導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇開(kāi)放呼吸道的方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】公路隧道；開(kāi)挖與支護(hù)；方法

前言：現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展促進(jìn)了我國(guó)公路、鐵路運(yùn)輸事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)也對(duì)其建設(shè)施工行業(yè)起到巨大的推動(dòng)作用。作為公路與鐵路工程中的重要組成部分，隧道工程施工質(zhì)量的控制與一直以來(lái)都是施工企業(yè)管理工作的重點(diǎn)，對(duì)隧道工程竣工使用安全有著重要的影響。如何有效加強(qiáng)對(duì)公路隧道的開(kāi)挖與支護(hù)方法的探究，并且綜合環(huán)境因素制定合乎實(shí)際的隧道的開(kāi)挖與支護(hù)方法，保障道路隧道的安全、平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)。

一、公路隧道的開(kāi)挖分析

隧道是處于復(fù)雜地質(zhì)條件下的建筑工程，它受天然形成的地質(zhì)狀態(tài)如地應(yīng)力、地質(zhì)物理參數(shù)、地下水、地質(zhì)斷層等因素和人工開(kāi)挖操作如開(kāi)挖方式、支護(hù)方式、支護(hù)時(shí)間等因素影響很大。由于隧道所處的地質(zhì)環(huán)境不同，其圍巖穩(wěn)定特性也不同，因此應(yīng)采用的支護(hù)方式和開(kāi)挖方式也就不一樣。目前隧道的開(kāi)挖方式主要有全斷面開(kāi)挖方法、臺(tái)階法、臺(tái)階分部開(kāi)挖法、導(dǎo)坑法、單側(cè)壁導(dǎo)坑法、雙側(cè)壁導(dǎo)坑法等。全斷面開(kāi)挖方法適用于一級(jí)圍巖，臺(tái)階法適用于工級(jí)圍巖，上下臺(tái)階之間的距離，能滿足機(jī)具正常作業(yè)，并減少翻渣工作量臺(tái)階分部開(kāi)挖法適用于一級(jí)圍巖，一般環(huán)形井挖進(jìn)尺以為宜導(dǎo)坑法適用于級(jí)圍巖，各工序安排緊湊，能保證施工安全單雙側(cè)壁導(dǎo)坑法適用于圍巖較差、沉降需要控制的隧道。而支護(hù)方式通常采用錨噴、錨網(wǎng)噴、錨噴網(wǎng)架、錨噴網(wǎng)架注漿、鋼架支護(hù)、鋼筋混凝土支護(hù)、注漿加固和預(yù)應(yīng)力錨索支護(hù)等，實(shí)際應(yīng)用中常常采用多次支護(hù)、聯(lián)合支護(hù)等形式。以下，筆者從隧道的開(kāi)挖與支護(hù)技術(shù)角度著重分析。

（一）隧道施工方法概述

凡采用一般開(kāi)挖地下坑道方法修筑隧道的都稱為礦山法。礦山法施工的基本原則是： 少擾動(dòng)、早支撐、恒撤換、快襯砌。其基本施工方法有漏斗棚架法、反臺(tái)階法、正臺(tái)階法、全斷面開(kāi)挖法、上下導(dǎo)坑先拱后墻法、下導(dǎo)坑先導(dǎo)后墻法、品字形導(dǎo)坑先拱后墻法、側(cè)壁導(dǎo)坑法。

新奧法，即新奧地利隧道施工方法的簡(jiǎn)稱， 新奧法概念是奧地利學(xué)者拉布西維茲教授于20 世紀(jì)50年代提出的， 它是以隧道工程經(jīng)驗(yàn)和巖體力學(xué)的理論為基礎(chǔ)， 將錨桿和噴射混凝土組合在一起作為主要支護(hù)手段的一種施工方法， 經(jīng)過(guò)一些國(guó)家的許多實(shí)踐和理論研究， 于60 年代取得專(zhuān)利權(quán)并正式命名。新奧法施工的基本原則是： 少擾動(dòng)、早噴錨、勤量測(cè)、緊封閉。

盾構(gòu)法，是以盾構(gòu)這種施工機(jī)械在地面以下開(kāi)挖隧道的施工方法，盾構(gòu)是一個(gè)既可以承受地層的壓力，又可以在地層中推進(jìn)的活動(dòng)鋼筒。它能夠一次成型，減少對(duì)圍巖體的重復(fù)擾動(dòng)， 全過(guò)程可實(shí)現(xiàn)機(jī)械化。

（二）隧道開(kāi)挖

隧道開(kāi)挖的基本原則是在保證圍巖穩(wěn)定或減少對(duì)圍巖的擾動(dòng)的前提條件下，選擇恰當(dāng)?shù)拈_(kāi)挖方法和掘進(jìn)方式，并應(yīng)盡量提高掘進(jìn)速度。即在選擇開(kāi)挖方法和掘進(jìn)方式時(shí)，一方面應(yīng)考慮隧道圍巖地質(zhì)條件及其變化情況，選擇能很好地適應(yīng)地質(zhì)條件及其變化，并能保持圍巖穩(wěn)定的方法和方式另一方面應(yīng)考慮隧道范圍內(nèi)巖體的堅(jiān)硬程度，選擇能快速掘進(jìn)，并能減少對(duì)圍巖的擾動(dòng)的方法和方式。隧道開(kāi)挖方法實(shí)際上是指開(kāi)挖成形方法。按開(kāi)挖隧道的橫斷面分部情形來(lái)分，開(kāi)挖方法可分為全斷面開(kāi)挖法、臺(tái)階開(kāi)挖法、留核心土臺(tái)階開(kāi)挖法、分部開(kāi)挖法等。臺(tái)階開(kāi)挖法，一般是將設(shè)計(jì)斷面分上半斷面和下半斷面兩次開(kāi)挖成型，也有采用臺(tái)階上部弧形導(dǎo)坑超前開(kāi)挖的。臺(tái)階法適用于III，IV級(jí)圍巖且含軟弱夾層帶或節(jié)理發(fā)育地段。根據(jù)圍巖的破碎程度，臺(tái)階法又可分為長(zhǎng)臺(tái)階法、短臺(tái)階法、超短臺(tái)階法。由臺(tái)階法變化而來(lái)，上臺(tái)階超前倍洞跨，主要應(yīng)用在采用短臺(tái)階法開(kāi)挖遇到土質(zhì)、涌水、掌子面坍塌等段落。特點(diǎn)是施工調(diào)整不大，在遇到短距離圍巖變化時(shí)可優(yōu)先采用，能較快提高施工的安全性，但工序增多，進(jìn)尺較短（一般不超過(guò)1m）。分部開(kāi)挖法是將隧道斷面分部開(kāi)挖逐步成型，且一般將某部超前開(kāi)挖，故可稱為導(dǎo)坑超前開(kāi)挖法。常用的有上下導(dǎo)坑超前開(kāi)挖法、上導(dǎo)坑超前開(kāi)挖法、單（雙）側(cè)壁導(dǎo)坑超前開(kāi)挖法等。

二、公路隧道的支護(hù)方法分析

（一）噴射混凝土

向洞室內(nèi)表面圍巖噴射混凝土，能使被裂隙分割的巖塊體粘接起來(lái)，保持巖塊體的咬合和鑲嵌作用，通過(guò)提高巖塊體的粘接力和摩擦力來(lái)有效的防止圍巖松動(dòng)，并避免或緩和了應(yīng)力集中現(xiàn)象的發(fā)生，而且給圍巖表面以抗力和剪力，使圍巖處于有利于穩(wěn)定的三軸應(yīng)力狀態(tài)，并通過(guò)噴混凝土層自身的結(jié)構(gòu)剛度，來(lái)阻止不穩(wěn)定體的坍塌。噴射混凝土自身有一定的剛度，能夠抵抗巖土體的坍塌，并且往往和其它支護(hù)方法共同作用，承受支護(hù)結(jié)構(gòu)的受壓變形，因此噴射混凝土支護(hù)方法是現(xiàn)代隧道施工最常用的方法之一。

（二）錨桿支護(hù)

在巖土體中打入錨桿，能約束巖土體的變形，并通過(guò)向圍巖施加壓力，使原來(lái)處于二軸應(yīng)力狀態(tài)的洞室內(nèi)表面的圍巖保持三軸應(yīng)力狀態(tài)，從而阻止了圍巖體剛度的惡化，尤其是松動(dòng)區(qū)內(nèi)圍巖的剛度。通過(guò)在巖土體中的系統(tǒng)錨桿的作用，在巖土體中形成了被約束變形的巖土體加固圈，形成了能夠承受外部荷載的巖土體承載拱，與巖土體共同承受外部荷載，增強(qiáng)了巖土體的穩(wěn)定性。

（三）注漿導(dǎo)管超前支護(hù)

超前注漿導(dǎo)管在超前支護(hù)方法上其作用類(lèi)似于超前錨桿，縱向支撐松散的巖體，在隧道開(kāi)挖的開(kāi)挖輪廓線施做，由后部的鋼支撐和前方未開(kāi)挖部分巖土體支撐起中間部分的巖土體，起縱向梁作用。同時(shí)由于通過(guò)對(duì)導(dǎo)管內(nèi)注漿和砂漿錨桿注漿，漿液將進(jìn)入巖土體的裂隙中，形成剛度較大的土層加固圈，提高了巖土體的穩(wěn)定性。這種方法對(duì)于裂隙發(fā)育的塊狀巖體效果為佳，超前注漿導(dǎo)管的對(duì)巖土體的注漿加固作用較超前錨桿效果要突出。由于向巖土體內(nèi)注入了漿液，填補(bǔ)了巖土體中裂隙，不但提高了巖上體的力學(xué)性能指標(biāo)，同時(shí)起到了防水的作用，地下水往往會(huì)降低圍巖等級(jí)，不易使巖體失穩(wěn)，發(fā)生坍塌，因此，這種方法對(duì)于含水地層的支護(hù)加固效果尤其顯著。

（四）管棚超前支護(hù)

管棚施工方法主要用于巖土體的成拱效果極差的巖土體地層，這種地層由于地層自重，產(chǎn)生較大的巖土體側(cè)向壓力，隧道內(nèi)會(huì)發(fā)生縱向的坍塌，引起前于地層自重，產(chǎn)生較大的巖土體側(cè)向壓力，隧道內(nèi)會(huì)發(fā)生縱向的坍塌，引起前方地層的陷落。為確保進(jìn)洞的安全，首先在洞口部位施工管棚，采用直徑較大的鋼管超前布置在開(kāi)挖的外輪廓線，超前的距離較大，形成縱向鋼梁的作用，可以有效的減小由于巖土體自重產(chǎn)生的側(cè)向壓力，穩(wěn)定前方地層。

結(jié)語(yǔ)

公路隧道的應(yīng)用對(duì)于我國(guó)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)以及山嶺丘陵地區(qū)的發(fā)展具有重要意義，我國(guó)公路隧道的施工必須根據(jù)不同的施工地域、水文等一系列環(huán)境因素的影響，綜合各種實(shí)際情況制定符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域?qū)嶋H情況的隧道開(kāi)挖與支護(hù)方案。筆者衷心希望，以上關(guān)于公路隧道的開(kāi)挖與支護(hù)方法的探究能夠被相關(guān)負(fù)責(zé)人本著對(duì)公路隧道質(zhì)量負(fù)責(zé)的態(tài)度，合理的吸收采用其中有益的方面，并通過(guò)對(duì)先進(jìn)科技手段的引用，借鑒西方國(guó)家對(duì)隧道開(kāi)挖與支護(hù)方法采用的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而更好的提高我國(guó)公路隧道的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]謝立炳.淺析公路隧道的開(kāi)挖與支護(hù)方法技術(shù)[J].中小企業(yè)管理與科技（下旬刊），2009，04：127-128.

篇2

【關(guān)鍵詞】 呼吸功能衰竭;機(jī)械通氣;氣管內(nèi)吸痰;肺順應(yīng)性

對(duì)于實(shí)施機(jī)械通氣的患者， 吸痰是有效維持人工氣道通暢的關(guān)鍵措施。開(kāi)放式吸痰由于需要斷開(kāi)呼吸機(jī)連接， 不能夠維持有效通氣和氧合， 增加了交叉感染機(jī)會(huì)。近年來(lái)對(duì)機(jī)械通氣患者采用密閉式吸痰， 提高了吸痰效率， 減少了吸痰引起的并發(fā)癥， 其優(yōu)越性已越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員的重視。我們選取2008年5月至2009年5月在我院行機(jī)械通氣治療的24 例急性呼吸衰竭患者， 依據(jù)實(shí)驗(yàn)要求分別進(jìn)行開(kāi)放式吸痰和密閉式吸痰， 觀察兩種吸痰方法對(duì)患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(Cst)的影響。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象與分組

選取本科2008年5月至2009年5月在我院急診科及 ICU 住院， 因急性呼吸衰竭進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者24例， 其中男17例， 女 7例;年齡16～83歲， 平均(65.65±6.71)歲。原發(fā)?。汉粑到y(tǒng)疾病16例， 神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例， 消化系統(tǒng)疾病2例， 婦產(chǎn)科疾病2例， 其他1例。將24例隨機(jī)分為A、B兩組各12例，A組進(jìn)行密閉式吸痰， B組進(jìn)行開(kāi)放式吸痰。兩組的年齡、性別、病種、病程及通氣狀況等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法 開(kāi)放式吸痰時(shí)按常規(guī)操作，氣管插管與呼吸機(jī)脫離，吸痰管插入深度為前端超出氣管插管前端≤1cm， 連續(xù)給15 s 負(fù)壓吸引， 邊吸引邊旋轉(zhuǎn)撤出吸痰管， 然后停止吸痰， 脫離吸痰管， 連接呼吸機(jī)。密閉式吸痰系統(tǒng)三通分別與患者人工氣道(氣管插管或氣管切開(kāi)) 、呼吸機(jī)Y型管、負(fù)壓吸引裝置相連， 形成密閉吸引系統(tǒng)。氣道濕化接頭接空針推注濕化液或用輸液法滴入濕化液。吸痰時(shí)左手持吸痰管與負(fù)壓吸引連接處， 拇指或食指控制吸引閥， 右手持吸痰管沿氣管插管插入至所需深度， 一般前端超出氣管插管前端≤1cm。此時(shí)吸痰管薄膜保護(hù)套隨吸痰管的插入自行皺縮， 按下吸引閥開(kāi)關(guān)， 連續(xù)給15 s 負(fù)壓吸痰， 邊吸引邊旋轉(zhuǎn)撤出吸痰管， 停止吸痰后將吸痰管回抽至可看見(jiàn)導(dǎo)管上的刻度線， 按下吸引閥， 注入沖洗液沖洗管腔內(nèi)痰液，沖凈管腔內(nèi)痰液后備下次使用。

1.2.2 觀察指標(biāo) 測(cè)量?jī)煞N方法吸痰后患者呼吸力學(xué)參數(shù)的變化，包括潮氣量(Vt ) 、氣道峰壓( Ppeak) 、氣道平臺(tái)壓( Pplat) 、呼吸末正壓(PeeP)。于吸痰前、吸痰后2 min 記錄患者 Vt、Ppeak 、Pplat及 PeeP參數(shù)的改變。

1.2.3 氣道壓力測(cè)量條件 患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)， 無(wú)自主呼吸， 依靠 Servo 300A 型和7200型呼吸機(jī)進(jìn)行容量控制(CMV)通氣， 潮氣量：8mL/kg 體質(zhì)量， PeeP：5～11 cm H2O， FiO2：50%～100%;呼吸機(jī)可準(zhǔn)確測(cè)量Vt、Ppeak 、Pplat及PeeP。

1.2.4 計(jì)算方法[1] 呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)=容積變化(V)/壓力變化(P)， Cst=Vt/ PplatPeeP。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s) 表示， 采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則確切概率法。

2 結(jié)果

密閉式吸痰前后患者的Cst、Ppeak、Pplat水平無(wú)明顯變化(均P>0.05) ，見(jiàn)表1。表1 A組患者各項(xiàng)參數(shù)在密閉式吸痰前后的變化開(kāi)放式吸痰前后患者 Cst、Ppeak 無(wú)明顯變化(P>0.05)，Pplat則明顯升高(P

3 討 論

Cst是指每單位壓力變化而產(chǎn)生的容積變化， 正常值為100 mL/cmH2O，機(jī)械通氣患者可降至50～100 mL/cmH2O[2] 。正常情況下，黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可從氣道中清除污染物和分泌物， 保持通氣功能。對(duì)于急性呼吸衰竭行機(jī)械通氣的患者來(lái)說(shuō)， 人工氣道的建立破壞了呼吸道的防御功能， 機(jī)械通氣抑制了機(jī)體的咳嗽反射功能， 吸痰是排出呼吸系統(tǒng)分泌物的唯一手段。

本研究患者在機(jī)械通氣中均應(yīng)用 PeeP(5～13 cmH2O)， 開(kāi)放式吸痰前后 Cst差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0.05)。開(kāi)放式氣管內(nèi)吸痰時(shí)需脫開(kāi)呼吸機(jī)， 解除PEEP， 進(jìn)行負(fù)壓吸引的同時(shí)也將肺內(nèi)部分氣體吸走，導(dǎo)致肺容積下降， 肺泡內(nèi)壓下降， 使已復(fù)張的肺泡又迅速塌陷， 氧合面積急劇減少， 造成短時(shí)通氣/ 血流比例失調(diào)， 產(chǎn)生了右向左的血液分流[3]， 此時(shí)流經(jīng)這部分肺的靜脈血得不到氣體交換， 直接混入動(dòng)脈血， 引起PaO2 顯著下降。同時(shí)因肺泡氧分壓正常， 導(dǎo)致肺泡動(dòng)脈血氧分壓差明顯增大， 導(dǎo)致或加重低氧血癥。急性呼吸衰竭的患者如反復(fù)采用開(kāi)放式氣管內(nèi)吸痰， 反復(fù)脫機(jī)，造成肺泡反復(fù)的塌陷和復(fù)張， 可引起肺泡的牽拉損傷， 以及促使肺表面活性物質(zhì)的排出和滅活， 加重肺損傷， 進(jìn)一步加重低氧血癥[4] 。

臨床上通過(guò)小潮氣量(5 cmH2O)、反比通氣等機(jī)械通氣策略， 促進(jìn)肺泡緩慢復(fù)張、增加肺泡氣血交換時(shí)間， 以期糾正頑固性的低氧血癥，改善急性呼吸衰竭患者因肺泡萎陷、肺泡集聚大量炎性滲出液致使氧合指數(shù)(PaO2/ SpO2 )降低的情況。而密閉式吸痰不僅能有效吸出呼吸道內(nèi)積聚的大量炎性滲出液， 而且能保持較高的氣道壓力， 避免了因吸痰負(fù)壓操作造成業(yè)已復(fù)張的肺泡發(fā)生“二次”萎陷的可能。本研究結(jié)果顯示， 患者Cst在密閉式吸痰前后無(wú)明顯變化， 分析原因可能為：(1) 密閉式吸痰過(guò)程是在較短的時(shí)間內(nèi)(10 s)抽吸痰液， 對(duì)潮氣量的損耗較小， 容量控制通氣(CMV)模式的最小允許漏氣量是設(shè)定潮氣量的20%， 因此呼吸機(jī)能繼續(xù)送氣; (2) 氣道壓力雖會(huì)受到吸痰負(fù)壓影響而降低， 但對(duì)于容積變化(V)/壓力變化(P)的結(jié)果來(lái)說(shuō)會(huì)保持穩(wěn)定的數(shù)值不變。提示對(duì)于Cst 降低的機(jī)械通氣患者采用密閉式吸痰是安全可行的。

密閉式吸痰是指不需脫開(kāi)呼吸機(jī)或停止機(jī)械通氣的吸痰操作， 吸痰管外套有透明薄膜， 整個(gè)吸痰過(guò)程都是在密閉情況下完成，操作者不需戴無(wú)菌手套即可操作。吸痰無(wú)論對(duì)于患者還是醫(yī)務(wù)人員都是感染源，患者呼吸道的病菌能以120 km/ h 的速度被咳出[5]，并且在稀釋痰液時(shí)稀釋液直接注入呼吸道內(nèi)， 很容易引起患者嗆咳， 甚至痰液噴射到醫(yī)務(wù)人員身上和臉上， 對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生職業(yè)傷害。由于痰液內(nèi)含有各種致病菌， 吸痰時(shí)痰液噴出， 極易傳染其他患者。密閉式吸痰不需脫開(kāi)呼吸機(jī)或停止機(jī)械通氣的吸痰操作， 此時(shí)通過(guò)吸痰及時(shí)排除分泌物， 從而防止細(xì)菌滋生。由于開(kāi)放式吸痰操作必須斷開(kāi)呼吸機(jī)， 許多患者在吸痰時(shí)感到恐懼， 因而產(chǎn)生抵觸情緒， 而煩躁不安， 加上患者對(duì)呼吸機(jī)的依賴， 限制了活動(dòng)， 容易產(chǎn)生心理障礙。而密閉式吸痰不需脫機(jī)，給患者一種安全感。表3示， 兩組清醒者吸痰恐懼感發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

綜上所述，開(kāi)放式吸痰可改變急性呼吸衰竭患者的呼吸參數(shù)， 不利于疾病的治療;封閉式吸痰則能較好地維持患者機(jī)體氧合狀態(tài)， 保持血流動(dòng)力學(xué)和氣道壓力的相對(duì)穩(wěn)定， 操作安全性強(qiáng)， 無(wú)創(chuàng)傷性， 還可減少呼吸道黏膜損傷。因此， 采用密閉式吸痰的呼吸道管理措施更為科學(xué)、合理， 安全，能有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生， 從而保障患者及醫(yī)護(hù)工作者的身心健康。

參考文獻(xiàn)

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[3]Choong K，Chatrkaw P，F(xiàn)rndova H ，et al. Comparison of loss in lung volume with open versus inline catheter endotracheal suctioning[J]. Pediatr Crit Care Med， 2003 ， 4(1) : 69 73.

篇3

關(guān)鍵詞： 肺部感染　開(kāi)胸手術(shù)　護(hù)理

        開(kāi)胸手術(shù)后肺部感染（PTPI）是胸外科手術(shù)后最常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為20%-75%，死亡率可高達(dá)30%-50%[1]。開(kāi)胸手術(shù)后患者呼吸道吞噬功能及凈化機(jī)制術(shù)后受損而減弱，使各種病原菌容易進(jìn)入并且存留于下呼吸道。同時(shí)，開(kāi)胸手術(shù)后使原有的腹式呼吸轉(zhuǎn)為胸式呼吸，下肺動(dòng)度減小，通氣方式呈持續(xù)低潮氣量，缺乏自發(fā)性嘆息樣深吸氣，有效咳嗽排痰能力降低，呼吸道內(nèi)大量痰液阻塞，易發(fā)生肺部感染。我科2008年3月-2010年10月共收治開(kāi)胸手術(shù)后患者1216例，其中PTPI患者52例，對(duì)52例PTPI患者進(jìn)行合理的治療與護(hù)理，提高了患者的生存率，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

        1  臨床資料

        1.1一般資料　本組病例 52例，其中男44例，女 8例，年齡 53-84歲，平均年齡62歲。食管賁門(mén)癌術(shù)后23例，肺癌根治術(shù)后19例，縱隔腫瘤術(shù)后10例。

        1.2方法　對(duì)52例PTPI患者嚴(yán)密觀察生命體征、病情變化，保持呼吸道通暢，有效地咳嗽、排痰，加強(qiáng)人工氣道、機(jī)械通氣的護(hù)理。

         1.3結(jié)果　本組49例患者經(jīng)合理的治療、精心的護(hù)理后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出ICU。另3例患者因發(fā)生多器官功能衰竭，治療無(wú)效死亡。

        2  護(hù)理

        2.1呼吸狀態(tài)的監(jiān)測(cè)　呼吸頻率和深度是最基本的指標(biāo)，在呼吸功能發(fā)生異常時(shí)通常最早發(fā)生改變。患者表現(xiàn)為呼吸短促，鼻翼扇動(dòng)，面色、口唇發(fā)紺，聽(tīng)診肺部呼吸音減弱或消失并伴有干濕啰音，病員感胸悶、氣緊，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷、甚至心跳、呼吸驟停。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸動(dòng)態(tài)、面色、意識(shí)。SaO2應(yīng)在95%以上，但它不能反映體內(nèi)CO2代謝狀況，應(yīng)結(jié)合血?dú)夥治觥?nbsp;

篇4

摘 要 目的：探討喉罩在危重患者緊急氣道開(kāi)放中的應(yīng)用效果。方法：應(yīng)用盲插喉罩通氣緊急開(kāi)放氣道20例，與氣管插管開(kāi)放氣道22例作為對(duì)照。結(jié)果：插管所需時(shí)間：觀察組27±4.5秒；對(duì)照組120±70秒，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。搶救成功率：觀察組搶救成功17例，成功率85%；對(duì)照組搶救成功9例，成功率40.9%兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：在搶救危重患者緊急氣道開(kāi)放時(shí)，盲插喉罩通氣具有操作簡(jiǎn)便、迅速、復(fù)蘇成功率高的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 喉罩 危重患者 通氣

關(guān)鍵詞 喉罩 危重患者 通氣

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.066

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.066

在院前院內(nèi)急救中，患者常因創(chuàng)傷、電擊、溺水、中毒、心腦血管疾病等引起呼吸困難，呼吸抑制或停止，需要迅速建立人工氣道、保持氣道通暢、恢復(fù)通氣是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。喉罩作為一種新興的人工氣管開(kāi)放技術(shù)，已在各大醫(yī)，院麻醉科普遍應(yīng)用，也有應(yīng)用于院前院內(nèi)急救中，開(kāi)展此技術(shù)緊急氣道開(kāi)放20例，取得了滿意的通氣效果，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

在院前院內(nèi)急救中，患者常因創(chuàng)傷、電擊、溺水、中毒、心腦血管疾病等引起呼吸困難，呼吸抑制或停止，需要迅速建立人工氣道、保持氣道通暢、恢復(fù)通氣是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。喉罩作為一種新興的人工氣管開(kāi)放技術(shù)，已在各大醫(yī)，院麻醉科普遍應(yīng)用，也有應(yīng)用于院前院內(nèi)急救中，開(kāi)展此技術(shù)緊急氣道開(kāi)放20例，取得了滿意的通氣效果，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

資料與方法

資料與方法

2010年4月～2011年5月院前急救或院內(nèi)急診的危重患者20例，其中院前實(shí)施9例，院內(nèi)實(shí)施11例；男12例，女8例，年齡16～69歲，平均38歲。腦血管意外4例、顱腦損傷3例、心臟驟停3例、呼吸衰竭2例、中毒2例、胸腹部閉合傷1例、電擊傷1例、溺水1例、其他3例。另選2009年6月～2011年5月院前急救或院內(nèi)急診危重患者22例為對(duì)照組，其中院前實(shí)施9例，院內(nèi)實(shí)施13例，男14例，女8例，年齡15～70歲，平均36歲。顱腦損傷5例、腦血管意外4例、心臟驟停4例、中毒3例、慢阻肺急性發(fā)作肺心病1例、重癥胰腺炎1例、其他4例。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2010年4月～2011年5月院前急救或院內(nèi)急診的危重患者20例，其中院前實(shí)施9例，院內(nèi)實(shí)施11例；男12例，女8例，年齡16～69歲，平均38歲。腦血管意外4例、顱腦損傷3例、心臟驟停3例、呼吸衰竭2例、中毒2例、胸腹部閉合傷1例、電擊傷1例、溺水1例、其他3例。另選2009年6月～2011年5月院前急救或院內(nèi)急診危重患者22例為對(duì)照組，其中院前實(shí)施9例，院內(nèi)實(shí)施13例，男14例，女8例，年齡15～70歲，平均36歲。顱腦損傷5例、腦血管意外4例、心臟驟停4例、中毒3例、慢阻肺急性發(fā)作肺心病1例、重癥胰腺炎1例、其他4例。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

通氣方法：喉罩準(zhǔn)備：戴手套，面罩通氣，選擇適宜的喉罩類(lèi)型及型號(hào)、檢查喉罩的氣囊是否漏、液體石蠟油、20ml注射器、牙墊、膠布。喉罩置入：將喉罩的氣囊抽氣至完全扁平，通氣罩的前端后面涂抹石蠟油或生理鹽水(緊急時(shí)可不抹)，患者的頭后仰，用左手將患者的下頜向下推開(kāi)，使其張口度最大，用右手拇指和食指夾住通氣管道和通氣罩的交界處，面罩開(kāi)口向下頜，將喉罩尖端指向患者上腭并沿其生理彎曲，緊貼硬腭、軟腭及咽喉壁向下順序置入，直到不能送入為止，然后向套囊充氣20～30ml，放置牙墊，膠布固定，以防脫出，呼吸球囊充氣，觀察胸廓起伏，聽(tīng)診呼吸音判斷喉罩置入是否成功。

通氣方法：喉罩準(zhǔn)備：戴手套，面罩通氣，選擇適宜的喉罩類(lèi)型及型號(hào)、檢查喉罩的氣囊是否漏、液體石蠟油、20ml注射器、牙墊、膠布。喉罩置入：將喉罩的氣囊抽氣至完全扁平，通氣罩的前端后面涂抹石蠟油或生理鹽水(緊急時(shí)可不抹)，患者的頭后仰，用左手將患者的下頜向下推開(kāi)，使其張口度最大，用右手拇指和食指夾住通氣管道和通氣罩的交界處，面罩開(kāi)口向下頜，將喉罩尖端指向患者上腭并沿其生理彎曲，緊貼硬腭、軟腭及咽喉壁向下順序置入，直到不能送入為止，然后向套囊充氣20～30ml，放置牙墊，膠布固定，以防脫出，呼吸球囊充氣，觀察胸廓起伏，聽(tīng)診呼吸音判斷喉罩置入是否成功。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用四格表X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用四格表X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

結(jié) 果

觀察組20例，其中喉罩盲插入1次成功19例，成功率95%，2次成功1例(困難氣道)，完成喉罩置入時(shí)間10～50秒，平均27±4.5秒，搶救成功17例，成功率85%；對(duì)照組22例，均借助喉鏡明視下經(jīng)口行氣管插管，1次成功10例，成功率45%，2次以上成功12例，完成氣管插管時(shí)間60～210秒，平均120±70秒，且困難氣道請(qǐng)麻醉科醫(yī)生到達(dá)急診科需5～10分鐘，搶救成功9例，成功率40.9%。兩組插管所需時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，1次插管成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，復(fù)蘇成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

觀察組20例，其中喉罩盲插入1次成功19例，成功率95%，2次成功1例(困難氣道)，完成喉罩置入時(shí)間10～50秒，平均27±4.5秒，搶救成功17例，成功率85%；對(duì)照組22例，均借助喉鏡明視下經(jīng)口行氣管插管，1次成功10例，成功率45%，2次以上成功12例，完成氣管插管時(shí)間60～210秒，平均120±70秒，且困難氣道請(qǐng)麻醉科醫(yī)生到達(dá)急診科需5～10分鐘，搶救成功9例，成功率40.9%。兩組插管所需時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，1次插管成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，復(fù)蘇成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

討 論

討 論

喉罩是介于面罩和氣管插管之間的特殊維持呼吸道的通氣裝置。目前廣泛應(yīng)用于急危重患者搶救中，改變了氣道管理的理念，在時(shí)間緊迫、較差狀況下，不用喉鏡和肌松藥即可在數(shù)秒鐘內(nèi)迅速獲得有效通氣，特別是在氣管插管失敗和困難氣道的開(kāi)放中不失為一種快捷有效的通氣方法。

喉罩是介于面罩和氣管插管之間的特殊維持呼吸道的通氣裝置。目前廣泛應(yīng)用于急危重患者搶救中，改變了氣道管理的理念，在時(shí)間緊迫、較差狀況下，不用喉鏡和肌松藥即可在數(shù)秒鐘內(nèi)迅速獲得有效通氣，特別是在氣管插管失敗和困難氣道的開(kāi)放中不失為一種快捷有效的通氣方法。

本組20例中1例患者于首次置入喉罩后加壓通氣有阻力，考慮為會(huì)厭下垂部分遮擋聲門(mén)或喉罩插入過(guò)淺扭曲所致呼吸道梗阻，經(jīng)第2次插管改變喉罩位置后氣道恢復(fù)通暢。喉罩與氣管插管相比的優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)便、迅速、置入時(shí)不需喉鏡及肌松劑，醫(yī)護(hù)人員容易熟練掌握，因此提高了插管的成功率和速度；②避免了聲門(mén)和氣管黏膜損傷及心血管的刺激；③喉罩的位置即使很不理想，也大多能維持呼吸道通暢。喉罩的缺點(diǎn)有：①返流和誤吸，尤其是胃過(guò)飽患者應(yīng)注意返流和誤吸可能；②呼吸道梗阻；③咽部損傷、疼痛或喉痙攣；④喉罩意外脫出、通氣罩周?chē)?、胃脹氣；⑤口腔分泌物增加及罕?jiàn)的唾液腺分泌不足。梁增蘭等報(bào)道，1例子宮肌瘤患者在使用喉罩后32小時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重喉水腫，考慮由喉罩與咽喉部黏膜接觸引起的橡膠過(guò)敏。

本組20例中1例患者于首次置入喉罩后加壓通氣有阻力，考慮為會(huì)厭下垂部分遮擋聲門(mén)或喉罩插入過(guò)淺扭曲所致呼吸道梗阻，經(jīng)第2次插管改變喉罩位置后氣道恢復(fù)通暢。喉罩與氣管插管相比的優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)便、迅速、置入時(shí)不需喉鏡及肌松劑，醫(yī)護(hù)人員容易熟練掌握，因此提高了插管的成功率和速度；②避免了聲門(mén)和氣管黏膜損傷及心血管的刺激；③喉罩的位置即使很不理想，也大多能維持呼吸道通暢。喉罩的缺點(diǎn)有：①返流和誤吸，尤其是胃過(guò)飽患者應(yīng)注意返流和誤吸可能；②呼吸道梗阻；③咽部損傷、疼痛或喉痙攣；④喉罩意外脫出、通氣罩周?chē)?、胃脹氣；⑤口腔分泌物增加及罕?jiàn)的唾液腺分泌不足。梁增蘭等報(bào)道，1例子宮肌瘤患者在使用喉罩后32小時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重喉水腫，考慮由喉罩與咽喉部黏膜接觸引起的橡膠過(guò)敏。

總之，在搶救急危重癥患者時(shí)，使用喉罩盲插技術(shù)是快捷建立人工氣道、恢復(fù)通氣的有效方法，盲插喉罩通氣具有操作簡(jiǎn)便、迅速?gòu)?fù)蘇成功率高的優(yōu)點(diǎn)，且不影響胸外心臟按壓，不需要特殊，也不需要特殊設(shè)備，可代替氣管插管，在院前院內(nèi)急救中值得推廣使用。

總之，在搶救急危重癥患者時(shí)，使用喉罩盲插技術(shù)是快捷建立人工氣道、恢復(fù)通氣的有效方法，盲插喉罩通氣具有操作簡(jiǎn)便、迅速?gòu)?fù)蘇成功率高的優(yōu)點(diǎn)，且不影響胸外心臟按壓，不需要特殊，也不需要特殊設(shè)備，可代替氣管插管，在院前院內(nèi)急救中值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)

參考文獻(xiàn)

1 徐啟明,主編.臨床麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:58-60.

1 徐啟明,主編.臨床麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:58-60.

2 李士通.喉罩臨床應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2006,20(15):69-78.

2 李士通.喉罩臨床應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2006,20(15):69-78.

3 馬長(zhǎng)青,鄧乃封.喉罩臨床應(yīng)用的進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(19):1175-1176.

3 馬長(zhǎng)青,鄧乃封.喉罩臨床應(yīng)用的進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(19):1175-1176.

4 梁增蘭,沈永倩.拔出喉罩后遲發(fā)型嚴(yán)重喉水腫1例［J］.臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(3):172.

篇5

【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣；人工氣道；吸痰；吸氧；低氧血癥

當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重通氣和換氣功能障礙時(shí)，需人工輔助通氣裝置（呼吸機(jī)）來(lái)改善通氣和換氣功能。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者因建立人工氣道，破壞上呼吸道正常防御機(jī)制，使會(huì)厭功能喪失，破壞咳嗽反射，從而導(dǎo)致氣道分泌物不易咳出，因此，有效引流氣道分泌物將影響疾病的發(fā)展[1]。氣道內(nèi)吸痰是排出人工氣道患者氣道分泌物的有效方法。但吸痰是一種侵入性損傷，存在諸多并發(fā)癥[2]，其中低氧血癥是最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。吸痰可降低肺泡氣體氧濃度、改變肺泡的壓力和容積，從而導(dǎo)致低氧血癥[3]。臨床上吸痰方式分為兩種，開(kāi)放式吸痰和封閉式吸痰。本研究旨在探討預(yù)充氧聯(lián)合封閉式吸痰預(yù)防吸痰后低氧血癥的效果。

1資料與方法

1.1病例選擇以2011年8月至2013年5月入住瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU并接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的62例危重癥患者為研究對(duì)象，其中男性37例，女性25例，年齡19歲至71歲，平均年齡45.5±13.8歲，基礎(chǔ)疾病包括：重癥急性胰腺炎12例、重癥肺炎15例、創(chuàng)傷9例、重型顱腦損傷18例、腹腔感染8例；機(jī)械通氣模式選擇容量輔助/控制通氣模式，潮氣量6-10ml/kg，氣道壓上限40cmH2O，呼吸頻率15-20次/分，供氧濃度40%，吸呼時(shí)比1：2，吸痰前動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度均在正常范圍。

1.2研究方法

1.2.1分組所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中實(shí)驗(yàn)組33例，采用封閉式吸痰，吸痰前予以吸入純氧1分鐘；對(duì)照組29例，采用開(kāi)放式吸痰，吸痰前不予純氧。吸痰壓力-200mmHg，每次吸痰持續(xù)10-15秒。

1.2.2實(shí)驗(yàn)器材兩組患者使用哈美頓公司伽利略金型呼吸機(jī)，吸痰管為蘇州市亞新醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的一次性吸痰管，型號(hào)14F，血?dú)夥治鰞x為雅培i-SATA300便攜式血?dú)夥治鰞x，測(cè)試片為雅培公司EG7+血?dú)馍囗?xiàng)測(cè)試卡片。

1.2.3實(shí)驗(yàn)組操作方式如下：①戴一次性無(wú)菌手套，撕開(kāi)吸痰管外包裝后連接負(fù)壓吸引器并調(diào)節(jié)負(fù)壓值；②吸痰前給純氧1min，無(wú)菌操作，將氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)管路連接處的三通接頭上的小帽打開(kāi)，吸痰管從三通處進(jìn)入呼吸道至所需深度，按壓負(fù)壓器開(kāi)關(guān)吸痰；③吸痰結(jié)束后將三通小帽蓋上。

1.2.4對(duì)照組操作方法如下：①戴一次性無(wú)菌手套，撕開(kāi)吸痰管外包裝后連接負(fù)壓吸引器并調(diào)節(jié)負(fù)壓值；②無(wú)菌操作，脫開(kāi)呼吸機(jī)，將吸痰管輕輕插入呼吸道至所需深度，按壓負(fù)壓器開(kāi)關(guān)吸痰；③吸痰結(jié)束后接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。

1.2.5觀察指標(biāo)吸痰前、吸痰后5min觀察患者動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示；組間計(jì)量資料比較首先采用F檢驗(yàn)以判斷兩樣本方差是否齊同，根據(jù)F檢驗(yàn)結(jié)果選擇雙樣本等方差t檢驗(yàn)或雙樣本異方差t檢驗(yàn)；組內(nèi)吸痰前后計(jì)量資料比較采用成對(duì)雙樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。所有概率值均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

2.1一般情況兩組患者在年齡、性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吸痰前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者PaO2、SaO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2PaO2變化吸痰后：實(shí)驗(yàn)組患者PaO2較吸痰前無(wú)明顯下降，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組患者PaO2較吸痰前有明顯下降，P

2.3SaO2變化吸痰后：實(shí)驗(yàn)組患者SaO2較吸痰前無(wú)明顯下降，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組患者SaO2較吸痰前有明顯下降，P

3討論

ICU機(jī)械通氣患者因人工氣道的建立，使會(huì)厭失去作用，咳嗽反射減弱，不能及時(shí)排出呼吸道分泌物，易引發(fā)肺部感染，加重病情，嚴(yán)重者可堵塞呼吸道危及患者生命[1]，因此，人工氣道患者需及時(shí)吸痰排出呼吸道分泌物。但吸痰在排出氣道分泌物的同時(shí)可導(dǎo)致低氧血癥[3]，其機(jī)制為吸痰管刺激氣道粘膜使患者劇烈咳嗽、迷走神經(jīng)興奮，致氣道痙攣，增加氣體進(jìn)入肺內(nèi)阻力[5]；吸痰時(shí)斷開(kāi)呼吸機(jī)管路，氣道壓力下降，同時(shí)負(fù)壓吸引，進(jìn)一步降低氣道壓力，致肺泡萎陷，肺容積下降，氧合面積減少[6]；負(fù)壓吸引時(shí)將肺內(nèi)富含氧的氣體吸出，使肺泡內(nèi)氧濃度下降；吸痰時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓增加，心回血流量、肺血流量增加，但肺泡容積減少，從而使通氣/血流比例失調(diào)；以上各種因素綜合作用致低氧血癥[7]。

機(jī)械通氣患者吸痰時(shí)采用預(yù)防措施可有效降低低氧血癥發(fā)生率。2010年美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)（AARC）的人工氣道內(nèi)吸痰臨床指南建議，如果吸痰時(shí)患者血氧飽和度明顯下降，則在吸痰前提高吸氧濃度[8]。吸痰前提高機(jī)械通氣供氧濃度，可增加機(jī)體的氧儲(chǔ)備，以補(bǔ)償吸痰時(shí)引起的缺氧，從而預(yù)防低氧血癥的發(fā)生，預(yù)充氧因應(yīng)用方便，也是臨床上最常用的預(yù)防措施[9]。開(kāi)放式吸痰需斷開(kāi)呼吸機(jī)管路，同時(shí)負(fù)壓吸引，將導(dǎo)致氣道壓力下降，肺容積明顯下降，氣體交換面積減少，從而導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，因此，吸痰時(shí)應(yīng)盡可能避免呼吸機(jī)管路斷開(kāi)，封閉式吸痰時(shí)，吸痰管由Y型連接管進(jìn)入氣道，呼吸管路完整，可維持氣道內(nèi)壓力和供氧濃度，對(duì)肺通氣、換氣功能和肺容積影響小，因此，可預(yù)防吸痰時(shí)低氧血癥的發(fā)生，ARRC亦建議機(jī)械通氣患者吸痰時(shí)就避免斷開(kāi)呼吸機(jī)管路[8]。

本研究顯示實(shí)驗(yàn)組患者吸痰后動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度均較吸痰前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組患者吸痰后動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度均較吸痰前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述，吸痰是機(jī)械通氣患者清理患者氣道分泌物的重要措施，但開(kāi)放式吸痰在清除氣道分泌物的同時(shí)可導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，封閉式吸痰聯(lián)合預(yù)充氧，增加機(jī)體氧儲(chǔ)備，在吸痰的同時(shí)對(duì)肺容積、氣道壓力、肺通氣、換氣功能影響小，可有效預(yù)防低氧血癥的發(fā)生，且簡(jiǎn)便易行，不增加患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，可作為臨床上常用的預(yù)防措施。更完善的預(yù)防措施有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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篇6

論文提要:目的 探討危重胸外傷的診斷和治療。方法 分析了68例危重胸外傷患者的傷情并發(fā)癥與救治的關(guān)系。結(jié)果 本組68例患者救治成功60例(88.2%)，死亡8例(11.8%)。結(jié)論 早期診斷、及時(shí)、合理運(yùn)用搶救措施，并注意合并傷的及時(shí)處理，危重胸外傷患者的救治效果良好。

胸外傷是較常見(jiàn)的外傷，在所有外傷中占第2位.胸外傷易導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，故其診斷和治療的方法是否正確、及時(shí)顯得尤其重要，特別是在危重胸外傷的救治工作中，要求的專(zhuān)業(yè)水平很高.我院自2001年1月~2006年12月共收治胸外傷360例，其中危重胸外傷68例，占同期胸外傷患者總數(shù)的18.9%.本文對(duì)危重胸外傷68例分析報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男49例，女19例，年齡8~75歲，平均42.6歲，受傷原因:交通傷21例(30.9%)，銳器傷9例(13.2%)，高處墜落傷20例(29.4%)，其他傷18例(24.5%)。

1.2 損傷的分類(lèi)及合并傷情況 開(kāi)放性損傷12例，閉合性損傷47例，胸腹聯(lián)合傷9例.合并傷:顱腦損傷18例，脾破裂6例，肝破裂3例，腎挫裂傷4例，四肢骨折26例，胸椎骨折6例。

1.3治療 胸腔閉式引流56例，頸胸部皮下穿刺排氣5例，開(kāi)胸手術(shù)28例，其中肺修補(bǔ)3例，肺葉切除5例，主支氣管修補(bǔ)4例，膈肌修補(bǔ)3例，肋間血管及胸廓內(nèi)乳動(dòng)脈結(jié)扎2例，食管破裂修補(bǔ)2例。合并傷顱內(nèi)血腫清除4例，脾切除6例，肝修補(bǔ)3例，腎切除1例，椎體減壓1例，四肢骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定12例，氣管切開(kāi)16例，呼吸機(jī)輔助29例。

2 結(jié)果

治愈60例，死亡8例.死因:ARDS 3例，肺部感染2例，顱腦外傷2例，出血性休克1例。

3 討論

3.1 開(kāi)放傷的治療 保持呼吸道通暢，抗休克，封閉開(kāi)放的傷口，其中抗休克治療是搶救成功的首要措施。

3.2 多發(fā)傷的處理 早診斷、早處理，對(duì)昏迷、意識(shí)不清或休克者，除對(duì)顱腦損傷的觀察外，要排除隱蔽性腹腔內(nèi)臟器傷的存在［1］，同時(shí)要警惕有無(wú)泌尿系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的損傷，位于胸壁“心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)”的穿透?jìng)?，?yīng)高度警惕心臟損傷的可能，邊補(bǔ)充血容量，邊快速氣管插管后開(kāi)胸探查，絕不要等待血壓回升后再手術(shù)［2］。閉合性胸部創(chuàng)傷中心肌挫傷的處理首先要糾正心律紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥。

3.2.1 胸腹多發(fā)傷救治 治療要以拯救生命為原則，在積極抗休克的同時(shí)，首先處理致命傷。

3.2.2 合并顱腦傷的診治 盡快氣管插管或氣管切開(kāi)，疏通呼吸道，恢復(fù)通氣功能，避免窒息，抗休克同時(shí)行胸穿或胸腔閉式引流，發(fā)現(xiàn)有進(jìn)行性出血時(shí)應(yīng)剖胸探查，對(duì)張力性氣胸應(yīng)立即予以穿刺針排氣減壓后行胸腔閉式引流，對(duì)開(kāi)放性胸部傷或廣泛性胸壁軟化，應(yīng)立即行開(kāi)放性胸部傷口包扎封閉，置胸腔閉式引流，對(duì)胸壁軟化區(qū)應(yīng)加壓包扎或牽引，必要時(shí)應(yīng)用呼氣末正壓通氣(PEEP)或行胸廓固定術(shù)，經(jīng)初步復(fù)蘇處理，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)仍不穩(wěn)定，又查不出內(nèi)出血部位，應(yīng)想到急性心臟壓塞，明確診斷后予以心包切開(kāi)探查術(shù)，因顱內(nèi)出血或腦挫裂傷造成顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腦疝，引起呼吸中樞麻痹，心跳停止"因此，一旦血壓回升，應(yīng)盡早使用脫水劑或開(kāi)顱減壓，徹底清除顱內(nèi)血腫。

3.2.3 肺挫傷的處理 ①晶體液在復(fù)蘇期間應(yīng)限制在1000ml以內(nèi);②當(dāng)中心靜脈壓低或血容量不足時(shí)，應(yīng)用膠體;③速尿20mg，2次/日，靜脈滴注，連用3~5天，以消除復(fù)蘇期間晶體潴留;④激素;⑤鼻導(dǎo)管吸痰清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

3.2.4 浮動(dòng)胸壁的處理:恢復(fù)胸腔容量，改善通氣，減少并發(fā)癥，達(dá)到良好的功能恢復(fù)及美觀效果。

3.3 多器官臟器功能衰竭的診治 ①保護(hù)胃腸粘膜;②恢復(fù)胃腸功能;③維持腸道微生態(tài)平衡;腎功能衰竭在嚴(yán)重創(chuàng)傷后仍時(shí)有發(fā)生，在低血容量休克治療中，要時(shí)刻注意保護(hù)腎功能［2］，早期防治腎功能衰竭，對(duì)胸腔閉式引流或胸腔穿刺治療后肺仍不張者，及時(shí)支氣管鏡吸痰或氣管插管吸痰膨肺，預(yù)防肺部并發(fā)癥，防止發(fā)生心、肺功能衰竭。

參考文獻(xiàn)

篇7

【摘要】

目的：探討開(kāi)放性喉外傷的急診救治、手術(shù)處理方法。方法:回顧性分析開(kāi)放性喉外傷28例患者的臨床資料。結(jié)果:28例全部急診手術(shù)治療，1例患者在搶救中合并心肺功能衰竭死亡，其余27例患者臨床治愈后隨訪6個(gè)月以上。27例患者中有25例患者術(shù)后發(fā)音恢復(fù)正常，其中有2例術(shù)后發(fā)生咽瘺，1例術(shù)后發(fā)生氣管食管瘺，經(jīng)進(jìn)一步處理瘺道愈合，無(wú)聲音嘶啞。另有2例患者術(shù)后發(fā)生喉狹窄，再次手術(shù)后喉狹窄治愈，但聲音仍嘶啞。結(jié)論:在開(kāi)放性喉外傷的急診救治過(guò)程中，應(yīng)盡量搶救生命，最大限度保留、恢復(fù)喉功能和防止并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 開(kāi)放性喉外傷；急診；外科手術(shù)

［ABSTRACT］ Objective: To explore emergency treatment for open laryngeal trauma and its surgical treatment. Methods: A retrospective analysis of 28 open laryngeal trauma cases with emergency treatment was carried out. Results: All 28 cases had emergency surgery， and 1 case died of heart and lung failure. 25 cases had normal pronunciation after operation including 2 cases with postoperative pharyngeal fistula and 1 case with postoperative tracheoesophageal fistula，which was healed after further treatment without a hoarse voice. There were 2 cases had postoperative laryngeal stenosis， and were healed after surgery again but still with a hoarse voice. Conclusions: In emergency treatment for open laryngeal trauma， it is important to save lives. Complications prevention， retention and recovery of laryngeal function are also necessary.

［KEY WORDS］ Open laryngeal trauma; Emergency treatment;Surgery

開(kāi)放性喉外傷是耳鼻喉科的急重癥，臨床處理緊急復(fù)雜，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，若貽誤搶救或處理不當(dāng)，可危及患者生命或后遺喉狹窄、咽瘺、氣管食管瘺等并發(fā)癥。我院1989年～2009年共救治開(kāi)放性喉外傷28例，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1989年～2009年共救治開(kāi)放性喉外傷28例，其中男性22例，女性6例，年齡24～80歲。致傷原因：車(chē)禍8例，斗毆傷5例，自殺刎頸傷15例。傷后就診時(shí)間：0.5～6h。 臨床表現(xiàn)：頸部皮膚、軟組織、舌骨、喉軟骨或氣管、咽腔均有不同程度的損傷，引起出血、漏氣、聲嘶或失音、嗆咳、呼吸困難等癥狀，其中10例合并失血性休克，13例伴有嚴(yán)重呼吸困難。具體外傷部位：甲狀舌骨膜損傷12例，甲狀軟骨損傷10例，環(huán)狀軟骨損傷4例，環(huán)甲膜損傷2例。

1.2 方法

在急診處置過(guò)程中，圍繞危及患者生命的呼吸困難、大出血、休克等癥狀優(yōu)先處理。對(duì)13例伴有嚴(yán)重呼吸困難者，立即清除喉、氣管內(nèi)血性分泌物，從傷口直接放置氣管插管，到手術(shù)室后再作常規(guī)氣管切開(kāi)。其余病例在手術(shù)室充分吸氧及心電監(jiān)護(hù)下行低位氣管切開(kāi)。10例合并失血性休克患者立即開(kāi)通靜脈通道，補(bǔ)液輸血，進(jìn)行抗休克治療。對(duì)來(lái)院時(shí)仍有活動(dòng)性出血者采用指壓，找到出血點(diǎn)并用止血鉗鉗夾，若位置深不易找到出血點(diǎn)可填塞止血，待到手術(shù)室清創(chuàng)時(shí)進(jìn)一步處理。清創(chuàng)過(guò)程中盡量保留斷裂的黏膜和軟骨，恢復(fù)喉、氣管的軟骨支架。傷口位于甲狀舌骨膜及會(huì)厭蒂部斷離者，先將會(huì)厭拉回原處縫合固定［1］，關(guān)閉喉腔；裂開(kāi)的甲狀軟骨鋼絲固定或縫合外面的軟骨膜；4例環(huán)狀軟骨損傷者采取骨折復(fù)位，放置擴(kuò)張管，以避免喉、氣管狹窄。術(shù)后常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT），放置鼻飼給予足夠營(yíng)養(yǎng)，避免肺部感染。對(duì)刎頸者積極的進(jìn)行心理干預(yù)，避免再次自殺。對(duì)合并他科表現(xiàn)者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生配合治療或轉(zhuǎn)他科處理。

2 結(jié)果

28例中1例患者在搶救中合并心肺功能衰竭死亡，其余27例患者臨床治愈后隨訪6個(gè)月以上。27例患者中有25例患者術(shù)后發(fā)音恢復(fù)正常，其中有2例術(shù)后發(fā)生咽瘺，1例術(shù)后發(fā)生氣管、食管瘺，經(jīng)進(jìn)一步處理瘺道愈合，無(wú)聲音嘶啞。另有2例患者術(shù)后發(fā)生喉狹窄，再次手術(shù)后喉狹窄治愈，但聲音仍嘶啞。

3 討論

開(kāi)放性喉外傷根據(jù)外傷史、頸部傷口、局部出血、呼吸困難、發(fā)聲障礙、氣腫或吞咽困難等不難作出診斷。主要治療原則是搶救生命，包括解除窒息、止血、抗休克，以及早期創(chuàng)傷處理，盡可能保留、恢復(fù)喉功能和防止并發(fā)癥。

3.1 保持呼吸道通暢

開(kāi)放性喉外傷多因血塊、軟組織移位而引起呼吸道阻塞［1］。本組1例患者因血塊引起呼吸道阻塞窒息死亡，故應(yīng)及時(shí)止血、盡快恢復(fù)喉和氣管通氣功能。建立有效的人工氣道是搶救能否成功的關(guān)鍵。傷口較大且能明視喉腔或氣管腔者，可用管徑較細(xì)的氣管導(dǎo)管，從斷端直接氣管插管。對(duì)于傷口較小者伴3度以上呼吸困難，應(yīng)迅速找到傷口，并擴(kuò)大致足夠插入氣管套管，吸凈氣管內(nèi)的血凝塊及分泌物。爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)建立人工氣道，提高搶救成功率。本組13例伴有嚴(yán)重呼吸困難患者采用先從傷口氣管插管，呼吸平穩(wěn)后常規(guī)氣管切開(kāi)。

3.2 止血、抗休克

開(kāi)放性喉外傷可伴有頸部動(dòng)靜脈損傷，發(fā)生大出血，導(dǎo)致失血性休克。對(duì)來(lái)院時(shí)仍有活動(dòng)性出血患者，填塞壓迫止血最為有效。根據(jù)情況采取不同的止血措施：（1）頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)動(dòng)脈和頸外靜脈損傷，只需簡(jiǎn)單結(jié)扎；（2）頸內(nèi)靜脈損傷暴露者，應(yīng)修復(fù)再通，如無(wú)法修復(fù)可結(jié)扎；（3）頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)受損，此類(lèi)多在現(xiàn)場(chǎng)死亡［2］，患者很少能第一時(shí)間到達(dá)醫(yī)院，如有手術(shù)機(jī)會(huì)應(yīng)及時(shí)修復(fù)再通；（4）如出血位置較深，出血部位一時(shí)難以找到的，則應(yīng)迅速采用填塞止血，以避免顧此失彼［3］。所有患者均應(yīng)建立有效靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液輸血，補(bǔ)充血容量，待糾正休克后再行手術(shù)。

3.3 氣管食管漏及咽漏的處理

傷口若與咽腔、食管上端相通，吞咽時(shí)有唾液自傷口溢出，及時(shí)修復(fù)咽腔及食管創(chuàng)面，給予鼻飼，復(fù)查吞鋇證實(shí)無(wú)咽漏及食管漏，方可取出胃管。本組2例患者術(shù)后發(fā)生咽漏，其中1例合并糖尿病；1例患者提前進(jìn)食，術(shù)后控制血糖，局部加強(qiáng)換藥，瘺道內(nèi)碘仿沙條填塞，15d后愈合。1例氣管、食管漏患者，術(shù)后滯留胃管2個(gè)月后痊愈。

3.4 清創(chuàng)縫合，重建呼吸道

開(kāi)放性喉外傷治療原則是最大可能地恢復(fù)并保持喉支架結(jié)構(gòu)的完整性；（1）盡可能多地保留軟組織，撕裂的黏膜盡量保留，對(duì)位縫合，對(duì)大面積組織缺損者，盡量1期轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。（2）污染傷口用過(guò)氧化氫、生理鹽水及碘伏稀釋液反復(fù)沖洗，污染嚴(yán)重需置負(fù)壓引流。（3）骨折的軟骨盡量復(fù)位，將軟骨膜對(duì)位縫合，以期重建喉的骨性支架［4］。粉碎性骨折復(fù)位較困難，術(shù)后行喉擴(kuò)張管植入［2］，以支撐喉腔，防止喉腔發(fā)生狹窄。但植入的T型管長(zhǎng)短粗細(xì)要適宜，過(guò)粗則修復(fù)黏膜張力太大，術(shù)后壓迫過(guò)緊，易引起黏膜、軟骨缺血壞死;過(guò)細(xì)起不到支撐作用，達(dá)不到治療目的。上端過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起會(huì)厭喉面黏膜損傷，肉芽形成，癱痕生長(zhǎng)。喉膜固定線上下松緊要合適，上端過(guò)緊造成會(huì)厭拉傷，下端過(guò)緊則易造成氣管前壁損傷。術(shù)后1～3個(gè)月取出支撐器的同時(shí)，放入氣管套管，如堵塞套管后7～10d無(wú)呼吸困難，可拔除套管，修復(fù)氣管瘺口。骨折較輕的，采取骨折復(fù)位后放擴(kuò)張子以避免喉、氣管狹窄的發(fā)生。本組2例伴有環(huán)狀軟骨骨折者采用骨折復(fù)位后橡膠指套內(nèi)填塞膨脹海綿制成的簡(jiǎn)易擴(kuò)張子治療取得了較好效果，避免用堅(jiān)硬的擴(kuò)張膜壓迫損傷喉黏膜和軟骨，可能導(dǎo)致疤痕形成而影響喉生理功能。

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篇8

【關(guān)鍵詞】頜面頸部外傷救治

1 資料與方法

1.1一般資料

本組38例中，男性31例，女性7例：年齡16～60歲；損傷原因：交通事故傷19例，爆炸傷3例，斗毆傷4例，摔跌傷5例，工傷事故5例，其他2例；損傷類(lèi)型：?jiǎn)渭儑?yán)重頜面部損傷5例，嚴(yán)重頜面多發(fā)傷33例，創(chuàng)傷合并顱腦損傷8例，上下頜骨多發(fā)骨折12例、頦部雙側(cè)骨折4例，頜頸部血腫6例，鼻骨骨折伴頜面部多發(fā)骨折軟組織裂傷8例；38例患者均發(fā)生窒息，依據(jù)窒息分型（1）吸入性窒息(血液、嘔吐物或其他異物誤吸入氣管、支氣管)14例，脫位性窒息(下頜骨體兩側(cè)或頦部多發(fā)性粉碎性骨折、上頜骨開(kāi)放性橫斷骨折，由于肌肉牽拉引起舌后墜或上頜骨及軟腭壓迫舌根而堵塞咽腔)18例，狹窄性窒息(口咽部、面頸部水腫和／或血腫等壓迫上呼吸道)6例，并存2類(lèi)及以上窒息3例。

1.2救治方法

在本組病38例救治過(guò)程中，對(duì)6例窒息患者進(jìn)行床頭緊急氣管切開(kāi)處理，其余22例均經(jīng)氣管插管后行氣管切開(kāi)處理。出現(xiàn)Ⅲ度呼吸困難的患者實(shí)行緊急氣管切開(kāi)，抗休克治療24例，并發(fā)顱腦損傷5例由腦外科醫(yī)生配合救治。該組病例經(jīng)開(kāi)放呼吸道，抗休克、止血、骨折復(fù)位、全身應(yīng)用抗菌素配合治療，除1例重癥者死亡外，其余均愈合良好。

2 結(jié)果

38例患者經(jīng)上述處理，37例存活，1例因顱腦損傷搶救無(wú)效死亡，1例短暫的聲音嘶啞后恢復(fù)正常，6例傷口感染經(jīng)換藥后痊愈。

3 討論

對(duì)于本組重度口腔頜面部外傷處理應(yīng)以挽救生命為第一。首先在處理程序上迅速快捷地建立和維護(hù)呼吸道通暢，治療和防止窒息的同時(shí)及時(shí)止血和抗休克治療。接診后迅速完成各項(xiàng)術(shù)前必要的檢查，除初步了解口腔頜面部外傷的情況外，明確有無(wú)鼻咽部大出血，顱腦損傷、血?dú)庑?、肝脾破裂?nèi)臟出血等，如發(fā)現(xiàn)有其他情況應(yīng)盡快請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生協(xié)同處理。關(guān)于窒息的處理：應(yīng)放寬氣管切開(kāi)的指征，只要快速準(zhǔn)確地切開(kāi)氣管，呼吸困難就能緩解。嚴(yán)重頜面部損傷的緊急氣管插管，首選經(jīng)鼻氣管插管，經(jīng)鼻插管既方便口腔內(nèi)清創(chuàng)縫合，也便于氣管導(dǎo)管的固定，還可避免反復(fù)口腔插管而延誤搶救時(shí)機(jī)，對(duì)牙關(guān)緊閉、下頜嚴(yán)重粉碎性骨折患者，經(jīng)氣管插管后行氣管切開(kāi)處理，可以減少出血，拔管困難，氣胸等并發(fā)癥的出現(xiàn)。因損傷的部位不同，

氣管切開(kāi)的部位也相應(yīng)改變，不必要都按常規(guī)切開(kāi)，但不能傷及喉部，以免發(fā)生喉狹窄。并且鼻咽通氣可在一定程度上緩解某些頜面外科術(shù)后所導(dǎo)致的上呼吸道梗阻。廣泛的口腔頜面部損傷除了注意氣管通暢外還要注意有無(wú)口咽部有巨大的血腫，舌根部的損傷、喉?yè)p傷及舌骨損傷，以防止發(fā)生咽喉部梗阻。重度口腔頜面部外傷多為開(kāi)放性損傷，較易診斷。在手術(shù)中探查骨折及重要器官的損傷外：傷口處有活動(dòng)性出血；口咽內(nèi)有活動(dòng)性出血；頻繁吞咽；低血壓伴有傷口出血史；頸部增粗，皮下淤血；由于氣管受壓，氣管移位；顳淺動(dòng)脈、面動(dòng)脈博動(dòng)消失。急救時(shí)采用填塞壓迫止血的方法最為有效。如靜脈通道沒(méi)建立，輸血手續(xù)沒(méi)備全和手術(shù)條件不具備時(shí)，不能輕易取出壓迫傷口的紗布和清除傷口內(nèi)血凝塊，因?yàn)殡S時(shí)可引起再出血，故一定要在氣管切開(kāi)或氣管插管全麻下進(jìn)行。在查找出血點(diǎn)時(shí)，往往因組織淤血嚴(yán)重，視野不清晰，或組織損傷嚴(yán)重，血斷端縮入軟組織而不易找到。對(duì)于大血管出血沿其行徑仔細(xì)尋找，予以鉗夾、結(jié)扎，對(duì)小動(dòng)脈損傷局部加壓填塞是最有效的。開(kāi)放性頜面頸部外傷清創(chuàng)縫合時(shí)應(yīng)注意：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)；②盡量保留軟組織，不要修剪過(guò)多：⑧爭(zhēng)取在早期建立面部支架，處理骨折的復(fù)位固定，盡量保持其形態(tài)和功能，④大面積軟組織缺損者盡量用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；依層次縫合創(chuàng)口，破損的黏膜要盡量保留，對(duì)位嚴(yán)密縫合，防止內(nèi)外相通；⑤要選擇抗生素，給足量，插鼻飼管注意營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)早日愈合。

重度口腔頜面外傷發(fā)生窒息是危急癥，嚴(yán)重威脅患者的生命。準(zhǔn)確評(píng)估傷情及氣道情況，根據(jù)窒息類(lèi)型建立良好的呼吸通道，可及時(shí)解除窒息，提高救治的成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

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篇9

【關(guān)鍵詞】　多發(fā)傷;院前急救;綜合急救;院前評(píng)分;確定性救治

1　資料與方法

11　一般資料　選擇我院2007年1月至2011年12月期間經(jīng)過(guò)院前綜合急救248例多發(fā)傷患者為研究組(本院自2007年起對(duì)院前多發(fā)傷患者開(kāi)展院前綜合急救)，其中，男146例，女102例；年齡11~63歲，平均(403±19)歲。 受傷時(shí)間為 13 min~21 h，平均(41±16)min；選取2002年1月至2006年12月以常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)急救方式的多發(fā)傷患者209例為對(duì)照組，其中男128例，女81例；年齡9~65歲，平均(409±22)歲。受傷時(shí)間為18 min~34 h，平均(52±18)min；。兩組均主要為交通事故傷、打架斗毆傷、高空墜落傷等患者。排除其他因素的影響，兩組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

12　救治方法　研究組采取綜合急救措施救治；對(duì)照組采取常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)的急救措施。研究組綜合急救措施具體方法如下。

121　快速檢傷分類(lèi)急救　根據(jù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，按輕重緩急決定優(yōu)先處理的順序進(jìn)行院前評(píng)分、現(xiàn)場(chǎng)分類(lèi)、緊急生命評(píng)估(傷情判斷、初期評(píng)價(jià))，嚴(yán)重程度以當(dāng)前通用的ISS法評(píng)估凡ISS＞16者為嚴(yán)重多發(fā)傷，采用“CRASHPLAN”順序檢傷，①迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象，醫(yī)務(wù)人員首先對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無(wú)呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根據(jù)這些征象，可以立即發(fā)現(xiàn)危及生命的受傷部位，采取有效緊急搶救措施。②迅速進(jìn)行全面檢查，以防漏診，為下一步救治做充分準(zhǔn)備。

122　積極快速的現(xiàn)場(chǎng)綜合急救處理　在現(xiàn)場(chǎng)按“VIPC”順序做緊急救治處理:①立即除去正在威脅患者生命的因素如窒息、大咯血、心跳及呼吸驟停的患者，保持呼吸道通暢，維持有效通氣，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常常伴有呼吸道梗阻，以至窒息［3］，對(duì)氣道梗阻的患者予以緊急氣道開(kāi)放，吸氧，心臟驟停患者行心肺復(fù)蘇，顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時(shí)必要時(shí)做氣管插管或氣管切開(kāi)，用車(chē)載呼吸機(jī)輔助呼吸。②快速建立靜脈通道，早期液體復(fù)蘇，正確評(píng)估活動(dòng)性出血，將血壓控制在維持重要器官有效血供的水平，收縮壓維持在80~90 mm Hg,平均動(dòng)脈壓50~60 mm Hg，心率小于120次/min。③封閉開(kāi)放性氣胸，處理活動(dòng)性出血，進(jìn)行包扎止血，骨折固定，保存好斷離肢體，對(duì)多發(fā)傷傷員一律行頸部制動(dòng)。研究組行心肺復(fù)蘇7例，復(fù)蘇成功1例。開(kāi)放氣道35例，氣管插管6例，搶救失血性休克38例，骨折固定139例。

123　快速轉(zhuǎn)運(yùn)、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及繼續(xù)救治，轉(zhuǎn)運(yùn)途中保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物，給予氧氣吸人，對(duì)昏迷患者，放置口咽通氣管，防止舌后墜預(yù)防舌咬傷；持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征包括“意識(shí)狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、氧飽和度、尿量、出血量等”指標(biāo)。隨時(shí)與醫(yī)院急診科保持聯(lián)系，請(qǐng)急診科做好多發(fā)傷搶救準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意創(chuàng)傷應(yīng)急障礙的干預(yù)，及時(shí)做好疏導(dǎo)工作，讓傷者感覺(jué)“醫(yī)療時(shí)刻與傷員同在”，使其盡可能配合搶救與運(yùn)送。

124　快速轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院后，及時(shí)送入急癥外科，結(jié)合輔助檢查進(jìn)行進(jìn)一步確定性救治，對(duì)重癥患者送入急危重癥監(jiān)護(hù)(ICU)進(jìn)行高級(jí)創(chuàng)傷生命支持，進(jìn)行進(jìn)一步的傷情評(píng)估及精確治療。

13　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 130 統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P

表1　研究組與對(duì)照組治療效果比較

組別例數(shù)受傷至院前救治時(shí)間(min)治愈(例，%)死亡(例，%)研究組24841±16225(9073)23(927)對(duì)照組20952±18161(7703)48(2297)P值

組別住院時(shí)間(d)研究組118±75對(duì)照組136±69統(tǒng)計(jì)值t=265注：P值

兩組患者住院時(shí)間、治愈率及死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

3　討論

31　多發(fā)傷患者傷情嚴(yán)重，應(yīng)急反應(yīng)劇烈，傷情變化快，休克發(fā)生率高，并發(fā)癥多，死亡率高，嚴(yán)重多發(fā)傷傷員的現(xiàn)場(chǎng)初期急救和及時(shí)迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行決定性治療十分重要，尤其是災(zāi)害事故有大批傷員時(shí)有組織和有效地進(jìn)行搶救和分送，是減少死亡的關(guān)鍵。有組織的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)，可增加多發(fā)傷病員的搶救存活機(jī)會(huì)。

32　多發(fā)傷院前救治要及時(shí)迅速，重視多發(fā)傷搶救的“黃金時(shí)間”，院前急救最重要的是時(shí)間, 傷后最初60 min是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)刻，有人稱之為嚴(yán)重創(chuàng)傷急救的“黃金1 h”［4］，多發(fā)傷患者初期的現(xiàn)場(chǎng)急救十分重要，應(yīng)重視傷后1 h的黃金搶救及10 min的白金搶救時(shí)間［5］，創(chuàng)傷的死亡具有3個(gè)高峰時(shí)間：傷后數(shù)分鐘為第l死亡高峰，約占50%，多為嚴(yán)重的腦或腦干損傷、大出血等［6］，傷后6~8 h內(nèi)是死亡的第2高峰，約占30%，主要為顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂等；傷后?shù)天至數(shù)周為第3死亡高峰，約占20%，主要為嚴(yán)重感染和多器官功能不全。因此第1死亡高峰受時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)條件、受傷部位等限制，第3死亡高峰受整體治療水平和前期治療的影響，第2死亡高峰受醫(yī)院急診科救治的影響，這一階段的救治質(zhì)量和速度直接關(guān)系到患者的生死存亡，故傷后1 h是挽救生命，減少致殘的“黃金時(shí)間”。院前急救人員在最短時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),把救治地點(diǎn)從醫(yī)院急診科前移到受傷現(xiàn)場(chǎng)，節(jié)約了時(shí)間，能提高救治成功率。我院遵循急救“黃金1 h”的原則，醫(yī)務(wù)人員快速到現(xiàn)場(chǎng)，急救措施到位，爭(zhēng)分奪秒，我科從2007～2011年期間,在對(duì)248例多發(fā)傷患者的救治中，使嚴(yán)重創(chuàng)傷得到有效的院前急救，為患者贏得了搶救的“黃金時(shí)間”，提高了搶救成功率。

33　快速準(zhǔn)確評(píng)估病情，救護(hù)人員對(duì)患者要及時(shí)進(jìn)行傷情判斷，迅速有效地處理危及生命的緊急情況，這是降低院前死亡率的關(guān)鍵［2］。采用CRASHPLAN 順序檢查法，即心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭顱、骨盆、四肢、動(dòng)脈、神經(jīng)等，首先了解有無(wú)致命性創(chuàng)傷，迅速掌握患者有無(wú)危及生命的情況，了解患者的全部傷情、主要受傷部位及傷情程度、有無(wú)多系統(tǒng)損傷。按先重后輕、先急后緩的原則檢傷分類(lèi)，檢傷分類(lèi)靈活，手續(xù)簡(jiǎn)化，避免忙亂，保證對(duì)重危傷員的及時(shí)搶救。

34　綜合救治措施要合理有效。多發(fā)傷的處理包括現(xiàn)場(chǎng)急救、生命支持與進(jìn)一步的處理。由于人體遭受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷，大出血、窒息、急性缺氧和腦干心血管中樞等關(guān)鍵部位受損，都可導(dǎo)致心臟跳動(dòng)停止［7］，多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，通常表現(xiàn)為呼吸困難［8］，現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵是開(kāi)放氣道、心肺復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定等，對(duì)重癥患者及時(shí)開(kāi)放氣道，確保呼吸道通暢，給予面罩吸氧，必要時(shí)行氣管插管和氣管切開(kāi)術(shù)，用車(chē)載呼吸機(jī)輔助呼吸改善呼吸困難，糾正缺氧。盡快、盡早解除引起繼發(fā)性損傷的因素，如失血性休克、呼吸道梗阻等，將提高患者生存率。

篇10

資料與方法

入選70例患者，均為RICU行機(jī)械通氣患者，男41例，女29例；年齡24～84歲，平均614±617歲。其中慢性阻塞性肺疾病34例，急性呼吸窘迫綜合癥6例，重度支氣管哮喘12例，冠心病9例，腦血管意外9例。將70例患者隨機(jī)分成為實(shí)驗(yàn)組(密閉式吸痰組)、對(duì)照組(開(kāi)放式吸痰組)各35例。兩組病人在年齡、性別、病種、病程及通氣狀況比較無(wú)顯著性差異(P＞005)具有可比性。

吸痰方法：⑴實(shí)驗(yàn)組：采用太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)的密閉式吸痰裝置。①打開(kāi)保護(hù)帽，把負(fù)壓吸引控制閥連接到負(fù)壓吸引器，根據(jù)需要調(diào)節(jié)吸引器的負(fù)壓，將密閉吸痰裝置接口與呼吸機(jī)回路和氣管導(dǎo)管連接，需要時(shí)可使用連接延長(zhǎng)管。②逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)患者通路閥至打開(kāi)位置，用一手將吸痰管插入氣管導(dǎo)管至適當(dāng)深度，另一只手固定吸引器與導(dǎo)管連接的部分。③按壓負(fù)壓吸引控制閥進(jìn)行旋轉(zhuǎn)吸引，邊吸引邊撤吸痰管，直至完全看到導(dǎo)管前端的黑色標(biāo)記。④順時(shí)針旋轉(zhuǎn)患者通路閥至關(guān)閉位置，使吸痰管與患者的氣道完全隔離，此時(shí)應(yīng)完全可見(jiàn)黑色標(biāo)記。⑤用滅菌治療碗盛生理鹽水沖洗吸痰管，清潔吸痰管時(shí)患者通路閥必須位于關(guān)閉位置，確保吸痰管與患者氣道完全隔開(kāi)。⑥更換吸痰管時(shí)患者通路閥同樣必須位于關(guān)閉位置，保證呼吸機(jī)回路處于密閉，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)取下吸痰管，如同一患者需要再次使用，可用蓋帽封口。⑦進(jìn)行纖支鏡檢查時(shí)，先取下吸痰管，用自動(dòng)封帽蓋住封口，旋轉(zhuǎn)至打開(kāi)位置，即可進(jìn)行纖支鏡檢查，此時(shí)機(jī)械通氣的壓力不變。⑵對(duì)照組：采用蘇州市亞新醫(yī)療用品有限公司的12～14號(hào)抗靜電吸痰管，選擇吸痰管大小以不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2或1/3為宜。①戴一次性無(wú)菌手套，打開(kāi)吸痰管外包裝后連接負(fù)壓吸引器并調(diào)節(jié)壓力一般為：-80～-120mmHg［1］。②吸痰前后給予純氧2分鐘，按無(wú)菌操作，脫開(kāi)呼吸機(jī)，將吸痰管輕輕插入呼吸道，按負(fù)壓器開(kāi)關(guān)即可吸痰，呼吸機(jī)需斷開(kāi)。遇痰液黏稠不易吸出時(shí)，需氣管內(nèi)直接滴注加濕，可將稀釋液直接注入氣道內(nèi)，每次2～3ml，間隔30～60分鐘，注入氣道時(shí)與入口成35°～45°角，緩慢注入，以免發(fā)生嗆咳［2］。吸痰結(jié)束后將一次性手套及吸痰管一起做感染性廢物處理。

細(xì)菌培養(yǎng)：兩組痰液均使用一次性痰液收集瓶或經(jīng)纖支鏡吸取采樣，由本院細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS130統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用X±S表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率，采用X2檢驗(yàn)。P＜005為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組平均入住RICU時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組在入住RICU的時(shí)間上明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-12426，P＜005)。見(jiàn)表1。

表1兩組入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間

組別例數(shù)平均入住時(shí)間實(shí)驗(yàn)組35968±172對(duì)照組351634±242t-12426兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率 ：實(shí)驗(yàn)組發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-12426，P＜005)。見(jiàn)表2。

表2兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的比較組別例數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)性

肺炎［例(%)］實(shí)驗(yàn)組3510(2857)對(duì)照組3518(5143)t-14221實(shí)驗(yàn)組下呼吸道分泌物培養(yǎng)：共獲得菌株68株，對(duì)照組下呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果共獲得菌株121株。兩組均以革蘭陰性菌多見(jiàn)，其中前三位均以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌。兩組病菌分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。