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篇1

[關(guān)鍵詞] PBL教學(xué)法；兒科學(xué)教學(xué)；應(yīng)用

[中圖分類(lèi)號(hào)] G424.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（a）-0138-04

Application of PBL teaching method in pediatrics teaching

WANG Xiangwen ZHAO Shuling LIU Jianping QIE Liping MU Dan GENG Anyang BIAN Yanwei SUN Yu

Department of Pediatric Hematology， People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010017， China

[Abstract] Problem-based learning （PBL） teaching method is widely applied in medical teaching. In order to improve the comprehensive ability of medical students， this article explores the use of PBL teaching method in pediatrics teaching. Pediatric teaching tasks are completed by analyzing the characteristics of pediatrics teaching and rational practicing PBL teaching method. It has found that PBL teaching method can be used to teach theoretical knowledge， deepen understanding， stimulate the enthusiasm of medical students to learn pediatrics， and largely upgrade mastery degree of practical knowledge. Therefore， PBL teaching method is advantageous to the development of pediatric teaching work， and worthy of further improving and promoting

[Key words] PBL teaching method； Pediatrics teaching； Application

嚎蒲Ы萄У哪康牟喚鲆求把兒科理論知識(shí)傳授給醫(yī)學(xué)生，還要求醫(yī)學(xué)生將其掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)能力。PBL教學(xué)法[1]是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于20世紀(jì)60年代創(chuàng)立，并首先應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中，近年來(lái)越來(lái)越廣泛的被師生接受。PBL教學(xué)法中，中心內(nèi)容是“問(wèn)題”，把學(xué)習(xí)過(guò)程放在復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情境中，教師引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)解決模擬的真實(shí)問(wèn)題，學(xué)習(xí)問(wèn)題所包含的知識(shí)，并且形成解決問(wèn)題的思路，掌握解決問(wèn)題的技能，同時(shí)能夠培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力。這些都區(qū)別于傳統(tǒng)的單純“教師講，學(xué)生學(xué)”的模式[2-3]。

1 PBL教學(xué)法對(duì)兒科學(xué)教師的要求

教師是教學(xué)的組織者和實(shí)施者，教師對(duì)PBL教學(xué)法的充分理解和應(yīng)用常常影響教學(xué)目的的實(shí)現(xiàn)。

1.1 儲(chǔ)備知識(shí)，加強(qiáng)交流

教師要有充足的知識(shí)儲(chǔ)備，進(jìn)行必要的同行交流，同時(shí)還要把加強(qiáng)積極思維作為努力的方向之一。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，兒科學(xué)的理論、技術(shù)不斷更新，教師必須最快接受新知識(shí)，從而不斷提高自身素質(zhì)，豐富知識(shí)容量以擴(kuò)大自身知識(shí)儲(chǔ)備[4]。應(yīng)注重同相關(guān)領(lǐng)域教師交流，準(zhǔn)備好兒科學(xué)課程的同時(shí)，還要熟悉包括心理學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)在內(nèi)的相關(guān)學(xué)科知識(shí)，了解學(xué)生的心理和生理特點(diǎn)，使設(shè)計(jì)的問(wèn)題能帶動(dòng)學(xué)生回憶以前所學(xué)知識(shí)，并將這些知識(shí)恰當(dāng)應(yīng)用到要解答的問(wèn)題當(dāng)中去，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生去探求還沒(méi)有學(xué)習(xí)到的更深層次醫(yī)學(xué)問(wèn)題。積極思維的能力需要不斷加強(qiáng)，從而在解答問(wèn)題中，用自己的積極思考來(lái)引發(fā)學(xué)生共鳴，訓(xùn)練他們的思維潛力，逐漸形成自主學(xué)習(xí)的能力。

1.2 合理設(shè)計(jì)問(wèn)題

PBL教學(xué)法用引導(dǎo)代替呆板的單純知識(shí)傳授，主要手段是提出問(wèn)題和解決問(wèn)題。問(wèn)題作為核心，需要下力氣精心設(shè)計(jì)[5]。設(shè)計(jì)問(wèn)題前，兒科學(xué)教師必須清晰掌握課程內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)，并且選擇恰當(dāng)?shù)呐R床模擬病例，做到基礎(chǔ)知識(shí)和臨床內(nèi)容相互關(guān)聯(lián)，使問(wèn)題始終圍繞病例展開(kāi)。

問(wèn)題設(shè)計(jì)的框架是教學(xué)大綱。①?gòu)?fù)習(xí)學(xué)過(guò)的知識(shí)點(diǎn)，包括基本概念和原理，以夯實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)。②預(yù)習(xí)未講授的內(nèi)容，可以通過(guò)問(wèn)題引出，隨著問(wèn)題的解決，在掌握基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，邏輯推理出即將學(xué)習(xí)的內(nèi)容。與此同時(shí)，還能對(duì)之前學(xué)習(xí)方法的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)和改正。③問(wèn)題應(yīng)足夠復(fù)雜。兒科學(xué)的復(fù)雜性決定問(wèn)題的復(fù)雜性，問(wèn)題的要點(diǎn)間應(yīng)該具有緊密邏輯關(guān)聯(lián)，只有逐層深入的分步解決和必要的及時(shí)總結(jié)，才能最終認(rèn)識(shí)到問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，解決問(wèn)題。解決復(fù)雜問(wèn)題離不開(kāi)邏輯的嚴(yán)密性，稍有疏忽就會(huì)前功盡棄的挑戰(zhàn)可以不斷激發(fā)年輕的醫(yī)學(xué)生對(duì)兒科學(xué)知識(shí)的探索欲望，進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)。 1.3 融洽師生關(guān)系，營(yíng)造參與氛圍

教學(xué)相長(zhǎng)是教育工作者在教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)和原則，師生之間應(yīng)該是相互尊重、相互促進(jìn)的關(guān)系。如何才能贏得醫(yī)學(xué)生的尊重呢？高高在上的師道尊嚴(yán)不能，唯有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、良好的教師職業(yè)素養(yǎng)和內(nèi)涵豐富的人文底蘊(yùn)可以。PBL教學(xué)法要求教學(xué)過(guò)程建立在平等的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)問(wèn)題的討論進(jìn)行教學(xué)，從而避免乏味的灌輸。

教師是學(xué)習(xí)的組織者和知識(shí)的傳授者，是學(xué)習(xí)過(guò)程中的引導(dǎo)者和促進(jìn)者。兒科學(xué)教學(xué)具有特殊性，同內(nèi)科學(xué)的內(nèi)容既有重疊又有區(qū)別，學(xué)生往往喜歡套用內(nèi)科學(xué)的內(nèi)容，作為學(xué)習(xí)的捷徑，這是一種不正確不全面的理解。但是反過(guò)來(lái)，內(nèi)科學(xué)的知識(shí)又給解決兒科學(xué)問(wèn)題提供了一定的基礎(chǔ)。所以，兒科學(xué)教師應(yīng)該善于掌控學(xué)習(xí)的進(jìn)程、方向、內(nèi)容，通過(guò)在學(xué)習(xí)過(guò)程中的不斷對(duì)比和不斷啟發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)兒科學(xué)的特點(diǎn)，從而解決問(wèn)題，達(dá)到全面掌握兒科學(xué)知識(shí)的目的。

PBL教學(xué)法要求通過(guò)討論來(lái)解決問(wèn)題，教師應(yīng)該拋棄單純的講解，把問(wèn)題貫穿在開(kāi)放的討論之中。由于醫(yī)學(xué)生的思維活躍，發(fā)散性強(qiáng)，應(yīng)重視討論中的恰當(dāng)引導(dǎo)，通過(guò)關(guān)鍵點(diǎn)的提示、啟發(fā)，避免討論變成爭(zhēng)吵。同時(shí)，應(yīng)該提前準(zhǔn)備學(xué)習(xí)工具，必要的信息也應(yīng)及時(shí)提供，以此來(lái)避免因?yàn)閮嚎茖W(xué)問(wèn)題復(fù)雜而出現(xiàn)迷失方向的胡亂猜測(cè)。

應(yīng)進(jìn)行有效的分組教學(xué)。兒科問(wèn)題的復(fù)雜性要求學(xué)生之間必須分工合作才能解決。同時(shí)，討論及互助也能營(yíng)造良好學(xué)習(xí)氛圍。分組采用“異質(zhì)分組”的原則[6]，同組內(nèi)的醫(yī)學(xué)生應(yīng)該在認(rèn)知、性格上各具特點(diǎn)，這樣就可以有不同的認(rèn)識(shí)方向、不同的認(rèn)識(shí)水平，解決問(wèn)題才能全面，從而取得較好的教學(xué)效果[7]。

2 PBL教學(xué)法對(duì)學(xué)習(xí)兒科學(xué)醫(yī)學(xué)生的要求

2.1 夯實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)融會(huì)貫通

熟練、全面掌握大綱要求的兒科學(xué)知識(shí)，融會(huì)貫通基礎(chǔ)課和其他專(zhuān)業(yè)課相關(guān)內(nèi)容。兒科學(xué)同基礎(chǔ)課和其他學(xué)科臨床課程存在著緊密的關(guān)聯(lián)，很多知識(shí)是曾經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)的且具有可比性[8-9]。因此，要復(fù)習(xí)學(xué)過(guò)的知識(shí)，預(yù)習(xí)未學(xué)習(xí)的知識(shí)，并且要把以前學(xué)習(xí)過(guò)的其他學(xué)科知識(shí)和兒科學(xué)綜合起來(lái)加以運(yùn)用。

疾病的臨床表現(xiàn)可以以解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等理論來(lái)推導(dǎo)解釋?zhuān)辉\斷和鑒別診斷通過(guò)臨床表現(xiàn)、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查，再綜合診斷學(xué)的知識(shí)做出；治療上要應(yīng)用藥理學(xué)知識(shí)，結(jié)合病理生理制訂方案；疾病預(yù)防要通過(guò)微生物學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)來(lái)做出合理設(shè)計(jì)和解釋。

2.2 活躍的邏輯思維

思維活躍并且應(yīng)富于邏輯性，進(jìn)行正確推理并不斷產(chǎn)生新思路[10]。兒科疾病常常涉及多個(gè)器官、系統(tǒng)，故臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，呆板的局限的思維方式不足以解決這些問(wèn)題，這樣就要求醫(yī)學(xué)生主動(dòng)的充滿熱情的學(xué)習(xí)和思考。

2.3 善于總結(jié)

兒科學(xué)內(nèi)容是分系統(tǒng)、分病種、分步驟進(jìn)行的，只有在學(xué)習(xí)過(guò)程不斷融會(huì)結(jié)合，及時(shí)總結(jié)，才能形成連貫的完整的系統(tǒng)[11]。

2.4 培養(yǎng)良好的溝通能力

提前接觸臨床工作中的非醫(yī)學(xué)內(nèi)容。溝通在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療尤其是兒科醫(yī)療活動(dòng)中越來(lái)越重要，溝通不暢直接導(dǎo)致延誤治療，引發(fā)糾紛。同患兒及家屬進(jìn)行良好的溝通可以提高診療的依從性[12]，從而取得更好的診治效果，應(yīng)該在學(xué)習(xí)過(guò)程中著重相關(guān)練習(xí)。

2.5 強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)動(dòng)手能力

兒科患者的特殊性要求采集資料必須醫(yī)生親自動(dòng)手，僅僅依靠家長(zhǎng)的描述往往可能遺漏重要信息。因此，要求醫(yī)學(xué)生必須積極主動(dòng)地參與到實(shí)踐過(guò)程中，不斷的反復(fù)練習(xí)，用理論知識(shí)來(lái)指導(dǎo)操作。

3 PBL教學(xué)法在兒科教學(xué)中的實(shí)施

PBL教學(xué)法的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于實(shí)踐[13]。兒科學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，理論知識(shí)必須及時(shí)恰當(dāng)?shù)赝R床實(shí)際結(jié)合，才能使兒科實(shí)踐教學(xué)得到最大程度的完善。教學(xué)工作中的經(jīng)驗(yàn)表明，采用PBL教學(xué)法，能夠明顯提高醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐結(jié)合的能力[14]。兒科學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的分階段PBL方法如下：

3.1 第一階段：?jiǎn)栐\過(guò)程

3.1.1 熟練問(wèn)診的內(nèi)容和技巧 問(wèn)診是醫(yī)生的基本功，對(duì)于兒科學(xué)尤為重要。兒科學(xué)的問(wèn)診對(duì)象不同于其他學(xué)科，兒童往往不能表達(dá)或不能正確完整表達(dá)，家長(zhǎng)或受情緒等因素影響而表達(dá)不確切等情況應(yīng)充分考慮[15]。問(wèn)診對(duì)溝通技巧有較高的要求，如何巧妙的獲得全部資料是教學(xué)當(dāng)中需要強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題。

3.1.2 問(wèn)診問(wèn)題應(yīng)兼顧兒童特點(diǎn) 兒科學(xué)問(wèn)診部分的問(wèn)題設(shè)計(jì)要基于PBL教學(xué)法的原則和兒童的特點(diǎn)，問(wèn)題應(yīng)該是連貫問(wèn)診內(nèi)容的一條主線，所以問(wèn)題的設(shè)計(jì)必須有一環(huán)緊扣一環(huán)的連續(xù)性。另外，問(wèn)診模擬訓(xùn)練的時(shí)間選擇應(yīng)該合適，問(wèn)診的內(nèi)容要涵蓋所學(xué)內(nèi)容，應(yīng)選在完成兒科學(xué)的呼吸、循環(huán)、消化三大系統(tǒng)疾病的授課之后，過(guò)于提前會(huì)使醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生迷惑或想當(dāng)然的誤解。

3.1.3 A習(xí)復(fù)習(xí)和教師指導(dǎo)相結(jié)合 模擬問(wèn)診前，醫(yī)學(xué)生要提前溫習(xí)掌握理論知識(shí)點(diǎn)，觀看教學(xué)視頻。接著由教師指導(dǎo)再次進(jìn)行回顧，以牢牢抓住知識(shí)要點(diǎn)。同時(shí)還要進(jìn)行必要的兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的特點(diǎn)，包括溝通和提問(wèn)技巧，辨別信息的準(zhǔn)確性等。

3.1.4 角色扮演的教學(xué)方法 問(wèn)診模擬訓(xùn)練中，醫(yī)學(xué)生互換角色分別扮演患兒、患兒家長(zhǎng)和醫(yī)生進(jìn)行相互問(wèn)答，從不同角度對(duì)問(wèn)題進(jìn)行思考和理解，著重強(qiáng)調(diào)兒科疾病癥狀所具有的特點(diǎn)。內(nèi)容包括，呼吸系統(tǒng)模擬熱、咳、痰、喘、胸悶，消化系統(tǒng)模擬惡心、嘔吐、腹痛，神經(jīng)系統(tǒng)模擬暈厥、抽搐，循環(huán)系統(tǒng)模擬心悸、青紫，泌尿系統(tǒng)模擬水腫、血尿、少尿等。詳細(xì)問(wèn)診并完成臨床表現(xiàn)的整理紀(jì)錄之后，教師把設(shè)計(jì)好問(wèn)題提出來(lái)：如臨床表現(xiàn)的產(chǎn)生原因是什么？提示哪些疾?。咳绾翁釤捳Z(yǔ)言以完成主訴、現(xiàn)病史、初步診斷等等。進(jìn)一步引申出來(lái)啟發(fā)性的提問(wèn)：下一步需要做什么？進(jìn)行的哪些實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查？怎樣進(jìn)行治療？治療效果預(yù)期有哪些？治療中間可能出現(xiàn)的情況有哪些？疾病將如何演變等。

3.1.5 兒科學(xué)問(wèn)診訓(xùn)練的要求 兒童同成年人的區(qū)別應(yīng)該著重突出[16]；問(wèn)診過(guò)程完整有序；問(wèn)題具有針對(duì)性的同時(shí)，還應(yīng)使醫(yī)學(xué)生體會(huì)到挑戰(zhàn)性的壓力。

3.1.6 具備醫(yī)生角色的責(zé)任感 問(wèn)診訓(xùn)練任務(wù)置于特定的臨床情景中完成，親身參與體會(huì)真實(shí)，可以加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解，更能使醫(yī)學(xué)生感受到兒科醫(yī)生的責(zé)任和壓力，迫使其必須及時(shí)思考如何解決眼前的問(wèn)題，培養(yǎng)獨(dú)立的創(chuàng)造性思維，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生盡快進(jìn)入臨床兒科醫(yī)生的角色。

3.2 第二階段：查體過(guò)程

3.2.1 把握主線 兒科學(xué)查體階段的PBL教學(xué)法，就是通過(guò)一系列緊緊圍繞查體的要點(diǎn)和細(xì)節(jié)展開(kāi)的問(wèn)題，完成“了解-熟悉-掌握-熟練掌握”的全過(guò)程。仍然要強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的特點(diǎn)，把兒童的生理病理特點(diǎn)主線貫穿整個(gè)查體教學(xué)過(guò)程[17]。

3.2.2 兒科學(xué)的查體教學(xué) 包括示教和訓(xùn)練兩部分。要求教師精心示教，充分有效使用多媒體，并同醫(yī)學(xué)生形成良好互動(dòng)。操作訓(xùn)練中鼓勵(lì)學(xué)生勤于動(dòng)手，并不斷巡查各組操作進(jìn)度和準(zhǔn)確完整程度，糾缺并指導(dǎo)反復(fù)練習(xí)，使操作要點(diǎn)不斷強(qiáng)化，最終熟練掌握查體技能。需要特殊強(qiáng)調(diào)的是要注意不同年齡段兒童的解剖和心理特點(diǎn)，特定情況下，在遵守原則的前提下適當(dāng)調(diào)整查體順序以及手法。教師應(yīng)該和學(xué)生以平等的身份參與查體過(guò)程，分飾不同角色，以便在檢查和問(wèn)答過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)和糾錯(cuò)。教師先扮演患兒，查體過(guò)程中表演各種癥狀，醫(yī)學(xué)生查體，之后交換角色，最后由學(xué)生之間互相扮演患兒及檢查者，使查體操作逐漸熟練完美，并牢固記憶。

3.2.3 問(wèn)題的適當(dāng)穿插 比如，查體開(kāi)始前提問(wèn)：兒童查體同成人的區(qū)別是什么？不同年齡段體格發(fā)育的特點(diǎn)有哪些？查體進(jìn)行中間提問(wèn)：如何流暢溝通才能更好地獲得查體資料等。

3.2.4 需要強(qiáng)調(diào)的兒童特點(diǎn) 兒童尚未發(fā)育成熟，查體具有自身特點(diǎn)[18]。例如，神經(jīng)系統(tǒng)查體：生理反射出現(xiàn)和消失的時(shí)間、特殊的反射如面神經(jīng)癥等，查體順序應(yīng)先進(jìn)行刺激輕的項(xiàng)目，刺激較重的項(xiàng)目放在最后。心臟查體：注意先心病的可能，各型先心病的雜音特點(diǎn)應(yīng)被反復(fù)提及，還要引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變來(lái)推導(dǎo)癥狀和體征。腹部查體：兒童腹部較小，觸診的手法有別于成人，需要靈活運(yùn)用手掌，發(fā)現(xiàn)有意義的體征；一些兒童特有的腹部體征應(yīng)該被留意，比如2歲以內(nèi)可觸及肝臟可以是正常情況等。

3.2.5 注重多媒體教學(xué) 多媒體手段已經(jīng)廣泛應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教學(xué)中，使得教學(xué)更為直觀，一些少見(jiàn)的的特殊體征可以容易并且反復(fù)獲得，比如嚴(yán)重的佝僂病骨骼改變、嚴(yán)重貧血面容、少見(jiàn)的遺傳病特殊體征等[19]，還可以重復(fù)播放呼吸音、心音、腸鳴音，并可以同病理狀態(tài)進(jìn)行對(duì)比，加深記憶。少見(jiàn)體征的獲得，很好地彌補(bǔ)臨床教學(xué)中典型病例不足的情況。

3.3 第三階段：醫(yī)囑過(guò)程

3.3.1 醫(yī)囑是診療的最直觀體現(xiàn) 完善的醫(yī)囑應(yīng)該能夠正確反映出診療的原則，體現(xiàn)出診療的方法[20]。兒科疾病的特點(diǎn)決定了兒科醫(yī)囑的特點(diǎn)，如兒童病情變化快，醫(yī)囑往往臨時(shí)給予，便于及時(shí)調(diào)整；兒童醫(yī)囑用藥的劑量以及給藥方式有別于成人等。

3.3.2 醫(yī)囑練習(xí)中的問(wèn)題 不斷設(shè)問(wèn)是PBL教學(xué)法在醫(yī)囑過(guò)程中的要求。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)囑練習(xí)中要牢記兒童疾病特殊性。常規(guī)醫(yī)囑：兒科特殊疾病需要選擇不同的護(hù)理種類(lèi)，如腫瘤疾病的特殊護(hù)理常規(guī)、腎病的護(hù)理常規(guī)等；喂養(yǎng)膳食的種類(lèi)、數(shù)量、熱量的計(jì)算及需要監(jiān)測(cè)的體征等。治療醫(yī)囑：不良反應(yīng)、對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響應(yīng)該被充分考慮；體表面積、體重的計(jì)算決定給藥的劑量；根據(jù)兒童年齡特點(diǎn)選擇給藥途徑；必要的鎮(zhèn)靜是否應(yīng)該給予等。檢查醫(yī)囑：應(yīng)該嚴(yán)格根據(jù)病情選擇實(shí)驗(yàn)室檢查，射線等檢查對(duì)兒童的影響應(yīng)該被考慮等。

先由學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行醫(yī)囑處理，之后提出問(wèn)題，由學(xué)生解答，組織大家點(diǎn)評(píng)，修改醫(yī)囑。使學(xué)生逐漸掌握醫(yī)囑的規(guī)律、程序，從而更完整地完成醫(yī)囑練習(xí)，更全面地掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。在醫(yī)囑練習(xí)中，還應(yīng)該提供一些有錯(cuò)誤的醫(yī)囑，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)討論找出漏洞并改正，以增加對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶。

3.4 第四階段：考核

考核是對(duì)教學(xué)和學(xué)習(xí)效果的檢驗(yàn)，合理的考核可以督促教師改進(jìn)教學(xué)方法，同時(shí)激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)[21-23]。

PBL教學(xué)法考核的內(nèi)容不再是傳統(tǒng)的筆試及口試，而是把兒科學(xué)的臨床綜合技能放在問(wèn)題的提出和回答中，通過(guò)教師和醫(yī)學(xué)生的互動(dòng)，了解醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，綜合評(píng)價(jià)。整個(gè)考核過(guò)程是對(duì)兒科學(xué)教師工作的評(píng)價(jià)，教學(xué)問(wèn)題設(shè)計(jì)的是否合理、知識(shí)點(diǎn)是否被重視都會(huì)在考核過(guò)程中得到體現(xiàn)，同時(shí)在評(píng)分后及時(shí)組織點(diǎn)評(píng)，達(dá)到全面掌握知識(shí)的目的，最終提高醫(yī)學(xué)生未來(lái)實(shí)際工作的能力。

通過(guò)考核，兒科學(xué)教師能夠更加完善教學(xué)技巧，豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)學(xué)生也能發(fā)現(xiàn)不足，尋找差距，不斷提高自身水平，使教學(xué)任務(wù)順利圓滿完成。

4 總結(jié)

通過(guò)在兒科教學(xué)中實(shí)施PBL教W法，課程教學(xué)質(zhì)量和水平都有了顯著提高?？偨Y(jié)起來(lái)，就是要求兒科學(xué)教師明確教學(xué)目的，合理安排教學(xué)過(guò)程，充分準(zhǔn)備教學(xué)問(wèn)題，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，不斷地反復(fù)提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，重點(diǎn)突出，知識(shí)點(diǎn)全面，并且進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目己伺c知識(shí)點(diǎn)回顧[24]。學(xué)生要把兒科學(xué)理論知識(shí)同實(shí)踐操作良好結(jié)合，在特定的場(chǎng)景中通過(guò)問(wèn)答、互動(dòng)完成理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，反復(fù)預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)、糾錯(cuò)，以更好掌握細(xì)節(jié)。

PBL教學(xué)法應(yīng)該在兒科教學(xué)工作中進(jìn)一步推廣，并在推廣中不斷完善，為培養(yǎng)合格的具有創(chuàng)新性的醫(yī)生提供有效手段。

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篇2

關(guān)鍵詞：PBL；兒科學(xué)；醫(yī)學(xué)教育

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1674-9324（2017）12-0235-02

兒科學(xué)是研究胎兒至青少年時(shí)期生長(zhǎng)發(fā)育、保健及疾病防治的一門(mén)綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。不僅有其正常的解剖生理特點(diǎn)，且在病機(jī)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等方面均與成年人有較大差異。針對(duì)這樣的綜合性學(xué)科，傳統(tǒng)兒科教學(xué)的“理論靠課堂，實(shí)踐靠病房”方式頻現(xiàn)弊端，改革迫在眉睫，目前常見(jiàn)的改革方式主要有以下：“PBL”教學(xué)方法互動(dòng)式大課教學(xué)、雙語(yǔ)大課教學(xué)、典型病例示教法、模擬病人或角色扮演法、典型病案分析法、臨床實(shí)踐教學(xué)法、臨床技能模擬訓(xùn)練等等，本文主要就PBL式教學(xué)進(jìn)行探討，PBL式教學(xué)其是以學(xué)生為主體和中心環(huán)節(jié)，以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生臨床實(shí)際工作能力和綜合素質(zhì)為目的，改變我們的教育模式提高教育教學(xué)水平（有研究表明教學(xué)方式影響著學(xué)生對(duì)學(xué)校生活的滿意度和成就感），最終形成互動(dòng)式、多層次、科學(xué)的實(shí)踐教學(xué)模式。

一、PBL概述

PBL，是由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Barrows教授在1969年首創(chuàng)，在1969年加拿大的McMaster大學(xué)將其引入醫(yī)學(xué)教育，現(xiàn)已成為國(guó)際上較為流行的教學(xué)方法。它是指在臨床授課前期或臨床授課的過(guò)程中，把問(wèn)題作為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為指導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法。著重把學(xué)習(xí)的內(nèi)容賦予到有現(xiàn)實(shí)意義的問(wèn)題情境中，通過(guò)探討方式來(lái)解決問(wèn)題，學(xué)習(xí)問(wèn)題中所涉及的知識(shí)，形成解決問(wèn)題、綜合分析能力、自主學(xué)習(xí)的能力。PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式在設(shè)計(jì)理念、操作過(guò)程、實(shí)施效果等方面有著本質(zhì)區(qū)別，兩者相比PBL的優(yōu)勢(shì)在學(xué)生主體上體現(xiàn)得淋漓盡致。傳統(tǒng)教育模式中學(xué)生的積極主動(dòng)性嚴(yán)重欠缺，而PBL教學(xué)法有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，故已逐漸成為我國(guó)乃至全世界醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)研究方向，同時(shí)PBL所涉及的知識(shí)面較廣，這與我國(guó)所倡導(dǎo)的素質(zhì)教育模式不謀而和，在提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)能力的同時(shí)全面發(fā)展。所以1986年，上海第二醫(yī)科大學(xué)和原西安醫(yī)科大學(xué)率先將PBL引入我國(guó)，1990年以來(lái)，引進(jìn)PBL的院校逐漸增多，如原湖南醫(yī)科大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)、暨南大學(xué)等這些院校在基礎(chǔ)課、臨床課和實(shí)驗(yàn)課中部分試行了PBL，取得了良好的效果。

二、PBL教學(xué)模式實(shí)施

將PBL的理念應(yīng)用于兒科學(xué)上，其學(xué)習(xí)過(guò)程可分為四段：教師背景知識(shí)講解并提出針對(duì)性問(wèn)題，學(xué)生針對(duì)問(wèn)題收集資料，小組討論，解決問(wèn)題。

問(wèn)題的提出及其對(duì)老師的要求：?jiǎn)栴}是靈魂，課程內(nèi)容被嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匕才旁谶@些問(wèn)題之中，問(wèn)題設(shè)計(jì)是取得良好效果的前提，如何設(shè)計(jì)有現(xiàn)實(shí)意義的、有價(jià)值的問(wèn)題是對(duì)老師的一個(gè)考驗(yàn)，其不僅需要扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)，更要有縱觀全局的大局觀。具體要求如下：（1）問(wèn)題必須能引出兒科學(xué)的概念原理；（3）問(wèn)題要難易得當(dāng)，考慮學(xué)生自身的專(zhuān)業(yè)課水平，符合學(xué)生可受用狀態(tài)；（3）問(wèn)題能夠激發(fā)學(xué)生的動(dòng)機(jī)，鼓勵(lì)他們?nèi)ヌ剿?；?）問(wèn)題應(yīng)是開(kāi)放的、真實(shí)的，具有前瞻性。比如小兒結(jié)核教學(xué)：可以提供“18月幼兒，咳嗽，低熱6周”病史后，讓學(xué)生追問(wèn)問(wèn)題以建立“原發(fā)性肺結(jié)核”的診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防及新進(jìn)展等。所以就要求教師要不斷更新自己的知識(shí)體系做到與時(shí)俱進(jìn)，不斷提高綜合素質(zhì)。PBL教學(xué)模式不同于以往以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，教師在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中的作用更加重要，除了授課還要引導(dǎo)學(xué)生在大方向上不偏離問(wèn)題，同時(shí)要靈活變通，要做到因課制宜。學(xué)生和老師的有機(jī)配合，才能使PBL教學(xué)質(zhì)量達(dá)到最佳。

收集資料：PBL強(qiáng)調(diào)問(wèn)題整個(gè)教學(xué)過(guò)程都圍繞問(wèn)題開(kāi)展。它通過(guò)確定討論主題—分析問(wèn)題的方式將學(xué)生引入問(wèn)題情境。在PBL教學(xué)模式中學(xué)生是問(wèn)題的解決者和意義的建構(gòu)者，學(xué)生必須具備一定的解決問(wèn)題的技巧與能力。如何搜集有利信息、有價(jià)值并緊扣主題的資料，然后進(jìn)行信息的整合與處理，是復(fù)雜而艱難的過(guò)程。對(duì)學(xué)生有較高要求，故在PBL中，應(yīng)循序漸進(jìn)，有傾向地培養(yǎng)學(xué)生查閱文獻(xiàn)的能力。同時(shí)要借助互聯(lián)網(wǎng)，搭建兒科教學(xué)資源平臺(tái)，平臺(tái)上有大量的病例，涉及新生兒、血液病，腫瘤、免疫呼吸、心臟、消化、腎臟、神經(jīng)、內(nèi)分泌、急救、感染方面。以便學(xué)生搜集信息。

小組討論：PBL中的學(xué)習(xí)小組一般由6—8人組成，若人數(shù)過(guò)多，部分學(xué)生會(huì)依賴其他學(xué)生提出的解決方案，而不能發(fā)揮自身的能動(dòng)性，無(wú)法達(dá)到PBL的教學(xué)效果。且人員組成應(yīng)在一定時(shí)間內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定性以便形成較好的團(tuán)隊(duì)關(guān)系，并充分體現(xiàn)學(xué)生自身的特點(diǎn)，最佳效果是互補(bǔ)長(zhǎng)短，小組中各成員應(yīng)能充分發(fā)揮個(gè)人的知識(shí)能力水平，充分發(fā)揮個(gè)人見(jiàn)解的獨(dú)道性，共同協(xié)作提出解決問(wèn)題的最優(yōu)方案。在討論的過(guò)程中可提高學(xué)生的溝通交流能力。

三、問(wèn)題解決的方法及程序

學(xué)生在進(jìn)行PBL前應(yīng)精心策劃好解決問(wèn)題的程序，學(xué)生可以PPT的形式展示自己的方案，各自負(fù)責(zé)PPT的講解，或通過(guò)多媒體教學(xué)、電視教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等方式回答老師和同學(xué)的疑問(wèn)和問(wèn)題，并分工合作以推進(jìn)解決問(wèn)題。老師應(yīng)鼓勵(lì)每一個(gè)成員積極地參與討論，幫助控制學(xué)習(xí)進(jìn)程，根據(jù)情況給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，防止離題太遠(yuǎn)或輕重倒置的現(xiàn)象出現(xiàn)，對(duì)于有爭(zhēng)議的問(wèn)題做適當(dāng)引導(dǎo)確保達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。在PBL中，學(xué)生應(yīng)自主、積極參與學(xué)習(xí)。學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度直接影響PBL的教學(xué)效果。教師在設(shè)計(jì)問(wèn)題時(shí)應(yīng)考慮到如何調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的各個(gè)因素，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)性自覺(jué)性。

四、評(píng)價(jià)方式與結(jié)果

兒科學(xué)課程考試評(píng)價(jià)在傳統(tǒng)筆試的基礎(chǔ)上，加以革新：以平時(shí)成績(jī)、思維訓(xùn)練與實(shí)踐操作、筆試考試三位一體的方式考核，綜合學(xué)生的成績(jī)。具體包括：（1）平時(shí)成績(jī)（課堂提問(wèn)、作業(yè)及勞動(dòng)紀(jì)律，10%），可督促學(xué)生抓緊平時(shí)理論學(xué)習(xí)。（2）思維訓(xùn)練與實(shí)踐操作考試（病例討論、實(shí)踐操作等，20%），在見(jiàn)習(xí)階段安排每15個(gè)學(xué)生為一組，進(jìn)行病例討論和實(shí)踐操作。（3）筆試考試，即期末理論閉卷考試（70%），全面考查學(xué)生對(duì)兒科學(xué)理論知識(shí)的掌握水平。通過(guò)對(duì)一屆學(xué)生開(kāi)始，與上一屆（未實(shí)行PBL教改），不及格比率顯著降低（經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05），同時(shí)學(xué)習(xí)風(fēng)氣和學(xué)習(xí)積極性較好，其畢業(yè)率顯著提高，而且畢業(yè)后學(xué)生就業(yè)單位反饋，學(xué)生在崗自學(xué)能力較強(qiáng)，善于自主鉆研。綜合來(lái)講，實(shí)施PBL教學(xué)學(xué)生的基本素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平均有明顯提高。

篇3

1．1一般資料

其中2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)1班（平行班）學(xué)生43人、臨床醫(yī)學(xué)（院校結(jié)合班）學(xué)生37人、臨床醫(yī)學(xué)（系統(tǒng)化教改班）42人，3個(gè)班級(jí)的學(xué)生各方面資料（性別、年齡、入學(xué)成績(jī)、家庭環(huán)境等）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1調(diào)查方法根據(jù)國(guó)家助理執(zhí)行醫(yī)師考試大綱，綜合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)分別命題1套，共150題（每題為1分，全部為選擇題），在第4學(xué)期末（2014年6月）同步測(cè)評(píng)，學(xué)生采取機(jī)讀卡作答。其中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合題50題分布：解剖學(xué)（n＝10）、組織胚胎學(xué)（n＝2）、生理學(xué)（n＝10）、生化學(xué)（n＝3）、病理生理學(xué)（n＝5）、藥理學(xué)（n＝10）、微生物與免疫（n＝5）、病理學(xué)（n＝5）。臨床醫(yī)學(xué)綜合題100題分布：預(yù)防醫(yī)學(xué)（n＝9）、傳染?。╪＝5）、流行病學(xué)（n＝5）、內(nèi)科（n＝18）、外科（n＝9）、婦產(chǎn)科（n＝9）、兒科（n＝18）、全科（n＝18）、診斷學(xué)（n＝9）。

1．2．2教改方法臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生入校時(shí)自然分班，臨床醫(yī)學(xué)4班為院校結(jié)合班、臨床醫(yī)學(xué)5班為系統(tǒng)化教改班、臨床醫(yī)學(xué)1班為對(duì)照班。雙盲實(shí)施教改，教改班采取新課程體系和新培養(yǎng)模式。

1．2．2．1院校結(jié)合班人才培養(yǎng)模式院校結(jié)合班實(shí)施“1＋1＋1”（即1年學(xué)校教育、1年醫(yī)院教育、1年醫(yī)院實(shí)習(xí)）人才培養(yǎng)模式。第1學(xué)年的基礎(chǔ)課程在校由學(xué)校老師統(tǒng)一授課；第2學(xué)年的專(zhuān)業(yè)課程采用院校結(jié)合模式，教學(xué)任務(wù)主要由教學(xué)醫(yī)院臨床師資承擔(dān)，在進(jìn)行課堂理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際需要將能夠采用臨床實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容盡量在臨床上進(jìn)行教學(xué)，并安排學(xué)生每學(xué)期每周不少于2學(xué)時(shí)的臨床實(shí)踐，其中教學(xué)查房、病案討論、書(shū)寫(xiě)病歷、觀摩手術(shù)、社會(huì)實(shí)踐不少于1次；第3學(xué)年進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)。

1．2．2．2系統(tǒng)化教改班人才培養(yǎng)模式采用“2＋1”校企合作人才培養(yǎng)模式，2年在校學(xué)習(xí)，1年臨床實(shí)習(xí)。構(gòu)建“以器官系統(tǒng)為中心”的課程體系：

（1）將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)中的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、五官科學(xué)按人體8大器官系統(tǒng)進(jìn)行了內(nèi)容的整合，將同一器官系統(tǒng)涉及的內(nèi)容有機(jī)的整合為一個(gè)整體，形成消化系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、循環(huán)系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、血液系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病診療技術(shù)8門(mén)專(zhuān)業(yè)核心課程。

（2）將8門(mén)專(zhuān)業(yè)核心課程中無(wú)法囊括的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)（解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)）整合為一門(mén)新的課程－醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。（3）將8門(mén)專(zhuān)業(yè)核心課程中無(wú)法囊括的臨床實(shí)踐內(nèi)容整合為一門(mén)新的課程－臨床基本技能。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata3．02進(jìn)行雙人雙錄入計(jì)算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SAS8．2版本進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較

3個(gè)班級(jí)學(xué)生在解剖學(xué)、生化學(xué)、藥理學(xué)3門(mén)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），在組胚學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、微生物與免疫、病理學(xué)5門(mén)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較

3個(gè)班級(jí)學(xué)生在外科學(xué)、兒科學(xué)、全科醫(yī)學(xué)3門(mén)臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），在預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、診斷學(xué)6門(mén)臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3討論

3．1平行班與院校結(jié)合班學(xué)生考試正確應(yīng)答率比較

從平行班與院校結(jié)合班學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較發(fā)現(xiàn)，8門(mén)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，平行班與院校結(jié)合班均在學(xué)校由學(xué)校老師統(tǒng)一授課，故大多數(shù)課程2個(gè)班級(jí)學(xué)生的考試正確應(yīng)答率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。但在第2學(xué)年進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)后，院校結(jié)合班的學(xué)生可在病房中通過(guò)真實(shí)的患者來(lái)對(duì)疾病的病因、病機(jī)、病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、診斷、治療等多方面進(jìn)行詳細(xì)的了解，學(xué)生可以主動(dòng)參與到對(duì)病情的分析中，為什么患者表現(xiàn)出這些臨床征象，什么樣的解剖結(jié)構(gòu)、生理特征、病理改變決定了患者的發(fā)病特點(diǎn)，這在無(wú)形中增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力，也進(jìn)一步鞏固和加深了學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握，故解剖學(xué)和生化學(xué)兩門(mén)課程的考試正確應(yīng)答率院校結(jié)合班優(yōu)于平行班。從平行班與院校結(jié)合班學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較結(jié)果可以看出，

（1）預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、診斷學(xué)屬于專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課程，平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班教學(xué)方式基本一致，依靠學(xué)校實(shí)訓(xùn)基地或醫(yī)院較為完善的模擬操作設(shè)備，學(xué)生均可有較多的動(dòng)手操作機(jī)會(huì)來(lái)加深對(duì)理論知識(shí)的理解，故3個(gè)班級(jí)考試成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

（2）外科學(xué)、兒科學(xué)這樣的臨床專(zhuān)業(yè)課程，知識(shí)點(diǎn)繁多，在有限的課堂教學(xué)時(shí)間里學(xué)生不可能學(xué)完每個(gè)疾病，院校結(jié)合的人才培養(yǎng)模式改革，由于教師多為來(lái)自臨床第一線實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)十分豐富的主治醫(yī)師、主任醫(yī)師，有著大量的臨床資料積累，尤其在需要時(shí)可將課堂帶入病房，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，學(xué)生更易學(xué)習(xí)和理解。而且像外科學(xué)、兒科學(xué)這樣臨床操作較多，需培養(yǎng)學(xué)生較強(qiáng)動(dòng)手能力的課程，在醫(yī)院學(xué)習(xí)的學(xué)生可以直接在教師的指導(dǎo)下，面對(duì)真實(shí)患者進(jìn)行力所能及的操作（即早臨床、多臨床），通過(guò)自己親手實(shí)踐的過(guò)程加深對(duì)理論知識(shí)的理解，靈活掌握理論知識(shí)，并培養(yǎng)自學(xué)能力，故這兩門(mén)課程考試正確應(yīng)答率院校結(jié)合班優(yōu)于平行班。

3．2平行班與系統(tǒng)化教改班學(xué)生考試正確應(yīng)答率比較

篇4

20世紀(jì)末，呼吸道病原菌的耐藥狀況日益受到人們的關(guān)注，抗生素的廣泛使用，無(wú)論其合理或不合理，無(wú)論何時(shí)何地對(duì)何對(duì)象使用，均可能誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。兒童呼吸道感染發(fā)病率高，抗生素使用頻率相當(dāng)高，不合理使用抗生素甚至濫用將誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，還可能產(chǎn)生選擇性耐藥菌，從而引起病程遷延、并發(fā)癥產(chǎn)生、治療失敗等，也可能使耐藥菌擴(kuò)散，一旦發(fā)生在高危病區(qū)或高危人群，必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。為此，本文就兒童呼吸道細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性與合理使用抗生素探討如下。

1 細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥機(jī)制

自1967年發(fā)現(xiàn)第一株耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），世界各地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)并不斷增多。歐美開(kāi)展的Alexander 項(xiàng)目研究結(jié)果顯示，1998～2000 年肺炎鏈球菌（Sp）的青霉素耐藥率為18.2％，紅霉素耐藥率為24.6％。1996～1997 年亞洲地區(qū)病原監(jiān)測(cè)網(wǎng)（ANSORP）的研究報(bào)道顯示，韓國(guó)PRSP為80%，香港59%。而在1998～ 1999年ANSORP第二次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，一些國(guó)家PRSP有所上升，臺(tái)灣高達(dá)91.3%、韓國(guó)升至85%。2000～2001年北京、上海、廣州和西安四地分離肺炎鏈球菌共654株，PRSP 發(fā)生率依次為上海55.0%、廣州50.0%、西安45.0%、北京42.3%。目前全球范圍內(nèi)大約95％以上的金黃色葡萄球菌（Sa）對(duì)青霉素、氨芐西林耐藥，近年美國(guó)已經(jīng)報(bào)道5株耐萬(wàn)古霉素Sa（VRSA），國(guó)內(nèi)迄今尚未發(fā)現(xiàn)。

1.1 β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素

1.1.1 作用機(jī)制 是通過(guò)與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成以表現(xiàn)其抗菌活性。PBP按分子量不同可分為5種，每種又分若干亞型：肺炎鏈球菌的PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBP2A、PBP2X、

李昌崇，男，50歲，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)。中華兒科學(xué)會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組副組長(zhǎng)，浙江省省兒科學(xué)會(huì)副主任委員，浙江省兒童呼吸疾病診療研究中心主任，浙江省兒科呼吸學(xué)組組長(zhǎng)，浙江兒童哮喘協(xié)作組組長(zhǎng)，溫州醫(yī)學(xué)院兒科研究所所長(zhǎng)，溫州市兒科學(xué)會(huì)主任委員?！吨腥A兒科雜志》、《中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志》、《中國(guó)實(shí)用兒科雜志》、《中國(guó)循證兒科雜志》、《國(guó)際呼吸雜志》、《臨床兒科雜志》、《中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)》等雜志編委。研究方向：兒童呼吸系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)和臨床；變態(tài)反應(yīng)和免疫；危重病醫(yī)學(xué)。主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)，省部級(jí)項(xiàng)目3項(xiàng)。以第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇，中華系列雜志10余篇。獲省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2項(xiàng)。參編人民衛(wèi)生出版社7版《兒科學(xué)》、高教版《兒科學(xué)》、科學(xué)出版社《兒科學(xué)》雙語(yǔ)教材等5部著作。Email:wzlichch@21cn.com。PBP2B、PBP3 6個(gè)亞型；流感桿菌PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBP2、PBP3A、PBP3B、PBP4及PBP5 7種亞型。β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的抗菌活力，一是根據(jù)其與PBPs 親和性的強(qiáng)弱，二是根據(jù)其對(duì)PBPs 及其亞型的選擇，即對(duì)細(xì)菌的作用點(diǎn)而決定的。抑制90%的菌株所需要的最低藥物濃度（MIC90）的值可間接反映抗生素與PBPs 的親和性。

1.1.2 耐藥機(jī)制 其耐藥機(jī)制因革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌的不同而有一定的差別，大體上可以分為三大類(lèi)：

（1）PBPs 的基因變異：使β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素?zé)o法與之結(jié)合，是形成耐藥的根本原因，并可進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為高度耐藥性菌株。臨床醫(yī)師在臨床工作中無(wú)法了解這種變異，只有通過(guò)藥敏實(shí)驗(yàn)了解敏感菌、中度敏感菌和耐藥菌。

（2）β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素被β內(nèi)酰胺酶分解而失活：β內(nèi)酰胺酶迄今為止報(bào)道的已超過(guò)300 種。1995 年Bush將β內(nèi)酰胺酶分為四型：第Ⅰ型為不被克拉維酸抑制的頭孢菌素酶；第Ⅱ型為能被酶抑制劑抑制的β內(nèi)酰胺酶；第Ⅲ型為不被所有的β內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制的金屬β內(nèi)酰胺酶；第Ⅳ型為不被克拉維酸抑制的青霉素酶。其中重要者為第Ⅰ型和第Ⅱ型。

第Ⅰ型酶有染色體介導(dǎo)的AmpC 型和質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC 型，主要為高水平表達(dá)的染色體編碼的AmpC β內(nèi)酰胺酶，屬BushJM 1群。產(chǎn)生前者的有陰溝桿菌、綠膿桿菌、枸櫞酸桿菌和沙雷菌等，后者主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產(chǎn)生。目前對(duì)G桿菌染色體編碼的誘導(dǎo)性AmpC β內(nèi)酰胺酶的調(diào)控機(jī)制已基本闡明，如在銅綠假單胞菌中AmpC β內(nèi)酰胺酶高水平表達(dá)與調(diào)控基因突變，其中AmpD 基因的突變是產(chǎn)生去阻遏型AmpC β內(nèi)酰胺酶高度表達(dá)的重要原因。第Ⅰ型酶不能被β內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數(shù)青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環(huán)類(lèi)，而第四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)不受該酶作用。臨床上由這種耐藥菌引起的感染，病死率很高。

第Ⅱ型酶是由質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs。其分類(lèi)：①來(lái)自TEM1、TEM2和SHV1的點(diǎn)突變，具有水解第三代頭孢菌素和氨曲南的作用；②非TEM和非SHV酶，能水解第三代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)和氨曲南；③近年出現(xiàn)了BushⅠ組質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶，可水解第三代頭孢菌素、頭霉素類(lèi)和氨曲南；④ 90年代后又出現(xiàn)了耐酶抑制劑的β內(nèi)酰胺酶，為質(zhì)粒介導(dǎo)即IRBIS或IRt，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)氨基和羧基青霉素耐藥，但對(duì)第一代頭孢菌素仍敏感，其產(chǎn)生與克拉維酸復(fù)方制劑的廣泛應(yīng)用有關(guān)。第Ⅱ型酶主要由肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌及大腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬和沙門(mén)菌屬產(chǎn)生，可被β內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數(shù)青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環(huán)類(lèi)，第四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)不受該酶作用。

自1983年德國(guó)首次報(bào)道ESBLs腸桿菌科細(xì)菌以來(lái)，產(chǎn)ESBLs菌迅速在世界范圍內(nèi)流行。目前認(rèn)為，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌已成為除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬(wàn)古霉素腸球菌外的醫(yī)院感染的主要致病菌，產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌耐藥性較強(qiáng)，其攜帶的ESBLs質(zhì)粒上可同時(shí)帶有對(duì)喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等多種抗生素的耐藥基因，往往具有多重耐藥性，其編碼基因絕大多數(shù)位于質(zhì)粒上，可將耐藥質(zhì)粒通過(guò)轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)座、接合轉(zhuǎn)移和整合等方式在同種和不同種細(xì)菌間傳遞造成爆發(fā)流行，極易導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染和耐藥菌擴(kuò)散。此種耐藥質(zhì)粒還可以在正常人群中長(zhǎng)期保存。有人認(rèn)為第三代頭孢菌素類(lèi)抗生素的使用是引起這類(lèi)耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的主要因素，酶抑制劑類(lèi)藥物和亞胺培南不易誘導(dǎo)ESBLs 的產(chǎn)生。臨床工作中已經(jīng)能夠通過(guò)實(shí)驗(yàn)掌握ESBLs 和AmpC 型酶，并針對(duì)其酶而應(yīng)用抗生素。

（3）細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性改變：這是引起菌體內(nèi)藥物攝取量減少，使細(xì)胞內(nèi)藥物濃度低下的重要原因。臨床上尚不能知曉細(xì)菌胞內(nèi)抗生素的濃度，只能借助文獻(xiàn)了解有關(guān)抗生素的滲透性。有報(bào)道G菌還可通過(guò)膜孔蛋白進(jìn)入細(xì)胞，某些細(xì)菌對(duì)多種抗生素耐藥，原因是其缺乏膜孔蛋白的微通道所致。

1.2 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素

1.2.1 作用機(jī)制 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素通過(guò)結(jié)合細(xì)菌核糖體靶位點(diǎn)50S亞基，抑制轉(zhuǎn)肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，從而抑制蛋白質(zhì)合成，是快速抑菌劑。

1.2.2 耐藥機(jī)制 以肺炎鏈球菌為例，體外耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)肺炎鏈球菌（MRSP）目前定義為：紅霉素或克拉霉素MIC>1 μg/mL，阿奇霉素或地紅霉素MIC>2 μg/mL。部分可伴有多藥耐藥（MDR），包括對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、四環(huán)素、喹諾酮類(lèi)抗菌藥等聯(lián)合耐藥。最早有關(guān)肺炎鏈球菌MDR的報(bào)道在南非，對(duì)青霉素、四環(huán)素、紅霉素、克林霉素、TMPSMZ、氯霉素均耐藥，從世界范圍看來(lái)，絕大多數(shù)MDR 菌株僅來(lái)源于少許克隆株，例如西班牙克隆株（血清型23F），西班牙法國(guó)克隆株（血清型6B、9、14），以及西班牙克隆株的變異體（血清型19A、19B、19F）。

（1）主動(dòng)外排機(jī)制：由mef 基因編碼，可將進(jìn)人細(xì)菌內(nèi)的紅霉素泵出菌體外。mef基因是染色體通過(guò)結(jié)合轉(zhuǎn)移傳遞的（在化膿性鏈球菌中為mefA，在肺炎鏈球菌中為mefE）。該機(jī)制將引起低、中度水平耐藥（紅霉素MIC 1～32 mg/L）。

（2）核糖體靶位改變：通過(guò)ermB 基因介導(dǎo)，其編碼了核糖體甲基化酶，使得位于23s rRNA的腺嘌吟殘基甲基化，從而阻止了大環(huán)內(nèi)酯同核糖體的結(jié)合。23s rRNA甲基化的結(jié)果使得核糖體構(gòu)象變化，將引起了同抗生素結(jié)合位點(diǎn)的親和力減低。這種機(jī)制導(dǎo)致高水平耐藥（紅霉素MIC>54 mg/L）。由于紅霉素、林可霉素及鏈霉菌素B三種抗生素在細(xì)菌的核糖體上有作用的重疊位點(diǎn)，因此該耐藥機(jī)制對(duì)此三種抗生素具有交叉耐藥（被稱為MLS 表型）。

（3）新發(fā)現(xiàn)的機(jī)制：臨床發(fā)現(xiàn)有1%～3%的MRSP既無(wú)ermB基因又無(wú)mefE基因，表明有其他的耐藥機(jī)制在起作用。如50S核糖體突變，即23s rRNA突變和/或編碼L4、L22蛋白基因突變。目前發(fā)現(xiàn)臨床菌株23s rRNA突變的位點(diǎn)主要有A2058、A2059、C2611等，這些突變改變了大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)作用位點(diǎn)的親和力而造成耐藥。一些突變體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、青霉素、鏈霉菌素B耐藥，而對(duì)林可霉素及泰利霉素敏感，幸運(yùn)的是大部分對(duì)酮內(nèi)酯類(lèi)及唑烷酮類(lèi)敏感。有些新的耐藥表型及機(jī)制最近已被北美及東歐發(fā)現(xiàn)，有人還發(fā)現(xiàn)了對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素中度耐藥而對(duì)泰利霉素高度耐藥的菌株。另外，在L4上的突變導(dǎo)致了對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、鏈霉菌素B及酮內(nèi)酯類(lèi)的耐藥。

2 抗生素的合理使用

2.1 抗生素不合理使用現(xiàn)狀

2.1.1 全球抗生素不合理使用現(xiàn)狀 抗生素的不合理使用是一個(gè)世界范圍的現(xiàn)象，Wise等估計(jì)當(dāng)今人類(lèi)使用了抗生素產(chǎn)量的一半，80%用在社區(qū)，主要用于呼吸道感染，不合理使用率為20%～50%；動(dòng)物使用了另一半，80%為預(yù)防性使用和促生長(zhǎng)使用，不合理使用率為40%～80%。我國(guó)很多人類(lèi)使用抗生素與動(dòng)物使用抗生素重疊，更有甚者將人用抗生素次級(jí)產(chǎn)品作為動(dòng)物飼料使用，這加劇了細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥。而抗生素使用的主要人群之一是15 歲以下兒童，兒科領(lǐng)域的抗生素不合理使用需引起衛(wèi)生工作者的高度重視。

2.1.2 我國(guó)抗生素不合理使用現(xiàn)狀 據(jù)上海市兒童醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院和重慶兒童醫(yī)院資料，門(mén)診就診患兒已使用抗生素者80%～85%，普通感冒者62%甚至達(dá)92%～98%，肺炎則達(dá)100%。我國(guó)小兒CAP抗生素不合理使用還表現(xiàn)在：過(guò)多使用靜脈途徑抗生素，忽視口服抗生素的治療地位，不恰當(dāng)?shù)孛咳?次靜脈使用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（頭孢曲松例外），更有甚者在門(mén)診使用氨基糖苷類(lèi)抗生素、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物等，這有可能產(chǎn)生引起不良反應(yīng)和致殘等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。我國(guó)每年新增聾啞兒3 000余名，50%左右與使用藥物尤其是氨基糖苷類(lèi)藥物相關(guān)。

2.2 耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻

當(dāng)抗生素作為抗感染化療后，抗生現(xiàn)象就此復(fù)雜化，細(xì)菌為了生存會(huì)產(chǎn)生形態(tài)、結(jié)構(gòu)、代謝等改變，也就是形成耐藥。而抗生素使用不合理成為產(chǎn)ESBLs菌株引發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，尤其是第三代頭孢菌素的大量使用，誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs，該酶可使β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的活性基團(tuán)即β內(nèi)酰胺環(huán)斷裂而失去抗菌活性，敏感菌因抗生素的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌得以大量繁殖而成為優(yōu)勢(shì)菌；同時(shí)抗生素的選擇性作用也加快了細(xì)菌突變的速度，產(chǎn)生相應(yīng)耐藥菌株甚至新的耐藥菌株，從而助長(zhǎng)產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌感染。

2.2.1 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae，SP）是各年齡期小兒肺炎的主要病原菌，其耐藥性在國(guó)內(nèi)成人醫(yī)學(xué)界資料較少，因此有認(rèn)為SP 耐藥在中國(guó)尚不是主要問(wèn)題。對(duì)此，北京、上海、廣州3 所兒童醫(yī)院在2000年、2001年開(kāi)始進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明PRSP北京為14.6%、42.3%，上海為35.7%、55%，廣州為59.7%、50%；SP對(duì)紅霉素耐藥率分別為北京88.3%、87.9%，上海88.2%、80%， 廣州77.2%、78%，這說(shuō)明兒童SP 耐藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，也印證了Mainous 所稱的“兒童是耐藥肺炎鏈球菌的主要儲(chǔ)庫(kù)”。此外，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌的耐藥形勢(shì)也呈上升趨勢(shì)，而院內(nèi)獲得性呼吸道感染細(xì)菌耐藥更為突出，包括產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌、產(chǎn)AmpC酶和產(chǎn)高耐頭孢噻肟的CT XM型ESBLs的細(xì)菌等。

2.2.2 耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素肺炎鏈球菌 其耐藥率在中國(guó)香港為80%，中國(guó)臺(tái)灣為90.5%，中國(guó)大陸為83.3%，日本為78%。其中阿奇霉素在社區(qū)呼吸道感染中，肺炎鏈球菌耐藥率為82.5%，金黃色葡萄球菌的耐藥率為57.4%，β溶血性鏈球菌的耐藥率為88.3%，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素之間有部分交叉耐藥性。2001年發(fā)現(xiàn)，北京和西安兩地兒童肺炎鏈球菌分離株紅霉素耐藥率高達(dá)90%以上，其中絕大多數(shù)為極高水平耐藥株（平均MIC為256 mg/L），并且所有的紅霉素耐藥株對(duì)絕大多數(shù)新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素都產(chǎn)生耐藥。1996～1999年上海地區(qū)分離的肺炎鏈球菌有53%對(duì)紅霉素耐藥，而廣州地區(qū)肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)80.5%，且多數(shù)為高度耐藥。

2.2.3 葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌的耐藥率 中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)組在三年時(shí)間對(duì)18家醫(yī)院分離的2 081株致病菌進(jìn)行了敏感試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為27.55%；耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（ORSA）檢出率為28.5 %；耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）檢出率為15.67%；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率分別為 83.67%、56.72%、95.16%；2株溶血葡萄球菌（3.23%）對(duì)萬(wàn)古霉素為中介株。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌、表皮萄菌球菌和溶血性葡萄球菌株。大腸桿菌對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟與頭孢曲松的耐藥率分別為4.46%、8.04%和9.82%；對(duì)亞胺培南的敏感率為99.55%；對(duì)氨芐西林的耐藥率已達(dá)82.59%；對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥率為60%左右。肺炎克雷伯桿菌對(duì)三代頭孢菌素與氟喹諾酮類(lèi)的耐藥率在10%～20%之間，對(duì)亞胺培南為2.4%，對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟為20%；對(duì)氨芐西林的耐藥率為51.10%。

2.3 抗生素合理使用

2.3.1 經(jīng)驗(yàn)治療 可根據(jù)下列原則：參考本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室的細(xì)菌耐藥情況作出可能病原體的判斷，應(yīng)根據(jù)病人病情的輕重，掌握并運(yùn)用必要的抗生素藥理學(xué)知識(shí)，最好有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)（國(guó)內(nèi)、外）。針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）、新生兒感染性肺炎，抗生素選用方案各不相同，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患兒年齡、病原學(xué)構(gòu)成譜、肺炎嚴(yán)重程度、胸片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料等選擇抗生素。

（1）CAP 患兒：至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。輕度和一部分中度CAP 患兒可在門(mén)診治療，可選擇口服抗生素，很少需要抗生素聯(lián)合使用。首選青霉素G 或阿莫西林、氨芐西林、第一代頭孢菌素如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑林等。備選第二代口服頭孢菌素如頭孢克洛或頭孢丙烯等，考慮病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。重度CAP 需要住院治療。

（2）HAP患兒：輕、中度HAP 可參照重度CAP方案。伴有下列特殊危險(xiǎn)因素之一，即原有心肺基礎(chǔ)疾病者、惡性腫瘤患兒、機(jī)械通氣及其他ICU患兒、長(zhǎng)期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑患兒、胸腹部手術(shù)后患兒、昏迷伴有吸入患兒、糖尿病或腎功能不全患兒等，可選用頭孢他啶或頭孢哌酮或頭孢吡肟，考慮產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌感染者可使用碳青霉烯類(lèi)抗生素，極重HAP 甚至可以聯(lián)合萬(wàn)古霉素治療。

（3）新生兒感染性肺炎：經(jīng)驗(yàn)選用阿莫西林或氨芐西林，病情嚴(yán)重者可用頭孢曲松或頭孢噻肟或參照“HAP”選用抗生素，高度懷疑沙眼衣原體或解脲脲原體者可以選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，如紅霉素或羅紅霉素。

2.3.2 病原學(xué)治療 肺炎病原菌已明確時(shí)，選擇抗生素要依據(jù)體外抗生素藥敏試臉和患兒的臨床征象。

2.3.3 合理使用抗生素

（1）抗生素的分類(lèi)：第一線藥物為抗菌譜相對(duì)較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小，價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物為抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。第三線藥物為療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如萬(wàn)古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、兩性霉素B、唑烷酮類(lèi)等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

（2）依據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床用藥：迄今為止，預(yù)測(cè)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素藥物活性最重要的PK/PD參數(shù)尚未建立。目前認(rèn)為紅霉素和克拉霉素的效能與血清濃度超過(guò)MIC的時(shí)間（T>MIC）占給藥間隔的比值關(guān)系密切，T>MIC持續(xù)時(shí)間超過(guò)給藥間隔40%～50%，24 h藥時(shí)曲線下與MIC比值（AUC24 /MIC）則是阿奇霉素最重要的參數(shù)，該參數(shù)需大于25方能在體外有效抵抗肺炎球菌感染。

（3）抗生素的用藥間隔時(shí)間：抗生素可分為時(shí)間依賴、濃度依賴及介于二者之間三類(lèi)。不同類(lèi)別抗生素關(guān)系到臨床用藥間隔時(shí)間、療效及毒性作用的大小，尤其是時(shí)間和濃度依賴抗生素合理應(yīng)用更為重要，抗生素后效應(yīng)理論是分類(lèi)的基礎(chǔ)。

①濃度依賴抗生素：氨基糖苷類(lèi)及喹諾酮類(lèi)為濃度依賴抗生素，此類(lèi)藥物的殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的高低，因而從藥效學(xué)角度看，提倡將劑量集中使用，將間隔時(shí)間延長(zhǎng)。氨基糖苷類(lèi)可每日1次給藥，藥效增加或不變，不增加腎、耳毒性，醫(yī)藥費(fèi)用明顯減少。喹諾酮類(lèi)雖然日劑量1次給藥也可能比多次給藥療效提高，但其毒性的濃度依賴性更加顯著，故目前除半衰期很長(zhǎng)的藥物外，尚不提倡日劑量1次給藥。

②時(shí)間依賴抗生素：大多數(shù)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素為時(shí)間依賴抗生素，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過(guò)致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大，其用藥原則是縮短間隔時(shí)間，減少每次用量。一般認(rèn)為，24 h內(nèi)有60% 的時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC就比較滿意。除頭孢曲松、第四代頭孢菌素及碳青霉烯類(lèi)外，幾乎所有胃腸道外使用的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，其半衰期都僅在1～2 h左右，要達(dá)到最佳的藥效學(xué)就必須每6～8 h 用藥1 次。目前我國(guó)國(guó)內(nèi)兒科界普遍存在靜脈使用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素每日1 次，尤其在門(mén)診，需引起關(guān)注。

（4）抗生素的聯(lián)合使用：近年來(lái)臨床研究突破了傳統(tǒng)抗生素聯(lián)合用藥的一些誤區(qū)，如傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為快速抑菌藥（大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）不宜與繁殖期殺菌劑（β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素）聯(lián)合應(yīng)用，認(rèn)為前者會(huì)降低后者的療效。然而目前臨床實(shí)踐證明，上述兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于一些重癥感染和混合感染非常有效。

（5）抗生素使用的合理療程：一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～7日，療程視不同病原細(xì)菌、病情輕重程度以及有無(wú)菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程7～10日，流感嗜血桿菌肺炎14日左右，葡萄球菌肺炎，尤其MRSA、MRSE療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)，平均28日左右，腸桿菌肺炎14～21日左右，銅綠假單胞菌肺炎21～28日左右，支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎需21日或更長(zhǎng)。

（6）抗生素的療效：在初選抗生素治療48 h左右應(yīng)對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估，如初始治療72 h癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化均應(yīng)視為無(wú)效，分析原因后調(diào)整治療方案。

（7）抗生素的不良反應(yīng)：喹諾酮類(lèi)抗生素，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中顯示其對(duì)幼年動(dòng)物長(zhǎng)骨軟骨發(fā)育有不良影響，臨床上又缺乏這一不良作用的遠(yuǎn)期隨訪資料，故在小兒ARI時(shí)不予推薦。氨基糖苷類(lèi)抗生素，根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司1999年編寫(xiě)的《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》一書(shū)中建議，氨基糖苷類(lèi)抗生素在6歲以下小兒禁用，6歲以上小兒慎用，必須使用者要監(jiān)測(cè)藥物血濃度和聽(tīng)力。

（8）抗生素合理使用的其他若干策略：序貫治療（Sequential therapy）或輪換治療策略、降階梯治療（Stepdown therapy）策略，即在經(jīng)過(guò)相對(duì)短療程靜脈抗生素治療，臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后改為口服抗生素治療，口服抗生素應(yīng)為靜脈應(yīng)用抗生素相同藥物的口服劑型或?yàn)橥蛔寤蚩咕V相似的另一種藥物。門(mén)（急）診胃腸外抗菌藥物應(yīng)用（OPAT）策略或策略性換藥或循環(huán)用藥策略，即停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感的藥物。

2.3.4 針對(duì)抗生素耐藥菌的對(duì)策

（1）針對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥菌的對(duì)策：

①應(yīng)用β內(nèi)酰胺酶抑制劑（抑制ESBLs）。目前有三種，包括克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦，都具有β內(nèi)酰胺環(huán)，可以與β內(nèi)酰胺酶競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，但不具有抗菌活性。應(yīng)用此類(lèi)酶抑制劑可以顯著降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、脆弱類(lèi)桿菌和奇異變形桿菌等的MIC。β內(nèi)酰胺酶抑制劑可以有效地抑制ESBLs，但對(duì)AmpC酶的作用欠佳。美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)等均將β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑納入治療社區(qū)獲得性肺炎的用藥指南，推薦將其作為核心治療方案之一。現(xiàn)已上市的有：克拉維酸/阿莫西林、克拉維酸/替卡西林、舒巴坦/氨芐西林、舒巴坦/頭孢哌酮和三唑巴坦/哌拉西林。

②選用碳青霉烯類(lèi)和青霉烯類(lèi)抗生素。碳青霉烯類(lèi)的第一代有亞胺培南（imipenem）和帕尼培南（penipenem），需與去氫肽酶抑制劑合用；第二代有美羅培南（meropenem）和百阿培南（biapenem），可以單獨(dú)使用。青霉烯類(lèi)有呋羅培南（也稱法洛培南）（fropenem、faropenem）和利替培南酯（ritipenemacoxil）。其特點(diǎn)有：a.抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌均有抗菌活性，對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)的細(xì)菌也有殺滅作用；b.抗菌力強(qiáng)，對(duì)大腸桿菌等革蘭陰性菌的作用點(diǎn)主要是PBP2，能使細(xì)菌很快變成球形而破壞死亡，因而內(nèi)毒素釋放少，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用點(diǎn)主要是PBP1 和PBP2，對(duì)綠膿桿菌外膜的通透性強(qiáng)；c.MIC與最低殺菌濃度（MBC）接近；d.對(duì)革蘭陰性菌有抗生素后效應(yīng)；e.酶穩(wěn)定性強(qiáng)，對(duì)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，并有抑制作用，對(duì)ESBLs 產(chǎn)生菌和AmpC 酶產(chǎn)生菌有良好抗菌作用。

③應(yīng)用第四代頭孢菌素。第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢妥侖匹酯、cefclidin、cefozopran、cefquinome、cefluprenam、BO1236、cefosilis、FK518、YM40220 等）是由第三代頭孢菌素發(fā)展而來(lái)，與第三代有明顯區(qū)別。新一代頭孢菌素由于結(jié)構(gòu)的改變，可以很快穿透革蘭陰性桿菌外膜的微孔通道，使細(xì)菌的胞內(nèi)很快形成更高的藥物濃度。特點(diǎn)：a.穿透力強(qiáng)；b.對(duì)AmpC 酶有效，對(duì)ESBLs 療效不確定；c.抗菌活性強(qiáng)，對(duì)細(xì)菌的PBPs 親和力大，對(duì)PBP2 有更高的親和力；d.不易誘導(dǎo)耐藥，治療上可維持其敏感性。細(xì)菌只需經(jīng)過(guò)1 次突變，便可產(chǎn)生對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥性，而對(duì)第四代頭孢菌素產(chǎn)生耐藥則需要經(jīng)過(guò)多次突變。

（2）針對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥菌的對(duì)策：

①主動(dòng)外排機(jī)制，是由mef基因編碼，為低、中度水平耐藥（紅霉素MIC 1～32 mg/L），所以臨床上可以通過(guò)增加大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的劑量來(lái)克服此型耐藥。北美以這種機(jī)制為主，故仍把大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物作為門(mén)診治療的首選藥物，對(duì)于沒(méi)有基礎(chǔ)疾病和耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）感染危險(xiǎn)的病人，單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素（或多西環(huán)素）是治療的首選。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病或DRSP 感染危險(xiǎn)因素的CAP 患者，北美指南推薦用β內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，或者單用氟喹諾酮類(lèi)抗生素（如左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星等）進(jìn)行治療。此外，第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物具有組織穿透力強(qiáng)以及組織清除半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)，在肺內(nèi)濃度可高于血漿濃度，并有研究顯示炎癥存在時(shí)阿奇霉素藥物濃度更高。基于以上藥效學(xué)觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為阿奇霉素和克拉霉素對(duì)低水平大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥（MIC

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關(guān)鍵詞:手足口病;流行病學(xué);兒童

中圖分類(lèi)號(hào): R512.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: A 文章編號(hào): 1008-2409(2009)06-1007-03

Clinical epidemiological characteristics of hand-foot-mouth disease in 368 children in Ziyuan county/ZHANG Cai-ru, FANG Xiu-luo, LI He-wei,et al. ∥The People’s Hospital of Ziyuan, Guilin 541400, China

Abstract: Objective: To analyze the epidemiological and clinical characteristics of childr en with hand-foot-mouth disease(HFMD) in Ziyuan county area from May. in 2008to Mar. in2009, in order to prevent and treat diseases in the region andprovide a theor etical basis. Methods: 368 inpatients from May. in 2008 to Mar. in 2009 were in vestigated for epidemiological information and clinical features. Results: 368 c h ildren were hospitalized. The prevalent peak was from May to Aug. Most (>91%)of the HFMD children were 6 or below 6 years old. Most cases (52.7%) had a his tory of contacting with HFMD cases before on set of the disease. The clinical manifestations of inpatients who had fever, ora l ulcers and vesicular rash appearing on the hands, feet, knees, and/or buttockswere typical and mild. The clinical complications occurred in some patients, in cluding encephalitis or aseptic meningitis, myocardial injury, pneumonia and liv er function injury. There were 9 severe and 1 fatal cases. Conclusions: The HFMDcan be healed and prevented.The prognosis of HFMD was good if the disease coul d be early discovered, diagnosed and managed.

Key words:hand-foot-mouth disease; epidemiology; children

手足口病(Hand foot and mouth disease, HFMD)是由腸道病毒引起的兒童常見(jiàn)的急性 傳染病,多發(fā)生于5歲以下兒童,可引起手、足、口腔等部位的皰疹,少數(shù)患兒可引起心肌 炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥,個(gè)別重癥患兒如果病情發(fā)展快可導(dǎo)致死亡。引發(fā)手 足口病的腸道病毒有20多型,柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型,B組的2、5型,以及 腸道病毒71型均為手足口病較常見(jiàn)的病原體,其中以柯薩奇病毒A16型(Cox A16)和腸道病 毒71型(EV71)最為常見(jiàn)。

手足口病曾多次在世界各國(guó)引起爆發(fā)流行, 并在5歲以下兒童中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,甚 至暴發(fā)性死亡,引起社會(huì)恐慌。近3年來(lái),我國(guó)手足口病發(fā)生率逐年增高[1],引起我 國(guó)政府高度重視。作為資源縣定點(diǎn)收治兒童 傳染病的 醫(yī)院,本院傳染科2008年5月1日至2009年3月31日收治住院HFMD368例,為了更好地認(rèn)識(shí) HFMD的流行特征和臨床表現(xiàn),及時(shí)診斷,早期治療。筆者現(xiàn)對(duì)本院診治的HFMD流行病學(xué)特征 和臨床特點(diǎn)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2008年5月1日至2009年3月31日在本院傳染病門(mén)診診斷為HFMD并收住院患 兒368例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《衛(wèi)生部手足口病預(yù)防控制指南(2008 年版) 》[2]和第7 版《實(shí)用兒科學(xué)》[3]。

1.2 調(diào)查方法

對(duì)住院HFMD患兒的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 368例流行病學(xué)結(jié)果

2.1.1 性別與年齡 368例中男208例、女160例,男女之比為1.3∶1。年齡≤1歲34例, 占9.2%;1～2歲145例,占39.4%;2～3歲101例, 占27.4 %;3～4歲57例,占15.5 %;4～5歲19例, 占5.2% ;5～6歲4例, 占1.1%;>6歲8例,占2.2%。詳見(jiàn)圖1。

2.1.2 流行病學(xué)接觸史 368例患兒中發(fā)病前有明確與手足口病患兒接觸史194例(52.7%), 有可疑的流行病學(xué)接觸史148例(40.2%),無(wú)接觸史26例(7.1%)。

2.1.3 居住地 368例患兒均為居住資源縣的患兒。

2.1.4 發(fā)病季節(jié) 5月份病例數(shù)明顯上升,6、7、8月份發(fā)病人數(shù)持續(xù)在高水平,9月份發(fā)病人數(shù)開(kāi)始下降。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 前驅(qū)癥狀 有低熱144例,占39%;無(wú)發(fā)熱224例,占61%;流涕、咳嗽184例 ,占50%。

2.2.2 主要癥狀 ①咽痛、流涎、拒食289例,占78.5%。②發(fā)熱:144例患兒有發(fā)熱,占39%,熱程在1～10d,發(fā)熱中位數(shù)為4d,體溫最高達(dá)3 9.2℃ ,平均體溫38.2℃;無(wú)發(fā)熱224例,占61%。③咳嗽、流涕184例,占50%。

2.2.3 主要體征 ①皮疹:所有病例在病程的1～4d出現(xiàn)形態(tài)大小為圓形或卵圓形丘疹、斑丘疹、小 水皰,皰壁厚不易破裂,大小為2～5mm,周?chē)@以紅暈。皮疹分布在手掌、指甲周?chē)澳_底、 趾甲周?chē)?均有或多或少的小水皰。臀部、肛周、膝部有丘疹或斑丘疹61例,占16.6%。皮疹 均在2～3d內(nèi)出齊,2～3d后消退,皮疹消退后不留色素沉著及疤痕。②口腔粘膜病變:368例患兒均出現(xiàn)口腔粘膜改變,與皮疹同時(shí)出現(xiàn),或者在皮疹出 現(xiàn)的24h內(nèi)出現(xiàn),表現(xiàn)為口腔粘膜充血、小水皰、潰瘍、觸之疼痛、張口困難、飲食受限。 病變主要分布在唇、齒齦、舌面、咽部、硬腭、頰粘膜。

2.2.4 并發(fā)癥 并發(fā)急性支氣管炎98例(26.6%),并發(fā)急性支氣管肺炎160例(43.5% ),并發(fā)急性扁桃體炎39例(10.6%),并發(fā)腸炎3例(0.8%),并發(fā)軟癱和肺水腫1例(0.3%) ,還有部分并發(fā)心肌損害和肝功能損害。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 血常規(guī) 所有患兒均進(jìn)行了外周血常規(guī)檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高19.6×10 9/L,白細(xì)胞總數(shù)增 高108例,占29.3%;白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低2.9×109/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4.0×109/L13例,占3. 5%。平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)為8.4×109/L ,中性粒細(xì)胞偏高29例,占7.9%,平均中性粒細(xì)胞數(shù)42.9%。淋巴細(xì)胞偏高115例,占31.3%,平均淋巴細(xì)胞數(shù)42.6%。

2.3.2 尿常規(guī) 共檢查尿常規(guī)114例,占31%,其中陽(yáng)性12例,占3.3%,表現(xiàn)微量 蛋白、白細(xì)胞、潛血。

2.3.3 糞常規(guī) 共做糞常規(guī)109例,占29.6%,其中陽(yáng)性6例,占1.6%,表現(xiàn)少許白細(xì)胞、粘液。

2.3.4 X線胸片 共照片342例,占92.9%,陽(yáng)性結(jié)果258例,占70.1 %,其中支氣管肺炎160例,占62%;支氣管炎98例,占38%。

2.3.5 電解質(zhì) 共檢查88例,占23.9%,均正常。

2.3.6 心肌酶 共檢查88例,占23.9%,其中心肌酶升高74例,占84.1 %。

2.3.7 肝功能 共做88例,占23.9%,除谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度增高18例外,其他均正常。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

所有病例經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理,給予炎虎寧、喜炎平、利巴韋林等抗病毒,合并細(xì)菌感染給予抗生 素,局部西瓜霜噴霧劑噴口腔?；純阂话阒委?～7d,平均住院6d,最長(zhǎng)不超過(guò)11d。大部 分患兒病情好轉(zhuǎn)或痊愈出院(97.5%),轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治愈8例(2.2%),轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院死亡1例 (0.3%)。

3 討論

手足口病是全球性傳染病,世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)道。1957年新西蘭首次 報(bào)道,1958年分離出柯薩奇病毒,1959年提出HFMD命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要 為Cox A16型,手足口病與EV71感染有關(guān)的報(bào)道則始自20世紀(jì)70年代初,1972年EV71在美國(guó) 被首次確認(rèn)。此后EV71感染與Cox A16感染交替出現(xiàn),為手足口病的主要病原體。此外柯薩 奇A9(CA9)、柯薩奇A5(CA5)等致HFMD也有報(bào)道。20世紀(jì)90年代后期,EV71開(kāi)始肆虐東亞地區(qū) ,如1997年馬來(lái)西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行,4～8月共有2628例發(fā)病,僅4 ～6月就有29例死亡,死者平均年齡1.5歲。1998年中國(guó)臺(tái)灣省發(fā)生EV71引起的手足口病 和皰疹性咽峽炎暴發(fā)流行,在6月和10月兩次流行中,共監(jiān)測(cè)到129106例,重癥患者405例,死亡78例,死亡病例大多為5歲以下的兒童,并發(fā)癥包括腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、肺水腫或肺 出血、急性軟癱和心肌炎等。此外新加坡、越南、澳大利亞、中國(guó)香港等地也不斷有HFMD暴 發(fā)流行報(bào)道,引起世界各國(guó)關(guān)注和警惕[4]。陸一涵等[5]研究發(fā)現(xiàn)EV71引 起的HFMD臨床表現(xiàn) 多樣,從無(wú)癥狀的隱性感染、普通手足口病和咽峽炎等輕癥病例,到神經(jīng)源性肺水腫和呼吸 衰竭等重癥患兒,而相比CA16引起者癥狀相對(duì)較輕。而對(duì)于輕癥病例,CA16與EV71所致的手 足口病臨床上一般很難區(qū)別,鑒別主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查。不同地區(qū)、不同時(shí)期 引起HFMD的病原體大部分是不同的。對(duì)北京地區(qū)2007 年4～9月兒童手足口病病原學(xué)進(jìn)行研 究,42例為CA16,占95.45 %,2例為EV71,占4.55%,兩者之比為21:1[6]。由于條件限制,本組病例未進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè),今后桂林地區(qū)的病原有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn) 研究證實(shí)。

HFMD多發(fā)生于夏秋季,見(jiàn)于5歲以下嬰幼兒,對(duì)健康人群血清流行病學(xué)的研究表明[7,8],新生兒由于帶有母親血清抗體,44%具有EV71抗體,但1個(gè)月后會(huì)迅速下降 ;1～23 月 齡的 嬰幼兒EV71抗體陽(yáng)性率僅為0.8%,從2～5歲血清陽(yáng)性率以每年12%提高,15歲以上人群抗體 陽(yáng)性率都保持在50%以上。本研究結(jié)果顯示,本地區(qū)的發(fā)病高峰6～8月與相關(guān)報(bào)道流行病 高 峰相一致[9];本地區(qū)發(fā)現(xiàn)6歲及以下患兒發(fā)病數(shù)在91%以上,其中又以1～3歲發(fā)病 最高,男性高于女性,農(nóng)村高于城市,此種發(fā)病趨勢(shì)與相關(guān)報(bào)道一致[10]。

HFMD一般癥狀較輕,被認(rèn)為是一種自限性疾病。臨床多急性起病,表現(xiàn)為發(fā)熱,手掌 或腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹,臀部或膝蓋也可出現(xiàn)皮疹。皮疹周?chē)醒仔约t暈,皰內(nèi)液體較 少;口腔粘膜出現(xiàn)散在的皰疹,疼痛明顯。本組病例大多有發(fā)熱,手、足皮疹、口腔潰瘍,大多數(shù)患兒癥狀輕微,以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征,少數(shù)患兒并 發(fā)腦炎、心肌損害、肺炎和肝功能損害等。大部分患兒病情好轉(zhuǎn)或痊愈出院(97.5%),轉(zhuǎn) 上級(jí)醫(yī)院治愈8例(2.2%),轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院死亡1例(0.3%)。

本病傳播途徑主要有:①人群密切接觸傳播,通過(guò)被病毒污染的手巾、毛巾、手絹等 物品以及患病者接觸過(guò)的公共健身器械等。②患者咽喉分泌物(飛沫)傳播。③飲用或食 用 被污染的水和食物。④通過(guò)患者的糞便污染的食物而傳播。多在人群密集、托兒所和幼兒園 的地方傳染發(fā)病。本組病例6歲及以下患兒為高發(fā)人群,有接觸史占52.7%,亦證實(shí)這一點(diǎn)。 而HFMD目前尚沒(méi)有可用于預(yù)防的疫苗接種,因此,加強(qiáng)對(duì)托兒所、幼兒園等地方的通風(fēng),消毒玩具,避免去密集人群及對(duì)患兒進(jìn)行有效的隔離是杜絕HFMD流行的較好措施。HFMD只要 早 發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報(bào)告、早治療,不但大部分患兒可痊愈,而且可以有效的防止疾 病的爆發(fā)和流行。

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篇6

計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)（CAI）課件將教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)處理兩大類(lèi)信息有機(jī)結(jié)合在一起，以其媒體的多樣性體現(xiàn)出具有豐富的信息、靈活的切換、鮮艷的色彩、生動(dòng)的畫(huà)面、動(dòng)聽(tīng)的音響等教學(xué)功能，對(duì)教育工作者產(chǎn)生了較大的吸引力［1］。黃疸是新生兒期的常見(jiàn)癥狀，新生兒黃疸CAI課件運(yùn)用文字、圖片、視頻、聲音、動(dòng)畫(huà)等多種方式介紹了正常膽紅素代謝、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)、新生兒黃疸分類(lèi)、膽紅素腦病及其預(yù)防、診斷與鑒別診斷、治療及病案分析，現(xiàn)將其制作及應(yīng)用介紹如下。

1 CAI課件字、聲、圖的設(shè)計(jì)要求

1.1 文字設(shè)計(jì)

CAI課軟件中包含了大量的文字信息，是學(xué)生獲取知識(shí)的重要來(lái)源，設(shè)計(jì)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)。

1.1.1 文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn) 文字內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)明扼要，以提綱式為主。有些文字材料，如名詞解釋、圖表等可采用熱字、熱區(qū)交互形式提供。

1.1.2 文字內(nèi)容要逐步引入 對(duì)于文字資料應(yīng)該隨著講課過(guò)程逐步顯示，這樣有利于學(xué)生抓住重點(diǎn)。引入時(shí)，采用多種多樣的動(dòng)畫(huà)效果，以引起學(xué)生的注意。

1.1.3 要采用合適的字體、字號(hào)與字形 文字內(nèi)容的字號(hào)要盡量大，選擇的字體要醒目，一般宜采用宋體、黑體和隸體。對(duì)于文字內(nèi)容中關(guān)鍵性的標(biāo)題、結(jié)論、總結(jié)等，要用不同的字體、字號(hào)、字形或顏色加以區(qū)別。

1.1.4 文字和背景的顏色搭配要合理 文字和背景顏色搭配的原則既醒目、易讀，又不易出現(xiàn)視覺(jué)疲勞。注意顏色的搭配要合理，色彩的正確應(yīng)用可以給課件增加感染力，但運(yùn)用要適度，不宜因此而分散學(xué)生的注意力。一般文字顏色以亮色為主，背景顏色以暗色為主。

1.2 聲音的設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意字、圖、聲音的混合，為動(dòng)畫(huà)配上適當(dāng)?shù)囊魳?lè)或音響效果，這樣可同時(shí)調(diào)動(dòng)學(xué)生的視聽(tīng)覺(jué)功能，有利于學(xué)生記憶，提高教學(xué)質(zhì)量；在課間休息時(shí)選擇相應(yīng)的音樂(lè)，可以解除疲勞，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

1.3 圖形、圖像、動(dòng)畫(huà)、視頻的設(shè)計(jì)

1.3.1 圖的內(nèi)容要便于觀察 圖形、圖像等畫(huà)面設(shè)計(jì)要盡可能大，圖的主要內(nèi)容處在屏幕的中心，便于學(xué)生觀察。

1.3.2 復(fù)雜圖像要逐步顯示 對(duì)于較復(fù)雜的圖，如果一下子顯示全貌，會(huì)導(dǎo)致學(xué)生抓不住重點(diǎn)，也不便于教師講解。應(yīng)隨著教師講解，分步顯示圖形，直到最后顯示出全圖。

1.3.3 動(dòng)畫(huà)和視頻圖像顯示應(yīng)具有重復(fù)演示功能 動(dòng)畫(huà)和視頻圖像，學(xué)生可能一次沒(méi)看清，最好設(shè)計(jì)重復(fù)播放按鈕，教師可以根據(jù)教學(xué)實(shí)際，重復(fù)播放。

2 新生兒黃疸CAI課件的研制

2.1 CAI課件制作的基本設(shè)施

DSR130P數(shù)字?jǐn)z錄一體機(jī)，DSR60P+DSR80P數(shù)字編輯錄像機(jī)，UVW1600P+UVW+1800P編輯錄像機(jī)（BETA），新奧特NC99計(jì)算機(jī)非線性編輯系統(tǒng)，DPS3500計(jì)算機(jī)非線性編輯系統(tǒng)，多媒體制作系統(tǒng)（計(jì)算機(jī)及各種輸入、輸出設(shè)備，集線器，數(shù)碼相機(jī)，掃描儀，光盤(pán)刻錄機(jī)），常用的工具軟件：Photoshop 6.0，Authorware 5等。

2.2 CAI課件制作前準(zhǔn)備

CAI課件的開(kāi)發(fā)是一項(xiàng)需要財(cái)力、人力、物力等支持和多學(xué)科聯(lián)合才能完成的工作。

2.2.1 選題 以衛(wèi)生部規(guī)劃教材《兒科學(xué)》、《實(shí)用新生兒學(xué)》為參考書(shū)，按教學(xué)大綱要求進(jìn)行選材。

2.2.2 編寫(xiě)課件的稿本 按照教學(xué)大綱及學(xué)科的教學(xué)特點(diǎn)、重點(diǎn)及難點(diǎn)等，確定課件的主要內(nèi)容，在進(jìn)一步了解計(jì)算機(jī)CAI課件特點(diǎn)如聲像連接、頁(yè)面、熱字等功能后，確定課件表現(xiàn)的基本形式，合理設(shè)計(jì)課件的結(jié)構(gòu)梗概。

2.2.3 拍攝和收集圖片、聲音等素材 根據(jù)課件稿本的內(nèi)容，組織編制人員廣泛收集各種素材和大量圖片、照片，經(jīng)過(guò)掃描處理后，集中存放在圖片庫(kù)中隨時(shí)調(diào)用。

2.2.4 制作圖形、美術(shù)字及動(dòng)畫(huà) 根據(jù)稿本的要求，進(jìn)行有關(guān)圖形、美術(shù)字、特殊動(dòng)畫(huà)的設(shè)計(jì)制作，使教學(xué)富有直觀感，達(dá)到傳統(tǒng)教學(xué)無(wú)法比擬的教學(xué)效果［2］。

2.3 CAI課件的總體設(shè)計(jì)與制作

2.3.1 設(shè)計(jì)課件稿本的整體結(jié)構(gòu) 按照課件稿本的內(nèi)容和要求，設(shè)計(jì)課件的整體結(jié)構(gòu)，確定流程。課件設(shè)計(jì)流程如下：①選題；②稿本；③各類(lèi)素材的準(zhǔn)備如影像、圖片、動(dòng)畫(huà)、音樂(lè)等；④CAI課件制作和加工；⑤編排整合；⑥調(diào)試檢測(cè)。 2.3.2 設(shè)計(jì)交互方式 便于教學(xué)過(guò)程中各知識(shí)點(diǎn)或頁(yè)面的自由跳轉(zhuǎn)?；疽笫牵翰僮髡呖梢暂p松到達(dá)或離開(kāi)可見(jiàn)的任何一部分；可以按內(nèi)容一頁(yè)一頁(yè)地前翻或后翻；可以方便地在上下層次間切換，從任何位置到達(dá)主頁(yè)；超文本或超媒體跳轉(zhuǎn)到關(guān)聯(lián)的內(nèi)容后，可以返回到原位置等。

2.3.3 屏幕設(shè)計(jì) 包括主要界面的設(shè)計(jì)，各種媒體在界面上的位置，文字字體顏色，按鈕形狀等。屏幕設(shè)計(jì)是對(duì)CAI課件視覺(jué)表現(xiàn)的直接展示，能使學(xué)生獲得生動(dòng)形象的直觀感 覺(jué)和有張有弛的視覺(jué)沖擊力，引起學(xué)生的注意和想像，從而激發(fā)強(qiáng)烈的求知欲［3］。

3 新生兒黃疸CAI課件的基本內(nèi)容及應(yīng)用

3.1 課件的基本內(nèi)容

按新生兒黃疸本科教學(xué)理論學(xué)時(shí)2學(xué)時(shí)，將本課件分成8個(gè)目錄，每個(gè)目錄再分成數(shù)個(gè)知識(shí)點(diǎn)，具體構(gòu)成如下。(1)概述;(2)正常膽紅素代謝;(3)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn):①膽紅素生成太多，②膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)不足，③肝細(xì)胞攝取能力低下，④肝細(xì)胞結(jié)合能力低下，⑤肝細(xì)胞排泄能力低下，⑥膽紅素腸肝循環(huán);(4)黃疸分類(lèi):①生理性黃疸特點(diǎn)，②病理性黃疸分類(lèi);(5)膽紅素腦病及其預(yù)防;(6)診斷與鑒別診斷:①詢問(wèn)病史，②體格檢查，③實(shí)驗(yàn)室檢查;(7)治療:①光照療法，②換血療法，③藥物療法;(8)病案分析。

3.2 新生兒黃疸CAI課件的應(yīng)用

3.2.1 使用前的論證 課件使用前，請(qǐng)本教研室的教師、醫(yī)學(xué)院及附屬醫(yī)院的部分領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室的具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師聽(tīng)課、提意見(jiàn)，按照所提意見(jiàn)及時(shí)加以修改和調(diào)整。

3.2.2 授課教師的培訓(xùn) CAI課件為一種新型的教學(xué)系統(tǒng)，如何應(yīng)用多媒體課件，才能體現(xiàn)出其教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，并獲取最佳的教學(xué)效果，是值得教育工作者探討的一個(gè)問(wèn)題。因此，在課前教師應(yīng)熟悉計(jì)算機(jī)軟、硬件的使用，了解該課件的構(gòu)成特點(diǎn)及操作方法，以便上課時(shí)能得心應(yīng)手地使用計(jì)算機(jī)多媒體，結(jié)合自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，講授一堂高質(zhì)量的理論課。

3.2.3 教學(xué)監(jiān)控及信息反饋 在使用CAI課件教學(xué)過(guò)程中，由相關(guān)學(xué)科教師隨堂聽(tīng)課，利用發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查的形式及時(shí)將參加聽(tīng)課的教師及學(xué)生意見(jiàn)反饋，以便對(duì)CAI課件進(jìn)行修改和調(diào)整。

3.3 CAI課件在教學(xué)中應(yīng)用的意義

多媒體計(jì)算機(jī)信息載體具有多樣性、交互性和集成性三大特征，且各媒體間的轉(zhuǎn)換又較快，用CAI課件教學(xué)可使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)獲取更多的知識(shí)點(diǎn)。

CAI課件具有豐富的形態(tài)資料，有利于知識(shí)的獲取與保持，通過(guò)圖片、色彩、生動(dòng)的影像及悅耳清晰的解說(shuō)等刺激視聽(tīng)感官，可提高教學(xué)信息的轉(zhuǎn)輸質(zhì)量。新生兒黃疸是各種原因所引起的一種癥狀，不同疾病所導(dǎo)致的黃疸其臨床表現(xiàn)及處理有所不同。CAI課件教學(xué)可利用其媒體的多樣性，充分表達(dá)新生兒黃疸從基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐的各個(gè)層面，從而大大方便了醫(yī)學(xué)生認(rèn)知和模仿學(xué)習(xí)。

CAI課件教學(xué)模式以其方便、高效、直觀生動(dòng)等優(yōu)勢(shì)替代傳統(tǒng)教學(xué)模式的黑板、粉筆及較長(zhǎng)的講解，既減輕了教師繁重的講課工作量，又可避免師生額外吸入粉筆末；并能使教師有更多的時(shí)間和精力與學(xué)生進(jìn)行直接交流。利用CAI課件教學(xué)可提高學(xué)生學(xué)習(xí)和教師教學(xué)的積極性，并可適當(dāng)擴(kuò)大教學(xué)的規(guī)模，節(jié)省空間與時(shí)間，更好地提高教學(xué)質(zhì)量。

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篇7

    血常規(guī)是臨床上最基礎(chǔ)的化驗(yàn)檢查之一。它包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板數(shù)量等。血常規(guī)用針刺法采集指血或耳垂末梢血,經(jīng)稀釋后滴入特制的計(jì)算盤(pán)上,再置于顯微鏡下計(jì)算血細(xì)胞數(shù)目。血紅蛋白也稱為血色素,遇鹽酸后變成褐色酸性血紅蛋白,然后再加蒸餾水,直到與標(biāo)準(zhǔn)比色柱顏色一致時(shí),所讀到的液平面刻度,便是血紅蛋白的克數(shù)。血常規(guī)檢查也要同時(shí)進(jìn)行血涂片,以便在顯微鏡下觀察紅細(xì)胞的大小、形態(tài),及用血細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)器進(jìn)行白細(xì)胞各類(lèi)細(xì)胞的觀察與分類(lèi)計(jì)數(shù)。

    我國(guó)正常成人的紅細(xì)胞數(shù)量為:男性(4.5-5.5)×1012/升;女性(3.5-5.0)×1012/升。而血中血紅蛋白的數(shù)量為:男性120-165克/升;女性為110-155克/升。臨床上紅細(xì)胞與血紅蛋白數(shù)量上的增減往往相并行。

    二、應(yīng)用血液分析儀檢測(cè)血常規(guī)的方法

    隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,高科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用,血液細(xì)胞分析儀已成為取代鏡檢進(jìn)行血常規(guī)分析的重要手段,尤其是帶分類(lèi)的血液分析儀。無(wú)論是鏡檢、還是使用血液分析儀,要獲得血常規(guī)檢驗(yàn)的穩(wěn)定可靠、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),防止臨床診療人出錯(cuò)誤的判斷,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)要充分考慮影響血常規(guī)檢驗(yàn)中的多種影響因素,并嚴(yán)格加以控制:

    1.血樣標(biāo)本的采集

    為了取得準(zhǔn)確、可靠的檢驗(yàn)結(jié)果,必須取得高質(zhì)量的標(biāo)本。高質(zhì)量的標(biāo)本是高質(zhì)量檢驗(yàn)的第一步。保證血液標(biāo)本中各項(xiàng)細(xì)胞的完整形態(tài)是作為血常規(guī)檢驗(yàn)用的高質(zhì)量的標(biāo)本的最基本的要求。血液細(xì)胞檢驗(yàn)標(biāo)本的制備分為采集和抗凝2個(gè)步驟。

    按采血部位的不同,取得血常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本,最常用的途徑是靜脈采血和末梢毛細(xì)血管采血。各類(lèi)文獻(xiàn)均表明,靜脈血血樣是最可靠的標(biāo)本,手指血是末梢毛細(xì)血管血樣中與靜脈血差異最小且較為穩(wěn)定的血樣。有研究表明,與靜脈血相比,手指血的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性仍然較差:白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高(+8%)而血小板計(jì)數(shù)明顯低(-9%)。因此,絕大多數(shù)專(zhuān)家建議:血常規(guī)檢驗(yàn)特別是應(yīng)用血液分析儀時(shí),應(yīng)使用靜脈血。

    2.血樣標(biāo)本的抗凝

    用于血常規(guī)檢驗(yàn)的血樣必須經(jīng)抗凝劑抗凝處理,在目前的眾多抗凝劑中,EDTA鹽(EDTA-Na2,EDTA-K2,EDTA-K3)是對(duì)白細(xì)胞形態(tài)和血小板影響相對(duì)較小的抗凝劑,最適合用于血常規(guī)檢驗(yàn)。除采血因素的影響(生理性因素、采血部位等)外,多數(shù)情況下,血樣的質(zhì)量取決于血液和抗凝劑的比例。血液比例過(guò)高時(shí),由于抗凝劑相對(duì)不足,血漿中出現(xiàn)微凝血塊的可能性增加,在用于血細(xì)胞分析儀時(shí),微凝血塊可能阻塞儀器,同時(shí)影響一些檢驗(yàn)指標(biāo)。血液比例過(guò)低,抗凝劑相對(duì)過(guò)剩,對(duì)檢驗(yàn)指標(biāo)會(huì)造成嚴(yán)重影響。血液經(jīng)EDTA抗凝后,白細(xì)胞的形態(tài)會(huì)發(fā)生改變,這種改變和時(shí)間及EDTA濃度有關(guān)。EDTA的最佳濃度(與血液比)為1.5mg/ml,如果血樣少,EDTA的濃度達(dá)到2.5mg/ml,中性粒細(xì)胞腫脹、分葉消失,血小板腫脹、崩解、產(chǎn)生正常血小板大小的碎片,這些改變都會(huì)使血常規(guī)檢驗(yàn)和血細(xì)胞計(jì)數(shù)得出錯(cuò)誤結(jié)果。 這一點(diǎn)在用自動(dòng)血細(xì)胞分析儀時(shí)尤為重要。

    靜脈血和末梢血均可經(jīng)抗凝劑抗凝成全血標(biāo)本(標(biāo)本中不含稀釋液,或?qū)?biāo)本造成的稀釋的影響極小),顯而易見(jiàn),末梢血抗凝標(biāo)本要達(dá)到合適的血液和抗凝劑的比例是非常困難的。因此,多數(shù)專(zhuān)家建議,在制備全血比例是非常困難的。因此,多數(shù)專(zhuān)家建議,在制備全血標(biāo)本時(shí),應(yīng)使用定量的含EDTA鹽的真空采血管采集靜脈血。

    無(wú)論鏡檢,或是使用血液細(xì)胞分析儀,由于絕大多數(shù)的對(duì)標(biāo)本稀釋的稀釋液中含有抗凝劑,在一定量的稀釋液中可直接加入微量靜脈血或末梢血液(10-40?l)即可制備成通常所說(shuō)的預(yù)稀釋標(biāo)本。多數(shù)情況下,預(yù)稀釋標(biāo)本的制備適用于末梢血的血樣。

    3.血樣標(biāo)本的稀釋

    血液是由血細(xì)胞和血漿兩部分組成的紅色粘稠混懸液。在進(jìn)行血細(xì)胞檢驗(yàn)計(jì)數(shù)時(shí),直接用血液計(jì)數(shù)是困難的,無(wú)論是鏡檢還是用血細(xì)胞分析儀,血液均需合適準(zhǔn)確的稀釋后才能進(jìn)行血細(xì)胞的檢驗(yàn)計(jì)數(shù)?；谘?xì)胞分析儀的基本原理,在血細(xì)胞分析儀的設(shè)計(jì)應(yīng)用中,稀釋倍數(shù)和計(jì)數(shù)容量是最重要的設(shè)計(jì)指標(biāo)之一。 實(shí)際應(yīng)用時(shí),是將血液稀釋于稀釋液中形成稀釋標(biāo)本(稀釋比為1:N),以流動(dòng)檢測(cè)的方式測(cè)出一定量(V)的稀釋標(biāo)本內(nèi)的血細(xì)胞數(shù)(T),經(jīng)換算后得出血液中的細(xì)胞濃度(L):L-T×N/V。

    由此可見(jiàn),準(zhǔn)確合理的稀釋倍數(shù)(在用于儀器時(shí),RBC、PLT的稀釋倍數(shù)一般為1:10000至1:3000;WBC、HGB的稀釋倍數(shù)一般為1:250左右)和準(zhǔn)確、穩(wěn)定的測(cè)量容量是血細(xì)胞檢測(cè)的又一重要基礎(chǔ)。稀釋倍數(shù)過(guò)低,會(huì)形成細(xì)胞排隊(duì)通過(guò)傳感器的重合缺損;稀釋倍數(shù)過(guò)大,則會(huì)造成一定測(cè)量容量?jī)?nèi)血細(xì)胞的數(shù)量過(guò)少,這都會(huì)嚴(yán)重影響血液細(xì)胞檢驗(yàn)的測(cè)量精度。

    三、血常規(guī)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

    1.血常規(guī)在外科學(xué)中的應(yīng)用

    外傷病人急性大出血時(shí)血常規(guī)中的白細(xì)胞總數(shù)常在1~2小時(shí)內(nèi)迅速增高,可達(dá)(10~20)×109/L,其中主要是中性分葉核粒細(xì)胞;紅細(xì)胞的數(shù)量、血紅蛋白的含時(shí)因失血量的多少有密切關(guān)聯(lián)。特別注重的是,血紅蛋白(血色素)在急性外傷病人首次檢驗(yàn)血常規(guī)往往是正?；蛏愿攥F(xiàn)象出現(xiàn),合理的解釋是病人急性失血致血容量急速濃縮、組織液還未進(jìn)入血液中的原故。

    2.血常規(guī)在內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用

    急性感染或炎癥是引起中性粒細(xì)胞增多最常見(jiàn)的原因。尤其是化膿性球菌引起的局部或全身性感染。局限性的輕度感染白細(xì)胞總數(shù)可在正常范圍或稍高于正常,僅可見(jiàn)中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高,并伴有核左移現(xiàn)象。

    感冒是內(nèi)科常見(jiàn)病,其血常規(guī)大都表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)正常或稍高,淋巴細(xì)胞百分比增高,中性粒細(xì)胞則正常,這說(shuō)明機(jī)體對(duì)流感病毒有應(yīng)激反應(yīng),誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體的一種功能。血常規(guī)中RBC、HCT、HGB、MCV、MCH、MCHC和RDW是區(qū)別貧血類(lèi)型的重要參數(shù),具有研究貧血潛在的病因的科學(xué)依據(jù)。

    3.血常規(guī)在兒科學(xué)中的應(yīng)用

    在出生后幾周的時(shí)間里,所有新生兒經(jīng)歷紅細(xì)胞減少,引起血紅蛋白下降和紅細(xì)胞壓積減少的應(yīng)激變化。

篇8

（河南省通許縣中醫(yī)院影像科河南通許475400）

【摘要】

目的：探討空氣灌腸整復(fù)嬰幼兒腸套疊的診治及護(hù)理。方法：對(duì)50例嬰幼兒腸套疊的診斷和治療進(jìn)行回顧性分析。其中男性45例，女性5例。結(jié)果：經(jīng)非手術(shù)治療（空氣灌腸復(fù)位）47例，2例發(fā)生穿孔進(jìn)行手術(shù)治療，1例患兒空氣灌腸復(fù)位失敗后手術(shù)。復(fù)位成功率為94%。結(jié)論：①腸套疊診斷除臨床表現(xiàn)外，首選診斷性空氣灌腸。②根據(jù)患兒的病程時(shí)間長(zhǎng)短及一般情況好壞而選擇不同的治療方法。③X線下做空氣灌腸安全無(wú)損傷，復(fù)位清晰，直觀可見(jiàn)。

關(guān)鍵詞 嬰幼兒腸套疊；空氣灌腸；診治與護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1674-9561（2015）07-0047-01

嬰幼兒腸套疊是指嬰幼兒某一段腸管及系膜套入鄰近腸管內(nèi)引起的腸梗阻。本病是嬰幼兒常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病年齡以4個(gè)月～11個(gè)月的嬰幼兒最為常見(jiàn)，尤其以春季發(fā)病率較高。我院2011年12月～2012年12月共收治了50例嬰幼兒腸套疊患者，均在X線下做空氣灌腸復(fù)位，收到良好的醫(yī)治效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。本組50例患者病例，其中男性45例，女性5例，年齡最小的3個(gè)半月，1歲內(nèi)患兒占48例，2歲～2.5歲2例。發(fā)病時(shí)間45例在24小時(shí)內(nèi)，3例48小時(shí)，1例超過(guò)了72小時(shí)。癥狀與體征以陣發(fā)哭鬧47例，嘔吐（46例），血便（40例），腹部腫塊（35例）為主要表現(xiàn)。有腹瀉及發(fā)熱史者（15例），3例患兒伴有不同程度的脫水、酸中毒，而一般情況較嚴(yán)重者有腹膜刺激征。

1.2診斷。臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、便血和腹部腫塊。由于嬰幼兒尚不會(huì)訴說(shuō)，故常表現(xiàn)為一陣陣哭鬧不安、屈膝縮腹、雙臂亂舞或用手抓按腹部、面色蒼白、拒食、出汗，持續(xù)數(shù)分鐘后，腹痛緩解，小兒安靜入睡，間歇10～20分鐘左右，以上癥狀又反復(fù)發(fā)作?？梢刹±勺髟\斷性空氣灌腸或B超確診。

1.3方法。本組50例患兒，全身情況良好，無(wú)腸壞死征象。采用儀器為北京萬(wàn)東500毫安X光機(jī)，廣州產(chǎn)遙控灌腸整復(fù)儀和美國(guó)GE公司Rtfio超聲診斷議。所有病例做全腹部超聲掃描檢查，超聲診斷為腸套疊者，再行空氣灌腸再整復(fù)?；純河忻黠@脫水、酸中毒及腹脹嚴(yán)重者采取手術(shù)治療。復(fù)位前先清潔灌腸，盡量減少腸內(nèi)糞便，以利于復(fù)位時(shí)的操作及復(fù)位后的病情觀察?；純喝⊙雠P位，經(jīng)插入導(dǎo)尿管并在氣囊內(nèi)注入空氣20～30ml，防止空氣灌腸時(shí)導(dǎo)尿管脫出。連接空氣壓力灌腸機(jī)，在X線透視監(jiān)控下逐漸提高灌腸壓力，并穩(wěn)定在60～90mmHg，使空氣到達(dá)腸套疊頭部，進(jìn)行套疊復(fù)位，并在腹部進(jìn)行適當(dāng)壓力按摩。對(duì)一些難以復(fù)位的可重復(fù)2～3次，最大壓力控制在120mmHg以內(nèi)為好。

1.4結(jié)果：本組病例治愈出院。其中47例空氣灌腸復(fù)位成功，復(fù)位成功率為94.3%。其中復(fù)套疊3例經(jīng)再次空氣灌腸成功，3例復(fù)位失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療成功復(fù)位。

2護(hù)理

2.1安撫情緒，配合治療。由于患兒突然發(fā)病，出現(xiàn)哭鬧不安、面色蒼白、出汗、煩躁、拒食、血便等（是嬰幼兒腸套疊的特征），患兒家屬特別緊張、恐慌和無(wú)助，我們醫(yī)護(hù)人員要向患兒家屬講解病情特點(diǎn)，穩(wěn)定患兒家屬的情緒，消除患兒家屬的恐慌心理，耐心講解空氣灌腸的目的、特點(diǎn)及重要性，以及注意事項(xiàng)和復(fù)位后效果。嬰幼兒腸套疊空氣灌腸整復(fù)屬于介入放射學(xué)的范疇，術(shù)前準(zhǔn)備工作的速度和質(zhì)量及術(shù)中配合是診療成功的關(guān)鍵。因此，患兒家屬的配合尤為重要，要取得患兒家屬的理解和信任，對(duì)患兒進(jìn)行及時(shí)安撫，全力配合醫(yī)護(hù)人員，確?？諝夤嗄c順利完成。

2.2復(fù)位后護(hù)理及宣教。⑴由于患兒前期多次哭鬧大量消耗體力，整復(fù)后的患兒會(huì)迅速入睡，在鎮(zhèn)靜尚未清醒前可取去枕平臥位，醒后一般情況良好則可以根據(jù)需要采取不同。⑵注意觀察患兒的神志、面色、呼吸、體溫、睡眠及大便情況，注意腹脹及排氣情況，告知正常與異常的區(qū)別。整復(fù)后由于腸道血液循環(huán)改善，腸內(nèi)毒素吸收，大部分患兒短時(shí)間會(huì)出現(xiàn)高熱，除每4小時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體溫外，囑家屬觀察患兒皮溫變化，異常時(shí)及時(shí)告知。⑶嚴(yán)密觀察腸套疊復(fù)位后表現(xiàn)，若患兒面色紅潤(rùn)，安靜入睡，腹部捫診原有腫塊不再觸及。口服活性炭，6-8小時(shí)后觀察排出黑色炭末大便，即證明腸道已經(jīng)通暢。⑷灌腸復(fù)位后需禁飲食6-12小時(shí)。⑸使用靜脈輸液，加強(qiáng)支持治療，補(bǔ)充維生素，維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，必要時(shí)輸入抗生素預(yù)防感染，減輕腸壁水腫。

3討論

3.1腸套疊發(fā)病的特點(diǎn)。本病好發(fā)年齡以4～18個(gè)月多見(jiàn)，男孩發(fā)病率較女孩發(fā)病率顯著增高。

3.2腸套疊發(fā)病原因不十分清楚，專(zhuān)家認(rèn)為可能與小兒飲食改變、腹瀉、腸炎、全身病毒感染等引起的腸蠕動(dòng)功能紊亂有關(guān)。因?yàn)槟c蠕動(dòng)功能紊亂，產(chǎn)生了不規(guī)則的腸蠕動(dòng)，極易使腸管的一段套入另一段，形成腸套疊。

3.3治療。非手術(shù)治療適應(yīng)癥：病程在48小時(shí)以內(nèi)，全身情況好無(wú)明顯腹脹，無(wú)腹膜刺激征。手術(shù)治療適應(yīng)征：有腹脹，腹膜刺激征，精神萎靡，嗜睡，高熱，腹部腫塊固定于中上或左側(cè)腹，偏大且硬而深，排出鮮紅色身水及粘凍樣大便，X線見(jiàn)“彈簧征”者，空氣灌腸復(fù)位失敗者，全身情況較差者。

3.4臨床工作應(yīng)注意的問(wèn)題。有些患兒因在內(nèi)外科治療時(shí)間較長(zhǎng)，后因病情加重，一般情況較差時(shí)才入院確診為腸套疊，已失去空氣灌腸復(fù)位的最佳時(shí)機(jī)。因此，特別對(duì)于一些基層醫(yī)院兒產(chǎn)醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，從而降低手術(shù)率，減少并發(fā)癥。

3.4.1出院指導(dǎo)：嬰幼兒腸套疊復(fù)位后有2%-4%的重復(fù)發(fā)生率，為了減少嬰幼兒腸套疊發(fā)生率及預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)注意嬰幼盡可能實(shí)行母乳喂養(yǎng)，易消化吸收。正確添加輔食，科學(xué)喂養(yǎng)。特別是肥胖食欲較好時(shí)，避免多種食物對(duì)腸道的刺激。提高患兒的抵抗力避免腹瀉和飯后劇烈運(yùn)動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)來(lái)院就診。

參考文獻(xiàn)

［1］參見(jiàn)于中華外科學(xué)

篇9

通過(guò)分析“慕課”在全球及我國(guó)的發(fā)展，探討了“慕課”對(duì)中醫(yī)教育的影響，即形成中醫(yī)教學(xué)“新生態(tài)”、推動(dòng)中醫(yī)教育“走出去”及促進(jìn)中醫(yī)教育“接地氣”。認(rèn)為展望中醫(yī)“慕課”教育，將是推動(dòng)中醫(yī)教育改革、促進(jìn)中醫(yī)推廣及傳承的一次機(jī)遇。

[關(guān)鍵詞]慕課；中醫(yī)；教育改革

“慕課”（MassiveOpenOnlineCourse，MOOC）是大規(guī)模網(wǎng)絡(luò)公開(kāi)課的簡(jiǎn)稱，對(duì)傳統(tǒng)教育模式帶來(lái)了挑戰(zhàn)，在國(guó)內(nèi)外已成為了教育改革的一個(gè)熱門(mén)話題。2012年被《紐約時(shí)報(bào)》命名為“MOOC”元年，2013年可被視為中國(guó)的MOOC啟動(dòng)年。同年，“慕課”的三巨頭之一Coursera宣布其5門(mén)課程已進(jìn)入美國(guó)教育委員會(huì)（ACECREDIT）的學(xué)分推薦計(jì)劃，學(xué)生選修的學(xué)分可獲大學(xué)承認(rèn)，“慕課”進(jìn)入正規(guī)高等教育體系的通道由此開(kāi)啟[1]?！澳秸n”浪潮席卷全球，使教育資源共享的同時(shí)參與全球競(jìng)爭(zhēng)。這種打破大學(xué)圍墻的在線教育新模式，將對(duì)傳統(tǒng)的中醫(yī)教育帶來(lái)怎樣的沖擊？如何應(yīng)用“慕課”促進(jìn)中醫(yī)教育發(fā)展，優(yōu)化中醫(yī)人才培養(yǎng)，推廣中醫(yī)以及傳承中醫(yī)值得我們關(guān)注和思考。

1“慕課”浪潮

互聯(lián)網(wǎng)普及和信息技術(shù)運(yùn)用對(duì)傳統(tǒng)社會(huì)產(chǎn)生了重大的影響，在教育行業(yè)也是如此，“慕課”是傳統(tǒng)教育模式受到互聯(lián)網(wǎng)影響的顯著案例，當(dāng)前“慕課”浪潮正席卷全球。“慕課”學(xué)生數(shù)量大，強(qiáng)調(diào)參與、分享，極具開(kāi)放性。課程運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，教學(xué)活動(dòng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行，不受時(shí)空限制，這些與傳統(tǒng)教育模式差異顯著。1.1在全球發(fā)展“慕課”這一術(shù)語(yǔ)由加拿大愛(ài)德華王子島大學(xué)網(wǎng)絡(luò)傳播和創(chuàng)新主任BryanAlexander與國(guó)家人文教育技術(shù)應(yīng)用研究院高級(jí)研究員DaveCormier提出，后用于StephenDowns于2008年合作開(kāi)設(shè)的一門(mén)大型網(wǎng)絡(luò)課程[2]。2011年秋，“慕課”開(kāi)始快速發(fā)展，190個(gè)國(guó)家，16萬(wàn)人注冊(cè)了《人工智能導(dǎo)論》（IntroductiontoArtificialIntelligence）這門(mén)免費(fèi)課程[3]。2012年，Coursera上線4個(gè)月，學(xué)生數(shù)便突破100萬(wàn)，到11月時(shí)，學(xué)生數(shù)已經(jīng)突破1800萬(wàn)，呈現(xiàn)爆發(fā)式發(fā)展[4]。因此，2012年被《紐約時(shí)報(bào)》命名為“MOOC”元年。2013年2月8日，Coursera的第一批五門(mén)網(wǎng)絡(luò)課程的學(xué)分獲得美國(guó)教育委員會(huì)（ACECREDIT）的官方認(rèn)可，這具有里程碑意義，“慕課”發(fā)展進(jìn)入新的階段。2014年，由麻省理工學(xué)院和哈佛大學(xué)聯(lián)合創(chuàng)辦的edX繼續(xù)高速發(fā)展，至2014年7月，已有200多門(mén)課程在線開(kāi)放，在線教職工400多人，共有超過(guò)10萬(wàn)的學(xué)員已經(jīng)獲得課程證書(shū)。從美國(guó)硅谷發(fā)端，再到全世界，正是Udacity、Coursera和edX三巨頭奠定了“慕課”的基石[5]。斯坦福大學(xué)創(chuàng)立的Cours－era是目前發(fā)展最大的“慕課”平臺(tái)，旨在與世界頂尖大學(xué)合作提供網(wǎng)絡(luò)課程，為世界頂尖大學(xué)合作提供網(wǎng)絡(luò)課程，為世界各地的學(xué)生提供免費(fèi)的優(yōu)質(zhì)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。由麻省理工學(xué)院和哈佛大學(xué)聯(lián)合創(chuàng)辦的edX，屬于非營(yíng)利性的教育機(jī)構(gòu)，與全球頂級(jí)高校合作，旨在以突出的教學(xué)設(shè)計(jì)，為學(xué)生提供互動(dòng)式在線學(xué)習(xí)，以及Udacity目標(biāo)在于讓學(xué)生有更好的職業(yè)發(fā)展[6]，其成立最早，課程不多，練習(xí)較多，注重細(xì)節(jié)和實(shí)際運(yùn)用。此外，還有Udemy、P2PU、可汗學(xué)院等“慕課”平臺(tái)，“慕課”正成為傳統(tǒng)教育模式的挑戰(zhàn)者。1.2在中國(guó)發(fā)展縱觀教學(xué)改革歷程，“慕課”似曾相似，與我國(guó)遠(yuǎn)程在線教育非常接近，“慕課”某種意義上是在線教育的升級(jí)版。我國(guó)上個(gè)世紀(jì)80年代開(kāi)始的電視大學(xué)被稱作在線教育“0.0時(shí)代”；21世紀(jì)伊始，網(wǎng)絡(luò)公開(kāi)課，遠(yuǎn)程教育被稱為是“1.0時(shí)代”，嘗試把傳統(tǒng)課堂搬到了網(wǎng)上，當(dāng)下風(fēng)靡全球的“慕課”則代表著在線教育“2.0時(shí)代”[7]。2012年被《紐約時(shí)報(bào)》命名為“MOOC”元年，那么2013年可被視為中國(guó)的MOOC啟動(dòng)年?！澳秸n”在當(dāng)今教育界成為的熱詞，“翻轉(zhuǎn)課堂”、“線上線下”頻頻被提及。2013年初，北京大學(xué)、清華大學(xué)加盟“慕課”與在線教育平臺(tái)edX簽約，復(fù)旦大學(xué)、上海交通大學(xué)與Coursera簽約。目前，國(guó)內(nèi)多所高校正以建設(shè)和發(fā)展“慕課”為契機(jī)，牽頭制訂《大規(guī)模在線課程國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》，打造屬于中國(guó)自己的“慕課”平臺(tái)。2013年7月，在上海交通大學(xué)舉行的在線教育發(fā)展（MOOCs）國(guó)際論壇上，上海交通大學(xué)等眾多國(guó)內(nèi)高校將攜手打造“慕課”平臺(tái)。上海交通大學(xué)校長(zhǎng)、中科院院士張杰認(rèn)為，這場(chǎng)在美國(guó)發(fā)起的大規(guī)模開(kāi)放在線課程，其運(yùn)行模式已開(kāi)始觸動(dòng)傳統(tǒng)高等教育的根基，它將改革大學(xué)教育，重塑高等教育版圖，引起大學(xué)的重新洗牌，形成全新的大學(xué)格局。2013年10月，清華大學(xué)首個(gè)中文版MOOC平臺(tái)———“學(xué)堂在線”正式推出。2014年3月，中國(guó)醫(yī)學(xué)教育慕課聯(lián)盟在北京成立，并宣布啟動(dòng)中國(guó)醫(yī)學(xué)教育慕課平臺(tái)建設(shè)。2014年5月8日，作為國(guó)家精品開(kāi)放課程項(xiàng)目的共享系統(tǒng)———“愛(ài)課程”網(wǎng)，在集中展示視頻公開(kāi)課和資源共享課的基礎(chǔ)上，開(kāi)通了“中國(guó)大學(xué)MOOC”平臺(tái)，面向全國(guó)高校進(jìn)行MOOC課程建設(shè)和應(yīng)用[8]。中國(guó)大學(xué)MOOC平臺(tái)與2014年5月20日上線第一批課程，截至2014年12月31日，29所大學(xué)共上線214門(mén)課程，已結(jié)課50門(mén)，成為國(guó)內(nèi)第一大MOOC平臺(tái)[9]。

2“慕課”對(duì)中醫(yī)教育影響

“慕課”浪潮奔涌而來(lái)的時(shí)候，它究竟為我們帶來(lái)些什么？對(duì)于相對(duì)傳統(tǒng)的中醫(yī)教育帶來(lái)怎樣的影響？當(dāng)中醫(yī)逐步走出國(guó)門(mén)，成為中國(guó)文化走向世界的名片的時(shí)候，“慕課”又將給我們帶來(lái)怎樣的思考與啟迪？

2.1形成中醫(yī)教學(xué)“新生態(tài)”

當(dāng)前主流中醫(yī)教育模式，普遍采用傳統(tǒng)教學(xué)模式也就是“傳遞-接授”模式，教師在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中占主導(dǎo)地位，教學(xué)以教師為主體，教學(xué)過(guò)程中教師主要通過(guò)口授、板書(shū)、演示，學(xué)生則主要通過(guò)耳聽(tīng)、眼看、手記，來(lái)完成知識(shí)與技能傳授，并通過(guò)“組織教學(xué)-引入新課-講授新課-復(fù)習(xí)鞏固-布置作業(yè)”等五個(gè)環(huán)節(jié)組織課程，從而達(dá)到教學(xué)目標(biāo)要求的一種教學(xué)模式。這種模式有利于教師主導(dǎo)作用的發(fā)揮，有利于教師對(duì)課堂教學(xué)的組織、管理與控制。通過(guò)這一模式，中醫(yī)藥知識(shí)、臨床診療經(jīng)驗(yàn)等知識(shí)得以傳授，鍛煉了學(xué)生的知識(shí)接納、推斷演繹等能力，但這種“接受式學(xué)習(xí)”難以形成獨(dú)立思考、創(chuàng)新思維的能力[10]。因此，中醫(yī)教育需要改革和創(chuàng)新[11]。就中醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)而言，中醫(yī)學(xué)是一門(mén)臨床學(xué)科，中醫(yī)學(xué)的生命力在于臨床。而疾病的癥候常常是復(fù)雜多變的，而教學(xué)過(guò)程中，特別是教材中，往往以典型現(xiàn)象作為教學(xué)模板、切入點(diǎn)乃至知識(shí)點(diǎn)，因此臨證不像教課書(shū)闡述的如此虛實(shí)分明，清晰明了，正所謂“臨證貴在知常達(dá)變”?？梢?jiàn)，中醫(yī)教學(xué)，“知?！笔且_(dá)到的基本要求；“達(dá)變”則提出了更高的要求。而“慕課”本身的注重師生互動(dòng)及學(xué)生自身的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。這與中醫(yī)學(xué)科注重“悟”的特點(diǎn)相契合?！澳秸n”通過(guò)“翻轉(zhuǎn)課堂”等手段，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和興趣。改變了原先教師主導(dǎo)的教學(xué)體系和模式，要求教師實(shí)現(xiàn)從講授者和講解者到學(xué)習(xí)的激勵(lì)者和啟發(fā)者的角色轉(zhuǎn)換，顛覆了原有的教學(xué)生態(tài)。復(fù)旦大學(xué)副校長(zhǎng)陸昉認(rèn)為慕課的“翻轉(zhuǎn)課堂”可以加快以教師為中心知識(shí)灌輸為主的教學(xué)模式向以學(xué)生為中心的新模式的轉(zhuǎn)變，讓學(xué)校教育更多從靜態(tài)知識(shí)傳授轉(zhuǎn)為智能教育[1]，這樣慕課實(shí)際上成為學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的認(rèn)知、感受、領(lǐng)悟以及詮釋和交流等的集合體[12]，對(duì)教師的教學(xué)能力提出更高的要求，也形成了區(qū)別于傳統(tǒng)的教學(xué)“新生態(tài)”。因此，“慕課”將推動(dòng)中醫(yī)教學(xué)模式創(chuàng)新與改革。

2.2推動(dòng)中醫(yī)教育“走出去”

中醫(yī)藥學(xué)凝聚著深邃的哲學(xué)智慧和中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，是中國(guó)古代科學(xué)的瑰寶，也是打開(kāi)中華文明寶庫(kù)的鑰匙[13]。因此，中醫(yī)藥走出去具有重大戰(zhàn)略意義。而“慕課”可以視為“走出去”戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)途徑之一。在中國(guó)向全球推出的首批“慕課”中，中醫(yī)因其鮮明的中國(guó)特色受到了關(guān)注。在2013年12月上海交通大學(xué)最早亮相Coursera平臺(tái)的兩門(mén)課程中就有一門(mén)是《中醫(yī)藥與中華文化傳統(tǒng)》；而2014年2月清華大學(xué)在edX平臺(tái)上推出的《文物精品與文化中國(guó)》中，也專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了章節(jié)介紹了針灸銅人、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，探討針灸對(duì)當(dāng)今世界的影響。“上海高校課程中心”是由上海市教育委員會(huì)發(fā)起的建設(shè)的大型在線教學(xué)服務(wù)平臺(tái)。其中，中醫(yī)藥課程包括《走進(jìn)經(jīng)絡(luò)》、《杏林探寶———帶你走進(jìn)中藥》、《中國(guó)功夫與經(jīng)絡(luò)》等?！吧虾８咝Ｕn程中心”的學(xué)校共享、校際認(rèn)證與大型規(guī)模，體現(xiàn)了“慕課”的核心要義，已經(jīng)具有“慕課”的雛形[14]。另外，自2003年以來(lái)，教育部開(kāi)始評(píng)選國(guó)家級(jí)精品課程，各高等中醫(yī)藥院校經(jīng)過(guò)不懈努力，至2015年1月，中醫(yī)學(xué)類(lèi)共有251門(mén)課程。這些中醫(yī)藥精品課程學(xué)科特色鮮明、教學(xué)效果顯著，注重現(xiàn)代教育理念，善于運(yùn)用先進(jìn)教學(xué)技術(shù)，具有表率作用和輻射效應(yīng)，也具備“慕課”的些許特點(diǎn)。同時(shí)，更多的高校正著手推進(jìn)“慕課”項(xiàng)目，例如南京中醫(yī)藥大學(xué)2014年遴選了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等6門(mén)課程作為建設(shè)項(xiàng)目，中醫(yī)兒科學(xué)等3門(mén)課程作為培育項(xiàng)目，大力推進(jìn)課程建設(shè)[15]。中醫(yī)文化植根于中國(guó)傳統(tǒng)文化，是傳統(tǒng)文化思維、哲學(xué)思想、思維方式和價(jià)值觀念的體現(xiàn)，因此，中醫(yī)“走出去”的主體就是體現(xiàn)著中國(guó)傳統(tǒng)文化精髓的中醫(yī)文化[16]。高等學(xué)校更是承擔(dān)著教學(xué)、科研、社會(huì)服務(wù)及傳承文化四大職能，更應(yīng)成中醫(yī)“走出去”過(guò)程中的先鋒和生力軍。中醫(yī)藥類(lèi)“慕課”的推出和運(yùn)用，將對(duì)中醫(yī)藥走出去起到推動(dòng)作用，對(duì)于中醫(yī)走出去，乃至中國(guó)文化推廣具有重大意義。

2.3促進(jìn)中醫(yī)教育“接地氣”

慕課是一場(chǎng)學(xué)習(xí)革命，其影響絕不限于大學(xué)，對(duì)推動(dòng)繼續(xù)教育發(fā)展，打造靈活開(kāi)放的終身教育體系，構(gòu)建人人皆學(xué)、處處可學(xué)、時(shí)時(shí)能學(xué)的學(xué)習(xí)型社會(huì)，將具有積極意義[17]。中醫(yī)藥領(lǐng)域同樣如此。健康是人類(lèi)永恒的追求。中醫(yī)藥在佑護(hù)人類(lèi)健康方面做出了極大的貢獻(xiàn)且極具特色，所以日益受到群眾的關(guān)注與喜愛(ài)。群眾對(duì)健康的需求日益增加與中醫(yī)養(yǎng)生健體的功能相契合，所以“中醫(yī)熱”、“養(yǎng)生熱”正日漸式盛，成為健康教育領(lǐng)域的熱點(diǎn)與亮點(diǎn)。但是，中醫(yī)有著獨(dú)特的理論體系、根植的文化基因及豐富的干預(yù)手段，效如桴鼓的同時(shí)確有著縝密的邏輯推敲與個(gè)人體悟經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的凝練。因此，一名優(yōu)秀的中醫(yī)教育與推廣者要求甚高，林林總總的冠以“中醫(yī)”名號(hào)的諸多“養(yǎng)生熱”實(shí)與中醫(yī)相左。這是亟待解決的問(wèn)題，事關(guān)中醫(yī)的群眾基礎(chǔ)，因此借助“慕課”找到中醫(yī)發(fā)聲的重要途徑，對(duì)中醫(yī)健康教育起到“正本清源”的作用?！澳秸n”靈活開(kāi)放的形式為我國(guó)構(gòu)建人人皆學(xué)、處處可學(xué)、時(shí)時(shí)能學(xué)的學(xué)習(xí)型社會(huì)和“活到老，學(xué)到老”的終身教育體系提供契機(jī)，為學(xué)歷教育和非學(xué)歷教育結(jié)合，終身教育和個(gè)性化教育相配合做出了嘗試。這將是一場(chǎng)學(xué)習(xí)的革命，其影響絕不限于大學(xué)，對(duì)推動(dòng)繼續(xù)教育發(fā)展，打造靈活開(kāi)放的終身教育體系，構(gòu)建人人皆學(xué)、處處可學(xué)、時(shí)時(shí)能學(xué)的學(xué)習(xí)型社會(huì)，也將具有積極意義[17]。隨著慕課管理的日益制度化及中醫(yī)課程數(shù)量的日益增加“，慕課”使中醫(yī)教育更“接地氣”。

3“慕課”展望

2012年被稱之為“慕課”元年，對(duì)于教育這一古老、講究縝密而又略顯保守的行業(yè)，那么“慕課”仍可認(rèn)為是教育領(lǐng)域的一個(gè)新興概念，勢(shì)必有其不成熟之處，值得探究。

3.1泛信息化的低效率

信息技術(shù)是新教學(xué)工具，教師的重要性如同過(guò)往的工具書(shū)、粉筆、黑板擦。但是信息技術(shù)下的備課需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力。同時(shí)，大量信息技術(shù)的運(yùn)用稀釋了授課過(guò)程中學(xué)生對(duì)教師的注意力聚焦。“慕課”潮流下，如不能處理好信息技術(shù)與教師之間的關(guān)聯(lián)將降低教學(xué)效率。此外，“慕課”時(shí)代下，師生、生生之間交流都基于網(wǎng)絡(luò)，傳統(tǒng)教學(xué)質(zhì)量檢驗(yàn)手段例如隨堂作業(yè)、課后作業(yè)以及課程考試等都采用無(wú)紙化模式。客觀現(xiàn)實(shí)是對(duì)于海量的交互信息，特別是具有主觀描述性質(zhì)的交流，雖采用了計(jì)算機(jī)輔助分析檢查評(píng)價(jià)和學(xué)生間互學(xué)互評(píng)等一系列方法和手段，但還遠(yuǎn)不足以保證每個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量。特別值得關(guān)注的是，無(wú)紙化模式的原創(chuàng)性亦值得思考。如何保證拿到學(xué)分畢業(yè)證的學(xué)生就是在電腦前面學(xué)習(xí)知識(shí)的那個(gè)學(xué)生。如何杜絕替學(xué)或作弊現(xiàn)象，如何保證“證書(shū)”的可信度和含金量，成“慕課”亟待解決的問(wèn)題之一。目前已嘗試通過(guò)包括根據(jù)打字節(jié)奏判斷學(xué)習(xí)者是否為其本人等方法，但從現(xiàn)階段的科學(xué)技術(shù)水平來(lái)看這一問(wèn)題在短時(shí)期仍無(wú)法解決。因此，泛信息化所帶來(lái)的低效率值得進(jìn)一步探討和思考。

3.2后信息化的體驗(yàn)缺失

網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)模式如果可以理解為信息化教學(xué)，那么“慕課”暫且稱之為“后信息化”時(shí)代的教學(xué)模式。如今小班教學(xué)能提高教學(xué)質(zhì)量是大家的普遍共識(shí)，小班化教學(xué)使得師生、師生之間能夠充分交流的同時(shí)對(duì)于學(xué)生社會(huì)能力及素養(yǎng)的形成并未因?yàn)閷W(xué)生數(shù)量的減少而缺失，取得了較好地平衡，兼顧了多方面。而“慕課”剛好相反，學(xué)生規(guī)模極大，學(xué)生人數(shù)可達(dá)幾十萬(wàn)，且獨(dú)立為個(gè)體，師生、生生之間互動(dòng)幾乎全部以人機(jī)互動(dòng)模式出現(xiàn)，缺乏人與人面對(duì)面的交流。師資好固然重要，“慕課”很好地完成了傳遞知識(shí)的任務(wù)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)是大學(xué)生活的一部分，但是大學(xué)校園氛圍，教師對(duì)學(xué)生的口傳心授，生生之間的情感傳遞，各種能力的培養(yǎng)，校園氛圍、社團(tuán)活動(dòng)、同學(xué)交流、住校生活、社交能力的培養(yǎng)和社會(huì)關(guān)系的建立，這是恰是“慕課”與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較處于劣勢(shì)地位之處，人與人面對(duì)面的交流是“慕課”所缺乏的。校園生活經(jīng)歷校園文化的熏陶對(duì)于完全社會(huì)能力和素養(yǎng)的培養(yǎng)至關(guān)重要。因此，“慕課”若成為“宅課”，不失為“后信息化”時(shí)代“慕課”教學(xué)模式值得思考的問(wèn)題之一。

4小結(jié)

面對(duì)“慕課”浪潮席卷全球之勢(shì)，教育改革的內(nèi)在動(dòng)力和外在壓力正在“發(fā)酵”。當(dāng)“慕課”與我國(guó)教育碰撞時(shí)，立刻迸發(fā)出絢爛火花，一時(shí)間“慕課”課程泉涌?！澳秸n”被譽(yù)為“印刷術(shù)發(fā)明以來(lái)教育最大的改革”和“未來(lái)教育曙光”[18]，具有里程碑意義。但是，“慕課”在我國(guó)的發(fā)展才剛剛起步，對(duì)傳統(tǒng)教育模式的影響也剛剛開(kāi)始，因此通過(guò)“慕課”促進(jìn)中醫(yī)教育的改革和發(fā)展是目前值得研究和思考的問(wèn)題，也是中醫(yī)教育、推廣及傳承的一次機(jī)遇。

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[16]中醫(yī)藥是中華文化偉大復(fù)興先行者[EB/OL].[2015-1-13].

[17]曹繼軍，顏維琦“.慕課”來(lái)了，中國(guó)大學(xué)怎么辦？[N].光明日?qǐng)?bào)，2013-07-16.