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篇1

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷骨科 骨折 微創(chuàng)技術(shù) 固定機(jī)械

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.145

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0110-01

微創(chuàng)即微小創(chuàng)傷，微創(chuàng)是指以最小的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)，是一種比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)具有手術(shù)切口小、更輕的全身反應(yīng)、恢復(fù)時(shí)間短暫、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)良好、心理效應(yīng)的手術(shù)相對于傳統(tǒng)效果更佳。在應(yīng)用中分為兩個(gè)領(lǐng)域，即在較嚴(yán)重傷口面積大的相關(guān)治療中，微創(chuàng)外科技術(shù)可以有效降低可確定性手術(shù)治療的死亡率，從而被作為骨科控制中的有效手段；另一方面，微創(chuàng)技術(shù)廣“小切口”的特點(diǎn)，使得傷口達(dá)到更好的療效，病人骨折端血腫能夠得到更好的保護(hù)，恢復(fù)加快。隨著現(xiàn)代科技飛速發(fā)展和其日益廣泛的應(yīng)用，新的微創(chuàng)方法不斷涌現(xiàn)，創(chuàng)傷與組織修復(fù)過程及機(jī)制也得到不斷深入的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)即將迎來一個(gè)更嶄新的明天[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次通過隨機(jī)抽取了100名入院的創(chuàng)傷骨科患病患者，調(diào)查其病例進(jìn)行術(shù)前術(shù)后康復(fù)情況調(diào)查，將其分成觀察組與對照組兩組，每組50例研究對象。并且兩組觀察者在進(jìn)行此次手術(shù)之前沒有發(fā)生過任何血管系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)損傷的情況。在選取的兩組患者在年齡、男女比例、收到創(chuàng)傷程度以及所受教育文化等方面無顯著差別，且選取觀察組的，男性占27 例，女性占23 例，年齡為18～48歲之間，年齡區(qū)在（33.2 ±13.5）中。抽取的對照組患者中，男性占25例，女性占25 例，年齡在20～55歲之間，年齡區(qū)間為（35.1±8.2）歲。在本次100例數(shù)據(jù)采集中含肩部受傷27例，膝部受創(chuàng)23 例，髖部關(guān)節(jié)創(chuàng)傷40 例。本次采集皆符合創(chuàng)傷骨科相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法。向選取的對照組患者采用常規(guī)治療方式進(jìn)行手術(shù)處理，與此同時(shí)向選取的觀察組采用微創(chuàng)技術(shù)的方法研究。微創(chuàng)手術(shù)具體手術(shù)內(nèi)容包括：

1.2.1 手術(shù)操作。采用全身麻醉或者局面麻醉的方式對患者進(jìn)行麻醉，先準(zhǔn)備好預(yù)用的止血帶，選擇前外側(cè)方向進(jìn)行切口[2]。需要注意的是在整個(gè)手術(shù)實(shí)行的過程中需要確保手術(shù)環(huán)境保處于一個(gè)無菌狀態(tài)，而后將生理鹽水往創(chuàng)傷傷口緩緩注入，等待觀察到傷口流出的液體為清亮狀方可停止，之后將關(guān)節(jié)鏡放入其中并對傷口進(jìn)行觀察。將視野所觀察構(gòu)成影響進(jìn)行處理，等到視野清晰明朗，再檢查半月板前后、軟骨、韌帶等是否出現(xiàn)損失或者卡壓的情況，將較小的游離體進(jìn)行清除，如有則將受到卡壓絞索的半月板進(jìn)行復(fù)位處理。

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn)。采用微創(chuàng)技術(shù)治療創(chuàng)傷骨科患者參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)判定：①效果優(yōu)：表現(xiàn)在治療患者在接受微創(chuàng)手術(shù)治療口創(chuàng)傷傷口沒有出現(xiàn)明顯的疼痛情況，且能夠正常活動(dòng)，簡單的日常生活能夠照常進(jìn)行；②效果良好：患者在接受微創(chuàng)手術(shù)治療后創(chuàng)口表現(xiàn)為不時(shí)出現(xiàn)些許疼痛的感覺，并且能夠進(jìn)行基本正常的活動(dòng)，對于日常生活沒有較大的影響；③效果普通：即為患者者在接受微創(chuàng)手術(shù)治療后創(chuàng)口出現(xiàn)明顯且較劇烈的疼痛感，并且對日?；旧钤斐闪艘欢ǖ挠绊?。

另外通過傷錐等恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪觀察，記錄恢復(fù)狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其結(jié)果采用百分率顯示，兩組治療效果對比采用X2進(jìn)行檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 治療效果對比。在觀察組選取的50 例患者中，效果為優(yōu)的患者占有35例，效果良好者擁有10例，普通者有5例，總體優(yōu)良率為90%，對于對照組的50例患者，效果呈優(yōu)者有21例，效果良好占13例，效果普通者16例，總體優(yōu)良率為66%；根據(jù)統(tǒng)計(jì)記錄得出數(shù)據(jù)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 對照組與觀察組治療效果對比

2.2 傷錐高度和Cobbe角對比。在進(jìn)行手術(shù)前檢測患者傷錐高度和Cobbe角，兩組患者情況大致相同，程度無明顯差異，在進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)后，治療情況明顯得到好轉(zhuǎn)，病情得到明顯控制，恢復(fù)情況良好，且是觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異顯著。見表2。

表2 傷錐高度與Cobbe角的比較

3 結(jié)論

微創(chuàng)技術(shù)在目前臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了明顯的療效，尤其是在骨科創(chuàng)傷中，也有著大量而又顯著的應(yīng)用。在大量國內(nèi)的報(bào)道中，也顯示在創(chuàng)傷骨科中應(yīng)用了微創(chuàng)技術(shù)能是醫(yī)師更好的觀察患處情況進(jìn)行診斷，做出合適的治療方案。在進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的患者在術(shù)后傷口矯正和恢復(fù)情況更快，痛楚減少，未出現(xiàn)感染情況，傷口處理不到位引發(fā)的并發(fā)癥等都得到了很好的控制，是能在臨床廣泛應(yīng)用的成果。

本次研究也表明在創(chuàng)傷骨科中應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)具有良好的臨床效果，觀察組90%的總體優(yōu)良率相較于對照組的66%優(yōu)良率而言差異效果顯著。微創(chuàng)技術(shù)在創(chuàng)傷骨科中治愈效果良好，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

微創(chuàng)技術(shù)在肩關(guān)節(jié)骨科疾病中同樣得到有效應(yīng)用。尤其突出是能夠進(jìn)行肩峰成形、休整軟骨面等難度較高，技術(shù)精細(xì)的優(yōu)良手術(shù)并獲得了明顯的治療效果。0’Toole等[5]報(bào)道1274例1338處微創(chuàng)手術(shù)僅3處感染，簡單減壓感染率為0.1 0%，脊柱融合和（或）固定為0.7 4%，總感染率為0.22%，而常規(guī)手術(shù)為2%～6%。除了較低的感染率，Wang等發(fā)現(xiàn)，使用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)與開放手術(shù)比較，前者有較小的切口、較少的失血、較短的手術(shù)時(shí)間和較輕的術(shù)后疼痛。在此類疾病上的高效廣泛使用，一改了傳統(tǒng)的治療方法，具有診斷準(zhǔn)確性高，微創(chuàng)，患者感覺無痛楚，安全放心等優(yōu)點(diǎn)。而且，二者對脊柱后凸的矯形能力無區(qū)別。

隨著科技在骨科領(lǐng)域方面不斷的深入，與骨科醫(yī)生研發(fā)技術(shù)的不斷成熟，關(guān)節(jié)鏡等及其配套設(shè)備的不懈完善，影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、虛擬技術(shù)應(yīng)用的不斷拓展，內(nèi)鏡、腔鏡設(shè)備與技術(shù)的不斷發(fā)展，組織工程技術(shù)、基因技術(shù)研究的各項(xiàng)研究不斷深入，加之人們對健康和美容提出的更高要求，不斷催化使得當(dāng)下我們所知的微創(chuàng)骨科技術(shù)的面貌煥然一新。

參考文獻(xiàn)

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[3] 王會(huì)同，張建新.骨科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，42（6）：123-124

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篇2

    1.骨科臨床與康復(fù)醫(yī)學(xué)的關(guān)系

早在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)誕生之前，著名骨科專家RobertJones等己十分重視骨折和骨關(guān)節(jié)病患者的功能康復(fù)訓(xùn)練。骨科常用的矯正體操、關(guān)節(jié)體操、器械治療（mechanoiherapy)后來也成了康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)。因此，國外有人說：“骨科乃康復(fù)之父”，意思是指現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)得以誕生的一部分基礎(chǔ)源于骨科。直到如今，仍有許多日本骨科醫(yī)師報(bào)名兼修康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，經(jīng)統(tǒng)一考試后取得康復(fù)醫(yī)學(xué)“專門醫(yī)”（即?？漆t(yī)師）的資格，成為既是骨科專家，又是康復(fù)醫(yī)學(xué)專家，一身二任，可見骨科與康復(fù)醫(yī)學(xué)關(guān)系之密切。20世紀(jì)60~70年代骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)成為康復(fù)醫(yī)學(xué)骨科學(xué)一個(gè)分科（subspecialty)，更顯示了康復(fù)醫(yī)學(xué)與骨科學(xué)的密切聯(lián)系。

2.骨科康復(fù)學(xué)的定義和內(nèi)涵

骨科康復(fù)學(xué)(orhcpaediclehabilitation)是一門研宄在骨科患者身上進(jìn)行綜合性康復(fù)治療的學(xué)科。骨科康復(fù)學(xué)既是康復(fù)醫(yī)學(xué)的一個(gè)分科，也是骨科學(xué)的一個(gè)分科?，F(xiàn)代骨科康復(fù)學(xué)把功能訓(xùn)練、假肢和矯形器輔助、手術(shù)治療作為它的3個(gè)基本組成部分，上述3大手段都是圍繞著康復(fù)的目標(biāo)進(jìn)行的(包括手術(shù)性治療和非手術(shù)性治療）在綜合的骨科康復(fù)治療中，手術(shù)屬于康復(fù)性手術(shù)（如小兒麻痹后遺癥肌腱移位手術(shù)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能）或預(yù)防繼發(fā)殘疾的手術(shù)（如脊髓損傷后脊柱移位的整復(fù)手術(shù)以預(yù)防脊柱不穩(wěn)或加重?fù)p害），而且手術(shù)治療要有功能訓(xùn)練和假肢或矯形器輔助相配合，才能收到康復(fù)的效果。所以骨科康復(fù)的3大治療手段相互聯(lián)系，密不可分。固然有許多骨科疾病患者需要手術(shù)治療，而只在手術(shù)前后配合功能訓(xùn)練，但也有相當(dāng)一部分骨科疾病患者不需要手術(shù)，只需進(jìn)行非手術(shù)性的康復(fù)治療。

廣義的骨科康復(fù)非手術(shù)治療除了上述功能訓(xùn)練和假肢矯形器輔助治療外，還包括物理因子治療、心理治療、康復(fù)咨詢（與職業(yè)康復(fù)有關(guān)）、藥物、護(hù)理等。

3.骨科康復(fù)學(xué)的新理念

骨科康復(fù)學(xué)的誕生并不是偶然的，它是在骨科治療和康復(fù)治療理念上革新和進(jìn)步的必然結(jié)果，也是這兩個(gè)學(xué)科相互影響、相互滲透而成的結(jié)果。從20世紀(jì)70~80年代初，骨科學(xué)己越來越重視對骨科患者給予全面的、綜合的醫(yī)療護(hù)理，注意到患者身心健康的恢復(fù)，甚至顧及勞動(dòng)和職業(yè)能力的恢復(fù)問題。廣大的骨科醫(yī)師通過長期臨床實(shí)踐的總結(jié)逐步認(rèn)識到精湛的手術(shù)技術(shù)只有結(jié)合完美的康復(fù)治療才能獲得最理想的效果。骨科醫(yī)師對康復(fù)的認(rèn)可及支持的增加，使骨科康復(fù)的開展有了很好的基礎(chǔ)。

骨科康復(fù)是很復(fù)雜的問題，它不但與疾病本身有關(guān)，也與手術(shù)操作技術(shù)、患者的信心、精神狀態(tài)以及對康復(fù)治療配合程度密切相關(guān)，并且又涉及多學(xué)科專業(yè)的合作。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工業(yè)化的進(jìn)程，人類生活水平的提高，骨科創(chuàng)傷性疾病的發(fā)生率逐步增加，人們對于治療的效果也有了更高的要求，這也無疑對骨科康復(fù)學(xué)提出了挑戰(zhàn)。由此，也促使了骨科康復(fù)學(xué)新理念的形成。

3.1骨科康復(fù)新理念

對骨科醫(yī)師來說，越來越多人同意以下原則：

(1)不僅要救死扶傷，而且要防殘治療。

(2)不僅要重視急性骨科疾病的手術(shù)治療，而且也要重視所謂“冷性骨科病”(coldorlhopaedics)，即慢性的、先天性的、退行性（變性）的非創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病的非手術(shù)和手術(shù)治療。我國骨科專家過邦輔教授指出，不論急性或慢性疾病，骨科醫(yī)師都應(yīng)注意到可能產(chǎn)生的殘疾，應(yīng)事先予以防止，這就是骨科康復(fù)學(xué)的主要內(nèi)容和目的。

(3)不僅要重治療，而且要重康復(fù)。實(shí)際上，康復(fù)治療應(yīng)貫穿在骨科治療的始終。美國坦普爾大學(xué)骨科及物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)教授M.A.Keenan認(rèn)為骨科領(lǐng)域的醫(yī)師、治療師和其他醫(yī)務(wù)人員在處理多種患者時(shí)，都要參與康復(fù)治療計(jì)劃（rehabilitationprogram)

(4)不僅要重視手術(shù)過程，而且要重視其功能結(jié)果({uncticnaloutosme)。有的骨科專家認(rèn)為，評價(jià)骨科醫(yī)師對一個(gè)病例治療結(jié)果最有效的依據(jù)是患者最終的功能恢復(fù)程度，重新獲得生活、勞動(dòng)以及參與社會(huì)活動(dòng)能力的早晚和水平。

(5)不僅要靠手術(shù)者個(gè)人的技術(shù)和貢獻(xiàn)，而且也要依靠整個(gè)康復(fù)治療組或團(tuán)隊(duì)（rehabilitationteam)的協(xié)作，促進(jìn)患者功能的全面康復(fù)。

(6)不僅要從治療的觀點(diǎn)出發(fā)，而且也要從預(yù)防（殘疾、功能障礙）的觀點(diǎn)出發(fā)設(shè)計(jì)手術(shù)術(shù)式。

3.2康復(fù)醫(yī)學(xué)新理念

對于康復(fù)醫(yī)師來說，骨科康復(fù)學(xué)的出現(xiàn)也給他們帶來了或強(qiáng)化了新的理念：

(1)不僅要對恢復(fù)后期或后遺癥期的患者進(jìn)行康復(fù)，而且也要從臨床早期就開始進(jìn)行康復(fù)治療。因此，要強(qiáng)化臨床康復(fù)意識。

(2)不僅要掌握康復(fù)治療專業(yè)本身的技術(shù)，也要熟悉相關(guān)疾患（如相關(guān)的骨科損傷和疾患）的臨床處理原則，以便配合進(jìn)行康復(fù)。

(3)不僅要與康復(fù)醫(yī)學(xué)科內(nèi)各個(gè)治療部門的治療師聯(lián)合組成“科內(nèi)團(tuán)隊(duì)”進(jìn)行康復(fù)治療，而且也要與骨科和其他相關(guān)臨床科的醫(yī)師緊密聯(lián)系，組成“跨科團(tuán)隊(duì)”，為患者提供最佳的康復(fù)治療。

(4)不僅要充分發(fā)揮非手術(shù)康復(fù)療法在功能康復(fù)中的作用，而且也要充分認(rèn)識必要的骨科手術(shù)對功能康復(fù)的價(jià)值和作用，及時(shí)介紹應(yīng)做康復(fù)性手術(shù)的患者到骨科進(jìn)行手術(shù)治療，糾正畸形，增進(jìn)功能。

我國康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，大規(guī)模系統(tǒng)化的康復(fù)中心目前還很缺乏，多數(shù)醫(yī)院沒有專門的康復(fù)科或理療科，專業(yè)康復(fù)人員也較少，導(dǎo)致我國骨科康復(fù)尤其是骨科術(shù)后的康復(fù)開展的不夠廣泛與深入，普遍存在著手術(shù)與康復(fù)嚴(yán)重脫節(jié)，重手術(shù)、輕康復(fù)的狀況，造成一些成功的手術(shù)難以達(dá)到應(yīng)有的治療效果，這與骨科及康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展都是極不相稱的。而且我國目前的經(jīng)濟(jì)水平還較低，這些因素造成多數(shù)患者不能得到專門的康復(fù)治療。盡管如此，康復(fù)治療在骨科中的作用己引起越來越多國內(nèi)有識之士的關(guān)注，并大力提倡針對骨科疾病開展診斷、手術(shù)、康復(fù)一體化的治療模式，重視康復(fù)新理念、新技術(shù)的采用。

4.骨科康復(fù)學(xué)的發(fā)展趨向

國際醫(yī)學(xué)界己把2001~2010年定為“骨關(guān)節(jié)十年”（TheBoneandJoiitDecade)也有人意譯為“骨骼與關(guān)節(jié)健康十年行動(dòng)”。這表明在新世紀(jì)的第1個(gè)十年中，隨著“骨關(guān)節(jié)十年”的開展，骨科康復(fù)學(xué)也將有快速的發(fā)展。根據(jù)發(fā)起“骨關(guān)節(jié)十年”的各個(gè)國際醫(yī)學(xué)團(tuán)體和取得共識的行動(dòng)綱領(lǐng)所列的任務(wù)，并參考我國及歐美一些國家在骨科康復(fù)學(xué)中研宄的課題，可以了解到在新世紀(jì)初骨科康復(fù)學(xué)的主要發(fā)展趨向。

4.1尋找和開發(fā)骨科康復(fù)患者適用的評價(jià)工具

更有針對性、更敏感并能反應(yīng)功能變化的新的評價(jià)工具應(yīng)當(dāng)是以殘疾為取向（disahililyorienled)的，能反映殘疾障礙及康復(fù)的指標(biāo)，并可預(yù)測社會(huì)康復(fù)（如重返工作崗位）同時(shí)，新開發(fā)的評價(jià)工具也應(yīng)當(dāng)是以患者為取向（pathrtoriented)接受不同干預(yù)手段的患者在評價(jià)項(xiàng)目上應(yīng)有所區(qū)別，如作植入手術(shù)、組織修復(fù)等的患者其評價(jià)項(xiàng)目應(yīng)與接受物理治療、藥物治療者有所不同。

4.2深化骨科疾患的臨床生物力學(xué)的研宄

深化對骨關(guān)節(jié)病病因的臨床生物學(xué)研宄，闡明骨關(guān)節(jié)的力學(xué)環(huán)境的改變與組織的適應(yīng)、破壞、修復(fù)的關(guān)系，從而為選用適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)療法和研發(fā)新的康復(fù)技術(shù)謀求最佳的防治效果提供依據(jù)。特別是對發(fā)展中國家，要提倡用有效的、費(fèi)用低廉的、使用方便的功能訓(xùn)練方法。

4.3研發(fā)新的輔助器具

研發(fā)新的（矯形器、夾板、特殊座椅、輪椅及其他功能輔助用品用具)，提倡醫(yī)工結(jié)合，即骨科醫(yī)師康復(fù)醫(yī)師與康復(fù)工程師密切結(jié)合，一方面推進(jìn)新型的、高科技的假肢和矯形器，同時(shí)，也按照適用技術(shù)（appropriatetechnology)的原則，提供實(shí)用、有效、簡單而廉價(jià)的假肢和矯形器的設(shè)計(jì)和產(chǎn)品，使更多殘疾人受惠。

4.4發(fā)展工傷康復(fù)

我國在這一領(lǐng)域己開創(chuàng)了一個(gè)新模式，即結(jié)合社會(huì)勞動(dòng)保障設(shè)立工傷康復(fù)中心。在廣州市創(chuàng)建的“廣州社會(huì)勞動(dòng)康復(fù)中心”（又名“廣州工傷康復(fù)醫(yī)院”），就是第一個(gè)嘗試。在此基礎(chǔ)上，預(yù)計(jì)今后我國將會(huì)把工傷的后期康復(fù)與工傷的早期康復(fù)有系統(tǒng)地連接起來，提供工傷康復(fù)連續(xù)而完整的服務(wù)。在此過程中，我國工傷康復(fù)技術(shù)預(yù)期也將迅速實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化。

4.5骨科康復(fù)從醫(yī)院走向社區(qū)和家庭

重視在家里給予骨科疾病患者（包括術(shù)后患者）以良好的護(hù)理和康復(fù)是一種新的趨向，因?yàn)榇蠖鄶?shù)骨科患者康復(fù)過程是長期的，無法在康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)長期住院完成。只要加以指導(dǎo)和監(jiān)測，家庭康復(fù)和社區(qū)康復(fù)對骨科康復(fù)來說也是有益和有效的。

4.6進(jìn)一步探索和完善多學(xué)科合作的機(jī)理和工作方法

篇3

有人將骨質(zhì)疏松癥比喻成“寂靜殺手”，因?yàn)樵诎l(fā)生骨折前可以沒有疼痛或其他癥狀，然而它已經(jīng)悄聲無息地在人體內(nèi)逐漸發(fā)展，直到發(fā)生了脊柱、髓部和腕部的骨折才被察覺。這位“靜魔”卻對我們的身體有著巨大的殺傷力，作為一種全身性的疾病，它會(huì)導(dǎo)致骨量減少、骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致骨頭“變脆”，容易發(fā)生骨折。

 

然而“魔高一尺，道高一丈”，骨質(zhì)疏松癥悄然來襲固然可怕，但因我們身邊有許多可愛可敬的醫(yī)生，在他們的幫助下病魔也難再猖狂。在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院（以下簡稱“六院”）骨質(zhì)疏松與骨病?？凭陀羞@樣一個(gè)團(tuán)隊(duì)，它僅擁有6位醫(yī)生和4位技師，卻每年承擔(dān)著7萬余人次的門診量，同時(shí)在科主任章振林教授的帶領(lǐng)下，孜孜不倦進(jìn)行科研，以骨質(zhì)疏松和單基因骨病遺傳機(jī)制為主要研究方向，近年獲得8項(xiàng)國家自然科學(xué)基金資助，累計(jì)發(fā)表SCI論文60余篇。2012年是豐收的一年，發(fā)表SCI論文16篇，其中單篇影響因子最高為10.6，并獲得上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。

 

勤奮刻苦醫(yī)技精

骨質(zhì)疏松與骨病?？剖钦Q生于內(nèi)分泌科和骨科之后的一個(gè)“子科”，嚴(yán)格來說屬于內(nèi)分泌代謝病學(xué)（三級學(xué)科）的分支，屬于代謝性骨病范疇，又與骨科不無關(guān)聯(lián)，可以看做是骨病的“內(nèi)科”，屬于四級學(xué)科。因?yàn)闊o論是骨的代謝性疾病還是骨外傷，都屬骨病，骨質(zhì)疏松與骨病?？坪蛡鹘y(tǒng)骨科的最大區(qū)別是前者更多采用藥物等內(nèi)科治療手段，而后者多采用手術(shù)等外科治療方法。1993年，時(shí)任六院副院長的內(nèi)分泌專家黃琪仁教授、時(shí)任院長的骨科專家林發(fā)雄教授和核醫(yī)學(xué)專家馬寄曉教授等幾位專家高瞻遠(yuǎn)矚，意識到了骨質(zhì)疏松防治的重要性，開創(chuàng)國內(nèi)骨質(zhì)疏松癥?？浦委熤群?，在六院創(chuàng)建了獨(dú)立科室——骨質(zhì)疏松防治中心。

 

20年來，在與病魔不斷做斗爭的同時(shí)，經(jīng)過兩代人的不懈奮斗，骨質(zhì)疏松防治中心取得了長足進(jìn)步，在骨質(zhì)疏松和其他代謝性骨病診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)為滿足大量骨骼發(fā)育方面的疾病患者的就診，2005年將該科室更名為骨質(zhì)疏松和骨病?？?，成為真正意義上的“骨內(nèi)科”。六院幾代領(lǐng)導(dǎo)特別重視和關(guān)心該學(xué)科，雖然是四級學(xué)科，但是科室獨(dú)立建制，享受其他三級學(xué)科一樣的地位，大大促進(jìn)了該學(xué)科的發(fā)展。

 

科室是國內(nèi)最早引進(jìn)雙能X線骨密度檢測儀單位之一，目前擁有三臺儀器，開展骨密度標(biāo)準(zhǔn)化檢測，每月檢測1 300例，建立了近20萬人骨密度數(shù)據(jù)庫，并建立了上海市健康人群骨密度參考值，以及骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)參考范圍，為臨床骨質(zhì)疏松診斷、鑒別診斷和隨訪提供了“金標(biāo)準(zhǔn)”。同時(shí)，科室建立了骨質(zhì)疏松規(guī)范化診治和隨訪流程，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展雙向轉(zhuǎn)診等，這些措施不但節(jié)省了患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且保證了長期治療率，贏得業(yè)內(nèi)同行和患者的廣泛贊譽(yù)。

 

該科除處理常見疾病骨質(zhì)疏松外，對于少見或罕見代謝性骨病的診治，居國內(nèi)領(lǐng)先。由于開展分子診斷檢測，顯著提高了疑難骨病的確診率，在國內(nèi)首報(bào)了基因突變導(dǎo)致的多種骨病。例如，報(bào)道了由RANK基因突變導(dǎo)致的早發(fā)性畸形性骨炎，為國際上第2個(gè)家系病例；VCP基因突變導(dǎo)致的罕見畸形性骨病伴肌病綜合征家系；CLCN7基因?qū)е碌某Ｈ旧w顯性骨硬化癥2型等。

 

臨床與科研密切結(jié)合

依賴大量的臨床資源，該科以復(fù)雜疾病骨質(zhì)疏松遺傳機(jī)制和單基因遺傳骨病的分子機(jī)制為研究方向，開展大量科研工作。

建立了迄今國內(nèi)外最大樣本量漢族人群峰值骨密度和骨質(zhì)疏松遺傳家系資源庫，報(bào)道了重要候選基因遺傳變異與男、女性低峰值骨密度、骨質(zhì)疏松以及骨質(zhì)疏松性骨折的相關(guān)性，分析了國人骨質(zhì)疏松遺傳背景及其特征，對臨床早期發(fā)現(xiàn)低峰值骨量、骨質(zhì)疏松以及骨質(zhì)疏松性骨折易感人群提供了有效的分子遺傳學(xué)檢測手段，為建立高危人群早期預(yù)測因子和及早開展干預(yù)提供了重要依據(jù)。

 

同時(shí)，率先在國內(nèi)開展骨質(zhì)疏松藥物療效差異與候選基因遺傳變異的研究，研究目標(biāo)是根據(jù)不同基因型為臨床選擇骨質(zhì)疏松藥物、實(shí)施個(gè)體化用藥措施提供必要依據(jù)。

此外，建立了近600家包括成骨不全、低磷性佝僂病/骨軟化癥、骨硬化癥、畸形性骨炎、先天性脊柱干骺發(fā)育不良、顱鎖骨發(fā)育不全、骨纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不全和晚發(fā)性脊柱骨骺發(fā)育不良伴進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病等30多種單基因骨病家系庫，開展了致病基因克隆與突變篩查，建立了單基因骨病家系庫及診治標(biāo)準(zhǔn)和流程，構(gòu)建了成骨不全和骨硬化癥的致病基因突變譜，大大提高了對疑難骨病的確診率，而且實(shí)施了遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷等，通過阻止出生缺陷，以切實(shí)降低這些遺傳性骨病的發(fā)病。

 

這其中最引人矚目的是在國際上首次提出原發(fā)性厚皮性骨膜病的病因?qū)W基礎(chǔ)，并發(fā)現(xiàn)了對癥的治療方法。原發(fā)性厚皮性骨膜病是一種罕見的遺傳病，通常以常染色體隱性遺傳，青春期發(fā)病，以皮膚增厚、面容丑陋、杵狀指、骨膜顯著硬化為特征。2008年，英國學(xué)者證實(shí)了前列腺素E2（PGE2）水平增高是發(fā)病原因，且發(fā)現(xiàn)了降解PGE2的酶HPGD基因突變導(dǎo)致此病，并一直認(rèn)為該基因突變是唯一病因。

 

篇4

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性進(jìn)行性、以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，具有明顯的家族聚集現(xiàn)象，且與HLA-B27密切相關(guān)。AS呈世界范圍分布，是關(guān)節(jié)病中最常見疾病之一，男女發(fā)病比例無明顯差異，但因女性患者的臨床表現(xiàn)不典型且進(jìn)展緩慢，故臨床上男性較女性多見[1]。AS可以發(fā)生在任何年齡，但通常在10～40歲發(fā)病，發(fā)病高峰年齡多集中于18～25歲，40歲以后發(fā)病者較少見，約有5%的患者[2]在40歲以后才發(fā)病，稱為晚發(fā)型強(qiáng)直性脊柱炎（late onset ankylosing spondylitis，LAS），LAS患者常因病情隱匿及臨床認(rèn)識的不足導(dǎo)致誤診、失治。筆者收治1例LAS患者，通過病例報(bào)告，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高對本病的認(rèn)識，減少誤診。

1 病例資料

患者，女，68歲，以反復(fù)多關(guān)節(jié)痛半年，雙下肢浮腫半個(gè)月為主訴入院。患者首發(fā)表現(xiàn)以雙膝關(guān)節(jié)、腰椎部為主，上下樓梯時(shí)疼痛加重，伴有晨僵，活動(dòng)后可緩解，多次求診于廈門某骨科醫(yī)院，考慮膝骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥，經(jīng)抽液、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、理療及藥物口服治療（具體藥物不詳）后，癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)。半個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)上、下肢浮腫，午后明顯，伴雙下肢麻木，行動(dòng)不便，為進(jìn)一步診治，由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院門診擬①雙膝骨關(guān)節(jié)炎；②骨質(zhì)疏松癥收住入院。既往史無特殊，查體：T 36.3 ℃，P 72次?min-1，R 20次?min-1，BP 108/60 mm Hg（1 mm Hg =

0.133 kPa）。神清，形體偏瘦，心肺腹查體如常；雙下肢中度凹陷水腫；脊柱序列正常無側(cè)彎，各方向活動(dòng)可，左膝關(guān)節(jié)稍腫脹，無壓痛，皮色、皮溫正常，屈曲活動(dòng)稍受限，浮髕試驗(yàn)陽性，右膝正常；雙踝關(guān)節(jié)腫脹，左側(cè)足舟骨粗隆處稍有壓痛，無活動(dòng)受限；左足第二、第三、第四跖趾呈臘腸趾；雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（-）；四肢肌力、肌張力正常。輔助檢查：（廈門某骨科醫(yī)院）頸椎MRI示椎間盤變性伴C3～4、C4～5椎間盤膨出；C4～5、C5～6、C6～7椎間隙變窄；頸椎退行性改變；黃韌帶肥厚。腰椎MRI示：L2椎體楔形狀變、考慮陳舊性改變；L2、L4、L5椎體終板炎及許莫氏結(jié)節(jié)形成；椎間盤變性伴L4～5、L5～S1椎間盤膨出。X線片示骨盆骨質(zhì)未見明顯改變，腰椎第二椎體壓縮性骨折（陳舊性），腰椎退行性改變。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示左、右膝關(guān)節(jié)輕度退行性改變?？埂癘”、類風(fēng)濕因子均陰性，動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率（ESR）100 mm?h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）25.4 mg?L-1，白細(xì)胞（WBC）7.1×109?L-1，淋巴細(xì)胞百分比16.0%，中性粒細(xì)胞百分比73.6%，紅細(xì)胞4.30×1012?L-1，血紅蛋白111 g?L-1，

血小板計(jì)數(shù)（PLT）316×109?L-1。二便常規(guī)未見異常。肝功能+心功能+腎功能+電解質(zhì)：前白蛋白100.4 mg?L-1，白蛋白29 g?L-1，球蛋白43 g?L-1，

白球比例0.67，乳酸脫氫酶117 IU?L-1。腫瘤標(biāo)志物（女全套）均陰性。胸部CT平掃示右肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，右肺中葉支氣管擴(kuò)張，雙肺少許條索狀灶，左肺門區(qū)及縱膈內(nèi)多發(fā)鈣化灶，胸膜增厚。骨密度y定：嚴(yán)重疏松（T值-3.29，Z值-1.42）。皮質(zhì)醇測定（早8：00）：224.96 nmol?L-1。予云克調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)骨質(zhì)代謝，硫酸軟骨素改善循環(huán)，塞來昔布抗炎止痛，氨基葡萄糖促進(jìn)軟骨基質(zhì)的修復(fù)和重建，螺內(nèi)酯利尿消腫，補(bǔ)充白蛋白等治療后，患者水腫逐漸減輕，腰骶部及膝關(guān)節(jié)疼痛稍緩解，但仍時(shí)有反復(fù)，活動(dòng)稍受限，后予完善骶髂關(guān)節(jié)CT，提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變，符合骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。予加服柳氮磺吡啶每次0.25 g，每日3次；來氟米特每次10 g，每晚

1次；白芍總苷每次2粒，每日2次，以調(diào)節(jié)免疫、延緩病情進(jìn)展?；颊哧P(guān)節(jié)腫痛逐漸改善，病情穩(wěn)定后出院，門診規(guī)律隨訪，病情穩(wěn)定，未再訴反復(fù)。

2 討 論

2.1 LAS的臨床特點(diǎn) Dubost等[3]報(bào)告10例50歲以后發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎患者，有如下特點(diǎn)：HLA-B27均為陽性，臨床表現(xiàn)主要為輕中度的下肢寡關(guān)節(jié)炎及輕度中軸關(guān)節(jié)受累，而較明顯的表現(xiàn)是廣泛的下肢可凹陷性水腫，ESR明顯增快，對非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應(yīng)較差，而這10例患者中有4例逐漸發(fā)展為AS。之后Dubost等[4]又通過分析30例LAS患者的發(fā)病特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，LAS可同時(shí)存在中軸關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)的累及。這與Calin等[5]

的結(jié)論相符，其通過觀察LAS的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為LAS與一般的AS患者大致相似。Feldtkeller等[6]發(fā)現(xiàn)，LAS患者HLA-B27多為陰性，這區(qū)別于一般AS。黃少弼等[7]對7例LAS臨床資料進(jìn)行研究，并與175例成人、40例兒童發(fā)病的AS（AAS與JAS）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)LAS的男女發(fā)病率相仿，且多以外周關(guān)節(jié)癥狀發(fā)病為主，有不同程度腰椎壓痛和活動(dòng)受限，常伴有貧血與ESR升高，影像學(xué)中骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)X線損害嚴(yán)重，多見腰椎竹節(jié)樣變?？荡簛淼萚8]通過分析22例LAS患者的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，多數(shù)均有中軸關(guān)節(jié)的受累，其中16例累及外周關(guān)節(jié)，外周關(guān)節(jié)以膝、髖的寡關(guān)節(jié)炎多見，附著點(diǎn)炎不顯著，少數(shù)合并虹膜炎、發(fā)熱、尿道炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，且家族性發(fā)病者少見。通過總結(jié)臨床特點(diǎn)及治療方案，認(rèn)為LAS多數(shù)起病緩慢，偶有急性起??；但進(jìn)展相對較慢，預(yù)后多較好。羅薇等[9]通過10例LAS患者的報(bào)告資料發(fā)現(xiàn)，LAS患者中軸關(guān)節(jié)癥狀多較輕，首發(fā)癥狀多為不對稱性下肢大關(guān)節(jié)寡關(guān)節(jié)炎，且X線表現(xiàn)相對較重，10例患者中有3例出現(xiàn)下肢可凹陷性水腫，5例出現(xiàn)輕度貧血。通過總結(jié)病例特點(diǎn)認(rèn)為，LAS的發(fā)病多呈慢性病程、急性發(fā)作的特點(diǎn)。張潔等[10]對7例住院LAS患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，并與同期幼年及青年發(fā)病的AS對比，結(jié)合已有的國內(nèi)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)LAS患者首發(fā)癥狀可為下肢大關(guān)節(jié)或脊柱受累，髖關(guān)節(jié)受累和肌腱端炎少見，而非特異癥狀和肢端水腫多見，影像學(xué)中骶髂關(guān)節(jié)及腰椎的影像學(xué)改變較嚴(yán)重，而實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)炎性指標(biāo)無顯著異常，對治療的反應(yīng)較好。吳紅萍[11]通過對86例LAS患者的發(fā)病特點(diǎn)、治療、藥物不良反應(yīng)的對比報(bào)告分析發(fā)現(xiàn)，LAS患者中女性比例明顯升高。在治療方面，雖然LAS對經(jīng)典的藥物治療也有反應(yīng)，但患者達(dá)到緩解的療程較長，需

2個(gè)月以上，治療反應(yīng)相對遲緩，起效較慢。不過2～3個(gè)月后緩解率與AS組相當(dāng)，且在ESR、CRP、WBC、ALT、肌肝方面無顯著差異，故認(rèn)為LAS病情相對隱匿，以女性多見，炎性反應(yīng)及關(guān)節(jié)病變相對較輕，平均病程較長，對經(jīng)典藥物治療緩慢反應(yīng)。

2.2 LAS的診斷及鑒別診斷 LAS的診斷目前沿用紐約標(biāo)準(zhǔn)（1966年）或修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年），后者的具體臨床標(biāo)準(zhǔn)為：①下腰痛至少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息后不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③擴(kuò)胸度范圍小于同年齡和性別的正常值。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3～

4級，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2～4級?？隙ǖ腁S：滿足放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)加上臨床標(biāo)準(zhǔn)3條中的任何1條。但應(yīng)注意的是，修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)并不是AS的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，有資料表明，MRI可以顯示關(guān)節(jié)滑膜炎癥以及關(guān)節(jié)旁水腫、滲出、脂肪聚積等改變，有助于在骶髂關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)出現(xiàn)變化之前診斷出AS[12]。

另外，QSS，即定量骶髂關(guān)節(jié)閃爍顯像技術(shù)，能夠定量反映骨質(zhì)代謝情況及顯示早期骨質(zhì)代謝的改變情況，有助判斷是否存在活動(dòng)性炎癥。

LAS應(yīng)注意與彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）鑒別，兩者的發(fā)病年齡相似，且均具備中軸骨骼的受累和肌腱端炎，且影像學(xué)上DISH的X線表現(xiàn)和LAS也有相似。但DISH一般僅累及胸腰段以上的脊柱，而骶髂關(guān)節(jié)、椎間隙和椎小關(guān)節(jié)多正常，且臨床癥狀相對輕，大部分僅有輕度腰背痛或活動(dòng)受限，因此臨床中不難將兩者區(qū)別。

值得注意的是，惡性腫瘤可侵犯關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍組織而引起關(guān)節(jié)炎，這是一種副癌綜合征，多侵犯單關(guān)節(jié)，老年患者存在關(guān)節(jié)痛時(shí)應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能，尤其是血液系腫瘤多發(fā)性骨髓瘤容易侵犯扁平骨，臨床中應(yīng)予以重視，注意鑒別診斷，以免誤診漏診。

2.3 LAS的治療 吳紅萍[11]分析發(fā)現(xiàn)，LAS對經(jīng)典的藥物治療有效，治療后BASDAI < 4分可達(dá)90%以上。足量的NSAIDs對AS有肯定的療效，可迅速改善腰髖背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹，增加活動(dòng)范圍。若合并外周關(guān)節(jié)炎及前葡萄膜炎，可加用柳氮磺吡啶，有助于減輕病變，并改善實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)，必要時(shí)根據(jù)患者情況聯(lián)用糖皮質(zhì)激素和甲氨蝶呤，或來氟米特等免疫抑制劑。由于LAS患者藥物不良反應(yīng)多見，尤其NSAIDs對胃腸道、腎臟、心血管均有一定影響，傳統(tǒng)的慢作用藥也可導(dǎo)致肝腎損傷，免疫抑制劑、生物制劑在治療的同時(shí)會(huì)增加感染和腫瘤發(fā)生幾率，所以在治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測。另外，對具有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的LAS患者，可充分利用物理治療及相應(yīng)的康復(fù)鍛煉；但同時(shí)要注意根據(jù)自身情況調(diào)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，以免出現(xiàn)心腦血管疾病等并發(fā)癥。

另外，康春來等[8]研究也表明，理療對LAS患者有效，并認(rèn)為湯崗子熱礦泥因含有多種化學(xué)成分和稀有元素，可使人體毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，能起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，對緩解LAS的癥狀有一定的作用。

3 總 結(jié)

本例68歲女性患者，呈慢性病程，中軸關(guān)節(jié)癥狀較輕，病程中出現(xiàn)下肢可凹陷性水腫及食欲減退等非特異性臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示ESR增快，骶髂關(guān)節(jié)CT可見明顯關(guān)節(jié)炎改變，這與LAS相關(guān)研究結(jié)果相符。同時(shí)，患者合并膝骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥，由于臨床癥狀有重疊，故容易漏診而貽誤診斷及治療時(shí)機(jī)?？梢?，在遇到中老年患者存在不對稱性大關(guān)節(jié)炎時(shí)，除了考慮到老年退行性疾病，同時(shí)應(yīng)警惕LAS的可能。

總之，LAS病情相對隱匿，且多以女性為主，平均病程較長，對經(jīng)典藥物的治療反應(yīng)緩慢，因此臨床中對于年齡 > 40歲，尤其是女性，若出現(xiàn)慢性腰背y部疼痛或晨起腰背部僵硬感，應(yīng)考慮LAS的可能，對于可疑者應(yīng)該及早排查[13]。臨床醫(yī)生在日常工作中應(yīng)熟記AS的臨床特點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)認(rèn)真采集病史，細(xì)心為患者進(jìn)行體格檢查，才能做出正確的診斷。

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篇5

【摘要】交感神經(jīng)型頸椎病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，易與多種疾病混淆，難以即可確診，病人往往得不到及時(shí)的治療。文章綜述了交感神經(jīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系、診斷及治療情況。

【關(guān)鍵詞】交感神經(jīng)；解剖；頸椎病

1相關(guān)解剖

1.1交感干位于椎體兩旁，頸部交感神經(jīng)干位于頸長肌的表面，分為頸上、中、下神經(jīng)節(jié)及椎神經(jīng)節(jié)。最大的頸上神經(jīng)節(jié)一般位于2、3頸椎橫突前方。頸中神經(jīng)節(jié)位于第六頸椎高度，形狀不定（三角形、梭形或星形），在頸交感神經(jīng)節(jié)中是最小的，通常位于第六頸椎橫突水平。頸下神經(jīng)節(jié)位于第七頸椎橫突前方形態(tài)不規(guī)則，較頸中神經(jīng)節(jié)為大，常與胸1神經(jīng)節(jié)合并而成為星狀神經(jīng)節(jié)。椎神經(jīng)節(jié)分布在椎動(dòng)脈進(jìn)入第六頸椎橫突孔的前方或前內(nèi)側(cè)，出現(xiàn)率78.9%。

1.2頸交感神經(jīng)節(jié)后纖維分布：①交通支返回脊神經(jīng)即八對頸神經(jīng)并隨之分步到頭頸上肢的血管、腺體和豎毛肌等。②在動(dòng)脈表面形成頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈神經(jīng)叢，隨動(dòng)脈到達(dá)所支配的器官如瞳孔開大肌、上瞼板肌、淚腺唾液腺、血管，甲狀腺；③離開交感干直接到達(dá)所支配的臟器，頸交感神經(jīng)節(jié)還發(fā)出咽支參與咽叢發(fā)出心支進(jìn)入胸腔參與心叢。[1-3]

2交感型頸椎病的臨床表現(xiàn)

①頸交感神經(jīng)受刺激表現(xiàn)：顏面出汗、眼瞼無力，瞳孔擴(kuò)大眼球脹痛，流淚，視物不清。②頸交感神經(jīng)麻痹表現(xiàn)：瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼干澀，顏面充血、無汗，上瞼下垂。③血管癥狀：血管痙攣或擴(kuò)張肢體發(fā)涼、無汗或指端發(fā)紅燒灼感出汗過多。④心率變化，血壓忽高忽低等。

3 診斷及鑒別診斷

主要靠臨床表現(xiàn)，通常較為困難，難以即可確診。有時(shí)患者被長期誤診為神經(jīng)官能癥、冠心病等疾病。需與多種疾病鑒別。這里主要談一下與椎動(dòng)脈型頸椎病鑒別，椎動(dòng)脈型頸椎?。罕憩F(xiàn)為腦供血不足表現(xiàn)：頭暈、復(fù)視、眼震、耳鳴、耳聾猝倒持物失落、轉(zhuǎn)頸受限等MRA：觀察椎動(dòng)脈受壓部位及程度。[4]

4治療：

在門診經(jīng)常出現(xiàn)患者在多個(gè)科室反復(fù)會(huì)診而仍不能確診。目前為止，交感型頸椎病的治療大多采用藥物、理療、頸神經(jīng)節(jié)封閉、中醫(yī)手法按摩等保守治療方法，多能緩解。頸交感癥狀與頸椎不穩(wěn)密切相關(guān)，于澤生等通過高位硬膜外阻滯及頸椎前路減壓加植骨融合術(shù)治療交感型頸椎病，穩(wěn)定頸椎不穩(wěn)節(jié)段，也取得了滿意的效果[5]。

5 臨床研究

目前解剖學(xué)研究已明確，C2-6頸神經(jīng)的相應(yīng)脊膜支和頸交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出節(jié)后纖維吻合，共同形成竇椎神經(jīng)進(jìn)入相應(yīng)椎間孔，其分布的范圍主要是包括后縱韌帶在內(nèi)的椎管內(nèi)、椎間孔周圍組織[6，7]。頸交感神經(jīng)受刺激后出現(xiàn)霍納征是由于瞳孔開大肌、上瞼板肌、淚腺、汗腺受累。出現(xiàn)心律變化的原因是還發(fā)出心支進(jìn)入胸腔參與心叢.腦供血不足的原因：交感神經(jīng)節(jié)后纖維在動(dòng)脈表面形成頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，椎神經(jīng)節(jié)分布在椎動(dòng)脈進(jìn)入第六頸椎橫突孔的前方或前內(nèi)側(cè)，神經(jīng)叢反射性引起頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈收縮。目前交感型頸椎診斷及治療尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，原因之一便是其表現(xiàn)多樣性，需與內(nèi)科疾病、五官科疾病、胸科等多專業(yè)疾病鑒別。存在諸多爭議，頸椎病波及頸段硬脊膜、后縱韌帶、小關(guān)節(jié)神經(jīng)根和椎動(dòng)脈等組織可以反復(fù)刺激頸部交感神經(jīng)出現(xiàn)一系列臨床癥狀又稱Barre-lieou綜合征[4]。有些學(xué)者認(rèn)為頸部沒有白交通支，但是灰交通支存在于31對脊神經(jīng)與交感干之間，白交通支可以進(jìn)入交感干，并在交感干內(nèi)上升或下降到達(dá)頸部或下腰部及骶部椎旁節(jié)[8]。有些學(xué)者認(rèn)為是交感神經(jīng)作用于椎動(dòng)脈系統(tǒng)和頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈所引起，所以將其歸入椎動(dòng)脈型頸椎病，和椎動(dòng)脈型頸椎病的區(qū)別在于后者的起因是椎動(dòng)脈本身病變或受壓所引起，以腦供血不足為主要表現(xiàn)，多發(fā)生于轉(zhuǎn)頸之時(shí)，可有猝倒表現(xiàn)。而頸椎病致交感神經(jīng)受刺激引起腦缺血癥狀應(yīng)屬于頸交感型頸椎病。此外頸交感神經(jīng)切斷術(shù)被廣泛開展，已經(jīng)應(yīng)用于手足多汗癥，痙攣性腦癱、灼性神經(jīng)痛、煙霧病治療效果確切[9，10]。

綜上所述交感型頸椎病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，在發(fā)病機(jī)制，鑒別診斷方面，存在諸多爭議，需要更深入的研究以更好地揭示其發(fā)病機(jī)制、解剖學(xué)基礎(chǔ)，以及和臨床表現(xiàn)的聯(lián)系。臨床工作中需排除多專業(yè)疾病，多專業(yè)合作。減少誤診，爭取早診斷。對于交感型頸椎病多可采用保守治療緩解對于癥狀反復(fù)，合并壓迫或不穩(wěn)征象者可采用減壓及固定手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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篇6

1 臨床資料

本組48例患者均為門診患者，其中男性患者32例，女性患者16例；年齡在34—52歲之間，病歷2-10年；職業(yè)情況：公務(wù)員8例，職工32例，司機(jī)5例，家庭主婦3例；發(fā)病原因：腰肌勞損患者28例，腰椎間盤突出患者14例，腎虛引發(fā)腰疼患者6例。臨床癥狀表現(xiàn)為：感覺腰部疼痛，活動(dòng)不便，站久、坐久或陰雨天時(shí)加重，反復(fù)發(fā)作，休息后癥狀明顯減輕，胃寒怕冷，腰椎兩側(cè)有壓痛點(diǎn)，主觀有麻木感。

2 治療方法

2.1 推拿手法。

2.1.1 醫(yī)生常用推拿手法。對于腰部疼痛癥狀較輕的患者，身體活動(dòng)能夠自如者，醫(yī)生一般采用的推拿手法是：患者俯臥在病床上，醫(yī)生在患者的腰腿痛處采用按、壓、揉、摩、拿、捏、提腿、扳動(dòng)等手法進(jìn)行治療。對于腰部疼痛癥狀嚴(yán)重，活動(dòng)受限制者，醫(yī)生一般采用斜搬伸腿法：患者側(cè)臥在病床，醫(yī)生一只手緊按患者髂骨的后外側(cè)，一只手推其肩前，兩手同時(shí)用力，向相反方向斜搬，這是可以在腰骶部聽到彈響聲，然后伸直患者下肢，作腰髖牽伸動(dòng)作數(shù)次，再讓患者換處理另一側(cè)。

2.1.2 個(gè)人理療方法。大多采用的方法是：揉：患者坐端正，兩手握拳，分別在左右后腰椎部用指關(guān)節(jié)上下緩慢揉搓，直到腰部感覺發(fā)熱為止；滾：兩手握拳，從腰部向四周滾動(dòng)按摩，自下而上，自上而下，反復(fù)多次進(jìn)行。直到腰部感覺發(fā)熱為止；推：雙手對搓發(fā)熱，然后重疊放于腰椎正中，由上而下推搓30-50次，至局部產(chǎn)生發(fā)熱感；壓：患者可以采用坐姿或站姿，兩手叉腰，大拇指分別按于腰眼處（有痛感的位置），用力擠壓，并旋轉(zhuǎn)揉按，至腰部痛感消失，有酥麻感為止；捏：患者姿勢隨意。兩手分別捏拿、提放腰部肌肉數(shù)十次；叩：雙手握拳不可太滿，雙拳輕叩腰部以不引起疼痛為宜，在腰眼處各叩數(shù)十次；抓：姿勢或站或臥，雙手反叉腰，拇指在前，其余四指從腰椎兩側(cè)處，用指腹向外抓擦皮膚，從腰眼抓到尾部，兩手同時(shí)進(jìn)行，各抓30-50次；抖：用兩手掌掌根分別按腰眼處，手心向內(nèi)快速上下抖動(dòng)36次；點(diǎn)：以兩手中指尖分別點(diǎn)按兩腿上的委中穴（膝關(guān)節(jié)后），點(diǎn)按1-2分鐘，直至被按部出現(xiàn)酸、麻、脹的感覺。[1]

筆者摸索的方法是：基本動(dòng)作：姿勢或站或臥，或躺或坐，方便的話先舒展四肢；雙肩下沉，沿著肩部與脖子交界處沿后脊柱往后下沉，并向兩側(cè)舒展，然后微笑一下，這個(gè)動(dòng)作做5分鐘，微笑伴隨著每個(gè)動(dòng)作的尾部。然后收一下腹部，清空腹部氣體，然后吸氣，當(dāng)腹部充滿氣體時(shí)舒展開腹部，以肚臍為中心向四周舒展，3-5秒鐘（此時(shí)不呼吸），只想舒展，緊接著微笑一下，然后呼氣，放松一下并調(diào)勻呼吸，下一個(gè)吸氣然后再重復(fù)，這個(gè)是基本動(dòng)作，做20次后，就會(huì)感覺得到身體的輕松，如果情緒比較壓抑，現(xiàn)在開始做：收一下腹部，清空腹部氣體，然后吸氣，當(dāng)腹部充滿氣體時(shí)舒展開腹部，以肚臍為中心向四周舒展，3-5秒鐘（此時(shí)不呼吸），只想舒展，然后微笑，再吸氣，意念從腹部擴(kuò)展到腰部，舒展腰部，保持雙肩下沉舒展，2秒，呼氣，調(diào)勻呼吸，這個(gè)動(dòng)作3-5次就把積聚在腎臟的不愉快散發(fā)出來，情緒會(huì)好很多，常常做會(huì)緩解腰疼，接著我們就可以有針對性的面對局部了。

2.2 針灸手法。主穴是腎俞，委中，局部腧穴或阿是穴。采用平補(bǔ)平瀉或針灸并用，可以拔火罐配合治療。如痛勢較劇，可用三棱針刺委中出血。如果用溫刺借助艾火熱力，溫通經(jīng)絡(luò)、宣通氣血，不但傳導(dǎo)到發(fā)病部位，擴(kuò)散到周圍病變軟組織，增加局部血液循環(huán)，還有直接熱療作用，針、灸疊加作用可使鎮(zhèn)痛效果加強(qiáng)。[2]

2.3 日常注意。

2.3.1 患者臥硬板床，站姿和坐姿要端正，少食或不食止疼藥，多從事運(yùn)動(dòng)，在平時(shí)勞動(dòng)中注意多變換姿勢。

2.3.2 患者注意腰部保暖，畏寒怕冷的可添加腰圍，調(diào)整好心態(tài)，保持樂觀健康的心理，注意食療，多使用滋養(yǎng)肝腎的食物。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)。療效顯著：腰部疼痛完全消失，半年后未復(fù)發(fā)[3]；療效一般：腰部疼痛基本消失，恢復(fù)正常工作與生活，偶爾有復(fù)痛感，適當(dāng)休息或鍛煉后得到緩解；完全無效：患者感覺腰部疼痛癥狀和治療前沒什么區(qū)別。

3.2 治療結(jié)果。通過對患者的跟蹤回訪，3個(gè)療程后，癥狀完全消失，半年未復(fù)發(fā)，療效顯著的32例，占66.67%；癥狀明顯減輕，只是在劇烈勞動(dòng)后或天氣突變時(shí)，腰部復(fù)痛，療效一般的16例，占33.33%，完全無效的0例。

4 討論

慢性腰痛屬于中醫(yī)學(xué)范疇，目前西醫(yī)沒有治標(biāo)又治本的療法。而中醫(yī)的推拿按摩及針灸療法，在治療慢性腰痛方面效果顯著。但患者由于對中醫(yī)療法的陌生，加之有些有懼針現(xiàn)象，醫(yī)生在行針前一定要態(tài)度溫和，消除患者的緊張情緒；在推拿按摩時(shí)注意手法的輕重，當(dāng)然能輔助于藥物熱敷或拔罐效果會(huì)更好；醫(yī)生也要傳授給患者一些日常的保健知識，對于配合醫(yī)生治療大有幫助。這樣結(jié)合進(jìn)行，一般1-3個(gè)療程，就可減輕或徹底消除腰痛癥狀。

參考文獻(xiàn)

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篇7

【關(guān)鍵詞】  腰椎；椎間盤；外科手術(shù)；失敗

早在1962年Sheffied報(bào)告，腰椎間盤突出癥約占腰腿痛患者的10％左右。近年來該病的發(fā)病率明顯升高，絕大部分病例可采用非手術(shù)治療，約10％病例需手術(shù)治療［1］。因椎間盤解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，須手術(shù)醫(yī)生熟悉解剖和手術(shù)技巧。盡管如此，該手術(shù)的并發(fā)癥仍相當(dāng)多。現(xiàn)將我院及外院資料相對完整的919 例椎間盤手術(shù)病例統(tǒng)計(jì)，并對其中手術(shù)失敗39 例進(jìn)行了詳細(xì)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1  臨床資料

1.1  一般資料  本組39 例，男28 例，女11 例；年齡28～64 歲，平均39.5 歲。病程最長18年，最短6個(gè)月，平均2.6年。術(shù)后發(fā)現(xiàn)手術(shù)失敗最長3個(gè)月，最短4 d，平均15.4 d。

1.2  手術(shù)失敗回顧  定位失誤1 例；多間隙突出只摘除1個(gè)間隙4 例(脫入蛛網(wǎng)下腔1 例，極外側(cè)型3 例)；神經(jīng)損傷7 例；硬膜缺損4 例；馬尾神經(jīng)粘連3 例；原間隙再突出5 例(同側(cè)2 例，對側(cè)3 例)；其他節(jié)段再突出2 例；骨贅未除、椎管或側(cè)隱窩狹窄未根除5 例；其他8 例。

2  原手術(shù)方式與復(fù)發(fā)部位、類型及例數(shù)

2.1  采用椎板間開窗式  原發(fā)病再復(fù)發(fā)2 例，神經(jīng)根損傷1 例，馬尾神經(jīng)損傷1 例，椎間盤漏切2 例，椎間感染1 例，硬脊膜破裂2 例，血腫壓迫1 例，神經(jīng)粘連1 例，定位錯(cuò)誤1 例，增生骨贅未除2 例，其他方式1 例。

2.2  采用半椎板切除式  原發(fā)病再復(fù)發(fā)1 例，硬脊膜破裂1 例，血腫壓迫1 例，神經(jīng)粘連1 例，增生骨贅未除1 例，其他方式1 例。

2.3  采用全椎板切除式  椎間盤漏切1 例，硬脊膜破裂1 例，神經(jīng)粘連1 例。

2.4  采用經(jīng)皮椎間盤摘除式  原發(fā)病再復(fù)發(fā)2 例，神經(jīng)根損傷1 例，椎間感染1 例，增生骨贅未除2 例，其他方式2 例。

2.5  采用髓核溶解術(shù)  原發(fā)病再復(fù)發(fā)2 例，神經(jīng)根損傷2 例，馬尾神經(jīng)損傷2 例，椎間盤漏切1 例。

3  結(jié)果

   

39 例經(jīng)過認(rèn)真查體、定位，結(jié)合CT、MRI及椎管造影明確診斷后，有36 例行二次手術(shù)，2 例經(jīng)針灸、按摩等其他理療治療后好轉(zhuǎn)，1 例經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。根據(jù)中華骨科學(xué)會(huì)腰腿痛手術(shù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能均恢復(fù)，并能恢復(fù)原來的工作和生活，本組27 例；良：術(shù)前癥狀部分緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能部分改善，不能恢復(fù)原來的工作和生活，本組9 例；差：治療無效或癥狀加重，有關(guān)體征無改善，本組3 例。　4  討論

4.1  術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性  腰椎間盤突出癥一般根據(jù)臨床癥狀、體征、病史不難做出診斷，尤其目前影像學(xué)的檢查使診斷科學(xué)化、明確化。但術(shù)前必須仔細(xì)詢問病史和體格檢查以排除脊柱腫瘤和髖關(guān)節(jié)疾病，尤其是夜間腰痛劇烈的患者，更應(yīng)與脊柱腫瘤相區(qū)別，必要時(shí)需行同位素發(fā)射計(jì)算機(jī)輔助斷層顯像檢查。術(shù)前規(guī)范的體檢和詳細(xì)的詢問病史，可避免診斷上失誤。

4.2  手術(shù)方法不當(dāng)  對于該病術(shù)前要認(rèn)真分析，充分準(zhǔn)備，依據(jù)病變部位及程度，決定手術(shù)方式。單方面考慮手術(shù)小切口開窗，而導(dǎo)致術(shù)中誤診、遺漏病變，會(huì)給病人造成更大的痛苦。本文所統(tǒng)計(jì)的結(jié)果可以說明這一點(diǎn)，故作者建議對于單側(cè)突出者可用開窗式。對于突出物較大、中央型椎間盤突出者最好用半椎板切除式，當(dāng)合并有椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄者用全椎板切除減壓術(shù)式。

4.3  手術(shù)時(shí)機(jī)延誤  初次手術(shù)前如有慢性馬尾綜合征或神經(jīng)性癥狀伴單側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性大于6個(gè)月者，其神經(jīng)根嚴(yán)重粘連機(jī)會(huì)較大，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良［2］，此時(shí)手術(shù)減壓神經(jīng)功能恢復(fù)可能性極小。

篇8

【關(guān)鍵詞】 頸椎； 椎管狹窄癥； 臨床診療； 概況

Clinical Diagnosis and Treatment of Cervical Spinal Stenosis/ZHAO Yu-lin.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：144-148

【Abstract】 Objective：To summarize the clinical diagnosis and treatment of cervical spinal stenosis， cervical stenosis for the clinical diagnosis and treatment provide a theoretical basis.Method：The clinical diagnosis and treatment of cervical spine canal stenosis was summarized in the past 10 years.Result：For cervical spinal stenosis，the clinical situation should be different for the specific surgical strategies to achieve the best therapeutic effect.Conclusion：The clinical symptoms of cervical spinal stenosis are complex and the operation risk is high.Therefore，clinicians should pay more attention to it.

【Key words】 Cervical spine； Spinal stenosis； Clinical diagnosis and treatment； Overview

First-author’s address：Qilu Hospital of Shandong University（Qingdao），Qingdao 266035，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.035

頸椎管狹窄癥是臨床骨科常見疾病之一[1]。隨著，我國人口老齡化的日益嚴(yán)重，退行性頸椎管癥的發(fā)病率逐年升高[2]。過去的研究提示了骨性狹窄的存在對手術(shù)方式的選擇有重要的參考意義。例如，如果存在頸椎管較為廣泛的骨性狹窄，當(dāng)一個(gè)間隙的椎間盤突出時(shí)，即使臨床表現(xiàn)只是來源于此間隙的壓迫，也應(yīng)該首先考慮行后路廣泛椎管擴(kuò)大成形g，再考慮一期或二期行前路減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。但是這并不是說骨性狹窄是脊髓壓迫的主要原因，相反實(shí)際上單純因?yàn)楣切越Y(jié)構(gòu)狹窄而出現(xiàn)臨床癥狀的病例比較少見[3]。反而，由于退行性改變出現(xiàn)間盤的膨出、骨贅形成、黃韌帶松弛和異常椎間活動(dòng)大多是出現(xiàn)癥狀的主要原因，骨性狹窄只是次要的原因。但這次要的因素卻往往是潛在的危險(xiǎn)因素，是頸椎管狹窄癥發(fā)病的基礎(chǔ)。通常有頸椎管骨性狹窄的患者，頸椎退變后更容易出現(xiàn)臨床癥狀，而且往往出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀。白種人的椎管一般比黃種人要粗，因此出現(xiàn)脊髓性壓迫的比例小，亞洲的黃種人就比較容易出現(xiàn)脊髓壓迫。將正常人和輕、中、重三種頸髓壓迫癥的人群進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)：癥狀越重者頸椎管的直徑越小，正常人的椎管最寬[4]。

將“頸椎管狹窄癥”從“頸椎病”的診斷中分離出來，目的在于強(qiáng)調(diào)它的先天因素、潛在危險(xiǎn)和手術(shù)方式的選擇等方面的特殊性，從而引起臨床醫(yī)師的足夠注意。目前，頸椎管狹窄癥的手術(shù)治療主要為椎板減壓或聯(lián)合融合、內(nèi)固定手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)單純減壓可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后脊柱不穩(wěn)定或原有的不穩(wěn)定加重，從而加劇臨床癥狀。為了保障脊柱的穩(wěn)定性，在減壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合脊柱融合、內(nèi)固定手術(shù)獲得臨床推崇。但是脊柱融合、內(nèi)固定手術(shù)雖然保證了脊柱的穩(wěn)定性，但是也同時(shí)帶來了諸如術(shù)后并發(fā)癥增多、內(nèi)固定器械失敗、臨近節(jié)段退變等眾多的不良事件。如何選擇手術(shù)方式一直是臨床討論的熱點(diǎn)話題。因此，本研究回顧性分析了術(shù)前無明顯節(jié)段間不穩(wěn)定和嚴(yán)重滑脫的頸椎管狹窄癥患者的臨床資料，對比單純減壓手術(shù)與減壓聯(lián)合融合、內(nèi)固定手術(shù)的臨床治療結(jié)果，希望能為頸椎管狹窄癥手術(shù)方式的選擇提供一定的幫助。

1 分類概況

頸椎管狹窄和頸椎管狹窄在解剖學(xué)基礎(chǔ)和發(fā)病特征上是不同的，但在神經(jīng)組織受壓這一點(diǎn)上是相同的，只不過前者是脊髓受壓，后者是馬尾和神經(jīng)根受壓而已。以頸椎管狹窄為參照，現(xiàn)在提出了頸椎管狹窄癥的分類方法。

1.1 先天性頸椎管狹窄

1.1.1 特發(fā)性狹窄 很少有退行性改變，也不伴有椎間盤突出和后縱韌帶骨化，但是可以有明顯的脊髓壓迫的癥狀。Mfislaman等[5]首先報(bào)道頸椎管前后徑的大小和脊髓壓迫癥有相關(guān)性。Weinstein等[6]報(bào)道了由于先天性頸椎管狹窄導(dǎo)致脊髓壓迫的病例，確立了本癥的概念。正常人第5頸椎的椎管前后徑平均16.7 mm（管球距離膠片1.5 m，膠片上測量）。椎管的前后徑隨著年齡的增長而增大，但是3歲以后的變化很小。一般膠片的測量值14 mm以下被認(rèn)為是頸椎管狹窄，脊髓型頸椎病的10%伴有這樣的骨性椎管狹窄。

1.1.2 軟骨發(fā)育不良 軟骨發(fā)育不良常常合并骨性椎管狹窄。一般頸椎部發(fā)病比較多見，很少部分病例出現(xiàn)在頸椎。單純X線可見C2～7椎管前后徑小于13 mm，呈現(xiàn)骨性椎管狹窄，MRI可見椎間盤的變性，CT可見椎管面積狹小，椎間關(guān)節(jié)肥厚。

1.2 獲得性頸部椎管狹窄

1.2.1 退行性變 （1）中央?yún)^(qū)狹窄：不伴有先天性骨性狹窄，由于骨質(zhì)增生造成骨性椎管狹窄的脊髓性頸椎病。（2）外側(cè)區(qū)椎管狹窄：不伴有先天性骨性狹窄，由于骨質(zhì)增生造成骨性椎管狹窄的神經(jīng)根性頸椎病。

1.2.2 混合性 骨性狹窄合并頸椎間盤突出癥或后縱韌帶骨化癥。

1.2.3 醫(yī)源性 廣泛手術(shù)減壓后形成瘢痕壓迫，比較少見。

2 影像學(xué)診斷

2.1 X線診斷 骨性椎管狹窄是本病存在的基礎(chǔ)，這包含兩個(gè)概念，一個(gè)是椎體中部的椎管前后徑狹窄，是由于發(fā)育性的因素造成的。另一個(gè)是椎管以椎體邊緣為主的骨增生部位的椎管狹窄，通過觀察頸椎X線的側(cè)位片可以判斷這樣的情況。

2.1.1 頸椎移行部和上位頸椎 這一部位的狹窄常常和先天性畸形、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有關(guān)。寰枕融合、軟骨發(fā)育不良經(jīng)常可以造成頸椎管狹窄和不穩(wěn)定而引起脊髓壓迫癥狀。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以引起寰樞椎或樞椎下的半脫位導(dǎo)致上位頸椎管的狹窄。

2.1.2 下位頸椎 下位頸椎主要應(yīng)該注意是否存在骨性椎管狹窄。一般C4～6是椎管最狹窄的部位。通常認(rèn)為椎管直徑在14 mm以上為正常，12～14 mm為相對狹窄，12 mm以下為絕對狹窄。但是X線片的測量只是對骨性椎管大小的判斷，黃韌帶肥厚以及頸椎不穩(wěn)等因素也必須考慮。動(dòng)態(tài)X線片和MRI可以對這些因素進(jìn)行分析。

除了椎管前后徑外，有學(xué)者認(rèn)為棘突前緣和椎間關(guān)節(jié)后緣之間的距離小于1 mm也提示頸椎管狹窄。Kleinstueek等則認(rèn)為椎管前后徑和椎體前后徑的比值（canal-body ratio，CBR）小于0.8～0.9提示椎管狹窄[7]。

椎管狹窄可以分為發(fā)育性椎管狹窄，先天性椎管狹窄，動(dòng)態(tài)性椎管狹窄。先天性椎管狹窄主要表現(xiàn)為椎弓根短小，代表性疾?。篋own綜合征、Morquio病、軟骨發(fā)育不全等。動(dòng)態(tài)性椎管狹窄（dynamic spinal canal stenosis，DSCS）是指椎管在中立位以外的某一個(gè)位置時(shí)發(fā)生狹窄，主要表現(xiàn)在后伸位的時(shí)候，X線片顯示在頸椎最大后伸位時(shí)，上位椎體的后下緣和下位椎板的前上緣之間的距離小于12 mm可以診斷為動(dòng)態(tài)性頸椎管狹窄。造成脊髓壓迫的機(jī)制是頸椎后伸時(shí)局部出現(xiàn)鉗夾現(xiàn)象。一般多發(fā)生在椎管相對較窄的頸3～6間。發(fā)生部位也可以出現(xiàn)脊髓損傷的異常電位[8]。

2.2 MRI診斷 MRI可以反映出脊髓本身的受壓狀況，以及受壓部位局部的髓內(nèi)信號的改變。因此MRI可以用來判斷脊髓壓迫的程度，脊髓受壓后的形態(tài)和髓內(nèi)信號改變。

2.2.1 壓迫因素 椎管前后徑小于12 mm者為椎管狹窄。MRI上可以看到T 像上脊髓前后的蛛網(wǎng)膜下隙變薄或者消失，椎管正中部分前后徑減小，相對于脊髓椎管的容積變小。橫斷像上可以看到脊髓扁平化，脊髓在椎管內(nèi)的相對體積增大。由于MRI的空間分辨能力比較低，骨性狹窄的程度定量分析不如X線片和CT準(zhǔn)確。

2.2.2 脊髓信號的變化 脊髓受壓部位可以出現(xiàn)T2像上高信號的改變，但這一般與臨床治療效果沒有直接的關(guān)系。如果患病r間比較短，脊髓輕度受壓，高信號可能表示脊髓的一過性水腫，預(yù)后較好。如果壓迫時(shí)間較長且壓迫程度較重，高信號可能反映了脊髓的軟化、溶解等不可逆性的病理改變。特別是如果同時(shí)T1真像上出現(xiàn)低信號區(qū)，則表示局部壞死，空洞的形成，是預(yù)后不良的標(biāo)志。望月等的研究認(rèn)為如果T2像上的高信號區(qū)域位于脊髓中央和前方，并且局限于一個(gè)椎間水平，預(yù)后一般較好，如果高信號區(qū)域位于脊髓的廣泛區(qū)域，則預(yù)后不良[9]。

2.2.3 Gd-DTPA加強(qiáng)影像 Gd-DTPA的增強(qiáng)影像可觀察到脊髓血管床豐富的部位和血腦屏障出現(xiàn)功能障礙的部位。此外，脊髓內(nèi)出現(xiàn)脫髓鞘改變和纖維化等的部位也可能會(huì)被釓造影后影像增強(qiáng)。椎管狹窄的脊髓壓迫部位出現(xiàn)造影增強(qiáng)可能表示預(yù)后不良。

2.3 CTM CTM是在脊髓造影的基礎(chǔ)上進(jìn)行CT檢查。脊髓造影后1 h，在頸椎的間盤和椎體上下緣以及在椎體的中部進(jìn)行CT掃描。CTM可以清晰地判斷脊髓受壓后的形態(tài)變化，比單純CT檢查更為有用。CTM還可以看出脊神經(jīng)根的走行和受壓情況。CTM上脊髓受壓后的形態(tài)變化通常表現(xiàn)為：正常脊髓呈現(xiàn)橢圓形，輕度壓迫表現(xiàn)為扁圓或凹圓形，中度壓迫為蝴蝶形，嚴(yán)重壓迫使脊髓呈三角形。臨床上可以用脊髓扁平率來判斷脊髓受壓的程度。脊髓扁平率是脊髓前后徑和左右寬度的比值。扁平率45%以下容易出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，30%以下表示預(yù)后不良[10]。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 脊髓壓迫癥 一般首先出現(xiàn)脊髓中央灰質(zhì)受壓的臨床表現(xiàn)，隨著壓迫的加重逐漸出現(xiàn)周圍白質(zhì)受壓的癥狀?；屹|(zhì)受壓表現(xiàn)為髓節(jié)障礙，可以出現(xiàn)上肢某些部位的麻木，感覺減退，肌力下降，腱反射降低或消失，有時(shí)需要和神經(jīng)根損傷相區(qū)別。一旦白質(zhì)受累就會(huì)出現(xiàn)受損部位以下的腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)痙攣步態(tài)，下肢的肌力下降和感覺障礙。

雖然不排除有多節(jié)段脊髓受壓的可能，但臨床上大多數(shù)病例是由于一個(gè)部位的壓迫所致。因此這一部位的定位診斷在臨床上尤為重要。頸椎間隙和頸髓的位置有一定的對應(yīng)關(guān)系。C3～4為C5髓節(jié)，C4～5為C6髓節(jié)，C5～6為C7髓節(jié)，C6～7為C8髓節(jié)。每個(gè)體節(jié)有固定的支配區(qū)域[11]。

C5髓節(jié)：感覺支配區(qū)在肩部，肌肉主要為三角肌。反射為非典型的三角肌反射。如果白質(zhì)同時(shí)受累，會(huì)出現(xiàn)全指尖的麻木，C5～8區(qū)域的感覺障礙，三角肌以下的肌肉萎縮，肱二頭肌以下腱反射亢進(jìn)，Hoffmann反射陽性，手指靈巧運(yùn)動(dòng)障礙[12]。

C6髓節(jié)：感覺支配區(qū)在前臂的外側(cè)和拇指，肌肉主要為肱二頭肌，反射也以肱二頭肌腱為主。如果白質(zhì)同時(shí)受累，會(huì)再現(xiàn)1～3指的麻木，C6～8區(qū)域的感覺障礙，肱二頭肌以下的肌肉萎縮，肱三頭肌以下腱反射亢進(jìn)，Hoffmann反射陽性，手指靈巧運(yùn)動(dòng)障礙。

C7髓節(jié)：感覺支配區(qū)在中指，肌肉主要為肱三頭肌，反射也以肱三頭肌腱為主。如果白質(zhì)同時(shí)受累，會(huì)出現(xiàn)3～5指的麻木，C7～8區(qū)域的感覺障礙，肱三頭肌以下的肌肉萎縮，Hoffmann反射陽性，手指靈巧運(yùn)動(dòng)障礙。

C8髓節(jié)：感覺支配區(qū)在小指和前臂的內(nèi)側(cè)，肌肉主要為骨間肌，沒有相應(yīng)的腱反射區(qū)。如果白質(zhì)同時(shí)受累，不會(huì)出現(xiàn)手指的麻木，會(huì)有C8區(qū)域的感覺障礙，骨間肌萎縮，Hoffmann反射陰性，可能會(huì)有手指靈巧運(yùn)動(dòng)障礙。

3.2 頸神經(jīng)根壓迫癥 頸部神經(jīng)根受壓，首先表現(xiàn)為沿著神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，經(jīng)常相當(dāng)嚴(yán)重，如同放電樣的感受，神經(jīng)根受壓很少會(huì)兩側(cè)上肢同時(shí)出現(xiàn)。為了減緩疼痛，患者常常將上肢高舉，或?qū)⑹址旁谀X后，這樣可以緩解神經(jīng)根的壓力，減輕疼痛。神經(jīng)根障礙的特點(diǎn)還可以表現(xiàn)為頸后伸，或側(cè)后伸時(shí)誘發(fā)沿著受累神經(jīng)根區(qū)域的串痛，臨床表現(xiàn)為Spurling征陽性[13]。神經(jīng)根障礙不同于單純髓節(jié)障礙的表現(xiàn)，髓節(jié)多為雙側(cè)，神經(jīng)根基本是單側(cè)的。神經(jīng)根障礙的部位：C3～4椎間為C4神經(jīng)根，C4～5椎間為C5神經(jīng)根，C5～6椎間為C6神經(jīng)根，C6～7椎間為C7神經(jīng)根。

熟練掌握脊髓和神經(jīng)根壓迫的特點(diǎn)，對于醫(yī)師迅速掌握病情非常重要。在此基礎(chǔ)上再結(jié)合影像學(xué)的結(jié)果，就會(huì)對患者的病情有一個(gè)比較準(zhǔn)確的把握，以利于進(jìn)一步制定正確的治療方法。切記，不要一上來就根據(jù)影像學(xué)的結(jié)果做出診斷和治療。

4 電生理檢查

4.1 肌電圖（EMG） 頸椎管狹窄癥的脊髓灰質(zhì)和神經(jīng)根障礙可以在EMG上發(fā)現(xiàn)異常，常常表現(xiàn)為靜息狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)纖顫電位，陽性銳波。灰質(zhì)障礙可能出現(xiàn)前角細(xì)胞損傷的巨大陽性波。主動(dòng)收縮時(shí)也會(huì)出現(xiàn)異常。但是白質(zhì)障礙很難判斷。周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度也會(huì)在脊髓受壓較長時(shí)間的病例出現(xiàn)延遲。如果測量H波或F波會(huì)出現(xiàn)H波較易誘發(fā)，F(xiàn)波遲延的現(xiàn)象[14]。

4.2 體感誘發(fā)電位（SSEP） 由于SSEP主要反映周圍神經(jīng)的感覺支和脊髓后索的部分，在這些部位出現(xiàn)障礙時(shí)可以看到SSEP的異常。

4.3 節(jié)性脊髓誘發(fā)電位（SEPs） 這是通過手指的刺激在脊髓不同部位記錄的電位，雖然可能反映出脊髓內(nèi)后角神經(jīng)細(xì)胞的電位變化，但是定位診斷同樣困難。

4.4 脊髓刺激誘發(fā)電位（SCEP） 這是一種很實(shí)用性的，易于判斷的誘發(fā)電位。它是將導(dǎo)管白金電極通過硬膜外導(dǎo)針插入脊髓硬膜外腔，在硬膜外刺激和記錄的電位。一般頸椎從頸7和胸1棘突間隙，胸椎從胸12頸1棘突間隙刺入[15]。SCEP主要用于脊髓白質(zhì)障礙的定位診斷，它可以清晰的記錄一大一小兩個(gè)陰性電位為主的波形（一般稱為N1、N2），非常穩(wěn)定，重復(fù)性好，容易量化。能夠反映出椎間隙和椎體中間部位的脊髓功能變化，比MRI更快更早期地發(fā)現(xiàn)脊髓損傷的部位。

4.5 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP） 在清醒狀態(tài)下可以進(jìn)行磁刺激MEP，麻醉下可以進(jìn)行電刺激MEP的測定。主要彌補(bǔ)以上方法無法直接觀測運(yùn)動(dòng)神經(jīng)狀況的不足。磁刺激MEP可以發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)和神經(jīng)根的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的障礙，在鑒別診斷時(shí)很有幫助。

5 治療進(jìn)展

頸椎管狹窄癥目前沒有統(tǒng)一明確的定義，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，頸椎管狹窄癥系指因頸椎骨性或纖維性增生引起一個(gè)或多個(gè)平面的椎管狹窄，導(dǎo)致脊髓血液循環(huán)障礙，脊髓壓迫而引起各種癥狀和體征的一組癥候群。其臨床表現(xiàn)因其病理基礎(chǔ)、發(fā)病誘因以及壓迫程度和部位的不同而表現(xiàn)各異。有外傷誘因以及起病較急，發(fā)病時(shí)多有截癱，日后遺留神經(jīng)功能障礙；無外傷誘因者，逐漸出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，甚至四肢癱瘓、臥床不起等。頸椎管狹窄癥和過去一般的頸椎病概念的不同之處在于存在骨性狹窄因素，這一點(diǎn)很重要。臨床研究提示骨性狹窄的存在對于手術(shù)方式的選擇有重要參考意義。將“頸椎管狹窄癥”從頸椎病的診斷中分離出來，目的在于調(diào)它的先天因素、潛在危險(xiǎn)性和手術(shù)方式的選擇等方面的特殊性，從而引起臨床醫(yī)生的足夠重視[16]。

脊髓壓迫的最好治療方法就是迅速解除壓迫。手術(shù)方法主要包括前路減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)和后路的椎管擴(kuò)大成形術(shù)。單節(jié)段的椎管狹窄比較少見，多是由于椎管本身的骨性狹窄，在此基礎(chǔ)上由于椎間盤退變引起骨性增生和/或間盤突出使得椎管進(jìn)一步狹窄。明顯單節(jié)段或雙節(jié)段椎間盤突出引起的神經(jīng)受壓可以考慮前路減壓融合手術(shù)，也可考慮行人工椎間盤置換手術(shù)。

本病的治療原則公認(rèn)的是：由于頸椎管狹窄癥常常表現(xiàn)為脊髓壓迫，故確診后最好的治療方法就是迅速手術(shù)解除脊髓壓迫。保守治療適用于術(shù)前準(zhǔn)備階段或不能耐受手術(shù)的患者。具體方法：理療、改善不良工作和睡眠姿勢。藥物可用西比林、頸痛顆粒、樂松等，急性發(fā)作期可用甘露醇、地塞米松（無糖尿?。┚徑獍Y狀。不可行牽引治療，可能加重患者的癥狀。手術(shù)適應(yīng)證是經(jīng)正規(guī)保守治療無效，病情加重，嚴(yán)重影響生活與工作者均可行手術(shù)治療。手術(shù)禁忌證：有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙不能耐受手術(shù)者，術(shù)后發(fā)生心腦血管意外及肺栓塞可能性極大者，已發(fā)生嚴(yán)重癱瘓預(yù)計(jì)手術(shù)效果不佳者。

術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者影像學(xué)檢查、癥狀、體征及手術(shù)耐受性抉擇手術(shù)方式是單純后路減壓還是分期或一期后前路聯(lián)合手術(shù)。術(shù)中可應(yīng)用磨鉆和薄槍鉗減少對脊髓的干擾，若出滲血多時(shí)宜冷靜壓迫止血，切勿在血泊中操作而造成醫(yī)源性脊髓損傷。必要時(shí)可在局部麻醉（局麻）下行后路減壓，便于指導(dǎo)術(shù)中操作，防止出現(xiàn)脊髓損傷并發(fā)癥[17]。

頸椎管狹窄癥是臨床常見的骨科疾病，對于保守治療無效頸椎管狹窄癥應(yīng)考慮手術(shù)治療。頸椎管狹窄癥的手術(shù)方式主要分為減壓及在其基礎(chǔ)上的進(jìn)行的融合、內(nèi)固定手術(shù)。因?yàn)椴煌氖中g(shù)方式均存在優(yōu)缺點(diǎn)，因此如何選擇合理手術(shù)方式成為臨床討論的熱點(diǎn)話題。在減壓的同時(shí)是否需聯(lián)合融合、內(nèi)固定手術(shù)一直是臨床爭論的焦點(diǎn)。

單純減壓具有手術(shù)時(shí)間短、組織損傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥少，無器械相關(guān)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[18]。文獻(xiàn)[19]報(bào)道了單純椎板減壓治療頸椎管狹窄癥取得了不錯(cuò)的臨床療效。然而，在單純減壓的有效性，安全性方面一直存在爭議。有Meta分析結(jié)果顯示單純減壓治療頸椎管狹窄癥的臨床療效優(yōu)良率為70.3%明顯低于減壓聯(lián)合融合、內(nèi)固定手術(shù)的92%[20]。文獻(xiàn)[21]報(bào)道單純的減壓手術(shù)，尤其是多節(jié)段減壓有造成醫(yī)源性椎間失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)療效不夠理想。張超等[22]報(bào)道采取全椎板切除減壓術(shù)治療頸椎管狹窄癥，手術(shù)后頸椎滑脫的發(fā)生率高達(dá)23%，而術(shù)前合并輕度頸椎滑脫的患者術(shù)后頸椎滑脫加重達(dá)70%。為了規(guī)避此類風(fēng)險(xiǎn)，減壓聯(lián)合融合、內(nèi)固定手術(shù)獲得推崇，在我國有大量的頸椎管狹窄癥手術(shù)患者接受了此類聯(lián)合手術(shù)方式[23]。脊柱融合、內(nèi)固定手術(shù)的主要目的是消除脊柱的不穩(wěn)定，緩解間盤源性疼痛，促進(jìn)植骨融合及矯正頸椎后凸畸形及脊柱滑脫。然而，脊柱融合、內(nèi)固定手術(shù)存在諸如手術(shù)時(shí)間長、取骨部位疼痛、椎旁軟組織侵襲性損傷、植骨未融合及器械失敗等眾多的問題[24]；另外，融合、內(nèi)固定手術(shù)限制了固定節(jié)段的活動(dòng)度，使應(yīng)力集中于臨近節(jié)段從而導(dǎo)致臨近節(jié)段退變[25]。Kim等[26]報(bào)道實(shí)施減壓聯(lián)合融合、內(nèi)固定的手術(shù)頸椎管狹窄癥患者術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于單純減壓患者，臨近節(jié)段退變發(fā)生率高達(dá)25%。因此，頸椎管狹窄癥患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇融合、內(nèi)固定手術(shù)。

在排除脊柱明顯不穩(wěn)定及滑脫的前提下，頸椎管狹窄癥手術(shù)方式的選擇應(yīng)要充分考慮下幾個(gè)因素，如：癥狀（有無嚴(yán)重的下頸痛）、年齡、身體一般情況、骨骼質(zhì)量，需減壓節(jié)段數(shù)等，不能為了規(guī)避“失穩(wěn)”風(fēng)險(xiǎn)，而盲目的選擇融合、內(nèi)固定手術(shù)，因?yàn)閷Σ糠州p度不穩(wěn)定患者進(jìn)行融合、內(nèi)固定手術(shù)會(huì)帶來許多不必要的麻煩。譬如，由于融合、內(nèi)固定手術(shù)的創(chuàng)傷較大，高齡或者身體一般情況差的患者，在經(jīng)受融合、內(nèi)固定手術(shù)后易發(fā)生諸如心肺并發(fā)癥，切口感染等嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥，甚至危及生命。另外，對于骨質(zhì)疏松的患者而言行椎間融合和椎弓根螺釘固定可能會(huì)導(dǎo)致諸如椎體下沉，螺釘松動(dòng)斷裂或植骨融合失敗等問題。

綜上所述，雖然減壓聯(lián)合融合、內(nèi)固定手術(shù)在矯正頸椎前凸角方面具有優(yōu)勢，但并沒有提高治療效果。而且，單純減壓手術(shù)的圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于減壓聯(lián)合融合、內(nèi)固定手術(shù)。筆者認(rèn)為在排除嚴(yán)重的脊柱不穩(wěn)定的前提下，應(yīng)首先考慮單純減壓手術(shù)，對于老年患者，術(shù)前身體一般情況和骨質(zhì)量較差的頸椎管狹窄癥患者而言單純減壓是最佳的x擇。

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篇9

[關(guān)鍵詞] 支柱塊置入；球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)；老年；胸腰椎壓縮骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0058-04

胸腰椎壓縮骨折在骨科中屬于常見疾病，在臨床中也具有較高的發(fā)病率，常表現(xiàn)為椎體縱向上方出現(xiàn)壓扁現(xiàn)象的情況。同時(shí)，這種疾病常發(fā)生在老年患者中，且臨床治療上也相對比較困難。因此，如何有效地提高該病的臨床治療效果是醫(yī)生們關(guān)注的重點(diǎn)。隨著對該病的研究，“支柱塊”置入法和球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)在臨床中得到應(yīng)用，但是對于二者臨床效果的研究一直存在差異，為了進(jìn)一步了解二者的臨床治療效果，本研究重點(diǎn)對“支柱塊”置入與球囊擴(kuò)張椎體后凸成形方法治療效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

我院于2012年1月～2013年6月期間，共收治150例老年胸腰椎壓縮骨折患者。其中男82例，女68例；年齡56～83歲之間，中位年齡71歲。研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者知情同意參加研究，將所有患者依據(jù)雙盲法分為兩組，且兩組患者在年齡、性別、骨折部位等一般資料之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：兩組各指標(biāo)間比較，P均>0.05

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合臨床中胸腰椎壓縮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≥60歲；③心肝腎肺等功能均正常；④神志清醒，言語表達(dá)較清晰；⑤同意作為此次臨床研究對象。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合臨床中胸腰椎壓縮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡

1.4 方法

所有患者均經(jīng)過檢測確診為胸腰椎壓縮骨折患者。實(shí)驗(yàn)組患者，先用X線定位患者的骨折部位，并做標(biāo)記，然后進(jìn)行局部麻醉，開合適切口之后，進(jìn)行穿刺，然后對通道進(jìn)行擴(kuò)張，在患者的兩側(cè)通道部位植入同種異體骨，然后將大小合適的支柱塊置入傷椎，通過透視檢測，確定患者的支柱塊放置位置合適之后用螺栓進(jìn)行固定，消毒之后縫合傷口。對照組患者，用X線定位患者的骨折部位，并做標(biāo)記，然后進(jìn)行局部麻醉，開合適切口，選擇骨折壓縮較嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)行穿刺，建立通道，然后置入球囊，再將造影劑注入球囊，然后注入適量骨水泥。測量并記錄兩組患者手術(shù)過程所需時(shí)間、失血量以及后凸Cobb角、傷椎前緣高度等臨床指標(biāo)，對兩組患者的治療效果進(jìn)行比較分析。

1.5目測類比評分標(biāo)準(zhǔn)

目測類比評分法的評價(jià)方法如下：在記錄紙上畫一條10 cm長的線段。其左端寫"無痛"，右端寫"劇痛"，線段中間無刻度?；颊叻謩e在手術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，在上面畫出一點(diǎn)表示當(dāng)時(shí)的疼痛程度。醫(yī)生用標(biāo)尺測量各點(diǎn)的長度（單位為cm），即為得分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)范圍為0～10分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫，組間比較應(yīng)用 SPSS 11. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行整理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

由表2～4可以看出，實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行支柱塊置入手術(shù)之后，不同時(shí)期患者的傷椎前緣高度、后凸Cobb角、目測類比評分與置入前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表2 兩組患者傷椎前緣高度不同時(shí)期測量值比較（x±s，%）

表3 兩組患者后凸Cobb角不同時(shí)期測量值比較（x±s，°）

表4 兩組患者目測類比評分不同時(shí)期測量值比較（x±s，分）

3 討論

骨折通常是人體受到外部強(qiáng)烈撞擊造成，老年人大多患有骨質(zhì)疏松癥相比較而言更容易發(fā)生骨折，臨床上以椎體壓縮性骨折最為常見[2，3]。所以老年人日常生活中應(yīng)該注意安全，防止摔倒等現(xiàn)象導(dǎo)致骨折發(fā)生。骨折后若不及時(shí)進(jìn)行治療或治療方法不恰當(dāng)可能會(huì)對患者造成終身運(yùn)動(dòng)障礙，對其生理健康和心理健康造成非常大的傷害，因此人們應(yīng)該對此有足夠的重視。隨著我國人口老齡化速度的加快，老年骨折患者的數(shù)量也逐漸增加，對老年患者進(jìn)行治療的難度較大，因而尋找有效的微創(chuàng)治療方案具有重要意義。

傳統(tǒng)的治療方案具有較多的缺點(diǎn)[4-6]，手術(shù)過程中對患者造成的創(chuàng)傷較大，患者手術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的概率較高，由于老年患者體質(zhì)較弱，對各種藥物以及手術(shù)損傷的耐受性低，因此治療效果不是很好，對老年患者選擇治療方案時(shí)，治療過程中對患者造成的損傷程度是進(jìn)行評測的重要指標(biāo)。此外，傳統(tǒng)的治療方案中，患者多以休息為主，使得免疫力有所下降，且會(huì)導(dǎo)致壓瘡、靜脈血栓等多種并發(fā)癥[3]，給患者帶來較大傷害，因而選擇有效的微創(chuàng)治療方案具有重要意義。

球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是目前對胸腰椎壓縮骨折患者進(jìn)行治療時(shí)常用的微創(chuàng)手術(shù)方案，有較多優(yōu)點(diǎn)，效果較好[7-10]。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)過程是先對患者骨折部位進(jìn)行穿刺，然后放入氣囊固定患者的骨折部位，再注入骨水泥進(jìn)行強(qiáng)化，自從最初發(fā)明以來得到較好的發(fā)展。最初的椎體成形術(shù)是在患者的骨折部位注入骨水泥進(jìn)行固定，后來發(fā)展出先在患者的骨折部位放入防止擴(kuò)張的球囊，不僅可以保證患者的骨折部位有足夠的空間注入一定量的骨水泥，保證固定的強(qiáng)度，還能夠限制骨水泥的流動(dòng)，得到更好的固定效果。

雖然球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)在臨床上應(yīng)用較廣，有較多的優(yōu)點(diǎn)，但仍有不可忽視的缺點(diǎn)，其中最嚴(yán)重的就是骨水泥滲漏，雖有研究通過各種方法降低骨水泥滲漏發(fā)生率，但仍會(huì)有較高的概率出現(xiàn)骨水泥的滲漏，且給患者帶來血管栓塞等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者的健康狀況造成嚴(yán)重威脅，因而降低骨水泥的滲透率是球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)發(fā)展中的最主要目的。

“支柱塊”置入手術(shù)是在患者的骨折部位置入一種質(zhì)量較輕、強(qiáng)度較高的植入物對患者的椎體進(jìn)行較好的內(nèi)固定，是臨床上常用的微創(chuàng)胸腰椎壓縮骨折治療方法[11-13]。支柱塊置入手術(shù)只對患者的骨折部位進(jìn)行手術(shù)，最大限度的保留患者原有的機(jī)體功能，支柱塊最大限度的代替患者損壞部位的功能，支撐起患者損傷部位并連接骨折兩端，使得患者術(shù)后椎體強(qiáng)度立即得到有效地恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較快，這是其與球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)最主要的區(qū)別[14-16]。此外支柱塊置入手術(shù)相較球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)還有一些優(yōu)勢，手術(shù)過程中不需要使用骨水泥，患者不會(huì)出現(xiàn)骨水泥滲漏和臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，而且由于支柱塊材料的特殊性，手術(shù)之后不需要將其取出，且可同時(shí)植骨。

實(shí)驗(yàn)過程中，兩組患者采用不同方案進(jìn)行治療，效果均較好，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是支柱塊置入手術(shù)與球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)相比較，患者手術(shù)過程所需時(shí)間較長，而且患者手術(shù)過程中的失血量較大，這是因?yàn)橹е鶋K置入手術(shù)發(fā)展較晚，手術(shù)過程中經(jīng)驗(yàn)不足，操作不熟練，且為將外置物放入合適的位置達(dá)到最佳的治療效果，需要進(jìn)行逐級多次對通道進(jìn)行擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)中支柱塊患者的24 h疼痛目測類比評分較高，因?yàn)槭中g(shù)過程中不需要骨水泥，因而沒有骨水泥的產(chǎn)熱過程，手術(shù)過程中的止痛效果較差，但是兩組患者7 d疼痛目測類比評分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而止痛效果只是短期較差。

綜上所述，“支柱塊”置入方法與球囊擴(kuò)張椎體后凸成形方法都是對老年胸腰椎壓縮骨折患者有很好治療效果的微創(chuàng)手術(shù)，但是各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床上可以根據(jù)患者的具體癥狀以及患者的治療意愿，合理地選擇最適宜的治療方案。

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篇10

【關(guān)鍵詞】頸椎鈦內(nèi)固定核磁共振成像偽影

Abstract：［Objective］Todiscusstheinfluenceofposteriorcervicaltitaniuminternalfixationsystemonmagneticresonanceimage（MRI）.［Method］SixcasesthathadoperatedinChanghaihospitalwithposteriorcervicaltitaniuminternalfixationsystemperformedMRIscan.TheMRIsystemwere1.0Tor1.5Tscanner.PatientsallperformedsagitalT1,T2andaxialT1weightedimagescanunderturbospinecho(TSE)sequence,thentheartifactsanditsinfluenceontheMRIimagewereanalyzed.［Result］Meanartifactsizerangedfrom2to3timesofactualscrewsize.Theartifactwassimilartotheprimaryshapeofinternalfixationsystemwithlowintensitysignaloncenterandhighintensitysignalonthemargin.Thedetailsinthespinalcanalcanbedistinguished.Therodhadsmallartifact,butthelaminarhookhadlargeartifactwhichobscuredtheposteriorstructureofspinalcanal,andtheartifactofpediclescrewhadinfluenceonlateralspinalcanal,nerverootandvertebralartery.［Conclusion］PatientswithposteriorcervicaltitaniuminternalfixationsystemshouldchooseTurbospinecho(TSE)sequenceforMRIscan,ifthespinechoisperformed,theTEshouldbeminimized.

Keywords:cervicalspine;titanium;magneticresonanceimage(MRI);artifacts

MRI是脊柱外科診斷和治療中不可缺少的檢查手段，它不僅有助于疾病診斷，而且對于治療的評價(jià)和隨訪起到重要的作用。在脊柱外科中，常常需要使用金屬內(nèi)固定物，如鋼板、螺釘、棒和鋼絲等，這些內(nèi)固定物常?？拷顾瑁跈z查時(shí)會(huì)產(chǎn)生偽影，妨礙對術(shù)后的評價(jià)和隨訪。理想的內(nèi)固定植入物應(yīng)該是既能夠滿足生物力學(xué)的需要，又能夠清楚地顯示脊柱的結(jié)構(gòu)，將偽影減少到最低。由于鐵磁類的金屬植入物產(chǎn)生明顯的偽影并可使圖像結(jié)構(gòu)變形，從而使術(shù)后的MRI檢查幾乎沒有任何意義。鈦是一種非鐵磁性的金屬，它有良好的耐腐蝕性、生物相容性好、柔韌性強(qiáng)和重量輕等特點(diǎn)，目前廣泛用作金屬植入物的材料。然而有關(guān)各種鈦金屬植入物對術(shù)后脊柱MRI影響的詳細(xì)觀察目前仍不完全清楚。本文對6例用頸椎后路鈦合金脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)患者術(shù)后的MRI進(jìn)行了分析，以探討頸椎后路鈦合金內(nèi)固定對脊柱脊髓成像的影響。

1材料和方法

患者,男4例，女性2例;平均年齡48歲。2例為先天性畸形，1例患者為頸椎骨折，1例患者為頸枕不穩(wěn)，2例患者為頸椎腫瘤。頸椎骨折患者進(jìn)行了后路的復(fù)位減壓及固定，畸形、頸枕不穩(wěn)患者則進(jìn)行了后路減壓、固定和植骨融合術(shù)，頸椎腫瘤患者行腫瘤切除和后路的固定術(shù)?；颊咚玫膬?nèi)固定系統(tǒng)均為SofamoreDanek的CDCervical、CDM8、枕頸CCD等頸椎后路內(nèi)固定系統(tǒng)，材料為鈦合金（Ti6Al4Va）。棒和螺釘?shù)闹睆綖?.5mm左右，螺釘長度為15~25mm?；颊咝g(shù)前術(shù)后均進(jìn)行頸椎的MRI檢查，2例用1.0T的超導(dǎo)MRI系統(tǒng)，4例用1.5T的超導(dǎo)MRI系統(tǒng)，所有患者均進(jìn)行矢狀位的TSET1加權(quán)像（T1WI）和TSET2加權(quán)像（T2WI），以及軸位的TSET1加權(quán)像（T1WI）掃描，部分患者因?yàn)樵\斷的需要尚進(jìn)行了GdDTPA的增強(qiáng)掃描及脂肪抑制的掃描。所有術(shù)后的MRI圖像均進(jìn)行圖像質(zhì)量的評價(jià)，主要評估內(nèi)容為：內(nèi)固定圖像偽影的大小，內(nèi)固定變形程度，內(nèi)固定周圍軟組織是否變形及變形程度，是否影響重要結(jié)構(gòu)和病變的辨認(rèn)，以及檢查的安全性等。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后均順利完成MRI檢查，沒有出現(xiàn)任何不適反應(yīng)。所有的MRI掃描序列圖像中都可以看到鈦合金內(nèi)固定物的偽影。偽影的大小為內(nèi)固定大小的2~3倍，基本能夠辨認(rèn)出原來內(nèi)固定物的形狀。從MRI的圖像上可以看到，鈦合金內(nèi)固定植入物本身在T1和T2加權(quán)上都表現(xiàn)為低信號，其邊緣在T1和T2加權(quán)上都有明確分界線的高信號區(qū)。在矢狀面T1和T2加權(quán)和軸位T1加權(quán)上均可清晰顯示脊髓和椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)（圖1、2）。后路系統(tǒng)的連接棒偽影較小，只對緊鄰的椎板和小關(guān)節(jié)處圖像辨認(rèn)有影響，而此部位往往不是術(shù)后MRI的觀察重點(diǎn)，因而對術(shù)后圖像觀察的影響較小。椎板鉤的偽影較大，會(huì)影響對椎板附近結(jié)構(gòu)的觀察，特別是伸入椎管內(nèi)的部分會(huì)影響對脊髓后部的觀察（圖3）。椎弓根螺釘釘尾部偽影較大，對緊鄰的椎板和小關(guān)節(jié)處圖像辨認(rèn)有影響；正確植入的頸椎弓根螺釘偽影也較大，主要會(huì)影響對鄰近部位椎管側(cè)方、椎動(dòng)脈、椎間孔、脊神經(jīng)和后外側(cè)突出的椎間盤等結(jié)構(gòu)的觀察（圖4）。

圖1T1加權(quán)相矢狀位掃描可以清晰辨別脊髓和椎管的結(jié)構(gòu)，C3后方脊髓內(nèi)的低信號區(qū)為內(nèi)固定偽影所致圖2非椎弓根螺釘平面T1加權(quán)軸位掃描可見棒的偽影較小，對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)辨認(rèn)無影響圖3椎板鉤平面T1加權(quán)軸位掃描可見明顯的偽影，對椎管后方結(jié)構(gòu)的觀察有影響圖4椎弓根螺釘部位T1加權(quán)軸位掃描可見明顯的偽影，對椎管側(cè)方、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈和椎間孔的觀察有影響

3討論

3.1鈦合金植入物行MRI檢查的安全性

近年來，各種新型的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于脊柱疾患的治療，但通常的鐵磁性金屬植入物在進(jìn)行MRI檢查時(shí)植入物和高強(qiáng)度的磁場之間會(huì)產(chǎn)生多種作用，包括金屬植入物的移位或脫出，植入物和周圍組織的發(fā)熱、圖像偽影等。而鈦是非鐵磁性的，它在靜止的磁場中不會(huì)產(chǎn)生偏轉(zhuǎn)應(yīng)力，另外誘導(dǎo)電流對植入物和周圍組織的加熱作用也是可以忽略的。在本組患者中作者也觀察到所有的患者進(jìn)行MRI檢查時(shí)均無不適反應(yīng)。作者在隨訪病例中也沒有觀察到MRI檢查導(dǎo)致脊柱內(nèi)固定移位的現(xiàn)象。目前亦未見有MRI檢查導(dǎo)致鈦合金內(nèi)固定物移位的報(bào)道。因而可以認(rèn)為使用鈦合金脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的患者可以安全地進(jìn)行MRI檢查。

3.2金屬植入物產(chǎn)生偽影的原理及影響因素

金屬材料會(huì)引起偽影，又稱磁化率偽影（magneticsusceptibilityartifact）。它表現(xiàn)為:（1）局部信號丟失；（2）低信號周圍有高信號環(huán);（3）在頻率編碼和選層編碼方向出現(xiàn)物體形態(tài)失真。金屬材料產(chǎn)生偽影的原因是：（1）造成局部磁場不均勻和自旋質(zhì)子失相位;（2）自旋質(zhì)子的頻率和相位異常造成空間定位錯(cuò)誤;（3）金屬材料在射頻脈沖激勵(lì)下產(chǎn)生渦電流，也會(huì)造成局部磁場不均勻，這種作用相對較弱，但卻是非鐵磁性材料產(chǎn)生偽影的基礎(chǔ)。所以鐵磁性材料和非鐵磁性材料均能產(chǎn)生偽影，前者的偽影更明顯〔1〕。

偽影不僅使圖像上局部解剖結(jié)構(gòu)變形，而且會(huì)擴(kuò)大到遠(yuǎn)處，嚴(yán)重影響圖像質(zhì)量。如何減小偽影對圖像的干擾一直是令人關(guān)心的問題。可以采取以下幾種措施：（1）合理選擇金屬材料。如鉭、鈦等偽影較弱，口腔材料中的銀汞合金、純金、鈀等貴重材料以及陶瓷無偽影。鎳、鈷和鐵有嚴(yán)重偽影。值得一提的是：一些不銹鋼合金中的原材料無磁性，但經(jīng)過冷處理會(huì)產(chǎn)生鐵磁性。另外有時(shí)合金中摻入極少量鐵磁性物質(zhì)，便會(huì)引起明顯偽影。（2）頻率編碼梯度和選層梯度比相位編碼梯度更易受金屬材料的磁化率作用影響，頻率編碼的方向可控制偽影出現(xiàn)的方向，因而選擇頻率編碼方向時(shí)，須盡可能使偽影避開感興趣區(qū)。另外成像平面的選擇應(yīng)當(dāng)盡量避開或減少包括金屬材料。（3）短回波時(shí)間、低磁場強(qiáng)度、寬讀出頻帶和小體素可減輕偽影。（4）在自旋回波、快速自旋回波、梯度回波等常用磁共振檢查序列中，梯度回波序列因無180°脈沖而最易受偽影影響。自旋回波序列只有一個(gè)180°脈沖，偽影仍較明顯，而快速自旋回波序列有數(shù)個(gè)180°脈沖，且180°脈沖和回波間隔很短，所以自旋質(zhì)子不易失相位，偽影最輕。有作者認(rèn)為快速自旋回波序列T2加權(quán)圖像能減輕骨科金屬材料的偽影，與自旋回波序列相比，快速自旋回波序列能提供較多的圖像信息，而且回波鏈越長，回波間隔越小，則偽影越輕。另外短回復(fù)時(shí)間反轉(zhuǎn)回復(fù)序列偽影也輕〔2〕。

鈦是非鐵磁類金屬，研究證實(shí)鈦比不銹鋼及其他金屬引起更少的偽影，然而鈦合金內(nèi)植入物的偽影雖然很小，但卻不能完全忽視，純鈦的國際標(biāo)準(zhǔn)是可以允許0.2%~0.5%的鐵含量，這樣少的鐵含量同樣可以影響MRI上看到的偽影。脊柱內(nèi)固定在安裝時(shí)需要使用金屬的植入器械，可能將金屬碎屑帶到體內(nèi)，這些鐵磁性的微粒也會(huì)產(chǎn)生磁化作用，導(dǎo)致偽影〔1〕。

3.3鈦合金植入物磁共振檢查參數(shù)及頸椎后路內(nèi)固定方法的選擇

磁共振成像原理比較復(fù)雜，其掃描序列和參數(shù)變化多端。在脊柱脊髓部位最為常用的序列有自旋回波脈沖序列，反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列及梯度回波脈沖序列等。有時(shí)還需要通過使用造影劑來增加組織之間的對比度、抑制脂肪信號等手段來獲得滿意圖像。近年來發(fā)展的快速自旋回波序列是常規(guī)自旋回波序列的一大突破，它大大縮短了掃描的時(shí)間并可以獲得良好的圖像。

Wang等〔4〕對自旋回波序列的各種掃描參數(shù)進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)，脊柱鈦合金內(nèi)固定患者在使用自旋回波序列進(jìn)行掃描時(shí)，當(dāng)TE=16和TR=500~600的T1加權(quán)及TE=60和TR=1300~1600的T2加權(quán)時(shí)圖像質(zhì)量最好。Petersilge等〔5〕對脊柱鈦合金內(nèi)固定患者使用自旋回波序列、梯度回波脈沖序列和快速自旋回波序列的MRI成像結(jié)果進(jìn)行了比較，證實(shí)快速自旋回波序列進(jìn)行掃描圖像質(zhì)量最好，而如果使用常規(guī)的自旋回波序列掃描時(shí)TE應(yīng)該最小化。Malik等〔3〕對3種鈦合金含量和成分稍有不同的脊柱鈦合金內(nèi)固定（Acromed/Isola,AO/Synthes,Sofamor/Danek）的MRI成像進(jìn)行了比較，他們發(fā)現(xiàn)3種內(nèi)固定磁共振成像偽影的大小和形態(tài)無明顯區(qū)別。另外，減少脊柱鈦合金內(nèi)固定成像參數(shù)設(shè)置還包括：減少磁場強(qiáng)度、縮短TE時(shí)間、增加讀出梯度、減少體素等〔6、7〕。

頸椎后路內(nèi)固定系統(tǒng)和方法種類很多。早期的有棘突、小關(guān)節(jié)、椎板鋼絲等固定方法，目前常用的固定方法有頸椎弓根螺釘、側(cè)塊螺釘和椎板鉤等，從生物力學(xué)的角度來說椎弓根螺釘固定最為可靠，其次為側(cè)塊螺釘，而椎板鉤的穩(wěn)定性較差〔8〕。從MRI檢查的偽影方面來說椎板鉤系統(tǒng)對椎管前方和側(cè)方結(jié)構(gòu)的影響小，而椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘則對椎管側(cè)方結(jié)構(gòu)影響較大，而椎管側(cè)方的椎間盤、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等往往是醫(yī)生十分重視的部位，因此在分析圖像時(shí)應(yīng)該充分考慮到偽影的因素。

因此，頸椎后路脊柱鈦合金內(nèi)固定術(shù)后患者進(jìn)行MRI檢查時(shí)，應(yīng)該盡量選擇快速自選回波序列進(jìn)行掃描，當(dāng)使用常規(guī)自旋回波序列掃描時(shí)，應(yīng)盡量減少TE。醫(yī)生在分析術(shù)后MRI圖像時(shí)應(yīng)該充分認(rèn)識到鈦合金內(nèi)固定的偽影對圖像的影響，以去偽存真，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)作出正確的判斷。

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