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關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué) 心內(nèi)科 臨床教學(xué)

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0182-02

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)，主要是依據(jù)課本和臨床老師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和技能，這樣授課內(nèi)容就不可避免地帶有老師個(gè)人濃厚的主觀色彩。而隨著經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)方法顯然已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)代臨床需求。因此，我們必須結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的理念，轉(zhuǎn)變臨床教學(xué)的教育模式。

1 循證理念與心內(nèi)科臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是20世紀(jì)70年代由英國(guó)流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生Arehie Cochrane 提出的，強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療衛(wèi)生決策都必須依據(jù)當(dāng)前可獲得的最佳科學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合決策者或者臨床醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能和患者的需求、意愿，將三者有機(jī)結(jié)合起來(lái)并作出科學(xué)、合理的決策[1]。因此，EBM 的的核心思想是醫(yī)療決策（即對(duì)患者的處理、治療方案及醫(yī)療制度的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。作為臨床老師，任務(wù)就是培養(yǎng)合格的醫(yī)務(wù)工作者，能夠勝任臨床工作。傳統(tǒng)心內(nèi)科醫(yī)學(xué)教育以老師為講解主體，學(xué)生為填鴨式的被動(dòng)接受，無(wú)法培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，并且心內(nèi)科進(jìn)展迅速，新知識(shí)、新技術(shù)、新理念持續(xù)涌現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不利于學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)新知識(shí)、新技能的掌握。因此，我們迫切需要在心內(nèi)科教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)能提高醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，即提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

2 目前EBM 教育情況

國(guó)外循證醫(yī)學(xué)教育已開(kāi)展多年，很多院校都是在課程學(xué)習(xí)階段或臨床實(shí)習(xí)期間開(kāi)設(shè)EBM課程。2000年四川大學(xué)華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心在全國(guó)率先將循證醫(yī)學(xué)列入本科生、住院醫(yī)生培訓(xùn)和繼續(xù)教育培訓(xùn)教學(xué)計(jì)劃[2]。循證醫(yī)學(xué)教育并非要完全摒棄以“教師為主、課堂教學(xué)為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，而是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體系的有益補(bǔ)充。目前，盡管循證醫(yī)學(xué)教育并未成為主流，但是已經(jīng)逐漸地得到重視并開(kāi)始應(yīng)用。陳進(jìn)等[3]的調(diào)查表明，循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)已受到廣泛關(guān)注，多地醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)導(dǎo)選派業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行EBM培訓(xùn)，并且近一半的學(xué)員已經(jīng)具備一定的EBM相關(guān)知識(shí)，絕大多數(shù)的學(xué)員認(rèn)為在臨床教學(xué)和實(shí)際工作中需要應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)。當(dāng)然，循證醫(yī)學(xué)目前也存在不少問(wèn)題，如尚有相當(dāng)一部分人員缺乏循證醫(yī)學(xué)的基本認(rèn)識(shí)、過(guò)于專注臨床業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)效益而忽視循證醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)教育的師資力量不夠強(qiáng)大等[3]。

3 心內(nèi)科教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施

3.1 加強(qiáng)對(duì)臨床帶教醫(yī)師的培訓(xùn)。EBM始于上個(gè)世紀(jì)90年代，在我國(guó)起步較晚，因此目前大部分的臨床老師均未受過(guò)循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)全面的文獻(xiàn)搜索、嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的掌握和使用尚有一定困難。因此，要求帶教醫(yī)師通過(guò)自學(xué)、進(jìn)修、作訪問(wèn)學(xué)者以及參加相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議等途徑完善自己循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的體系，臨床工作中加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，體會(huì)循證醫(yī)學(xué)的作用和意義，從而能夠?qū)⒀C醫(yī)學(xué)的核心思想貫穿于整個(gè)心內(nèi)科教學(xué)過(guò)程。

3.2 循證醫(yī)學(xué)在心內(nèi)科帶教中運(yùn)用。教師準(zhǔn)備：選擇心內(nèi)科典型病例，如急性ST段抬高型心肌梗死。帶教前要認(rèn)真觀察該病人特點(diǎn)，精心構(gòu)思能夠提示學(xué)生、指導(dǎo)學(xué)生思考的問(wèn)題。要注意心血管疾病各知識(shí)點(diǎn)如心梗與心絞痛、心電圖與心梗部位定位等之間的聯(lián)系，要體現(xiàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和臨床課的邏輯性。準(zhǔn)備內(nèi)容以診斷、鑒別診斷及治療為主。

學(xué)生準(zhǔn)備：在查看病人前，老師提前告知學(xué)生要學(xué)習(xí)的疾病，并且提供相關(guān)的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或者指南如心梗指南等，或者讓學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)資源、圖書(shū)館資源自己查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，然后仔細(xì)閱讀、學(xué)習(xí)。

查看病人：要求學(xué)生帶著問(wèn)題進(jìn)行問(wèn)診及體格檢查，復(fù)習(xí)已有的輔助檢查，讓學(xué)生根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查做出進(jìn)一步診斷，如是下壁心梗還是前壁心梗，并分析該病人特點(diǎn)如發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短、血壓有無(wú)升降，心率有無(wú)增減等，結(jié)合這些具體特點(diǎn)做出治療要點(diǎn)。

進(jìn)行討論：討論是該教學(xué)法的主要形式，通過(guò)學(xué)生之間的討論、置疑，各抒己見(jiàn)，將學(xué)習(xí)活動(dòng)引向深入。首先學(xué)生討論自己總結(jié)的該病例的診斷和特點(diǎn)，然后討論該病例的具體治療方法，盡可能人人參與，相互補(bǔ)充、辯論。要求學(xué)生所有的觀點(diǎn)均要有循證依據(jù)。

教師總結(jié)、評(píng)價(jià)：老師最后進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)是循證醫(yī)學(xué)理念教學(xué)的重點(diǎn)。總結(jié)過(guò)程中要解決具有代表性的問(wèn)題，力求將循證依據(jù)與該臨床病例相結(jié)合，將循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)實(shí)踐化。

總之，在心內(nèi)科臨床教學(xué)過(guò)程中要貫徹循證醫(yī)學(xué)的核心思想，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)，并能從根本上提高學(xué)生的實(shí)踐能力和業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)疾病治療的規(guī)范化，從而改善治療效果，推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1] 唐金陵.循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐的新模式[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（4）：276-278

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關(guān)鍵詞： 問(wèn)題式教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)研究生；教學(xué)模式

Exploration of Teaching Model for Problem-based Learning in Guiding Medical Postgraduate by Using Evidence-based Medicine

LI Hai-tao1， CHEN Lun-jian2，WEN Hao1， SHAO Ying-mei1， Ayifuhan?Ahan1，

（1.Department of Surgery， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang，China；2.Xinjiang Uygur Autonomous Region First People's Hospital，Urumqi 830011，Xinjiang，China）

Abstract： Teaching method of problem-based learning（PBL） had been a direction of educational reform for medical postgraduate. While， at present， teaching model of problem-based learning guided by evidence-based medicine（EBM） still be under stage of exploration. We connected EBM with PBL to put it into use in teaching medical postgraduate， it showed ideal teaching efficiency in the course of implementation. As a result， it greatly improved the teaching appearance that students being weary of studying and teachers being tired of teaching. It also enhanced total teaching efficacy in most extent， and should be promoted application. However， combined application of EBM and PBL should be fit self-feature of region and university， a king of more reasonable and more superior teaching mode which make for development of the university themselves should be explored for blossoming. At last， it should have Chinese characteristics， regional characteristics and university characteristics， and it will be revolutionary changes showing scientificity and high efficiency.

Key words： Problem-bsed learning； Evidence-based medicine； Medical postgraduate； Teaching mode

醫(yī)學(xué)研究生教育是高等醫(yī)學(xué)院校中較高層次的學(xué)歷教育，醫(yī)學(xué)研究生階段專業(yè)知識(shí)的教育不同于本科階段，學(xué)生對(duì)于知識(shí)的掌握從被動(dòng)到主動(dòng)尋求知識(shí)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，此階段，大多數(shù)醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生本身已經(jīng)具有一定的專業(yè)知識(shí)，具備相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)，研究生階段的學(xué)習(xí)專業(yè)的劃分更加細(xì)化，專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)更加系統(tǒng)而深化，從而導(dǎo)致相應(yīng)的教育模式亦產(chǎn)生一定的變化。目前，我國(guó)除了通過(guò)傳統(tǒng)的授課、講座、帶教等教學(xué)手段給研究生傳授知識(shí)外，以問(wèn)題為導(dǎo)向的PBL教學(xué)方法現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)研究生教育改革的方向之一，并已通過(guò)國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)實(shí)踐，顯示出良好的效果。

PBL（Problem-based learning）是一種以問(wèn)題為中心教學(xué)方法[1]，是當(dāng)前臨床教學(xué)的一種趨勢(shì)。該教學(xué)方法是以患者問(wèn)題為中心，以學(xué)生為中心，在導(dǎo)師的整體把握和指導(dǎo)下，進(jìn)行開(kāi)放性、探索性的學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)參與的小組討論式教學(xué)方式，是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)方法之一，將PBL教學(xué)方式應(yīng)用于研究生教學(xué)模式，除了傳授知識(shí)外.更重要的是讓研究生學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，具備更新自我知識(shí)的能力，最終實(shí)現(xiàn)自主創(chuàng)新的科研能力。

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）[2]是醫(yī)生在處理臨床問(wèn)題時(shí)應(yīng)該將當(dāng)前最佳的研究證據(jù)與自己的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)，根據(jù)病人的需求，在診斷、預(yù)后和治療等方面作出最佳決策。其核心問(wèn)題即在于尋找最佳的臨床證據(jù)。是遵循科學(xué)證據(jù)的一種醫(yī)學(xué)新模式。著名臨床流行病學(xué)家，EBM創(chuàng)始人之一David Sackett在原有EBM概念的基礎(chǔ)上，重新將EBM定義為"慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的處理措施"。EBM定義的修訂強(qiáng)調(diào)了在證據(jù)、醫(yī)生技能和患者價(jià)值三者結(jié)合的基礎(chǔ)上使用當(dāng)前的最佳證據(jù)。

PBL和EBM的核心都是尋找問(wèn)題的最佳答案，不同的是前者強(qiáng)調(diào)于對(duì)疾病知識(shí)的掌握，而后者則注重解決實(shí)際的臨床問(wèn)題。但是二者的結(jié)合應(yīng)用于研究生的教育則可能產(chǎn)生"1+1>2"的實(shí)際教學(xué)效果。

循證醫(yī)學(xué)的過(guò)程可分為以下5個(gè)步驟[3]①提出問(wèn)題：從臨床實(shí)踐中提出明確的需要臨床醫(yī)師解決的具體問(wèn)題；②搜索證據(jù)：根據(jù)提出的具體問(wèn)題搜集文獻(xiàn)，尋找最佳相關(guān)資料作為證據(jù)。③評(píng)估證據(jù)：嚴(yán)格評(píng)估資料的有效性和可用性，這一步至關(guān)重要，因?yàn)樗鼪Q定著臨床醫(yī)師是否依據(jù)此篇文獻(xiàn)所獲得的結(jié)論做出臨床決策；④實(shí)施證據(jù)：應(yīng)用所搜集的最佳證據(jù)，結(jié)合患者的價(jià)值和愿望等因素，進(jìn)行臨床決策，通過(guò)EBM小組實(shí)施證據(jù)；⑤觀察應(yīng)用證據(jù)后患者的反應(yīng)、療法的有效性、安全性等。那么參照循證醫(yī)學(xué)的過(guò)程，我們可將其與PBL教學(xué)模式結(jié)合作為依據(jù)來(lái)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究生對(duì)于專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

1提出問(wèn)題PBL教學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握

以對(duì)一種疾病的掌握作為PBL教學(xué)目的，需設(shè)計(jì)相應(yīng)的臨床問(wèn)題，根據(jù)不同的電影劇本的形式，通過(guò)患者的問(wèn)題來(lái)引發(fā)對(duì)一種疾病的深入了解，以某一疾病的臨床問(wèn)題為例，可建立了一個(gè)由6人研究生組成的學(xué)習(xí)小組，首先依據(jù)教案設(shè)計(jì)的劇目提出若干關(guān)于患者的疾病問(wèn)題，如患者的可能診斷，可能與之鑒別的疾病，如何圍繞這些可能去詢問(wèn)患者病史及可能需做的相關(guān)體格檢查盒相關(guān)輔助檢查，等等。將6人分成3個(gè)學(xué)習(xí)小組，分別就上述問(wèn)題通過(guò)查找教科書(shū)，臨床科研文獻(xiàn)或者互聯(lián)網(wǎng)等方式尋找并各自列出相應(yīng)的問(wèn)題，對(duì)于疾病進(jìn)行相應(yīng)的診斷，提出質(zhì)疑，全面完善對(duì)該疾病的重要診斷依據(jù)，從而通過(guò)一系列問(wèn)題的提出來(lái)強(qiáng)化對(duì)某一疾病臨床知識(shí)的了解。

2搜索證據(jù)PBL教學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握

EBM中搜索證據(jù)是由學(xué)生根據(jù)所需討論的病例，去病房搜集證據(jù)，掌握規(guī)范采集病史及查體的方法，獲取患者的臨床癥狀，體征，體格檢查等的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，以及一些相關(guān)的輔助檢查，如血液化驗(yàn)，或其他影像學(xué)檢查等。PBL教學(xué)時(shí)對(duì)應(yīng)的過(guò)程可利用大家對(duì)已經(jīng)比較熟練掌握的臨床知識(shí)，去分析討論該疾病的成因，理論機(jī)制，病理解剖等等一系列基礎(chǔ)知識(shí)，當(dāng)然也是以小組為單位，每組承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，各組之間相互討論，爭(zhēng)議，以確認(rèn)文獻(xiàn)資料的科學(xué)可信度，從而從基礎(chǔ)知識(shí)的深入了解來(lái)加深對(duì)該疾病的深刻認(rèn)識(shí)。

3評(píng)估證據(jù)PBL教學(xué)綜合分析能力的提高

患者的診斷明確后就要進(jìn)行臨床決策，決定對(duì)患者實(shí)施的臨床治療，當(dāng)然要綜合考慮應(yīng)用所搜集的最佳證據(jù)，結(jié)合患者的價(jià)值和愿望等因素，也就是評(píng)估證據(jù)的重要性。PBL教學(xué)中每個(gè)小組依據(jù)自己搜集到的最佳證據(jù)提出自己的臨床決策，進(jìn)行討論爭(zhēng)辯，列舉出各自認(rèn)為最有說(shuō)服力的臨床證據(jù)，指導(dǎo)老師可適當(dāng)點(diǎn)評(píng)，如各組達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，則進(jìn)行教學(xué)臨床病例的驗(yàn)證。如無(wú)法達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，那么可依據(jù)各組自己的主要證據(jù)各自驗(yàn)證，當(dāng)然需要指導(dǎo)教師確保無(wú)基本原則的醫(yī)療問(wèn)題。在此過(guò)程中學(xué)生在所找到的臨床證據(jù)中會(huì)去偽存真，加深對(duì)一疾病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)不同的治療方式會(huì)產(chǎn)生各自的治療理念，甚至?xí)a(chǎn)生一些新的構(gòu)思而提出更加合理的治療方案，對(duì)于提高研究生的綜合分析能力有著極大地益處。

4實(shí)施證據(jù)PBL教學(xué)臨床病例的驗(yàn)證

實(shí)施證據(jù)的過(guò)程也是驗(yàn)證治療手段及合理治療的嚴(yán)謹(jǐn)過(guò)程，要觀察應(yīng)用證據(jù)后的臨床效果，即患者藥物或手術(shù)治療后的反應(yīng)、治療的有效性、安全性等。此時(shí)學(xué)生對(duì)這一疾病已經(jīng)有了一個(gè)很深刻系統(tǒng)的印象。PBL教學(xué)中，臨床病例的驗(yàn)證治療可根據(jù)見(jiàn)習(xí)病例正在進(jìn)行的治療或已實(shí)施的手術(shù)等治療進(jìn)行，對(duì)于一個(gè)見(jiàn)習(xí)病例而言，每個(gè)小組的可通過(guò)不同治療手段去推斷每個(gè)病例的預(yù)后，并通過(guò)綜合評(píng)價(jià)病例的預(yù)后來(lái)驗(yàn)證小組的治療效果，驗(yàn)證結(jié)果可以相同也可以存在差異，從而反向驗(yàn)證所搜集到的證據(jù)是否對(duì)病例的治療產(chǎn)生了最佳的治療效果。不同手術(shù)方式也是如此，比如同樣患有肝臟囊性包蟲(chóng)病的患者行根治性完整外囊剝離術(shù)和非根治性的外囊次全切除術(shù)的治療效果，是否存在相同的手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)于患者的經(jīng)濟(jì)學(xué)影響，對(duì)于患者遠(yuǎn)期的治療效果及患者的滿意度等等綜合因素來(lái)合理驗(yàn)證，可加深學(xué)生對(duì)選擇病例臨床依據(jù)選擇治療方案的客觀依據(jù)科學(xué)并合理的掌握分析，最終更為扎實(shí)的掌握一種疾病的相關(guān)臨床知識(shí)。

5觀察應(yīng)用證據(jù)后患者的反應(yīng)、療法的有效性、安全性等PBL教學(xué)評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果，對(duì)某一疾病全面系統(tǒng)的熟練掌握程度。

實(shí)施證據(jù)后的后驗(yàn)過(guò)程實(shí)際上主要體現(xiàn)在患者的綜合反映，綜上包括了不同療法的實(shí)際效果，對(duì)外科而言也就是圍手術(shù)期患者的病情恢復(fù)，臨床療效，患者的安全保障，以及患者及家屬的主觀精神感受，對(duì)整體治療過(guò)程，經(jīng)濟(jì)情況等等的一系列綜合的效果，同樣也包括遠(yuǎn)期可能的并發(fā)癥后遺癥等，如肝臟包蟲(chóng)病遠(yuǎn)期是否存在復(fù)發(fā)或播散的擔(dān)憂。那么PBL教學(xué)效果的體現(xiàn)，一方面表現(xiàn)在學(xué)生在處理實(shí)際病例的綜合反應(yīng)能力以及體驗(yàn)患者的實(shí)際訴求，來(lái)逆向驗(yàn)證不同療法的確實(shí)可實(shí)施性，同樣在逆向推斷過(guò)程中真正把握疾病病例的相關(guān)臨床特點(diǎn)，掌握其臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合，與患者的心理活動(dòng)相結(jié)合的專業(yè)知識(shí)，基礎(chǔ)知識(shí)及心理學(xué)知識(shí)的融合，最終達(dá)到對(duì)某一疾病全面系統(tǒng)的熟練掌握程度。同樣，PBL教學(xué)也存在著一個(gè)后驗(yàn)的檢驗(yàn)過(guò)程，即對(duì)參與教學(xué)的研究生的臨床綜合能力的考驗(yàn)。

PBL與EBM的結(jié)合應(yīng)用，通過(guò)上述的實(shí)施過(guò)程首先調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，不同于以往填鴨式的教學(xué)方式枯燥無(wú)味，學(xué)生只有在考試的壓力下才有主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)力，學(xué)習(xí)幾乎全是應(yīng)付考試，學(xué)習(xí)效果差。而以EBM思想指導(dǎo)的PBL教學(xué)模式，充分體現(xiàn)了學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的主動(dòng)性，首先通過(guò)問(wèn)題引導(dǎo)激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的濃厚興趣，再通過(guò)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，以及對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程中存在問(wèn)題的綜合分析能力，鍛煉了學(xué)生的自學(xué)能力。在以2人為小組的過(guò)程中，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)合作的團(tuán)隊(duì)精神，提高了每個(gè)小組成員的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，并且在小組之間進(jìn)行討論問(wèn)題的過(guò)程中，通過(guò)每一小組對(duì)不同方向問(wèn)題的總結(jié)，從基礎(chǔ)結(jié)合臨床，使每個(gè)學(xué)生深入的掌握了疾病的專業(yè)知識(shí)，不僅加強(qiáng)了學(xué)生之間的交流，更提高了學(xué)生綜合分析問(wèn)題，總結(jié)問(wèn)題，討論問(wèn)題，解決問(wèn)題，并產(chǎn)生新的探索性問(wèn)題的能力。通過(guò)整個(gè)自主學(xué)習(xí)的過(guò)程，最終達(dá)到了使每個(gè)學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)過(guò)程的自覺(jué)性，豐富性，全面性以及創(chuàng)新性。這也就在一定程度上體現(xiàn)了PBL與EBM教學(xué)的聯(lián)合應(yīng)用在研究生教學(xué)上的優(yōu)勢(shì)。

同樣，教師在系統(tǒng)教學(xué)的過(guò)程中，以為問(wèn)題引導(dǎo)，以循證醫(yī)學(xué)方法解決問(wèn)題，到最終評(píng)價(jià)教學(xué)效果，極大地改變了目前老舊的傳統(tǒng)教學(xué)模式，不僅得到教師自身素質(zhì)的提高的良好效果，也進(jìn)一步完善了自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，并通過(guò)學(xué)生問(wèn)題的提出也提高了自身作為臨床醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)方法的熟練掌握，以及同時(shí)作為高校教師的教學(xué)水平。

以循證醫(yī)學(xué)方法指導(dǎo)的PBL教學(xué)模式，學(xué)生互動(dòng)，師生互動(dòng)，教學(xué)相長(zhǎng)的嶄新的教學(xué)模式[4]，使以往枯燥的教學(xué)局面煥然一新，極大的改善了以往學(xué)生乏學(xué)，教師乏教的高校的教學(xué)面貌，在很多程度上提高了整體的教學(xué)效能，確實(shí)值得應(yīng)用和逐步推廣。但是該教學(xué)模式畢竟是新引進(jìn)我國(guó)的教學(xué)模式，是否真正地適合我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)國(guó)情，尚需進(jìn)一步印證。就目前而言除了良好的教學(xué)效果外，也存在著很多尚無(wú)法解決的問(wèn)題，比如目前教學(xué)效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)尚不完善，學(xué)生的成績(jī)考評(píng)沒(méi)有規(guī)范的評(píng)價(jià)方法；該教學(xué)模式也缺乏規(guī)范的教材，其實(shí)施的過(guò)程缺乏系統(tǒng)的引導(dǎo)，導(dǎo)致很多因素均有可能影響到教學(xué)的效果。因此，PBL與EBM結(jié)合的教學(xué)模式的實(shí)施及評(píng)價(jià)都需要深入的探索并逐步規(guī)范[5]。

總之，以問(wèn)題為中心的教學(xué)方法自引入我國(guó)后，已經(jīng)顯現(xiàn)出一定的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，以循證醫(yī)學(xué)方式指導(dǎo)PBL教學(xué)的模式目前仍在進(jìn)一步的研究、實(shí)施探索過(guò)程中，顯示了較以往傳統(tǒng)教學(xué)模式更好的教學(xué)效果，但也存在這一些需要探索解決的問(wèn)題，尤其是在我國(guó)的研究生教育中，需要結(jié)合各個(gè)地區(qū)，各自院校自身的特點(diǎn)，研究探索出一種更適合每個(gè)院校自身的更為合理，優(yōu)效的教學(xué)模式，使其具有中國(guó)特色，地域特色，不同院校特色的科學(xué)、高效的新的教學(xué)模式。

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篇3

關(guān)鍵詞 循證醫(yī)學(xué) 醫(yī)學(xué)發(fā)展 信息服務(wù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.003

循癥醫(yī)學(xué)的起源和發(fā)展

（1）關(guān)于循證醫(yī)學(xué)：循證醫(yī)學(xué)(EBM)是20世紀(jì)80年代在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)展起來(lái)的新興學(xué)科，是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)，也稱為實(shí)證醫(yī)學(xué)、有證醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)。有專家總結(jié)出，循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵在于兩個(gè)方面：一是查找大量的醫(yī)學(xué)信息資料；二是對(duì)資料進(jìn)行篩選和識(shí)別，尋找最佳的臨床證據(jù)。

（2）循證醫(yī)學(xué)的起源與發(fā)展：筆者查找了大量資料表明，循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)80年代以來(lái)國(guó)際上迅速發(fā)展起來(lái)的一種新的臨床醫(yī)學(xué)模式。據(jù)有關(guān)報(bào)道稱早在1972年世界上就已有人提出并倡導(dǎo)了實(shí)施臨床隨機(jī)比較實(shí)驗(yàn)。而我國(guó)也是近10年來(lái)才開(kāi)始開(kāi)展的循證醫(yī)學(xué)研究。1997年7月衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)Cochrane中心，1999年3月被國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準(zhǔn)正式注冊(cè)成為國(guó)際上第15個(gè)Cochrane中心。

筆者通過(guò)重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)以及CNKI中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)查詢，從另一個(gè)側(cè)面了解循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r。以“循證醫(yī)學(xué)”為檢索詞搜索有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)，結(jié)果從《重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)》看1989~2006年共有2762篇有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)，其中1989~1999年共37篇，2000~2006年2725篇。CNKI的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是1989~2006共有3643篇。其中1989~1999年是69篇，2000~2006年共有3574篇。從而可以看出從20世紀(jì)80年代初期循證醫(yī)學(xué)的研究論文寥寥無(wú)幾，從2000年以來(lái)循證醫(yī)學(xué)研究論文的數(shù)量迅速增長(zhǎng)，這充分表明了國(guó)內(nèi)科技人員對(duì)循證醫(yī)學(xué)的研究日益重視并迅速發(fā)展。

（3）循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的來(lái)源和獲?。鹤C據(jù)是循證醫(yī)學(xué)不可缺少的重要組成部分，目前可為循證醫(yī)學(xué)提供證據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)經(jīng)許多專業(yè)人士歸納總結(jié)出主要有：互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫(kù)、公開(kāi)發(fā)行的CD、EBM中心數(shù)據(jù)庫(kù)等。有原始研究證據(jù)的Medline數(shù)據(jù)庫(kù)，它收錄了世界上70多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的4000多種醫(yī)學(xué)雜志，是國(guó)際上公認(rèn)的檢索臨床證據(jù)的主要數(shù)據(jù)庫(kù)之一。其次是Embase數(shù)據(jù)庫(kù)和CBM中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，以及二次研究證據(jù)Cochrane圖書(shū)館，和有關(guān)網(wǎng)站等等都是獲取信息資源非常重要的途徑。特別是Cochrane圖書(shū)館，它是目前最具權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)資料庫(kù)，包括(CDSR)系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)、療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)（DARE）、臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)（CCTR）等多方面文獻(xiàn)，都可以作為收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的輔助工具。要想獲取科學(xué)的、準(zhǔn)確的證據(jù)需要參照大量的科學(xué)依據(jù)，這些科學(xué)依據(jù)的獲取就需要以上的第一手資料。

循證醫(yī)學(xué)的獲取主要分以下幾個(gè)步驟：①根據(jù)臨床表現(xiàn)提出問(wèn)題；②結(jié)合具體情況檢索證據(jù)；③檢索出證據(jù)后進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)；④將研究出的準(zhǔn)確證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐；⑤最后進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。在這5個(gè)方面中提出問(wèn)題并不難，難的是循證證據(jù)的檢索。如何輕松自如地利用圖書(shū)館的信息資源，掌握獲取循證醫(yī)學(xué)的途徑與方法，如何在浩如煙海的信息文獻(xiàn)中篩選出最恰當(dāng)?shù)暮妥顑?yōu)化的證據(jù)，就是臨床醫(yī)務(wù)人員和圖書(shū)館人員需要解決的問(wèn)題了。

如何為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供信息服務(wù)

（1）開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育：作為醫(yī)學(xué)院校的圖書(shū)館員應(yīng)是循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)提供者之一，因此圖書(shū)館應(yīng)在提高人員認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上開(kāi)展EBM的基礎(chǔ)知識(shí)教育。首先要提高對(duì)循證醫(yī)學(xué)的理解和認(rèn)識(shí)，掌握應(yīng)用的手段，同時(shí)也幫助臨床醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)科研人員了解EBM在國(guó)際和國(guó)內(nèi)實(shí)踐的概況，證據(jù)的檢索方法、檢索途徑、檢索步驟和檢索技能，教他們?nèi)绾卫冕t(yī)院圖書(shū)館、醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)庫(kù)、重要EBM數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行證據(jù)檢索，尋找最佳臨床解決證據(jù)的方法。

（2）提高為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的技能：循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)生不僅要掌握專業(yè)知識(shí)、外語(yǔ)知識(shí)還要掌握計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索和臨床研究評(píng)價(jià)的能力。要具備為循證醫(yī)學(xué)提供信息服務(wù)的能力。首先要加強(qiáng)自身修養(yǎng)，充實(shí)自己。不能僅停留在傳統(tǒng)的信息服務(wù)方式上，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)、多媒體技術(shù)在醫(yī)學(xué)信息領(lǐng)域的普及和應(yīng)用，因此醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員要具備良好的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，掌握各種數(shù)據(jù)庫(kù)的分析與檢索等技術(shù)，這樣才能全面快速、準(zhǔn)確地找到臨床醫(yī)務(wù)人員所需要的最好的證據(jù)信息。

（3）為循證醫(yī)學(xué)的開(kāi)展提供信息服務(wù)：為了滿足臨床醫(yī)務(wù)人員使用最好證據(jù)的需求，就必須在浩如煙海的文獻(xiàn)信息中尋找和發(fā)現(xiàn)精華。圖書(shū)館工作人員應(yīng)利用有效的方法更好地滿足臨床醫(yī)務(wù)人員的信息需求。信息技術(shù)的迅速發(fā)展對(duì)信息管理人員提出了更新的要求，在文獻(xiàn)服務(wù)中不能僅停留在傳統(tǒng)服務(wù)方式上。要改變以往的服務(wù)模式，循證醫(yī)學(xué)的開(kāi)展要求圖書(shū)館人員不斷為臨床醫(yī)務(wù)人員提供新的循證證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)被淹沒(méi)在繁雜的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，因此如何幫助從事繁忙醫(yī)學(xué)工作的臨床醫(yī)務(wù)人員在廣泛、繁雜的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中快速地獲取不同類型的證據(jù)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展尤為重要，也是醫(yī)學(xué)信息工作者需要深入循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域探究的新課題。

醫(yī)學(xué)院校圖書(shū)館應(yīng)充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，充分利用圖書(shū)館網(wǎng)絡(luò)信息資源來(lái)獲取數(shù)據(jù)源。因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)證據(jù)資源分散，檢索系統(tǒng)過(guò)于復(fù)雜，醫(yī)務(wù)工作者又沒(méi)有充足的時(shí)間來(lái)圖書(shū)館檢索，很難快速地查到自己需要的可靠證據(jù)，而要對(duì)所獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)則需要消耗更多的時(shí)間，繁忙的臨床醫(yī)師根本無(wú)法也不愿意花費(fèi)如此多的時(shí)間消耗在文獻(xiàn)的檢索、評(píng)價(jià)與合成上，因此他們碰到具體問(wèn)題更愿意求助于圖書(shū)館的工作人員。這就要求圖書(shū)館員要有強(qiáng)烈的信息意識(shí)，能夠鑒別、篩選、合成文獻(xiàn)，還必須具備主動(dòng)收集、加工傳遞信息的意識(shí)，對(duì)信息要敏感，這樣才能具備為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的基本要求。

總之， 循證醫(yī)學(xué)的開(kāi)展與圖書(shū)館有著密不可分的關(guān)系， 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展也需要圖書(shū)館的信息支持，兩者互相依托才能得到更迅速、更深入的發(fā)展。

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篇4

中圖分類號(hào): G642.44;R6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0954-02

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine, EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐以及患者價(jià) 值 觀的結(jié)合。EBM的核心是證據(jù),強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生要全方位收集證據(jù)、研究證據(jù)和應(yīng)用證據(jù), 用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)及最安全有效的治療方法指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐,使得臨床 決策更加科學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)的提出,從根本上實(shí)現(xiàn)了從生物醫(yī)學(xué)模式向生物―心理―社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,這 種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì),代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向,醫(yī)學(xué)教育必須順 應(yīng)這一趨勢(shì)。從臨床教學(xué)的角度看,循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不同的教學(xué)方法, 是一種新的臨床教育觀。循證醫(yī)學(xué)以問(wèn)題為先導(dǎo),循證、評(píng)價(jià)、決策的思維方式與近年推崇 的以問(wèn)題為中心,啟發(fā)式理論教學(xué),創(chuàng)新設(shè)計(jì)型實(shí)驗(yàn)教學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合。因此 ,必須在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)觀念,培養(yǎng)學(xué)生正確的思維方式。

1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念

傳統(tǒng)的灌輸式外科教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以傳授知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和技能為目的,較少重視人的積極性及創(chuàng)造 性。教材與教學(xué)大綱的編寫和更新周期過(guò)長(zhǎng),教學(xué)內(nèi)容陳舊,教科書(shū)多引用過(guò)時(shí)的經(jīng)典和來(lái) 自于臨床經(jīng)驗(yàn)和邏輯推理的原則,缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究的驗(yàn)證。教學(xué)方法單一,多為填 鴨式,教師授課時(shí)只注重知識(shí)灌輸,學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)死記硬背,這種教學(xué)方式容易養(yǎng)成學(xué)生僅僅 接受現(xiàn)成知識(shí)被動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣,不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性及自主學(xué)習(xí)的能力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā) 展日新月異,以往學(xué)習(xí)和掌握的技能必然很快過(guò)時(shí),僅僅講授以前的知識(shí)是不夠的,現(xiàn)代的 醫(yī)學(xué)工作者必須掌握不斷學(xué)習(xí)更新知識(shí)的能力。因此,要轉(zhuǎn)變教育觀念。不僅應(yīng)將知識(shí) 和經(jīng)驗(yàn)傳授給學(xué)生,更重要的是將循證醫(yī)學(xué)的原則、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗?wèn)題和解決問(wèn)題的能力教給 學(xué)生。強(qiáng)調(diào)不斷進(jìn)行知識(shí)更新,掌握最新醫(yī)學(xué)證據(jù),以指導(dǎo)臨床工作,使學(xué)生掌握以問(wèn)題為 基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育技巧和方法,由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者。

2 提高臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用能力

循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向,在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)開(kāi)展并取得明顯的良好效果。我 國(guó)的循證醫(yī)學(xué)還剛剛起步,循證醫(yī)學(xué)教育只在少數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展,絕大部分臨床醫(yī)生對(duì) 循證醫(yī)學(xué)知之甚少。因此,實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育的首要工作是提高教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)循證 醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)。臨床醫(yī)生首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念,積極通過(guò)繼續(xù)教育實(shí)現(xiàn)自身知識(shí)體系的完善 和發(fā)展,更新和學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,使臨床醫(yī)生自身的思維能力和模式發(fā) 生轉(zhuǎn)變。掌握循證醫(yī)學(xué)的思維方法,即以問(wèn)題為中心,解決臨床實(shí)際問(wèn)題為目的的思維模式 成為終身學(xué)習(xí)的教育者,這樣在臨床帶教中才能將循證醫(yī)學(xué)的理念傳授給學(xué)生。

3 在外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入EBM思想的教學(xué)模式

首先,幫助學(xué)生樹(shù)立正確的循證醫(yī)學(xué)理念,引入EBM的原則,幫助學(xué)生掌握正確的循證醫(yī)學(xué) 方法。循證醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要方面就是訓(xùn)練學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題并努力解決問(wèn)題 。按照EBM的步驟進(jìn)行具體實(shí)施,培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用EBM的思維習(xí)慣。最后指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐中 正確應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)。

其基本步驟如下:①提出臨床問(wèn)題:隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,疾病的復(fù)雜性,需要解決的 問(wèn)題越來(lái)越多,如病因、診斷方法、治療手段、患者的經(jīng)濟(jì)情況及治療效果等。②收集 證據(jù):根據(jù)提出的問(wèn)題查詢現(xiàn)有的最佳的臨床研究證據(jù),尤其是多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn) 的結(jié)果與結(jié)論。③評(píng)估證據(jù):對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行綜合分析與評(píng)價(jià),并研究證據(jù)的真實(shí)性、 可靠性,對(duì)臨床實(shí)踐的重要性,然后作出高層決策。④實(shí)施證據(jù):臨床醫(yī)生將其應(yīng)用于 患者,解決臨床情況和臨床專業(yè)知識(shí)問(wèn)題如診斷、治療等,并對(duì)以上措施作出綜合評(píng)價(jià)。筆者在外科臨床教學(xué)中對(duì)學(xué)生按照實(shí)習(xí)小組進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練,各組學(xué)生在帶教教師的 指導(dǎo)下,提出外科相關(guān)問(wèn)題,按照循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行了查詢分析以及判斷,對(duì)照書(shū)本知識(shí) 提出了自己的見(jiàn)解,通過(guò)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的訓(xùn)練,使學(xué)生初步掌握了主動(dòng)、積極、高效的 臨床思維方法。

在實(shí)習(xí)階段通過(guò)對(duì)患者的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治 療、病因等方面需要解決的問(wèn)題,然后按照解決問(wèn)題的需要,指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略 和途徑全面地尋找相關(guān)證據(jù)。根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則,嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究 證據(jù)的真實(shí)性和臨床價(jià)值,幫助學(xué)生運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)及患者的選擇指導(dǎo)醫(yī) 療決策。

篇5

1.1研究對(duì)象

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)系在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的本科生有150名，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各75名，各組平均年齡、在校成績(jī)等均無(wú)明顯差異，帶教教師均由經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.2研究方法

對(duì)照組由帶教教師采用講授、查房、病例討論等傳統(tǒng)教學(xué)方法，用帶教教師的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床診療。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)入臨床兩周后則由循證醫(yī)學(xué)專業(yè)教師講授循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，包括循證醫(yī)學(xué)的定義、步驟、在呼吸內(nèi)科疾病診療的應(yīng)用等內(nèi)容。3個(gè)月后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行臨床技能考試，包括病史采集、查體、病歷書(shū)寫、病例分析、疾病診斷和治療，總分100分。

2結(jié)果

3個(gè)月后兩組學(xué)生均進(jìn)行臨床技能考核，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)（87.2±5.1）分，對(duì)照組平均成績(jī)（77.5±4.9）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組成績(jī)有顯著性差異（P<0.05）。

3討論

篇6

1 循征醫(yī)學(xué)在療養(yǎng)工作中的特點(diǎn)

1.1 提高效率 節(jié)約時(shí)間 由于知識(shí)迅速增長(zhǎng)以及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，加上傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式解決臨床問(wèn)題的局限性，舊的臨床診治指南已無(wú)法滿足解決現(xiàn)存問(wèn)題。而運(yùn)用Medline，Cochrane圖書(shū)館，CINAHL等，可提高效率檢索，在最短時(shí)間內(nèi)找到最新、最有價(jià)值、最可靠的證據(jù)來(lái)改進(jìn)療養(yǎng)工作。

1.2提高療養(yǎng)技能水平 循征醫(yī)學(xué)要求具備扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，同時(shí)為跟上醫(yī)療領(lǐng)域日新月異的變化，須不斷汲取最新知識(shí)，尤其在疾病療養(yǎng)中，根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實(shí)證查尋，可以得到一些醫(yī)學(xué)問(wèn)題的新的觀點(diǎn)，從而促進(jìn)疾病療養(yǎng)技能的提高。

1.3提高療養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量循征醫(yī)學(xué)不只是基于高質(zhì)量的調(diào)查研究及證據(jù)的最佳處理，更重要的是有助于使有限的醫(yī)療資源得以發(fā)揮出最大效用。它采用信息技術(shù)和邏輯思維對(duì)研究結(jié)果全面綜合評(píng)價(jià)，提供科學(xué)的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)療養(yǎng)活動(dòng)。可根據(jù)療養(yǎng)員健康狀況制定出個(gè)體化的療養(yǎng)方案，使療養(yǎng)資源更有效地分配和利用[2]。

2 將循征醫(yī)學(xué)引入療養(yǎng)管理工作體系的三方面好處

2.1 充分利用療養(yǎng)院自身及外單位現(xiàn)有的科研成果，按照循證醫(yī)學(xué)的要求和原則，總結(jié)既有的研究成果，使之產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。

2.2 按照循證醫(yī)學(xué)的規(guī)則，指導(dǎo)今后的科研工作，使本單位的科研成果能并入世界醫(yī)學(xué)的大體系中去。

2.3 與臨床相關(guān)的成果馬上就可以應(yīng)用到臨床一線，克服臨床科研難做、結(jié)果缺乏說(shuō)服力的弊病，真正做到科研為臨床服務(wù)。

3 循證醫(yī)學(xué)在療養(yǎng)工作中的構(gòu)成

由于循證醫(yī)學(xué)的開(kāi)展涉及的面比較廣，因此需要臨床醫(yī)生、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)情報(bào)專業(yè)人員及統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員的共同參與，同時(shí)要求科研管理工作者需要有非常強(qiáng)的組織和協(xié)調(diào)能力及相關(guān)的背景知識(shí)。由于循證醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容多為動(dòng)態(tài)，因此需要機(jī)構(gòu)內(nèi)人員在自己的專業(yè)領(lǐng)域不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí)，故機(jī)構(gòu)的設(shè)立應(yīng)以松散型為宜。

3.1 開(kāi)展機(jī)構(gòu)內(nèi)人員的循證醫(yī)學(xué)及臨床的專業(yè)培訓(xùn) 循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)生應(yīng)善于查證和獨(dú)立評(píng)估原始文獻(xiàn)，善于發(fā)現(xiàn)新的臨床科研苗頭。應(yīng)用信息技術(shù)和邏輯方法查證、評(píng)估和運(yùn)用最新原始文獻(xiàn)的技能是循證醫(yī)學(xué)的重要組成部分[3]。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為權(quán)威意見(jiàn)不是臨床實(shí)踐的唯一主要依據(jù)，但并不是否定權(quán)威與專家，他們長(zhǎng)期積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)、對(duì)病人準(zhǔn)確的診斷是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和前提。沒(méi)有正確的診斷，再好的證據(jù)也沒(méi)有價(jià)值。因此，循證醫(yī)學(xué)不能取代個(gè)人專長(zhǎng)，而要求臨床醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)更嚴(yán)格的基本訓(xùn)練，掌握熟練的基本技能。

3.2獲取互聯(lián)網(wǎng)上循證醫(yī)學(xué)資源 我院圖書(shū)館指定專人負(fù)責(zé)，設(shè)立專欄介紹Cochrane協(xié)作網(wǎng)和中國(guó)Cochrane中心的概況及其網(wǎng)址，提供了方便臨床快速檢索循證醫(yī)學(xué)信息的網(wǎng)站地址。對(duì)基于證據(jù)的網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫(kù)和電子期刊進(jìn)行跟蹤，如果有更新的證據(jù)出現(xiàn)，那么就將其內(nèi)容及時(shí)下載更新；如果沒(méi)有新的證據(jù)發(fā)表，那么就保留原來(lái)的結(jié)果，并不斷地補(bǔ)充新的內(nèi)容[4]。培訓(xùn)信息也及時(shí)地進(jìn)行更新，使臨床醫(yī)生一目了然地了解最新的循證醫(yī)學(xué)教育信息，從而有機(jī)會(huì)接受循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的繼續(xù)教育。并根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，增加新的欄目，如循證保健、循證信息實(shí)踐等內(nèi)容。將收集到的循證信息分別放入各科欄目下，再將它們分為RCT研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和循證指南，這樣就使臨床醫(yī)生能夠?qū)⒀C醫(yī)學(xué)信息與本科臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，從而提高了他們對(duì)循證醫(yī)學(xué)的直觀認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了他們進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主動(dòng)性。臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)逐步提高，很多醫(yī)生已經(jīng)應(yīng)用網(wǎng)頁(yè)上的循證醫(yī)學(xué)信息為病人提供優(yōu)質(zhì)的療養(yǎng)服務(wù)。

3.3 在療養(yǎng)實(shí)踐中個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和推理仍不可或缺對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)論大小總是有限地適應(yīng)于某一特定的人群范疇。尤其在療養(yǎng)醫(yī)學(xué)里仍有一些缺乏足夠可靠證據(jù)的領(lǐng)域需要嚴(yán)密地推斷，個(gè)體化評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量，并提出正確的診斷和療養(yǎng)方案。這樣，臨床推理就顯得尤為重要。

展望未來(lái)，科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)新知識(shí)層出不窮，療養(yǎng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展相對(duì)滯后，我們迫切需要以循證醫(yī)學(xué)的概念、內(nèi)含和方法來(lái)全面提高療養(yǎng)工作質(zhì)量。這要求我們醫(yī)務(wù)人員盡可能提高自身理論知識(shí)與臨床實(shí)踐水平，以適應(yīng)新形勢(shì)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)的需求，創(chuàng)造EBM實(shí)踐的支持環(huán)境，掌握并應(yīng)用EBM檢索證據(jù)，借助EBM的橋梁，在其指導(dǎo)下規(guī)范科學(xué)療養(yǎng)，結(jié)合實(shí)際，注重實(shí)效，進(jìn)行再評(píng)估，開(kāi)發(fā)具有區(qū)域特色新的療養(yǎng)方式，總結(jié)出更為合理的療養(yǎng)診治指南，使其趨于完善，在新世紀(jì)為人類醫(yī)療保健做出新的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

1張愈，伍后勝.中國(guó)療養(yǎng)康復(fù)大辭典[M].北京：中國(guó)廣播電視出版社，1993：2-4

2戴明，盧祥發(fā)，陳月英，等.循征醫(yī)學(xué)在療養(yǎng)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用探討[J].醫(yī)院管理雜志.2005，12(3)：291-292

3李富軍，袁軍，姚戰(zhàn)鵬,等.關(guān)于臨床科研管理引入循征醫(yī)學(xué)思維的探討[J].醫(yī)院管理雜志，2006，12(4)：182

篇7

1臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性

目前在普通外科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)的教學(xué)觀念仍處于主導(dǎo)地位，學(xué)生不主動(dòng)尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據(jù)。對(duì)各種疾病的治療方法一知半解，而帶教老師因?yàn)楣ぷ鞣泵鲆暳藢?duì)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)，缺乏有效的臨床思維訓(xùn)練。并且目前的醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)患矛盾比較突出，實(shí)習(xí)醫(yī)師參與診療活動(dòng)受到限制，一些診斷性穿刺，如腹穿、胸穿等，學(xué)生很難有機(jī)會(huì)親自去實(shí)踐，以上各種因素使實(shí)習(xí)生不能真正投入到醫(yī)生的角色中。學(xué)生責(zé)任感不強(qiáng)，對(duì)實(shí)習(xí)失去興趣，導(dǎo)致了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量不高，同時(shí)因?yàn)榛颊叩牟∏樽兓欤荒苡猛粯?biāo)準(zhǔn)去診治疾病，這就要求每個(gè)臨床醫(yī)生必須有較強(qiáng)的綜合能力，用最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué)，所以在臨床中引入循證醫(yī)學(xué)是很有必要的。

2循證醫(yī)學(xué)在普通外科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)一個(gè)問(wèn)題的綜合思考和決策，這種模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問(wèn)題，并需要尋找出一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問(wèn)題查詢證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)[1]。首先是根據(jù)一個(gè)病例，提出診斷和治療方面需要解決的具體問(wèn)題，讓學(xué)生去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí)，分析結(jié)論的可靠性和參考價(jià)值，采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)該疾病的診斷和治療。

例如：我們選擇有代表性的臨床病例由學(xué)生親自去接診，完成問(wèn)病史、查體、診斷及治療方案等一系列的問(wèn)題。如：一患者行“胃、十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除術(shù)后”，恢復(fù)進(jìn)食后突然出現(xiàn)一過(guò)性血容量不足、惡心嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、頭昏、出冷汗等癥狀。請(qǐng)問(wèn)該患者如何診斷？為確定診斷應(yīng)做哪些檢查？如何治療？其預(yù)后如何？學(xué)生通過(guò)親自問(wèn)病史、體檢，結(jié)合課本上所學(xué)的理論知識(shí)，初步診斷為“傾倒綜合征”。確定檢索詞為傾倒綜合癥、診斷、治療、預(yù)后，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生在中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，獲得最好的臨床研究證據(jù)，并與老師討論，明確診斷，提出治療方案。結(jié)合具體情況，將其應(yīng)用與該患者的診斷及治療決策中，在這一循證醫(yī)學(xué)實(shí)施過(guò)程中，學(xué)生不僅較好的掌握了疾病的診斷依據(jù)及治療方案，也了解了相關(guān)最新進(jìn)展，同時(shí)鍛煉了學(xué)生的文獻(xiàn)分析能力，培養(yǎng)了科學(xué)的思維方法，實(shí)習(xí)興趣及實(shí)習(xí)質(zhì)量也明顯提高了。

篇8

目前，藥庫(kù)的高資歷藥師經(jīng)長(zhǎng)期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽(tīng)以鑒別藥材，在實(shí)踐中不斷豐富起來(lái)，并以傳統(tǒng)的帶教方式傳授給學(xué)生:

1．1自由跟帶方式

自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫(kù)日常工作正常進(jìn)行的前提下，采取讓學(xué)生自行到中藥格斗中認(rèn)藥，引導(dǎo)學(xué)生在認(rèn)藥過(guò)程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學(xué)習(xí)不夠系統(tǒng)，內(nèi)容不夠全面。

1．2集中講解式

集中講解式主要由帶教老師按實(shí)習(xí)安排事先準(zhǔn)備好實(shí)習(xí)內(nèi)容，再將所有實(shí)習(xí)的學(xué)生集中起來(lái)以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時(shí)間，安排講解的次數(shù)和時(shí)間有限，學(xué)生對(duì)知識(shí)接受有限。傳統(tǒng)的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經(jīng)驗(yàn)，但也有效率較低、學(xué)生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長(zhǎng)的新形勢(shì)下必須改革，如何發(fā)揮學(xué)生的積極性，在有限的帶教時(shí)間內(nèi)取得更好的效果，是現(xiàn)階段藥庫(kù)帶教所面臨的問(wèn)題。

2循證醫(yī)學(xué)帶教方式

2．1循證醫(yī)學(xué)的思維方式

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是:以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展中獲取最新、論據(jù)強(qiáng)度最高的證據(jù)，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過(guò)程，主要包括5個(gè)步驟:①把所需要的信息轉(zhuǎn)化為一個(gè)可回答的問(wèn)題;②查找可以回答這一問(wèn)題的最佳證據(jù);③嚴(yán)格評(píng)估證據(jù)真實(shí)性和推廣應(yīng)用性;④把嚴(yán)格評(píng)價(jià)的結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人的生物學(xué)特點(diǎn)、價(jià)值觀和個(gè)體情況相結(jié)合，應(yīng)用于解決實(shí)際問(wèn)題;⑤評(píng)價(jià)執(zhí)行①到④過(guò)程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應(yīng)用。在現(xiàn)階段，借助循證醫(yī)學(xué)的思維方式帶教可以克服傳統(tǒng)帶教中信息更新慢、學(xué)生積極性不高等不足。

2．2在傳統(tǒng)帶教方式引入循證醫(yī)學(xué)思維方式探索

在充分應(yīng)用傳統(tǒng)的帶教方式基礎(chǔ)上，嘗試運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維方法進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教。在傳統(tǒng)帶教中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀念進(jìn)行教學(xué)，需要做到以下幾方面:①樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)觀念:循證醫(yī)學(xué)的教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不同，它的核心內(nèi)容是大量查找文獻(xiàn)，這必須依托于網(wǎng)絡(luò)信息化工具，也是現(xiàn)代學(xué)生所擅長(zhǎng)和樂(lè)于接受的手段。②訓(xùn)練循證醫(yī)學(xué)思維方式:實(shí)習(xí)學(xué)生通過(guò)傳統(tǒng)的自由分散式學(xué)習(xí)后，教師根據(jù)學(xué)生的專業(yè)和興趣提出一個(gè)問(wèn)題，讓學(xué)生學(xué)會(huì)充分利用圖書(shū)館的藥學(xué)圖書(shū)資源和互聯(lián)網(wǎng)上的藥學(xué)文獻(xiàn)資源，根據(jù)所提的問(wèn)題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數(shù)據(jù)庫(kù)，收集大量的研究證據(jù)，再評(píng)價(jià)這些證據(jù)的作用，并解決實(shí)際問(wèn)題。③循證醫(yī)學(xué)思維方式要與傳統(tǒng)的帶教方式相結(jié)合:傳統(tǒng)帶教方式在培養(yǎng)中藥師方面有較好的經(jīng)驗(yàn)，引入循證醫(yī)學(xué)思維方式是對(duì)傳統(tǒng)的有效補(bǔ)充，其目的重在能力培養(yǎng)，即教會(huì)實(shí)習(xí)學(xué)生如何學(xué)習(xí)，有助于激發(fā)實(shí)習(xí)學(xué)生的內(nèi)在興趣，培養(yǎng)他們科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀及提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，避免填鴨式的被動(dòng)接受知識(shí)的舊模式，避免在脫離帶教老師的監(jiān)管后不知道如何繼續(xù)學(xué)習(xí)，使他們由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者，從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)，從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)，從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。

篇9

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 病理學(xué) 教學(xué)方法

【基金項(xiàng)目】國(guó)家級(jí)雙語(yǔ)教學(xué)示范課程（教高函[2009]19號(hào)-152）。

【中圖分類號(hào)】R36 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2016）04-0252-02

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育實(shí)行規(guī)范性、階段式教育，實(shí)行基礎(chǔ)、臨床、實(shí)習(xí)三階段式，我們?nèi)粤?xí)慣于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，忽略了臨床醫(yī)學(xué)教育是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。學(xué)生不善于利用各種學(xué)習(xí)資源，過(guò)分依賴教師的講授，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的創(chuàng)新精神。因此，教學(xué)模式的改革迫在眉睫，而循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)教育改革注入了新鮮血液。病理學(xué)（Pathology）是研究疾病的病因（Etiolo？鄄gy）、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）、病理變化（Pathologicalchange）、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，也是介于臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的之間的橋梁學(xué)科。病理學(xué)學(xué)習(xí)的目的是通過(guò)對(duì)上述內(nèi)容的了解來(lái)認(rèn)識(shí)和掌握疾病本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為疾病的診治和預(yù)防提供理論基礎(chǔ)。在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，病理學(xué)又是許多疾病的診斷并為其治療提供依據(jù)最可靠的方法，因此病理學(xué)也是臨床醫(yī)學(xué)的重要學(xué)科之一[1]?？梢哉f(shuō)病理學(xué)肩挑兩擔(dān)，是聯(lián)系基礎(chǔ)和臨床的橋梁學(xué)科。尤其是病理學(xué)的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)，類似于臨床課程的實(shí)習(xí)過(guò)程。因此，在病理學(xué)的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)理念更有利于學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮。

1.循證醫(yī)學(xué)的概述

循證醫(yī)學(xué)（evidence？鄄basedmedicine，EBM）即“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，由加拿大McMaster大學(xué)David L Sackett教授于1922年正式提出的[2]。它的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉，將其定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)師個(gè)人專業(yè)知識(shí)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將上述因素完美結(jié)合擬定患者的最佳治療方案”。最佳的臨床研究證據(jù)是針對(duì)臨床研究文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)，獲得最新、最真實(shí)、可靠且有臨床應(yīng)用價(jià)值的研究證據(jù)，并應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，從而取得更好的臨床效果。

2.循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別

循證醫(yī)學(xué)及其思維方式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，它以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找現(xiàn)有最好證據(jù)，評(píng)價(jià)和綜合分析證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)，而這也正是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的目的所在。傳統(tǒng)的教育方式在醫(yī)學(xué)觀察、評(píng)價(jià)方法和臨床實(shí)踐過(guò)程仍然存在一定的主觀性和盲目性， 其評(píng)價(jià)和實(shí)踐所得結(jié)論尚缺乏嚴(yán)格的科學(xué)證明。在醫(yī)學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的今天， 醫(yī)學(xué)教育不完善的一面所帶來(lái)的問(wèn)題日顯突出。

3.病理學(xué)專業(yè)教育現(xiàn)狀

病理學(xué)的迅速發(fā)展以及與以往完全不同的醫(yī)療環(huán)境對(duì)病理學(xué)專業(yè)教育提出了更高的要求，教學(xué)目標(biāo)不僅要求學(xué)生有豐富扎實(shí)的理論知識(shí)，也要求有強(qiáng)烈的責(zé)任心和關(guān)愛(ài)生命的理念。以往的教學(xué)理念中存在“重能力輕醫(yī)德、重視理論輕實(shí)踐”的思想以及教學(xué)體系設(shè)置中的缺陷，使我們?cè)诓±韺W(xué)教學(xué)過(guò)程中片面強(qiáng)調(diào)了理論課程的重要性，忽視了人文素質(zhì)的教育、實(shí)踐教學(xué)在引導(dǎo)學(xué)生成長(zhǎng)為一名德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀病理醫(yī)師過(guò)程中的重要作用，嚴(yán)重影響了病理學(xué)專業(yè)的整體素質(zhì)的提高，使得我國(guó)的病理醫(yī)師知識(shí)的廣度和深度遠(yuǎn)不及西方國(guó)家。隨著科技水平的不斷提高，病理專業(yè)技術(shù)不斷更新，這種傳統(tǒng)的教育模式在某種程度上來(lái)說(shuō)已經(jīng)無(wú)法完全適應(yīng)病理學(xué)發(fā)展的需要，這使我們現(xiàn)有的知識(shí)和臨床技術(shù)隨著時(shí)間的流逝而逐漸過(guò)時(shí)。所以，如何使一個(gè)醫(yī)學(xué)生在校期間學(xué)會(huì)主動(dòng)更新過(guò)時(shí)的知識(shí)，成為一名終身的自我教育者，急需改變傳統(tǒng)的灌輸式醫(yī)學(xué)教育模式，實(shí)現(xiàn)向“以教材與參考資料并重、教師與學(xué)生互動(dòng)并重，課堂講授與課外學(xué)習(xí)并重”的啟發(fā)引導(dǎo)式教育模式轉(zhuǎn)變。培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力，教會(huì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法與途徑，使學(xué)生從現(xiàn)成知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)參與者。

4.用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)病理學(xué)教育

學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)高等院校以后，雖然接觸了大學(xué)的課程，但是基本上都是基礎(chǔ)理論課，學(xué)生的思維方式和學(xué)習(xí)習(xí)慣還沒(méi)有從高中階段的應(yīng)試教育轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的了解更是寥寥無(wú)幾。在病理學(xué)這個(gè)“橋梁”學(xué)科中，對(duì)學(xué)生的思維方式進(jìn)行改革和轉(zhuǎn)變，既是一次機(jī)會(huì)，也是一次挑戰(zhàn)。當(dāng)然，如果能夠使學(xué)生成功轉(zhuǎn)型為臨床型的循證思維，對(duì)今后臨床課程乃至一生的臨床實(shí)踐都是受益匪淺的。這就更需要學(xué)生主動(dòng)地接受循證思維并改造自己。這些學(xué)生雖然學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，然而沒(méi)有任何的臨床專業(yè)知識(shí)，可能看過(guò)病例后無(wú)法提出問(wèn)題，這就需要教師的引導(dǎo)和協(xié)助。病理學(xué)教師已經(jīng)習(xí)慣于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，貫徹循證醫(yī)學(xué)的理念，要求教師在課外投入更多的時(shí)間和精力，掌握最新的知識(shí)體系和理論聯(lián)系實(shí)踐的能力。這對(duì)很多臨床病理科和理論教學(xué)分開(kāi)的院校來(lái)講，實(shí)在是很難克服。綜上所述，循證醫(yī)學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的補(bǔ)充和完善，能夠更好地為醫(yī)學(xué)這一特殊領(lǐng)域培養(yǎng)實(shí)踐型實(shí)用人才。循證醫(yī)學(xué)在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，將會(huì)是病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課和理論課相互促進(jìn)、相輔相成的過(guò)程。

總之，循證醫(yī)學(xué)對(duì)病理學(xué)最重要的影響在于其促使病理學(xué)重新審視自身的科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)。隨著對(duì)“循證”觀念的普遍認(rèn)同，循證病理學(xué)必將成為未來(lái)發(fā)展的新方向之一，其實(shí)施對(duì)提高病理診斷和科研水平、增強(qiáng)病理診斷對(duì)臨床的指導(dǎo)性等具有積極的影響。

參考文獻(xiàn)：

[1]李玉林.病理學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 1-2

[2]Evidence？鄄Based Medicine Working Group. Evidence？鄄Based Medicine： A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA， 1992， 268（17）； 2420-2425

篇10

當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異,醫(yī)師需要終身教育,醫(yī)學(xué)生需要自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。李靜等[1]認(rèn)為,在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法,有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力,有助于樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀,為規(guī)范今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ),是2l世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的方向。我校地處經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá),醫(yī)療衛(wèi)生、教育、文化水平低,缺醫(yī)少藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重的老少邊山窮地區(qū),培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的探索精神和自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)的能力,成為一名終身的自我教育者,對(duì)他們今后能不斷更新知識(shí),提高臨床技能,實(shí)現(xiàn)我校培養(yǎng)“下得去,用得上,留得住”高級(jí)臨床應(yīng)用型人才的辦學(xué)定位,更好地為少數(shù)民族地區(qū)、為老區(qū)服務(wù)具有極其重要的意義。

1循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)的意義

循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì),隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,臨床醫(yī)學(xué)行為也由傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式(以理論知識(shí)、前輩的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐為依據(jù))向循證醫(yī)學(xué)模式(以臨床證據(jù)為基礎(chǔ))轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),2000年加拿大著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett教授將其定義修訂為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮到患者的價(jià)值觀和意愿,完美地將三者結(jié)合,制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫(yī)學(xué)模式明顯不同于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式,但不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定,而是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充和發(fā)展,其目的是要把最新的研究成果與當(dāng)前的臨床實(shí)踐相結(jié)合,以最可靠的證據(jù)來(lái)剔除無(wú)效的、昂貴的和危險(xiǎn)的醫(yī)療決策或治療方案,同時(shí)提供最新、最佳的證據(jù)供醫(yī)務(wù)工作者參考,以滿足不斷提升的醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的迫切要求。它強(qiáng)調(diào)以患者為中心,一切為了患者,尊重患者的價(jià)值和愿望,體現(xiàn)了良好醫(yī)德的基本要求。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法,可歸納為以下五步:①確定臨床實(shí)踐中存在的問(wèn)題:強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生在準(zhǔn)確掌握第一手臨床資料后,運(yùn)用傳統(tǒng)理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行仔細(xì)的分析討論,準(zhǔn)確提出確實(shí)存在并亟待解決的臨床問(wèn)題。②進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索:即針對(duì)所提出的臨床問(wèn)題,采用上網(wǎng)、圖書(shū)館檢索、會(huì)議資料和專家通信等多種手段進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,收集關(guān)系密切的資料,作分析評(píng)價(jià)用。③評(píng)價(jià)證據(jù):要求應(yīng)用流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)收集的相關(guān)文獻(xiàn),從證據(jù)的的正確性、有用性以及作用的大小和臨床實(shí)用性等方面作出具體評(píng)價(jià),得出確切結(jié)論以指導(dǎo)臨床決策。④應(yīng)用最佳的證據(jù),指導(dǎo)臨床決策:將經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)而獲得的最佳研究證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策。⑤評(píng)價(jià)所做的工作:強(qiáng)調(diào)要對(duì)以上1~4步的實(shí)施效力和效果進(jìn)行評(píng)價(jià),總結(jié)成功與不成功的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),以便在下一次實(shí)施中加以改進(jìn)。

循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn),通過(guò)以上五個(gè)步驟,在為病患提供最佳照顧的同時(shí),也使臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造力不斷提高、完善和發(fā)展?；谘C醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的認(rèn)識(shí),1982年McMaster大學(xué)首先將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育,引起了全世界的廣泛關(guān)注。順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,國(guó)內(nèi)許多教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)并取得了較好的教學(xué)效果,鄭宏庭等[2]歸納認(rèn)為將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的種種缺陷與不足,這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)面:①?gòu)膫魇谥R(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)重在學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng),將教會(huì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法與途徑,使學(xué)生從知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)參與者。②從機(jī)械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)尋找最佳研究證據(jù),將教會(huì)學(xué)生如何正確評(píng)價(jià)、綜合、應(yīng)用所得證據(jù),使學(xué)生在有限時(shí)間與無(wú)限知識(shí)的矛盾中實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化。③從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索。循證醫(yī)學(xué)更注重學(xué)生積極性與主動(dòng)性的調(diào)動(dòng),將在教學(xué)中營(yíng)造出教、學(xué)互動(dòng)的氣氛,徹底改變學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的被動(dòng)地位,使整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程從獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)知識(shí)的探究。④從短期學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學(xué)更適宜終身教育的目的,使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣,從而滿足信息時(shí)代的要求,接受知識(shí)更新的挑戰(zhàn)。吳泰相等[3]研究表明,讓醫(yī)學(xué)本科生參加循證醫(yī)學(xué)不但促進(jìn)他們下大功夫去深入學(xué)習(xí)和掌握所感興趣的臨床專業(yè)基礎(chǔ)、臨床知識(shí)和臨床科研知識(shí),還培養(yǎng)了他們以科學(xué)的態(tài)度和方法去解決實(shí)際問(wèn)題的能力。循證醫(yī)學(xué)引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué),對(duì)培養(yǎng)與時(shí)俱進(jìn)、開(kāi)拓進(jìn)取的合格醫(yī)學(xué)人才有極為重要的意義,2008年我國(guó)教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合制訂的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》[4]中明確提出臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生應(yīng)具有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理,針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行查證、用證的初步能力。將循證醫(yī)學(xué)引入高等醫(yī)學(xué)教育已是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

2我校在臨床教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的問(wèn)題

我校于2008年開(kāi)設(shè)了“循證醫(yī)學(xué)”選修課,臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)等教研室相繼在臨床實(shí)踐教學(xué)中開(kāi)展基于循證思維的教學(xué)研究工作,但這項(xiàng)工作一直未能全面推行,其原因主要有以下幾方面:

2.1對(duì)循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的重要作用認(rèn)識(shí)不足我校雖然在2008年開(kāi)設(shè)了“循證醫(yī)學(xué)”課程,但只是作為選修課而不是必修課,臨床教師在理論教學(xué)中引入循證思維者少,而在臨床實(shí)踐教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)者更少。這一方面與我國(guó)醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期采用“以學(xué)科為中心”的課程課堂教學(xué)模式,教師長(zhǎng)期以來(lái)一直采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法(即重知識(shí)傳授、重課堂教學(xué)、重教科書(shū)的灌輸式的教學(xué)方法),忽視對(duì)學(xué)生創(chuàng)新能力和自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)有關(guān);另一方面是學(xué)校對(duì)循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的宣傳教育太少,許多學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)不了解,以致于參加“循證醫(yī)學(xué)”課程選修的學(xué)生較少,而在選修這一課程的學(xué)生中還有相當(dāng)一部分只是為了學(xué)分而選修的。教師和學(xué)生認(rèn)識(shí)的不足,是導(dǎo)致我校循證醫(yī)學(xué)相關(guān)教學(xué)活動(dòng)嚴(yán)重滯后的主要原因。

2.2對(duì)如何在本科院校進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理解不到位隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的普及和進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)增多,學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)、方法的渠道越來(lái)越豐富,部分教師具備了開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫(yī)療壓力重,沒(méi)時(shí)間去收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源外,相當(dāng)一部分教師則“高、大、全”思想較重,一味追求高質(zhì)量、全面的臨床證據(jù),一味機(jī)械地照搬硬套,片面地認(rèn)為目前我院一方面可利用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)太少,很難獲取高質(zhì)量的文獻(xiàn),而且本地區(qū)病人經(jīng)濟(jì)條件較差,遵醫(yī)行為差,即使有好的證據(jù)也難以應(yīng)用。更多的教師則強(qiáng)調(diào)本科生基礎(chǔ)較薄弱,在教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)活動(dòng)困難;基于這樣的認(rèn)識(shí),我校循證醫(yī)學(xué)用于臨床實(shí)踐者少,而用于教學(xué)者更少。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

2.3開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源相對(duì)缺乏主要體現(xiàn)在師資缺乏,進(jìn)行“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)的教師大多未受過(guò)正式、規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn),并且人數(shù)少,能在工作中全面開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的更少;此外教師外語(yǔ)水平整體較低,語(yǔ)種單一,學(xué)校醫(yī)學(xué)信息庫(kù)較少,獲得高質(zhì)量全文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(尤其是外文文獻(xiàn))的能力有限,這也是客觀事實(shí)。

2.4對(duì)學(xué)生引導(dǎo)不夠就醫(yī)院而言,醫(yī)療工作的核心地位是無(wú)疑的,由于臨床醫(yī)療壓力大,臨床教學(xué)基地的醫(yī)生(即臨床教師)重醫(yī)療、輕教學(xué),教學(xué)意識(shí)薄弱的現(xiàn)象普遍存在;而受擴(kuò)招、考研、社會(huì)不良風(fēng)氣等的影響,學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性較差,對(duì)教師布置任務(wù)或提出的問(wèn)題敷衍了事,就是在臨床實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)療專業(yè)實(shí)習(xí)生也不愿深入探索研究,不愿深入臨床一線,老師說(shuō)什么就是什么,甚至對(duì)臨床出現(xiàn)的問(wèn)題熟視無(wú)睹,甘愿接受填鴨式的教學(xué),這些對(duì)教師的教學(xué)積極性也造成了嚴(yán)重的影響。再者現(xiàn)在的學(xué)生雖然都比較重視英語(yǔ)的學(xué)習(xí),但臨床專業(yè)英語(yǔ)太乏味,學(xué)生多不愿接觸,加上缺乏教師的引導(dǎo),閱讀醫(yī)學(xué)英文文獻(xiàn)的能力低。

3解決問(wèn)題的對(duì)策

3.1提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)建設(shè)常言道:“授人以魚(yú),三餐之需;授人以漁,終生之用”。教學(xué)管理部門和臨床教師應(yīng)重新審視自己的教育觀念,改革教學(xué)方法,重視循證醫(yī)學(xué)對(duì)學(xué)生創(chuàng)新能力和自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的重要作用,多渠道宣傳循證醫(yī)學(xué)理念和基本知識(shí),引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)并進(jìn)行臨床實(shí)踐。開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的各種資源應(yīng)逐步得到完善,具有獲取高質(zhì)量醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)是開(kāi)展開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)重要環(huán)節(jié)。任何一項(xiàng)工作,人力才是最重要的資源,教學(xué)工作的關(guān)鍵是教師,只有不斷加強(qiáng)教師循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)(尤其是師資培訓(xùn))和引入相關(guān)人才,在臨床教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)才能落到實(shí)處,師資建設(shè)是我院臨床教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的當(dāng)務(wù)之急。