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篇1

【關(guān)鍵詞】 盆底功能障礙性疾??；陰道分娩；盆底??；功能鍛煉

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.14.103

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction， PFD）是影響婦女生活質(zhì)量的常見疾病， 包括盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse， POP）及尿失禁（urinary incontinence， UI） [1]。盆腔器官脫垂包括陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂和子宮脫垂， 壓力性尿失禁是尿失禁的主要類型。本研究回顧性分析在本院治療的68例盆底功能障礙性疾病患者資料， 探討婦女盆底功能障礙性疾病的診治方法及效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2010年1月～2013年10月診斷為盆底功能障礙性疾病的患者68例。根據(jù)病情32例行手術(shù)治療（手術(shù)組）， 36例行盆底肌功能鍛煉（鍛煉組）。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 陰道前壁脫垂 行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)， 加用醫(yī)用合成網(wǎng)片加強(qiáng)修補(bǔ)。合并壓力性尿失禁者同時(shí)行膀胱頸懸吊手術(shù)或陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)[2]。

1. 2. 2 陰道后壁脫垂 修補(bǔ)陰道后壁， 將肛提肌裂隙及直腸筋膜縫合于直腸前， 以縮短肛提肌裂隙， 加用醫(yī)用合成網(wǎng)片加強(qiáng)局部修復(fù)。

1. 2. 3 子宮脫垂 包括曼氏手術(shù)、經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、盆底重建手術(shù)。根據(jù)患者年齡、身體耐受情況、疾病程度及生育要求選擇手術(shù)方式。

1. 3 盆底肌功能鍛煉方法 專職人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)盆底肌功能鍛煉， 患者鍛煉時(shí)取平臥位， 頭下墊軟枕， 雙腿稍分開并屈曲， 試做排尿（排便）動(dòng)作， 先慢慢收緊盆底肌肉， 再慢慢放松， 吸氣時(shí)收縮3～5 s， 呼氣時(shí)放松， 反復(fù)練習(xí)。隨著鍛煉時(shí)間增加逐漸增加鍛煉次數(shù)， 使其做到收縮持續(xù)時(shí)間8～10 s/次， 鍛煉2～3次/d， 15～20 min/次， 以不感覺疲乏為宜[3]。

1. 4 隨訪 對(duì)兩組患者隨訪12個(gè)月， 指標(biāo)包括盆底肌張力測(cè)定及尿失禁護(hù)墊實(shí)驗(yàn)。①應(yīng)用Oxford陰道指診法行盆底肌力張力測(cè)定， 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：0分為毫無收縮；1分為唯有抽動(dòng)；2分為微弱收縮， 僅感受到輕微力量， 沒有壓迫或內(nèi)縮上提感覺；3分為普通收縮， 有輕度壓迫及內(nèi)縮上提的感覺；4分為收縮正常， 可抗阻力， 手指向下壓時(shí)仍可感受到收縮；5分為強(qiáng)力收縮， 強(qiáng)而有力的壓迫手指。②護(hù)墊實(shí)驗(yàn)：國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)推薦的1 h護(hù)墊實(shí)驗(yàn)>1 g為陽性。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者盆底肌張力比較 鍛煉組患者盆底肌張力恢復(fù)優(yōu)于手術(shù)組， 兩組患者治療后盆底肌張力比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2. 2 兩組患者護(hù)墊實(shí)驗(yàn)比較 手術(shù)組護(hù)墊實(shí)驗(yàn)陽性率為37.5%（12/32）， 鍛煉組陽性率為36.1%（13/36）， 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

婦女盆底支持組織因退化、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致其支持薄弱， 從而發(fā)生盆底功能障礙。妊娠及陰道分娩過程可對(duì)支持盆底組織的肌肉、筋膜、韌帶過度牽拉產(chǎn)生直接的損害， 而神經(jīng)受損則對(duì)骨盆肌肉造成間接損害， 是導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的主要原因。盆底功能障礙性疾病如張力性尿失禁、盆腔器官脫垂和大便失禁等是比較常見的疾病， 雖然沒有致死性， 但從癥狀、生理、心理、行為等多方面影響著婦女的生活質(zhì)量[5]。

盆底功能障礙性疾病的治療與否取決于是否影響患者的生活質(zhì)量， 治療分非手術(shù)方法及手術(shù)方法兩種。20世紀(jì)50～60年代開始進(jìn)行的盆底肌肉鍛煉（Kegel運(yùn)動(dòng)）， 能夠有效改善產(chǎn)后盆底肌肉收縮力[6]， 目前廣泛應(yīng)用于臨床， 是治療盆底功能障礙性疾病的非手術(shù)方法。當(dāng)損傷導(dǎo)致女性生殖器官脫垂及與相鄰的泌尿道、腸道出現(xiàn)異常通道時(shí)， 臨床上表現(xiàn)為陰道前后壁脫垂、子宮脫垂、尿瘺和糞瘺， 手術(shù)則是治療的主要方法。

本研究通過比較手術(shù)和盆底肌功能鍛煉非手術(shù)兩種方法治療盆底功能障礙性疾病， 對(duì)兩組患者隨訪12個(gè)月。結(jié)果顯示治療后接受盆底肌功能鍛煉的患者盆底肌張力恢復(fù)優(yōu)于手術(shù)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。因此， 婦女盆底功能障礙性疾病診治應(yīng)考慮到患者的年齡、是否合并其他疾病及生育要求等選擇治療方法。

參考文獻(xiàn)

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篇2

SUI發(fā)生時(shí)盆底神經(jīng)發(fā)生退行性變化，SUI的女性可見神經(jīng)對(duì)尿道橫紋肌和盆底肌肉的傳導(dǎo)延遲及對(duì)尿道外括約肌失神經(jīng)支配。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，神經(jīng)損傷與SUI的癥狀有直接的因果關(guān)系[3]。目前SUI的治療方法有多種，但是從根本上改善神經(jīng)肌肉的病理生理的治療方式卻并不多見。神經(jīng)科學(xué)研究已經(jīng)表明，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子是調(diào)節(jié)神經(jīng)生長(zhǎng)和存活的一類蛋白質(zhì)。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）是目前研究較多的一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，它對(duì)神經(jīng)元有促進(jìn)修復(fù)再生及支持、營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)的作用。研究發(fā)現(xiàn)，BDNF可以提高神經(jīng)元軸突切斷術(shù)后的存活。本研究旨在探討神經(jīng)損傷后局部注入BDNF對(duì)壓力性尿失禁模型大鼠漏尿點(diǎn)壓力的影響及尿道外括約肌內(nèi)BDNF表達(dá)的影響，為SUI的非手術(shù)治療提供線索。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物及分組 健康雌性SD大鼠40只，鼠齡6周，體重240～280 g。造模成功大鼠為36只，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組：BDNF組、生理鹽水組、假損傷組各12只。三組大鼠一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 主要試劑與儀器 重組人腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（ProSpec-Tany）、兔抗鼠BDNF抗體（博奧森公司）、SABC（兔IgG）試劑盒（博士德公司）；BL-420生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)、BI-2000醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)（成都泰盟科技有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 模型建立與處理 卵巢切除+陰道擴(kuò)張建立大鼠SUI模型[4-5]。造模2周后進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查及噴嚏實(shí)驗(yàn)。測(cè)定結(jié)束后，造模成功后大鼠按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，分離PN，用持針器夾住PN兩次，每次持續(xù)30 s。BDNF組隨后用10 μL微量加樣器注入2 μL BDNF于神經(jīng)損傷部位，絲線縫合[6]，隨后第4、6、8天分別于標(biāo)記部位再次進(jìn)行注射。生理鹽水組也同樣損傷PN后局部注入生理鹽水，量及方法同上。假損傷組分離PN未損傷。注射2周后進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查[7]。

1.3.2 標(biāo)本采集 處死大鼠，取出尿道括約肌組織，用無菌生理鹽水沖洗后用4%多聚甲醛緩沖溶液固定24 h，行HE染色和免疫組化染色。

1.3.3 圖像分析 顯微鏡觀察免疫反應(yīng)陽性的細(xì)胞在肌肉中的分布，BDNF蛋白免疫反應(yīng)陽性物質(zhì)呈棕黃色。應(yīng)用BI-2000醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)分析BDNF陽性反應(yīng)灰度。陽性反應(yīng)強(qiáng)度用積分光密度值表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，LPP數(shù)據(jù)及積分光密度數(shù)值用（x±s）表示，采用單因素方差分析，LSD-t法進(jìn)行組間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

神經(jīng)損傷后2只大鼠在實(shí)驗(yàn)中死亡，BDNF組及生理鹽水組各1只，最后進(jìn)入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的為34只。

2.1 三組HE染色結(jié)果的比較 生理鹽水組（圖C）與假損傷組（圖A）相比，尿道全層變薄，結(jié)構(gòu)不明顯，肌層萎縮，肌纖維斷裂及橫紋肌致密程度明顯下降。BDNF組（圖B）與假損傷組（圖A）相比，肌纖維疏松程度差異不顯著。

2.2 三組尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果和免疫組化結(jié)果的比較 PN損傷后，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，生理鹽水組LPP明顯低于BDNF組和假損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而BDNF組與假損傷組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。免疫組織化學(xué)染色陽性區(qū)域顯色為棕黃色至棕褐色。通過圖像分析系統(tǒng)得到積分光密度值，積分光密度數(shù)值與BDNF含量成正比。免疫組化結(jié)果顯示，假損傷組括約肌內(nèi)BDNF含量低，與BDNF組及生理鹽水組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），BDNF組與生理鹽水組括約肌內(nèi)BDNF含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

壓力性尿失禁有“社交癌”之稱，嚴(yán)重影響女性的社交活動(dòng)并能引起心理障礙，給家庭和國(guó)家醫(yī)療服務(wù)增加了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。盆底神經(jīng)退行性變化或失神經(jīng)支配的肌纖維逐漸纖維化的神經(jīng)損傷學(xué)機(jī)制與SUI的發(fā)病密切相關(guān)。引起盆底功能障礙的原因有妊娠、陰道分娩等。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，80%經(jīng)陰道分娩的女性存在神經(jīng)損傷和盆底肌去神經(jīng)支配現(xiàn)象。妊娠、陰道分娩使盆底肌過度擴(kuò)張，牽拉神經(jīng)纖維引起嚴(yán)重?fù)p傷，這會(huì)使其支配的肌肉發(fā)生去神經(jīng)改變，如肌肉萎縮、角型化，無去神經(jīng)支配的肌肉則代償性肥大。如果肌肉獲得再神經(jīng)支配，則肌纖維恢復(fù)正常大小，但是同型纖維聚集變得明顯，而無再神經(jīng)支配的纖維逐漸被纖維化取代。治療壓力性尿失禁的方法除手術(shù)方法外，目前正在探索非手術(shù)治療方法。尿道高活動(dòng)性或盆腔器官脫垂是可以通過手術(shù)進(jìn)行治療的引起壓力性尿失禁的機(jī)械性病因，但手術(shù)治療多以改善臨床癥狀為目的[9]。對(duì)于括約肌損傷，目前認(rèn)為最佳的治療方式為注射填充劑、物理治療、再生療法，例如干細(xì)胞治療。但是在神經(jīng)損傷存在的情況下，針對(duì)神經(jīng)再生的治療可能是更為有利的治療方法[10-11]。

LPP統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，生理鹽水組LPP低于BDNF組和假損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示BDNF在神經(jīng)損傷修復(fù)方面有作用。BDNF組漏尿點(diǎn)壓力低于假損傷組，可能與BDNF劑量或注入時(shí)間及神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間有關(guān)，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)損傷神經(jīng)后大鼠漏尿點(diǎn)壓力比大鼠造模成功后漏尿點(diǎn)壓力有所下降，提示神經(jīng)損傷與大鼠壓力性尿失禁有關(guān)。

BDNF是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族重要成員之一，具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和損傷細(xì)胞修復(fù)的作用，并且能夠有效地阻止多種神經(jīng)元的死亡。BDNF可防止損傷神經(jīng)元乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶減少和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生，同時(shí)增加靶細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞本身合成BDNF及增強(qiáng)BDNF逆軸索運(yùn)輸?shù)桨w發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用，這有利于重建突觸聯(lián)系及促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活。外源性BDNF可改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度及腹側(cè)神經(jīng)根軸突髓磷脂變性，從而保護(hù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。

本研究顯示，生理鹽水組與假損傷組相比，尿道全層變薄，肌纖維排列較為稀疏，肌層萎縮，肌纖維斷裂及橫紋肌致密程度有所下降。BDNF組與假損傷組相比，肌纖維疏松程度差異不顯著，推測(cè)BDNF對(duì)損傷PN的修復(fù)有作用。假損傷組BDNF表達(dá)含量低于BDNF組及生理鹽水組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義（P<0.05），證實(shí)大鼠周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)支配靶器官內(nèi)源性BDNF表達(dá)上調(diào)[12]。這提示妊娠、分娩等因素造成的盆底神經(jīng)失支配在一段時(shí)間后會(huì)有某種程度的恢復(fù)或許與盆底神經(jīng)靶器官BDNF表達(dá)增加有關(guān)。

免疫組化顯示，假損傷組BDNF含量最低，與BDNF組及生理鹽水組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這提示局部神經(jīng)損傷后靶器官內(nèi)BDNF含量增加。BDNF組與生理鹽水組比較，BDNF組內(nèi)BDNF含量少于生理鹽水組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與BDNF促進(jìn)神經(jīng)再生有關(guān)。根據(jù)研究，BDNF應(yīng)該可以應(yīng)用于壓力性尿失禁發(fā)生時(shí)的盆底神經(jīng)損傷，尤其是壓力性尿失禁發(fā)生初期，如果及時(shí)進(jìn)行損傷神經(jīng)的修復(fù)，肌纖維失神經(jīng)支配后的一系列變化就可能不會(huì)發(fā)生。因此，BDNF的治療可能可以改善PN損傷后神經(jīng)肌肉節(jié)制機(jī)制的功能恢復(fù)。

實(shí)驗(yàn)表明，局部補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子對(duì)于促進(jìn)神經(jīng)再生是有效的，這為壓力性尿失禁的治療提供參考依據(jù)。但是局部注射BDNF有一定的局限性，例如注射部位及劑量均不易掌握，因此可以利用微型滲透泵來為神經(jīng)損傷部位提供勻速、均量的持續(xù)營(yíng)養(yǎng)，這有待于進(jìn)一步研究。

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篇3

【關(guān)鍵詞】 直腸乙狀結(jié)腸切除； Ⅲ度直腸脫垂； 盆膈修補(bǔ)

腸脫垂是肛腸外科常見病，輕度的直腸脫垂經(jīng)保守治療一般是有效的，而需要經(jīng)腹腔手術(shù)治療的Ⅲ度直腸脫垂相對(duì)較少。經(jīng)腹腔開放性手術(shù)治療的方法很多，各有優(yōu)、缺點(diǎn)。在切除冗長(zhǎng)的腸段后如何修補(bǔ)松弛的盆底及降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥是問題的關(guān)鍵所在。作者自2007年9月-2012年1月，采用經(jīng)腹腔切除冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸、上段直腸，同時(shí)行盆膈修補(bǔ)、直腸懸吊固定術(shù)治療重度完全性直腸脫垂23例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共23例，男14例，女9例，年齡28～65歲，平均45.5歲，病史3～40年，平均20.5年。根據(jù)2004年直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，23例均為Ⅲ度直腸脫垂，脫垂長(zhǎng)度8～10 cm 12例， 10～15 cm 6例，15 cm以上5例。住院前在外院或本院采取其他手術(shù)或聯(lián)合硬化劑注射治療方式治療后復(fù)發(fā)17例，合并單發(fā)性直腸息肉4例，環(huán)狀混合痔10例，直腸潰瘍性炎癥3例，智力障礙3例。術(shù)前喪失生活自理能力者1例。本組全部合并嚴(yán)重松弛，可通過3橫指以上。脫出直腸呈圓柱圓錐形，有環(huán)形皺襞，需手術(shù)復(fù)位。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉或連續(xù)硬脊膜外麻醉下。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)，膀胱截石位。左下腹旁正中切口入腹。術(shù)中可見結(jié)腸冗長(zhǎng)及結(jié)腸直腸腸腔擴(kuò)大，腸壁增厚。游離乙狀結(jié)腸系膜、直腸周圍組織至肛提肌平面，可探知直腸后一三角形薄弱的肛提肌間隙。10號(hào)絲線于直腸后壁間斷縫合兩側(cè)肛提肌2～3針，封閉該間隙。切除全部乙狀結(jié)腸及直腸上段，吻合器經(jīng)完成降結(jié)腸、直腸吻合。術(shù)后臥床休息7～10 d，腸功能恢復(fù)后流質(zhì)飲食，控制排便5 d，適當(dāng)輸液使用有效抗生素，術(shù)后第6天改進(jìn)半流質(zhì)，7 d拆除皮膚縫線，口服麻仁丸保持大便通暢，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，避免增加腹壓的運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

23例患者手術(shù)均順利，手術(shù)時(shí)間80.5 min（75～85 min），出血量65 ml。本組無手術(shù)死亡和腹部并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后72 h以內(nèi)基本恢復(fù)排氣，平均5.2 d排便，3.5 d拔除尿管。術(shù)后臥床休息5～7 d，10 d內(nèi)出院。術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6個(gè)月～3年，直腸脫垂無復(fù)發(fā)，便秘癥狀完全緩解17例，基本緩解6例，無糞便嵌塞梗阻、腸腔狹窄、粘連性腸梗阻等發(fā)生。

3 討論

直腸脫垂是指直腸黏膜、肛管、直腸甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位脫出外的一種疾病。其發(fā)病原因及機(jī)制存在爭(zhēng)議，對(duì)某個(gè)病例而言，病因可能是單純的，但實(shí)際上多數(shù)是綜合的因素，包括解剖因素、盆底支持組織和肛管括約肌松弛、長(zhǎng)期腹內(nèi)壓增加，滑疝理論和直腸套疊理論等[2]。直腸完全性脫垂會(huì)干擾肛管的關(guān)閉，而且隨著時(shí)間的推移，脫出的直腸擴(kuò)張括約肌，會(huì)導(dǎo)致脫垂的進(jìn)一步加重，引起肛提肌松弛及肛提肌間隙增大，直腸的固定作用明顯減弱，間斷波浪狀延伸的直腸縱行纖維與肛提肌形成一個(gè)穩(wěn)固的結(jié)合，如果沒有它，直腸將在排便時(shí)經(jīng)過肌層而脫出[3]。Ⅲ度直腸脫垂均有盆底肌肉松弛、肛提肌間隙在直腸后骶前增寬，在骶尾彎度變淺者更多見，長(zhǎng)期的完全性直腸脫垂將會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷，可能導(dǎo)致神經(jīng)源性括約肌萎縮，而神經(jīng)的病變也可以加速脫垂的發(fā)展[4]。完全性直腸脫垂手術(shù)種類和方法繁多。對(duì)于成人完全性直腸Ⅲ度脫垂，尤其是保守治療及其他手術(shù)方式失敗者，若條件允許，盡量采取經(jīng)腹手術(shù)，而Di Giorgio A認(rèn)為經(jīng)腹手術(shù)復(fù)發(fā)率低，優(yōu)于經(jīng)骶尾部手術(shù)[5]。直腸脫垂發(fā)展到Ⅲ度，均可見直腸乙狀結(jié)腸過長(zhǎng)，切除了冗長(zhǎng)的直腸乙狀結(jié)腸，消除了造成直腸脫垂的一個(gè)病因，有效減少了直腸、乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度及活動(dòng)度，從而避免近端直腸乙狀結(jié)腸活動(dòng)范圍大而導(dǎo)致腸管套疊至脫出而重建盆底是從解剖學(xué)角度消除直腸再次脫垂的首要措施，包括通過縮短松弛的肛提肌來縮小擴(kuò)大的直腸后肛提肌間隙，及將盆側(cè)壁腹膜重疊低位縫合于直腸壁來提升盆底，都是重建盆膈，加強(qiáng)支撐的力量[6]。而通過硬化劑產(chǎn)生炎癥性粘連力量有限，且所有患者均伴有括約肌的松弛及收縮乏力，使得脫垂組織下方?jīng)]有支撐的力量，其復(fù)發(fā)的幾率必然增加[7]。因此，選擇盆膈重建是一種使盆底承載力增加的術(shù)式，通過在直腸后縫合肛提肌2～3針，緊閉直腸后三角形薄弱區(qū)，使肛直角減小，增加了對(duì)腸管的承托力，術(shù)中通過指診可明顯感覺到縫合肛提肌后肛管周圍組織松緊度加強(qiáng)，彌補(bǔ)了其他術(shù)式對(duì)盆膈加強(qiáng)力度不夠或沒有加強(qiáng)的缺點(diǎn)，增強(qiáng)了手術(shù)效果，減少?gòu)?fù)發(fā)幾率。對(duì)縫合松緊度判斷，經(jīng)腹腔食指探查直腸后間隙容一食指尖即可，間隙過大加強(qiáng)作用減弱、承載力度下降，即使稍緊，從理論上講也不至于引起大便嵌塞，因大便嵌塞多是直-乙吻合口狹窄引起，實(shí)際中對(duì)23例患者采用該方法，未見有大便嵌塞或排便困難發(fā)生，這也需要進(jìn)一步觀察評(píng)估。采用直腸乙狀結(jié)腸切除，加強(qiáng)盆膈，消除直腸后松弛擴(kuò)大的肛提肌間隙，同時(shí)提升盆底的術(shù)式，取得滿意療效，其關(guān)鍵在于：（1）游離直腸僅到肛提肌平面，無需深達(dá)尾骨尖平面，既減少了創(chuàng)傷，同時(shí)可以最大限度地保護(hù)盆腔自主神經(jīng)及直腸側(cè)韌帶。（2）一定要切除冗長(zhǎng)的直腸乙狀結(jié)腸，能有效限制直腸乙狀結(jié)腸的活動(dòng)度。（3）經(jīng)直腸后間隙縫合松弛的肛提肌，既修復(fù)了盆底的薄弱區(qū)，有使肛直角前移，縮小了肛直角的角度，變直型腸管至正常解剖狀態(tài)，改變排便時(shí)力的作用方向。（4）切開盆底凹陷，將凹陷前方腹膜折疊低位縫合于直腸上段，既消除直腸前陷凹，加強(qiáng)了盆底組織[8]，又進(jìn)一步抬高了盆膈，類似于將直腸懸吊于側(cè)腹壁。

參考文獻(xiàn)

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篇4

【關(guān)鍵詞】子宮脫垂; 盆底重建;圍術(shù)期護(hù)理

盆底損傷和機(jī)能退化造成的盆腔臟器脫垂是中老年婦女尤其是絕經(jīng)后婦女的常見病，嚴(yán)重影響女性的健康和生活質(zhì)量，手術(shù)治療是其主要的治療方法。近年來采用骨盆底修復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行女性全盆底重建是國(guó)內(nèi)外開展較新的一種手術(shù)方式，治療效果良好。我院于2009年1月～12月，采用全盆腔重建術(shù)治療盆腔臟器脫垂11例， 療效顯著，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1臨床資料

1.1一般資料：11例患者系2009年1月～2009年12月在我科住院治療，年齡38～81歲，平均67.9歲。11例均有子宮脫垂，其中合并壓力性尿失禁或混合性尿失禁4 例、膀胱膨出1例、陰道前后壁膨出9例、會(huì)陰陳舊性裂傷5例。5例合并有內(nèi)科疾病，其中高血壓4例、糖尿病2例、冠心病2例、甲狀腺功能減低癥1例。病程2個(gè)月～12年。

1.2治療及預(yù)后：11例患者均行全盆腔重建術(shù)，術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理、做好腸道及陰道準(zhǔn)備，術(shù)后在做好一般護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)盆底肌肉尤其是肛提肌鍛煉，出院后定期進(jìn)行隨訪。11例患者均手術(shù)成功，1例出現(xiàn)盆腔小血腫，無1例感染、吊帶侵蝕、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時(shí)間8～14d，平均9.1d。11例患者隨診3～6個(gè)月，未見復(fù)發(fā)和吊帶排異。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：盆底功能障礙性疾病病人有不同程度的自卑情緒，因此，恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理十分重要。本組11例患者入院后均由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓其說出內(nèi)心的擔(dān)憂和疑慮，減輕心理壓力。并給患者講解當(dāng)今的有效治療手段和最新進(jìn)展，幫助病人樹立康復(fù)的信心。使其正確對(duì)待手術(shù)，安心進(jìn)入角色，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2肛提肌鍛煉：盆底肌肉是維持盆底支持結(jié)構(gòu)的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起著最為主要的支持作用，肛提肌鍛煉是有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮以便加強(qiáng)控尿能力和盆底肌肉力量[1]，可以改善盆底肌的功能，增強(qiáng)病人自信，同時(shí)為術(shù)后肛提肌訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。本組11例患者均在術(shù)前進(jìn)行肛提肌鍛煉，訓(xùn)練方式為：平臥，全身放松，還納脫垂子宮或陰道壁后做縮肛運(yùn)動(dòng)，每收縮5s后放松，反復(fù)進(jìn)行15min，每日3次。

2.1.3合并癥護(hù)理：盆底臟器脫垂以老年患者居多，常合并內(nèi)科疾病，本組11例患者合并高血壓4例、糖尿病2例、冠心病2例、甲狀腺功能減低癥1例。術(shù)前我們?cè)敿?xì)了解患者病史，幫助完善各項(xiàng)檢查，將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)生，以便調(diào)整藥物及飲食，確保手術(shù)如期進(jìn)行。

2.1.4飲食及腸道準(zhǔn)備：術(shù)前5d無渣飲食，術(shù)前2d半流質(zhì)，術(shù)前1d流質(zhì)。

患者大多為老年婦女，電解質(zhì)平衡維持功能降低，綜合考慮由于飲食控制、服瀉劑、灌腸等所造成的營(yíng)養(yǎng)素、電解質(zhì)的丟失，保持患者正氮平衡及電解質(zhì)平衡，以利手術(shù)及恢復(fù)。

2.1.5陰道準(zhǔn)備：絕經(jīng)患者術(shù)前5d用歐維亭涂擦宮頸、穹隆、陰道粘膜及脫垂部分潰瘍面，每日1次，保持脫垂部位的回納，指導(dǎo)患者避免使用腹壓，穿寬松全棉內(nèi)褲，保持會(huì)陰清潔干燥，潰瘍愈合后方能手術(shù)；術(shù)前3d碘伏陰道擦洗，每日1-2次。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)予心電監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，6小時(shí)后取舒適半臥位。注意觀察患者有無會(huì)劇痛，警惕陰道內(nèi)切口血腫。術(shù)后24～48h陰道內(nèi)有紗條填塞，一般患者陰道可流淡血性液體，約20～30ml，高齡及網(wǎng)片修補(bǔ)患者多見，注意有無異味及顏色加深、流血量增多。強(qiáng)調(diào)及早、足量進(jìn)食，術(shù)后6h后進(jìn)流質(zhì)，恢復(fù)排氣后進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)后3d進(jìn)易消化普食。兼顧老年患者消化吸收能力特點(diǎn)，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案。

2.2.2導(dǎo)管護(hù)理：術(shù)中留置陰道內(nèi)腹腔負(fù)壓引流管者，注意妥善固定、保持通暢、無菌，觀察引流液性狀、記錄引流量；留置尿管開放2～3d，q3h夾放，2～3d拔管。

2.2.3會(huì)陰護(hù)理：保留尿管及會(huì)陰傷口拆線前，0.05％碘伏擦洗會(huì)陰，每日2次，注意徹底清潔大小皺褶間的分泌物、肛周及大腿根部污跡，保證會(huì)陰護(hù)理的質(zhì)量，以防逆行感染，影響陰道內(nèi)傷口的愈合。

2.2.4并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：全盆腔重建術(shù)常見的并發(fā)癥為膀胱損傷、下肢深靜脈血栓[2]及網(wǎng)片相關(guān)的并發(fā)癥如侵蝕和感染，術(shù)后密切觀察尿液性狀，陰道流血、流液情況及加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理；觀察有無下肢感覺異常(酸脹感)、下肢活動(dòng)障礙、下肢腫脹等癥狀；術(shù)后5d鼓勵(lì)高纖維素飲食，防止便秘及使用腹壓，使網(wǎng)片盡快與周圍組織相容，如無特殊情況，按術(shù)后活動(dòng)程序加強(qiáng)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。本組11例患者中，1例出現(xiàn)盆腔小血腫，無1例感染、吊帶侵蝕、膀胱損傷、神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2.5肛提肌鍛煉。

3出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者術(shù)后1月、以后每3～6月隨訪1次，若有下腹部、會(huì)陰疼痛及陰道流血時(shí)應(yīng)及時(shí)就診；禁、盆浴3月；同時(shí)指導(dǎo)患者注意改變使腹壓增高的行為方式和生活習(xí)慣，如長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)，長(zhǎng)期站立、蹲位、負(fù)重， 長(zhǎng)期慢性咳嗽、便秘等。注意適當(dāng)鍛煉增強(qiáng)體力。對(duì)于合并慢性咳嗽、便秘的患者，指導(dǎo)其及時(shí)治療。指導(dǎo)患者保持會(huì)清潔和盆底肌肉鍛煉，有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮，鍛煉盆底肌肉張力。11例患者隨診3～6個(gè)月，未見復(fù)發(fā)和吊帶排異。

4討論

盆底重建術(shù)是集婦產(chǎn)科、泌尿外科、肛腸科為一體的綜合學(xué)科，它帶來了新的概念、觀念和外科技術(shù)，維護(hù)了中老年女性的身心、社會(huì)交往、健康。女性盆底重建術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，治療成功率可達(dá)90％以上。女性盆底重建手術(shù)成功不僅僅取決于手術(shù)過程，圍手術(shù)期護(hù)理也同樣重要。良好的圍手術(shù)期護(hù)理加強(qiáng)患者及家屬對(duì)治療過程的理解，促進(jìn)患者創(chuàng)面的愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確保圍手術(shù)期的順利度過，同時(shí)指導(dǎo)患者長(zhǎng)期的自護(hù)方法，使患者有效地管理自己的健康，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

篇5

[關(guān)鍵詞] 間質(zhì)性膀胱炎；透明質(zhì)酸鈉；生物反饋；男性；治療

[中圖分類號(hào)] R694.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）36-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback on the treatment of male interstitial cystitis（IC）. Methods 23 male patients with IC in Jiaxing Traditional Chinese Medical Hospital from Jan 2011 to Apr 2015 were enrolled in the study， all the 23 patients were treated by intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback. The micturition frequency， maximal mieturition， O'Leary-Sant symptom index and problem index（ICSI/ICPI）， Visual analogue Scale（VAS） pain score， self-rating anxiety scale（SDS） score， urodynamic change were observed before treatment and 3 months after treatment. Results 3 months after the treatment， micturition frequency， ICSI， ICPI scores， VAS scores and SAS scores decreased significantly， maximal mieturition increased obviously； and the urodynamic examination indexes improved obviously， the differences were significant（P

[Key words] Interstitial cystitis； Sodium hyaluronate； Biofeedback； Male； Therapy

間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）是一種慢性非細(xì)菌性膀胱炎癥，以膀胱區(qū)或恥骨上疼痛、尿急、尿頻為主要臨床表現(xiàn)，該病多見于30～50歲的女性，男性較少見[1]。IC的病因及病理生理機(jī)制尚不明確，臨床上治療方法雖然較多，但總體治療效果不甚理想，尤其對(duì)治療男性IC患者的相關(guān)報(bào)道在國(guó)內(nèi)較少[2-4]。透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注是目前治療IC的主要方法，能有效緩解患者的臨床癥狀。本研究旨在探討透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋治療男性IC患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年1月～2015年4月收治的男性IC患者23例，年齡21～54歲，平均（32.2±5.5）歲，病程3～35個(gè)月，平均（12.6±7.8）個(gè)月。23例患者入院前均診斷為慢性前列腺炎，曾接受過多種抗生素、α受體阻滯劑、中成藥治療后無效。全部患者臨床表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)膀胱區(qū)或恥骨上疼痛、尿頻、尿急，符合美國(guó)國(guó)家糖尿病、消化疾病和腎臟病協(xié)會(huì)（NIDDK）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院后查尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、前列腺液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)、尿結(jié)核菌涂片、尿找脫落細(xì)胞、泌尿系彩超等，排除膀胱腫瘤、結(jié)核性膀胱炎、尿路結(jié)石等泌尿生殖系統(tǒng)疾病。麻醉下水?dāng)U張后行膀胱鏡檢，發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜不同程度充血及出血點(diǎn)。膀胱黏膜病理活檢均提示非特異性炎癥，符合IC。所有患者均告知本研究的目的，自愿接受治療并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 膀胱灌注治療 囑患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒，置入F14硅膠導(dǎo)尿管，采用透明質(zhì)酸鈉20 mg（10 mg/20 mL，杭州協(xié)合醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）+2%利多卡因針10 mL混合后灌入膀胱，保留2 h，第一次灌注于住院期間進(jìn)行，以后門診隨訪灌注1次/周，療程為8周。

1.2.2 生物反饋治療 采用加拿大Thought technology Ltd公司生產(chǎn)的MyoTrac SA9800盆腔生物反饋電刺激治療儀。囑患者排空大小便后，取側(cè)臥位，從插入直腸電極。電刺激指標(biāo)設(shè)定為：脈沖電流 20～25 mA，脈沖寬度200～500 μm，刺激頻率 100～120 Hz，以患者有刺激感而無疼痛為宜。將患者的盆底肌肌電圖顯示在屏幕上，指導(dǎo)患者根據(jù)圖形提示收縮10 s，放松10 s，如此反復(fù)，20 min/次，5次/周，治療4周為 1個(gè)療程。療程結(jié)束后，要求患者在家繼續(xù)進(jìn)行縮肛鍛煉4周，20 min/次，3次/d，醫(yī)生隨時(shí)電話隨訪指導(dǎo)治療。

1.2.3 尿動(dòng)力學(xué)檢查 使用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的Solar尿動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)，先行自由尿流率測(cè)定。然后取膀胱截石位，無菌條件下經(jīng)尿道置入F8膀胱測(cè)壓管，抽出膀胱內(nèi)殘余尿量，內(nèi)留置F10測(cè)壓管。再改為站立位，以恥骨聯(lián)合上緣水平的大氣壓為零點(diǎn)，對(duì)體外傳感器進(jìn)行調(diào)零，生理鹽水以50 mL/min的速度灌注膀胱，直到患者出現(xiàn)難以控制的強(qiáng)烈尿意，停止灌注后囑患者排尿，記錄相關(guān)尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在治療前和治療后3個(gè)月分別監(jiān)測(cè)和記錄以下指標(biāo)：①連續(xù)3 d排尿日記：記錄日間排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)、最大排尿量；②臨床癥狀評(píng)估：填寫O’Leary-Sant問卷表[5]，內(nèi)容包括問題指數(shù)評(píng)分（ICPI）和癥狀指數(shù)評(píng)分（ICSI），共 35 分，均包含4個(gè)問題，分別對(duì)夜尿、尿頻、尿急、膀胱疼痛4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估；③疼痛程度評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]，分值0～10分，0分為無痛，10分為疼痛難以忍受；④焦慮評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[7]，由20個(gè)條目組成，按 1、2、3、4 級(jí)評(píng)分，正常69分；⑤尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)：最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）、初始尿意容量（FDV）、最大膀胱容量（MCC）、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓（Pdet at Qmax）、膀胱順應(yīng)性（BC）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 治療前后排尿患者次數(shù)及最大排尿量比較

治療后3個(gè)月患者的排尿次數(shù)較治療前明顯減少，最大排尿量較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2治療前后ICPI、ICSI、VAS 及SAS評(píng)分比較

與治療前相比，ICPI、ICSI、VAS 及SAS評(píng)分在治療后3個(gè)月顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3治療前后尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)比較

治療后3個(gè)月患者的FDV、MCC、RUV等尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)與治療前比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

IC是泌尿外科難治性疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2002年國(guó)際尿控學(xué)會(huì)（ICS）將IC定義為與膀胱充盈有關(guān)的膀胱和（或）盆腔疼痛、尿頻、尿急為主的證候群，同時(shí)排除下尿路感染及其他病理改變。IC的病因尚不明確，近年來相關(guān)研究認(rèn)為，膀胱黏膜表面的葡萄糖氨基聚糖（GAG）缺陷、自身免疫異常、泌尿道感染、肥大細(xì)胞激活等與疾病發(fā)生密切相關(guān)，但沒有一種學(xué)說能單獨(dú)闡明其病理生理機(jī)制，可能是多因素共同作用的結(jié)果[8]。目前被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的是GAG缺陷學(xué)說，該學(xué)說指出：IC患者膀胱黏膜上皮GAG 層明顯減少，使尿液中的毒性或非毒性成分穿過黏膜進(jìn)入膀胱肌層，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，并刺激神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛癥狀[9]。

IC發(fā)病以女性為主，隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，男性患者的發(fā)病率較以往增多。Forrest JB等[10]研究顯示男性IC可能診斷和最常誤診為前列腺炎，患者的臨床表現(xiàn)類似于女性人群。何群等[11]報(bào)道男性下尿路癥狀（LUTS）患者中IC發(fā)生率為37.4%（173/463），說明在泌尿外科門診無泌尿道感染或良性前列腺增生的LUTS患者中IC是相對(duì)常見的。由于IC臨床癥狀與Ⅲ型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛C合征，CP/CPPS）重疊，泌尿科醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，容易誤診為CP/CPPS，往往經(jīng)過長(zhǎng)期的針對(duì)前列腺炎藥物治療無效后，最終經(jīng)膀胱鏡檢查才得以確診。本組23例患者在門診均誤診為CP/CPPS，導(dǎo)致治療方法的偏差，使病情延長(zhǎng)、癥狀加重。但兩者仍存在一些區(qū)別有助于鑒別：IC患者憋尿時(shí)疼痛更劇烈，排尿后可緩解，CP/CPPS患者以尿頻尿急為主要表現(xiàn)，可伴有恥骨上區(qū)域的疼痛，排尿不能使疼痛緩解；在水?dāng)U張后膀胱鏡檢查時(shí)，CP/CPPS患者膀胱黏膜正常，IC患者可見膀胱黏膜點(diǎn)片狀出血或Hunner潰瘍[12]。

目前IC的治療方法較多，包括一線方案：膀胱訓(xùn)練、口服藥物治療、膀胱藥物灌注、物理治療；二線方案：逼尿肌A型肉毒素注射、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)及手術(shù)治療。但上述方法均無法治愈，治療原則以緩解癥狀、改善生活質(zhì)量為主。膀胱內(nèi)藥物灌注是治療IC的重要方法之一，GAG缺陷學(xué)說的提出為通過膀胱灌注補(bǔ)充外源性GAG修復(fù)膀胱黏膜提供了理論依據(jù)，臨床常用的藥物有透明質(zhì)酸鈉、硫酸軟骨素等。透明質(zhì)酸鈉是一種 GAG類似物，有覆蓋膀胱黏膜修復(fù)GAG層作用，可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒及成纖維細(xì)胞增生，增加膀胱容量，減輕炎癥過程[13]。朱緒輝等[14]行膀胱灌注透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合阿米替林口服治療58例IC，治療后所有患者平均每日排尿次數(shù)、疼痛程度、O’Leary-Sant評(píng)分等與治療前相比均顯著改善。Engelhardt PF等[15]報(bào)道對(duì)48例膀胱灌注透明質(zhì)酸鈉患者治療后5年隨訪中，50%的患者癥狀完全緩解，41.7%的患者癥狀復(fù)發(fā)后，通過繼續(xù)灌注再次緩解。通過以上研究證實(shí)，膀胱灌注透明質(zhì)酸鈉是一種安全、有效的治療方法。

男性IC與CP/CPPS被定義為泌尿道的慢性骨盆疼痛綜合征（UCPPS），標(biāo)志性癥狀是慢性骨盆疼痛，常伴隨LUTS，兩者的癥狀可能均與盆底神經(jīng)肌群的功能失調(diào)有關(guān)，目前研究關(guān)注于感覺過敏、盆底肌肉功能障礙的處理[16，17]。另有前瞻性研究[18]對(duì)UCPPS患者進(jìn)行針對(duì)性的盆底物理治療，發(fā)現(xiàn)接受治療后患者的癥狀改善明顯。近年來，生物反饋?zhàn)鳛橐环N物理療法在泌尿外科得到越來越多的應(yīng)用，特別是在CP/CPPS等的治療中取得了良好的療效。生物反饋借助儀器監(jiān)測(cè)人體通常覺察不到的生理活動(dòng)過程，轉(zhuǎn)化成聽覺和視覺信號(hào)反饋給患者，患者借助反饋信息了解自身的生理變化，并依據(jù)這些變化逐漸學(xué)會(huì)對(duì)其加以隨意控制，最終達(dá)到改善和協(xié)調(diào)局部肌肉和臟器功能狀態(tài)的一種治療方法[19]。生物反饋療法的出現(xiàn)為治療IC提供了新的選擇和研究方向，但到目前為止，國(guó)內(nèi)針對(duì)生物反饋治療IC的文獻(xiàn)報(bào)道較少?；谏鲜隼碚摚P者在對(duì)男性IC患者行膀胱藥物灌注的基礎(chǔ)上結(jié)合生物反饋治療，使患者有意識(shí)地對(duì)盆底肌肉進(jìn)行收縮舒張訓(xùn)練，幫助肌肉恢復(fù)至正常肌力范圍，恢復(fù)正常的神經(jīng)反射，從而改善疼痛和排尿癥狀。

本研究結(jié)果顯示，透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋能夠明顯緩解男性IC患者的膀胱區(qū)疼痛和尿頻、尿急癥狀?；颊咧委熀蟮?個(gè)月的排尿次數(shù)較治療前明顯減少，最大排尿量較治療前明顯增加；O’Leary-Sant問卷評(píng)分、VAS及SAS評(píng)分較治療前均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注聯(lián)合生物反饋為治療男性IC提供一種有效的方法，能明顯改善患者的臨床癥狀，提高膀胱貯尿功能，緩解焦慮情緒。由于本組病例數(shù)有限，觀察療效時(shí)間較短，而IC作為一種慢性疾病，遠(yuǎn)期和確切的療效需要進(jìn)一步行長(zhǎng)期大樣本隨訪研究，以檢驗(yàn)本次研究結(jié)果。

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篇6

5.3藥物。對(duì)于早期干預(yù)處理，如流水聲、熱敷、松敷料及中醫(yī)治療等，仍然不能自行排尿者，可給予新斯的明注射液0.5―1mg肌肉注射。因?yàn)樾滤沟拿髂芤种颇憠A酯酶活性，讓患者的血漿乙酰膽堿濃度增加，乙酰膽堿效能增強(qiáng)，膀胱平滑肌和胃腸道平滑肌張力增加，可以幫助胃腸蠕動(dòng)以及排尿，有興奮平滑肌、緩解尿道痙攣、刺激膀胱逼尿肌促進(jìn)排尿的作用。絕大多數(shù)患者經(jīng)過這樣的治療都能緩解尿潴留。

但是該方法對(duì)于年齡偏大的男性患者應(yīng)用時(shí)需提高警惕。因?yàn)檫@類病人大都伴有不同程度的前列腺增生疾病，肌肉注射新斯的明還無法完全解決排尿問題。

5.4導(dǎo)尿法。如果以上措施均無明顯療效，經(jīng)檢查患者膀胱過度充盈或術(shù)后12h仍未排尿者，則是導(dǎo)尿術(shù)的適應(yīng)癥。但是導(dǎo)尿時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，每次排尿不宜超過1000ml，以防止引起膀胱粘膜出血。對(duì)于留置的導(dǎo)尿管，應(yīng)在病人有尿意時(shí)及早拔除，以防止尿路感染等并發(fā)癥。正因?yàn)閷?dǎo)尿術(shù)及保留尿管，增加了尿路感染的可能性。因此，常作為不得已的治療手段。

6小結(jié)

肛腸科疾病與泌尿系統(tǒng)的位置很近，神經(jīng)血管分布關(guān)系密切，因此，手術(shù)及麻醉常易相互影響，導(dǎo)致術(shù)后尿潴留的發(fā)生。如果不及時(shí)進(jìn)行處理，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果：膀胱的破裂和出血；膀胱破裂，尿液進(jìn)入腹腔，引起急性腹膜炎等。所以臨床上，對(duì)于術(shù)后尿潴留的情況需及時(shí)處理。

因此，對(duì)于臨床遇到直腸術(shù)后尿潴留的患者按上述方案，及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)尿潴留進(jìn)行護(hù)理及治療，大多數(shù)患者都可以在5～8h內(nèi)自行排尿。我院這100例術(shù)后尿潴留的患者，按照上述的治療方案，90%患者在非尿道情況下均能夠自行排尿，僅10%的患者需導(dǎo)尿解決?？梢?，以上的這些方案，不僅能減輕病人的痛苦，還能避免病人因?qū)蚨斐傻哪虻罁p傷或感染，是經(jīng)濟(jì)有效的好方法。

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摘要：會(huì)陰側(cè)切術(shù)是產(chǎn)科最常用的手術(shù)之一，但近年來，由于采用可吸收線連續(xù)縫合，雖然感染病例已很少發(fā)生，但一旦感染，影響病程，增加產(chǎn)婦痛苦，近幾年來，我院對(duì)側(cè)切口感染的20例病例，使用康復(fù)新后均未進(jìn)行二次縫合，達(dá)到滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

關(guān)鍵詞：康復(fù)新會(huì)陰側(cè)切口感染中應(yīng)用分析

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）03-0069-01

會(huì)陰側(cè)切術(shù)是產(chǎn)科最常用的手術(shù)之一，但近年來，由于采用可吸收線連續(xù)縫合，雖然感染病例已很少發(fā)生，但一旦感染，影響病程，增加產(chǎn)婦痛苦，近幾年來，我院對(duì)側(cè)切口感染的20例病例，使用康復(fù)新后均未進(jìn)行二次縫合，達(dá)到滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果分析如下：

1資料與方法

1.1治療對(duì)象。20例患者分別為產(chǎn)后5-15天，均為院內(nèi)外、會(huì)陰側(cè)切口感染者，其中院外已拆除縫線者6例，未拆線者14例。全層裂開達(dá)肌層者9例，近陰道端1/2裂開7例，未裂開但有1-2處小孔擠壓時(shí)有血濃性膿血物流出4例。

1.2處理方法。拆除縫線，將切口完全敞開，每天一次換藥，每次均剪刮去壞死肉芽組織，并搔刮創(chuàng)面，其中如有形成竇道者，需將竇道切除，不留死腔，形成新鮮創(chuàng)面，每次創(chuàng)面基本無膿性分泌物后，將創(chuàng)面用雙氧水及生理鹽水沖洗干凈后，直接將康復(fù)新液往創(chuàng)面滴用，再用康復(fù)新液浸濁紗布敷蓋后外敷紗布固定。

2結(jié)果

經(jīng)5-7天的處理后，20例患者切口全部未經(jīng)二次縫合，愈合良好，痊愈出院。

3討論

3.1會(huì)陰側(cè)切是婦科常見手術(shù)，近年來，感染病例雖發(fā)生很少，但幾乎感染的病例均需在經(jīng)數(shù)日的清創(chuàng)處理換藥后二次縫合方能好轉(zhuǎn)，使用康復(fù)新處理避免了二次手術(shù)，減少了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2康復(fù)新是經(jīng)美洲大蠊干燥蟲體的乙醇提取物，含有18種氨基酸，以丙氨酸最多，具有促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)之作用，能促進(jìn)血管新生，加速壞死組織脫落，抗炎消除炎性水腫，并通過抗氧化作用提高巨噬細(xì)胞的噬能力，提高淋巴細(xì)胞及血清溶菌能力，使體內(nèi)SOD值升高，調(diào)節(jié)機(jī)體的生理平衡提高機(jī)體免疫功能，達(dá)到通利血脈、養(yǎng)陰生肌的效果。

康復(fù)新能改善中性粒細(xì)胞的肌動(dòng)蛋白功能，提高傷口中性粒細(xì)胞的數(shù)量，對(duì)促進(jìn)傷口創(chuàng)傷愈合中的中性粒細(xì)胞的數(shù)量及功能有明顯提高，這也是康復(fù)新液能促進(jìn)愈合的原因之一。

康復(fù)新能促進(jìn)細(xì)胞和肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)局部微循環(huán)及細(xì)胞增殖活性，在臨床上應(yīng)用能為組織修復(fù)創(chuàng)造條件并能抗炎消除炎性水腫抗感染迅速修復(fù)創(chuàng)口創(chuàng)面。

篇7

【關(guān)鍵詞】 子宮下段收縮乏力； 產(chǎn)后出血； 治療方法

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 mL，是產(chǎn)科危及孕產(chǎn)婦生命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的重要原因[1]，而子宮下段收縮乏力較子宮體收縮乏力處理起來更為復(fù)雜，往往發(fā)生時(shí)間早、出血量大，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理會(huì)對(duì)產(chǎn)婦生命造成威脅?，F(xiàn)總結(jié)、分析本院過去5年收治的產(chǎn)婦中因子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血病例如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年6月-2013年5月因子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血的住院分娩產(chǎn)婦12例，所有產(chǎn)婦均有完整的病例記錄?；颊吣挲g21～43周歲，平均29.348周歲。孕36+5～42+3周，平均（39.65±1.39）周。其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；有產(chǎn)后出血史1例；有流產(chǎn)史者6例。合并妊娠高血壓疾病者1例；合并缺鐵性貧血者（輕）1例；前置胎盤1例。

1.2 子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血患者的發(fā)病特點(diǎn) 子宮體收縮良好，質(zhì)硬，呈球形，子宮下段及宮頸軟，下段擴(kuò)張膨隆，有血塊，排除軟產(chǎn)道裂傷；或剖宮產(chǎn)術(shù)中見大量鮮血自下段向切口處涌出，排除子宮切口邊緣的血竇出血，排除軟產(chǎn)道裂傷，普通宮縮劑無效。

1.3 產(chǎn)后出血發(fā)生的分娩方式及出血時(shí)間 發(fā)生于陰道分娩者5例，均于胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)；發(fā)生于剖宮產(chǎn)者7例，其中發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中4例，剖宮產(chǎn)術(shù)后清理陰道積血時(shí)2例，剖宮產(chǎn)術(shù)后1.5 h時(shí)1例。

1.4 出血量 按照臨床表現(xiàn)法（估計(jì)陰道流血量或術(shù)中出血量+失血性休克癥狀）結(jié)合休克指數(shù)（心率/收縮壓）法，失血量多于500 mL小于1000 mL者7例（陰道分娩者3例，剖宮產(chǎn)4例），多于1000 mL小于1500 mL者4例（陰道分娩者2例，剖宮產(chǎn)2例），多于2500 mL者1例（試產(chǎn)后因頭盆不稱行剖宮產(chǎn)者）；患者中輸血者4例。

1.5 產(chǎn)程情況及剖宮產(chǎn)指征 其中5例陰式分娩產(chǎn)婦中，1例有產(chǎn)后出血史；1例巨大兒；2例初產(chǎn)婦臨產(chǎn)后因精神緊張及第一產(chǎn)程延長(zhǎng)，靜脈使用地西泮及宮頸封閉后因持續(xù)性枕橫位行會(huì)陰切開術(shù)+胎頭吸引術(shù)助娩；1例產(chǎn)程中無特殊情況。7例剖宮產(chǎn)患者手術(shù)指征中：持續(xù)性枕后位2例，前置胎盤1例，社會(huì)因素2例（術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤粘連1例），相對(duì)頭盆不稱（第二產(chǎn)程）2例（胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)子宮切口延裂并子宮下段部分肌層破裂）。

1.6 治療方法 在縮宮素及米索前列醇、卡孕栓等基礎(chǔ)用藥無改善情況下，在陰道分娩產(chǎn)婦中分別采用：無齒卵圓鉗鉗夾宮頸及子宮下段3例；經(jīng)陰道后穹窿填塞紗布+腹部恥骨聯(lián)合上方向下按壓1例；經(jīng)宮腔填塞紗布+卡前列素氨丁三醇1例。在剖宮產(chǎn)病例中分別采用：剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮腔填塞紗布+卡前列素氨丁三醇2例；局部胎盤剝離面出血縫合后子宮下段紗布填塞壓迫+局部按壓止血1例；1例行卵圓鉗鉗夾子宮下段及破裂口后，行子宮延裂切口縫合修補(bǔ)+子宮下段部分破裂肌層間斷縫合止血+卡前列素氨丁三醇+局部按壓；剖宮產(chǎn)術(shù)后清理陰道時(shí)發(fā)現(xiàn)行子宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?例；卵圓鉗鉗夾子宮頸及子宮下段1例；剖宮產(chǎn)術(shù)后1.5 h宮腔水囊填塞壓迫止血1例（26號(hào)Foley導(dǎo)尿管3個(gè)，注射生理鹽水約70 mL）。且必要時(shí)進(jìn)行輸血。

1.7 觀察指標(biāo) 連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)婦24 h內(nèi)的出血量及生命體征、血常規(guī)等相關(guān)指標(biāo)。產(chǎn)后3、7、42 d泌乳及子宮復(fù)舊情況。24 h動(dòng)態(tài)觀察陰道流血量包括：異常出血時(shí)連續(xù)觀察，出血糾正后，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘觀察一次，產(chǎn)后2～6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)觀察一次，產(chǎn)后6～24 h每4小時(shí)觀察一次。相關(guān)指標(biāo)包括一般狀態(tài)，心率、血壓、脈搏、宮底的質(zhì)地及高度，血常規(guī)監(jiān)測(cè)等。

2 結(jié)果

所有患者在給予相關(guān)處置后，出血量在5～15 min后均明顯減少；經(jīng)輸血、輸液等對(duì)癥治療后一般狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)；陰道允許少量流血，但治療后出血量24 h均小于100 mL，均保留子宮成功；無產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，產(chǎn)后正常泌乳，惡露正常，3～8 d后出院。

隨訪情況：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行42 d內(nèi)隨訪，均正常哺乳，無產(chǎn)褥感染及晚期產(chǎn)后出血；產(chǎn)后42 d及剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查子宮復(fù)舊良好。

3 討論

子宮下段是子宮峽部在妊娠12周后逐漸拉伸變薄，擴(kuò)展成宮腔的一部分，臨產(chǎn)后伸展至7～10 cm，成為軟產(chǎn)道的一部分，由子宮動(dòng)脈下行及陰道動(dòng)脈供血。正常子宮在胎盤、胎膜娩出后立即收縮成硬實(shí)的球狀體，胎盤附著部最薄，產(chǎn)后經(jīng)過幾次陣縮樣的收縮變厚，而子宮下段在產(chǎn)后6～8 h收縮最明顯[2]。本研究表明，胎盤因素、產(chǎn)程異常及下段被過度拉長(zhǎng)是子宮下段收縮乏力性出血的主要原因，影響子宮收縮和縮復(fù)的因素，均可導(dǎo)致子宮下段收縮乏力性出血。正常情況下，在胎盤剝離后，其止血主要是依靠子宮肌層的收縮壓迫血管使管腔關(guān)閉。而在前置胎盤、胎盤粘連等病例中，胎盤附著于肌纖維較少的子宮下段、多胎及羊水過多致子宮下段過度膨脹、多次的妊娠、人流、刮宮導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，胎膜早破、感染致子宮纖維退行性變；第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫致宮頸及下段肌層缺血、水腫脆性增加均影響子宮下段的收縮，其他如體力衰竭、精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜藥、原有全身急慢性疾病等因素均可致子宮平滑肌細(xì)胞喪失正常的收縮和縮復(fù)能力，繼而引起子宮下段收縮乏力；同時(shí)術(shù)中切口和胎盤附著面的出血無法自然減少或停止，從而引發(fā)大出血。另外，很多研究產(chǎn)后出血的文獻(xiàn)中都闡明了剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)的產(chǎn)后出血率明顯高于自然分娩。其原因是：剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮平滑肌纖維被切斷，破壞了子宮肌壁的完整性，使得分娩后子宮收縮力明顯下降。但剖宮產(chǎn)又多數(shù)是子宮收縮乏力、產(chǎn)程異?；蛴腥焉锖喜Y等而施術(shù)。通過對(duì)軟產(chǎn)道的損傷及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，從而互為影響增加產(chǎn)后出血機(jī)會(huì)。這些因素互為因果，又相互影響。

綜上所述，預(yù)防的關(guān)鍵是保護(hù)產(chǎn)力及恢復(fù)子宮收縮肌收縮功能。因此，應(yīng)教育年輕人自律自愛，擯棄婚前，指導(dǎo)已婚夫婦根據(jù)具體情況采取最佳避孕措施。實(shí)行計(jì)劃生育，是防治胎盤因素所致產(chǎn)后出血的有力保證。一般在施行人工流產(chǎn)后應(yīng)避孕半年以上，才可再次懷孕，使子宮內(nèi)膜能夠完成自然修復(fù)，保證蛻膜健康發(fā)育，使孕卵正常種植，以降低前置胎盤、胎盤粘連及植入性胎盤的發(fā)生率。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)孕前孕時(shí)保健工作，及早建卡檢查，對(duì)妊高征、貧血等妊娠合并癥給予積極的防治。應(yīng)嚴(yán)格產(chǎn)前檢查，經(jīng)產(chǎn)婦有子宮收縮乏力病史的應(yīng)提前預(yù)防，初產(chǎn)婦應(yīng)仔細(xì)觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)干預(yù)，采取正確的分娩方式，嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)后密切觀察出血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施。

在治療上，有學(xué)者在加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)“產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南”的補(bǔ)充中提到：選擇治療方法的原則尤其是宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，要遵循先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng)的原則[3]。本研究在治療子宮下段收縮乏力引起的產(chǎn)后出血的過程中即應(yīng)用此原則。運(yùn)用藥物、局部按壓、無齒卵圓鉗鉗夾宮頸及子宮下段、子宮下段填塞紗布?jí)浩戎寡?、子宮腔填塞紗布止血、子宮腔水囊填塞等一種或幾種方法聯(lián)合應(yīng)用并取得了良好的效果。欣母沛（卡前列素氨丁三醇）作為二線藥物，可引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。近年來已作為一線藥物使用。它可使整個(gè)子宮平滑肌收縮加強(qiáng)，子宮內(nèi)壓力增高，創(chuàng)面血竇和血管迅速關(guān)閉，從而達(dá)到止血目的。肌內(nèi)注射后15 min即達(dá)到峰值，作用時(shí)間可持續(xù)2～3 h，并可軟化和擴(kuò)張宮頸，臨床上可用于治療因子宮收縮乏力導(dǎo)致的頑固性產(chǎn)后出血[4]。有學(xué)者建議在高?；颊撸ㄇ爸锰ケP、多胎妊娠、羊水過多等），欣母沛可直接用于第三產(chǎn)程的預(yù)防性應(yīng)用[5]。局部壓迫止血的原理是壓迫血管，使之形成永久的凝血塊。對(duì)于陰道順產(chǎn)的子宮下段收縮乏力所致產(chǎn)后出血患者，用卵圓鉗鉗夾宮頸及子宮下段有機(jī)械性止血作用，其原理是一方面對(duì)子宮下段及宮頸剝離面出血起局部鉗夾的止血作用；另一方面，通過刺激子宮頸管的神經(jīng)末梢，反射性地刺激子宮收縮，經(jīng)2 h子宮下段及宮頸的血竇閉合后，再取出卵圓鉗，既能起止血作用，又能恢復(fù)血供[6]。在實(shí)踐中，宮頸鉗夾簡(jiǎn)單、安全、止血可靠，無宮頸壞死及輸尿管損傷等副作用[7]。同樣的方法在剖宮產(chǎn)術(shù)中也可同時(shí)應(yīng)用，從而起到減少出血并為進(jìn)一步的處理贏得時(shí)間。宮腔填塞紗布的應(yīng)用在子宮體收縮乏力中應(yīng)用較廣，此方法對(duì)于子宮下段收縮乏力致產(chǎn)后出血同樣有效：其止血的原理是壓迫血管，使之形成永久的凝血塊，但要注意不能留空隙防止隱性出血。宮腔水囊填塞的機(jī)理是利用水囊的可變形性，根據(jù)流體靜力學(xué)的原理，水囊充盈后呈一柔軟的球體，可隨宮腔變形，在宮內(nèi)對(duì)子宮壁產(chǎn)生壓力，壓迫子宮開放的靜脈竇。目前已有很多相關(guān)水囊宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的報(bào)道[8-9]，特別適用于產(chǎn)后早期子宮下段收縮乏力、前置胎盤及需轉(zhuǎn)診者。也可使用大號(hào)（26號(hào)）Foley一個(gè)或多個(gè)尿管置入宮腔，并往小泡內(nèi)注入60～80 mL生理鹽水壓迫止血，尿管的開口可起到引流宮腔內(nèi)出血并觀察的作用[10-12]。除了上述幾種方法外，目前很多醫(yī)院還可以采用盆腔血管縫扎及子宮下段壓迫縫合術(shù)，髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等，這些方法止血效果亦不錯(cuò)，但技術(shù)不易掌握，且要求高，本文不做贅述。

因子宮下段收縮乏力引起的產(chǎn)后出血容易被忽略，且處理起來更為棘手。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格重視，作到心中有數(shù)；學(xué)習(xí)各種處理方法，因地制宜，根據(jù)醫(yī)院自身?xiàng)l件，個(gè)人技術(shù)水平，出血原因及患者情況，針對(duì)實(shí)際情況采取合適的處理方式，一種或幾種方法聯(lián)合使用。如此才能有效止血，避免子宮切除，并取得良好的效果。

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篇8

【摘要】目的：探討盆底重建手術(shù)患者圍手術(shù)期規(guī)范化護(hù)理措施。方法：對(duì)住院手術(shù)治療的44例盆腔器官脫垂患者提供規(guī)范化護(hù)理措施，包括術(shù)前心理支持，術(shù)前準(zhǔn)備，盆底肌訓(xùn)練，預(yù)防繼發(fā)感染，預(yù)防下肢靜脈血栓，出院指導(dǎo)等。結(jié)果：所有患者手術(shù)均成功，術(shù)后均無網(wǎng)片侵蝕、感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。2例出現(xiàn)下肢靜脈血栓，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，痊愈出院。無其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)1～24月隨訪，44例患者均未出現(xiàn)器官脫垂、壓力性尿失禁。結(jié)論：經(jīng)陰道Prolift全盆底重建術(shù)可用于糾正盆腔器官脫垂，安全可行；充分的術(shù)前準(zhǔn)備.全面的術(shù)中護(hù)理是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】盆底重建術(shù)；護(hù)理

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunctional disease，PFD） 又稱盆底缺陷，主要包括壓力性尿失禁（stress urinary incontinenc e，SUI）和盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）等，是中老年女性的常見病，發(fā)病率約為40%，嚴(yán)重影響女性的健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為陰式子宮切除術(shù)、陰道前/后壁修補(bǔ)術(shù)等。這些手術(shù)多是將薄弱的組織加固，并不能真正提高對(duì)抗腹壓的強(qiáng)度，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[1]。近年來，隨著對(duì)盆底解剖修復(fù)和重建的新概念、新技術(shù)的提出和發(fā)展，盆底修補(bǔ)及重建手術(shù)有了突破性的進(jìn)展，療效也在不斷提高。我院自2010 年3 月份以來已成功開展了44例Prolift手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：2010 年3 月～2011 年7 月我院收治的盆腔器官脫垂患者44例，均為II度以上的子宮脫垂合并中、重度陰道前/后壁脫垂，其中合并壓力性尿失禁者11例，年齡分布在49-79歲，平均53±7.8歲。7例合并其他慢性疾?。? 例高血壓，2 例糖尿?。^經(jīng)后患者22例；4例脫垂臟器局部擦傷或破潰者均在術(shù)前經(jīng)治療控制感染后手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.144例患者均行Prolift 全盆底重建術(shù)，其中同時(shí)行陰式全子宮切除者12例，合并壓力性尿失禁患者同時(shí)行尿道中段無張力懸吊術(shù)（TVT-O 術(shù)）。手術(shù)應(yīng)用的補(bǔ)片為不可吸收的聚烯網(wǎng)片（Gynemesh，為美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)），兩根弧形探針、導(dǎo)引器、導(dǎo)管、導(dǎo)絲及隧器等。

1.3結(jié)果：所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間2～3.5 h，平均2.2 h；住院天數(shù)6～10 d，平均住院8 d；術(shù)后2～4 d拔除尿管，順利排尿，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均康復(fù)出院；經(jīng)1-24月隨訪，44例患者2例出現(xiàn)下肢靜脈血栓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療后痊愈。無網(wǎng)片侵蝕、感染等并發(fā)癥，陰道創(chuàng)面如期愈合。無再次出現(xiàn)器官脫垂、壓力性尿失禁。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：此類患者大都是老年病患，責(zé)任護(hù)士多與患者溝通，善于發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，有針對(duì)性地進(jìn)行講解，使患者以積極的心理狀態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)；術(shù)前宣教中重點(diǎn)向患者講解疾病的發(fā)病原因及治療方法、手術(shù)的必要性和安全性及效果、麻醉方法、術(shù)中配合，術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，并多鼓勵(lì)患者和注意事項(xiàng)，有效地消除患者的心理壓力和緊張情緒；教會(huì)患者有意識(shí)地使用放松技術(shù)，必要時(shí)于術(shù)前晚按醫(yī)囑口服安定，保證睡眠質(zhì)量。

2.1.2會(huì)護(hù)理：由于患者子宮長(zhǎng)期脫出于陰道外，大多形成慢性宮頸炎及子宮體受摩擦而發(fā)生角質(zhì)化，為降低手術(shù)后傷口感染率，術(shù)前用1：5000高錳酸鉀溶液盆浴每晚1次。使用雌三醇軟膏涂沫患處，2 次/d。術(shù)前l(fā)天用0.5%碘伏行陰道擦洗2次。子宮脫垂患者沖洗后要將脫出的子宮還納至陰道內(nèi)再?zèng)_洗，動(dòng)作輕柔以減輕患者不適。

2.1.3腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3 d進(jìn)少渣飲食，術(shù)前l(fā) d進(jìn)少渣流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁水。手術(shù)前1 d上下午各口服磷酸鈉鹽口服液45ml并飲水750ml，和術(shù)晨用0.2%肥皂水清潔灌腸2次，直至腸排出液澄清為止。向患者介紹此一系列措施的目的在于軟化和清除直腸糞便，排除腸道積氣，減少患者因麻醉后括約肌松弛不能控制排便而增加污染的機(jī)會(huì)，保持手術(shù)視野及傷口無菌和清潔，確保手術(shù)順利完成。

2.1.4協(xié)助患者完成術(shù)前檢查，同時(shí)做好其他疾病的相關(guān)護(hù)理。對(duì)壓力性尿失禁患者，應(yīng)協(xié)助做好尿動(dòng)力學(xué)檢查。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1：術(shù)后去枕平臥6 h頭偏向一側(cè)防止嘔吐物窒息。待患者清醒后取側(cè)臥位，以減少切口壓迫。由于術(shù)中病人長(zhǎng)時(shí)間取膀胱臷石位、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、患者年齡較大等原因，應(yīng)協(xié)助定時(shí)翻身、按摩身體受壓部位， 幫助活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)部位以增加患者舒適度，

2.2.2病情觀察：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、持續(xù)低流量吸氧4 h。術(shù)后24h 內(nèi)嚴(yán)密觀察陰道、切口有無出血、滲血、血腫，尿量、尿色的情況

2.2.3疼痛的護(hù)理：術(shù)后患者可能出現(xiàn)盆底緊繃感、疼痛，可使用麻醉止痛泵，8小時(shí)后可適當(dāng)使用止痛藥，如雙氯酚酸鉀口服，以緩解疼痛。

2.2.4會(huì)陰護(hù)理：每日2次用0.5%碘伏消毒液擦洗會(huì)陰，保持會(huì)陰清潔干燥，尤其尿道口及皮膚皺褶處。術(shù)后陰道填塞止血的紗條取出后，應(yīng)密切觀察陰道分泌物的顏色，有無增多和異味，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

2.2.5導(dǎo)尿管的護(hù)理：

（1）術(shù)后通常留置導(dǎo)尿管3～5 d，應(yīng)保持導(dǎo)尿管通暢、固定牢靠，觀察尿色尿量，鼓勵(lì)患者多翻身，多下床活動(dòng)，下床時(shí)防止尿袋位置高過膀胱以免尿液倒流引起逆行感染。督促患者多飲水，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（2）由于術(shù)后疼痛、神經(jīng)血管損傷、吊帶調(diào)整不當(dāng)，尿管拔除后會(huì)出現(xiàn)尿潴留，排尿困難[2]，護(hù)士應(yīng)該叮囑患者多喝水，爭(zhēng)取盡早排尿。為防止術(shù)后因尿道阻力增大出現(xiàn)排尿困難，最開始應(yīng)在膀胱未達(dá)到最大充盈時(shí)排尿，不要憋尿。通過護(hù)理干預(yù)，本組患者均順利排尿，殘余尿均小于50ml，無l例尿潴留發(fā)生。

2.2.6排便觀察護(hù)理：飲食營(yíng)養(yǎng)此手術(shù)雖不涉及消化道，但是由于麻醉作用，胃腸蠕動(dòng)減弱病人容易出現(xiàn)腹脹、嘔吐等，術(shù)后應(yīng)待通氣后方可飲食，飲食原則為由流汁、少渣半流過渡到普食，適當(dāng)增加果蔬類攝人，預(yù)防便秘形成，必要時(shí)予以緩瀉劑。盆底重建術(shù)是在直腸附近操作，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)會(huì)疼痛，排空過度刺激綜合征等。因此，術(shù)后要密切觀察患者有無存在排便困難，便秘，陰道有無出血及排便問題。指導(dǎo)床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有效咳嗽，防止腹壓增高因素，影響手術(shù)效果。術(shù)后1周逐漸恢復(fù)一般活動(dòng)。

2.2.7預(yù)防下肢靜脈血栓：盆底功能障礙性疾病的患者多是中老年婦女，血液雌激素水平下降，血液黏滯度增高，加之術(shù)后臥床、留置導(dǎo)尿等限制了患者的早期活動(dòng)，致使患者雙下肢血液循環(huán)障礙而易誘發(fā)血栓[3、4]。術(shù)后回病房即指導(dǎo)家屬協(xié)助患者床上雙下肢被動(dòng)活動(dòng)，每2 h 1次，并給予雙下肢氣壓治療2次/日。6 h后鼓勵(lì)患者床上翻身，做一些輕微的動(dòng)作，膝下墊軟枕抬高下肢，促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后1日給予低分子肝素鈉0.4 mL/d皮下注射抗血液凝結(jié)；密切觀察患者雙下肢周徑變化，詢問患者下肢是否有感覺異常情況發(fā)生，如是否有酸脹感、活動(dòng)障礙等及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并給予相應(yīng)處置。本組2例出現(xiàn)下肢靜脈血栓，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予制動(dòng)、溶栓等治療痊愈。

2.2.8出院指導(dǎo)：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后要指導(dǎo)患者注意減少或避免腹壓增高的行為方式和生活習(xí)慣。避免從事重體力勞動(dòng)，科學(xué)合理鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，避免負(fù)重或長(zhǎng)時(shí)間站立。增加膳食纖維的攝入，適當(dāng)多飲水，避免便秘的形成。避免咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作。術(shù)后禁止性生活、盆浴3個(gè)月，對(duì)絕經(jīng)或雌激素水平低的患者指導(dǎo)于陰道用雌三醇軟膏3個(gè)月，以減少補(bǔ)片的侵蝕和暴露，并提高性生活質(zhì)量。指導(dǎo)患者加強(qiáng)盆底康復(fù)鍛煉，在站位、坐位及臥位時(shí)進(jìn)行，首先收縮，再收縮陰道、尿道，產(chǎn)生盆底肌上提的感覺，在收縮、陰道、尿道時(shí)，大腿和腹部肌肉保持放松，每次收縮不少于3 S，連續(xù)做15-30 min，每天鍛煉3次。定期門診隨訪，有異常情況及時(shí)就診。

3小結(jié)

Prolift全盆底重建術(shù)是近年來發(fā)展起來的治療女性盆底功能障礙的微創(chuàng)手術(shù)。它具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)，解決了中老年女性患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量，恢復(fù)了患者的自信心。重視圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前有針對(duì)性地給予患者心理護(hù)理，做好腸道、陰道準(zhǔn)備，積極治療內(nèi)科合并疾病，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化及陰道流血情況，加強(qiáng)會(huì)陰創(chuàng)口的觀察與護(hù)理，給予患者詳細(xì)的出院指導(dǎo)，以提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率。

成功的外科手術(shù)結(jié)局依靠的是：正確的治療決策、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、完美的手術(shù)操作、細(xì)致的術(shù)后處理——術(shù)后觀察和處理，稍有不慎，則前功盡棄。因此，盆底重建術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理成為我們當(dāng)前工作重點(diǎn)。積極嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的護(hù)理配合是保證盆底重建術(shù)手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]王建六.人工合成補(bǔ)片在女性盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用[J]中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2006，22（5）：398-400

[2]鄭艷麗.女性壓力性尿失禁83例采用經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)護(hù)理體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（12）：262-263

[3]喬凌，苗婭莉，張曉紅，等.全盆底重建手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10（4）：308

篇9

【關(guān)鍵詞】小切口手術(shù)治療；急性化膿性闌尾炎并腹膜炎；臨床治療效果

對(duì)急性化膿性闌尾炎并腹膜炎患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)需要進(jìn)行腹腔沖洗、擦拭等操作, 需要做較長(zhǎng)切口, 不但會(huì)給患者帶來巨大痛苦, 還會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生幾率。本次研究特就急性化膿性闌尾炎并腹膜炎患者應(yīng)用小切口手術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行探討和分析。

1資料與方法

1. 1一般資料47例急性化膿性闌尾炎并腹膜炎患者被納入本次研究中, 手術(shù)進(jìn)行前對(duì)全部患者進(jìn)行B超檢查, 9例全腹膜炎患者, 22例患者并發(fā)局限性腹膜炎, 16例化膿性闌尾炎或者壞疽性闌尾炎穿孔患者, 全部患者均存在高熱現(xiàn)象。年齡18~55歲, 平均年齡為(35.7±5.6)歲, 男29例, 女18例。

1. 2治療方法取患者頭高腳低平臥位, 對(duì)術(shù)野皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒, 然后對(duì)患者行持續(xù)硬膜麻醉, 在臍與髂前上棘連線中點(diǎn)部位做長(zhǎng)度為3~4 cm的垂直切口, 在皮膚以及皮下腹直肌外緣前后聯(lián)合匯合處行切開處理, 然后鈍性分離腹直肌, 使腹膜獲得充分顯露, 將腹膜提起并切開, 應(yīng)用直鉗將腹膜固定于紗布?jí)|上, 采取有效切口保護(hù)措施。將腹腔積膿或者滲液吸盡后, 對(duì)闌尾進(jìn)行逆行或者順行切除, 應(yīng)用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行徹底沖洗, 然后對(duì)腹腔進(jìn)行甲硝唑灌洗處理。手術(shù)完成后根據(jù)患者的具體情況決定是否需要放置引流管并給予患者應(yīng)用抗生素。

1. 3觀察指標(biāo)觀察患者的手術(shù)進(jìn)行情況、治愈情況、并發(fā)癥發(fā)生情況, 同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行為期6~15個(gè)月時(shí)間的隨訪。

2結(jié)果

患者手術(shù)進(jìn)行順利, 全部患者均獲得治愈并最終順利出院, 22例患者切口為Ⅰ期愈合, 占91.67%, 5例患者出現(xiàn)切口感染, 占20.83%, 對(duì)患者應(yīng)用抗生素以及進(jìn)行局部換藥后感染現(xiàn)象得到控制。沒有患者出現(xiàn)腹腔膿腫以及腹腔感染現(xiàn)象, 隨訪期間, 患者恢復(fù)良好, 沒有患者出現(xiàn)切口疝、殘端炎以及粘連性腸梗阻現(xiàn)象。

3討論

作為臨床上具有較高發(fā)生頻率的急腹癥, 急性化膿性闌尾炎并腹膜炎主要由單純性慢性闌尾炎急性加重而引發(fā)的病癥, 病情能夠在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)展, 而且由于同時(shí)合并嚴(yán)重的腹腔炎癥, 容易發(fā)生感染性休克以及多器官功能障礙等, 不但加重患者病情同時(shí)也會(huì)對(duì)其生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅［1］。

當(dāng)前, 闌尾切除術(shù)加腹腔引流術(shù)為化膿性闌尾炎并腹膜炎的常見治療方式, 傳統(tǒng)手術(shù)治療為了方便于手術(shù)進(jìn)行過程中行清洗腹腔等操作, 需要做較長(zhǎng)切口, 同時(shí)也就增加了切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)前, 隨著敏感抗生素以及外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用, 對(duì)化膿性闌尾炎合并腹膜炎患者進(jìn)行小切口治療得到了廣大醫(yī)護(hù)人員以及患者的認(rèn)同。這一治療方式能夠減輕創(chuàng)傷和痛苦, 同時(shí)減少出血量, 加快胃腸功能恢復(fù)速度, 縮短患者的下床活動(dòng)時(shí)間, 治療優(yōu)勢(shì)非常顯著。闌尾切除操作簡(jiǎn)便, 成功率高, 但是若在診治過程中出現(xiàn)診斷或者治療失誤的現(xiàn)象, 容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥, 加大患者的痛苦［2］。

及早診斷和治療化膿性闌尾炎能夠避免闌尾出現(xiàn)病理變化, 從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。切口感染為急性闌尾炎并腹膜炎術(shù)后的常見并發(fā)癥, 發(fā)生率較高, 因此, 為了使切口感染獲得控制, 必須保證手術(shù)操作的規(guī)范性和合理性。不得對(duì)大塊脂肪組織進(jìn)行結(jié)扎操作, 防止發(fā)生脂肪組織液化現(xiàn)象, 從而有效抑制切口感染。盡量應(yīng)用腹膜外翻法進(jìn)行手術(shù)操作, 應(yīng)用機(jī)械提取和分離闌尾, 防止發(fā)生感染擴(kuò)大現(xiàn)象。手術(shù)進(jìn)行過程中取患者頭高腳低傾斜位, 確保膿液被局限于右髂窩以及盆底內(nèi), 方便清理膿液。為了避免發(fā)生粘連性腸梗阻以及腹腔殘余膿腫, 需要對(duì)腹腔進(jìn)行徹底沖洗, 將醫(yī)用己丁糖涂抹于手術(shù)創(chuàng)面, 能夠發(fā)揮抑制纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的作用并加快組織生理性修復(fù), 取得理想的局部止血效果, 避免創(chuàng)面滲血機(jī)化導(dǎo)致組織粘連現(xiàn)象的發(fā)生并使術(shù)后粘連性腸梗阻得到有效控制［3］。

當(dāng)前, 臨床上關(guān)于術(shù)后是否放置引流管仍未達(dá)成共識(shí), 部分研究人員認(rèn)為腹腔引流管的放置會(huì)導(dǎo)致外界與引流管相通從而進(jìn)一步加重感染。是否需要放置引流管需要結(jié)合患者的具體情況決定, 若沒有取得滿意的闌尾殘端包埋效果或者局部存在較多膿液時(shí)需要進(jìn)行引流管常規(guī)放置, 若腹腔膿液含量較少能夠徹底沖洗干凈則無需放置腹腔引流管［4］。進(jìn)行闌尾系膜操作時(shí)需要先將闌尾找到, 然后對(duì)闌尾進(jìn)行鉗夾, 充分暴露闌尾系膜, 然后對(duì)闌尾系膜進(jìn)行雙道均勻結(jié)扎, 能夠防止化膿性闌尾炎出現(xiàn)充血腫脹現(xiàn)象時(shí)鉗夾難度過大而發(fā)生斷裂現(xiàn)象, 從而造成系膜血管回縮以及出血現(xiàn)象。若闌尾殘端存在一定的包埋難度時(shí)應(yīng)利用脂肪垂或者闌尾系膜縫合覆蓋以及盲腸壁漿肌層間斷縫合覆蓋, 無需進(jìn)行包埋操作［5］。

由本研究可知, 對(duì)急性化膿性闌尾炎并腹膜炎患者應(yīng)用小切口手術(shù)治療對(duì)于推動(dòng)手術(shù)治療順利進(jìn)行, 同時(shí)提高治療安全系數(shù), 降低風(fēng)險(xiǎn)具有重要的推動(dòng)意義, 具有應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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篇10

[關(guān)鍵詞] 直腸前突；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；綜述

[中圖分類號(hào)] R657.1+8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210（2008）07（c）-023-03

1998年意大利學(xué)者Longo根據(jù)痔病的肛墊下移學(xué)說，首先報(bào)道了吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）這一治療痔病的新技術(shù)[1]，該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，一經(jīng)問世便受到肛腸界關(guān)注，并認(rèn)為是現(xiàn)代痔病治療的重大突破。國(guó)內(nèi)自2000年也在各地相繼開展此手術(shù)，且發(fā)展迅速。近年來，不少學(xué)者應(yīng)用PPH術(shù)突破治療痔病的界限，在直腸前突修補(bǔ)方面取得一定的療效，現(xiàn)結(jié)合資料綜述如下：

1 理論依據(jù)

1.1 病因

直腸前突（rectocele，RC）是出口梗阻型便秘的常見原因之一。其病因是直腸與陰道的胚胎來源相同，均自原穴肛分出，直腸前壁由直腸陰道隔支持，該隔主要由盆內(nèi)筋膜構(gòu)成，后者與肛提肌的恥骨直腸肌部分的中線交叉纖維及會(huì)陰體相融合，當(dāng)分隔組織發(fā)育缺陷，或在40～50歲時(shí)周身結(jié)締組織開始退變導(dǎo)致全身支持結(jié)構(gòu)松弛，或分娩損傷，或不良排便習(xí)慣導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，使薄弱的分隔組織擴(kuò)張，直腸前壁即可疝入陰道，稱為直腸前突，實(shí)際是直腸前壁和陰道后壁的疝。

1.2 手術(shù)原理

直腸前突臨床上獨(dú)立病例少見，多數(shù)兼夾它癥[2]。其中直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)套疊、會(huì)陰體下降比例較高。PPH通過環(huán)形切除脫垂、冗長(zhǎng)的直腸黏膜，就可以懸吊、提拉松弛的直腸黏膜，使直腸前壁成為一個(gè)繃緊的界面，不再產(chǎn)生前突。另一方面， 吻合釘形成的無菌性炎癥使直腸黏膜牢固的固定在直腸壁肌層，吻合口(尤其是前側(cè))與周圍組織成瘢痕粘連，可有效地增加直腸前壁的強(qiáng)度和降低直腸壁的順應(yīng)性[3]，防止直腸前突的復(fù)發(fā)。因此，PPH是針對(duì)直腸前突形成的機(jī)制及產(chǎn)生的病理結(jié)果進(jìn)行治療[4]。

2 直腸前突的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

診斷標(biāo)準(zhǔn)包括五點(diǎn)，①女性患者，多有分娩史。②臨床表現(xiàn)：排便困難，處梗阻感，及會(huì)墜脹、疼痛、排便不盡感，部分患者需用手按壓周圍協(xié)助排便。③體格檢查：作排便動(dòng)作時(shí)可見陰道后壁呈團(tuán)中央圓形或卵圓形膨出，會(huì)組織向外膨出。肛管直腸指診在肛管上方的直腸前壁可捫及易突入陰道的薄弱區(qū)，重度者可將陰道后壁推至陰道外口。④排糞造影：可顯示排便時(shí)直腸前下壁向前突出，相應(yīng)部位的直腸陰道隔被推移變形，直腸前突深度分3度，6~15 mm為輕度，16~30 mm為中度，30 mm以上為重度。⑤結(jié)腸傳輸功能：可有結(jié)腸通過時(shí)間延長(zhǎng)。⑥肌電圖：正常。

3 手術(shù)方式

3.1 手術(shù)指征

對(duì)有癥狀的直腸前突患者，經(jīng)過3個(gè)月以上嚴(yán)格的保守治療，如保持精神舒暢，加強(qiáng)身體鍛煉，多食新鮮蔬菜及定時(shí)大便等，并結(jié)合中醫(yī)辨證用藥治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，手術(shù)的目的是去除突出的囊袋，修補(bǔ)薄弱的直腸陰道隔。手術(shù)指征為重度直腸前突，壓迫陰道后壁有助于排便者，且無合并其他可引起便秘的疾病如慢傳輸型便秘、盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌綜合征等[5]。

3.2 單純PPH術(shù)

美國(guó)學(xué)者Petersen等[6]用經(jīng)直腸黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療直腸前突41例，獲得較好的療效。Regadas等[7]報(bào)道，利用PPH術(shù)對(duì)8例因直腸前突合并黏膜脫垂而致便秘的女性患者施以直腸黏膜、黏膜下層及淺肌層的環(huán)形切除，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者出口梗阻的癥狀明顯消失。而且也有研究表明[8]，直腸前突合并黏膜脫垂的梗阻性便秘患者，經(jīng)PPH術(shù)治療較傳統(tǒng)的治療有術(shù)后痛苦小、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低和直腸狹窄的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)學(xué)者陳舉鋒等[4]采用痔切除吻合器對(duì)34例直腸前突患者行PPH術(shù)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查排糞造影25例，未發(fā)現(xiàn)直腸前突征象。術(shù)后隨訪12個(gè)月，其中,治愈28例(82.4%)便秘明顯緩解，每日1～2次，每次大便不超過5 min；好轉(zhuǎn)6例(17.6%)，2～3 d排便一次，癥狀改善。總有效率100%。楊瑞峰等[9]用美國(guó)強(qiáng)生公司的PPH吻合器對(duì)32例直腸前突合并有不同程度的痔及直腸黏膜脫垂的患者行PPH手術(shù)。全部病例經(jīng)6個(gè)月～2年的隨診、復(fù)查，均排便通暢，臨床癥狀消失，效果優(yōu)者24例，良好6例，術(shù)后癥狀輕度改善2例，癥狀改善總有效率93.7%。趙順等[10]用美國(guó)強(qiáng)生公司的PPH吻合器對(duì)22例直腸前突合并重度痔的患者行PPH術(shù)，全部隨訪12～18個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)，無失禁、狹窄及直腸陰道瘺發(fā)生，有效率達(dá)100%。張根福等[11]采用美國(guó)強(qiáng)生公司PPH設(shè)備對(duì)18例直腸前突患者行直腸低位的黏膜及黏膜下肌層實(shí)施環(huán)形切除術(shù)。全部病例經(jīng)5～22個(gè)月隨訪，均術(shù)后排便恢復(fù)良好，每日1～2次，排便過程中無梗阻感，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。

3.3 PPH合并手術(shù)

3.3.1 PPH加括約肌松解術(shù)胡良勝和楊德群在臨床中發(fā)現(xiàn)[12]，大多數(shù)直腸前突患者都有狹小征，這可能與患者數(shù)日大便一次，或經(jīng)常借助瀉藥來排便、括約肌不能經(jīng)常得到擴(kuò)張、形成了括約肌緊張有關(guān)。在PPH的基礎(chǔ)上加做部分括約肌離斷術(shù)，即完成PPH術(shù)后在12點(diǎn)肛緣處做一放射狀切口，用彎血管鉗挑出部分括約肌并予以離斷，若出血明顯者行切口橫向縫合。經(jīng)隨機(jī)分為治療組32例與行經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)術(shù)的對(duì)照組30例比較，術(shù)后觀察半年排便情況及排糞造影復(fù)查，結(jié)果提示本術(shù)式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

3.3.2 PPH加直腸前壁柱狀縫合術(shù)趙發(fā)等[13]對(duì)50例直腸前突患者行PPH加直腸前壁柱狀縫合術(shù)，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，其中治愈率為70.0%，好轉(zhuǎn)率為24.0%，癥狀緩解不佳為6.0%，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。該學(xué)者認(rèn)為，PPH消除囊袋的形成，縮小了直腸前突的寬度；同時(shí)通過簡(jiǎn)單的直腸前壁柱狀縫合，修補(bǔ)直腸陰道隔，縫合肌層，完成了解剖學(xué)薄弱區(qū)的修補(bǔ)，因此可從根本上改善直腸前突所致的癥狀。

3.3.3 PPH加會(huì)陰補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)李飛等[14-15]結(jié)合現(xiàn)代無張力疝修補(bǔ)治療原理采用PPH加經(jīng)會(huì)陰補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合治療中重度直腸前突15例，術(shù)后隨訪1～18個(gè)月，排便通暢，排糞造影復(fù)查前突消失，治愈率為100%。經(jīng)會(huì)陰入路置入補(bǔ)片加強(qiáng)了薄弱的直腸陰道隔，短時(shí)間內(nèi)即有膠原纖維組織長(zhǎng)入網(wǎng)孔，修復(fù)了受損的直腸陰道隔強(qiáng)度與彈性，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，又避免了經(jīng)陰道修補(bǔ)后可能出現(xiàn)的感染、瘢痕、痛及經(jīng)直腸修補(bǔ)感染而失敗。

3.4 雙半環(huán)直腸下端黏膜切除術(shù)（STARR）

雙半環(huán)直腸下端黏膜切除術(shù)治療直腸前突是近年來意大利學(xué)者Longo提出的用于治療直腸前突的新術(shù)式，我們可認(rèn)為是PPH的變法。STARR術(shù)(double stapled transanal rectal resection)已在歐洲幾家研究所里受到評(píng)估，其早期的研究和觀察結(jié)果顯示這種新術(shù)式較其他治療直腸前突的可行性治療方法而言，在治療效果上具有明顯優(yōu)勢(shì)。手術(shù)方法：固定透明肛鏡后，先在縫扎器協(xié)助下于直腸前突中部直腸黏膜下作一半環(huán)形荷包縫合，利用痔肛吻合器完成直腸下端前壁黏膜的切除與吻合。再于齒線上3 cm直腸后壁黏膜下行半環(huán)形荷包縫合，同前操作。本術(shù)式保留了直腸側(cè)壁，創(chuàng)傷更小。德國(guó)學(xué)者Paolo Boccasanta等[16]將50例直腸前突患者隨機(jī)分為兩組，分別采用PPH及STARR術(shù)施行治療，結(jié)果顯示采用STARR術(shù)比采用單純PPH治療直腸前突能更有效減少術(shù)后疼痛時(shí)間，術(shù)后疼痛癥狀，降低直腸容量敏感性。STARR術(shù)在國(guó)外開展時(shí)間較短，長(zhǎng)期隨訪效果及術(shù)后情況文獻(xiàn)報(bào)道較少，還需進(jìn)一步的臨床觀察和研究[17]。

3.5 治療直腸前突荷包設(shè)計(jì)的問題

治療直腸前突的關(guān)鍵在于荷包的設(shè)計(jì)與縫合，合理的荷包設(shè)計(jì)可收到良好的臨床療效。我們?cè)谂R床上總結(jié)出以下2種荷包縫合方法：

3.5.1 雙荷包前間距增寬縫制為了切除更多松弛的直腸黏膜的面積，增加直腸前壁的提拉作用，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)荷包的形式必須是雙荷包[11]。用強(qiáng)生2-0帶針線在齒線上4～5 cm水平作一預(yù)置的上荷包，隨后在其下側(cè)距齒2～3 cm水平再作一預(yù)置荷包，根據(jù)患者前突的程度使兩荷包間距前壁處增寬，以保證有效的消除前突，此方法用于中、重度直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂患者。

3.5.2 單荷包加前側(cè)半荷包準(zhǔn)備同前，在齒線上2.5～4.0 cm 3點(diǎn)處進(jìn)針，作一完整荷包；然后在同一水平9點(diǎn)處進(jìn)針，根據(jù)前突程度不同使荷包線逐慚呈弧形向下偏移1～2 cm經(jīng)12點(diǎn)后又逐慚呈弧形向上偏移在3點(diǎn)處上一荷包水平出針，作一向上偏移的半荷包，達(dá)到有效地消除直腸前突。前側(cè)半荷包亦可位于全荷包線水平上方，術(shù)者靈活掌握。

3.5.3 荷包線高度確定荷包縫合線位置很關(guān)鍵。過高手術(shù)效果差，治療不完全，術(shù)后仍可出現(xiàn)排便困難現(xiàn)象；縫得過低容易傷及痔靜脈叢，切割后造成出血，加重術(shù)后傷口疼痛。筆者認(rèn)為，荷包線定位應(yīng)以齒線、直腸前突中心區(qū)及其上緣為共同參考，而不能死板規(guī)定齒線上多高。若第一個(gè)荷包位于前突上緣水平，第二個(gè)荷包或前側(cè)半荷包可根據(jù)情況確定在第一個(gè)荷包線水平上下方，最大限度消除囊袋，使吻合口距齒線上1～2 cm為宜。

4 問題與展望

直腸前突癥是中老年女性易罹患的肛腸疾病之一。隨著長(zhǎng)期保守治療的失敗以及人們對(duì)本病的逐步認(rèn)識(shí)，手術(shù)治療直腸前突癥的必要性和重要性得到了醫(yī)學(xué)人士的認(rèn)可。目前手術(shù)方式很多，有經(jīng)直腸閉式和開放式修補(bǔ)、經(jīng)陰道和會(huì)陰修補(bǔ)等。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外用于治療重度痔病的一種新方法，但其作用原理給我們肛腸外科醫(yī)生開拓思路，創(chuàng)新用于治療直腸前突，并取得可喜的療效。但PPH手術(shù)治療直腸前突對(duì)術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求較高。若切除直腸黏膜時(shí)荷包縫合過淺或切除黏膜過窄就達(dá)不到修補(bǔ)囊袋的目的，那么，癥狀就會(huì)改善不完全。若荷包縫合過深傷及肌肉就容易穿孔或感染形成直腸陰道瘺。若切除直腸黏膜過寬張力過大往往易造成出血或血腫形成。

PPH手術(shù)治療直腸前突近期療效較為滿意，但單純PPH術(shù)與PPH術(shù)加直腸前壁柱狀縫合術(shù)或加會(huì)陰補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)等附加手術(shù)療效是否一致呢？若一致，單純PPH術(shù)或STARR術(shù)創(chuàng)傷更小，應(yīng)作為首選術(shù)式。宜進(jìn)行多中心、大樣本臨床研究，對(duì)其安全性及遠(yuǎn)期療效作進(jìn)一步評(píng)價(jià)，以便臨床推廣。

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