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篇1

吉林省磐石市醫(yī)院急診科，吉林磐石 132300

[摘要] 目的 探討損傷控制外科技術(shù)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取我院收治的110例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象設(shè)為觀察組，在臨床急救中采取出血控制、污染控制、關(guān)閉腹腔等損傷控制外科技術(shù)，在ICU復(fù)蘇后，再行確定性手術(shù)，觀察本組患者的急救效果。結(jié)果 DCS組中，95例在ICU復(fù)蘇治療后實(shí)施確定性手術(shù)，均痊愈出院，治愈率86.4%，15例死亡，死亡率為13.6%。DCS組患者ICU復(fù)蘇后的Apache-Ⅱ單項(xiàng)評(píng)分（APS、YS、CPS）及總評(píng)分均較復(fù)蘇前顯著降低，P<0.05；DCS組ICU復(fù)蘇后的血氧飽和度、體溫、pH值均顯著高于復(fù)蘇前（P<0.05），PT值顯著低于復(fù)蘇前（P<0.05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DCS組ICU復(fù)蘇后的血氧飽和度、體溫、pH值、PT值與對(duì)照組比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救過(guò)程中采取損傷控制外科技術(shù)，有助于減輕創(chuàng)傷應(yīng)激、節(jié)省手術(shù)時(shí)間、糾正創(chuàng)傷三聯(lián)征、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于提高臨床搶救成功率具有重大意義，值得推廣。

[

關(guān)鍵詞 ] 損傷控制外科技術(shù)；腹部創(chuàng)傷；急救

[中圖分類(lèi)號(hào)] R656　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）08（a）-0124-02

DCS（損傷控制外科技術(shù)），是由Rotondo等于1993年提出的外科救治原則[1]。在臨床外科治療中，DCS是一種新型治療理念，是針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人提出的分階段治療策略，為的是減輕因嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙、低溫等因素引起的不可逆性病理?yè)p害，最終達(dá)到救命、保肢、控制污染、防止生理潛能耗竭，為確定性手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間的目的[2]。最近幾年，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者對(duì)損傷控制外科在嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用引起了廣泛關(guān)注，我院在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救工作中，引入了損傷控制外科技術(shù)，并取得了較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2013年3月—2014年3月收治的110例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者作為DCS組，所有患者均符合損傷控制外科技術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：大量失血，輸血量預(yù)計(jì)>10單位；內(nèi)臟腫脹嚴(yán)重，無(wú)法關(guān)閉腹腔；復(fù)蘇過(guò)程中，循環(huán)不穩(wěn)定；有嚴(yán)重凝血障礙，PTT（促凝血酶原激酶時(shí)間）大于50 s，PT（凝血酶原時(shí)間）大于16 s；酸中毒，pH值低于7.3。其中男76例，女34例，年齡在16~72歲之間，平均（35.9±3.8）歲，32例為腹部開(kāi)放傷，78例為腹部閉合傷。損傷部位數(shù)：2處者50例，3處者37例，≥4處者23例。39例合并腹部外創(chuàng)傷，包括四肢骨折、腦外傷及胸外傷，設(shè)為觀察組。另選取我院同期收治的80例一般腹部創(chuàng)傷患者作為對(duì)照組，男51例，女29例，年齡在17~70歲之間，平均（36.1±4.0）歲，21例為腹部開(kāi)放傷，59例為腹部閉合傷，本組患者均不滿(mǎn)足DCS入組標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者在性別、年齡方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組在入院后，進(jìn)行病情探查，明確病情后，即行確定性手術(shù)。觀察組患者均實(shí)施損傷控制外科手術(shù)，具體方法如下。

1.2.1迅速控制出血及腹腔感染 患者在發(fā)生嚴(yán)重腹部損傷后，會(huì)大量失血，迅速止血的損傷控制外科技術(shù)的首要環(huán)節(jié)。對(duì)于出血點(diǎn)明確者，予以結(jié)扎止血，若無(wú)法縫扎、結(jié)扎止血，則要采取臨時(shí)支架再通、血管介入栓塞、肝氣囊導(dǎo)管填塞、填塞止血等間接止血法。在出血得到有效控制后，需要清除糞便、消化液等異物，以免腹腔在糞便、消化液等的持續(xù)污染下引發(fā)感染。腹腔感染控制最為有效而快速的方法就是迅速將空腔器官破口關(guān)閉，這是因?yàn)槟c管等器官長(zhǎng)時(shí)間暴露在外，會(huì)造成黏膜干燥、體液及蛋白流失，從而引發(fā)多種并發(fā)癥。

1.2.2 臨時(shí)關(guān)閉腹腔 臨時(shí)關(guān)閉腹腔可有效避免腹膜回縮、減輕臟器粘連，為延遲性關(guān)腹奠定良好基礎(chǔ)。臨時(shí)關(guān)腹可選用VAFC（負(fù)壓輔助筋膜）技術(shù)，如果硬件條件不允許，則可采用連續(xù)縫合或使用多把巾鉗鉗夾關(guān)腹，在緊急情況下，還可剪開(kāi)塑料輸液袋進(jìn)行包扎、覆蓋。

1.2.3 重癥監(jiān)護(hù) 在腹腔污染、出血均得到有效控制后，將病人送入ICU（重癥監(jiān)護(hù)室），持續(xù)監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇。重點(diǎn)處理酸中毒、凝血功能障礙、低體溫（創(chuàng)傷三聯(lián)征），具體措施包括糾正代謝紊亂、保護(hù)胃腸功能、維持呼吸功能、維持體循環(huán)，阻斷三聯(lián)征級(jí)聯(lián)反應(yīng)，等等。

1.2.4 實(shí)施確定性手術(shù) 進(jìn)行ICU復(fù)蘇的目的是提高二次手術(shù)成功率。經(jīng)復(fù)蘇治療，患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后，行確定性手術(shù)，以重建消化道、血管，清除填塞，并進(jìn)行腹腔探查，避免發(fā)生損傷遺漏。針對(duì)腸管水腫、腹部缺損嚴(yán)重而無(wú)法關(guān)腹者，要持續(xù)進(jìn)行暫時(shí)性關(guān)腹，待患者病情有所改善后，再采用植皮、二期縫合、拉攏腹壁切口等方法正常關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo)

在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行復(fù)蘇治療前后，監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、PT值、體溫、pH值變化，同時(shí)記錄血?dú)夥治?、血液生化、血常?guī)、生命體征等指標(biāo)，得出Apache-Ⅱ評(píng)分（急性生理與慢性健康評(píng)分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件spss 19.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用損傷控制外科技術(shù)的110例患者，95例在ICU復(fù)蘇治療后，生命體征趨于穩(wěn)定，在1~2 d內(nèi)實(shí)施確定性手術(shù)，手術(shù)治療順利，術(shù)后經(jīng)相應(yīng)的護(hù)理治療，均痊愈出院，治愈率86.4%。另外15例死亡，死亡率為13.6%，其中嚴(yán)重肝破裂2例，重型腦挫裂傷并發(fā)腦疝10例，均在術(shù)后1 d發(fā)生急性多器官功能衰竭死亡；盆骨骨折、凝血障礙、重度休克1例，腹壁大面積缺損、結(jié)腸毀損傷2例，在術(shù)后3 d內(nèi)因多器官功能衰竭和感染性休克死亡。

DCS組患者ICU復(fù)蘇后的Apache-Ⅱ單項(xiàng)評(píng)分（APS：急性生理學(xué)參數(shù)計(jì)分；YS：年齡計(jì)分；CPS：慢性疾病計(jì)分）及總評(píng)分均較復(fù)蘇前顯著降低，P<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

DCS組ICU復(fù)蘇后的血氧飽和度、體溫、pH值均顯著高于復(fù)蘇前（P<0.05），PT值顯著低于復(fù)蘇前（P<0.05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DCS組ICU復(fù)蘇后的血氧飽和度、體溫、pH值、PT值與對(duì)照組比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表2。

3 討論

大量臨床實(shí)踐顯示[3]，臨床救治腹部創(chuàng)傷患者，并非所有患者的首次手術(shù)都是實(shí)施確定性重建與修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，很大一部分嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷病人死亡都是因?yàn)樾g(shù)后及創(chuàng)傷后的生理功能障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂而引起的創(chuàng)傷三聯(lián)征所致，而非傳統(tǒng)認(rèn)為的手術(shù)失敗。DCS是在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者必須行手術(shù)治療的基礎(chǔ)上提出的，DCS摒棄了嚴(yán)重創(chuàng)傷病人必須首次行確定性手術(shù)的傳統(tǒng)理念，轉(zhuǎn)而將損傷控制重點(diǎn)放在了創(chuàng)傷后病理生理改變控制及生命救護(hù)上[4]。

DCS要求迅速止血、控制污染、預(yù)防損害加重，其急救要求明確，有助于加快病人復(fù)蘇，為后期治療創(chuàng)造有利條件。大部分的腹部創(chuàng)傷患者經(jīng)首次確定性手術(shù)都可治愈，僅有小部分病人由于生理潛能已達(dá)到極限，所以才應(yīng)用DCS進(jìn)行處理。臨床急救實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握DCS適應(yīng)證，以提高急救成功率[5]。目前，關(guān)于DCS的適應(yīng)證還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本次研究采用了國(guó)外學(xué)者M(jìn)OORE EE等提出的損傷控制外科技術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合該標(biāo)準(zhǔn)的110例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者實(shí)施了DCS處理。

DCS共分為出血、污染控制及臨時(shí)關(guān)腹，重癥監(jiān)護(hù)，確定性手術(shù)3個(gè)階段。迅速控制出血是損傷控制外科技術(shù)的首要任務(wù)，根據(jù)病情的具體出血情況，采取結(jié)扎止血、臨時(shí)支架、介入栓塞、氣囊導(dǎo)管填塞、填塞止血等方法進(jìn)行止血[6]。為避免腹腔持續(xù)污染引發(fā)腹腔感染，需及時(shí)關(guān)閉空腸器官破損口。采用VAFC技術(shù)進(jìn)行臨時(shí)關(guān)腹，能有效避免腹膜回縮、臟器粘連，為延遲性關(guān)腹創(chuàng)造有利條件。在實(shí)際操作過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)軟硬件條件，合理選用臨時(shí)關(guān)腹方法。在腹腔污染、出血得以控制后，及時(shí)送病人入ICU，進(jìn)行復(fù)蘇治療，采取糾正代謝紊亂、保護(hù)胃腸功能、維持呼吸功能、維持體循環(huán)、保溫，阻斷三聯(lián)征級(jí)聯(lián)反應(yīng)等措施。對(duì)于嚴(yán)重酸中毒和凝血功能障礙者，要盡早恢復(fù)體溫，在最開(kāi)始施救到手術(shù)治療、重癥監(jiān)護(hù)，都要做好保溫措施，以阻止凝血功能障礙加重[7]。

關(guān)于確定性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為[8]，在實(shí)施第1次DCS手術(shù)后的1~2 d，是實(shí)施確定性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，此時(shí)患者的代謝紊亂逐漸改善，SIRS、MODS還未形成，所以此時(shí)行確定性手術(shù)，有助于降低術(shù)后病死率。本次研究中，DCS組患者在ICU復(fù)蘇治療后1~2 d內(nèi)實(shí)施確定性手術(shù)，95例（86.4%）治愈出院，死亡15例（13.6%）。DCS組患者ICU復(fù)蘇后的Apache-Ⅱ評(píng)分均較復(fù)蘇前顯著降低，P<0.05；血氧飽和度、體溫、pH值、PT值均顯著優(yōu)于復(fù)蘇前（P<0.05），且與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[9]。由此可見(jiàn)，在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷急救過(guò)程中采取DCS，有助于減輕創(chuàng)傷應(yīng)激、節(jié)省手術(shù)時(shí)間、糾正創(chuàng)傷三聯(lián)征、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于提高病人生存率具有重大意義。

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參考文獻(xiàn)]

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篇2

【關(guān)鍵詞】多發(fā)傷;手術(shù)室;急救;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R248.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)08-0161-01

1臨床資料

本組100名患者中男性70例，女性30例，年齡15～40歲，平均年齡25歲。腹部閉合傷35例，銳器傷65例。合并休克20例，術(shù)中心肺復(fù)蘇10例，死亡2例。術(shù)中輸血0～2400毫升。

2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1物品準(zhǔn)備常規(guī)開(kāi)胸開(kāi)腹器械、電刀、吸引器、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫監(jiān)護(hù)儀，準(zhǔn)備好各種規(guī)格的氣管導(dǎo)管、麻醉面罩、牙墊、吸痰器，吸痰管、胃管、氣囊尿管等物品。各種儀器設(shè)備正確安裝、連接并保證功能良好，拿來(lái)就用。

2.2患者準(zhǔn)備所有經(jīng)綠色通道進(jìn)入手術(shù)室的患者應(yīng)立即給予氧氣吸入，迅速用20#靜脈留置針建立通暢的靜脈通路，保障液體和藥物的及時(shí)輸入。抽交叉合血及輸血前各項(xiàng)檢查標(biāo)本，及時(shí)配血輸血。安置好監(jiān)護(hù)儀及時(shí)了解患者全身狀況，配合醫(yī)生進(jìn)行處置。合理擺放手術(shù)，上肢外展＜90°避免損傷神經(jīng)。對(duì)受壓部位進(jìn)行妥善處置，防止壓瘡發(fā)生，杜絕因此引起的醫(yī)療糾紛。常規(guī)安管，必要時(shí)放置胃管并妥善固定。配合麻醉師進(jìn)行氣管插管，協(xié)助靜脈給藥，并嚴(yán)格三查七對(duì)，建立有效的呼吸支持。

3術(shù)中配合

3.1巡回護(hù)士配合這類(lèi)創(chuàng)傷患者多來(lái)勢(shì)很急，巡回護(hù)士要準(zhǔn)確迅速地準(zhǔn)備好各項(xiàng)工作，使手術(shù)盡快開(kāi)始，爭(zhēng)分奪秒搶救生命。手術(shù)開(kāi)始前巡回護(hù)士應(yīng)與器械護(hù)士一起認(rèn)真唱點(diǎn)各類(lèi)器械、縫針、紗布、紗墊數(shù)目妥善記錄，并于關(guān)閉體腔和縫合皮膚前兩次唱點(diǎn)復(fù)核器械、紗布、縫針等的數(shù)量。器械清點(diǎn)要仔細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)前術(shù)畢要一致，杜絕器械遺留體腔。手術(shù)開(kāi)始后，巡回護(hù)士要管理好各種管道，保持通暢。密切觀察患者生命體征、氧飽和度，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告麻醉師并配合麻醉師妥善處理。遇到患者呼吸心跳驟停應(yīng)爭(zhēng)分奪秒配合麻醉師及早進(jìn)行有效的CPR，具體是按壓次數(shù)為100/min，按壓和人工呼吸的比例為30：2，同時(shí)及早進(jìn)行電除顫，CPR5次，除顫一次。努力提高搶救成功率，降低死亡率和致殘率。隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)情況準(zhǔn)備熱鹽水、明膠海綿、生物膠、胸腔閉式引流管和引流瓶、血漿管、可收線(xiàn)等配合術(shù)者，保證手術(shù)順利實(shí)施。認(rèn)真填術(shù)護(hù)理記錄單，手術(shù)護(hù)理記錄單的填寫(xiě)必須客觀全面真實(shí)記錄患者的情況，字跡清晰，嚴(yán)禁涂改。

3.2器械護(hù)士配合器械護(hù)士應(yīng)對(duì)手術(shù)步驟充分了解，做到心中有數(shù)。迅速準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品，盡早上臺(tái)，整理好各類(lèi)物品，和巡回護(hù)士一起仔細(xì)清點(diǎn)器械數(shù)目，配合手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，保證手術(shù)盡早實(shí)施，搶救患者生命。手術(shù)進(jìn)行中，隨時(shí)注意手術(shù)進(jìn)度，及時(shí)主動(dòng)傳遞器械，密切配合手術(shù)醫(yī)生順利實(shí)施手術(shù)。做好術(shù)中隔離，特別是空腔臟器破裂的手術(shù)要做好隔離，以免影響手術(shù)前切口愈合。管理好臺(tái)上器械、紗布、縫針、手術(shù)刀等物品，做到心中有數(shù)，定位放置，并于手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前和縫合皮膚前三次與巡回護(hù)士認(rèn)真唱點(diǎn)所有手術(shù)物品數(shù)量，數(shù)目不對(duì)絕不允許關(guān)閉體腔，嚴(yán)防器械遺留體腔。對(duì)術(shù)中切除的組織器官應(yīng)妥善放置，術(shù)畢交手術(shù)醫(yī)生妥善處理，嚴(yán)防手術(shù)標(biāo)本遺失。

4護(hù)理體會(huì)

篇3

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）07（a）-0155-03

手術(shù)室是醫(yī)院中最為重要的部門(mén)，該部門(mén)除了接受日常擇期手術(shù)的同時(shí)，還承擔(dān)著對(duì)急診病患的手術(shù)工作，對(duì)于創(chuàng)傷性休克的搶救，更是后續(xù)治療的關(guān)鍵步驟。該實(shí)驗(yàn)隨機(jī)選取2011年8月―2013年8月該院收治的創(chuàng)傷性休克病患60例為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行了有效搶救取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該實(shí)驗(yàn)隨機(jī)選取2011年8月―2013年8月該院收治的創(chuàng)傷性休克病患60例為研究對(duì)象，根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)法則將其平均分成2組。觀察組30例患者中，男病患數(shù)量為17例，女病患為13例。病患年齡最大者52.6歲，最小者17.3歲，平均年齡為（31.8±4.9）歲。對(duì)照組30例患者中，男病患數(shù)量為16例，女病患為14例。病患年齡最大者53.8歲，最小者18.5歲，平均年齡為（34.7±4.2）歲。全部病患因創(chuàng)傷所導(dǎo)致休克類(lèi)型主要有以下幾種：腹部創(chuàng)傷（肝臟受損，脾臟受損，結(jié)腸受損）顱外創(chuàng)傷，胸腔創(chuàng)傷，四肢創(chuàng)傷。病患的創(chuàng)傷原因主要有：車(chē)禍，高空墜落，與人發(fā)生糾紛導(dǎo)致的砍傷，擊傷等等，病患從受傷到醫(yī)院就診的平均時(shí)間在0.6～2.0 h之間，平均時(shí)間為（0.96±0.12）h，所有病患在該院接受診療的同時(shí)，無(wú)轉(zhuǎn)院情況發(fā)生。兩組患者的一般信息經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），臨床存在突出可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：30例患者采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。病患在送入到我科進(jìn)行系統(tǒng)性救治之前，其高壓值均在90mm汞柱以下，病患每分鐘脈搏跳動(dòng)次數(shù)均未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中符合休克條件，在院前急救措施包括：抗休克措施，呼吸機(jī)支持，并對(duì)所有病患均進(jìn)行了基本止血，心臟起搏等基本急救措施。所有病患在入院接受治療之后， 我們相關(guān)醫(yī)護(hù)人員均對(duì)其進(jìn)行了手術(shù)急救措施。

觀察組：30例患者采取急救護(hù)理干預(yù)。①手術(shù)室護(hù)理措施：病患在手術(shù)室接受手術(shù)之前，院內(nèi)護(hù)士均在第一時(shí)間內(nèi)為病患準(zhǔn)備好了手術(shù)前相關(guān)醫(yī)療設(shè)施，在病患入手術(shù)室之后，進(jìn)行了必要的臨床急救措施，如：使用呼吸機(jī)，為病患建立起靜脈通道，止血， 輸血等有效措施，具體如下：術(shù)前準(zhǔn)備工作，所有病患急診手術(shù)，在接到通知之后，院方醫(yī)護(hù)人人員在第一時(shí)間內(nèi)將急救所需器械準(zhǔn)備完畢，所有器械均已經(jīng)檢測(cè)完畢，確保能夠正常使用，在根本上為病患爭(zhēng)取到了搶救時(shí)間。②環(huán)境準(zhǔn)備工作：當(dāng)病患入院治療之后，相關(guān)工作人員要為其選擇一個(gè)較為寬敞的手術(shù)空間，并將室溫調(diào)節(jié)到理想溫度。③病情觀測(cè)：病患在能入院治療之后，相關(guān)工作人員要做好明確的分工，在搶救過(guò)程中做好相關(guān)配合工作，當(dāng)核對(duì)病患的一般情況準(zhǔn)確無(wú)誤之后，護(hù)士要利用多功能檢測(cè)設(shè)備為病患進(jìn)行血氧飽和度檢查工作，并在此過(guò)程中，對(duì)其生命特征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，在根本上杜絕低氧癥的發(fā)生。④保證呼吸暢通：當(dāng)病患進(jìn)手術(shù)室之后， 護(hù)理人員要在第一時(shí)間內(nèi)，將病患口中分泌物，嘔吐物及時(shí)清理干凈，在做完該項(xiàng)工作的同時(shí)，要將病患的頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，并為病患補(bǔ)充足夠的氧氣，在一般情況下，氧氣的供給量應(yīng)該在4～6 L/min[1]，對(duì)于頭部受創(chuàng)的病患，會(huì)要將其頭部適當(dāng)做抬高處理，通過(guò)這種方式，能夠保證其自身靜脈血的回流，減緩其腦部靜脈出血的現(xiàn)象。對(duì)于腹部創(chuàng)傷者，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員要對(duì)其采用頭低休克位。創(chuàng)傷性休克病患之所以出現(xiàn)休克現(xiàn)象，其根本原因在于，受到創(chuàng)傷后，大量失血導(dǎo)致缺氧，要想將這種現(xiàn)象加以改變，就必須為病患補(bǔ)充足夠的氧氣，保證病患的腦細(xì)胞恢復(fù)到正常水平，在對(duì)病患進(jìn)行輸血補(bǔ)充氧的同時(shí)，護(hù)士要根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)病患進(jìn)行必要的導(dǎo)氣管插入工作，如發(fā)現(xiàn)病患的心跳停止，則要立刻使用心臟起搏器，人工呼吸等措施。并對(duì)其進(jìn)行胸外按壓工作。⑤止血措施：對(duì)于開(kāi)放性傷害的病患，出血量超過(guò)正常水平時(shí)，要利用有效方式對(duì)病患進(jìn)行緊急止血。從目前情況來(lái)看，最為有效的止血方式是指壓法。護(hù)士在對(duì)病患進(jìn)行緊急止血的時(shí)候，要適度用力壓住病患的出血部位，當(dāng)無(wú)法辨認(rèn)出血部位的時(shí)候。要在病患肢體近端血管進(jìn)行按壓。并及時(shí)輔助加以包扎，必要的時(shí)候?yàn)椴』际褂弥寡獛?。⑥為病患快速?chuàng)建靜脈通道：在對(duì)創(chuàng)傷性休克病患進(jìn)行手術(shù)急救的過(guò)程中，要對(duì)其建立起靜脈通道[2]。這樣做的根本目的在于，保證為病患補(bǔ)充足夠的血量。創(chuàng)傷性休克病患致死的重要原因之一就是，體內(nèi)有效循環(huán)血液瞬間減少，令自身多個(gè)重要器官出現(xiàn)衰竭的現(xiàn)象，如果搶救不及時(shí)，會(huì)對(duì)病患的身體器官造成不可逆損傷，最終衰竭，導(dǎo)致死亡[3]。

因此，當(dāng)創(chuàng)傷性休克病患入手術(shù)室后，護(hù)士要對(duì)其及時(shí)建立起靜脈通道，補(bǔ)充血容量，使病患自身的有效血液循環(huán)加以維持， 一般情況下，病患在入手術(shù)室之后，另一名護(hù)士要對(duì)其馬上建立起2～3條靜脈通道，以保證擴(kuò)容治療和各類(lèi)藥物的及時(shí)使用。在根本上對(duì)病患的血容量加以擴(kuò)充，有條件的醫(yī)院，還要對(duì)病患建立起關(guān)于中心靜脈壓的檢測(cè)工作，利用這種方式，能夠在最短時(shí)間內(nèi)，將病患的血容量補(bǔ)充到正常水平[4]，與此同時(shí)，還能夠清楚的了解到病患補(bǔ)充血容量的具體數(shù)量。進(jìn)而在根本上將病患心功能情況進(jìn)行全面掌握，當(dāng)護(hù)士在對(duì)病患進(jìn)行靜脈穿刺的時(shí)候，如果遇到了困難，就要在第一時(shí)間內(nèi)切開(kāi)其靜脈，為病患爭(zhēng)取時(shí)間，避免出現(xiàn)延誤病情的現(xiàn)象。值得注意的是，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)病患選擇輸液部位的是時(shí)候，應(yīng)該依照病患的實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行該項(xiàng)工作，創(chuàng)傷性休克病患在進(jìn)行治療的過(guò)程中[5]，必須通過(guò)手術(shù)的方式進(jìn)行具體治療。所以說(shuō)，護(hù)士在選擇穿刺部位的時(shí)候，應(yīng)該選擇血管粗，易進(jìn)針，好固定的地方，另外，選取原則還應(yīng)該要在根本上考慮到進(jìn)行手術(shù)操作過(guò)程中的靜脈回流問(wèn)題。

比如說(shuō)：對(duì)顱內(nèi)，胸腔受到創(chuàng)傷性休克的病患，應(yīng)該選取病患的大隱靜脈來(lái)進(jìn)行穿刺工作。病患如果創(chuàng)傷部位在盆腔，下肢等，應(yīng)該選取其上肢的貴要，頭部，正中，以及頸部靜脈進(jìn)行穿刺工作，當(dāng)病患側(cè)臥的時(shí)候，盡量不要移動(dòng)病患，要在病患未受到壓迫一側(cè)來(lái)進(jìn)行穿刺工作，對(duì)于輸液速度，護(hù)士要嚴(yán)格控制，在通常情況下，對(duì)于創(chuàng)傷性休克病患，原則上是要利用等滲晶體對(duì)病患進(jìn)行治療，如果供應(yīng)血液方面無(wú)虞，要在為病患進(jìn)行輸液治療的同時(shí)，為其進(jìn)行輸血治療。這樣做的根本目的在于將病患的血漿滲透壓維持在正常水平內(nèi)。當(dāng)病患送到醫(yī)院之后，護(hù)士在今早的為病患進(jìn)行輸液工作，當(dāng)病患各項(xiàng)生命指標(biāo)達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)之后，護(hù)理人員調(diào)節(jié)輸液速度，避免病患出現(xiàn)體內(nèi)血容量激增的現(xiàn)象。依照相關(guān)調(diào)查表明，如果病患的輸液速度過(guò)快，會(huì)增加其禍患急性肺水腫的概率，對(duì)于老年，婦女，兒童來(lái)講，更要注意。①麻醉配合：病患經(jīng)過(guò)搶救后，生命特征穩(wěn)定（高壓>90 mm汞柱）的時(shí)候，護(hù)士要配合麻醉師，做好誘導(dǎo)用藥工作，在麻醉方式選擇上，通常使用全麻插管麻醉，這種麻醉方式能夠令病患無(wú)痛楚接受手術(shù)治療。②清查制度的實(shí)施：在對(duì)病患進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，巡回護(hù)士要積極配合器械護(hù)士的工作，對(duì)手術(shù)物品進(jìn)行一一查對(duì)，該項(xiàng)工作完畢之后，做好相關(guān)記錄。在根本上杜絕手術(shù)器械在病患腹中殘留的情況發(fā)生。在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)該在第一時(shí)間內(nèi)為醫(yī)生們準(zhǔn)備好醫(yī)療器械，避免術(shù)中區(qū)手術(shù)器械的情況發(fā)生。③強(qiáng)化術(shù)中配合工作：醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)該仔細(xì)觀察手術(shù)步驟，并在第一時(shí)間內(nèi)向醫(yī)生遞交手術(shù)用品，幫助醫(yī)生對(duì)病患進(jìn)行有效止血，同時(shí)要在手術(shù)過(guò)程中，注意無(wú)菌操作。④評(píng)估失血量：當(dāng)創(chuàng)傷性病患入院之后，相關(guān)工作人員應(yīng)該在第一時(shí)間內(nèi)為病患輸入大量液體，及時(shí)將其血壓水平提升至理想范圍內(nèi)，對(duì)于大出血病患，及時(shí)為其補(bǔ)充足夠的血液是治療的關(guān)鍵。⑤核對(duì)工作：護(hù)士要做好手術(shù)室的急救工作，病患在院內(nèi)輸血的過(guò)程中，麻醉師要和巡回護(hù)士核對(duì)病患的身份，并將病患待輸入血袋上及時(shí)貼上標(biāo)簽，檢查血液質(zhì)量，該項(xiàng)步驟完成之后，醫(yī)生和護(hù)士要進(jìn)行簽名，經(jīng)過(guò)家屬同意之后，可以為其輸血。在對(duì)其進(jìn)行輸血過(guò)程中，護(hù)士要觀察病患有無(wú)輸血不適之癥狀和尿液變化情況，在進(jìn)行完該步驟之后，要將完整的記錄貼在病患的病歷上。⑥尿量的觀測(cè)：為了在根本上杜絕病患出現(xiàn)腎衰竭的癥狀，護(hù)士要在搶救過(guò)程中觀測(cè)病患的尿量，通過(guò)這種方式， 還能夠在最大程度上獲知病患身體內(nèi)其它臟器受否出現(xiàn)了氣質(zhì)型病變。⑦重視心理護(hù)理工作：當(dāng)病患被送入到手術(shù)室之后，其心理狀況會(huì)受到不同程度的影響。病患對(duì)創(chuàng)傷存在很大的恐懼感再加上發(fā)生意外的時(shí)候，心情非常緊張。面對(duì)上述狀況，護(hù)理人員除了要做好對(duì)病患的術(shù)前準(zhǔn)備工作之外，還要將自身的儀表加以全面端正。從根本上取得病患及其家屬的信任。與病患家屬進(jìn)行溝通的時(shí)候。要盡量使用和藹的語(yǔ)言。以此為基礎(chǔ)樹(shù)立起良好的護(hù)患關(guān)系，從根本上將病患對(duì)創(chuàng)傷的恐懼心理全面消除。要積極鼓勵(lì)病患，為病患樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，讓病患在真正意義上主動(dòng)配合手術(shù)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：病患在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性的搶救之后，休克癥狀完全消失，一般醫(yī)學(xué)參數(shù)恢復(fù)到正常標(biāo)準(zhǔn)。

有效：病患在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性的相救之后，其生命指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)的跡象，一般醫(yī)學(xué)參數(shù)接近正常標(biāo)準(zhǔn)。

無(wú)效：病患經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性搶救之后死亡視為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本實(shí)驗(yàn)利用SPSS16.0專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析；數(shù)據(jù)中的計(jì)數(shù)資料，利用χ2檢驗(yàn)的方式進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

觀察組患者的總有效率約為93.33%（28/30）顯著高于對(duì)照組的76.67%（23/30），P=0.0377，χ2=4.3200，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

3 討論

創(chuàng)傷性休克是一種常見(jiàn)癥狀，在戰(zhàn)爭(zhēng)年代創(chuàng)傷性休克非常常見(jiàn)，該癥狀的發(fā)生受創(chuàng)部位，傷害程度，持續(xù)時(shí)間， 失血狀況有著非常密切的關(guān)系。病患自身情況和受傷后的處理方式也在一定程度上影響著創(chuàng)傷性病患的傷勢(shì)恢復(fù)。據(jù)相關(guān)調(diào)查表明， 創(chuàng)傷性休克如果不進(jìn)行及時(shí)處理，其死亡率高達(dá)45%以上。一般情況下，創(chuàng)傷性休克一般表現(xiàn)為血容量變低，對(duì)于該癥狀的診斷，是比較容易的。為此，該院總結(jié)了手術(shù)室急救護(hù)理模式，以此更好的應(yīng)對(duì)突發(fā)的創(chuàng)傷性休克搶救和治療。該研究結(jié)果顯示：觀察組患者的總有效率約為93.33%，而對(duì)照組僅為76.67%，觀察組顯著高于對(duì)照組，可見(jiàn)采用急救護(hù)理的觀察組治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，證實(shí)了急救護(hù)理在創(chuàng)傷性休克搶救中的有效性。

創(chuàng)傷性休克主要是指，病患自身受到了外界暴力襲擊，導(dǎo)致其身體內(nèi)重要器官受損，出現(xiàn)體內(nèi)出血的現(xiàn)象，由于病患失血過(guò)多，令其自身血容量循迅速變少，影響了原血液循環(huán)情況，病患自身的微循環(huán)不夠充分。病患在受到外界暴力襲擊之后，會(huì)產(chǎn)生十分強(qiáng)烈的疼痛感，再加上恐懼等不良心理因素的影響， 會(huì)增加病患形成機(jī)體代償綜合征的機(jī)率，由此可以看出，和單純的失血性休克相比，創(chuàng)傷性休克的病理更為復(fù)雜。因而為了在根本上減少病患死亡率，當(dāng)病患入院治療的時(shí)候，護(hù)士必須在第一時(shí)間內(nèi)為病患做好搶救措施，在手術(shù)室中應(yīng)該本著配合默契，分工明確，有條不紊的原則來(lái)進(jìn)行搶救工作，身為手術(shù)室護(hù)士，必須要具有強(qiáng)大的責(zé)任感。

目前，我國(guó)醫(yī)院已經(jīng)總結(jié)出手術(shù)室臨床急救護(hù)理的模式，并應(yīng)用于臨床治療中，劉愛(ài)珍所作相關(guān)研究顯示，手術(shù)室臨床急救護(hù)理的治療效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，與該研究結(jié)果基本相符，由此可知，在手術(shù)室實(shí)施臨床急救護(hù)理可以提高治療效果，應(yīng)推廣使用。

早期診斷對(duì)于該病的后續(xù)治療非常重要，如果醫(yī)生在對(duì)其進(jìn)行臨床診斷的時(shí)候， 待其血壓持續(xù)性下降的時(shí)候才下定論，會(huì)增加病患死亡的機(jī)率。當(dāng)病患送入到醫(yī)院的時(shí)候，醫(yī)生如果發(fā)現(xiàn)病患精神較為振奮，且煩躁不安，盜汗，心率過(guò)速，尿量減少，可以判定病患為已有休克，當(dāng)其出現(xiàn)面色蒼白，四肢冰冷，呼吸短促，脈搏微細(xì)，神志不清等可以判定為其進(jìn)入了休克抑制期。通過(guò)總結(jié)該研究護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為病患在入手術(shù)室之后，護(hù)士要注意觀測(cè)其各項(xiàng)生命指標(biāo)，具體如下所示。

①血壓情況。當(dāng)病患處于休克代償期時(shí)，其血管會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮，此時(shí)病患的血壓接近正常水平，在此期間，護(hù)士要對(duì)病患的血液情況進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)，當(dāng)病患的血壓持續(xù)性下降，收縮壓降到90 mm汞柱以下，脈壓變?nèi)鯐r(shí)，說(shuō)明病情惡化，需要立即實(shí)施相關(guān)措施挽救病患的生命。經(jīng)過(guò)救治后病患收縮壓上升到90 mm汞柱以上的時(shí)候，說(shuō)明病患病情有所好轉(zhuǎn)。

②體溫情況。當(dāng)病患發(fā)生創(chuàng)傷性休克時(shí)，會(huì)出現(xiàn)面色蒼白，盜汗，皮膚濕冷， 經(jīng)過(guò)松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)較為緩慢。經(jīng)過(guò)救治之后，病患體溫有上升之跡象，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)。

③精神情況。病患血容量不足的時(shí)候，主要表現(xiàn)為神志淡漠，面色蒼白，臥位改為坐位時(shí)，發(fā)生暈厥。經(jīng)過(guò)救治之后，病患精神意識(shí)明顯改善。

④脈率情況。病患的脈率指數(shù)在1.0～1.5的時(shí)候，說(shuō)明已經(jīng)進(jìn)入休克狀態(tài)，當(dāng)脈率指數(shù)在2.0以上的時(shí)候，說(shuō)明病患嚴(yán)重休克。當(dāng)經(jīng)過(guò)救治之后，病患的，脈率指數(shù)下降到1.0以下的時(shí)候， 說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)。

篇4

[關(guān)鍵詞] 脫位牙；直絲弓矯治器；牙弓夾板

[中圖分類(lèi)號(hào)] R781.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）06（b）-0110-03

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，車(chē)禍的發(fā)生也隨之大幅上升，因車(chē)禍而致的牙外傷屢見(jiàn)不鮮。學(xué)齡前兒童活潑好動(dòng)，對(duì)危險(xiǎn)的判斷力差，常易發(fā)生碰撞、跌倒、意外事故等，造成牙齒外傷。傳統(tǒng)外傷脫位牙的治療主要包括牙弓夾板固定、軟硬墊、金屬聯(lián)合樹(shù)脂固定等方法[1-3]，相關(guān)研究顯示，采用正畸固定矯治器的方法對(duì)外傷脫位牙進(jìn)行固定，臨床效果良好[4-5]。本研究選取本院的恒牙外傷患者作為研究對(duì)象，分別采用直絲弓技術(shù)和傳統(tǒng)技術(shù)對(duì)外傷脫位牙進(jìn)行復(fù)位固定，比較兩種方法的有效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2009年3月～2014年6月收治的180例（198顆患牙）恒牙外傷患者作為研究對(duì)象，其中男性98例（109顆），女性82例（89顆）；年齡為8～50歲；部分脫位95顆，完全脫位103顆；上頜牙齒110顆，下頜牙齒88顆。所有外傷病例就診時(shí)間均在0.5～2 h之內(nèi)，無(wú)牙折、頜骨骨折等并發(fā)癥。將入選患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（92例100顆）和對(duì)照組（88例98顆）。兩組的年齡、性別、患牙情況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料

0.025 PIM標(biāo)準(zhǔn)型網(wǎng)底直絲弓托槽（杭州新亞齒科材料有限公司，2630171），非調(diào)拌型牙釉質(zhì)粘合樹(shù)脂（杭州西湖生物材料有限公司，080704），0.018英寸×0.025英寸不銹鋼方絲（美國(guó)3M公司，08797），0.016英寸×0.022英寸鎳鈦方絲（北京有研億金公司，20080237）

1.3 方法

對(duì)照組采用牙弓夾板技術(shù)固定外傷牙，具體方法參照《口腔頜面外科學(xué)》（第6版）[1]，牙弓夾板固定6周。實(shí)驗(yàn)組采用直絲弓技術(shù)固定外傷牙，常規(guī)檢查損傷程度、咬合關(guān)系、牙體、牙周及鄰牙情況，拍攝牙片及全口曲面斷層片，伴有軟組織損傷者，局部麻醉下及時(shí)清創(chuàng)，充分沖洗，搔刮牙槽窩，盡早手法復(fù)位患牙。取0.018英寸×0.025英寸不銹鋼方絲一段，長(zhǎng)度跨過(guò)患牙近、遠(yuǎn)、中3顆牙，按患者牙弓形狀個(gè)別彎制，末端回彎。按正畸要求隔濕牙面，酸蝕，涂布黏接劑，使用預(yù)先個(gè)別彎制的不銹鋼絲將托槽黏接在患牙近、遠(yuǎn)、中2～3顆牙上，待黏接劑硬固后，調(diào)整方鋼絲，使其能夠順利進(jìn)入每個(gè)托槽槽溝內(nèi)而不產(chǎn)生任何矯治力。使用0.2 mm結(jié)扎絲結(jié)扎2周，2周后換0.016英寸×0.022英寸鎳鈦方絲，0.2 mm結(jié)扎絲結(jié)扎2周。調(diào)，使患牙降低咬合；如調(diào)效果不理想，可制作墊或磨牙墊。確?；佳罒o(wú)早接觸，并囑患者治療期間嚴(yán)禁使用患牙，完全制動(dòng)；外傷牙固定后，全身使用抗生素5～7 d，在預(yù)防感染的同時(shí)能夠控制齦溝液中的細(xì)菌；常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教，飯后使用漱口液漱口。對(duì)于根尖發(fā)育完全的脫位牙，在術(shù)后3～4周做完善根管治療。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

成功：患牙為活髓，無(wú)叩痛，無(wú)松動(dòng)，牙齦健康，X線(xiàn)片顯示牙周膜、硬骨板正常存在，根尖周未見(jiàn)明顯暗影，根尖未見(jiàn)明顯吸收。有效：患牙牙髓壞死，已完成根管治療或根尖成形術(shù)，患牙復(fù)位良好，無(wú)叩痛，無(wú)松動(dòng)，牙齦健康，能行使正常功能，X線(xiàn)片顯示牙周膜、硬骨板正常存在，根尖周未見(jiàn)明顯暗影，根尖未見(jiàn)明顯吸收。失敗：患牙移位，Ⅲ度松動(dòng)或動(dòng)度消失，X線(xiàn)片顯示牙周膜間隙消失，牙根吸收，根尖區(qū)暗影；以上情況存在一項(xiàng)即視為失敗?？傆行?（成功+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組的總有效率為99.00%，顯著高于對(duì)照組的96.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.241，P

表1 兩組總有效率的比較[n（%）]

與對(duì)照組比較，*P

3 討論

前牙外傷后，牙齒易出現(xiàn)部分脫位，若處理不當(dāng)不僅會(huì)影響患者的咀嚼和語(yǔ)音功能，還可能導(dǎo)致前牙缺失，影響美觀。前牙脫位需要對(duì)牙齒進(jìn)行及時(shí)的松牙固定，而松動(dòng)牙固定的基本原理是將一組松動(dòng)牙固定為一整體，使之形成一個(gè)多根牙，從而分散咬合力，減少或消除咬合創(chuàng)傷，這有利于牙周組織的愈合和牙槽骨的新生[4]。在固定前需對(duì)患牙及其周?chē)M織進(jìn)行妥善處理，保護(hù)牙附著結(jié)構(gòu)，保留盡可能多的牙周韌帶細(xì)胞，使根面得到有效的再生和修復(fù)。徹底清理牙槽窩，清除異物、凝血塊、壞死軟組織等，以利于患牙完全復(fù)位[5]。

外傷性脫位牙常見(jiàn)于生長(zhǎng)發(fā)育期兒童，多數(shù)正處于替牙階段，各牙齒長(zhǎng)度參差不齊，且時(shí)有未萌牙。采用直絲弓矯治器固定替牙期外傷脫位牙，解決了替牙期可利用基牙少，固位差的難題[6]。這種固定方法還能使患牙在有一定生理動(dòng)度的情況下愈合，對(duì)于生長(zhǎng)活躍的兒童能更好地營(yíng)造有利于牙周愈合的環(huán)境。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的總有效率為99.00%，顯著高于對(duì)照組的96.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組中有1例失敗，是由于患兒不配合，托槽脫落未及時(shí)復(fù)診，直至患牙脫落引起家長(zhǎng)重視才來(lái)復(fù)診，最后拔除。對(duì)照組中有3例失敗是由于牙弓夾板松動(dòng)二次結(jié)扎時(shí)患兒不配合，家長(zhǎng)要求放棄治療。

相對(duì)于傳統(tǒng)牙弓夾板，直絲弓矯治器戴用舒適，異物感小，美觀度高，患者接受度高，便于清潔，易于護(hù)理，牙周創(chuàng)傷小，不損傷齦，有利于牙周組織的恢復(fù)。現(xiàn)更有成品陶瓷直絲弓托槽，適用于演員、主持人等公眾人物。直絲弓托槽直接黏接于牙面，力量集中準(zhǔn)確，固位力好，即使出現(xiàn)了托槽脫落，也很容易進(jìn)行重新黏接。直絲弓矯治器在同一牙弓內(nèi)，可利用其他牙齒作為頜內(nèi)支抗，能夠有效保持松動(dòng)牙的位置，且由于使用了隨形弓，對(duì)已經(jīng)手法復(fù)位的牙齒不產(chǎn)生任何額外力量，即使在松動(dòng)牙偶爾受到外力的時(shí)候，外力也能迅速通過(guò)直絲弓將力分散在近遠(yuǎn)中的正常牙上，這有效地保護(hù)了松動(dòng)牙齒。至少有兩顆以上的臨牙與外傷牙一起固定，這可以提供足夠的支抗[7]，如果出現(xiàn)了咬合干擾，還可以通過(guò)調(diào)整弓絲的形態(tài)來(lái)調(diào)整前牙的咬合關(guān)系，避免了咬合干擾帶來(lái)的副作用。直絲弓矯治器操作性好，節(jié)省了大量椅旁時(shí)間，可在不拆除矯治器的情況下直接進(jìn)行牙周檢查、治療以及牙體牙髓的各種治療；在主動(dòng)治療后期，可以對(duì)個(gè)別牙的不齊進(jìn)行簡(jiǎn)單調(diào)整[8-9]。

在使用直絲弓固定外傷脫位牙的時(shí)候需要特別注意以下幾個(gè)方面：①臨床工作中常見(jiàn)合并各種損傷，而且血液、唾液及齦溝液常污染術(shù)區(qū)，直接影響?zhàn)そ有Ч虼嗽诓僮鲿r(shí)必須嚴(yán)密隔濕，吹干，動(dòng)作輕柔而敏捷，以減少患者的痛苦，節(jié)省椅旁時(shí)間。②托槽黏接和弓絲彎制必須準(zhǔn)確無(wú)誤，不產(chǎn)生任何矯治力及矯形力，否則不僅沒(méi)有起到精確的固定作用，反而加重患牙的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步造成牙周、牙體損傷[10-11]，因此固定前期采用粗硬弓絲能夠起到良好的固定作用，后期采用彈性較好的鎳鈦方絲，使牙齒有適當(dāng)?shù)纳韯?dòng)度。③對(duì)于未成年或更小的患兒，治療前應(yīng)向患者家屬交待清楚，如有托槽及弓絲松動(dòng)或脫落務(wù)必及時(shí)就診；要常規(guī)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教；術(shù)前與家長(zhǎng)充分交流，務(wù)必取得家長(zhǎng)的信任與理解，并簽字同意[12-15]。

上前牙位于口腔前部最突出的部位，易受到外力而松動(dòng)移位乃至脫落。在臨床工作中經(jīng)?？梢钥吹桨彩息蝾?lèi)1分類(lèi)患者更易發(fā)生牙外傷，這是因?yàn)榇祟?lèi)患者上頜相對(duì)下頜更加前突，在倒地過(guò)程中更易損傷前牙，因此應(yīng)對(duì)其進(jìn)行健康宣教，同時(shí)也應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行早期阻斷性矯治。采用Activitor或者FrankelⅡ等功能矯治器進(jìn)行治療，可以促進(jìn)下頜的生長(zhǎng)。此外，上頜的唇弓也有助于抑制上頜的生長(zhǎng)，進(jìn)而減小上前牙的突度，降低牙外傷的概率。

綜上所述，將直絲弓矯治技術(shù)用于外傷脫位牙的固定，有利于牙弓形態(tài)的恢復(fù)，對(duì)牙周組織損傷小，不僅能很好地達(dá)到患牙穩(wěn)定固位的要求，還能使患牙在一定生理動(dòng)度的情況下愈合，進(jìn)一步防止了醫(yī)源性損傷，值得臨床推廣應(yīng)用。

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篇5

【關(guān)鍵詞】失血性休克；麻醉；急救；液體復(fù)蘇

文章編號(hào)：1009-5519（2008）05-0693-01 中圖分類(lèi)號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

我院地處渝東，屬山區(qū)地貌，因交通欠發(fā)達(dá)、礦產(chǎn)資源開(kāi)采等生產(chǎn)因素，創(chuàng)傷病人發(fā)病率有上升趨勢(shì)。本文總結(jié)2004～2006年間80例嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克病人急診手術(shù)期的麻醉及急救處理，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組80例，男71例，女9例，年齡13～62歲，其中嚴(yán)重復(fù)合傷30例（合并顱腦損傷），肝脾破裂出血15例，多發(fā)性骨折21例，多發(fā)性肋骨骨折合并嚴(yán)重肺挫傷5例，腎挫傷合并后腹膜巨大血腫9例。傷后等待救治時(shí)間1/2～5小時(shí)不等，入室中重度休克52例，輕度休克28例。

1.2麻醉及急救處理：本組全部采用氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：血漿靶控異丙酚2～3 μg/ml，待病人有淺睡狀態(tài)后依次靜脈推注咪唑安定0.04～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg，給氧去氮，插入相應(yīng)氣管導(dǎo)管；嚴(yán)重創(chuàng)傷者選擇環(huán)甲膜穿刺。2%利多卡因表面麻醉或加氯胺酮0.5 mg/kg靜脈注射，插入氣管導(dǎo)管。麻醉維持：血漿靶控異丙酚1～2 μg/ml，恒速泵注維庫(kù)溴胺4～6 mg/h，間斷追加舒芬太尼、吸入0.2～1%異氟醚，機(jī)械呼吸，VT8～10 ml/kg、f12～14次/分，I：E為1：1.5～1：2，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、SpO2、心電、PetO2、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血?dú)夥治?。所有病人入室后立即?2號(hào)留置針開(kāi)放1～2條上肢靜脈輸血補(bǔ)液。20例復(fù)合傷入室時(shí)神志不清，脈博細(xì)弱，聽(tīng)診心音低鈍，血壓60～0/20～0 mmHg，呼吸減慢或呈嘆息樣，全身濕冷，呈重度失血貌，瞳孔有不同程度的散大，緊急行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺，中心靜脈后（CVP）為0 cmH2O，快速補(bǔ)液、輸血、糾酸及適量使用升壓藥，如多巴胺10～20 μg/（min?kg）。2例嚴(yán)重復(fù)合傷合并腸系膜上動(dòng)脈損傷，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中廣泛滲血，凝血因子得不到補(bǔ)充，血源困難，長(zhǎng)時(shí)間低血壓得不到糾正而死于DIC。

2討論

2.1創(chuàng)傷性休克的識(shí)別與急救：嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷病人，失血量大，病情危重，多數(shù)病人受傷情況不明，又無(wú)充足時(shí)間做全面檢查，故盡可能了解出血量及必要的病史。臨床觀察病人的神志及表情、口唇、膚色、肢端溫度、頸外靜脈充盈情況、休克指數(shù)、尿量等多方面來(lái)判斷休克程度。積極處理休克原因，如及時(shí)止血、處理張力性氣胸、急性心包填塞、呼吸道梗阻等。

2.2液體復(fù)蘇：快速有效地恢復(fù)血容量，在救治休克中占有很重要的地位。本組中病人發(fā)病地點(diǎn)均遠(yuǎn)離我院，由于路途運(yùn)送、創(chuàng)面出血、滲血，長(zhǎng)時(shí)間禁食、骨折移位、全身代謝紊亂，因此，入室盡快建立靜脈通道，糾正血容量不足，維護(hù)心血管穩(wěn)定，是搶救治療休克的保證。液體成分主要是晶體液，輸入1000 ml，約800 ml可進(jìn)入細(xì)胞外液，有利于增加血容量及缺血區(qū)組織灌注。我們常規(guī)選擇晶膠比2∶1，根據(jù)病情第一小時(shí)內(nèi)液體總量達(dá)1 500～2 000 ml，大量輸液要注意組織的氧合狀況，血紅蛋白不低于60～80 g/L，Hct不低于25%。對(duì)嚴(yán)重出血、創(chuàng)傷性休克患者應(yīng)盡快輸血，以滿(mǎn)足組織生理需氧水平，避免缺血性缺氧而導(dǎo)致重要的臟器功能損害。

2.3休克病人的術(shù)中管理要點(diǎn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量出血，常易發(fā)生心搏驟停，應(yīng)積極預(yù)防和早期CPR。品的使用原則是：最小的干擾循環(huán)功能，對(duì)心臟抑制輕而且劑量要減小的藥物。氣管插管全身麻醉有利于保持呼吸道暢通和充分給氧。對(duì)嚴(yán)重休克、酒后、飽胃病人，為防止加重循環(huán)抑制、呼吸道梗阻、反流和誤吸發(fā)生，我們選擇環(huán)甲膜穿刺表面麻醉下插管。

篇6

[關(guān)鍵詞] 近紅外光譜；創(chuàng)傷性腦水腫；微創(chuàng)監(jiān)測(cè)；大鼠

[中圖分類(lèi)號(hào)] R318；R-33［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A

［文章編號(hào)］ 1671-7562（2008）04-0221-04

Study on mininvasive monitoring of traumatic brain edema

in vivo by

near-infrared spectroscopy

HE Liang1, YOU Yang1, YANG Tian-ming1, QIAN Zhi-yu2, GUO Li-na2, MAO Wen-lan2,WU Qi1

（1. Department of Neurosurgery, Zhongda Hospital, Southeast University,Nanjing210009, China ；

2. Department of Biomedical Engineering, Nanjing University of Aeronautics and

Astronautics, Nanjing210016, China）

Abstract: Objective To explore a new method of mininvasive monitoring the development of traumatic brain edema in vivo. Methods Acute regional brain trauma was applied according to Feeney′s apparatus. The changes of brain edema were monitored by near-infrared spectroscopy (NIRS) technology and by measuring the brain water content. ResultsDistinct brain edema in injured areas was found at 1 hours after trauma, which reached a summit of severity at 24-72 hours after trauma, then gradually declining. Changes in the contralateral cerebral were the

same as injury areas, but far lighter. Both the organization optical parameters (μ′s), measured by NIRS, and the brain water content could monitor the development of brain edema. Conclusion μ′s is a good indicator for monitoring traumatic brain edema. NIRS could monitor the development of traumatic brain edema in vivo.

Key words: near-infrared spectrometer ; traumatic brain edema; noninvasive monitoring；rats

(Meodern Medical Journal,2008,36:221-224)

創(chuàng)傷性腦水腫繼發(fā)于顱腦損傷，其主要變化為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)液體成分增加，引起腦體積增大，是創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦損害的重要癥狀，如不能給予及時(shí)診治，會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致腦疝形成、中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中研究腦水腫的方法主要有干濕相對(duì)密度法、特殊相對(duì)密度法等［1-2］，但這些方法均不能用于臨床實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦水腫的變化。臨床上目前監(jiān)測(cè)腦水腫的手段有無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)兩種，前者包括CT、MRI，但價(jià)格昂貴，且不能實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)，無(wú)法了解腦水腫的動(dòng)態(tài)變化；后者主要是有創(chuàng)性顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)，但為侵入性，有發(fā)生出血、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，且不能直接判斷腦水腫的發(fā)生發(fā)展情況，缺乏直觀性。本研究利用近紅外光譜技術(shù)（near-infrared spectroscopy，NIRS）監(jiān)測(cè)生物組織光學(xué)參數(shù)在顱腦創(chuàng)傷前后的變化，對(duì)創(chuàng)傷性腦水腫進(jìn)行在體研究。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)儀器和材料

一根特制Y型雙光纖微探頭［3-4］（兩根半徑0.1 mm單模光纖前端融合進(jìn)一外徑為0.6 mm的鋼管，分別作為傳輸和接收光纖）；一個(gè)鹵素光源；一個(gè)光纖光譜儀；自動(dòng)步進(jìn)系統(tǒng)；江灣Ⅰ型立體定向儀；步進(jìn)電機(jī)驅(qū)動(dòng)器及控制器；計(jì)算機(jī)和相關(guān)軟件。實(shí)驗(yàn)結(jié)構(gòu)如圖1。

1.鹵素光源；2.Y型光纖探頭；3.SD大鼠頭部鉆孔處；4.USB光纖光譜儀；5.計(jì)算機(jī)及軟件；6.MID-7604步進(jìn)電機(jī)驅(qū)動(dòng)器；7.PCI-7344控制器及步進(jìn)電機(jī)；8.光纖探頭截面圖1 近紅外光譜測(cè)量系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組

SD大鼠60只（購(gòu)自東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心），體質(zhì)量（250±20） g，雌雄各半。隨機(jī)分為對(duì)照組和創(chuàng)傷組，按傷后不同時(shí)間觀察又分為1、6、24、72、120 h組，每組6只。

1.3 動(dòng)物模型的制作

大鼠以1%戊巴比妥鈉30 mg•kg-1腹腔注射麻醉，麻醉成功后，將大鼠俯臥位固定于實(shí)驗(yàn)臺(tái),頭部備皮、消毒，正中矢狀切開(kāi)頭皮，暴露顱骨，用牙科磨鉆于中線(xiàn)旁開(kāi)2 mm、前囟后3 mm，左右側(cè)各打一直徑為2 mm的孔，注意保持硬腦膜完整。采用Feeney′s［5］自由落體打擊裝置，用質(zhì)量為30 g的撞錘下落20 cm撞擊預(yù)置在左頂部骨窗處硬膜外的撞桿，沖擊力600 g•cm-1，造成左頂局部腦挫裂傷，致傷后大鼠出現(xiàn)四肢抽搐,呼吸暫停數(shù)秒,說(shuō)明致傷成功。骨水泥封閉骨窗，縫合頭皮，大鼠清醒后歸籠喂養(yǎng)。對(duì)照組僅切開(kāi)頭皮開(kāi)骨窗不致傷，檢測(cè)方法同創(chuàng)傷組。各組大鼠在傷后1、6、24、72、120 h進(jìn)行近紅外光譜監(jiān)測(cè)傷側(cè)和對(duì)側(cè)（對(duì)照組為同側(cè)和對(duì)側(cè)）各10 min后分批處死，取腦。

1.4 NIRS監(jiān)測(cè)

大鼠麻醉后固定于江灣Ⅰ型立體定向儀上，切開(kāi)頭皮，將已用20%原始懸乳液定標(biāo)過(guò)的NIRS內(nèi)置雙光纖微探頭安裝到立體定向儀上［6］，開(kāi)啟自動(dòng)步進(jìn)及采集系統(tǒng)，從顱骨表面開(kāi)始進(jìn)針0.7 mm，即探頭剛剛抵于硬腦膜表面，進(jìn)行在體組織光學(xué)參數(shù)的測(cè)量，頻率為2 Hz，監(jiān)測(cè)時(shí)間傷側(cè)和對(duì)側(cè)各10 min，在計(jì)算機(jī)上讀出檢測(cè)到的光學(xué)參數(shù)值。

1.5 腦水含量測(cè)量

各時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)束后，立刻將鼠斷頭取腦，以損傷灶為中心及對(duì)側(cè)相應(yīng)部位各取1 mm3腦組織，用電子分析天平測(cè)得濕質(zhì)量(WW)，再將標(biāo)本放于100 ℃烘箱72 h，至恒重（兩次質(zhì)量相差≤0.2 mg）后測(cè)得干質(zhì)量(DW)。腦水含量按Elliott公式［(WW-DW)/WW］×100% 計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

每只大鼠每側(cè)測(cè)定皮質(zhì)優(yōu)化散射系數(shù)(scattering coefficient，μ′s)共1 200次，取其均值為該時(shí)間段的測(cè)得值，組內(nèi)數(shù)據(jù)以x-±s表示，用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，μ′s與腦水含量的關(guān)系用回歸分析法。

2 結(jié)果

2.1 顱腦創(chuàng)傷后腦水含量的變化

檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，與對(duì)照組比較，創(chuàng)傷區(qū)腦水含量在傷后1 h 即開(kāi)始升高，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；傷后6 h傷側(cè)較對(duì)照組升高了1.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；傷后24～72 h水腫達(dá)高峰（82.10%～82.43%），與對(duì)照組（77.56%～77.39%）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P

創(chuàng)傷組傷側(cè)與對(duì)側(cè)比較，傷側(cè)腦水含量在傷后6 h開(kāi)始增高（1.15%），隨后差值進(jìn)一步增大，于傷后24～72 h 達(dá)峰值（3.62%），并持續(xù)到120 h（1.5%）；傷側(cè)6、24、72、120 h水含量與對(duì)側(cè)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 大鼠腦皮質(zhì)局部?jī)?yōu)化散射系數(shù)的變化

見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，與對(duì)照組相比，創(chuàng)傷區(qū)μ′s在傷后1 h已經(jīng)升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；傷后6 h傷側(cè)較對(duì)照組升高了3.95 cm-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；傷后72 h μ′s達(dá)峰值（18.12 cm-1 ）(P＜0.01)；傷后120 h，傷側(cè)水腫有所減輕，但仍明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。而創(chuàng)傷組對(duì)側(cè)皮質(zhì)μ′s在傷后6 h升高 (P＜0.05)，并于傷后72 h達(dá)峰值（11.82 cm-1） (P＜0.01)，但升高的幅度遠(yuǎn)小于同期傷側(cè)；傷后120 h基本恢復(fù)正常。

創(chuàng)傷組傷側(cè)與對(duì)側(cè)比較，創(chuàng)傷區(qū)μ′s在傷后6 h起升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，隨后差值進(jìn)一步增大，于傷后72 h達(dá)峰值（6.30 cm-1）。

2.3 μ′s與腦水含量相關(guān)性分析

將處死前大鼠腦皮質(zhì)μ′s最后測(cè)量值與大鼠腦水含量進(jìn)行直線(xiàn)回歸：μ′s =1.614 5×(腦水含量×100) -115.75。R2=0.929，F(xiàn)=326.21，P＜0.001，兩參數(shù)間存在線(xiàn)性關(guān)系。見(jiàn)圖2。

3 討論

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，顱腦創(chuàng)傷后創(chuàng)傷區(qū)腦水含量在傷后1 h已開(kāi)始升高，傷后24～72 h水腫達(dá)高峰，隨后逐漸下降。這一發(fā)展過(guò)程與以往文獻(xiàn)報(bào)道［7］基本一致。對(duì)側(cè)腦水含量在創(chuàng)傷后也有所增加，但僅在傷后24～72 h水腫高峰期增加明顯，隨后迅速下降，5 d后基本恢復(fù)正常。創(chuàng)傷組對(duì)側(cè)與傷側(cè)相比，腦水含量增高的幅度小、持續(xù)時(shí)間短，但變化規(guī)律與傷側(cè)一致，原因可能是對(duì)側(cè)水腫系傷側(cè)水腫液滲漏所致，且對(duì)側(cè)血腦屏障完整、腦脊液回流通暢，故水腫吸收較快，恢復(fù)正常較早。Chen等［8］研究表明顱腦創(chuàng)傷后對(duì)側(cè)腦水含量也有明顯增加，而王洪生等［9］未觀察到傷區(qū)對(duì)側(cè)腦水含量增加,考慮與損傷程度不同有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)中致傷壓力為600 g•cm-1，而Chen等 ［8］和王洪生等[9]分別以1 000 g•cm-1和750 g•cm-1致傷。

NIRS是近年發(fā)展起來(lái)的一種檢測(cè)組織結(jié)構(gòu)性質(zhì)和動(dòng)態(tài)功能的新技術(shù)。人體組織可以看作是一種光學(xué)渾濁介質(zhì)，對(duì)于近紅外區(qū)域的光(780～2 526 nm)具有相對(duì)透明性，利用近紅外波段光對(duì)組織的良好通透性及不同組織成分在該波段光學(xué)性質(zhì)的差異，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)組織的精確測(cè)量。近紅外光射入組織后，在介質(zhì)的表面(如神經(jīng)元細(xì)胞膜表面) 和組織中發(fā)生散射和吸收，表征這一作用的光學(xué)參數(shù)分別為μ′s和吸收系數(shù)(absorbtion coefficient，μa)，它表示散射或吸收事件發(fā)生的頻率，或者單位路徑內(nèi)光子因散射或吸收而損失的光能量的比率。在高散射介質(zhì)的生物組織中（如腦組織）μ′s遠(yuǎn)大于μa，故μ′s更穩(wěn)定，對(duì)變化更敏感，故本研究選取μ′s進(jìn)行研究。μ′s與腦組織的物質(zhì)組成和物種有關(guān)［10］，當(dāng)腦組織中水分含量變化時(shí)，腦組織對(duì)光的散射特性也會(huì)出現(xiàn)變化，μ′s可反映出這種變化。

NIRS已用于多種病理生理狀況下腦組織的監(jiān)測(cè)，但大多是監(jiān)測(cè)腦組織血流動(dòng)力學(xué)改變或腦氧代謝，用于監(jiān)測(cè)腦水腫的研究較少。最近，李寬正等［11］利用NIRS對(duì)正常大鼠注射脫水劑后進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)注射甘露醇和7.5%氯化鈉的大鼠μ′s分別下降了(2.67±0.35)%和(5.62±0.46)%，與腦水含量變化有較好的相關(guān)性（r=0.826），提示鼠腦皮質(zhì)局部μ′s可作為高滲藥物脫水作用的評(píng)估指標(biāo)之一。

本實(shí)驗(yàn)中，我們用特制的內(nèi)置雙光纖微針管樣探頭［3-4］ 在位實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)大鼠腦皮質(zhì)μ′s。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，創(chuàng)傷組傷側(cè)μ′s在傷后1 h已升高，傷后72 h達(dá)峰值，隨后逐漸下降，傷后5 d仍明顯高于對(duì)照組。而對(duì)側(cè)皮質(zhì)μ′s 傷后開(kāi)始增高，亦于72h達(dá)峰值，但升高的幅度遠(yuǎn)小于同期傷側(cè)；5 d 后基本回到正常水平。創(chuàng)傷組傷側(cè)與對(duì)側(cè)μ′s的差值在傷后6 h起有顯著性差異，并在傷后72 h達(dá)峰值。

比較腦水含量和μ′s可以看出，兩者隨水腫發(fā)生發(fā)展的變化規(guī)律相同，均在傷后1 h升高，說(shuō)明創(chuàng)傷后很短時(shí)間內(nèi)水腫即已發(fā)生，傷后24～72 h達(dá)峰值，隨后逐漸下降。兩者的達(dá)峰時(shí)間、持續(xù)時(shí)間一致，且峰值之間存在顯著的線(xiàn)性相關(guān)，但傷后6 h，對(duì)側(cè)μ′s與對(duì)照組的差異已有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而此時(shí)腦水含量尚未反映出對(duì)側(cè)水腫；傷后72 h，傷側(cè)腦水含量與對(duì)照組相比升高了6.51%，而同期μ′s升高了96.96%，說(shuō)明μ′s比腦水含量能更敏感、更早地反映腦組織水腫。同時(shí)，由于μ′s可以在體實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，重復(fù)采樣數(shù)量大，對(duì)大鼠生理狀態(tài)影響小，故μ′s是監(jiān)測(cè)腦水腫的理想指標(biāo)。

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篇7

江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院急診科，江蘇昆山215300

[摘要]目的探討超聲引導(dǎo)技術(shù)在急診搶救室床上患者氣胸中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取我院自2012年1月—2013年12月收治的202例急診搶救室患者作為研究對(duì)象，所有患者均接受胸部B超診斷，氣胸診斷以“慧尾”、“肺滑行”征；比較超聲診斷結(jié)果、平臥胸部X片、螺旋CT診斷結(jié)果。結(jié)果202例急診搶救患者CT診斷氣胸114例126側(cè)，超聲診斷102例108側(cè)，X線(xiàn)檢出氣胸24例24側(cè)，其中B超及CT檢出率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B超、CT診斷檢出率明顯大于X線(xiàn)檢出率（P<0.05）；超聲診斷相應(yīng)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度、特異性分別為90.0%、98.4%、85.7%、98.9%。結(jié)論超聲引導(dǎo)技術(shù)在急診搶救室創(chuàng)傷中能夠保證較為敏感的檢出氣胸，有助于氣胸治療的更好進(jìn)行，可在臨床推廣使用。

[

關(guān)鍵詞 ]超聲引導(dǎo)技術(shù)；急診搶救室；創(chuàng)傷；氣胸

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.6　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A　[文章編號(hào)]1672-5654（2014）06（b）-0109-02

[作者簡(jiǎn)介]劉煒（1983-），男，江蘇，主治醫(yī)師，研究方向：急診醫(yī)學(xué)。

急診搶救室創(chuàng)傷患者病情較為危重，而及時(shí)診斷及處理氣胸能夠有效避免不良后果的發(fā)生[1]。創(chuàng)傷性氣胸主要通過(guò)床邊胸部X線(xiàn)片診斷，然而受到自身技術(shù)特性及患者的限制，敏感度較低，因此常出現(xiàn)誤診漏診現(xiàn)象[2]。胸部CT在氣胸診斷中就有較高的價(jià)值，然而需要將患者搬至CT室檢查，同時(shí)耗時(shí)較長(zhǎng)，因此在急診搶救患者的治療中具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性。超聲是近年來(lái)急診搶救室創(chuàng)傷性氣胸患者常用的診斷方式，患者無(wú)需搬動(dòng)，同時(shí)無(wú)射線(xiàn)、無(wú)創(chuàng)，操作方便，能夠快速診斷，在危重病的診斷中逐漸顯示出獨(dú)特價(jià)值。為對(duì)超聲引導(dǎo)技術(shù)在急診搶救室創(chuàng)傷患者氣胸中的使用價(jià)值進(jìn)行觀察，筆者對(duì)我院近年來(lái)收治的202例急診搶救室患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)將具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院自2012年2月—2013年2月收治的202例急診搶救室患者，男151例，女51例，年齡10~80歲，平均年齡（50.32±4.33）歲，基礎(chǔ)性疾?。憾喟l(fā)性創(chuàng)傷153例，腦血管意外15例，嚴(yán)重肺部感染29例，急性CO中毒5例，所有患者均合并胸腔內(nèi)出血現(xiàn)象。

1.2方法

所有患者超聲檢查均由我院超聲科受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生進(jìn)行，醫(yī)生均是在不了解患者病情的前提下進(jìn)行檢查，使用超聲診斷儀器為日本Aloka株式會(huì)社生產(chǎn)的SSD-900型超聲儀，使用陣頭為7.5MHz線(xiàn)陣、3.5MHz凸陣?；颊咚屯痹\室內(nèi)后均采用平臥，自鎖骨下至肋緣的前胸部進(jìn)行詳細(xì)全面的探查，尤其對(duì)前肋膈角部位進(jìn)行重點(diǎn)探查，之后對(duì)側(cè)胸部進(jìn)行檢查，辨認(rèn)雙側(cè)超聲征象。胸膜線(xiàn)：兩根肋骨陰影之間高回聲亮線(xiàn)；A線(xiàn)：自胸膜線(xiàn)能夠發(fā)現(xiàn)數(shù)條與胸膜線(xiàn)重復(fù)平行的回聲線(xiàn)，間距與皮膚到胸膜線(xiàn)距離基本相同；“肺滑行”：隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，胸膜線(xiàn)上臟層胸膜相對(duì)于壁層胸膜滑動(dòng)。B線(xiàn)：又叫“彗尾”征，胸膜線(xiàn)垂直發(fā)出的高回聲條，為激光束樣或窄條樣，回聲條至屏幕邊緣，若“彗尾”征、“肺滑行”均消失則診斷為氣胸。

X線(xiàn)檢測(cè)使用儀器為日本島津公司提供的AD125P-MUXH移動(dòng)攝片機(jī)，德國(guó)愛(ài)克發(fā)公司生產(chǎn)的CR成像系統(tǒng)。胸部CT采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的SiemensVolumeZoom多排螺旋

CT，層距7mm，層厚7mm，增強(qiáng)掃描部分區(qū)域。所有患者接受X線(xiàn)診斷、超聲診斷及CT診斷間隔時(shí)間均在3h以?xún)?nèi)，將患者診斷所得結(jié)果送至放射科，由放射科醫(yī)生對(duì)資料進(jìn)行獨(dú)立診斷報(bào)告。對(duì)于氣胸可疑性較大患者，需要立即進(jìn)行閉式引流及胸腔診斷性穿刺，根據(jù)CT診斷結(jié)果對(duì)超聲、X線(xiàn)片診斷結(jié)果進(jìn)行觀察比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究所有患者的臨床資料均采用spss18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

①共202例患者接受B超、CT及X線(xiàn)檢測(cè)，所有患者各項(xiàng)檢測(cè)均在3min內(nèi)完成，CT診斷顯示氣胸114例126側(cè)，超聲診斷102例108側(cè)，X線(xiàn)檢出氣胸24例24側(cè)，結(jié)果顯示，B超、CT檢出率比較無(wú)顯著差異（P>0.05），B超、CT診斷檢出率均明顯大于X線(xiàn)檢出率（P<0.05)。

②根據(jù)CT診斷結(jié)果對(duì)X線(xiàn)片、CT診斷氣胸結(jié)果進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示二者敏感度、特異性比較存在顯著差異（P<0.05）。具體見(jiàn)表1。

表1CT為標(biāo)準(zhǔn)的超聲診斷、X線(xiàn)診斷結(jié)果比較分析（404側(cè)）

3討論

創(chuàng)傷性氣胸多由肋骨骨折折端刺破肺部、火氣、銳器傷傳統(tǒng)胸壁等引起，同時(shí)暴力作用導(dǎo)致的肺組織及支氣管挫裂傷亦可導(dǎo)致氣胸的出現(xiàn)[3]?；颊弑憩F(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難等，部分患者可出現(xiàn)休克、紫紺等，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此及時(shí)診斷及治療有著重要的臨床意義。氣胸診斷中常將X線(xiàn)作為主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在床旁攝片能夠有效減少患者搬動(dòng)，節(jié)省時(shí)間，同時(shí)減少了對(duì)患者機(jī)體的損傷，在急診的救治中有著顯著的使用價(jià)值[4]；然而創(chuàng)傷性氣胸患者病癥多比較危重，因此常采用半臥或平臥，氣胸患者前胸部具體大量氣體，肺組織受到氣體的壓迫，此時(shí)若氣胸量較小，則患者無(wú)法現(xiàn)直立位X片典型肺壓縮征[5]。X線(xiàn)片診斷氣胸具有較高的特異性，然而其敏感度極低；而多數(shù)氣胸患者同時(shí)伴隨滲出性改變、肺不張、胸腔積液等，診斷難度明顯增加[6]。國(guó)外有研究者在對(duì)225例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行CT診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)共52例患者出現(xiàn)65側(cè)氣胸，而其中63%左右氣胸患者行X線(xiàn)未被準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)。

CT是氣胸診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠?qū)O少量的氣胸進(jìn)行診斷顯示，同時(shí)可精確定位包裹、局限的氣胸，因此在氣胸診斷中具有顯著的臨床價(jià)值。CT在診斷氣胸時(shí)同時(shí)能夠?qū)Ψ尾考靶厍粌?nèi)其他病變清晰顯示，因此對(duì)于重癥及急診患者病癥的診斷有著顯著作用[7]。然而操作必須在CT室進(jìn)行，對(duì)于急診患者而言，浪費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，極易耽擱患者的最佳治療時(shí)間，而患者來(lái)回搬動(dòng)導(dǎo)致呼吸支持患者、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者出現(xiàn)較大風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床診斷中受到一定的抑制[8]。

超聲作為無(wú)創(chuàng)性診斷方式，同時(shí)具有操作方便、無(wú)放射線(xiàn)、安全性高等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在創(chuàng)傷、心臟科、急診科及ICU患者病情的評(píng)估中實(shí)踐效果顯著，B超初步診斷有助于臨床處理及治療更好進(jìn)行[9]。超聲波在空氣中可被阻隔，肺部作為氣體含量豐富器官，這就導(dǎo)致在胸部病變的診斷中，超聲較長(zhǎng)時(shí)間被忽略，導(dǎo)致其多是在胸部病變、胸腔積液、肺部腫塊、胸腔腫塊等疾病的穿刺活檢中大量應(yīng)用[9]。超聲波穿透力較強(qiáng)，不會(huì)受到胸壁組織（骨骼除外）的影響，因此當(dāng)其遇到胸膜時(shí)，若組織內(nèi)氣體含量較為豐富，則可出現(xiàn)反射現(xiàn)象，進(jìn)而出現(xiàn)高回聲白線(xiàn)條，即醫(yī)學(xué)所言的“胸膜線(xiàn)”[10]。隨著人體呼吸周期的變化，臟層胸膜可隨著出現(xiàn)系列相對(duì)的壁層胸膜的運(yùn)動(dòng)，從而在B超上形成“肺滑行”征。自胸膜線(xiàn)開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行掃描能夠發(fā)現(xiàn)多條胸膜線(xiàn)重復(fù)、平行的高回聲線(xiàn)，即“水平偽影”，又叫“A線(xiàn)”，而“彗尾”征則為自胸膜線(xiàn)垂直發(fā)作的高回聲條，形狀為激光束樣、窄條狀，直至屏幕邊緣[11]。1987年有學(xué)者在對(duì)氣胸進(jìn)行研究時(shí)，對(duì)CT及X線(xiàn)確診的43例氣胸患者進(jìn)行診斷時(shí)，同時(shí)選擇68側(cè)胸腔正常者比較兩組B超診斷結(jié)果，顯示43側(cè)氣胸患者未出現(xiàn)“肺滑行”征，而68側(cè)胸腔正常者僅有6側(cè)“肺滑行”征消失，B超診斷中陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最低，為87%，其余均在90%以上；而在一組184側(cè)胸腔患者的檢測(cè)中，CT檢測(cè)結(jié)果顯示其中有41側(cè)胸腔的“彗尾”均消失，而未出現(xiàn)氣胸的143側(cè)中，“彗尾”消失者56側(cè)，其陰性預(yù)測(cè)值、敏感性及特異性分別為100%、100%、60%，由此可見(jiàn)，“彗尾”征及“肺滑行”征消失在氣胸的診斷中陰性預(yù)測(cè)值均比較高，即當(dāng)檢測(cè)出“彗尾”征及“肺滑行”征中一項(xiàng)時(shí)可排除氣胸，而通過(guò)結(jié)合二者則可顯著提高診斷的準(zhǔn)確性[12]。

當(dāng)患者采用平臥時(shí)，前肋膈角在胸腔最高部位，此時(shí)有少量氣體在此處聚集，因此在探查時(shí)需要對(duì)此部位進(jìn)行詳細(xì)探查[13]；由于不同患者的胸廓形狀不同，同時(shí)在診斷時(shí)，采取的亦存在一定的差異，因此在診斷時(shí)胸腔最高點(diǎn)位置出現(xiàn)改變，導(dǎo)致漏診現(xiàn)象的出現(xiàn)，因此在診斷時(shí)需要對(duì)整個(gè)前胸部進(jìn)行全面探查，而在診斷中，采用頻率更高的探頭能夠準(zhǔn)確檢測(cè)出少量氣胸。本次研究結(jié)果顯示，相較X線(xiàn)，超聲陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度及特異性等均明顯高于X線(xiàn)片，與CT結(jié)果較為相近，同時(shí)有效避免了搬運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)，縮短診斷時(shí)間，因此在急診搶救室創(chuàng)傷性氣胸的診斷及治療中有著顯著的使用價(jià)值。

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篇8

【關(guān)鍵詞】 多層螺旋CT；三維重建成像；創(chuàng)傷性骨折；應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.679 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-08-2961-02

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取了我院95例創(chuàng)傷性骨折的病人，男性病人是46例，女性病人是49例，這些患者年齡處于20歲以下就有15例，年齡處于20歲至40歲的病人就有有23例，年齡處在41歲到60歲的病人就有44例，年齡處于60歲以上的病人就有13例。依據(jù)國(guó)際統(tǒng)一定的相關(guān)分類(lèi)系統(tǒng)，可以將這些病癥劃分為I型、II型、III型、IV型，因此，這些病人的類(lèi)型倒數(shù)依次是：13例、44例、23例、15例。這些患者均有較為明顯的外傷，經(jīng)過(guò)醫(yī)院治療都獲得康復(fù)。

1.2 檢查方法 在檢查中，我們使用了美國(guó)的Hispeed NX/i雙層的螺旋CT機(jī)，它具有高分辨率，其掃描的螺距為1.5，層厚是3mm，間隙為3mm，管中的電流為120mA，管中電壓是220kV，擺放姿勢(shì)是仰臥定位，用它的軸面進(jìn)行掃描，采用較為原始的二維圖像范圍作為全鼻。開(kāi)始時(shí)他進(jìn)行重建圖像，采用以后重建的層厚2mm，間隔是0.5mm，重疊率為75%，重建后的圖像約為113層，利用3D的軟件來(lái)進(jìn)行重建的圖像處理。利用CT Bone來(lái)重建，分別在它的軸面、冠狀面或是它的矢狀面觀察，就可以得到創(chuàng)傷性的全貌，在將它拿出來(lái)與二維的軟件Rfrnt detl有效地進(jìn)行對(duì)比，觀察不一樣之處。

1.3 評(píng)價(jià)方法 在評(píng)價(jià)體系中，我們要根據(jù)所得的X線(xiàn)片、三維的CT成像，這兩種的影像資料來(lái)將他們細(xì)分為普通的X線(xiàn)片組、三維的CT成像組，對(duì)于病人中的骨折類(lèi)型要按照Letournel的分類(lèi)進(jìn)行描述，并對(duì)實(shí)驗(yàn)中的骨折詳細(xì)分類(lèi)型，這樣可以對(duì)骨折的類(lèi)型進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文中的所采用的數(shù)據(jù)都是用SPSS10.0的軟件進(jìn)行準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)各組之間的比較也用了t進(jìn)行檢驗(yàn)，這些實(shí)驗(yàn)中的數(shù)據(jù)都是采用的平均值。P

2 結(jié)果

在我院治療中發(fā)現(xiàn)，這組95例患者中，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性骨折的有100處，脫位的就有7處。通過(guò)X線(xiàn)的平片影像所顯示出的骨折有85處，準(zhǔn)確率為86.8%；漏診10處，這樣漏診率就達(dá)13.2%。這些患者的創(chuàng)傷性骨折中頜面部骨折3處，跟骨骨折3處，脊椎骨折有1處，它的髖關(guān)節(jié)的骨折有2處，它的足跗骨骨折有1處X線(xiàn)的平片影像沒(méi)有顯示出來(lái)。通過(guò)這些事例可以發(fā)現(xiàn)，dr圖像處理雖然清晰，但是在處理后可能有一些隱匿性的骨折沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，這是人體骨頭組織的復(fù)雜性和該技術(shù)的局限性所造成的。多層螺旋CT三維重建技術(shù)的圖像可以清晰確切地把骨頭壞損部位原始地反映出來(lái)，同時(shí)這項(xiàng)技術(shù)還可以很好地發(fā)現(xiàn)不易發(fā)現(xiàn)的骨折以及精確地觀測(cè)到患者骨折的斷端移位的程度、受損范圍或者數(shù)目等，在平片影像中漏診的10處骨折起了重要的作用。多層螺旋CT三維重建技術(shù)的圖像可以全方位、立體地來(lái)顯示出受損骨頭中的骨折線(xiàn)走勢(shì)、長(zhǎng)短、受損骨折的分離、碎骨片的位置以及大小數(shù)目等，并且在這些基礎(chǔ)上可以用平面的重組系列，來(lái)對(duì)圖像的顯示，進(jìn)行更清晰逼真的處理。對(duì)此，我們可以得出，在創(chuàng)傷性骨折中的應(yīng)用中，多層螺旋CT三維重建對(duì)于那些不易于檢測(cè)或是不規(guī)則的骨折更具無(wú)可比的優(yōu)勢(shì)，是醫(yī)院為患者檢測(cè)的首選。

對(duì)這些患者經(jīng)行長(zhǎng)期的回訪咨詢(xún)，對(duì)一些結(jié)果我們進(jìn)行比較后，可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)比較明顯的結(jié)果，創(chuàng)傷性骨折中采用多層螺旋CT三維重建技術(shù)的患者95例，依照國(guó)際通行的方法進(jìn)行評(píng)分：優(yōu)秀的病人有23例，良好的病人有41例，一般的病人有25例，較差的病人有2例；其中若按照先前我醫(yī)院的一般X線(xiàn)的平片影像所抽選的患者95例，按照國(guó)際通行的方法進(jìn)行評(píng)分：優(yōu)秀的病人才13例，良好的病人有19例，一般的病人有23例，較差的病人就有15例。很顯然，我們可以得出，I型和III型的三維重建技術(shù)要比一般X線(xiàn)的平片影像的評(píng)分高，但是兩者之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異（P>0.05）；II型和IV型的三維重建技術(shù)要比一般X線(xiàn)的平片影像的評(píng)分低得多，這樣兩者之間的差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（P

3 討論

通過(guò)這次研究探討，我們知道多層螺旋CT三維重建技術(shù)在創(chuàng)傷性骨折中的應(yīng)用的優(yōu)越性，采用多層螺旋CT掃描，使得掃描期間中的連續(xù)運(yùn)動(dòng)，縮短了達(dá)到我們所需目標(biāo)的時(shí)間，并且能夠產(chǎn)生大量高清晰質(zhì)量的圖像，進(jìn)而獲得我們素需要的立體多維的圖像，沒(méi)有必要進(jìn)行二次或多次的掃描即可重建任意部位的圖像。

綜上所述，采用多層螺旋CT掃描骨折創(chuàng)傷處應(yīng)當(dāng)制定比較合理、規(guī)范的掃描參數(shù)，這樣才能獲得質(zhì)量高的二維圖像，并且對(duì)比各種圖像的處理技術(shù)。通過(guò)這幾種方法在骨折診斷中獲知各自的優(yōu)劣之處，同時(shí)充分結(jié)合病人的病情需要，采用多種的方法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，突出重點(diǎn)，這樣才能獲得最好的圖像質(zhì)量，達(dá)到比較好的診斷效果。

參考文獻(xiàn)

篇9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)] 1673-5595（2015）03-0021-07

一、引言

20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著中國(guó)對(duì)外開(kāi)放程度的不斷擴(kuò)大，中國(guó)以?xún)?yōu)惠的外資政策、巨大的市場(chǎng)潛力以及日益改善的投資環(huán)境，特別是實(shí)施以“市場(chǎng)換技術(shù)”、“市場(chǎng)換管理”等引資戰(zhàn)略以后，吸引了大量外資的流入并且呈逐年快速增加的趨勢(shì)，F(xiàn)DI在外資中占有很大的比重，成為中國(guó)引進(jìn)外資的主要來(lái)源。從1993年開(kāi)始，中國(guó)FDI流入量就在發(fā)展中國(guó)家位居第一，2002年首次超過(guò)美國(guó)成為世界第一，截至2014年第三個(gè)季度，中國(guó)實(shí)際利用FDI額為87348億美元，處于世界領(lǐng)先地位。雖然FDI在中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)中發(fā)揮了巨大促進(jìn)作用并得到了經(jīng)濟(jì)學(xué)家們的廣泛認(rèn)同，但是目前就有關(guān)FDI對(duì)中國(guó)技術(shù)創(chuàng)新的影響效應(yīng)的研究，學(xué)者們還存在分歧。在當(dāng)今充滿(mǎn)挑戰(zhàn)與機(jī)遇的經(jīng)濟(jì)全球化背景下，F(xiàn)DI是否促進(jìn)了中國(guó)技術(shù)創(chuàng)新水平的提高？還是僅僅促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)而沒(méi)有技術(shù)方面的進(jìn)步？如果存在影響，那么影響技術(shù)創(chuàng)新的途徑和機(jī)理是什么？為了使FDI在中國(guó)更有效地發(fā)揮技術(shù)溢出效應(yīng)，政府應(yīng)該制定怎樣的政策？基于以上背景，本文希望通過(guò)對(duì)FDI與中國(guó)技術(shù)創(chuàng)新之間相互關(guān)系的研究，為上述問(wèn)題提供理論和實(shí)踐的指導(dǎo)。

二、文獻(xiàn)綜述

自從1960年Macdougall分析外商直接投資的一般福利效應(yīng)第一次明確提出FDI對(duì)東道國(guó)存在技術(shù)溢出效應(yīng)之后[1]，許多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量的理論和實(shí)證研究。從國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)論來(lái)看，主要存在三種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，F(xiàn)DI會(huì)促進(jìn)東道國(guó)的技術(shù)創(chuàng)新。Blomstrm等認(rèn)為FDI通過(guò)給東道國(guó)帶來(lái)先進(jìn)的技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)而產(chǎn)生正向的技術(shù)溢出效應(yīng)[2]；Feinberg等通過(guò)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，外商在印度制藥業(yè)的研發(fā)投資活動(dòng)促進(jìn)了其相關(guān)行業(yè)的技術(shù)創(chuàng)新水平的提高[3]；Gorg等認(rèn)為東道國(guó)通過(guò)對(duì)外商企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新活動(dòng)的研究分析和模仿，能使其企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新水平得到提高[4]；Lee通過(guò)計(jì)量研究發(fā)現(xiàn)從日本流入美國(guó)的FDI促進(jìn)了美國(guó)本土的自主創(chuàng)新能力的提高。[5]第二種觀點(diǎn)認(rèn)為FDI會(huì)抑制東道國(guó)的技術(shù)創(chuàng)新。Young通過(guò)對(duì)新加坡的研究后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DI的流入使得該國(guó)人力資本從研發(fā)部門(mén)轉(zhuǎn)移到了最終產(chǎn)品部門(mén)，從而抑制了該國(guó)的技術(shù)創(chuàng)新水平的提高[6]；Koings選用波蘭1993―1997年的面板數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)FDI對(duì)當(dāng)?shù)仄髽I(yè)的外溢效應(yīng)為負(fù)[7]；Bevan等對(duì)歐洲處于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的國(guó)家實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DI的流入量與國(guó)內(nèi)的技術(shù)創(chuàng)新存在負(fù)相關(guān)關(guān)系[8]；Jonathan等選用英國(guó)1973―1992年的制造業(yè)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，由于外商的進(jìn)入加劇了行業(yè)內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)，使得FDI溢出效應(yīng)為負(fù)[9]。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，F(xiàn)DI與東道國(guó)的技術(shù)創(chuàng)新之間的關(guān)系不明顯。Kathuria對(duì)印度的制造業(yè)企業(yè)進(jìn)行研究后認(rèn)為，F(xiàn)DI對(duì)其國(guó)內(nèi)的技術(shù)進(jìn)步效應(yīng)并不明顯[10]；Damijan等選取8個(gè)處于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的國(guó)家1994―1998年的制造業(yè)面板數(shù)據(jù)研究后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DI對(duì)上述國(guó)家的溢出效應(yīng)不明顯[11]；Harris等利用面板計(jì)量模型對(duì)英國(guó)制造業(yè)進(jìn)行實(shí)證分析后發(fā)現(xiàn)，由于外資流入所導(dǎo)致的行業(yè)內(nèi)溢出效應(yīng)、集聚導(dǎo)致的溢出效應(yīng)以及行業(yè)間的溢出效應(yīng)均不顯著[12]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者就FDI對(duì)中國(guó)技術(shù)創(chuàng)新的影響也進(jìn)行了大量的研究，研究結(jié)論大致包括上述的三類(lèi)：何潔選取中國(guó)28個(gè)省市的面板數(shù)據(jù)實(shí)證研究后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DI對(duì)中國(guó)各省市工業(yè)部門(mén)存在明顯的正的技術(shù)溢出效應(yīng)[13]；Hu等以廣東省大中型企業(yè)為對(duì)象，研究了FDI對(duì)制造業(yè)技術(shù)創(chuàng)新的影響，發(fā)現(xiàn)FDI對(duì)國(guó)內(nèi)企業(yè)具有正的外溢效應(yīng)[14]；王紅領(lǐng)等選取中國(guó)1998―2003年工業(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析后認(rèn)為，F(xiàn)DI對(duì)中國(guó)民族企業(yè)的技術(shù)創(chuàng)新具有顯著的促進(jìn)作用[15]；謝光亞和李洋基于C-D生產(chǎn)函數(shù)理論模型，并選取中國(guó)工業(yè)部門(mén)的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DI有效地促進(jìn)了中國(guó)工業(yè)部門(mén)的技術(shù)進(jìn)步[16]；王濱選取中國(guó)1999―2007年的制造業(yè)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)量研究后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DI在中國(guó)存在顯著的正向外溢效應(yīng)[17]。Fan等選取中國(guó)998個(gè)企業(yè)面板數(shù)據(jù)對(duì)FDI和內(nèi)資企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新的關(guān)系進(jìn)行回歸分析，結(jié)果表明FDI在總體上抑制了中國(guó)內(nèi)資企業(yè)的研發(fā)投入[18]；范成澤等選取世界銀行的相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)并運(yùn)用計(jì)量模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)FDI對(duì)中國(guó)國(guó)內(nèi)的研發(fā)投入的效應(yīng)為負(fù)[19]；蔣殿春等針對(duì)FDI在市場(chǎng)化改革過(guò)程中對(duì)中國(guó)內(nèi)資企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新的影響進(jìn)行了微觀分析，結(jié)果表明FDI對(duì)內(nèi)資企業(yè)的技術(shù)溢出效應(yīng)是負(fù)的[20]；徐亞靜等選取中國(guó)1999―2008年30個(gè)省市的面板數(shù)據(jù)并通過(guò)引入制度因素研究FDI對(duì)中國(guó)技術(shù)創(chuàng)新的影響，結(jié)果表明FDI對(duì)中國(guó)西部地區(qū)存在明顯的負(fù)外溢效應(yīng)[21]。黃靜波等對(duì)FDI與廣東技術(shù)進(jìn)步之間的關(guān)系進(jìn)行了實(shí)證分析，認(rèn)為FDI對(duì)技術(shù)進(jìn)步并沒(méi)有明顯的作用[22]；平新喬等選用中國(guó)第一次全國(guó)經(jīng)濟(jì)普查數(shù)據(jù)檢驗(yàn)FDI對(duì)中國(guó)制造業(yè)是否存在技術(shù)外溢效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FDI投資額并沒(méi)有明顯地縮小中國(guó)企業(yè)與國(guó)際先進(jìn)技術(shù)水平之間的差距[23]；王文治對(duì)中國(guó)1996―2005年制造業(yè)面板數(shù)據(jù)計(jì)量分析后發(fā)現(xiàn)FDI不存在顯著的技術(shù)溢出效應(yīng)[24]；許和連等選用中國(guó)2001―2006年35個(gè)工業(yè)行業(yè)的面板數(shù)據(jù)計(jì)量研究發(fā)現(xiàn)FDI對(duì)中國(guó)內(nèi)資企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新能力的影響不顯著。[25]

通過(guò)對(duì)已有文獻(xiàn)的回顧可以發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)外就有關(guān)FDI與技術(shù)創(chuàng)新之間關(guān)系的研究極大地促進(jìn)了相關(guān)理論的發(fā)展，但這些研究一方面缺乏對(duì)FDI與技術(shù)創(chuàng)新之間相關(guān)關(guān)系理論模型的研究，另一方面忽略了中國(guó)各區(qū)域之間的技術(shù)創(chuàng)新有可能存在空間相關(guān)性。本文在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上基于Romer提出的內(nèi)生經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模型[26]，對(duì)FDI與技術(shù)創(chuàng)新關(guān)系進(jìn)行理論分析，并通過(guò)引入人力資本與FDI等交互變量，選取中國(guó)31個(gè)省、市、自治區(qū)2000―2012年的面板數(shù)據(jù)，運(yùn)用空間面板計(jì)量模型實(shí)證研究FDI對(duì)中國(guó)技術(shù)創(chuàng)新的影響。

三、理論模型

類(lèi)似于Romer提出的內(nèi)生經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模型，本文對(duì)由最終產(chǎn)品部門(mén)、中間產(chǎn)品部門(mén)和研發(fā)（R&D）部門(mén)組成的經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)進(jìn)行了考察。假設(shè)只有一種最終產(chǎn)品，由最終產(chǎn)品部門(mén)提供；人力資本既可以投入到最終產(chǎn)品部門(mén)，也可以投入到研發(fā)部門(mén)從事技術(shù)研發(fā)活動(dòng)，且總量保持不變。

（一）模型描述

1.最終產(chǎn)品生產(chǎn)部門(mén)

根據(jù)Romer提出的把不同類(lèi)型的最終產(chǎn)品i看作一個(gè)連續(xù)變量的情況下，將其產(chǎn)出水平寫(xiě)成如下擴(kuò)展的D-S形式：

式中，Y為產(chǎn)出水平；HY、L分別為投入到該部門(mén)的人力資本與勞動(dòng)投入量；x（i）表示最終產(chǎn)品部門(mén)生產(chǎn)產(chǎn)品i時(shí)對(duì)中間產(chǎn)品的使用量；A為中間產(chǎn)品的種類(lèi)數(shù)，其衡量國(guó)內(nèi)自有技術(shù)知識(shí)存量水平的高低。

2.中間產(chǎn)品生產(chǎn)部門(mén)

該部門(mén)通過(guò)購(gòu)買(mǎi)設(shè)計(jì)方案，并利用物質(zhì)資本進(jìn)行生產(chǎn)。假設(shè)生產(chǎn)任何一單位的中間產(chǎn)品所需要的資本量為η，該部門(mén)的生產(chǎn)函數(shù)為：

3.研發(fā)部門(mén)

借鑒Romer的研究思路，研發(fā)部門(mén)發(fā)明新專(zhuān)利、設(shè)計(jì)新方案、產(chǎn)出水平等取決于該部門(mén)的人力資本投入量和具有的總知識(shí)存量。總知識(shí)存量由兩部分組成：國(guó)內(nèi)已有的技術(shù)知識(shí)存量，通過(guò)對(duì)外資企業(yè)先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行消化、吸收所獲得的技術(shù)知識(shí)。因此，該部門(mén)的生產(chǎn)函數(shù)可以表示為：

式中，為知識(shí)增量，是各種專(zhuān)利受理數(shù)量；δ、HR分別為該部門(mén)的生產(chǎn)率參數(shù)和人力資本的投入量；A為國(guó)內(nèi)已有的技術(shù)知識(shí)存量；γ為技術(shù)外溢系數(shù)。由式（3）可以得出：首先，研發(fā)部門(mén)投入越多的人力資本，將會(huì)擁有越高的技術(shù)研發(fā)水平；其次，國(guó)內(nèi)本身已有的技術(shù)知識(shí)存量越多，研發(fā)部門(mén)的研發(fā)人員將會(huì)具有越高的生產(chǎn)率，因此國(guó)內(nèi)自身的自主創(chuàng)新對(duì)其技術(shù)創(chuàng)新水平的提高有著非常重要的作用；最后，國(guó)內(nèi)的技術(shù)研發(fā)產(chǎn)出水平由于FDI的技術(shù)外溢作用而提高，其中，技術(shù)外溢系數(shù)γ的大小主要取決于FDI技術(shù)外溢程度以及國(guó)內(nèi)企業(yè)對(duì)FDI技術(shù)外溢的吸收能力，國(guó)內(nèi)企業(yè)要想有效地利用FDI技術(shù)外溢，必須要有較高水平的技術(shù)吸收能力。

（二）競(jìng)爭(zhēng)性均衡分析

1.最終產(chǎn)品生產(chǎn)部門(mén)

最終產(chǎn)品生產(chǎn)部門(mén)中的生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)選擇式（1）中的x（i）、HY和L來(lái)實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化的目的。

根據(jù)式（21），在經(jīng)濟(jì)對(duì)外開(kāi)放的條件下，我們可以提出以下推論：

推論一：國(guó)內(nèi)的技術(shù)創(chuàng)新水平取決于人力資本總量（H）、國(guó)內(nèi)已有的技術(shù)知識(shí)存量（A）、FDI流入量、技術(shù)外溢系數(shù)γ以及其他參數(shù)（δ、α、β、η、r）等因素。

推論二：國(guó)內(nèi)的技術(shù)創(chuàng)新水平與FDI技術(shù)外溢效應(yīng)存在正相關(guān)關(guān)系。

推論三：國(guó)內(nèi)的技術(shù)創(chuàng)新水平與人力資本存量存在正相關(guān)關(guān)系。

四、變量選取和數(shù)據(jù)說(shuō)明

技術(shù)創(chuàng)新（patent）：已有的實(shí)證研究中通常將專(zhuān)利申請(qǐng)受理數(shù)量或者專(zhuān)利授權(quán)數(shù)量作為對(duì)技術(shù)創(chuàng)新水平的度量，但是本文考慮到專(zhuān)利授權(quán)受專(zhuān)利局認(rèn)定等人為因素的影響以及存在較長(zhǎng)的時(shí)間滯后，因此本文選取各地區(qū)的專(zhuān)利申請(qǐng)受理數(shù)量來(lái)表示其技術(shù)創(chuàng)新水平。

外商直接投資（FDI）：本文采用外商直接投資實(shí)際利用外資金額來(lái)對(duì)其進(jìn)行度量，以檢驗(yàn)其對(duì)中國(guó)各省域技術(shù)創(chuàng)新是否具有正向的影響。

科研活動(dòng)人員數(shù)（l）：用研究與試驗(yàn)發(fā)展（R&D）人員全時(shí)當(dāng)量來(lái)對(duì)其進(jìn)行度量。

科研投入經(jīng)費(fèi)（k）：用研究與試驗(yàn)發(fā)展（R&D）經(jīng)費(fèi)內(nèi)部支出來(lái)對(duì)各地區(qū)的技術(shù)創(chuàng)新投入經(jīng)費(fèi)進(jìn)行衡量。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平（pgdp）：考慮到各地區(qū)的不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平可能會(huì)影響其技術(shù)創(chuàng)新水平，本文在模型中的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平用各地區(qū)的人均實(shí)際國(guó)民生產(chǎn)總值表示。

人力資本（hc）：國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為人力資本是影響FDI技術(shù)溢出效應(yīng)的重要因素。本文借鑒李諧、齊紹洲的做法，用地區(qū)平均教育年限來(lái)衡量人力資本水平[27]。平均教育年限公式為：

人力資本與FDI的交叉項(xiàng)（lnhc×lnFDI）：參考馬章良的觀點(diǎn)[28]，本文認(rèn)為FDI技術(shù)創(chuàng)新外溢作用的發(fā)揮需要與人力資本相結(jié)合，因此在實(shí)證模型中引入這兩者的交互作用。

此外，為了進(jìn)一步分析中國(guó)在2001年加入WTO以及在2004年實(shí)施專(zhuān)利法后是否對(duì)FDI的技術(shù)外溢效應(yīng)產(chǎn)生了影響，本文設(shè)置了虛擬變量WTO（是否加入WTO）和law（是否實(shí)施專(zhuān)利法），并將其定義為：

WTO=0，year≤20011，year≥2002， law=0，year≤20031，year≥2004

并分別構(gòu)建了虛擬變量與FDI的乘積WTO×lnFDI和law×lnFDI。

本文選取的樣本為2000―2012年中國(guó)31個(gè)省市、自治區(qū)的面板數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)主要來(lái)源于國(guó)泰安數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站和《中國(guó)科技統(tǒng)計(jì)年鑒》。為了消除價(jià)格因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響，本文采用CPI指數(shù)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了平減處理。本文的實(shí)證研究主要借助于MATLAB 2012A軟件完成。

五、計(jì)量檢驗(yàn)與結(jié)果分析

（一）空間相關(guān)性檢驗(yàn)與計(jì)量模型選擇

由表1可見(jiàn)，MORANI值雖然在2000―2006年間介于005～01之間，但其基本上呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，2009年以后一直在02以上波動(dòng)，各年份的MORANI值均通過(guò)了1%顯著水平的檢驗(yàn)，這反映出中國(guó)鄰近省市自治區(qū)的技術(shù)創(chuàng)新存在正向的空間相關(guān)性。由此可知，運(yùn)用空間計(jì)量模型對(duì)本文進(jìn)行研究較之傳統(tǒng)計(jì)量方法更為適宜。

空間計(jì)量模型一般包含空間滯后模型（SAR）和空間誤差模型（SEM），本文通過(guò)拉格朗日乘數(shù)檢驗(yàn)（LMLAG、LMERR）和穩(wěn)健的拉格朗日乘數(shù)檢驗(yàn)（R-LMLAG、R-LMERR）來(lái)判定SAR、SEM的適用性，檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2。

由表2可知，LMERR大于LELAG的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值，而且R-LMERR大于R-LMLAG的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值，這表明本文采用SEM模型更為合理。通過(guò)Hausman檢驗(yàn)可知，其統(tǒng)計(jì)值為-253693，且在1%的顯著水平上拒絕“隨機(jī)效應(yīng)有效”的原假設(shè)，接受“固定效應(yīng)模型有效”的備擇假設(shè)，因此，我們選擇固定效應(yīng)面板模型。綜上所述，下面采用空間誤差固定效應(yīng)面板模型對(duì)本文進(jìn)行實(shí)證分析。

（二）空間面板模型的估計(jì)結(jié)果與討論

為了比較空間計(jì)量模型與一般線(xiàn)性回歸的優(yōu)劣，本文將分別采用普通固定效應(yīng)模型（OLS）和空間誤差固定效應(yīng)面板模型（同時(shí)包含地區(qū)固定、時(shí)間固定以及地區(qū)和時(shí)間雙固定三種形式）對(duì)本文所采用的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸和檢驗(yàn)，并對(duì)其結(jié)果（見(jiàn)表3）進(jìn)行比較。

根據(jù)空間相關(guān)性檢驗(yàn)的結(jié)果以及表3中空間誤差回歸系數(shù)λ在1%的顯著性水平上為正的結(jié)果，可得到中國(guó)各地區(qū)的技術(shù)創(chuàng)新具有正的外部性，說(shuō)明中國(guó)技術(shù)創(chuàng)新存在顯著的空間溢出效應(yīng)，在以往研究中常常被忽略的區(qū)域間外部性也是決定技術(shù)創(chuàng)新的一個(gè)重要因素。因此，對(duì)中國(guó)技術(shù)創(chuàng)新進(jìn)行研究時(shí)，不能忽略地理因素和空間效應(yīng)的影響。

空間計(jì)量回歸模型中由于自變量存在內(nèi)生性，因此若采用OLS對(duì)模型的系數(shù)進(jìn)行估計(jì)會(huì)有偏差或無(wú)效，利用基于殘差平方和分解的擬合優(yōu)度R2作為對(duì)模型優(yōu)劣的判斷標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)得到不理想的結(jié)果，因此本文采用自然對(duì)數(shù)似然函數(shù)值（Log likelihood，Log-L）來(lái)判斷模型的擬合程度效果，其絕對(duì)值越大，則模型的擬合程度越好。由表3可知，SEM地區(qū)固定效應(yīng)模型對(duì)應(yīng)的Log-L絕對(duì)值最大，表明本文選擇SEM地區(qū)固定效應(yīng)模型的估計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析是比較合理的。估計(jì)結(jié)果顯示：FDI強(qiáng)度在1%的顯著水平上對(duì)中國(guó)的技術(shù)創(chuàng)新具有顯著的正向作用，F(xiàn)DI的流入量每增加1%就會(huì)促進(jìn)129%技術(shù)創(chuàng)新水平的提高，這不僅驗(yàn)證了本文在理論模型中提出的推論2，也驗(yàn)證了王濱、謝光亞、王紅領(lǐng)、Hu等人的觀點(diǎn)?？蒲型度虢?jīng)費(fèi)、科技活動(dòng)人員數(shù)和各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對(duì)技術(shù)創(chuàng)新都呈現(xiàn)顯著的促進(jìn)作用，并且都通過(guò)了1%水平的顯著性檢驗(yàn)，這說(shuō)明，在中國(guó)當(dāng)前階段，這三者仍是影響中國(guó)各地區(qū)技術(shù)創(chuàng)新水平的主要因素。人力資本對(duì)技術(shù)創(chuàng)新也具有顯著的促進(jìn)作用（這驗(yàn)證了本文在理論模型中提出的推論3），相對(duì)于其他因素而言，它對(duì)技術(shù)創(chuàng)新的作用最大，彈性系數(shù)為386。自2001年中國(guó)加入WTO以來(lái)，F(xiàn)DI對(duì)中國(guó)技術(shù)創(chuàng)新的外溢水平有了顯著提高，但2004年開(kāi)始實(shí)施的專(zhuān)利法對(duì)FDI技術(shù)溢出的發(fā)揮效應(yīng)帶來(lái)了一定程度的負(fù)面沖擊。這一結(jié)論與劉政等的研究結(jié)果相反，[29]這可能是劉政等的研究與本文的研究相比，沒(méi)有考慮技術(shù)創(chuàng)新的空間效應(yīng)的原因所致。FDI與中國(guó)的人力資本相結(jié)合可以更好地發(fā)揮FDI的技術(shù)創(chuàng)新外溢作用，這一結(jié)論與馬章良得到的結(jié)果較為接近。

六、結(jié)論與政策建議

篇10

通訊作者：蔣磊

【摘要】 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療上尿路結(jié)石的手術(shù)并發(fā)癥及其防治對(duì)策。方法 回顧性分析2008年4月～2010年6月本院應(yīng)用MPCNL治療上尿路結(jié)石312例的臨床資料，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥和防治措施進(jìn)行分析和探討。結(jié)果 312例患者，共行341例次手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥71例次，其中胸膜損傷、氣胸2例次；術(shù)中大出血3例次；未能成功留置雙J管5例次；術(shù)后高熱、感染56例次；術(shù)后腎造漏管脫落3例次；術(shù)后遲發(fā)大出血1例次；尿外滲1例。經(jīng)采取相應(yīng)措施均治愈。無(wú)腹腔臟器損傷。結(jié)論 術(shù)中術(shù)后大出血、術(shù)后感染、氣胸、尿外滲等是MPCNL較嚴(yán)重而常見(jiàn)的并發(fā)癥，開(kāi)展MPCNL時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥的防治至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石； 腎結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 并發(fā)癥

The reseach on the countermeasure and the treatment of upper urinary calculi by the way of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy JIANG Lei,ZENG Chun-ming.Yongzhou People's Hospital,Yongzhou 425006,China

【Abstract】 Objective To explore the countermeasure and the treatment of upper urinary calculi by the way of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 312 patients who were treated the upper urinary calculi by the way of MPCNL from June 2008 to April 2010 was conducted as well as the complications of surgery and prevention measures.Results 312 patients were conducted 341 surgeries.71 cases of the intraoperative and postoperative complications occured, including pleural damage,2 cases of pneumothorax,and three cases of hemorrhea,fail encumbrance of jtube 5 times,56 cases of infection and hyperpyrexia,a heavy bleeding after a long time and urinous infiltration.Taking appropriate measures,all were healed without abdominal organs damage.Conclusion Intraoperative and postoperative bleeding, postoperative infection, pncumothorax and urious infiltration were serious and common complications when MPCNL was conducted,so it was vital to prevent the complications.

【Key words】 Ureteral calculus; Renal calculus; MPCNL; Complication

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）是治療上尿路結(jié)石的有效手段，因其損傷小，取石率高，可重復(fù)取石，并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡明顯降低而成為治療上尿路結(jié)石的首選方法之一［1,2］。但MPCNL也會(huì)不可避免地出現(xiàn)感染、出血、損傷鄰近組織器官等并發(fā)癥，對(duì)其并發(fā)癥的積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及妥善處置十分重要。筆者所在醫(yī)院自2008年4月～2010年6月開(kāi)展MPCNL治療上尿路結(jié)石341例次，發(fā)生并發(fā)癥71例次。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者312例，男188例，女124例，年齡26～73歲，平均51.8歲。其中輸尿管上段結(jié)石125例，單側(cè)80例，雙側(cè)45例，大?。?.2±0.8） cm；腎結(jié)石139例，單側(cè)腎結(jié)石81例，雙側(cè)58例，大?。?.5±1.6） cm；腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石48例。既往有開(kāi)放手術(shù)取石23例，16例曾接受1～3次體外沖擊波碎石術(shù)治療，術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性43例。

1.2 方法 采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，膀胱截石位，患側(cè)逆行插輸尿管導(dǎo)管（5～6） F，逆行注水產(chǎn)生人工“腎積水”，留置氣囊導(dǎo)尿管；改俯臥位，于腹部下墊一枕頭使腰背部成低拱形。均采用B超穿刺定位，一般選腋后線(xiàn)第11肋間或12肋下建立經(jīng)皮腎工作通道，穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)，拔出穿刺針芯見(jiàn)有尿液流出，留置斑馬導(dǎo)絲。于穿刺鞘周作1 cm切口，退出穿刺鞘，在斑馬導(dǎo)絲下依次采用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至16 F或18 F。經(jīng)PCNL通道碎石，采用EMS氣壓彈道碎石機(jī)或結(jié)合超聲吸附碎石機(jī)。較大結(jié)石可用取石鉗取出。對(duì)術(shù)中或結(jié)石較大難以一次取完的行Ⅱ期手術(shù)。術(shù)畢常規(guī)留置6 F雙J管和16 F腎造瘺管。

2 結(jié)果

312例患者，共行341例次取石手術(shù)。一期取石299例次，二期42例次；手術(shù)時(shí)間58～192 min，平均86 min，平均住院時(shí)間9.2 d。282例結(jié)石完全取盡，總結(jié)石取盡率為90.4%；30例殘留結(jié)石行體外震波碎石術(shù)或口服排石藥。一次穿刺成功率100%。術(shù)中、術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥71例次，其中經(jīng)皮腎穿刺損傷胸膜、氣胸2例次；術(shù)中大出血3例次；未能成功留置雙J管5例次；術(shù)后腎造漏管脫落3例次；術(shù)后遲發(fā)大出血1例次；尿外滲1例；術(shù)后發(fā)熱、感染43例次；無(wú)腹腔臟器損傷。56例術(shù)后發(fā)熱（38.5 ℃以上）患者，不同成分結(jié)石組發(fā)熱率差異用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。發(fā)熱I、Ⅱ期術(shù)后無(wú)明顯差異，不同成分結(jié)石MPCNL術(shù)后發(fā)熱情況見(jiàn)表1。鳥(niǎo)糞石患者發(fā)熱的比例最高，其次為尿酸類(lèi)結(jié)石者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)PCNL擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道達(dá)30 F，對(duì)腎臟創(chuàng)傷大且術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕裂的發(fā)生率高。MPCNL顯著降低了術(shù)中大出血、腎皮質(zhì)撕裂發(fā)生率，具有損傷小、出血少、建立經(jīng)皮腎通道成功率高且取石效果能夠與傳統(tǒng)PCNL相媲美的特點(diǎn)［3］。但MPCNL仍不可避免地出現(xiàn)感染、出血、損傷鄰近組織器官等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)其并發(fā)癥的積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及妥善處置是十分重要的。

表1 不同成分結(jié)石MPCNL術(shù)后發(fā)熱比較（n，%）

3.1 大出血 MPCNL術(shù)中、術(shù)后大出血發(fā)生率低，但較兇險(xiǎn)。術(shù)中大出血一般為腎臟皮質(zhì)撕裂或腎臟盞頸撕裂所至。本組3例術(shù)中大出血均為腎臟皮質(zhì)撕裂，手術(shù)過(guò)程中隨輸尿管鏡或腎鏡在工作通道中的擺動(dòng)，特別是對(duì)穿刺通道以外腎盞內(nèi)結(jié)石進(jìn)行處理時(shí)，腎皮質(zhì)菲薄部分會(huì)出現(xiàn)撕裂，從而引起失血。腎臟位置固定，腎周有黏連也是腎皮質(zhì)撕裂的重要因素。其中1例曾行切開(kāi)取石術(shù)，腎周黏連，無(wú)法跟隨術(shù)者動(dòng)作相應(yīng)擺動(dòng)，因此而撕裂腎實(shí)質(zhì)。3例大出血患者均行保留腎造瘺管，間斷夾閉及輸血，1周后Ⅱ期手術(shù)再次取石。作者經(jīng)驗(yàn)為：（1）術(shù)前CT泌尿系統(tǒng)三維重建清晰顯示結(jié)石與腎臟各盞的空間關(guān)系以及腎臟各腎盞梗阻、積水、擴(kuò)張程度，確定穿刺的位置與深度，穿刺進(jìn)入理想腎盞。穿刺通道以腎臟的剖面，正對(duì)腎盞垂直進(jìn)針為佳，以避免斜行進(jìn)針對(duì)腎臟的撕裂。處理結(jié)石時(shí)避免Peel-away鞘在腎盞中尋找結(jié)石及碎石時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)角度過(guò)大，撕破腎盞，造成大出血［4］；（2）盞頸狹窄時(shí)不能粗暴擴(kuò)張，應(yīng)使用輸尿管鏡取好角度逐漸擴(kuò)張；（3）術(shù)中穿刺或碎石大出血、視野模糊時(shí)，應(yīng)終止手術(shù)，通過(guò)Peel-away鞘放置16 F腎盂造漏管并夾閉，應(yīng)用止血藥物，密切觀察，如出血終止可固定腎盂造漏管二期碎石，如出血不止應(yīng)立即行介入栓塞治療［5］。遲發(fā)性出血的原因主要系動(dòng)-靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤。本組發(fā)生遲發(fā)性出血1例。為術(shù)后第7天拔出腎造漏管時(shí)突然從造漏口流出大量不凝固血液，估計(jì)出血量700 ml，立即夾閉造瘺管，壓迫腎區(qū)，輸入血漿600 ml，行數(shù)字減影血管造影診斷為腎穿刺通道小動(dòng)脈損傷（動(dòng)脈瘤形成），予以選擇明膠海綿顆粒栓塞止血，效果確切［4］。原因與反復(fù)穿刺或經(jīng)皮腎通道建立時(shí)筋膜擴(kuò)張器切割損傷小血管有關(guān)，手術(shù)中Peel-away鞘壓迫創(chuàng)緣止血，術(shù)后活動(dòng)導(dǎo)致血痂脫落出血。

3.2 胸膜損傷、液胸、氣胸或血胸 這與MPCNL經(jīng)過(guò)肋間穿刺入路密切相關(guān)。本組2例胸膜損傷，1例經(jīng)12肋緣上穿刺，誤經(jīng)11肋緣上穿刺，提示高位穿刺有損傷胸膜的可能，應(yīng)在術(shù)中、術(shù)后密切觀察；1例患者主要表現(xiàn)為胸悶、氣促及酸中毒，在拔除腎造瘺管后出現(xiàn)以上癥狀，確診需胸片。一般在保持引流通暢的情況下，少量氣胸或液胸可自行吸收，量大可行胸腔穿刺抽吸或閉式引流并密切觀察呼吸情況。

3.3 術(shù)后感染發(fā)熱 本組56例患者術(shù)后持續(xù)高熱（＞38.5 ℃，＞2 d），2例術(shù)后感染性休克，予以抗休克治療，采用細(xì)菌培養(yǎng)后應(yīng)用敏感抗生素，保持腎造瘺管及雙J管引流通暢后治愈。發(fā)熱可能與液體吸收、尿外滲、菌血癥、結(jié)石成份、大量出血、引流不暢、周?chē)K器損傷、術(shù)前合并尿路感染等有關(guān)。復(fù)雜性腎結(jié)石往往伴有嚴(yán)重梗阻和感染，而有些感染性結(jié)石內(nèi)又常包裹大量膿苔，特別是鳥(niǎo)糞石患者，結(jié)石內(nèi)細(xì)菌更多［6,7］。術(shù)中擊碎結(jié)石，釋放出的細(xì)菌、致熱源、內(nèi)毒素隨沖洗液吸收進(jìn)入血液引發(fā)菌血癥或膿毒血癥。術(shù)前有尿路感染者或術(shù)中腎穿刺時(shí)才發(fā)現(xiàn)腎積膿者，最好于腎造瘺后行二期取石術(shù)，以避免加重感染甚至敗血癥的發(fā)生。手術(shù)中水壓過(guò)高也易造成細(xì)菌吸收入血，腎實(shí)質(zhì)返流的壓力極限為30 mm Hg，引起灌注液流出受阻因素均可引起腎盂內(nèi)壓明顯增高。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腎盂內(nèi)高壓狀態(tài)累積致使返流達(dá)到一定限度可能會(huì)引起菌血癥［8］。所以灌注水壓盡量控制在20～30 mm Hg，手術(shù)時(shí)間不超過(guò)4 h。發(fā)熱并不能提示敗血癥，多數(shù)僅持續(xù)1～2 d，不需特殊處理，而如果有腎周積血感染、結(jié)腸穿孔等情況，則持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。作者的經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)皮腎穿刺、擴(kuò)張后如腎盂尿渾濁、碎石中見(jiàn)結(jié)石松軟、有膿苔樣物覆蓋結(jié)石，應(yīng)開(kāi)放所有出水通道以降低腎盂內(nèi)壓力，并留取腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)術(shù)后抗感染用藥。超聲負(fù)壓吸引系統(tǒng)可以讓腎盂維持無(wú)壓或低壓狀態(tài)，不但有利于術(shù)中清除結(jié)石及膿栓膿液且術(shù)后均未發(fā)生局部和全身感染。鹿角狀結(jié)石操作時(shí)間長(zhǎng)、沖洗液灌注壓力高時(shí)，術(shù)后要加強(qiáng)抗感染，預(yù)防感染性休克發(fā)生［5］。

3.4 雙J管放置失敗 本組出現(xiàn)5例，主要為出血后視野模糊，未找到輸尿管口及逆行插入的輸尿管導(dǎo)管。固定腎造瘺管后，保留輸尿管導(dǎo)管3 d，無(wú)明顯出血后拔出輸尿管導(dǎo)管。

3.5 腎造漏管脫落 術(shù)后留置腎造漏管起到壓迫經(jīng)皮腎穿刺通道止血、引流減小腎盂內(nèi)壓力、對(duì)部分一期結(jié)石無(wú)法取盡可經(jīng)原通道二期取石等作用，但術(shù)后腎造漏管脫落易引起出血，尿液從經(jīng)皮腎通道溢出形成尿性囊腫。本組術(shù)后腎造漏管脫落3例，但未出現(xiàn)腎周尿性囊腫。

3.6 尿外滲 本組病例出現(xiàn)1例明顯的尿外滲。患者因多發(fā)性腎結(jié)石并較重的腎積水，皮質(zhì)較薄，術(shù)后5 d拔出腎造瘺管后，出現(xiàn)腰部脹痛，后行B超檢查發(fā)現(xiàn)腎周積液，大約4 cm×3 cm×2 cm的液性暗區(qū)。在B超定位下予以穿刺抽液后治愈。筆者總結(jié)認(rèn)為對(duì)于腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能，瘺口不易閉合容易出現(xiàn)尿外滲者應(yīng)在術(shù)后10～12 d拔造瘺管。這樣可以明顯降低尿外滲的出現(xiàn)；小量的尿外滲留置雙J管后可不用處理均可自行吸收。

MPCNL是療效確切的治療上尿路結(jié)石的微創(chuàng)方法，其并發(fā)癥有不同于開(kāi)放手術(shù)的一些特點(diǎn)，出血及發(fā)熱最常見(jiàn)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率少但多種多樣。充分認(rèn)識(shí)MPCNL并發(fā)癥的原因及其特點(diǎn)，并采取相應(yīng)對(duì)策，可避免并發(fā)癥的出現(xiàn)或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并減小其危害。

參 考 文 獻(xiàn)

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