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篇1

[關(guān)鍵詞] PBL教學(xué)法；兒科學(xué)教學(xué)；應(yīng)用

[中圖分類號] G424.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0138-04

Application of PBL teaching method in pediatrics teaching

WANG Xiangwen ZHAO Shuling LIU Jianping QIE Liping MU Dan GENG Anyang BIAN Yanwei SUN Yu

Department of Pediatric Hematology， People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010017， China

[Abstract] Problem-based learning （PBL） teaching method is widely applied in medical teaching. In order to improve the comprehensive ability of medical students， this article explores the use of PBL teaching method in pediatrics teaching. Pediatric teaching tasks are completed by analyzing the characteristics of pediatrics teaching and rational practicing PBL teaching method. It has found that PBL teaching method can be used to teach theoretical knowledge， deepen understanding， stimulate the enthusiasm of medical students to learn pediatrics， and largely upgrade mastery degree of practical knowledge. Therefore， PBL teaching method is advantageous to the development of pediatric teaching work， and worthy of further improving and promoting

[Key words] PBL teaching method； Pediatrics teaching； Application

嚎蒲Ы萄У哪康牟喚鲆求把兒科理論知識傳授給醫(yī)學(xué)生，還要求醫(yī)學(xué)生將其掌握的醫(yī)學(xué)知識轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)能力。PBL教學(xué)法[1]是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于20世紀(jì)60年代創(chuàng)立，并首先應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中，近年來越來越廣泛的被師生接受。PBL教學(xué)法中，中心內(nèi)容是“問題”，把學(xué)習(xí)過程放在復(fù)雜的、有意義的問題情境中，教師引導(dǎo)學(xué)生通過解決模擬的真實(shí)問題，學(xué)習(xí)問題所包含的知識，并且形成解決問題的思路，掌握解決問題的技能，同時能夠培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力。這些都區(qū)別于傳統(tǒng)的單純“教師講，學(xué)生學(xué)”的模式[2-3]。

1 PBL教學(xué)法對兒科學(xué)教師的要求

教師是教學(xué)的組織者和實(shí)施者，教師對PBL教學(xué)法的充分理解和應(yīng)用常常影響教學(xué)目的的實(shí)現(xiàn)。

1.1 儲備知識，加強(qiáng)交流

教師要有充足的知識儲備，進(jìn)行必要的同行交流，同時還要把加強(qiáng)積極思維作為努力的方向之一。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，兒科學(xué)的理論、技術(shù)不斷更新，教師必須最快接受新知識，從而不斷提高自身素質(zhì)，豐富知識容量以擴(kuò)大自身知識儲備[4]。應(yīng)注重同相關(guān)領(lǐng)域教師交流，準(zhǔn)備好兒科學(xué)課程的同時，還要熟悉包括心理學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)在內(nèi)的相關(guān)學(xué)科知識，了解學(xué)生的心理和生理特點(diǎn)，使設(shè)計的問題能帶動學(xué)生回憶以前所學(xué)知識，并將這些知識恰當(dāng)應(yīng)用到要解答的問題當(dāng)中去，同時引導(dǎo)學(xué)生去探求還沒有學(xué)習(xí)到的更深層次醫(yī)學(xué)問題。積極思維的能力需要不斷加強(qiáng)，從而在解答問題中，用自己的積極思考來引發(fā)學(xué)生共鳴，訓(xùn)練他們的思維潛力，逐漸形成自主學(xué)習(xí)的能力。

1.2 合理設(shè)計問題

PBL教學(xué)法用引導(dǎo)代替呆板的單純知識傳授，主要手段是提出問題和解決問題。問題作為核心，需要下力氣精心設(shè)計[5]。設(shè)計問題前，兒科學(xué)教師必須清晰掌握課程內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)，并且選擇恰當(dāng)?shù)呐R床模擬病例，做到基礎(chǔ)知識和臨床內(nèi)容相互關(guān)聯(lián)，使問題始終圍繞病例展開。

問題設(shè)計的框架是教學(xué)大綱。①復(fù)習(xí)學(xué)過的知識點(diǎn)，包括基本概念和原理，以夯實(shí)基礎(chǔ)知識。②預(yù)習(xí)未講授的內(nèi)容，可以通過問題引出，隨著問題的解決，在掌握基礎(chǔ)知識的前提下，邏輯推理出即將學(xué)習(xí)的內(nèi)容。與此同時，還能對之前學(xué)習(xí)方法的有效性進(jìn)行評價和改正。③問題應(yīng)足夠復(fù)雜。兒科學(xué)的復(fù)雜性決定問題的復(fù)雜性，問題的要點(diǎn)間應(yīng)該具有緊密邏輯關(guān)聯(lián)，只有逐層深入的分步解決和必要的及時總結(jié)，才能最終認(rèn)識到問題的實(shí)質(zhì)，解決問題。解決復(fù)雜問題離不開邏輯的嚴(yán)密性，稍有疏忽就會前功盡棄的挑戰(zhàn)可以不斷激發(fā)年輕的醫(yī)學(xué)生對兒科學(xué)知識的探索欲望，進(jìn)行主動學(xué)習(xí)。 1.3 融洽師生關(guān)系，營造參與氛圍

教學(xué)相長是教育工作者在教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)和原則，師生之間應(yīng)該是相互尊重、相互促進(jìn)的關(guān)系。如何才能贏得醫(yī)學(xué)生的尊重呢？高高在上的師道尊嚴(yán)不能，唯有扎實(shí)的專業(yè)知識、良好的教師職業(yè)素養(yǎng)和內(nèi)涵豐富的人文底蘊(yùn)可以。PBL教學(xué)法要求教學(xué)過程建立在平等的基礎(chǔ)上，通過對問題的討論進(jìn)行教學(xué)，從而避免乏味的灌輸。

教師是學(xué)習(xí)的組織者和知識的傳授者，是學(xué)習(xí)過程中的引導(dǎo)者和促進(jìn)者。兒科學(xué)教學(xué)具有特殊性，同內(nèi)科學(xué)的內(nèi)容既有重疊又有區(qū)別，學(xué)生往往喜歡套用內(nèi)科學(xué)的內(nèi)容，作為學(xué)習(xí)的捷徑，這是一種不正確不全面的理解。但是反過來，內(nèi)科學(xué)的知識又給解決兒科學(xué)問題提供了一定的基礎(chǔ)。所以，兒科學(xué)教師應(yīng)該善于掌控學(xué)習(xí)的進(jìn)程、方向、內(nèi)容，通過在學(xué)習(xí)過程中的不斷對比和不斷啟發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)兒科學(xué)的特點(diǎn)，從而解決問題，達(dá)到全面掌握兒科學(xué)知識的目的。

PBL教學(xué)法要求通過討論來解決問題，教師應(yīng)該拋棄單純的講解，把問題貫穿在開放的討論之中。由于醫(yī)學(xué)生的思維活躍，發(fā)散性強(qiáng)，應(yīng)重視討論中的恰當(dāng)引導(dǎo)，通過關(guān)鍵點(diǎn)的提示、啟發(fā)，避免討論變成爭吵。同時，應(yīng)該提前準(zhǔn)備學(xué)習(xí)工具，必要的信息也應(yīng)及時提供，以此來避免因?yàn)閮嚎茖W(xué)問題復(fù)雜而出現(xiàn)迷失方向的胡亂猜測。

應(yīng)進(jìn)行有效的分組教學(xué)。兒科問題的復(fù)雜性要求學(xué)生之間必須分工合作才能解決。同時，討論及互助也能營造良好學(xué)習(xí)氛圍。分組采用“異質(zhì)分組”的原則[6]，同組內(nèi)的醫(yī)學(xué)生應(yīng)該在認(rèn)知、性格上各具特點(diǎn)，這樣就可以有不同的認(rèn)識方向、不同的認(rèn)識水平，解決問題才能全面，從而取得較好的教學(xué)效果[7]。

2 PBL教學(xué)法對學(xué)習(xí)兒科學(xué)醫(yī)學(xué)生的要求

2.1 夯實(shí)基礎(chǔ)知識，學(xué)會融會貫通

熟練、全面掌握大綱要求的兒科學(xué)知識，融會貫通基礎(chǔ)課和其他專業(yè)課相關(guān)內(nèi)容。兒科學(xué)同基礎(chǔ)課和其他學(xué)科臨床課程存在著緊密的關(guān)聯(lián)，很多知識是曾經(jīng)學(xué)習(xí)過的且具有可比性[8-9]。因此，要復(fù)習(xí)學(xué)過的知識，預(yù)習(xí)未學(xué)習(xí)的知識，并且要把以前學(xué)習(xí)過的其他學(xué)科知識和兒科學(xué)綜合起來加以運(yùn)用。

疾病的臨床表現(xiàn)可以以解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等理論來推導(dǎo)解釋；診斷和鑒別診斷通過臨床表現(xiàn)、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查，再綜合診斷學(xué)的知識做出；治療上要應(yīng)用藥理學(xué)知識，結(jié)合病理生理制訂方案；疾病預(yù)防要通過微生物學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)知識來做出合理設(shè)計和解釋。

2.2 活躍的邏輯思維

思維活躍并且應(yīng)富于邏輯性，進(jìn)行正確推理并不斷產(chǎn)生新思路[10]。兒科疾病常常涉及多個器官、系統(tǒng)，故臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，呆板的局限的思維方式不足以解決這些問題，這樣就要求醫(yī)學(xué)生主動的充滿熱情的學(xué)習(xí)和思考。

2.3 善于總結(jié)

兒科學(xué)內(nèi)容是分系統(tǒng)、分病種、分步驟進(jìn)行的，只有在學(xué)習(xí)過程不斷融會結(jié)合，及時總結(jié)，才能形成連貫的完整的系統(tǒng)[11]。

2.4 培養(yǎng)良好的溝通能力

提前接觸臨床工作中的非醫(yī)學(xué)內(nèi)容。溝通在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療尤其是兒科醫(yī)療活動中越來越重要，溝通不暢直接導(dǎo)致延誤治療，引發(fā)糾紛。同患兒及家屬進(jìn)行良好的溝通可以提高診療的依從性[12]，從而取得更好的診治效果，應(yīng)該在學(xué)習(xí)過程中著重相關(guān)練習(xí)。

2.5 強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)動手能力

兒科患者的特殊性要求采集資料必須醫(yī)生親自動手，僅僅依靠家長的描述往往可能遺漏重要信息。因此，要求醫(yī)學(xué)生必須積極主動地參與到實(shí)踐過程中，不斷的反復(fù)練習(xí)，用理論知識來指導(dǎo)操作。

3 PBL教學(xué)法在兒科教學(xué)中的實(shí)施

PBL教學(xué)法的獨(dú)特優(yōu)勢在于實(shí)踐[13]。兒科學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，理論知識必須及時恰當(dāng)?shù)赝R床實(shí)際結(jié)合，才能使兒科實(shí)踐教學(xué)得到最大程度的完善。教學(xué)工作中的經(jīng)驗(yàn)表明，采用PBL教學(xué)法，能夠明顯提高醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐結(jié)合的能力[14]。兒科學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的分階段PBL方法如下：

3.1 第一階段：問診過程

3.1.1 熟練問診的內(nèi)容和技巧 問診是醫(yī)生的基本功，對于兒科學(xué)尤為重要。兒科學(xué)的問診對象不同于其他學(xué)科，兒童往往不能表達(dá)或不能正確完整表達(dá)，家長或受情緒等因素影響而表達(dá)不確切等情況應(yīng)充分考慮[15]。問診對溝通技巧有較高的要求，如何巧妙的獲得全部資料是教學(xué)當(dāng)中需要強(qiáng)調(diào)的問題。

3.1.2 問診問題應(yīng)兼顧兒童特點(diǎn) 兒科學(xué)問診部分的問題設(shè)計要基于PBL教學(xué)法的原則和兒童的特點(diǎn)，問題應(yīng)該是連貫問診內(nèi)容的一條主線，所以問題的設(shè)計必須有一環(huán)緊扣一環(huán)的連續(xù)性。另外，問診模擬訓(xùn)練的時間選擇應(yīng)該合適，問診的內(nèi)容要涵蓋所學(xué)內(nèi)容，應(yīng)選在完成兒科學(xué)的呼吸、循環(huán)、消化三大系統(tǒng)疾病的授課之后，過于提前會使醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生迷惑或想當(dāng)然的誤解。

3.1.3 A習(xí)復(fù)習(xí)和教師指導(dǎo)相結(jié)合 模擬問診前，醫(yī)學(xué)生要提前溫習(xí)掌握理論知識點(diǎn)，觀看教學(xué)視頻。接著由教師指導(dǎo)再次進(jìn)行回顧，以牢牢抓住知識要點(diǎn)。同時還要進(jìn)行必要的兒科學(xué)專業(yè)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的特點(diǎn)，包括溝通和提問技巧，辨別信息的準(zhǔn)確性等。

3.1.4 角色扮演的教學(xué)方法 問診模擬訓(xùn)練中，醫(yī)學(xué)生互換角色分別扮演患兒、患兒家長和醫(yī)生進(jìn)行相互問答，從不同角度對問題進(jìn)行思考和理解，著重強(qiáng)調(diào)兒科疾病癥狀所具有的特點(diǎn)。內(nèi)容包括，呼吸系統(tǒng)模擬熱、咳、痰、喘、胸悶，消化系統(tǒng)模擬惡心、嘔吐、腹痛，神經(jīng)系統(tǒng)模擬暈厥、抽搐，循環(huán)系統(tǒng)模擬心悸、青紫，泌尿系統(tǒng)模擬水腫、血尿、少尿等。詳細(xì)問診并完成臨床表現(xiàn)的整理紀(jì)錄之后，教師把設(shè)計好問題提出來：如臨床表現(xiàn)的產(chǎn)生原因是什么？提示哪些疾?。咳绾翁釤捳Z言以完成主訴、現(xiàn)病史、初步診斷等等。進(jìn)一步引申出來啟發(fā)性的提問：下一步需要做什么？進(jìn)行的哪些實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查？怎樣進(jìn)行治療？治療效果預(yù)期有哪些？治療中間可能出現(xiàn)的情況有哪些？疾病將如何演變等。

3.1.5 兒科學(xué)問診訓(xùn)練的要求 兒童同成年人的區(qū)別應(yīng)該著重突出[16]；問診過程完整有序；問題具有針對性的同時，還應(yīng)使醫(yī)學(xué)生體會到挑戰(zhàn)性的壓力。

3.1.6 具備醫(yī)生角色的責(zé)任感 問診訓(xùn)練任務(wù)置于特定的臨床情景中完成，親身參與體會真實(shí)，可以加深對知識點(diǎn)的理解，更能使醫(yī)學(xué)生感受到兒科醫(yī)生的責(zé)任和壓力，迫使其必須及時思考如何解決眼前的問題，培養(yǎng)獨(dú)立的創(chuàng)造性思維，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生盡快進(jìn)入臨床兒科醫(yī)生的角色。

3.2 第二階段：查體過程

3.2.1 把握主線 兒科學(xué)查體階段的PBL教學(xué)法，就是通過一系列緊緊圍繞查體的要點(diǎn)和細(xì)節(jié)展開的問題，完成“了解-熟悉-掌握-熟練掌握”的全過程。仍然要強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的特點(diǎn)，把兒童的生理病理特點(diǎn)主線貫穿整個查體教學(xué)過程[17]。

3.2.2 兒科學(xué)的查體教學(xué) 包括示教和訓(xùn)練兩部分。要求教師精心示教，充分有效使用多媒體，并同醫(yī)學(xué)生形成良好互動。操作訓(xùn)練中鼓勵學(xué)生勤于動手，并不斷巡查各組操作進(jìn)度和準(zhǔn)確完整程度，糾缺并指導(dǎo)反復(fù)練習(xí)，使操作要點(diǎn)不斷強(qiáng)化，最終熟練掌握查體技能。需要特殊強(qiáng)調(diào)的是要注意不同年齡段兒童的解剖和心理特點(diǎn)，特定情況下，在遵守原則的前提下適當(dāng)調(diào)整查體順序以及手法。教師應(yīng)該和學(xué)生以平等的身份參與查體過程，分飾不同角色，以便在檢查和問答過程中進(jìn)行實(shí)時指導(dǎo)和糾錯。教師先扮演患兒，查體過程中表演各種癥狀，醫(yī)學(xué)生查體，之后交換角色，最后由學(xué)生之間互相扮演患兒及檢查者，使查體操作逐漸熟練完美，并牢固記憶。

3.2.3 問題的適當(dāng)穿插 比如，查體開始前提問：兒童查體同成人的區(qū)別是什么？不同年齡段體格發(fā)育的特點(diǎn)有哪些？查體進(jìn)行中間提問：如何流暢溝通才能更好地獲得查體資料等。

3.2.4 需要強(qiáng)調(diào)的兒童特點(diǎn) 兒童尚未發(fā)育成熟，查體具有自身特點(diǎn)[18]。例如，神經(jīng)系統(tǒng)查體：生理反射出現(xiàn)和消失的時間、特殊的反射如面神經(jīng)癥等，查體順序應(yīng)先進(jìn)行刺激輕的項(xiàng)目，刺激較重的項(xiàng)目放在最后。心臟查體：注意先心病的可能，各型先心病的雜音特點(diǎn)應(yīng)被反復(fù)提及，還要引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)血流動力學(xué)改變來推導(dǎo)癥狀和體征。腹部查體：兒童腹部較小，觸診的手法有別于成人，需要靈活運(yùn)用手掌，發(fā)現(xiàn)有意義的體征；一些兒童特有的腹部體征應(yīng)該被留意，比如2歲以內(nèi)可觸及肝臟可以是正常情況等。

3.2.5 注重多媒體教學(xué) 多媒體手段已經(jīng)廣泛應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教學(xué)中，使得教學(xué)更為直觀，一些少見的的特殊體征可以容易并且反復(fù)獲得，比如嚴(yán)重的佝僂病骨骼改變、嚴(yán)重貧血面容、少見的遺傳病特殊體征等[19]，還可以重復(fù)播放呼吸音、心音、腸鳴音，并可以同病理狀態(tài)進(jìn)行對比，加深記憶。少見體征的獲得，很好地彌補(bǔ)臨床教學(xué)中典型病例不足的情況。

3.3 第三階段：醫(yī)囑過程

3.3.1 醫(yī)囑是診療的最直觀體現(xiàn) 完善的醫(yī)囑應(yīng)該能夠正確反映出診療的原則，體現(xiàn)出診療的方法[20]。兒科疾病的特點(diǎn)決定了兒科醫(yī)囑的特點(diǎn)，如兒童病情變化快，醫(yī)囑往往臨時給予，便于及時調(diào)整；兒童醫(yī)囑用藥的劑量以及給藥方式有別于成人等。

3.3.2 醫(yī)囑練習(xí)中的問題 不斷設(shè)問是PBL教學(xué)法在醫(yī)囑過程中的要求。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)囑練習(xí)中要牢記兒童疾病特殊性。常規(guī)醫(yī)囑：兒科特殊疾病需要選擇不同的護(hù)理種類，如腫瘤疾病的特殊護(hù)理常規(guī)、腎病的護(hù)理常規(guī)等；喂養(yǎng)膳食的種類、數(shù)量、熱量的計算及需要監(jiān)測的體征等。治療醫(yī)囑：不良反應(yīng)、對生長發(fā)育的影響應(yīng)該被充分考慮；體表面積、體重的計算決定給藥的劑量；根據(jù)兒童年齡特點(diǎn)選擇給藥途徑；必要的鎮(zhèn)靜是否應(yīng)該給予等。檢查醫(yī)囑：應(yīng)該嚴(yán)格根據(jù)病情選擇實(shí)驗(yàn)室檢查，射線等檢查對兒童的影響應(yīng)該被考慮等。

先由學(xué)生對病例進(jìn)行醫(yī)囑處理，之后提出問題，由學(xué)生解答，組織大家點(diǎn)評，修改醫(yī)囑。使學(xué)生逐漸掌握醫(yī)囑的規(guī)律、程序，從而更完整地完成醫(yī)囑練習(xí)，更全面地掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識。在醫(yī)囑練習(xí)中，還應(yīng)該提供一些有錯誤的醫(yī)囑，引導(dǎo)學(xué)生通過討論找出漏洞并改正，以增加對知識點(diǎn)的理解和記憶。

3.4 第四階段：考核

考核是對教學(xué)和學(xué)習(xí)效果的檢驗(yàn)，合理的考核可以督促教師改進(jìn)教學(xué)方法，同時激勵學(xué)生學(xué)習(xí)[21-23]。

PBL教學(xué)法考核的內(nèi)容不再是傳統(tǒng)的筆試及口試，而是把兒科學(xué)的臨床綜合技能放在問題的提出和回答中，通過教師和醫(yī)學(xué)生的互動，了解醫(yī)學(xué)生對知識的掌握程度，綜合評價。整個考核過程是對兒科學(xué)教師工作的評價，教學(xué)問題設(shè)計的是否合理、知識點(diǎn)是否被重視都會在考核過程中得到體現(xiàn)，同時在評分后及時組織點(diǎn)評，達(dá)到全面掌握知識的目的，最終提高醫(yī)學(xué)生未來實(shí)際工作的能力。

通過考核，兒科學(xué)教師能夠更加完善教學(xué)技巧，豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)學(xué)生也能發(fā)現(xiàn)不足，尋找差距，不斷提高自身水平，使教學(xué)任務(wù)順利圓滿完成。

4 總結(jié)

通過在兒科教學(xué)中實(shí)施PBL教W法，課程教學(xué)質(zhì)量和水平都有了顯著提高。總結(jié)起來，就是要求兒科學(xué)教師明確教學(xué)目的，合理安排教學(xué)過程，充分準(zhǔn)備教學(xué)問題，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，不斷地反復(fù)提出問題、解決問題，重點(diǎn)突出，知識點(diǎn)全面，并且進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目己伺c知識點(diǎn)回顧[24]。學(xué)生要把兒科學(xué)理論知識同實(shí)踐操作良好結(jié)合，在特定的場景中通過問答、互動完成理論知識的學(xué)習(xí)，反復(fù)預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)、糾錯，以更好掌握細(xì)節(jié)。

PBL教學(xué)法應(yīng)該在兒科教學(xué)工作中進(jìn)一步推廣，并在推廣中不斷完善，為培養(yǎng)合格的具有創(chuàng)新性的醫(yī)生提供有效手段。

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篇2

關(guān)鍵詞：PBL；兒科學(xué)；醫(yī)學(xué)教育

中圖分類號：G642.0文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1674-9324（2017）12-0235-02

兒科學(xué)是研究胎兒至青少年時期生長發(fā)育、保健及疾病防治的一門綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。不僅有其正常的解剖生理特點(diǎn)，且在病機(jī)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等方面均與成年人有較大差異。針對這樣的綜合性學(xué)科，傳統(tǒng)兒科教學(xué)的“理論靠課堂，實(shí)踐靠病房”方式頻現(xiàn)弊端，改革迫在眉睫，目前常見的改革方式主要有以下：“PBL”教學(xué)方法互動式大課教學(xué)、雙語大課教學(xué)、典型病例示教法、模擬病人或角色扮演法、典型病案分析法、臨床實(shí)踐教學(xué)法、臨床技能模擬訓(xùn)練等等，本文主要就PBL式教學(xué)進(jìn)行探討，PBL式教學(xué)其是以學(xué)生為主體和中心環(huán)節(jié)，以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生臨床實(shí)際工作能力和綜合素質(zhì)為目的，改變我們的教育模式提高教育教學(xué)水平（有研究表明教學(xué)方式影響著學(xué)生對學(xué)校生活的滿意度和成就感），最終形成互動式、多層次、科學(xué)的實(shí)踐教學(xué)模式。

一、PBL概述

PBL，是由美國醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Barrows教授在1969年首創(chuàng)，在1969年加拿大的McMaster大學(xué)將其引入醫(yī)學(xué)教育，現(xiàn)已成為國際上較為流行的教學(xué)方法。它是指在臨床授課前期或臨床授課的過程中，把問題作為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為指導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法。著重把學(xué)習(xí)的內(nèi)容賦予到有現(xiàn)實(shí)意義的問題情境中，通過探討方式來解決問題，學(xué)習(xí)問題中所涉及的知識，形成解決問題、綜合分析能力、自主學(xué)習(xí)的能力。PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式在設(shè)計理念、操作過程、實(shí)施效果等方面有著本質(zhì)區(qū)別，兩者相比PBL的優(yōu)勢在學(xué)生主體上體現(xiàn)得淋漓盡致。傳統(tǒng)教育模式中學(xué)生的積極主動性嚴(yán)重欠缺，而PBL教學(xué)法有獨(dú)特的優(yōu)勢，故已逐漸成為我國乃至全世界醫(yī)學(xué)教育改革的一個研究方向，同時PBL所涉及的知識面較廣，這與我國所倡導(dǎo)的素質(zhì)教育模式不謀而和，在提高專業(yè)知識能力的同時全面發(fā)展。所以1986年，上海第二醫(yī)科大學(xué)和原西安醫(yī)科大學(xué)率先將PBL引入我國，1990年以來，引進(jìn)PBL的院校逐漸增多，如原湖南醫(yī)科大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)、暨南大學(xué)等這些院校在基礎(chǔ)課、臨床課和實(shí)驗(yàn)課中部分試行了PBL，取得了良好的效果。

二、PBL教學(xué)模式實(shí)施

將PBL的理念應(yīng)用于兒科學(xué)上，其學(xué)習(xí)過程可分為四段：教師背景知識講解并提出針對性問題，學(xué)生針對問題收集資料，小組討論，解決問題。

問題的提出及其對老師的要求：問題是靈魂，課程內(nèi)容被嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匕才旁谶@些問題之中，問題設(shè)計是取得良好效果的前提，如何設(shè)計有現(xiàn)實(shí)意義的、有價值的問題是對老師的一個考驗(yàn)，其不僅需要扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)，更要有縱觀全局的大局觀。具體要求如下：（1）問題必須能引出兒科學(xué)的概念原理；（3）問題要難易得當(dāng)，考慮學(xué)生自身的專業(yè)課水平，符合學(xué)生可受用狀態(tài)；（3）問題能夠激發(fā)學(xué)生的動機(jī)，鼓勵他們?nèi)ヌ剿鳎唬?）問題應(yīng)是開放的、真實(shí)的，具有前瞻性。比如小兒結(jié)核教學(xué)：可以提供“18月幼兒，咳嗽，低熱6周”病史后，讓學(xué)生追問問題以建立“原發(fā)性肺結(jié)核”的診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防及新進(jìn)展等。所以就要求教師要不斷更新自己的知識體系做到與時俱進(jìn)，不斷提高綜合素質(zhì)。PBL教學(xué)模式不同于以往以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，教師在整個教學(xué)過程中的作用更加重要，除了授課還要引導(dǎo)學(xué)生在大方向上不偏離問題，同時要靈活變通，要做到因課制宜。學(xué)生和老師的有機(jī)配合，才能使PBL教學(xué)質(zhì)量達(dá)到最佳。

收集資料：PBL強(qiáng)調(diào)問題整個教學(xué)過程都圍繞問題開展。它通過確定討論主題—分析問題的方式將學(xué)生引入問題情境。在PBL教學(xué)模式中學(xué)生是問題的解決者和意義的建構(gòu)者，學(xué)生必須具備一定的解決問題的技巧與能力。如何搜集有利信息、有價值并緊扣主題的資料，然后進(jìn)行信息的整合與處理，是復(fù)雜而艱難的過程。對學(xué)生有較高要求，故在PBL中，應(yīng)循序漸進(jìn)，有傾向地培養(yǎng)學(xué)生查閱文獻(xiàn)的能力。同時要借助互聯(lián)網(wǎng)，搭建兒科教學(xué)資源平臺，平臺上有大量的病例，涉及新生兒、血液病，腫瘤、免疫呼吸、心臟、消化、腎臟、神經(jīng)、內(nèi)分泌、急救、感染方面。以便學(xué)生搜集信息。

小組討論：PBL中的學(xué)習(xí)小組一般由6—8人組成，若人數(shù)過多，部分學(xué)生會依賴其他學(xué)生提出的解決方案，而不能發(fā)揮自身的能動性，無法達(dá)到PBL的教學(xué)效果。且人員組成應(yīng)在一定時間內(nèi)保持相對穩(wěn)定性以便形成較好的團(tuán)隊關(guān)系，并充分體現(xiàn)學(xué)生自身的特點(diǎn)，最佳效果是互補(bǔ)長短，小組中各成員應(yīng)能充分發(fā)揮個人的知識能力水平，充分發(fā)揮個人見解的獨(dú)道性，共同協(xié)作提出解決問題的最優(yōu)方案。在討論的過程中可提高學(xué)生的溝通交流能力。

三、問題解決的方法及程序

學(xué)生在進(jìn)行PBL前應(yīng)精心策劃好解決問題的程序，學(xué)生可以PPT的形式展示自己的方案，各自負(fù)責(zé)PPT的講解，或通過多媒體教學(xué)、電視教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等方式回答老師和同學(xué)的疑問和問題，并分工合作以推進(jìn)解決問題。老師應(yīng)鼓勵每一個成員積極地參與討論，幫助控制學(xué)習(xí)進(jìn)程，根據(jù)情況給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，防止離題太遠(yuǎn)或輕重倒置的現(xiàn)象出現(xiàn)，對于有爭議的問題做適當(dāng)引導(dǎo)確保達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。在PBL中，學(xué)生應(yīng)自主、積極參與學(xué)習(xí)。學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度直接影響PBL的教學(xué)效果。教師在設(shè)計問題時應(yīng)考慮到如何調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的各個因素，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、啟發(fā)學(xué)生主動性自覺性。

四、評價方式與結(jié)果

兒科學(xué)課程考試評價在傳統(tǒng)筆試的基礎(chǔ)上，加以革新：以平時成績、思維訓(xùn)練與實(shí)踐操作、筆試考試三位一體的方式考核，綜合學(xué)生的成績。具體包括：（1）平時成績（課堂提問、作業(yè)及勞動紀(jì)律，10%），可督促學(xué)生抓緊平時理論學(xué)習(xí)。（2）思維訓(xùn)練與實(shí)踐操作考試（病例討論、實(shí)踐操作等，20%），在見習(xí)階段安排每15個學(xué)生為一組，進(jìn)行病例討論和實(shí)踐操作。（3）筆試考試，即期末理論閉卷考試（70%），全面考查學(xué)生對兒科學(xué)理論知識的掌握水平。通過對一屆學(xué)生開始，與上一屆（未實(shí)行PBL教改），不及格比率顯著降低（經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05），同時學(xué)習(xí)風(fēng)氣和學(xué)習(xí)積極性較好，其畢業(yè)率顯著提高，而且畢業(yè)后學(xué)生就業(yè)單位反饋，學(xué)生在崗自學(xué)能力較強(qiáng)，善于自主鉆研。綜合來講，實(shí)施PBL教學(xué)學(xué)生的基本素質(zhì)和專業(yè)水平均有明顯提高。

篇3

1．1一般資料

其中2012級臨床醫(yī)學(xué)1班（平行班）學(xué)生43人、臨床醫(yī)學(xué)（院校結(jié)合班）學(xué)生37人、臨床醫(yī)學(xué)（系統(tǒng)化教改班）42人，3個班級的學(xué)生各方面資料（性別、年齡、入學(xué)成績、家庭環(huán)境等）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1調(diào)查方法根據(jù)國家助理執(zhí)行醫(yī)師考試大綱，綜合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)分別命題1套，共150題（每題為1分，全部為選擇題），在第4學(xué)期末（2014年6月）同步測評，學(xué)生采取機(jī)讀卡作答。其中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合題50題分布：解剖學(xué)（n＝10）、組織胚胎學(xué)（n＝2）、生理學(xué)（n＝10）、生化學(xué)（n＝3）、病理生理學(xué)（n＝5）、藥理學(xué)（n＝10）、微生物與免疫（n＝5）、病理學(xué)（n＝5）。臨床醫(yī)學(xué)綜合題100題分布：預(yù)防醫(yī)學(xué)（n＝9）、傳染病（n＝5）、流行病學(xué)（n＝5）、內(nèi)科（n＝18）、外科（n＝9）、婦產(chǎn)科（n＝9）、兒科（n＝18）、全科（n＝18）、診斷學(xué)（n＝9）。

1．2．2教改方法臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生入校時自然分班，臨床醫(yī)學(xué)4班為院校結(jié)合班、臨床醫(yī)學(xué)5班為系統(tǒng)化教改班、臨床醫(yī)學(xué)1班為對照班。雙盲實(shí)施教改，教改班采取新課程體系和新培養(yǎng)模式。

1．2．2．1院校結(jié)合班人才培養(yǎng)模式院校結(jié)合班實(shí)施“1＋1＋1”（即1年學(xué)校教育、1年醫(yī)院教育、1年醫(yī)院實(shí)習(xí)）人才培養(yǎng)模式。第1學(xué)年的基礎(chǔ)課程在校由學(xué)校老師統(tǒng)一授課；第2學(xué)年的專業(yè)課程采用院校結(jié)合模式，教學(xué)任務(wù)主要由教學(xué)醫(yī)院臨床師資承擔(dān)，在進(jìn)行課堂理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際需要將能夠采用臨床實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容盡量在臨床上進(jìn)行教學(xué)，并安排學(xué)生每學(xué)期每周不少于2學(xué)時的臨床實(shí)踐，其中教學(xué)查房、病案討論、書寫病歷、觀摩手術(shù)、社會實(shí)踐不少于1次；第3學(xué)年進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)。

1．2．2．2系統(tǒng)化教改班人才培養(yǎng)模式采用“2＋1”校企合作人才培養(yǎng)模式，2年在校學(xué)習(xí)，1年臨床實(shí)習(xí)。構(gòu)建“以器官系統(tǒng)為中心”的課程體系：

（1）將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)中的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、五官科學(xué)按人體8大器官系統(tǒng)進(jìn)行了內(nèi)容的整合，將同一器官系統(tǒng)涉及的內(nèi)容有機(jī)的整合為一個整體，形成消化系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、循環(huán)系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、血液系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、運(yùn)動系統(tǒng)疾病診療技術(shù)8門專業(yè)核心課程。

（2）將8門專業(yè)核心課程中無法囊括的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識（解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)）整合為一門新的課程－醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。（3）將8門專業(yè)核心課程中無法囊括的臨床實(shí)踐內(nèi)容整合為一門新的課程－臨床基本技能。

1．3統(tǒng)計學(xué)處理

采用Epidata3．02進(jìn)行雙人雙錄入計算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫，采用SAS8．2版本進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較

3個班級學(xué)生在解剖學(xué)、生化學(xué)、藥理學(xué)3門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），在組胚學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、微生物與免疫、病理學(xué)5門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較

3個班級學(xué)生在外科學(xué)、兒科學(xué)、全科醫(yī)學(xué)3門臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），在預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、診斷學(xué)6門臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

3討論

3．1平行班與院校結(jié)合班學(xué)生考試正確應(yīng)答率比較

從平行班與院校結(jié)合班學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較發(fā)現(xiàn)，8門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，平行班與院校結(jié)合班均在學(xué)校由學(xué)校老師統(tǒng)一授課，故大多數(shù)課程2個班級學(xué)生的考試正確應(yīng)答率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。但在第2學(xué)年進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)后，院校結(jié)合班的學(xué)生可在病房中通過真實(shí)的患者來對疾病的病因、病機(jī)、病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、診斷、治療等多方面進(jìn)行詳細(xì)的了解，學(xué)生可以主動參與到對病情的分析中，為什么患者表現(xiàn)出這些臨床征象，什么樣的解剖結(jié)構(gòu)、生理特征、病理改變決定了患者的發(fā)病特點(diǎn)，這在無形中增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動力，也進(jìn)一步鞏固和加深了學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的掌握，故解剖學(xué)和生化學(xué)兩門課程的考試正確應(yīng)答率院校結(jié)合班優(yōu)于平行班。從平行班與院校結(jié)合班學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較結(jié)果可以看出，

（1）預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、診斷學(xué)屬于專業(yè)基礎(chǔ)課程，平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班教學(xué)方式基本一致，依靠學(xué)校實(shí)訓(xùn)基地或醫(yī)院較為完善的模擬操作設(shè)備，學(xué)生均可有較多的動手操作機(jī)會來加深對理論知識的理解，故3個班級考試成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

（2）外科學(xué)、兒科學(xué)這樣的臨床專業(yè)課程，知識點(diǎn)繁多，在有限的課堂教學(xué)時間里學(xué)生不可能學(xué)完每個疾病，院校結(jié)合的人才培養(yǎng)模式改革，由于教師多為來自臨床第一線實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)十分豐富的主治醫(yī)師、主任醫(yī)師，有著大量的臨床資料積累，尤其在需要時可將課堂帶入病房，開展現(xiàn)場教學(xué)，學(xué)生更易學(xué)習(xí)和理解。而且像外科學(xué)、兒科學(xué)這樣臨床操作較多，需培養(yǎng)學(xué)生較強(qiáng)動手能力的課程，在醫(yī)院學(xué)習(xí)的學(xué)生可以直接在教師的指導(dǎo)下，面對真實(shí)患者進(jìn)行力所能及的操作（即早臨床、多臨床），通過自己親手實(shí)踐的過程加深對理論知識的理解，靈活掌握理論知識，并培養(yǎng)自學(xué)能力，故這兩門課程考試正確應(yīng)答率院校結(jié)合班優(yōu)于平行班。

3．2平行班與系統(tǒng)化教改班學(xué)生考試正確應(yīng)答率比較

篇4

20世紀(jì)末，呼吸道病原菌的耐藥狀況日益受到人們的關(guān)注，抗生素的廣泛使用，無論其合理或不合理，無論何時何地對何對象使用，均可能誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。兒童呼吸道感染發(fā)病率高，抗生素使用頻率相當(dāng)高，不合理使用抗生素甚至濫用將誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，還可能產(chǎn)生選擇性耐藥菌，從而引起病程遷延、并發(fā)癥產(chǎn)生、治療失敗等，也可能使耐藥菌擴(kuò)散，一旦發(fā)生在高危病區(qū)或高危人群，必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。為此，本文就兒童呼吸道細(xì)菌對抗生素的耐藥性與合理使用抗生素探討如下。

1 細(xì)菌對抗生素的耐藥機(jī)制

自1967年發(fā)現(xiàn)第一株耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），世界各地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)并不斷增多。歐美開展的Alexander 項(xiàng)目研究結(jié)果顯示，1998～2000 年肺炎鏈球菌（Sp）的青霉素耐藥率為18.2％，紅霉素耐藥率為24.6％。1996～1997 年亞洲地區(qū)病原監(jiān)測網(wǎng)（ANSORP）的研究報道顯示，韓國PRSP為80%，香港59%。而在1998～ 1999年ANSORP第二次監(jiān)測結(jié)果顯示，一些國家PRSP有所上升，臺灣高達(dá)91.3%、韓國升至85%。2000～2001年北京、上海、廣州和西安四地分離肺炎鏈球菌共654株，PRSP 發(fā)生率依次為上海55.0%、廣州50.0%、西安45.0%、北京42.3%。目前全球范圍內(nèi)大約95％以上的金黃色葡萄球菌（Sa）對青霉素、氨芐西林耐藥，近年美國已經(jīng)報道5株耐萬古霉素Sa（VRSA），國內(nèi)迄今尚未發(fā)現(xiàn)。

1.1 β內(nèi)酰胺類抗生素

1.1.1 作用機(jī)制 是通過與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成以表現(xiàn)其抗菌活性。PBP按分子量不同可分為5種，每種又分若干亞型：肺炎鏈球菌的PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBP2A、PBP2X、

李昌崇，男，50歲，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院副院長。中華兒科學(xué)會委員，中華醫(yī)學(xué)會兒科呼吸學(xué)組副組長，浙江省省兒科學(xué)會副主任委員，浙江省兒童呼吸疾病診療研究中心主任，浙江省兒科呼吸學(xué)組組長，浙江兒童哮喘協(xié)作組組長，溫州醫(yī)學(xué)院兒科研究所所長，溫州市兒科學(xué)會主任委員?！吨腥A兒科雜志》、《中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志》、《中國實(shí)用兒科雜志》、《中國循證兒科雜志》、《國際呼吸雜志》、《臨床兒科雜志》、《中國小兒急救醫(yī)學(xué)》等雜志編委。研究方向：兒童呼吸系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)和臨床；變態(tài)反應(yīng)和免疫；危重病醫(yī)學(xué)。主持國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)，省部級項(xiàng)目3項(xiàng)。以第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇，中華系列雜志10余篇。獲省科技進(jìn)步三等獎2項(xiàng)。參編人民衛(wèi)生出版社7版《兒科學(xué)》、高教版《兒科學(xué)》、科學(xué)出版社《兒科學(xué)》雙語教材等5部著作。Email:wzlichch@21cn.com。PBP2B、PBP3 6個亞型；流感桿菌PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBP2、PBP3A、PBP3B、PBP4及PBP5 7種亞型。β內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌活力，一是根據(jù)其與PBPs 親和性的強(qiáng)弱，二是根據(jù)其對PBPs 及其亞型的選擇，即對細(xì)菌的作用點(diǎn)而決定的。抑制90%的菌株所需要的最低藥物濃度（MIC90）的值可間接反映抗生素與PBPs 的親和性。

1.1.2 耐藥機(jī)制 其耐藥機(jī)制因革蘭陽性菌和陰性菌的不同而有一定的差別，大體上可以分為三大類：

（1）PBPs 的基因變異：使β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o法與之結(jié)合，是形成耐藥的根本原因，并可進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為高度耐藥性菌株。臨床醫(yī)師在臨床工作中無法了解這種變異，只有通過藥敏實(shí)驗(yàn)了解敏感菌、中度敏感菌和耐藥菌。

（2）β內(nèi)酰胺類抗生素被β內(nèi)酰胺酶分解而失活：β內(nèi)酰胺酶迄今為止報道的已超過300 種。1995 年Bush將β內(nèi)酰胺酶分為四型：第Ⅰ型為不被克拉維酸抑制的頭孢菌素酶；第Ⅱ型為能被酶抑制劑抑制的β內(nèi)酰胺酶；第Ⅲ型為不被所有的β內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制的金屬β內(nèi)酰胺酶；第Ⅳ型為不被克拉維酸抑制的青霉素酶。其中重要者為第Ⅰ型和第Ⅱ型。

第Ⅰ型酶有染色體介導(dǎo)的AmpC 型和質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC 型，主要為高水平表達(dá)的染色體編碼的AmpC β內(nèi)酰胺酶，屬BushJM 1群。產(chǎn)生前者的有陰溝桿菌、綠膿桿菌、枸櫞酸桿菌和沙雷菌等，后者主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產(chǎn)生。目前對G桿菌染色體編碼的誘導(dǎo)性AmpC β內(nèi)酰胺酶的調(diào)控機(jī)制已基本闡明，如在銅綠假單胞菌中AmpC β內(nèi)酰胺酶高水平表達(dá)與調(diào)控基因突變，其中AmpD 基因的突變是產(chǎn)生去阻遏型AmpC β內(nèi)酰胺酶高度表達(dá)的重要原因。第Ⅰ型酶不能被β內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數(shù)青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環(huán)類，而第四代頭孢菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。臨床上由這種耐藥菌引起的感染，病死率很高。

第Ⅱ型酶是由質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs。其分類：①來自TEM1、TEM2和SHV1的點(diǎn)突變，具有水解第三代頭孢菌素和氨曲南的作用；②非TEM和非SHV酶，能水解第三代頭孢菌素、頭霉素類和氨曲南；③近年出現(xiàn)了BushⅠ組質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶，可水解第三代頭孢菌素、頭霉素類和氨曲南；④ 90年代后又出現(xiàn)了耐酶抑制劑的β內(nèi)酰胺酶，為質(zhì)粒介導(dǎo)即IRBIS或IRt，導(dǎo)致細(xì)菌對氨基和羧基青霉素耐藥，但對第一代頭孢菌素仍敏感，其產(chǎn)生與克拉維酸復(fù)方制劑的廣泛應(yīng)用有關(guān)。第Ⅱ型酶主要由肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌及大腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬和沙門菌屬產(chǎn)生，可被β內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數(shù)青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環(huán)類，第四代頭孢菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。

自1983年德國首次報道ESBLs腸桿菌科細(xì)菌以來，產(chǎn)ESBLs菌迅速在世界范圍內(nèi)流行。目前認(rèn)為，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌已成為除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌外的醫(yī)院感染的主要致病菌，產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌耐藥性較強(qiáng)，其攜帶的ESBLs質(zhì)粒上可同時帶有對喹諾酮類、磺胺類和氨基糖苷類等多種抗生素的耐藥基因，往往具有多重耐藥性，其編碼基因絕大多數(shù)位于質(zhì)粒上，可將耐藥質(zhì)粒通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)座、接合轉(zhuǎn)移和整合等方式在同種和不同種細(xì)菌間傳遞造成爆發(fā)流行，極易導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染和耐藥菌擴(kuò)散。此種耐藥質(zhì)粒還可以在正常人群中長期保存。有人認(rèn)為第三代頭孢菌素類抗生素的使用是引起這類耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的主要因素，酶抑制劑類藥物和亞胺培南不易誘導(dǎo)ESBLs 的產(chǎn)生。臨床工作中已經(jīng)能夠通過實(shí)驗(yàn)掌握ESBLs 和AmpC 型酶，并針對其酶而應(yīng)用抗生素。

（3）細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性改變：這是引起菌體內(nèi)藥物攝取量減少，使細(xì)胞內(nèi)藥物濃度低下的重要原因。臨床上尚不能知曉細(xì)菌胞內(nèi)抗生素的濃度，只能借助文獻(xiàn)了解有關(guān)抗生素的滲透性。有報道G菌還可通過膜孔蛋白進(jìn)入細(xì)胞，某些細(xì)菌對多種抗生素耐藥，原因是其缺乏膜孔蛋白的微通道所致。

1.2 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

1.2.1 作用機(jī)制 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素通過結(jié)合細(xì)菌核糖體靶位點(diǎn)50S亞基，抑制轉(zhuǎn)肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，從而抑制蛋白質(zhì)合成，是快速抑菌劑。

1.2.2 耐藥機(jī)制 以肺炎鏈球菌為例，體外耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌（MRSP）目前定義為：紅霉素或克拉霉素MIC>1 μg/mL，阿奇霉素或地紅霉素MIC>2 μg/mL。部分可伴有多藥耐藥（MDR），包括對β內(nèi)酰胺類抗生素、四環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥等聯(lián)合耐藥。最早有關(guān)肺炎鏈球菌MDR的報道在南非，對青霉素、四環(huán)素、紅霉素、克林霉素、TMPSMZ、氯霉素均耐藥，從世界范圍看來，絕大多數(shù)MDR 菌株僅來源于少許克隆株，例如西班牙克隆株（血清型23F），西班牙法國克隆株（血清型6B、9、14），以及西班牙克隆株的變異體（血清型19A、19B、19F）。

（1）主動外排機(jī)制：由mef 基因編碼，可將進(jìn)人細(xì)菌內(nèi)的紅霉素泵出菌體外。mef基因是染色體通過結(jié)合轉(zhuǎn)移傳遞的（在化膿性鏈球菌中為mefA，在肺炎鏈球菌中為mefE）。該機(jī)制將引起低、中度水平耐藥（紅霉素MIC 1～32 mg/L）。

（2）核糖體靶位改變：通過ermB 基因介導(dǎo)，其編碼了核糖體甲基化酶，使得位于23s rRNA的腺嘌吟殘基甲基化，從而阻止了大環(huán)內(nèi)酯同核糖體的結(jié)合。23s rRNA甲基化的結(jié)果使得核糖體構(gòu)象變化，將引起了同抗生素結(jié)合位點(diǎn)的親和力減低。這種機(jī)制導(dǎo)致高水平耐藥（紅霉素MIC>54 mg/L）。由于紅霉素、林可霉素及鏈霉菌素B三種抗生素在細(xì)菌的核糖體上有作用的重疊位點(diǎn)，因此該耐藥機(jī)制對此三種抗生素具有交叉耐藥（被稱為MLS 表型）。

（3）新發(fā)現(xiàn)的機(jī)制：臨床發(fā)現(xiàn)有1%～3%的MRSP既無ermB基因又無mefE基因，表明有其他的耐藥機(jī)制在起作用。如50S核糖體突變，即23s rRNA突變和/或編碼L4、L22蛋白基因突變。目前發(fā)現(xiàn)臨床菌株23s rRNA突變的位點(diǎn)主要有A2058、A2059、C2611等，這些突變改變了大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對作用位點(diǎn)的親和力而造成耐藥。一些突變體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、青霉素、鏈霉菌素B耐藥，而對林可霉素及泰利霉素敏感，幸運(yùn)的是大部分對酮內(nèi)酯類及唑烷酮類敏感。有些新的耐藥表型及機(jī)制最近已被北美及東歐發(fā)現(xiàn)，有人還發(fā)現(xiàn)了對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中度耐藥而對泰利霉素高度耐藥的菌株。另外，在L4上的突變導(dǎo)致了對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、鏈霉菌素B及酮內(nèi)酯類的耐藥。

2 抗生素的合理使用

2.1 抗生素不合理使用現(xiàn)狀

2.1.1 全球抗生素不合理使用現(xiàn)狀 抗生素的不合理使用是一個世界范圍的現(xiàn)象，Wise等估計當(dāng)今人類使用了抗生素產(chǎn)量的一半，80%用在社區(qū)，主要用于呼吸道感染，不合理使用率為20%～50%；動物使用了另一半，80%為預(yù)防性使用和促生長使用，不合理使用率為40%～80%。我國很多人類使用抗生素與動物使用抗生素重疊，更有甚者將人用抗生素次級產(chǎn)品作為動物飼料使用，這加劇了細(xì)菌對抗生素的耐藥。而抗生素使用的主要人群之一是15 歲以下兒童，兒科領(lǐng)域的抗生素不合理使用需引起衛(wèi)生工作者的高度重視。

2.1.2 我國抗生素不合理使用現(xiàn)狀 據(jù)上海市兒童醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院和重慶兒童醫(yī)院資料，門診就診患兒已使用抗生素者80%～85%，普通感冒者62%甚至達(dá)92%～98%，肺炎則達(dá)100%。我國小兒CAP抗生素不合理使用還表現(xiàn)在：過多使用靜脈途徑抗生素，忽視口服抗生素的治療地位，不恰當(dāng)?shù)孛咳?次靜脈使用β內(nèi)酰胺類抗生素（頭孢曲松例外），更有甚者在門診使用氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類抗菌藥物等，這有可能產(chǎn)生引起不良反應(yīng)和致殘等現(xiàn)實(shí)問題。我國每年新增聾啞兒3 000余名，50%左右與使用藥物尤其是氨基糖苷類藥物相關(guān)。

2.2 耐藥形勢嚴(yán)峻

當(dāng)抗生素作為抗感染化療后，抗生現(xiàn)象就此復(fù)雜化，細(xì)菌為了生存會產(chǎn)生形態(tài)、結(jié)構(gòu)、代謝等改變，也就是形成耐藥。而抗生素使用不合理成為產(chǎn)ESBLs菌株引發(fā)醫(yī)院感染的危險因素，尤其是第三代頭孢菌素的大量使用，誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs，該酶可使β內(nèi)酰胺類抗生素的活性基團(tuán)即β內(nèi)酰胺環(huán)斷裂而失去抗菌活性，敏感菌因抗生素的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌得以大量繁殖而成為優(yōu)勢菌；同時抗生素的選擇性作用也加快了細(xì)菌突變的速度，產(chǎn)生相應(yīng)耐藥菌株甚至新的耐藥菌株，從而助長產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌感染。

2.2.1 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae，SP）是各年齡期小兒肺炎的主要病原菌，其耐藥性在國內(nèi)成人醫(yī)學(xué)界資料較少，因此有認(rèn)為SP 耐藥在中國尚不是主要問題。對此，北京、上海、廣州3 所兒童醫(yī)院在2000年、2001年開始進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明PRSP北京為14.6%、42.3%，上海為35.7%、55%，廣州為59.7%、50%；SP對紅霉素耐藥率分別為北京88.3%、87.9%，上海88.2%、80%， 廣州77.2%、78%，這說明兒童SP 耐藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，也印證了Mainous 所稱的“兒童是耐藥肺炎鏈球菌的主要儲庫”。此外，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌的耐藥形勢也呈上升趨勢，而院內(nèi)獲得性呼吸道感染細(xì)菌耐藥更為突出，包括產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌、產(chǎn)AmpC酶和產(chǎn)高耐頭孢噻肟的CT XM型ESBLs的細(xì)菌等。

2.2.2 耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素肺炎鏈球菌 其耐藥率在中國香港為80%，中國臺灣為90.5%，中國大陸為83.3%，日本為78%。其中阿奇霉素在社區(qū)呼吸道感染中，肺炎鏈球菌耐藥率為82.5%，金黃色葡萄球菌的耐藥率為57.4%，β溶血性鏈球菌的耐藥率為88.3%，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素之間有部分交叉耐藥性。2001年發(fā)現(xiàn)，北京和西安兩地兒童肺炎鏈球菌分離株紅霉素耐藥率高達(dá)90%以上，其中絕大多數(shù)為極高水平耐藥株（平均MIC為256 mg/L），并且所有的紅霉素耐藥株對絕大多數(shù)新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素都產(chǎn)生耐藥。1996～1999年上海地區(qū)分離的肺炎鏈球菌有53%對紅霉素耐藥，而廣州地區(qū)肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率達(dá)80.5%，且多數(shù)為高度耐藥。

2.2.3 葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌的耐藥率 中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測組在三年時間對18家醫(yī)院分離的2 081株致病菌進(jìn)行了敏感試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為27.55%；耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（ORSA）檢出率為28.5 %；耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）檢出率為15.67%；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別為 83.67%、56.72%、95.16%；2株溶血葡萄球菌（3.23%）對萬古霉素為中介株。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌、表皮萄菌球菌和溶血性葡萄球菌株。大腸桿菌對頭孢他啶、頭孢噻肟與頭孢曲松的耐藥率分別為4.46%、8.04%和9.82%；對亞胺培南的敏感率為99.55%；對氨芐西林的耐藥率已達(dá)82.59%；對喹諾酮類耐藥率為60%左右。肺炎克雷伯桿菌對三代頭孢菌素與氟喹諾酮類的耐藥率在10%～20%之間，對亞胺培南為2.4%，對頭孢他啶、頭孢噻肟為20%；對氨芐西林的耐藥率為51.10%。

2.3 抗生素合理使用

2.3.1 經(jīng)驗(yàn)治療 可根據(jù)下列原則：參考本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室的細(xì)菌耐藥情況作出可能病原體的判斷，應(yīng)根據(jù)病人病情的輕重，掌握并運(yùn)用必要的抗生素藥理學(xué)知識，最好有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)（國內(nèi)、外）。針對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）、新生兒感染性肺炎，抗生素選用方案各不相同，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患兒年齡、病原學(xué)構(gòu)成譜、肺炎嚴(yán)重程度、胸片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料等選擇抗生素。

（1）CAP 患兒：至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。輕度和一部分中度CAP 患兒可在門診治療，可選擇口服抗生素，很少需要抗生素聯(lián)合使用。首選青霉素G 或阿莫西林、氨芐西林、第一代頭孢菌素如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑林等。備選第二代口服頭孢菌素如頭孢克洛或頭孢丙烯等，考慮病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。重度CAP 需要住院治療。

（2）HAP患兒：輕、中度HAP 可參照重度CAP方案。伴有下列特殊危險因素之一，即原有心肺基礎(chǔ)疾病者、惡性腫瘤患兒、機(jī)械通氣及其他ICU患兒、長期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑患兒、胸腹部手術(shù)后患兒、昏迷伴有吸入患兒、糖尿病或腎功能不全患兒等，可選用頭孢他啶或頭孢哌酮或頭孢吡肟，考慮產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌感染者可使用碳青霉烯類抗生素，極重HAP 甚至可以聯(lián)合萬古霉素治療。

（3）新生兒感染性肺炎：經(jīng)驗(yàn)選用阿莫西林或氨芐西林，病情嚴(yán)重者可用頭孢曲松或頭孢噻肟或參照“HAP”選用抗生素，高度懷疑沙眼衣原體或解脲脲原體者可以選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素或羅紅霉素。

2.3.2 病原學(xué)治療 肺炎病原菌已明確時，選擇抗生素要依據(jù)體外抗生素藥敏試臉和患兒的臨床征象。

2.3.3 合理使用抗生素

（1）抗生素的分類：第一線藥物為抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小，價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物為抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。第三線藥物為療效獨(dú)特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、唑烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

（2）依據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床用藥：迄今為止，預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物活性最重要的PK/PD參數(shù)尚未建立。目前認(rèn)為紅霉素和克拉霉素的效能與血清濃度超過MIC的時間（T>MIC）占給藥間隔的比值關(guān)系密切，T>MIC持續(xù)時間超過給藥間隔40%～50%，24 h藥時曲線下與MIC比值（AUC24 /MIC）則是阿奇霉素最重要的參數(shù)，該參數(shù)需大于25方能在體外有效抵抗肺炎球菌感染。

（3）抗生素的用藥間隔時間：抗生素可分為時間依賴、濃度依賴及介于二者之間三類。不同類別抗生素關(guān)系到臨床用藥間隔時間、療效及毒性作用的大小，尤其是時間和濃度依賴抗生素合理應(yīng)用更為重要，抗生素后效應(yīng)理論是分類的基礎(chǔ)。

①濃度依賴抗生素：氨基糖苷類及喹諾酮類為濃度依賴抗生素，此類藥物的殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的高低，因而從藥效學(xué)角度看，提倡將劑量集中使用，將間隔時間延長。氨基糖苷類可每日1次給藥，藥效增加或不變，不增加腎、耳毒性，醫(yī)藥費(fèi)用明顯減少。喹諾酮類雖然日劑量1次給藥也可能比多次給藥療效提高，但其毒性的濃度依賴性更加顯著，故目前除半衰期很長的藥物外，尚不提倡日劑量1次給藥。

②時間依賴抗生素：大多數(shù)β內(nèi)酰胺類抗生素為時間依賴抗生素，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大，其用藥原則是縮短間隔時間，減少每次用量。一般認(rèn)為，24 h內(nèi)有60% 的時間血藥濃度超過MIC就比較滿意。除頭孢曲松、第四代頭孢菌素及碳青霉烯類外，幾乎所有胃腸道外使用的β內(nèi)酰胺類抗生素，其半衰期都僅在1～2 h左右，要達(dá)到最佳的藥效學(xué)就必須每6～8 h 用藥1 次。目前我國國內(nèi)兒科界普遍存在靜脈使用β內(nèi)酰胺類抗生素每日1 次，尤其在門診，需引起關(guān)注。

（4）抗生素的聯(lián)合使用：近年來臨床研究突破了傳統(tǒng)抗生素聯(lián)合用藥的一些誤區(qū)，如傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為快速抑菌藥（大環(huán)內(nèi)酯類）不宜與繁殖期殺菌劑（β內(nèi)酰胺類抗生素）聯(lián)合應(yīng)用，認(rèn)為前者會降低后者的療效。然而目前臨床實(shí)踐證明，上述兩者聯(lián)合應(yīng)用對于一些重癥感染和混合感染非常有效。

（5）抗生素使用的合理療程：一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～7日，療程視不同病原細(xì)菌、病情輕重程度以及有無菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程7～10日，流感嗜血桿菌肺炎14日左右，葡萄球菌肺炎，尤其MRSA、MRSE療程宜適當(dāng)延長，平均28日左右，腸桿菌肺炎14～21日左右，銅綠假單胞菌肺炎21～28日左右，支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎需21日或更長。

（6）抗生素的療效：在初選抗生素治療48 h左右應(yīng)對病情和療效進(jìn)行評估，如初始治療72 h癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化均應(yīng)視為無效，分析原因后調(diào)整治療方案。

（7）抗生素的不良反應(yīng)：喹諾酮類抗生素，在實(shí)驗(yàn)動物中顯示其對幼年動物長骨軟骨發(fā)育有不良影響，臨床上又缺乏這一不良作用的遠(yuǎn)期隨訪資料，故在小兒ARI時不予推薦。氨基糖苷類抗生素，根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司1999年編寫的《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》一書中建議，氨基糖苷類抗生素在6歲以下小兒禁用，6歲以上小兒慎用，必須使用者要監(jiān)測藥物血濃度和聽力。

（8）抗生素合理使用的其他若干策略：序貫治療（Sequential therapy）或輪換治療策略、降階梯治療（Stepdown therapy）策略，即在經(jīng)過相對短療程靜脈抗生素治療，臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后改為口服抗生素治療，口服抗生素應(yīng)為靜脈應(yīng)用抗生素相同藥物的口服劑型或?yàn)橥蛔寤蚩咕V相似的另一種藥物。門（急）診胃腸外抗菌藥物應(yīng)用（OPAT）策略或策略性換藥或循環(huán)用藥策略，即停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感的藥物。

2.3.4 針對抗生素耐藥菌的對策

（1）針對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥菌的對策：

①應(yīng)用β內(nèi)酰胺酶抑制劑（抑制ESBLs）。目前有三種，包括克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦，都具有β內(nèi)酰胺環(huán)，可以與β內(nèi)酰胺酶競爭性結(jié)合，但不具有抗菌活性。應(yīng)用此類酶抑制劑可以顯著降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、脆弱類桿菌和奇異變形桿菌等的MIC。β內(nèi)酰胺酶抑制劑可以有效地抑制ESBLs，但對AmpC酶的作用欠佳。美國感染性疾病協(xié)會、歐洲呼吸協(xié)會等均將β內(nèi)酰胺類抗生素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑納入治療社區(qū)獲得性肺炎的用藥指南，推薦將其作為核心治療方案之一?，F(xiàn)已上市的有：克拉維酸/阿莫西林、克拉維酸/替卡西林、舒巴坦/氨芐西林、舒巴坦/頭孢哌酮和三唑巴坦/哌拉西林。

②選用碳青霉烯類和青霉烯類抗生素。碳青霉烯類的第一代有亞胺培南（imipenem）和帕尼培南（penipenem），需與去氫肽酶抑制劑合用；第二代有美羅培南（meropenem）和百阿培南（biapenem），可以單獨(dú)使用。青霉烯類有呋羅培南（也稱法洛培南）（fropenem、faropenem）和利替培南酯（ritipenemacoxil）。其特點(diǎn)有：a.抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌均有抗菌活性，對靜止?fàn)顟B(tài)的細(xì)菌也有殺滅作用；b.抗菌力強(qiáng)，對大腸桿菌等革蘭陰性菌的作用點(diǎn)主要是PBP2，能使細(xì)菌很快變成球形而破壞死亡，因而內(nèi)毒素釋放少，對革蘭陽性菌的作用點(diǎn)主要是PBP1 和PBP2，對綠膿桿菌外膜的通透性強(qiáng)；c.MIC與最低殺菌濃度（MBC）接近；d.對革蘭陰性菌有抗生素后效應(yīng)；e.酶穩(wěn)定性強(qiáng)，對β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，并有抑制作用，對ESBLs 產(chǎn)生菌和AmpC 酶產(chǎn)生菌有良好抗菌作用。

③應(yīng)用第四代頭孢菌素。第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢妥侖匹酯、cefclidin、cefozopran、cefquinome、cefluprenam、BO1236、cefosilis、FK518、YM40220 等）是由第三代頭孢菌素發(fā)展而來，與第三代有明顯區(qū)別。新一代頭孢菌素由于結(jié)構(gòu)的改變，可以很快穿透革蘭陰性桿菌外膜的微孔通道，使細(xì)菌的胞內(nèi)很快形成更高的藥物濃度。特點(diǎn)：a.穿透力強(qiáng)；b.對AmpC 酶有效，對ESBLs 療效不確定；c.抗菌活性強(qiáng)，對細(xì)菌的PBPs 親和力大，對PBP2 有更高的親和力；d.不易誘導(dǎo)耐藥，治療上可維持其敏感性。細(xì)菌只需經(jīng)過1 次突變，便可產(chǎn)生對第三代頭孢菌素的耐藥性，而對第四代頭孢菌素產(chǎn)生耐藥則需要經(jīng)過多次突變。

（2）針對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥菌的對策：

①主動外排機(jī)制，是由mef基因編碼，為低、中度水平耐藥（紅霉素MIC 1～32 mg/L），所以臨床上可以通過增加大環(huán)內(nèi)酯類藥物的劑量來克服此型耐藥。北美以這種機(jī)制為主，故仍把大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為門診治療的首選藥物，對于沒有基礎(chǔ)疾病和耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）感染危險的病人，單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（或多西環(huán)素）是治療的首選。對于有基礎(chǔ)疾病或DRSP 感染危險因素的CAP 患者，北美指南推薦用β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，或者單用氟喹諾酮類抗生素（如左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星等）進(jìn)行治療。此外，第二代大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有組織穿透力強(qiáng)以及組織清除半衰期長的特點(diǎn)，在肺內(nèi)濃度可高于血漿濃度，并有研究顯示炎癥存在時阿奇霉素藥物濃度更高?；谝陨纤幮W(xué)觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為阿奇霉素和克拉霉素對低水平大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥（MIC

篇5

關(guān)鍵詞:手足口病;流行病學(xué);兒童

中圖分類號: R512.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: A 文章編號: 1008-2409(2009)06-1007-03

Clinical epidemiological characteristics of hand-foot-mouth disease in 368 children in Ziyuan county/ZHANG Cai-ru, FANG Xiu-luo, LI He-wei,et al. ∥The People’s Hospital of Ziyuan, Guilin 541400, China

Abstract: Objective: To analyze the epidemiological and clinical characteristics of childr en with hand-foot-mouth disease(HFMD) in Ziyuan county area from May. in 2008to Mar. in2009, in order to prevent and treat diseases in the region andprovide a theor etical basis. Methods: 368 inpatients from May. in 2008 to Mar. in 2009 were in vestigated for epidemiological information and clinical features. Results: 368 c h ildren were hospitalized. The prevalent peak was from May to Aug. Most (>91%)of the HFMD children were 6 or below 6 years old. Most cases (52.7%) had a his tory of contacting with HFMD cases before on set of the disease. The clinical manifestations of inpatients who had fever, ora l ulcers and vesicular rash appearing on the hands, feet, knees, and/or buttockswere typical and mild. The clinical complications occurred in some patients, in cluding encephalitis or aseptic meningitis, myocardial injury, pneumonia and liv er function injury. There were 9 severe and 1 fatal cases. Conclusions: The HFMDcan be healed and prevented.The prognosis of HFMD was good if the disease coul d be early discovered, diagnosed and managed.

Key words:hand-foot-mouth disease; epidemiology; children

手足口病(Hand foot and mouth disease, HFMD)是由腸道病毒引起的兒童常見的急性 傳染病,多發(fā)生于5歲以下兒童,可引起手、足、口腔等部位的皰疹,少數(shù)患兒可引起心肌 炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥,個別重癥患兒如果病情發(fā)展快可導(dǎo)致死亡。引發(fā)手 足口病的腸道病毒有20多型,柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型,B組的2、5型,以及 腸道病毒71型均為手足口病較常見的病原體,其中以柯薩奇病毒A16型(Cox A16)和腸道病 毒71型(EV71)最為常見。

手足口病曾多次在世界各國引起爆發(fā)流行, 并在5歲以下兒童中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,甚 至暴發(fā)性死亡,引起社會恐慌。近3年來,我國手足口病發(fā)生率逐年增高[1],引起我 國政府高度重視。作為資源縣定點(diǎn)收治兒童 傳染病的 醫(yī)院,本院傳染科2008年5月1日至2009年3月31日收治住院HFMD368例,為了更好地認(rèn)識 HFMD的流行特征和臨床表現(xiàn),及時診斷,早期治療。筆者現(xiàn)對本院診治的HFMD流行病學(xué)特征 和臨床特點(diǎn)分析如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2008年5月1日至2009年3月31日在本院傳染病門診診斷為HFMD并收住院患 兒368例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《衛(wèi)生部手足口病預(yù)防控制指南(2008 年版) 》[2]和第7 版《實(shí)用兒科學(xué)》[3]。

1.2 調(diào)查方法

對住院HFMD患兒的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 368例流行病學(xué)結(jié)果

2.1.1 性別與年齡 368例中男208例、女160例,男女之比為1.3∶1。年齡≤1歲34例, 占9.2%;1～2歲145例,占39.4%;2～3歲101例, 占27.4 %;3～4歲57例,占15.5 %;4～5歲19例, 占5.2% ;5～6歲4例, 占1.1%;>6歲8例,占2.2%。詳見圖1。

2.1.2 流行病學(xué)接觸史 368例患兒中發(fā)病前有明確與手足口病患兒接觸史194例(52.7%), 有可疑的流行病學(xué)接觸史148例(40.2%),無接觸史26例(7.1%)。

2.1.3 居住地 368例患兒均為居住資源縣的患兒。

2.1.4 發(fā)病季節(jié) 5月份病例數(shù)明顯上升,6、7、8月份發(fā)病人數(shù)持續(xù)在高水平,9月份發(fā)病人數(shù)開始下降。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 前驅(qū)癥狀 有低熱144例,占39%;無發(fā)熱224例,占61%;流涕、咳嗽184例 ,占50%。

2.2.2 主要癥狀 ①咽痛、流涎、拒食289例,占78.5%。②發(fā)熱:144例患兒有發(fā)熱,占39%,熱程在1～10d,發(fā)熱中位數(shù)為4d,體溫最高達(dá)3 9.2℃ ,平均體溫38.2℃;無發(fā)熱224例,占61%。③咳嗽、流涕184例,占50%。

2.2.3 主要體征 ①皮疹:所有病例在病程的1～4d出現(xiàn)形態(tài)大小為圓形或卵圓形丘疹、斑丘疹、小 水皰,皰壁厚不易破裂,大小為2～5mm,周圍繞以紅暈。皮疹分布在手掌、指甲周圍及腳底、 趾甲周圍,均有或多或少的小水皰。臀部、肛周、膝部有丘疹或斑丘疹61例,占16.6%。皮疹 均在2～3d內(nèi)出齊,2～3d后消退,皮疹消退后不留色素沉著及疤痕。②口腔粘膜病變:368例患兒均出現(xiàn)口腔粘膜改變,與皮疹同時出現(xiàn),或者在皮疹出 現(xiàn)的24h內(nèi)出現(xiàn),表現(xiàn)為口腔粘膜充血、小水皰、潰瘍、觸之疼痛、張口困難、飲食受限。 病變主要分布在唇、齒齦、舌面、咽部、硬腭、頰粘膜。

2.2.4 并發(fā)癥 并發(fā)急性支氣管炎98例(26.6%),并發(fā)急性支氣管肺炎160例(43.5% ),并發(fā)急性扁桃體炎39例(10.6%),并發(fā)腸炎3例(0.8%),并發(fā)軟癱和肺水腫1例(0.3%) ,還有部分并發(fā)心肌損害和肝功能損害。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 血常規(guī) 所有患兒均進(jìn)行了外周血常規(guī)檢查,白細(xì)胞計數(shù)最高19.6×10 9/L,白細(xì)胞總數(shù)增 高108例,占29.3%;白細(xì)胞計數(shù)最低2.9×109/L,白細(xì)胞計數(shù)低于4.0×109/L13例,占3. 5%。平均白細(xì)胞計數(shù)為8.4×109/L ,中性粒細(xì)胞偏高29例,占7.9%,平均中性粒細(xì)胞數(shù)42.9%。淋巴細(xì)胞偏高115例,占31.3%,平均淋巴細(xì)胞數(shù)42.6%。

2.3.2 尿常規(guī) 共檢查尿常規(guī)114例,占31%,其中陽性12例,占3.3%,表現(xiàn)微量 蛋白、白細(xì)胞、潛血。

2.3.3 糞常規(guī) 共做糞常規(guī)109例,占29.6%,其中陽性6例,占1.6%,表現(xiàn)少許白細(xì)胞、粘液。

2.3.4 X線胸片 共照片342例,占92.9%,陽性結(jié)果258例,占70.1 %,其中支氣管肺炎160例,占62%;支氣管炎98例,占38%。

2.3.5 電解質(zhì) 共檢查88例,占23.9%,均正常。

2.3.6 心肌酶 共檢查88例,占23.9%,其中心肌酶升高74例,占84.1 %。

2.3.7 肝功能 共做88例,占23.9%,除谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度增高18例外,其他均正常。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

所有病例經(jīng)過對癥處理,給予炎虎寧、喜炎平、利巴韋林等抗病毒,合并細(xì)菌感染給予抗生 素,局部西瓜霜噴霧劑噴口腔。患兒一般治療3～7d,平均住院6d,最長不超過11d。大部 分患兒病情好轉(zhuǎn)或痊愈出院(97.5%),轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治愈8例(2.2%),轉(zhuǎn)上級醫(yī)院死亡1例 (0.3%)。

3 討論

手足口病是全球性傳染病,世界大部分地區(qū)均有此病流行的報道。1957年新西蘭首次 報道,1958年分離出柯薩奇病毒,1959年提出HFMD命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要 為Cox A16型,手足口病與EV71感染有關(guān)的報道則始自20世紀(jì)70年代初,1972年EV71在美國 被首次確認(rèn)。此后EV71感染與Cox A16感染交替出現(xiàn),為手足口病的主要病原體。此外柯薩 奇A9(CA9)、柯薩奇A5(CA5)等致HFMD也有報道。20世紀(jì)90年代后期,EV71開始肆虐東亞地區(qū) ,如1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行,4～8月共有2628例發(fā)病,僅4 ～6月就有29例死亡,死者平均年齡1.5歲。1998年中國臺灣省發(fā)生EV71引起的手足口病 和皰疹性咽峽炎暴發(fā)流行,在6月和10月兩次流行中,共監(jiān)測到129106例,重癥患者405例,死亡78例,死亡病例大多為5歲以下的兒童,并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺 出血、急性軟癱和心肌炎等。此外新加坡、越南、澳大利亞、中國香港等地也不斷有HFMD暴 發(fā)流行報道,引起世界各國關(guān)注和警惕[4]。陸一涵等[5]研究發(fā)現(xiàn)EV71引 起的HFMD臨床表現(xiàn) 多樣,從無癥狀的隱性感染、普通手足口病和咽峽炎等輕癥病例,到神經(jīng)源性肺水腫和呼吸 衰竭等重癥患兒,而相比CA16引起者癥狀相對較輕。而對于輕癥病例,CA16與EV71所致的手 足口病臨床上一般很難區(qū)別,鑒別主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查。不同地區(qū)、不同時期 引起HFMD的病原體大部分是不同的。對北京地區(qū)2007 年4～9月兒童手足口病病原學(xué)進(jìn)行研 究,42例為CA16,占95.45 %,2例為EV71,占4.55%,兩者之比為21:1[6]。由于條件限制,本組病例未進(jìn)行病原學(xué)檢測,今后桂林地區(qū)的病原有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn) 研究證實(shí)。

HFMD多發(fā)生于夏秋季,見于5歲以下嬰幼兒,對健康人群血清流行病學(xué)的研究表明[7,8],新生兒由于帶有母親血清抗體,44%具有EV71抗體,但1個月后會迅速下降 ;1～23 月 齡的 嬰幼兒EV71抗體陽性率僅為0.8%,從2～5歲血清陽性率以每年12%提高,15歲以上人群抗體 陽性率都保持在50%以上。本研究結(jié)果顯示,本地區(qū)的發(fā)病高峰6～8月與相關(guān)報道流行病 高 峰相一致[9];本地區(qū)發(fā)現(xiàn)6歲及以下患兒發(fā)病數(shù)在91%以上,其中又以1～3歲發(fā)病 最高,男性高于女性,農(nóng)村高于城市,此種發(fā)病趨勢與相關(guān)報道一致[10]。

HFMD一般癥狀較輕,被認(rèn)為是一種自限性疾病。臨床多急性起病,表現(xiàn)為發(fā)熱,手掌 或腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹,臀部或膝蓋也可出現(xiàn)皮疹。皮疹周圍有炎性紅暈,皰內(nèi)液體較 少;口腔粘膜出現(xiàn)散在的皰疹,疼痛明顯。本組病例大多有發(fā)熱,手、足皮疹、口腔潰瘍,大多數(shù)患兒癥狀輕微,以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征,少數(shù)患兒并 發(fā)腦炎、心肌損害、肺炎和肝功能損害等。大部分患兒病情好轉(zhuǎn)或痊愈出院(97.5%),轉(zhuǎn) 上級醫(yī)院治愈8例(2.2%),轉(zhuǎn)上級醫(yī)院死亡1例(0.3%)。

本病傳播途徑主要有:①人群密切接觸傳播,通過被病毒污染的手巾、毛巾、手絹等 物品以及患病者接觸過的公共健身器械等。②患者咽喉分泌物(飛沫)傳播。③飲用或食 用 被污染的水和食物。④通過患者的糞便污染的食物而傳播。多在人群密集、托兒所和幼兒園 的地方傳染發(fā)病。本組病例6歲及以下患兒為高發(fā)人群,有接觸史占52.7%,亦證實(shí)這一點(diǎn)。 而HFMD目前尚沒有可用于預(yù)防的疫苗接種,因此,加強(qiáng)對托兒所、幼兒園等地方的通風(fēng),消毒玩具,避免去密集人群及對患兒進(jìn)行有效的隔離是杜絕HFMD流行的較好措施。HFMD只要 早 發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報告、早治療,不但大部分患兒可痊愈,而且可以有效的防止疾 病的爆發(fā)和流行。

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[9]吳艷.1359例手足口病流行病學(xué)分析[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2006,6(4):60 7.

篇6

計算機(jī)輔助教學(xué)（CAI）課件將教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)處理兩大類信息有機(jī)結(jié)合在一起，以其媒體的多樣性體現(xiàn)出具有豐富的信息、靈活的切換、鮮艷的色彩、生動的畫面、動聽的音響等教學(xué)功能，對教育工作者產(chǎn)生了較大的吸引力［1］。黃疸是新生兒期的常見癥狀，新生兒黃疸CAI課件運(yùn)用文字、圖片、視頻、聲音、動畫等多種方式介紹了正常膽紅素代謝、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)、新生兒黃疸分類、膽紅素腦病及其預(yù)防、診斷與鑒別診斷、治療及病案分析，現(xiàn)將其制作及應(yīng)用介紹如下。

1 CAI課件字、聲、圖的設(shè)計要求

1.1 文字設(shè)計

CAI課軟件中包含了大量的文字信息，是學(xué)生獲取知識的重要來源，設(shè)計時要注意以下幾點(diǎn)。

1.1.1 文字內(nèi)容要簡潔、突出重點(diǎn) 文字內(nèi)容應(yīng)盡量簡明扼要，以提綱式為主。有些文字材料，如名詞解釋、圖表等可采用熱字、熱區(qū)交互形式提供。

1.1.2 文字內(nèi)容要逐步引入 對于文字資料應(yīng)該隨著講課過程逐步顯示，這樣有利于學(xué)生抓住重點(diǎn)。引入時，采用多種多樣的動畫效果，以引起學(xué)生的注意。

1.1.3 要采用合適的字體、字號與字形 文字內(nèi)容的字號要盡量大，選擇的字體要醒目，一般宜采用宋體、黑體和隸體。對于文字內(nèi)容中關(guān)鍵性的標(biāo)題、結(jié)論、總結(jié)等，要用不同的字體、字號、字形或顏色加以區(qū)別。

1.1.4 文字和背景的顏色搭配要合理 文字和背景顏色搭配的原則既醒目、易讀，又不易出現(xiàn)視覺疲勞。注意顏色的搭配要合理，色彩的正確應(yīng)用可以給課件增加感染力，但運(yùn)用要適度，不宜因此而分散學(xué)生的注意力。一般文字顏色以亮色為主，背景顏色以暗色為主。

1.2 聲音的設(shè)計

設(shè)計時應(yīng)注意字、圖、聲音的混合，為動畫配上適當(dāng)?shù)囊魳坊蛞繇懶Ч?，這樣可同時調(diào)動學(xué)生的視聽覺功能，有利于學(xué)生記憶，提高教學(xué)質(zhì)量；在課間休息時選擇相應(yīng)的音樂，可以解除疲勞，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。

1.3 圖形、圖像、動畫、視頻的設(shè)計

1.3.1 圖的內(nèi)容要便于觀察 圖形、圖像等畫面設(shè)計要盡可能大，圖的主要內(nèi)容處在屏幕的中心，便于學(xué)生觀察。

1.3.2 復(fù)雜圖像要逐步顯示 對于較復(fù)雜的圖，如果一下子顯示全貌，會導(dǎo)致學(xué)生抓不住重點(diǎn)，也不便于教師講解。應(yīng)隨著教師講解，分步顯示圖形，直到最后顯示出全圖。

1.3.3 動畫和視頻圖像顯示應(yīng)具有重復(fù)演示功能 動畫和視頻圖像，學(xué)生可能一次沒看清，最好設(shè)計重復(fù)播放按鈕，教師可以根據(jù)教學(xué)實(shí)際，重復(fù)播放。

2 新生兒黃疸CAI課件的研制

2.1 CAI課件制作的基本設(shè)施

DSR130P數(shù)字?jǐn)z錄一體機(jī)，DSR60P+DSR80P數(shù)字編輯錄像機(jī)，UVW1600P+UVW+1800P編輯錄像機(jī)（BETA），新奧特NC99計算機(jī)非線性編輯系統(tǒng)，DPS3500計算機(jī)非線性編輯系統(tǒng)，多媒體制作系統(tǒng)（計算機(jī)及各種輸入、輸出設(shè)備，集線器，數(shù)碼相機(jī)，掃描儀，光盤刻錄機(jī)），常用的工具軟件：Photoshop 6.0，Authorware 5等。

2.2 CAI課件制作前準(zhǔn)備

CAI課件的開發(fā)是一項(xiàng)需要財力、人力、物力等支持和多學(xué)科聯(lián)合才能完成的工作。

2.2.1 選題 以衛(wèi)生部規(guī)劃教材《兒科學(xué)》、《實(shí)用新生兒學(xué)》為參考書，按教學(xué)大綱要求進(jìn)行選材。

2.2.2 編寫課件的稿本 按照教學(xué)大綱及學(xué)科的教學(xué)特點(diǎn)、重點(diǎn)及難點(diǎn)等，確定課件的主要內(nèi)容，在進(jìn)一步了解計算機(jī)CAI課件特點(diǎn)如聲像連接、頁面、熱字等功能后，確定課件表現(xiàn)的基本形式，合理設(shè)計課件的結(jié)構(gòu)梗概。

2.2.3 拍攝和收集圖片、聲音等素材 根據(jù)課件稿本的內(nèi)容，組織編制人員廣泛收集各種素材和大量圖片、照片，經(jīng)過掃描處理后，集中存放在圖片庫中隨時調(diào)用。

2.2.4 制作圖形、美術(shù)字及動畫 根據(jù)稿本的要求，進(jìn)行有關(guān)圖形、美術(shù)字、特殊動畫的設(shè)計制作，使教學(xué)富有直觀感，達(dá)到傳統(tǒng)教學(xué)無法比擬的教學(xué)效果［2］。

2.3 CAI課件的總體設(shè)計與制作

2.3.1 設(shè)計課件稿本的整體結(jié)構(gòu) 按照課件稿本的內(nèi)容和要求，設(shè)計課件的整體結(jié)構(gòu)，確定流程。課件設(shè)計流程如下：①選題；②稿本；③各類素材的準(zhǔn)備如影像、圖片、動畫、音樂等；④CAI課件制作和加工；⑤編排整合；⑥調(diào)試檢測。 2.3.2 設(shè)計交互方式 便于教學(xué)過程中各知識點(diǎn)或頁面的自由跳轉(zhuǎn)?；疽笫牵翰僮髡呖梢暂p松到達(dá)或離開可見的任何一部分；可以按內(nèi)容一頁一頁地前翻或后翻；可以方便地在上下層次間切換，從任何位置到達(dá)主頁；超文本或超媒體跳轉(zhuǎn)到關(guān)聯(lián)的內(nèi)容后，可以返回到原位置等。

2.3.3 屏幕設(shè)計 包括主要界面的設(shè)計，各種媒體在界面上的位置，文字字體顏色，按鈕形狀等。屏幕設(shè)計是對CAI課件視覺表現(xiàn)的直接展示，能使學(xué)生獲得生動形象的直觀感 覺和有張有弛的視覺沖擊力，引起學(xué)生的注意和想像，從而激發(fā)強(qiáng)烈的求知欲［3］。

3 新生兒黃疸CAI課件的基本內(nèi)容及應(yīng)用

3.1 課件的基本內(nèi)容

按新生兒黃疸本科教學(xué)理論學(xué)時2學(xué)時，將本課件分成8個目錄，每個目錄再分成數(shù)個知識點(diǎn)，具體構(gòu)成如下。(1)概述;(2)正常膽紅素代謝;(3)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn):①膽紅素生成太多，②膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)不足，③肝細(xì)胞攝取能力低下，④肝細(xì)胞結(jié)合能力低下，⑤肝細(xì)胞排泄能力低下，⑥膽紅素腸肝循環(huán);(4)黃疸分類:①生理性黃疸特點(diǎn)，②病理性黃疸分類;(5)膽紅素腦病及其預(yù)防;(6)診斷與鑒別診斷:①詢問病史，②體格檢查，③實(shí)驗(yàn)室檢查;(7)治療:①光照療法，②換血療法，③藥物療法;(8)病案分析。

3.2 新生兒黃疸CAI課件的應(yīng)用

3.2.1 使用前的論證 課件使用前，請本教研室的教師、醫(yī)學(xué)院及附屬醫(yī)院的部分領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室的具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師聽課、提意見，按照所提意見及時加以修改和調(diào)整。

3.2.2 授課教師的培訓(xùn) CAI課件為一種新型的教學(xué)系統(tǒng)，如何應(yīng)用多媒體課件，才能體現(xiàn)出其教學(xué)的優(yōu)勢，并獲取最佳的教學(xué)效果，是值得教育工作者探討的一個問題。因此，在課前教師應(yīng)熟悉計算機(jī)軟、硬件的使用，了解該課件的構(gòu)成特點(diǎn)及操作方法，以便上課時能得心應(yīng)手地使用計算機(jī)多媒體，結(jié)合自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，講授一堂高質(zhì)量的理論課。

3.2.3 教學(xué)監(jiān)控及信息反饋 在使用CAI課件教學(xué)過程中，由相關(guān)學(xué)科教師隨堂聽課，利用發(fā)放問卷調(diào)查的形式及時將參加聽課的教師及學(xué)生意見反饋，以便對CAI課件進(jìn)行修改和調(diào)整。

3.3 CAI課件在教學(xué)中應(yīng)用的意義

多媒體計算機(jī)信息載體具有多樣性、交互性和集成性三大特征，且各媒體間的轉(zhuǎn)換又較快，用CAI課件教學(xué)可使學(xué)生在短時間內(nèi)獲取更多的知識點(diǎn)。

CAI課件具有豐富的形態(tài)資料，有利于知識的獲取與保持，通過圖片、色彩、生動的影像及悅耳清晰的解說等刺激視聽感官，可提高教學(xué)信息的轉(zhuǎn)輸質(zhì)量。新生兒黃疸是各種原因所引起的一種癥狀，不同疾病所導(dǎo)致的黃疸其臨床表現(xiàn)及處理有所不同。CAI課件教學(xué)可利用其媒體的多樣性，充分表達(dá)新生兒黃疸從基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐的各個層面，從而大大方便了醫(yī)學(xué)生認(rèn)知和模仿學(xué)習(xí)。

CAI課件教學(xué)模式以其方便、高效、直觀生動等優(yōu)勢替代傳統(tǒng)教學(xué)模式的黑板、粉筆及較長的講解，既減輕了教師繁重的講課工作量，又可避免師生額外吸入粉筆末；并能使教師有更多的時間和精力與學(xué)生進(jìn)行直接交流。利用CAI課件教學(xué)可提高學(xué)生學(xué)習(xí)和教師教學(xué)的積極性，并可適當(dāng)擴(kuò)大教學(xué)的規(guī)模，節(jié)省空間與時間，更好地提高教學(xué)質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

［1］黃維通，湯荷美，謝柏青. 現(xiàn)代教育技術(shù)與CAI課件［J］. 中國電化教育， 2000，21（5）：1214.

篇7

    血常規(guī)是臨床上最基礎(chǔ)的化驗(yàn)檢查之一。它包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板數(shù)量等。血常規(guī)用針刺法采集指血或耳垂末梢血,經(jīng)稀釋后滴入特制的計算盤上,再置于顯微鏡下計算血細(xì)胞數(shù)目。血紅蛋白也稱為血色素,遇鹽酸后變成褐色酸性血紅蛋白,然后再加蒸餾水,直到與標(biāo)準(zhǔn)比色柱顏色一致時,所讀到的液平面刻度,便是血紅蛋白的克數(shù)。血常規(guī)檢查也要同時進(jìn)行血涂片,以便在顯微鏡下觀察紅細(xì)胞的大小、形態(tài),及用血細(xì)胞分類計數(shù)器進(jìn)行白細(xì)胞各類細(xì)胞的觀察與分類計數(shù)。

    我國正常成人的紅細(xì)胞數(shù)量為:男性(4.5-5.5)×1012/升;女性(3.5-5.0)×1012/升。而血中血紅蛋白的數(shù)量為:男性120-165克/升;女性為110-155克/升。臨床上紅細(xì)胞與血紅蛋白數(shù)量上的增減往往相并行。

    二、應(yīng)用血液分析儀檢測血常規(guī)的方法

    隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,高科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用,血液細(xì)胞分析儀已成為取代鏡檢進(jìn)行血常規(guī)分析的重要手段,尤其是帶分類的血液分析儀。無論是鏡檢、還是使用血液分析儀,要獲得血常規(guī)檢驗(yàn)的穩(wěn)定可靠、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),防止臨床診療人出錯誤的判斷,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)要充分考慮影響血常規(guī)檢驗(yàn)中的多種影響因素,并嚴(yán)格加以控制:

    1.血樣標(biāo)本的采集

    為了取得準(zhǔn)確、可靠的檢驗(yàn)結(jié)果,必須取得高質(zhì)量的標(biāo)本。高質(zhì)量的標(biāo)本是高質(zhì)量檢驗(yàn)的第一步。保證血液標(biāo)本中各項(xiàng)細(xì)胞的完整形態(tài)是作為血常規(guī)檢驗(yàn)用的高質(zhì)量的標(biāo)本的最基本的要求。血液細(xì)胞檢驗(yàn)標(biāo)本的制備分為采集和抗凝2個步驟。

    按采血部位的不同,取得血常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本,最常用的途徑是靜脈采血和末梢毛細(xì)血管采血。各類文獻(xiàn)均表明,靜脈血血樣是最可靠的標(biāo)本,手指血是末梢毛細(xì)血管血樣中與靜脈血差異最小且較為穩(wěn)定的血樣。有研究表明,與靜脈血相比,手指血的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性仍然較差:白細(xì)胞計數(shù)明顯高(+8%)而血小板計數(shù)明顯低(-9%)。因此,絕大多數(shù)專家建議:血常規(guī)檢驗(yàn)特別是應(yīng)用血液分析儀時,應(yīng)使用靜脈血。

    2.血樣標(biāo)本的抗凝

    用于血常規(guī)檢驗(yàn)的血樣必須經(jīng)抗凝劑抗凝處理,在目前的眾多抗凝劑中,EDTA鹽(EDTA-Na2,EDTA-K2,EDTA-K3)是對白細(xì)胞形態(tài)和血小板影響相對較小的抗凝劑,最適合用于血常規(guī)檢驗(yàn)。除采血因素的影響(生理性因素、采血部位等)外,多數(shù)情況下,血樣的質(zhì)量取決于血液和抗凝劑的比例。血液比例過高時,由于抗凝劑相對不足,血漿中出現(xiàn)微凝血塊的可能性增加,在用于血細(xì)胞分析儀時,微凝血塊可能阻塞儀器,同時影響一些檢驗(yàn)指標(biāo)。血液比例過低,抗凝劑相對過剩,對檢驗(yàn)指標(biāo)會造成嚴(yán)重影響。血液經(jīng)EDTA抗凝后,白細(xì)胞的形態(tài)會發(fā)生改變,這種改變和時間及EDTA濃度有關(guān)。EDTA的最佳濃度(與血液比)為1.5mg/ml,如果血樣少,EDTA的濃度達(dá)到2.5mg/ml,中性粒細(xì)胞腫脹、分葉消失,血小板腫脹、崩解、產(chǎn)生正常血小板大小的碎片,這些改變都會使血常規(guī)檢驗(yàn)和血細(xì)胞計數(shù)得出錯誤結(jié)果。 這一點(diǎn)在用自動血細(xì)胞分析儀時尤為重要。

    靜脈血和末梢血均可經(jīng)抗凝劑抗凝成全血標(biāo)本(標(biāo)本中不含稀釋液,或?qū)?biāo)本造成的稀釋的影響極小),顯而易見,末梢血抗凝標(biāo)本要達(dá)到合適的血液和抗凝劑的比例是非常困難的。因此,多數(shù)專家建議,在制備全血比例是非常困難的。因此,多數(shù)專家建議,在制備全血標(biāo)本時,應(yīng)使用定量的含EDTA鹽的真空采血管采集靜脈血。

    無論鏡檢,或是使用血液細(xì)胞分析儀,由于絕大多數(shù)的對標(biāo)本稀釋的稀釋液中含有抗凝劑,在一定量的稀釋液中可直接加入微量靜脈血或末梢血液(10-40?l)即可制備成通常所說的預(yù)稀釋標(biāo)本。多數(shù)情況下,預(yù)稀釋標(biāo)本的制備適用于末梢血的血樣。

    3.血樣標(biāo)本的稀釋

    血液是由血細(xì)胞和血漿兩部分組成的紅色粘稠混懸液。在進(jìn)行血細(xì)胞檢驗(yàn)計數(shù)時,直接用血液計數(shù)是困難的,無論是鏡檢還是用血細(xì)胞分析儀,血液均需合適準(zhǔn)確的稀釋后才能進(jìn)行血細(xì)胞的檢驗(yàn)計數(shù)?；谘?xì)胞分析儀的基本原理,在血細(xì)胞分析儀的設(shè)計應(yīng)用中,稀釋倍數(shù)和計數(shù)容量是最重要的設(shè)計指標(biāo)之一。 實(shí)際應(yīng)用時,是將血液稀釋于稀釋液中形成稀釋標(biāo)本(稀釋比為1:N),以流動檢測的方式測出一定量(V)的稀釋標(biāo)本內(nèi)的血細(xì)胞數(shù)(T),經(jīng)換算后得出血液中的細(xì)胞濃度(L):L-T×N/V。

    由此可見,準(zhǔn)確合理的稀釋倍數(shù)(在用于儀器時,RBC、PLT的稀釋倍數(shù)一般為1:10000至1:3000;WBC、HGB的稀釋倍數(shù)一般為1:250左右)和準(zhǔn)確、穩(wěn)定的測量容量是血細(xì)胞檢測的又一重要基礎(chǔ)。稀釋倍數(shù)過低,會形成細(xì)胞排隊通過傳感器的重合缺損;稀釋倍數(shù)過大,則會造成一定測量容量內(nèi)血細(xì)胞的數(shù)量過少,這都會嚴(yán)重影響血液細(xì)胞檢驗(yàn)的測量精度。

    三、血常規(guī)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

    1.血常規(guī)在外科學(xué)中的應(yīng)用

    外傷病人急性大出血時血常規(guī)中的白細(xì)胞總數(shù)常在1~2小時內(nèi)迅速增高,可達(dá)(10~20)×109/L,其中主要是中性分葉核粒細(xì)胞;紅細(xì)胞的數(shù)量、血紅蛋白的含時因失血量的多少有密切關(guān)聯(lián)。特別注重的是,血紅蛋白(血色素)在急性外傷病人首次檢驗(yàn)血常規(guī)往往是正?；蛏愿攥F(xiàn)象出現(xiàn),合理的解釋是病人急性失血致血容量急速濃縮、組織液還未進(jìn)入血液中的原故。

    2.血常規(guī)在內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用

    急性感染或炎癥是引起中性粒細(xì)胞增多最常見的原因。尤其是化膿性球菌引起的局部或全身性感染。局限性的輕度感染白細(xì)胞總數(shù)可在正常范圍或稍高于正常,僅可見中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高,并伴有核左移現(xiàn)象。

    感冒是內(nèi)科常見病,其血常規(guī)大都表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏愿?淋巴細(xì)胞百分比增高,中性粒細(xì)胞則正常,這說明機(jī)體對流感病毒有應(yīng)激反應(yīng),誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體的一種功能。血常規(guī)中RBC、HCT、HGB、MCV、MCH、MCHC和RDW是區(qū)別貧血類型的重要參數(shù),具有研究貧血潛在的病因的科學(xué)依據(jù)。

    3.血常規(guī)在兒科學(xué)中的應(yīng)用

    在出生后幾周的時間里,所有新生兒經(jīng)歷紅細(xì)胞減少,引起血紅蛋白下降和紅細(xì)胞壓積減少的應(yīng)激變化。

篇8

（河南省通許縣中醫(yī)院影像科河南通許475400）

【摘要】

目的：探討空氣灌腸整復(fù)嬰幼兒腸套疊的診治及護(hù)理。方法：對50例嬰幼兒腸套疊的診斷和治療進(jìn)行回顧性分析。其中男性45例，女性5例。結(jié)果：經(jīng)非手術(shù)治療（空氣灌腸復(fù)位）47例，2例發(fā)生穿孔進(jìn)行手術(shù)治療，1例患兒空氣灌腸復(fù)位失敗后手術(shù)。復(fù)位成功率為94%。結(jié)論：①腸套疊診斷除臨床表現(xiàn)外，首選診斷性空氣灌腸。②根據(jù)患兒的病程時間長短及一般情況好壞而選擇不同的治療方法。③X線下做空氣灌腸安全無損傷，復(fù)位清晰，直觀可見。

關(guān)鍵詞 嬰幼兒腸套疊；空氣灌腸；診治與護(hù)理

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1674-9561（2015）07-0047-01

嬰幼兒腸套疊是指嬰幼兒某一段腸管及系膜套入鄰近腸管內(nèi)引起的腸梗阻。本病是嬰幼兒常見的急腹癥，發(fā)病年齡以4個月～11個月的嬰幼兒最為常見，尤其以春季發(fā)病率較高。我院2011年12月～2012年12月共收治了50例嬰幼兒腸套疊患者，均在X線下做空氣灌腸復(fù)位，收到良好的醫(yī)治效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。本組50例患者病例，其中男性45例，女性5例，年齡最小的3個半月，1歲內(nèi)患兒占48例，2歲～2.5歲2例。發(fā)病時間45例在24小時內(nèi)，3例48小時，1例超過了72小時。癥狀與體征以陣發(fā)哭鬧47例，嘔吐（46例），血便（40例），腹部腫塊（35例）為主要表現(xiàn)。有腹瀉及發(fā)熱史者（15例），3例患兒伴有不同程度的脫水、酸中毒，而一般情況較嚴(yán)重者有腹膜刺激征。

1.2診斷。臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、便血和腹部腫塊。由于嬰幼兒尚不會訴說，故常表現(xiàn)為一陣陣哭鬧不安、屈膝縮腹、雙臂亂舞或用手抓按腹部、面色蒼白、拒食、出汗，持續(xù)數(shù)分鐘后，腹痛緩解，小兒安靜入睡，間歇10～20分鐘左右，以上癥狀又反復(fù)發(fā)作?？梢刹±勺髟\斷性空氣灌腸或B超確診。

1.3方法。本組50例患兒，全身情況良好，無腸壞死征象。采用儀器為北京萬東500毫安X光機(jī)，廣州產(chǎn)遙控灌腸整復(fù)儀和美國GE公司Rtfio超聲診斷議。所有病例做全腹部超聲掃描檢查，超聲診斷為腸套疊者，再行空氣灌腸再整復(fù)?；純河忻黠@脫水、酸中毒及腹脹嚴(yán)重者采取手術(shù)治療。復(fù)位前先清潔灌腸，盡量減少腸內(nèi)糞便，以利于復(fù)位時的操作及復(fù)位后的病情觀察?；純喝⊙雠P位，經(jīng)插入導(dǎo)尿管并在氣囊內(nèi)注入空氣20～30ml，防止空氣灌腸時導(dǎo)尿管脫出。連接空氣壓力灌腸機(jī)，在X線透視監(jiān)控下逐漸提高灌腸壓力，并穩(wěn)定在60～90mmHg，使空氣到達(dá)腸套疊頭部，進(jìn)行套疊復(fù)位，并在腹部進(jìn)行適當(dāng)壓力按摩。對一些難以復(fù)位的可重復(fù)2～3次，最大壓力控制在120mmHg以內(nèi)為好。

1.4結(jié)果：本組病例治愈出院。其中47例空氣灌腸復(fù)位成功，復(fù)位成功率為94.3%。其中復(fù)套疊3例經(jīng)再次空氣灌腸成功，3例復(fù)位失敗轉(zhuǎn)手術(shù)治療成功復(fù)位。

2護(hù)理

2.1安撫情緒，配合治療。由于患兒突然發(fā)病，出現(xiàn)哭鬧不安、面色蒼白、出汗、煩躁、拒食、血便等（是嬰幼兒腸套疊的特征），患兒家屬特別緊張、恐慌和無助，我們醫(yī)護(hù)人員要向患兒家屬講解病情特點(diǎn)，穩(wěn)定患兒家屬的情緒，消除患兒家屬的恐慌心理，耐心講解空氣灌腸的目的、特點(diǎn)及重要性，以及注意事項(xiàng)和復(fù)位后效果。嬰幼兒腸套疊空氣灌腸整復(fù)屬于介入放射學(xué)的范疇，術(shù)前準(zhǔn)備工作的速度和質(zhì)量及術(shù)中配合是診療成功的關(guān)鍵。因此，患兒家屬的配合尤為重要，要取得患兒家屬的理解和信任，對患兒進(jìn)行及時安撫，全力配合醫(yī)護(hù)人員，確保空氣灌腸順利完成。

2.2復(fù)位后護(hù)理及宣教。⑴由于患兒前期多次哭鬧大量消耗體力，整復(fù)后的患兒會迅速入睡，在鎮(zhèn)靜尚未清醒前可取去枕平臥位，醒后一般情況良好則可以根據(jù)需要采取不同。⑵注意觀察患兒的神志、面色、呼吸、體溫、睡眠及大便情況，注意腹脹及排氣情況，告知正常與異常的區(qū)別。整復(fù)后由于腸道血液循環(huán)改善，腸內(nèi)毒素吸收，大部分患兒短時間會出現(xiàn)高熱，除每4小時監(jiān)測患兒體溫外，囑家屬觀察患兒皮溫變化，異常時及時告知。⑶嚴(yán)密觀察腸套疊復(fù)位后表現(xiàn)，若患兒面色紅潤，安靜入睡，腹部捫診原有腫塊不再觸及?？诜钚蕴?，6-8小時后觀察排出黑色炭末大便，即證明腸道已經(jīng)通暢。⑷灌腸復(fù)位后需禁飲食6-12小時。⑸使用靜脈輸液，加強(qiáng)支持治療，補(bǔ)充維生素，維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，必要時輸入抗生素預(yù)防感染，減輕腸壁水腫。

3討論

3.1腸套疊發(fā)病的特點(diǎn)。本病好發(fā)年齡以4～18個月多見，男孩發(fā)病率較女孩發(fā)病率顯著增高。

3.2腸套疊發(fā)病原因不十分清楚，專家認(rèn)為可能與小兒飲食改變、腹瀉、腸炎、全身病毒感染等引起的腸蠕動功能紊亂有關(guān)。因?yàn)槟c蠕動功能紊亂，產(chǎn)生了不規(guī)則的腸蠕動，極易使腸管的一段套入另一段，形成腸套疊。

3.3治療。非手術(shù)治療適應(yīng)癥：病程在48小時以內(nèi)，全身情況好無明顯腹脹，無腹膜刺激征。手術(shù)治療適應(yīng)征：有腹脹，腹膜刺激征，精神萎靡，嗜睡，高熱，腹部腫塊固定于中上或左側(cè)腹，偏大且硬而深，排出鮮紅色身水及粘凍樣大便，X線見“彈簧征”者，空氣灌腸復(fù)位失敗者，全身情況較差者。

3.4臨床工作應(yīng)注意的問題。有些患兒因在內(nèi)外科治療時間較長，后因病情加重，一般情況較差時才入院確診為腸套疊，已失去空氣灌腸復(fù)位的最佳時機(jī)。因此，特別對于一些基層醫(yī)院兒產(chǎn)醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)提高對本病的認(rèn)識，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，從而降低手術(shù)率，減少并發(fā)癥。

3.4.1出院指導(dǎo)：嬰幼兒腸套疊復(fù)位后有2%-4%的重復(fù)發(fā)生率，為了減少嬰幼兒腸套疊發(fā)生率及預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)注意嬰幼盡可能實(shí)行母乳喂養(yǎng)，易消化吸收。正確添加輔食，科學(xué)喂養(yǎng)。特別是肥胖食欲較好時，避免多種食物對腸道的刺激。提高患兒的抵抗力避免腹瀉和飯后劇烈運(yùn)動，如發(fā)現(xiàn)異常及時來院就診。

參考文獻(xiàn)

［1］參見于中華外科學(xué)

篇9

通過分析“慕課”在全球及我國的發(fā)展，探討了“慕課”對中醫(yī)教育的影響，即形成中醫(yī)教學(xué)“新生態(tài)”、推動中醫(yī)教育“走出去”及促進(jìn)中醫(yī)教育“接地氣”。認(rèn)為展望中醫(yī)“慕課”教育，將是推動中醫(yī)教育改革、促進(jìn)中醫(yī)推廣及傳承的一次機(jī)遇。

[關(guān)鍵詞]慕課；中醫(yī)；教育改革

“慕課”（MassiveOpenOnlineCourse，MOOC）是大規(guī)模網(wǎng)絡(luò)公開課的簡稱，對傳統(tǒng)教育模式帶來了挑戰(zhàn)，在國內(nèi)外已成為了教育改革的一個熱門話題。2012年被《紐約時報》命名為“MOOC”元年，2013年可被視為中國的MOOC啟動年。同年，“慕課”的三巨頭之一Coursera宣布其5門課程已進(jìn)入美國教育委員會（ACECREDIT）的學(xué)分推薦計劃，學(xué)生選修的學(xué)分可獲大學(xué)承認(rèn)，“慕課”進(jìn)入正規(guī)高等教育體系的通道由此開啟[1]?！澳秸n”浪潮席卷全球，使教育資源共享的同時參與全球競爭。這種打破大學(xué)圍墻的在線教育新模式，將對傳統(tǒng)的中醫(yī)教育帶來怎樣的沖擊？如何應(yīng)用“慕課”促進(jìn)中醫(yī)教育發(fā)展，優(yōu)化中醫(yī)人才培養(yǎng)，推廣中醫(yī)以及傳承中醫(yī)值得我們關(guān)注和思考。

1“慕課”浪潮

互聯(lián)網(wǎng)普及和信息技術(shù)運(yùn)用對傳統(tǒng)社會產(chǎn)生了重大的影響，在教育行業(yè)也是如此，“慕課”是傳統(tǒng)教育模式受到互聯(lián)網(wǎng)影響的顯著案例，當(dāng)前“慕課”浪潮正席卷全球。“慕課”學(xué)生數(shù)量大，強(qiáng)調(diào)參與、分享，極具開放性。課程運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，教學(xué)活動通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行，不受時空限制，這些與傳統(tǒng)教育模式差異顯著。1.1在全球發(fā)展“慕課”這一術(shù)語由加拿大愛德華王子島大學(xué)網(wǎng)絡(luò)傳播和創(chuàng)新主任BryanAlexander與國家人文教育技術(shù)應(yīng)用研究院高級研究員DaveCormier提出，后用于StephenDowns于2008年合作開設(shè)的一門大型網(wǎng)絡(luò)課程[2]。2011年秋，“慕課”開始快速發(fā)展，190個國家，16萬人注冊了《人工智能導(dǎo)論》（IntroductiontoArtificialIntelligence）這門免費(fèi)課程[3]。2012年，Coursera上線4個月，學(xué)生數(shù)便突破100萬，到11月時，學(xué)生數(shù)已經(jīng)突破1800萬，呈現(xiàn)爆發(fā)式發(fā)展[4]。因此，2012年被《紐約時報》命名為“MOOC”元年。2013年2月8日，Coursera的第一批五門網(wǎng)絡(luò)課程的學(xué)分獲得美國教育委員會（ACECREDIT）的官方認(rèn)可，這具有里程碑意義，“慕課”發(fā)展進(jìn)入新的階段。2014年，由麻省理工學(xué)院和哈佛大學(xué)聯(lián)合創(chuàng)辦的edX繼續(xù)高速發(fā)展，至2014年7月，已有200多門課程在線開放，在線教職工400多人，共有超過10萬的學(xué)員已經(jīng)獲得課程證書。從美國硅谷發(fā)端，再到全世界，正是Udacity、Coursera和edX三巨頭奠定了“慕課”的基石[5]。斯坦福大學(xué)創(chuàng)立的Cours－era是目前發(fā)展最大的“慕課”平臺，旨在與世界頂尖大學(xué)合作提供網(wǎng)絡(luò)課程，為世界頂尖大學(xué)合作提供網(wǎng)絡(luò)課程，為世界各地的學(xué)生提供免費(fèi)的優(yōu)質(zhì)學(xué)習(xí)機(jī)會。由麻省理工學(xué)院和哈佛大學(xué)聯(lián)合創(chuàng)辦的edX，屬于非營利性的教育機(jī)構(gòu)，與全球頂級高校合作，旨在以突出的教學(xué)設(shè)計，為學(xué)生提供互動式在線學(xué)習(xí)，以及Udacity目標(biāo)在于讓學(xué)生有更好的職業(yè)發(fā)展[6]，其成立最早，課程不多，練習(xí)較多，注重細(xì)節(jié)和實(shí)際運(yùn)用。此外，還有Udemy、P2PU、可汗學(xué)院等“慕課”平臺，“慕課”正成為傳統(tǒng)教育模式的挑戰(zhàn)者。1.2在中國發(fā)展縱觀教學(xué)改革歷程，“慕課”似曾相似，與我國遠(yuǎn)程在線教育非常接近，“慕課”某種意義上是在線教育的升級版。我國上個世紀(jì)80年代開始的電視大學(xué)被稱作在線教育“0.0時代”；21世紀(jì)伊始，網(wǎng)絡(luò)公開課，遠(yuǎn)程教育被稱為是“1.0時代”，嘗試把傳統(tǒng)課堂搬到了網(wǎng)上，當(dāng)下風(fēng)靡全球的“慕課”則代表著在線教育“2.0時代”[7]。2012年被《紐約時報》命名為“MOOC”元年，那么2013年可被視為中國的MOOC啟動年?！澳秸n”在當(dāng)今教育界成為的熱詞，“翻轉(zhuǎn)課堂”、“線上線下”頻頻被提及。2013年初，北京大學(xué)、清華大學(xué)加盟“慕課”與在線教育平臺edX簽約，復(fù)旦大學(xué)、上海交通大學(xué)與Coursera簽約。目前，國內(nèi)多所高校正以建設(shè)和發(fā)展“慕課”為契機(jī)，牽頭制訂《大規(guī)模在線課程國家標(biāo)準(zhǔn)》，打造屬于中國自己的“慕課”平臺。2013年7月，在上海交通大學(xué)舉行的在線教育發(fā)展（MOOCs）國際論壇上，上海交通大學(xué)等眾多國內(nèi)高校將攜手打造“慕課”平臺。上海交通大學(xué)校長、中科院院士張杰認(rèn)為，這場在美國發(fā)起的大規(guī)模開放在線課程，其運(yùn)行模式已開始觸動傳統(tǒng)高等教育的根基，它將改革大學(xué)教育，重塑高等教育版圖，引起大學(xué)的重新洗牌，形成全新的大學(xué)格局。2013年10月，清華大學(xué)首個中文版MOOC平臺———“學(xué)堂在線”正式推出。2014年3月，中國醫(yī)學(xué)教育慕課聯(lián)盟在北京成立，并宣布啟動中國醫(yī)學(xué)教育慕課平臺建設(shè)。2014年5月8日，作為國家精品開放課程項(xiàng)目的共享系統(tǒng)———“愛課程”網(wǎng)，在集中展示視頻公開課和資源共享課的基礎(chǔ)上，開通了“中國大學(xué)MOOC”平臺，面向全國高校進(jìn)行MOOC課程建設(shè)和應(yīng)用[8]。中國大學(xué)MOOC平臺與2014年5月20日上線第一批課程，截至2014年12月31日，29所大學(xué)共上線214門課程，已結(jié)課50門，成為國內(nèi)第一大MOOC平臺[9]。

2“慕課”對中醫(yī)教育影響

“慕課”浪潮奔涌而來的時候，它究竟為我們帶來些什么？對于相對傳統(tǒng)的中醫(yī)教育帶來怎樣的影響？當(dāng)中醫(yī)逐步走出國門，成為中國文化走向世界的名片的時候，“慕課”又將給我們帶來怎樣的思考與啟迪？

2.1形成中醫(yī)教學(xué)“新生態(tài)”

當(dāng)前主流中醫(yī)教育模式，普遍采用傳統(tǒng)教學(xué)模式也就是“傳遞-接授”模式，教師在整個教學(xué)過程中占主導(dǎo)地位，教學(xué)以教師為主體，教學(xué)過程中教師主要通過口授、板書、演示，學(xué)生則主要通過耳聽、眼看、手記，來完成知識與技能傳授，并通過“組織教學(xué)-引入新課-講授新課-復(fù)習(xí)鞏固-布置作業(yè)”等五個環(huán)節(jié)組織課程，從而達(dá)到教學(xué)目標(biāo)要求的一種教學(xué)模式。這種模式有利于教師主導(dǎo)作用的發(fā)揮，有利于教師對課堂教學(xué)的組織、管理與控制。通過這一模式，中醫(yī)藥知識、臨床診療經(jīng)驗(yàn)等知識得以傳授，鍛煉了學(xué)生的知識接納、推斷演繹等能力，但這種“接受式學(xué)習(xí)”難以形成獨(dú)立思考、創(chuàng)新思維的能力[10]。因此，中醫(yī)教育需要改革和創(chuàng)新[11]。就中醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)而言，中醫(yī)學(xué)是一門臨床學(xué)科，中醫(yī)學(xué)的生命力在于臨床。而疾病的癥候常常是復(fù)雜多變的，而教學(xué)過程中，特別是教材中，往往以典型現(xiàn)象作為教學(xué)模板、切入點(diǎn)乃至知識點(diǎn)，因此臨證不像教課書闡述的如此虛實(shí)分明，清晰明了，正所謂“臨證貴在知常達(dá)變”?？梢?，中醫(yī)教學(xué)，“知?！笔且_(dá)到的基本要求；“達(dá)變”則提出了更高的要求。而“慕課”本身的注重師生互動及學(xué)生自身的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。這與中醫(yī)學(xué)科注重“悟”的特點(diǎn)相契合?！澳秸n”通過“翻轉(zhuǎn)課堂”等手段，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和興趣。改變了原先教師主導(dǎo)的教學(xué)體系和模式，要求教師實(shí)現(xiàn)從講授者和講解者到學(xué)習(xí)的激勵者和啟發(fā)者的角色轉(zhuǎn)換，顛覆了原有的教學(xué)生態(tài)。復(fù)旦大學(xué)副校長陸昉認(rèn)為慕課的“翻轉(zhuǎn)課堂”可以加快以教師為中心知識灌輸為主的教學(xué)模式向以學(xué)生為中心的新模式的轉(zhuǎn)變，讓學(xué)校教育更多從靜態(tài)知識傳授轉(zhuǎn)為智能教育[1]，這樣慕課實(shí)際上成為學(xué)生對學(xué)習(xí)的認(rèn)知、感受、領(lǐng)悟以及詮釋和交流等的集合體[12]，對教師的教學(xué)能力提出更高的要求，也形成了區(qū)別于傳統(tǒng)的教學(xué)“新生態(tài)”。因此，“慕課”將推動中醫(yī)教學(xué)模式創(chuàng)新與改革。

2.2推動中醫(yī)教育“走出去”

中醫(yī)藥學(xué)凝聚著深邃的哲學(xué)智慧和中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，是中國古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙[13]。因此，中醫(yī)藥走出去具有重大戰(zhàn)略意義。而“慕課”可以視為“走出去”戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)途徑之一。在中國向全球推出的首批“慕課”中，中醫(yī)因其鮮明的中國特色受到了關(guān)注。在2013年12月上海交通大學(xué)最早亮相Coursera平臺的兩門課程中就有一門是《中醫(yī)藥與中華文化傳統(tǒng)》；而2014年2月清華大學(xué)在edX平臺上推出的《文物精品與文化中國》中，也專門設(shè)計了章節(jié)介紹了針灸銅人、經(jīng)絡(luò)學(xué)說，探討針灸對當(dāng)今世界的影響?！吧虾８咝Ｕn程中心”是由上海市教育委員會發(fā)起的建設(shè)的大型在線教學(xué)服務(wù)平臺。其中，中醫(yī)藥課程包括《走進(jìn)經(jīng)絡(luò)》、《杏林探寶———帶你走進(jìn)中藥》、《中國功夫與經(jīng)絡(luò)》等?！吧虾８咝Ｕn程中心”的學(xué)校共享、校際認(rèn)證與大型規(guī)模，體現(xiàn)了“慕課”的核心要義，已經(jīng)具有“慕課”的雛形[14]。另外，自2003年以來，教育部開始評選國家級精品課程，各高等中醫(yī)藥院校經(jīng)過不懈努力，至2015年1月，中醫(yī)學(xué)類共有251門課程。這些中醫(yī)藥精品課程學(xué)科特色鮮明、教學(xué)效果顯著，注重現(xiàn)代教育理念，善于運(yùn)用先進(jìn)教學(xué)技術(shù)，具有表率作用和輻射效應(yīng)，也具備“慕課”的些許特點(diǎn)。同時，更多的高校正著手推進(jìn)“慕課”項(xiàng)目，例如南京中醫(yī)藥大學(xué)2014年遴選了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等6門課程作為建設(shè)項(xiàng)目，中醫(yī)兒科學(xué)等3門課程作為培育項(xiàng)目，大力推進(jìn)課程建設(shè)[15]。中醫(yī)文化植根于中國傳統(tǒng)文化，是傳統(tǒng)文化思維、哲學(xué)思想、思維方式和價值觀念的體現(xiàn)，因此，中醫(yī)“走出去”的主體就是體現(xiàn)著中國傳統(tǒng)文化精髓的中醫(yī)文化[16]。高等學(xué)校更是承擔(dān)著教學(xué)、科研、社會服務(wù)及傳承文化四大職能，更應(yīng)成中醫(yī)“走出去”過程中的先鋒和生力軍。中醫(yī)藥類“慕課”的推出和運(yùn)用，將對中醫(yī)藥走出去起到推動作用，對于中醫(yī)走出去，乃至中國文化推廣具有重大意義。

2.3促進(jìn)中醫(yī)教育“接地氣”

慕課是一場學(xué)習(xí)革命，其影響絕不限于大學(xué)，對推動繼續(xù)教育發(fā)展，打造靈活開放的終身教育體系，構(gòu)建人人皆學(xué)、處處可學(xué)、時時能學(xué)的學(xué)習(xí)型社會，將具有積極意義[17]。中醫(yī)藥領(lǐng)域同樣如此。健康是人類永恒的追求。中醫(yī)藥在佑護(hù)人類健康方面做出了極大的貢獻(xiàn)且極具特色，所以日益受到群眾的關(guān)注與喜愛。群眾對健康的需求日益增加與中醫(yī)養(yǎng)生健體的功能相契合，所以“中醫(yī)熱”、“養(yǎng)生熱”正日漸式盛，成為健康教育領(lǐng)域的熱點(diǎn)與亮點(diǎn)。但是，中醫(yī)有著獨(dú)特的理論體系、根植的文化基因及豐富的干預(yù)手段，效如桴鼓的同時確有著縝密的邏輯推敲與個人體悟經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的凝練。因此，一名優(yōu)秀的中醫(yī)教育與推廣者要求甚高，林林總總的冠以“中醫(yī)”名號的諸多“養(yǎng)生熱”實(shí)與中醫(yī)相左。這是亟待解決的問題，事關(guān)中醫(yī)的群眾基礎(chǔ)，因此借助“慕課”找到中醫(yī)發(fā)聲的重要途徑，對中醫(yī)健康教育起到“正本清源”的作用?！澳秸n”靈活開放的形式為我國構(gòu)建人人皆學(xué)、處處可學(xué)、時時能學(xué)的學(xué)習(xí)型社會和“活到老，學(xué)到老”的終身教育體系提供契機(jī)，為學(xué)歷教育和非學(xué)歷教育結(jié)合，終身教育和個性化教育相配合做出了嘗試。這將是一場學(xué)習(xí)的革命，其影響絕不限于大學(xué)，對推動繼續(xù)教育發(fā)展，打造靈活開放的終身教育體系，構(gòu)建人人皆學(xué)、處處可學(xué)、時時能學(xué)的學(xué)習(xí)型社會，也將具有積極意義[17]。隨著慕課管理的日益制度化及中醫(yī)課程數(shù)量的日益增加“，慕課”使中醫(yī)教育更“接地氣”。

3“慕課”展望

2012年被稱之為“慕課”元年，對于教育這一古老、講究縝密而又略顯保守的行業(yè)，那么“慕課”仍可認(rèn)為是教育領(lǐng)域的一個新興概念，勢必有其不成熟之處，值得探究。

3.1泛信息化的低效率

信息技術(shù)是新教學(xué)工具，教師的重要性如同過往的工具書、粉筆、黑板擦。但是信息技術(shù)下的備課需要花費(fèi)大量的時間和精力。同時，大量信息技術(shù)的運(yùn)用稀釋了授課過程中學(xué)生對教師的注意力聚焦?！澳秸n”潮流下，如不能處理好信息技術(shù)與教師之間的關(guān)聯(lián)將降低教學(xué)效率。此外，“慕課”時代下，師生、生生之間交流都基于網(wǎng)絡(luò)，傳統(tǒng)教學(xué)質(zhì)量檢驗(yàn)手段例如隨堂作業(yè)、課后作業(yè)以及課程考試等都采用無紙化模式?？陀^現(xiàn)實(shí)是對于海量的交互信息，特別是具有主觀描述性質(zhì)的交流，雖采用了計算機(jī)輔助分析檢查評價和學(xué)生間互學(xué)互評等一系列方法和手段，但還遠(yuǎn)不足以保證每個學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量。特別值得關(guān)注的是，無紙化模式的原創(chuàng)性亦值得思考。如何保證拿到學(xué)分畢業(yè)證的學(xué)生就是在電腦前面學(xué)習(xí)知識的那個學(xué)生。如何杜絕替學(xué)或作弊現(xiàn)象，如何保證“證書”的可信度和含金量，成“慕課”亟待解決的問題之一。目前已嘗試通過包括根據(jù)打字節(jié)奏判斷學(xué)習(xí)者是否為其本人等方法，但從現(xiàn)階段的科學(xué)技術(shù)水平來看這一問題在短時期仍無法解決。因此，泛信息化所帶來的低效率值得進(jìn)一步探討和思考。

3.2后信息化的體驗(yàn)缺失

網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)模式如果可以理解為信息化教學(xué)，那么“慕課”暫且稱之為“后信息化”時代的教學(xué)模式。如今小班教學(xué)能提高教學(xué)質(zhì)量是大家的普遍共識，小班化教學(xué)使得師生、師生之間能夠充分交流的同時對于學(xué)生社會能力及素養(yǎng)的形成并未因?yàn)閷W(xué)生數(shù)量的減少而缺失，取得了較好地平衡，兼顧了多方面。而“慕課”剛好相反，學(xué)生規(guī)模極大，學(xué)生人數(shù)可達(dá)幾十萬，且獨(dú)立為個體，師生、生生之間互動幾乎全部以人機(jī)互動模式出現(xiàn)，缺乏人與人面對面的交流。師資好固然重要，“慕課”很好地完成了傳遞知識的任務(wù)，專業(yè)知識的學(xué)習(xí)是大學(xué)生活的一部分，但是大學(xué)校園氛圍，教師對學(xué)生的口傳心授，生生之間的情感傳遞，各種能力的培養(yǎng)，校園氛圍、社團(tuán)活動、同學(xué)交流、住校生活、社交能力的培養(yǎng)和社會關(guān)系的建立，這是恰是“慕課”與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較處于劣勢地位之處，人與人面對面的交流是“慕課”所缺乏的。校園生活經(jīng)歷校園文化的熏陶對于完全社會能力和素養(yǎng)的培養(yǎng)至關(guān)重要。因此，“慕課”若成為“宅課”，不失為“后信息化”時代“慕課”教學(xué)模式值得思考的問題之一。

4小結(jié)

面對“慕課”浪潮席卷全球之勢，教育改革的內(nèi)在動力和外在壓力正在“發(fā)酵”。當(dāng)“慕課”與我國教育碰撞時，立刻迸發(fā)出絢爛火花，一時間“慕課”課程泉涌?！澳秸n”被譽(yù)為“印刷術(shù)發(fā)明以來教育最大的改革”和“未來教育曙光”[18]，具有里程碑意義。但是，“慕課”在我國的發(fā)展才剛剛起步，對傳統(tǒng)教育模式的影響也剛剛開始，因此通過“慕課”促進(jìn)中醫(yī)教育的改革和發(fā)展是目前值得研究和思考的問題，也是中醫(yī)教育、推廣及傳承的一次機(jī)遇。

參考文獻(xiàn)

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