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篇1

【關(guān)鍵詞】 胰腺炎/流行病學(xué);，廣東

摘要: 【目的】了解急性胰腺炎在廣州地區(qū)的發(fā)病規(guī)律和特點(diǎn)?！痉椒ā坎捎没仡櫺哉{(diào)查方法對(duì)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1996年至2004年9年間所有住院治療的273例急性胰腺炎患者的發(fā)病時(shí)間、季節(jié)，患者的性別、年齡、病程的分布以及疾病轉(zhuǎn)歸和證候特點(diǎn)等方面進(jìn)行分析，以了解廣州地區(qū)急性胰腺炎的發(fā)病規(guī)律和特點(diǎn)?！窘Y(jié)果】從時(shí)間分布上看，廣州地區(qū)的急性胰腺炎的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì);從發(fā)病季節(jié)上看，夏季急性胰腺炎的發(fā)病率相對(duì)較少，而冬季的發(fā)病率明顯升高;從性別分布上看，廣州地區(qū)急性胰腺炎的性別比例接近1∶1，男女沒有明顯差別;從年齡分布上看，20歲以下青少年發(fā)病率很低，20～39歲年齡段的發(fā)病率最高，40～79歲相對(duì)處于一個(gè)平臺(tái)期，發(fā)病率有所下降，80歲以上發(fā)病率急劇下降;從病程來看，其頻數(shù)峰值在1周左右，即大多數(shù)1～2周內(nèi)可好轉(zhuǎn)出院;從疾病轉(zhuǎn)歸來看，經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合及時(shí)救治，72.9%痊愈，病死率為2.9%;從中醫(yī)證候特點(diǎn)來看，廣州地區(qū)的急性胰腺炎患者大多表現(xiàn)為肝膽濕熱（69.9%），其次為肝郁氣滯（11.7%），痰瘀阻絡(luò)、中臟虛寒和陽明腑實(shí)證型最少（分別為7.8%、7.3%和3.4%）?！窘Y(jié)論】廣州地區(qū)急性胰腺炎在近10年中發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì);發(fā)病年齡集中在中青年;中醫(yī)證候大部分表現(xiàn)為肝膽濕熱型;發(fā)病的季節(jié)多在冬春寒涼及節(jié)假日集中的季節(jié)，表明該病發(fā)病與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展后飲食不節(jié)的生活方式有關(guān)，應(yīng)引起有關(guān)部門的重視。

關(guān)鍵詞: 胰腺炎/流行病學(xué); 廣東

急性胰腺炎是因胰液分泌異常亢進(jìn)或胰酶在胰管內(nèi)被激活引起胰腺組織自身消化而引起的急性局部炎癥反應(yīng) ［1］ 。其輕癥屬于中醫(yī)“胃脘痛、腹痛、脅痛、嘔吐”范疇，重癥屬于中醫(yī)“結(jié)胸、厥逆”的范疇。為了解急性胰腺炎在本地區(qū)的發(fā)病規(guī)律及特點(diǎn)，以利于采集證據(jù)來完善和調(diào)整今后的防治對(duì)策，我們采用回顧性調(diào)查方法對(duì)273例患者進(jìn)行了全面分析總結(jié)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用的原始資料均來源于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1996年1月至2004年9年間所有住院治療的273例急性胰腺炎病例。 1.2 研究方法 在病案室進(jìn)行檢索及查閱，資料完整。共收集到急性胰腺炎病歷273份。參加人員均為在校研究生，包括外籍研究生，進(jìn)行國內(nèi)外學(xué)生共同合作。他們均接受過專業(yè)基礎(chǔ)課程的培訓(xùn)和考核。使用軟件為SPSS，所有原始資料均有數(shù)碼照片存檔。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)間分布 結(jié)果見圖1。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1996年至2004年9年間收治的急性胰腺炎患者中，1996年累計(jì)發(fā) 1997胰腺炎發(fā)病時(shí)間分布圖病8例，占2.9%;1997年累計(jì)發(fā)病10例，占3.7%;1998年累計(jì)發(fā)病15例，占5.5%;1999年累計(jì)發(fā)病27例，占9.9%;2000年累計(jì)發(fā)病33例，占12.1%;2001年累計(jì)發(fā)病36例，占13.2%;2002年累計(jì)發(fā)病26例，占9.5%;2003年累計(jì)發(fā)病69例，占25.3%;2004年累計(jì)發(fā)病49例，占17.9%。

2.2 季節(jié)分布 在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的273例急性胰腺炎患者中，季節(jié)分布極為明顯。1月發(fā)病29例，占10.6%;2月發(fā)病24例，占8.8%;3月發(fā)病32例，占11.7%;4月發(fā)病21例，占7.7%;5月發(fā)病16例，占5.9%;6月發(fā)病17例，占6.2%;7月發(fā)病16例，占5.9%;8月發(fā)病17例，占6.2%;9月發(fā)病25例，占9.2%;10月發(fā)病18例，占6.6%;11月發(fā)病31例，占11.4%;12月發(fā)病27例，占9.9%。結(jié)果見圖2。

2.3 性別分布 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在1996年至2004年9年間病房收治的273例急性胰腺炎患者中，男性患者135例，占49.5%，女性患者138例，占50.5%，男女性別在發(fā)病率上無顯著性差異。結(jié)果見圖3。

2.4 年齡分布 收入本院的273例病人中沒有10歲以下者，其中10～19歲13例，占4.8%;20～29歲49例，占17.9%;30～39歲54例，占19.8%;40～49歲33例，占12.1%;50～59歲36例，占13.2%;60～69歲40例，占14.7%;70～79歲35例，占12.6%;80～89歲10例，占3.7%;90歲以上3例，占1.1%。結(jié)果見圖4。

2.5 病程 從病程統(tǒng)計(jì)圖可以看出，急性胰腺炎的病程呈偏態(tài)分布，7d的累計(jì)百分比為35.2%

2.6 疾病轉(zhuǎn)歸

2.6.1 療效標(biāo)準(zhǔn) ［2］ 治愈:急性胰腺炎癥狀、體征消失，淀粉酶正常;好轉(zhuǎn):急性胰腺炎經(jīng)治療后腹痛減輕，淀粉酶正常;未愈:急性胰腺炎癥狀、體征及淀粉酶均無好轉(zhuǎn);死亡:生命體征消失。 　 2.6.2 預(yù)后結(jié)果 治愈199例，占72.9%;好轉(zhuǎn)61例，占22.3%;未愈5例，占1.8%;死亡8例，占2.9%。

2.7 證型特點(diǎn) 除去以手術(shù)為主者外，在以中醫(yī)為主治療的病例中，證型特點(diǎn)規(guī)律如下:

2.7.1 證型類型及分型標(biāo)準(zhǔn) ［3］ （1）肝郁氣滯:腹中陣痛或串痛，有惡心或嘔吐，腹脹，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)或緊;（2）痰瘀阻絡(luò):脘腹疼痛，嘔惡納呆，痛處固定不移，或腹中有痞塊，疼痛拒按，堅(jiān)硬或固定不移，肌膚粗糙失潤，或伴有身體黃染，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，苔白膩，脈滑或澀;（3）肝膽濕熱:上腹脹痛，拒按，納呆嘔惡，口干而粘，肢體沉重，或發(fā)黃疸，大便不爽或干結(jié)，尿短赤，多有黃疸，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或數(shù);（4）陽明腑實(shí):脘腹痞滿脹痛而拒按，腹脹，大便不通，可伴有身熱、口干渴、小便黃赤，舌紅，苔黃燥或厚膩，脈洪大或滑數(shù);（5）中臟虛寒:面色蒼白，口唇無華，呼吸微弱，肢冷汗出，舌淡苔白，脈沉微細(xì)。

2.7.2 證型分布 肝郁氣滯27例，占11.7%;痰瘀阻絡(luò)18例，占7.8%;肝膽濕熱160例，占69.9%;陽明腑實(shí)8例，占3.4%;中臟虛寒17例，占7.3%。 3 小結(jié)與分析 既往研究認(rèn)為急性胰腺炎多見于青壯年或50～59歲男性和60～69歲女性，發(fā)病率女性高于男性（約2∶1），但重癥胰腺炎則男性高于女性（4∶1） ［4］ ，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，死亡率高 ［5］ ，可達(dá)25%～40% ［6］ 。而本組病例的發(fā)病特點(diǎn)與上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有很大差異，從病例數(shù)據(jù)我們總結(jié)出廣州地區(qū)急性胰腺炎患者特有的發(fā)病規(guī)律:其發(fā)病自1996年以來呈逐年上升的趨勢(shì)，這可能與隨著廣州經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們的飲食消費(fèi)不斷增加，以及暴飲暴食和嗜酒的不良生活習(xí)慣誘發(fā)該病有關(guān)，這點(diǎn)與其他文獻(xiàn)報(bào)道相符，如趙芝蓉 ［7］ 報(bào)道飲酒占急性胰腺炎發(fā)病因素的37%。李淑增 ［8］ 也認(rèn)為脂質(zhì)在胰腺內(nèi)沉積及血脂增高可引起血液粘稠度增加而致胰腺微循環(huán)障礙，使胰腺灌注量減少，血流量下降甚 至缺血，破壞細(xì)胞膜功能，使腺泡膜穩(wěn)定性下降，血管通透性增加，氧自由基增加，從而激活血小板活化因子，血小板聚集，血栓素A釋放而導(dǎo)致發(fā)病;酒精及暴飲暴食所引起的急性胰腺炎近幾年亦有增加。因此，避免大量飲酒及暴飲暴食是減少急性胰腺炎的有力措施之一。在我院住院的273例急性胰腺炎患者中，季節(jié)分布極為明顯，夏季的發(fā)病率相對(duì)較少，而冬季的發(fā)病率明顯升高。從10月末開始到第2年3月是一個(gè)高發(fā)時(shí)間，從3月氣溫升高開始，發(fā)病率便急劇下降，在5、6、7月天氣最炎熱的夏季達(dá)到一個(gè)低谷，形成一個(gè)平臺(tái)期，在夏秋交界的8、9月份開始上升，到冬季再次達(dá)到一個(gè)高峰，形成一個(gè)循環(huán)。廣州夏季氣候炎熱潮濕，食欲下降致使暴飲暴食和酗酒等現(xiàn)象減少，從而急性胰腺炎發(fā)生率也相應(yīng)減少。而當(dāng)氣溫寒涼時(shí)，不良的飲食習(xí)慣又會(huì)出現(xiàn)，加上主要節(jié)日多集中于冬季，所以急性胰腺炎的發(fā)病率也明顯升高。本組273例急性胰腺炎患者的性別比例接近1∶1，男女性別在發(fā)病率上差別不大，這與文獻(xiàn)報(bào)道中年組女性多見發(fā)病，年齡以40～60歲為多不符 ［7］ 。這可能因?yàn)閺V東男女飲食習(xí)慣基本相似，社交狀況趨于平等，從而導(dǎo)致急性胰腺炎患者的性別比例接近1∶1。在發(fā)病年齡方面，20歲以下青少年發(fā)病率很低，20～39歲年齡段發(fā)病最高，40～79歲相對(duì)處于一個(gè)平臺(tái)期，發(fā)病率有所下降，而80歲以上急性胰腺炎發(fā)病率急劇下降，這種趨勢(shì)符合社會(huì)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的一般規(guī)律。20歲以下發(fā)病率很低，是因?yàn)榍嗌倌晔艿浇?jīng)濟(jì)上的限制，極少有暴飲暴食、酗酒等現(xiàn)象。20～39歲年齡段社會(huì)應(yīng)酬多，食欲旺盛，極易成為急性胰腺炎的誘發(fā)因素，故其發(fā)病率最高。40～79歲相對(duì)處于一個(gè)平臺(tái)期，發(fā)病率有所下降，因?yàn)榇四挲g段自制力強(qiáng)，保健意識(shí)提高，能維持在一個(gè)穩(wěn)定的水平。而80歲以上急性胰腺炎發(fā)病率急劇下降，是因?yàn)槔夏耆瞬辉儆羞^多的社會(huì)活動(dòng)且具有強(qiáng)烈的自我保健意識(shí)。急性胰腺炎發(fā)病急而且嚴(yán)重，但經(jīng)過及時(shí)治療治愈也快，大部分1～2周內(nèi)好轉(zhuǎn)出院，其頻數(shù)峰值位于1周左右;而且經(jīng)過及時(shí)救治，轉(zhuǎn)歸良好，大部分可以痊愈。本組資料顯示，急性胰腺炎的病程呈偏態(tài)分布，7d的累計(jì)百分比為35.2%，13d高達(dá)68.5%，15d高達(dá)74.4%。也就是說，高于1/3的病人7d內(nèi)出院，高于2/3的病人13d內(nèi)出院，接近3/4的病人15d內(nèi)出院。這體現(xiàn)了急性胰腺炎發(fā)病快而嚴(yán)重，經(jīng)過及時(shí)治療治愈也快的特點(diǎn)。張喜平 ［9］ 認(rèn)為在急性階段，針對(duì)肝郁氣滯，郁久化熱，中焦實(shí)熱，采用通腑導(dǎo)滯、疏肝退黃等攻邪措施，有助于疾病趨緩;在炎癥消退階段則多采用活血化瘀和益氣養(yǎng)陰藥物而取效。但我院絕大部分患者的中醫(yī)證型以肝膽濕熱為主，故治療也以清肝利膽、通腑瀉下為最多，這可能是廣州氣候炎熱潮濕和飲食甘肥厚膩，易于生濕化熱之故。我院采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，取得較好療效，治愈率達(dá)72.9%，病死率僅為2.9%。以上資料對(duì)今后廣州地區(qū)急性胰腺炎的診療有一定的指導(dǎo)作用，更確切的結(jié)論有待進(jìn)一步研究和探討。

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篇2

[關(guān)鍵詞]孤獨(dú)癥；結(jié)構(gòu)磁共振成像；擴(kuò)散張量成像；磁共振波譜成像；血氧水平依賴功能磁共振成像

孤獨(dú)癥譜系障礙(autismspectrumdisorder，ASD)是幼兒時(shí)期一種異質(zhì)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]，核心癥狀主要為語言及社會(huì)交往障礙、參與度和溝通度降低以及活動(dòng)受限的重復(fù)刻板行為[2-3]，其高發(fā)病率及高致殘率成為全球重大公共衛(wèi)生健康問題[4-6]。研究證實(shí)ASD患兒早期神經(jīng)結(jié)構(gòu)具有可塑性，及早診斷并行有效的干預(yù)治療對(duì)患兒的預(yù)后具有深遠(yuǎn)的影響。神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)因其在探索大腦結(jié)構(gòu)和功能方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，被廣大學(xué)者用于ASD診斷中，通過評(píng)估腦結(jié)構(gòu)形態(tài)、腦白質(zhì)纖維束的完整性、物質(zhì)代謝等方面來顯示ASD病理生理學(xué)的改變，為臨床對(duì)ASD的早期診斷提供了更可靠、更客觀的依據(jù)。筆者就兒童孤獨(dú)癥的神經(jīng)影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1ASD概述

ASD的病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，其可能的假說涵蓋遺傳學(xué)、代謝組學(xué)、免疫學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)等多方面，有研究表明遺傳和環(huán)境因素共同作用[7]影響大腦神經(jīng)發(fā)育，導(dǎo)致神經(jīng)元連接不足。研究證實(shí)CYFIP1基因的缺失與ASD患者的腦功能和結(jié)構(gòu)連接障礙息息相關(guān)[8]。陳永紅等[9]認(rèn)為結(jié)構(gòu)連接和功能連接的神經(jīng)環(huán)路異常導(dǎo)致ASD臨床核心癥狀的重復(fù)行為增加及社交行為障礙，推測(cè)神經(jīng)環(huán)路異常可能與ASD發(fā)病機(jī)制相關(guān)。這些研究結(jié)果有助于理解ASD的發(fā)病機(jī)制，更好地認(rèn)識(shí)疾病并為臨床診斷及早期干預(yù)治療提供可行的方案。

2臨床評(píng)估ASD的手段

臨床對(duì)ASD的診斷主要依靠患兒的行為表現(xiàn)和癥狀分析，評(píng)估ASD兒童行為特征的方法是基于各種量表工具以及對(duì)影響因素復(fù)雜性的定性分析，臨床應(yīng)用較廣泛的篩查量表主要包括孤獨(dú)癥行為檢查量表、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表以及兒童孤獨(dú)癥量表；診斷量表包括孤獨(dú)癥診斷觀察量表診斷量表和孤獨(dú)癥診斷訪談問卷修訂版[10]。這些量表在一定程度上提高ASD的陽性診斷率，但因其主要依賴于臨床癥狀的觀察和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，存在一定的主觀性，缺乏客觀的神經(jīng)解剖學(xué)及功能方面的依據(jù)。神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)可減少主觀影響因素，以更客觀的影像學(xué)證據(jù)提高ASD的診斷符合率。

3神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估ASD

近年來神經(jīng)影像學(xué)飛速發(fā)展，結(jié)構(gòu)磁共振成像(structuralmagneticresonanceimaging，sMRI)、擴(kuò)散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)、磁共振波譜成像(magneticresonancespectroscopy，MRS)、血氧水平依賴功能磁共振成像(bloodoxygenationleveldependent-functionalmagneticresonanceimaging，BOLD-fMRI)及功能性近紅外光譜(functionalnear-infraredspectroscopy，fNIRS)技術(shù)的應(yīng)用，能夠安全無創(chuàng)、客觀地檢測(cè)ASD患兒腦結(jié)構(gòu)和功能的改變，對(duì)臨床ASD診斷有十分廣泛的應(yīng)用前景。神經(jīng)影像學(xué)研究表明，孤獨(dú)癥患兒存在腦結(jié)構(gòu)和功能異常，包括腦體積異常、腦白質(zhì)纖維束連接異常、腦組織代謝物質(zhì)紊亂等神經(jīng)病理學(xué)變化。

3.1sMRI

sMRI采集高分辨率的3DT1圖像，通過后處理技術(shù)對(duì)腦體積測(cè)量、腦表面皺褶等進(jìn)行研究。常用分析方法包括基于體素的形態(tài)學(xué)分析和基于表層的形態(tài)學(xué)分析[11]。基于體素的形態(tài)學(xué)分析可反映孤獨(dú)癥患兒腦體積的變化，ASD兒童的神經(jīng)生長(zhǎng)軌跡存在早期差異，他們的大腦似乎比正常發(fā)育大腦增長(zhǎng)得更快，腦體積增加約10%[12]。儲(chǔ)康康等[13]通過縱向?qū)Ρ确治霭l(fā)現(xiàn)ASD患兒額葉和顳葉的腦白質(zhì)體積增大，而這些腦區(qū)主要與社交情感、語言表達(dá)等相關(guān)，推測(cè)這些區(qū)域的變化可能是ASD兒童社交和認(rèn)知障礙的潛在病理基礎(chǔ)[14]。一項(xiàng)Meta分析提出，ASD患兒中央后回和顳上回等多個(gè)腦區(qū)灰質(zhì)體積增大，且灰質(zhì)體積的變化與患者的平均智商顯著相關(guān)，推測(cè)這些變化可能是導(dǎo)致ASD患兒智力低下因素[15]?；诒韺拥男螒B(tài)學(xué)分析主要反映微結(jié)構(gòu)的改變，例如腦表面皺褶程度、皮層厚度等。Kohli等[16]研究發(fā)現(xiàn)，ASD患兒某些皮質(zhì)區(qū)域的皮層折疊數(shù)量趨向于升高，但隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸減少，這可能與ASD患兒早期腦過度發(fā)育所致。研究發(fā)現(xiàn)ASD患兒的紋狀體、額葉皮層和顳葉皮層等情感與認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)的皮層較正常兒童增厚[17-18]，提示腦皮質(zhì)的增厚或許與ASD的發(fā)生有一定的關(guān)系。綜上所述，sMRI主要通過腦體積和腦表面皺褶細(xì)微結(jié)構(gòu)改變觀察ASD患兒腦結(jié)構(gòu)的變化，進(jìn)而輔助臨床診斷ASD。

3.2DTI

DTI技術(shù)是目前唯一能夠無創(chuàng)性在活體內(nèi)定量評(píng)估腦白質(zhì)纖維束的完整性和方向性的檢測(cè)方法，對(duì)生物組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散十分敏感，能夠直觀地顯示腦白質(zhì)纖維束的宏觀和微觀結(jié)構(gòu)以及白質(zhì)纖維束的傳導(dǎo)通路及其發(fā)育變化情況[11,19]，是當(dāng)前研究大腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)性連接的最為有效的方法之一。Steinbrink等[20]首次對(duì)ASD兒童行DTI研究發(fā)現(xiàn)ASD組腹側(cè)前額葉皮層附近、扣帶回前部以及顳頂交界處的白質(zhì)中部分各向異性(fractionalanisotropy，F(xiàn)A)降低，在雙側(cè)靠近杏仁核的顳葉、胼胝體和雙側(cè)鄰近顳上溝附近也可見FA降低的其他簇。近年來許多學(xué)者[21-24]的研究也發(fā)現(xiàn)ASD患兒腦白質(zhì)FA降低，包括弓狀束、扣帶束、上縱束、內(nèi)囊和胼胝體壓部等，推測(cè)ASD相關(guān)神經(jīng)通路的髓鞘和軸突體積較小及密度降低，導(dǎo)致軸突完整性缺陷和髓磷脂存在受限，進(jìn)而引起ASD患兒相應(yīng)臨床癥狀的出現(xiàn)，眾多研究結(jié)果提示白質(zhì)結(jié)構(gòu)在ASD患兒發(fā)育中似乎特別受影響，表現(xiàn)出髓鞘形成減少，F(xiàn)A值降低，這都表明ASD有一種獨(dú)特的神經(jīng)發(fā)育模式，并且這種潛在的結(jié)構(gòu)差異可能影響學(xué)習(xí)和社交溝通能力。DTI通過評(píng)估腦白質(zhì)纖維束的完整性及相關(guān)參數(shù)變化，可觀察纖維束是否損傷及損傷程度，或可為ASD的診斷提供新的見解。

3.3MRS

MRS利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用，以非侵入性技術(shù)測(cè)量活體腦組織內(nèi)特定神經(jīng)化學(xué)產(chǎn)物的穩(wěn)態(tài)濃度及其代謝活性，間接反映腦功能狀態(tài)。目前應(yīng)用最廣泛的是1H-MRS成像，其主要檢測(cè)的代謝產(chǎn)物包括N-乙酰天冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)、谷氨酸(glutamate，Glu)、γ-氨基酸(gamma-aminobutyricacid，GABA)等。NAA僅存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元中，是衡量神經(jīng)密度、完整性及靈敏度的指標(biāo)，NAA濃度的降低提示中樞神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的完整性及功能的損傷[11]。有學(xué)者[25]發(fā)現(xiàn)ASD患者丘腦、扣帶回前部區(qū)域的NAA濃度降低，且NAA濃度越低，核心癥狀越嚴(yán)重，推測(cè)神經(jīng)元的損傷可能與ASD的臨床癥狀相關(guān)。而Glu、GABA分別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的抑制性和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，Puts等[26]研究發(fā)現(xiàn)ASD患兒感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)GABA水平降低，并認(rèn)為這可能是ASD患兒觸覺功能改變的基礎(chǔ)。而Umesawa等[27]發(fā)現(xiàn)ASD患者較對(duì)照組患者有更嚴(yán)重的感覺超反應(yīng)性，ASD患者左側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和左側(cè)腹側(cè)前運(yùn)動(dòng)皮層的GABA濃度降低，與感覺超反應(yīng)的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，表明高階運(yùn)動(dòng)區(qū)抑制性神經(jīng)傳遞GABA減少可能是ASD感覺超反應(yīng)的基礎(chǔ)。另有學(xué)者[28]發(fā)現(xiàn)ASD兒童雙側(cè)視皮層中的GABA濃度與更有效的視覺搜索能力相關(guān)，GABA值降低會(huì)導(dǎo)致ASD患兒社交障礙癥狀加重。他們還發(fā)現(xiàn)在右顳頂葉交界處的GABA、Glu、GABA/Glu均減少，提示關(guān)鍵網(wǎng)絡(luò)中樞的神經(jīng)元功能受損。MRS通過分析中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝產(chǎn)物含量的變化來反映腦組織損傷程度，在探測(cè)ASD患兒神經(jīng)元發(fā)育及損傷情況具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

3.4BOLD-fMRI

BOLD-fMRI是最基本的功能磁共振成像技術(shù)，其原理是腦組織在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，相應(yīng)腦功能區(qū)神經(jīng)元被激活，組織血流量和耗氧量增多，氧合血紅蛋白/脫氧血紅蛋白比值變化，其T2縮短效應(yīng)減弱，在加權(quán)像上表現(xiàn)為信號(hào)增強(qiáng)，形成BOLD-fMRI信號(hào)。BOLD-fMRI包括靜息態(tài)及任務(wù)態(tài)，在ASD患兒的診療中研究較多的是靜息態(tài)，主要通過患兒腦功能連接情況反映相關(guān)腦功能的變化。大量研究顯示ASD患兒的神經(jīng)活動(dòng)存在異常，他們?cè)谡J(rèn)知、語言等區(qū)域的腦功能連接較正常兒童減少[29-33]。在一項(xiàng)基于局部一致性(regionalhomogeneity，ReHo)的研究中，學(xué)者發(fā)現(xiàn)ASD患兒存在多個(gè)腦區(qū)的自發(fā)活動(dòng)改變，特別是ASD的視覺和語言相關(guān)區(qū)域的改變[30]。Chen等[31]發(fā)現(xiàn)ASD默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的影像學(xué)標(biāo)志物與社會(huì)反應(yīng)度的原始評(píng)分和模型因子呈負(fù)相關(guān)。Borras-Ferris等[32]發(fā)現(xiàn)ASD兒童默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)區(qū)域之間的低連接性，并且左側(cè)顳中回與右側(cè)顳極之間、左側(cè)眶額前額皮質(zhì)與右側(cè)額上回之間的腦功能連接降低程度往往與患者社交溝通能力呈正相關(guān)。Kim等[33]研究ASD患兒對(duì)日常用語的理解能力時(shí)發(fā)現(xiàn)，患兒右側(cè)額下回的腦激活程度較對(duì)照組明顯減少，提示語言功能相關(guān)的額葉受損。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)杏仁核-背側(cè)前扣帶回/內(nèi)側(cè)前額葉皮層連通性降低與ASD社交障礙嚴(yán)重程度相關(guān)，而杏仁核紋狀體連接與ASD個(gè)體的限制性、重復(fù)癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)[34]。由上可知，BOLD-fMRI可發(fā)現(xiàn)ASD患兒腦功能連接中的異常，推測(cè)相關(guān)區(qū)域之間的低連接性與ASD的發(fā)病有關(guān)。

3.5fNIRS

fNIRS是一種新興的非侵入性腦功能神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)，通過向特定腦功能區(qū)照射近紅外光(650～950nm)，利用近紅外光窗口內(nèi)生物組織的相對(duì)透明度，以神經(jīng)元激活后局部血氧濃度的變化觀察神經(jīng)活動(dòng)，進(jìn)而探測(cè)大腦功能[35-36]。fNIRS具有設(shè)備便攜、可移動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，可在更自然的環(huán)境中研究大腦活動(dòng)，這意味著fNISR可以更準(zhǔn)確地探索ASD的社交溝通障礙[37]。Mazzoni等[37]發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，ASD兒童具有更高的半球間連通性，兩側(cè)血流動(dòng)力學(xué)活動(dòng)有0.02Hz的波動(dòng)。有學(xué)者[38]發(fā)現(xiàn)ASD兒童在額中下回及顳上中回皮質(zhì)激活與ASD嚴(yán)重程度相關(guān)，與對(duì)照組兒童顯示雙側(cè)對(duì)稱激活不同，ASD的兒童在額中下回顯示出更多的左側(cè)激活，在顳上中回顯示右側(cè)化激活。此外，左額中下回較低的激活和更嚴(yán)重的重復(fù)的行為相關(guān)聯(lián)。另有學(xué)者[39]發(fā)現(xiàn)右半球的血流動(dòng)力學(xué)信號(hào)在ASD和正常兒童之間的差異性比左半球更高。Haweel等[40]也發(fā)現(xiàn)ASD幼兒的血氧飽和水平檢測(cè)信號(hào)呈偏側(cè)化，在左側(cè)前側(cè)的顳上葉皮層出現(xiàn)低活化，并且這種異常偏側(cè)性隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。fNIRS可探測(cè)神經(jīng)活動(dòng)引起的局部腦血流變化評(píng)估大腦活動(dòng)狀態(tài)，因其具有便攜和較低的環(huán)境要求，在嬰幼兒ASD中的應(yīng)用十分廣泛。

4總結(jié)與展望

篇3

[關(guān)鍵詞] 銀屑?。?中醫(yī)體質(zhì)； 個(gè)體化防治； 思路與方法

[中圖分類號(hào)] R758.63[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-11-004-01

中醫(yī)體質(zhì)理論源于《內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家多有發(fā)揮，自上世紀(jì)七十年代以來當(dāng)代醫(yī)家對(duì)體質(zhì)學(xué)說開展了廣泛研究，并在實(shí)踐中不斷豐富和發(fā)展，逐漸形成了較系統(tǒng)的獨(dú)具中醫(yī)特色的理論，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和個(gè)體差異。銀屑病中醫(yī)稱之為“白”，俗稱牛皮癬，是一種常見的頑固性、難治性、慢性皮膚病。學(xué)界普遍認(rèn)為其發(fā)病是一個(gè)多因素參與、多基因改變及多階段發(fā)展的復(fù)雜病變過程。其發(fā)病機(jī)理及防治研究方興未艾，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論及體質(zhì)學(xué)說對(duì)銀屑病開展中醫(yī)體質(zhì)研究及其相關(guān)因素關(guān)聯(lián)性分析，有望為銀屑病的防治研究另辟蹊徑。本文旨對(duì)銀屑病中醫(yī)體質(zhì)研究的理論基礎(chǔ)、研究意義、路線及存在的問題和前景作一簡(jiǎn)要概述。

1 銀屑病中醫(yī)體質(zhì)研究淵源 《靈樞?論痛》：“筋骨之強(qiáng)弱，肌肉之堅(jiān)脆，皮膚之厚薄，理之疏各不同……腸胃之厚薄堅(jiān)脆亦不等”、《素問?逆調(diào)論》：“是人者，素腎氣勝”、《素問?厥論》“是人者，質(zhì)壯，秋冬奪所用”，上述條文所提的“素”與“質(zhì)”，即中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論的最早論述。張仲景《傷寒論》所述喘家、淋家、汗家等表示各種宿疾的體質(zhì)特點(diǎn)，并認(rèn)為體質(zhì)因素與疾病的關(guān)系不僅表現(xiàn)在發(fā)病方面，還體現(xiàn)于疾病的發(fā)展及治療諸方面，同時(shí)也充分強(qiáng)調(diào)體質(zhì)在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，以及治療、預(yù)后中的重要作用，為后世“辨體論治”思想埋下了伏筆。王叔和《脈經(jīng)》明確指出不同“性氣”或“形性”的人，因稟性不同，脈象上有遲、速、大、小、長(zhǎng)、短之別，雖無“體質(zhì)”之名，實(shí)為中醫(yī)體質(zhì)理論的重要內(nèi)容。巢元方在《諸病源候論?漆瘡候》中云：“人有察性畏漆，但見漆便中其毒”，較早地描述了皮膚病中過敏體質(zhì)對(duì)漆過敏的現(xiàn)象。錢乙《小兒藥證直訣》云：“小兒五臟六腑成而未全，全而未壯，臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”，是對(duì)小兒體質(zhì)特點(diǎn)的概括，用藥強(qiáng)調(diào)：“小兒易為虛實(shí)，脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱，當(dāng)識(shí)此勿誤也”、“小兒之臟腑柔弱，不可痛擊，大下必亡津液而成瘡”等，此則以小兒脾弱的體質(zhì)特征所立的治則與治法[1]。金元四大家從體質(zhì)影響疾病易感性做了不同的闡述，以及明清張景岳、葉天士、吳鞠通等在著述中對(duì)體質(zhì)特點(diǎn)的論述，乃近代體質(zhì)學(xué)說發(fā)展之濫觴。歷代醫(yī)家不僅重視體質(zhì)在發(fā)病過程中的重要性，而且把人體體質(zhì)特點(diǎn)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)而更有效地指導(dǎo)辨證處方用藥。

體質(zhì)學(xué)說上世紀(jì)七八十年代開始有了較為系統(tǒng)全面的發(fā)展，形成了系統(tǒng)的理論，從理論、臨床及實(shí)驗(yàn)研究日益深入，取得了可喜的研究成果。如1982年，王琦編著的《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說》一書中明確提出了“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說”這一概念，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說即是以中醫(yī)理論為主導(dǎo)，研究人類各種體質(zhì)類型的生理、病理特點(diǎn)，并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變性質(zhì)及發(fā)展趨向，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防和治療的一門學(xué)說[2]。并概括體質(zhì)學(xué)說的基本原理：體質(zhì)過程論、心身構(gòu)成論、環(huán)境制約論、稟賦遺傳論[3]。王琦等[4]提出人體平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等九種基本體質(zhì)類型的概念及分類方法，為中醫(yī)體質(zhì)研究開創(chuàng)了新篇章，同時(shí)也為體質(zhì)學(xué)說在各科中的進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

皮膚科體質(zhì)學(xué)說的研究方面也有一定得發(fā)展，如謝氏等[5]對(duì)97名尋常型銀屑病患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分類，發(fā)現(xiàn)平和質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)人數(shù)較多,共占總數(shù)的67.1%，其中平和質(zhì)PASI評(píng)分最低，濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)患尋常型銀屑病的機(jī)率較其他體質(zhì)類型高,且發(fā)病時(shí)多表現(xiàn)為血熱型,病情較重，平和質(zhì)雖也可患病,但多表現(xiàn)為血燥型,病情較輕。

2 銀屑病中醫(yī)體質(zhì)研究的意義 隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論體系研究的進(jìn)一步深化，體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)逐步客觀化，中醫(yī)體質(zhì)與疾病發(fā)生發(fā)展、辨證與辨體結(jié)合用藥、運(yùn)用體質(zhì)學(xué)說指導(dǎo)疾病預(yù)防保健等方面的研究不斷深入，對(duì)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的研究也提出了新的要求，主要是在深度和廣度上的拓展，如中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)與疾病特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床實(shí)驗(yàn)研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等不同層面進(jìn)行了有益地結(jié)合，探索其關(guān)聯(lián)性，為疾病的預(yù)防提供多條途徑，為更多的臨床學(xué)科開展疾病體質(zhì)研究提供了新的方法和研究方向。

銀屑病為皮膚科常見病，發(fā)病因素復(fù)雜，治療棘手，通過對(duì)銀屑病患者體質(zhì)研究探索該病患人群體質(zhì)分類、影響因素、形態(tài)結(jié)構(gòu)、心理特點(diǎn)等方面的科學(xué)規(guī)律，更好地運(yùn)用辨病、辨體、辨證三維有機(jī)結(jié)合的中醫(yī)特色診療模式，為疾病診治、緩解期調(diào)養(yǎng)、高危易感人群預(yù)防提供有益的指導(dǎo)。貫徹了《國家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要》中“疾病防治重心前移，堅(jiān)持預(yù)防為主、促進(jìn)健康和防治疾病結(jié)合”的疾病防治精神，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”的特色優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，借助現(xiàn)代科學(xué)中的生理學(xué)、臨床流行病學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、心理學(xué)、病因?qū)W等，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)體質(zhì)多學(xué)科交叉研究，延伸其研究范圍，促進(jìn)其與科學(xué)前沿的對(duì)接。

多學(xué)科交叉、多層面研究、多中心觀察的銀屑病中醫(yī)體質(zhì)研究必定給銀屑病的防治帶來廣闊的前景，筆者認(rèn)為其研究的目的和意義在于：①在學(xué)術(shù)思想上深化“病理體質(zhì)學(xué)說”、“未病先防”、“既病防變”、“辨質(zhì)調(diào)養(yǎng)”等理論在皮膚科疾病中的運(yùn)用；②在全國范圍內(nèi)將實(shí)現(xiàn)大規(guī)模的銀屑病中醫(yī)病理體質(zhì)流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)引入多種相關(guān)因素，開展分層次、多中心、縱橫結(jié)合的綜合流調(diào)策略，盡量做到調(diào)查數(shù)據(jù)真實(shí)、客觀、典型、可重復(fù)性；③將現(xiàn)代分子生物學(xué)檢測(cè)及早期實(shí)驗(yàn)室診斷等條目引入銀屑病易感相關(guān)因素的分析中，以期提供發(fā)病微觀層面的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；④計(jì)劃制定有中醫(yī)特色的銀屑病個(gè)性化的防治調(diào)養(yǎng)方案及健康管理模式，積極面向臨床推廣，方便醫(yī)護(hù)人員，造福廣大患者。

3 銀屑病中醫(yī)體質(zhì)研究的思路 當(dāng)前中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的臨床研究主要為：中醫(yī)體質(zhì)與證得關(guān)系研究、體質(zhì)與疾病相關(guān)研究、體質(zhì)與藥物治療及調(diào)體研究、體質(zhì)與防治保健研究四個(gè)方面。銀屑病中醫(yī)體質(zhì)研究可以從以下幾個(gè)方面開展：

3.1 流行病學(xué)調(diào)查 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)診斷學(xué)術(shù)語規(guī)范》等文獻(xiàn)，并結(jié)合歷代文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果及征詢專家意見，擬訂的《銀屑病流行病學(xué)調(diào)查表》。參照王琦編制的《中醫(yī)九種基本體質(zhì)分類量表》和《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》制定《體質(zhì)分型設(shè)計(jì)表》、《銀屑病中醫(yī)病理體質(zhì)調(diào)查表》、《銀屑病中醫(yī)病理體質(zhì)積分評(píng)價(jià)表》。在國內(nèi)選取9大調(diào)查區(qū)域，分屬華北地區(qū)、東北地區(qū)、西北地區(qū)、中南地區(qū)、云貴川地區(qū)、兩廣地區(qū)、青藏新疆高原地區(qū)、東南沿海地區(qū)、臺(tái)灣海南海島地區(qū)等9大中心，每個(gè)中心選取1-2家醫(yī)院篩選不同類型銀屑病患者150-200例，展開銀屑病中醫(yī)體質(zhì)流行病學(xué)調(diào)查。通過中醫(yī)四診資料及皮損特征進(jìn)行綜合分析，以統(tǒng)計(jì)銀屑病患病體質(zhì)類型的特異性。

3.2 發(fā)病相關(guān)因素分析 通過對(duì)銀屑病患者進(jìn)行：一般情況(姓名、性別、年齡、籍貫、住址、電話等)、發(fā)病相關(guān)因素(既往病史、家族史、病程、發(fā)病緩急)、患病癥狀體征(皮疹形態(tài)、數(shù)目、大小、色澤、部位、自覺癥狀)、舌脈、皮膚?？茩z查、中醫(yī)辨證分型、西醫(yī)分類分期、輔助檢查(常規(guī)檢查、肝腎功能、組織病理)、藥物治療情況、體質(zhì)類型等條目的統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)《銀屑病流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫》中數(shù)據(jù)條目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，先進(jìn)行指標(biāo)的頻數(shù)分析，所有相關(guān)因素、癥狀、舌脈等條目均變換為分類變量(0、1)，刪除出現(xiàn)頻率小于5%或雖大于5%但辨證意義不大的條目，保留30個(gè)常變量。分析頻數(shù)較高的發(fā)病相關(guān)因素與銀屑病中醫(yī)病理體質(zhì)的關(guān)聯(lián)性，分析總結(jié)銀屑病易感危險(xiǎn)因素及其權(quán)重系數(shù)。對(duì)所收集的中醫(yī)癥狀及體質(zhì)分析條目等進(jìn)行系統(tǒng)聚類法樣品聚類分析，列出各聚類癥狀、舌脈、體質(zhì)指標(biāo)頻數(shù)及百分比分布，結(jié)合中醫(yī)理論確定各聚類類別的中醫(yī)證型和中醫(yī)病理體質(zhì)。

3.3 典型銀屑病體質(zhì)微觀層面研究 采集銀屑病患者皮損或血液組織，采用免疫組化、基因芯片等蛋白分子生物學(xué)技術(shù)，進(jìn)行銀屑病特異蛋白、易感基因、miRNA、炎性細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)等方面的檢測(cè)，或采用皮膚屏障儀檢測(cè)銀屑病皮膚屏障指標(biāo)等，并將銀屑病病癥特點(diǎn)、相關(guān)易感因素與實(shí)驗(yàn)室微觀層面的結(jié)果進(jìn)行綜合分析，探索其關(guān)聯(lián)性。

3.4 個(gè)性化綜合防治方案的制定 根據(jù)上述流行病學(xué)研究、中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查及銀屑病發(fā)病相關(guān)因素分析結(jié)果，并結(jié)合微觀層面實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，綜合分析，適當(dāng)取舍，制定出初步的規(guī)范、量化、操作性強(qiáng)的銀屑病中醫(yī)病理體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)和銀屑病有中醫(yī)學(xué)特色的個(gè)性化綜合防治方案，同時(shí)在臨床上根據(jù)不同的患者的實(shí)際情況建立廣泛實(shí)用的銀屑病健康管理體系。

4 銀屑病中醫(yī)體質(zhì)研究的問題與展望 雖然銀屑病中醫(yī)體質(zhì)研究及其應(yīng)用有廣闊的前景，然而在實(shí)際當(dāng)中仍然存在諸多問題：①中醫(yī)體質(zhì)分類涉及因素眾多，需要建立在大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，綜合考慮遺傳背景、社會(huì)心理因素、生活環(huán)境差異、職業(yè)因素、地域因素、飲食因素、形體氣質(zhì)因素等，所以目前體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步完善，形成相對(duì)科學(xué)化、規(guī)范化的國家標(biāo)準(zhǔn)；②銀屑病體質(zhì)病理學(xué)研究為使具有典型性，需要經(jīng)過多層次、分區(qū)域、按病程、大規(guī)模、跟蹤式的調(diào)查研究，需耗費(fèi)較大的人力物力財(cái)力；③制定《銀屑病流行病學(xué)調(diào)查表》和《中醫(yī)體質(zhì)量化表》，并在不同地區(qū)完成一定數(shù)量的病例統(tǒng)計(jì)，以及后期進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)，全過程需要精細(xì)操作和復(fù)雜統(tǒng)計(jì)；④研究探索銀屑病與體質(zhì)的相關(guān)性，從而指導(dǎo)銀屑病高危人群的預(yù)防、發(fā)病患者的個(gè)體化診療及緩解期患者的辨體調(diào)養(yǎng)，加強(qiáng)該病的防治的可操作性，建立具有中醫(yī)特色的銀屑病防治和健康管理模式，最終實(shí)現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化，在臨床上推廣應(yīng)用，其周期長(zhǎng)、難度大。

由于人們生活習(xí)慣的改變和居處環(huán)境的惡化，銀屑病的發(fā)病率近年來有明顯增高的趨勢(shì)。隨著銀屑病機(jī)理及防治研究工作的深入，從多角度、分層次、多中心、微宏、縱橫等方面研究銀屑病發(fā)病及防治成為當(dāng)前及今后臨床及實(shí)驗(yàn)研究的主方向。制定銀屑病個(gè)性化的防治調(diào)養(yǎng)方案及健康管理模式，對(duì)廣大銀屑病患者控制病情、預(yù)防復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量，具有重要意義。

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篇4

【關(guān)鍵詞】 宮頸癌 微轉(zhuǎn)移檢測(cè) 研究進(jìn)展

宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二種最常見的惡性腫瘤。腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的重要特征，也是腫瘤患者死亡的主要原因。宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素。研究表明，I B-11A期的宮頸癌患者若無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其5年生存率可達(dá)85 %～90 %，而一旦有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其5年生存率則降為30 %～60 %。即使常規(guī)病理檢查無淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移等高危因素的患者，仍有10 %的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。目前對(duì)子宮頸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的診斷技術(shù)仍然停留在傳統(tǒng)病理組織學(xué)水平，但是常規(guī)HE染色病理檢查對(duì)于淋巴結(jié)微小的轉(zhuǎn)移病灶(

近年來，隨著免疫學(xué)及分子生物學(xué)的發(fā)展，使宮頸癌的微轉(zhuǎn)移檢測(cè)成為可能[1]。臨床上提出了“腫瘤分子分期”的觀點(diǎn)，即將分子生物學(xué)的理論和技術(shù)與腫瘤的臨床分期有機(jī)地結(jié)合起來，來診斷那些常規(guī)檢查方法不能診斷的存在于全身各系統(tǒng)中的亞臨床轉(zhuǎn)移，使腫瘤的分期更加準(zhǔn)確，以指導(dǎo)臨床治療方案的確定。宮頸癌微轉(zhuǎn)移檢測(cè)的價(jià)值就在于有助于準(zhǔn)確的分期，從而更加有針對(duì)性的制定個(gè)體化的治療方案，減少復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，改善患者的預(yù)后。通過逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)和熒光定量PCR(fluorescence quantitative-polymerase chain reaction，F(xiàn)Q-PCR)技術(shù)檢測(cè)CK-19和CK-20 mRNA表達(dá)來診斷宮頸癌轉(zhuǎn)移成為目前研究熱點(diǎn)之一。

1 微轉(zhuǎn)移概述

自1869年Asworth首次在外周血中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞以來，腫瘤微轉(zhuǎn)移逐步引起人們的重視。微轉(zhuǎn)移(micrometastases，MM)又稱隱性轉(zhuǎn)移(occult metastasis)，一般指非血液系統(tǒng)的惡性腫瘤在發(fā)展過程中，播散并存活于淋巴系統(tǒng)、血循環(huán)、骨髓、肝、肺等組織器官中的微小腫瘤細(xì)胞灶。它可以是單個(gè)瘤細(xì)胞或獨(dú)立的瘤細(xì)胞灶，無特殊血供，直徑小于2 mm，常無任何臨床表現(xiàn)，能夠逃脫免疫監(jiān)視、侵犯血管和發(fā)展成為肉眼可見的病變。常規(guī)檢查方法如CT、MRI、單抗放射顯影技術(shù)、普通病理檢查都很難發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)中對(duì)MM也有下列不同的稱謂，如循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cell，CTC)、潛伏腫瘤細(xì)胞(occult tumor cell，OTC)、微小殘存灶(minimal residual disease，MRD)、播散腫瘤細(xì)胞(disseminated tumor cell，DTC)、游離腫瘤細(xì)胞(isolated tumor cell，ITC)等。在不同的組織中這一概念又有具體的含義，如淋巴結(jié)MM指常規(guī)組織學(xué)水平淋巴結(jié)切片未能檢出的轉(zhuǎn)移;在血液中，常規(guī)方法不能檢測(cè)出腫瘤細(xì)胞，故任何能檢出的血循環(huán)中的瘤細(xì)胞均屬M(fèi)M;骨髓的MM則指在骨髓抽吸和活檢標(biāo)本中檢出了瘤細(xì)胞，而患者無任何臨床上和放射影像上遠(yuǎn)處或骨髓轉(zhuǎn)移的證據(jù)[2]。研究認(rèn)為，臨床轉(zhuǎn)移一般由MM發(fā)展而來，但僅少數(shù)MM最終能發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移。MM的瘤細(xì)胞灶常以單個(gè)細(xì)胞或微小細(xì)胞團(tuán)形式存在，通過淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至其它組織器官。也可以直接侵襲周圍組織或種植于體腔。MM發(fā)展成為臨床轉(zhuǎn)移至少經(jīng)過4個(gè)階段：(1)微量腫瘤細(xì)胞自原發(fā)灶脫離;(2)適應(yīng)新宿主代謝環(huán)境，逃避宿主機(jī)體免疫監(jiān)控;(3)侵襲正常組織，在新宿主組織中存活并增殖;(4)在新宿主中新血管形成，腫瘤生長(zhǎng)。MM的轉(zhuǎn)歸取決于癌細(xì)胞的細(xì)胞生物學(xué)特性、機(jī)體的免疫狀態(tài)及宿主器官的微環(huán)境。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明血循環(huán)中至少有10 000個(gè)腫瘤細(xì)胞才可以顯性轉(zhuǎn)移，多數(shù)發(fā)生凋亡，少數(shù)進(jìn)入休眠期，極少數(shù)發(fā)生增殖。MM灶可長(zhǎng)期處于G0期，其增殖與死亡處于平衡狀態(tài)，只有當(dāng)機(jī)體遭受種種打擊或免疫力下降時(shí)，休眠中的腫瘤細(xì)胞擺脫抑制狀態(tài)而持續(xù)增殖并發(fā)展為臨床顯性轉(zhuǎn)移。

2 MM檢測(cè)研究現(xiàn)狀

2.1 MM檢測(cè)方法

2.1.1 連續(xù)切片 連續(xù)切片是最早用于檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種粗略方法，主要是針對(duì)手術(shù)切除的淋巴結(jié)，可使陽性率增加20 %，但缺點(diǎn)是敏感性差且工作量大、粗糙，不適用于血循環(huán)、骨髓的MM檢測(cè)，難以推廣。還有應(yīng)用淋巴結(jié)廓清術(shù)(clearance technique)(二甲苯-乙醇清除術(shù))和組織培養(yǎng)法、組織微陣列(tissue microarray，TMA)等技術(shù)進(jìn)行MM檢測(cè)的報(bào)道[3]。

2.1.2 免疫學(xué)技術(shù) 免疫學(xué)技術(shù)大約有免疫組織化學(xué)技術(shù)(immunohistochemical technique，IHC)、免疫熒光法(immunofluorescence assay，IFA)、放射免疫導(dǎo)向法(radioimmunoguided surgery，RIGS)、流式細(xì)胞分析法(flow cytometry，F(xiàn)CM)，這些都具有重要應(yīng)用價(jià)值，但是由于抗體的標(biāo)化和選擇、單抗的質(zhì)量、交叉反應(yīng)、機(jī)體產(chǎn)生自身抗體、結(jié)果判斷缺乏客觀統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等因素影響其敏感性和特異性。

2.1.3 免疫磁珠分離技術(shù)(Immunomagnetic separation，IMS) IMS是新近建立的方法，用以改進(jìn)血循環(huán)中單個(gè)瘤細(xì)胞的檢測(cè)。經(jīng)此方法得到的細(xì)胞再進(jìn)行mRNA分離。富集的樣本可以準(zhǔn)備作IHC、FCM、IFA、RT-PCR檢測(cè)，比傳統(tǒng)的采用全血直接用于RT-PCR的方法敏感性提高約10倍，可有效檢出107個(gè)全細(xì)胞中的一個(gè)腫瘤細(xì)胞。另外，通過IMS分離得到的細(xì)胞進(jìn)行PT-PCR研究，可以有效避免由血液不正常轉(zhuǎn)錄而導(dǎo)致的假陽性的產(chǎn)生，提高RT-PCR檢測(cè)方法的特異性。

2.1.4 分子生物學(xué)方法 檢測(cè)MM的分子生物學(xué)方法有核酸雜交法(如Southern、Northern印跡雜交法)、突變等位基因特異性擴(kuò)增法(mutant allele-specific amplification，MASA)、聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)、逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)及近年出現(xiàn)的熒光定量PCR技術(shù)(fluorescence quantitative- polymerase chain reaction，F(xiàn)Q-PCR)。PCR技術(shù)又稱體外基因擴(kuò)增方法，由美國的Kary Mullis博士在1983年發(fā)明，并于1985年公開報(bào)道，1993年榮獲諾貝爾獎(jiǎng)。1991年Smith等首次應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)到血循環(huán)中存在轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞。之后PCR技術(shù)被廣泛應(yīng)用于MM的研究。PCR、RT-PCR檢測(cè)具有高度敏感性、特異性，可準(zhǔn)確檢測(cè)1 g組織或1 mL液體中的1個(gè)癌細(xì)胞[4]，被認(rèn)為是目前檢測(cè)MM的最有效的方法。RT-PCR具有較高的敏感性和特異性，檢測(cè)時(shí)間相對(duì)較短，能在24～48 h內(nèi)得出結(jié)果，同時(shí)可檢測(cè)多個(gè)標(biāo)本;免疫組化法僅能反映標(biāo)本的局部，而RT-PCR能反映整個(gè)標(biāo)本的情況;RT-PCR操作方法固定，相對(duì)易標(biāo)準(zhǔn)化和易控制，人為干擾因素少，且判斷結(jié)果較形態(tài)學(xué)方法客觀且準(zhǔn)確。其缺點(diǎn)是技術(shù)要求較高，嚴(yán)格要求新鮮標(biāo)本及其迅速處理，易受污染。還有PCR結(jié)合單鏈DNA構(gòu)型多肽分析(PCR-SSCP)、異源雙鏈分析法(HA)、等位基因特異性寡核苷酸雜交法(PCR-ASO)、PCR產(chǎn)物的限制性片段長(zhǎng)度多肽分析法(PCR-restriction-fragment-length-polymorphism assay，PCR-RFLP)、DNA直接測(cè)序技術(shù)(DS)。FQ-PCR技術(shù)是由美國Applied Biosystems公司在1996年率先研制成功的熒光定量技術(shù)。該技術(shù)是根據(jù)熒光共振能量轉(zhuǎn)移(fluorescence resonance energy transfer，F(xiàn)RET)原理，設(shè)計(jì)相應(yīng)的熒光標(biāo)記核酸探針，通過PCR反應(yīng)對(duì)相應(yīng)靶DNA進(jìn)行均相定性定量測(cè)定的技術(shù)[5]，具有操作簡(jiǎn)便、快速、結(jié)果判斷客觀、重復(fù)性能好、定量范圍寬(可包括0～1 014個(gè)拷貝/L)、無需樣品梯度稀釋、高靈敏性、高特異性、高精確性的特點(diǎn)，采用完全封閉式的操作系統(tǒng)，不需PCR后處理，克服了傳統(tǒng)的PCR技術(shù)易受污染、造成假陽性等諸多缺點(diǎn)。配以相應(yīng)的熒光PCR儀，整個(gè)PCR過程可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，且耗時(shí)短、操作方便，較之傳統(tǒng)的定量方法勞動(dòng)強(qiáng)度小，易于標(biāo)準(zhǔn)化和推廣應(yīng)用。因此，F(xiàn)Q-PCR技術(shù)是基因診斷、療效評(píng)價(jià)、技術(shù)創(chuàng)新和臨床研究的高新技術(shù)手段，具有廣泛的開發(fā)應(yīng)用前景。

2.2 MM檢測(cè)的標(biāo)志物 當(dāng)今，分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物種類眾多，MM檢測(cè)的特異性取決于檢測(cè)的標(biāo)志物。標(biāo)志物主要包括以下幾類：(1)特異性基因:包括染色體異常、基因點(diǎn)突變、基因缺失等。正常組織一般不伴有這些改變，檢測(cè)相關(guān)特異性基因可診斷MM，如p53、ras、DCC、erbB-2等。(2)腫瘤特異性標(biāo)志物:指在腫瘤細(xì)胞中存在而在正常細(xì)胞中不存在，如癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、酪氨酸酶、前列腺特異抗原(PSA)、人瘤病毒(HPV)、易位融合基因EWS-FLI1等。RT-PCR或者FQ-PCR法檢測(cè)CEA mRNA常用來檢測(cè)各種消化道腫瘤和乳腺癌的MM。酪氨酸酶是黑色素細(xì)胞和黑色素瘤細(xì)胞合成黑色素的關(guān)鍵酶，此酶基因轉(zhuǎn)錄物的檢出可提示轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的存在。(3)組織特異性標(biāo)志物:指在腫瘤起源組織中存在，而在其他組織中不存在，特別是在淋巴細(xì)胞和血細(xì)胞中不存在，如粘蛋白(mucin)、細(xì)胞角化蛋白(cytokeratin，CK)、雌激素受體(ER)及腫瘤抑制基因maspin等。組織特異性標(biāo)志物及其基因只在特定的組織中表達(dá)，如CK僅在上皮組織中表達(dá)，正常情況下不存在于間質(zhì)組織中。如果在間質(zhì)組織中擴(kuò)增出CK的表達(dá)，則表明有上皮源性腫瘤細(xì)胞播散到間質(zhì)組織中。文獻(xiàn)報(bào)道，CK19、CK20、多形上皮粘蛋白的核心蛋白(MUC1)這幾種標(biāo)志物都在上皮組織以及上皮來源的腫瘤中高度表達(dá)，在正常淋巴結(jié)和外周血中均無表達(dá)，顯示了較好的特異性，因此可作為乳腺癌、胃癌、肺癌、結(jié)直腸癌及官頸癌等起源于上皮組織腫瘤的組織特異性標(biāo)志物[5]。(4)轉(zhuǎn)移特異性基因。(5)腫瘤伴隨的病毒。利用任何一種標(biāo)志物雖然都可能建立一種檢測(cè)MM的方法，但理想的標(biāo)志物應(yīng)同時(shí)具備敏感性和特異性。

3 宮頸癌MM的研究

MM的檢測(cè)在多種腫瘤的研究中顯示出較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。在乳腺癌、肺癌、胃腸癌、肝癌、胰腺癌、食管癌等實(shí)體瘤的研究中，人們已發(fā)現(xiàn)MM的陽性檢出率與患者的預(yù)后有密切關(guān)系，并可早期診斷腫瘤的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]。研究表明由于90 %以上的宮頸癌患者可檢測(cè)到人瘤病毒(HPV) DNA，HPV DNA的E6/E7基因整合到宿主基因并穩(wěn)定表達(dá)與宮頸癌發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，因此對(duì)宮頸癌MM的研究，多年來人們主要將焦點(diǎn)放在盆腔淋巴結(jié)及外周血中HPV基因的檢測(cè)上。

研究報(bào)道宮頸癌淋巴結(jié)HPV檢出率為14 %～71 %，宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移灶HPV16的陽性率為71 %(5/7)。Burnett采用PCR技術(shù)檢測(cè)了21例IB期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)HPV的表達(dá)，常規(guī)組織病理學(xué)證實(shí)陰性的74個(gè)淋巴結(jié)中，復(fù)發(fā)患者的HPV DNA檢出率71 %，顯著高于未復(fù)發(fā)患者35 %，提示該指標(biāo)是復(fù)發(fā)的高危因素。Ikenberg等[7]檢測(cè)了21例IB～I(xiàn)IB期HPV16陽性宮頸癌患者的淋巴結(jié)，常規(guī)病理組織學(xué)證實(shí)淋巴結(jié)均無癌轉(zhuǎn)移，隨訪后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)顯示HPV強(qiáng)陽性的12例患者中，8例患者于3年內(nèi)死亡，而無HPV強(qiáng)陽性的患者均長(zhǎng)期存活。從而提示HPV DNA有助于早期判斷高危患者，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。但也有不同的研究結(jié)果報(bào)道，Czegledy等[8]檢測(cè)了31例宮頸癌患者的157枚淋巴結(jié)HPV16 DNA的表達(dá)，陽性率為71 %(22/31)，其中復(fù)發(fā)組的檢出率為75 %(6/8)，而無復(fù)發(fā)組為70 %(16/23)，研究者認(rèn)為HPV16 DNA的表達(dá)尚不能用于判斷預(yù)后。

研究報(bào)道宮頸癌外周血HPV的檢出率為20.0 %～92.3 %。Liu等[9]檢測(cè)了60例宮頸癌患者治療前的外周血HPV DNA，陽性率為20 %(12/60)。Pao等[10]應(yīng)用巢式RT-PCR技術(shù)檢測(cè)15例Ⅳ期宮頸癌患者外周血的MM，結(jié)果顯示15例患者的癌組織中HPV16陽性率為86.7 %(13/15)，這13例癌組織HPV16陽性患者外周血的HPV16檢出率為92.3 %(12/13)，而HPV陰性患者和正常對(duì)照組均未檢測(cè)到HPV16，從而提示宮頸癌患者外周血中HPV16 mRNA的存在可作為循環(huán)腫瘤細(xì)胞的一個(gè)敏感指標(biāo)。Tseng等[11]檢測(cè)了35例局部晚期宮頸癌患者的外周血HPV16、HPV18 mRNA的表達(dá)，陽性率為51.4 %(18/35)，隨訪22個(gè)月，18例陽性者中10例復(fù)發(fā)，而17例陰性者中僅3例復(fù)發(fā)，結(jié)果提示外周血HPV E6可用于預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但由于并非所有的宮頸癌患者均有HPV16、HPV18感染，而且其他腫瘤如鼻咽癌、乳腺癌也發(fā)現(xiàn)與HPV感染有關(guān)，因此將HPV作為MM的檢測(cè)尚有一定的局限性。

近年來研究者開始將目光轉(zhuǎn)向了組織特異性標(biāo)志物。Czegledy等[12]報(bào)道宮頸癌淋巴結(jié)CK mRNA的陽性率為27.5 %(16/69)。Van Trappen等[13]采用實(shí)時(shí)定量RT-PCR技術(shù)檢測(cè)了宮頸癌患者的CK19 mRNA的表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)組織病理方法顯示無癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中44 %(66/150)檢測(cè)到了CK19表達(dá)，而良性病變對(duì)照組32枚淋巴結(jié)中只有1枚呈現(xiàn)CK19低水平表達(dá)。研究提示早期宮頸癌中約有50 %盆腔淋巴結(jié)存在MM，遠(yuǎn)高于常規(guī)病理診斷陽性率16 %～33 %。Juretzka等[14]采用免疫組化法檢測(cè)了49例IA2～I(xiàn)B2宮頸癌患者的976枚盆腔淋巴結(jié)標(biāo)本，這些患者的淋巴結(jié)經(jīng)常規(guī)病理檢測(cè)均為陰性，研究結(jié)果顯示8.1 %(4/49)的淋巴結(jié)病理陰性患者免疫組化法顯示有MM，淋巴結(jié)陽性率為0.41 %(4/976)。隨訪結(jié)果顯示50 %MM的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而無MM的患者中復(fù)發(fā)率為6.7 %。Yuan等[15]則采用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)了84例I B～I(xiàn)I B期宮頸癌患者的外周血中的MM，在排除假基因的干擾后，分析結(jié)果顯示21.4 %的患者外周血中CK19 mRNA呈現(xiàn)陽性，而良性病變患者的陽性率為5.7 %，正常對(duì)照者為0。但分析結(jié)果并未顯示檢出率與分期、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等預(yù)后因子之間的相關(guān)性。陳雅卿等[16]采用RT-PCR法術(shù)前檢測(cè)250例Ⅰ A～Ⅱ A期宮頸癌患者和50例婦科良性腫瘤患者及18名健康自愿者外周血中CK19、CK20 mRNA的表達(dá)，250例早期宮頸癌患者外周血中CK19、CK20 mRNA的陽性表達(dá)率分別為36 %和24 %，而在婦科良性腫瘤中分別為3.0 %和0 %，18例健康自愿者無1例表達(dá)CK19、CK20 mRNA陽性;CK19、CK20 mRNA的單獨(dú)陽性表達(dá)率除與脈管瘤栓顯著相關(guān)外，與宮頸癌的預(yù)后因素如分期、分化、組織類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小均無關(guān)，而CK19、CK20 mRNA雙陽性表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管浸潤及近期盆腔外的轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，表明外周血中CK19、CK20 mRNA的表達(dá)可以作為檢測(cè)早期宮頸癌MM的生物學(xué)指標(biāo)，但對(duì)預(yù)后的意義有待于進(jìn)一步研究。程璽等[17]采用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)Ⅰ～Ⅱ期宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)CK19 mRNA的轉(zhuǎn)錄，對(duì)32例宮頸癌患者共檢測(cè)淋巴結(jié)標(biāo)本206枚，經(jīng)常規(guī)病理組織學(xué)方法檢測(cè)到24枚淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，陽性率為12 %(24/206);經(jīng)RT-PCR法檢測(cè)到44枚淋巴結(jié)表達(dá)CK19 mRNA，檢出率為21 %(44/206)，RT—PCR法與常規(guī)病理組織學(xué)方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常規(guī)HE染色陰性的182枚淋巴結(jié)中，29枚檢測(cè)到CK19 mRNA的特異性條帶，MM的檢出率為15.9 %(29/182);低分化患者的淋巴結(jié)CK19檢出率為87.5 %(7/8)顯著高于中、高分化患者的檢出率33.3 %(8/24);而淋巴結(jié)CK19的檢出率與年齡、臨床分期、組織學(xué)類型、宮頸腫瘤大小、肌層浸潤深度、宮旁浸潤、脈管癌栓均無明顯關(guān)系。淋巴結(jié)CK19 mRNA陽性患者的4年無瘤生存率為58 %;而淋巴結(jié)CK19 mRNA陰性患者的4年無瘤生存率為76.5 %，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與傳統(tǒng)的病理組織學(xué)比較，采用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)CK19 mRNA轉(zhuǎn)錄能顯著提高淋巴結(jié)MM的檢出率，預(yù)后判斷有待增大病例數(shù)進(jìn)一步研究。

Wang等[18]利用RT-PCR和IHC檢測(cè)早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)(SLN)的MM比常規(guī)的病理學(xué)方法敏感，RT-PCR檢測(cè)CK19的陽性率是42.85 %，IHC檢測(cè)是20 %，RT-PCR檢測(cè)早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)(SLN)比IHC敏感，因此SLN分子評(píng)價(jià)是補(bǔ)充常規(guī)組織學(xué)檢查一個(gè)有價(jià)值的工具。Bats等[19]認(rèn)為前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢可以提高早期宮頸癌的分期，但需大量人口研究來評(píng)價(jià)SLN活檢的臨床意義。

也有研究者以鱗狀細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCCAg)為標(biāo)志物檢測(cè)宮頸癌患者外周血。Duk等[20]采用酶聯(lián)免疫檢測(cè)法的研究結(jié)果顯示，患者的血清SCCAg陽性率為55.7 %(295/529)，多因素分析結(jié)果顯示，SCCAg可作為宮頸癌的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。Stenman等[21]采用RT-PCT技術(shù)檢測(cè)15例患者的外周血SCCAg的陽性率為40 %(6/15)，隨訪2年，6例SCCAg陽性者中3例復(fù)發(fā)，而9例陰性者1例復(fù)發(fā)，1例病情進(jìn)展，結(jié)果顯示該指標(biāo)有助于宮頸癌的分期和預(yù)后判斷。

4 結(jié)語

宮頸癌治療失敗往往與一些臨床病理因素有關(guān)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被公認(rèn)為是影響預(yù)后的重要因素。但我們對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷技術(shù)仍然停留在傳統(tǒng)的病理組織學(xué)水平，如果能夠盡早地診斷淋巴結(jié)和脈管中的MM，就能夠更有針對(duì)性地制定個(gè)體化的術(shù)后輔助治療，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。基因標(biāo)志物的選擇是MM得以準(zhǔn)確檢出的關(guān)鍵。細(xì)胞角蛋白家族中的CK20和CK19作為上皮組織來源的組織特異性標(biāo)志，是文獻(xiàn)報(bào)道中檢測(cè)MM應(yīng)用最多的基因標(biāo)志。但研究報(bào)道結(jié)果不同，甚至相反，這是由于CK19基因表達(dá)時(shí)存在假基因的干擾。進(jìn)行引物重新設(shè)計(jì)和檢測(cè)后，解決了假基因干擾這一研究中的關(guān)鍵問題。

由于腫瘤轉(zhuǎn)移過程機(jī)制復(fù)雜，影響因素眾多，不少地方尚存在爭(zhēng)議，MM的臨床意義也有待進(jìn)一步研究，檢測(cè)的方法有待統(tǒng)一，檢測(cè)結(jié)果有待標(biāo)準(zhǔn)化。MM的轉(zhuǎn)歸取決于癌細(xì)胞的生物學(xué)特性、機(jī)體的免疫狀態(tài)及宿主器官微環(huán)境，即MM不是必然發(fā)生腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但它提示發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性大。普通PCR技術(shù)本身存在一定的缺點(diǎn)，如：(1)因未直接見到癌細(xì)胞，既使存在突變型基因或基因產(chǎn)物，也不一定存在活的腫瘤細(xì)胞;(2)PCR技術(shù)極為敏感，需要有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)操作;(3)污染基因物質(zhì)可產(chǎn)生假陽性結(jié)果;(4)擴(kuò)增mRNA常需新鮮標(biāo)本，庫存的石蠟包埋塊有時(shí)不適用于RT-PCR測(cè)定;(5)激素干擾可下調(diào)標(biāo)記基因的表達(dá)，因之產(chǎn)生假陰性結(jié)果。另外，PCR檢測(cè)費(fèi)用昂貴，限制了其廣泛的臨床研究，對(duì)早期的診斷意義也不大。腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是多階段過程，故腫瘤MM的確切意義和臨床價(jià)值尚待進(jìn)一步商討，與預(yù)后的確切關(guān)系有待進(jìn)一步觀察。宮頸癌MM的檢測(cè)有待于大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)研究證實(shí)。這些都是宮頸癌MM檢測(cè)有待解決的問題。相信隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及對(duì)宮頸癌癌基因和腫瘤相關(guān)抗原研究的深入，對(duì)MM檢測(cè)的不斷認(rèn)識(shí)和研究，將建立更科學(xué)的檢測(cè)方法，揭示MM的機(jī)制，會(huì)逐步確定CK20、CK19在宮頸癌中的臨床應(yīng)用價(jià)值，明確MM與臨床轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、生存期的關(guān)系，為臨床惡性腫瘤的病情判斷、治療以及預(yù)后評(píng)估提供更好的依據(jù)。

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篇5

關(guān)鍵詞：組織培養(yǎng)；新技術(shù)；應(yīng)用現(xiàn)狀；發(fā)展趨勢(shì)

中圖分類號(hào)：Q943.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1003-2738（2012）06-0322-01

引言

植物組織培養(yǎng)是20世紀(jì)之初，以植物細(xì)胞全能性為理論基礎(chǔ)發(fā)展起來的一門新興技術(shù)，是指在無菌條件下，將離體的植物器官、組織、細(xì)胞以及原生質(zhì)體，在人工配制的環(huán)境里培養(yǎng)成完整的植株，也稱離體培養(yǎng)或植物克隆。自1902年德國科學(xué)家Haberlandt提出植物細(xì)胞具有全能性理論, 到1934 年美國White 等用番茄根進(jìn)行離體培養(yǎng)證實(shí)這一觀點(diǎn)以來,植物離體培養(yǎng)技術(shù)在基礎(chǔ)理論和應(yīng)用研究，已廣泛應(yīng)用到植物生理學(xué)、病理學(xué)、藥學(xué)、遺傳學(xué)、育種以及生物化學(xué)等各個(gè)研究領(lǐng)域, 成為生物學(xué)科中的重要研究技術(shù)和手段之一[1]。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，植物組織培養(yǎng)新方法和新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，研究重點(diǎn)也由器官、細(xì)胞水平向分子、基因方向轉(zhuǎn)移。21世紀(jì)，生物技術(shù)是最有生命力的一門學(xué)科，而植物組織培養(yǎng)作為一種基本的試驗(yàn)技術(shù)和基礎(chǔ)的研究手段，被認(rèn)為具有巨大的潛力。

一、植物組織培養(yǎng)新技術(shù)的研究

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)植物組織培養(yǎng)技術(shù)的不斷深入研究，一些新的培養(yǎng)方法和技術(shù)不斷出現(xiàn)，為植物組織培養(yǎng)技術(shù)的不斷優(yōu)化和發(fā)展提供了新的途徑。

1.新型光源的應(yīng)用。

光是植物生長(zhǎng)發(fā)育必不可少的重要因素之一，光照長(zhǎng)短、光質(zhì)、光周期對(duì)植物的生長(zhǎng)、形態(tài)建成、光合作用、新陳代謝以及基因表達(dá)均有調(diào)控作用。傳統(tǒng)的組織培養(yǎng)光源燈普遍存在壽命短、發(fā)熱量大且不均以及發(fā)光效率不理想等缺點(diǎn)。LED作為植物組織培養(yǎng)光源早在1991年就有栽培試驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn), 光質(zhì)比例和光照強(qiáng)度可調(diào)的LED 光源比通常植物組織培養(yǎng)使用的熒光燈更能有效地促進(jìn)試管苗的光合作用和生長(zhǎng)發(fā)育。蔣要衛(wèi)利用LED作為大花蕙蘭組培苗光源的研究發(fā)現(xiàn), LED光源可以顯著改善大花惠蘭試管苗的生長(zhǎng)狀況和提高其品質(zhì)[2]。日本的田中道男等運(yùn)用陰極熒光燈( CCFL)作為文心蘭試管苗光源, 結(jié)果表明其地上部干、鮮重和試管苗的高度都有顯著提高。另外田中道男等利用SILHOS作為生菜組織培養(yǎng)光源, 獲得了高質(zhì)量的組織培養(yǎng)苗。目前LED是組織培養(yǎng)中最有效的人工照明光源，而CCFL等新型光源是未來發(fā)展的主要方向。

2.開放組織培養(yǎng)技術(shù)。

傳統(tǒng)的植物組織培養(yǎng)屬于嚴(yán)格的封閉式培養(yǎng)，因而造成滅菌成本偏高、培養(yǎng)基易污染、外界環(huán)境調(diào)控難度大等缺點(diǎn)。而開放組織培養(yǎng)新技術(shù)是在外加抗菌劑的條件下，使植物組織培養(yǎng)脫離嚴(yán)格無菌的操作環(huán)境，在自然開放的有菌環(huán)境中進(jìn)行，恰好彌補(bǔ)了這些不足。趙青華等采用開放式組培技術(shù)，在培養(yǎng)基中添加抑菌劑，克服了非滅菌條件下魔芋組織培養(yǎng)污染問題，有效地簡(jiǎn)化了實(shí)驗(yàn)步驟，降低了生產(chǎn)成本[3]。何松林的研究表明在添加抗菌劑的開放式組培中，文心蘭試管苗可正常生長(zhǎng)[4]。開放式組織培養(yǎng)突破了封閉式培養(yǎng)的限制，從根本上簡(jiǎn)化了組織培養(yǎng)環(huán)節(jié)，使將來規(guī)?；_放式組織培養(yǎng)成為可能。

3.光獨(dú)立培養(yǎng)技術(shù)。

光獨(dú)立培養(yǎng)法又稱無糖培養(yǎng)法，是指利用CO2代替葡萄糖作為植物組織培養(yǎng)的碳源，人工控制組織培養(yǎng)苗生長(zhǎng)所需的光、溫、水、氣、營養(yǎng)等條件，促使組織培養(yǎng)苗快速轉(zhuǎn)變?yōu)樽责B(yǎng)型的培養(yǎng)方式。一方面避免了由葡萄糖引起的雜菌污染；另一方面，增強(qiáng)了組織培養(yǎng)微環(huán)境的人工調(diào)控能力。屈云慧等以虎眼萬年青為對(duì)象的無糖培養(yǎng)研究表明萬年青再生芽的生根率高, 種苗質(zhì)量也優(yōu)于常規(guī)培養(yǎng)[5]。肖玉蘭、丁永前等設(shè)計(jì)的全套無糖組織培養(yǎng)設(shè)備培育出的苗具有抽葉多、植株健壯、節(jié)間距短、根系發(fā)達(dá)、干物重積累多、光合自養(yǎng)能力強(qiáng)等更優(yōu)良的生物學(xué)性狀。目前，無糖培養(yǎng)法還處于理論研究和應(yīng)用的開始階段，隨著理論研究的不斷深入及相關(guān)配套技術(shù)的不斷完善， 必將成為組織培養(yǎng)技術(shù)的一種重要手段。

4.多因子綜合控制技術(shù)。

近年來，隨著對(duì)植物組織培養(yǎng)機(jī)理的深入研究和交叉學(xué)科間的相互促進(jìn)作用，多因子綜合控制的環(huán)境調(diào)控設(shè)施越來越多的應(yīng)用到實(shí)際生產(chǎn)中，大大降低了組織培養(yǎng)成本, 促進(jìn)了組織培養(yǎng)苗商品化的進(jìn)程。崔謹(jǐn)?shù)冗\(yùn)用CO2 監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)甘薯組培苗進(jìn)行調(diào)控的結(jié)果表明, 在CO2監(jiān)控系統(tǒng)方式下培養(yǎng)的甘薯組培苗, 具有生長(zhǎng)迅速、光合產(chǎn)物積累明顯、葉色深綠、根系發(fā)達(dá)等特點(diǎn)[6]。劉文科等設(shè)計(jì)了一種新型密閉式組培室, 并研制出一套用于該組培室的綜合環(huán)境控制系統(tǒng)[7]。李傳業(yè)等設(shè)計(jì)的一套能對(duì)組培箱內(nèi)CO2濃度、相對(duì)濕度進(jìn)行調(diào)控的組織培養(yǎng)微環(huán)境控制系統(tǒng)試驗(yàn)結(jié)果表明, 組織培養(yǎng)箱內(nèi)CO2摩爾分?jǐn)?shù)和相對(duì)濕度達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

二、植物組織培養(yǎng)的應(yīng)用研究

植物組織培養(yǎng)技術(shù)的應(yīng)用主要理論基礎(chǔ)有兩方面。一是細(xì)胞全能性，植物修復(fù)與完善、快繁脫毒苗、育種、種子和種質(zhì)資源保存、植物檢疫等都是其發(fā)展和應(yīng)用的成果。二是懸浮培養(yǎng)液，主要應(yīng)用于植物次生代謝產(chǎn)物的提取。

1.“全能性”的應(yīng)用。

植物修復(fù)與完善是模擬植物組織培養(yǎng)過程中器官形成和細(xì)胞增殖形成的一套全新理論， 植物脫毒和離體快速繁殖是目前植物組織培養(yǎng)應(yīng)用最多、最有效的一個(gè)方面，因其快速、無毒的特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于觀賞植物、園藝作物、經(jīng)濟(jì)林木、無性繁殖作物，并已形成產(chǎn)業(yè)化、商品化。植物組織培養(yǎng)技術(shù)為培育優(yōu)良作物品種開辟了新的途徑，利用該技術(shù)，通過花藥和花粉培養(yǎng)、胚胎培養(yǎng)與細(xì)胞融合、細(xì)胞無性系變異、基因工程及突變體篩選等手段，已經(jīng)培育出一大批具有優(yōu)良性狀的植株。借助植物組織培養(yǎng)技術(shù)保存種子和種質(zhì)資源，因其優(yōu)于常規(guī)方法的特殊性越來越受到重視，已在1000多種植物種和品種上得到應(yīng)用, 并取得很好的效果。

2.愈傷組織或懸浮培養(yǎng)液的應(yīng)用。

植物次生代謝物如蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、藥物、香料、生物堿及其他活性化合物是許多醫(yī)藥、食品、香料、色素、農(nóng)藥和化工產(chǎn)品的重要原料, 其需求量逐年增加。目前，利用組織培養(yǎng)技術(shù)提取植物次生代謝產(chǎn)物因其高效率、高產(chǎn)量的優(yōu)勢(shì)已成為主流。用組織培養(yǎng)方法生產(chǎn)微生物以及人工不能合成的藥物或有效成分的研究, 正在不斷深入, 有些已投入工業(yè)化生產(chǎn),預(yù)計(jì)今后將有更大發(fā)展。

三、展望

植物組織培養(yǎng)技術(shù)不僅是植物生物學(xué)和生物化學(xué)領(lǐng)域研究的一個(gè)重要的工具，在分子生物學(xué)和農(nóng)業(yè)生物技術(shù)的研究中也具有重要意義。未來，一方面植物組織培養(yǎng)會(huì)借助更多的高新新技術(shù)向高效化、智能化、產(chǎn)業(yè)化方向發(fā)展。另一方面，在生產(chǎn)應(yīng)用上會(huì)不斷開辟新的領(lǐng)域。但是, 長(zhǎng)期以來, 組織培養(yǎng)幾乎停留在試驗(yàn)研究上, 在應(yīng)用生產(chǎn)方面仍有許多局限性。因此, 今后對(duì)植物組織培養(yǎng)技術(shù)的應(yīng)用方面需要進(jìn)一步研究, 以充分發(fā)揮它的應(yīng)用潛力。

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關(guān)鍵詞：盆栽花卉；土傳病害；防治技術(shù)

中圖分類號(hào)：S432

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-9944（2017）07-0181-04

1 引言

山東省濰坊市，是全國花卉重要的產(chǎn)銷大市。濰坊市下轄的青州市，是中國古代九州之一，是中國著名的花卉之鄉(xiāng)，素有“東方花都”之美譽(yù)，是中國北方最大的盆栽花卉集散中心、花木集散中心、花卉物流中心和盆栽花卉價(jià)格形成中心?！爸袊ㄇ嘀荩┗ɑ懿┯[交易會(huì)”是國內(nèi)著名的花卉展會(huì)，從2001年開始，每年的九月份定期在“青州花卉苗木交易中心”舉辦，至今已成功舉辦了16屆。濰坊市位于山東半島的中部，地跨北緯35°41′～37°26′，東經(jīng)118°10′～120°01′。濰坊市氣候特點(diǎn)：濰坊地處北溫帶季風(fēng)區(qū)，背陸面海，屬暖溫帶，季風(fēng)型，半濕潤，大陸性氣候；年平均氣溫12.6 ℃，年平均降水量615.3 mm，年平均風(fēng)速3.0 m/s；光照充足，無霜期為198 d。這樣的氣候特別適合各種北方盆栽花卉的栽培N植，也非常適宜盆栽花卉土傳病害的發(fā)生。

濰坊市栽培種植的盆栽花卉種類繁多，如君子蘭、蝴蝶蘭、馬蘭、二月蘭、郁金香、杜鵑、仙客來、一品紅、一串紅、海棠、碧桃、八寶景天、虞美人、美人蕉、萬壽菊、翠菊、國慶菊、金雞菊、松果菊、荷蘭菊、波斯菊、釣鐘柳、玉贊、鳶尾、孔雀草、薰衣草、彩葉草、百日草、金娃娃萱草、驅(qū)蚊香草、太陽花、牽牛花、長(zhǎng)春花、雞冠花、四季海棠、三色堇、報(bào)春、羽衣甘藍(lán)等。

盆栽花卉土傳病害是一類毀滅性病害，主要危害花卉的根部和莖基部，花卉生長(zhǎng)前期一旦發(fā)生此類病害，幼苗的根或者莖基部就會(huì)腐爛，幼苗很快就會(huì)死亡，嚴(yán)重影響花卉的生長(zhǎng)和發(fā)育；花卉生長(zhǎng)后期發(fā)生此類病害，能導(dǎo)致植株大量死亡，嚴(yán)重影響經(jīng)濟(jì)效益。土傳病害發(fā)生后，很難防治，病菌藏在土壤中越冬，來年繼續(xù)侵害植物，如此循環(huán)，病害越來越嚴(yán)重。盆栽花卉土傳病害是世界范圍內(nèi)為害花卉最嚴(yán)重的一類病害，被侵染的花卉有成百上千種。因此，解決好盆栽花卉土傳病害的防治問題顯得越來越重要，對(duì)其安全防控已成為花農(nóng)關(guān)注的大事。

2 盆栽花卉土傳病害概述

盆栽花卉土傳病害是指生活在土壤中的一些病原體（如真菌、細(xì)菌等），在條件適宜時(shí)，侵染花卉的根部或莖基部而引起的一類病害。其種類包括：①真菌病害：根腐病、枯萎病、黃萎病、疫病、立枯病等；②細(xì)菌病害：青枯病、軟腐病等。盆栽花卉土傳病害的病原體寄主為成百上千種花卉以及其他植物。盆栽花卉土傳病原菌的生存，一般情況下，盆栽花卉土傳病原菌能產(chǎn)生大量的菌體，只要條件對(duì)病菌生長(zhǎng)有利，而寄主又是感病的，病菌就能大量繁殖，侵染植株。如果寄主養(yǎng)分被消耗完，或者土壤溫度、濕度等對(duì)病菌不利時(shí)，病菌又可以進(jìn)入休眠期，等到條件適宜時(shí)，又再度繁殖。

2 造成盆栽花卉土傳病害發(fā)生嚴(yán)重及流行的關(guān)鍵因素

2.1 不重視檢疫

在引種時(shí)，忽視檢疫，引入的種苗上帶有土傳病原菌。

2.2 不換土

連年栽種同一種花卉，使土傳病原菌得以連年繁殖，在土壤中大量積累，導(dǎo)致土傳病害越來越重。

2.3 肥水管理不當(dāng)

（1）盆栽花卉長(zhǎng)期單一施用化肥，尤其是氮肥，可以刺激花卉土傳病原菌中的鐮刀菌、輪枝菌、絲核菌等生長(zhǎng)，從而促進(jìn)了土傳病害的發(fā)生。

（2）施用土雜肥料以及油渣、豆餅等有機(jī)肥料，沒有經(jīng)過高溫處理（發(fā)酵），未充分腐熟，將病原菌帶入花盆的土壤中。

（3）肥水管理不當(dāng)造成根系受傷，也會(huì)加重土傳病害的病情。筆者在一個(gè)花卉大棚中，發(fā)現(xiàn)有些花盆中有許多死棵，拔出已萎焉的植株發(fā)現(xiàn)，只有近地面的根部有少許毛細(xì)根，其他的毛細(xì)根和主根都已腐爛。經(jīng)了解，該花卉管理人為促進(jìn)花卉的快速生長(zhǎng)，加大了澆水量和施肥量。因澆水太勤，使得植株根系長(zhǎng)時(shí)間處于缺氧狀態(tài)，引發(fā)了漚根；因大量施肥而造成根部產(chǎn)生大量傷口，為病菌的入侵創(chuàng)造了條件，導(dǎo)致根部病害發(fā)生嚴(yán)重。

2.4 盆栽花卉土壤酸化

隨著盆栽花卉栽培年限的延長(zhǎng)，土壤酸化程度加劇，盆栽花卉土傳病害的發(fā)生及為害加重。山東省某些區(qū)域，pH值6.0的土壤達(dá)50%以上；pH值5.5的土壤占30%；有些土壤pH值4.5。

2.5 土壤不消毒

現(xiàn)在很多花農(nóng)在盆栽花卉移栽定植的時(shí)候都會(huì)配制藥液蘸根，對(duì)苗子根系進(jìn)行殺菌消毒處理，并剔除弱苗，他們認(rèn)為這樣就能將根腐病、疫病等防住，但是定植以后卻發(fā)現(xiàn)，仍然會(huì)出現(xiàn)大量的爛根死棵的情況。這是為什么呢？因?yàn)楹雎粤藢?duì)土壤的消毒處理。之所以稱之為土傳病害，是因?yàn)橥寥谰褪沁@些有害菌繁殖傳播的大本營，僅對(duì)苗子進(jìn)行處理而不重視土壤的消毒，這無疑是治標(biāo)不治本。

2.6 藥劑使用不當(dāng)

盆栽花卉的土壤中，含有多種有害菌，不同的致病菌導(dǎo)致不同的病害，需要正確診斷花卉土傳病害的種類，選用相應(yīng)的藥劑和施藥方法，才能有效治療，否則，一旦診斷失誤，使用藥劑不當(dāng)，不但治不了病，還會(huì)因錯(cuò)過了最佳的防治時(shí)期而使病害更加嚴(yán)重。

2.7 病原菌對(duì)藥劑的抗性增強(qiáng)

長(zhǎng)期連續(xù)施用同一種藥劑，會(huì)增強(qiáng)病原菌對(duì)該藥的抗性。

3 防治盆栽花卉土傳病害的誤區(qū)

防治盆栽花卉土傳病害的最大誤區(qū)有兩個(gè)：①不搞預(yù)防，病害發(fā)生了才防治。②不搞綜合防治，只用化學(xué)藥劑防治，忽視了檢疫、農(nóng)業(yè)防治、生物防治，尤其是忽視了有益菌的應(yīng)用。這違反了“預(yù)防為主，綜合防治”的植物保護(hù)工作方針。

4 盆栽花卉土傳病害的集成防控技術(shù)

長(zhǎng)期的生產(chǎn)實(shí)踐證明，任何一種防治方法都不是萬能的，必須采用集成防控（即綜合防治）的方法。集成防控體系是對(duì)有害生物進(jìn)行科學(xué)管理的體系，其基本要點(diǎn)是：從花卉業(yè)生態(tài)系統(tǒng)總體觀點(diǎn)出發(fā)，根據(jù)有害生物和環(huán)境之間的相互關(guān)系，充分發(fā)揮自然控制因素的作用，因地制宜協(xié)調(diào)應(yīng)用必要的措施，將有害生物控制在經(jīng)濟(jì)損失允許水平之下，以獲得最佳的經(jīng)濟(jì)效益、生態(tài)效益和社會(huì)效益。集成防控的四個(gè)主要觀點(diǎn)：①“經(jīng)濟(jì)”觀點(diǎn)，講究實(shí)際收入；②“協(xié)調(diào)”觀點(diǎn)，講究相輔相成；③“安全”觀點(diǎn)，講對(duì)人畜、作物、有益生物、環(huán)境的安全，講究長(zhǎng)遠(yuǎn)的生態(tài)效益；④“全局”觀點(diǎn)，講究取得最佳綜合效果。盆栽花卉土傳病害的防控，涉及花卉大棚與花圃的土壤消毒、苗床消毒、種苗消毒、移栽消毒、生長(zhǎng)期病害的預(yù)防和治療等。其集成防控技術(shù)主要包括“檢疫、農(nóng)業(yè)防治、化學(xué)防治、生物防治”四個(gè)方面。

4.1 檢疫

這是貫徹“預(yù)防為主，綜合防治”的植物保護(hù)工作方針、保障盆栽花卉業(yè)生產(chǎn)持續(xù)發(fā)展的重要措施，對(duì)盆栽花卉土傳病害的防控具有重要意義。盆栽花卉的任何一種土傳病害的發(fā)生都有其地域性，在原產(chǎn)地，由于長(zhǎng)期相互適應(yīng)的結(jié)果，以及病原體受到某些天敵因子的控制而處于一種動(dòng)態(tài)平衡中。這些病原體隨著種子、苗木、病土等的調(diào)運(yùn)而擴(kuò)散蔓延，傳入新的地區(qū)后，因無原產(chǎn)地的天敵因子控制，如果環(huán)境條件適宜，就會(huì)大量發(fā)生危害，其危害程度往往比原產(chǎn)地更為嚴(yán)重。國家設(shè)立的檢疫機(jī)構(gòu)，會(huì)對(duì)國外輸入的和國內(nèi)輸出的以及國內(nèi)各地區(qū)之間調(diào)運(yùn)的花卉種子、苗木等進(jìn)行檢疫，禁止或限制危險(xiǎn)性病原體的傳入和輸出；或者在其傳入以后，限制其傳播，消滅其危害。

4.2 農(nóng)業(yè)防治

（1）選用抗病或耐病的盆栽花卉品種?？纱蟠蟮販p輕花卉土傳病害的危害，這是最經(jīng)濟(jì)有效的防治方法。

（2）建立無病的盆栽花卉種苗基地，培育壯苗。盆栽花卉的種子、苗木和其他繁殖材料能傳播多種病原體，因此，建立無病盆栽花卉種苗基地，是防控花卉種苗傳播土傳病害的有效措施之一。建苗床要分三步：①選用無菌基質(zhì)配制好營養(yǎng)土。②建苗床要實(shí)行“膜上土下滲灌”的方式，即先在苗床底部鋪好薄膜，然后鋪設(shè)沙礫或小石子，上面再鋪好營養(yǎng)土。③調(diào)控好苗床的光照、溫度、濕度等，促成壯苗。此項(xiàng)措施，也可以和化學(xué)防治措施中的種子消毒和苗床消毒同時(shí)進(jìn)行。

（3）采用抗性砧木嫁接技術(shù)。選擇砧木合適與否，是決定嫁接成活率與防治效果的基礎(chǔ)和前提。良好的砧木應(yīng)具備三個(gè)條件：①與接穗有良好的親和力和共生能力；②具有較強(qiáng)的抗（耐）病性，最好是對(duì)花卉枯萎病、黃萎病、根腐病、疫病、青枯病等土傳病害達(dá)到高抗或免疫程度。③具有較強(qiáng)的抗逆性（耐寒、耐熱、耐濕等）。

（4）科學(xué)施肥?？茖W(xué)施肥能改善土壤理化性狀和盆栽花卉的營養(yǎng)條件，提高花卉的抗性和愈傷能力。若施肥不當(dāng)，會(huì)加重盆栽花卉土傳病害的危害，如偏施氮肥，會(huì)使花卉徒長(zhǎng)，降低抗性，所以要避免偏施氮肥，適當(dāng)增施磷、鉀肥，提高花卉抗病性。增施有機(jī)肥。有機(jī)肥有機(jī)質(zhì)含量大、營養(yǎng)元素豐富，是當(dāng)前改良沃土、經(jīng)濟(jì)有效的主措施之一。土雜肥料以及油渣、豆餅等有機(jī)肥料，必須經(jīng)過高溫處理（發(fā)酵），充分腐熟，嚴(yán)防肥料將病原菌帶入土壤。

（5）科學(xué)澆水。要根據(jù)盆栽花卉的需水特點(diǎn)科學(xué)澆水，嚴(yán)防澆水過量造成漚根。土壤濕度大時(shí)，有利于病原菌繁殖和侵染。

（6）酸化、堿化、鹽化土壤改良。調(diào)控盆栽花卉土壤pH值是預(yù)防和控制盆栽花卉土傳病害的有效措施之一。施用土壤調(diào)理劑，調(diào)酸堿、降鹽分，以利于盆栽花卉生L，抑制病原菌繁殖。

4.3 化學(xué)防治

4.3.1 根據(jù)盆栽花卉土傳病害的種類，選用相應(yīng)的安全藥劑

（1）常用的殺真菌化學(xué)藥劑：50%多菌靈WP、50%苯菌靈（苯來特）WP、70%甲基托布津（甲基硫菌靈）WP（日本曹達(dá)株式會(huì)社）、99%f霉靈SP；20%氟嗎啉WG、25%阿米西達(dá)（嘧菌酯）SC（英國先正達(dá)公司）、25%甲霜靈WP、64%殺毒礬（8%f霜靈+56%代森錳鋅）WP（瑞士先正達(dá)作物保護(hù)有限公司）、72%克露（8%霜脲氰+64%代森錳鋅）WP（美國杜邦公司）、72.2%普力克（霜霉威鹽酸鹽）AS（德國拜耳公司）、80%烯酰嗎啉WG、90%乙膦鋁SP；75%達(dá)科寧（百菌清）WP（瑞士先正達(dá)作物保護(hù)有限公司）、80%大生M-45（代森錳鋅）WP（美國陶氏益農(nóng)公司）；10%世高（苯醚甲環(huán)唑）WG（瑞士先正達(dá)作物保護(hù)有限公司）、20%三唑酮EC、43%戊唑醇SC等。

（2）常用的殺細(xì)菌化學(xué)藥劑：20%葉枯唑（葉青雙、噻枯唑）WP、50%氯溴異氰尿酸SP等。

（3）常用的有機(jī)和無機(jī)銅制劑：一般既殺真菌又殺細(xì)菌。如12%松脂酸銅EC、30%DT（琥膠肥酸銅）WP；25%絡(luò)氨酮水劑、27.12%銅高尚（三元硫酸銅，堿式硫酸銅）SC（澳大利亞紐發(fā)姆有限公司）、46.1%可殺得叁千（氫氧化銅）WP（美國杜邦公司）、77%多寧（硫酸銅鈣）WP（西班牙艾克威公司）、86.2%銅大師（氧化亞銅）WP.WG（挪威勞道克斯公司）等。

（4）常用的化學(xué)熏蒸劑：98%棉隆微粒劑、42%威百畝水劑（AS）、99.5%氯化苦液劑（995g/l）、96%1，3-二氯丙烯液劑、氰氨化鈣（石灰氮）等。嚴(yán)禁施用溴甲烷、“黑藥”（二溴氯丙烷，簡(jiǎn)稱DBCP）。

4.3.2 滅殺大棚土壤中的土傳病原菌

用“98%棉隆微粒劑”對(duì)花卉大棚進(jìn)行土壤熏蒸處理，殺滅大棚土壤中的土傳病原菌。98%棉隆微粒劑是一種高效、低毒、無殘留、環(huán)保、廣譜的滅生性土壤熏蒸劑，是由聯(lián)合國環(huán)境組織、中國國家環(huán)保部、中國農(nóng)業(yè)科學(xué)院等部門推薦用于替代溴甲烷的首選產(chǎn)品，可用于花卉溫室、大棚的土壤消毒處理。其消毒原理是：棉隆施于嘲濕的土壤時(shí)，會(huì)產(chǎn)生異硫氫酸甲酯氣體，該氣體迅速在土壤顆粒間擴(kuò)散，有效地殺滅土壤中各種土傳病原真菌、細(xì)菌等，從而達(dá)到土壤消毒的效果。施用該藥的缺點(diǎn)是，它在殺死病原菌的同時(shí)，也殺死了土壤中的各種有益菌。消毒操作步驟如下。

（1）整地：先將底肥（土雜肥、有機(jī)肥、復(fù)合肥等）撒于土壤表面，然后用鐵锨或旋耕機(jī)等翻地松土，使土壤顆粒細(xì)小均勻。

（2）澆水濕潤土壤：土壤要濕潤30 cm深，相對(duì)濕度達(dá)到40%～60%（大約是手捏土成團(tuán)，掉地能散開這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)），保濕4 d。

（3）施藥：將藥劑均勻撒于土壤表面；制劑用量：30～45 g/m2，20～30 kg/畝。

（4）混土：施藥后，馬上用鐵锨或旋耕機(jī)將藥劑與土壤混勻，深度為0～30 cm，注意用藥一定要到位（特別是溝、邊、角）。

（5）混土后再次澆水，濕潤土壤。

（6）蓋膜密封消毒：澆水后立即用不透氣的薄膜覆蓋于用藥劑處理的土壤之上，用開溝壓邊法密封四邊，以保持土壤濕潤和避免棉隆產(chǎn)生的氣體泄露，特別注意薄膜的厚度不得低于4絲。施藥的最佳土壤溫度是12～20 ℃，10 ℃以下不建議使用。密閉消毒時(shí)間與土溫有關(guān)，土溫越高，時(shí)間越短，20 ℃時(shí)，12 d。

（7）揭膜通氣5～15 d，具體時(shí)間與土溫有關(guān)，土溫越高，時(shí)間越短，20 ℃時(shí)，7 d。通風(fēng)期間，要翻地2次，讓棉隆產(chǎn)生的異硫氰酸甲酯氣體散盡。

（8）發(fā)芽試驗(yàn)：在種植花卉前，必須先做發(fā)芽試驗(yàn)。具體方法是：在施藥處理后的土壤內(nèi)，按對(duì)角線五點(diǎn)隨機(jī)提取土樣，深度0～30 cm，混勻后，裝入三個(gè)透明的玻璃罐頭瓶中，每個(gè)瓶中裝入半瓶土，然后，用清水蘸濕棉球，每個(gè)棉球沾上3粒大白菜種子，用木條和線吊掛在瓶中，使棉球上的種子靠近土壤，每個(gè)瓶中有3個(gè)棉球9粒種子，密封瓶口，放在室內(nèi)或室外溫暖有陽光的地方48 h，同時(shí)用未施藥的土壤及相同的種子按上述操作裝瓶作對(duì)照。如果種子正常發(fā)芽，說明土壤安全；如果有抑制發(fā)芽的情況，要繼續(xù)松土通氣，不通過發(fā)芽安全測(cè)試，不可栽種花卉。

（9）為土壤補(bǔ)充各種有益菌。

（10）播種或移栽定植。土壤溫度指10～15 cm土層溫度。需要注意的是棉隆對(duì)皮膚和眼睛有刺激作用，施藥和揭膜通風(fēng)時(shí)，必須戴塑料手套和口罩等防護(hù)用具。

4.3.3 浸種消毒

有為數(shù)不少的病害，是由種子攜帶傳播的，育苗前須用“99%惡霉靈SP4000倍液+72.2%普力克（霜霉威鹽酸鹽）AS1000倍液+500萬單位鏈霉素SP4000倍液”配制成的復(fù)合藥液，浸種10～30 min，可殺滅腐霉菌、鐮刀菌、疫霉菌、青枯菌等病原菌，預(yù)防花卉根腐病、枯萎病、黃萎病、疫病、立枯病等土傳真菌病害和青枯病、軟腐病等土傳細(xì)菌病害。

4.3.4 苗床消毒

用99%惡霉靈SP3000倍液（或50%多菌靈WP800倍液）+72.2%普力克（霜霉威鹽酸鹽）AS800倍液（或3%多抗霉素WP800倍液）+500萬單位鏈霉素SP3000倍液配制成的復(fù)合藥液，均勻地噴灑在營養(yǎng)土上，殺滅土傳病原菌。

4.3.5 上盆（移栽）時(shí)，對(duì)土壤進(jìn)行消毒處理

因?yàn)榛ㄞr(nóng)連年種植花卉，當(dāng)?shù)赜脕硌b盆的土壤中積累了大量的病原菌。在上盆（移栽）時(shí)，要施用殺菌劑進(jìn)行土壤消毒處理，殺滅土壤中的病原菌，預(yù)防花卉土傳病害的發(fā)生。

方法1：先將藥劑和土壤按一定比例混勻，用此藥土將花卉植株定植上盆，澆定根水。方法2：花卉植株移栽入盆后，將殺菌劑按一定比例用水稀釋，用此藥水作定根水。

4.3.6 盆栽花卉生長(zhǎng)期，土傳病害的預(yù)防和治療

（1）預(yù)防病害：在盆栽花卉生長(zhǎng)期，需定期（一般是1次/月）用殺菌劑按一定比例用水稀釋后灌根，預(yù)防盆栽花卉土傳病害。

（2）治療病害：一般5～7 d施藥一次，一個(gè)療程施藥3～4次。

（3）預(yù)防和治療常用的殺菌劑有：99%惡霉靈SP3000倍液，50%多菌靈WP600-800倍液；72.2%普力克AS600-800倍液，3%多抗霉素WP600-800倍液；500萬單位鏈霉素SP3000倍液，20%噻枯唑WP600-800倍液等。灌根時(shí)，要根據(jù)實(shí)際情況用藥，可以單用一種藥劑，也可以幾種藥劑混用，最好，再配上適量的甲殼素、氨基寡糖素等。在用殺菌劑灌根15 d后，用“樂德沃”牌復(fù)合微生物菌劑原液500～1000倍液灌根。

4.4 生物防治

盆栽花卉土傳病害的生物防治，主要包括三個(gè)方面：用植物源農(nóng)藥防治；用生防菌（即天敵微生物）及其他有益菌防治，即以菌治??；用微生物源抗生素農(nóng)藥（即微生物的代謝產(chǎn)物）防治。

4.4.1 植物源農(nóng)藥

如0.5%“永衛(wèi)168”水劑，其特點(diǎn)是：①是純植物源農(nóng)藥。他由多種植物的提取物組成，其主要成分是苦參總堿等，不含任何化學(xué)成份。②是堿性農(nóng)藥，pH值為8.2。③低毒、無味。④作用多樣，能防能治；不但具有⒕活性，而且還有調(diào)節(jié)植物生長(zhǎng)的功能。⑤對(duì)植物安全。正常使用，不傷苗、不傷根，對(duì)植物不會(huì)產(chǎn)生藥害。⑥對(duì)人畜、魚類安全。⑦對(duì)土壤環(huán)境安全。無殘留，它在土壤中降解的最終產(chǎn)物是二氧化碳和水，無污染，綠色環(huán)保。⑧不易產(chǎn)生抗性，可連續(xù)施藥。⑨操作簡(jiǎn)單：稀釋2500～3000倍，灌根。⑩高效，藥效持久。試驗(yàn)結(jié)果表明：預(yù)防效果≥95%，可達(dá)到100%；持效期≥70～120 d。

4.4.2 利用生防菌及其他有益菌防治

防治盆栽花卉土傳病害，需在土壤中補(bǔ)充各種生防菌（天敵微生物）及其他各種土壤有益菌，重塑土壤微生物群落，利用這些微生物對(duì)病原菌的捕食、毒殺、寄生、拮抗、抑制、驅(qū)避、占位等作用機(jī)制，抑制土傳病原菌的為害。①真菌類生防菌：如淡紫擬青霉、厚垣輪枝孢菌、木霉菌。②細(xì)菌類生防菌：主要指根際細(xì)菌，如枯草芽孢桿菌、堅(jiān)強(qiáng)芽孢桿菌、解淀粉芽孢桿菌、地衣芽孢桿菌、側(cè)芽孢桿菌、側(cè)孢短芽孢桿菌、膠凍樣芽孢桿菌、蠟樣芽孢桿菌、球芽孢桿菌、巨大芽孢桿菌、多粘類芽孢桿菌、納豆芽孢桿菌。③放線菌，如激抗菌968、細(xì)黃鏈霉菌。④其它有益菌如：酵素菌，海洋紅酵母等。生物菌劑的使用方法：穴施或溝施，重點(diǎn)保護(hù)根際環(huán)境。青島樂德沃生物科技有限公司生產(chǎn)的“樂德沃”牌復(fù)合微生物菌劑原液（主要是枯草芽孢桿菌、海洋紅酵母等），有效活菌數(shù)≥50億/mL，500～1000倍液灌根，每年施用4次以上，每次間隔15 d。

4.4.3 微生物源抗生素農(nóng)藥

農(nóng)用抗生素是微生物發(fā)酵產(chǎn)生的次生代謝產(chǎn)物，這些抗生素在預(yù)防和治療盆栽花卉土傳病害中，起著非常重要的作用。研究表明，抗生素主要由放線菌產(chǎn)生，而其中大約90%又由放線菌中的鏈霉菌產(chǎn)生。鏈霉菌不僅種類繁多，而且其中50%以上的都能產(chǎn)生抗生素。

殺細(xì)菌的抗生素主要有鏈霉素、土霉素、青霉素等。殺真菌的抗生素主要有井岡霉素、多抗霉素、武夷菌素、春雷霉素、寧南霉素、中生霉素、農(nóng)抗120等，其中，有些抗生素既殺真菌又殺細(xì)菌。

5 結(jié)語

（1）盆栽花卉土傳病害的預(yù)防和治療，要遵循“預(yù)防為主，綜合防治”的植保方針，以防為主；治療要抓住一個(gè)“早”字，把病害控制在發(fā)病初期。

（2）用常規(guī)殺菌劑，如：50%多菌靈WP、99%f霉靈SP；25%阿米西達(dá)SC、72.2%霜霉威鹽酸鹽AS；20%噻枯唑WP、500萬單位農(nóng)用鏈霉素；3%多抗霉素WP、4%農(nóng)抗120AS等灌根，完全可以預(yù)防和治療盆栽花卉的土傳病害。要注意用藥時(shí)間、用藥方式、用藥量，要交替用藥。

（3）要充分發(fā)揮生防菌及其它有益菌在預(yù)防和治療盆栽花卉土傳病害中的作用。

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