導(dǎo)語：如何才能寫好一篇對中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】 中風(fēng)； 益氣活血法； 治療效果

中圖分類號 R255.2 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）12-0033-02

腦卒中又稱之為腦血管意外，中醫(yī)又名中風(fēng)，是因腦血管局部阻塞或破裂引起的腦血流循環(huán)障礙和腦組織功能或結(jié)構(gòu)損害為表現(xiàn)的急性腦血管疾病[1]。不僅對患者的身體健康造成了嚴(yán)重的損害，還在極大程度上影響了患者的日常生活，甚至危及患者的生命安全。針對這種情況，筆者所在醫(yī)院對2011年11月-2013年11月收治的110例缺血性中風(fēng)患者分別予以西醫(yī)單純治療及中西醫(yī)聯(lián)合治療，觀察比較兩組患者的治療效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年11月-2013年11月在筆者所在醫(yī)院接受缺血性中風(fēng)治療的110例患者作為本次研究課題的調(diào)查對象。本組110例患者當(dāng)中，男76例，女34例；年齡55～76歲，平均（64.6±5.5）歲；病程3～15個月，平均（6.4±2.2）個月。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組54例和對照組56例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中風(fēng)的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時間在14 d之內(nèi)；年齡在35～80歲；自愿參加并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 本身有中風(fēng)病史的患者；本身有非動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死患者；本身患有嚴(yán)重的心、腎功能疾病的患者；正處于妊娠或哺乳期的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 針對對照組的56例缺血性中風(fēng)患者，均給予波立維進行常規(guī)治療，具體的用法用量為：口服75 mg/次，1次/d。持續(xù)用藥14～28 d為一療程。

1.3.2 觀察組 針對觀察組的54例缺血性中風(fēng)患者，在給予患者服用氯吡格雷進行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用補陽還五湯進行聯(lián)合治療。取黃芪60 g，歸尾6 g，赤芍4.5 g，川芎3 g，桃仁3 g，紅花3 g，地龍3 g，用水煎服，如常法[2]。持續(xù)用藥14～28 d為一療程。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：患者在接受治療后，NIHSS評分較接受治療前減少>85%，病殘程度為1級或0級；（2）有效：患者在接受治療后，NIHSS評分較接受治療前減少50%～85%，病殘程度為3級或2級。（3）無效：患者在接受治療后，NIHSS評分較接受治療前減少低于50%，甚至增加[3]?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組的治療總有效率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1 兩組治療效果比較 例（%）

組別 顯效 有效 無效 總有效

觀察組（n=54） 25（46.30） 28（51.85） 1（1.85） 53（98.15）

對照組（n=56） 21（37.50） 25（44.64） 10（17.86） 46（82.14）

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組的54例患者在接受治療期間，共有2例患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.70%；對照組的56例患者在接受治療期間，共有9例患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.07%。由此可見，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組的患者總滿意度94.44%明顯高于對照組的78.57%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表2 兩組患者滿意度比較 例（%）

組別 非常滿意 滿意 不滿意 總滿意

觀察組（n=54） 25（46.29） 26（48.15） 3（55.56） 51（94.44）

對照組（n=56） 20（35.71） 24（42.86） 12（21.43） 44（78.57）

3 討論

中風(fēng)的發(fā)病因素較為復(fù)雜，高血壓、心臟病、糖尿病、短暫性腦缺血以及發(fā)作以及不良的生活方式都是致使患者中風(fēng)的相關(guān)因素[4]。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)又稱“卒中”，主要是由勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等因素致使臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂、直沖犯腦，具有起病急、發(fā)病快、病情易發(fā)生變化等特點[5]。目前，臨床治療中風(fēng)仍以用藥治療為主，西藥治療并不能從根本上消除中風(fēng)病因，長期服用這些藥物易產(chǎn)生很多副作用，使患者免疫力下降，恢復(fù)緩慢。這時，就突出了補陽還五湯的功效，它主要由黃芪、歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍等藥物組成，黃芪具有補氣固表、利尿托毒的功效；歸尾具有活血破瘀的功效；赤芍具有止痛、涼血、消腫的功效，同時川芎、赤芍、桃仁、紅花為佐藥，以助當(dāng)歸尾活血祛瘀之力，地龍通絡(luò)，性善走竄，可增強全方補氣通絡(luò)功效，使藥力周行全身[6]。本組方益氣活血的功效十分顯著。結(jié)合本次研究結(jié)果，觀察組服用氯吡格雷聯(lián)合補陽還五湯治療后的治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率以及總滿意度分別為98.15%、3.70%、94.44%，均明顯高于對照組的治療總有效率82.14%、不良反應(yīng)發(fā)生率16.07%以及總滿意度78.57%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P

因此，筆者認(rèn)為，中西醫(yī)聯(lián)合治療中風(fēng)的效果要比西藥單純治療更具優(yōu)勢，藥效直達病灶，藥效發(fā)揮快，降低了西藥治療后不良反應(yīng)的發(fā)生，有效減輕了疾病給患者帶來的危害，提高了患者的生活質(zhì)量，益氣活血法聯(lián)合西醫(yī)治療中風(fēng)的臨床效果顯著，值得在臨床上大范圍推廣和使用。

參考文獻

[1]魯啟洪，劉紅艷，張紅星，等.益氣活血湯治療缺血性腦卒中的臨床研究[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2006，28（2）：80-83.

[2]魏濤，孟祥琴，王偉.益氣活血通脈湯聯(lián)合西醫(yī)治療慢性充血性心力衰竭的療效探討[J].大家健康（學(xué)術(shù)版），2013，7（3）：273-274.

[3]徐芳琪.益氣活血化痰平喘湯聯(lián)合西醫(yī)治療慢性阻塞性肺病隨機對照臨床研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26（13）：126-127.

[4]張利軍，白宇.補陽還五湯治療腦梗死臨床療效觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，15（1）：23-24.

[5]楊姣玲.捏脊療法聯(lián)合補陽還五湯治療氣虛血瘀型腦梗死30例臨床分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（8）：11-12.

篇2

【摘要】

在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法授課過程中引入循證醫(yī)學(xué)概念，講解具體操作步驟，并結(jié)合實例由學(xué)生親自操作，體會如何應(yīng)用。實踐表明該方式拓寬了學(xué)生的思路，提高了學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨立分析問題和解決問題的能力。

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 臨床思維方法 中西醫(yī)結(jié)合 教學(xué)改革

臨床診斷思維，是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗對于疾病的認(rèn)識過程。采用的思維方法是哲學(xué)的認(rèn)識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當(dāng)直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生實踐技能要求的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是教學(xué)評估的重要指標(biāo)［1］。我們在對中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生開設(shè)的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學(xué)生臨床思維方法的培養(yǎng)，同時結(jié)合現(xiàn)代方法學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)的概念進行了初步的嘗試。

循證醫(yī)學(xué)是指在各種醫(yī)療行為和決策時都必須遵循最新的科學(xué)證據(jù)。被譽為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”，也必將是指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維方法。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)理念產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代，著名的臨床流行病學(xué)家David Sackert將EBM定義為“慎重準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫(yī)療措施的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學(xué)依據(jù)進行。EBM已被當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為對指導(dǎo)臨床實踐、制定計劃、解釋結(jié)果和臨床決策具有極其重要價值的方法學(xué)。在醫(yī)學(xué)教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫(yī)學(xué)教育研究較熱門的課題。

1 加強循證醫(yī)學(xué)思維和方法培養(yǎng)的必要性

1.1 循證醫(yī)學(xué)是發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，提高臨床療效的需要中醫(yī)藥學(xué)的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優(yōu)勢，更是中醫(yī)藥學(xué)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。然而臨床療效雖確切，但對現(xiàn)代科學(xué)研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的評價，嚴(yán)重束縛著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維體現(xiàn)在辨病與辨證結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，治標(biāo)與治本結(jié)合，局部與整體結(jié)合；西藥與中藥結(jié)合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫(yī)結(jié)合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥途徑。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的在校生，肩負(fù)著提高中醫(yī)藥療效、促進中醫(yī)藥實現(xiàn)現(xiàn)代化、推動中醫(yī)藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中引進全新的方法學(xué)——循證醫(yī)學(xué)的理念，促進中醫(yī)藥與世界接軌。只有把中醫(yī)藥大量寶貴的臨床經(jīng)驗變成具有確切科學(xué)依據(jù)的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗進行嚴(yán)格驗證，才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀證據(jù)，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來，在中西醫(yī)結(jié)合臨床方面有了突飛猛進的發(fā)展，大量報道使臨床醫(yī)生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫(yī)學(xué)課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風(fēng)病證候?qū)W、治療學(xué)研究，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報道的文獻質(zhì)量較高。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，使學(xué)生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應(yīng)用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫(yī)藥學(xué)會各分會為規(guī)范臨床治療編寫的相應(yīng)領(lǐng)域指南，其中最主要的依據(jù)就是參考符合EBM原則的多中心RCT結(jié)論，這就需要一大批掌握EBM知識的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師。

1.2 循證醫(yī)學(xué)是評價中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)改革的依據(jù) 循證醫(yī)學(xué)不但給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法，使疾病的診治更準(zhǔn)確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學(xué)中引入并實施循證醫(yī)學(xué)，可促使學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫(yī)學(xué)實踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習(xí)等各種方法是以課堂教學(xué)為主，老師按照教學(xué)大綱和自己的臨床經(jīng)驗對學(xué)生講授，考試也是強調(diào)理論知識，學(xué)期結(jié)束時以分?jǐn)?shù)高低評價教學(xué)效果，學(xué)生無法參與到教學(xué)當(dāng)中，更沒有尋找證據(jù)和實踐的機會。近年針對以往醫(yī)學(xué)教育教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法死板、人才培養(yǎng)模式單一等問題，各種醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)、基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning， PBL）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學(xué)手段和評估方法被越來越多地用于醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐。以實踐為導(dǎo)向，變灌輸式教學(xué)為共同探索。把EBM理念引入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中，教會學(xué)生如何去收集證據(jù)、檢索文獻、評估和利用證據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生一種全新的醫(yī)學(xué)思維方式，訓(xùn)練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習(xí)階段后，乃至今后從醫(yī)過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學(xué)生自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧；教會學(xué)生如何尋找最佳證據(jù)融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫(yī)學(xué)一方面有利于臨床教育創(chuàng)新；另一方面，還有利于教學(xué)內(nèi)容與方法改革，促進多學(xué)科的交叉結(jié)合，如計算機、英語與中西醫(yī)結(jié)合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫(yī)學(xué)方法。

1.3 循證醫(yī)學(xué)知識尚未普及目前在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)方面幾乎還是空白，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段尚未接觸循證醫(yī)學(xué)， 臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀不盡如人意，中西醫(yī)結(jié)合臨床研究課題的設(shè)計方案缺乏經(jīng)過大規(guī)模RCT 驗證。尤其是臨床教師對循證醫(yī)學(xué)也不甚了解，更談不上主動培養(yǎng)學(xué)生實踐循證醫(yī)學(xué)的能力，這是當(dāng)今教學(xué)中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。

2 循證醫(yī)學(xué)融入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法的教學(xué)設(shè)計

2.1 教學(xué)目的通過本節(jié)學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念，初步掌握循證醫(yī)學(xué)的原則、步驟和方法。提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，教育學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)的思維習(xí)慣，為將來從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作奠定基礎(chǔ)。

2.2 教學(xué)方式根據(jù)華西醫(yī)學(xué)中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫(yī)學(xué)生應(yīng)盡早開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原理，我們在中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)二、三年級學(xué)生中開設(shè)了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法時適時引入循證醫(yī)學(xué)理念。計劃用3個學(xué)時講授循證醫(yī)學(xué)的基本知識，采用案例式、問題式教學(xué)法教會學(xué)生如何運用循證醫(yī)學(xué)方法收集資料、評價證據(jù)。并且提出問題由學(xué)生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內(nèi)容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。

2.3 教學(xué)內(nèi)容首先介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原則，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識經(jīng)驗醫(yī)學(xué)缺陷與循證醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，把握住循證醫(yī)學(xué)的精髓，避免陷入誤區(qū)。這是循證醫(yī)學(xué)理念在學(xué)生思想中的啟蒙階段，也是應(yīng)教會臨床前期醫(yī)學(xué)生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)實施的具體步驟即：提出問題——收集證據(jù)——評價證據(jù)——應(yīng)用證據(jù)——后效評估進行循證醫(yī)學(xué)實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學(xué)生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學(xué)作重點發(fā)言。最后由教師進行點評。通過檢索實習(xí)后得出結(jié)論：①血脂異常是冠心病發(fā)生的獨立危險因素之一。②LDL-C升高是動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標(biāo)。④應(yīng)用藥物升高HDL-C以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結(jié)果不一致，尚需擴大規(guī)模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應(yīng)用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢調(diào)節(jié)血脂，防治心血管疾病等危險事件發(fā)生”。通過這種方式使學(xué)生既掌握了知識， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)了探索性、研究性的學(xué)習(xí)模式，提高了分析和解決問題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫(yī)學(xué)研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫(yī)學(xué)與中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)融合的思路對于提高中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)教育研究水平，尤其是研究的設(shè)計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結(jié)果也必將為醫(yī)學(xué)教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據(jù)。我們必須進一步轉(zhuǎn)變教育教學(xué)思想觀念，將循證醫(yī)學(xué)的思維和方法貫穿整個教學(xué)過程，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，為推動現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育、培養(yǎng)高素質(zhì)的符合新世紀(jì)人才需要“知識寬、基礎(chǔ)厚、能力強、素質(zhì)高”的綜合醫(yī)學(xué)人才而努力。

參考文獻

［1］馬春虎，溫海青，紀(jì)正春.當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)問題與對策研究［J］.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2005，22(4)：362.

［2］王家良.循證醫(yī)學(xué)［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

［3］Welsby PD. Evidence-based medicine， guidelines， personality types， relatives and absolutes［J］. J Eval Clin Pract　2002，8:163.

［4］Finkel ML， Brown HA， Gerber LM， et al. Teaching evidence-based medicine to medical students［J］. Med Teach　2003，25:202.

篇3

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)臨床學(xué)科的主干課程，是其他臨床諸學(xué)科的基礎(chǔ)，它的學(xué)術(shù)水映了中醫(yī)臨床學(xué)科發(fā)展水平。本文根據(jù)筆者所在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科多年經(jīng)驗，從學(xué)情分析、教學(xué)方案、教學(xué)手段改革等方面對中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)本科生中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)模式的探索與發(fā)展進行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；教學(xué)模式；改革；中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)臨床學(xué)科的主干課程，是其他臨床諸學(xué)科的基礎(chǔ)，它的學(xué)術(shù)水映了中醫(yī)臨床學(xué)科發(fā)展水平，它以前期各門課程為基礎(chǔ)，闡述內(nèi)科病證的證候、病因病機及其證治規(guī)律，指導(dǎo)中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐，系統(tǒng)地反映中醫(yī)臨床思維及辨證論治的規(guī)律。課程內(nèi)容主要介紹內(nèi)科專業(yè)基礎(chǔ)理論和各臟腑系統(tǒng)主要病證的基本知識及辨證論治規(guī)律。通過本課程教學(xué)，使學(xué)生掌握內(nèi)科常見病的證候、病因病機、辨證論治和處方用藥知識及部分難治病、急危重癥的診治，熟悉中醫(yī)內(nèi)科的臨床思維及實際操作程序[1]。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)是培養(yǎng)從事中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)所需要的知識和能力的?？茖哟稳瞬诺囊婚T專業(yè)，要求學(xué)生能熟練地運用中西醫(yī)結(jié)合的診法、辨證，中、西藥對臨床各主要學(xué)科的常見病、多發(fā)病進行辨證施治，是近年來的熱門學(xué)科[2]。各大型醫(yī)院除了在臨床上進行中醫(yī)、西醫(yī)專業(yè)的結(jié)合診治，并且逐步開展中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)科室，加之國家政策的扶持和傾斜，使得中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)越來越受到重視。但中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)缺乏相關(guān)的國家規(guī)劃教材，如《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》等，對于內(nèi)科學(xué)的教育還在使用《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《內(nèi)科學(xué)》兩本教材進行講授，這就對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的講學(xué)提出了新的要求，如何在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中將中醫(yī)知識與西醫(yī)內(nèi)容有機的結(jié)合起來以適應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的特殊要求？筆者根據(jù)所在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科多年中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)經(jīng)驗，對中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式的探索與發(fā)展進行總結(jié)。

1做好學(xué)情分析因材施教

以河南中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)本科生為例，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程一般安排在五年制中第三年上半學(xué)期進行，此時中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了大部分的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，包括西醫(yī)類和中醫(yī)類基礎(chǔ)課，其中西醫(yī)類課程有：正常人體解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、微生物與免疫學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)等，而中醫(yī)類課程包括：中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)，從中我們不難看出，在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之前，對于中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生所接觸到的基礎(chǔ)課里，西醫(yī)類的課程的數(shù)量要大大超過中醫(yī)類課程。而一些中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課和經(jīng)典課，如《內(nèi)經(jīng)》各家學(xué)說一類的課程，是放在第三學(xué)年上半學(xué)期與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)同步進行，另外一些如《傷寒論》《金匱要略》等課程，由于學(xué)時的關(guān)系，僅僅作為選修課或者限選課供學(xué)生學(xué)習(xí)。筆者曾經(jīng)訪問過許多中醫(yī)類院校，發(fā)現(xiàn)上述這種情況不僅僅局限于河南中醫(yī)學(xué)院，在許多地方的中醫(yī)類院校中都存在這樣的問題，即對于中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生來說，在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之前，中醫(yī)的基礎(chǔ)相對西醫(yī)而言較為薄弱。更為重要的是，學(xué)生接受了大量西醫(yī)學(xué)的知識后，對于中醫(yī)學(xué)的理論和觀念理解不透徹，甚至出現(xiàn)厭煩情緒，加之網(wǎng)絡(luò)上、媒體上對于中醫(yī)的質(zhì)疑和指責(zé)聲不斷，也加重了這一現(xiàn)象。所以，在進行中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的過程中，應(yīng)當(dāng)著重強調(diào)中醫(yī)的理念和科學(xué)性，強調(diào)中醫(yī)藥的療效和群眾的支持度，樹立學(xué)生對于中醫(yī)的信心，改變不良觀念。

2根據(jù)課時要求著重講解

由于中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的特殊性和中醫(yī)、西醫(yī)課程并重的特點，大部分院校的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程均存在壓縮課時的現(xiàn)象。以河南中醫(yī)學(xué)院為例：中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程設(shè)計為120個課時，而選用的中國中醫(yī)藥出版社“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》共分為上下二部分，包括總論、個論共8章，收錄了53個中醫(yī)疾病，以平均每個疾病3個課時來計算，全部內(nèi)容講授完畢最少需要160個課時，這對于原先設(shè)計的120個課時來說屬于杯水車薪。針對這一現(xiàn)狀，絕大部分教師上課時均采用只講授部分疾病的方式進行教學(xué)，對于如癭病、瘧疾、陽痿、遺精等臨床較少涉及的疾病的相關(guān)課程，一般采取放棄講授的做法，但即使是少見的疾病，也屬于研究生入學(xué)考試和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的范疇，減少基礎(chǔ)知識的教學(xué)，非常不利于中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生未來臨床工作的開展。針對這種情況，筆者選用以下幾種方法進行應(yīng)對：（1）壓縮不必要的課時，節(jié)約課堂教學(xué)時間。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)方案中，一般設(shè)計有4~8個學(xué)時的病案講解，而這種病案講解占用了大量的課堂教學(xué)時間。對此，筆者利用課余時間，組織和安排學(xué)生進行分組病案分析，一次8~12名學(xué)生，以分組討論的形式進行病案的分析，筆者選用一些臨床病例，或以教師模擬病人，讓學(xué)生模擬醫(yī)生的形式，“病人”口述病情，佐以舌脈補充，讓“醫(yī)生”進行理法方藥的分析，在課下進行門診醫(yī)療活動的模擬，同時進行分組討論和對比，對課上知識進行查漏補缺。這一方法一方面節(jié)省了課堂教學(xué)的時間，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，另一方面讓學(xué)生對臨床診療工作有了初步的理解和認(rèn)知，明白自身基礎(chǔ)知識掌握的不足，取得了很好的效果；或者選用換位教學(xué)法，就某個疾病或者學(xué)生感興趣的知識點讓學(xué)生課下充分準(zhǔn)備，然后進行分組討論，教師以學(xué)生的身份聽取匯報后提出問題并進行點評，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，使之能夠通過各種途徑獲取知識并積極思考，加強自主思維能力、開拓創(chuàng)新能力以及表達能力的鍛煉。利用這些豐富的課下活動節(jié)約的課堂教學(xué)時間，筆者對重點疾病進行深入教學(xué)，對一些臨床少見疾病也強調(diào)主要知識框架，讓學(xué)生對這些疾病有最基礎(chǔ)的認(rèn)識。（2）改變傳統(tǒng)觀念，合理安排課時。傳統(tǒng)課時的安排是結(jié)合疾病特點和教材篇幅來指定的，對于癌病、血癥這一類疾病一般都安排6個課時來講授，筆者認(rèn)為毫無必要。以癌病為例，傳統(tǒng)以腦瘤、肺癌、肝癌等分類方式進行講解，而筆者一般將肺癌的相關(guān)內(nèi)容總結(jié)到咳嗽—肺陰虧耗證中進行講解，將肝癌相關(guān)內(nèi)容總結(jié)到積聚的范疇里進行講述，這種方式既符合臨床疾病診療發(fā)展趨勢，又減少了學(xué)生的負(fù)擔(dān)。

3理論臨床并重中西結(jié)合

不少教師在進行中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教授過程中，對于所謂的中西醫(yī)結(jié)合，都進入了先講授中醫(yī)疾病，再講授相關(guān)的西醫(yī)疾病的概念和治療這一誤區(qū)。筆者認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合不僅僅是治療的結(jié)合，更應(yīng)該是中西醫(yī)理論的結(jié)合。以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的脾胃系統(tǒng)疾病———胃痛為例，筆者在講授胃痛概念和歷代沿革后，會向?qū)W生提出問題：為什么胃痛的別名叫心口疼？為什么直到《蘭室秘藏》一書才首立“胃脘痛”一門，而在之前所述的胃脘痛一般都以心痛而名？比如“心下痛，按之石硬，大陷胸湯主之”。讓學(xué)生體會到造成這一誤解的原因：心臟與胃的位置過于接近，臨床上許多認(rèn)為自己是胃痛的病人，其實是心絞痛或者是心肌梗死發(fā)作導(dǎo)致，比如不典型性心絞痛，其疼痛范圍可以從肚臍中一直到下嘴唇。講述這些概念，教導(dǎo)學(xué)生在臨床上見到一些年紀(jì)比較大、身體比較肥胖，或者是有心臟病病史的“胃痛”病人，一定要注意心電圖檢查，排除心臟方面的疾病。在講解胃痛的西醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病時，對于萎縮性胃炎的解釋，筆者會強調(diào)萎縮性胃炎的重要特點即胃固有腺體的萎縮，導(dǎo)致胃酸分泌不足，這與中醫(yī)胃陰不足的理論和表現(xiàn)十分接近，同時胃陰不足的病人在全身會有陰虛的表現(xiàn)消瘦、乏力、陰虛內(nèi)熱伴有低燒，這些表現(xiàn)與西醫(yī)學(xué)中的惡病質(zhì)有一定聯(lián)系，這又符合了萎縮性胃炎伴腸上皮化生屬于“胃癌前期狀態(tài)”這一理論。這些中醫(yī)理論知識與西醫(yī)理論知識的結(jié)合，才是中西醫(yī)結(jié)合的正確方向，只有理論得以結(jié)合，才能正確的指導(dǎo)臨床治療和用藥，改變現(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合僅僅是西醫(yī)為主，配合吃中藥的尷尬局面。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)是一門新興的學(xué)科，目前尚處于初期階段，較之內(nèi)科學(xué)和中醫(yī)內(nèi)科學(xué)這兩個成熟的學(xué)科，還有許多方面有待完善。加強中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革，對培養(yǎng)學(xué)生中西醫(yī)結(jié)合的辨證論治的思維方式，為培養(yǎng)新一代全面發(fā)展的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)中醫(yī)藥大學(xué)生具有十分重要的意義[3]。

參考文獻

[1]馮曉桃，李雙蕾.提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)質(zhì)量的探討[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，16（1）：120-121.

[2]孫閔，孫冰，胡申，等.PBL教學(xué)方法在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（20）：50-51.

篇4

中醫(yī)思維與現(xiàn)代科學(xué)思維是兩個不同的思維體系。中醫(yī)學(xué)思維方式主要是形象思維和想象?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)注重的是探明人體的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能，探明病灶的化學(xué)變化及其物理表象等，習(xí)慣于運用邏輯思維思考問題。傳統(tǒng)的《中醫(yī)學(xué)》教學(xué)方法偏重于基礎(chǔ)知識、基本理論的傳授，缺少臨床實用性內(nèi)容；教學(xué)手段偏重于課堂理論講解與多媒體演示，學(xué)生被動聽課，缺少動手實踐體驗與臨床觀察。因此，模糊、抽象的中醫(yī)知識及思維方式常常使學(xué)生難以適應(yīng)，加上中醫(yī)理論深奧，學(xué)生感到難懂、難學(xué)、難記。若以常規(guī)的“填鴨式”、“粗線條”式教學(xué)方法，學(xué)生就無法理解中醫(yī)理論和診療特點。雖然目前一些新教學(xué)手段的應(yīng)用能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)生認(rèn)識和理解中醫(yī)基礎(chǔ)知識，但教學(xué)效果并不令人十分滿意。目前西醫(yī)院校中普遍存在中醫(yī)學(xué)的教學(xué)時間短的問題，多數(shù)院?，F(xiàn)行使用的《中醫(yī)學(xué)》教材，幾乎囊括了中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域從基礎(chǔ)到臨床的全部內(nèi)容，堪稱中醫(yī)學(xué)專業(yè)各科教材的縮寫，而總教學(xué)學(xué)時一般只有四十學(xué)時左右，更談不上臨床見習(xí)。因此，授課教師只是單純地為應(yīng)付教學(xué)而完成任務(wù)；而學(xué)生由于對中醫(yī)學(xué)的不理解，增加了學(xué)生的厭學(xué)情緒或者失去興趣，這勢必與開設(shè)中醫(yī)課的初衷相悖。筆者對我校臨床醫(yī)學(xué)八年制中醫(yī)學(xué)的教學(xué)進行了調(diào)查問卷，總結(jié)發(fā)現(xiàn)存在問題主要有：①內(nèi)容繁多，教學(xué)課時短，臨床見習(xí)少；②教學(xué)方式較為單一，多采用單一的灌輸式教學(xué)；③目前仍套用七年制的培養(yǎng)計劃，啟發(fā)性不夠；④學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確，學(xué)習(xí)興趣不大。另外，我國目前八年制臨床醫(yī)學(xué)教育還沒有形成系統(tǒng)的體系，導(dǎo)致課程設(shè)置有別。再加上我國八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)起步時間較短，中醫(yī)學(xué)教學(xué)尚無統(tǒng)一的教材和教學(xué)模式，因此，必須對目前的教學(xué)現(xiàn)狀進行改革與探索，以提高教學(xué)質(zhì)量。

2教學(xué)模式改革與探索

與傳統(tǒng)中醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)相比，由于培養(yǎng)目標(biāo)不同，如何在有限的時間內(nèi)通過有效的教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量值得思考，是長期在西醫(yī)院校從事中醫(yī)學(xué)教學(xué)的教師們需要探索的問題。目前我國尚無八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)學(xué)統(tǒng)編教材，尚無規(guī)范的教學(xué)模式，因此教研室對八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等進行了改革與探索。

2.1增加中醫(yī)臨床新知識、新技術(shù)、新思維

目前，我校八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)學(xué)教學(xué)課時數(shù)為42學(xué)時，教師要在有限的授課時間內(nèi)，將龐大的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識一一介紹給學(xué)生，顯然是不現(xiàn)實的，講授內(nèi)容與學(xué)時分配完全失調(diào)，教師總感到講不完，學(xué)生感到內(nèi)容繁多且聽不懂，根本談不上學(xué)以致用，因此必須調(diào)整教學(xué)大綱及教學(xué)內(nèi)容。教研室在了解五年制教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)基本要求的前提下，確定八年制教學(xué)內(nèi)容的深度和廣度，實現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的整體優(yōu)化，引導(dǎo)學(xué)生正確理解中醫(yī)學(xué)的基本理論，熟悉中醫(yī)診療思路和辨證過程，使學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。調(diào)整教學(xué)大綱，在《中醫(yī)學(xué)》規(guī)劃教材的基礎(chǔ)上，同時增加中醫(yī)治未病、養(yǎng)生保健、合理使用中成藥、現(xiàn)代中醫(yī)中藥研究的新知識、新技術(shù)、新思維等內(nèi)容，以增強學(xué)生對中醫(yī)知識的了解，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)興趣。

2.2培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的興趣

西醫(yī)各學(xué)科的教學(xué)工作，可以通過模型、教具、實驗等直觀的方法進行，從而取得滿意的教學(xué)效果。但中醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容比較抽象難懂，因此教師在深刻領(lǐng)會教學(xué)大綱精髓的同時，進行嚴(yán)格細致的剖析，改革教學(xué)方式，用自己歸納的教學(xué)語言傳授最簡單、最實用、最有效的知識，適當(dāng)增加病例討論，注重課堂啟發(fā)式設(shè)問、討論等教學(xué)技巧，培養(yǎng)學(xué)生思考問題的能力，加深對知識的理解和橫向聯(lián)系。

2.2.1靈活教學(xué)方式運用現(xiàn)代教學(xué)手段，采取多媒體教學(xué)，通過對文本、圖形、圖畫、音頻、視頻等方面的處理，或者借助現(xiàn)代的各種儀器、脈象儀、舌診模具等，使課堂教學(xué)生動有趣，把中醫(yī)理論中模糊不清、難以理解的內(nèi)容直觀化、生動化、形象化，更好地完成教學(xué)任務(wù)。這樣既節(jié)省教學(xué)時間，學(xué)生也易理解及記憶，達到事半功倍的效果，從而使教學(xué)質(zhì)量得到保證。

2.2.2增加臨床帶教學(xué)習(xí)安排一定的課時數(shù)，組織學(xué)生參加中醫(yī)臨床，見習(xí)舌診、脈診、針灸、推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)診治方式，了解并體會中醫(yī)診斷與治療過程。帶領(lǐng)學(xué)生參觀中藥房、煎藥室或制劑室、中藥博物館，通過講解與見習(xí)，了解中藥的種植、生產(chǎn)、炮制、功效、性能等內(nèi)容，增強直觀印象。

2.2.3啟發(fā)式教學(xué)把學(xué)生劃分成若干學(xué)習(xí)小組，運用校園的現(xiàn)代化設(shè)施，如圖書館、文獻檢索系統(tǒng)以及網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進行中醫(yī)學(xué)自助教學(xué)、自學(xué)思考和相互討論。在學(xué)習(xí)小組充分討論的基礎(chǔ)上，教師對一些有爭議的疑難問題進行分析、總結(jié)、歸納，激發(fā)學(xué)生在學(xué)習(xí)中主動發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、獲取知識，進而解決問題的能動性，調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識，提高學(xué)習(xí)興趣。

2.2.4增加病案討論對于中醫(yī)常見病癥，采用病案討論形式，體驗中醫(yī)診療疾病的過程，運用理論知識，加深理解，了解中醫(yī)辨證論治特點。同時結(jié)合學(xué)生的西醫(yī)背景，讓學(xué)生在中西醫(yī)知識體系中，體會認(rèn)識疾病的角度和治療方法是多樣的，認(rèn)識到中西醫(yī)各有優(yōu)勢和不足，深化對復(fù)雜人體生命活動的分析能力，有利于中醫(yī)學(xué)理論和治療法則的理解。

2.2.5加強中醫(yī)信息化教育課堂教學(xué)鑒于時間和形式相對少，傳授的中醫(yī)學(xué)知識相應(yīng)較少，學(xué)生僅通過較少的課堂教學(xué)時間，尚不能滿足其對中醫(yī)學(xué)知識的全面了解，這使醫(yī)學(xué)院校非中醫(yī)專業(yè)學(xué)生中醫(yī)信息化教育，成為傳授中醫(yī)學(xué)知識的重要手段和途徑。信息化教育途徑可通過建設(shè)網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立公共的中醫(yī)學(xué)習(xí)交流平臺，使學(xué)生能夠根據(jù)自己的時間合理搭配進行學(xué)習(xí)，了解最新的中醫(yī)藥科研動態(tài)，傳播更多的中醫(yī)知識，同時開設(shè)教師網(wǎng)上答疑輔導(dǎo)專欄、師生討論區(qū)、專題討論、中醫(yī)中藥知識介紹等內(nèi)容，使學(xué)生利用課余時間了解更豐富的中醫(yī)學(xué)知識。

2.3編寫專用教材西醫(yī)院校醫(yī)療專業(yè)現(xiàn)行《中醫(yī)學(xué)》教材仍沿用高等醫(yī)學(xué)通用教材（五年制），要求掌握許多中醫(yī)基本理論、中藥、方劑、常見疾病的辨證論治、針灸等，很顯然讓西醫(yī)學(xué)生根據(jù)四診，開一貼理法方藥具 備的湯劑是不現(xiàn)實的。根據(jù)八年制培養(yǎng)計劃，有必要對現(xiàn)行《中醫(yī)學(xué)》教材進行優(yōu)化與修改，把現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)理論、思維方法滲透到中醫(yī)學(xué)中去，增加中醫(yī)養(yǎng)生保健知識，中醫(yī)食療、合理使用中成藥等內(nèi)容，提高課堂效率，對幫助學(xué)生了解和運用中醫(yī)基本知識有重要作用，為醫(yī)學(xué)生將來的臨床工作奠定一定的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

2.4探索合適的課程考核方式及標(biāo)準(zhǔn)目前學(xué)校對學(xué)生常用的考核評價標(biāo)一般皆為百分制的考試。但對于八年制的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)該以靈活、學(xué)到知識為主，以考卷形式的考試不必為唯一的模式，可適當(dāng)改變考核評價方式與標(biāo)準(zhǔn)。對于八年制臨床醫(yī)學(xué)生中醫(yī)學(xué)知識的考核，不是以掌握多少中醫(yī)知識為主，而是要通過考核，考察其對中醫(yī)學(xué)思維方式、理論特點、文化內(nèi)涵等的理解程度。因此需改變一貫的出考題以試卷為主的考試形式，運用病例分析、撰寫學(xué)習(xí)心得、總結(jié)性論文等形式，調(diào)整評價考核標(biāo)準(zhǔn)，使學(xué)生在興趣中學(xué)習(xí)中醫(yī)知識。

篇5

    促使學(xué)生做好相關(guān)內(nèi)容的預(yù)習(xí)。這種模式調(diào)動了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性,使學(xué)生處在臨床醫(yī)生的位置上,有利于學(xué)生的臨床思維能力和臨床實踐能力的培養(yǎng)。開展以學(xué)生為主體的臨床病例討論,并注意結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容。通過學(xué)生預(yù)先準(zhǔn)備,再以學(xué)生為主體開展討論,最后教師針對病例特點及學(xué)生在討論時出現(xiàn)的問題進行歸納總結(jié),以加強學(xué)生對臨床病例的認(rèn)識。這種轉(zhuǎn)換是學(xué)生由被動性學(xué)習(xí)向主動性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變,從機械性學(xué)習(xí)向思考性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變,有助于培養(yǎng)學(xué)生分析和解決臨床問題的能力。通過“臨床路徑”提升學(xué)生綜合能力“臨床路徑”是臨床治療的綜合模式,是針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序,以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法,其目的是規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量并縮短療程、降低成本[2]。在臨床實踐教學(xué)中,學(xué)生應(yīng)熟悉和掌握其中的主要內(nèi)容,了解患者入院后應(yīng)采取的主要診療活動,重點醫(yī)囑(包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑)、主要護理工作及病程記錄等。使學(xué)生主動建立臨床動態(tài)思維,對學(xué)生醫(yī)學(xué)實踐有重要的指導(dǎo)意義。加強實踐基地建設(shè)保障臨床教學(xué)質(zhì)量甘肅中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(甘肅省中醫(yī)院)、甘肅中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院均為三級甲等中醫(yī)醫(yī)院,共有1500張床位,病源豐富,可以滿足本專業(yè)臨床見習(xí)與實習(xí)的需求,為培養(yǎng)應(yīng)用型高層次中西醫(yī)臨床人才提供了臨床實踐的基本保障。目前本專業(yè)還與甘肅省人民醫(yī)院、天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等建立了廣泛的聯(lián)系,成為我院的臨床教學(xué)培訓(xùn)基地,為本專業(yè)的臨床實踐教學(xué)提供了有效支撐。使學(xué)生快速地把理論知識與臨床實踐結(jié)合起來,有利于提高臨床教學(xué)質(zhì)量和對學(xué)生職業(yè)道德的培養(yǎng)。

    2臨床實踐教學(xué)與臨床思維培養(yǎng)相結(jié)合

    在臨床實踐教學(xué)過程中,有針對性的選擇一些具有代表性的典型病例,收集全部臨床資料。通過臨床實踐的啟發(fā)、引導(dǎo),逐步建立用一種疾病解釋多種臨床表現(xiàn)的一元化疾病原則;用最新的發(fā)病率和疾病譜觀點選擇疾病;先器質(zhì)性疾病,后功能性疾病;優(yōu)先考慮可治性疾病,再考慮不可治疾病等臨床診斷原則[3]。不斷提高臨床思維水平和運用臨床思維的能力。臨床實踐與科研訓(xùn)練相結(jié)合在臨床實踐過程中積極鼓勵學(xué)生開展科研實踐活動,以培養(yǎng)學(xué)生的科研思維為目標(biāo),讓學(xué)生經(jīng)歷選題、文獻檢索、課題設(shè)計、如何進行課題科學(xué)性、先進性和可行性分析、課題具體實施和總結(jié)等具體科研步驟。臨床實踐與科研訓(xùn)練相結(jié)合是培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新人才的有效途徑。醫(yī)學(xué)生科研能力的發(fā)展也是一個積累、逐步提高的過程,因此,提倡醫(yī)學(xué)生早期接觸科研活動,逐步加強科研實踐能力[4]。

篇6

中風(fēng)后抑郁癥（post－stroke depression，PSD）是腦血管疾病常見的并發(fā)癥，臨床上以情感障礙為主要表現(xiàn)，發(fā)生率在25%～80%之間［1］。中風(fēng)后抑郁所造成的危害是多方面的，影響患者的認(rèn)知、言語功能和家庭、社會能力的恢復(fù)以及生命質(zhì)量的改善，也會導(dǎo)致住院時間延長，甚至增加腦血管病患者的死亡率。因此，對PSD患者進行系統(tǒng)的抗抑郁治療已成目前中風(fēng)神經(jīng)康復(fù)治療方面的一個熱點。而中醫(yī)藥對本病有較好的治療作用，現(xiàn)就中風(fēng)后抑郁癥的中醫(yī)研究治療進展綜述如下。

1 發(fā)病機制

1.1 西醫(yī)學(xué)認(rèn)識

一般認(rèn)為PSD是腦部病變直接作用的結(jié)果，肢體癱瘓、語言障礙、認(rèn)知功能障礙作為應(yīng)激因素促使抑郁癥發(fā)生，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)外因素綜合作導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。目前PSD的發(fā)病機制尚未明確，主要存在2種學(xué)說，一為原發(fā)性內(nèi)源性機制學(xué)說。即PSD的發(fā)病可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-羥色胺（5-HT）之間的平衡失調(diào)及其通路破壞有關(guān)，因為去甲腎上腺素能和5-HT能神經(jīng)元胞于腦干，其軸突通過丘腦下部、基底神經(jīng)節(jié)到達放射冠區(qū)，由前向后末端終止于皮質(zhì)，病灶累及以上部位時，可影響區(qū)域內(nèi)的5-HT和去甲腎上腺素能的神經(jīng)通路，使去甲腎上腺素和5-HT含量下降而導(dǎo)致抑郁，且前部損害較后部損害的腦卒中患者抑郁癥嚴(yán)重。二為反應(yīng)性機制學(xué)說，即家庭、社會、生理等多種影響因素導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)而導(dǎo)致反應(yīng)性抑郁狀態(tài)。PSD發(fā)生率最高時并非在卒中的急性期，支持此觀點。

1.2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

中風(fēng)后抑郁屬中醫(yī)學(xué)郁證范疇，對其病因病機，歷代醫(yī)家論述頗多。隨著對中風(fēng)后抑郁癥研究的不斷深入，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對中風(fēng)后抑郁癥的形成以及中風(fēng)病與抑郁癥之間的關(guān)系有了更加深刻的認(rèn)識，提出了許多新的觀點，使中風(fēng)后抑郁癥病因病機理論不斷完善，促進了中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。中風(fēng)后抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)郁證與中風(fēng)之合病，其病位在腦，有虛實之分，實證多為氣郁、痰蘊、瘀血或氣血上逆所致；虛證多因氣虛、陰血不足、臟腑虧虛。二者相互影響，臨床多虛實兼見。如金普放［2］提出發(fā)病關(guān)鍵有二：其一，風(fēng)火痰瘀蘊結(jié)于內(nèi)，不得宣泄，上犯清竅，神明失用，因?qū)嵵掠簟Ｆ涠?，氣虛及陰血不足，心神失養(yǎng)，神不守舍，因虛致郁。臨床多見虛實夾雜。杜玉玲等［3］認(rèn)為中風(fēng)后焦慮狀態(tài)為中風(fēng)后病理產(chǎn)物——風(fēng)、火、痰、瘀邪毒郁結(jié)體內(nèi)，不得正常疏泄，上犯清竅而發(fā)病。而劉群霞［4］認(rèn)為其發(fā)病關(guān)鍵為痰氣互結(jié)，心神不寧。許朝剛等［9］則認(rèn)為中風(fēng)后抑郁癥的病理特點為氣滯血瘀。

2 治療方法

2.1 針灸治療

針灸療法治療PSD方法簡便，療效確切，無不良反應(yīng)，近年來受到一些學(xué)者的重視。申鵬飛等［6］將256例卒中后抑郁癥患者分為口服西藥對照組(76例)和醒腦開竅針法針刺組(180例)，觀察2組臨床療效。針刺組選穴：內(nèi)關(guān)、水溝、百會、印堂、三陰交。西藥對照組口服阿米替林，開始時給藥50 mg，每晚1次頓服，3日后每日增加25 mg，直至每日200 mg。分別于治療前、治療后1個月進行療效評定。結(jié)果：針刺組有效率72.8%，西藥組有效率56.6%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P

2.2 中藥治療

2.2.1 辨證分型治療

PSD是建立在中風(fēng)的基礎(chǔ)之上，既具備中風(fēng)的臨床特點，又有抑郁表現(xiàn)的特殊性。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病變涉及臟腑較多，加之患者自身體質(zhì)等因素的影響，臨床上辨證具有一定的難度?，F(xiàn)代醫(yī)家則掌握其病變規(guī)律，充分認(rèn)識情志因素在本病發(fā)生中的重要作用，以臟腑為綱，以虛實為目，辨別新久虛實，對本病的辨證分型分析認(rèn)識有許多獨到之處。余尚貞［8］將中風(fēng)后抑郁癥分2型論治:①肝郁氣滯證：治宜疏肝理氣，方選柴胡疏肝散。如肝陰不足，陰虛陽亢，多用一貫煎合逍遙散滋陰平肝潛陽為主；如肝寒者多用當(dāng)歸四逆湯或吳茱萸湯。②心脾腎虛證：治宜調(diào)補心肝腎，養(yǎng)心健脾為主。兼心脾兩虛，用人參歸脾湯合逍遙散；兼心腎陰虧者，用黃連阿膠湯合滋水清肝飲加減。肝寒腎陽虛者，宜溫補肝腎，用腎氣丸或菟絲子丸合當(dāng)歸四逆湯或吳茱萸湯。馬云枝等［9］臨證發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后抑郁癥以4種證型多見，并總結(jié)出相應(yīng)的方藥：肝氣郁結(jié)型治宜疏肝理氣、解郁安神，方選柴胡疏肝散加減；痰氣交阻型治宜行氣解郁、化痰開竅，方選順氣導(dǎo)痰湯加減；脾心兩虛型治宜健脾益氣、養(yǎng)心安神，方選歸脾湯合甘麥大棗湯化裁；脾腎陽虛型，治宜溫腎壯陽、健脾安神，方選右歸飲加減。齊鐵鋼等［10］將68例中風(fēng)后抑郁癥患者分為治療組46例和對照組22例。治療組進行辨證論治，其中憂郁傷神型以加味甘麥大棗湯加減，肝郁化火型以丹梔逍遙散加減。對照組予缺血中風(fēng)常規(guī)治療。結(jié)果：治療組的抗抑郁療效和神經(jīng)功能康復(fù)均顯著高于對照組（P

2.2.2 基本方加減治療

一些學(xué)者根據(jù)自己對中風(fēng)后抑郁癥的認(rèn)識，在臨床治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上擬定基本方，隨癥加減。金普放［12］認(rèn)為中風(fēng)后抑郁癥的治療當(dāng)虛實兼治，舒郁怡情，安魂定魄，采用自擬舒郁怡情煎治療中風(fēng)后抑郁癥16例。藥物組成：磁石24 g，生白芍藥18 g，連翹15 g，薟草30 g，法半夏10 g，百合15 g，茯神15 g，生黃芪30 g，郁金10 g，姜黃10 g，合歡皮15 g。血虛加當(dāng)歸、熟地黃；氣虛脾弱加黨參、白術(shù)；腎虛精虧加熟地黃、山茱萸。水煎，每日1劑，取汁300 mL分2次服用。按漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分，治療4周后，HAMD平均得分由治療前的(20.36±1.72)分降至治療后的(13.35±1.32)分，治療前后評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P

2．3 中西醫(yī)結(jié)合療法

一些學(xué)者在中西醫(yī)理論指導(dǎo)下，發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療PSD，取得了較好的療效。馬云枝［16］運用舒郁調(diào)神湯(主方：柴胡10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，枳實6 g，桃仁10 g，紅花10 g，柏子仁15 g，遠志15 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g，丹參20 g)配合西藥百憂解(20 mg，每日1～2次口服)治療PSD 40例，與單純用百憂解治療20例對照觀察，90日1個療程。結(jié)果：治療組總有效率90%，對照組總有效率80%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P

3 問題和展望

中藥、中西藥結(jié)合、針灸治療PSD取得了較好療效，并具有毒副反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，顯示了良好的應(yīng)用前景。但從文獻報道來看，中醫(yī)藥對中風(fēng)后抑郁癥的研究還很局限，仍存在不少問題。對本病的報道大多為臨床經(jīng)驗總結(jié)和診療觀察上，而真正嚴(yán)格的應(yīng)用國際診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，按照隨機、對照、雙盲的臨床醫(yī)學(xué)研究原則進行大樣本多中心的研究報道罕見。對待中醫(yī)在這方面的發(fā)展，有幾點意見和設(shè)想在此提出。

3.1 診斷規(guī)范化

目前對PSD的診斷大都參照西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而中醫(yī)學(xué)科內(nèi)沒有規(guī)范的病名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時中醫(yī)療效的評價也沒有規(guī)范的體系以參考和依照。在臨床治療和療效觀察方面，各個醫(yī)家大都自立標(biāo)準(zhǔn)，分型廣泛而不一致，療效評價也缺乏可重復(fù)性和科學(xué)性。因此，開展本病中醫(yī)證候的調(diào)查和研究，探索證候演變規(guī)律，制定科學(xué)、規(guī)范、具有中醫(yī)特色的腦卒中后抑郁的診療體系，具有重要意義，同時具備其緊迫性。

3.2 加強病因病機的研究

目前對腦卒中后抑郁的病因病機的研究，大多稟承對原發(fā)的抑郁癥的中醫(yī)研究的基礎(chǔ)，而對于中風(fēng)及抑郁癥的兩方面的病因病機的結(jié)合起來的分析認(rèn)識尚顯不足，未凸顯出本病發(fā)生在中風(fēng)后的病機特點及臨床意義。還應(yīng)當(dāng)在古代文獻的整理和認(rèn)識上，結(jié)合臨床實踐，結(jié)合中醫(yī)整體觀和辯證觀的特點，探索可能的致病要素，以豐富中醫(yī)病因病機理論。同時以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實驗研究和理論手段來探討本病的致病及治療機制，研制符合疾病發(fā)病特點的“證”的動物模型，進行中醫(yī)基礎(chǔ)的實驗研究，進而為指導(dǎo)臨床實踐提供基礎(chǔ)。

參考文獻

［1］郭永昌，趙乃偉，段兵.腦卒中后遺癥期抑郁癥調(diào)查［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2000，4(6)：883-884.

［2］金普放.中風(fēng)后抑郁癥中醫(yī)證治概況［J］.中國中醫(yī)急癥，2005，14(2):60-61.

［3］杜玉玲，錢仁義.安神舒郁療法治療中風(fēng)后焦慮狀態(tài)60例［J］.中醫(yī)雜志，2000，41（3）：185.

［4］劉群霞.舒郁安神湯治療中風(fēng)后抑郁癥60例［J］.光明中醫(yī)，2001，16（4）：57.

［5］許朝剛.滋陰安神為主治療中風(fēng)后抑郁癥40例［J］.四川中醫(yī)，1999，17（2）：25.

［6］申鵬飛，孔莉，石學(xué)敏.醒腦開竅針法治療卒中后抑郁癥臨床研究［J］.中國針灸，2005，25（1）：11-13.

［7］鮑超.健腦調(diào)神針法治療中風(fēng)后抑郁癥62例臨床觀察［J］.上海針灸雜志，2005，24（10）：9-10.

［8］余尚貞.卒中后抑郁及其治療［J］.新中醫(yī)，1999，31(9)：5.

［9］馬云枝，武繼濤.腦卒中后抑郁癥的中西醫(yī)結(jié)合治療［J］.河南實用神經(jīng)疾病雜志，2001，4（4）：76-77.

［10］齊鐵鋼，張泓.“調(diào)情志”對缺血中風(fēng)后抑郁及神經(jīng)功能康復(fù)影響的臨床研究［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報，2003，9（4）：7-8.

［11］梁浩榮，諶劍飛，宋潁.中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)后抑郁癥28例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，19（3）：178-179.

［12］金普放.中風(fēng)后抑郁癥中醫(yī)證治概況［J］.中國中醫(yī)急癥，2005，14(2):60-61.

［13］張姣蘭，周莉.中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)后抑郁癥28例［J］.山西中醫(yī)，2001，17（5）：21-22.

［14］李寶玲，王進生.越鞠湯治療缺血性中風(fēng)后抑郁癥臨床觀察［J］.山西中醫(yī)，2003，19(1)：11-12.

［15］趙殿法，段化端，趙己未.解郁飲治療中風(fēng)后抑郁癥68例［J］.山東中醫(yī)雜志，2005，24(6)：348-349.

［16］馬云枝.中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗塞后抑郁癥40例臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003，26(2)：63-64.

篇7

人類產(chǎn)物的科學(xué)，不等于真理，更不是絕對真理。在不同學(xué)科間，也不存在凌駕一切的學(xué)科之王，一切都必須以實踐來檢驗。因此中醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)以實事求是、實踐第一的科學(xué)精神來激勵和要求自身，尋求發(fā)展的正確途徑。從堅持實事求是，正確看待中醫(yī)的歷史和現(xiàn)狀；堅持實踐第一，合理評價中醫(yī)藥的有效性；堅持實事求是，正確對待學(xué)科區(qū)別和中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展等三方面對張功耀最近全面否定中醫(yī)的《告別中醫(yī)中藥》一文提出質(zhì)疑。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)學(xué) 科學(xué)性 發(fā)展 標(biāo)準(zhǔn) 張功耀

Abstract: The science of human being’s substance does not equal to truth， even not the absolute truth. In different disciplines， there’s no science king surpassing every thing， all must be tested in practice. Therefore， TCM must be realistic， and put practice in the first place to encourage and require itself and find correct way of development. The article puts forwards doubts in “Farewell TCM” where Zhang Gongyao completely neglects TCM from these points:(1)insist on seeking truth from facts， correctly consider TCM history and status quo; (2)insist on putting practice in the first place， reasonably evaluate effectiveness of TCM; (3)correctly treat difference between disciplines and TCM development.

Key words： TCM; science; development; standard; Zhang Gongyao

我認(rèn)為實事求是、實踐第一是科學(xué)精神的精髓。實事求是是源于客觀存在是認(rèn)識本源的基本的認(rèn)識。因為客觀存在是人類認(rèn)識的來源，所以必須在“實事”——客觀的、真實的可靠的客體中開始尋求一切正確思想。這一原理，是許多偉大的科學(xué)家的相同看法。亞里士多德在《形而上學(xué)》中說過“萬物唯一的原理就在物質(zhì)本性”，他“認(rèn)為事物的本質(zhì)寓于事物本身之中，是內(nèi)在的，不是超越的。為了把握世界的真理，必須重視感性經(jīng)驗?！?［1］達芬奇、林奈也表達了類似的觀點，認(rèn)為真知存在于客觀事實之中，人們從感性經(jīng)驗開始認(rèn)識客觀。實踐第一的觀點，在一定程度上是實事求是原則的體現(xiàn)，但就科學(xué)體系而言，它還有另外一層含義。我以為，所謂科學(xué)，是人們對其所感知的客觀世界進行探索而得到的規(guī)律性、系統(tǒng)性的認(rèn)識。由于認(rèn)識對象和認(rèn)識角度的不同，從而形成了不同的學(xué)科分支。一切科學(xué)體系，包括歷史的和未來的科學(xué)體系，都是人類在一定條件下認(rèn)知活動的產(chǎn)物，由于宇宙在時空上的無限廣延性和事物的復(fù)雜性及人類認(rèn)知能力的有限性，人類不可能窮盡宇宙。換言之，人類產(chǎn)物的科學(xué)，不等于真理，更不是絕對真理。在不同學(xué)科間，也不存在凌駕一切的學(xué)科之王，一切都必須以實踐來檢驗。因此中醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)以實事求是、實踐第一的科學(xué)精神來激勵和要求自身，尋求發(fā)展的正確途徑。張功耀先生最近全面否定中醫(yī)的言論從根本上違背了實事求是、實踐第一的科學(xué)精神，為中醫(yī)藥學(xué)的未來蒙上陰影，是有必要進行剖析的。張功耀先生對于中醫(yī)的看法，集中體現(xiàn)在他的《告別中醫(yī)中藥》（簡稱《告文》）一文中，故結(jié)合該文的主要觀點來加以討論。

1 堅持實事求是，正確看待中醫(yī)的歷史和現(xiàn)狀

《告文》從文化進步、尊重科學(xué)、維護生物多樣性和人道主義四個方面來否定中醫(yī)，在歷史和現(xiàn)實的基本事實方面，張先生沒有表現(xiàn)出尊重基本事實的實事求是態(tài)度，這集中體現(xiàn)在《告文》的維護生物多樣性和人道主義的兩個論題方面。張先生完全否定了中醫(yī)藥在保障中華民族健康和繁衍上的歷史功績，這不符合歷史的真實。雖然歷代醫(yī)事的記載并不完整，也不系統(tǒng)，但從包括《史記》在內(nèi)的史書和歷代浩瀚的中醫(yī)文獻，都可以看出中醫(yī)藥學(xué)從擺脫迷信巫術(shù)，到形成其特有的理論體系和在臨床實踐中不斷發(fā)展自身的過程中，為保障中華民族的健康做出過的重大貢獻。如果中醫(yī)的歷史狀況不易為人所了解，那么，從傳統(tǒng)中醫(yī)流傳下來的各種防治疾病的方法至今仍然卓有成效這一點，就可以反推出中醫(yī)的歷史功績，中醫(yī)對治療SARS所起的作用就是最近的實例。在張先生看來，現(xiàn)在廣大的中醫(yī)工作者，都是在做耗費人力物力而又無效的乃至騙人的“不仁”的事。我認(rèn)為，判斷中醫(yī)藥存在合理性的問題，應(yīng)當(dāng)是看中醫(yī)藥的方法有無實踐意義。第一是誰來評判的問題，除了專家意見，療效標(biāo)準(zhǔn)、檢測標(biāo)準(zhǔn)之類的評價體系外，最有發(fā)言權(quán)的是實踐著中醫(yī)藥方法和接受著中醫(yī)藥方法的人們，有沒有效，要問他們，要不要中醫(yī)藥，必須問醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象——老百姓，只有他們才是中醫(yī)藥方法的切身感知者和取舍的最終裁判者，而不是名人、權(quán)威說了算數(shù)的，這從中醫(yī)藥在我國，進而華人社會，進而亞洲，乃至世界范圍內(nèi)受到的歡迎和重視就可以得出結(jié)論。張功耀的言論不但侮辱了整個中醫(yī)藥界，同時也嚴(yán)重貶損了信任和接受中醫(yī)藥方法的廣大病患的識別判斷能力。對此，中醫(yī)藥界和廣大民眾是有權(quán)利討回公道的。許多人對張功耀先生表示義憤，言辭或許激烈可以理解，這只能怪張功耀自己不檢點。第二，必須解決評判標(biāo)準(zhǔn)的問題，關(guān)于這一點，下面將繼續(xù)討論。張功耀先生在《告文》中采用非理性的攻擊方式貶低中醫(yī)，言辭霸道而偏激，諸如“標(biāo)榜”、“裝腔作勢”等等。所列“證據(jù)”是攻其一點不及其余，甚至于無中生有，“挖掘”什么“狗屎絞汁”、“靈貓”、“發(fā)菜”之類，連一般中醫(yī)都不了解的所謂中藥來詆毀中醫(yī)，真是令人震驚?！侗静菥V目》是偉大的醫(yī)藥學(xué)家李時珍（1518-1593）傾畢生精力完成的集大成的藥學(xué)巨著，十七世紀(jì)末即傳播，先后譯為多種文字，其多方面的成就舉世公認(rèn)，李時珍和《本草綱目》是中華民族的驕傲。可是，張先生居然煞費苦心從全書52卷，約200萬言中找出“立春雨水”之類來加以詬病，這種做法令人痛心而費解。張功耀先生說中醫(yī)缺乏邏輯基礎(chǔ)，但他自己卻不講邏輯，甚至采用沒有事實根據(jù)的所謂“論據(jù)”，哪里談得上邏輯二字。《告文》的許多論述，文不對題，比如他認(rèn)為中醫(yī)“不科學(xué)的醫(yī)藥措施”，危害了生物的多樣性，但他首先列舉的卻是“姜”和“鴉片”，難道中醫(yī)用姜入藥，使“姜”成了瀕危物種！中醫(yī)曾經(jīng)用“鴉片”止痛、止瀉，現(xiàn)在已經(jīng)禁用，這與生物多樣性何干呢？為了生物的多樣性，中醫(yī)已經(jīng)用水牛角替代犀角，人工牛黃替代天然牛黃……，這些事實張先生真的不知道嗎！人們無法理解中醫(yī)在生物多樣性和人道主義方面存在什么重大問題！張功耀不顧基本事實，以偏概全，甚至無中生有，完全背離了實事求是的科學(xué)精神，正如國家衛(wèi)生部發(fā)言人所說，這是“對歷史與現(xiàn)實的無知”

2 堅持實踐第一，合理評價中醫(yī)藥的有效性

中醫(yī)無療效，中藥無作用是張功耀先生認(rèn)為應(yīng)當(dāng)告別中醫(yī)的基本論點。在討論療效的問題之前應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)學(xué)的任務(wù)和區(qū)別醫(yī)學(xué)原理、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)療行為的關(guān)系。醫(yī)學(xué)的根本任務(wù)是維護人類的健康，屬于應(yīng)用學(xué)科，與探索自然規(guī)律為目的的基礎(chǔ)學(xué)科不同。因此，判斷醫(yī)學(xué)有無存在的必要性主要在于它的實效，而不是它揭示了多少客觀規(guī)律。醫(yī)學(xué)雖然起于實踐，但它需要尋求理論的支撐和指導(dǎo)，需要在實踐和理論的相互促進上發(fā)展進步，這就是醫(yī)學(xué)原理的重要性。臨床醫(yī)學(xué)是在醫(yī)學(xué)原理指導(dǎo)下，結(jié)合當(dāng)時的實際條件制定的臨床治療原則或條例規(guī)范，是人們的一種選擇。而醫(yī)療行為則是根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范由實施者結(jié)合自己的經(jīng)驗等做出的處理，雖然有時醫(yī)療手段的科技含量，又大大超越簡單的醫(yī)療原理。如前所述，任何一種醫(yī)學(xué)原理都是人類在一定水平上的認(rèn)識，可能逼近真理，但不等于真理。作為一種“合理”的選擇，臨床醫(yī)學(xué)就更不具備真理性，而具有個人因素的醫(yī)療行為根本談不上絕對正確的問題。所以把一種醫(yī)學(xué)體系說成是真理是不對的，而認(rèn)為與其不同的體系就必定是謬誤的判斷更不能成立。醫(yī)學(xué)以防治疾病為目的，如果我們將疾病簡單地分成精神性和軀體性疾病，以及兩者混雜的心身性疾病三大類的話，現(xiàn)在對于精神類疾病，所知甚少，效果欠佳；簡單軀體性疾病也許有些辦法，但對復(fù)雜性疾病則常常力不從心；對于心身性疾病的研究還處于初級階段。人類引以為自豪的感染性疾病，因為愛滋病、禽流感……而變得信心大減?；蜥t(yī)學(xué)曾使我們激動不已，然而隨著對基因決定論的討論和對基因治療風(fēng)險的清醒認(rèn)識，人們已經(jīng)冷靜多了。在人與疾病斗爭的這種態(tài)勢下，醫(yī)學(xué)互補是明智的。

21 關(guān)于療效標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)治“病”，中醫(yī)對“證”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將正常人體量化成復(fù)雜的指標(biāo)體系，其療效標(biāo)準(zhǔn)以追求指標(biāo)恢復(fù)正常為基本特點，有客觀、明晰、標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)點，但也存在不足，首先是指標(biāo)體系不可能完美地描述疾病現(xiàn)象，而且有認(rèn)識水平的局限，因而不具有絕對的權(quán)威性；另外，冷冰冰的數(shù)據(jù)常常忽略患者的感受而缺乏人文關(guān)懷。傳統(tǒng)中醫(yī)強調(diào)病人對疾病體驗，體現(xiàn)人本精神，但不易標(biāo)準(zhǔn)化，不夠明晰、客觀，有時會受到感覺的欺騙。跟著感覺走可能誤判，跟著指標(biāo)走也許不全面。我們以高血壓病為例，西醫(yī)對血壓的正常值經(jīng)過不止四次的重大修改，我們就不能說這種修改中的標(biāo)準(zhǔn)具有絕對的權(quán)威性。即便是現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)，也不能保證其為終極標(biāo)準(zhǔn)。再者，時至今日，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高血壓病的認(rèn)識還有許多疑團，所以有“原發(fā)性”之稱，血壓的升高是主要的、共同的病理改變和臨床表現(xiàn)，但遠遠不是全部，如果用血壓這唯一的“金指標(biāo)”來判斷療效就有缺陷。比如，在病情復(fù)雜的病人中常有這種情況，病人血壓“正?！绷?，“療效很好”，但自覺癥狀未能改善，甚至有加重的現(xiàn)象。中醫(yī)治療降壓不及西藥，但可穩(wěn)定血壓，能減輕癥狀，改善患者生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)承認(rèn)癥狀的改善也是內(nèi)在病理變化減輕的表現(xiàn)。改善患者生活質(zhì)量，延長其生存時間應(yīng)當(dāng)是臨床醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)，可以成為中西醫(yī)療效判斷的共同標(biāo)準(zhǔn)。從大量臨實來看，西醫(yī)在療效上具有總體的比較優(yōu)勢，而中醫(yī)的關(guān)注點不同，療效有自己的特點，對許多疾病顯示突出的效果，能達到西醫(yī)的療效標(biāo)準(zhǔn)，對某些疾病雖然顯示效果，但不能滿足西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)。完全以西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)來衡量中醫(yī)的療效是有缺陷的，中醫(yī)界應(yīng)借鑒西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，盡快研究能展示自身特點的，合理的療效評價體系，并拿出具有說服力的研究結(jié)果。

22 關(guān)于統(tǒng)計分析 在上世紀(jì)七十年代，統(tǒng)計學(xué)原則被中醫(yī)界無條件接納，從此，個案報道逐漸銷聲匿跡，傳統(tǒng)意義的經(jīng)驗積累和療效判斷被視為不真實，中醫(yī)療效遭到了統(tǒng)計門檻。統(tǒng)計學(xué)的介入為排除誤差和杜絕虛假提供了銳利武器，統(tǒng)計被尊重為科研必須遵守的原則。我們通過西醫(yī)借用來的統(tǒng)計方法有一個重要的特點，就是“從眾性原則”，它承認(rèn)絕大多數(shù)，否定少數(shù)個別；認(rèn)同一般，否定特殊。因此，很多特殊療效的病例被排斥，以個體化為重要特點的中醫(yī)治療難于納入統(tǒng)計。世間萬物都有多數(shù)與少數(shù)，一般和特殊的問題，沒有理由否定少數(shù)和特殊的存在，生命現(xiàn)象也不例外，我們不是承認(rèn)特異體質(zhì)嗎！有時，少數(shù)和特殊反而具有更重要的意義，如果沒有少數(shù)和特殊的變異，物種演化的漸變形式也許就不存在了，不知道人類是否還在猿的階段，甚至連猿都不是。我們在抑郁癥證候?qū)W研究中就發(fā)現(xiàn)，具有非常典型辯證意義的病例被排斥在聚類分析之外。［3］中醫(yī)體系比較強調(diào)個體化，在統(tǒng)計學(xué)的應(yīng)用上，不能簡單的照搬，而應(yīng)當(dāng)引進消化吸收，研究合理使用的問題。當(dāng)然，排斥統(tǒng)計學(xué)原則也是不可取的，一切虛假都必須杜絕，任何浮躁和不實只能給中醫(yī)摸黑。

23 關(guān)于事實和解釋 有一種思維或者潛意識是值得注意的，就是只要講得出道理，哪怕實踐效果并不理想，也是好的；即便有效果，講不清道理，也應(yīng)該淘汰。這里的“道理”，當(dāng)然是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系的內(nèi)容。這種將某種“道理”（認(rèn)識）真理化，賦予高于實踐屬性的觀點，顯然是有害的唯科學(xué)主義的排他性思維。張先生對《內(nèi)經(jīng)》水腫病認(rèn)識的貶低就含有這種成分。《內(nèi)經(jīng)》是從整體來理解水腫這一疾病現(xiàn)象的，認(rèn)為人體水液應(yīng)達到生成與消耗排泄以及輸布的綜合平衡，否則即發(fā)生水腫。雖然對體內(nèi)的具體變化認(rèn)識籠統(tǒng)，類似于黑箱辨識的方法，最多是一個認(rèn)識水平的差異，并非科學(xué)與不科學(xué)的問題，更何況現(xiàn)代中醫(yī)對水腫的理解和治療已經(jīng)發(fā)展和豐富了許多。在白箱和黑箱的認(rèn)識水平上，人類的認(rèn)識基本是處于某個灰箱層次的水平上，絕對的白恐怕是難以企及的，因為我們只可能接近真理?，F(xiàn)代西醫(yī)對水腫的認(rèn)識也屬灰色的層次，否則就不會有“特發(fā)性水腫”的名稱了。至于開鬼門（發(fā)汗）、潔凈府（利小便）、祛菀陳莝（逐水）的治療原則，也就是尋求人體水液的平衡措施，現(xiàn)代西醫(yī)不是講水和電介質(zhì)平衡嗎？在治療時不是要記出入量嗎？不是也使用利尿劑嗎？應(yīng)當(dāng)說，中西醫(yī)在某些基本原理的思維方面是基本一致的。如果從醫(yī)療實踐的層次來分析，就更沒有肯定一方而排斥其它的理由，醫(yī)學(xué)原理和臨床治療學(xué)不是一回事，而臨床實踐就更帶有一定個人的試探的性質(zhì)。比如抗生素的應(yīng)用，從理論上必須有很強的針對性，但臨床實際很難辦到，我們不可能每次都等到藥敏試驗出來才選擇用藥，在絕大多數(shù)情況下，都是憑分析判斷和經(jīng)驗。又如膽石癥，雖然進行了大量研究，但至今也無良法根本預(yù)防，結(jié)石也難化解，于是在不得已的時候，進行取石、碎石或連同膽囊切除。不可否認(rèn)外科手術(shù)對挽救病人生命、解除病人痛苦方面的巨大功績，手術(shù)本身有精湛的技術(shù)和很高科技含量。但治療的基本原理卻并不神秘，實際上就是把有病的東西去掉，這與《內(nèi)經(jīng)》有水去水的思維如出一轍?？傊瑥呐R床治療的實用性來看問題，一切無害而有實踐意義的東西都具有合理性。

24 關(guān)于預(yù)防、亞健康和養(yǎng)生 雖然存在普遍的重治輕防的現(xiàn)象，但預(yù)防為主的思想毫無疑問是正確的。近年亞健康狀態(tài)的提出，特別為非感染性疾病的預(yù)防開辟了一個很廣闊的空間。中醫(yī)的養(yǎng)生原理和方法，對健康人群、處于疾病康復(fù)階段的人群，特別對亞健康人群，非常適合。亞健康是健康和疾病間的灰色地帶，亞健康概念具有模糊思維的特點，亞健康的對策應(yīng)當(dāng)是綜合性的，應(yīng)當(dāng)以調(diào)節(jié)平衡為原則，中醫(yī)養(yǎng)生可以發(fā)揮重要作用。中醫(yī)界應(yīng)當(dāng)大力推進亞健康研究，隨著人們生活水平的不斷提高，亞健康方向應(yīng)該是一個有極大發(fā)展前景的領(lǐng)域。

25 關(guān)于藥物的有效成分 張功耀先生《告文》中有一個很有趣的觀點，那就是中醫(yī)的復(fù)方不合理，甚至單味藥也不合理，只有提純?yōu)閱误w才是科學(xué)的。很顯然，這是他所稱之為化學(xué)醫(yī)學(xué)的邏輯。藥效作用是依賴于有效成分，成分復(fù)雜的中藥乃至復(fù)方道理說不清，又難于研究把握，簡直就是“異物入藥”或者是什么有效成分都沒有的“水”。我們不否認(rèn)單體藥物的合理性，它給人類與疾病作斗爭提供了有力武器，但由此而否定中藥飲片和中藥復(fù)方的合理性也是片面和武斷的。人類對天賜之物的應(yīng)用，既有取其單一者，也有復(fù)合者，亦不乏混合者。就藥物而言，不同純度各有其利弊。單體藥物的作用、副作用、體內(nèi)過程容易研究掌握，治療作用針對性強，但針對的病理環(huán)節(jié)比較單純，易出現(xiàn)副作用。人體疾病很復(fù)雜，往往需要幾種藥物的配合使用，特別是一些老年慢性病，常常多藥同服，差不多就是混合物。其實適當(dāng)?shù)嘏湮橛盟幰彩乾F(xiàn)代西醫(yī)經(jīng)常使用的方法，比如復(fù)合維生素、復(fù)方降壓藥等等。如果從制劑學(xué)的角度看，賦型劑、助溶劑、溶劑、穩(wěn)定劑、霧化劑……的使用在所難免，即便是現(xiàn)代的緩釋劑、微粒劑，有哪種是真正以單體的形式使用的！如果按照張功耀先生的論點，除了有效成分，其它的都應(yīng)該是異物入藥了。中藥的使用從來不拒絕去除雜質(zhì)、異物、有毒和不潔的部分，否則就不用炮制了。中藥也從來不拒絕提取，煎劑就是水提取，酒浸便相似醇提取，只不過沒有提得那么純而已。而現(xiàn)代的顆粒劑就是混合物，青蒿素之類的現(xiàn)代中藥（我絕不贊成說青蒿素就成了西藥，應(yīng)該說是中藥西制）就是單一成分。大多數(shù)的中藥，不經(jīng)特殊工藝提取，療效經(jīng)過數(shù)千年的實踐考驗，為什么不可以直接采用呢？我們可以與食物作一個邏輯學(xué)的類比推理：中藥與食物成分同樣復(fù)雜，中藥的作用機理取決于有效成分而食物的營養(yǎng)作用取決于營養(yǎng)成分，許多中藥和食物同樣經(jīng)過數(shù)千年的實踐證明對人是有用的，營養(yǎng)和治療同樣是復(fù)雜問題，而且有些中藥本身就是食物。如果按照營養(yǎng)成分決定論，那人類應(yīng)該進食提取的營養(yǎng)素，人們的餐桌上將是三大營養(yǎng)素、維生素、無機鹽、微量元素……食物纖維則是近年才開始上桌的一道菜，這顯然是可笑的。推理：按有效成分決定論來對待中藥同樣是可笑的。雖然類比推理是或然性的結(jié)果，但仍能提醒我們深思。這里的主要問題有二，與食物一樣，人們對于成分極其復(fù)雜的中藥還缺乏足夠的認(rèn)識（如多靶點的觀點），包括所有成分的作用及其合理的搭配等未知的秘密，更不要說中藥復(fù)方了，經(jīng)過實踐檢驗的事物，不能以人們的是否認(rèn)識清楚來決定其合理性，理性的態(tài)度是，中藥的單體成分作用強（如青蒿素）就用單體，有效部位合理（如多糖）就用有效部位，原生藥好用就用原生藥（如人參，是經(jīng)歷了醫(yī)療實踐和實驗研究證明有效的）。單體與復(fù)方的矛盾，實際就是還原論與整體論的差異，這需要尋求新理論的指導(dǎo)來解決，也需要各種新方法的建立。我認(rèn)為，中藥研究中“血清藥理學(xué)”和“指紋圖譜”方法就值得關(guān)注的。血清藥理學(xué)的設(shè)計者非常智慧，他把血清劃界為一個黑箱，不管什么藥以什么途徑在體內(nèi)產(chǎn)生什么變化，它總要通過血清這一最基本的環(huán)節(jié)作用于靶點，因此載藥血清的作用能代表該藥的效果，這對于成分異常復(fù)雜的中藥研究，提供了一個很好的思路。指紋圖譜則是以最先進的分析方法而得出綜合的結(jié)論，它具有分析的精細性又有綜合的整體性，這種分析和綜合相結(jié)合的思路是發(fā)展的方向，值得稱道。總之，對于人類的生命現(xiàn)象，人們的認(rèn)識有限，對于其中的精神現(xiàn)象就顯得更為貧乏。醫(yī)學(xué)是一個沒有盡頭的學(xué)科，任何一種形態(tài)的醫(yī)學(xué)都沒有驕傲的理由，任何一種經(jīng)過實踐驗證有用的醫(yī)學(xué)體系，都有存在的必要。

3 堅持實事求是，正確對待學(xué)科區(qū)別和中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展

前面，我們主要從實踐第一的觀點出發(fā)，討論了中醫(yī)藥存在的合理性。以下我們以實事求是的觀點簡要地討論學(xué)科關(guān)系，說明中醫(yī)藥學(xué)的位置和發(fā)展的方向。如果把科學(xué)劃分為自然和人文社會兩大部分的話，以數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)為代表的，以研究物質(zhì)世界為對象的自然科學(xué)極大地造福人類，改變著我們的生活，現(xiàn)代人無不沐浴在科學(xué)的陽光之中。在我們滿懷感激的時候，人們也對自然科學(xué)釋放出來的難以駕馭的力量感到恐懼，自然科學(xué)遭遇到倫理的屏障，自然科學(xué)需要人文精神。而且以還原論為主的現(xiàn)代自然科學(xué)體系，在思想方法上也需要向整體論（或系統(tǒng)論）的轉(zhuǎn)化或結(jié)合，也需要從人文學(xué)科中吸取營養(yǎng)。哲學(xué)是對最基本的問題，諸如世界觀、方法論的探索，是對人類知識的高度概括。但哲學(xué)的基礎(chǔ)是所謂其他學(xué)科，沒有人類在不同領(lǐng)域的知識，也沒有哲學(xué)。哲學(xué)可以為其他學(xué)科提供思想和方法學(xué)的指導(dǎo)，但不能賦予宗教裁判的地位。在基礎(chǔ)學(xué)科之外，還有應(yīng)用學(xué)科，雖然應(yīng)用學(xué)科有賴于基礎(chǔ)學(xué)科的成就來武裝自己，但它們也在不斷地為基礎(chǔ)學(xué)科的進步提供支撐和養(yǎng)料。我以為，在整個科學(xué)體系中，各種學(xué)科之間的關(guān)系就像生態(tài)系統(tǒng)，雖然有不同的層次，但根本上是互補的，學(xué)科間有共性，也有各自相對的特點，而無至尊者可言。

31 關(guān)于學(xué)科基礎(chǔ) 張功耀先生對學(xué)科關(guān)系的看法是很極端的，可以歸納為三個唯一，唯一來源、唯一道路、唯一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代科學(xué)體系的主要發(fā)源地是希臘，但是否除西方就沒有科學(xué)的起源？張功耀顯然是贊成“中國古代無科學(xué)”的說法，這一命題雖不是本文討論的范圍，但我們還是感到奇怪，難道中國古代的數(shù)學(xué)、農(nóng)學(xué)、天文立法都算不上科學(xué)！張衡、祖沖之他們也算不上什么科學(xué)家了。從張功耀先生的言論看，他的矛頭并非僅僅是針對中醫(yī)學(xué)，在他看來包括中醫(yī)學(xué)在內(nèi)的，非西方的一切成就都微不足道。既然只有西方有科學(xué)，當(dāng)然植根于中華文化而流傳至今的中醫(yī)學(xué)的發(fā)展道路就應(yīng)該被否定。張功耀認(rèn)為古希臘的醫(yī)學(xué)起源比中醫(yī)早，更為先進，“但歐洲人還是告別了他們祖先遺留下來的草醫(yī)草藥，走上了化學(xué)醫(yī)學(xué)的道路”，進而是生理醫(yī)學(xué)、基因醫(yī)學(xué)，按這個道理，中國早就應(yīng)當(dāng)告別中醫(yī)。與西醫(yī)學(xué)現(xiàn)代科學(xué)體系同步發(fā)展不同，中醫(yī)學(xué)走了一條獨立發(fā)展的道路。從迷信蛻變出來的世界各地醫(yī)學(xué)的原始形態(tài)大體相似，都使用以草本為主的天然藥物，形成了不同地域民族的傳統(tǒng)醫(yī)藥，但在西醫(yī)學(xué)的強勢面前幾乎都瀕臨滅絕，惟有中醫(yī)藥學(xué)仍然獨具生命力，這除了數(shù)千年豐厚的經(jīng)驗積累外，中醫(yī)具有獨特的理論體系是重要原因。很難用簡短的語言來準(zhǔn)確全面地評價中醫(yī)理論體系，我僅從學(xué)科基礎(chǔ)的角度加以說明。個人以為，科學(xué)奠基于客觀的真實，而萌芽于合理的抽象，一個學(xué)科必有其成為基石的支撐。［3］中醫(yī)學(xué)的理論，并非如張功耀先生認(rèn)為的那樣“中醫(yī)的絕大部分概念和陳述沒有經(jīng)驗基礎(chǔ)”。陰陽是中醫(yī)學(xué)的重要概念，它起源于陽光的向背，馮友蘭先生說：“陽字本是指日光，陰字本是指沒有日光。后來，陰、陽發(fā)展成為指兩種宇宙勢力或原理，也就是陰陽之道” ［4］陽光的向背是一個基于經(jīng)驗的事實，對日出日落幾近乎麻木的現(xiàn)代人來說，對于陽光的向背也許不屑一顧，然而在古人眼里則可能是他們的第一感受，沒有陽光就沒有生命！古人從陽光的向背顯示兩種不同的景象，抽象出陰陽的基本概念來認(rèn)識世界是沒有錯的，陰陽觀具有典型的辯證法思維?！秲?nèi)經(jīng)》承襲和發(fā)展了陰陽學(xué)說，并以此認(rèn)識人類疾病現(xiàn)象，建立了“八綱”的病理基礎(chǔ)和調(diào)節(jié)陰陽達到“陰平陽秘”的治療規(guī)范，時至今日，每一個中醫(yī)從業(yè)人員，都能深刻體驗到陰陽理論在實踐中的重要指導(dǎo)作用。用現(xiàn)代的眼光，也可以把人看成為一系列對立而又統(tǒng)一的生理機能的有機整體，諸如合成和分解、吸收和排泄、興奮和抑制、擴張與收縮（心臟、血管）、凝血與溶血、成骨與破骨、細胞的生長與凋亡、膽固醇的運轉(zhuǎn)與逆運轉(zhuǎn)， cAMP與cGMP，基因調(diào)控的正調(diào)控系統(tǒng)和負(fù)調(diào)控系統(tǒng)……，難道《內(nèi)經(jīng)》：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的道理就如此荒謬嗎？中醫(yī)有病的概念，諸如“瘧疾”、“蛔蟲”、“霍亂”、“哮喘”、“中風(fēng)”、“風(fēng)濕”、“癲癇”等這些現(xiàn)代病名就是借用于中醫(yī)，但中醫(yī)更重視的是“證”。如果說病是從病因、病理改變的復(fù)雜因果聯(lián)系來認(rèn)識疾病的話，“證”便是從疾病的不同時段（時間）和不同類型（空間）來看待疾病，病和證有經(jīng)緯的關(guān)系，西醫(yī)擅長病而中醫(yī)擅長證。證是疾病存在的客觀反映，疾病發(fā)展具有時間的階段性，同一種疾病又表現(xiàn)出不同的類型，而多種疾病的某階段又可以表現(xiàn)出相同的狀態(tài)，這顯然是真實的，證的概念抽象具有合理性。現(xiàn)代西醫(yī)沒有“證”的概念，但有疾病共同病理環(huán)節(jié)的認(rèn)識，有綜合征的表述，雖然與證不同，卻有相似的認(rèn)知方式。證和病可以互補，中醫(yī)辨證并非是張先生說的“煞有介事”的做秀。和西醫(yī)與現(xiàn)代學(xué)科體系同步發(fā)展不同，中醫(yī)學(xué)獨自走了一條艱難的道路，它從中華文化中吸取營養(yǎng)來武裝頭腦，以直接觀察的方法探索人體奧秘，從數(shù)千年的實踐中積累進步。正因為如此，中醫(yī)學(xué)才具有一些可貴的特質(zhì)，它有古樸的宇宙統(tǒng)一和諧思維，而無征服自然的狂妄；它不分解客體來認(rèn)識生命，為整體論提供了一種樸素的原始方式；它注重生病的人，而不是只是把目光凝聚在我們認(rèn)識尚膚淺的病上……，這些都是醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天所需要的元素，而以數(shù)千年來中華民族與疾病作斗爭換來的經(jīng)驗積累更是無比的寶貴。我們沒理由苛求古人，更不能嘲笑我們的先賢，在一些最基本問題的看法上，他們超凡脫俗的深邃目光，比之現(xiàn)代人浮躁而功利的頭腦冷靜和睿智得多。對我們還不能理解的東西，可以擱置，但不宜隨便否定，金字塔可不是來源與現(xiàn)代科學(xué)體系！中國有中醫(yī)，是福不是禍，將之拋棄則是罪！

32 關(guān)于科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 張功耀先生忽視學(xué)科間的差異，對科學(xué)的判斷采用了惟一的標(biāo)準(zhǔn)，基本上是數(shù)理的標(biāo)準(zhǔn)。張功耀先生提出了“理性醫(yī)學(xué)”的概念，似乎那才是稱得上科學(xué)的醫(yī)學(xué)。張先生的“理性醫(yī)學(xué)”是源于他的“以形式化的推理為特征”的“理性科學(xué)”。不錯，中醫(yī)肯定不是這種形態(tài)的學(xué)科。其實現(xiàn)代西醫(yī)也遠遠不是這種“理性科學(xué)”，數(shù)學(xué)以外的學(xué)科，恐怕與“理性科學(xué)”都有距離，物理、化學(xué)也不可能完全通過推理來保證得出正確的結(jié)論。人類對于自身的生命現(xiàn)象還有許多未解之迷，生理屬性在物理化學(xué)層次上也許知道得多一些，但在生命層次的把握上就顯得不足，而對于心理現(xiàn)象則所知甚少，對人的精神活動能進行“形式化的推理”嗎？醫(yī)學(xué)上的疑團一大堆，真正能解決的疾病為數(shù)不多！我不知道張功耀先生所說的“理性醫(yī)學(xué)”在哪里？由于生命現(xiàn)象的隨機和非確定性，特別是精神現(xiàn)象的復(fù)雜性，也許生命科學(xué)、醫(yī)學(xué)永遠也不可能成為張先生所說“以形式化的推理為特征”的“理性科學(xué)”。生命現(xiàn)象包含著物理、化學(xué)現(xiàn)象，如果把生命現(xiàn)象簡單歸結(jié)為物理化學(xué)現(xiàn)象的集合就大錯特錯了。由于張功耀先生堅持以非生命科學(xué)的原則來判斷一切，所以他對科學(xué)的判斷特別強調(diào)了“明晰的原理關(guān)系或因果關(guān)系”。在非生命科學(xué)中，事物的因果聯(lián)系的確表現(xiàn)得比較明晰，幾乎是“鐵的紀(jì)律”，然而這種決定論的觀點，在生命科學(xué)里就變得不那么管用了，生命現(xiàn)象的分叉性、反饋性、混沌性、匯聚性、經(jīng)驗積累性、時間的不可逆性……這些復(fù)雜的非線性關(guān)系，使得因果關(guān)系變得十分的錯綜而不那么明晰，有時呈現(xiàn)出一團亂麻式的網(wǎng)絡(luò)狀（神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、免疫網(wǎng)絡(luò)、細胞網(wǎng)絡(luò)……）。面對線性和非線性關(guān)系廣泛混雜的最為復(fù)雜的生命體，我們更需要高度智慧的概括，透過紛繁復(fù)雜的表象來把握整體，而中醫(yī)的思維有這方面的元素。張功耀先生舉出“脈診” 沒有正常的參照而妄言異常來說明中醫(yī)的描述連經(jīng)驗性都不具備。這再度表現(xiàn)出他對中醫(yī)學(xué)的無知。中醫(yī)對“脈”，是從快慢、節(jié)律、“形狀”、“態(tài)勢”等方面綜合描述的，即便是今天，我們?nèi)匀浑y以通過數(shù)學(xué)和物理的方法，全面解析人的知覺所能感知的所有脈搏。對于這個高難度的問題，中醫(yī)的先輩們是極其聰明的，《內(nèi)經(jīng)》有言：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息脈五動，閏以太息，命曰平人。平人者不病也。常以不病調(diào)病人，醫(yī)不病，故為病人平息以調(diào)之為法。”他們所采用的思維方法是“以不病調(diào)病人”，也就是說以正常人為標(biāo)準(zhǔn)來判斷異常，比如對于脈搏的快慢就是以正常人的呼吸節(jié)律作為記時器來判斷的，而這種以正常人為標(biāo)準(zhǔn)來確定正常值的辦法正是現(xiàn)代西醫(yī)所采用的普遍原則。中醫(yī)針灸學(xué)在確定穴位位置時采用的同身寸法，進一步將標(biāo)準(zhǔn)個體化了，是更為科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)確定方法，學(xué)了三十多年中醫(yī)的張功耀先生為何不知道？

33 關(guān)于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展 中醫(yī)藥學(xué)具有不同于西醫(yī)學(xué)的確切效果，在理論上具有可貴的特質(zhì)，我們在要求學(xué)術(shù)界和全社會事實求是公平地對待中醫(yī)藥學(xué)的同時，也應(yīng)該事實求是地對待自身的不足，特別是在發(fā)展方面的困難，在不可能倒退的歷史進程中，中醫(yī)界不能總是在前進和后退中蹉跎歲月。個人認(rèn)為，把回到過去作為目標(biāo)和方向是沒有出路的，因為這不符合客觀規(guī)律，也不符合中醫(yī)的歷史（不同于張先生所說，中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展雖緩，但仍然在積累式地發(fā)展）。我們應(yīng)當(dāng)回首過去，應(yīng)當(dāng)努力繼承，那是為了新的出發(fā)，我們應(yīng)該記住“有容乃大”的古訓(xùn)，吸取一切人類文化的優(yōu)秀部分，豐富和發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)。我們應(yīng)當(dāng)心平氣和地對待現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系，擺脫排斥性思維，中西醫(yī)各有優(yōu)勢，對方的優(yōu)點也常是自己的缺點，中醫(yī)學(xué)兩者即便不能結(jié)合也應(yīng)互補，有競爭，但更是值得相互借鑒和學(xué)習(xí)的友軍。我們應(yīng)該擺脫封閉發(fā)展的禁錮，走現(xiàn)代化方向。我認(rèn)為，中醫(yī)的發(fā)展，主要受制于理論的瓶頸，傳統(tǒng)、原始的整體思維很難為中醫(yī)插上起飛的翅膀，中醫(yī)的突破需要三個條件：一是生命科學(xué)中更高層次理論的出現(xiàn)，這種理論應(yīng)該是分析和綜合在高層次上的統(tǒng)一。中西醫(yī)之間的分歧首先是認(rèn)識方法的差異，一個是不斷追求現(xiàn)象后面的物質(zhì)基礎(chǔ)，一個是通過現(xiàn)象進行整體的把握，精細確切與宏觀全面顯著不同。前者依托整個現(xiàn)代學(xué)科體系同步發(fā)展，中醫(yī)則保留了原始整體性思維的火種，獨自前行，發(fā)展的動力和速度不能相比。在現(xiàn)代科學(xué)從還原走向整體的時刻，是中醫(yī)有可能振興的機遇，以系統(tǒng)論、控制論、生態(tài)論等為代表的新理論的出現(xiàn)，讓我們看到了希望。中醫(yī)自身不具備獨立產(chǎn)生新理論的條件，但可以為之提供一個初級模式，我們必須學(xué)習(xí)和借鑒。第二是中醫(yī)學(xué)的有效積累。這包括理論和臨床兩方面。中醫(yī)理論有許多事必須做，需要再整理和深入挖掘，發(fā)揚優(yōu)秀的，有活力的部分，絕對不能固步自封，神化中醫(yī)理論同樣違反實事求是的精神。臨床療效是中醫(yī)賴以生存的基礎(chǔ)，主要的任務(wù)是加強繼承、弘揚傳統(tǒng)、提高療效，制定規(guī)范。臨床直接觀察是中醫(yī)經(jīng)驗積累和理論研究的重要途徑，通過臨床進行中醫(yī)方法學(xué)的研究應(yīng)當(dāng)成為重要方向。中藥應(yīng)與中醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展，如果脫離母體，只能成為西藥研究的初級樣品倉庫。特別是中醫(yī)的科研，必須解決低水平重復(fù)問題，不能是不想就跑，跑了之后還是不想。第三是人才的涌現(xiàn)，特別是杰出的大師級人物與大量精英人才的出現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)的確處于困難時期，要不被淘汰，只有奮起，讓我們記住老子的名言：“反者道之動”！我們應(yīng)該接過先輩智慧的火炬，在人類知識的海洋中吸取力量，排除一切干擾，為中醫(yī)藥學(xué)的未來努力奮進！

參考文獻

［1］ 吳國盛.科學(xué)的歷程［M］.第2版.北京：北京大學(xué)出版社，2002:80.

［2］ 陳文塏.從臨床流行病學(xué)調(diào)查探討抑郁癥中醫(yī)病機規(guī)律［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，21（5）：276.

篇8

關(guān)鍵詞 七年制 中醫(yī)學(xué) 創(chuàng)新人才 培養(yǎng)模式

中圖分類號：G642 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2016.04.026

Abstract Currently seven-year training model in medicine has matured， but in the course of its development， also shows some problems. This paper discusses the seven-year medical training model in the current problems that exist， analyzed the causes and propose a way to cultivate innovative talents of seven-year medicine.

Key words Seven-year training model； traditional Chinese medicine； creative talents； training model

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進步，人才的競爭越來越激烈，人才市場對中醫(yī)人才的創(chuàng)新性提出了越來越高的要求。雖然目前的中醫(yī)長學(xué)制的培養(yǎng)模式已漸趨成熟，但是仍然存在一些問題有待改進，目前，如何培養(yǎng)中醫(yī)拔尖創(chuàng)新型人才，已成為一個亟待解決的問題。

1 中醫(yī)學(xué)七年制拔尖人才培養(yǎng)問題

1.1 專業(yè)意識淡化，課程設(shè)置冗雜

目前，我國高等中醫(yī)藥院校課程設(shè)置較冗雜，除了中醫(yī)類的專業(yè)課，還包含了較多公共課、基礎(chǔ)課，西醫(yī)學(xué)臨床課。例如，我校2011級中醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)在入學(xué)后的第一年，中醫(yī)學(xué)類的基礎(chǔ)課程卻安排較少，卻開設(shè)了大量公共基礎(chǔ)課程，如高等數(shù)學(xué)、大學(xué)英語、計算機基礎(chǔ)、有機化學(xué)、大學(xué)物理等，及西醫(yī)的人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、細胞生物學(xué)等，而這些公共基礎(chǔ)課程對中醫(yī)拔尖人才的專業(yè)化培養(yǎng)并沒有什么作用。在第二學(xué)年至第四學(xué)年，才真正開始系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)，這樣在無形中就加重了中醫(yī)院校學(xué)生后三年的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；新生剛?cè)雽W(xué)后，中醫(yī)學(xué)基本思維方法尚未建立，便開始學(xué)習(xí)西醫(yī)基礎(chǔ)課程，較早地建立了西醫(yī)的臨床思維體系，很大程度上影響了中醫(yī)臨床思維體系的培養(yǎng)與鞏固，等到接觸“陰陽五行”、“五運六氣”、“藏象學(xué)說”等中醫(yī)傳統(tǒng)理論，容易抵觸。導(dǎo)致中醫(yī)專業(yè)意識淡薄，或是對專業(yè)的不信任、不理解甚至厭倦。

1.2 忽視師承教育，缺乏中醫(yī)思堆

師承教育是中醫(yī)學(xué)教育不斷發(fā)展的基礎(chǔ)與動力及鮮明特色。①但是目前的中醫(yī)學(xué)教育，主要是以課堂授課為主，以老師講授和教材為主，沒有做到因材施教，沒能夠較好地重視中醫(yī)思維能力訓(xùn)練，是一種灌輸式被動的教學(xué)模式。使學(xué)生缺乏整體的中醫(yī)辯證思維，無法領(lǐng)會中醫(yī)學(xué)的精髓所在。臨床思維是指醫(yī)生運用醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療經(jīng)驗認(rèn)識和處理疾病的認(rèn)識活動，其本身病不屬于醫(yī)學(xué)理論范疇，而是一種基于醫(yī)學(xué)理論的思維活動，是一個相對獨立的活動過程。其認(rèn)識基礎(chǔ)是中醫(yī)的整體觀和恒動觀，講究天人相應(yīng)，五臟一體，形神合一，其臨床是一種協(xié)調(diào)的活動及過程，并講究理、法、方、藥環(huán)環(huán)相扣，其思維方式和邏輯線路是一個獨特的認(rèn)知程式。②七年制學(xué)生應(yīng)善于開拓和擴展思路，善于由此及彼、由表及里，具有較強的臨床思維能力，把感情認(rèn)識上升到理性知識的高度。中醫(yī)學(xué)是一門以臨床實踐為基礎(chǔ)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，要體會其中的奧秘，缺少臨床經(jīng)驗豐富的老師的指點，很難發(fā)現(xiàn)其中的精深奧妙，中醫(yī)學(xué)精髓的發(fā)揚和繼承主要依靠師承教育。

1.3 臨床技能不足，實踐經(jīng)驗匱乏

中醫(yī)學(xué)是一門臨床經(jīng)驗學(xué)科，無論是基礎(chǔ)或是臨床課程都是在實踐的過程中發(fā)展起來的。中醫(yī)的教學(xué)模式體現(xiàn)“早臨床、多臨床”和“理論與實踐反復(fù)結(jié)合”的特點，具備了教學(xué)與實踐密切結(jié)合的特點。③而中醫(yī)學(xué)從整體入手的診斷模式以及獨特診斷方法，只有在長期的臨床實踐診療和操作中才能培養(yǎng)起來，閉門造車或照本宜科是不行的，也不是一朝一夕就可以練就的。目前在中醫(yī)學(xué)七年制實際教學(xué)中，普遍采用“基礎(chǔ)一臨床一實習(xí)”三段式的培養(yǎng)模式，學(xué)生臨床實習(xí)的機會相對較少。

1.4 專業(yè)學(xué)習(xí)有限，科研創(chuàng)新不足

中醫(yī)學(xué)七年制拔尖人才培養(yǎng)目的是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)理論相結(jié)合的教育模式下，培養(yǎng)具有創(chuàng)新思維的高質(zhì)量人才。七年制本碩連讀學(xué)生作為中醫(yī)院校中一個的特殊群體，不同于本科生，也有別于研究生，不是照抄照搬研究生培養(yǎng)模式，也不是五年制年限的延長和課程數(shù)的增加，而是對中醫(yī)學(xué)臨床人才培養(yǎng)模式的創(chuàng)新。而目前七年制教學(xué)模式存在著諸多不足，如在課程銜接、管理方式等方面，在五年的本科學(xué)習(xí)階段中，實際學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的年限只有三年時間，因為要除去一年的公共基礎(chǔ)課和一年的本科階段實習(xí)。進入研究生階段后，課程學(xué)習(xí)半年，這就要求七年制學(xué)生在短時間內(nèi)適應(yīng)研究生學(xué)習(xí)，臨床實踐學(xué)習(xí)一年，這就要求七年制學(xué)生掌握臨床辨證思維能力，而在這短短的時間內(nèi)要想熟練掌握臨床辯證思維能力，則有很大的難度。在最后的半年里，他們在忙于畢業(yè)論文的設(shè)計的同時，還要花費大量的精力找工作，這樣很難保證他們的學(xué)習(xí)效果，容易使得他們放松了臨床實踐能力的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)。④

2 培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)七年制拔尖創(chuàng)新人才途徑

2.1 重視中醫(yī)經(jīng)典，強化中醫(yī)基礎(chǔ)

中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)學(xué)知識寶庫的核心，是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的基石和源頭，學(xué)習(xí)經(jīng)典是中醫(yī)的特色，可以幫助后來者體悟中醫(yī)理論中一些難以言傳的內(nèi)容。經(jīng)典著作是中醫(yī)理論的源流，不僅包含獨特的中醫(yī)理論、蘊含寶貴的經(jīng)驗，更是集理論與實踐經(jīng)驗為一體的寶貴財富。建立了“陰陽五行”、“藏象五系統(tǒng)”、“五行六氣學(xué)說”、“藏象學(xué)說”、“經(jīng)絡(luò)學(xué)說”、“氣血津液”等學(xué)說。首先應(yīng)注意不要操之過急，經(jīng)典之所以經(jīng)典就是要我們慢慢去啃，如《內(nèi)經(jīng)》在學(xué)習(xí)時可以在讀每一章節(jié)時配合翻譯書，歷代名家的解讀，還有網(wǎng)上視頻可以配著看，切忌浮躁，學(xué)一點是一點，搞通一點。培養(yǎng)中醫(yī)拔尖人才就要加強中醫(yī)基本功，強化其對經(jīng)典的掌握。因此，我校中醫(yī)學(xué)院每年通過舉辦經(jīng)典誦讀月，國醫(yī)節(jié)，讀經(jīng)典、用經(jīng)典知識大賽等活動，強化學(xué)生對經(jīng)典的反復(fù)研讀。

2.2 改革人才培養(yǎng)方案，創(chuàng)新科研能力

2.2.1 優(yōu)化課程設(shè)置， 改革教學(xué)模式

教學(xué)課程是培養(yǎng)人才及提高教學(xué)質(zhì)量的重心所在，是影響培養(yǎng)對象的直接因素。為了適應(yīng)醫(yī)療市場實際需求的不同，迫切要求我們優(yōu)化課程體系。優(yōu)化課程體系要構(gòu)建知識、能力、素質(zhì)培養(yǎng)為一體的科學(xué)合理的課程體系，設(shè)置與所分設(shè)的專業(yè)方向相適應(yīng)的課程。培養(yǎng)目標(biāo)主要體現(xiàn)增強適應(yīng)性及提高掌握新的知識與技能的能力。為此我校共設(shè)置了四個層次的課程：首先是第一學(xué)年的公共基礎(chǔ)課程，主要有中醫(yī)哲學(xué)、中醫(yī)文化、大學(xué)計算機基礎(chǔ)等課程，不僅拓寬學(xué)生的知識面還培養(yǎng)了學(xué)生良好的邏輯思維能力。其次是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，主要包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、人體解剖學(xué)、診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、針灸學(xué)等課程，以使學(xué)生掌握中西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，強化中西基本功形成中醫(yī)的學(xué)習(xí)體系。然后是臨床專業(yè)課程主要包括外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等課程，以使學(xué)生在掌握臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能的同時，形成臨床的思維模式。最后是專業(yè)課程，根據(jù)不同方向的實際需要，設(shè)置與之相適應(yīng)的課程。如針灸推拿方向增設(shè)針灸和推拿方面的課程，如針灸治療學(xué)、推拿治療學(xué)等針推臨床課程，骨傷外科方向增設(shè)骨傷方面的課程，如中醫(yī)骨傷學(xué)、創(chuàng)傷骨科學(xué)、中醫(yī)筋傷學(xué)等骨傷臨床課程，體現(xiàn)不同專業(yè)方向的臨床特色。采用小班的教學(xué)模式，打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，變被動為主動的學(xué)習(xí)模式，開展自主性學(xué)習(xí)，給學(xué)生留出更多的思考空間，將教學(xué)與臨床，教學(xué)與科研緊密結(jié)合。

2.2.2 加強科研能力，培養(yǎng)創(chuàng)新思維

科研能力是在的創(chuàng)新思維中不斷提高的，及早地給學(xué)生灌輸科研思想，為學(xué)生科研能力打好基礎(chǔ)。在第六學(xué)年，開設(shè)科研思路與方法、統(tǒng)計學(xué)方法等相關(guān)課程，組織有經(jīng)驗的教授進行與相關(guān)科研的講座，對每1～2名七年制學(xué)生配備一名導(dǎo)師，指導(dǎo)中醫(yī)七年制學(xué)生開始選擇研究方向，閱讀和整理相關(guān)綜述，并在學(xué)期末組織開題報告，對其可行性和創(chuàng)新性進行評價，培養(yǎng)學(xué)生對前沿知識的捕捉能力，使學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)研究的基本方法和技能。⑤從而巧妙地解決了七年制學(xué)生時間短的弊端，使得學(xué)生的臨床實踐時間和課題研究時間相一致，都達到一年半。

2.3 加強臨床訓(xùn)練，突出個性化培養(yǎng)

中醫(yī)學(xué)的實踐性體現(xiàn)在，其理論、教學(xué)效果、價值均要通過臨床實踐來檢驗。臨床實踐能力是培養(yǎng)中醫(yī)臨床型拔尖人才的關(guān)鍵。而臨床教學(xué)質(zhì)量是關(guān)系到學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)的直接因素，脫離臨床而一味地理論教學(xué)往往容易出現(xiàn)問題。首先，讓學(xué)生早期接觸醫(yī)學(xué)，精簡教學(xué)內(nèi)容，突出重點，在第一學(xué)期就開設(shè)中醫(yī)基礎(chǔ)、人體解剖學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，從而增加學(xué)生臨床實踐的時間。從大一至大三每年暑假可以安排暑期見習(xí)，真正實現(xiàn)早臨床。師承名醫(yī)，少走彎路，縮短成才周期。名老中醫(yī)以自己的經(jīng)驗不斷豐富學(xué)生的中醫(yī)經(jīng)典理論學(xué)習(xí)，經(jīng)典與臨證的相結(jié)合，繼承和發(fā)揚名老中醫(yī)經(jīng)驗。⑥在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生通過自己的學(xué)習(xí)和探索，尋找中醫(yī)方證對應(yīng)規(guī)律，形成自己的概念。其次，對于中醫(yī)拔尖人才管理采取基礎(chǔ)和臨床雙導(dǎo)師制培養(yǎng)的小組式管理模式，不僅注重了學(xué)生個性化的培養(yǎng)，同時還提高中醫(yī)拔尖人才的科研與臨床實踐等能力。⑦研究生階段學(xué)生可以向基礎(chǔ)導(dǎo)師請教理論問題，還可以跟臨床導(dǎo)師臨床學(xué)習(xí)，跟小組老師請教其他問題，充分彰顯“以學(xué)生為中心”的個性化培養(yǎng)模式，而且能做到資源共享，優(yōu)勢互補。

注釋

① 姚魁武，薛燕星，熊興江，等.師承教育在中醫(yī)學(xué)發(fā)展中的作用探討[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013.8（9）：952-954.

② 陳楚淘，李點，何清湖.中醫(yī)專業(yè)研究生創(chuàng)新人才培養(yǎng)體系的研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011.31（6）：39-43.

③ 王嵐，劉中興，郭靜，等.中醫(yī)專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)技能考核模式探索[J].中醫(yī)教育，2014.33（3）：56-58.

④ 李友白，郭勝偉，李愛民.中醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的幾點思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010.44（10）：115-116.

⑤ 劉慧萍，喻嶸，葛金文等.基于研究性教學(xué)培養(yǎng)七年制學(xué)生創(chuàng)新能力的初探[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014.12（6）：62-63.

篇9

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；研究生培養(yǎng)；科學(xué)思維；創(chuàng)新

中圖分類號：G643 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）49-0212-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它是國際臨床領(lǐng)域近年來迅速發(fā)展起來的一種全新的醫(yī)學(xué)模式，是一種重證據(jù)的科學(xué)思維方法[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)、計算機互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起，經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變已成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)分為“醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位”（科研型）和“醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統(tǒng)的科學(xué)思維模式的訓(xùn)練，在臨床實踐中遇到疑難問題時往往束手無策，不能很好地利用科學(xué)的思維模式解決工作中遇到的實際科學(xué)問題。因此，臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)尤為必要。臨床型研究生的培養(yǎng)不能只限于臨床能力的培養(yǎng)、導(dǎo)師經(jīng)驗的總結(jié)和臨床綜述的寫作，還應(yīng)立足于運用循證醫(yī)學(xué)的思維方法培養(yǎng)其全面的臨床思維能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S意識、系統(tǒng)的科研方法和綜合的創(chuàng)新能力和素質(zhì)。通過運用循證醫(yī)學(xué)思維模式解決臨床實踐中存在的實際科學(xué)問題，可使臨床型研究生能有效運用循證醫(yī)學(xué)的思維方式發(fā)現(xiàn)臨床工作中遇到的實際問題，然后再利用循證醫(yī)學(xué)的重視證據(jù)的科學(xué)思維方法解決遇到的臨床實際問題的意識和能力。

一、以循證醫(yī)學(xué)思想加強理論知識的培養(yǎng)

擁有扎實的基礎(chǔ)理論知識是臨床型研究生培養(yǎng)的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學(xué)的臨床型研究生的質(zhì)量參差不齊，高分低能的現(xiàn)象較為普遍。因此，研究生入學(xué)后，要更加重視基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)與積累，重視知識結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)的廣度和深度，特別是充分利用學(xué)校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學(xué)習(xí)掌握一些跨學(xué)科的綜合知識，尤其加強循證醫(yī)學(xué)理論知識的培養(yǎng)，提高個人綜合水平與能力。通過把臨床所面臨的問題進行歸納總結(jié)并進行系統(tǒng)的文獻檢索，了解相關(guān)臨床問題的研究進展，并對研究結(jié)果進行科學(xué)評價以獲得最佳證據(jù)，從而深刻理解循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實踐的科學(xué)性。以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，加強理論知識的培養(yǎng)，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養(yǎng)科學(xué)的思維意識，為今后利用循證醫(yī)學(xué)知識提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的綜合素質(zhì)與能力，以及發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床科學(xué)問題奠定堅實的知識基礎(chǔ)。

二、以循證醫(yī)學(xué)思想拓展醫(yī)學(xué)研究生的臨床思維和創(chuàng)新能力

臨床科學(xué)是一門基于實踐的科學(xué)，而臨床思維能力是臨床實踐科學(xué)中決定臨床醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵，也是醫(yī)生對疾病理性認(rèn)識的過程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預(yù)測能力，這種能力往往通過分析病例、解決具體問題等方面表現(xiàn)出來。臨床思維的質(zhì)量主要取決于詳實的臨床資料、扎實的理論知識、高質(zhì)量的臨床經(jīng)驗和敏銳的觀察能力。循證醫(yī)學(xué)作為基于臨床證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其本質(zhì)是一種實踐，是將醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生的原始證據(jù)不斷總結(jié)、提煉、整合，進行二次應(yīng)用的過程。循證醫(yī)學(xué)可以把臨床思維的模式科學(xué)化、系統(tǒng)化，可以更好的為臨床思維的創(chuàng)新提供動力。將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，有利于培養(yǎng)具有人文精神、綜合能力、創(chuàng)新能力強的合格醫(yī)學(xué)生。一般認(rèn)為，臨床思維能力的培養(yǎng)最有效的方法是讓臨床型研究生通過臨床見習(xí)和實習(xí)以及遵循循證醫(yī)學(xué)研究的思維模式，把理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合起來，把臨床實踐的精華與理論知識有機系統(tǒng)的掌握扎實并系統(tǒng)地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式加以指導(dǎo)，同時盡可能多地參加各學(xué)科的臨床疑難病例討論、會診、術(shù)前討論及術(shù)后總結(jié)等，進一步擴大知識面，理解并掌握許多書本上學(xué)不到的知識，從而開拓思路、提高臨床思維能力和創(chuàng)新能力。

三、以循證醫(yī)學(xué)思想改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)機制

傳統(tǒng)的教學(xué)模式禁錮了臨床型研究生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)的絕大部分是知識型人才而非創(chuàng)造性人才。因此，在臨床型研究生培養(yǎng)過程中，積極采用循證醫(yī)學(xué)的手段和觀念改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，實施基于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)的研究生教學(xué)手段。通過對臨床實踐中遇到的典型病例，凝練出科學(xué)問題，運用循證醫(yī)學(xué)思想進行系統(tǒng)的文獻檢索，分析匯總相關(guān)的解決科學(xué)問題的證據(jù)，并客觀評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性；通過將教師的授課內(nèi)容以及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果通過正確的教學(xué)方法串聯(lián)起來，同時，根據(jù)患者的具體情況與臨床專業(yè)課知識組織研討，歸納總結(jié)病例并進行系統(tǒng)的分析與思考。帶教老師通過讓學(xué)生利用各種數(shù)據(jù)資源查詢相關(guān)臨床的研究證據(jù)，審慎、客觀地尋找出最可信的證據(jù)，提出最佳的治療方案。通過利用循證醫(yī)學(xué)的思維模式對案例進行深入剖析，進一步提高研究生提出問題、思考問題、解決問題的能力，全面提高研究生的科學(xué)思維與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

四、以循證醫(yī)學(xué)思想加強臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)

（一）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的科研意識和創(chuàng)新能力

臨床型研究生經(jīng)過系統(tǒng)科學(xué)的培養(yǎng)與訓(xùn)練，是未來臨床學(xué)科帶頭人和學(xué)術(shù)骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質(zhì)，牢固樹立創(chuàng)新意識，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時，需要遵循循證醫(yī)學(xué)的理念。即要求其研究選題一定要結(jié)合臨床實踐，并將科學(xué)訓(xùn)練與創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)貫穿臨床實踐的全過程，通過培養(yǎng)研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、運用科學(xué)手段與方法解決問題，從而達到培養(yǎng)臨床型研究生科研創(chuàng)新能力；通過運用循證醫(yī)學(xué)的思想與方法對待現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論，敢于質(zhì)疑與挑戰(zhàn)現(xiàn)有的學(xué)術(shù)觀點，通過尋找各種科學(xué)證據(jù)，解決自己遇到的疑問，提高科學(xué)思維與綜合能力，提高自己的專業(yè)知識水平。因此，臨床型研究生在進行科學(xué)選題時，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思想為指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)提出和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和創(chuàng)新能力的重要途徑。

（二）加強研究生文獻閱讀的能力

循證醫(yī)學(xué)是利用新的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，是科學(xué)、系統(tǒng)的思維研究方法論。醫(yī)學(xué)研究生對于專業(yè)文獻的閱讀是提升專業(yè)素質(zhì)不可或缺的關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)學(xué)研究生對于專業(yè)知識和綜合能力的提高除了在臨床實踐中通過學(xué)習(xí)獲得以外，還可以通過大量閱讀相關(guān)專業(yè)文獻，汲取他人寶貴的經(jīng)驗，豐富自己的閱歷與知識，提高自己的業(yè)務(wù)水平。臨床型研究生在進行科學(xué)選題時，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，也要經(jīng)過大量閱讀相關(guān)文獻，找到自己在臨床實踐中的突破口，找到解決問題的思路與方法。目前很多醫(yī)學(xué)研究生缺乏提出自己科學(xué)問題的能力，主要與知識面狹窄、閱讀文獻過少、不善于總結(jié)有關(guān)。通過大量調(diào)研閱讀相關(guān)文獻，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法找到提出科學(xué)問題和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和能力的重要途徑。

（三）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生科研寫作能力

現(xiàn)代的科學(xué)文化知識是人類智慧的結(jié)晶，也是人類所特有巨大精神財富，而科研論文的撰寫與發(fā)表是科學(xué)文化知識的承載與傳播。人類的醫(yī)學(xué)知識具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業(yè)知識和一定的寫作能力。在研究生臨床實踐過程中，導(dǎo)師通過指導(dǎo)學(xué)生撰寫個案報道、病案分析、文獻綜述等，逐步提高學(xué)生的閱讀總結(jié)與科研寫作能力。因此，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強，從而真正達到研究生培養(yǎng)的目的，為社會輸送合格的人才奠定基礎(chǔ)；在科研論文的撰寫過程中，以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)科研寫作的全過程，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強；通過協(xié)助導(dǎo)師進行各項基金課題的撰寫，根據(jù)導(dǎo)師提出的思路進行相關(guān)資料的收集與知識凝煉，進一步鍛煉學(xué)生的綜合科學(xué)思維和創(chuàng)新思維能力，從而真正達到研究生培養(yǎng)的目的，也為社會輸送合格的醫(yī)學(xué)研究生奠定堅實的基礎(chǔ)。

循證醫(yī)學(xué)是新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫(yī)學(xué)的手段進行教學(xué)改革并加強醫(yī)學(xué)研究生綜合素質(zhì)能力的培養(yǎng)，對臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫(yī)學(xué)生不但應(yīng)具有精湛的醫(yī)術(shù)，還要具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，并能及時產(chǎn)出高水平的科研成果。將循證醫(yī)學(xué)知識運用于臨床教學(xué)以及臨床實踐是一個漫長的過程，因此，在教師和臨床研究生中應(yīng)進一步普及循證醫(yī)學(xué)理念和知識，在研究生學(xué)習(xí)期間樹立終生自我教育的意識，樹立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S意識，從根本上促進臨床決策的科學(xué)化、合理化，為推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展提供不竭的動力。

參考文獻：

[1]馬寬生.循證醫(yī)學(xué)思想與臨床研究生科研[J].循證醫(yī)學(xué)，2003，3（1）.

篇10

1.旨在把中醫(yī)學(xué)融入現(xiàn)代科學(xué)之林的中醫(yī)現(xiàn)代化事業(yè)是150 多年來一個連續(xù)不斷，并已取得很大進展的進程。

盡管中醫(yī)現(xiàn)代化有多個側(cè)面，如教育體系現(xiàn)代化，科研體系及程序現(xiàn)代化，診療技術(shù)現(xiàn)代化，臨床病種現(xiàn)代化等，中醫(yī)理論現(xiàn)代化卻是其唯一決定性部分。

傳統(tǒng)中醫(yī)理論是具有自然哲學(xué)特征的非實證性為主要表現(xiàn)的理論，這種理論只有形式上的意義，中醫(yī)學(xué)的實質(zhì)是長期積淀的經(jīng)驗，中醫(yī)理論現(xiàn)代化就是建立新的與現(xiàn)代各種科學(xué)理論有共同特征的以實證性為主要表現(xiàn)的中醫(yī)理論，使中醫(yī)從自然哲學(xué)、經(jīng)驗科學(xué)成長為理論科學(xué)。簡言之，即"夫業(yè)醫(yī)診病，當(dāng)先明臟腑。"（王清任）

理論科學(xué)相對于經(jīng)驗科學(xué)的優(yōu)勢，一是真理性強；二是在發(fā)展上常呈質(zhì)的飛躍的加速型發(fā)展。就醫(yī)學(xué)而言，即"基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)每前進一步，臨床醫(yī)學(xué)就會前進十步。"這是中醫(yī)理論現(xiàn)代化的意義。

2.經(jīng)驗和理論是人類認(rèn)識自然界的兩種知識類型。經(jīng)驗是人對客觀事物的直接觀察體驗，屬感性認(rèn)識。經(jīng)驗蘊含著真理，但具有表象性，主觀性，偶然性等缺點。理論是人對客觀事物內(nèi)在的、本質(zhì)性規(guī)律的認(rèn)識，屬理性認(rèn)識。

理論科學(xué)以"大"理論為標(biāo)志。即①學(xué)科的知識體系以理論為中心構(gòu)成 ，理論是學(xué)科的代表；②理論發(fā)展是學(xué)科發(fā)展的動力【1】。經(jīng)驗科學(xué)則相反。

自然科學(xué)發(fā)展史表明，古代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以經(jīng)驗性知識為主，如灌溉技術(shù)，造紙術(shù)，歷法，火藥及指南針的發(fā)明，鐵的熔煉法，絲織技術(shù)等；而近、現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展主要則是理論，如太陽中心說，萬有引力定律，光的波動與微粒說，氧化理論，進化論，能量守恒與轉(zhuǎn)換定律，相對論，量子力學(xué)，板塊構(gòu)造理論，系統(tǒng)論等以及在理論指導(dǎo)下的技術(shù)如電力技術(shù)，放射線技術(shù)，原子能技術(shù)，分子生物學(xué)技術(shù)等【2】。醫(yī)學(xué)的發(fā)展也是如此，古代總結(jié)了許多治病經(jīng)驗， 而近、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則是從《論人類機體的構(gòu)造》開始【3】。

3.現(xiàn)代中醫(yī)理論研究已完成了相當(dāng)大的工作量，①研究全方位采用了從現(xiàn)代哲學(xué)、科學(xué)哲學(xué)、現(xiàn)代科學(xué)各學(xué)科的原理及技術(shù)、方法。如80年代初興起的中醫(yī)多學(xué)科研究；②研究在中醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域如生理、病理、治則、藥理、經(jīng)絡(luò)等全方位展開及發(fā)展；③研究形成了從宏觀到微觀的、符合現(xiàn)代科學(xué)理論實證性特征的多種現(xiàn)代中醫(yī)理論；④上述理論已有相當(dāng)成熟度而有大量現(xiàn)代中醫(yī)理論專著出版。如：《現(xiàn)代中醫(yī)生理學(xué)基礎(chǔ)》（季鐘樸）、《中醫(yī)免疫》（劉正才），《中醫(yī)病理研究》（匡調(diào)元），《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說》（王琦），《祖國醫(yī)學(xué)腎的研究》（姜春華）、《中醫(yī)理論現(xiàn)代研究》（沈自尹）、《舌診研究》（陳澤霖）、《中醫(yī)脾胃學(xué)說應(yīng)用研究》（危北海）、《中醫(yī)藥藥理毒理與臨床》（李廣勛）等。上述幾方面表現(xiàn)甚至在現(xiàn)有水平上出現(xiàn)了"飽和"跡象。這些工作無疑是中醫(yī)現(xiàn)代化事業(yè)的最重要進展。

但是，現(xiàn)代中醫(yī)理論研究的豐碩成果并未使中醫(yī)學(xué)出現(xiàn)從自然哲學(xué)、經(jīng)驗科學(xué)向理論科學(xué)的轉(zhuǎn)變，①中醫(yī)學(xué)框架沒有改變，顯示其知識體系仍以經(jīng)驗為中心；經(jīng)驗是學(xué)科的代表。②中醫(yī)學(xué)的發(fā)展動力仍是經(jīng)驗的總結(jié)。新的辨證方案、新藥的產(chǎn)生仍靠臨床醫(yī)生個人經(jīng)驗積累。中醫(yī)學(xué)仍呈緩慢的經(jīng)驗積累型，而非理論科學(xué)的變革、加速發(fā)展型。

總之，現(xiàn)代中醫(yī)理論研究產(chǎn)生的現(xiàn)代中醫(yī)理論呈現(xiàn)與其學(xué)術(shù)性質(zhì)、成就不相稱的"小"理論特征。

"小"理論特征損害了對這一事業(yè)的信任。理論研究可有可無的想法帶有普遍性。在證候?qū)嵸|(zhì)研究領(lǐng)域，出現(xiàn)了以"藥方法理"研究及"?。?研究取而代之的想法，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)研究的必要性更經(jīng)歷了大的波瀾。證候發(fā)生機理研究在國家"八五"攻關(guān)項目中未受重視。中醫(yī)多學(xué)科研究轉(zhuǎn)入低潮，等。

"小"理論問題直接阻礙中醫(yī)理論現(xiàn)代化及中醫(yī)現(xiàn)代化進程。

二、現(xiàn)代中醫(yī)理論發(fā)展的非主體定向

1.現(xiàn)代中醫(yī)理論處于上述從理論上應(yīng)該發(fā)揮作用而實際上并未發(fā)揮作用的困惑之中。對這一現(xiàn)象之原因分析及解決方法探討習(xí)慣上從三個方面進行：應(yīng)用現(xiàn)代科技，接受實證性方法論，中醫(yī)特色與優(yōu)勢。但在這三個方面上，現(xiàn)代中醫(yī)理論在很大程度上已與現(xiàn)代科學(xué)理論同步，而問題仍未解決。這是因為這三個方面涉及的分別是形成理論的新、老方法關(guān)系，新、老方法論關(guān)系，中、西醫(yī)理論關(guān)系，而未涉及這一現(xiàn)象的實質(zhì)－－理論與經(jīng)驗的關(guān)系。

2.現(xiàn)論科學(xué)之所以具備"大"理論特征，是因為在理論與經(jīng)驗的關(guān)系上，理論發(fā)展具有主體性。表現(xiàn)在：①理論發(fā)展的目標(biāo)是無止境地追求對事物內(nèi)在規(guī)律的認(rèn)識，其起點是這種認(rèn)識的不完備性的存在。理論發(fā)展的目標(biāo)、起點包含但又不局限于對經(jīng)驗的解釋和經(jīng)驗提出的問題。例如：對大西洋兩岸地形的相似性這一現(xiàn)象的解釋在大陸漂移說受證實以后已完成，但大陸漂移說的內(nèi)在邏輯要求把其研究擴展到海底，從而形成海底擴張說。大陸漂移說和海底擴張說的整合、統(tǒng)一則形成板塊構(gòu)造學(xué)說。而板塊構(gòu)造學(xué)說今后又面臨著自身運動機制及運動歷史兩個理論問題。從狹義相對論到廣義相對理論的演變則起源于把相對性原理推廣于非慣性系的邏輯合理性。廣義相對論更提出了引力波、光線在引力場中偏轉(zhuǎn)、引力場影響時間快慢、物質(zhì)場統(tǒng)一理論等超出當(dāng)時或現(xiàn)在經(jīng)驗、實驗可及范圍的預(yù)測。②由于經(jīng)驗具有表象性和理論具有本質(zhì)性，對同一事物所形成的經(jīng)驗知識體系和理論知識體系必然不同且以后者為判斷標(biāo)準(zhǔn)。所以，理論知識體系對于經(jīng)驗知識體系關(guān)系的本質(zhì)是改造而不是證實。例如：進化論的產(chǎn)生改變了生物的人為分類法。

3.現(xiàn)代中醫(yī)理論研究之所以有"小"理論的困惑，是因為在理論與經(jīng)驗關(guān)系上，理論發(fā)展失去了主體性，成為經(jīng)驗的附屬。①把理論發(fā)展的起點和目標(biāo)局限于對經(jīng)驗的解釋；②以經(jīng)驗知識體系作為取舍理論知識體系的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為后者對于前者關(guān)系的本質(zhì)是證實。

對現(xiàn)代中醫(yī)理論研究的一貫、最高要求就是理論解釋、證實經(jīng)驗。匯通學(xué)派的惲樹玨鑒于"中醫(yī)盡能愈病，總無人能以其愈病之理由喻人"而倡"若要捍衛(wèi)中醫(yī)，則需將其晦澀之處詮釋明白，使舉國皆能明了，然后能伸其說。"至當(dāng)代之研究，雖所用科學(xué)技術(shù)與惲氏時代不可同日而語，但指導(dǎo)思想?yún)s無有出其右者。如"把中醫(yī)黑箱變成白箱"，"用現(xiàn)代語言闡明中醫(yī)科學(xué)內(nèi)涵"，經(jīng)絡(luò)研究上"肯定現(xiàn)象，掌握規(guī)律，提高療效，闡明實質(zhì)"方針，控制論證明了"中醫(yī)是世界科學(xué)史上的一個奇跡"，環(huán)核苷酸研究"證實了陰陽學(xué)說"，證候理論研究均稱為"實質(zhì)研究"，"機理研究"，"藥理研究為'通里攻下法'提供了科學(xué)依據(jù)"，中醫(yī)急癥研究上"臨床提要求，劑改走在頭，全力奪高效，說明跟在后"，"宏觀病理微觀化"等，均是僅僅把理論作為一種說理工具。

在這種思想指導(dǎo)下，現(xiàn)代中醫(yī)理論研究公認(rèn)地在很大程度成了一種解釋，證實性研究。陰陽學(xué)說研究，肺與大腸相表里研究，中藥理論研究，復(fù)方藥理研究，治則原理研究等，述其要者均只是對中醫(yī)已發(fā)現(xiàn)之經(jīng)驗，做出"從現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)來看也是有道理的"這一說明。

對現(xiàn)代中醫(yī)理論與經(jīng)驗不相吻合之處則認(rèn)為不宜接受。如在證候?qū)嵸|(zhì)研究中微觀指標(biāo)的低符合性一直是導(dǎo)致否認(rèn)這一研究的重要理由，而不認(rèn)為這正是理論超越經(jīng)驗的起點【4】?；蚴且?求同思維"，避而不談。

這就使現(xiàn)代中醫(yī)理論失去其理論意義，而成為經(jīng)驗之現(xiàn)代訓(xùn)詁。

三、中醫(yī)理論的第二次主體型發(fā)展

1.所以現(xiàn)代中醫(yī)理論的發(fā)展應(yīng)建立主體性，從而使中醫(yī)具有"大"理論特征而成為理論科學(xué)。

2.中醫(yī)理論的主體型發(fā)展并非于今斯有?！秲?nèi)經(jīng)》即是典型的第一次?！秲?nèi)經(jīng)》的陰陽五行、精氣神學(xué)說、臟象氣血學(xué)說、經(jīng)絡(luò)模型、術(shù)數(shù)理論均直接移植自古代哲學(xué)【5】，這種移植所考慮的是理論本身的邏輯自洽及完善， 并不囿于對醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的解釋，甚至并不考慮多少醫(yī)學(xué)經(jīng)驗。并依理論體系而重構(gòu)其經(jīng)驗。

《內(nèi)經(jīng)》理論的主體性使其能發(fā)揮理論的作用。后世之醫(yī)學(xué)經(jīng)驗（如《傷寒論》均依靠與此理論建立聯(lián)系而被納入中醫(yī)學(xué)體系，經(jīng)驗的變革與發(fā)展（如金元四大家，溫病學(xué)說，當(dāng)代之腎實證，肝陽虛論）均要先在此理論中找出依據(jù)。

但《內(nèi)經(jīng)》之理論缺乏實證性，故其主體性及作用僅是形式上的。這也是中醫(yī)理論現(xiàn)代化工作之緣由。

3.現(xiàn)代中醫(yī)理論的主體型發(fā)展是中醫(yī)理論的第二次主體型發(fā)展。這種發(fā)展即：從發(fā)展的起點看，不受經(jīng)驗范圍之限制，可啟于中醫(yī)經(jīng)驗未達之任何領(lǐng)域，可啟于理論進一步發(fā)展的需要，也可啟于解決理論在邏輯上不完善性之需要。從發(fā)展的目標(biāo)看，不受解釋經(jīng)驗之限制，而在更深更廣地把握醫(yī)學(xué)有關(guān)事物的內(nèi)在、本質(zhì)規(guī)律，并在此基礎(chǔ)上提出超出經(jīng)驗范圍的預(yù)測，產(chǎn)生超出經(jīng)驗范圍的應(yīng)用技術(shù)。故研究主題也不限于"××證（藥、治法、經(jīng)絡(luò)等）機理研究"，而多是"人體生理（病理、藥理、遺傳等）學(xué)研究"。在理論知識體系對于經(jīng)驗知識體系上，應(yīng)著重在"求異"，并發(fā)揮前者對后者的判別，改造功能。

4.現(xiàn)代中醫(yī)理論的主體型發(fā)展已有一些例子。王清任在《醫(yī)林改錯·自序》中開宗明義的說："余著《醫(yī)林改錯》一書，非治病全書，乃記臟腑之書也。"即說明其研究主旨是不受臨床經(jīng)驗束縛之純理論研究。

一些"中西醫(yī)結(jié)合新理論概念"如微觀辨證，潛隱性證，生理性腎虛等，均在理論研究成果基礎(chǔ)上擴大了經(jīng)驗性診斷的范圍，雖然這種擴大并未改變原有經(jīng)驗性知識框架。

證病結(jié)合研究提供了單純證、病研究所不能揭示的許多信息，據(jù)此有人提出應(yīng)建立中西醫(yī)統(tǒng)一之"疾病狀態(tài)組合學(xué)"，研究中醫(yī)病、中醫(yī)證、西醫(yī)病、西醫(yī)證之分期或分型等疾病狀態(tài)自身及相互之間更廣泛組合之病理意義。這是現(xiàn)代宏觀中醫(yī)理論研究對辨證施治體系之改造和擴展。

從證候機理研究成果看，證候間各微觀指標(biāo)之改變互有交叉，因此可依據(jù)微觀指標(biāo)改變對原有的證候體系進行多角度重新分類，以輔助或代替原有分類。

從經(jīng)驗表象而言中醫(yī)證候與西醫(yī)病之間似有明顯區(qū)別，但多年來對此之證實性理論研究并未給二者建立具有本質(zhì)性差異的定義。這從反面推動了對證、病的統(tǒng)一認(rèn)識。

5.現(xiàn)代中醫(yī)理論與現(xiàn)代西醫(yī)理論必然是一體的，或：只有唯一的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論。所以，現(xiàn)代中醫(yī)理論發(fā)展除了無止境的創(chuàng)新外，一大方面工作就是引用已有之現(xiàn)代西醫(yī)理論。后者同樣存在理論主體性問題。

參考文獻

【1】[蘇]п·д·拉契科夫著 韓秉成等譯 科學(xué)學(xué)－－問題·結(jié)構(gòu)·基本原理 科學(xué)出版社 1984

【2】潘永祥主編 自然科學(xué)發(fā)展簡史 北京大學(xué)出版社 1984

【3】[西德]文士麥著，馬伯英等譯 世界醫(yī)學(xué)五千年史人民衛(wèi)生出版社 1985