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篇1

關鍵詞：循證醫(yī)學；兒科；臨床實習教學

中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）23-0084-02

隨著人類的疾病譜的變化，單因性疾病向多因性疾病改變，其相應的治療也就變成了綜合性治療。同時，相應的醫(yī)學教育事業(yè)也隨之發(fā)生著變化。循證醫(yī)學是近年來普及最快的醫(yī)學術語。循證醫(yī)學在現(xiàn)今兒科實習教學中應該發(fā)揮著怎樣的作用，是值得兒科教學工作者探討的問題。

一、循證醫(yī)學的定義

循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine，EBM）是最好的臨床研究證據與臨床實踐（臨床經驗、臨床決策）以及患者價值觀（關注，期望，需求）的結合[1]。它運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療病人，并且強調醫(yī)師應認真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據，用于對每一個病人進行健康服務時的決策，使我們提供的醫(yī)療服務建立在目前所能獲得的證據基礎上。

衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學中心主任李幼平教授提出，在循證醫(yī)學實踐過程中存在著不可或缺的“兩核心、三要素、四原則”。[2]兩核心包括“證據要分級，推薦有級別”，以及循證醫(yī)學的證據要不斷地“與時俱進（updating）”?！叭亍眲t包括：（1）參考當前所能得到的最好的臨床研究證據；（2）參照醫(yī)師自己的臨床經驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料；（3）尊重病人的選擇，將病人的意愿提到很高的程度上?！八脑瓌t”即基于問題（臨床關注的問題或重大的科學問題）的研究，參考當前最好的證據決策，關注實踐的效果，后效評價、止于至善。只有這樣才能真正意義上地發(fā)展循證醫(yī)學。

二、循證醫(yī)學在醫(yī)學教育中的應用

傳統(tǒng)醫(yī)學是以經驗醫(yī)學為主，即根據醫(yī)師的經驗直覺或病理生理等來處理病人，根據經驗和生物學知識閱讀教科書請教專家或閱讀雜志。現(xiàn)代醫(yī)學模式是在經驗醫(yī)學的同時強調循證醫(yī)學在仔細采集病史和體格檢查基礎上，要求臨床醫(yī)師進行有效的文獻檢索，運用評價臨床文獻的正規(guī)方法，發(fā)現(xiàn)最有關和正確的信息，最有效地應用文獻即證據，根據證據解決臨床問題，制定疾病的預防措施和治療措施。

循證醫(yī)學不但給臨床醫(yī)生提供了科學的思維方法，對疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫(yī)學，實質可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫(yī)學實踐，激發(fā)內在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式，并培養(yǎng)了臨床思維能力，使舊的醫(yī)學教育體系發(fā)生改變。另一方面，它還有利于教學內容與方法改革，促進多學科的交叉結合，如計算機、英語與醫(yī)學結合，避免了資源的浪費。因此，循證醫(yī)學有利于教育創(chuàng)新。

面對目前臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的激烈競爭，如何提高學生素質是醫(yī)學院把學生推向醫(yī)療一線的關鍵。循證醫(yī)學教育的開展有利于醫(yī)學生的培養(yǎng)，正是提高學生質量的重要手段，而且有利于多學科體系資源的利用，兩者可起到相輔相成的作用。它反映了現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向。從醫(yī)學教育的角度看，循證醫(yī)學教育是一種新型的醫(yī)學教育方法。因此，臨床醫(yī)學教育應按照循證醫(yī)學教育的基本思想，促進醫(yī)學教育觀念的更新，推進醫(yī)學教育模式的改革。我國醫(yī)學教育一直過分偏重知識及技術的傳授，以培養(yǎng)知識型人才為目標，教學內容陳舊、無創(chuàng)意，束縛了學生的思路。由此所培養(yǎng)的學生創(chuàng)造能力不足。傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式固然能夠為在校生奠定堅實的理論基礎，但已無法適應醫(yī)學科學發(fā)展的需要。因此，必須進行教學模式的改革，把循證醫(yī)學知識貫穿到教學當中去，使醫(yī)學教育在學生專業(yè)結構、課程體系、教學過程和教學結果等方面發(fā)生根本性的改變。因此，我們可以相信，循證醫(yī)學可以促使醫(yī)學教育從終結性教育轉變?yōu)榻K身教育，促使醫(yī)學人才由知識型人才向創(chuàng)新型人才轉變。

三、兒科臨床教學現(xiàn)狀

隨著國內醫(yī)療市場的不斷發(fā)展和完善，病人就醫(yī)有了很大的選擇性，同時人們法律意識和自我保護意識也在不斷加強。因此醫(yī)院和臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療和教學活動中必須尊重病人的選擇權、知情權和隱私權等，這給臨床教學帶來很多不利，尤其是兒科臨床教學。兒科由于患兒年齡小，相對于成年病人，這些基本功的操作需要更加細致、輕柔，要求更加嚴格。另外，必須了解病人及其家屬的心理狀態(tài)?；純罕磉_能力差，往往不配合檢查，家屬又著急，這就需要與患兒及其家屬進行友善的接觸和溝通。醫(yī)學生往往欠缺這一點。因此，在臨床教學中，不僅要注意學生基本功的鍛煉，包括病史采集、體格檢查、病歷書寫等，而且需要重視學生在臨床實踐中的分析能力、研究能力、創(chuàng)新能力、溝通能力以及突發(fā)危機事件處理能力的訓練。

四、循證醫(yī)學在兒科臨床教學的應用前景

目前，循證醫(yī)學在兒科臨床教學中應用經驗尚淺。中南大學湘雅附屬第二醫(yī)院[3]曾對71名進入兒科臨床學習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生開展循證醫(yī)學教學實踐，結果表明，實驗組學生在查閱雜志文章，MEDLINE的運用，批判性評價，查閱中、英文資料的能力等技能均優(yōu)于對照組；實驗組學生病歷書寫能力及病案分析能力也明顯優(yōu)于對照組。

因此，我們有理由相信將循證醫(yī)學的概念引入兒科臨床教學對于兒科臨床實習是有相當的發(fā)展前景的。以病人的問題為基礎，讓學生圍繞問題進行思維、推理、分析，老師只起向導作用，不直接回答學生的問題。其教學過程大致分為“提出問題建立假說收集資料（自學）論證假設總結擴展”5個階段。

例如，在臨床實習過程中，教師可運用EBME（循證醫(yī)學教學）模式，針對某一臨床問題或某一疾病提出某一問題，建立假設，由學生查閱文獻尋找證據自我完成，教師亦可以酌情指定一些參考書或提出一些思考范圍，如在講授貧血的鑒別時，根據EBME模式首先提出一個主要問題，請學生為二者的鑒別收集證據。學生可根據教師的主要問題再列出相關的子問題，或教師給出相關子問題由學生自我查閱文獻資料尋找證據。師生可能列出的子問題為：（1）貧血的分類；（2）血紅蛋白的生成與破壞路徑；（3）貧血的診斷標準；（4）不明原因所致的貧血在臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中有何異同的證據；（5）請在實驗室檢查資料中尋找不同原因所致貧血的最有鑒別價值的證據；（6）輸血治療的選擇原則；等等。以上問題均由學生自己搜集證據（答案），教師在適當的時候（如見習中）進行總結，然后再提出下一個主問題：二者在診療上當前存在哪些問題、進展情況如何，請學生再尋找證據，以培養(yǎng)學生終生學習的能力和一定的科研設計能力。同時，在講授內容時，教師不能平鋪直敘地講授貧血定義、發(fā)病機制和治療，而是引入EBME的新模式，用對比的方法，比較不同原因所致貧血在臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及所需治療之間的共同點與差異點，加強和加深學生對貧血本質的認識，故而達到了理想的教學目的。

由此，為了推廣循證醫(yī)學在兒科臨床實習中的作用上，我們提出以下幾點建議：建立全面的兒科文獻檢索庫，系統(tǒng)地推廣循證醫(yī)學的評價系統(tǒng)；系統(tǒng)培訓兒科教師的循證醫(yī)學相關知識及應用技能；注重點面結合，循序漸進，指導學生進行文獻檢索、文獻分析，從大量的文獻資料中提取有用的信息；充分發(fā)揮學生在臨床實踐中的主動性，引導學生設計并參與小規(guī)模臨床對照試驗，提高學生科研素質及能力；培養(yǎng)學生的批判性思維，不盲目崇拜科學；通過分析、評價、總結看待目前現(xiàn)有的臨床實踐，更好地掌握臨床技能，更快地更新臨床知識。

參考文獻：

[1]李幼平.循證醫(yī)學[M].北京：高等教育出版社，2003.

[2]張彥.循證醫(yī)學是一個過程――訪衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學中心主任李幼平教授[N].中國醫(yī)學論壇報，2005，（9）.

篇2

【關鍵詞】高職護生 循證護理 認知

【中圖分類號】G 【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2016）12C-0053-02

循證護理（evidence-based nursing，EBN）是伴隨著循證醫(yī)學的發(fā)展而出現(xiàn)的一種全新的護理理念和護理模式，它是一種解決臨床護理問題的科學方法，應用于護理工作中可以達到提供最高質量及最具成本效益的護理，亦即短時間內做出最佳的治療或護理決策。循證護理是最佳證據、護理人員的專業(yè)技能以及患者的價值三者的有機結合，它的出現(xiàn)使臨床護理實踐產生巨大的轉變，目前循證護理已成為護理專業(yè)發(fā)展的必要成分及衛(wèi)生保健系統(tǒng)和21世紀護理實踐的標準。高職護生是護理實踐隊伍中的主體，培養(yǎng)他們的循證護理意識對其在以后的護理實踐中運用科學思維方法為病人提供最佳護理非常重要。為了解高職護生對循證護理的認知情況，本文以廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院為例，采用自行設計的循證護理知識態(tài)度行為調查問卷，對2014級高職護生276名學生循證護理知識態(tài)度行為情況進行調查，現(xiàn)將結果報告如下。

一、對象與方法

（一）對象。以廣西衛(wèi)生職業(yè)技術學院大專三年制2014級17個護理班的學生為主體，采取整群抽樣的方法，隨機抽取5個班級作為研究對象，共計276名學生。其中男生6名，女生270名，年齡19-21歲（19.8±1.3歲）。各班級間學生知識水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

（二）方法。采用自行設計的調查問卷，以整群抽樣的方法進行問卷調查。調查內容包括護生一般資料、循證護理知識、態(tài)度以及相關促進行為的情況。具體來說，一般資料包括護生年齡、性別、民族等。知識態(tài)度行為方面的內容包括對循證護理知識的了解和掌握情況，對循證護理的認知情感和態(tài)度以及如何主動獲取循證護理實踐證據的行為。知識與態(tài)度題以百分數計，行為題采Liker五點計分法測量，分為總是5分，經常4分，有時候3分，不常2分，無1分，最后計分方式采用總平均分，分數越高表示護生對循證護理知識了解越全面、態(tài)度越積極、行為越有利于將循證護理的方法應用于臨床護理實踐中。通過得分情況分析影響護生學習循證護理的相關因素。

（三）質量控制。調查問卷在廣泛查閱資料的基礎上自行設計，由專家指導，經預調查后修改完善而確定，問卷重復測量信度為0.871，由專家評定內容效度，項目具有代表性。調查為不記名填寫，現(xiàn)場發(fā)放并回收，當天對調查表進行審核，發(fā)現(xiàn)邏輯錯誤或者漏項及時修正。建立數據庫時對每個變量設置有效值，保證數據的準確性。本次共發(fā)放問卷276份，回收276份，有效率100%。

（四）統(tǒng)計學方法。數據核實錄入后采用SPSS16.0對收集到的數據進行統(tǒng)計描述性分析。

二、結果

（一）護生對循證護理知識的知曉情況及對循證護理的態(tài)度

調查顯示，80.1%的護生對循證護理一無所知，從未聽說過。在55名聽說過循證護理的護生中有28名（65.1%）完全不理解循證護理內含和意義。但較多的護生對循證護理表示很有興趣，希望能進一步學習和了解，占88.4%。

（二）護生對循證護理的行為表現(xiàn)

護生對循證護理的行為表現(xiàn)總平均分偏低為7.6±3.2分，說明護生對在臨床中應用循證護理思維解決問題的意識低。見表1。

（三）影響護生了解循證護理的主要因素

影響護生了解循證護理的主要因素見表2。

三、討論

（一）護生對循證護理的認知和態(tài)度行為。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，循證護理已逐步成為當今臨床護理實踐中一種更科學的護理模式。循證護理的基本素質包括循證護理知識、態(tài)度及行為，它是循證護理的核心素質，綜合能力的體現(xiàn)也是培養(yǎng)循證思維的基礎。雖然循證護理早已運用于臨床護理實踐中，但對于高職護生，此方面的內容還很欠缺，本次調查顯示，有80.1%的護生對循證護理一無所知，從未聽說過，說明學校護理教育尚未引入循證護理，學生學習自主性不高，仍只局限于課本的知識與應用，沒有跟上時代的腳步，更別說更新觀念了。循證態(tài)度是指循證護理認知情感，對循證護理的正確認識和積極的態(tài)度是進行循證實踐的始動劑，只有認知到循證護理的積極作用，學習和實踐循證護理才會成為一種自覺行為。雖然護生對循證護理知識不理解，但學生的態(tài)度很積極，88.4%的護生愿意進一步學習和了解循證護理，求知欲強烈。本次調查循證護理行為的得分很低，總平均分7.6±3.2分，護生對促進循證護理的行為能動性低，分析其影響因素可歸納為護生對循證知識不了解，課堂上被動接受知識，課程繁重課余時間少（82.6%），無人教授相關知識與技巧（94.6%），缺乏外語、統(tǒng)計學、文獻檢索、科研設計等相關方面的知識（91.6%）。這可能與以下因素有關：一是普遍存在認為高職護理教育培養(yǎng)出來的應該是應用型專業(yè)人才，所以在高職護理教育方面并沒有開設循證護理相關課程內容。二是認為高職護生知識水平較低，好學心不強，加上課程多課業(yè)繁重，課外也沒有學習相關循證護理的內容。

（二）促進護生掌握循證護理知識的策略。循證護理的三要素為證據、護士的臨床經驗以及患者的意愿，其核心是最佳證據，而最佳證據是通過準確而全面的檢索臨床研究結果獲得，這就要求護士必須具備豐富的循證護理知識、科研設計、外語、文獻檢索、統(tǒng)計學基礎等知識。但我國現(xiàn)行的護理教育只有到研究生階段才接觸科研設計、文獻檢索等方面的知識，高職教育中尚未開設循證護理教育的相關課程，對循證護理教育的相關知識很多教師了解少，多以灌輸式、填鴨式教學方式為主，嚴重限制了學生自主學習能力的培養(yǎng)，使大部分學生缺乏批判性思維能力，所以護生對于循證護理的相關知識一竅不通。幾年來，高等護理人才需求量大增，高職護理教育也得到很大發(fā)展，護理教育改革在不斷深化，臨床對護理人員的要求也在不斷提高，高職護生不應只會操作常規(guī)護理，更應該懂得如何分析并解決臨床護理問題。所以，在可控范圍內，應盡可能提高護理人員的第一學歷和最終學歷，這需要護生終身學習。而要根本改變這一狀況，應首先從學校教育入手，培養(yǎng)學生理解和應用循證護理的能力。綜合各影響因素，學校方面應進行循證護理理論的普及和推廣，在高職護理教育中增設循證護理基礎知識和方法等理論方面的教學內容，增加文獻檢索、醫(yī)學統(tǒng)計和科研設計等課程，培養(yǎng)護生基于研究的護理實踐能力，提高護生應用信息的能力，注重護生批判性思維能力的培養(yǎng)，使護生畢業(yè)后就具備一定的循證護理實踐能力，以適應當今臨床護理崗位工作能力的需要。

【參考文獻】

[1]Fineout-Overholt E，Melnyk B M，Schultz A.Transforming health care from the inside out：Advancing evidence-based practice in the 21st century.Journal of Professional Nursing，2005（6）

[2]Klassen P G，Karshm er J F，Lile J L.Research based practice：Apply the standard in nursing education[J].Journal of Nursing Education，2002（3）

[3]汪惠才，徐佩茹，胡娟，等.R床護士循證護理知識、態(tài)度、技能的調查分析[J].護理雜志，2013（16）

[4]劉曉華，成守珍，張晉昕，等.護理人員循證護理知識、態(tài)度、行為、技能調查研究[J].中國護理管理，2008（10）

[5]劉潔，蔣燕，王強.臨床護理人員對循證護理知識態(tài)度及行為的現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)藥指南，2014（12）

【基金項目】2015年度廣西教育教學“十二五”規(guī)劃課題“循證護理教育對高職護生護理科學觀影響的干預研究”（桂教科學[2015]11號）

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[關鍵詞]中藥復方;藥效物質基礎;關鍵科學問題

Substance basis research on Chinese materia medica is one of key scientific

problems of inheriting， development and innovation of Chinese materia medica

YANG Xiu-wei

（School of Pharmaceutical Sciences， Peking University， Beijing 100191， China）

[Abstract]The compound Chinese materia medica is the medication pattern of the traditional Chinese medicine for the disease prevention and treatment. The single Chinese materia medica （mostly in decoction pieces） is the prescription composition of the compound Chinese materia medica. The study of the effective substance basis of Chinese materia medica should be based on the chemical compositions of the compound Chinese materia medica as an entry point considering the different status of ″Monarch， Minister， Assistant， and Guide″ for a certain single Chinese materia medica in the different compound Chinese materia medica while substance basis research of a certain single Chinese materia medica should be a full component analysis as well as both stable and controllable quality. Substance basis research on Chinese materia medica is one of key scientific problems of inheriting， development and innovation of Chinese materia medica.

[Key words]compound Chinese materia medica; effective substance basis; key scientific problem

doi：10.4268/cjcmm20151719

中藥是以人種藥理學（ethnopharmacology）為基礎而發(fā)展起來的，在現(xiàn)代意義上的篩選開始之前就已經進行了為各種應用目的的臨床試驗/總結。由于這種臨床試驗/總結是以人種為對象，總結出的結果是科學的。中藥經歷了漫長的發(fā)展史，漢《神農本草經》最初記載中藥365種，唐朝《新修本草》增加了中藥114種，明朝《本草綱目》記載中藥1 892種。初刊于同治三年（1864年）的《本草綱目拾遺》，對《本草綱目》的藥物加以補充和訂正，增錄了藥物716種，吸收了不少民間藥物和外來藥物，加附篇收載中藥，總計921種。這些是傳統(tǒng)中藥，經歷了人種藥理學的考驗。其后不泛發(fā)展了一些中藥，但大多只能歸屬為“藥用植物”或“草藥”，很少經歷人種藥理學的嚴格考驗。本文以傳統(tǒng)中藥為對象，闡述其物質基礎研究是其繼承、發(fā)展、創(chuàng)新的關鍵科學問題。策略之一是中藥材、飲片突出全成分分析和穩(wěn)定性物質基礎研究，中藥復方突出藥效物質基礎研究。

1生藥和飲片物質基礎研究

1.1生藥的物質基礎研究

生藥是指純天然未經過加工或者簡單加工后的植物、動物和礦物等類中藥材，少數為人工制成品。因此，生藥是中藥的原料藥。依據藥品國際通行的“安全、有效、質量可控”三要素原則，生藥首先要具備此三要素，它們都與生藥的物質基礎相關。如安全性上，附子中的烏頭類生物堿，馬錢子中的士的寧類生物堿，鴉片中的嗎啡堿。有效性上，麻黃中鎮(zhèn)咳、平喘的有效成分為麻黃堿類生物堿。質量可控上，前述這些化學成分含量的多寡。由此推論生藥的物質基礎是中藥“安全、有效、質量可控”的先決條件。由于中藥應用很少像“獨參湯”那樣一味藥應用，基本為復方，每個生藥所含某一個和/或某一類化學成分在復方中的權重由該味藥在復方中的君、臣、佐、使的地位所決定，“藥有限，方無窮”，“藥有個性之特長，方有合群之妙用”。在某個中藥復方中起主導作用的某些分子或“分子群”，在另一個中藥復方中可能是次要的分子或“分子群”了。因此，生藥物質基礎研究科學、現(xiàn)實的做法必定是全成分分析。這種全成分分析是中藥領域的公益性事業(yè)，決定了要采取“舉國體制”式的由國家相關部門統(tǒng)籌計劃安排，穩(wěn)步推進其進展。

1.1.1生藥的物質基礎研究與物種中藥基原植物具有多樣性，有其歷史原因。①不同科來源的中藥材。1963年版《中國藥典》同時收錄了木通科木通、毛茛科川木通（小木通Clematis armandii Franch.或繡球藤C. montana Buch.-Ham.的干燥藤莖）和馬兜鈴科關木通（東北馬兜鈴Aristolochia manshuriensis Kom.的干燥藤莖），作為木通應用，由于產量的原因應用最廣泛的是川木通和關木通。直至“馬兜鈴酸性腎病”提出后，引發(fā)了對木通、川木通和關木通物質基礎的深入研究，揭示出關木通含馬兜鈴酸和馬兜鈴內酰胺等，毒性大;木通不含馬兜鈴酸和馬兜鈴內酰胺，安全無毒^[1]。2000年版和2015年版《中國藥典》木通項下收載木通科植物木通Akebia quinata （Thunb.） Decne.、三葉木通A. trifoliata （Thunb.） Koidz.或白木通A. trifoliata （Thunb.） Koidz. var. australis （Diels） Rehd.的干燥藤莖為木通的法定藥材。②同科不同屬來源的中藥材。如《中國藥典》土鱉蟲項下收載為地鱉Eupolyphaga sinensis Walker或冀地鱉Steleophaga plancyi Boleny的雌性干燥體，物質基礎不詳。③同屬不同物種來源的中藥材。如人參（Panax gingseng C. A. Mey.的根和根莖）和三七[P. notoginseng （Burk.） F. H. Chen的根和根莖]同為人參屬（Panax L.）植物，前者人參三醇型皂苷與人參二醇型皂苷的含量比為1∶2.75，含微量齊墩果酸型皂苷;后者人參三醇型皂苷與人參二醇型皂苷的含量比為3∶1，以20S-原人參三醇型皂苷為主，不含齊墩果酸型皂苷^[2-3]，它們?yōu)椴煌闹兴幉?。④同一物種不同的藥用部位。麻黃來源于麻黃科植物草麻黃、中麻黃或木賊麻黃的草質莖，功效為發(fā)汗解表等;麻黃根來源于草麻黃或中麻黃的根及根莖，功效為止汗固表。同物種不同部位，臨床運用各異。麻黃草質莖中主要生物堿以麻黃堿和偽麻黃堿為代表，而麻黃根中主要生物堿以大環(huán)精胺類生物堿為代表，物質基礎不同，作用截然相反。枸杞是茄科植物枸杞的成熟果實，傳統(tǒng)滋補藥，具有滋腎、潤肺、補肝、明目等作用;地骨皮是枸杞的地下根皮，清熱涼血藥，臨床上主要用于虛勞潮熱盜汗、肺熱喘咳、吐血衄血等出血性疾病，以及高血壓、糖尿病等。生藥物質基礎的研究有助于判斷物種的差異和同一物種不同部位藥用價值的取向。

1.1.2生藥的物質基礎研究與藥材的道地性與非道地性由于中藥材的優(yōu)質性沒有客觀和法定的依據，人們習慣將道地藥材稱為優(yōu)質藥材。道地藥材的化學組成除受該物種的遺傳因素控制外，還受該物種所處環(huán)境的脅迫。因此，根據標準道地藥材物質基礎化學組成的可視化圖譜，不是某個或某幾個，而是化學物質的指紋性，能夠甄別道地性與非道地性藥材。同時，研究道地藥材物質基礎與譜效學是否相關聯(lián)，有助于判斷道地藥材的優(yōu)質性。物質基礎是“因”，優(yōu)質性是“果”。

1.1.3生藥的物質基礎研究與中藥材規(guī)范化種植/養(yǎng)殖由于中藥材主要來源于植物、動物和礦物，決定了其種植/養(yǎng)殖是實現(xiàn)可持續(xù)性利用、發(fā)展的必然選擇。近年來大中藥產業(yè)鏈的形成和不斷延伸，加劇了天然資源的不斷減少和枯竭，資源問題面臨挑戰(zhàn)?！熬盼濉蹦┢陂_始，國家采取建設中藥現(xiàn)代化科技產業(yè)基地和規(guī)范化種植/養(yǎng)殖（GAP）基地來緩解資源問題的壓力和提高中藥現(xiàn)代研究水平，對常用或急需、瀕危的120余種中藥材開展了引導性GAP工作，面積不斷擴大，也極大地調動了中藥制藥企業(yè)和跨國集團參與中藥材GAP基地建設工作，經過科技創(chuàng)新的持續(xù)推進，常用中藥材生產體系基本建立。盡管出現(xiàn)了發(fā)展中的連作障礙、病蟲害等方面的問題，總體趨勢形勢喜人。但是，面臨用什么指標評價其質量優(yōu)劣、如何指導其標準化操作規(guī)程（SOP）制定的科學問題挑戰(zhàn)。由于生藥的物質基礎系統(tǒng)性研究薄弱，科研積累不夠，不能從體現(xiàn)藥物屬性的物質基礎方面進行科學評價，嚴重制約了中藥材GAP工作的有序推進。生藥物質基礎存在是客觀事實，因而現(xiàn)實的技術策略之一是明晰生藥的物質基礎，進行全成分分析及其含量科學標準制定，指導中藥材GAP基地建設。

1.1.4生藥的物質基礎研究與藥材的定向優(yōu)選、培育中藥材是一種特殊商品，產量高不是衡量其質量優(yōu)劣的指標，物質基礎存在、內含成分比例和含量適當才是“金”指標。因此，只有在質量標準科學確定的前提下，以其為指導，才能多、快、好、省地定向優(yōu)選、培育良種或新品系。

1.1.5生藥的物質基礎研究與中藥材瀕危物種可持續(xù)性發(fā)展美國《瀕危物種法》指出，導致物種瀕危或受到威脅的原因有：①野生動植物的生境或活動范圍已被毀滅、更改、縮小或有被毀滅、更改、縮小的危險;②因商業(yè)、娛樂、科研或教育活動而過度利用;③疾病或捕食行為;④現(xiàn)有的管理機制不充分;⑤自然或人為因素影響了它們的持續(xù)生存。這些因素在中藥材瀕危物種中都存在。我國政府除立法保護外，還鼓勵科研工作者尋找代用品。那么能否代用？物質基礎是決定因素。應該在這些中藥材瀕危物種還存在的情況下，盡早明晰其物質基礎，建立數據庫，以便對照比較，尋找到或研制出切實可行的代用品。

1.1.6生藥的物質基礎研究與其體內過程研究中藥的體內過程研究，已成為中藥現(xiàn)代研究的重要發(fā)展方向之一^[4-7]，涉及到藥代標示物、靶標示物和非靶標示物分析，中藥藥物相互作用以及藥物代謝酶的誘導和抑制等方面的研究，能夠為現(xiàn)代科學闡明藥物作用的物質基礎提供方法。鑒于中藥復方化學成分復雜，可變性因素較多，中藥的體內過程研究應以單味中藥為切入點。因為中藥所產生的整體療效是建立在單味中藥基礎之上的，“藥有限，方無窮”，將單味藥的基礎研究做好，具有重大戰(zhàn)略意義，可輻射促進復方的研究。尤其是復方配伍中的相互作用研究等，是以單味藥的研究成果為基礎的。這些的前提條件都要求生藥的物質基礎應盡量清楚。

1.2飲片的物質基礎研究

中藥飲片是中藥材經過按中醫(yī)藥理論、中藥炮制（舊稱修治）方法，經過加工炮制后的、可直接用于中醫(yī)臨床的中藥。表明中藥材、中藥飲片并沒有絕對的界限，中藥飲片包括了部分經產地加工的中藥切片（包括切段、塊等），原形藥材飲片（適應于易用性的炮制）以及經過切制（在產地加工的基礎上）、炮制的飲片（適應于臨床特殊應用的炮制）。中藥切片和原形藥材飲片管理上應視為中藥材。而管理意義上的飲片概念應理解為：“根據調配或制劑的需要，對經產地加工的凈藥材進一步切制、炮制而成的成品稱為中藥飲片”。嚴格意義上的中藥飲片是處方藥。炮制是中藥的特色之一，包含了許多“絕技”，在某些人為因素的干預下，生藥的物質基礎無論在組成上、比例上都可能發(fā)生變化，尤其是物質基礎化學結構上的變化，將直接影響其毒性和療效。如附子的炮制減毒;熟大黃、酒大黃、醋大黃、大黃炭藥性的改變;水參加工成紅參化學結構上的改變^[2]等等。總之，按標準操作規(guī)程炮制而成的飲片，有其自身的物質基礎。明晰炮制品的物質基礎，對于揭示炮制機理、制定標準炮制規(guī)范和質量標準、保證中成藥質量等都有重要科學意義。飲片物質基礎的重要性，亦隨它在復方中的君、臣、佐、使地位所決定，因此，飲片物質基礎的研究亦應是全成分分析。

1.3生藥與飲片物質基礎穩(wěn)定性研究

無論是生藥還是飲片，每個生藥、每個飲片，在不同的處方組成中，都對應不同的作用。追求它們物質基礎的平衡、穩(wěn)定，控制其制備程序和質量，是保證中成藥“安全、有效、質量可控”最現(xiàn)實的方法，具有普遍和重要科學意義。

2中藥復方藥效物質基礎研究

中藥復方是中醫(yī)藥基本理論的物質載體，其對疾病具有治療作用是客觀事實，那么就有物質基礎存在。這種物質基礎不同于生藥或飲片，因為中醫(yī)師設計的某一處方針對的是“證候”或疾病，遵循“相須、相使、相惡”的作用規(guī)律，同一味中藥在不同配伍環(huán)境下在體內表達不同的效應物質，從而實現(xiàn)藥效的配伍取向。所以，這種物質基礎不是一般意義上的物質基礎，而是藥效物質基礎。中藥復方才是研究中藥藥效物質基礎的良好切入點。一般來說，中藥藥效物質基礎是指中藥中含有的能夠表達藥物臨床療效的化學成分的總稱，顯效的化學物質來源和狀態(tài)復雜。一方面，那些盡管在中藥材中含量較高，但由于生物利用度低，或代謝消除迅速等原因難以在體內達到有效濃度的成分，很難成為重要的藥效物質基礎;反之，中藥中有些微量成分可能在生物體內通過代謝轉化生成強活性代謝產物，或眾多微量成分產生明顯的累積作用而發(fā)揮藥效。另一方面，藥物藥效的發(fā)揮主要取決于那些能夠吸收進入體循環(huán)的成分，并具有一定的適宜藥代動力學和組織分布特征，能夠到達靶組織進而與靶點相結合或相互作用，發(fā)揮藥效?？晌粘煞挚赡苁侵兴幵突瘜W成分，亦可能是原型化學成分在體內的生物轉化和/或代謝產物^[4-5]。

中藥的藥效物質基礎是關系到中藥的有效性及安全性等的關鍵因素，其研究和確認的技術與方法是制約中藥現(xiàn)代化及國際化進程的關鍵科學問題。中醫(yī)在已形成的中醫(yī)藥理論指導下，按照“理、法、方、藥”，“君、臣、佐、使”組方遣藥對證治療，是中藥有效成分對經絡臟腑病證多層次、多靶點綜合作用的結果，從分子層面上來說，實際上就是中藥中多種分子“組合物”的作用結果。由于絕大多數中藥來源于動植物，動植物按照其生活史和抵御外在因素侵饒，精細地合成不同結構類型的相應化學物質，決定了中藥中所含有的化學成分是一個復雜體系。對于疾病來講，并不一定前述的“組合物”中的每個分子都有直接的作用，而是各施“君、臣、佐、使（藥物相互作用）”的功能職責。因此，中藥對某種證候或疾病的有效與無效，直接取決于有效成分的存在與否和量的多寡。中藥中的有些化學物質對于機體來說直接發(fā)揮生物學作用，稱之為有效效應物質，而另一些是間接發(fā)揮生物學作用，如大多數原生苷是前藥（pro-drug），其在人體內的生物轉化產物和/或代謝產物發(fā)揮生物學作用;其他類型的化學物質亦可能存在類似的轉化形式，等等，這類天然的化學物質稱之為有效成分。既不產生直接作用，亦無間接作用的化學物質，稱之為無效成分。一般來說，按照中醫(yī)傳統(tǒng)水煎的處理方法，對有效成分、有效效應物質和無效成分是沒有選擇性的，是一個遵循熱動力學的混合體。中藥對于人體來說是外來異物（xenotics），其對人體的作用稱之為藥效（有些是毒效）;人體對外來異物本能的處置過程，稱之為代謝。代謝包含了有毒物質的無毒化、無毒物質的有毒化、無效物質的有效化、弱效物質的強效化以及有效物質的“滅活”等等。藥效（毒效）反映了藥物的屬性，代謝體現(xiàn)了機體的本能，兩者既對立又統(tǒng)一。另一方面，并不是使用的中藥劑量越大越好，而是有一個劑量范圍，方劑中藥物配伍合乎法度，不但體現(xiàn)在藥物之間性味、歸經、功用等的協(xié)調呼應，而且體現(xiàn)在用量上各組成藥味也應當符合一定比例，各味藥的劑量調整往往會使方劑的功能發(fā)生較大變化。絕對量和比例的確定，要求物質基礎的明晰化。

中藥化學成分的研究以分離出嗎啡為標志，已有200余年的研究歷史。國內外研究者借助于植物化學的思維模式和方法、手段，在闡明中藥化學成分結構的多樣性上做出了貢獻，如人參^[2]、三七^[3]中的皂苷類化學成分。對于中藥有效成分的研究，發(fā)展了諸如生物活性導向分離^[8-9]、成分敲出方法^[10]、中藥血清藥物化學方法^[11-12]、中藥整體藥代動力學分析方法^[13]和分子生物色譜技術^[14]等等，在解決中藥活性成分（尚不能稱為藥效物質基礎）方面起到了一定的積極作用。然而由于思路、方法及應用技術的局限，都在某些方面存在不同的弊端。從藥物的角度來講，始終沒有克服尋找有效成分的盲目性，不僅發(fā)現(xiàn)率低，而且無謂付出巨大，浪費人力、物力和財力。同時，由于存在將化學成分視同于有效成分和/或效應成分的錯位認識，出現(xiàn)越純化分離活性越弱甚至無效的現(xiàn)象，漠視化合物之間藥效的疊加作用或相互作用。由于過去在植物化學思維模式下的中藥物質基礎研究和在西醫(yī)解剖學概念指導下的藥效學實驗在一般的實驗室即可完成，出現(xiàn)對中藥化學成分研究相對比較深入而對其有效成分和/或效應成分研究遠遠滯后的現(xiàn)象，多學科交叉研究不夠。近年來出現(xiàn)了高通量篩選理論和技術、體外細胞水平的生物活性篩選等，在藥物與靶標的相互作用的表征分析方面取得了許多新進展，如表面等離子共振技術（surface plasmon resonance）^[15]、親和磁珠（affinity magnetic beads）^[16]、生物素親和標簽（biotin-affinity tag）^[17-18]、化學蛋白質組學（chemical proteomics）^[19]、靶分子親和-質譜分析技術（target molecule affinity-mass spectrometry）^[20]等等，但多注重中藥原形單體化合物的研究，雖陽性率較高，但成藥性差，原因是忽視了中藥復方的多靶點作用，缺少能系統(tǒng)表征中藥特性的“多組分-多靶標”的分析方法，難以解決中藥復方多成分多靶標的問題;同時亦忽視了中藥化學成分在體內過程中的變化或相互作用。面對多成分，作用必定是多靶點。Hopkins于2007年提出了網絡藥理學（network pharmacology）理念^[21]，隨后有學者響應^[22-24]，嘗試在中藥研究中的應用。2012年，華東師范大學構建了一個中草藥整合數據庫^[25]，通過文本挖掘方法得到了46 914個復方，8 159種中草藥，25 210個化合物，6 826種藥物，3 791種疾病以及17 521種相關的靶標，嵌入了網絡可視化平臺，對已知成分-靶標-疾病網絡數據進行可視化，解釋中草藥的分子作用機制。但該平臺不能對沒有靶標數據的化合物進行預測，也不能將靶標與疾病關聯(lián)起來。其他的研究組^[26]亦在進行著不同的嘗試。網絡藥理學采用網絡與系統(tǒng)的方法建立復方化學物質組與機體靶標群相互作用的評價體系，確為中藥復方作用機制的探討提供了一個方法，但對于物質基礎都不清的中藥復方來說，目前只能是“陽春白雪”、“紙上談兵”。因此，只有有效物質基礎明確了，利用大數據的處理手段和技術，才能構建準確度高、特異性強的適合于中藥的預測模型。時代賦予我們中藥復方有效物質基礎要明晰化的巨大挑戰(zhàn)。否則難以進行科學傳承。

應對挑戰(zhàn)，提出如下步驟的現(xiàn)實策略。

①選擇名方、經方進行研究。名方、經方具有人種藥理學的長期臨床實踐和沉淀，療效確切。其中，藥對，又稱對藥是良好的切入點。藥對是指臨床常用的、相對固定的2味藥物的配伍組合;是歷代醫(yī)家臨床實踐的結晶;是中藥復方配伍中最基本、最簡單和最常見的用藥組方形式;藥對研究一直是復方配伍研究中最基礎和最重要的切入點。集歷代臨床藥對實踐之大成、現(xiàn)代研究之成果，2002年軍事醫(yī)學科學出版社出版了專著《對藥的化學、藥理與臨床》，對800余個藥對或配伍，從中醫(yī)理論，藥學、藥理和毒理研究，臨床應用及不良反應諸方面進行了詳細論述，另從組方和作用機制及應用特色的角度亦加以辨析。2009年人民衛(wèi)生出版社出版了專著《常用中藥藥對分析與應用》，收載了臨床常用的近400對藥對，較系統(tǒng)地介紹了臨床常用中藥藥對配伍理論形成、發(fā)展過程和藥對配伍規(guī)律及其臨床合理應用。兩書充分反映了中藥藥對研究和應用的全貌，但從現(xiàn)代“循證”的角度研究其相互作用的成果甚少。正確的藥對應用，可使藥物作用與效應發(fā)生變化，變化的結果可使療效增強或不良反應降低或消失;不恰當的應用，亦可能使療效降低或出現(xiàn)嚴重的不良反應。利用藥物相互作用，除提高療效，減少毒副作用外，也可進行藥物中毒的解救，防止耐藥性的出現(xiàn)等等。近代，西醫(yī)亦在學習中醫(yī)的思維，并應用于臨床實踐。由于藥對配伍精當，是解析中藥多味藥復方組方和作用機制的基礎和分析策略，因而已受到國際醫(yī)藥界的關注。以對藥為示范，總結普遍規(guī)律和特性，可指導復雜中藥復方的研究。

②在生藥或飲片全成分分析的基礎上，進行復方標準湯劑共有成分和個性化成分研究，關注新產生的化合物，量變和比例變化等。如左金方的研究^[27-28]。

③在復方化學成分研究的基礎上，探討其在腸內的穩(wěn)定性，包括腸內菌叢和內源性酶對其的生物轉化，規(guī)?；苽淦淠c內菌生物轉化產物。如通脈方的研究^[29]。

④腸吸收研究。除了作用于消化系統(tǒng)外，口服藥物能否穩(wěn)定地吸收進入血液循環(huán)是衡量其是否能成為有效成分和/或效應成分的指標之一。研究藥物腸吸收的模型較多，晚近開發(fā)的人源腸Caco-2細胞單層模型^[30]能預測可吸收成分和不被吸收成分，以及吸收過程中的化合物之間的相互作用、代謝穩(wěn)定性、外排和吸收動力學等，尤其是不被吸收成分的排除，使中藥化學成分復雜性簡化。最近幾年開發(fā)的用于中藥復方物質基礎研究的Caco-2細胞膠原包被6孔轉運板體系^[31]更適合復方中藥成分腸吸收研究。

⑤以復方可吸收成分研究結果為基礎，體外研究這些成分在肝臟的代謝穩(wěn)定性，并規(guī)模化制備代謝產物。

⑥可吸收成分（包括復方的腸內菌轉化產物）及其肝臟代謝產物的體內過程和動力學研究，評判藥代動力學參數。

⑦可吸收成分（包括復方的腸內菌轉化產物）及其肝臟代謝產物生物活性，包括藥物轉運體、作用靶點和作用機制的研究，亦包括毒性研究、病理學研究等，以發(fā)現(xiàn)效應成分為主要目的。由于是體內實際作用成分，可采用各種高通量篩選技術、體外細胞模型等進行篩選。

⑧總結以上成果并結合生物信息學，表征中藥復方的活性成分（組）-靶標（群），揭示中藥復方配伍和作用機制，形成系統(tǒng)的方法學或共性關鍵科學技術。

⑨根據中藥復方作用的機制，確定相關生物標記物，進行中藥代謝組學研究，從整體出發(fā)研究疾病與中藥對人體產生的影響，揭示遣藥組方基本原則的科學內涵。

⑩分析中藥復方臨床藥效與現(xiàn)代生物醫(yī)學理論和實踐的對應性，并進行現(xiàn)代表述，為盡快使中醫(yī)藥得到國際理解和認可提供現(xiàn)論支持。

此外，中藥通過改善腸內微生態(tài)平衡來達到糾“證”或治療疾病，亦是不容忽視的一個方面。近年來，從“宏基因組學”角度研究人腸內微生態(tài)，尋找與“證”或疾病相關聯(lián)的微生物、疾病診斷的生物靶標等亦陸續(xù)展開，如中國學者的腸道微生物與Ⅱ型糖尿病的宏基因組關聯(lián)分析^[32]等，以及隨后的國外學者的研究結果等^[33]。

3中藥物質基礎研究與其創(chuàng)新發(fā)展

任何學科的發(fā)展都要與同時代相關學科的發(fā)展水平處于同步化狀態(tài)才能得到健康發(fā)展。面對現(xiàn)代生物醫(yī)學日新月異的發(fā)展，傳統(tǒng)的中藥必須實現(xiàn)現(xiàn)代化才能適應時代的步伐，必須具有現(xiàn)代科學化特點。中藥是一個復雜成分組成的復雜給藥系統(tǒng)，一方面，中藥復方傳統(tǒng)水煎的處理方法，對有效成分、有效效應物質和無效成分基本上是沒有選擇性的;另一方面，藥味配伍將對單味藥的吸收、分布、代謝、排泄、毒性和藥效（ADMET/Act.）的動力學過程施以相互作用。明晰這些藥味的物質基礎，才能科學地創(chuàng)制出分子組分水平的“有效組分”現(xiàn)代中藥。

中醫(yī)藥理論和實踐是適應疾病發(fā)生、發(fā)展的典型的個體化治療，具有生物順應性的特點。近年來，西方現(xiàn)代醫(yī)學亦在學習中醫(yī)的整體觀理論和思想，發(fā)展個體化治療。每個患者的疾病發(fā)生、發(fā)展和預后可能各不相同，中醫(yī)臨床上辨證施治，中藥復方對應證候或疾病，根據中藥復方給藥形式的特殊性及方證對應療效的專屬性，以中藥復方物質基礎為分子“探針”，有可能在疾病發(fā)生、發(fā)展機制闡明上有所突破。尤其是近年來代謝組學思想和技術方法在中醫(yī)藥研究領域的應用，許多生物標記物的發(fā)現(xiàn)及其動態(tài)變化研究結果，將對新醫(yī)藥學的誕生產生巨大貢獻。

幾十年來，西方國家親睞中藥的人種藥理學的輝煌成績，認為從這些臨床治療總結出的中藥中極有可能發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代意義上的創(chuàng)新藥物或先導化合物，因為受試群體為人，沒有種屬差異。另外，藥物與天然產物、組合化學庫相比，天然產物明顯占據了更多的化學空間，具有更多的化學多樣性。因此，傳統(tǒng)藥物已成為新藥或先導化合物篩選的重要資源。實際上，我國在這方面也取得了卓有成效的工作，如麻黃堿、青蒿素、靛玉紅、三氧化二砷、加蘭他敏、人參皂苷-Rg3等，源于中藥，創(chuàng)新于中藥。相信隨著中藥現(xiàn)代研究的不斷推進，中藥將會在這條途徑上創(chuàng)造出更加輝煌的成績。

4結語

目前全球使用天然藥物（包括中藥）的人數約為40億，德國是西歐國家使用中草藥最多的國家，占了德國和歐盟70%的市場份額，德國人超過58%服用中草藥，在德國大部分藥店都可以買到中草藥。澳大利亞每年至少有280萬人次看中醫(yī)，中草藥逐漸成為澳洲醫(yī)藥市場的重要組成部分。在美國，中醫(yī)藥亦逐步取得合法地位，越來越多的保險公司將其納入醫(yī)療保險的范疇，2002年美國政府批準將中醫(yī)列為醫(yī)學保健系統(tǒng)之一。美國FDA不再要求中草藥是所謂純而又純的“單體純品”，可以是“安全、有效、可控的混合物”，為中藥走進美國主流市場清除了法律障礙。補充與替代醫(yī)學的提出，世界各國正在不斷放寬對中醫(yī)藥的限制，其銷量亦呈逐年攀升態(tài)勢，中醫(yī)藥產業(yè)在全球正迎來一個新的發(fā)展契機。我們應該快速順應而上，把握中藥物質基礎研究是中藥繼承、發(fā)展、創(chuàng)新的關鍵科學問題，揭示中藥防治疾病的物質基礎，在現(xiàn)代科學技術層面上，宣告中藥防治疾病比合成藥物更優(yōu)越。

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