導(dǎo)語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1循證醫(yī)學(xué)概念及其在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的必要性和重要性

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedMedicine，EBM）是在上世紀(jì)90年代由加拿大臨床流行病學(xué)專家DavidSacker提出，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，是一種全新的醫(yī)學(xué)觀和醫(yī)學(xué)方法學(xué)，是以醫(yī)學(xué)研究證據(jù)作為臨床決策基礎(chǔ)的科學(xué)。循證醫(yī)學(xué)理念倡導(dǎo)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、分析證據(jù)及應(yīng)用分析結(jié)果指導(dǎo)疾病診療過程。循證醫(yī)學(xué)的思想核心在于任何醫(yī)療決策的制定都應(yīng)當(dāng)以科學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的臨床證據(jù)為前提，用科學(xué)的系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)證據(jù)來給患者制定最佳治療方案。而不能單憑醫(yī)師個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)或依據(jù)個(gè)別文獻(xiàn)上的研究報(bào)告來處理患者。這樣不但可以豐富醫(yī)生的理論水平，還可以提高醫(yī)生的臨床實(shí)踐水平，提高醫(yī)生患者的診治能力水平，改進(jìn)患者的治療及預(yù)后，提高患者的滿意度，對(duì)于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。

隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)更新很快，有些疾病隨著反復(fù)臨床實(shí)踐證明既往大家認(rèn)為的發(fā)病機(jī)制和治療模式可能出現(xiàn)顛覆性改變，然而這些新知識(shí)往往在醫(yī)學(xué)教科書上可能還沒有體現(xiàn)出來，因?yàn)獒t(yī)學(xué)教科書編寫有其時(shí)間限制的局限性，其內(nèi)容往往相對(duì)滯后，因此剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)生很難獲取。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之后往往發(fā)現(xiàn)臨床上具體到患者實(shí)際問題的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)其從教科書上獲取的知識(shí)和臨床具體實(shí)踐往往不相符，這就要求實(shí)習(xí)醫(yī)生要豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)的來源，學(xué)會(huì)獨(dú)立思考問題方法，形成不斷自我更新的學(xué)習(xí)能力。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是采用單純主動(dòng)灌輸?shù)姆绞街攸c(diǎn)傳授教科書上的內(nèi)容，學(xué)生的學(xué)習(xí)一般是被動(dòng)性，師生之間的互動(dòng)性較差，學(xué)生的積極性不高，因此傳統(tǒng)教學(xué)盡管能夠使學(xué)生的基本醫(yī)學(xué)理論知識(shí)較好，但是其獨(dú)立思考問題的能力和學(xué)生的創(chuàng)新思維能不足。然而醫(yī)學(xué)是從本質(zhì)上來說是一種實(shí)踐科學(xué)，實(shí)踐的過程中需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，歸納，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，形成理論，然后再應(yīng)用實(shí)踐，然后再觀察，再評(píng)價(jià)等等周而復(fù)始的過程。這個(gè)過程中需要臨床醫(yī)生具有善于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，有時(shí)候需要突破傳統(tǒng)的理論體系，需要具有很強(qiáng)創(chuàng)新能力，然而這些能力的獲得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式給予的較少，因此改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式顯得非常必要和重要，在此背景之下引入循證醫(yī)學(xué)的理念進(jìn)行臨床教學(xué)改革意義重大和非常緊迫。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式能培養(yǎng)醫(yī)生掌握臨床科研方法，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)證據(jù)。借助科學(xué)方法正確評(píng)價(jià)和使用證據(jù)，從而培養(yǎng)獨(dú)立思考和自我更新的能力。它能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面：一方面從教師層面來說，從單純的傳授知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾谓虝?huì)學(xué)習(xí)，徹底改變了傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式。

整個(gè)教學(xué)過程體現(xiàn)為學(xué)生為主體，老師起到主導(dǎo)作用，重在培養(yǎng)醫(yī)生學(xué)習(xí)能力，將教會(huì)醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法與途徑，使年輕實(shí)習(xí)醫(yī)生從知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)參與者。另一方面從實(shí)習(xí)醫(yī)生層面來說可以從機(jī)械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學(xué)習(xí)，從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索。此外，對(duì)二者來說也是一個(gè)雙贏的過程，通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式老師可以進(jìn)一步了解本專業(yè)醫(yī)學(xué)進(jìn)展，提高自身的臨床醫(yī)療水平，學(xué)生可以獲取教科書以外的專業(yè)知識(shí)，彌補(bǔ)了理論和實(shí)踐的脫節(jié)。

2在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)

如何在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，首先在實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入腎內(nèi)科臨床后我們專門組織副教授以上職稱的業(yè)務(wù)骨干老師，對(duì)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識(shí)專題培訓(xùn)，讓學(xué)生充分了解熟悉循證醫(yī)學(xué)的概念及其核心理念思想。培訓(xùn)學(xué)生如何進(jìn)行證據(jù)的收集，例如如何利用現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)，萬方，中國(guó)知網(wǎng)，PubMed，medline等等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。再教會(huì)他們?nèi)绾握_閱讀、分析，評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，獲取最佳證據(jù)，這些培訓(xùn)有利于循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中的實(shí)施。具體實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的方法是通過“病例式學(xué)習(xí)”來進(jìn)行教學(xué)。具體流程可以歸納為以下5個(gè)程序：（1）針對(duì)患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)來解決。（2）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索與問題相關(guān)的文獻(xiàn)和指南，用于分析評(píng)價(jià)。（3）對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、歸納，根據(jù)證據(jù)的分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)做出具體分析評(píng)價(jià)，獲取最佳證據(jù)，分析證據(jù)的可靠性，真實(shí)性及適用性等，確定證據(jù)是否可以幫助解決所提出的臨床問題。（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，針對(duì)患者的問題制定最佳診治方案。（5）通過臨床實(shí)踐觀察診治方案對(duì)患者的療效，對(duì)臨床決策進(jìn)行檢驗(yàn)和再評(píng)估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。通過舉例說明循證醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的實(shí)踐，如以IgA腎病的治療為例，2012年KDIGO指南要求針對(duì)IgA腎病的治療，首先要評(píng)估IgA腎病的進(jìn)展性危險(xiǎn)因素，如患者的血壓，血尿的嚴(yán)重程度，蛋白尿水平，腎臟病理的嚴(yán)重程度分級(jí)等；其次治療上以降蛋白尿和降壓為主。當(dāng)尿蛋白＞1g/d時(shí)，推薦使用ACEI或ARB治療，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg；若尿蛋白在0.5～1g/d[兒童在0.5～1g/（d•1.73m2）]，建議使用ACEI或ARB治療，目標(biāo)血壓＜125/75mmHg；當(dāng)ACEI或ARB治療3～6個(gè)月且蛋白尿仍持續(xù)＞1.0g/d時(shí)，患者應(yīng)接受6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素治療。因此對(duì)IgA腎病的治療，不同的臨床表現(xiàn)其治療方案不一樣。針對(duì)一個(gè)具體的IgA腎病患者如何給其制定最佳治療方案，我們先讓實(shí)習(xí)同學(xué)帶著問題檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及IgA腎病的診治最新指南，并進(jìn)行分析學(xué)習(xí)文獻(xiàn)和指南解讀，然后根據(jù)最新指南來制定患者最佳治療決策。根據(jù)KDIGO指南要求首先需要嚴(yán)格準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，然后再?zèng)Q定患者的最佳治療方案，不同病情的患者其臨床治療方案差別較大，牽涉到患者是否需要應(yīng)用激素及免疫抑制劑這類副作用比較大的藥物，以避免過度藥物治療給患者帶來藥物副作用和治療不積極導(dǎo)致患者的腎功能進(jìn)行性惡化，另外在治療的過程中我們要積極觀察隨訪，隨時(shí)根據(jù)病情變化如蛋白尿及血壓的改善情況，再根據(jù)指南來修正治療方案，這樣患者才能獲益最大化。通過實(shí)習(xí)同學(xué)參與這樣整個(gè)患者治療方案的制定和實(shí)施過程，實(shí)習(xí)醫(yī)生可以通過閱讀大量文獻(xiàn)，通過對(duì)指南的解讀從而對(duì)IgA腎病診斷和治療有了一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)和理解。建立這種“病例學(xué)習(xí)”的思維方式不僅可使學(xué)生收集、處理、分析和利用信息的能力得到加強(qiáng)，極大地調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，且教育學(xué)生通過自我學(xué)習(xí)，提高自身的醫(yī)療水平，即使其走上工作崗位，也能夠通過不斷的主動(dòng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，成為一名終身的自我學(xué)習(xí)者。

3小結(jié)

篇2

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)； 性醫(yī)學(xué)； 關(guān)系； 應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R167【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

醫(yī)學(xué)的研究方法一直遵循由認(rèn)識(shí)到實(shí)踐，再由實(shí)踐到認(rèn)識(shí)的一個(gè)不斷自我完善的發(fā)展過程，醫(yī)學(xué)方法從主觀觀察到經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、科學(xué)實(shí)驗(yàn)一直到今天的更加注重科學(xué)證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)＼[1，2＼]，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)各學(xué)科的發(fā)展。因此，掌握先進(jìn)的循證醫(yī)學(xué)研究方法，對(duì)于更好地掌握性醫(yī)學(xué)研究方法的發(fā)展規(guī)律，促進(jìn)性醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展具有重要的理論和實(shí)踐意義。

1性醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系

性醫(yī)學(xué)（sexual medicine）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中的一個(gè)重要組成部分，性醫(yī)學(xué)是研究人類性生物學(xué)及性臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科，它既是醫(yī)學(xué)科學(xué)的分支，又與其它許多學(xué)科如心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和倫理學(xué)以及各臨床學(xué)科等有著廣泛的聯(lián)系，性醫(yī)學(xué)所提供的醫(yī)療保健技術(shù)有利于解除人們與性相關(guān)的疾患，對(duì)于提高和改善人類的生活質(zhì)量、促進(jìn)社會(huì)和諧具有積極的意義＼[3＼]。性醫(yī)學(xué)的發(fā)展也和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣受到了從古代的自然醫(yī)學(xué)模式到生物醫(yī)學(xué)模式、一直到今天的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的影響。由于人們對(duì)性的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)、性心理乃至性疾病及其診治的認(rèn)識(shí)受到人類歷史和文化等多種因素的影響，性醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科相比還不夠完善，學(xué)科地位也不夠堅(jiān)實(shí)，因此，引入科學(xué)的醫(yī)學(xué)研究方法有利于促進(jìn)性醫(yī)學(xué)的發(fā)展＼[4，5＼]。

循證醫(yī)學(xué)（evdience based medicine， EBM）是在20世紀(jì)70年代后期派生于臨床流行病學(xué)、并在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一種新的醫(yī)學(xué)方法學(xué)體系。在過去傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，醫(yī)生多是根據(jù)自己所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床實(shí)踐等經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，加上零散的、非系統(tǒng)的文獻(xiàn)報(bào)告的臨床研究成果來指導(dǎo)病人的診斷和治療。隨著臨床流行病學(xué)的發(fā)展，許多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)（randomized clinical trial， RCT）的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在臨床實(shí)踐中，一些理論上有效的治療方法實(shí)際上無效或弊大于利＼[6＼]。因此，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，任何醫(yī)療決策的確定都要基于客觀的臨床科學(xué)依據(jù)，包括醫(yī)生對(duì)病人的診治、專家制定醫(yī)療指南、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。從而推動(dòng)著醫(yī)學(xué)方法學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[7]，它是一個(gè)高效的不斷更新和發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)模式。在“循證”這種醫(yī)學(xué)模式下，證據(jù)必須是來源于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的臨床研究結(jié)果。除了強(qiáng)調(diào)證據(jù)的獲取之外，循證醫(yī)學(xué)還強(qiáng)調(diào)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析的作用，即利用嚴(yán)格的方法學(xué)去評(píng)價(jià)這些證據(jù)，如對(duì)這些研究證據(jù)進(jìn)行的Meta分析等[6]。

循證醫(yī)學(xué)這一新興學(xué)科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，它在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐、科研衛(wèi)生管理以及醫(yī)學(xué)教育等各方面發(fā)揮著越來越重要的作用，而循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和特點(diǎn)也已成為從事性醫(yī)學(xué)的廣大臨床醫(yī)生、科技人員和行政管理人員所共同關(guān)注的問題。

由于性醫(yī)學(xué)學(xué)科的特點(diǎn)，很難采用合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、隨機(jī)對(duì)照等臨床流行病學(xué)研究方法，但要充分意識(shí)到循證醫(yī)學(xué)研究在目前的醫(yī)學(xué)研究方法中是有著科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性的優(yōu)勢(shì)，因此性醫(yī)學(xué)研究也應(yīng)盡量遵循“循證”的原則，并結(jié)合性醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，在性醫(yī)學(xué)的研究中靈活使用循證醫(yī)學(xué)的有關(guān)方法。因此，認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)與性醫(yī)學(xué)之間的辯證關(guān)系，完全可以將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到性醫(yī)學(xué)的研究工作中，促進(jìn)性醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐水平的提高。

2循證醫(yī)學(xué)在性醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)對(duì)促進(jìn)計(jì)劃生育、生殖保健服務(wù)適宜技術(shù)的發(fā)展和使用起到了非常重要的作用，例如，世界衛(wèi)生組織曾組織過不同國(guó)家的十多個(gè)中心參與的大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究，比較不同劑量的米非司酮、左炔諾孕酮與雌孕激素聯(lián)合給藥法的緊急避孕效果，并通過專家工作組會(huì)議對(duì)循證查詢獲得的臨床和流行病學(xué)數(shù)據(jù)，進(jìn)行綜合提煉和評(píng)價(jià)后出版了包括《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》等一系列計(jì)劃生育指南，在每次指南修訂中都需要在循證的基礎(chǔ)上，取得各國(guó)各領(lǐng)域?qū)＜业某浞止沧R(shí)，提高了指南的權(quán)威性和適用性，這些研究結(jié)果為各國(guó)緊急避孕的臨床實(shí)踐提供了科學(xué)、可靠的依據(jù)[8]。由世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)教科文組織和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署共同實(shí)施和贊助出版的《國(guó)際性教育技術(shù)指導(dǎo)綱要》，也是采用循證醫(yī)學(xué)的研究方式，對(duì)直接導(dǎo)致懷孕、艾滋病病毒感染以及其他性傳播感染的的影響因素進(jìn)行了研究后得出的研究成果，這適合于指導(dǎo)學(xué)校、教師和性健康教育工作者開展性健康教育活動(dòng)[9]。

國(guó)際上對(duì)性騷擾、性暴力或不安全墮胎等社會(huì)影響因素的研究也采用了隨機(jī)對(duì)照的研究方法；在性醫(yī)學(xué)臨床常見疾病如疼痛的預(yù)防、控制的研究上，除了從臨床醫(yī)學(xué)的角度，對(duì)患病個(gè)體臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)行系統(tǒng)地研究外，也借鑒了流行病學(xué)的方法，在群體中探討疼痛的發(fā)生、發(fā)展和分布原因，從而制定出相應(yīng)的疼痛的預(yù)防控制的對(duì)策與措施[10]；在男科的臨床診治指南方面循證醫(yī)學(xué)的有關(guān)方法得到了廣泛的應(yīng)用[11]。

我國(guó)也曾經(jīng)按照循證醫(yī)學(xué)的基本原則尋求最佳的臨床依據(jù)，給廣大婦女提供安全有效、簡(jiǎn)便易行的生殖保健服務(wù)。上海市計(jì)劃生育委員會(huì)等單位在1989年通過隨機(jī)的流行病學(xué)研究方法研究來選擇脫落率低、避孕效果好的避孕環(huán)，此研究成果使近十萬的已婚婦女避免了因意外妊娠造成的人工流產(chǎn)。1993年國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)把上海的經(jīng)驗(yàn)推廣至全國(guó)，使更多的全國(guó)婦女受益[8，12]。

我國(guó)近些年來也開展了性病和艾滋病防治效果的循證醫(yī)學(xué)研究，為我國(guó)制定適合中國(guó)國(guó)情的性病及艾滋病的防治策略提供了依據(jù)[13，14]。

3循證醫(yī)學(xué)在性醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用方法

性是一個(gè)可以具有非常豐富內(nèi)容的主題，牽涉到社會(huì)、心理、臨床有關(guān)學(xué)科等多個(gè)方面，由于社會(huì)禁忌、文化習(xí)俗、個(gè)人隱私和偏好等因素，許多性學(xué)研究無法充分應(yīng)用合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧餍胁W(xué)等科研設(shè)計(jì)方法，如雙盲、隨機(jī)、對(duì)照等。所以，性學(xué)研究多以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和個(gè)體觀察為主，一些用于臨床實(shí)踐的性治療方法還缺乏生理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，特別是有些方法是以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、理論推理為主，用于指導(dǎo)當(dāng)代的性保健還需要進(jìn)行更多的科學(xué)驗(yàn)證。按照經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ街贫ǖ牡呐R床決策或推廣的性健康保健方法可能是錯(cuò)誤的，因此，循證醫(yī)學(xué)通過結(jié)合性醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)應(yīng)用到性醫(yī)學(xué)研究當(dāng)中，能夠?yàn)樾葬t(yī)學(xué)的研究和臨床決策提供科學(xué)的依據(jù)。

由于性醫(yī)學(xué)的許多研究和臨床實(shí)踐不可能都進(jìn)行大規(guī)模臨床RCT的研究，這時(shí)臨床個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和個(gè)案研究也顯得非常重要。循證醫(yī)學(xué)的作用是通過收集最新的科學(xué)證據(jù)用來解決臨床所面臨的實(shí)際問題，而每一個(gè)具體問題都必須是在仔細(xì)采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上做出了臨床判斷之后再尋找當(dāng)前最佳證據(jù)。可見，循證醫(yī)學(xué)并不排斥個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，它要求在臨床實(shí)踐中將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、病人個(gè)案的診治信息與當(dāng)前文獻(xiàn)報(bào)道的最佳證據(jù)結(jié)合起來。所以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和病人的個(gè)案信息可以從日常臨床實(shí)踐中獲得，通過對(duì)個(gè)案信息的收集也為今后利用回顧性病例對(duì)照研究、前瞻性隊(duì)列研究等流行病學(xué)研究能夠獲得有價(jià)值的研究素材。

多選用適合性醫(yī)學(xué)研究特點(diǎn)的一些循證醫(yī)學(xué)研究方法。一些社會(huì)學(xué)調(diào)查的資料也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的的依據(jù)之一，人群調(diào)查等社會(huì)學(xué)領(lǐng)域的研究可以形成大樣本群體水平的證據(jù)，美國(guó)著名科學(xué)家金賽的《人類女性》、《人類男性》等性學(xué)報(bào)告也是獲得性醫(yī)學(xué)臨床和流行病學(xué)研究結(jié)果的重要資料。性醫(yī)學(xué)的一些研究指標(biāo)和結(jié)局多使用觀察方法，循證醫(yī)學(xué)不能脫離觀察獲得的證據(jù)，但是通過觀察后，需要一個(gè)范圍更廣、層次更高、時(shí)間更長(zhǎng)的檢驗(yàn)和印證過程后進(jìn)行提煉總結(jié)才能得出更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)、更可靠的能夠在性醫(yī)學(xué)領(lǐng)域推廣的醫(yī)療實(shí)踐方案＼[15，16＼]。在性醫(yī)學(xué)的研究中，盡可能采用前瞻性隊(duì)列研究或?qū)嵱眯碗S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。例如，在不同地區(qū)和文化里男性障礙的發(fā)病率、致病因子等影響因素都有很大的不同，即使西地那非和相關(guān)藥物已經(jīng)得到了廣泛使用，開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以確切評(píng)價(jià)其上市后在不同人群的臨床療效，對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)生指導(dǎo)臨床用藥仍具有一定的積極意義。

由于多種原因，在心理學(xué)和性學(xué)領(lǐng)域要獲得相當(dāng)規(guī)模的樣本來進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)計(jì)算是頗有難度的。性醫(yī)學(xué)研究中，采用嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)方法進(jìn)行的臨床研究論文所占的比例很少，因此利用有限的文獻(xiàn)開展系統(tǒng)性的循證醫(yī)學(xué)綜合評(píng)價(jià)分析顯得尤為重要。統(tǒng)合評(píng)價(jià)分析是將若干研究的結(jié)果或案例等匯總在一起，與單一個(gè)案研究相比，這種分析能產(chǎn)生更大量的數(shù)字、更為穩(wěn)定的比率和比例，可用于統(tǒng)計(jì)分析以及顯著性檢驗(yàn)之用。它克服了在許多心理學(xué)或性學(xué)研究中碰到的樣本數(shù)大小的難題，并使假設(shè)檢驗(yàn)更為科學(xué)可靠，還可以彌補(bǔ)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)的不足＼[17，18＼]。同時(shí)還要加強(qiáng)與國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)及中國(guó)Cochrane中心的合作，目前，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已有性病、艾滋病和障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)組，這為性醫(yī)學(xué)的循證醫(yī)學(xué)研究提供了數(shù)據(jù)來源.

總之，盡快在性醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)性評(píng)述的方法進(jìn)行性醫(yī)學(xué)的研究，雖然還存在一些障礙和問題，然而隨著社會(huì)文化的快速變遷以及醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，特別是隨著性健康知識(shí)的普及和人們性健康意識(shí)理念的增強(qiáng)，許多在性學(xué)研究中出現(xiàn)的問題與障礙將可以逐漸解決和克服。循證醫(yī)學(xué)方法的引入將給性醫(yī)學(xué)注入新的活力，也將給性醫(yī)學(xué)的科研工作帶來新的局面，以使性醫(yī)學(xué)得到堪與其他學(xué)科比肩的更為完整的發(fā)展。

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篇3

目的總結(jié)循證醫(yī)學(xué)理念在藥劑師臨床用藥中的應(yīng)用效果。方法總結(jié)藥物干預(yù)過程中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施方法與進(jìn)展。結(jié)果循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)思想和工作方法，現(xiàn)已成為臨床疾病診斷、藥物干預(yù)的重要思想指南和實(shí)踐工具。結(jié)論如何提高臨床研究的質(zhì)量、如何保證系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性是今后努力的方向，統(tǒng)計(jì)方法的改進(jìn)、信息檢索整合技術(shù)的完善仍是今后循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向之一。

【關(guān)鍵詞】

循證醫(yī)學(xué)理念；藥劑師；臨床用藥指導(dǎo)；應(yīng)用評(píng)價(jià)

循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，作為一種科學(xué)思想和工作方法，現(xiàn)已成為臨床疾病診斷、藥物干預(yù)的重要思想指南和實(shí)踐工具[1]。

1藥物干預(yù)過程中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)明確疾病診斷，了解患者期望的目標(biāo)，確定臨床需要解決的問題，找到最適宜的證據(jù)，通過嚴(yán)謹(jǐn)判斷，選擇最適當(dāng)?shù)闹委熀涂祻?fù)方案。這一過程需要專業(yè)人員本身技能與外來證據(jù)、具體實(shí)際等幾方面的結(jié)合，不可偏頗。如果個(gè)人缺乏必備的臨床技能，不能斟選最佳證據(jù)，所謂證據(jù)失去了用武之地，甚至被誤用；如果不去獲取最佳證據(jù)，個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)可能落后于科技發(fā)展，患者和公眾的健康問題不能得到最佳處置。如果脫離患者或者公眾健康問題的具體情況和目標(biāo)，醫(yī)療實(shí)踐也就失去了評(píng)判依據(jù)。臨床研究證據(jù)應(yīng)用于具體患者時(shí)，應(yīng)因人而異，理論結(jié)合實(shí)際才能制定出最佳治療措施。循證醫(yī)學(xué)的思想并沒有改變醫(yī)學(xué)發(fā)展的原有模式，是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展過程中的方法改進(jìn)，使效果確切的預(yù)防和治療措施得以推廣應(yīng)用。臨床藥物干預(yù)的結(jié)果又為循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施提供了證據(jù)，因此，循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步推動(dòng)了預(yù)防或者臨床治療研究的進(jìn)步。

2藥物干預(yù)過程中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施

藥物干預(yù)方案的制訂、評(píng)估過程中，涉及諸如治療方案的有效性、適用性等許多問題。準(zhǔn)確、合理地解決這些問題，需要循證醫(yī)學(xué)的支持。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的過程主要包括3個(gè)方面：確定目標(biāo)（即提出臨床問題）、獲取證據(jù)（即確定和評(píng)價(jià)資料）和解決問題（即應(yīng)用證據(jù)解決實(shí)際問題）。一般包括以下5個(gè)步驟：第一步提出臨床問題，即將臨床所需要的信息如診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等有關(guān)情況轉(zhuǎn)化為一個(gè)可以回答的問題；第二步查找、收集有關(guān)上述問題的證據(jù)文獻(xiàn)；第三步評(píng)價(jià)獲得的證據(jù)的可靠性與實(shí)用性；第四步實(shí)施證據(jù)分析的結(jié)果，將嚴(yán)格評(píng)價(jià)的結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、具體病情綜合考慮，得出結(jié)論；第五步評(píng)估實(shí)施效果，對(duì)實(shí)施前面步驟的效果和效率進(jìn)行評(píng)估分析，以利今后更好地實(shí)施[2]。

2.1提出臨床問題：提出一個(gè)明確的問題，有助于制訂搜集證據(jù)（如檢索文獻(xiàn)）的策略，也有助于回答和解決臨床問題。找準(zhǔn)臨床問題需要扎實(shí)的基本理論和臨床技能，同時(shí)應(yīng)具備系統(tǒng)的臨床思維和分析判斷能力，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中去偽存真，找出主要矛盾。找準(zhǔn)臨床問題是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的前提條件。醫(yī)療實(shí)踐中提出的問題，大多圍繞患者診治展開。

2.2獲取有關(guān)證據(jù)：從“最佳證據(jù)”資源中快速查找，及時(shí)解決臨床問題。查詢證據(jù)的資源近年發(fā)展迅速，英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志出版集團(tuán)的“臨床證據(jù)”提供了具有一定覆蓋面的臨床疾病治療的證據(jù)，獲得授權(quán)后可以通過網(wǎng)絡(luò)訪問，一些諸如Ovid數(shù)據(jù)庫(kù)提供商可以鏈接大量教科書、期刊、數(shù)據(jù)庫(kù)和其他信息系統(tǒng)，以整合常用信息系統(tǒng)，節(jié)約臨床醫(yī)務(wù)工作者的時(shí)間和精力。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)（CDSR）、療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)（DARE）等都極大地方便了臨床醫(yī)務(wù)工作者的信息獲取[3]。

2.3評(píng)價(jià)證據(jù)：根據(jù)證據(jù)的類型即文獻(xiàn)類別、研究設(shè)計(jì)、方案實(shí)施的嚴(yán)謹(jǐn)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的質(zhì)量等內(nèi)容分成5個(gè)等級(jí)，以評(píng)估證據(jù)的可靠性和臨床實(shí)用性：Ⅰ級(jí)，設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中以同質(zhì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)信度最高，其次為可信區(qū)間小的單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，再次為全陽性或者全陰性研究；Ⅱ級(jí)，設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或者病例對(duì)照研究，其中以同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)最好，單項(xiàng)隊(duì)列研究的或者試驗(yàn)設(shè)計(jì)質(zhì)量較差的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)次之；Ⅲ級(jí)，病例報(bào)告或者有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)，其中以病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為好，單項(xiàng)病例對(duì)照研究次之；Ⅳ級(jí)，病例分析或者質(zhì)量差的病例對(duì)照研究；Ⅴ級(jí)，個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有經(jīng)過分析評(píng)價(jià)，僅依據(jù)生理學(xué)或基礎(chǔ)研究的專家意見。循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)的方法尤為重要。以往根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)照試驗(yàn)結(jié)果制訂預(yù)防或者治療方案的缺陷顯而易見。雖然臨床研究方法學(xué)有了很大改進(jìn)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也廣泛開展，但仍受到人力、物力和時(shí)間等條件限制，大多數(shù)臨床試驗(yàn)仍然存在樣本量小、不足以消除隨機(jī)誤差對(duì)結(jié)果的影響等問題，而且有些試驗(yàn)研究受倫理學(xué)的限制，如針對(duì)體內(nèi)放射性核沾染消除的臨床試驗(yàn)等無法進(jìn)行，只有個(gè)案報(bào)道等。因此，將多個(gè)符合一定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果收集起來，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從而獲得可靠的證據(jù)，是非常有必要的。

2.4應(yīng)用證據(jù)：醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者的具體病情以及個(gè)人意愿，在知情同意的前提下，決定優(yōu)先處理的問題，將獲得的最佳證據(jù)的結(jié)論應(yīng)用到患者的治療或者預(yù)防方案中。并在隨后的診療中不斷評(píng)估實(shí)施效果。在治療方面有治愈率、有效率、絕對(duì)危險(xiǎn)降低度、相對(duì)危險(xiǎn)降低度等。在藥物干預(yù)實(shí)踐中，還需要關(guān)注藥品不良反應(yīng)，關(guān)注其發(fā)生頻度與程度。

2.5效果評(píng)估：經(jīng)過臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的效果有成功與失敗兩種可能。不論結(jié)果如何，均應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的分析和評(píng)價(jià)，認(rèn)真總結(jié)，以達(dá)到豐富經(jīng)驗(yàn)、提高專業(yè)技能、促進(jìn)學(xué)術(shù)水平、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。實(shí)際工作中，上述五個(gè)步驟并非涇渭分明或者必須面面俱到。通常有三種模式把證據(jù)整合到醫(yī)療實(shí)踐中去：第一種是“完全實(shí)施”，即前四步均實(shí)施；第二種是“使用模式”，即檢索已經(jīng)被別人嚴(yán)格評(píng)價(jià)過的證據(jù)資源，如證據(jù)總結(jié)（也就是跳過了第三步）；第三種是“復(fù)制模式”，即跟隨有威望的醫(yī)師作出的決定（省略了第二步和第三步）。三種模式都包括把證據(jù)與患者具體情況相結(jié)合的第四步，僅對(duì)其他步驟的執(zhí)行比較靈活。

3循證醫(yī)學(xué)在藥物干預(yù)決策中的應(yīng)用與發(fā)展

循證醫(yī)學(xué)提倡臨床醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)利用對(duì)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出的結(jié)論指導(dǎo)臨床決策。科學(xué)是不斷發(fā)展的，目前認(rèn)為正確的結(jié)論，將來也可能被證明是不完全正確，甚至是錯(cuò)誤的。循證醫(yī)學(xué)充分利用了現(xiàn)有文獻(xiàn)信息和研究成果，使醫(yī)學(xué)決策基于當(dāng)前最佳證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)雖然獲得了醫(yī)學(xué)工作者的廣泛推崇，但這是一種歸納總結(jié)的思維，以既往結(jié)論為主，限于對(duì)醫(yī)藥學(xué)自然規(guī)律認(rèn)識(shí)的客觀限制，同時(shí)又存在語言偏倚、發(fā)表偏倚等問題，其結(jié)果和結(jié)論有一定的局限。循證醫(yī)學(xué)在獲取最佳證據(jù)過程中強(qiáng)調(diào)論證強(qiáng)度、樣本量大，獲得的結(jié)果是所有研究對(duì)象的平均效應(yīng)，其研究結(jié)果的默認(rèn)前提是人群是同質(zhì)的，某一干預(yù)措施應(yīng)該獲得相同結(jié)果，其差異系偶然誤差產(chǎn)生，這一默認(rèn)前提忽視了人群中遺傳多態(tài)性的客觀存在，其證據(jù)適用于普通人群，而難以用于具有特殊遺傳背景的人群。如何提高臨床研究的質(zhì)量、如何保證系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性是今后努力的方向，統(tǒng)計(jì)方法的改進(jìn)、信息檢索整合技術(shù)的完善仍是今后循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向之一。

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篇4

中圖分類號(hào): G642.44;R6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0954-02

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine, EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐以及患者價(jià) 值 觀的結(jié)合。EBM的核心是證據(jù),強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生要全方位收集證據(jù)、研究證據(jù)和應(yīng)用證據(jù), 用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)及最安全有效的治療方法指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐,使得臨床 決策更加科學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)的提出,從根本上實(shí)現(xiàn)了從生物醫(yī)學(xué)模式向生物―心理―社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,這 種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì),代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向,醫(yī)學(xué)教育必須順 應(yīng)這一趨勢(shì)。從臨床教學(xué)的角度看,循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法, 是一種新的臨床教育觀。循證醫(yī)學(xué)以問題為先導(dǎo),循證、評(píng)價(jià)、決策的思維方式與近年推崇 的以問題為中心,啟發(fā)式理論教學(xué),創(chuàng)新設(shè)計(jì)型實(shí)驗(yàn)教學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合。因此 ,必須在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)觀念,培養(yǎng)學(xué)生正確的思維方式。

1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念

傳統(tǒng)的灌輸式外科教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以傳授知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和技能為目的,較少重視人的積極性及創(chuàng)造 性。教材與教學(xué)大綱的編寫和更新周期過長(zhǎng),教學(xué)內(nèi)容陳舊,教科書多引用過時(shí)的經(jīng)典和來 自于臨床經(jīng)驗(yàn)和邏輯推理的原則,缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究的驗(yàn)證。教學(xué)方法單一,多為填 鴨式,教師授課時(shí)只注重知識(shí)灌輸,學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)死記硬背,這種教學(xué)方式容易養(yǎng)成學(xué)生僅僅 接受現(xiàn)成知識(shí)被動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣,不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性及自主學(xué)習(xí)的能力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā) 展日新月異,以往學(xué)習(xí)和掌握的技能必然很快過時(shí),僅僅講授以前的知識(shí)是不夠的,現(xiàn)代的 醫(yī)學(xué)工作者必須掌握不斷學(xué)習(xí)更新知識(shí)的能力。因此,要轉(zhuǎn)變教育觀念。不僅應(yīng)將知識(shí) 和經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生,更重要的是將循證醫(yī)學(xué)的原則、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給 學(xué)生。強(qiáng)調(diào)不斷進(jìn)行知識(shí)更新,掌握最新醫(yī)學(xué)證據(jù),以指導(dǎo)臨床工作,使學(xué)生掌握以問題為 基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育技巧和方法,由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者。

2 提高臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用能力

循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向,在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)開展并取得明顯的良好效果。我 國(guó)的循證醫(yī)學(xué)還剛剛起步,循證醫(yī)學(xué)教育只在少數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校開展,絕大部分臨床醫(yī)生對(duì) 循證醫(yī)學(xué)知之甚少。因此,實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育的首要工作是提高教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)循證 醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)。臨床醫(yī)生首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念,積極通過繼續(xù)教育實(shí)現(xiàn)自身知識(shí)體系的完善 和發(fā)展,更新和學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。通過循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,使臨床醫(yī)生自身的思維能力和模式發(fā) 生轉(zhuǎn)變。掌握循證醫(yī)學(xué)的思維方法,即以問題為中心,解決臨床實(shí)際問題為目的的思維模式 成為終身學(xué)習(xí)的教育者,這樣在臨床帶教中才能將循證醫(yī)學(xué)的理念傳授給學(xué)生。

3 在外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入EBM思想的教學(xué)模式

首先,幫助學(xué)生樹立正確的循證醫(yī)學(xué)理念,引入EBM的原則,幫助學(xué)生掌握正確的循證醫(yī)學(xué) 方法。循證醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要方面就是訓(xùn)練學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并努力解決問題 。按照EBM的步驟進(jìn)行具體實(shí)施,培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用EBM的思維習(xí)慣。最后指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐中 正確應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)。

其基本步驟如下:①提出臨床問題:隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,疾病的復(fù)雜性,需要解決的 問題越來越多,如病因、診斷方法、治療手段、患者的經(jīng)濟(jì)情況及治療效果等。②收集 證據(jù):根據(jù)提出的問題查詢現(xiàn)有的最佳的臨床研究證據(jù),尤其是多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn) 的結(jié)果與結(jié)論。③評(píng)估證據(jù):對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行綜合分析與評(píng)價(jià),并研究證據(jù)的真實(shí)性、 可靠性,對(duì)臨床實(shí)踐的重要性,然后作出高層決策。④實(shí)施證據(jù):臨床醫(yī)生將其應(yīng)用于 患者,解決臨床情況和臨床專業(yè)知識(shí)問題如診斷、治療等,并對(duì)以上措施作出綜合評(píng)價(jià)。筆者在外科臨床教學(xué)中對(duì)學(xué)生按照實(shí)習(xí)小組進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練,各組學(xué)生在帶教教師的 指導(dǎo)下,提出外科相關(guān)問題,按照循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行了查詢分析以及判斷,對(duì)照書本知識(shí) 提出了自己的見解,通過循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的訓(xùn)練,使學(xué)生初步掌握了主動(dòng)、積極、高效的 臨床思維方法。

在實(shí)習(xí)階段通過對(duì)患者的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治 療、病因等方面需要解決的問題,然后按照解決問題的需要,指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略 和途徑全面地尋找相關(guān)證據(jù)。根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則,嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究 證據(jù)的真實(shí)性和臨床價(jià)值,幫助學(xué)生運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī) 療決策。

篇5

【摘要】循證醫(yī)學(xué)是強(qiáng)調(diào)最佳臨床研究證據(jù),醫(yī)生專業(yè)技能和病人價(jià)值及愿望的完美結(jié)合。不但能給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法,對(duì)疾病的診療更準(zhǔn)確,更有效,更安全,而且也有利于促進(jìn)教育觀念的更新。因此,在兒科實(shí)習(xí)帶教中通過引入循證醫(yī)學(xué)的理念和方法,有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力,創(chuàng)新能力,及終身教育能力,提高實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué);兒科教學(xué);臨床實(shí)習(xí)

循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的臨床學(xué)科,其產(chǎn)生與發(fā)展雖然只有十多年的時(shí)間,但其理念已為越來越多的臨床工作者接受,而臨床實(shí)習(xí)期是培養(yǎng)一名高水平醫(yī)生的重要階段。本文依據(jù)國(guó)內(nèi)外開展循證醫(yī)學(xué)教育的成功經(jīng)驗(yàn),結(jié)合多年的臨床教學(xué)體會(huì),對(duì)兒科臨床帶教工作進(jìn)行了探討。

1 循證醫(yī)學(xué)的基本理論

循證醫(yī)學(xué)即為遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué),指的是臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真,直接及明智地使用目前最好,最新的證據(jù)來解決對(duì)病人的臨床診斷與治療問題,對(duì)病人診治都應(yīng)有充分的科學(xué)依據(jù),循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)并不是孤立的一門學(xué)科教學(xué),是循證思維的教學(xué)貫穿到臨床實(shí)踐中,是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充與發(fā)展。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的局限性及引入循證醫(yī)學(xué)方法的必要性

在當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代,知識(shí)更新快,傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已很難滿足醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中,我們不僅要注重傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能,更注意培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)與自我更新知識(shí)的能力[1]。在臨床教學(xué)未應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)前,臨床的診斷,治療,檢查,及預(yù)防疾病主要是以個(gè)人經(jīng)驗(yàn),上級(jí)高年資醫(yī)師指導(dǎo),教科書和醫(yī)學(xué)刊物的報(bào)道處理病人為主,且臨床的教學(xué)也一直處于這種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段。因此存在著臨床理論與實(shí)踐在教學(xué)經(jīng)驗(yàn)上聯(lián)系不緊密,學(xué)生理論強(qiáng),實(shí)踐能力弱的狀況,此外,實(shí)習(xí)生沒有獨(dú)立診治患者的機(jī)會(huì),學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng),導(dǎo)致運(yùn)用知識(shí)和訓(xùn)練能力不足,將循證醫(yī)學(xué)思想引入臨床醫(yī)學(xué)教育,使實(shí)習(xí)生從傳授知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí),從機(jī)械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學(xué)習(xí),從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求學(xué),養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣,從而滿足信息時(shí)代的要求,接受知識(shí)更新和挑戰(zhàn)。

3 循證醫(yī)學(xué)引入臨床教育的重要性及意義

面對(duì)目前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境,在日常臨床工作中,在對(duì)某一疾病作出診斷或?qū)Σ∪颂峁┲委煼桨笗r(shí)都需要有根據(jù),且目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的激烈競(jìng)爭(zhēng),因此如何提高實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì),適應(yīng)醫(yī)療一線的要求是臨床教學(xué)的關(guān)健,循證醫(yī)學(xué)模式是有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力及自我教育能力,從而提高學(xué)生的綜合素質(zhì)[2],在臨床實(shí)習(xí)中引入循證醫(yī)學(xué)不僅為實(shí)習(xí)生打下牢固基礎(chǔ)理論知識(shí),培養(yǎng)實(shí)習(xí)生從證據(jù)資源中不斷吸取新的知識(shí),引發(fā)學(xué)生創(chuàng)新精神,提高學(xué)生創(chuàng)新能力,而且培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí),在臨床實(shí)習(xí)中,提高分析問題與解決問題的能力,還對(duì)其正確醫(yī)學(xué)觀的樹立及今后臨床實(shí)踐行為的規(guī)范具有重要意義。

4 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的實(shí)踐及體會(huì)

當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)的變化和醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,使兒科臨床教學(xué)面臨新的挑戰(zhàn),要不斷提高自身的綜合素質(zhì),認(rèn)真負(fù)責(zé)地培養(yǎng)高質(zhì)量,高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生,就需要教研室和教師不斷改革和探索新的教學(xué)方式和內(nèi)容,為醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展作出努力。

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生將前四年所學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合,為今后工作打好基礎(chǔ)的關(guān)健時(shí)期,兒科所面對(duì)的是體格與智力均處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育的兒童,涵蓋范圍廣,疑難問題多,與其他科相比,其發(fā)展卻相對(duì)落后。此外,患者年齡小,起病急,病情變化快,無論是疾病發(fā)生的原因,類型,還是與醫(yī)護(hù)人員相互交流的方式與成人相比均有其特殊性?；純杭议L(zhǎng)大多要求高,不易合作,學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少,從而導(dǎo)致實(shí)習(xí)生主動(dòng)性不強(qiáng)。另外,帶教老師醫(yī)療任務(wù)繁重以及醫(yī)患之間存在諸多矛盾等。因此,本文在兒科臨床帶教中,引入循證醫(yī)學(xué)理念,將兒科特點(diǎn)與實(shí)習(xí)要求相結(jié)合,運(yùn)用特定的方式,結(jié)合多年的臨床教學(xué)體會(huì),對(duì)新的醫(yī)療環(huán)境形勢(shì)下如何做好兒科臨床帶教工作,進(jìn)行了探討。

首先,通過定時(shí)的教研活動(dòng),進(jìn)行集體備課,對(duì)帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn),提高本身的醫(yī)療技術(shù)及教學(xué)水平,促進(jìn)臨床教學(xué)工作的制度化及規(guī)范化。

其次,在入科前對(duì)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)循征醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí),在其面臨日常醫(yī)療工作的時(shí)候,由已往的帶教老師承擔(dān),實(shí)習(xí)生協(xié)助轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)習(xí)生承擔(dān),帶教老師指導(dǎo)監(jiān)督與協(xié)助。

第三,收集實(shí)習(xí)生在日常醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題,先由實(shí)習(xí)生通過文獻(xiàn)檢索,查書等方式自行解答,帶教老師再講解。

第四,科室定期組織病例討論,教學(xué)查房,小講課,專題講座等,每周舉行以實(shí)習(xí)生為對(duì)象的病歷或?qū)ｎ}討論一次,如小兒休克補(bǔ)液的治療為專題引導(dǎo)學(xué)生提出問題,而后指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索,收集證據(jù),并對(duì)收集的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性與準(zhǔn)確性的評(píng)判,最后綜合最佳研究證據(jù)得出結(jié)論,這樣既解決了實(shí)際問題,又培養(yǎng)了學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思想與意識(shí)。

第五,借鑒循證醫(yī)學(xué),促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量的提高

傳統(tǒng)教學(xué)重在知識(shí)的灌輸,學(xué)生學(xué)習(xí)多注重為記憶學(xué)習(xí)法,而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是注重能力的培養(yǎng),傳授學(xué)習(xí)方法。因此借鑒循證醫(yī)學(xué),為臨床教學(xué)提供新的思路,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,改革教學(xué)方法,提倡啟發(fā)和誘導(dǎo)式教學(xué)方法,采取多種多樣的教學(xué)形式進(jìn)行講課,查房,病例討論等,充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性,提高其臨床思維,解決臨床問題及創(chuàng)新能力。

5 小 結(jié)

循證醫(yī)學(xué)引入臨床教育是一種新型的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式,本文探討了在兒科教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué),能幫助實(shí)習(xí)生提高臨床思維及學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,準(zhǔn)確和公正地應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來為每一位病人作出診療的選擇,避免了不必要的醫(yī)療糾紛,因此臨床教學(xué)應(yīng)倡導(dǎo)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式,促進(jìn)實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)的提高。

【參考文獻(xiàn)】

篇6

循證實(shí)踐的一個(gè)重要前提是要有充分的臨床研究證據(jù)。

診斷有許多層次和類別，如門診診斷、入院診斷、出院診斷，初步診斷、修正診斷、補(bǔ)充診斷，B超診斷、x線診斷、CT、MR診斷，病理細(xì)胞學(xué)診斷、病理組織學(xué)診斷、臨床診斷等。需要由臨床醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，將他們綜合到一起，成為一個(gè)統(tǒng)一的診斷，絕不可隨意或依賴其中之一而作出決定；有矛盾的地方要有理性的解釋，否則可能導(dǎo)致錯(cuò)誤治療。

EBM的理念已融入病案形成的整個(gè)工作流程，一是對(duì)病案質(zhì)量的管理，二是對(duì)病案記錄的安全保管，三是對(duì)病案信息資源的利用。

EBM即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，病案是“最佳的研究證據(jù)、臨床實(shí)踐和病人的價(jià)值整合”。吸收傳統(tǒng)的病案管理注重基礎(chǔ)建設(shè)――完整資料收集的優(yōu)點(diǎn)，在病案信息產(chǎn)生的源頭，及時(shí)地采集住院病人本次住院有關(guān)的個(gè)人基本信息及初診醫(yī)療信息，并保證資料完整、準(zhǔn)確、客觀。當(dāng)然，有些因素會(huì)導(dǎo)致采集不到某些信息，如綠色通道送來的昏迷病人。例如，2003年傳染性非典型性肺炎突發(fā)性流行，是臨床醫(yī)生根據(jù)SARS患者不尋常的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用病理學(xué)的方法對(duì)病例進(jìn)行對(duì)照分析、評(píng)價(jià)，制定診治方案，使臨床診療決策更加合理、科學(xué)化。

EBM在病案記錄中的具體應(yīng)用

首先，應(yīng)記錄已獲取的臨床證據(jù)，這里所指的證據(jù)是根據(jù)病人的實(shí)際情況而獲取的相關(guān)實(shí)際證據(jù)。對(duì)急診患者而言，也是指患者急診狀態(tài)的相關(guān)實(shí)際證據(jù)，即找到與疾病相關(guān)的，盡可能可靠的病史、癥狀與體征，以及實(shí)驗(yàn)室與器械檢查結(jié)果，并判斷實(shí)驗(yàn)室結(jié)果中某些參數(shù)與臨床價(jià)值的直接相關(guān)性，判斷器械檢查結(jié)果的參考意義，正確地評(píng)價(jià)這些證據(jù)的真實(shí)意義及相關(guān)用途。其中包括如何再進(jìn)一步正確選擇何種醫(yī)學(xué)手段來幫助明確診斷、選擇治療方案和判斷預(yù)后，如何合理選用x線攝片、CT掃描、MRI、SPECT、PET與活組織檢查及其他檢驗(yàn)技術(shù)，以便作出相應(yīng)的鑒別診斷。該階段必須同時(shí)考慮到醫(yī)療成本、效益、措施的有效性，病人的接受性與滿意程度，施行某項(xiàng)技術(shù)的安全性和明確適應(yīng)證：其次是如何在實(shí)際運(yùn)用中將這些已經(jīng)作出篩選且較為實(shí)用可靠的證據(jù)作出診斷，確定夾雜癥，了解與患者相關(guān)的流行病學(xué)包括對(duì)微生物或?qū)δ撤N藥物的過敏史、患者當(dāng)前求醫(yī)的心理狀態(tài)，并輔以心理調(diào)節(jié)過程的結(jié)果等。

其次，該記錄是選用當(dāng)前最佳的臨床依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的相關(guān)專業(yè)的技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人價(jià)值與期望，結(jié)合醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)摘錄的當(dāng)前最佳治療手段，制定適合病人的最合理的治療措施，其最終的醫(yī)療決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳醫(yī)學(xué)科研究成果的基礎(chǔ)上。

應(yīng)當(dāng)指出，在臨床證據(jù)的尋找與評(píng)估完成后，應(yīng)很快作出相應(yīng)治療方案決斷，即在EBM的實(shí)際個(gè)體應(yīng)用之前，應(yīng)充分運(yùn)用當(dāng)今有價(jià)值的信息資料，或文獻(xiàn)檢索，找出相關(guān)的臨床措施與方案證據(jù)，并加以綜合，確定最好的臨床醫(yī)療方案。因此，運(yùn)用EBM在決策某一治療方案過程中，有時(shí)不會(huì)是一個(gè)方案，而是幾個(gè)或更多的參考方案，但在實(shí)踐中選用的是最佳方案之一。

上述工作，必須詳盡地記錄在案。假如不能如實(shí)及時(shí)地將EBM實(shí)施過程在病案中記錄，所謂EBM便會(huì)失去意義，而這些記錄實(shí)際上正是EBM的病案內(nèi)涵，記錄的優(yōu)劣直接與內(nèi)涵質(zhì)量相關(guān)。所以在實(shí)施EBM的過程中，除了要求醫(yī)師具有豐富的相關(guān)專業(yè)的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床學(xué)術(shù)水平、文獻(xiàn)檢索技能外，還要求臨床醫(yī)師有相當(dāng)?shù)臅鴮懠寄芗熬哂谐绺叩穆殬I(yè)道德、職業(yè)技術(shù)及有較強(qiáng)責(zé)任心。

小結(jié)

篇7

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；中醫(yī)內(nèi)科；研究生；教學(xué)

中圖分類號(hào)：R255 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）24-0273-03

中醫(yī)學(xué)具有十分悠久的歷史，理論獨(dú)特、療效卓越，是中華文化的瑰寶，是傳統(tǒng)文化的一個(gè)不可分割的重要組成部分，在國(guó)際上亦享有較高的聲譽(yù)。在國(guó)家的高度重視下，經(jīng)過多年的風(fēng)雨路程，基本建立了多形式、多層次、多專業(yè)的中醫(yī)教育體系，初步實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)人才培養(yǎng)的規(guī)?；徒逃芾淼闹贫然?。隨著日益增長(zhǎng)的社會(huì)和個(gè)人的教育需求，我國(guó)中醫(yī)藥研究院校大幅度地?cái)U(kuò)大了招生規(guī)模。中醫(yī)院校承擔(dān)著培養(yǎng)中醫(yī)高級(jí)人才的使命，人才培養(yǎng)的質(zhì)量直接影響到中醫(yī)教育的未來，決定著中醫(yī)的發(fā)展水平。中醫(yī)研究生教育更是中醫(yī)藥事業(yè)的重要組成部分，是我國(guó)國(guó)民教育體系中最高層次的教育，肩負(fù)著為國(guó)家的現(xiàn)代化建設(shè)培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次人才的重任，特別是在擴(kuò)招、辦學(xué)規(guī)模迅速擴(kuò)大的新形勢(shì)下，對(duì)中醫(yī)研究生教育提出了更高的要求。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是一種重教科書、重課堂教學(xué)的灌輸式模式，雖有一定的效果，但其弊端日顯突出，忽略學(xué)生思維能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力培養(yǎng)，對(duì)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)局及不斷更新的診治指南知之甚少，教學(xué)內(nèi)容與實(shí)際的臨床、科研應(yīng)用嚴(yán)重脫節(jié)，使學(xué)生畢業(yè)后很難適應(yīng)快速的知識(shí)更新的現(xiàn)狀。循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）將臨床流行病學(xué)和信息技術(shù)與中醫(yī)學(xué)相結(jié)合，直接為中醫(yī)臨床、科研提供信息指導(dǎo)，是培養(yǎng)學(xué)生良好的思維習(xí)慣及提高教學(xué)效果的重要方法，近年將其應(yīng)用到中醫(yī)研究生教學(xué)中，取得了很好的教學(xué)效果，將成為醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)展的必然趨勢(shì)。

一、EBM的基本概念

EBM在近年來國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起，已成為被關(guān)注的研究熱點(diǎn)。EBM以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)以國(guó)際公認(rèn)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果作為評(píng)價(jià)某種治療的有效性及安全性的效力等級(jí)最高的證據(jù)，是確定某種治療措施是否利大于弊的最可靠的金標(biāo)準(zhǔn)。EBM提倡將醫(yī)師個(gè)人的中醫(yī)臨證實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來，推薦醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲得最新的、論證度最高的論據(jù)，從而不斷地提高臨床診療水平，將最正確的診斷、最安全有效的治療服務(wù)于每位具體的患者。EBM并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和專業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳的科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上。EBM逐漸向臨床科研、醫(yī)學(xué)教育等方面交叉、滲透、融合，循證治病、循證科研給中醫(yī)工作者及研究人員帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)，成為兩者的結(jié)合點(diǎn)。

二、EBM在中醫(yī)內(nèi)科研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

中醫(yī)臨床醫(yī)師臨證診病時(shí)，應(yīng)以仔細(xì)四診（望、聞、問、切）所收集的資料為基礎(chǔ)，通過分析、綜合，辨別疾病的病因、性質(zhì)、病位以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證，然后根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法，即辨證論治。中醫(yī)幾千年來沿用以師帶徒的教學(xué)方法為主，但它是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，是以通過群體觀察所積累的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，經(jīng)歷了個(gè)別到一般（歸納）和一般到個(gè)別（演繹）不斷發(fā)展的過程?？茖W(xué)無止境，科學(xué)無國(guó)界，科學(xué)發(fā)展的歷史證明，任何科學(xué)的發(fā)展，不僅靠學(xué)科本身，而且靠與其他科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，應(yīng)用其他科學(xué)技術(shù)的成就來發(fā)展自己。中醫(yī)也要發(fā)展，中醫(yī)不但注重個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，還十分重視醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的收集和整理。EBM主張任何的醫(yī)療措施和決策都要求建立在相關(guān)臨床研究所獲得的最佳證據(jù)之上，以設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，特別是大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)的客觀證據(jù)為基礎(chǔ)，而不是僅憑理論推斷。先從病人的需求出發(fā)提出臨床需要解決的問題，經(jīng)有效的文獻(xiàn)檢索收集有關(guān)資料后評(píng)價(jià)這些資料的真實(shí)性和實(shí)用性，找到客觀的科學(xué)研究證據(jù)，將最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)及最安全有效的個(gè)體化治療方法用于每個(gè)病人，使用真實(shí)有效的證據(jù)指導(dǎo)臨床工作。運(yùn)用有效的手段達(dá)到獲取和更新臨床知識(shí)的目的是EBM產(chǎn)生的前提或背景。EBM教育不是完全摒棄傳統(tǒng)教育，而是在其基礎(chǔ)上貫穿引入。EBM缺乏個(gè)體化辨證思維，而中醫(yī)辨證論治缺乏群體證據(jù)，兩者的有機(jī)結(jié)合可彌補(bǔ)彼此的不足，相互借鑒、相互滲透、共同發(fā)展。在中醫(yī)臨床教學(xué)中應(yīng)用EBM無疑將最佳臨床證據(jù)、中醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的具體病情三者緊密結(jié)合，其目的是充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，注重對(duì)學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題能力的培養(yǎng)，使學(xué)生變被動(dòng)接受為主動(dòng)求索。如氣滯血瘀證為冠心病心絞痛常見中醫(yī)證型之一，緣于患者長(zhǎng)期情志不暢致肝郁不舒，氣機(jī)郁結(jié)，氣滯日久，血行不暢，心脈血瘀，不通則痛而成氣滯血瘀型冠心病心絞痛，復(fù)方丹參滴丸和地奧心血康膠囊均為國(guó)內(nèi)臨床上廣泛用于治療氣滯血瘀證心絞痛方面的常用中成藥，但兩者療效哪個(gè)更佳，采用基于以上兩種藥物治療心絞痛的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，通過EBM系統(tǒng)評(píng)價(jià)治療心絞痛的療效差異，結(jié)果表明復(fù)方丹參滴丸臨床治療冠心病心絞痛的療效優(yōu)于地奧心血康膠囊。

三、EBM在中醫(yī)研究生科研教學(xué)中的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)發(fā)展離不開科研工作，目前臨床上有很多疑難雜癥，有很多醫(yī)學(xué)難題需要解決，這些問題的解決依賴于基礎(chǔ)或臨床科研工作，科研是促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化并走向世界的最重要途徑之一。目前，無論是基礎(chǔ)還是臨床研究，中醫(yī)領(lǐng)域高水平的科研所占比例仍較低，多數(shù)科研項(xiàng)目與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)要求差距較大。2009年在Trials雜志上刊登了一項(xiàng)由四川大學(xué)中國(guó)EBM中心吳泰相教授主持的研究，該研究發(fā)現(xiàn)1994年1月至2005年6月期間在中國(guó)醫(yī)學(xué)刊物上發(fā)表的2235個(gè)自稱為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，93%的試驗(yàn)設(shè)計(jì)不符合臨床隨機(jī)對(duì)照原則。目前已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)多數(shù)未實(shí)施盲法，在一定程度上增加了選擇性報(bào)告偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。此外，樣本量過少，缺少多中心、大規(guī)模的協(xié)作，使研究成果在受到某種程度的限制。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)科研工作現(xiàn)狀多呈現(xiàn)高度分散、低水平的重復(fù)。如何讓中醫(yī)為世界所認(rèn)可，是我們面臨的重大難題，這有賴于方法學(xué)的突破和思路創(chuàng)新，建立新的療效評(píng)價(jià)體系，重視以國(guó)際評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。因此，對(duì)于研究生，不論導(dǎo)師是否有指定的科研課題，研究生自己都應(yīng)該進(jìn)行課題選擇的鍛煉。研究生科研能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求。而高水平的科研課題選題需要具備實(shí)用性、創(chuàng)新性、科學(xué)性和可行性，它們是科研研究的起始步驟和重要環(huán)節(jié)。課題選擇是一個(gè)提高科學(xué)思維及創(chuàng)新能力的過程，它離不開EBM的指導(dǎo)，通過采用EBM方法對(duì)課題進(jìn)行查新，對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的收集和整理，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從文獻(xiàn)中獲取相關(guān)信息，將文獻(xiàn)運(yùn)用到科研中去，是科研工作者所必須具備的能力。中醫(yī)科研人員應(yīng)該學(xué)會(huì)利用EBM方法學(xué)來規(guī)范自己的科研行為，以提高中醫(yī)科研成果，同樣也應(yīng)該學(xué)會(huì)如何去評(píng)價(jià)證據(jù)，如何從眾多的中醫(yī)研究報(bào)告中分辨真?zhèn)巍?dǎo)師在講授過程中應(yīng)從傳播知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)生如何運(yùn)用EBM，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)現(xiàn)一些中醫(yī)領(lǐng)域有爭(zhēng)議的問題，將EBM的觀點(diǎn)引入中醫(yī)研究生課題的設(shè)計(jì)和研究中。如以“心絞痛AND（系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR系統(tǒng)綜述OR meta分析）”為關(guān)鍵詞檢索CNKI、CBM、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸對(duì)穩(wěn)定型心絞痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表，結(jié)果表明它對(duì)心絞痛癥狀和心電圖的改善優(yōu)于硝酸酯類制劑，但其具體分子機(jī)制如何，可通過采用結(jié)扎大鼠左冠狀動(dòng)脈前降支建立心絞痛動(dòng)物模型，探討復(fù)方丹參滴丸治療心絞痛的分子調(diào)控機(jī)制。

綜上所述，EBM應(yīng)引入中醫(yī)研究生的教育實(shí)踐當(dāng)中去，在教學(xué)中一定要貫徹EBM理念，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，改變傳統(tǒng)的中醫(yī)教育模式，建立一個(gè)更為完善的、適合我國(guó)國(guó)情的、滿足未來中醫(yī)高層次人才需求的研究生教育體系，保障中醫(yī)碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量，培養(yǎng)出一批高水平的臨床、科研人員，使中醫(yī)的“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)得到最佳客觀證據(jù)的支持，使中醫(yī)藥的科學(xué)性得到更充分的體現(xiàn)和更廣泛的認(rèn)同，促進(jìn)中醫(yī)持續(xù)健康發(fā)展，為中醫(yī)藥現(xiàn)代化奠定基礎(chǔ)。

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基金項(xiàng)目：2012年新世紀(jì)廣西高等教育教學(xué)改革工程立項(xiàng)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2012JGA155）

篇8

中醫(yī)學(xué)是建立在古代唯物論和辯證法思想基礎(chǔ)上的以整體觀念和辨證論治為核心的醫(yī)學(xué)體系，它有著敬千年的歷史，是一門典型的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。盡管如此，中醫(yī)學(xué)中依然包含著部分循證醫(yī)學(xué)的理論和觀點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)重視文獻(xiàn)的收集與整理，重視運(yùn)用前人的經(jīng)驗(yàn)，重視個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，強(qiáng)詞人與自然的統(tǒng)一性，強(qiáng)調(diào)人體本身的統(tǒng)一性，強(qiáng)調(diào)治療疾病與改善生活質(zhì)量的統(tǒng)一性。由此可見，中醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)研究的本質(zhì)同樣是注重證據(jù)，同樣注重治療的安全性與整體療效。

然而，由于時(shí)代的局限，傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)缺乏前瞻性的研究，更多的是療效總結(jié)，療效缺乏量化，可重復(fù)性差，缺乏客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以致許多臨床有效的方法得不到承認(rèn)和推廣，一些療效不確切的方法卻被反復(fù)用于臨床，產(chǎn)生不良后果，嚴(yán)重束縛了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有關(guān)文獻(xiàn)最早可以追溯到張仲景的《金匱要略》，然而近二千年過去了，中醫(yī)藥在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的地位依然沒有得到普遍承認(rèn)，究其原因雖然是多方麗的，但缺乏科學(xué)的試驗(yàn)方法和客觀的評(píng)價(jià)方法是最主要的。筆者瀏覽了近2年來的相關(guān)文獻(xiàn)，體會(huì)是有喜有憂，憂多于喜?？上驳氖怯胁糠盅芯空咭呀?jīng)自覺地在研究過程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)和方法，試驗(yàn)中有足夠的樣本量，有對(duì)照組，有客觀、量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，注重患者的自我評(píng)價(jià)，更有部分研究將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，既重視四診所得，也重視證型與生化、病理、免疫等指標(biāo)問的聯(lián)系，研究結(jié)果具有一定的說服力。令人擔(dān)憂的則是大部分文獻(xiàn)的內(nèi)容仍然停留在個(gè)案報(bào)告、病例總結(jié)、不可比的對(duì)照試驗(yàn)以及缺乏大樣本、多中心和嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)，所用的評(píng)價(jià)指標(biāo)單一或局限，缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法。目前的情況是，在國(guó)內(nèi)雜志中，有關(guān)中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的文章很多，但能夠在權(quán)威雜志上刊登和能夠在有影響的學(xué)術(shù)會(huì)議上宣讀的文章卻極為罕見。因此，要提高中醫(yī)藥在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究中的地位和影響力，除了需要做很多大量的工作外，最重要的一點(diǎn)是自覺地盡可能遵循大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的原則，使研究工作真正具有價(jià)值。

在中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究中如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)?

首先，應(yīng)盡快出版立足于中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的風(fēng)濕病雜志。循證醫(yī)學(xué)的根本目的是將證據(jù)用于臨床實(shí)踐，絕大部分證據(jù)來源于權(quán)威雜志，而目前國(guó)內(nèi)僅有西醫(yī)方面的風(fēng)濕病雜志，沒有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的風(fēng)濕病雜志，與中醫(yī)風(fēng)濕病研究有關(guān)的文章只能在綜合的中醫(yī)雜志上發(fā)表，這種狀況制約了中醫(yī)風(fēng)濕病研究論文質(zhì)量和水平的提高，也不能真實(shí)反映中醫(yī)藥在風(fēng)濕病研究中的地位。因此，出版立足于中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的風(fēng)濕病雜志，培養(yǎng)具備專科基本知識(shí)和循證醫(yī)學(xué)基本理論的編輯人員，是提高中醫(yī)風(fēng)濕病研究人員的科研素質(zhì)，保證研究論文質(zhì)量和水平的前提條件。

其次，開展對(duì)證型規(guī)范化、客觀化的研究。辨證論治是中醫(yī)的靈魂，辨證又是其中的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的中醫(yī)是通過醫(yī)生塒患者的“望聞問切”，經(jīng)過綜合分析與歸納，確定疾病的最后屬性，判斷的結(jié)果既受患者陳述的干擾，也受醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，因而缺乏重復(fù)性。如果沒有統(tǒng)一、規(guī)范的證型，就不可能進(jìn)一步開展療效的研究。閱讀近年相關(guān)文獻(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)分型可渭五花八門，雖然國(guó)家中醫(yī)藥局曾頒布過6種證型作為研究規(guī)范，但由于缺乏大樣本的流行病學(xué)研究，且疾病本身存在臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變的特點(diǎn)，因此常出現(xiàn)6種證型以外的其它證型，如寒熱錯(cuò)雜型、虛實(shí)夾雜型等。解決這一問題的方法是開展以地區(qū)為單位，多機(jī)構(gòu)參與的大樣本的證型研究，經(jīng)過評(píng)價(jià)分析，確定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要證型與次要證型。要使證型客觀化，就必須制定類似西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的辨證標(biāo)準(zhǔn)，在辨證時(shí)嚴(yán)格參照辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證，這樣才能提高研究結(jié)果的可信度。

第三，提倡多個(gè)單位的協(xié)作，協(xié)定卡¨統(tǒng)一的對(duì)照組。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所得出的結(jié)果可靠性最高。這樣的試驗(yàn)是目前中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究中比較缺乏的。因此，對(duì)于一些臨床報(bào)道較多，有一定療效的方劑或成藥，如桂枝芍藥知母湯、雷公藤制劑等，采取多個(gè)單位參與，收集盡可能多的病例，設(shè)計(jì)出隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行臨床研究，提高研究結(jié)果的可靠性。對(duì)照組的設(shè)置是評(píng)價(jià)研究結(jié)果的重要指標(biāo)之一。筆者認(rèn)為，在中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究中，不必回避與西醫(yī)療法的直接對(duì)照，原因之一是中醫(yī)藥治療的療效是肯定的，其次是為了與世界醫(yī)學(xué)接軌，使中醫(yī)療法得到國(guó)際公認(rèn)。所以在需要設(shè)置對(duì)照組的研究中，國(guó)內(nèi)可以協(xié)定將國(guó)際上普遍承認(rèn)的治療方案作為對(duì)照組的治療方法，如NSAIDS+MTX或NSAJDS+MTX+ SASP等。

篇9

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；食管小細(xì)胞癌；臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)，顧名思義即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)自19世紀(jì)中葉起源以來，就在臨床實(shí)踐中起了重要的指導(dǎo)意義，并使臨床醫(yī)療決策不斷趨于科學(xué)合理[1]。我們?cè)谑彻苄〖?xì)胞癌的臨床帶教課程設(shè)計(jì)中引入了循證醫(yī)學(xué)理論，，其目的在于將循證醫(yī)學(xué)理念融入臨床實(shí)踐課程中，通過以問題為中心的循證思維培養(yǎng)，以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力，成為新世紀(jì)創(chuàng)新性人才。

1、將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課設(shè)計(jì)中的意義

食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課程倡導(dǎo)在醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上將臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，并在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題。食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課程的開設(shè)目的在于加強(qiáng)學(xué)生關(guān)于食管小細(xì)胞癌的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)外，更注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維及科研素質(zhì)等，為以后的臨床實(shí)踐做好知識(shí)與臨床思維鋪墊。而循證醫(yī)學(xué)將“循證”的理念引入至教學(xué)過程中，并以問題為支撐點(diǎn)進(jìn)行放射性教學(xué)。其實(shí)質(zhì)即讓參與食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程的學(xué)生能主動(dòng)提出問題，并根據(jù)提出的問題進(jìn)行具體的分析，同時(shí)有效利用其計(jì)算機(jī)檢索知識(shí)查詢與問題相關(guān)的科學(xué)證據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性進(jìn)行正確評(píng)價(jià)，以對(duì)臨床實(shí)踐起到一定指導(dǎo)作用。將循證醫(yī)學(xué)引入臨床帶教課程，不僅能使學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也能有效促進(jìn)教與學(xué)的互動(dòng)，使教學(xué)過程成為一種樂趣而不再如傳統(tǒng)教學(xué)那樣硬性灌輸。

此外，循證醫(yī)學(xué)的循證、評(píng)估并進(jìn)行決策的循證思維方式是一種啟發(fā)式教學(xué)方式，其不僅注重教師在臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的傳授，更能有效培養(yǎng)學(xué)生思考問題并解決它的能力。學(xué)生往往在自主解決問題的過程中能體會(huì)和感受的科學(xué)的務(wù)實(shí)求真作風(fēng)，高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在這些循證醫(yī)學(xué)理念的影響下，學(xué)生將樹立正確的職業(yè)道德觀。

最后，將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于臨床帶教課程，也是未來繼續(xù)教育的需求。從循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)上看，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是一個(gè)不斷的自我學(xué)習(xí)及提高、不斷更新自我知識(shí)，并不斷進(jìn)行繼續(xù)教育的過程。

在當(dāng)今科學(xué)技術(shù)水平飛躍發(fā)展的時(shí)代，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求越來越高，人們對(duì)醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)要求也越來越高，能自主學(xué)習(xí)并應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念[2] 將是社會(huì)向醫(yī)療行業(yè)提出的迫切要求，因?yàn)橹挥心苷嬲莆昭C醫(yī)學(xué)理念、能熟練運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)技巧、方法的醫(yī)務(wù)工作者或醫(yī)學(xué)生才能在未來成為一個(gè)真正的終身性的自我教育者。 2、如何具體將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程設(shè)計(jì)中

2.1使學(xué)生了解和掌握循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

任何具體實(shí)踐之前，都需要理論的指導(dǎo)，而將循證醫(yī)學(xué)具體應(yīng)用于臨床帶教課程設(shè)計(jì)中，也需先讓學(xué)生了解和掌握循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)課程能讓學(xué)生了解循證的具體過程、需具備的相關(guān)學(xué)科知識(shí)，同時(shí)通過循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)課程，能一定程度培養(yǎng)學(xué)生的批判思維能力，為其發(fā)現(xiàn)問題、提出問題奠定一定思維基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)其實(shí)質(zhì)即從繁雜的實(shí)踐中理出頭緒、提出問題，并在有限的精力和時(shí)間內(nèi)檢索、評(píng)價(jià)出最有價(jià)值最科學(xué)的依據(jù)，根據(jù)這些依據(jù)，學(xué)生在更新自我知識(shí)的同時(shí)有效利用依據(jù)進(jìn)行合理、正確、科學(xué)的實(shí)踐指導(dǎo)或應(yīng)用[3]。

2.2 開展案例式教學(xué)

開展食管小細(xì)胞癌的具體案例的學(xué)習(xí)及討論，如對(duì)案例的臨床癥狀及體征、診斷及治療、預(yù)后及預(yù)防等提出待解決的問題，并針對(duì)提出的相關(guān)問題按照循證醫(yī)學(xué)操作進(jìn)行演練，包括文獻(xiàn)檢索，真實(shí)性、臨床價(jià)值等評(píng)價(jià)，并結(jié)合病人具體情況等進(jìn)行合理決策，以體現(xiàn)出循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐指導(dǎo)效果及效益。筆者同時(shí)還認(rèn)為，食管小細(xì)胞癌的具體案例的學(xué)習(xí)及討論能極大改善學(xué)生的邏輯思維，能提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，能提高其計(jì)算機(jī)檢索能力，而且案例討論使知識(shí)傳授不再僅僅是教師的耳提面命，也成為了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探索知識(shí)的過程，學(xué)生在主動(dòng)提出問題、并尋求解答的過程中掌握了最科學(xué)依據(jù)的知識(shí)，也提高了其對(duì)患者作出了最合理醫(yī)療決策的能力。

3、結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)在普及和發(fā)展中形成了循證醫(yī)學(xué)教育，循證醫(yī)學(xué)教育、臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合對(duì)臨床醫(yī)療決策具有重要的意義，將循證醫(yī)學(xué)理論引入食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程設(shè)計(jì)中，目前只是一次醫(yī)學(xué)教育改革的嘗試和探索，要真正意義上將循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床實(shí)踐中還有賴于我們的不斷探索和努力。

參考文獻(xiàn)

[1]王家良．循證醫(yī)學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:127．

篇10

孫 紅（ 通訊作者） 莊 捷 魏曉霞

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建 福州 350001

摘要： 循證臨床藥學(xué)作為循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)新興分支領(lǐng)域，是將循證醫(yī)學(xué)理念與方法開展臨床藥學(xué)實(shí)踐的過程，強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)

與臨床專業(yè)知識(shí)相結(jié)合。處方點(diǎn)評(píng)制度是一項(xiàng)全新的制度，尚無國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒，國(guó)內(nèi)缺乏必要的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)，不同單位點(diǎn)評(píng)

深度和水平參差不齊。為了提高處方點(diǎn)評(píng)水平和深度，本文以糖尿病處方為例，將循證臨床藥學(xué)成果運(yùn)用于處方（醫(yī)囑）點(diǎn)

評(píng)，促進(jìn)臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞： 循證臨床藥學(xué)實(shí)踐；處方點(diǎn)評(píng)；合理用藥；糖尿病

中圖分類號(hào)： R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 1671-5837(2015)25-0226-01

處方點(diǎn)評(píng)是以促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全為

目的的處方質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)管理工作。 2007 年 5 月 1 日實(shí)施的

《處方管理辦法》中明確規(guī)定： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)

制度。 2010 年 2 月， 衛(wèi)生部又下發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)

范（ 試行）》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了處方點(diǎn)評(píng)的重要性， 意在遏制臨

床藥物濫用的現(xiàn)狀。但是由于處方點(diǎn)評(píng)制度是一項(xiàng)全新的制

度，尚無國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒，國(guó)內(nèi)缺乏必要的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)，不同

單位點(diǎn)評(píng)深度和水平參差不齊。不少社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于

缺乏人力以及從事這項(xiàng)工作的藥學(xué)人員自身的能力問題，

處方點(diǎn)評(píng)工作存在流于形式、評(píng)價(jià)滯后和執(zhí)行不力的問題[1-3]。

糖尿病患者需長(zhǎng)期或終生使用藥物，然而由于患者常伴

有酮癥酸中毒、糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變

等并發(fā)癥，且降糖藥物的個(gè)體差異大，不良反應(yīng)多，給臨床

治療中藥物的選擇帶來了困難。因此，臨床藥師不僅要熟悉

各種藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，還應(yīng)掌握最新的循證指南，根

據(jù)不同患者的具體情況，對(duì)患者用藥處方進(jìn)行正確、有效的

點(diǎn)評(píng)就顯得十分重要。根據(jù) 2013 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ ADA）

和美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（ AACE） 糖尿病綜合管理指南

2013 共識(shí)，二甲雙胍已成為 2 型糖尿病的治療基石，胰高血

糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制劑

（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制劑（ AG-I） 不增加體重、不

引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲類、噻唑烷二酮類 （ TZD）

增加體重和水鈉潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。

處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)以《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理

規(guī)定》、《規(guī)范》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》為依據(jù)。處方

點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括一般點(diǎn)評(píng)、門急診處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑用藥點(diǎn)評(píng)三

部分。處方點(diǎn)評(píng)不僅關(guān)注藥物適應(yīng)證、藥物溶媒的選擇與配

伍、藥物的用法與用量、聯(lián)用藥物間的相互作用、重復(fù)用藥

等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存有不合理用藥時(shí)，遵循循證臨床藥學(xué)，

減少問題處方的出現(xiàn)。以下案例是臨床藥師在處方點(diǎn)評(píng)過程

中如何運(yùn)用循證臨床藥學(xué)進(jìn)行實(shí)踐的。

案例 1 根據(jù)藥品不良反應(yīng)選藥，提高用藥安全性：患者，

男， 78 歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高 8 年，左足破潰 7d 于 2013 年

11 月 28 日入院。患者既往有 2 型糖尿病、痛風(fēng)、高血壓、

冠心病病史，無傳染病，無藥物、食物過敏史。 8 年前有前

列腺手術(shù)史。病程中患者有間歇性跛行、頭昏胸悶等癥狀。

查體： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。

神志清，問答不切題，查體配合。心率 50 次/min，律齊無

雜音，雙肺底聞及細(xì)濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，左足第

3， 4 趾內(nèi)側(cè)皮膚紅色、輕度腫脹，少許滲出，無異味。實(shí)驗(yàn)

室檢查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿

酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心電

圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，房性早搏未下傳， ST-T 改變。入院

診斷：（ 1） 2 型糖尿病；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛風(fēng)；（ 4） 高

血壓??；（ 5） 冠心?。唬?6） 房室傳導(dǎo)阻滯。入院后予胰島素

控制血糖；單硝酸異山梨酯 30mg qd 擴(kuò)張冠狀血管；呋噻米

20mg， qd， 螺內(nèi)酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地

平片 5mg qd 降低血壓；別嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他

唑 100mg bid 改善足部微循環(huán)；甲鈷胺 0.5mg tid 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；

頭孢唑肟鈉 2.0g 抗感染并且局部換藥等綜合處理。

案例 2 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)特點(diǎn)合理選藥。患者，女， 71

歲。診斷： 2 型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變。主訴：糖尿

病病史已有 6 年，開始使用口服降糖藥降糖治療，近半年血

糖控制不佳，先用門冬胰島素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚

15U）降糖治療。此次因血糖控制仍不理想入院治療，血糖

檢查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住

院期間醫(yī)生調(diào)整治療方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，

聯(lián)合門冬胰島素 30（早、中、晚三針）降糖治療，臨床藥師

審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥不適宜。

分析：從兩藥藥動(dòng)學(xué)角度分析，聯(lián)合使用不適宜。門冬

胰島素 30 注射液是一種雙時(shí)相（預(yù)混）人胰島素類似物，

含 30%速效的門冬胰島素，和 70%中效的精蛋白門冬胰島素，

皮下注射后， 10~20min 起效，作用最強(qiáng)時(shí)間在注射后 1~4h

之間，作用持續(xù)時(shí)間可達(dá) 24h；而格列美脲為磺脲類降糖藥，

通過刺激胰島 β 細(xì)胞釋放胰島素發(fā)揮作用，服用后 2.5h 達(dá)

血藥濃度高峰值，作用時(shí)間可達(dá) 24h。兩藥合用在夜間同時(shí)

發(fā)揮降糖作用，易致低血糖反應(yīng)的發(fā)生；同時(shí)，《成人 2 型

糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》提出胰島素促泌劑的

主要不良反應(yīng)與胰島素一致，均為低血糖和體質(zhì)量增加。因

此，除基礎(chǔ)胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯(lián)

合使用。

處方點(diǎn)評(píng)不僅有利于提高處方質(zhì)量，減少用藥差錯(cuò)；還

有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；更有利于增加患

者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信任度，改善醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和

諧社會(huì)。雖然現(xiàn)階段由于各醫(yī)院重視程度不同，標(biāo)準(zhǔn)掌握不

統(tǒng)一，以及缺乏經(jīng)驗(yàn)等原因，醫(yī)院間處方點(diǎn)評(píng)工作質(zhì)量存在

很大差異。提高處方點(diǎn)評(píng)的水平和深度是當(dāng)前藥學(xué)人員們面

臨的嚴(yán)峻問題。

循證臨床藥學(xué)和經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)一樣，循證臨床藥學(xué)是以

患者為服務(wù)對(duì)象，實(shí)踐的主體是直接為患者提供藥學(xué)服務(wù)的

專業(yè)人員，實(shí)踐的領(lǐng)域是圍繞患者用藥的全部活動(dòng)[8]，實(shí)踐

的方法可借鑒循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法，即提出問題、查找證據(jù)、

評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和后效評(píng)價(jià)。

循證臨床藥學(xué)實(shí)踐對(duì)處方點(diǎn)評(píng)有指導(dǎo)和促進(jìn)作用，臨床

藥師應(yīng)主動(dòng)跟蹤優(yōu)秀循證臨床藥學(xué)，遵循并堅(jiān)持循指南藥物

治療策略，將最新循證藥物治療學(xué)成果運(yùn)用于處方點(diǎn)評(píng)，提供

滿足于臨床、患者需求的臨床藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

參考文獻(xiàn)

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