ê凸ど蹄y行卡的復(fù)印件及處方附方、檢查單發(fā)票。但是鑒于醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷牽涉到醫(yī)?？啤⒇?cái)務(wù)科及部分臨床科室的工作，加之財(cái)務(wù)審核工作精細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)，所以患者往往來回奔波，繼而怨聲載道。所以醫(yī)院門診辦公室、財(cái)務(wù)科、藥劑科、信息科、網(wǎng)絡(luò)科、醫(yī)保科需相互協(xié)作，建立符合醫(yī)院特點(diǎn)的門診患者報(bào)銷流程，成立相應(yīng)的專職管理團(tuán)隊(duì)，盡量簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，搭建患者與醫(yī)保局之間的便捷橋梁，使患者最短時(shí)間內(nèi)享受到醫(yī)保的資金補(bǔ)貼政策。針對(duì)血液透析的參保病員此點(diǎn)尤為關(guān)鍵，因?yàn)殚L(zhǎng)期規(guī)范的血液透析將帶來巨大的經(jīng)濟(jì)花銷，而疾病的不可逆性又往往使患者身心俱疲，一旦患者經(jīng)費(fèi)報(bào)銷處處遇阻或報(bào)銷經(jīng)費(fèi)遲遲不到位，則將對(duì)其個(gè)人和家庭的帶來額外的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以醫(yī)院可采取預(yù)存小部分透析費(fèi)用的方式保障患者進(jìn)行規(guī)范有序的血液透析治療，同時(shí)有醫(yī)院派遣專人與醫(yī)保局進(jìn)行資金結(jié)算工作，減少患者及家屬治療以外的后顧之憂，提高其滿意度。
2.2 對(duì)策
2.2.1 加強(qiáng)對(duì)特殊門診審批、結(jié)算方式的信息化管理 ；透析病人審批資料由透析室設(shè)專柜管理保存，實(shí)名字編號(hào)備查；設(shè)置專門窗口、安排專人辦理門診特殊疾病的方案審核及費(fèi)用結(jié)算。
2.2.2 加強(qiáng)醫(yī)保政策優(yōu)越性宣教，同時(shí)進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的講授，提高患者依從性，使其主動(dòng)參與醫(yī)保特殊門診的辦理。
2.2.3 醫(yī)?？瞥闪ｉT的特殊門診病人檔案管理室，充分利用電腦快速、準(zhǔn)確查找病人資料。動(dòng)態(tài)反應(yīng)醫(yī)保血透病人在我院就醫(yī)情況。便于醫(yī)保局及上級(jí)主管部門隨時(shí)督查及抽審血透病人掛網(wǎng)結(jié)算及季度審批。
3 結(jié)果
3.1 目前已完成上報(bào)《成都市門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)管理承諾書》，對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)做出承諾，并取得較好成果，來院的透析病人均增加。
3.2 通過上述對(duì)策的實(shí)施，醫(yī)保局更是將我院特殊門診服務(wù)推向全市，前后兩年相比血液透析病人參保情況如下表所示：
4 結(jié)論
血液透析是目前挽救和延長(zhǎng)尿毒癥等終末期急慢性腎衰竭患者的一種腎臟有效替代療法[2]。隨著透析治療的廣泛開展，越來越多的尿毒癥患者得以長(zhǎng)期存活。但是較高的生存質(zhì)量依賴于充分的透析治療，而透析費(fèi)用則是影響病人正常治療的重要問題，所以透析費(fèi)用保障體系的建立是醫(yī)改政策的一項(xiàng)重大舉措。新醫(yī)改政策提高了門診血液透析病人的報(bào)銷額度，大大緩解了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，由于患者經(jīng)濟(jì)方面的顧慮相對(duì)減輕，在病情需要的情況下大多能遵醫(yī)師建議增加透析次數(shù)，從而使透析充分性提高，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，使透析病人遠(yuǎn)期生存率和生存質(zhì)量得以提高。而醫(yī)院方面通過對(duì)醫(yī)保政策的深刻理解和嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)對(duì)特殊門診審批、結(jié)算方式的信息化管理，加大門診血透病人相關(guān)醫(yī)保知識(shí)的宣傳力度，并對(duì)血透參保的病員實(shí)施小額預(yù)存大額墊付、優(yōu)化報(bào)銷流程等方式可進(jìn)一步提高病人滿意度，使參保門診透析病員逐年增加。
參考文獻(xiàn)：
篇2
【關(guān)鍵詞】嗜血細(xì)胞綜合征；淋巴瘤相關(guān)；NK/T細(xì)胞性；成人
【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）03-0284-01
1臨床資料
患者女，44歲，以“發(fā)現(xiàn)右腋下腫物半月”為主訴于2014年8月28日入院，完善相關(guān)檢查，全身淺表淋巴結(jié)彩超示雙頜下、雙頸外側(cè)區(qū)、雙鎖骨上下、雙腋窩、雙腹股溝等多處淋巴結(jié)腫大，于2014年9月2日在全麻下行腋窩淋巴結(jié)切除活檢術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理檢查報(bào)告確診（左腋窩）NK/T細(xì)胞性非霍奇金氏淋巴瘤。于2014年9月5日轉(zhuǎn)入血液腫瘤科進(jìn)一步治療。入科時(shí)，患者一般情況較差，生命體征不平穩(wěn)，低熱多汗，精神萎靡，進(jìn)食水差、乏力、下床困難。?？撇轶w：S：1.46O，kps：60分，左腋窩4cm手術(shù)切口愈合可，雙頸部、雙腋窩多處可捫及多枚淋巴結(jié)腫大，以右腋窩明顯，最大約3.0×3.0cm，質(zhì)地中，活動(dòng)度尚可，邊界清，無壓痛及潰爛，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，牙齦有出血，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，心（-），肝肋下觸及二指，脾肋下觸及三指，肝脾腎區(qū)無壓痛，雙手指關(guān)節(jié)及雙下肢多處見紅斑形成，無關(guān)節(jié)痛及腫大，雙下肢無水腫，病理征陰性。入科后患者反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，降溫等對(duì)癥處理效果欠佳，病情進(jìn)展快，于2014年9月8日意識(shí)惡化，呈淺昏迷狀態(tài)，鞏膜及皮膚黃染，右肺聞及較多濕羅音。患者病情兇險(xiǎn)，化療能夠逆轉(zhuǎn)病情的可能性小，隨時(shí)可能出現(xiàn)重度感染、大出血、休克等危及生命，積極與家屬交代病情，家屬簽字同意給予搶救性化療，患者于2014年9月10日經(jīng)CHOP方案搶救性化療1程及對(duì)癥支持治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)?；颊哂?014年9月18日出院，但預(yù)后差。
2相關(guān)檢查
入科時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）79.4×109/L，紅細(xì)胞（RBC）3.3×1012/L，血小板（PLT）72×109/L，血紅蛋白（HGB）97g/L，原始幼稚細(xì)胞16%，淋巴細(xì)胞30%，酸性粒細(xì)胞2%，中性粒細(xì)胞52%。免疫功能示自然殺傷細(xì)胞計(jì)數(shù)（NK）49708×106/L。凝血功能示部分凝血酶原時(shí)間25s，凝血酶原時(shí)間15.4s，凝血酶原活動(dòng)54.1%，纖維蛋白原（Fbg）0.88g/L。肝腎功能示谷草轉(zhuǎn)氨酶129U/L，乳酸脫氫酶2250U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30.7U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶85.4U/L，總蛋白59.58g/L，白蛋白39.34g/L，總膽紅素169.5μmol/L，尿素11.41mmol/L，尿酸682.3μmol/L。C反應(yīng)蛋白23.92mg/L。降鈣素原檢測(cè)+血清蛋白電泳（自動(dòng)）+血脂8項(xiàng)：甘油三酯（TG）3.6mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白24.3mg/L。TOBCH檢測(cè)弓形蟲-IgM-、風(fēng)疹病毒- IgM-、巨細(xì)胞病毒-IgM-、單純皰疹病毒1- IgM-、單純皰疹病毒2- IgM-。類風(fēng)濕因子-，抗鏈球菌溶血素“O”-。
腹部彩超示肝脾大、腹膜后淋巴結(jié)腫大。心臟彩超示主動(dòng)脈瓣輕度返流，左心舒張功能減退。鼻咽部、頭顱MR示鼻咽、口咽壁及鼻咽頂后壁增厚，扁桃體增大，雙側(cè)咽旁及頸鞘區(qū)、頜下、腮腺區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左側(cè)顳頂葉少許缺血灶。胸部正位DR示雙肺內(nèi)散在較多斑片狀影，雙肺門影濃密。骨髓檢查示原始幼稚淋巴細(xì)胞比例增高，占22.5%，見少量吞噬細(xì)胞。
患者入院后血常規(guī)血細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性減少，其他生化指標(biāo)也顯示出患者病情持續(xù)惡化。
3診斷和治療
根據(jù)患者臨床癥狀和檢查結(jié)果，明確診斷為：1.（左腋窩）非霍奇金氏淋巴瘤 NK/T細(xì)胞性 IVEB（骨髓）IPI高危 2.急性淋巴細(xì)胞白血病3.嗜血細(xì)胞綜合征4.肺部感染?；颊叩牟贿m癥狀均與腫瘤及HLH相關(guān)，積極支持對(duì)癥后未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊咭庾R(shí)障礙伴感染、黃染、高熱等，僅僅給予支持治療不能阻止疾病進(jìn)展，隨時(shí)可能有生命危險(xiǎn)，若化療亦可能損害臟器功能，逆轉(zhuǎn)病情可能性小。充分的醫(yī)患溝通取得家屬簽字同意的前提下，結(jié)合淋巴瘤、ALL、HLH等治療策略，選擇給予基本化療方案CHOP方案搶救性化療1程，加強(qiáng)保肝、止吐、抑酸、水化、營養(yǎng)及維持水鹽電解質(zhì)平衡等支持治療。化療第3天，患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)恢復(fù)，臨床癥狀改善。
4討論
HLH是一種少見的綜合征，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性HLH分為感染相關(guān)、腫瘤相關(guān)、風(fēng)濕病相關(guān)等。在腫瘤中淋巴瘤相關(guān)HLH以T和NK/T細(xì)胞淋巴瘤為多數(shù)[1]。本例即為NK/T細(xì)胞性非霍奇金氏淋巴瘤。該患者長(zhǎng)期發(fā)熱、肝脾腫大、高甘油三酯血癥、低纖維蛋白原血癥、≥2系血細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性減少、骨髓見吞噬細(xì)胞、血中NK細(xì)胞明顯增高、皮膚紅斑、意識(shí)障礙等臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，符合國際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)確定的診斷指南[2]。同時(shí)排除其他相關(guān)因素可能性，明確診斷為淋巴瘤相關(guān)的HLH。
淋巴瘤相關(guān)性HLH沒有滿意的治療方案，Shin等[3]報(bào)道CHOP方案治療有效。針對(duì)本例患者，選擇CHOP化療方案進(jìn)行搶救性治療，短期療效顯著。
該例為中年患者，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)變化迅速而典型，病情兇險(xiǎn)，淋巴瘤相關(guān)性HLH較為少見，故應(yīng)引起臨床工作者的關(guān)注和研究。
參考文獻(xiàn)
[1]Janka G，Zur Stadt U. Familial and acquired hemophagocytic lymphohistioicytosis [J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2005：82-88.
篇3
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)算管理；主要成效；問題分析
一、醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的主要成效
（一）管理系統(tǒng)的管理范圍擴(kuò)大
在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理進(jìn)行改革之后，管理系統(tǒng)的管理范圍擴(kuò)大。過去我國醫(yī)療保險(xiǎn)總額的控制范圍主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在改革之后，我國醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)已經(jīng)逐漸的擴(kuò)大至全國各個(gè)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[1]除此之外，醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)也逐漸的增強(qiáng)。通過改革之后，我國過去較為單一的約束機(jī)制目前逐漸的發(fā)展為激勵(lì)復(fù)合機(jī)制，這一機(jī)制能夠有效的推動(dòng)醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制的改變。以此來逐漸的增強(qiáng)醫(yī)院主動(dòng)的控費(fèi)意識(shí)。
（二）有效的控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)
根據(jù)我國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)全國醫(yī)療服務(wù)調(diào)查顯示，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理在改革之后發(fā)現(xiàn)，近年我國醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用增長(zhǎng)率為23%，與上一年相比較，這一年的增長(zhǎng)率下降了不少。由此可見：自醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理改革之后，我國醫(yī)院對(duì)自身醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)進(jìn)行了有效的控制。
（三）為醫(yī)院建立一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境
在建立了一個(gè)有效的醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理體系之后，我國大部分的醫(yī)院都建立了一個(gè)較為公開化的特殊情況處理平臺(tái)，以此讓醫(yī)院預(yù)算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在醫(yī)院公開、透明的醫(yī)療制度下，醫(yī)院的門診部醫(yī)療于住院部醫(yī)療均得到了很大的發(fā)展。[2]這些措施都有效的推動(dòng)了醫(yī)院機(jī)制的轉(zhuǎn)型改革，是醫(yī)院的運(yùn)行效率得到了很大的提高，并且為醫(yī)院建立了一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境。
（四）加強(qiáng)了醫(yī)院的監(jiān)管能力
在建立了醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)并對(duì)其進(jìn)行改革之后，各個(gè)醫(yī)院紛紛建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查部門，這一部門能夠有效的對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用的使用進(jìn)行有效的制約，以此來減少醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)資金的流失，以此來加強(qiáng)了醫(yī)院的監(jiān)管能力。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理所存在的問題
（一）管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范
醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)建立了之后，按照管理系統(tǒng)當(dāng)中的要求來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分配預(yù)算金額的時(shí)候，不能夠?qū)㈩A(yù)算基金分配給各個(gè)科室和醫(yī)生的。但事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然會(huì)將預(yù)算基金分配給各個(gè)科室和醫(yī)生手中。[3]如果說在全市層面或者至區(qū)縣層面進(jìn)行分別的話，根據(jù)大數(shù)法則，其具有一定合理性的。但是如果是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，則就降低了其合理性了，并且還嚴(yán)重的違背了醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。除此之外，由于管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)了不少限制醫(yī)療、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等一系列不良事件的發(fā)生，以此嚴(yán)重的影響了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)施。
（二）費(fèi)用控制與醫(yī)療需求沖突
我國自實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理以來，大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是能夠接受醫(yī)保費(fèi)用總額的控制的，但是在這個(gè)能夠接受的范圍內(nèi)，有不少參保人員的不合理醫(yī)療需求沒有得到很好的控制。在加上醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的宣傳不足，面積不夠廣泛，導(dǎo)致不少的參保人員都不是很了解醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的相關(guān)政策，導(dǎo)致依舊有不少的患者在大型醫(yī)院接受治療，這樣的現(xiàn)象嚴(yán)重的增加了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本，導(dǎo)致費(fèi)用控制與醫(yī)療需求之間出現(xiàn)沖突。
（三）缺乏有效的配套措施
由于醫(yī)保支付制度改革是一個(gè)較為系統(tǒng)的工程，因此這一改革的過程所需要一個(gè)較為全套的改革措施，但是目前我國依舊缺乏了一個(gè)配套措施。配套措施主要包括了：藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材以及疾病規(guī)范等方面。除此之外，目前我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能夠有效的反映我國醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本于價(jià)值，這對(duì)于我國醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理的實(shí)施是非常不利的。
三、解決醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理中問題的措施
（一）加強(qiáng)內(nèi)部管理
針對(duì)目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理中內(nèi)部管理多出現(xiàn)的問題，醫(yī)院必須對(duì)此建立一個(gè)多維度的分類預(yù)算，對(duì)內(nèi)部保險(xiǎn)總額預(yù)算進(jìn)行細(xì)化，由此來強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算總額的內(nèi)部管理。[4]以此來控管我國醫(yī)院當(dāng)中所出現(xiàn)的限制醫(yī)療、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等一系列不良事件的發(fā)生，為醫(yī)院建立一個(gè)良好的發(fā)展環(huán)境。
（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管
由于我國醫(yī)院的費(fèi)用控制與醫(yī)療需求沖突，因此醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，根據(jù)臨床路徑來將醫(yī)院的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)確定好，并且對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，以此來有效提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，由此來有效的抑制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還應(yīng)該大力支持社會(huì)力量參與進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理當(dāng)中去，這樣管理不再是單方面的，也能夠加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，由此來促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。
（三）建立多元化的付費(fèi)方式
建立多元化的付費(fèi)方式，是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算總額控制并不是一種付費(fèi)方式，其只是一種對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算資金的管理方法。因此，我們必須在總額控制框架下建立一個(gè)多元化的付費(fèi)方式，這種多元化付費(fèi)方式必須與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬機(jī)制相一致，這樣才能夠有效的彌補(bǔ)我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度缺乏配套措施的缺陷。
四、結(jié)束語
綜上所述，目前醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)的改革能夠有效的擴(kuò)大醫(yī)院管理的范圍，增強(qiáng)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)的意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制以及有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。但是即使在改革之后我國醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理依舊還存在不少問題，例如：內(nèi)部管理控制不嚴(yán)，醫(yī)療需求于醫(yī)療管理之間存在沖突以及醫(yī)療支付系統(tǒng)改革缺乏配套的改革措施。因此，醫(yī)院依舊需要不斷的對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理系統(tǒng)進(jìn)行不斷的改革，這樣才能夠有效的推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展。
【參考文獻(xiàn)】
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篇4
1 資料與方法
11 資料來源 資料來源于我院保健科每月自查傳染病的漏報(bào)例數(shù)和“中國疾病預(yù)防疾控信息系統(tǒng)”統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。
12 方法 對(duì)患者在門診、入院后檢驗(yàn)科、放射科、各臨床科室、信息科等相關(guān)系統(tǒng)電腦中及時(shí)提供的信息，進(jìn)行層層把關(guān)，利用其中的“病案編目”這一模塊，根據(jù)ICD9(疾病代碼)作為查詢條件，我們只要把相應(yīng)的需報(bào)卡的疾病代碼設(shè)置進(jìn)去，此程序便會(huì)很快對(duì)全院各病例進(jìn)行檢索，得出相應(yīng)的結(jié)論。分別將監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)施前和實(shí)施后的遲報(bào)率、漏報(bào)率、發(fā)現(xiàn)率用檢驗(yàn)比較兩者的差異性。
2 結(jié)果
21 2008年~2009年和2010年~2011年傳染病的遲報(bào)率、漏報(bào)率及發(fā)現(xiàn)率：2008年~2009年傳染病遲報(bào)率、漏報(bào)率及發(fā)現(xiàn)率分別為362%、254%、016%，2010年~2011年傳染病遲報(bào)率、漏報(bào)率及發(fā)現(xiàn)率分別為063%、014%、035%。結(jié)果見表1。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，遲報(bào)率χ2=306584，漏報(bào)率χ2=202685，發(fā)現(xiàn)率χ2=521371，(P值都=0000)P
22 工作效率的結(jié)果比較 信息系統(tǒng)管理將專職人員從大量繁瑣的病歷資料查閱、審核、儲(chǔ)存、分析等工作中解脫出來，信息化前2周的工作量，信息化后1 h就能完成，傳染病管理工作效率較信息系統(tǒng)實(shí)施前顯著提高。
3 討論
31 醫(yī)院傳染病的遲報(bào)率、漏報(bào)率及發(fā)現(xiàn)率 信息化實(shí)施后，傳染病專職人員對(duì)患者在門診、入院后檢驗(yàn)科、放射科、各臨床科室、信息科等各相關(guān)系統(tǒng)電腦中及時(shí)提供信息，利用EXCEL表格的篩選功能就能快速查出漏報(bào)［2］。隨時(shí)查看全院傳染病漏報(bào)、遲報(bào)現(xiàn)象，能及時(shí)督促醫(yī)生補(bǔ)報(bào)疫情卡，增加了疫情報(bào)卡工作的時(shí)效性。2008~2009年、2010~2011年傳染病遲報(bào)率、漏報(bào)率及發(fā)現(xiàn)率統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示2010~2011年的遲報(bào)率比2008年~2009年降低了299個(gè)百分點(diǎn)，而漏報(bào)率降低了240個(gè)百分點(diǎn)，這也從源頭上減少了遲報(bào)、漏報(bào)；而門診傳染病的發(fā)現(xiàn)率高出了019個(gè)百分點(diǎn)。因?yàn)閭魅静”O(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的建立促使傳染病發(fā)現(xiàn)率提高，也使綜合醫(yī)院在防控傳染病中發(fā)揮了更重要的前哨作用。
32 提升了管理水平 信息化實(shí)施前，專職人員每月定期下到科室檢查，從手工登記的門診日志和病案室中查出的需要報(bào)告的傳染病與保健科的傳染病登記本進(jìn)行核對(duì)。查出的幾百例傳染病需要10 d左右，不僅工作量大，且常受時(shí)間和環(huán)境限制，易造成管理上的疏漏。信息化實(shí)施后，更加全面監(jiān)測(cè)全院患者傳染病報(bào)告情況，暢通的信息渠道，便捷的工作方式，既省時(shí)省力，又比人工查找方法準(zhǔn)確性高，有利于提高服務(wù)水平，提升管理水平［3］。
總之，監(jiān)控管理自動(dòng)化實(shí)現(xiàn)了傳染病信息的實(shí)時(shí)收集、審核、儲(chǔ)存和維護(hù)。利用監(jiān)測(cè)信息完善防治措施，以提高傳染病疫情報(bào)告的及時(shí)性和質(zhì)量，節(jié)省了人力、物力與時(shí)間，徹底解決了遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象，為制定疫情防控對(duì)策起到了極其重要的作用。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 王雙明綜合性醫(yī)院傳染病的防治控制設(shè)施中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(4):401.
篇5
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【文章編號(hào)】1814-8824(2010)-03-0074-02
腎病綜合征是多種腎臟病理損害所致的一組比較頑固的多種病因引起的臨床癥候群,最基本的特點(diǎn)是大量尿蛋白,常伴有低蛋白血癥、水腫和高脂血癥,即 “三高一低”癥狀,臨床中的治療難度較大。但如若輔以中醫(yī)中藥灌腸,并施行有效的護(hù)理措施,會(huì)使患者明顯改善癥狀,延緩病情進(jìn)展。我院從2006年3月至2009年9月收治的腎病綜合征患者36例,均符合《內(nèi)科學(xué)》腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。通過輔以中藥灌腸治療后,收到了較好的治療效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1 臨床資料
本組36例患者,男19例,女17例,年齡16~65歲,平均年齡41歲。其中氮質(zhì)血癥期21例,尿毒癥期15例。
2 治療方法
2.1 藥物組成 益母草50g,大黃25g,黃柏30g,桂枝30g,煅牡蠣30g。
2.2 煎藥方法 用冷水約600 mL將藥浸泡15分鐘,煎煮2次,每次30分鐘,兩次的藥汁合在一起濃縮至200 mL左右,保留灌腸,早晚各一次,15天為一個(gè)療程,間隔3天再進(jìn)行下一個(gè)療程。對(duì)伴有水腫、水電解質(zhì)紊亂、高血壓、貧血、酸中毒等給予相應(yīng)的有效治療。
3 護(hù)理
3.1 一般護(hù)理
3.1.1 注意休息 如嚴(yán)重水腫、高血壓要臥床休息,并保證一天良好充足的睡眠,必要時(shí)給予適量的鎮(zhèn)靜催眠藥。慎防感冒。
3.1.2 做好飲食護(hù)理 水腫、高血壓者嚴(yán)格控制食鹽量,每天3克左右;低蛋白者,補(bǔ)充適量的優(yōu)質(zhì)蛋白;有氮質(zhì)血癥的腎病綜合征患者,進(jìn)食蛋白質(zhì)少了,就一定要多吃一些碳水化合物(如蔗糖、葡萄糖)去補(bǔ)充,此外應(yīng)多吃維生素豐富的新鮮蔬菜和水果,忌辛辣。腎病綜合征病人常伴有高脂血,因此,應(yīng)限制蹄、肥肉及富含動(dòng)物脂肪的食物。
3.1.3 做好心理護(hù)理 查對(duì)無誤后向患者解釋灌腸的目的,藥理作用及注意事項(xiàng),以取得患者的同意和良好配合,并保護(hù)好患者的隱私,做好保暖措施。
3.1.4 做好皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔、干燥,避免擦傷和長(zhǎng)期受壓。
3.1.5 準(zhǔn)確記錄出入量。
3.2 保留灌腸的護(hù)理
3.2.1 灌腸前囑患者排空大小便,取側(cè)臥位;藥溫保持在40℃左右(用手感覺到熱而不燙為宜)。
3.2.2 灌腸用的管道選用柔軟的輸液管大小的,插入深度20~25 cm左右,操作時(shí)一定動(dòng)作輕柔,緩慢插入,同時(shí)與病人傾談,分散其注意力,緩解其緊張情緒。藥液的滴速根據(jù)病人的耐受力調(diào)節(jié)(一般80~100滴/min),以無便意為原則。藥液保留時(shí)間至少2小時(shí)。
3.2.3 灌腸后患者的臀適當(dāng)墊高,以延長(zhǎng)藥物保留時(shí)間。
3.2.4 嚴(yán)密觀察病情,如有心慌,汗出,腹部疼痛不適,以及出現(xiàn)腹瀉等癥狀都立即停止灌腸。
4 結(jié)果
26例腎病綜合征患者中,配合中藥灌腸后,惡心、嘔吐、納差、乏力等癥狀減輕,腎功能明顯改善,尿毒癥患者做透析的間隔時(shí)間明顯延長(zhǎng),病人整體感覺療效良好。治療前后比較如表1。
5 討論
①腎病綜合征患者各種代謝廢物堆積于體內(nèi),常常刺激胃腸道而出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等癥狀,以致在很大程度上影響了口服湯藥應(yīng)達(dá)到的療效,而用濃縮的中藥湯劑保留灌腸,由直腸直接吸收藥物,使藥物直達(dá)病所,臨床療效明顯,且不經(jīng)胃的消化作用,對(duì)胃無刺激性,尤甚適用于惡心、嘔吐,不欲進(jìn)食患者,它具有蕩滌腸胃,推陳致新,活血化瘀、瀉火解毒之功。②藥理研究表明,大黃有強(qiáng)大的解毒作用,能刺激腸道壁分泌大量的水分,使尿素氮、肌酐等代謝廢物的排泄隨之增加,從而降低了血肌酐、血尿素氮的水平;同時(shí)以大黃為首的活血化瘀藥可改善微循環(huán),加速血流,改善血流動(dòng)以促進(jìn)新陳代謝,促進(jìn)腎修復(fù)。③益母草利水消腫,能改善和增加腎臟血流量,使腎小球或腎小管的病變得到修復(fù)和再生,以消除腎臟炎性病變和尿中蛋白,恢復(fù)腎功能。④黃柏解熱抗炎,桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣;煅牡蠣有吸附,收斂、制酸止痛等作用,輔佐大黃對(duì)廢物的排泄。⑤通過大量的臨床試驗(yàn)證明,上述藥物合用,具有清除代謝廢物,減輕腎臟負(fù)擔(dān),有效保護(hù)殘余腎功,延緩腎衰進(jìn)展的作用。中藥外用灌腸是治療慢性腎功能不全的安全有效的最佳治療方法之一。
篇6
為了深入貫徹落實(shí)北京市安委辦關(guān)于扎實(shí)做好安全生產(chǎn)大檢查“回頭看”工作文件要求，全面深入排查治理安全生產(chǎn)隱患，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任落實(shí)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)，有效防范和堅(jiān)決遏制重大安全事故，確保水務(wù)安全生產(chǎn)，按照水務(wù)局總體工作要求，琉璃河水務(wù)中心站結(jié)合轄區(qū)內(nèi)在施工項(xiàng)目，開展了“回頭看”打非治違專項(xiàng)工作，現(xiàn)將有關(guān)工作開展情況總結(jié)如下：
一、 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任
按照“誰審批，誰負(fù)責(zé)。誰許可，誰負(fù)責(zé)”的原則和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”的要求，我中心站成立了專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，確保了專項(xiàng)整治工作有計(jì)劃，有組織，有步驟的開展，組織人員機(jī)構(gòu)如下：
組 長(zhǎng)：
組 員：
職 責(zé)：結(jié)合實(shí)際工作要求，研究制定本單位專項(xiàng)整治行動(dòng)方案，對(duì)本系統(tǒng)所管轄的在建工程、單位用電燃?xì)獍踩?。安全生產(chǎn)、管理運(yùn)行中存在的隱患漏洞進(jìn)行排查治理。通過專項(xiàng)整治行動(dòng)，徹底排查治理隱患，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任，確保水務(wù)平安。
二、專項(xiàng)整治重點(diǎn)、檢查治理內(nèi)容
在全面檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)檢查安全責(zé)任制度是否建立健全，是否落實(shí)到位等情況，以及施工、防火措施的準(zhǔn)備落實(shí)情況和施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患。
1．執(zhí)行國家工程建設(shè)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行情況。
2．供排水管線管理，供水水質(zhì)情況和水務(wù)有限空間作業(yè)中的安全隱患排查治理工作。
3．民工宿舍工棚違章搭建臨時(shí)用房及冬季防火、防氣體中毒預(yù)防措施落實(shí)情況。
4．施工現(xiàn)場(chǎng)腳手架、起重機(jī)械、施工用電、施工機(jī)具、模板支撐、安全防護(hù)、基坑支護(hù)等自檢和規(guī)范管理情況。
5．施工現(xiàn)場(chǎng)有毒有害揚(yáng)塵等危害防治。
6．現(xiàn)場(chǎng)突發(fā)事故或應(yīng)急救援預(yù)案是否完善，應(yīng)急演練情況。
7．對(duì)重大危險(xiǎn)源普查建檔、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和監(jiān)控預(yù)警制度建設(shè)及措施落實(shí)情況。
8．三類人員和特種作業(yè)人員持證上崗及施工人員的全員教育培訓(xùn)等情況。
9．所有在建項(xiàng)目安全隱患排查治理情況。
10.人員密集場(chǎng)所的消防安全及火災(zāi)隱患排查工作。
11.河道.水庫的巡查工作。
三、 下步工作重點(diǎn)
1、繼續(xù)加強(qiáng)安全生產(chǎn)整治排查力度。
2、加大對(duì)特種作業(yè)人員，施工機(jī)械檢查力度，杜絕機(jī)械傷害事故發(fā)生。
3、加大對(duì)消防器材、乙炔、氧氣瓶使用存放保管工作的檢查。
篇7
2020年區(qū)醫(yī)保局將繼續(xù)聚焦脫貧、強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)，緊扣問題導(dǎo)向，打贏醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，全面推進(jìn)醫(yī)保工作。
一、做細(xì)政策宣傳。1、舉辦四次大規(guī)模培訓(xùn)。以會(huì)代訓(xùn)，組織各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)人員、幫扶單位開展扶貧實(shí)務(wù)、法律法規(guī)解讀、案例警示培訓(xùn)。2、通過網(wǎng)站、微信微博、報(bào)刊、電視、展板、折頁、橫幅等多渠道提升社會(huì)關(guān)注度。突出重難點(diǎn)，做好180補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷、慢性病辦證與服務(wù)管理、“雙十條”負(fù)面清單和貧困人口轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院專題宣傳。3、深化“千戶走訪行動(dòng)”送政策上門，深度解讀“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)保政策，引導(dǎo)分級(jí)診療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、規(guī)范就醫(yī)、合理用藥。
二、做嚴(yán)基金監(jiān)管。1、加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對(duì)大額意外傷害費(fèi)用聯(lián)合調(diào)查，確保業(yè)務(wù)受理和賠付規(guī)范、準(zhǔn)確，確保合理支出。2、組織專業(yè)監(jiān)管人員培訓(xùn)，持續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。重點(diǎn)加大對(duì)掛床住院、小病大治、門診轉(zhuǎn)住院、“三費(fèi)”增長(zhǎng)過快、免起付線人群過度醫(yī)療等違規(guī)行為處罰。3、定期專項(xiàng)檢查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扶貧領(lǐng)域工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)依規(guī)糾正、處罰。4、加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)管和日常督查，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)。制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法和費(fèi)用控制管理辦法，對(duì)貧困人口實(shí)施過度醫(yī)療導(dǎo)致費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的行為進(jìn)行處理。
三、做深健康扶貧。完善“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”的醫(yī)療保障體系，做好貧困人口慢性病摸底篩查及慢病證辦理工作。落實(shí)農(nóng)村貧困人口“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)療保障工作，完善貧困人口綜合醫(yī)保新農(nóng)合信息系統(tǒng)，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確兌付各類醫(yī)療補(bǔ)償。管好錢、算好賬，規(guī)范支出，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)脫貧。
四、做好部門聯(lián)動(dòng)。1、落實(shí)代繳政策全覆蓋。醫(yī)保、衛(wèi)健、扶貧、財(cái)政、稅務(wù)等部門聯(lián)合排查、比對(duì)貧困人口參保繳費(fèi)信息，為特殊群體辦理全額代繳。2、建立醫(yī)保、衛(wèi)健、扶貧日常工作聯(lián)席會(huì)議制度。通報(bào)、對(duì)接各自領(lǐng)域存在問題。3、密切與民政、殘聯(lián)、紅十字的聯(lián)系。對(duì)省外就醫(yī)、有責(zé)任方意外傷害、邊緣戶、退役軍人、殘疾人問題，分類指導(dǎo)、統(tǒng)籌解決。
篇8
1 加大學(xué)習(xí)宣傳力度，增強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)保政策的意識(shí)
醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，關(guān)系到每個(gè)參保人員的切身利益，要讓參保患者充分享受醫(yī)保政策的惠利，醫(yī)保管理人員必須進(jìn)行廣泛宣傳和教育，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保患者共同了解熟悉醫(yī)保政策、法規(guī)，努力做到讓全院上下達(dá)成共識(shí)。
1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是關(guān)鍵
醫(yī)保工作涉及醫(yī)院醫(yī)療行為的全過程，涉及到諸多部門和環(huán)節(jié)，需要全院各部門的協(xié)調(diào)和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認(rèn)可和共同努力，推動(dòng)醫(yī)保政策的正確實(shí)施。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作，切實(shí)把醫(yī)保工作列入黨委的重要議事日程，由醫(yī)療副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，定期例會(huì)，研究政策，分析形勢(shì)。作為醫(yī)保辦的管理人員，要經(jīng)常主動(dòng)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，特別是充分利用院辦公會(huì)的時(shí)機(jī)，讓院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)了解掌握醫(yī)保工作。并在各類會(huì)議上經(jīng)常強(qiáng)調(diào)醫(yī)保工作的重要性，做到逢會(huì)必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫(yī)保，人人參與醫(yī)保的良好氛圍，醫(yī)保辦每年將上級(jí)下發(fā)的醫(yī)保文件匯編成冊(cè)，發(fā)給院領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)各部門，便于領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)掌握醫(yī)保政策，確保了醫(yī)保政策的順暢執(zhí)行。
1.2 強(qiáng)化醫(yī)保管理人員的素質(zhì)和政策水平
醫(yī)保辦肩負(fù)著“一手托三家”的特殊重任，即醫(yī)保辦的工作面對(duì)著參?；颊摺⑨t(yī)院、醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保管理工作關(guān)系到醫(yī)改制度的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)、患、保三方的和諧構(gòu)建，醫(yī)保管理人員是連接醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)院的紐帶和橋梁，所以醫(yī)保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業(yè)素質(zhì)和政策水平，必須認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)和全面掌握國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定，認(rèn)真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)正確實(shí)施醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到政策宣傳到位，制度落實(shí)到位，指導(dǎo)協(xié)調(diào)到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位，善于發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)溝通及時(shí)解決。
除了管理者自身加強(qiáng)對(duì)政策的學(xué)習(xí)外，醫(yī)院每年還組織醫(yī)保收費(fèi)、信息等相關(guān)人員外出參加勞動(dòng)保障部門、醫(yī)保管理中心舉辦的各類培訓(xùn)班以及積極參加學(xué)術(shù)研討會(huì)，全面學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策[2]。同時(shí)在政策落實(shí)過程中，有疑問能及時(shí)與醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門協(xié)調(diào)溝通，達(dá)到正確實(shí)施醫(yī)保政策的目的。
1.3 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策意識(shí)
加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，使之在醫(yī)療服務(wù)過程中，準(zhǔn)確和自覺貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)院每年均按要求定出年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期舉辦醫(yī)保知識(shí)講座，每個(gè)科室都建立了“醫(yī)保學(xué)習(xí)筆記本”，醫(yī)保辦深入各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，并督促檢查學(xué)習(xí)記錄本。針對(duì)新出臺(tái)的醫(yī)保政策，及時(shí)邀請(qǐng)市醫(yī)保管理中心的領(lǐng)導(dǎo)來院授課；對(duì)新招的特聘專家教授，醫(yī)保辦上門幫助解讀醫(yī)保制度和相關(guān)規(guī)定；利用科室早交班時(shí)間，下科進(jìn)行醫(yī)保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫(yī)保相關(guān)政策、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)編印成問答形式的小冊(cè)子，人手一冊(cè)，隨身攜帶，方便醫(yī)務(wù)人員查閱，目前已出版了第三冊(cè)。有效提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉力和執(zhí)行力。
1.4 對(duì)參保就診人員進(jìn)行廣泛宣傳教育
為了切實(shí)讓參?；颊吡私飧黝愥t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策知識(shí)，樹立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識(shí)[3]，筆者在院內(nèi)營造一個(gè)醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)環(huán)境，在門診導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)上放置醫(yī)保政策宣傳卡片、醫(yī)保知識(shí)宣傳小冊(cè)子，免費(fèi)發(fā)放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動(dòng)播放醫(yī)保政策相關(guān)知識(shí)；在醫(yī)院宣傳櫥窗內(nèi)設(shè)置“醫(yī)保和工傷保險(xiǎn)政策宣傳欄”，讓參保人員隨時(shí)了解最新的醫(yī)保政策信息。同時(shí)醫(yī)保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協(xié)調(diào)、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫(yī)保辦的辦公場(chǎng)所從機(jī)關(guān)樓搬到門診樓，有了問題能在最短時(shí)間內(nèi)為醫(yī)保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)醫(yī)保知識(shí)的了解，便于醫(yī)患之間的溝通與交流，促進(jìn)醫(yī)患和諧。
2 強(qiáng)化醫(yī)保管理檢查監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為
醫(yī)療行為的規(guī)范、合理，是醫(yī)?；鹬Ц兜那疤釛l件，醫(yī)院的管理是一個(gè)重要的關(guān)口[4]，要用規(guī)章制度作保障，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金安全合理有效使用。
2.1 建立健全醫(yī)保管理制度，量化考核指標(biāo)
按照省、市醫(yī)保部門的政策規(guī)定及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院具體情況，逐步建立“醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控制度、數(shù)質(zhì)量分析月講評(píng)制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)保住院費(fèi)用預(yù)警通報(bào)制度”等，各項(xiàng)制度隨著醫(yī)保政策的變化，不斷補(bǔ)充、修改、完善。同時(shí)針對(duì)不同類型的醫(yī)保對(duì)象細(xì)化了“醫(yī)保有關(guān)具體操作與管理規(guī)定”、“醫(yī)保大額病歷及處方監(jiān)督管理規(guī)定”、“使用非醫(yī)保藥品及項(xiàng)目告知規(guī)定”、“住院患者身份變更審批規(guī)定”等，并根據(jù)各科室專業(yè)特點(diǎn)、不同病種、收治患者的輕重，對(duì)全院各科醫(yī)保住院患者擬訂了人均費(fèi)用、藥品比例、住院天數(shù)等考核量化指標(biāo)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并及時(shí)反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫(yī)保制度的平穩(wěn)運(yùn)行。
2.2 加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和重點(diǎn)監(jiān)控
一是從2004年開始設(shè)立科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，指定科室醫(yī)保專項(xiàng)聯(lián)絡(luò)員由護(hù)士長(zhǎng)或總務(wù)護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)收集整理醫(yī)保辦下發(fā)的文件及做好每月醫(yī)保學(xué)習(xí)記錄；負(fù)責(zé)處理科室醫(yī)保患者出現(xiàn)的各類糾紛等問題；經(jīng)常和院醫(yī)保辦進(jìn)行匯報(bào)和溝通，相關(guān)問題及時(shí)向科主任匯報(bào)等。二是對(duì)大額出院病歷（費(fèi)用超過15 000元）進(jìn)行重點(diǎn)審核。抽調(diào)各科室副主任醫(yī)師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費(fèi)用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫(yī)保規(guī)定，有無變相違規(guī)等。三是圍繞重點(diǎn)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用較高的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控；對(duì)用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫(yī)生及時(shí)溝通提示；對(duì)超定額費(fèi)用較多的科室進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并予以“黃牌”警告，同時(shí)結(jié)合醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，促使科室主任采取相應(yīng)措施，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。四是控制不合理用藥，加強(qiáng)對(duì)“大處方”的查處。開展處方點(diǎn)評(píng)和藥品使用排名公布，加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的處方管理規(guī)定，杜絕“人情方、大處方”。
2.3 形成檢查-反饋-落實(shí)-整改的良性循環(huán)模式
醫(yī)保辦每月對(duì)全院各科室執(zhí)行醫(yī)保的情況進(jìn)行檢查及匯總后，向科室提供相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)將檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題通報(bào)全院，并與相關(guān)科室主任溝通，協(xié)助科室整改。在每季度的全院醫(yī)療質(zhì)量分析講評(píng)中，把醫(yī)保管理質(zhì)量納入其中，及時(shí)進(jìn)行分析講評(píng)，提出下一步改進(jìn)措施。把醫(yī)保工作質(zhì)量與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理相結(jié)合，與科室及個(gè)人醫(yī)療千分質(zhì)量考核相結(jié)合，考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤，對(duì)管理成績(jī)顯著的科室年終一次性專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。
3 開發(fā)醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控各類信息
隨著電子科技的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)保實(shí)施過程中發(fā)揮著更加重要的作用，是保障醫(yī)保制度改革順利進(jìn)行的技術(shù)支持，也是醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)客觀要求的體現(xiàn)。
3.1 開發(fā)建立醫(yī)保基金管理指標(biāo)體系
廈門市市民健康信息系統(tǒng)的建立，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生信息資源共享，形成了各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診無障礙對(duì)接的模式，同時(shí)形成了科學(xué)、系統(tǒng)、及時(shí)、有效的政府監(jiān)管體系模式[5]。信息平臺(tái)的開通，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高要求。對(duì)此，醫(yī)院高度重視，加大了對(duì)信息系統(tǒng)的投入和醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的研究，通過對(duì)廈門市醫(yī)保政策的分析，應(yīng)用粗糙集理論建立了廈門市醫(yī)保基金管理指標(biāo)體系，并針對(duì)建立的指標(biāo)體系開發(fā)了醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅僅是一個(gè)軟件，既有獨(dú)立的軟件，如為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門和醫(yī)院醫(yī)保管理部門提供的監(jiān)管工具；也有分布于不同應(yīng)用管理環(huán)節(jié)的各子系統(tǒng)，如掛號(hào)、門診醫(yī)生站、住院登記及住院醫(yī)生站等系統(tǒng)內(nèi)的動(dòng)態(tài)庫或函數(shù)，在各個(gè)應(yīng)用環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)管[6]，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。
3.2 實(shí)施醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為
醫(yī)保辦可在網(wǎng)上經(jīng)辦日常業(yè)務(wù)，對(duì)醫(yī)?；颊邚膾焯?hào)、門診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時(shí)監(jiān)控；可在網(wǎng)上查閱各科室醫(yī)保住院患者的病程記錄、治療方案、醫(yī)囑、收費(fèi)等；統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保各類數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)有效的細(xì)化管理，準(zhǔn)確制定相關(guān)考核指標(biāo)，使管理規(guī)范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質(zhì)量和效率。
4 更新觀念，倡導(dǎo)誠信服務(wù)
由于醫(yī)保政策不斷調(diào)整、不斷完善，而醫(yī)保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫(yī)保管理人員必須從細(xì)微之處著手，設(shè)身處地為醫(yī)?；颊咧?，在醫(yī)、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。
4.1 尊重患者知情權(quán)，讓參?；颊摺懊靼紫M(fèi)”
按照“知情同意”的原則，讓參?；颊叱浞至私饣踞t(yī)療保險(xiǎn)包括的內(nèi)容，費(fèi)用支付范圍，明白患病時(shí)能夠得到基本醫(yī)療服務(wù)所享有的權(quán)利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動(dòng)公布收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)價(jià)格；病區(qū)內(nèi)設(shè)置電子觸摸屏，方便患者隨時(shí)查詢就診和費(fèi)用信息；向患者提供“一日清單、出院費(fèi)用清單和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單”等，使患者隨時(shí)了解費(fèi)用發(fā)生情況和醫(yī)保待遇支付情況，感受到醫(yī)院信息和數(shù)據(jù)真實(shí)、公開、透明，保障了患者監(jiān)控的權(quán)利。在使用自費(fèi)藥品、檢查、治療時(shí)，履行告知義務(wù)，告訴患者自費(fèi)項(xiàng)目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實(shí)維護(hù)了醫(yī)?；颊叩睦?。
4.2 以人為本，提升服務(wù)保障水平
實(shí)現(xiàn)人性化服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)院的服務(wù)方向，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫(yī)保管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，不斷改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程。在門診大廳懸掛參?；颊呔驮\流程圖；各窗口張貼社?？ㄊ褂庙氈?；開展門診掛號(hào)、就診、劃價(jià)、取藥、刷卡收費(fèi)“一站式”服務(wù)，減少排隊(duì)次數(shù)，縮短等候時(shí)間。實(shí)行出院患者清單打印、病歷復(fù)印、證明蓋章等的“一條龍”服務(wù)，減少患者來回跑、到處找的現(xiàn)象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標(biāo)，定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，通過設(shè)立舉報(bào)投訴信箱、舉報(bào)電話、委托醫(yī)療服務(wù)辦公室發(fā)放出院患者跟蹤調(diào)查表、住院患者滿意度測(cè)評(píng)等，收集患者對(duì)醫(yī)保服務(wù)中的意見，切實(shí)改進(jìn)醫(yī)保工作。
篇9
為確保市本級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)醫(yī)患保三方和諧發(fā)展。根據(jù)《市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》（勞社【】75號(hào)），結(jié)合近年來我市醫(yī)?；鸸芾磉\(yùn)行實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步完善市本級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算管理有關(guān)內(nèi)容通知如下：
一、按照“總量控制、定額管理、費(fèi)用審核、定期考核、年終結(jié)算”的方法結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)。
（一）結(jié)算原則
堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”和保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)；堅(jiān)持積極引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院建立自我管理，自我約束的良性機(jī)制，因病施治，合理有效的利用衛(wèi)生資源；堅(jiān)持激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院開展公平有序競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)院綜合效益，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展。
（二）定點(diǎn)醫(yī)院人次均住院統(tǒng)籌基金支付定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定
1、首先根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金籌集的預(yù)算額，按規(guī)定預(yù)留15％左右風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金,扣除下列費(fèi)用后計(jì)算出市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金可用總量：
①門診慢性病、重癥費(fèi)用；②轉(zhuǎn)外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；③異地居住人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；④出差探親等特殊情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；⑤未實(shí)行定額結(jié)算管理的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；⑥其他醫(yī)療費(fèi)用。
2、結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)療水平、綜合與?？?、收治病種特點(diǎn)、醫(yī)療業(yè)務(wù)擴(kuò)增及前兩年實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用和履行協(xié)議情況等因素綜合確定各定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)年住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。市醫(yī)保中心可根據(jù)當(dāng)年醫(yī)保基金籌集額、國民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)及醫(yī)保政策調(diào)整等因素，對(duì)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。
3、定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行按月結(jié)算、年終決算。
①定點(diǎn)醫(yī)院每月發(fā)生的參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用，未超出定額標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的按實(shí)際發(fā)生的住院人次乘以定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的90％結(jié)算，其余10％留作質(zhì)量保證金，根據(jù)年終考核結(jié)果兌現(xiàn)。每月超出定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定部分，當(dāng)月扣留，全年綜合平衡，不超過5％范圍內(nèi)據(jù)實(shí)結(jié)算，超過5％-20％之間的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)院和市醫(yī)保中心各負(fù)擔(dān)50％，超過20％以上部分，全部由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。
②定點(diǎn)醫(yī)院在年度內(nèi)能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，合理收治病人，無過度診療等違規(guī)現(xiàn)象，但由于當(dāng)年開展新診療技術(shù)多，收治危重病人多，醫(yī)保政策的大幅度調(diào)整等原因，雖采取了積極的控費(fèi)措施，仍超定額標(biāo)準(zhǔn)較多的，可從當(dāng)年醫(yī)保節(jié)余基金或風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金中按適當(dāng)比例給予補(bǔ)償。
二、對(duì)全年收治參保人員較少的定點(diǎn)醫(yī)院，可不按“定額”結(jié)算管理，暫按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。市醫(yī)保中心要加強(qiáng)對(duì)其發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的審核與管理。
三、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用在實(shí)施“總量控制，定額結(jié)算”管理的同時(shí)，積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，大力推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等結(jié)算辦法。
四、加強(qiáng)住院醫(yī)療服務(wù)管理
各定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格掌握參保人員入出院標(biāo)準(zhǔn)，不斷強(qiáng)化對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控管理，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院、掛床住院、分解住院、弄虛作假、推諉拒收醫(yī)保重病人等違規(guī)行為的發(fā)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按照服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款予以嚴(yán)肅處理。
篇10
【摘要】通過地震災(zāi)區(qū)綿陽市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理狀況分析顯示:已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保制度全覆蓋,但大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全,人員不足,素質(zhì)參差不齊,服務(wù)流程不完善,制度不規(guī)范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員非醫(yī)務(wù)化問題突出。因此相關(guān)部門應(yīng)規(guī)范醫(yī)保管理制度,建立醫(yī)保專業(yè)管理培訓(xùn)考核機(jī)制;進(jìn)一步建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系,提高醫(yī)保管理效能,落實(shí)新醫(yī)改精神。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn);管理;現(xiàn)狀
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號(hào):1006-1959(2010)-09-2591-02
醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的新生物,隨著全民醫(yī)療制度的實(shí)施,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(簡(jiǎn)稱醫(yī)保辦),醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦的最基層機(jī)構(gòu),對(duì)內(nèi)直接面向患者,對(duì)外面對(duì)政府醫(yī)保機(jī)構(gòu),在醫(yī)、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫(yī)改的新生物,在管理機(jī)構(gòu)及制度建設(shè)、管理經(jīng)驗(yàn)等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現(xiàn)將地震災(zāi)區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析如下。
1.人員不足素質(zhì)參差不齊,管理機(jī)構(gòu)不健全
綿陽市城鄉(xiāng)居民560萬人口,市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個(gè)(其中綜合三甲1個(gè),?？迫?個(gè)),縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40個(gè),鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)270個(gè),現(xiàn)設(shè)置有醫(yī)保辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅5個(gè),專職醫(yī)保管理人員40人,其中副主任醫(yī)師1人,主管護(hù)師30人,財(cái)務(wù)類人員9人,大部分縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無專職醫(yī)保人員,其業(yè)務(wù)由財(cái)務(wù)部門經(jīng)辦。
分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭受了嚴(yán)重的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失,甚至毀滅,災(zāi)后重建任重而道遠(yuǎn);二是醫(yī)院醫(yī)保意識(shí)有待提高,醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)不到位,把費(fèi)用質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量分割;三是國家對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理無規(guī)范性制度要求,客觀上造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑各自管理;四是醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式未給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理形成拒付壓力;五是醫(yī)保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經(jīng)歷,但其待遇偏低,臨床醫(yī)師不愿意離開專業(yè),因此醫(yī)保辦非醫(yī)療類人員為主。
2.醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)流程不完善,管理制度不規(guī)范
由于醫(yī)保管理無可循的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,若醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全,自然導(dǎo)致醫(yī)保服務(wù)流程不完善、管理方式各異,制度不規(guī)范。綿陽市除5個(gè)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有建立規(guī)范性管理制度。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)常常處于被動(dòng)局面,話語權(quán)不足,被動(dòng)簽定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定,甚至導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險(xiǎn)。如我市一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因內(nèi)部管理混亂導(dǎo)致醫(yī)患合謀的案例,騙取醫(yī)?；饠?shù)萬元。
3.信息化水平低,管理效能不高
隨著醫(yī)保管理服務(wù)的深化,醫(yī)保管理的信息化建設(shè)也得到了進(jìn)一步的發(fā)展。我院開放床位1000張,經(jīng)過多年努力基本建立了醫(yī)保費(fèi)用管理、審核、監(jiān)控、分析信息軟件,可將復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)管理程序簡(jiǎn)單化,降低醫(yī)療成本,提高效能,但綿陽市縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于經(jīng)濟(jì)水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴(yán)重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統(tǒng)的手工操作,病人醫(yī)療費(fèi)用按照政策人工審核結(jié)算,既不能實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用在院實(shí)時(shí)結(jié)算、數(shù)據(jù)傳輸,也不能搜索、整理醫(yī)保管理數(shù)據(jù)指標(biāo),管理效能不高。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦協(xié)作不力,各自為政
2009年初,中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理專業(yè)分會(huì)正式成立,對(duì)區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理,具有積極作用。但由于是協(xié)會(huì)性的組織,又無強(qiáng)制性規(guī)范作用,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保意識(shí)水平差異,目前在全國范圍內(nèi)還沒有廣泛建立醫(yī)院醫(yī)保協(xié)會(huì),面對(duì)醫(yī)保政策的強(qiáng)制性和醫(yī)保費(fèi)用的拒付制形成了政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的“優(yōu)越性”和“權(quán)威性”,醫(yī)、保雙方?jīng)]有真正的建立起平等協(xié)作關(guān)系和有效的溝通、談判機(jī)制。
5.醫(yī)保政策的多元化,醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員的非醫(yī)務(wù)化給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了壓力
1997年,綿陽市首批試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革,截至到2008年底基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合三大保險(xiǎn)的全覆蓋,但以縣級(jí)屬地為統(tǒng)籌級(jí)別,統(tǒng)籌水平低,醫(yī)保政策各異,同時(shí)新農(nóng)合又歸屬于衛(wèi)生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協(xié)調(diào)不力”的局面。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須面對(duì)不同的參保對(duì)象,不同的保險(xiǎn)管理經(jīng)辦部門以及不同的保險(xiǎn)政策,特別是我院作為區(qū)域性的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,不同類別的參保病員特別多,給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。
綿陽市、縣醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)12個(gè),新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)10個(gè)人員分布情況(見下表)。
從數(shù)據(jù)表明,一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員中非醫(yī)務(wù)人員占85%以上,有學(xué)歷者僅占25%,他們有豐富的醫(yī)保政策水平和管理水平,但醫(yī)療知識(shí)不足,因此在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通談判時(shí)常常出現(xiàn)認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一,甚至矛盾,這也是全國范圍內(nèi)普遍存在的問題;二是醫(yī)保、新農(nóng)合管理人員嚴(yán)重不足,任務(wù)繁重,勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)管理力度,甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全隱患,多年來相關(guān)部門在研討醫(yī)保付費(fèi)方式,但無統(tǒng)一模式,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用定額考核指標(biāo)科學(xué)論證不足,有時(shí)憑歷年數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)為參考依據(jù),甚至有些規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療規(guī)范相矛盾,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)話語權(quán)不足,常常導(dǎo)致不合理的醫(yī)保拒付費(fèi)用。
6.順應(yīng)全民醫(yī)保制度,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理
6.1健全醫(yī)院醫(yī)保管理體系,規(guī)范醫(yī)保管理制度。隨著全民醫(yī)保制度實(shí)施,醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務(wù)的載體,也是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的載體,在醫(yī)、患、保三方中屬于核心地位,也是社會(huì)矛盾的匯聚點(diǎn),因此建立健全一支高效的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì),完善和規(guī)范醫(yī)保管理制度對(duì)落實(shí)新醫(yī)改精神、實(shí)施政府惠民政策,保障優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展,建立和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。我院經(jīng)過多年努力探索,建立了一系列醫(yī)保管理制度和服務(wù)流程,形成“動(dòng)態(tài)監(jiān)控,目標(biāo)考核,績(jī)效掛勾”的管理機(jī)制,醫(yī)院醫(yī)保管理工作連續(xù)多年被各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)評(píng)為“定點(diǎn)醫(yī)療先進(jìn)單位”。
6.2提升醫(yī)保管理人員素質(zhì),保障醫(yī)?；鸢踩?。醫(yī)療保險(xiǎn)參保者成為公立醫(yī)院主體患者,醫(yī)療保險(xiǎn)的管理質(zhì)量對(duì)醫(yī)院生存發(fā)展的權(quán)重逐漸增加,而管理人員的素質(zhì)尤為重要,我院作為國家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)院高度重視醫(yī)保管理,自1997年成立醫(yī)保辦以來,其管理人員都是具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的中、高級(jí)醫(yī)護(hù)人員,人員結(jié)構(gòu)合理,責(zé)任心強(qiáng),具有內(nèi)外勾通協(xié)調(diào)能力,對(duì)于加強(qiáng)內(nèi)部管理,醫(yī)保費(fèi)用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫(yī)保管理績(jī)效。又保證了醫(yī)?；鸬陌踩?
6.3樹立醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí),以費(fèi)用質(zhì)量助推醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)保管理就是依照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策制定和落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施制度和措施,管理參保者醫(yī)療費(fèi)用提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),其核心就是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理。新醫(yī)改明確提出以病人為中心,推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革,合理控制醫(yī)療費(fèi)用,為病人提供“安全、有效、方便、價(jià)廉”的醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)必須有醫(yī)療費(fèi)用作為保障支撐,而在全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下,醫(yī)療行為又必須受到醫(yī)保政策約束,只有規(guī)范的醫(yī)療行為、合理的醫(yī)療費(fèi)用才能構(gòu)建和諧的醫(yī)、患、保關(guān)系,減少醫(yī)保拒付費(fèi)用,提高醫(yī)保收益率。在實(shí)際工作中,醫(yī)保拒付費(fèi)用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi),無可查的病歷記錄依據(jù),視為不合理收費(fèi);二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫(yī)保藥品目錄限制藥品適應(yīng)癥范圍用藥,多品種重復(fù)用藥特別是中成藥制;三是執(zhí)行醫(yī)患溝通制度不到位、全自費(fèi)等特殊診療項(xiàng)目不實(shí)行告知制,導(dǎo)致病人拒付;四是執(zhí)行物價(jià)政策缺陷,收費(fèi)不規(guī)范;五是不合理控制醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保定額指標(biāo)超標(biāo)。
因此醫(yī)院在堅(jiān)持以“病人為中心,醫(yī)療質(zhì)量為核心”,同時(shí)還應(yīng)樹立“醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)”,以費(fèi)用質(zhì)量促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高,我院堅(jiān)持“因病施治”,四個(gè)合理(合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)),建立了醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保管理機(jī)制,形成個(gè)人、科室、職能層層把關(guān),審核在先的動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制,出院結(jié)算時(shí)提取住院病歷,照物價(jià)、醫(yī)保政策審查每醫(yī)療費(fèi)用;月末考核、缺陷整改、績(jī)效掛鉤的考核獎(jiǎng)懲機(jī)制。近年來醫(yī)院醫(yī)保拒付費(fèi)用逐年減少,醫(yī)療質(zhì)量特別是病歷質(zhì)量得到了提高,促進(jìn)了醫(yī)院的良性發(fā)展。
6.4加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè),精細(xì)管理,提高效率。政府和相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)投入,特別是應(yīng)加大對(duì)地震災(zāi)區(qū)的建設(shè)投入,四川省已啟動(dòng)了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度,在一定區(qū)域內(nèi)建立統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保軟件,可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間醫(yī)保信息資源共享,優(yōu)化服務(wù)流程,節(jié)約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一卡通奠定基礎(chǔ),病人持卡在區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由選擇就醫(yī),同時(shí)可使醫(yī)院向外延伸,利用醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)保管理平臺(tái)為各類參保病人服務(wù),提高醫(yī)保病人市場(chǎng)占用份額,我院醫(yī)保部門、信息部門自行開發(fā)了三大保險(xiǎn)費(fèi)用管理軟件,做到了政策公開,保險(xiǎn)報(bào)銷有標(biāo)識(shí),醫(yī)保費(fèi)用可查詢,醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,并用網(wǎng)絡(luò)手段對(duì)異地來院參保病人費(fèi)用實(shí)行在院實(shí)時(shí)結(jié)算。既便于醫(yī)院職工學(xué)習(xí)掌握相關(guān)政策,又為參保病人提供了實(shí)時(shí)、快捷準(zhǔn)確的費(fèi)用結(jié)算服務(wù),讓病人滿意。
6.5培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)保管理人員。不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦部門都共同面臨著人員不足素質(zhì)參差不齊的問題,政府及相關(guān)部門應(yīng)建立醫(yī)保管理規(guī)范,形成一套標(biāo)準(zhǔn)的人才培訓(xùn)、考核機(jī)制,以順應(yīng)全民醫(yī)保制度,推動(dòng)我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革。
6.6制度與機(jī)構(gòu)并軌,建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。整合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理資源:將原由衛(wèi)生行政部門主管的新農(nóng)合機(jī)構(gòu)整合到社保部門,成立市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)(局),承擔(dān)各地市城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合、工傷生育保險(xiǎn)等管理職能,將社保機(jī)構(gòu)有豐富醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)人才與新農(nóng)合機(jī)構(gòu)有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)人才緊密結(jié)合,建立“一套體系、多個(gè)層次、全面覆蓋”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及高效的管理體制,既整合了醫(yī)保管理資源,優(yōu)化了服務(wù)環(huán)節(jié),節(jié)約人力資源成本,更有利于推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,全面落實(shí)全民醫(yī)保制度。
