導(dǎo)語：如何才能寫好一篇?jiǎng)?chuàng)傷急救的評估及處理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：多發(fā)傷；急診救治；護(hù)理

1 臨床資料

多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處以上解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的[1]。其特點(diǎn)是致殘率高，影響人口素質(zhì)和生存質(zhì)量。嚴(yán)重程度按AIS-ISS法評定，凡≥16者為嚴(yán)重多發(fā)傷，其致殘率達(dá)36.1% 。其次，損傷多發(fā)生于青壯年，傷后潛在壽命損失年數(shù)（YPLL）和對社會(huì)生產(chǎn)力的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他疾病。本組病例，男43例，女15例，年齡10～50歲，其中年齡

2 急診救治及護(hù)理

2.1急救原則 多發(fā)性創(chuàng)傷患者傷勢重，病情變化快，常伴隨一系列復(fù)雜的應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及傷員生命。急救的原則[2]是：搶救先于診斷和治療，優(yōu)先處理致命性損傷，采取邊診斷邊救治，再診斷再救治原則。我院對本組所有嚴(yán)重創(chuàng)傷患者均采用ATP原則實(shí)施搶救：A-急診外科主治醫(yī)師以上首診并全權(quán)、全程搶救原則；T-急救小組原則；P-搶救時(shí)間最短的并聯(lián)原則。方案：①威脅生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷立即手術(shù)。②尚未威脅生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷邊搶救邊做術(shù)前準(zhǔn)備。③可以觀察和延遲手術(shù)的創(chuàng)傷，進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備再進(jìn)行手術(shù)。

2.2護(hù)理措施 迅速初步評估，緊急救治護(hù)理。采取ABCDE法則對嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行初步評估，執(zhí)行VIPCO急救程序，同時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的緊急救治。

嚴(yán)重多發(fā)傷患者到達(dá)醫(yī)院后，立即予以床邊心電監(jiān)護(hù)，密切觀察相關(guān)病情變化，同時(shí)按照高級創(chuàng)傷生命支持方案進(jìn)行快速初步傷情評估，并采取積極措施穩(wěn)定生命體征。ABCDE初級評估的具體方法如下：A：氣道；B：呼吸；C：循環(huán)；D：神經(jīng)功能障礙；E：顯露。

2.2.1A（氣道管理） 保持呼吸道通暢及頸椎保護(hù)。在排除頸椎損傷之前均需做好頸椎保護(hù)-上頸托。防范性上頸托可以有效的保護(hù)頸椎，降低高位截癱的發(fā)生率。我院118例病例中全部常規(guī)上頸托，沒有1例患者發(fā)生高位截癱。打開氣道，常規(guī)將患者頭偏向一側(cè)，徹底清除患者口腔及呼吸道內(nèi)的血塊、嘔吐物、痰液等分泌物。

2.2.2 B（呼吸管理） 保持呼吸道通暢后，應(yīng)維持有效的通氣，常規(guī)鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，氧流量4～6L/min；喉頭水腫，舌后墜者，可用舌鉗夾出，必要時(shí)行氣管插管；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，監(jiān)測血氧飽和度，隨時(shí)調(diào)節(jié)氧濃度、呼吸機(jī)參數(shù)和模式，保證有效給氧。本組有12例合并顱腦損傷，為加速氣體交換，立即行氣管插管，采用呼吸機(jī)輔助呼吸，效果滿意。

2.2.3 C（循環(huán)管理） 維持有效循環(huán)血容量，執(zhí)行VIPCO急救程序。嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷勢重，出血量大，休克發(fā)生率高，死亡率高。早期、快速、足量補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，盡早控制活動(dòng)性外出血，減少有效血容量的丟失，維持生命體征的相對穩(wěn)定，保證重要臟器的血供，是搶救嚴(yán)重多發(fā)傷休克成功的關(guān)鍵。①V（保持呼吸道通暢）：充分給氧，及時(shí)清理口腔血塊、嘔吐物、痰液等分泌物，必要時(shí)做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，并備好呼吸機(jī)。②I（迅速建立2條以上的靜脈通路）：快速輸液、輸血、擴(kuò)充血容量，維持血液循環(huán)穩(wěn)定，多選用上腔靜脈系統(tǒng)較大血管，采用靜脈留置針或配合醫(yī)生深靜脈置管，以保證大量輸液、輸血通暢。擴(kuò)容遵循先晶后膠的原則，根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)輸入液量及滴速。本組合并不同程度休克43例，首先全部進(jìn)行了輸平衡液和生理鹽水治療，然后均輸入低分子右旋糖酐，其中10例進(jìn)行了輸血治療，5例合并重度休克搶救無效死亡。③P（心臟泵血功能檢測）：通過監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓及肺毛細(xì)血管契壓（PC-WP）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正心律失常、心源性休克。④C（緊急控制出血）：創(chuàng)面廣泛出血者立即加壓包扎止血，預(yù)防出血性休克的發(fā)生。⑤O（需要緊急手術(shù)的患者）：立即送手術(shù)室手術(shù)，并注意轉(zhuǎn)運(yùn)途中生命體征的監(jiān)測。

2.2.4D（神經(jīng)功能障礙管理） 迅速做出神經(jīng)功能評估，瞳孔是否散大，是否對呼喚有反應(yīng)，對疼痛有無語言應(yīng)答，采用AVPU系統(tǒng)評估法：A：清醒；V：對語言指令有反應(yīng)；P：對疼痛刺激有反應(yīng)；U：無反應(yīng)。意識(shí)障礙的程度是判斷病情的重要指標(biāo)，應(yīng)注意觀察患者的昏迷程度，如患者出現(xiàn)煩躁不安，或由煩躁不安突然轉(zhuǎn)為安靜，伴意識(shí)障礙加重，瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，嘔吐明顯，均提示病情危重或惡化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。

2.2.5E（顯露） 嚴(yán)重多發(fā)傷的患者必將合并多系統(tǒng)多部位損傷，初步評估和處理后，應(yīng)充分暴露患者全身進(jìn)行詳細(xì)的系統(tǒng)體查有助于發(fā)現(xiàn)較為隱蔽的損傷和出血，進(jìn)一步全身評估及確定下一步治療方案，針對性處理。嚴(yán)重?fù)p傷患者，機(jī)體各項(xiàng)調(diào)節(jié)能力均明顯下降，且多合并有嚴(yán)重的失血或休克，要注意保暖，防止低體溫，以免不利于搶救及病情的恢復(fù)。

2.3心理治療及護(hù)理 意外創(chuàng)傷，傷勢嚴(yán)重，又急需手術(shù)，這突如其來的變化，使患者難以接受，又因一些檢查帶來的痛苦，使患者產(chǎn)生恐懼甚至絕望，對此我們應(yīng)注意觀察和了解患者的心理情況，鼓勵(lì)和安慰患者，消除患者恐懼心理，并嚴(yán)密觀察病情，進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，使之配合各項(xiàng)檢查和治療，樹立樂觀精神，戰(zhàn)勝疾病。同時(shí)還要積極與患者家屬溝通，獲得家屬支持，從而提高工作效率，提高患者家屬的滿意度，減少醫(yī)療糾紛干擾，有利于患者救治。

3 討論

多發(fā)創(chuàng)傷的特點(diǎn)在于傷勢嚴(yán)重，多部位損傷，治療難度大，低氧血癥發(fā)生率高，漏診率高，休克發(fā)生率高，并發(fā)癥多，死亡率高[3]。所以，多發(fā)傷患者特別強(qiáng)調(diào)傷后"鉑金10min"和"黃金1h"的緊急救治，這就讓院前的救護(hù)顯得特別的重要。我們對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采用ABCDE快速初步評估和ATP原則及分級救治方案，有助于盡早發(fā)現(xiàn)危及生命的損傷，及時(shí)正確處理傷情，提高搶救成功率。時(shí)間就是生命，盡快維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷的急性反應(yīng)期。早期充分清除壞死或失去生機(jī)的組織、血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變成清潔傷口，為傷口早期愈合創(chuàng)造良好的局部條件，是提高創(chuàng)傷有效救治成功率、減少致殘率的關(guān)鍵。對本組嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的救治也證實(shí)，傷后就診時(shí)間越長，死亡率越高，預(yù)后越差。正確的急救知識(shí)和熟練的救護(hù)技能，快速科學(xué)的搶救反應(yīng)機(jī)制，相關(guān)科室的密切配合，綠色通道的建立，是提高急救成功率的重要保證；急救醫(yī)護(hù)人員高尚的職業(yè)道德和積極默契的配合是提高急救質(zhì)量的重要前提。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

篇2

[關(guān)鍵詞] 外傷；急救；護(hù)理；療效

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）08（b）-0193-02

現(xiàn)實(shí)生活中，我們經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)意外傷害，如車禍、砸傷、擠壓傷、切割傷、溺水、燒傷等。快速、有效的院前急救護(hù)理，可使醫(yī)院前期患者的傷殘率和死亡率降低，提高患者生存率。現(xiàn)將本院2011年5月～2012年1月收治的180例外傷患者進(jìn)行院前急救護(hù)理，總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者180例，男100例，女80例，年齡10～60歲，平均（35.0±5.8）歲，損傷類型：40例顱腦損傷，30例腹部閉合性損傷，25例胸部損傷，30例多發(fā)傷，35例四肢傷，10例四肢開放性骨折，10例骨盆傷。

1.2 護(hù)理

1.2.1 傷情評估 挽救生命，預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥及減少二次損傷是事故現(xiàn)場搶救的目的。對存在的危險(xiǎn)因素采取措施，應(yīng)幫助患者盡快脫離致命因子，如活動(dòng)性、開放性大出血患者應(yīng)給予傷肢止血、固定及包扎，呼吸道阻塞者給予開放氣道等。應(yīng)使傷員各部位充分暴露，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及生命的傷情。檢查患者對刺激的反應(yīng)，應(yīng)注意無反應(yīng)的患者。當(dāng)病情危重的患者較多時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血壓評估，如觸及頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)收縮壓至少為8.0 、9.3、10.7 kPa[1]。注意觀察傷者的呼吸情況、面色、傷肢狀況、外出血情況等，采取合理的急救措施。

1.2.2 心理護(hù)理 大多數(shù)外傷患者多由突發(fā)事件導(dǎo)致，缺乏思想準(zhǔn)備，患者往往出現(xiàn)不同程度的心理障礙，表現(xiàn)為極度的驚慌失措、痛苦、焦慮、緊張、絕望和悲觀。因此，在急救過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過非語言交流手段，以熟練精湛、急而有序的態(tài)度、從容鎮(zhèn)靜的技術(shù)，給予患者安全感，并贏得患者的信任，使患者以積極的心態(tài)進(jìn)行治療。

1.2.3 抗休克護(hù)理 （1）搶救傷后休克的重要措施之一是迅速建立有效的循環(huán)通道，擴(kuò)充血容量。迅速建立2條以上的靜脈通道，選擇健側(cè)離心較近的血管，采用靜脈留置針以便快速輸入大量液體，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度[2]。（2）按照傷勢的嚴(yán)重程度進(jìn)行各器官的系統(tǒng)創(chuàng)傷的處理，對于嚴(yán)重者要優(yōu)先處理。（3）保持氣道暢通：及時(shí)清除患者的呼吸道分泌物、血塊、泥沙、嘔吐物等，保持呼吸道通暢，充分給氧。對于無頸椎損傷者，應(yīng)通過托頸壓額法開放氣道，及時(shí)給予吸氧，如果傷者呼吸或心跳停止應(yīng)立即采取心肺復(fù)蘇[3-4]，同時(shí)給予吸氧，也可使用機(jī)械輔助設(shè)備、氣管插管等保持呼吸道通暢。

1.2.4 一般護(hù)理 （1）仔細(xì)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征；（2）做好護(hù)理記錄；（3）監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)實(shí)施初步救護(hù)措施；（4）配血、備皮、正確留置導(dǎo)尿管及胃管等，同時(shí)進(jìn)行科學(xué)合理的術(shù)前預(yù)見性護(hù)理措施；（5）注意保暖，給予患者及時(shí)、有效的氧氣吸入，減輕腦組織的缺氧和損害。

1.2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理 搬運(yùn)時(shí)醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作應(yīng)輕柔。對休克患者，應(yīng)使擔(dān)架頭部稍低或保持水平位。途中轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)保證迅速、安全，避免劇烈顛簸?；杳浴I吐患者，頭應(yīng)偏向一側(cè)，使呼吸道保持通暢，搬運(yùn)脊柱受傷患者時(shí)，應(yīng)使脊柱軸線水平保持穩(wěn)定，一切準(zhǔn)備好后，同時(shí)搬運(yùn)，脊椎傷者墊硬板，如出現(xiàn)病情變化，應(yīng)立即停車急救[3]。

1.2.6 途中監(jiān)護(hù)的護(hù)理 進(jìn)行生命體征及心電監(jiān)測，維持有效的靜脈通路。途中要對患者實(shí)施生命支持監(jiān)護(hù)。用藥時(shí)，要做到三清，即問清、聽清、看清，一復(fù)核，即復(fù)核藥名、濃度、劑量和用法。

2 結(jié)果

180例患者經(jīng)積極的院前急救后，有164例院前搶救成功，16例搶救無效現(xiàn)場死亡。

3 討論

院前急救及護(hù)理是外傷患者搶救成功的關(guān)鍵，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備熟練的急救操作技術(shù)，敏捷、快速的應(yīng)急應(yīng)變能力，扎實(shí)的理論知識(shí)等，快速進(jìn)行病情判斷，運(yùn)用熟練的操作技術(shù)，成功搶救患者。急救護(hù)理工作的特點(diǎn)是急、忙、易感染性、多學(xué)科性、涉及暴力事件等[5-7]。院前急救的原則是優(yōu)先處理危及生命的患者，盡量少搬動(dòng)患者，以免引起再次損傷。外傷患者大多是骨折復(fù)合傷多、疼痛劇烈、流血多，再加上院前急救在院外，條件有限，所以應(yīng)盡量縮短院外時(shí)間，在施治的過程中盡量密切接觸患者及其家屬，關(guān)心、同情患者，協(xié)調(diào)好各方面的關(guān)系。對于危重傷員院前急救的重點(diǎn)是加強(qiáng)危重患者的呼吸道管理。傷后可能立即致命的威脅是窒息，創(chuàng)傷急救處理的重要環(huán)節(jié)是解除呼吸道阻塞及保持呼吸道通暢，尤其是顱腦外傷患者更為重要。院前急救除做好傷情評估、心理護(hù)理、抗休克護(hù)理、一般護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)護(hù)理外，還應(yīng)做好創(chuàng)面處理，傷員大多是意外傷害所致，傷口極易被污染，因此，傷口應(yīng)進(jìn)行清潔處理，滅菌處理直接覆蓋傷口的敷料，盡可能進(jìn)行無菌操作，進(jìn)行合理的創(chuàng)面處理可為院內(nèi)的后續(xù)治療提供良好的基礎(chǔ)。

總之，大多數(shù)外傷患者病情嚴(yán)重，進(jìn)行院前急救時(shí)，應(yīng)做到敏捷、快速，準(zhǔn)確而迅速地評估傷情，積極抗休克，維持呼吸道通暢，保證患者的基本生命支持，固定傷肢，妥善處理創(chuàng)面，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，暢通了綠色生命通道，使患者的生存質(zhì)量和生存機(jī)會(huì)提高，致殘率和死亡率減少。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 劉思蓉. 院前急救護(hù)理[J]. 家庭護(hù)士，2006，4（1B）：58-59．

[3] 夏必順，徐春福，成廣，等. 嚴(yán)重多發(fā)傷患者在急診的搶救[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12（8）：565.

[4] 葛寶豐. 骨科創(chuàng)傷的早期救治[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4（3）：161-163.

[5] 顧妮俐. 院前急救病人的護(hù)理[J]. 中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，2（5B）：125-126.

篇3

【摘要】通過對我院急診科3676趟次的院前急救的總結(jié)，找出存在的問題：沒有統(tǒng)一的規(guī)范行為標(biāo)準(zhǔn)；急救醫(yī)務(wù)人員不是專職院前急救人員缺乏全面、系統(tǒng)的教育和培訓(xùn)；對危重病人及風(fēng)險(xiǎn)評估不夠；院前急救出診車組人員未做到節(jié)省人力資源；交接、檢查物品、藥品有時(shí)不到位；工資待遇低隊(duì)伍不穩(wěn)定；醫(yī)務(wù)人員人生安全的威脅；出診欠費(fèi)及無主病員的問題；醫(yī)護(hù)配合不和調(diào)。提出干預(yù)措施進(jìn)行探討以便不斷改進(jìn)，提高中型醫(yī)院院前急救護(hù)理水平

【關(guān)鍵詞】院前急救存在的問題干預(yù)措施

院前急救是一項(xiàng)新的學(xué)科，其工作模式及方法尚在不斷探索、發(fā)展和完善階段，院前急救是急救過程的首要環(huán)節(jié)，也是院內(nèi)急救的基礎(chǔ)，它不是處理急救的全過程，而是把工作重點(diǎn)放在救治傷病之一的急性階段，為患者接受進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件。準(zhǔn)確、合理、快捷的院前急救措施對挽救患者的生命，減少傷殘率起著舉足輕重的作用[1]。就我院（2007年7月-2009年7月）共接受120指派出診3676趟次，筆者在此總結(jié)工作中存在的不足，以便不斷改進(jìn)，加強(qiáng)院前急救護(hù)理水平。

1存在的問題

1.1沒有統(tǒng)一規(guī)范的行為準(zhǔn)則

在我國院前急救模式各異，沒有統(tǒng)一的院前急救的模式，也沒有完全統(tǒng)一的院前急救質(zhì)控體系和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對院前急救質(zhì)量的控制有一定的影響

1.2急診醫(yī)務(wù)人員不是專職從事院前急救，缺乏全面、系統(tǒng)、正規(guī)的院前急救教育和培訓(xùn)

1.3對危重病人的評估及風(fēng)險(xiǎn)評估做得不夠好

1.4院前急救出診車組人員配置未做到節(jié)省人力資源

1.5交接班時(shí)檢查急救藥品、物品有時(shí)不到位影響救治質(zhì)量，容易引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛

1.6院前急救與院內(nèi)的銜接問題特別我院為二級醫(yī)院在同一?？仆瑫r(shí)兩趟次出診時(shí)需住院部醫(yī)師參與時(shí)，醫(yī)師及時(shí)到崗的問題存在急診科護(hù)士多次電話催促，不能迅速出診

1.7工資待遇偏低，隊(duì)伍不穩(wěn)定因待遇偏低，工作強(qiáng)度大，護(hù)理人員流動(dòng)大，培養(yǎng)一位成熟的急診科護(hù)士不久又會(huì)流失，難以保證急救護(hù)理質(zhì)量

1.8醫(yī)護(hù)人員人身安全的威脅易受暴力威脅和病人家屬辱罵，受暴力（不法之徒，醉酒，打架斗毆，精神病患者，以及流氓、地痞、犯罪分子）威脅占100%

1.9出診欠費(fèi)問題院前急救作為一種有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)，正常收費(fèi)是合情合理的，但是，欠費(fèi)的現(xiàn)象普遍存在困擾了院前急救工作的正常運(yùn)行。有資料表明，欠費(fèi)在院前急救中占到10%，甚至30%。許多人認(rèn)為院前急救應(yīng)免費(fèi)，收取車費(fèi)以外的費(fèi)用是無道理的。還有的主要是被害者確實(shí)經(jīng)濟(jì)困難或被救者是受害者而無法繳費(fèi)

1.10無主病人的救治困難問題也困擾了院前急救工作的正常運(yùn)行我們經(jīng)常遇到有些以為是患者但卻不是患者或不屬于急救對象，大多為乞丐、盲流、缺吃少穿者，在對他們有病無病，病輕病重方面不僅僅是醫(yī)療技術(shù)問題，還可能涉及法律、倫理、道德等方面[2]

1.11醫(yī)護(hù)配合在急診急救中急診病情變化不一致，醫(yī)生口頭醫(yī)囑的執(zhí)行與漏記，存在的相互指責(zé)引發(fā)矛盾；醫(yī)護(hù)彼此不信任，溝通不良等問題產(chǎn)生矛盾一定程度上也影響了急救護(hù)理質(zhì)量和帶來壓力

2干預(yù)措施

2.1我國院前急救起步于20世紀(jì)80年代末，急救模式各異，目前我國沒有統(tǒng)一規(guī)范行為準(zhǔn)則，這是宏觀問題，須國家盡早制訂。查有中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)全國急救中心管理分會(huì)2003年出臺(tái)有《院前急救診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，院前急救病歷書寫，院前急救管理制度》3大院前急救運(yùn)作標(biāo)準(zhǔn)，需購買參照執(zhí)行。

2.2院前急救隊(duì)伍問題我市急救模式為指揮型，由醫(yī)院急診科醫(yī)務(wù)人員組成，醫(yī)護(hù)人員不是專職從事院前急救的，來自其他學(xué)科，主要精力和所學(xué)放在了院內(nèi)急危重病人的臨床救治上，常用急救技能掌握率、效率和質(zhì)量偏低。故需人人參加專業(yè)培訓(xùn)。我院每年派有不同醫(yī)務(wù)人員參加120舉辦的急救培訓(xùn)班，科內(nèi)每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)已在解決培訓(xùn)問題。但還需繼續(xù)努力。

2.3對危重病人的評估及風(fēng)險(xiǎn)評估方面須加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，急救醫(yī)學(xué)應(yīng)做到預(yù)見性觀察和評價(jià)。病情評估主要采用傳統(tǒng)的三項(xiàng)指標(biāo)評估法（血壓，脈搏，呼吸）是不夠的。應(yīng)采用八項(xiàng)指標(biāo)評估，除前三項(xiàng)外加體溫，血氧飽和度，意識(shí)，心電圖，血糖指標(biāo)的評估，以便更完整，實(shí)用。得出的診斷和急救處理更準(zhǔn)確，更規(guī)范[3]。

2.4院前急救出診車組人員及職責(zé)分工上，我院運(yùn)作模式為“一醫(yī)一護(hù)一司二擔(dān)”，二擔(dān)存在人力資源偏多。分工上司機(jī)只起到駕駛，負(fù)責(zé)車況方面，在現(xiàn)場急救中未發(fā)揮作用。存在急救成本高，人力資源浪費(fèi)。比較好的是“一醫(yī)一護(hù)一司一擔(dān)”模式，職責(zé)分工上，駕駛員，擔(dān)架工經(jīng)過培訓(xùn)后能夠協(xié)助急救，駕駛員參與搬運(yùn)。如：遇有現(xiàn)場CPR時(shí)，醫(yī)護(hù)人員先做一個(gè)循環(huán)CPR時(shí)，他們迅速把除顫、監(jiān)護(hù)儀，氣管插管等急救器材到位。待CPR5個(gè)周期后，迅速角色換位，擔(dān)架工做CPR，駕駛員操作呼吸球囊，醫(yī)生快速除顫，插管。護(hù)士開通靜脈通路，核對醫(yī)囑，搶救用藥，記錄。這樣合理分工，相互協(xié)作。節(jié)約搶救成本[4]。

2.5注意交接班制度的落實(shí)情況，特別對搶救室，救護(hù)車實(shí)行班班交接，隨時(shí)檢查補(bǔ)充搶救藥品，物品齊全，及時(shí)補(bǔ)充氧氣；監(jiān)護(hù)儀等儀器的輪流充電。心電圖紙，電極片，液體等有備份。真正做到“四定三無二及時(shí)一?！奔訌?qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心。

2.6院前院內(nèi)銜接是一個(gè)以管理為要素為主的問題，注重相互協(xié)調(diào)，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，做好急救綠色通道建設(shè)，在遇到特殊搶救的超級銜接（把需刻不容緩的創(chuàng)傷者直接送到手術(shù)室甚至手術(shù)臺(tái)）。和非常態(tài)下群體的超級銜接（嚴(yán)重的集體食物中毒、群傷、災(zāi)難等）時(shí)，醫(yī)護(hù)，醫(yī)技，科際，多科要配合協(xié)調(diào)好[5]，并有規(guī)章制度。

2.7醫(yī)護(hù)配合好才能保證急救醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量建立協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)關(guān)系：相互學(xué)習(xí)，體力互補(bǔ)；相互補(bǔ)臺(tái)，加強(qiáng)協(xié)作；互相幫助，調(diào)整心態(tài)？；相互尊重、互相支持；護(hù)士和醫(yī)生雙方要充分認(rèn)識(shí)對方的作用，承認(rèn)對方的獨(dú)立性和重要性，支持對方的工作。護(hù)士應(yīng)尊重醫(yī)生，主動(dòng)協(xié)助醫(yī)生，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑；醫(yī)生要體貼護(hù)士的辛勤勞動(dòng)，尊重護(hù)士，重視護(hù)士提供的患者情況，及時(shí)修改醫(yī)療方案。醫(yī)護(hù)雙方要積極為對方排憂解難，對于差錯(cuò)要善意地批評幫助，而不是互相責(zé)難，護(hù)士和醫(yī)生要互相制約和監(jiān)督，共同把維護(hù)患者利益、促進(jìn)患者康復(fù)作為自己工作的最基本信條和原則。

2.8出診欠費(fèi)及無主病人的處理對策出診欠費(fèi)社會(huì)環(huán)境不改變欠費(fèi)問題難以消除，其中原因之一有病員的認(rèn)知問題，以為等同于110，119。誤以為是無償服務(wù)，我們醫(yī)務(wù)人員要做好解釋工作和全方位服務(wù)工作，通過感動(dòng)患者及家屬使之主動(dòng)情愿交費(fèi)，加強(qiáng)內(nèi)部學(xué)習(xí)和交流，提高收繳能力[6]，無主病員在正常對待，充分體現(xiàn)人情人性情況下求助于行政部門，與公安民政局或單位反映共同解決。

2.9護(hù)理隊(duì)伍，待遇以及醫(yī)護(hù)人員人身安全的保障和建設(shè)是每個(gè)醫(yī)院，每位醫(yī)務(wù)人員的共性問題，這需要各醫(yī)院根據(jù)自己情況出政策，多關(guān)心和重視急診科。

眾所周知，院前急救是院內(nèi)搶救的前奏，院內(nèi)搶救是院前急救的繼續(xù)。院前急救要為院內(nèi)搶救奠定基礎(chǔ)，院內(nèi)搶救要充分利用院前急救所創(chuàng)造的有利條件繼往開來，盡管我們在院前急救中還存在著這些問題，但我們將在急診急救中克服困難，不斷改進(jìn)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，把質(zhì)量，時(shí)間，效率放在首位，落實(shí)到日常工作中，體現(xiàn)在行動(dòng)上，以不斷提高院前急救質(zhì)量。

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篇4

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)傷;骨盆骨折;治療

【Abstract】 Objective To study the methods of treatment for pelvic fractures with severe polytrauma.Methods A retrospective study was done on clinical treatment of 89 patients of pelvic fractures with severe polytrouma admitted from Mar.2002 to Dec.2008.Results To control massive bleeding due to pelvic fracture，internal iliac artery embolization was performed in 14 cases，internal iliac artery ligation in 27 cases，pelvic packing in 2 cases，intervention surgery on abdominal viscera in 64 cases， closed drainage of pleural cavity and respiratory support in 29 cases，craniotomy in 5 cases，internal fixation of the fractures of spine or limb in 42 cases，repair of soft tissue in 26 cases.The mortality was 5.6%(5/89)，and the main cause was multiple organ dysfunction syndrome(MODS).Among 84 survivals with pelvic reconstruction， internal fixation was achieved in 72 cases，and external fixation in 12 cases.Perioperative complications involved in 5 cases of deep infection，5 deep vein thrombosis(DVT)，3 fat embolism syndrome (FES)，8 atelectasis，4 adhesive ileus due to laprotomy，8 typeⅠ respiratory failure，and 2 acute renal failure(ARF).All patients were followed up for average 12.6 months.According to criteria described by Liu limin，fair in 7 cases and poor in 3 cases，the excellent and good rate was 88.1%(74/84).Conclusion The key to improve curative effect lies in the integrated treatment of traumatology，and management of perioperative complications.

【Key words】polytrauma;pelvic fractures;treatment

骨盆骨折約占全身骨折的3%，多由高能量損傷所致，常合并全身多發(fā)傷，救治難度大，死亡率和致殘率很高，一直是創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中的重大挑戰(zhàn)之一[1]。我院急救中心2002年3月～2008年12月間對合并骨盆骨折嚴(yán)重多發(fā)傷89例患者實(shí)施院前急救、院內(nèi)創(chuàng)傷專業(yè)化診治的一體化救治，取得較好效果。

臨床資料

1 一般資料

本組男性61例，女性28例;年齡17～80歲，平均35.6歲。致傷原因：道路交通傷62例，墜落傷18例，重物碾壓9例。骨盆骨折按Tile分類[2]：A型7例;B型50例;C型32例;開放性骨折13例。合并休克60例。顱腦損傷20例，頜面損傷12例，肋骨骨折并血?dú)庑睾?或)肺挫傷41例，心肌挫傷7例，脾臟破裂12例，肝臟破裂9例，腸破裂21例，膀胱損傷16例，腎臟挫裂傷7例，后尿道斷裂6例，骶神經(jīng)損傷8例，髂血管損傷8例(主干2例、分支6例)，直腸損傷2例，陰道撕裂、子宮破裂及胎盤剝離各1例;脊柱骨折16例，四肢骨折35例，皮膚軟組織損傷26例。多發(fā)傷損傷嚴(yán)重度ISS評分(2005版)：16～25分61例，>25分28例。

2 治療

我院一體化救治管理模式——院前急救與院內(nèi)創(chuàng)傷專業(yè)化診治的一體化救治模式。在合并骨盆骨折嚴(yán)重多發(fā)傷一體化救治中，將院前急救、院內(nèi)創(chuàng)傷專業(yè)救治、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、康復(fù)期治療一體化實(shí)施。

2.1 院前急救 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院急救復(fù)蘇與“120”緊急呼救監(jiān)護(hù)治療型救護(hù)車載創(chuàng)傷科醫(yī)師與院前急救人員攜冷藏血液制品抗休克、必要的緊急外科處理及骨盆簡易外固定后迅速移動(dòng)監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)通知?jiǎng)?chuàng)傷科專業(yè)救治小組及相關(guān)科室(急診部、麻醉手術(shù)、血庫、影像介入、ICU)做好救治準(zhǔn)備。傷后至轉(zhuǎn)回我院時(shí)間10分鐘～15天，平均2小時(shí)。

2.2 傷情評估及合并傷救治 簡要物理檢查、螺旋CT多部位掃描、血清學(xué)檢查與傷情評估同步進(jìn)行，有緊急手術(shù)指征者直接送手術(shù)室。來院至急診手術(shù)開始時(shí)間15分鐘～5小時(shí)，平均1.5小時(shí)。本組損害控制行髂內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞14例，其中腹內(nèi)肝、脾、腎破裂同時(shí)行動(dòng)脈造影栓塞止血4例;腹部臟器手術(shù)64例，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎27例;骨盆填塞2例;胸腔閉式引流及呼吸支持29例;開顱手術(shù)5例;脊柱四肢骨折內(nèi)固定42例;軟組織修復(fù)26例。孕婦子宮破裂及胎盤早期剝離大出血做急診剖腹產(chǎn)各1例。18例入ICU復(fù)蘇及全身生理狀態(tài)調(diào)整治療。

2.3 骨盆重建 存活組84例中最終骨盆內(nèi)固定72例(臨時(shí)外固定11例)，外固定12例;受傷至骨折手術(shù)時(shí)間1小時(shí)～35天，平均11.8天;

結(jié) 果

本組存活率94.4%(84/89)。并發(fā)癥及治療結(jié)果見表1。存活組84例平均隨訪12.6個(gè)月(6～24個(gè)月)。根據(jù)劉利民等[3]的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)骨折復(fù)位程度、疼痛、步態(tài)、肢體長度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，將骨折療效分為優(yōu)、良、中、差4類。本組優(yōu)53例，良21例，中7例(其中4例為C型骨折外固定后患者放棄內(nèi)固定治療致骨折畸形愈合髂痛跛行、3例骶神經(jīng)損傷未恢復(fù)致步態(tài)異常);差3例(B型骨折1例，C型骨折2例，ISS平均值33.3，分別伴腹部臟器傷、腰椎骨折截癱、精神分裂癥、嚴(yán)重胸腹傷肺部感染、Ⅰ型呼吸功能衰竭、術(shù)后黏連性腸梗阻、骨盆碾壓傷大失血、骶神經(jīng)損傷，僅行外固定致骨盆畸形骶痛短肢跛行)?？們?yōu)良率88.1%(74/84);死亡率5.6%(5/89)，即開放性B型、C型骨盆骨折并腹臟器損傷各2例、骨盆及左下肢碾壓毀損傷1例，均有“致死三聯(lián)征”(lethal triad)表現(xiàn)， ISS平均36.8分，術(shù)后入ICU，因多臟器功能衰竭(MODS)48小時(shí)內(nèi)死亡。表1 存活組并發(fā)癥及治療結(jié)果

討 論

自20世紀(jì)70年代以來，我國對骨盆骨折的治療與相關(guān)研究逐漸增多。合并骨盆骨折的多發(fā)傷患者死亡率(30%～58%)明顯高于單純骨盆骨折患者(1.2%)，其主要原因是早期(24小時(shí)之內(nèi))難以控制的出血以及晚期多器官功能衰竭(MODS)、急呼呼吸窘迫綜合征(ARDS)等并發(fā)癥發(fā)生[4]。因此，合并骨盆骨折多發(fā)傷出血及整體傷情的控制是穩(wěn)定患者生命機(jī)能、降低死亡率及最終手術(shù)骨盆重建的基礎(chǔ)。治療成敗的關(guān)鍵在于時(shí)間與技術(shù)水平。近年來出現(xiàn)的院前和院內(nèi)一體化的救治模式[5]，即將嚴(yán)重傷員救治管理一體化向前延伸到現(xiàn)場和急救轉(zhuǎn)運(yùn)，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷院前急救與院內(nèi)救治的一體化，其既具備救治時(shí)間上的優(yōu)勢又有利于發(fā)揮整體技術(shù)水平，使救治的效率和質(zhì)量都得到進(jìn)一步提高，有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率和傷殘率。

院前急救與院內(nèi)創(chuàng)傷專業(yè)化診治的一體化救治是提高合并骨盆骨折嚴(yán)重多發(fā)傷療效的關(guān)鍵。我院急救中心地處重慶主城區(qū)中心位置，“120”急救輻射至周邊城郊與所轄市縣，建立了覆蓋全市的三級醫(yī)療急救體系。急救中心內(nèi)設(shè)創(chuàng)傷?？?，多年來以創(chuàng)傷整體化專業(yè)化救治為其主要工作內(nèi)容，即院內(nèi)救治的主要診療操作統(tǒng)一由一組人員(創(chuàng)傷科醫(yī)師)完成，同時(shí)與院前急救、急診部、影像介入、麻醉手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)等科室有機(jī)配合實(shí)施一體化救治。本組療效表明：創(chuàng)傷科醫(yī)師參與并指導(dǎo)院前急救迅速有效地前伸至網(wǎng)絡(luò)基層醫(yī)院;早期血液輸注并實(shí)施救命性外科處理后安全移動(dòng)監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn);采用負(fù)氣壓式骨折固定保護(hù)氣墊或被單包裹骨盆加雙下肢固定，及早迅速有效地減少骨盆容積及穩(wěn)定骨折，減少出血及盆腔毗鄰臟器的繼發(fā)性損傷機(jī)會(huì)，力爭在“黃金時(shí)間”[6]實(shí)施損傷控制或急診確定性手術(shù)。骨盆骨折大出血無臟器合并傷者，可做髂內(nèi)動(dòng)脈介入栓塞，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的實(shí)質(zhì)臟器傷可同時(shí)行動(dòng)脈造影栓塞止血，鋼圈用于血管主干栓塞，栓塞明膠海面顆?？蛇_(dá)髂內(nèi)動(dòng)脈各細(xì)小分支，阻斷髂內(nèi)外動(dòng)脈吻合支及減少靜脈回流出血更為有效，但后者可致組織壞死應(yīng)慎用;因臟器傷剖腹者，控制腹內(nèi)活動(dòng)性出血后結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，再做腹部其他臟器修補(bǔ)及切除手術(shù);髂血管主干損傷立即修復(fù);開放性骨盆骨折大量出血行骨盆腹膜后填塞、補(bǔ)充血小板和凝血因子止血有效;對孕婦子宮破裂或胎盤早期剝離大出血，急診剖腹產(chǎn)可使母嬰獲救;合并腦傷與腹傷者可同時(shí)手術(shù);鈍性胸傷多予血?dú)庑亻]式引流，低氧血癥行機(jī)械輔助呼吸;介入栓塞前(后)及剖腹術(shù)畢對骨盆不穩(wěn)定者行骨外固定以穩(wěn)定骨折斷端、減少骨盆容積及恢復(fù)不穩(wěn)定骨盆的自填塞效應(yīng);大量失血瀕死患者術(shù)后須待血容量補(bǔ)充至血壓回升，再入ICU治療。本組94.4%患者因此獲救。

一體化的救治模式縮短了創(chuàng)傷到骨盆重建手術(shù)的時(shí)間。根據(jù)嚴(yán)重多發(fā)傷損傷控制階段治療原則[7]，本組多數(shù)病例于2周內(nèi)完成骨盆重建，其中65.5%于傷后1周內(nèi)手術(shù)。術(shù)前對合并骨盆骨折嚴(yán)重多發(fā)傷的高危因素做細(xì)致的傷情評估，包括高能量的損傷機(jī)制、合并傷整體傷情度、骨盆環(huán)機(jī)械不穩(wěn)定程度、血清學(xué)檢查異常(血液乳酸鹽水平、堿缺失值及血色素降低)、血流動(dòng)力學(xué)及臟器功能狀態(tài)等，切實(shí)規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)固定方式選擇應(yīng)重點(diǎn)考慮盡可能降低手術(shù)對患者的“第二次打擊”并基本滿足患者早期功能鍛煉要求。本組對骨盆前環(huán)損傷及B型骨折采用創(chuàng)傷較小的骨外固定或前路恥骨支重建鋼板固定;合并后環(huán)損傷及C型骨折經(jīng)前路或聯(lián)合后路經(jīng)皮跨骶骨張力帶固定有效穩(wěn)定骨盆;因傷情過重未能早期骨盆重建、甚至髖臼畸形愈合者分別行擇期骨折固定或髖臼骨缺損修復(fù)重建髖關(guān)節(jié)置換，降低患者傷殘程度。

積極處理并發(fā)癥，提高一體化救治成功率。合并骨盆骨折嚴(yán)重多發(fā)傷的并發(fā)癥常見，及時(shí)掌握各種并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律及治療對策，對改善患者預(yù)后極為重要。不穩(wěn)定及開放性骨盆骨折累及盆腔臟器可并發(fā)嚴(yán)重感染，采取有效防治措施可降低患者死亡率。本組深部感染5例中3例為骨折片刺入致膀胱破裂、1例尿道斷裂，于清創(chuàng)內(nèi)固定同期或Ⅱ期修復(fù)治愈;轉(zhuǎn)入1例車輪碾壓致開放性C型骨折，膀胱直腸傷漏診，并發(fā)直腸膀胱瘺、化膿性髖關(guān)節(jié)炎和膿毒癥，經(jīng)仔細(xì)閱讀骨盆X線片及瘺道造影確診，分別行早期端式結(jié)腸造口、膀胱修補(bǔ)、髖關(guān)節(jié)病灶清除及后期尿道修復(fù)治愈。對大量出血與輸血、持續(xù)低氧血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)及并發(fā)癥致生命臟器功能不全者，創(chuàng)傷科與麻醉科、ICU、影像介入放射科、內(nèi)科(腔鏡室)、血庫等學(xué)科密切合作，預(yù)防致死性大出血生理功能耗竭(酸中毒、低體溫及凝血障礙)的“致死三聯(lián)征”的發(fā)生，提高救治成功率。液體復(fù)蘇應(yīng)根據(jù)損傷部位分別對待，防止強(qiáng)制性輸液并發(fā)癥發(fā)生;骨盆開放傷創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)處理、營養(yǎng)支持并適時(shí)肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋;胸傷患者排痰不暢致肺不張，胸部CT檢查和纖支鏡吸痰能早期診治;合理腸道營養(yǎng);腔靜脈濾器置入能有效預(yù)防深靜脈栓塞所致肺栓塞;對急性腎功能衰竭、脂肪栓塞綜合征應(yīng)立避誘因、及早診治，可改善預(yù)后。

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篇5

關(guān)鍵詞 聯(lián)合評估；修正創(chuàng)傷評估；急診創(chuàng)傷；分診效能

在我國，每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)有10余萬人，傷者達(dá)數(shù)百萬人之多。已成為繼心臟疾病、惡性腫瘤等疾病之后的第4位死亡原因，給患者、家庭和社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。而在當(dāng)前急診科擁擠現(xiàn)狀下，及時(shí)早期識(shí)別危重患者，可降低創(chuàng)傷患者在候診和診治期間的安全隱患，并縮短在急診科的滯留時(shí)間。因此，快速有效地對創(chuàng)傷患者進(jìn)行救治已成為急診護(hù)理新熱點(diǎn)，其中對創(chuàng)傷患者的傷情進(jìn)行早期正確評估是成功搶救患者關(guān)鍵的第一步。臨床常用的修正創(chuàng)傷評分法（revised trauma score，RTS）取消了TS中難以判斷的呼吸幅度和毛細(xì)血管充盈度的觀察，僅包含格拉斯哥昏迷評分（GCS）、呼吸頻率和心率3項(xiàng)指標(biāo)，因而更簡易，敏感性更高，可以適用于急診科創(chuàng)傷患者快速評估，但對某些隱匿型致命創(chuàng)傷以及遲發(fā)性內(nèi)臟損傷難以進(jìn)行準(zhǔn)確評估，易對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者造成漏診。本研究運(yùn)用修正創(chuàng)傷評分法和護(hù)理進(jìn)一步評估的聯(lián)合評估對創(chuàng)傷患者進(jìn)行分診分級，與單純采用修正創(chuàng)傷評分法進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年3月-2014年10月收治創(chuàng)傷患者846例，按照創(chuàng)傷評分方法不同分為試驗(yàn)組和對照組。按照聯(lián)合評估法的試驗(yàn)組420例，男289例，女131例，年齡1-89歲，其中四肢傷61例，顱腦傷98例，胸腹部傷82例，四肢合并顱腦傷88例，四肢合并胸部傷47例，四肢合并腹部傷32例，脊柱傷12例。致傷原因：交通事故傷194例，墜落傷26例，打擊傷75例，壓砸傷85例，銳器傷40例；按照修正創(chuàng)傷評分法（RTS）的對照組426例，男272例，女154例，年齡1-88歲，其中四肢傷59例，顱腦傷102例，胸腹部傷67例，四肢合并顱腦傷97例，四肢合并胸部傷55例，四肢合并腹部傷29例，脊柱傷17例。致傷原因：交通事故傷204例，墜落傷18例，打擊傷90例，壓砸傷85例，銳器傷29例；兩組患者性別、年齡、傷情、致傷原因等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

試驗(yàn)準(zhǔn)備：試驗(yàn)開始前完善醫(yī)院前期設(shè)計(jì)的預(yù)檢分診電子系統(tǒng)，在患者生命體征、格拉斯評分模塊增設(shè)RTS評分模塊，分診人員在患者信息輸入制訂完善急診創(chuàng)傷患者分診評估分級表，對分診護(hù)士進(jìn)行病情評估識(shí)別、分診分級知識(shí)和RTS創(chuàng)傷評估的系統(tǒng)培訓(xùn)。分診護(hù)士均有3年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)師及以上資歷，并接受科室檢診分診知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

試驗(yàn)方法：將2014年3-10月就診的急診創(chuàng)傷患者按就診順序依次重復(fù)編為I號、2號，編號為l號的創(chuàng)傷患者納入試驗(yàn)組數(shù)據(jù)庫，編號為2號的創(chuàng)傷患者納入對照組數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、體重，身高等一般指標(biāo)，對比兩組患者在急診科留滯時(shí)間、住院率、轉(zhuǎn)入ICU率、短期病死率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對照組單純運(yùn)用修正創(chuàng)傷評分法進(jìn)行分診。試驗(yàn)組運(yùn)用修正創(chuàng)傷評分聯(lián)合護(hù)理進(jìn)一步評估方法，進(jìn)行分診分級，具體護(hù)理評估及分級指標(biāo)，見表l和表2。

觀察指標(biāo)：選擇目前臨床上較常用的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度來評價(jià)分診效能，選用的效標(biāo)有兩組患者在急診科留滯時(shí)問、住院率、轉(zhuǎn)入ICU率、短期病死率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對所有數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；對于正態(tài)分布樣本，兩獨(dú)立樣本之間的均值比較用t檢驗(yàn)。P

結(jié)果

兩組患者的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的急診平均滯留時(shí)間和短期病死率低于對照組，而住院率和ICU轉(zhuǎn)入率則高于對照組。對兩組數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)：P（總滯留時(shí)間）0.028

討論

篇6

[關(guān)鍵詞] 腹部創(chuàng)傷；預(yù)后；相關(guān)因素；獨(dú)立危險(xiǎn)因素

[中圖分類號] R656.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）24-47-02

Studies on Survival Risk Factors of Prognosis on Patients with Abdominal Trauma

DING Lei

Department of Emergency Surgery， Zhoushan Hospital of Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China

[Abstract] Objective To investigate the survival risk factors of prognosis on patients with abdominal trauma. Methods Two hundred fourty two cases of patients with abdominal trauma were selected and clinical information were analyzed with retrospective study. Survival risk factors were analyzed with univariate analysis and Cox&apos analysis. Results Univariate analysis showed that old age， with severe internal medicine disease， multiple organ injury， doctor visiting interval， peritonitis， shock and parenchymatous injury were correlation factors of prognosis； Cox&apos showed that doctor visiting interval， shock， multiple organ injury and parenchymatous injury were independent risk factors for prognosis. Conclusion Correlation factors of prognosis on patients with abdominal trauma were many， severity of abdominal trauma， body constitution and process of remedy were risk factors for survival.

[Key words] Abdominal trauma； Prognosis； Correlation factor； Independent risk factor

腹部創(chuàng)傷是急診外科常見的外傷急癥，腹部創(chuàng)傷常合并嚴(yán)重的臟器損傷，如空腔臟器及實(shí)質(zhì)臟器破裂、甚至多器官合并損傷，患者預(yù)后差別較大，甚至部分患者接診后病情迅速惡化導(dǎo)致臨床死亡，臨床對病情的準(zhǔn)確評估至關(guān)重要[1]。本文就近年來我院收治的腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響腹部創(chuàng)傷患者預(yù)后和生存的相關(guān)及風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2002年1月～2009年1月242例腹部創(chuàng)傷患者，其中男174例，女68例，年齡18～72歲，平均（42.0±16.6）歲；患者發(fā)病至就診時(shí)間2～76h，平均（4.2±2.2）h，27例合并嚴(yán)重內(nèi)科心肺疾病，車禍鈍器傷209例，銳器刀刺傷33例，具有彌漫性腹膜炎患者149例，局限性腹膜炎患者47例，合并休克體征39例，腹膜腔穿刺陽性157例，214例進(jìn)行手術(shù)治療，患者經(jīng)手術(shù)及影像學(xué)診斷證實(shí)實(shí)質(zhì)臟器損傷102例，空腔臟器損傷109例，聯(lián)合臟器損傷31例，患者經(jīng)治療24例臨床死亡。

1.2 分析方法

選擇患者年齡、性別、就診時(shí)間、腹膜炎體征、休克體征、是否合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、是否聯(lián)合臟器損傷、實(shí)質(zhì)或空腔臟器損傷、腹膜腔穿刺陽性與否等作為分析因素，采用單因素分析進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素篩選，篩選單因素后進(jìn)行多因素分析。

1.3 因素賦值

病例資料中性別按男女分別賦值為0、1，年齡按大于及小于等于平均年齡賦值為0、1，是否合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病賦值為0、1，腹部體征按有無腹膜炎分別賦值為0、1，休克體征按有休克及無休克分別賦值為0、1，是否實(shí)質(zhì)臟器損傷賦值為0、1，是否聯(lián)合臟器損傷賦值為0、1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，因素初步篩選采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型進(jìn)行各因素與預(yù)后關(guān)系的相關(guān)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腹部創(chuàng)傷預(yù)后相關(guān)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，高齡、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、到診時(shí)間、腹膜炎體征、休克體征、實(shí)質(zhì)臟器損傷、多臟器聯(lián)合損傷及腹腔穿刺陽性是影響預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素。見表1。

2.2 腹部創(chuàng)傷預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

COX多因素分析結(jié)果顯示，到診時(shí)間、休克體征、多臟器聯(lián)合損傷及實(shí)質(zhì)臟器損傷是患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

腹部外傷是常見的急診外科創(chuàng)傷，引起腹部創(chuàng)傷的原因較多，銳器刀刺傷及車禍傷是最常見的損傷類型，腹部創(chuàng)傷常引起腹腔內(nèi)器官的損傷，如肝脾等實(shí)質(zhì)器官破裂及胃腸道等空腔器官外傷性破裂，引起腹腔內(nèi)大出血及腹腔感染，嚴(yán)重者常危及生命[2，3]，甚至急救入院后來不及進(jìn)行進(jìn)一步的治療而臨床死亡，因此對于患者的及時(shí)救治是挽救腹腔內(nèi)器官損傷尤其是腹腔大出血患者的關(guān)鍵，在對患者的預(yù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析中發(fā)現(xiàn)，患者就診時(shí)間是預(yù)后的相關(guān)因素[4]，在腹部創(chuàng)傷患者中內(nèi)臟損傷是與預(yù)后關(guān)系最為密切的相關(guān)因素，在腹腔臟器損傷患者，即使是腹腔出血，一般也會(huì)有腹膜炎表現(xiàn)，腹腔出血或者滲液較多的患者，腹膜腔穿刺多數(shù)能夠獲得腹腔損傷的證據(jù)。在研究中發(fā)現(xiàn)[5]，腹腔穿刺陽性及具有腹膜炎體征患者，其死亡率明顯高于腹腔穿刺陰性者，說明腹膜腔滲出或者出血在一定程度上能夠反映患者腹腔損傷的嚴(yán)重程度，對于患者預(yù)后的評估具有一定的價(jià)值。此外，在對相關(guān)因素分析中發(fā)現(xiàn)，患者合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病及高齡也是與預(yù)后相關(guān)的因素，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及高齡患者對創(chuàng)傷及休克狀態(tài)的臟器缺血耐受能力較差，在創(chuàng)傷后及手術(shù)治療的圍手術(shù)期，并發(fā)心肺功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較大，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，這也是腹部創(chuàng)傷患者死亡的原因之一。在對患者生存相關(guān)的因素進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，休克體征、到診時(shí)間、實(shí)質(zhì)臟器損傷及聯(lián)合臟器損傷是與患者生存相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腹部外傷患者救治過程中最大的死亡風(fēng)險(xiǎn)來自于腹腔的快速失血、血容量不足及繼發(fā)的器官功能損傷及衰竭，患者快速失血最常見的原因是腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)器官破裂，在分析中發(fā)現(xiàn)腹腔實(shí)質(zhì)器官破裂及休克體征等也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，休克體征的出現(xiàn)及實(shí)質(zhì)器官破裂往往預(yù)示著嚴(yán)重的腹部臟器創(chuàng)傷[6，7]，如果在創(chuàng)傷后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，可能提示腹腔內(nèi)的實(shí)質(zhì)器官及大血管的損傷，是患者創(chuàng)傷嚴(yán)重的標(biāo)志之一。研究結(jié)果證實(shí)，腹部創(chuàng)傷患者的預(yù)后與創(chuàng)傷程度及救治是否及時(shí)密切相關(guān)，因此在腹部創(chuàng)傷患者的救治過程中，要快速診斷、準(zhǔn)確評估病情并采取相應(yīng)的治療措施，提高患者的生存幾率，減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 田利華，胡，劉開俊. 創(chuàng)傷性死亡危險(xiǎn)因素與評價(jià)[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2005，7（2）：102-105.

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[4] 曹押宏. 腹部創(chuàng)傷的早期救治體會(huì)[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（5）：100-101.

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篇7

[關(guān)鍵詞] 急診外科；疼痛評估；鎮(zhèn)痛藥

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）09-90-04

[Abstract] The emergency department， which is highly centralized with critically and acutely ill patients， is also with the highest fluidity of medical personnel， and the key place where complicated patients are taken care. Therefore emergency nurses are supposed to choose pain assessment tools correctly and timely， manage the pain of the patients effectively， and improve the skills of their own in the analgesia. In this review， we summarize the characteristics of the pain （acute abdominal pain） in the emergency surgery patients， the methods on pain assessment， and the application of several kinds of drugs on analgesia in clinical nursing practice.

[Key words] Emergency surgery； Pain assessment； Analgesia

隨著疼痛管理模式及疼痛管理理念的轉(zhuǎn)變，臨床對疼痛治療的要求也逐步的進(jìn)行了調(diào)整，對于疼痛的觀念的認(rèn)識(shí)，不僅有效地控制疼痛，還要對疼痛進(jìn)行綜合評估、治療疼痛。與患者及家屬接觸最多的莫過于臨床工作的一線人員，作為護(hù)士，最能及時(shí)了解患者的疼痛感受，故應(yīng)具備正確評估疼痛的能力[1]。美國疼痛學(xué)會(huì)主席詹姆士?坎貝爾對疼痛的重要性提出了新的認(rèn)識(shí)，提出疼痛作為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五項(xiàng)生命體征，而且要求在醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行常規(guī)的測定和記錄[2-3]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是一些急診部門應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，加強(qiáng)對疼痛患者的疼痛管理。

1 急診外科疼痛特點(diǎn)

急診外科常見病種：各類創(chuàng)傷、急腹癥、蛇咬傷等。以急腹癥疾病的發(fā)病為多數(shù)。

急腹癥的特點(diǎn)：（1）不明原因的腹痛，較突然其病情變化快；（2）體溫一般會(huì)在37.5～42℃，一般的改變對于疼痛緩解不明顯；（3）腹痛部位

也較明確，患者會(huì)拒絕按壓疼痛部位；（4）腹部有典型的腹膜刺激征，肉緊張、反跳痛痛和壓痛都會(huì)存在；（5）外觀及用手可看到或摸到腹部包塊或腫物。疼痛特點(diǎn)：陣發(fā)性腹部絞痛大部分為梗阻性病變；持續(xù)性的腹部疼痛多為炎性病變；爆發(fā)性難以忍受的腹部疼痛一般為空腔臟器穿孔等[4]。

2 疼痛評估

根據(jù)疼痛時(shí)間規(guī)律，可以判斷疼痛是否為慢性或是急性、間斷性或是持續(xù)性疼痛。急性疼痛，持續(xù)時(shí)間短，常規(guī)急診鎮(zhèn)痛是可以控制的，慢性疼痛臨床上很難控制，時(shí)間一般約持續(xù)1～3個(gè)月。作為急診外科的一線醫(yī)護(hù)人員對于疼痛的程度、性質(zhì)、部位能準(zhǔn)確的評估，是疼痛管理模式的第一步[5]。有些研究表明，在臨床上醫(yī)務(wù)人員很少使用疼痛評估工具。同時(shí)一些認(rèn)知障礙者以及比較特殊群體中危重癥患者中，疼痛的評估實(shí)施對于醫(yī)護(hù)人員來說顯得尤為困難，一般被忽視。

根據(jù)評估方法不同可分為多維度（multidimensional scales）和單維度（unidimensional scales）兩類，單維度主觀性強(qiáng)，但是存在局限性；多維度是將患者的主觀感受和客觀感受結(jié)合在一起，較全面的反應(yīng)問題，更有實(shí)用性。多維度評估方法經(jīng)常多指對于觀察患者的多面性，比如日常生活、飲食習(xí)慣、不同時(shí)間的睡眠質(zhì)量、情感交往、人際關(guān)系、精神等[6]。

2.1 單維度量表法

疼痛工具的應(yīng)用可以更好進(jìn)行完善患者對于疼痛程度的判定。單維度量表經(jīng)常適用于運(yùn)動(dòng)能力或語言表達(dá)能力未受影響的患者。臨床上一些客觀方法可以讓患者更準(zhǔn)確和及時(shí)的評估自身疼痛程度[7]。對于急診疼痛的評估還應(yīng)考慮患者本身的地域人文，個(gè)人心理承受能力，既往疼痛閾值以及患者的家庭情況等。有效的疼痛評估可以予以患者及時(shí)的鎮(zhèn)痛治療。

2.1.1 視覺模擬評分方法（Visual Analogue Scale，VAS） 量尺的應(yīng)用即為一般設(shè)計(jì)為線段評定法，在使用時(shí)患者可以根據(jù)自己主觀意識(shí)將自己疼痛程度標(biāo)記在線尺上，從左向右所畫線段長短即認(rèn)為是該患者主觀上的疼痛強(qiáng)度感受。社會(huì)的進(jìn)步也帶動(dòng)該方法的蛻變。例如在量尺上設(shè)置成豎直形式以便于臥床患者應(yīng)用，增加一些可以自由滑動(dòng)的標(biāo)識(shí)等。視覺模擬評分方法已經(jīng)被許多研究所證實(shí)，具有較高的信效度[8-9]。

2.1.2 數(shù)字評定量表（Number Rating Scale，NRS） 單維度評估量表是應(yīng)用范圍最廣的[10]。通過詢問患者，讓患者指出現(xiàn)在所能代表自身疼痛程度的數(shù)字。通常用10個(gè)數(shù)字代表大小不同疼度。一般等級可分為5個(gè)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，這種數(shù)字評估方法較適應(yīng)于臨床青少年階段，在國際上也較為通用[11]。一些特殊的ICU患者在使用NRS時(shí)，我們學(xué)會(huì)運(yùn)用學(xué)習(xí)的技巧性和方法，使患者在第一時(shí)間能夠清楚的表達(dá)和給予人性化的幫助等。

2.1.3 面部表情評分法 面部表情量表大多為評估兒童疼痛強(qiáng)度而設(shè)計(jì)，包括一系列進(jìn)行性痛苦的面部表情，患者可以選擇其疼痛強(qiáng)度的面部表情，也具有比較好的效信度。

2.1.4 語言評分法 語言評分法（Verbal Rating Scale，VRS）是由不同等級的疼痛詞匯組成，可將疼痛分為：（1）一度疼痛；（2）二度輕疼痛；（3）三度中疼痛；（4）四度重疼痛；（5）五度劇疼痛[12]。

2.1.5 五指法 我們運(yùn)用最簡明的方法，用自己手指的長度的不同讓患者表達(dá)自己最直接的感受，當(dāng)然手指不同所代表的疼痛級別不同。大拇指表示一級劇烈疼痛；食指表示二級重度疼痛；中指表示三級中度疼痛；無名指表示四級輕度疼痛；小指表示五級無疼痛。這種無需語言表達(dá)的方式方法簡單易懂，比較適合語言交流困難的患者[13]。

2.1.6 長海痛尺 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)用自己在臨床上的工作經(jīng)驗(yàn)和工作體會(huì)總結(jié)，研究和制定了新的評估工具-長海痛尺。趙繼軍等[14]在研究了NRS和VRS的相關(guān)性后對兩者進(jìn)行組合形成了“長海痛尺”，長海痛尺很好的體現(xiàn)了數(shù)字評定量表和語言評分方法的優(yōu)點(diǎn)，更適合與在臨床上使用。對于術(shù)后的急性疼痛患者，我們能迅速評估，使之方法簡單，也得到了醫(yī)護(hù)人員和患者的肯定。

2.2 多維度評估法

疼痛是不同復(fù)雜的主觀感受體驗(yàn)，是對單維度評估量表所進(jìn)行的完整。

McGill疼痛情況調(diào)查問卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ） 是這幾年運(yùn)用較多且對于疼痛評估較為全面的一種多維測量工具，不僅全面評估疼痛的部位、強(qiáng)度、時(shí)間特性，而且在情感及感覺方面也能做到。這種疼痛調(diào)查問卷形式的主要內(nèi)容可以分為4類，別為評價(jià)類、感覺類、情感類和非特異性類，他們按照所給78個(gè)詞匯的意思不同，對其進(jìn)行排列[15]。目前已廣泛使用于臨床和疼痛研究[16]。

疼痛工具的應(yīng)用和方法我們一直都是呈現(xiàn)一個(gè)比較生動(dòng)的畫面，去觀察，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)在這個(gè)過程中所表現(xiàn)的弱點(diǎn)，對癥處理。不同的疼痛工具的運(yùn)用對不同的測量方法的評估疼痛是有所幫助的。我們應(yīng)該在臨床運(yùn)用的疼痛評估工具中研究新的方法，以最簡潔可行的疼痛工具解決最實(shí)際的問題，然后普及和選擇使用疼痛評估工具[17]。

3 鎮(zhèn)痛藥物

鎮(zhèn)痛藥（analgesic）是指緩解痛的一類藥。該詞起源于希臘語中的“an”（即“沒有”）和“algos”（即“痛”）。鎮(zhèn)痛藥通過不同的機(jī)理作用于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，對痛覺中樞有選擇性抑制作用，但對其他感覺中樞很少影響。對于國內(nèi)目前大多數(shù)急診患者在急診科的診療中，鎮(zhèn)痛治療仍被忽視[18]。疼痛所造成應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)、免疫力下降、高代謝、高氧耗等不利因素影響了一些急診患者的最終預(yù)后[19]。在一些國內(nèi)外的雜志、報(bào)道和臨床實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)中，明確指出早期使用鎮(zhèn)痛劑在急診中無疑是對急腹癥患者緩解疼痛有重要作用 [20]。

對于患者的腹部觸診也能順利進(jìn)行[21]。有研究表明，在鎮(zhèn)痛治療的時(shí)機(jī)中，92.8% 選擇先搶救原發(fā)創(chuàng)傷，僅有6.5%的醫(yī)生選擇了立即鎮(zhèn)痛，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3.1 麻醉性鎮(zhèn)痛藥物

如嗎啡、芬太尼、可待因、哌替啶等。阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用主要體現(xiàn)在一些劇烈的疼痛和晚期惡性腫瘤上。如果與中樞神經(jīng)類藥物在一起使用，效果鎮(zhèn)痛更好。其不良反應(yīng)主要有：產(chǎn)生依賴性、惡心、嘔吐、呼吸抑制、咳嗽反射抑制、便秘、尿潴留、擴(kuò)張血管性等[23]。

靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛劑的方法已經(jīng)被急診醫(yī)護(hù)人員廣泛接受。阿片類鎮(zhèn)痛劑的使用，增加了急診鎮(zhèn)痛劑的種類也是最常用的鎮(zhèn)痛藥物，但靜脈給藥時(shí)，需要嚴(yán)密觀察患者呼吸形態(tài)的改變以及血流動(dòng)力學(xué)變化，監(jiān)測患者的生命體征，醫(yī)護(hù)人員要定時(shí)對患者的疼痛程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，從進(jìn)而調(diào)整使用藥物的劑量[24]。

3.2 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥物

如吲哚美辛、阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬等。這類藥物的主要副作用有：（1）常見的是胃腸道刺激或潰瘍；（2）影響血小板聚集；（3）抑制子宮收縮；（4）過敏反應(yīng)；（5）腎功能損害。作用機(jī)制是使前列腺素減少而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用從而抑制環(huán)氧化酶（COX）[25-26]。

3.3 輔鎮(zhèn)痛藥物

對于一些抗驚厥藥物、抗抑郁藥物在臨床上是可以治療一些神經(jīng)痛的患者。若與鎮(zhèn)痛藥物同時(shí)使用時(shí)可提高鎮(zhèn)痛效果，并能減輕或防止鎮(zhèn)痛藥物的副作用，若單獨(dú)使用沒有鎮(zhèn)痛作用。

4 鎮(zhèn)痛護(hù)理

4.1 心理護(hù)理

心理護(hù)理是作為加重臨床疼痛的重要因素，我們不能忽視其重要性，是不能被鎮(zhèn)痛藥物所控制的。護(hù)士和患者的良好關(guān)系的建立，從某種程度上是可以減輕疼痛的程度及心里的恐懼。急診護(hù)士的愛心、細(xì)心、耐心起到關(guān)鍵的作用，可以簡單了解病人當(dāng)時(shí)心理狀況，然后給予支持，以消除不好情緒[27]。

4.2 藥物應(yīng)用護(hù)理

急診護(hù)理對于一些特殊的急診疾病處理時(shí)起著舉足輕重的作用，對于醫(yī)護(hù)人員熟練的急救技巧、心理溝通能力、護(hù)理措施和高度的責(zé)任感等多方面能力都具有較高的標(biāo)準(zhǔn)。作為急診醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該在處理急診過程中應(yīng)相互協(xié)作，要及時(shí)準(zhǔn)確的觀察的患者對疼痛的反應(yīng)，包括一些疼痛所發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)以及患者的對于疼痛的承受能力等。全面的聽取患者主訴，從細(xì)小的觀察以及患者對于外部反應(yīng)判斷疼痛的程度。三級止痛方法：從第一階段非阿片類開始，如消炎痛栓、阿司匹林，強(qiáng)痛定（布桂嗪），平痛新（奈福泮）等。如果不能緩解疼痛，可以此基礎(chǔ)上加弱阿片類鎮(zhèn)痛劑，比如丙氧酚、可待因等；疼痛劇烈時(shí)可用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛劑，如杜冷丁（哌替啶）等。鎮(zhèn)痛藥物的使用決定權(quán)由醫(yī)生來最終決定，其與護(hù)理人員的工作也緊密相連。護(hù)士對于不同疾病的所造成的疼痛，應(yīng)第一時(shí)間采取相應(yīng)的措施，從生理，心理，以及周圍環(huán)境的改變來及時(shí)緩解患者的緊張情緒，降低疼痛的閾值。由于藥物的吸收和代謝速度因人而異，因此在給藥等量的藥物后，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)觀察與反饋。

4.3 平靜鎮(zhèn)痛護(hù)理

平靜鎮(zhèn)痛也是一種重要的鎮(zhèn)痛護(hù)理方式，它具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)較少，在臨床醫(yī)學(xué)上有著廣泛的應(yīng)用。主要原理是將各種不同的鎮(zhèn)痛模式以及一些相關(guān)的治療藥物關(guān)聯(lián)起來進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)同作用，使鎮(zhèn)痛效果進(jìn)一步提高。

5 小結(jié)

急診醫(yī)學(xué)是算是一門新興學(xué)科，但在臨床醫(yī)學(xué)中起著重大的作用，也是臨床的主要學(xué)科和重點(diǎn)學(xué)科。急診患者的特殊性考驗(yàn)著國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從事醫(yī)學(xué)臨床的醫(yī)護(hù)人員，急診外科患者的疼痛的評估及術(shù)前鎮(zhèn)痛的效果實(shí)施需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和提高。對于急診急救人員的業(yè)務(wù)能力、規(guī)范細(xì)化院前救援職能、實(shí)施院前預(yù)警、落實(shí)急診外科與院前急救的有效銜接將有助于提高急診外科的工作成效。

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篇8

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)病房；早期預(yù)警評分；護(hù)理

早期預(yù)警評分是對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行評分。該評分對常用的生理指標(biāo)進(jìn)行評定并給予相應(yīng)的分值，根據(jù)不同的分值制出不同級別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即"觸發(fā)"水平，必須盡快進(jìn)行積極的醫(yī)療處置。英國是最早實(shí)施、制定該評分系統(tǒng)的國家，后經(jīng)實(shí)踐后進(jìn)行了改良，形成改良早期預(yù)警評分，該方法獲取參數(shù)快速簡單，對患者的預(yù)后預(yù)測評估準(zhǔn)確性高，受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，是對危重病患者病情評估的一種簡便、實(shí)用的評分系統(tǒng)[1]。已在英國急診和ICU中普遍應(yīng)用，并得到廣大醫(yī)務(wù)人員的肯定。

1 EWS評分方法

EWS評分可以在患者床邊快速獲取相關(guān)參數(shù)，數(shù)分鐘即可完成對患者的評分及病情評估。EMS評分的內(nèi)容包括患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1[2]。EWS更側(cè)重于動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重癥患者，MEWS更側(cè)重于對急診患者去向的分流和有計(jì)劃地選擇治療方案。EWS需要監(jiān)測血氧飽和度（SpO2），一般多用于有條件的急診科、ICU及普通病房；而MEWS不用監(jiān)測SpO2，對其他參數(shù)根據(jù)患者的病情進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，使得結(jié)果更準(zhǔn)確、更實(shí)用，可以用于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院或院前急救等多種場所。

2 EWS評分的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 EWS評分在醫(yī)療工作中的應(yīng)用 EWS評分是近年來國外興起的一個(gè)新的評分工具，由常規(guī)的生命體征組成，不受儀器、人員、場地限制，可重復(fù)操作，評估結(jié)果客觀，增強(qiáng)了對患者病情評價(jià)和預(yù)后預(yù)測的可行性，減少了臨床誤診、誤治。有研究認(rèn)為，在急診急救中EWS評分可以幫助預(yù)測患者病情嚴(yán)重程度，辨別發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)患者，判斷是否將患者接送入院，可作為將急診患者按病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分類處理的重要工具之一。Armagan等[3]的研究表明，EWS既能預(yù)測ICU的入住，也能預(yù)測ICU及住院患者的死亡。在國內(nèi)該評分最早應(yīng)用于急診急救系統(tǒng)，證明其識(shí)別能力強(qiáng)[1]，其后又應(yīng)用到?？茊尾》N的病情評估及預(yù)后判斷，預(yù)測ICU中危重患者的死亡[4]。

2.2 EWS評分在ICU護(hù)理工作中的應(yīng)用 危重病病情評價(jià)系統(tǒng)已經(jīng)廣泛用于指導(dǎo)ICU患者的臨床治療。近年來在護(hù)理臨床工作中的應(yīng)用也逐步開展起來，在危重患者的護(hù)理上做了大量有益的探索。急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)（APACHE）是目前國際上應(yīng)用最廣泛且較權(quán)威的一種危重病評分方法[5]，有很多文獻(xiàn)報(bào)道了APACHE評分在護(hù)理工作中的應(yīng)用，對ICU危重患者的護(hù)理工作具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。雖然APACHE評分是危重病臨床和研究中最為實(shí)用，也是應(yīng)用最為廣泛的一個(gè)預(yù)后系統(tǒng)[6]，并且有助于識(shí)別"潛在危重病"患者，但此評分不能及時(shí)得出分?jǐn)?shù)，要完全獲取各項(xiàng)參數(shù)需2～24h，影響對患者的快速評估。孟新科等[1]的研究表明，患者是否應(yīng)該轉(zhuǎn)入ICU，需對患者病情的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測。MEWS與APACHEⅡ評分兩者相近，總的差別不顯著。而患者從到急診科開始接受檢查到病情評估結(jié)束，所花費(fèi)的時(shí)間僅為10min，明顯短于用APACHEⅡ評分在完成評估所需的時(shí)間（約2h）。兩者在臨床花費(fèi)上也有較大差別，完善APACHEⅡ評分的花費(fèi)至少是EWS評分的10～15倍。譚雯等[7]應(yīng)用MEWS指導(dǎo)急診護(hù)理工作，結(jié)果MEWS分值越高，患者的病情越危重，護(hù)理的關(guān)注度就越大，明顯提高了護(hù)理質(zhì)量。林小玲[8]將MEWS評分應(yīng)用于急診內(nèi)科患者的護(hù)理中，根據(jù)不同病情制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)做好護(hù)理記錄，做到心中有數(shù)，大大增加了護(hù)士的積極性。護(hù)士可以在緊張繁忙的工作中，有重點(diǎn)、有層次地監(jiān)護(hù)患者，及早發(fā)現(xiàn)問題，從而能在患者病情惡化前采取必要的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)。

3 EWS評分在護(hù)理工作中的意義

3.1早期預(yù)警潛在危重患者 Wood等[9]的研究顯示，住院患者在發(fā)生心搏驟停之前的數(shù)小時(shí)內(nèi)，常出現(xiàn)生理異常情況。從普通病房轉(zhuǎn)入ICU的患者，在入住ICU前的24h內(nèi)，也常出現(xiàn)生理異常情況，大多表現(xiàn)為呼吸、意識(shí)狀態(tài)、心率、血壓、SpO2及尿量等的改變。然而，護(hù)士未能將這些病情變化及時(shí)通知醫(yī)生，從而產(chǎn)生了所謂不恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)。EWS評分可應(yīng)用于每1例患者，遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷或經(jīng)歷大手術(shù)后的患者一到病室，護(hù)士就開始EWS評分，觀察患者的病情并做好記錄。EWS3～4分常常是一個(gè)病情惡化、需要報(bào)告醫(yī)生和提高監(jiān)護(hù)級別的關(guān)鍵點(diǎn)。動(dòng)態(tài)的EWS評分比單獨(dú)1次評分更有信息價(jià)值，因?yàn)閯?dòng)態(tài)的EWS表明了患者病情的演變過程。但不是所有患者都能在ICU或高依賴單位（也稱為降壓、進(jìn)步和中間監(jiān)護(hù)病房，即HDU）得到監(jiān)護(hù)，因此，EWS評分系統(tǒng)得以在普通病房和急診科廣泛應(yīng)用，以使護(hù)士在患者生理學(xué)指標(biāo)嚴(yán)重惡化之前，就能發(fā)現(xiàn)有病情加重的趨勢。一旦發(fā)現(xiàn)患者病情有變化，EWS評分≥3分，就提醒醫(yī)護(hù)人員迅速對該患者進(jìn)行評價(jià)，調(diào)整治療措施，防止病情進(jìn)一步惡化。

3.2為醫(yī)護(hù)準(zhǔn)確溝通提供依據(jù) EWS評分的最大特點(diǎn)是，對常用的每一項(xiàng)生理參數(shù)進(jìn)行觀察并賦值，給予一個(gè)分?jǐn)?shù)。一旦分值達(dá)到預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，即"觸發(fā)"水平，啟動(dòng)相應(yīng)級別的醫(yī)療干預(yù)預(yù)案。在Goldhill等[10]的研究中，采用了呼吸頻率、血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)等具體的生理參數(shù)構(gòu)成了一個(gè)組合判斷，護(hù)士將根據(jù)是否符合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來決定是否呼叫風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急小組。護(hù)士根據(jù)專業(yè)知識(shí)對患者進(jìn)行評價(jià)并給予EWS評分，根據(jù)評價(jià)結(jié)果，采取相應(yīng)的處理措施。護(hù)士可以應(yīng)用該評分判斷潛在危重病患者，并決定是否該呼叫醫(yī)生。20世紀(jì)90年代中期，英國引進(jìn)了采用生理參數(shù)觀察的"呼叫標(biāo)準(zhǔn)（calling criteria）"，并提出將EWS系統(tǒng)作為識(shí)別潛在危重病患者的一種方法[11]。在Goldhill等[10]的研究中，由ICU醫(yī)生、高級ICU護(hù)士及內(nèi)外科醫(yī)生組成了風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急小組，制訂了基于生理異常如SpO2低于90%的預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。如果患者的生理參數(shù)與預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不符，護(hù)士需要通知醫(yī)生觀察患者，作出是否需要處理的決定。醫(yī)生可以直接聯(lián)系風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急小組。在特殊情況下，護(hù)士也可以直接聯(lián)系風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急小組。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，應(yīng)用EWS評分，可使80%的醫(yī)護(hù)人員評估患者病情嚴(yán)重程度的意識(shí)提高，加快早期合理醫(yī)療干預(yù)機(jī)制60%的啟動(dòng)[2]。謝曉梅等[12]將MEWS應(yīng)用在急危重癥患者搶救中，結(jié)果顯示，醫(yī)生對護(hù)理人員配合的滿意度提高。EWS評分動(dòng)態(tài)觀察患者，為醫(yī)護(hù)準(zhǔn)確溝通病情提供依據(jù)。

3.3提高護(hù)理人員的積極性 一些護(hù)士感覺EWS使得他們能夠根據(jù)客觀的生理參數(shù)交流對于病情的關(guān)注，而不僅僅根據(jù)主觀的感覺。EWS的實(shí)施使護(hù)理活動(dòng)自始自終在護(hù)理程序的軌道上運(yùn)行。與醫(yī)生同時(shí)以各自的方式評估患者，護(hù)士不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有目的、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理[13]，使護(hù)士由簡單的醫(yī)囑執(zhí)行者變?yōu)橹鲃?dòng)的觀察者、干預(yù)者。對危重患者的判斷由經(jīng)驗(yàn)性向應(yīng)用客觀指進(jìn)行評估的科學(xué)性轉(zhuǎn)變。

4 小結(jié)

EWS評分系統(tǒng)是近年來發(fā)展起來的，其臨床指標(biāo)獲得方便，操作便捷，便于動(dòng)態(tài)快速評估。近年來，國內(nèi)只有少數(shù)EWS評分在急診護(hù)理及急危重患者搶救中的應(yīng)用及探討的報(bào)道。ICU患者的特點(diǎn)是病種多、病情重、變化快，治療監(jiān)護(hù)干預(yù)性強(qiáng)，醫(yī)療資源消耗大，EWS評分系統(tǒng)對這類疾病護(hù)理的臨床價(jià)值有待進(jìn)一步實(shí)踐探索。ICU臨床工作中引入EWS評分及開展更多的研究，可為客觀、快速評估和及時(shí)干預(yù)患者病情，高效管理醫(yī)療單元等方面提供一個(gè)有效的工具。

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篇9

昆明市西山區(qū)人民醫(yī)院ICU重癥監(jiān)護(hù)病房，云南昆明 650000

[摘要] 在醫(yī)療過程中很多患者存在著呼吸衰竭的現(xiàn)象，因此，無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用成為了醫(yī)生治療病患的必要手段。無創(chuàng)呼吸機(jī)具有使用方便、無須氣管插管或切開、并發(fā)癥少、可間歇使用等優(yōu)點(diǎn)，因此受到廣泛應(yīng)用。但是，通過目前的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用效果不僅與其生產(chǎn)廠家、主要功能有關(guān)，還與病人因素有關(guān)。該研究主要探究病人積極配合醫(yī)生與不配合醫(yī)生治療對于無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用的影響，并提出了相應(yīng)的解決對策。

[

關(guān)鍵詞 ] 無創(chuàng)呼吸機(jī)；病人因素；臨床實(shí)踐；對策

[中圖分類號]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

[文章編號] 1672-5654（2014）12（a）-0050-02

[作者簡介] 林萍(1972-)，女，云南通海人，本科，主治醫(yī)師，主要從事急危重癥救治工作。

隨著我國科技的不斷進(jìn)步，在醫(yī)療領(lǐng)域中出現(xiàn)了各式各樣的醫(yī)療輔助用具，其中之一就是無創(chuàng)呼吸機(jī)。與傳統(tǒng)的呼吸機(jī)相比，無創(chuàng)呼吸機(jī)具有創(chuàng)傷小，使用簡潔且可間斷使用的特點(diǎn)，因此備受醫(yī)生與患者的喜愛。但是在無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的過程中常常因?yàn)閭€(gè)別病人的不配合而使其效果減弱，甚至是失敗。該研究全面分析了無創(chuàng)呼吸機(jī)適應(yīng)過程中病人因素對其造成的影響，從而制定相應(yīng)的防護(hù)措施，使病人得到最佳的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

該院對病人使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的男病例32例，女病例4例，年齡一般在60～80歲之間，主要病癥有肺間質(zhì)纖維化型呼吸衰竭13例，COPD型呼吸衰竭病患32例。應(yīng)用無創(chuàng)傷呼吸機(jī)的時(shí)間在2～20h不等，其中最多的需要10h以上的醫(yī)療，而最少的需要3h左右的治療過程。36例患者中僅有2例是夜間睡眠時(shí)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)，其余的均為白天應(yīng)用。

1.2方法

運(yùn)用無創(chuàng)呼吸機(jī)之前首先需要將一次性管道連接在無創(chuàng)呼吸機(jī)中，隨后將呼吸機(jī)移植到病人身邊，在病人采取半坐臥姿勢時(shí)，依照病人的臉型、鼻翼性狀選擇適合于病人的氣墊面罩。之后在吸氧狀態(tài)下借助于頭帶將面罩固定住，根據(jù)病人的生理特征調(diào)節(jié)通氣參數(shù)以及相應(yīng)的模式。

1.3結(jié)果

臨床實(shí)踐表明：無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用效果與病人的自身生理情況，醫(yī)療人員的操作標(biāo)準(zhǔn)程度具有直接的關(guān)系。在該組病例的治療過程中，大多數(shù)病人可以積極配合醫(yī)生的治療手段，但是，依然存在著不配合的病人，其中產(chǎn)生恐懼、煩躁心理的有8例，身體承受不了，中途停止治療的1例。最終通過醫(yī)生以及護(hù)士對無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整，對患者進(jìn)行詳盡的解釋說明等方式，使36例患者均完成了治療過程。見表1。

2病人的影響因素分析

2.1心理因素

由于病人自身對于無創(chuàng)呼吸機(jī)的功能認(rèn)識(shí)不足，因此，在使用呼吸機(jī)的過程中產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，從而使得治療過程難以進(jìn)行。這些消極的心理因素主要是由于病人自身將無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用定義為病情的加重，從而產(chǎn)生不必要的心理壓力，因此不能積極配合醫(yī)生的治療。

2.2不耐受

初次使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)會(huì)由于面罩產(chǎn)生壓迫感造成患者輕微的呼吸不暢的感覺，又因?yàn)榛颊咧g對于憋氣的承受能力不同，而造成少部分患者對于無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用不耐受，從而拒絕使用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療。再加上無創(chuàng)呼吸機(jī)的面罩阻礙了病人與醫(yī)生、護(hù)士和家屬的交流造成患者出現(xiàn)輕微不適的狀況時(shí)無法直接反映出來，從而造成患者治療中的不配合。

2.3不舒適

無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩的使用需要固定，如果面罩選擇的不合適或者固定的過緊都會(huì)對患者造成面部的壓迫，造成病人口咽干燥的現(xiàn)象，再加上無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用限制了患者的活動(dòng)范圍，長期臥床則會(huì)導(dǎo)致病人腰、背部不適，翻身、兩便不能自理等而產(chǎn)生不適感。

3病人因素對無創(chuàng)呼吸機(jī)影響的解決對策

3.1建立專業(yè)的工作隊(duì)伍

在病人進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用過程中，首先需要保證呼吸機(jī)使用的規(guī)范與專業(yè)，因此，我們需要建立專業(yè)的工作隊(duì)伍，定期對該項(xiàng)治療的醫(yī)生與護(hù)士進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用培訓(xùn)，從而在治療過程中可以準(zhǔn)確的把握操作規(guī)范，并及時(shí)解決病人內(nèi)心的疑問，幫助病人緩解內(nèi)心緊張、恐懼的心理。在病人產(chǎn)生不適應(yīng)的生理與心理反應(yīng)時(shí)，及時(shí)調(diào)節(jié)無創(chuàng)呼吸機(jī)的模式與參數(shù)，從而確保無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的安全性與高效性。與此同時(shí)，還要吸納具有專業(yè)技術(shù)的醫(yī)生組建工作隊(duì)伍，大大提高使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的專業(yè)水平。

3.2改善急救設(shè)備，創(chuàng)造具有緊急插管的條件

如果病人的病情較為嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)及時(shí)改成有創(chuàng)通氣，因此，在進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用過程中需要?jiǎng)?chuàng)造具有緊急插管的條件，最大程度地減少病人出現(xiàn)的不適感。根據(jù)病人的不同生理?xiàng)l件以及面部特征選擇不同的面罩以及連接方式。切記不要在將呼吸機(jī)與罩連接好后再連接病人，使病人在連接過程中由于漏氣感到明顯的不適而被拒絕。與此同時(shí)，在病人產(chǎn)生不耐受的狀況時(shí)，醫(yī)生以及護(hù)士應(yīng)及時(shí)根據(jù)病人的生理現(xiàn)狀，分析其產(chǎn)生不耐受的原因，及時(shí)制定相應(yīng)的解決對策，幫助患者解決不耐受現(xiàn)象，從而達(dá)到較好的治療效果。

3.3建立有效的溝通方式

良好的溝通可以有效的消除病人因心理因素而產(chǎn)生的恐懼、緊張的心理，并能及時(shí)的了解病人的不耐受、不適應(yīng)的問題，從而完成無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用限制，避免病人因素對于無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的影響。有效的溝通可以分為兩個(gè)階段，即使用前，使用中。在使用前，護(hù)士應(yīng)為病人講解無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用原理，會(huì)產(chǎn)生輕微的不適感等，并介紹無創(chuàng)呼吸機(jī)與傳統(tǒng)呼吸機(jī)相比的優(yōu)勢，對其病情的作用等，消除病人恐懼緊張的心理。其次需要?jiǎng)?chuàng)建呼吸機(jī)使用過程中的交流方式，即規(guī)定統(tǒng)一的手勢語；可提供一支筆及一塊畫板，讓病人把自己的要求或不適等用簡單的幾個(gè)字表達(dá)出來，如大便、小便、吐痰或憋氣等寫出來，有助于在使用過程中及時(shí)地解決問題。在使用過程中應(yīng)留心病人面部表情的變化，關(guān)注手勢語的傳遞，從而及時(shí)地處理病人的不適應(yīng)現(xiàn)狀。

3結(jié)語

綜上所述，無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用需要醫(yī)生、護(hù)士對病人進(jìn)行引導(dǎo)，從而建立相互信任的關(guān)系，并及時(shí)的進(jìn)行交流，解決使用過程中病人產(chǎn)生的不適現(xiàn)象。促使病人積極配合護(hù)士的工作，減少因病人因素所導(dǎo)致的無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的不合理現(xiàn)象，使病人通過使用無創(chuàng)呼吸機(jī)減少治療中的痛苦，加快其康復(fù)的速度，為今后無創(chuàng)呼吸機(jī)在醫(yī)療中的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

[

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篇10

論文摘要目的探討高血壓腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后護(hù)理方法。方法采用YL一1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行穿刺引流，術(shù)后心理護(hù)理，加強(qiáng)觀察，保持呼吸道及引流管通暢，預(yù)防感染，防治并發(fā)癥，早期康復(fù)護(hù)理。結(jié)果60例住院期間死亡5例，放棄治療4例，生存病例隨訪6個(gè)月，繼續(xù)從事原工作且狀態(tài)良好者23例；生活自理者16例；在他人協(xié)助下能進(jìn)行日常生活者12例。結(jié)論微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血通過合理的護(hù)理，有利于預(yù)防并發(fā)癥和病情恢復(fù)，減少致殘率，提高了治愈率，減少醫(yī)療費(fèi)用。

高血壓腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的大塊出血，起病急，來勢兇猛，病死率和致殘率很高，多見于50～60歲的病人，是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)的顱外手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，時(shí)間長，損傷大，術(shù)后病死率高。我院自2002年8月開始應(yīng)用YL—1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療高血壓腦出血，取得滿意的療效，而術(shù)后護(hù)理在預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)上起到了重要的作用?，F(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組病例60例，男38例，女22例，年齡46～75歲，平均63歲。60例病人均有數(shù)年高血壓病史，合并糖尿病12例，冠心病14例。入院時(shí)血壓140～225／90～130mmHg，發(fā)病至入院最短時(shí)間30min，最長72h，其中嗜睡31例，中度昏迷15例，深度昏迷14例。

1.2出血部位及血腫量出血部位位于外囊14例，內(nèi)囊23例，腦室內(nèi)出血13例，腦葉出血10例。根據(jù)多田氏公式計(jì)算血腫量［1］，60例病人血腫量約為30～75ml，平均出血量53ml。

1.3手術(shù)方法采用YL一1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，將頭顱CT測量定位點(diǎn)作為靶點(diǎn)，擺好患者，避開重要血管及皮層重要的功能區(qū),常規(guī)消毒，局部麻醉，選擇適當(dāng)長度穿刺針。在電鉆帶動(dòng)下鉆透頭皮、顱骨和硬腦膜后，去掉電鉆，側(cè)管連接引流管，拔掉蓋帽，插入鈍圓頭塑料針芯，然后進(jìn)行血腫穿刺，用20ml注射器，將液態(tài)部分血液抽出，一般首次抽吸50%，然后插入針形血腫粉碎器，用生理鹽水反復(fù)沖洗殘余的液態(tài)血腫和半固態(tài)血腫，如遇有新鮮出血可用腎上腺素1mg+生理鹽水100ml反復(fù)沖洗，待側(cè)管排出液體澄清后注入液化劑。液化劑配制為生理鹽水50ml+尿激酶25萬U+肝素12500U，破入腦室者液化劑中不用肝素，每次注入液化劑3～5ml，保留4～6h后開放引流，2～3次／d，直到頭顱CT復(fù)查顯示血腫清除90%以上時(shí)即可拔針。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格無菌操作，注意防止并發(fā)癥。

2結(jié)果

60例住院期間死亡5例，放棄治療4例，生存病例隨訪6個(gè)月，繼續(xù)從事原工作且狀態(tài)良好者23例,生活自理者16例,在他人協(xié)助下能進(jìn)行日常生活者12例。

3術(shù)后護(hù)理

3.1心理護(hù)理［2］腦出血患者在發(fā)病后多伴有不同程度的肢體功能障礙、失語、吞咽困難及頭暈、頭痛等癥狀，對疾病的預(yù)后有恐懼、焦慮心理。護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予有針對性的心理護(hù)理和健康教育,使患者對疾病的認(rèn)識(shí)和轉(zhuǎn)歸有所了解。關(guān)心、愛護(hù)患者，主動(dòng)熱情地做好各項(xiàng)護(hù)理工作，調(diào)整患者心態(tài)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2觀察生命體征遵醫(yī)囑予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，每30min測呼吸、脈搏、血壓一次，每4h測體溫1次，血壓控制在(109～150)／(71～90)mmHg,防止血壓過低引起腦血流量灌注不足，而加重腦缺血、腦水腫，常規(guī)頭部置冰枕以減輕腦水腫。每1h觀察意識(shí)瞳孔狀態(tài)并記錄，注意有無嘔吐、抽搐等情況。3.3微創(chuàng)引流的護(hù)理頭部引流管要妥善固定，高度不超過床沿，嚴(yán)防躁動(dòng)患者將引流管自行拔出。搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)先暫時(shí)夾管，以防逆行感染。更換接管、敷料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。保持引流管暢通，嚴(yán)防引流管受壓、成角、折疊。如引流管引流不暢，一般為血凝塊堵塞，可用生理鹽水、尿激酶沖洗。嚴(yán)密觀測引流量及性質(zhì)。術(shù)后引流液一般呈淡紅色，如引流管內(nèi)有新鮮血液流出，要考慮再出血的可能，如血量減少后突然出現(xiàn)無色液體，要考慮有引流出腦脊液的可能，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

3.4預(yù)防并發(fā)癥①防止肺部感染，做好口腔護(hù)理，定時(shí)翻身叩背，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，分泌物多時(shí)及時(shí)清理,保持呼吸道通暢［3］。意識(shí)障礙者予鼻飼，發(fā)生嘔吐予側(cè)臥，防誤吸。必要時(shí)行氣管切開，按氣管切開護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作及消毒隔離。②防止消化道出血，密切觀察血壓及腹部情況，觀察病人大小便顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。消化道出血者暫禁食，予持續(xù)胃腸減壓及冰鹽水洗胃或胃內(nèi)注入冰生理鹽水l00ml+去甲腎上腺素4mg。留置胃管者每次注入流質(zhì)前抽取少許胃液，觀察判斷有無應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。經(jīng)口進(jìn)食者避免食用刺激性強(qiáng)的生冷、過熱、粗硬的食物。③顱內(nèi)感染的預(yù)防引流管置管一般為2～5天，不超過7天，以防增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。沖洗及更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作，限制人員流動(dòng)，減少探視。④預(yù)防泌尿系感染留置尿管病人每日更換引流袋1次，并用0．5％碘伏棉球擦試消毒外陰及尿道口，每日2次。

3.5早期康復(fù)護(hù)理［4］早期康復(fù)是縮短住院日，減少致殘率的關(guān)鍵。患者生命體征平穩(wěn)，48h后即可進(jìn)行康復(fù)護(hù)理?；杳圆∪藨?yīng)多按摩肢體及被動(dòng)活動(dòng)，保持癱瘓側(cè)肢體處于功能位，意識(shí)清醒者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的康復(fù)知識(shí)宣教，加強(qiáng)主動(dòng)練習(xí)，對患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)患者功能恢復(fù)降低致殘率，提高生活質(zhì)量。

4討論

高血壓、腦出血起病兇險(xiǎn)、死殘率高，給家庭、社會(huì)造成了巨大的危害，應(yīng)用顱骨鉆孔引流術(shù)，具有創(chuàng)傷小、對病人內(nèi)環(huán)境干擾小、清除血腫完全、易于引流等優(yōu)點(diǎn)，有利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，特別適合年老體衰或者合并嚴(yán)重心、肺、腎疾患的患者。術(shù)前、術(shù)后病人病情的觀察、護(hù)理，并發(fā)癥的預(yù)防至關(guān)重要，保證患者早日康復(fù)。因此，要求護(hù)理人員要有嫻熟的業(yè)務(wù)水平、扎實(shí)的理論知識(shí)、高度的責(zé)任心、獨(dú)到的急救意識(shí)及病情觀察，評估及心理護(hù)理能力，才能有效地完成病人的護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

在護(hù)理過程中，心理護(hù)理及健康宣教是關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者的知識(shí)水平、社會(huì)地位、接受能力等采取不同的方式，盡量讓患者及家屬了解診斷、治療和護(hù)理措施及如何配合治療、疾病預(yù)后及自己的配合對預(yù)后的直接影響等信息?；颊邔τ嘘P(guān)信息有了充分的知情認(rèn)識(shí)，在治療中的自信心、積極性、主動(dòng)性，自然就會(huì)大大增強(qiáng)；為病情好轉(zhuǎn)，病人康復(fù)，提供有力的保障，為降低病死率、提高病人的生存能力、生活質(zhì)量創(chuàng)造可能，實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理的目標(biāo)。

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