導(dǎo)語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)的含義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

你單位如有同志一九五六年六月～一九六年到原地質(zhì)部各種技工、干部學(xué)校（訓(xùn)練班）學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)期間是否計算工齡問題，現(xiàn)答復(fù)如下：

一九五六年～一九六年原地質(zhì)部為了適應(yīng)國家經(jīng)濟(jì)建設(shè)的需要，先后辦了許多干部、技工學(xué)校、訓(xùn)練班，培養(yǎng)行政管理干部、技工、師資等。學(xué)生來源：主要根據(jù)中央下達(dá)地質(zhì)部培訓(xùn)計劃指標(biāo)，到各省招收社會知識青年；復(fù)員退伍軍人；在職職工選送；從中技畢業(yè)生或中技肄業(yè)生中抽調(diào)的。學(xué)習(xí)期為一年左右，其待遇除在職學(xué)習(xí)領(lǐng)取原工資外，其他是享受助學(xué)金或生活費(fèi)（18.36元左右）。

一九五七、六一年因國家經(jīng)濟(jì)計劃任務(wù)壓縮，這些學(xué)校訓(xùn)練班就停辦了，學(xué)員有的回原單位，有的分配了工作，有的繼續(xù)學(xué)習(xí)（報考中專）。

篇2

1深入理解循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的含義，將抗生素臨床治療與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有機(jī)結(jié)合

循證醫(yī)學(xué)意為“遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，它的核心思想是指“慎重、準(zhǔn)確、合理地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的臨床研究依據(jù)，并結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，與患者的價值和愿望三者相結(jié)合，進(jìn)而對患者采取正確的醫(yī)療措施”。借鑒循證醫(yī)學(xué)理論，抗生素的臨床使用要求臨床醫(yī)師的醫(yī)療決策和措施建立在臨床診療中所取得的最佳證據(jù)基礎(chǔ)上，而不是僅靠經(jīng)驗(yàn)判斷和理論推斷，真正從病人的臨床需要和實(shí)際出發(fā)解決問題。在這一過程中，臨床醫(yī)師要檢索相關(guān)文獻(xiàn)，整理、評價相關(guān)資料的真實(shí)性、可行性，采用科學(xué)有效的證據(jù)指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用。由此形成抗生素合理使用的良性循環(huán)，促進(jìn)臨床醫(yī)師日常臨床診療行為規(guī)范化，從而促進(jìn)抗生素臨床應(yīng)用的規(guī)范化與科學(xué)化。

2將循證醫(yī)學(xué)教育貫穿于臨床實(shí)踐中，提高臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗生素的循證實(shí)踐能力

鑒于目前臨床抗生素應(yīng)用的不合理現(xiàn)象，其中很重要的因素是臨床治療從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，醫(yī)師只憑經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，未能充分結(jié)合抗生素的藥動學(xué)和藥效學(xué)知識實(shí)現(xiàn)合理用藥，同時，臨床聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，其有效性尚待真實(shí)、科學(xué)的證據(jù)證實(shí)。此外，患者對抗生素缺乏客觀合理的認(rèn)識，盲目使用抗生素，對抗生素存有不切實(shí)際的期望等因素都是助長臨床抗生素不合理應(yīng)用甚至濫用的主要原因。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)開創(chuàng)了醫(yī)藥學(xué)界新的發(fā)展階段，打破了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)思維模式和經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑C臨床實(shí)踐的基本理念是從病人亟待解決的臨床問題出發(fā)，作為唯一的也是根本的出發(fā)點(diǎn)，有目的地檢索證據(jù)、發(fā)現(xiàn)證據(jù)、而后評價證據(jù)、運(yùn)用證據(jù)，同時根據(jù)臨床證據(jù)不斷調(diào)整診療思路和方法。循證醫(yī)學(xué)模式對臨床醫(yī)師的循證能力和實(shí)踐能力提出更高更新的要求，對臨床醫(yī)師的實(shí)踐思維和行為能力也提出更大挑戰(zhàn)。在臨床應(yīng)用抗生素時，將循證醫(yī)學(xué)教育貫穿于臨床實(shí)踐中，提高臨床醫(yī)師合理使用抗生素的循證實(shí)踐能力，加強(qiáng)臨床醫(yī)師、藥師及患者的緊密協(xié)作，臨床醫(yī)師在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)遵循科學(xué)的原則和依據(jù)，不能僅憑過時的、不完善的醫(yī)學(xué)理論或相對狹隘的臨床經(jīng)驗(yàn)辦事，應(yīng)通過不斷學(xué)習(xí)和更新醫(yī)學(xué)知識，積極探索與發(fā)現(xiàn)臨床最新、最佳證據(jù)為己任，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)行為模式，加強(qiáng)循證思維能力與實(shí)踐，為杜絕抗生素不合理應(yīng)用提供重要保障。

3借鑒循證醫(yī)學(xué)原則，指導(dǎo)臨床醫(yī)師和臨床藥師合理使用抗菌藥物

3.1以臨床最佳證據(jù)為中心，實(shí)施個體化給藥方案

合理應(yīng)用抗菌藥物在很大程度上取決于臨床醫(yī)師的診療思路與方法，循證醫(yī)學(xué)對臨床醫(yī)師的診療路徑提出較為嚴(yán)格的要求，它要求臨床醫(yī)師從患者的臨床實(shí)際需要出發(fā)，不斷學(xué)習(xí)、搜集、整理有關(guān)抗菌藥物應(yīng)用的最新的臨床研究、臨床報告、相關(guān)文獻(xiàn)、資料等知識，同時，對醫(yī)務(wù)人員評估和利用證據(jù)進(jìn)行臨床決策能力也提出了更高的要求。臨床醫(yī)師在診療過程中，將獲取的臨床最佳抗菌藥物的證據(jù)與患者的實(shí)際需要緊密結(jié)合，對患者提供合理的個體化給藥方案，醫(yī)務(wù)人員科學(xué)決策與實(shí)施診療措施，那么，臨床濫用抗菌藥物、使用抗菌藥物療程過長等不合理現(xiàn)象將會得到有效遏制。

3.2加強(qiáng)臨床醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)教育，將抗生素臨床應(yīng)用實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合

在傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)師往往較多依據(jù)個人臨床經(jīng)驗(yàn)和推論，或是權(quán)威報告等，并未對臨床不斷更新的最新及最佳證據(jù)給予充分重視，存在較多弊端，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足知識更新和臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)教育，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維模式和診療思路，積極學(xué)習(xí)并實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，不斷完善知識結(jié)構(gòu)，構(gòu)建充實(shí)的知識儲備。當(dāng)臨床醫(yī)師樹立了循證醫(yī)學(xué)的觀念后，在臨床使用抗菌藥物的過程中，會不斷了解患者亟需解決的問題，并以此為出發(fā)點(diǎn)自覺去搜集、獲取和使用臨床最新、最佳證據(jù)，也將有意識地回顧和比較傳統(tǒng)用藥模式的有效性，積極尋找證據(jù)，同時，結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，減少藥用資源的浪費(fèi)。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的診療過程中，醫(yī)師與患者會有密切的溝通與有效的合作，加深雙方的理解和價值觀的統(tǒng)一，會在較大程度上避免不必要的糾紛。

4展望

篇3

通訊作者：蔡杰

【摘要】 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療實(shí)踐過程中的醫(yī)患矛盾已經(jīng)由“技術(shù)型”向“服務(wù)型”轉(zhuǎn)化。這種改變不僅要求醫(yī)學(xué)生在專業(yè)上把縱向?qū)W習(xí)的基礎(chǔ)課橫向地貫穿起來，把所學(xué)的知識逐漸轉(zhuǎn)化為技能，還要求醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中逐漸加強(qiáng)自身的責(zé)任感、事業(yè)心和同情心，樹立良好的醫(yī)德，進(jìn)一步了解醫(yī)生這個職業(yè)的深刻含義，深刻地理解“健康所系，性命相托”的神圣職責(zé)。

【關(guān)鍵詞】 教學(xué)改革； 醫(yī)德

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.089

前蘇聯(lián)杰出的教育家蘇霍姆林斯基曾經(jīng)說過：每一門學(xué)科的教師都應(yīng)該毫無例外地找出本門學(xué)科中包含的對學(xué)生進(jìn)行德育教育和世界觀教育的可能性，在教學(xué)過程中有機(jī)地滲透思想道德教育更是責(zé)無旁貸。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，筆者在臨床教學(xué)改革中加入了醫(yī)德的滲透性教育，收到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 醫(yī)學(xué)教育改革勢在必行

長期以來，我國的高等醫(yī)學(xué)教育實(shí)行規(guī)范性、階段性教育，即基礎(chǔ)、臨床、實(shí)習(xí)三階段教育。雖然在過去的幾十年間培養(yǎng)了大量的醫(yī)學(xué)專門人才，但是隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育日益顯露出弊端，如教學(xué)內(nèi)容滯后，不利于新知識的傳播；教學(xué)方法單一，重視知識的傳播而不注重學(xué)生思維的培養(yǎng)；主要是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，其結(jié)果使一些從理論上推斷可能有效而實(shí)際無效甚至有害的治療方法得以長期廣泛的應(yīng)用，一些真正有效地治療方法因不為臨床醫(yī)生所了解而長期無法在臨床推廣應(yīng)用。

當(dāng)代社會科學(xué)發(fā)展的特點(diǎn)之一就是知識迅速增長，日本《2020年科技預(yù)測》表明，2011～2020年人類知識將比現(xiàn)在增加2～4倍。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長Burwell教授曾說過，醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識中有一半在十年內(nèi)將被證明是錯誤的。隨著時間的飛逝，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育早已經(jīng)被終身教育理論所替代。作為21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)院教師，迅速轉(zhuǎn)變教育模式，適應(yīng)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育需要，授之于漁，使學(xué)生學(xué)會掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能，拓展臨床思維的能力，更是新世紀(jì)人才培養(yǎng)的需要。因此，醫(yī)學(xué)教育改革勢在必行。

2 通過PBL學(xué)習(xí)加強(qiáng)醫(yī)德教育

目前的醫(yī)學(xué)教育學(xué)改革，多建議應(yīng)用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-Based Learning, PBL），這是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的教學(xué)方法。以疾病為線索提出問題，通過學(xué)生自學(xué)、討論而學(xué)習(xí)相關(guān)的知識，這里的問題既是學(xué)習(xí)的焦點(diǎn)也是相關(guān)學(xué)科的集合體。這種教學(xué)模式將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識用“疾病”連接起來，將相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)與臨床知識進(jìn)行重新整合，打破了學(xué)科界限，使學(xué)生在有限的時間內(nèi)學(xué)到問題背后的科學(xué)知識、解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。這種教學(xué)模式基本上取代了傳統(tǒng)教學(xué)方式［1］。

筆者用道德兩難的案例作為PBL討論的切入點(diǎn)，在不孕癥部分的學(xué)習(xí)中圍繞醫(yī)學(xué)進(jìn)展的熱門話題進(jìn)行探討。如人工授精中非丈夫供精生產(chǎn)的嬰兒其目的是治療不孕的人道主義行為，但是其合理性、合法性、由此引發(fā)的醫(yī)學(xué)倫理及社會問題等，利用類似的由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高科技的出現(xiàn)及應(yīng)用，與傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式下以生命神圣和醫(yī)學(xué)人道主義倫理觀發(fā)生沖突而產(chǎn)生的許多倫理道德問題，讓醫(yī)學(xué)生針對醫(yī)生及醫(yī)學(xué)科學(xué)家的責(zé)任、義務(wù)進(jìn)行思考及討論。同時，教師參與討論，并對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)。由于接觸了高于學(xué)生原有的推理水平的道德判斷，可以觸動學(xué)生的道德經(jīng)驗(yàn)結(jié)構(gòu)，使其產(chǎn)生不滿足感，從而達(dá)到改變其道德經(jīng)驗(yàn)結(jié)構(gòu)，提高思辯能力及道德判斷力的目的。

3 通過循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)加強(qiáng)醫(yī)德教育

循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉，其基本思想和方法是：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來，制定每個患者最佳的診治措施［2］。循證醫(yī)學(xué)意義如下：（1）使豐富的醫(yī)學(xué)資源最大限度的得到應(yīng)用，使醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者學(xué)會掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧；（2）尊重患者的價值和選擇，從根本上實(shí)現(xiàn)從生物醫(yī)學(xué)模式向生物學(xué)-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變；（3）不被較成熟的臨床理論以及較先進(jìn)的診療手段所束縛，仍以精湛的專業(yè)技能和長期的經(jīng)驗(yàn)為診療核心；（4）對個體的病案，以極為負(fù)責(zé)的態(tài)度和科學(xué)的精神，來選用對此個體的最佳診斷和治療方案。筆者在教學(xué)中堅(jiān)持“救死扶傷，治病救人，實(shí)行社會主義人道主義，全心全意為人民服務(wù)”這一醫(yī)德核心內(nèi)容，在教學(xué)改革中突出了“以患者為中心”的服務(wù)理念。在學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科手術(shù)前的準(zhǔn)備及手術(shù)后的處理這一部分內(nèi)容時，引入了循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容，對婦產(chǎn)科手術(shù)感染的危險因素、是否需要應(yīng)用抗生素、抗生素的選擇、應(yīng)用方法、應(yīng)用時間等進(jìn)行了循證評價，不僅使學(xué)生掌握了應(yīng)用抗生素的原因，也掌握了抗生素的應(yīng)用原則、應(yīng)用方法，學(xué)會了合理應(yīng)用抗生素。不僅學(xué)習(xí)了相關(guān)知識，也看到了濫用抗生素所帶來的后果――細(xì)菌耐藥性的增加、抗生素副反應(yīng)、醫(yī)療成本增加、追求醫(yī)藥回扣等醫(yī)療背后的醫(yī)德問題。這種學(xué)習(xí)方式淡化了教師和學(xué)生的角色痕跡，營造了一個寬松、和諧、愉快而民主的學(xué)習(xí)環(huán)境，曉之以理，以理服人，注重說理的邏輯，做到有理有據(jù)，容易被醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知結(jié)構(gòu)同化，形成一種內(nèi)在的道德價值觀念，體現(xiàn)在其醫(yī)德實(shí)踐中［3］。

4 通過臨床實(shí)踐加強(qiáng)醫(yī)德教育

醫(yī)學(xué)是生命的科學(xué)，其特殊性決定了醫(yī)生必須具有崇高的醫(yī)德境界，才能對患者奉獻(xiàn)出真正的同情心、責(zé)任心和親人感。醫(yī)療質(zhì)量的好壞不僅取決于醫(yī)務(wù)人員的道德品質(zhì)，還取決于醫(yī)療技術(shù)水平。技術(shù)是否精湛直接關(guān)系到患者的生命。因此，長期刻苦、虛心學(xué)習(xí)，認(rèn)真實(shí)踐，不斷提高自己的醫(yī)療技術(shù)，才能用精湛的醫(yī)術(shù)實(shí)踐自己的道德責(zé)任。醫(yī)德教育方法可以采用實(shí)際鍛煉法［4］，通過見習(xí)、實(shí)習(xí)及實(shí)驗(yàn)室操作這些實(shí)際鍛煉的方法，通過教師的言傳身教，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生優(yōu)良的思想品德，更可以幫助他們把醫(yī)學(xué)倫理道德知識、觀念、信念、情感轉(zhuǎn)化為道德實(shí)踐，提高道德意識，豐富道德情感，不斷提高道德認(rèn)識。

例如，在正常分娩的學(xué)習(xí)中，通過圖解、分娩機(jī)轉(zhuǎn)模型的應(yīng)用，可以使學(xué)生理解正常分娩的過程，還可以通過模型讓學(xué)生學(xué)會正常的接生操作。不僅使學(xué)生掌握了這部分內(nèi)容，也讓學(xué)生了解患者不是學(xué)生學(xué)習(xí)的“練兵場”，使學(xué)生知道正確的無菌操作技術(shù)和手術(shù)基本操作訓(xùn)練是為患者服務(wù)的前提。良好的醫(yī)德不僅體現(xiàn)在醫(yī)患之間，也反映在醫(yī)務(wù)人員的相互關(guān)系之中。手術(shù)操作的訓(xùn)練也可以培養(yǎng)學(xué)生各司其職、相互配合的協(xié)助精神，手術(shù)的順利完成是全體手術(shù)人員通力合作的結(jié)果。培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神也正是教學(xué)改革的目的之一。

5 通過自我終身教育方式樹立醫(yī)德終身教育觀

傳統(tǒng)的教學(xué)觀念是一次性的學(xué)校教育，而在1983年漢堡召開的國際終身教育會議上強(qiáng)調(diào)，終身教育是“當(dāng)前社會絕對必要的，是全體人民在未來得到和諧發(fā)展的唯一途徑，是更新勞動力知識技能的戰(zhàn)略性投資”，其根本點(diǎn)就是指教育應(yīng)該與人終生相伴。這種思想已被許多國家作為教育改革的總政策、總原則寫入法令中。醫(yī)學(xué)知識的快速更新更是決定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育是終身的自我教育。

PBL教學(xué)改革的目標(biāo)是運(yùn)用基礎(chǔ)和臨床知識，建立有效地臨床推理過程，發(fā)展自學(xué)能力，因此，特別重視培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，以及推理能力（即批判性思維能力）和創(chuàng)造力。PBL可以激發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)他們的學(xué)習(xí)問題，制定自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)［2］。在教學(xué)中向?qū)W生介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則，使學(xué)生能夠正確評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，學(xué)會文獻(xiàn)檢索的方法和技巧，以及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源的利用，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題。通過PBL學(xué)習(xí)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法自己解決問題，在醫(yī)療實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，適應(yīng)科技社會的發(fā)展，勇于探索、敢于創(chuàng)新，這才是教育改革的目的所在。

醫(yī)德教育貫穿了一名醫(yī)生成長的全部過程，包括醫(yī)德理論學(xué)習(xí)期、醫(yī)德萌芽期、醫(yī)德成長期、醫(yī)德社會化前期、醫(yī)德成熟和持續(xù)發(fā)展期幾個階段。與醫(yī)學(xué)教育一樣，醫(yī)德教育也是終身性的教育，在教學(xué)改革中滲透醫(yī)德教育，也是促進(jìn)醫(yī)德思維形成醫(yī)德終身教育的重要手段。切實(shí)抓好臨床課教學(xué)中的醫(yī)德教育，教會學(xué)生自己掌握學(xué)習(xí)方法，維持醫(yī)德教育的連續(xù)性，提高醫(yī)務(wù)工作者的整體素質(zhì)，改善醫(yī)德現(xiàn)狀，是每一個教育工作者義不容辭的職責(zé)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Oneill PA. The role of basic sciences in problem-based learning clinical curriulum［J］. Med Education,2000,34(8):608-613.

［2］ Azer SA. Problem-based learning. A criticai review of its educational objectives and the rationale for its use［J］. Saudi Medical Journal,2001,22(4):299-305.

［3］ Green ML. A train-the-trainer model for integrating evidence-based medicine training into podiatric medical education［J］. J Am Podiatr Med Assoc,2005,95(5):497-504.

篇4

[關(guān)鍵詞] 臨床決策；多方案擇優(yōu)；黑箱模型；白箱模型；臨床教學(xué)

[中圖分類號] R05 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）04（a）-0124-04

Thinking mode of clinical decision making for multi-scheme selection and clinical teaching objectives

WANG Yuehua HE Ziyang ZHAO Hongyu

Department of General Surgery， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] In traditional clinical decision making process， experts' clinical thinking mode is an experience type of black box model. It is hard to fully understand and learn experts' clinical thinking content for general young physicians. Clinical thinking process of multi-scheme selection is a combination of vertical and lateral thinking. To systemically solve specific problems of clinical decision making， the first step is to select some treatment actions preliminarily according to the decision condition for structured （or semi-structured） decision problems； the second step is to make further analysis and selection for non-structured decision problems. The clinical decision-making model for multi-scheme selection can be expressed by the logical relationship among the sets of factors as conditions， actions and prognosis. The black box model of clinical thinking mode is then transformed into white box model. The establishment of clinical decision making model of white box also plays a certain role in the training of clinical thinking ability for young clinicians. It is necessary to focus on four aspects as “knowledge update， technology training， guideline comprehension and clinical practice” to enhance clinical decision-making ability.

[Key words] Clinical decision making； Scheme selection； Black box model； White box model； Clinical teaching

臨床醫(yī)學(xué)專家所具有的特點(diǎn)之一是其擁有縝密的臨床決策思維能力，能夠面對復(fù)雜的臨床問題做出快速準(zhǔn)確的決策。然而，在傳統(tǒng)的臨床決策模式中，決策方案的確定一般依靠醫(yī)生的直覺、以往的經(jīng)驗(yàn)和已有的知識結(jié)構(gòu)[1]。在多方案擇優(yōu)治療選擇決策中，臨床專家在其大腦中運(yùn)用大量醫(yī)學(xué)信息進(jìn)行決策思維的過程表現(xiàn)為經(jīng)驗(yàn)型的“黑箱”模型[2]，年輕醫(yī)師一般難以充分理解并學(xué)習(xí)其決策思路；甚至，有時即使決策專家本人也難以清楚地描述其決策過程的細(xì)節(jié)，因此，既往臨床醫(yī)師培養(yǎng)的“傳、幫、帶”逐漸積累學(xué)習(xí)模式的效率是比較低的。

另一方面，決策思維的黑箱模型也是開發(fā)人工智能臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）過程中知識獲取和決策模型建模的瓶頸。本研究在前期的網(wǎng)絡(luò)智能CDSS研究過程中，對多方案擇優(yōu)臨床專家決策思維的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了解析，提煉出了臨床專家決策思維過程中需要思考的必要元素及其邏輯關(guān)系，從而建立了決策思維的“白箱”模型，既可用于指導(dǎo)CDSS建設(shè)中知識獲取和決策模型建模，又可用于指導(dǎo)對年輕醫(yī)師臨床決策思維能力的教學(xué)培養(yǎng)，本文將分析多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式的特點(diǎn)及臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)。

1 臨床決策思維的黑箱模型

臨床決策選擇一般指醫(yī)師對患者進(jìn)行診斷，確診某種疾病后，從多種治療方案中擇優(yōu)選擇一種最適合患者的治療方案，即多方案擇優(yōu)。多方案擇優(yōu)需要科學(xué)的臨床決策，具有多維度的特征[3-4]。觀察分析臨床專家的多方案擇優(yōu)決策思維過程，包括：首先醫(yī)學(xué)專家掌握了某種疾病治療方法選擇的影響因素（決策條件）、相關(guān)治療方法或方案的內(nèi)容以及專家共識（診療規(guī)范、指南等）中的由條件組合決定選擇哪些方法或方案的決策邏輯規(guī)則等；然后，再通過分析具體患者的病情信息，找出與決策規(guī)則相對應(yīng)的若干可選決策方案；再結(jié)合自身知識和經(jīng)驗(yàn)對可選方案進(jìn)一步分析預(yù)測其實(shí)施預(yù)后情況（短期和遠(yuǎn)期效果、生存率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、醫(yī)療費(fèi)用效價比等），從而做出最終治療方案的選擇。上述臨床決策過程涉及對大量醫(yī)學(xué)信息的整合與分析判斷，這個過程常常是在決策專家大腦中快速進(jìn)行的，對于“考慮的決策因素？權(quán)衡了哪些方法？遵循的規(guī)范指南？循證醫(yī)學(xué)依據(jù)？治療預(yù)后如何？”等若干子問題的分析解決過程，對決策專家以外的人來講猶如“黑箱”（圖1），一般難以看透和理解，其決策過程和涉及內(nèi)容的透明和準(zhǔn)確性也難以保障。既往基于臨床決策思維黑箱模型的“傳、幫、帶”教學(xué)模式，年輕醫(yī)師主要跟隨專家在臨床工作中逐漸學(xué)習(xí)體會、積累臨床經(jīng)驗(yàn)，很難有效地大批量地培養(yǎng)高標(biāo)準(zhǔn)的?？婆R床醫(yī)師。

圖1 多方案擇優(yōu)臨床決策思維的黑箱模型

2 臨床決策思維的要素與關(guān)系

一般臨床決策包括決策前的提出問題，搜集資料，預(yù)測未來，確定目標(biāo)，擬定方案，分析估計和優(yōu)選，實(shí)施中的控制和反饋，必要的追蹤等全過程，是一個比較嚴(yán)密的邏輯思維過程，多方案擇優(yōu)是其中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者曾總結(jié)了循證臨床決策模式的臨床思維可以分為縱向思維和橫向思維兩個過程[5]，縱向思維貫穿于臨床診斷和治療方案的整體決策思維過程中；而橫向思維則為縱向思維每一個步驟的橫向擴(kuò)展，多方案擇優(yōu)過程也是一個縱向思維和橫向思維相結(jié)合的臨床思維過程。

對上述多方案擇優(yōu)臨床決策思維過程進(jìn)行深入的解析發(fā)現(xiàn)，針對一個特定臨床決策問題的系統(tǒng)求解，一要能夠針對結(jié)構(gòu)化（或半結(jié)構(gòu)化）決策問題根據(jù)決策條件初步選擇行動方案，二要針對非結(jié)構(gòu)化決策問題做出進(jìn)一步的分析選擇。解析臨床決策思維過程可見，完整的臨床決策需要考慮決策條件（condition，C）、治療方法或方案等動作（action，A）及預(yù)后（prognosis，P）三要素及其邏輯關(guān)系，由此C、A、P三要素組成的產(chǎn)生式?jīng)Q策規(guī)則[8]如表達(dá)式1所示。

表達(dá)式1：如果{C1x1，C2x2，…，Cmxm}，那么{A1y1，A2y2，…，Anyn}和{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}

其中：C代表決策條件，其下標(biāo)表示C的序號，可有m個C，其上標(biāo)xm表示第m個決策條件的取值，可以是定性、半定量（等級）或定量數(shù)值，C的集合{C1x1，C2x2，…，Cmxm}代表一條由決策條件組合成的規(guī)則，對應(yīng)一個決策條件組（Gg）；A代表行動（治療）方案，其下標(biāo)數(shù)字表示A的序號，A的集合{A1y1，A2y2，…，Anyn}，代表對應(yīng)一個條件組Gg可有n個相匹配的A，其上標(biāo)yn代表對第n個行動方案的推薦等級；P代表預(yù)后預(yù)測，其下標(biāo)an表示Pan與行動方案An的一一對應(yīng)關(guān)系，其上標(biāo)zn代表An的第z種實(shí)施方式，Panzn是An的第z種實(shí)施方式的預(yù)后，{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是針對一個條件組Gg所有n個A的一對一預(yù)后說明的集合。

3 臨床決策思維的白箱模型

上述表達(dá)式1揭示了臨床決策思維過程中需要考慮的三要素及其邏輯關(guān)系。進(jìn)一步可將臨床專家的決策思維過程的黑箱模型中的各項(xiàng)要素、規(guī)則與內(nèi)容進(jìn)行清晰的邏輯表達(dá)，即將黑箱模型轉(zhuǎn)化為一個白箱模型（圖2），決策邏輯結(jié)構(gòu)清楚透明，讓人容易理解，看得明白。由圖2可見各個決策要素的內(nèi)容及其邏輯的關(guān)系，其中從{C1x1，C2x2，…，Cmxm}到{A1y1，A2y2，…，Anyn}是針對結(jié)構(gòu)化（或半結(jié)構(gòu)化）問題的決策選擇，空心是從決策條件到可選方案集合之間的決策規(guī)則體現(xiàn)，從{A1y1，A2y2，…，Anyn}到{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是針對非結(jié)構(gòu)化問題的評估選擇，實(shí)心是對多方案擇優(yōu)的必要的輔助決策選擇過程。此決策思維的白箱模型，可用于指導(dǎo)CDSS建設(shè)中知識獲取的內(nèi)容、決策規(guī)則的建、輔助信息內(nèi)容的建立及臨床決策模型建模；也可用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師培養(yǎng)解決復(fù)雜臨床決策問題的臨床決策思維能力。

圖中字母和符號的含義同表達(dá)式1

圖2 多方案擇優(yōu)臨床決策思維的白箱模型

4 臨床決策思維白箱模型的實(shí)例分析

臨床診療規(guī)范、指南以及專家共識等均是臨床決策的基本依據(jù)，而每年不斷出現(xiàn)的循證醫(yī)學(xué)研究成果是提高臨床決策水平的基礎(chǔ)。我國原衛(wèi)生部醫(yī)政司的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[7]（以下簡稱《規(guī)范》）所述肝癌多學(xué)科綜合治療模式體現(xiàn)了臨床專家團(tuán)隊(duì)智慧的臨床決策思維過程，以下針對特定臨床決策問題“原發(fā)性肝癌多學(xué)科治療選擇”，進(jìn)行多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式的應(yīng)用分析。

4.1 決策條件

對肝癌疾病進(jìn)行系統(tǒng)化分析，在《規(guī)范》中提示決定肝癌治療方法的主要影響因素包括三個子問題，分別是全身健康狀況、肝功能儲備和腫瘤分期特征，前兩者是獨(dú)立的決策條件，后者是綜合性的決策條件。

“全身健康狀況”（C1）采用一般體力活動狀態(tài)（PS）評分[7]，評分為0～5分?！案喂δ軆洹保–2）采用肝功能Child-Pugh分級方法，其分級標(biāo)準(zhǔn)是按總評分劃分，5～6分為A級，7～9分B級，10～15分C級。腫瘤分期特征采用影像檢查結(jié)果，包括肝外轉(zhuǎn)移、血管侵犯、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小[7]，這四個分期特征都是影響治療方法選擇的獨(dú)立因素，故分別視為一個獨(dú)立決策條件。另外，“肝外轉(zhuǎn)移”又包括肝外器官轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移任何一種情況，“血管侵犯”包括門靜脈主干侵犯或肝靜脈主干侵犯任何一種情況。

4.2 治療方法或方案

決策選擇的行動即治療方法或方案。通過對肝癌治療方法的全方位調(diào)查分析，目前可供選擇的治療方案如下：手術(shù)切除、局部消融、肝移植、經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞、放射治療、分子靶向藥物治療、系統(tǒng)化療、支持對癥治療以及手術(shù)切除聯(lián)合局部消融和局部消融聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞等。對每種治療方案具體內(nèi)容的介紹和操作規(guī)范請見相關(guān)文獻(xiàn)，本文不做重述。

4.3 決策選擇的規(guī)則及決策流程

分析歸納臨床決策條件，建立與行動方案相對應(yīng)的決策規(guī)則是臨床決策選擇的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)決策邏輯，理論上決定治療方案選擇的規(guī)則數(shù)量是各個條件分支的組合，根據(jù)上述六項(xiàng)決策條件，即可以有144（2×2×2×2×3×3）種組合。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，通過相似規(guī)則合并后共產(chǎn)生7組決策條件組合規(guī)則，如《規(guī)范》中肝癌多學(xué)科綜合治療模式臨床決策流程圖（圖3）所示，每條決策規(guī)則在決策流程中通過多個決策步驟實(shí)現(xiàn)。每一條決策條件組合規(guī)則，決定著可供選擇的若干治療方法或方案的集合。臨床專家決策過程的第一步，即根據(jù)具體患者的病情狀況，找出規(guī)則組合對應(yīng)的方法或方案的集合。

HCC：肝細(xì)胞癌；TACE：經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞

圖3 肝癌多學(xué)科綜合治療模式臨床決策流程

4.4 實(shí)施預(yù)后評估

《規(guī)范》中的臨床決策流程是專家團(tuán)隊(duì)的智慧結(jié)晶，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)確定了初步?jīng)Q策的臨床決策規(guī)則，對于每一條決策條件組合的規(guī)則，都可能有多種治療方法或方案可供進(jìn)一步選擇。因此，需要對初步?jīng)Q策方案的實(shí)施預(yù)后評估，即假設(shè)實(shí)施某項(xiàng)可選方案，根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的數(shù)據(jù)資料分析預(yù)測預(yù)后情況，再進(jìn)一步選擇具體方案，這是多方案擇優(yōu)決策選擇的必要決策過程。另外，還需要針對某些非結(jié)構(gòu)化的問題，例如醫(yī)療費(fèi)用-療效比、醫(yī)療技術(shù)水平及患者治療預(yù)期等，再從多種可選方法或方案中進(jìn)一步選擇最終方案。本文所提出的白箱模式中的預(yù)后預(yù)測就是對假設(shè)執(zhí)行某項(xiàng)治療方法或方案時，對相關(guān)非結(jié)構(gòu)化問題的總體分析說明。

對每條決策規(guī)則所對應(yīng)的可選治療方案集合中的每一種方法或方案，需要參考有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)做出進(jìn)一步的評估選擇。這些數(shù)據(jù)包括對每一種治療方案的循證醫(yī)學(xué)推薦等級及推薦依據(jù)。對治療方案實(shí)施后的預(yù)后預(yù)測情況及各種應(yīng)用案例。最終臨床決策方案的選擇也與實(shí)施治療的專家本身的知識水平和技術(shù)能力密切相關(guān)。

5 臨床決策思維能力的教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)

臨床思維能力是在臨床實(shí)踐中運(yùn)用基礎(chǔ)理論知識和臨床基本技能，對具體臨床現(xiàn)象進(jìn)行分析和思考，最后做出科學(xué)判定的能力，是高層次醫(yī)學(xué)人才必須具備的基本素質(zhì)，也是衡量其治療和診斷水平高低的標(biāo)準(zhǔn)。臨床思維能力包括多個方面，其中邏輯思維能力是臨床思維的核心，整體思維能力是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的要求，創(chuàng)新思維能力是學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵，循證思維能力是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的有效手段[8]。本研究所提出的多方案擇優(yōu)臨床決策思維的白箱模型反映了臨床決策選擇的縱向和橫向思維過程，是多種臨床思維能力的綜合應(yīng)用。將橫向思維與縱向思維相結(jié)合，以肝癌診療的有關(guān)問題為中心，總結(jié)了肝癌多學(xué)科治療選擇的一個完整的臨床思維過程。這種臨床決策思維的白箱模型，對年輕臨床醫(yī)師臨床思維能力的教學(xué)培養(yǎng)也起到了一定的啟示作用。即為了提高臨床醫(yī)師決策思維能力，需要著重從以下四個方面進(jìn)行教學(xué)培養(yǎng)。

5.1 知識更新

對于一種疾病最新研究進(jìn)展的系統(tǒng)了解是進(jìn)行臨床決策分析臨床決策條件的基礎(chǔ)。一般臨床醫(yī)生在大學(xué)期間所學(xué)的基本醫(yī)學(xué)知識是極其有限的，而臨床知識的豐富積累，不是一朝一夕達(dá)成的，需要一個長時期積累過程。因此，臨床醫(yī)師既要在臨床實(shí)踐中既要運(yùn)用好相關(guān)疾病的基本臨床知識，又要通過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和自修學(xué)習(xí)，特別是加強(qiáng)交叉學(xué)科之間的學(xué)術(shù)交流與合作[9]，全面掌握相關(guān)疾病診療各個方面的研究進(jìn)展。

5.2 技術(shù)培訓(xùn)

對于一種疾病各種治療方法的全面了解是進(jìn)行臨床決策選擇治療方法的前提?，F(xiàn)代臨床診療技術(shù)處于快速發(fā)展期，針對每一種疾病，往往已經(jīng)涌現(xiàn)出了多種治療方法。目前，臨床分科較細(xì)，一種疾病的各種不同的治療方法，往往分布在不同的專業(yè)科室來實(shí)施，一個醫(yī)生要全面掌握各種診療技術(shù)幾乎是不可能的，因此一個醫(yī)生先要對自己專業(yè)方面的技術(shù)重點(diǎn)掌握，而對于所治療疾病的其他治療方法，需要通過定期積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目[10]加強(qiáng)了解。

5.3 掌握指南

對于一種疾病臨床決策規(guī)則的分析掌握是進(jìn)行臨床決策選擇的關(guān)鍵。本研究揭示了多方案擇優(yōu)臨床決策思維所包含的內(nèi)容，既需要系統(tǒng)分析病情狀況，通曉各項(xiàng)治療技術(shù)，又要及時學(xué)習(xí)掌握基于循證醫(yī)學(xué)研究成果的臨床決策規(guī)則?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展快速，得到廣泛認(rèn)可的臨床決策規(guī)則常常是世界范圍的循證醫(yī)學(xué)研究成果，一般臨床醫(yī)生單憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)積累來決策是不夠的。在既往的臨床教科書中，對臨床決策規(guī)則的內(nèi)容描述是很不全面的，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，基于循證醫(yī)學(xué)的大量臨床標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范、?？浦改弦约皩＜夜沧R不斷涌現(xiàn)且不斷更新[11]，有大量循證醫(yī)學(xué)臨床指南信息可通過互聯(lián)網(wǎng)[12]學(xué)習(xí)查閱，這是臨床醫(yī)師需要及時學(xué)習(xí)掌握臨床決策規(guī)則的智慧源泉。

5.4 臨床實(shí)踐

對于一種疾病多學(xué)科治療的多方案擇優(yōu)臨床決策選擇的實(shí)踐演練是對臨床思維能力的應(yīng)用檢驗(yàn)與提高。臨床上還有一些非結(jié)構(gòu)化的決策問題，單憑理論學(xué)習(xí)或技術(shù)培訓(xùn)是解決不了的，而是需要將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，通過反復(fù)參與解決實(shí)際臨床病例的多方案擇優(yōu)問題，有效地提高臨床決策思維能力。臨床醫(yī)師要通過學(xué)習(xí)-實(shí)踐-再學(xué)習(xí)-再實(shí)踐的過程，增強(qiáng)分析、綜合、判斷、鑒別的能力，通過經(jīng)常參加臨床疑難病例分析討論，達(dá)到提高臨床決策思維能力的最終目的。

綜上，本文詳細(xì)分析了多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式的白箱模型特點(diǎn)，不僅為網(wǎng)絡(luò)CDSS的多方案擇優(yōu)臨床決策模型的設(shè)計提供了邏輯規(guī)則的參考，更為年輕醫(yī)師的臨床決策思維能力的培養(yǎng)要點(diǎn)提供了具體的指導(dǎo)。

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篇5

據(jù)記者了解，長期以來，總醫(yī)院心血管疾病研究所主任、心血管內(nèi)科主任李俊峽教授一直在關(guān)注并研究各類指南、專家共識與臨床實(shí)踐之間存在的實(shí)際問題，他還曾經(jīng)出任大會主席，主持召開過“首屆心血管疾病指南與臨床論壇”，集中研討了這類問題，并在前不久，專門主編了一本《指南與臨床》?？?，薈萃了國內(nèi)多位知名專家對相關(guān)具體問題的真知灼見?；谶@些因素，本刊記者獨(dú)家專訪了李俊峽教授。

指南與臨床實(shí)踐的

“距離”是必然現(xiàn)象

采訪一開始，李俊峽教授便首先說：“所謂‘指南’，按照詞典的解釋，原意指‘指向南方’，后來引申為‘指導(dǎo)’等含義，用來比喻辨別方向的依據(jù)，也用來比喻辨別正確發(fā)展方向的依據(jù)。那么，醫(yī)學(xué)上的指南，就是指醫(yī)學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)依據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)生制訂的臨床診療方面的科學(xué)依據(jù)。一般來講，指南是依據(jù)大規(guī)模多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果制訂的，其目的是為醫(yī)生提供原則性的指導(dǎo)性建議?！?/p>

李俊峽教授繼續(xù)解釋說：“要想明白出臺各類指南的必要性，就必須認(rèn)識到現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的意義。循證醫(yī)學(xué)就是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)，進(jìn)行臨床實(shí)踐和制訂宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。而且，根據(jù)已有的臨床試驗(yàn)，制訂臨床指南，也是推動臨床醫(yī)生行醫(yī)規(guī)范化、科學(xué)化的一個重要過程?！?/p>

李俊峽教授進(jìn)一步詮釋說：“國際上開展的臨床試驗(yàn)數(shù)目非常多，且試驗(yàn)的質(zhì)量也很高，這些試驗(yàn)經(jīng)常是對系列問題的研究，研究完成后，就會出臺一些相關(guān)的臨床指南；雖然國內(nèi)、國際相關(guān)權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制訂、出臺了一部又一部的指南和專家共識，但我們必須明白的是，指南及專家共識往往是針對某一特定疾病制訂的，它并不針對某一特定的患者；而在臨床上，醫(yī)生常常面對的是復(fù)雜的患者。同時，由于我國開展的臨床試驗(yàn)比較少，過去大部分指南都是國外的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制訂、撰寫的，達(dá)不到使指南本土化的目的。因此，醫(yī)生在處理復(fù)雜的臨床情況時要考慮對指南的綜合掌握，因人制宜、因病制宜地去為具體的患者拿出正確的診治方案……”

在采訪中，李俊峽教授還闡釋說：“現(xiàn)在我們普遍感受到的一個事實(shí)是，醫(yī)療方面的指南非常多，但這些指南的制訂，實(shí)際上是一些權(quán)威專家組根據(jù)大型的、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，再匯集一些薈萃分析制訂的，所以是具有普遍意義的；但由于個體差異或者每個人所患疾病種類的多少，在臨床應(yīng)用過程中，很多情況下我們卻沒有辦法找到合適的指南，比如說我們有高血壓指南，有ST段抬高性指南等等，但是很多此類患者往往會合并很多種其他疾病，或者說有些患者年齡很大——比如超過80歲的患者，在臨床上就很難找到合適的指南……”

據(jù)此，李俊峽教授認(rèn)為：“具有普遍意義的指南或者專家共識，并不普遍適用于臨床各種復(fù)雜情況，這往往就導(dǎo)致了指南和臨床實(shí)踐的差距；也就是說，指南與臨床實(shí)踐之間的‘距離’，是一種必然存在的現(xiàn)象?！?/p>

李俊峽教授繼續(xù)剖析說：“我認(rèn)為，導(dǎo)致指南與臨床實(shí)踐之間產(chǎn)生差距的原因非常多，但歸納起來，大概有以下幾點(diǎn)：一是目前的指南非常復(fù)雜，一本高血壓指南就是一個大厚冊子，醫(yī)生要把整個指南理解透是非常不容易的。二是臨床醫(yī)生即使看了這些指南，仍然不能活學(xué)活用。第三，現(xiàn)在每個指南針對的大多是單一的疾病，但是實(shí)際上每一位個體的人可能會得很多種疾病，特別是一些老年人，由于客觀的、不可逆轉(zhuǎn)的年齡因素，他們往往同時患上很多種疾病。那么，在這種情況下，我們?nèi)绻偃ビ媚骋环N指南來解決問題，就比較困難了。第四，在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生和患者關(guān)注的目標(biāo)往往是不一樣的。比如說，醫(yī)生在臨床上可能會關(guān)注降低心血管的風(fēng)險、關(guān)注治療效果，而患者往往關(guān)注的是用藥以后自己身體的感覺如何，或者關(guān)注經(jīng)濟(jì)原因以及因醫(yī)生的一些臨床操作產(chǎn)生的并發(fā)癥對他們生活的影響等等。我想就是以上這些原因，造成了臨床實(shí)踐與指南之間的差距?！?/p>

架起指南與臨床之間

更好結(jié)合的橋梁

記者在采訪前了解到，早在2012年12月21～22日，由心血管專業(yè)委員會主辦、總醫(yī)院心血管疾病研究所、北京大學(xué)人民醫(yī)院承辦的“首屆心血管疾病指南與臨床論壇”在京舉行。在那次會議上，李俊峽教授出任大會主席。那么，舉辦該次會議的初衷是否就是為了解決李俊峽教授提到的諸多問題呢？

對此問題，李俊峽教授首先回顧說：“基于我剛才提到的諸多問題，如何將指南與臨床更好地結(jié)合，是擺在每位臨床醫(yī)生面前的迫切任務(wù)。為架起指南與臨床之間更好結(jié)合的橋梁，縮小指南與臨床之間的距離，為使廣大醫(yī)務(wù)工作者全面理解指南的精髓與實(shí)質(zhì)，全面規(guī)范化應(yīng)用指南，我們組織召開了2012年的首屆心血管疾病指南與臨床論壇?！?/p>

關(guān)于那次會議的情況，李俊峽教授繼續(xù)回顧說：“在2012年召開的首屆心血管疾病指南與臨床論壇的前期準(zhǔn)備工作中，我在另一位大會主席、總醫(yī)院分院院長魏萬林教授的支持下，與郭繼鴻教授、崔俊玉教授、李學(xué)斌教授等進(jìn)行了多次討論，對會議方式進(jìn)行了多次修訂，對有關(guān)專家的授課內(nèi)容進(jìn)行了一定的限定，特別是對于病例討論內(nèi)容，病例匯報者與會議討論專家及會議主席進(jìn)行充分溝通，以期大家能夠有所準(zhǔn)備，能夠針對病例并結(jié)合指南進(jìn)行精彩的點(diǎn)評，從而使廣大聽眾切實(shí)能夠從中受益?！?/p>

李俊峽教授繼續(xù)介紹說：“那次會議上，我們邀請了陳灝珠、劉力生、顧復(fù)生、王思讓、李天德、郭靜萱等知名專家蒞臨指導(dǎo)，以臨床中復(fù)雜的病例為引導(dǎo)，根據(jù)指南對臨床治療的每一步進(jìn)行討論，討論設(shè)主席及討論專家，討論專家根據(jù)指南進(jìn)行辯論，其他與會人員也可發(fā)表評論，最后由資深專家進(jìn)行總結(jié)，其宗旨是，從病歷到指南，提高臨床應(yīng)用指南的能力。”

既然那次會議主要討論指南與臨床實(shí)踐問題，而且現(xiàn)實(shí)中臨床實(shí)踐也總是與指南有一定的差距，那么，究竟應(yīng)該如何縮小指南與臨床之間的差距、改善這一現(xiàn)狀呢？

對此問題，李俊峽教授認(rèn)為：“在臨床實(shí)踐上，因?yàn)閭€體的差異，我們離指南還有一定的差距，如何縮小指南和臨床的差距呢？我想要做好以下幾點(diǎn)：首先，我們要切實(shí)掌握指南和理解指南。由于指南比較復(fù)雜，我們可以多聽一些專家解讀，加深對指南的了解程度；其次，對于指南我們要活學(xué)活用，要在臨床實(shí)踐中靈活應(yīng)用指南，要將循證醫(yī)學(xué)和個體醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，把一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更好地應(yīng)用到臨床醫(yī)療當(dāng)中，這也是非常重要的，需要從臨床實(shí)踐中去鍛煉。另外，隨著臨床實(shí)踐的不斷進(jìn)展，我們要把指南與臨床有機(jī)結(jié)合起來，即將循證醫(yī)學(xué)與個體化醫(yī)療有機(jī)地結(jié)合起來。個體化醫(yī)療其實(shí)與循證醫(yī)學(xué)并不矛盾，有些醫(yī)生過于強(qiáng)調(diào)患者的個體差異而不能很好地應(yīng)用指南，但個體化違背循證原則，而是基于患者的個體特點(diǎn)，結(jié)合循證證據(jù)采取合適的治療方案。所以，我們在臨床實(shí)踐中，一定要避免打著個體化的旗號而違背指南的基本原則，要正確處理‘臨床研究’與‘遵循指南’這一對立統(tǒng)一關(guān)系。”

冠狀動脈分叉病變，

一個支架還是兩個支架？

另據(jù)記者了解，李俊峽教授對心血管疾病有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，對冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等疾病的診斷和治療有很深的造詣，尤其在對冠心病、先天性心臟病及心律失常的介入治療上獨(dú)具特色。而在臨床實(shí)踐中，對于冠狀動脈分叉病變的介入治療，許多醫(yī)生存在著諸如“究竟放一個支架還是兩個支架好”等困惑。

對此問題，李俊峽教授首先解釋說：“冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈主支、分支部位分別或同時存在嚴(yán)重狹窄的病變，約占所有冠狀動脈介入治療的30%。因分叉病變的介入治療會導(dǎo)致斑塊移位，甚至分支血管閉塞，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生率和影響介入治療的效果。因此，對于分叉處病變型PCI，處理策略的正確制訂比手術(shù)技巧更為重要?！?/p>

至于放一個支架好還是兩個支架好的問題，李俊峽教授認(rèn)為，一個支架的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、經(jīng)濟(jì)，效果可能更好（分支再狹窄率低，SAT、TLR低），適合多數(shù)患者。缺點(diǎn)是分支血管閉塞，導(dǎo)引鋼絲、球囊、支架再通過困難。兩個支架的優(yōu)點(diǎn)是更完全的分支開口覆蓋、分支血管閉塞率低、再通過容易。缺點(diǎn)是操作復(fù)雜、費(fèi)用高，SAT、TLR高。對分叉病變進(jìn)行介入治療時，是采用簡單的單純主干支架，還是復(fù)雜的主干和分支支架，目前尚存爭議，但更傾向于簡單的單支架，效果更好。觀察性資料和小樣本的隨機(jī)對照研究結(jié)果幾乎獲得了一致性的結(jié)果：簡單的單純主干支架或分支球囊擴(kuò)張的效果更好。加之操作簡單、費(fèi)用低、曝光時間短，單支架術(shù)已成為分叉病變介入治療最主要的方法。

在“一個支架與兩個支架”的選擇策略上，李俊峽教授認(rèn)為，其主要依據(jù)，一是分支開口有無嚴(yán)重狹窄病變，二是分支血管口徑大小。如分支血管狹窄≥50%且直徑≥2.5mm，則需要雙支架術(shù)或主支支架分支PTCA，如直徑

就這一話題，李俊峽教授進(jìn)一步剖析說：“目前分叉病變支架置入方式繁多，常用類型包括必要時的支架術(shù)、T型支架術(shù)、裙褲型支架、V型支架術(shù)和Crush支架術(shù)以及在上述各種類型支架置入方式基礎(chǔ)上的改良方式。一是必要時的支架術(shù)，方法為首先在主干置入支架，再根據(jù)情況決定是否在分支內(nèi)置入第二枚支架。二是 T型支架技術(shù)，首先置入分支內(nèi)支架，再置入主支內(nèi)支架，由于分支支架不突入主支，故不需要最后的對吻擴(kuò)張。三是裙褲型支架技術(shù)，主要用于主支與分支血管直徑相差無幾且夾角

在結(jié)束這一話題時，李俊峽教授強(qiáng)調(diào)：“總之，究竟選擇哪一種策略與患者的預(yù)后有密切的關(guān)系。我們相信，隨著藥物洗脫支架和各種新型分叉病變專用支架的應(yīng)用，必將給冠脈分叉病變的治療帶來重要變革。”

在采訪中，李俊峽教授還向記者介紹了他領(lǐng)銜的總醫(yī)院心血管病中心。該中心是心血管疾病診療研究中心、心血管疾病研究所，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防于一體的綜合性重點(diǎn)學(xué)科，也是國內(nèi)最早開展心血管病介入及手術(shù)治療的單位之一，還是最早在國內(nèi)開展“急性心肌梗死”急救綠色通道的醫(yī)院之一，該院的“心血管病急救綠色通道”曾被美國心臟病學(xué)院（ACC）授予“ACC D2B in China首批參與醫(yī)院”。同時，總醫(yī)院心血管病中心還承擔(dān)著第二、第三、第四軍醫(yī)大學(xué)的臨床教學(xué)工作，累計完成和承擔(dān)國家軍隊(duì)和北京市科研課題 10余項(xiàng)，在國內(nèi)外核心學(xué)術(shù)期刊累計900余篇，編寫專著40多部，獲得國家、軍隊(duì)和北京市科技進(jìn)步與醫(yī)療成果獎20多項(xiàng)，多次被評為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)先進(jìn)科室和醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)秀達(dá)標(biāo)科室，多次榮立集體三等功。

采訪臨結(jié)束時，我們又回到了“指南與臨床實(shí)踐之間的‘差距’”這一核心話題上。

李俊峽教授最后總結(jié)說：“任何指南均有其時間與實(shí)踐的有限性，這就要求臨床不斷獲得新的證據(jù)，從而不斷完善指南。而且指南也是在不斷進(jìn)展、不斷更新的，所以說我們要更好地遵循指南，但是同時又不能機(jī)械地局限于指南。實(shí)際上，我們目前進(jìn)行了很多的循證醫(yī)學(xué)研究，這其實(shí)也是指南不斷更新或進(jìn)展的重要基礎(chǔ)。不管怎么說，處理好指南和臨床研究的關(guān)系，這對臨床治療是非常重要的……”

篇6

關(guān)鍵詞：臨床護(hù)理路徑；術(shù)后延續(xù)護(hù)理；膽結(jié)石；效果評價

人體膽囊或者膽管內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石，將引發(fā)膽結(jié)石病癥[1]，膽囊內(nèi)形成結(jié)石會刺激膽囊的黏膜位置，進(jìn)而增大對膽囊的刺激性，但當(dāng)膽囊管或者膽囊頸部的位置發(fā)生了結(jié)石嵌頓，會導(dǎo)致其他感染癥狀的產(chǎn)生。在對膽結(jié)石進(jìn)行治療的過程中，手術(shù)是一種極為有效的方式，但是在進(jìn)行手術(shù)后，患者的病情恢復(fù)以及疼痛發(fā)生情況不理想，因此，本文對過程及結(jié)果進(jìn)行探討并報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院于2015年3月～2016年3月所收治的經(jīng)過內(nèi)鏡治療的膽結(jié)石患者共84例，采用計算機(jī)表法的形式將其平均分為研究組（n=42）和參照組（n=42），在研究組患者中，有20例為男性患者，22例為女性患者，年齡19～75歲，中位年齡（45.2±2.65）歲，病程6個月～4年，平均病程（2.1±0.5）年；在參照組患者中，有17例為男性，25例為女性，年齡21～79歲，中位年齡（51.36±3.14）歲，病程1～6年，平均病程（5.6±0.6）年。本次分組的相關(guān)流程患者及家屬均已知曉，且簽署知情同意書，對兩組患者的臨床數(shù)據(jù)如病程、中位年齡以及性別等對比，呈現(xiàn)為P

1.2方法 兩組患者均行臨床護(hù)理路徑，具體方法如下：①在患者前往醫(yī)院治療的首日，醫(yī)師應(yīng)對患者的病情進(jìn)行詳細(xì)檢查，并準(zhǔn)確記錄檢查結(jié)果，以便于護(hù)理人員及時跟進(jìn)。護(hù)理人員在此過程中，要詳細(xì)向患者講解關(guān)于臨床護(hù)理路徑的相關(guān)流程，增強(qiáng)患者對于護(hù)理知識的了解[2]；②進(jìn)行心理指導(dǎo)以及健康教育，患者在進(jìn)行內(nèi)鏡治療前，會出現(xiàn)緊張不安的不良情緒，護(hù)理人員要耐心與患者溝通，針對患者提出的問題予以細(xì)致全面的解答，以緩解患者的不安狀態(tài)，從而利于下一步的手術(shù)治療。③在手術(shù)前日，護(hù)理人員以及相關(guān)人員應(yīng)對手術(shù)所使用的設(shè)備進(jìn)行核對，防止器械遺漏，并對患者的生命體征進(jìn)行詳細(xì)監(jiān)測。④在手術(shù)過程中，護(hù)理人員要時刻對手術(shù)室內(nèi)的溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，并對患者的個人情況進(jìn)行核對，當(dāng)手術(shù)時患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時，醫(yī)師要進(jìn)行急救，保證患者的生命安全[3]。

在此基礎(chǔ)上，研究組患者加行術(shù)后延續(xù)護(hù)理模式，具體方法如下：①疼痛調(diào)節(jié)，患者手術(shù)完成后，會出現(xiàn)不同程度的痛感，因此，護(hù)理人員要幫助患者選擇合適的休息，并叮囑患者不可隨意下地走動，如疼痛十分明顯且難以忍受，則護(hù)理人員給予相應(yīng)的藥物指導(dǎo)，并將這一情況匯報給主治醫(yī)師。②當(dāng)患者出院后，則應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康教育，要留下患者或者家屬的聯(lián)系方式，以便于及時的隨訪。在出院后，護(hù)理人員在電話隨訪時，務(wù)必叮囑患者的飲食，確保飲食清淡，不油膩，以便于早日康復(fù)。

1.3效果判定標(biāo)準(zhǔn) 患者經(jīng)過護(hù)理后，術(shù)后恢復(fù)時間短，且并無顯著痛感，對護(hù)理的各項(xiàng)流程十分滿意，為護(hù)理有效；經(jīng)過護(hù)理后，患者的痛感較為明顯，且術(shù)后恢復(fù)時間較長，為護(hù)理好轉(zhuǎn)；患者經(jīng)過一系列的護(hù)理后，并未得到有效改善，為無效。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 本次進(jìn)行研究的84例經(jīng)過內(nèi)鏡治療的膽結(jié)石患者其臨床數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，其中兩組患者的住院時間對比用（x±s）的形式表示，行t檢驗(yàn)，兩組患者護(hù)理總有效率的比較用率（%）的形式表示，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)對比呈現(xiàn)為P

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)過護(hù)理后，研究組患者的平均住院時間為（4.2±0.9）d，參照組的平均住院時間為（6.5±1.5）d，結(jié)果對比其t=8.5210，P

對兩組患者護(hù)理總有效率進(jìn)行對比，其研究組總有效率顯著優(yōu)于參照組患者，其中研究組患者中，有效人數(shù)35例，好轉(zhuǎn)人數(shù)5例，無效人數(shù)2例，總有效率為95.2%；在參照組患者中，有效人數(shù)30例，好轉(zhuǎn)人數(shù)4例，無效人數(shù)8例，總有效率80.9%，χ2=4.0865，P

3 討論

臨床護(hù)理路徑的主要含義就是對具體的某一種病癥，建立一套完整的護(hù)理體系，從治療前、治療中、治療后予以全方位的護(hù)理看護(hù)，從而保證患者的生命安全，且縮短患者的治療時間[4]。臨床護(hù)理路徑主要的參考依據(jù)就是循證醫(yī)學(xué)的各種模式，它主要以循證護(hù)理為開端，從而對循證護(hù)理模式進(jìn)行創(chuàng)新和調(diào)整，以此強(qiáng)化護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量。

在本次研究的過程中，我院對經(jīng)過內(nèi)鏡治療的膽結(jié)石患者進(jìn)行臨床護(hù)理路徑聯(lián)合術(shù)后延續(xù)護(hù)理的模式，通過進(jìn)行健康教育指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)以及入院監(jiān)測等常規(guī)內(nèi)容，對患者的身體狀態(tài)進(jìn)行一個了解，從而對患者進(jìn)行相應(yīng)的臨床護(hù)理模式。在此基礎(chǔ)上，我院對42例經(jīng)過臨床護(hù)理路徑的患者加行術(shù)后延續(xù)護(hù)理模式[5]，對患者手術(shù)后的情況進(jìn)行分析，并根據(jù)患者疼痛情況進(jìn)行藥物指導(dǎo)和指導(dǎo)，從而更快速的幫助患者緩解病痛，縮短住院時間。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)臨床護(hù)理聯(lián)合術(shù)后延續(xù)護(hù)理的患者其護(hù)理各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于行基礎(chǔ)護(hù)理的患者，P

綜上所述，在對內(nèi)鏡治療的膽結(jié)石患者進(jìn)行護(hù)理過程中，采用臨床護(hù)理路徑聯(lián)合術(shù)后延續(xù)護(hù)理模式的效果顯著，其患者及家屬的滿意度有所提高，患者的住院時間有所減少，因此這一方法值得臨床進(jìn)一步的應(yīng)用和采納。

參考文獻(xiàn)：

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[2]王秀琴，白玲.R床護(hù)理路徑及術(shù)后延續(xù)護(hù)理在內(nèi)鏡治療膽結(jié)石患者的臨床效果[J].醫(yī)藥與保健，2014，22（7）：122.

[3]魯靜靚.臨床護(hù)理路徑及術(shù)后延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于內(nèi)鏡治療膽結(jié)石患者的價值分析[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2014（11）：60-60.

篇7

案例教學(xué)法又稱為實(shí)例教學(xué)法和個案教學(xué)法，最早出現(xiàn)自美國哈佛大學(xué)教育領(lǐng)域教學(xué)[1]。案例教學(xué)法是一種突破傳統(tǒng)灌輸教學(xué)模式以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法。在案例教學(xué)法中，教師不以傳授知識的角色而是以教學(xué)課堂設(shè)計者和鼓勵者的角色進(jìn)行教學(xué)，在教學(xué)過程中鼓勵學(xué)生積極參與討論，對教學(xué)案例中存在的和疑難情境，通過真實(shí)的發(fā)生的事情引入學(xué)生實(shí)際進(jìn)入情境進(jìn)行討論。案例教學(xué)法中，案例是作為一種引導(dǎo)，步步深入開展教學(xué)的一種方法，與傳統(tǒng)的在課題教學(xué)之初和教學(xué)之余引入案例相區(qū)別。前者是一種緊貼教學(xué)內(nèi)容，針對課題研究，經(jīng)過課程設(shè)計的、以特別甄選的、符合教程安排的、貫穿課程全過程的、具有代表性的、真實(shí)的，以其為課程引導(dǎo)展開課程教學(xué)的案例。后者只著重于課題教學(xué)之初或課程之余作為吸引學(xué)生眼球，在課程教學(xué)中一帶而過的案例，這種案例在選擇的時候也相對比較草率[2]。

2案例教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用意義

面對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)容繁雜，知識點(diǎn)多，教授枯燥等問題，傳統(tǒng)的教學(xué)模式經(jīng)常會造成學(xué)生對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)的心理疲倦，形成知識被動接收的模式，不利于學(xué)生對自身知識技能的學(xué)習(xí)和提高。案例教學(xué)法對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)有以下幾點(diǎn)意義[3]。（1）創(chuàng)建情境教學(xué)模式，以具體案例問題為中心，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。在案例教學(xué)法中以具體古籍典例或現(xiàn)代臨床病例為案例，并結(jié)合案例問題，引起學(xué)生對問題求索，案例求知的興趣和欲望，使得學(xué)生在課堂上集中注意力主動參與案例問題討論探求活動，實(shí)現(xiàn)充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，使得教學(xué)效果得到提高。（2）案例教學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)生的辨證思維分析能力。案例教學(xué)法通過課程內(nèi)容與案例相結(jié)合，使得學(xué)生在學(xué)習(xí)新的知識的同時參與病例剖析，這樣既能加深學(xué)生對新的知識學(xué)習(xí)的印象更能通過病例剖析、綜合分析、教師的答疑不斷對學(xué)生的辨證思維分析技能的訓(xùn)練，使得學(xué)生能夠獲得獨(dú)立分析問題和辨證解決問題的能力。（3）案例教學(xué)法通過具體病例與課程內(nèi)容知識點(diǎn)的結(jié)合，使得學(xué)生在病例剖析時能夠?qū)π轮R進(jìn)行具體實(shí)踐運(yùn)用，從而加深學(xué)生對理論知識的深刻理解和記憶。

3案例教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的具體實(shí)施

3.1教學(xué)案例的選擇

恰當(dāng)?shù)陌咐x擇在案例教學(xué)中起著關(guān)鍵的作用。中醫(yī)學(xué)經(jīng)歷幾千年的積淀，流傳下來的醫(yī)學(xué)著作和醫(yī)學(xué)案例也是非常豐富的。但因?yàn)闀r代久遠(yuǎn)、文義晦澀等問題，不可隨意照搬教學(xué)。而是有選擇的加以利用。案例中有很多交代不清、分析不明、診斷有爭議、缺乏論證分析依據(jù)的案例不可納入教學(xué)案例中去[4]。對于教學(xué)案例的遴選，需詳細(xì)分析教材結(jié)構(gòu)和教學(xué)大綱要求，結(jié)合教學(xué)課程有針對性的選擇，在選擇時一定要根據(jù)以下原則進(jìn)行選擇：以國家規(guī)劃教材案例版為參考藍(lán)本，以參閱古今中醫(yī)醫(yī)案例典籍為引用依據(jù)，在確定以八綱辨證、病癥辯證、臟腑辨證中常見案例作為案例教學(xué)重點(diǎn)選擇辨證依據(jù)較為完整的案例為教學(xué)案例[5]。

3.2教學(xué)案例的設(shè)計

將教學(xué)案例課程設(shè)計分為精講、引入、討論、總結(jié)4個環(huán)節(jié)來進(jìn)行課程講述。（1）精講。精講是指在講述每個疾病時，教師要抓住疾病中的臨床特點(diǎn)，找出案例中的關(guān)鍵問題，幫助學(xué)生形成對案例嚴(yán)密的邏輯分析能力。（2）引入。引入是指教師在課程整體設(shè)計中在恰當(dāng)?shù)奈恢脤咐虢虒W(xué)安排中。教師根據(jù)課程大綱安排和教學(xué)內(nèi)容選擇相適應(yīng)的案例，在案例中找出關(guān)鍵的問題作為思考題，可以采用課前案例發(fā)放組織學(xué)生自學(xué)查找資料進(jìn)行案例學(xué)習(xí)探究，然后再進(jìn)行課堂課程內(nèi)容引入，老師精講后進(jìn)行討論總結(jié)[6]。（3）討論。案例的討論應(yīng)與案例中的問題討論相聯(lián)系，案例的討論應(yīng)與課程知識安排相結(jié)合。在案例引入，教師精講后針對案例中的疑難問題和關(guān)鍵信息師生之間開始進(jìn)行討論，在討論中教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生正確的辯證邏輯順序，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵信息，引導(dǎo)學(xué)生邏輯性分析問題并解決問題。教師對重要內(nèi)容時應(yīng)預(yù)先做好準(zhǔn)備問題，并對案例中潛在問題有充分估計，并預(yù)先擬定好對策。（4）總結(jié)。在案例教學(xué)中，總結(jié)是案例討論之后必須要有的過程。總結(jié)的形式不拘于一種方式，可以由老師對案例分析討論做出總結(jié)，總結(jié)案例中討論的關(guān)鍵點(diǎn)和討論中發(fā)現(xiàn)的學(xué)生學(xué)習(xí)的不足與知識點(diǎn)的遺漏點(diǎn)等，幫助學(xué)生認(rèn)識到知識點(diǎn)在案例中的具體體現(xiàn)，分辨案例疑難問題[7]。也可由學(xué)生自己總結(jié)，老師作為輔助對學(xué)生總結(jié)的不足之處做出補(bǔ)充，這樣也避免學(xué)生在課堂案例學(xué)習(xí)中總處于被動學(xué)習(xí)的地位，培養(yǎng)學(xué)生總結(jié)案例的習(xí)慣和自主分析問題的能力。

4案例教學(xué)法的應(yīng)用體會

在選擇教學(xué)案例時，一定要難易適中，不拘于傳統(tǒng)古代醫(yī)案和現(xiàn)代典型的病案的選擇，可多選擇臨床常見的案例，創(chuàng)建情境模式案例教學(xué)，使得學(xué)生更加容易接受和理解臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程知識。在每個課程系統(tǒng)結(jié)束之后，要及時安排一次綜合性的加深難度的案例分析，案例選擇要選擇有一定難度符合學(xué)生對課程認(rèn)識規(guī)律的典型案例，分析可有效培養(yǎng)學(xué)生課程系統(tǒng)認(rèn)識規(guī)律的思維模式，開發(fā)學(xué)生的案例分析思維活動[8]。中醫(yī)內(nèi)學(xué)科屬于臨床醫(yī)學(xué)的范疇，對于中醫(yī)內(nèi)學(xué)科的案例教學(xué)，一定要注重對臨床辨證診治思維模式的培養(yǎng)。臨床辨證診治思維的方法和步驟的培養(yǎng)和探索也為中醫(yī)臨床實(shí)踐新知識、新病例辨證存疑，去偽求真奠定基礎(chǔ)。在案例教學(xué)中要側(cè)重學(xué)生對臨床思維概念的領(lǐng)會，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用已學(xué)的知識對病歷資料綜合分析，提高自身辨證診斷治療的知識技能。案例教學(xué)法在近幾年的研究實(shí)踐中得到成效，也證明案例教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中有良好的效果，但現(xiàn)今案例教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中還存在著很多紕漏，例如學(xué)生往往會受到一兩個案例分析的概括認(rèn)識而忽略整個事物整體的分析認(rèn)識，有些不具備具體案例的知識點(diǎn)受到忽視，也影響了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)整個知識系統(tǒng)的建立。所以，在重視案例教學(xué)的同時，還要不斷對案例教學(xué)法進(jìn)行改進(jìn)，對案例教學(xué)法進(jìn)行完善。

作者:陳小永 王自闖 單位:河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

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篇8

【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合；病理學(xué)；教學(xué)改革

【中圖分類號】R228【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2012）11-0123-03

1954年7月《人民日報》號召全國西醫(yī)界學(xué)習(xí)中醫(yī)，標(biāo)志著中西醫(yī)結(jié)合正式登上歷史舞臺。從這一刻起，中西醫(yī)結(jié)合至少承擔(dān)了兩個歷史任務(wù)：一是中醫(yī)和西醫(yī)共同應(yīng)用于臨床，治病救人；二是挖掘中醫(yī)藥寶庫，發(fā)展中醫(yī)學(xué)，并使之科學(xué)化。基于中西醫(yī)結(jié)合的歷史責(zé)任，中西醫(yī)結(jié)合教育培養(yǎng)的人才，不僅是單純掌握中西醫(yī)兩套醫(yī)療方法去治病的一般醫(yī)生，而且應(yīng)該是對中西醫(yī)學(xué)的理論體系、認(rèn)識范疇、邏輯方法、臨床思維特點(diǎn)、科研方法等都有所洞識、有所發(fā)展、有所成就的復(fù)合型人才。

然而，經(jīng)過50多年的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合方向培養(yǎng)的人才似乎沒有很好的完成中西醫(yī)結(jié)合的任務(wù)，業(yè)內(nèi)和業(yè)外人士對中西醫(yī)結(jié)合的研究成果似乎都不滿意。這表明中西醫(yī)結(jié)合教育長期可能存在問題，需要進(jìn)行改革。病理學(xué)是研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律、闡明疾病本質(zhì)的一門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，在高等醫(yī)學(xué)教育環(huán)節(jié)中起重要的橋梁作用，因此在醫(yī)學(xué)體系中占有極其重要的地位。為此，本文決定以病理學(xué)課程教學(xué)改革為例，探索中西醫(yī)結(jié)合教育改革的方向，拋磚引玉，以明確中西醫(yī)結(jié)合教育的培養(yǎng)目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的歷史使命。

1中西醫(yī)結(jié)合教育存在的問題及后果

1.1結(jié)而不合： 結(jié)而不合是目前中西醫(yī)結(jié)合教育存在的主要問題，導(dǎo)致的原因和目前中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)有關(guān)。筆者查閱了北京、上海、南京等中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合方向的培養(yǎng)目標(biāo)，大體表述如下：“系統(tǒng)掌握扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能；掌握西醫(yī)的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能；熟練運(yùn)用中醫(yī)、西醫(yī)處理臨床疾病，能夠從事中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)”。

在該培養(yǎng)目標(biāo)的指導(dǎo)下，各院校的中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)師資基本上就是由中醫(yī)學(xué)專業(yè)和西醫(yī)學(xué)專業(yè)的教師分別擔(dān)任；教材基本是中醫(yī)教材加西醫(yī)教材的常規(guī)組合；各院校該專業(yè)的特色無非就是體現(xiàn)在中西醫(yī)知識的比重上。因此，目前中西醫(yī)結(jié)合教育根本沒有自己獨(dú)特的教學(xué)體系，而就是中醫(yī)學(xué)或者是西醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的翻版。這樣的教學(xué)體系教給學(xué)生的無非就是中醫(yī)和西醫(yī)各自的醫(yī)學(xué)認(rèn)識和醫(yī)學(xué)實(shí)踐，至于能不能夠結(jié)合、怎么結(jié)合，以后完全看學(xué)生個人的造化。

1.2各自為政： 各自為政是中西醫(yī)結(jié)而不合的后果之一?？v觀中西醫(yī)結(jié)合臨床，大體西醫(yī)辨病之后，中醫(yī)辨證，然后各自用藥，最后觀察臨床療效，判斷中醫(yī)和西醫(yī)共同治療同一患者后是否可以達(dá)到減毒增效的效果。筆者以為，這種臨床結(jié)合模式基本用不著中醫(yī)和西醫(yī)集中在同一個人身上，因?yàn)橹灰麽t(yī)和懂中醫(yī)的兩個人一合作就能解決問題。因此，幾十年來中西醫(yī)結(jié)合培養(yǎng)的人才如果在臨床一直是從事這樣的工作，恰恰說明了中西醫(yī)間僅是合作，根本沒有結(jié)合，基本上還是按照各自的醫(yī)學(xué)實(shí)踐去診治。

1.3誤讀科學(xué)： 對科學(xué)的誤讀是中西醫(yī)結(jié)而不合的嚴(yán)重后果。學(xué)生分別學(xué)習(xí)了中醫(yī)和西醫(yī)之后，很容易就可以發(fā)現(xiàn)西醫(yī)在臨床上表現(xiàn)出的強(qiáng)大優(yōu)勢似乎與大量現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的運(yùn)用以及從物質(zhì)的角度認(rèn)識生命有關(guān)。在“西醫(yī)是科學(xué)的”潛移默化影響下，中醫(yī)科學(xué)化似乎就是用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)探索中醫(yī)基礎(chǔ)理論、病機(jī)理論、證候及方藥的微觀物質(zhì)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)對中醫(yī)理論的解釋和驗(yàn)證。這也成了50多年來中西醫(yī)結(jié)合最主要的研究方向。然而，筆者以為該研究方向一定程度上體現(xiàn)了對科學(xué)的誤讀，是中西醫(yī)結(jié)而不合的又一現(xiàn)象。

什么是科學(xué)？科學(xué)并不就是指從物質(zhì)的角度認(rèn)識自然和生命，它的真諦在于不斷的實(shí)踐，去偽存真，實(shí)現(xiàn)對不以人的意識而轉(zhuǎn)移的客觀真理的追求。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生由于西醫(yī)課時不足，再加上中醫(yī)先入為主，因此對西醫(yī)缺乏深層次的認(rèn)識，僅看到了研究西醫(yī)的技術(shù)手段，沒有學(xué)到西醫(yī)認(rèn)識生命和疾病的科學(xué)過程。當(dāng)然，造成這種現(xiàn)象的原因不能歸咎于學(xué)生，而應(yīng)是中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)體系。這個教學(xué)體系沒有啟發(fā)學(xué)生中西醫(yī)能不能結(jié)合、怎么結(jié)合，只是簡單把兩種醫(yī)學(xué)體系填鴨給學(xué)生。當(dāng)兩種醫(yī)學(xué)體系在“腦袋里打架”時，結(jié)而不合自然就成了必然現(xiàn)象。

2中西醫(yī)結(jié)合教育改革的方向

2.1培養(yǎng)科學(xué)精神： 不可否認(rèn)，50多年的中西醫(yī)結(jié)合研究的確取得了一定的成果，比如中西醫(yī)結(jié)合臨床治療疾病、針灸的臨床實(shí)踐以及方藥的作用機(jī)理闡述等。然而，中醫(yī)學(xué)沒有進(jìn)步是不能回避的一個事實(shí)，也就是說中西醫(yī)結(jié)合的中醫(yī)科學(xué)化任務(wù)沒有完成，甚至幾乎沒有涉足該領(lǐng)域，中醫(yī)里面依然是真真假假。為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？筆者以為，原因在于中西醫(yī)結(jié)合教育培養(yǎng)出來的人才認(rèn)為：中西醫(yī)臨床結(jié)合治療以及用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)來闡釋中醫(yī)、中藥就是在發(fā)展中醫(yī)，就是在實(shí)現(xiàn)中醫(yī)科學(xué)化。而實(shí)際上，中醫(yī)科學(xué)化應(yīng)是一條通過不斷實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)對中醫(yī)去偽存真，不斷探索真理的一條艱辛之路。因此，中西醫(yī)結(jié)合教育首要的改革方向應(yīng)是通過課程教育重點(diǎn)培養(yǎng)該專業(yè)學(xué)生的科學(xué)精神。下面筆者以病理學(xué)發(fā)熱的相關(guān)章節(jié)談一談這方面的探索。

按照常規(guī)的講解模式，發(fā)熱這一章節(jié)會讓學(xué)生掌握發(fā)熱、發(fā)熱激活物及內(nèi)生性致熱愿的概念，熟悉發(fā)熱的分期、發(fā)熱時體溫的調(diào)節(jié)機(jī)制及熱代謝的特點(diǎn)，了解發(fā)熱時機(jī)體的代謝及功能改變。最后會告訴學(xué)生，發(fā)熱是機(jī)體重要的防御手段。如果通過該章節(jié)培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)精神，筆者以為要利用一些實(shí)驗(yàn)，重點(diǎn)講解對發(fā)熱的認(rèn)識過程，比如：為什么前列腺素E（PGE）是重要的中樞發(fā)熱介質(zhì)；為什么發(fā)熱是機(jī)體重要的防御手段。筆者在講解后面一個問題的時候，給學(xué)生舉了個前輩做過的嗜水氣單胞菌感染蜥蜴的實(shí)驗(yàn)：

首先，實(shí)驗(yàn)分兩組：一組給感染的蜥蜴解熱藥阿司匹林，另外一組給感染的蜥蜴安慰劑。結(jié)果顯示：給阿司匹林的蜥蜴全部死亡，而給安慰劑組的蜥蜴僅是輕微感染。這個實(shí)驗(yàn)觀察了抑制發(fā)熱對感染的影響，闡述發(fā)熱對機(jī)體抗感染的積極意義。

其次，實(shí)驗(yàn)分五組，分別把蜥蜴放到34℃、36℃、38℃、40℃及42℃的環(huán)境中去。結(jié)果顯示：環(huán)境溫度越高，蜥蜴的死亡率越低。由于蜥蜴是變溫動物，這個實(shí)驗(yàn)通過升高蜥蜴的體溫觀察了發(fā)熱對感染的影響，同樣闡述發(fā)熱對機(jī)體抗感染的積極意義。

隨后，多中心通過類似的實(shí)驗(yàn)得到了相同的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。這樣，發(fā)熱是機(jī)體重要的防御手段的觀點(diǎn)逐漸得到公認(rèn)。如果一開始提出這個觀點(diǎn)是唯心的，那么通過眾多科學(xué)家正反兩個方面、嚴(yán)密的邏輯論證最終把唯心的觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變成了唯物的真理，并且明確指出這個真理還是相對的，繼續(xù)接受質(zhì)疑和檢驗(yàn)。

筆者以為，這樣的講解才能告訴學(xué)生什么是科學(xué)精神。如果中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的教材都能按照這樣的思路進(jìn)行編寫，增加重要論點(diǎn)得出的實(shí)踐過程，那么學(xué)生就會用科學(xué)精神去審視中醫(yī)，早晚會走上中醫(yī)科學(xué)化的道路，去驗(yàn)證“辨證論治是不是美麗的謊言”、“中藥是不是有如書上所述的功效”及“針灸的臨床效果有多少是安慰劑效應(yīng)”等，實(shí)現(xiàn)對中醫(yī)的去偽存真。只有這樣，中西醫(yī)才實(shí)現(xiàn)了真正的結(jié)合，也只有這種結(jié)合才能實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的歷史使命。

2.2

2.2.1中西醫(yī)各自醫(yī)學(xué)體系的特點(diǎn)： 不可置否，中西醫(yī)在認(rèn)識生命和疾病上具有本質(zhì)的差異。西醫(yī)展現(xiàn)出的鮮明特色：用物質(zhì)來了解人體，用物質(zhì)的變化來衡量人體的健康狀況。專業(yè)人士通常用“白箱法”來概括西醫(yī)的這種研究模式。由于人體發(fā)生疾病的時候，往往都是很多處會同時發(fā)生物質(zhì)變化，如果只是固定某一處物質(zhì)變化加以研究和治療，就會顯得局限和機(jī)械。

中醫(yī)展現(xiàn)出的鮮明特色：用系統(tǒng)比對和療效反推的方式來認(rèn)識生命和疾病。所謂系統(tǒng)比對就是指把自然界和人類社會總結(jié)出的客觀規(guī)律運(yùn)用到人體身上（比如：陰陽、五行、氣血），認(rèn)為人體內(nèi)部的運(yùn)行規(guī)律也和自然界、人類社會相似，這是一種哲學(xué)思維模式。然后，通過四診將客觀觀察到的疾病癥狀和體征用這些術(shù)語進(jìn)行概括性描述，認(rèn)識疾病的證候就此產(chǎn)生了。除了系統(tǒng)比對，中醫(yī)的許多理論是通過臨床療效推求而出的。比如：經(jīng)絡(luò)理論就是基于針灸在臨床表現(xiàn)出的療效而總結(jié)出來的；歸經(jīng)理論也是由于方藥在臨床上表現(xiàn)出的特定效果而得出的。某些中藥在治療過程中發(fā)現(xiàn)可以化痰濕的癥狀，當(dāng)再次用這些中藥治好了某種病理狀態(tài)后，就把這種病理狀態(tài)稱為痰濕證。專業(yè)人士通常用“黑箱法”來概括中醫(yī)的這種研究模式。

2.2.2減少隔閡的教學(xué)模式： 兩類不同的醫(yī)學(xué)體系放在一起勢必會相互排斥并產(chǎn)生隔閡，進(jìn)而誘發(fā)“中醫(yī)和西醫(yī)根本就不能結(jié)合”的想法。這本是一個合理的現(xiàn)象，但如果這種情緒進(jìn)一步蔓延，勢必會危害中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展。因此，減少隔閡、相互吸引，把中醫(yī)和西醫(yī)構(gòu)建成矛盾雙方可能是中西醫(yī)結(jié)合教育重要的改革方向?？赡芤簿褪钦n程教學(xué)改革的切入點(diǎn)。下面筆者以病理學(xué)課程教學(xué)談一談這方面的探索。

⑴總論教學(xué)： 病理學(xué)總論部分系統(tǒng)概括了西醫(yī)對疾病的理解。疾病是機(jī)體在一定病因和條件作用下，因動態(tài)平衡被打破而發(fā)生損傷和抗損傷反應(yīng)的異常生命活動。筆者認(rèn)為，中西醫(yī)對疾病的理解是的切入點(diǎn)之一。事實(shí)上，中西醫(yī)對疾病的理解基本一致。筆者在講解時作了相應(yīng)的比較。比如：“動態(tài)平衡被打破”對應(yīng)于中醫(yī)的“陰陽失調(diào)”；“損失和抗損傷反應(yīng)”對應(yīng)于中醫(yī)的“正邪相斗”。西醫(yī)對病因的大體分類“遺傳因素和環(huán)境因素”，對應(yīng)于中醫(yī)的“先天和后天、內(nèi)因和外因”。西醫(yī)認(rèn)為，疾病的轉(zhuǎn)歸取決于“損傷和抗損傷的勢力對比”，對應(yīng)于中醫(yī)的“正邪此消彼長”。兩者對疾病理解的不同點(diǎn)僅限于：這些概念是不是用具體的物質(zhì)來描述而已，這屬于認(rèn)識手段上的差異。而事實(shí)上，中西醫(yī)采用各自的認(rèn)識手段，最后實(shí)現(xiàn)了對疾病相同的認(rèn)識。這也側(cè)面證明了：不同的認(rèn)識手段都可以用來探索客觀真理。

⑵各論教學(xué)： 病理學(xué)各論主要涉及各個系統(tǒng)的疾病，重點(diǎn)在于講述疾病的病理變化。筆者認(rèn)為，目前的各論教學(xué)過于強(qiáng)調(diào)了疾病的某個狀態(tài)，而弱化了疾病的發(fā)生發(fā)展過程。這樣可能會給學(xué)生留下西醫(yī)對疾病的研究是局限的、靜態(tài)的印象。這種印象可能會與中醫(yī)留給學(xué)生的系統(tǒng)性印象產(chǎn)生沖突。因此，動態(tài)、系統(tǒng)的講解某個疾病可能是的又一個切入點(diǎn)。下面筆者以慢性支氣管炎為例談一談這方面的探索。

探索的總原則：從疾病的發(fā)生一直講解到死亡。慢性支氣管炎按照該原則講解的線路如下：①慢性支氣管炎-肺氣腫-自發(fā)性氣胸-死亡（搶救不及時）；②慢性支氣管炎-肺氣腫-呼吸衰竭-缺氧-機(jī)體的代償反應(yīng)-肺源性心臟?。ㄊТ鷥敚?靜脈淤血、低排出量綜合征-喪失勞動、自理能力-死亡。按照該線路圖，筆者在講解時，把呼吸衰竭、缺氧、機(jī)體代償反應(yīng)、失代償?shù)日鹿?jié)的內(nèi)容調(diào)整到了呼吸系統(tǒng)疾病章節(jié)。筆者認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的病理學(xué)教材可以按照這樣的思路進(jìn)行編寫，從而體現(xiàn)疾病的發(fā)生發(fā)展過程。這樣可能有利于降低不同醫(yī)學(xué)體系間的隔閡，并能促進(jìn)兩者之間的交流。

⑶細(xì)節(jié)教學(xué)： 中西醫(yī)的相通點(diǎn)還可能存在于一些細(xì)微的地方。比如：神經(jīng)系統(tǒng)疾病章節(jié)談到抑郁癥，將臨床使用有效的抗抑郁藥用于小鼠后，可以減少強(qiáng)迫游泳試驗(yàn)中其靜止不動的時間，那么就把小鼠強(qiáng)迫游泳試驗(yàn)中靜止不動的行為稱為“抑郁樣行為”。這種認(rèn)識模式和中醫(yī)療效反推的思維方式極為相似。再如：發(fā)熱章節(jié)里面談到體溫正調(diào)節(jié)介質(zhì)和負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)，這和中醫(yī)的陰陽觀念一致。這樣的哲學(xué)思維模式如今也正廣泛運(yùn)用于病理生理機(jī)制的研究之中，這不也說明了系統(tǒng)比對的思維方式在西醫(yī)的微觀世界里其實(shí)也在運(yùn)用。

3結(jié)語

中西醫(yī)兩套醫(yī)學(xué)體系存在認(rèn)識手段上的差異，但也存在很多的共同點(diǎn)。因此，如果把中醫(yī)和西醫(yī)放在一起，它們注定會成為矛盾雙方。哲學(xué)認(rèn)為，矛盾是一切事物發(fā)展的動力。那么，中西醫(yī)結(jié)合定會成為中醫(yī)發(fā)展和西醫(yī)發(fā)展的動力，這不僅可以促進(jìn)中醫(yī)科學(xué)化，還可以形成有中國特點(diǎn)的西醫(yī)研究模式。為此，中西醫(yī)結(jié)合教育改革應(yīng)以維持這對矛盾為總體方向。通過課程教學(xué)改革，一方面，避免兩者沖突，從而營造中西醫(yī)結(jié)合的氛圍；另一方面彰顯各自的特色，培育可實(shí)現(xiàn)各自發(fā)展的可結(jié)合點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)真正的結(jié)合。

參考文獻(xiàn)

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篇9

【關(guān)鍵詞】藥師職責(zé)；藥物；不良反應(yīng)；文獻(xiàn)；監(jiān)測

【中圖分類號】R156.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0413-02

引言：目前醫(yī)院藥物的不良反應(yīng)呈現(xiàn)每年遞增的趨勢,藥療事故也時有發(fā)生。藥師的工作在很多醫(yī)院也停留在簡單的處方調(diào)配,藥材的采購、保管等工作方面,怎樣減少藥物不良反應(yīng)和藥療事故,怎樣使最少的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的醫(yī)療效應(yīng)和強(qiáng)化藥師的職責(zé)就提到了重要的議事日程。

隨著我國醫(yī)療體制改革的深入,醫(yī)院藥學(xué)工作也正從傳統(tǒng)的以藥物為中心的工作模式轉(zhuǎn)向以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式。醫(yī)院實(shí)施以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式,對藥師要求亦更高。通過引進(jìn)先進(jìn)的藥學(xué)服務(wù)理念、積極開展繼續(xù)教育、樹立藥師的專業(yè)形象、宣傳合理用藥知識、認(rèn)真開展用藥咨詢、深入臨床進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)、開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等方式拓展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵和模式。總之,藥師可結(jié)合自身特點(diǎn),聯(lián)合臨床醫(yī)、護(hù)工作人員,有針對性地搞好醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)。

1藥物不良反應(yīng)的文獻(xiàn)顯示

據(jù)文獻(xiàn)[1]報道湖北省2005年7－9月藥物不良反應(yīng)病例有1312例，涉及24類藥物,466個品種;單一用藥1009例,合并用藥303例;由抗感染類藥物引起636例,占首位(48148%),其次為中(成)藥(262例,19197%),循環(huán)系統(tǒng)用藥物(103例,7185%),見表1"(2)1312例不良反應(yīng)報告中,發(fā)生率前8位的主要為抗感染藥物,其中發(fā)生率最高的為阿齊霉素58例(4142%),其次為左氧氟沙星46例(3151%),頭孢哌酮鈉40例(3105%),頭孢曲松鈉20例(1152%),雙黃連注射液16例(1122%),頭孢噻肟鈉!頭孢他啶和頭孢氨芐分別為15例(1114%)"(3)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn):皮膚及其附件損害多見,多表現(xiàn)為各種皮疹!瘙癢,其次為藥物熱，神經(jīng)系統(tǒng)損害和消化系統(tǒng)損害等。

據(jù)國外報道,6.7%的住院病人會發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)(包括用藥錯誤)。16.2%病人住院是因?yàn)樗幬锵嚓P(guān)性的,其中治療失敗54.8%,不良反應(yīng)32.9%,超劑量12.3%,49.3%是可以避免的。[2]

據(jù)北京晨報2002年12月22日佟彤報道，我國每年約有500－1000萬住院患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

在CBM的缺省檢索欄內(nèi)打入“藥物不良反應(yīng)”和“藥品不良反應(yīng)”，可檢文獻(xiàn)5000余條。

因藥物不良反應(yīng)失聰、失明，致癌、致殘、致死的時有發(fā)生。藥物不良反應(yīng)真是猛如虎。

2藥物不良反應(yīng)

2.1藥物不良反應(yīng)概念界定WHO的藥物不良反應(yīng)的定義是:一般是指在正常用量和用法情況下,藥物在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時所發(fā)生意外的、與防治目的無關(guān)的不利或有害的反應(yīng)。

國家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部2004年3月4日、施行的《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》對藥品不良反應(yīng)的含義解釋是：藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

2．2原因分析:文獻(xiàn)[3]淺析藥物不良反應(yīng)的原因指出，藥物方面的原因：有藥物的藥理作用；藥物的雜質(zhì)；藥物的劑量；藥物的污染；藥物的質(zhì)量問題；機(jī)體方面的原因有：種族、性別、年齡、個體差異、血型、病理狀況、營養(yǎng)狀況等，給藥途徑方面的原因有：誤用、濫用；給藥途徑；用藥持續(xù)時間；藥物的相互作用；減藥或停藥，其他因素的影響其他因素如飲酒、吸煙、飲茶及環(huán)境因素等也可引發(fā)或加重藥物不良反應(yīng)。上述原因中，人的因素是決定性的。檢索CBM,在“藥物不良反應(yīng)”檢索結(jié)果中，查“監(jiān)測”447篇文獻(xiàn)，其中涉及“職責(zé)”的內(nèi)容有文獻(xiàn)60余篇，內(nèi)容有強(qiáng)調(diào)商家，藥廠、醫(yī)生、護(hù)士職責(zé)的，但是多數(shù)文獻(xiàn)的內(nèi)容認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)化藥師職責(zé)。

2．2醫(yī)藥專業(yè)的分工對監(jiān)測職責(zé)的分析:鑒于專業(yè)的細(xì)分,醫(yī)師的專長是診斷,其所掌握的藥學(xué)知識極為有限,眾多新藥的藥理學(xué)、藥效學(xué)、藥動學(xué)、不良反應(yīng)、禁忌證了解不夠充分,難免發(fā)生選藥不合理及配伍不當(dāng)?shù)葐栴}。調(diào)查結(jié)果顯示,有可能發(fā)生藥品相互作用的處方占總量的66%,不合理用藥處方的不時出現(xiàn)更說明藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師選藥的必要性。藥師在藥品治療過程中,應(yīng)隨時檢查、分析、判斷;或在調(diào)配、審方過程中發(fā)現(xiàn)問題,及時與醫(yī)師溝通,提出修改意見和建議,目的是保證患者合理用藥。

3強(qiáng)化藥師職責(zé)

3.1強(qiáng)化藥師職責(zé)時代要求:

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確了臨床藥師的主要工作,應(yīng)圍繞臨床用藥進(jìn)行。

當(dāng)前醫(yī)院藥師正面臨職能的轉(zhuǎn)變,從“以藥為中心轉(zhuǎn)向以病人為中心”,不再限于發(fā)病和調(diào)劑,而是指導(dǎo)合理用藥和進(jìn)行藥物監(jiān)測等。

在部分西方發(fā)達(dá)國家,醫(yī)院藥學(xué)已與醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)一樣被當(dāng)作臨床學(xué)科,三者并稱為醫(yī)療中的三架馬車,相互之間缺一不可。而要實(shí)現(xiàn)真正意義上的以病人為中心除了技術(shù)和物質(zhì)方面必須得到保證之外,更重要的還應(yīng)該是體制上得到保證。美國的臨床藥學(xué)發(fā)展歷程就是一個很好的例證。美國食品與藥品管理局(FDA)、美國藥學(xué)會(APHA)、美國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(ASHP)、美國藥學(xué)學(xué)院協(xié)會(AACP)等,均在不同時期針對不同內(nèi)容及時地進(jìn)行導(dǎo)向性指導(dǎo)和規(guī)范,從而使得美國藥師在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中開辟出了一條切合自身發(fā)展實(shí)際的道路,在用藥咨詢方面得到了公眾的普遍認(rèn)可，藥師第一,牧師第二的贊譽(yù)就證實(shí)了這一點(diǎn)。然而,長期以來,我國的藥學(xué)服務(wù)開展并不理想,藥學(xué)教育基本上以化學(xué)模式來設(shè)置課程,專業(yè)設(shè)置陳舊,人才培養(yǎng)目標(biāo)狹窄,理論脫離實(shí)踐嚴(yán)重。每年從藥學(xué)專業(yè)院校畢業(yè)的學(xué)生主要為藥品生產(chǎn)、研發(fā)、藥檢等方面輸送,僅僅具備初級藥師的能力,而從根本上忽略了藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)實(shí)踐、藥品在臨床對人類的價值，即使部分學(xué)生進(jìn)入了醫(yī)院,其在醫(yī)院藥學(xué)工作中,無論是專業(yè)知識還是臨床經(jīng)驗(yàn)都相對匱乏,且多年來一直從事單調(diào)、重復(fù)的調(diào)劑發(fā)藥,使得專業(yè)知識更趨老化"由于工作環(huán)境所限和發(fā)藥窗口的人為屏障,與醫(yī)學(xué)!護(hù)理學(xué)的共同語言不多,缺乏與患者必要的溝通與交流,缺少提供藥學(xué)咨詢服務(wù)的能力,或根本達(dá)不到基本的要求和技能,也使得藥師不愿意無能力,或無勇氣進(jìn)入臨床從事更深層次的藥學(xué)服務(wù),從而使得藥師在公眾和社會的認(rèn)知度較低。[3]

3．2藥品的特殊性質(zhì)要求強(qiáng)化藥師職責(zé):

藥品是一類特殊商品,其信息的高科技性和不對稱性,使得藥品消費(fèi)者的行為從來就具有被動性。藥品非同于一般消費(fèi)品,患者所能掌握的醫(yī)藥常識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以用來指導(dǎo)藥品的合理消費(fèi)。同時,由于長期以來人們重醫(yī)輕藥的思想根深蒂固,養(yǎng)成了有病找醫(yī)師的習(xí)慣,用藥極少去咨詢藥師,也忽略了藥師的作用。并且,藥品具有雙重性,療效與不良反應(yīng)并存。因此,藥師應(yīng)盡快成為公眾不可缺少的健康參謀,為患者消費(fèi)藥品提供專業(yè)意見和用藥知識,指導(dǎo)消費(fèi)者合理用藥,減少和杜絕藥源性疾病,使患者能正確消費(fèi),避免用藥不當(dāng)而延誤病情。毋庸置疑,藥品治療在整個醫(yī)療工作中占據(jù)首要、主體、關(guān)鍵和決定性的位置,藥品收入占醫(yī)院收支的大部分。因此,協(xié)助和指導(dǎo)臨床用藥即是藥學(xué)服務(wù)的中心。

3．3提高患者生存質(zhì)量就應(yīng)該強(qiáng)化醫(yī)院藥師職責(zé):

20世紀(jì)80年代西方學(xué)者提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)(PC)這一概念,它把醫(yī)院藥學(xué)的全部活動建立在以患者監(jiān)護(hù)為中心的基礎(chǔ)上,最大限度以改善患者身心健康為目標(biāo)。醫(yī)院藥師要承擔(dān)起監(jiān)督、執(zhí)行、保護(hù)患者用藥安全、有效的社會責(zé)任。醫(yī)院藥師的工作內(nèi)容應(yīng)根據(jù)市場的發(fā)展加以調(diào)整。概括起來,醫(yī)院藥師的職責(zé)是:配合醫(yī)生對患者進(jìn)行藥物治療;根據(jù)患者的病情、病史選擇安全有效的藥物和適當(dāng)?shù)膭┬?根據(jù)藥物動力學(xué)原理擬定患者的給藥劑量、給藥途徑及藥物療程;溝通醫(yī)、藥、護(hù)的制約和協(xié)同關(guān)系,確保患者和消費(fèi)者的最大利益,并對醫(yī)、護(hù)、患者進(jìn)行用藥指導(dǎo),提供藥物信息咨詢服務(wù);開展ADR監(jiān)測,體內(nèi)藥動學(xué)監(jiān)測和分析;建立患者用藥檔案,并對藥物治療做出綜合評價;開展深入的社會藥學(xué)服務(wù)。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師開展合理用藥活動的產(chǎn)物,也是臨床藥學(xué)的一個飛躍。其目的在于明確藥師與患者之間的新型關(guān)系的建立,進(jìn)而也擴(kuò)大了藥師的職責(zé)范疇。使藥師跳出調(diào)劑供藥、管藥的圈子,走向臨床,面向病人,直接為病人服務(wù)。作為臨床藥師其中心任務(wù)是保證病人用藥合理、安全、及時、有效。藥師參與臨床將使藥師直接與病人建立聯(lián)系,直接參與制定藥物治療方案,這是藥師職能的一個性轉(zhuǎn)變,意味著藥師要承擔(dān)起對病人治療過程的監(jiān)護(hù)責(zé)任藥師要從事一系列復(fù)雜的監(jiān)護(hù)活動具備以下3項(xiàng)職能:①確定患者目前及潛在的物相關(guān)的問題;②解決目前的藥物問題;②預(yù)防問題的發(fā)生。這就要求藥師必須具備扎實(shí)的藥礎(chǔ)和醫(yī)療等多學(xué)科的知識,才能在提供給病人學(xué)服務(wù)中達(dá)到最高水準(zhǔn)。

4結(jié)束語

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確了臨床藥師的主要工作,應(yīng)圍繞臨床用藥進(jìn)行。醫(yī)藥藥師要強(qiáng)化職責(zé)就應(yīng)深入臨床,指導(dǎo)合理用藥，開展治療藥物監(jiān)測(TDM)，開展藥物不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測，還要開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，推廣藥物利用研究，提供藥物信息服務(wù)與咨詢，以此杜絕防范藥物不良反應(yīng)。

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