導(dǎo)語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)研究，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)是近年來國際臨床醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向之一,代表著21實(shí)際醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向,循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)使醫(yī)學(xué)研究及醫(yī)學(xué)實(shí)踐的概念正在發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變[1～2]。循證醫(yī)學(xué),即遵循最佳證據(jù)的醫(yī)學(xué),認(rèn)為任何醫(yī)療決策都應(yīng)根據(jù)客觀的醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)進(jìn)行,而這些最佳證據(jù)是將醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)、全面的綜合評價(jià)而得來的[3]。為順應(yīng)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)成功轉(zhuǎn)變這一醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢,我國衛(wèi)生部目前正在致力于更進(jìn)一步推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展與應(yīng)用。本教研室早在2006年就在臨床醫(yī)學(xué)本科、七年制和預(yù)防醫(yī)學(xué)本科專業(yè)中開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程并結(jié)合流行病學(xué)的特點(diǎn),有針對性地系統(tǒng)地進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)相關(guān)訓(xùn)練,包括循證醫(yī)學(xué)基本理論、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐、文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)閱讀、文獻(xiàn)評價(jià)等技能,以及各種循證醫(yī)學(xué)分析方法如meta-分析等,指導(dǎo)學(xué)生充分利用有限的精力和時(shí)間在浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資源中及時(shí)得到經(jīng)過實(shí)證的醫(yī)學(xué)成果。我們在循證醫(yī)學(xué)的授課過程中,強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生應(yīng)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不斷地自我學(xué)習(xí)并尋找最佳證據(jù),充分開展循證實(shí)踐,大膽假設(shè),小心求證,在當(dāng)前最佳證據(jù)基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的醫(yī)學(xué)決策。

1對象方法

1.1教學(xué)對象

在本教研室進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)2005級和2006級預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生,共23名同學(xué)。

1.2教學(xué)方法

我們在流行病學(xué)理論課的教學(xué)過程中有4學(xué)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)課程;然后對進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的預(yù)防醫(yī)學(xué)生,通過提出需要解決實(shí)際問題、系統(tǒng)檢索相關(guān)證據(jù)或文獻(xiàn)、評估現(xiàn)有證據(jù)或文獻(xiàn)的質(zhì)量、分析文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)、綜合整理分析等一系列的過程,進(jìn)行更進(jìn)一步的詳細(xì)指導(dǎo),結(jié)合循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,學(xué)生們將能夠更快地掌握循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的關(guān)鍵方法和技術(shù)。

2教學(xué)效果

循證醫(yī)學(xué)在預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生的教學(xué)過程中同樣發(fā)揮著非常重要的實(shí)踐指導(dǎo)作用,循證醫(yī)學(xué)有助于預(yù)防醫(yī)學(xué)生建立良好的辯證思維方式,提高實(shí)際動手工作能力,提高醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì),培養(yǎng)他們在未來從事疾病預(yù)防控制工作的生涯中形成良好的職業(yè)行為能力,形成不斷地自我學(xué)習(xí)、充分利用最佳證據(jù)的良好習(xí)慣。目前,國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)主要在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展,而且也僅限于理論教學(xué)方面。本教學(xué)團(tuán)隊(duì)在循證醫(yī)學(xué)的理論授課和實(shí)踐課程中已經(jīng)形成了一個(gè)完整的課程體系。目前,指導(dǎo)本科生發(fā)表科研論文10余篇,其中在CancerEpidemiologyBiomarker&prevention.,BreastCancerResearchTreat,JournalofToxicologyandEnvironmentalHealth等雜志發(fā)表SCI收錄科研論文4篇,累計(jì)影響因子達(dá)14.90。

3討論

流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)息息相關(guān),流行病學(xué)是一種研究方法論,循證醫(yī)學(xué)則是關(guān)于如何利用流行病學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐和決策的學(xué)問[3]。循證醫(yī)學(xué)給我們帶來了巨大的挑戰(zhàn)和機(jī)遇,由于現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展,醫(yī)學(xué)知識的不斷更新和代替,現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識在迅速的積累中,這就要求當(dāng)代醫(yī)學(xué)生必須時(shí)刻緊盯科學(xué)前沿,不斷地從中學(xué)習(xí)新的知識,掌握新的技能,充分利用現(xiàn)有科技資源,正確地評價(jià)現(xiàn)有證據(jù),從而做出正確的判斷和決策。目前,我們已在預(yù)防醫(yī)學(xué)及臨床各專業(yè)本科生的流行病學(xué)理論課的教學(xué)過程中有4～8學(xué)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)課程,使醫(yī)學(xué)本科生對循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了一定的了解;并對進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)踐指導(dǎo),在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)理論知識的基礎(chǔ)上,將理論知識與實(shí)際相結(jié)合,以解決實(shí)際問題為中心,以“授之以漁”為目標(biāo),切實(shí)培養(yǎng)他們的醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力。循證醫(yī)學(xué)是一種提倡“授人以漁”新型醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式的興起,而不是“授人以魚”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育模式[4]。預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生在今后的學(xué)習(xí)和工作中將會遇到這樣那樣非常復(fù)雜的問題,如果正確利用循證醫(yī)學(xué)這個(gè)工具,將會給他們帶來無窮的益處[5]。

篇2

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，輔以高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散報(bào)告為依據(jù)來處理病人。EBM并不是否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，EBM是在重視臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)。對醫(yī)療實(shí)踐中遇到的病例，提出需要解決的問題；通過EBM網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑，查尋最新、最佳證據(jù)；對研究證據(jù)真實(shí)性和實(shí)用性進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)；結(jié)合具體病例的個(gè)體情況，制定診斷、治療決策，指導(dǎo)臨床實(shí)踐；密切觀察和隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，對已進(jìn)行的臨床實(shí)踐作后效評價(jià)。傳統(tǒng)教育重在知識灌輸，EBM教育則重在能力培養(yǎng)，即教會學(xué)習(xí)，使學(xué)生由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動求索者，充分發(fā)揮其求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

2臨床醫(yī)學(xué)本科生開展循證醫(yī)學(xué)的意義

2.1順應(yīng)學(xué)科發(fā)展的需要

EBM其核心思想就是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)證據(jù)為病人服務(wù)。EBM最早就是指循證臨床實(shí)踐，僅憑經(jīng)驗(yàn)和直覺進(jìn)行臨床醫(yī)療實(shí)踐已成為歷史，由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代EBM模式轉(zhuǎn)變是必然趨勢。全球醫(yī)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)（1999年）中規(guī)定，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后應(yīng)能夠運(yùn)用EBM的原理進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐，完善診治方法。2008年我國教育部、衛(wèi)生部頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》中將EBM列入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課程，并將“運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，針對臨床問題進(jìn)行查證、用證的初步能力”作為醫(yī)學(xué)本科生必須要達(dá)到的技能目標(biāo)之一[3]。

2.2滿足循證醫(yī)療實(shí)踐的需要

循證醫(yī)療實(shí)踐需要臨床醫(yī)生具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平，能全面檢索已有文獻(xiàn)，并嚴(yán)格分析文獻(xiàn)的研究結(jié)果，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和病人愿望，最終作出正確臨床決策。EBM教育可縮短課堂理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)的距離，有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立正確、科學(xué)關(guān)于開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的探討王琰吉林醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，吉林132013摘要比較循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的不同，分析循證醫(yī)學(xué)的意義，就開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)目標(biāo)、時(shí)間安排、教材選取、教學(xué)方法進(jìn)行探討。關(guān)鍵詞循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；本科生的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下良好基礎(chǔ)，也可為循證醫(yī)療實(shí)踐的開展培養(yǎng)后備人才。

3開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)目標(biāo)、時(shí)間安排、教材選取、教學(xué)方法

3.1課程教學(xué)目標(biāo)

通過本課程的學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)學(xué)本科生建立EBM開創(chuàng)性的思維理念，掌握醫(yī)學(xué)實(shí)踐中科學(xué)的觀察和分析方法。初步具備應(yīng)用EBM知識和方法解決醫(yī)學(xué)實(shí)踐中面臨問題的能力，具有自主學(xué)習(xí)和獲取專業(yè)信息的能力，認(rèn)同懷疑態(tài)度和客觀精神，為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.2課程時(shí)間安排

加拿大McMaster大學(xué)[4]在1998年系統(tǒng)評價(jià)了1966～1995年所有關(guān)于批判性評估技巧學(xué)習(xí)方面的文章后指出：本科生階段的學(xué)生進(jìn)行EBM教育效果不錯，在住院醫(yī)生實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)效果較差，應(yīng)在醫(yī)學(xué)教育不同階段對臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行EBM教育。

3.2.1對新入校的臨床醫(yī)學(xué)生，應(yīng)盡早開設(shè)此課程，介紹EBM的理念和原則，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和EBM的優(yōu)勢，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識事物發(fā)展的雙重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為避免可能形成的不良觀念和行為模式，規(guī)范醫(yī)學(xué)生的職業(yè)行為打下基礎(chǔ)。3.2.2臨床前期的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)教會他們必備的開展循證醫(yī)療實(shí)踐的基本技能，包括如何利用現(xiàn)代信息技術(shù)，跟蹤醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)展，及時(shí)有效地查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料；如何利用醫(yī)學(xué)研究方法如臨床流行病學(xué)、Meta分析等，正確閱讀和評價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；注重醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)理論和臨床技能的培養(yǎng)。

3.2.3醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中，經(jīng)常會遇到一些問題，講課、查房、?？撇±懻摷按蟛榉渴轻t(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生接受臨床教育的主要形式之一，但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。采用以臨床問題為基礎(chǔ)的自我教育方式，可變被動為主動，充分調(diào)動學(xué)員的主動性和積極性以解決臨床實(shí)際問題。其基本方法為：由主管病人的醫(yī)師報(bào)告在醫(yī)療實(shí)踐中遇到的疑難病例提出需要解決的問題，學(xué)生根據(jù)問題所涉及的知識點(diǎn)進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，綜合分析形成結(jié)論的自主學(xué)習(xí)，然后小組討論，教師根據(jù)學(xué)生資料準(zhǔn)備及討論，以及對問題認(rèn)識探討的深度和廣度，進(jìn)行引導(dǎo)、交流互動、評估和概括總結(jié)。學(xué)生的學(xué)習(xí)是出于解決實(shí)際問題需要而自主學(xué)習(xí)，是有計(jì)劃、有目標(biāo)、進(jìn)行獨(dú)立的研究和自我激勵的開放式學(xué)習(xí)，是根據(jù)對問題的分析討論而形成自己的見解和結(jié)論的探究性學(xué)習(xí)，是在教師引導(dǎo)下自我鉆研的基礎(chǔ)上，學(xué)生間相互交流溝通協(xié)作，師生共同探討的交互式學(xué)習(xí)，對問題理解深刻透徹，對知識掌握清晰牢固。

3.3課程教材選取

教材的選取是提高教學(xué)效果的重要環(huán)節(jié)，在我國，2001年由王家良教授主編、人民衛(wèi)生出版社出版，2003年由李幼平教授主編、高等教育出版社出版的《循證醫(yī)學(xué)》教材，是我國最早出版的EBM教材，它們對我國高校EBM教育教學(xué)的推進(jìn)發(fā)揮了重要作用。針對臨床醫(yī)學(xué)本科生的不同階段，選用博采眾長，自成體系、充分吸納學(xué)科前沿動態(tài)及相關(guān)專業(yè)最新研究成果的教材，選用教材結(jié)構(gòu)、教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合的教材。

3.4課程教學(xué)方法

3.4.1案例分析和討論教學(xué)方式的運(yùn)用。案例教學(xué)法是指教師在課堂上通過對典型案例的解剖分析，引導(dǎo)學(xué)生從個(gè)別到一般，進(jìn)一步學(xué)習(xí)、理解和掌握教材中的相關(guān)原理、原則。案例教學(xué)以針對性、模真性、典型性、完整性、問題性和開放性具有其獨(dú)特的教學(xué)效果。案例教學(xué)是教師和學(xué)生一起，共同參與對實(shí)際案例的討論和分析。案例構(gòu)成課堂討論的基礎(chǔ)，通常是在課前把書面形式的案例報(bào)告交給學(xué)生閱讀，然后再在課堂上討論。因此組織好案例討論是案例教學(xué)的中心環(huán)節(jié)。在案例教學(xué)中，教師的角色是指導(dǎo)者和推動者，其角色定位是要領(lǐng)導(dǎo)案例教學(xué)的全過程。在案例教學(xué)中，學(xué)生必須扮演一個(gè)積極參與者的角色。課前必須仔細(xì)閱讀教師指定的案例材料，進(jìn)行認(rèn)真分析和思考，據(jù)此做出自己對醫(yī)療實(shí)踐的決策和選擇，并得出現(xiàn)實(shí)而有用的結(jié)論。

篇3

急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展,其跨多學(xué)科專業(yè)的特點(diǎn)要求醫(yī)生具備較強(qiáng)的綜合能力,用更可信、確切的臨床證據(jù)指導(dǎo)急診醫(yī)療和教學(xué)應(yīng)用作為發(fā)展急診醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想。作者在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)的理念和方法[1],并與傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行比較,探討在急診科臨床教學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式提高教學(xué)質(zhì)量。

一、對象和方法

(一)研究對象及方法。中國醫(yī)科大學(xué)臨床藥學(xué)院急診科臨床實(shí)習(xí)2005級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生66人做為研究對象,采用隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的設(shè)計(jì),隨機(jī)分為6組,每組11人,單數(shù)組33名學(xué)生設(shè)為實(shí)驗(yàn)組(EBM組),采用循證帶教法帶教;雙數(shù)組33名學(xué)生設(shè)為對照組,則采用傳統(tǒng)帶教方法。兩組學(xué)生入學(xué)條件、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)設(shè)備等無明顯差別,具有可比性(P>0.05)。

(二)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩種帶教法的問卷調(diào)查結(jié)果、出科考試成績分別運(yùn)用秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、教學(xué)方法

(一)帶教教師情況。帶教教師均具有豐富的急診科臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn),帶教時(shí)間均為半年。兩組教師的年齡、性別、學(xué)歷及職稱等相關(guān)因素比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

(二)循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教的具體模式。

1.教學(xué)準(zhǔn)備。學(xué)生進(jìn)入臨床后,應(yīng)盡快熟悉本?？瞥Ｒ娂膊〉牟∫?、臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)和防治措施;另外,教師必須向?qū)W生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的證據(jù),同時(shí)教師亦應(yīng)查閱并提供相關(guān)的循證資料,指導(dǎo)學(xué)生科學(xué)可靠的診治方法。

2.教學(xué)過程。以臨床實(shí)習(xí)帶教老師指導(dǎo)學(xué)生用循證醫(yī)學(xué)的方法解決“急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)激素早期應(yīng)用還是晚期應(yīng)用”問題為例,透視循證醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)過程。(1)分析研究患者的病史、體征、各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,提出問題:ARDS激素早期應(yīng)用還是晚期應(yīng)用,用多長時(shí)間,用多大量為宜。(2)師生共同檢索相關(guān)文獻(xiàn)42篇,發(fā)現(xiàn)激素的作用時(shí)機(jī)問題分水嶺是早期應(yīng)用(<7天)抑或晚期應(yīng)用(>7天)。近年,主張將激素的開始治療時(shí)間推遲到1周以后,中等量、長療程激素治療對晚期ARDS有益。(3)對檢索結(jié)果進(jìn)行綜合分析:多項(xiàng)的臨床雙盲隨機(jī)對照研究提示,ARDS晚期激素治療降低患者病死率的機(jī)制可能不僅僅局限于肺組織纖維化的減輕,而可能是激素多方面、多環(huán)節(jié)的作用結(jié)果。(4)評價(jià)上述研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性,結(jié)合臨床專業(yè)知識與經(jīng)驗(yàn)、患者的實(shí)際情況與需求,制訂對本患者可行有效的治療方案,并歸納總結(jié),在學(xué)習(xí)小組中討論。(5)師生一起實(shí)施此治療方案并動態(tài)監(jiān)測效果。(6)與學(xué)生共同總結(jié)此次循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐活動所獲取的知識,肯定優(yōu)點(diǎn),發(fā)現(xiàn)不足,循序漸進(jìn)。

(三)傳統(tǒng)帶教臨床實(shí)習(xí)帶教的方法。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法,以教師為中心,教師根據(jù)自己所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)學(xué)生對患者的診斷和治療,每周集中小講課1次。

三、教學(xué)效果

(一)出科成績對比。學(xué)生完成急診科實(shí)習(xí)任務(wù)時(shí)進(jìn)行出科考試,分為理論考試和與實(shí)踐技能操作,分別獨(dú)立判卷,總分各100分?？季韽念}庫隨機(jī)抽題,難度系數(shù)分布比例均等。

(二)問卷調(diào)查。學(xué)生完成急診科實(shí)習(xí)任務(wù)時(shí)接受問卷調(diào)查,問卷內(nèi)容包括:對實(shí)習(xí)帶教老師的責(zé)任心的評價(jià)、對帶教老師教學(xué)方法認(rèn)同度和對自身理論和臨床水平是否獲得提高的評價(jià)等,選項(xiàng)分為4個(gè)等級。

篇4

研究對象與方法研究對象為濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院護(hù)理專業(yè)三年制中專一、二班的學(xué)生，共82人。在征得學(xué)生同意的情況下，隨機(jī)選取一班（40人）作為實(shí)驗(yàn)組，采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)；二班（42人）作為對照組，仍采用傳統(tǒng)教學(xué)。兩組教學(xué)課時(shí)、內(nèi)容、進(jìn)度同步進(jìn)行。課程及教材兩組學(xué)時(shí)和內(nèi)容均按教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃要求安排，選用全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材第2版《兒科護(hù)理》作為授課教材。教學(xué)過程1）循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法。實(shí)驗(yàn)組采取循證醫(yī)學(xué)理念，充分利用醫(yī)院和學(xué)校教學(xué)資源，討論分析臨床典型案例，應(yīng)用圖書館資源查找證據(jù)，評價(jià)證據(jù)，應(yīng)用證據(jù)。具體采取以下步驟：①授課教師提前一周以多媒體的形式提前讓學(xué)生認(rèn)識、認(rèn)知、認(rèn)同循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法，更新學(xué)生受教育觀念；②針對兒科護(hù)理過程的疑難病案提出有關(guān)該疾病病因、診斷、治療、預(yù)后等需要解決的問題，將學(xué)生分為5組，將事先準(zhǔn)備好的病案發(fā)給每個(gè)組的學(xué)生；③每個(gè)小組針對自己的病案，利用圖書館和網(wǎng)絡(luò)信息等渠道收集相關(guān)證據(jù)資料，并根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價(jià)文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)收集的證據(jù)信息的真實(shí)性；④小組內(nèi)進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合證據(jù)提出具體結(jié)論和解決臨床問題的方案；⑤正式上課時(shí)，每個(gè)小組在課堂上針對自己的病例進(jìn)行講授，同時(shí)其他小組可以提出問題，并可以提出建議；⑥最后教師加以總結(jié)，簡短地從專業(yè)的角度對每個(gè)問題的知識點(diǎn)加以重點(diǎn)強(qiáng)化，擴(kuò)展和補(bǔ)充，解決學(xué)生遺留的問題。2）傳統(tǒng)教學(xué)法。采取以教師、課堂、書本為中心的灌輸式教學(xué)，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，制作課件進(jìn)行課堂講授。評價(jià)方法傳統(tǒng)考核方式注重理論知識要點(diǎn)的掌握，忽視對所學(xué)知識的靈活應(yīng)用，最終導(dǎo)致頭腦僵化，不能創(chuàng)新，嚴(yán)重影響和阻礙了創(chuàng)新性醫(yī)護(hù)人才的培養(yǎng)。新的評價(jià)指標(biāo)從客觀性和主觀性兩個(gè)方面對效果進(jìn)行評價(jià)，更注重學(xué)生對實(shí)際病例的分析能力、文獻(xiàn)檢索和證據(jù)評價(jià)的能力。1）理論考試。全部課程結(jié)束后，期末進(jìn)行閉卷考試。題型主要分為兩部分：客觀性試題（選擇、判斷、名詞解釋）占50%，主要考核學(xué)生對兒科護(hù)理學(xué)基本概念、理論知識的理解和掌握；主觀性試題（簡答題、論述題、案例分析題）占50%，測試學(xué)生理解、綜合分析判斷及應(yīng)用的能力。2）學(xué)生評價(jià)。問卷調(diào)查通過無記名方式在實(shí)驗(yàn)組中進(jìn)行，由滿意度、學(xué)習(xí)興趣、能力提高、臨床思維的培養(yǎng)等方面組成，征求每位學(xué)生的意見和建議。每項(xiàng)內(nèi)容均采用ABC三級進(jìn)行評價(jià)。3）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理按照兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)方法進(jìn)行。

2結(jié)果

理論考試實(shí)驗(yàn)組學(xué)生客觀性試題考試成績與對照組成績差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），尚不能認(rèn)為兩組學(xué)生在基礎(chǔ)理論的掌握上有差別。主觀性試題及平均成績兩組學(xué)生成績有顯著性差異（P＜0.01），試驗(yàn)組成績高于對照組（表1）。學(xué)生評價(jià)問卷調(diào)查結(jié)果，大部分實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法給予了肯定，認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高分析問題、解決問題的能力，有助于培養(yǎng)證據(jù)檢索和評價(jià)能力及臨床思維的能力。

3討論

篇5

1.1急性發(fā)作期間

(1)急診急救循證：入院或院前急診急救時(shí)獲取體征、癥狀表現(xiàn)、病史信息，判斷卒中類型、病情危重水平，了解是否合并高血壓病、糖尿病、心臟病、血脂代謝紊亂，吸煙與飲酒、用藥史等危險(xiǎn)因素，據(jù)病情安排抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)劑、擴(kuò)張血管改善微循環(huán)藥物、抗凝、脫水、降壓、預(yù)防電解質(zhì)紊亂藥物、給氧等對癥與支持治療，入院時(shí)立即送CT室行影像學(xué)檢查，針對性開展血管介入甚至開顱手術(shù)治療。(2)日常循證：按照CI常規(guī)治療與護(hù)理路徑，進(jìn)行每日體征、病情觀察，并逐一記錄在案，對于危重患者，醫(yī)師進(jìn)行每日訪視，必要時(shí)行血液生化檢驗(yàn)(常見指標(biāo)包括HCY、MPV、HsCRP、FIB等)、床頭影像學(xué)檢查、血?dú)夥治?，針對性調(diào)整治療方案，如轉(zhuǎn)出血性腦梗死，調(diào)整抗凝治療，必要時(shí)行血管介入治療。

1.2康復(fù)治療循證

(1)康復(fù)治療：度過腦卒中急性期，患者伴有不同程度后遺癥遺留，同時(shí)仍存在并發(fā)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但生命體征趨于平穩(wěn)，循證治療應(yīng)關(guān)注康復(fù)治療，包括卒中吞咽障礙、偏癱、精神障礙等各類功能障礙治療，利用各類測試、量表評估病情，如以飲水試驗(yàn)評估卒中后吞咽障礙，制定、落實(shí)治療方案。(2)并發(fā)癥與復(fù)發(fā)預(yù)防：部分患者仍可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥、復(fù)發(fā)，如合并有合并癥患者，可能出現(xiàn)代謝紊亂、器官衰竭等并發(fā)癥，康復(fù)期可能出現(xiàn)再出血、再梗死，應(yīng)從體征監(jiān)測、危險(xiǎn)因素控制等方面做好預(yù)防工作。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年“腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)”評價(jià)臨床療效，(1)痊愈：功能缺損評分降幅91%~100%，病殘程度0級，恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)；(2)顯效：功能缺損評分降幅46%~90%，病殘程度仍未1~3級；(3)有效：功能缺損評分降幅18%~45%；(4)無效：功能缺損評分未下降或增加，或死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

痊愈9例，顯效42例，有效30例，無效11例(死亡10例，1例放棄治療出院)。入院時(shí)NIHSS評分：2~14分，平均(7.76±4.21)分，出院時(shí)(3.85±1.18)分，與入院時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院時(shí)間5~43d，平均(18±6)d。其中抗血小板聚集治療措施使用182例次。

3討論

CI治療尚無確切有效的治療方法，及時(shí)、有效的治療是降低CI病死率、改善患者長遠(yuǎn)預(yù)后的關(guān)鍵。CI治療措施繁多，基礎(chǔ)治療如給氧、降壓、脫水、預(yù)防電解質(zhì)紊亂等常通過經(jīng)驗(yàn)、判斷病情、循證落實(shí)，而特殊治療如給予抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)劑、擴(kuò)張血管改善微循環(huán)藥物、血管介入甚至是開顱手術(shù)，常需要完善的循證，把握適應(yīng)證禁忌證，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)獲益，及時(shí)、有效運(yùn)用，避免延誤治療時(shí)機(jī)，帶來額外風(fēng)險(xiǎn)。抗血小板療法運(yùn)用最為普遍，有助于預(yù)防CI再發(fā)，且適應(yīng)證較廣，對于發(fā)病48h內(nèi)CI有效。針對顱內(nèi)壓明顯升高甚至已并發(fā)腦疝者，才應(yīng)考慮甘露醇，使用需慎重。針對有合并癥患者，還應(yīng)積極控制合并癥，如針對血脂代謝紊亂患者，應(yīng)考慮調(diào)脂，高血壓患者應(yīng)積極降壓，考慮治療方案對合并癥影響。有血管介入治療條件者，可考慮介入治療，如微創(chuàng)抽吸術(shù)，手術(shù)治療如開顱血腫清除術(shù)。當(dāng)前，筆者所在醫(yī)院腦梗死救護(hù)路徑、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用水平仍存在改善空間：(1)建立各系統(tǒng)、規(guī)范的診療路徑，鄭舟軍等證實(shí)在腦卒中二級康復(fù)中，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑有助于提高康復(fù)效果。筆者所在醫(yī)院盡管制定有詳細(xì)的循證護(hù)理方案，但更注重個(gè)體化護(hù)理，強(qiáng)調(diào)診療方案的制定、落實(shí)，強(qiáng)調(diào)據(jù)循證信息調(diào)整治療策略，給管理帶來了困難；(2)關(guān)注治療時(shí)間窗，發(fā)病時(shí)間不同腦卒中患者預(yù)后，存在較大差異，腦卒中治療在于不同方案實(shí)際的把握，筆者所在醫(yī)院通過加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，獲取指征信息再開展針對性的治療與護(hù)理對策，可能為時(shí)已晚，腦梗死患者預(yù)后較差，應(yīng)采取相對積極的治療策略，對不同醫(yī)護(hù)策略限定相對嚴(yán)格的時(shí)間窗，避免患者病情向不可挽回情況發(fā)展；(3)注重關(guān)鍵信息管理，腦卒中患者院內(nèi)死亡影響較多，醫(yī)院應(yīng)注重關(guān)鍵信息的尋找，有助于提高循證水平，提高醫(yī)護(hù)工作預(yù)見性、針對性。

4總結(jié)

篇6

【關(guān)鍵詞】慢乙肝；中西醫(yī)結(jié)合；循證醫(yī)學(xué)；發(fā)展

1慢性乙型肝炎的流行病學(xué)研究現(xiàn)況

肝炎特別是病毒性肝炎在我國發(fā)病率高,是嚴(yán)重危害人民健康的常見病之一。病毒性肝炎按病原學(xué)目前至少可分為甲、乙、丙、丁、戊肝5型,臨床上最常見的為乙型病毒性肝炎。慢性乙型病毒性肝炎Chronic Hepatitis B（CHB），是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的傳染性肝病之一【1】。根據(jù)聯(lián)合國衛(wèi)生組織（WHO）的報(bào)告，全球前10位疾病死因中乙肝占第7位,全球60億人口中, 約1/2人口生活在HBV高流行區(qū),約20億人證明有HBV感染, 3-4億人為HBV慢性感染, 其中75%集中在亞太地區(qū)，其中25% -40%最終將死于肝硬化和肝癌。慢性乙型肝炎已成為目前人口的5%，每年有100萬人因此疾病而死亡【2】。根據(jù)我國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒資料，我國是HBV高感染區(qū), 根據(jù)全國范圍的流行病學(xué)調(diào)查，我國人群中HBV的感染率高達(dá)60%，其中約1.2億為慢性病毒攜帶者，占我國人口的10%。根據(jù)1992年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查,乙型肝炎病毒(HBV)感染流行率為57?6%,乙肝表面抗原(HBsAg)陽性率為9.75%(約1.2億人)，占世界HBV感染人數(shù)的1/3左右，其中慢乙肝病人逾3000萬在社會上流動，約有10% -15%的人群存在HBV慢性感染,其中約l/4的病人最終發(fā)展為慢性肝病,包括慢性肝炎、肝硬化和肝癌，每年因肝病死亡人數(shù)約30萬。

由于HBV可通過母嬰傳播途徑,影響下一代,故危害極大，HBV自嬰兒感染后90%以上經(jīng)40年左右衍化為肝硬化，50年發(fā)展為肝癌，25%-40%的感染者因之而致命，因此乙肝是個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，每年的治療費(fèi)用達(dá)到300-500億元人民幣【1】，對人民健康和國家衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重危害。雖然國家近年來已加大乙肝免疫育苗的接種和普及，但HBV感染在我國仍是一種嚴(yán)重危害人民健康的傳染病【3-5】。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國未經(jīng)乙肝疫苗免疫1-50歲人群中，HBsAg攜帶率平均9.72%，HBV易感者年感染率為7%，HBsAg攜帶率男性11.33%高于女性8.23%，嚴(yán)重影響了人們的生活及工作質(zhì)量【6】?？梢?防治慢乙肝一直是我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一。另外，慢性HBV感染的自然病程漫長，可持續(xù)30-50年，并多在青壯年時(shí)期發(fā)病，重型肝炎是發(fā)生率不高但病死率極高的一型肝炎。因此,慢性病毒性肝炎已經(jīng)成為危及全球人類健康的幾大疾病之一。具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣、發(fā)病率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了人們的生活及工作質(zhì)量，如何治療慢性乙型肝炎是亟待解決的重大問題，是全世界學(xué)者所關(guān)注的問題，也是需要進(jìn)一步研究的復(fù)雜而長期的課題。

2 慢性乙型肝炎的西醫(yī)藥和傳統(tǒng)中醫(yī)藥診療體系及療效的比較

西醫(yī)藥治療慢乙肝主要以藥物治療改善和恢復(fù)肝功能、免疫調(diào)節(jié)、抗肝纖維化、抗病毒治療為主。但毒副作用大，會出現(xiàn)重要器官病變，如嚴(yán)重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)或低下以及神經(jīng)精神異常等?，F(xiàn)代的醫(yī)療模式已經(jīng)由原來單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铮睦恚鐣C合的醫(yī)學(xué)模式，西醫(yī)的傳統(tǒng)治療主要是以針對生物疾病模式為主，其疾病的診斷原則和臨床療效的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都以此模式為基線，治療時(shí)用藥大多遵循較為固定的規(guī)律和標(biāo)準(zhǔn)格式化用藥為特點(diǎn)，缺乏個(gè)體化治療。而大多西藥品價(jià)格較為昂貴。如干擾素（INF），作為慢性乙型肝炎治療的主力用藥，因復(fù)發(fā)率高，價(jià)格昂貴，副作用大等弊端而難以推廣，國內(nèi)大多數(shù)患者均難以在經(jīng)濟(jì)上承受類似的治療開支。

中醫(yī)藥治療慢性肝病有數(shù)千年的歷史，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),從診斷、治療、預(yù)防等方面都形成了相對獨(dú)立的規(guī)范,尤其在調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境(免疫功能)、恢復(fù)肝功能、保肝降酶以及提高抗病毒藥物的靶點(diǎn)敏感性、降低復(fù)發(fā)率上都有較好的療效。中醫(yī)藥治療慢性病毒性肝炎的作用機(jī)理主要在于扶正祛邪、調(diào)整陰陽平衡,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看就是調(diào)整人體的免疫系統(tǒng),促進(jìn)免疫系統(tǒng)清除病毒,從而有效治療本病【7】。對于慢性病毒性肝炎來說,中醫(yī)藥治療是一種積極的手段,其原因主要是中醫(yī)治療能夠?qū)C(jī)體進(jìn)行全面系統(tǒng)的調(diào)控,充分調(diào)動機(jī)體的內(nèi)在能力,這是其獨(dú)特優(yōu)勢所在。

隨著單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會綜合醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求防治疾病時(shí)必須全面考慮對患者精神、情緒、心理、工作能力、社會職能以及生活方式的影響，甚至結(jié)合社會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)因素。中醫(yī)臨床治療重視“證據(jù)”的思辨方式；“以人為本”的治療理念；“天人相應(yīng)”的整體觀念等幾大方面。中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢和特色，使得在慢性乙肝臨床診療過程中，理論上突出了個(gè)體化治療的思想，用藥上體現(xiàn)了個(gè)體化治療的實(shí)施，在經(jīng)濟(jì)成本上中藥價(jià)格低廉，便于普通百姓患者接受，加強(qiáng)了人性化治療的意義。辯證論治的同時(shí)又隨證加減，根據(jù)不同患者的不同癥狀體征、根據(jù)疾病發(fā)展變化的不同階段來遣方用藥，并且同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了人性化的治療關(guān)懷，從生活起居、飲食習(xí)慣、心理疏導(dǎo)等多個(gè)方面給予患者全面而具體的整體治療，療效顯著?？梢娭嗅t(yī)藥治療慢性乙型肝炎的優(yōu)勢是很明顯的，而且潛力巨大。

然而，中醫(yī)藥治療仍缺乏特效藥，抗病毒治療，調(diào)節(jié)免疫功能，恢復(fù)肝功能以促進(jìn)患者肝臟病理改變的修復(fù)是目前治療本病的主要原則，就目前而言，僅靠藥物尚無法清除乙肝病毒，而若不能清除病毒，則病毒終究會變異而耐藥。清除病毒,必需有人體免疫應(yīng)答的配合，這是十分重要的條件。充分發(fā)揮了中醫(yī)藥在調(diào)整免疫抗病毒方面的優(yōu)勢，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對病毒性疾病抗病毒及免疫調(diào)整綜合治療(雞尾酒療法)的發(fā)展趨勢，也是對中西醫(yī)結(jié)合抗乙肝病毒治療的一種嘗試。中西醫(yī)結(jié)合在提高機(jī)體免疫力和抗病毒方面起著協(xié)同的作用，兩者相得益彰，有利于病毒的抑制與清除,肝組織病理損傷的改善與修復(fù)，并能減少副作用,提高治療效果【8-12】。

同時(shí)，中醫(yī)藥治療慢乙肝仍然存在較多的困惑：如療效不肯定，重復(fù)性差，療效評價(jià)僅限于個(gè)案總結(jié)或小范圍的研究中，療效評價(jià)僅限于個(gè)案總結(jié)或小范圍的研究中，缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)性，制定的標(biāo)準(zhǔn)沒有及時(shí)、廣泛的執(zhí)行等。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療慢乙肝的療效評價(jià)體系很多臨床對照試驗(yàn)研究了中草藥治療慢性乙型肝炎的療效，然而這些試驗(yàn)的質(zhì)量與療效并沒有得到全面系統(tǒng)評價(jià)【13】，而且慢性乙型肝炎的自然進(jìn)程復(fù)雜多變，難以預(yù)測，治療的確切效果需要進(jìn)行長期的隨訪觀察。中醫(yī)藥有獨(dú)特的病因概念、診斷與治療理論體系并用于臨床實(shí)踐，中醫(yī)藥治療慢乙肝的療效評價(jià)，既不能只停留在個(gè)案總結(jié)或小樣本數(shù)據(jù)的分析之上，也不能完全按照西醫(yī)過去生物醫(yī)學(xué)模式的療效評價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)，從單一指標(biāo)分析中醫(yī)治療的效果，要建立符合中醫(yī)自身治療理論體系的評價(jià)方式，把中醫(yī)的內(nèi)涵特色科學(xué)、合理的全面反映出來，提取精華，繼承創(chuàng)新，使中醫(yī)藥走向健康發(fā)展的快車道。

目前西醫(yī)治療也缺乏理想方法。故在傳統(tǒng)中醫(yī)中藥中尋求有效的治療方法,加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合慢性乙型肝炎的治療,是當(dāng)前亟待解決的重要課題。

3 傳統(tǒng)醫(yī)藥科學(xué)研究的局限性與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研模式―循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢

中醫(yī)缺乏系統(tǒng)的、科學(xué)的研究和總結(jié),缺乏深入的挖掘和整理,沒有形成一條科學(xué)合理的研究體系,社會在發(fā)展,致病源在變化,疾病譜在更新,人的體質(zhì)因素也有了差異,總是以這種“不變”去“應(yīng)萬變”根本難以應(yīng)付，因此,臨床上出現(xiàn)了中藥療效不穩(wěn)定,同樣的經(jīng)驗(yàn)方難以推廣等問題。所以，中醫(yī)藥科研擔(dān)負(fù)著把中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)學(xué)總結(jié)升華成為科學(xué)理論的重任,每一項(xiàng)臨床研究必須科學(xué)設(shè)計(jì),嚴(yán)格操作,得出可以信賴的結(jié)論,為大樣本,多中心研究提供依據(jù)。中醫(yī)學(xué)從臨床經(jīng)驗(yàn)學(xué)逐漸轉(zhuǎn)換到利用科學(xué)研究結(jié)果指導(dǎo)臨床實(shí)踐的軌道上來,這是一種偉大的變革,是中醫(yī)藥發(fā)展的橋梁。既往的研究在思路和方法上存在很多的誤區(qū),我們應(yīng)當(dāng)參照循證醫(yī)學(xué)/臨床流行病學(xué)DME方法學(xué)的原則, 借鑒循證醫(yī)學(xué)思維探索中醫(yī)藥治療慢乙肝的臨床研究方藥和模式，通過大量的臨床研究驗(yàn)證中醫(yī)藥的療效。

循證醫(yī)學(xué)(evidence basedmedicine,EBM),即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),又稱實(shí)證醫(yī)學(xué),其學(xué)術(shù)基礎(chǔ)是臨床流行病學(xué)DME方法學(xué)，其核心就是任何醫(yī)療決策的確定,包括醫(yī)生處理患者、專家制定治療方案、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等,都需建立在當(dāng)前最佳的科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上,所謂證據(jù)就是指設(shè)計(jì)合理,測量準(zhǔn)確,結(jié)論可靠,發(fā)表在醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志上的文獻(xiàn),包括研究病因、診斷、治療及預(yù)后等方面的文章【14】。能夠借助循證醫(yī)學(xué)的方法,把中醫(yī)藥寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)變?yōu)榫哂锌茖W(xué)性的客觀證據(jù),不但可以提高中醫(yī)的自身水平,而且能夠以其客觀的證據(jù)得到世界的認(rèn)同,從而更好的發(fā)展中醫(yī)學(xué)。

4 中西醫(yī)結(jié)合臨床研究與循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行多學(xué)科交叉融合的現(xiàn)代化發(fā)展前景

我國是開創(chuàng)中西醫(yī)結(jié)合研究和首創(chuàng)“中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)”學(xué)科的國家。中西醫(yī)結(jié)合在我國既有中醫(yī)又有西醫(yī)的特定歷史條件下產(chǎn)生，既是我國醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物，又為醫(yī)學(xué)的發(fā)展開創(chuàng)了一條新的重要途徑，形成了我國醫(yī)藥學(xué)的優(yōu)勢和特點(diǎn)【15】。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)是我國獨(dú)創(chuàng)的一門新興學(xué)科，我們中西醫(yī)結(jié)合首要的是“中”，要搞好中醫(yī)藥的繼承， 向中醫(yī)學(xué)習(xí)， 又要致力于創(chuàng)新； 并要與世界的結(jié)合醫(yī)學(xué)工作者團(tuán)結(jié)合作。經(jīng)過幾代人的努力, 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)一定會為中國人民和世界人民的健康做出巨大貢獻(xiàn)【16】。中西醫(yī)結(jié)合是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最前沿研究，但如何才能做到真正的結(jié)合卻是醫(yī)學(xué)界存在的最大難題。因此，我們現(xiàn)在討論的中醫(yī)學(xué)應(yīng)是現(xiàn)代的中醫(yī)學(xué)，這是中西醫(yī)結(jié)合的客觀前提【17】。

21世紀(jì)生命科學(xué)的迅猛發(fā)展，也為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)走向世界提供了發(fā)展的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。如何使中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)在新世紀(jì)里抓住機(jī)遇，取得更大發(fā)展突破，是我們面臨的重大課題。中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科的發(fā)展和其他任何一門學(xué)科的發(fā)展一樣，必須依賴方法學(xué)的突破和思路的創(chuàng)新，循證醫(yī)學(xué)正為我們提供了可以借鑒的方法【18】。

慢性乙型肝炎的中西醫(yī)結(jié)合治療，是一個(gè)老課題，有關(guān)治療上的中、西醫(yī)新進(jìn)展國內(nèi)也介紹了不少，但中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝就是西藥＋中藥治療嗎？目前，對慢乙肝的治療仍采用綜合治療的方法,但缺乏可靠穩(wěn)定的治療措施和滿意的療效【19】。

我們應(yīng)該衷中參西,師西醫(yī)之長技,大力發(fā)揚(yáng)中醫(yī)本身的特色優(yōu)勢,推進(jìn)中醫(yī)藥在治療慢乙肝的過程中取得更大的成績，尤其中西醫(yī)結(jié)合是創(chuàng)新的事業(yè)、發(fā)展的學(xué)科，在獲得已有成就的基礎(chǔ)上有必要通過更新觀念，掌握運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法和手段，探索中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合在乙肝治療中的最佳方法和有力途徑。

中醫(yī)學(xué)作為我國的文化瑰寶，歷經(jīng)了數(shù)千年的發(fā)展，積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，特別是近幾十年來，隨著自然科學(xué)的迅猛發(fā)展，中醫(yī)學(xué)開展了多學(xué)科、多層次的從宏觀到微觀、從臨床實(shí)踐到基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)研究。臨床流行病學(xué)的引入和發(fā)展，使中醫(yī)臨床實(shí)踐邁上了一個(gè)新臺階，臨床對照試驗(yàn)逐漸成為中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的主流，臨床試驗(yàn)的質(zhì)量逐年提高，為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供了大量證據(jù)。

20世紀(jì)末調(diào)查表明國內(nèi)中醫(yī)臨床研究報(bào)道甚多，但真正的隨機(jī)對照試驗(yàn)卻甚少，質(zhì)量普遍較低，直接影響對中醫(yī)藥臨床療效的可觀評價(jià)，也是制約中醫(yī)藥走出國門的最大障礙之一。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥界開始意識到隨機(jī)對照試驗(yàn)的重要性，提高中醫(yī)藥臨床研究質(zhì)量是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的關(guān)鍵。

建立臨床RCT，CCT及診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心任務(wù)之一，目的是更方便、快捷地提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更好的為臨床醫(yī)生服務(wù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。目前國際上使用較多的臨床對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Cochrane圖書館臨床對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。但該數(shù)據(jù)庫中國的資料不多，尤其缺乏中西醫(yī)結(jié)合/中醫(yī)領(lǐng)域的臨床研究資料。20世紀(jì)70年代后期開始，肝膽系統(tǒng)疾病療效研究方面的RCT文章逐年增加，從70年代初的每年10多篇到2006年的上千篇，許多肝病治療方面的臨床實(shí)踐指南也均是在Meta分析和系統(tǒng)綜述的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的【20】。但是，中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合防治慢乙肝臨床研究方面的高質(zhì)量循證研究成果較少，缺乏一定數(shù)量RCT、CCT系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析，這些必將影響到中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合防治慢性乙型肝炎臨床優(yōu)勢的發(fā)揮和臨床研究的水平提高及發(fā)展。

中國循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫中中醫(yī)臨床研究數(shù)據(jù)庫于1998年建立，目前英文數(shù)據(jù)庫已收錄中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合臨床研究數(shù)據(jù)（包括針灸）數(shù)千條，部分已向國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提交。目前尚未包括全部以中文發(fā)表的中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，信息量受到限制，此數(shù)據(jù)庫的建設(shè)將是一個(gè)長期持續(xù)的過程，目前還需不斷補(bǔ)充和完善，以利于將來更好地為循證實(shí)踐服務(wù)【21】。

因此，建立我國中西醫(yī)結(jié)合/中醫(yī)慢乙肝的臨床對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫（RCT、CCT），可以為肝病臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研提供科學(xué)可靠的證據(jù)，為肝病系統(tǒng)評價(jià)者提供數(shù)據(jù)，同時(shí)也是對我國循證醫(yī)學(xué)中心臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫的一個(gè)補(bǔ)充，向國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供中國中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)慢乙肝臨床研究資料，使得大量的中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合慢乙肝臨床研究文獻(xiàn)能更好、更方便的服務(wù)于包括西醫(yī)在內(nèi)的廣大臨床工作者，為大家接受和采信，另一方面將有利于慢乙肝評價(jià)文獻(xiàn)研究的質(zhì)量和國際學(xué)術(shù)交流。

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篇7

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；結(jié)直腸癌；診斷教學(xué)

         循證醫(yī)學(xué)作為近些年新興的一種臨床醫(yī)學(xué)教育模式，其核心思想強(qiáng)調(diào)臨床診治要基于客觀科學(xué)依據(jù)。與傳統(tǒng)臨床灌輸式教學(xué)方式相比，循證醫(yī)學(xué)更能調(diào)動學(xué)生積極性，將被動接受學(xué)習(xí)過程轉(zhuǎn)為主動探尋知識過程。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)科學(xué)證據(jù)對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床經(jīng)驗(yàn)造成了一定沖擊[1]，也使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)生了不少改變。越來越多的臨床教育工作者將循證醫(yī)學(xué)引入臨床實(shí)踐教學(xué)中，并取得了良好的教學(xué)效果。順應(yīng)這種潮流，我校也在結(jié)直腸癌診斷教學(xué)課程設(shè)計(jì)中引入循證醫(yī)學(xué)，旨在為結(jié)直腸癌臨床教學(xué)提高新的教學(xué)思路和發(fā)展方向。

        1 循證醫(yī)學(xué)—新型的結(jié)直腸癌診斷教學(xué)模式

         循證醫(yī)學(xué)[2]主張將臨床專業(yè)知識、最好科學(xué)依據(jù)相結(jié)合，綜合考慮后為患者制定最佳診治方案。它以問題為基礎(chǔ)，啟發(fā)、鼓勵學(xué)生從臨床實(shí)踐中去發(fā)現(xiàn)問題、歸納總結(jié)問題、然后從浩瀚廣闊的知識海洋中去尋找答案，并分析評價(jià)尋找到的文獻(xiàn)中的答案，進(jìn)而為待解決的問題提出最佳答案。循證醫(yī)學(xué)模式在教學(xué)過程中不僅傳授了知識，也傳授了一種思維方式、一種終身學(xué)習(xí)的能力，它能讓學(xué)習(xí)者成為一個(gè)優(yōu)秀的自我教育者。而傳統(tǒng)結(jié)直腸癌診斷教學(xué)模式，過于強(qiáng)調(diào)知識的傳遞，對學(xué)習(xí)技巧、學(xué)習(xí)思路常常忽視或不看重，而且教育者往往也局限于自身經(jīng)驗(yàn)、自身水平上未及時(shí)跟進(jìn)自身專業(yè)學(xué)科最新發(fā)展，這些方面都固化、局限了課程設(shè)計(jì)，而這樣的醫(yī)學(xué)教育模式當(dāng)然也很難激起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。而循證醫(yī)學(xué)的引入則有明顯優(yōu)越性，其主要表現(xiàn)為在于以下幾點(diǎn)：（1）由從傳授學(xué)生臨床知識轉(zhuǎn)為傳授其學(xué)習(xí)方法，教會了學(xué)生如何學(xué)習(xí)。（2）從死記硬背醫(yī)學(xué)知識轉(zhuǎn)為巧學(xué)，使學(xué)習(xí)過程變得豐富有趣。（3）使學(xué)生從被動接受知識轉(zhuǎn)為主動探尋知識，主動性加強(qiáng)，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性提高。（4）從短期學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為終身教育，使學(xué)生掌握了受用一生的學(xué)習(xí)能力。循證醫(yī)學(xué)幫助學(xué)生培養(yǎng)了發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，其能使接受學(xué)習(xí)者在前人科學(xué)成功上不斷創(chuàng)新、開展科學(xué)研究，并最終掌握這種循證自我教育的學(xué)習(xí)模式[3]。有國外隨機(jī)對照研究顯示，循證醫(yī)學(xué)自我教育模式遠(yuǎn)優(yōu)越于傳統(tǒng)教學(xué)模式，應(yīng)成為臨床專科醫(yī)生培訓(xùn)的重要方法之一。 

        2 結(jié)直腸癌診斷教學(xué)課程設(shè)計(jì)中循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用

         循證醫(yī)學(xué)最早應(yīng)用于先兆早產(chǎn)的激素治療，且至今為止，氫化考地松在先兆早產(chǎn)臨床治療上挽救了無數(shù)例早產(chǎn)兒的生命，從這一實(shí)例中也充分顯示出了循證醫(yī)學(xué)對臨床科學(xué)診治的巨大指導(dǎo)作用。結(jié)直腸癌屬于常見的消化道惡性腫瘤，將循證醫(yī)學(xué)引入其診斷教學(xué)課程設(shè)計(jì)中，具體的應(yīng)用方法主要包括如下幾個(gè)步驟：（1）根據(jù)結(jié)直腸癌患者臨床癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果等提出待解決問題。如如何早期發(fā)現(xiàn)？手術(shù)切除還是保守治療？選擇哪種治療手段更有利于患者，等等。（2）根據(jù)問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索出相關(guān)文獻(xiàn)資料。（3）對檢索出的文獻(xiàn)研究內(nèi)容進(jìn)行真實(shí)性、可行性、合理性等分析評價(jià)。（4）結(jié)合患者個(gè)體具體情況，將現(xiàn)有最好科學(xué)研究成果運(yùn)用到病人的診斷、治療等決策中。（5）對患者治療效果、并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)、預(yù)防、復(fù)發(fā)等情況進(jìn)行評價(jià)，為類似結(jié)直腸癌患者治療提供科學(xué)依據(jù)。

        3 循證醫(yī)學(xué)具體開展局限性

         目前將循證醫(yī)學(xué)直接引入結(jié)直腸癌診斷教學(xué)教課程設(shè)計(jì)中，教師是關(guān)鍵，只有自身循證教學(xué)素質(zhì)過硬的教師才能充分調(diào)動接受學(xué)習(xí)者的主動性、積極性，將被動傳授知識有效轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生的主動探尋，將死記硬背知識有效轉(zhuǎn)為巧學(xué)，從而使教與學(xué)充滿樂趣、教學(xué)相長。而由于受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，目前能勝任循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的教育者較少，故該項(xiàng)工作本身對教師而言，是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。一方面，教導(dǎo)結(jié)直腸癌課程的教育者須轉(zhuǎn)變自己的教育思維方式，同時(shí)其還需具備有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，重新學(xué)習(xí)文獻(xiàn)資料的收集方法、篩選、評價(jià)等相關(guān)知識，如收集結(jié)直腸癌典型病例，輔助檢查資料、最新研究進(jìn)展等。

         此外，對臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)學(xué)生而言，文獻(xiàn)資料中不同臨床實(shí)踐依據(jù)往往使其無所適從，而這就更需有過硬循證醫(yī)學(xué)教學(xué)素質(zhì)的教師給予啟發(fā)、分析并選擇最好的科學(xué)證據(jù)。

        4 結(jié)語

        臨床教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，目的在于培養(yǎng)學(xué)生理論知識與實(shí)踐相結(jié)合的能力。臨床教學(xué)質(zhì)量好壞直接關(guān)系到臨床醫(yī)療水平高低。而循證醫(yī)學(xué)能開發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維，能培養(yǎng)其獨(dú)立學(xué)習(xí)能力，能培養(yǎng)其分析并解決問題的能力，能使其成為一種終身學(xué)習(xí)者，故如何將循證醫(yī)學(xué)更好地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，充分發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)對臨床實(shí)踐的巨大指導(dǎo)作用，將是未來臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)需更深入探討的課題。

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篇8

2011年7月，首場麝香保心丸循證醫(yī)學(xué)研究啟動會在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院召開，它是國內(nèi)第一個(gè)符合國際慣例的心血管中成藥循證醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，預(yù)期獲得麝香保心丸在治療慢性穩(wěn)定性冠心病患者方面療效、安全性、遠(yuǎn)期心血管事件影響的科學(xué)評價(jià)。這標(biāo)志著現(xiàn)代方法學(xué)對傳統(tǒng)中藥研究開始回歸主流，傳統(tǒng)中藥將與現(xiàn)代西藥一起同臺競舞，成為防治冠心病的強(qiáng)大力量。

突破傳統(tǒng)中藥研究之路

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)是建立在經(jīng)驗(yàn)累積的基礎(chǔ)上，有效性已經(jīng)過數(shù)千年的臨床驗(yàn)證。但從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視角來看，其療效及安全性的評價(jià)往往缺乏科學(xué)客觀的證據(jù)，顯得缺乏說服力，這也是中醫(yī)藥難以進(jìn)一步推廣的主要障礙之一。循證醫(yī)學(xué)是近十幾年來興起的醫(yī)學(xué)科學(xué)，它是以證據(jù)為臨床基礎(chǔ)，通過系統(tǒng)收集各領(lǐng)域開展的臨床研究結(jié)果，進(jìn)行全面、定量的綜合分析評價(jià)，強(qiáng)調(diào)利用最佳研究證據(jù)進(jìn)行臨床和醫(yī)療衛(wèi)生決策。這大大提高了醫(yī)學(xué)界對疾病的認(rèn)知水平和臨床療效，減少了治療及用藥的盲目性。

傳統(tǒng)中藥用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的方法作重新研究與評價(jià)，為科學(xué)、規(guī)范地評價(jià)傳統(tǒng)中藥提供新的途徑，有望幫助中醫(yī)藥研究取得突破性的進(jìn)展。

讓傳統(tǒng)中藥插上騰飛的翅膀

中醫(yī)藥在疾病防治，尤其是慢性病防治方面具有明顯的優(yōu)勢。其中，麝香保心丸以其療效確切、安全經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)成為目前冠心病最常用的預(yù)防和治療藥物。近年來，被列入多項(xiàng)國家級科研課題或?qū)ｍ?xiàng)，在優(yōu)化生產(chǎn)工藝研究、物質(zhì)基礎(chǔ)研究、質(zhì)量控制研究以及臨床療效、人體安全性評估研究等方面獲得初步成果，為推動中藥現(xiàn)代化、科學(xué)化以及進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2011年正式展開的麝香保心丸循證醫(yī)學(xué)研究是上海市科委重點(diǎn)支持項(xiàng)目，該研究是由復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院葛均波教授、華山醫(yī)院施海明教授共同領(lǐng)銜，全國100多家三甲醫(yī)院共同參與的大規(guī)模、多中心循證醫(yī)學(xué)研究。該研究按照國際慣例采用多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照原則，對2 700例患者進(jìn)行臨床觀察，對麝香保心丸治療慢性穩(wěn)定性心絞痛患者遠(yuǎn)期事件影響、療效、安全性給予科學(xué)的評價(jià)，確保麝香保心丸安全性、有效性的評價(jià)建立在強(qiáng)大的臨床研究證據(jù)基礎(chǔ)之上，將使傳統(tǒng)中藥麝香保心丸再次插上騰飛的翅膀。

循證醫(yī)學(xué)助推中藥國際化

隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)為世界各國逐步認(rèn)可與接受，世界衛(wèi)生組織敦促各成員國加強(qiáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)應(yīng)用方面特別是安全性和有效性的循證醫(yī)學(xué)研究，這在相當(dāng)程度上給中藥國際化提供了機(jī)遇，而中醫(yī)藥國際化關(guān)鍵就是臨床療效的肯定。

篇9

我們每個(gè)人幾乎都生過病，買過藥，可怎樣才能挑選到療效最好、副作用最小、最適合自己的藥物呢？是相信醫(yī)生的介紹，依靠藥店店員的推薦，還是參照自己過去的用藥經(jīng)驗(yàn)？其實(shí)，這些方法都不可能做到完全客觀地評價(jià)藥物療效。因?yàn)闊o論是醫(yī)生、藥店店員，還是我們自己，都可能或多或少受到主觀想法的影響，從而不能客觀地對藥物療效做出判斷，而藥物療效評價(jià)的公正、正確與否，直接關(guān)系著用藥患者的生命健康安全?，F(xiàn)在，在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有了評價(jià)藥物療效最科學(xué)的方法――循證醫(yī)學(xué)，它可以給我們提供最科學(xué)、最可靠的用藥依據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)，就是基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)，什么是證據(jù)呢？就是你身上有什么疾病表現(xiàn)，包括各種檢查指標(biāo)，通過用藥改善的情況，如果這種藥物治愈了你身上的疾病，那就證明了這種藥物有療效，這是在世界范圍內(nèi)新興起的一種醫(yī)學(xué)研究方法。它具有采用大范圍、多樣本、雙盲實(shí)驗(yàn)來檢驗(yàn)藥物療效的特點(diǎn)。大范圍，就是循證醫(yī)學(xué)研究要收入大量的病例，然后分為用藥組和對照組，這些病例所患的疾病是相同的，用藥組使用同一種藥物治療，對照組采用另一種藥物治療，最后比較兩種藥物的療效。多樣本，就是在研究中收入的病例，盡管所患的疾病相同，但各人的自身?xiàng)l件不同，如年齡不同，體質(zhì)不同，只有多樣本才能保證所研究的藥物適用于所有人；雙盲實(shí)驗(yàn)，就是醫(yī)生與患者都不知道使用的是哪種藥物，最后按編號統(tǒng)計(jì)使用藥物后的療效，這樣最大程度地保證了藥物療效的客觀性。由此可見，循證醫(yī)學(xué)研究是目前評價(jià)藥物療效最科學(xué)、最公正的方法，因此能得出真正值得患者信賴的用藥依據(jù)。

參松養(yǎng)心膠囊是我國唯一開展循證醫(yī)學(xué)臨床研究的抗心律失常中成藥，該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究在全國各地36家大型三甲醫(yī)院中展開，包括了北京阜外心血管病醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院等，參與的醫(yī)學(xué)專家達(dá)500多名。研究結(jié)果表明，參松養(yǎng)心膠囊具有確切的抗心律失常作用，對各種早搏、心動過速、陣發(fā)性房顫等具有超過西藥的作用，并且對緩慢性心律失常如竇緩、傳導(dǎo)阻滯，以及慢快綜合征也具有較好療效。在進(jìn)行藥物療效研究的同時(shí)，他們還對1609個(gè)病例進(jìn)行藥品安全性的研究，結(jié)果表明，參松養(yǎng)心膠囊引發(fā)心臟不良反應(yīng)的發(fā)生率為0%，長期用藥安全。參松養(yǎng)心膠囊可明顯改善患者的心慌、氣短、失眠、乏力等癥狀，稱得上是全面、有效、安全的心律失常治療藥物。

這次循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，將參松養(yǎng)心膠囊更多的治療優(yōu)勢科學(xué)、客觀、公正地展示給了人們，為心律失常的治療帶來曙光。

篇10

醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的助推器,也將是中醫(yī)臨床研究發(fā)展的新動力，2008年,國家中醫(yī)藥管理局籌建了國家中醫(yī)臨床研究基地,目前全國共有16家,從事14個(gè)重點(diǎn)病種的研究,這一重要舉措為中醫(yī)臨床的轉(zhuǎn)化研究帶來了前所未有的契機(jī)。要將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與胃癌中醫(yī)臨床研究緊密融合,筆者認(rèn)為要做好以下幾點(diǎn)。積極采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)國家中醫(yī)藥管理局1999年頒布《中醫(yī)臨床研究發(fā)展綱要(試行)》指出：“中醫(yī)臨床研究應(yīng)堅(jiān)持以中醫(yī)理論為指導(dǎo),以提高臨床療效為核心,采用中醫(yī)傳統(tǒng)的研究方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法,通過多學(xué)科的合作,不斷提高中醫(yī)藥防治常見病、多發(fā)病、疑難危重病的能力?！蔽麽t(yī)臨床之所以能夠取得快速發(fā)展,是因?yàn)閷?shí)時(shí)追蹤生物科學(xué)前沿動態(tài),緊密結(jié)合最新的科學(xué)研究成果,充分運(yùn)用最新技術(shù)發(fā)展自己。很多學(xué)科如物理學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)都是獨(dú)立的學(xué)科,但西醫(yī)能很好地借鑒其成果并運(yùn)用到自己的臨床研究中。中醫(yī)臨床研究也應(yīng)積極采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法,交叉融合多學(xué)科,以期取得突破發(fā)展、高速發(fā)展。中醫(yī)治療腫瘤有一些使用年代久遠(yuǎn)、臨床療效確切的藥物和方法,如能在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上突破舊的思維模式,積極、充分、合理運(yùn)用現(xiàn)代科技手段,明確中藥有效成分和作用機(jī)制,中醫(yī)臨床可望在轉(zhuǎn)化研究中取得較大成果,為中醫(yī)現(xiàn)代化開辟新路徑。以研究胃癌為例,我們的研究顯示,以健脾為主的中藥復(fù)方能抑制胃癌MDR1-mRNA基因的表達(dá)水平,逆轉(zhuǎn)胃癌化療的多藥耐藥,從而起到協(xié)同增效的作用[9]。胃癌的微衛(wèi)星DNA不穩(wěn)定(MSI)和腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[10],我們正開展的胃癌術(shù)年胃鏡檢查)病理組織的MSI,并與對照組進(jìn)行比較,觀察MSI的變化情況,從而探索中醫(yī)治療抗胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)制。同時(shí),我們也在積極開展中藥的合理配伍抗腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究,目前已取得了初步成果?？傊?自覺地參照應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的視角和方法,把胃癌的臨床研究納入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的框架,有望取得更多的方法論啟發(fā)、借鑒,以及嚴(yán)格的研究規(guī)范。

開展循證的胃癌中醫(yī)臨床研究臨床研究是轉(zhuǎn)化研究的重要環(huán)節(jié)。國際一流的醫(yī)院都強(qiáng)調(diào)診療規(guī)范的制定,而臨床診療規(guī)范制定的根據(jù)在于臨床研究結(jié)果所提供的證據(jù)。通常的轉(zhuǎn)化研究是從實(shí)驗(yàn)室到病床、再從病床到實(shí)驗(yàn)室的連續(xù)過程,臨床研究是轉(zhuǎn)化研究的出口。如發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的特異抗原,然后開發(fā)針對特異抗原的藥物,最終研發(fā)成功靶向治療藥物,基本上遵循了從基礎(chǔ)到臨床的轉(zhuǎn)化。傳統(tǒng)中醫(yī)藥的轉(zhuǎn)化研究,可以是從實(shí)驗(yàn)室到病床,也可以是從病床到實(shí)驗(yàn)室。多數(shù)是采取首先從臨床到基礎(chǔ)的路徑,原因在于中醫(yī)臨床是確有療效的。中醫(yī)藥幾千多年的歷史是典型的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、實(shí)踐醫(yī)學(xué),然而在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代,要求醫(yī)生提供給患者的治療措施具備循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),從而迫使中醫(yī)藥向?qū)嵶C醫(yī)學(xué)發(fā)展。如何開展循證的臨床試驗(yàn),制定統(tǒng)一的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),取得高級別的研究成果,是中醫(yī)臨床研究面臨和亟待解決的問題。中醫(yī)臨床轉(zhuǎn)化研究需要遵循循證醫(yī)學(xué)原則。迄今為止,外科手術(shù)仍被認(rèn)為是唯一可能治愈胃癌的方法,但根治術(shù)后60%的患者會出現(xiàn)腫瘤的局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[11]。西醫(yī)只是定期隨訪檢查,等到腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后再行治療。有鑒于此,我們開展了國家級課題“健脾養(yǎng)胃法為主的個(gè)體化治療對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移干預(yù)的臨床研究”,在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下,通過前瞻性、大樣本的研究,為中醫(yī)藥療效評價(jià)奠定基礎(chǔ),目前已經(jīng)取得了階段性成果?，F(xiàn)有資料表明,晚期胃癌患者生存期短,生活質(zhì)量低下,中位生存期僅為6～10個(gè)月[12]。針對這一難題,我們開展了另一項(xiàng)國家級課題“中醫(yī)藥對晚期胃癌的干預(yù)方案及推廣應(yīng)用”。通過多中心、大樣本的臨床研究評價(jià)中醫(yī)藥對晚期胃癌生存期和生活質(zhì)量的作用,并制定出相應(yīng)的干預(yù)方案,再進(jìn)行社區(qū)推廣與運(yùn)用。這種從循證的中醫(yī)臨床研究到臨床方案制定再到社區(qū)運(yùn)用是對轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的典型詮釋。由此可見,循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床研究是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重要組成部分。

在循證的臨床研究過程中,還會發(fā)現(xiàn)一些新的課題,需要把這些課題回歸基礎(chǔ)研究,然后再回到臨床研究中,不斷地實(shí)踐“BtoB”,如此循環(huán)往復(fù)不斷深入闡明機(jī)理、提高臨床療效的良性互動,可以促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展,也是把胃癌中醫(yī)臨床研究主動納入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)框架中的精髓所在。建立共享的數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)信息庫中醫(yī)古籍記載了大量珍貴的資料與臨床經(jīng)驗(yàn)。建立古籍文獻(xiàn)庫是臨床研究的基礎(chǔ)工程之一。如我們通過臨床醫(yī)學(xué)研究人員、古文獻(xiàn)研究人員與數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)人員共同協(xié)作,建立胃癌古籍庫,為臨床研究打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),成為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的起點(diǎn)之一。此外,名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)也是極為寶貴的財(cái)富,需要及時(shí)總結(jié),甚至搶救性發(fā)掘,同樣成為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的起點(diǎn)之一?；颊哔Y料庫臨床轉(zhuǎn)化研究必須以龐大的患者群為依托,為方便采集患者的研究資料,基于現(xiàn)代計(jì)算機(jī)科學(xué)技術(shù),構(gòu)建臨床科研數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)。通過“一種輸入,兩種輸出”的模式,結(jié)合胃癌中醫(yī)臨床研究的需求,方便地挖掘和分析臨床研究內(nèi)容,為構(gòu)建患者資料庫奠定了基礎(chǔ)。目前,我們已經(jīng)初步建立了胃癌臨床科研數(shù)據(jù)共享系統(tǒng),并已投入臨床使用。標(biāo)本庫包括胃癌中醫(yī)藥治療前后的病理組織標(biāo)本,治療前后的血液及其他體液標(biāo)本,同時(shí)結(jié)合患者長期、準(zhǔn)確的隨訪資料,對臨床轉(zhuǎn)化研究的開展具有極為重要的意義。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是系統(tǒng)工程,與中醫(yī)臨床研究的結(jié)合還需要體制、資金、人才及政策導(dǎo)向等全方位的整合。可以預(yù)期的是,轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的深入運(yùn)用,必將有效地推動中醫(yī)臨床研究的進(jìn)程,加快中醫(yī)現(xiàn)代化建設(shè)的步伐。

作者：祁明浩 劉沈林 單位：江蘇省中醫(yī)院