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篇1

[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210（2007）06（a）-016-03

胰腺疾病是臨床上常見的腹部病癥，它包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺實(shí)性――假狀瘤，胰腺囊實(shí)性狀上皮性腫瘤，胰腺囊內(nèi)新生物，腹腔內(nèi)胰源等疾病。近年來，隨著生活節(jié)奏的加快，我國(guó)老齡化人口的增多，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，胰腺疾病十分兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，因此早期診斷、早期治療至關(guān)重要。CT、MRI、B超、介入檢查成為診斷胰腺疾病的重要手段。本文將胰腺病變的影像學(xué)特點(diǎn)、新發(fā)現(xiàn)、檢查方法、診斷方面的研究進(jìn)展情況進(jìn)行綜述，以提高對(duì)胰腺疾病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1胰腺炎的影像學(xué)診斷

1.1 急性胰腺炎的CT表現(xiàn)

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床上常見的急腹癥，是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥，依據(jù)病理變化分為急性水腫型和出血壞死型兩種，其中后者易并發(fā)休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高達(dá)25%~40%[1]。急性壞死性胰腺炎在CT上表現(xiàn)為彌漫或局限性腫大，壞死范圍表現(xiàn)為低密度灶，胰腺周圍脂肪消失，腎周包膜增厚，CT不僅可以了解胰腺的壞死程度，還可以觀察胰外侵犯的范圍，以及有無合并癥。CT不但能在手術(shù)前明確胰腺炎的診斷類型，而且能為臨床提供合理的治療方案及作出預(yù)后的判斷。CT增強(qiáng)掃描對(duì)診斷急性胰腺炎有重要意義，它可以分辨急性胰腺炎因炎癥水腫引起胰實(shí)質(zhì)密度降低還是胰組織壞死引起低密度變化，這對(duì)于我們?cè)\斷急性胰腺炎時(shí)明確類型，判斷預(yù)后，制定治療方案具有指導(dǎo)性作用。急性水腫型胰腺炎由于血管擴(kuò)張，血流量增多以及血管通透性增加，CT增強(qiáng)掃描時(shí)胰腺顯示強(qiáng)化，表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描區(qū)低密度[2]。

1.2 急性胰腺炎的MRI表現(xiàn)

急性胰腺炎的診斷最常見的是對(duì)血、尿淀粉酶的測(cè)定[3]。影像學(xué)檢查以往一直認(rèn)為CT是檢查胰腺炎比較理想的方法，近年來，隨著MRI快速成像序列的發(fā)展以及脂肪抑制技術(shù)的出現(xiàn)，使得MRI檢查大量應(yīng)用于急性胰腺炎的診斷，MRI對(duì)胰腺周圍液體滲出、胰腺出血、胰腺組織壞死顯示尤佳。邱德正等[4]報(bào)道：磁共振對(duì)急性胰腺炎的診斷分型有著十分重要的意義，可提供病變的范圍、程度及并發(fā)癥信息。研究組全部病例進(jìn)行MRI檢查時(shí)均以橫斷面檢查為主，因?yàn)闄M斷面有利于顯示胰腺全貌，T1WI采用2DFLASH脂肪抑制掃描，脂肪抑制T1WI能比較清楚地顯示胰腺輪廓、大小及形態(tài)，對(duì)于胰腺腫大的診斷十分重要，后者可以顯示胰周脂肪墊的情況。該組共4例，顯示胰周脂肪信號(hào)不均勻減低，兩者對(duì)胰腺壞死和出血的診斷沒有差別，出血均顯示為高信號(hào)，壞死顯示為稍低信號(hào)或等信號(hào)。T2WI采用TSE序列加脂肪抑制技術(shù)，可以清楚地顯示胰周液體、滲出情況。有組37例研究顯示胰周有程度不等的液體滲出，其中29例是在TSE T2WI加脂肪抑制序列上得到顯示，另有9例因屏氣不好，SE T2WI圖像不清而改做HASTE加脂肪抑制序列，也能清楚顯示胰周滲出。增強(qiáng)掃描采用2DFldsh T1WI加脂肪抑制序列，注射造影劑后，首先進(jìn)行橫斷位動(dòng)態(tài)掃描，動(dòng)脈早期強(qiáng)化不甚均勻，實(shí)質(zhì)期有18例顯示胰腺組織壞死，表現(xiàn)不強(qiáng)化區(qū)，這些不強(qiáng)化區(qū)域在T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)或稍高信號(hào)。通過本組病例研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于急性胰腺炎的MRI的增強(qiáng)掃描、動(dòng)態(tài)掃描沒有明確的意義，但實(shí)際工作中我們?nèi)匀煌扑]動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。MRI是急性胰腺炎的一種有效的檢查方法，它不但可以了解胰腺的形態(tài)、大小及輪廓的改變，對(duì)胰周液體滲出十分敏感，可以通過胰內(nèi)的信號(hào)變化及增強(qiáng)掃描了解胰內(nèi)有無出血、壞死及其程度，有利于急性胰腺炎的分型，使臨床治療更有針對(duì)性，對(duì)病因?qū)W的診斷有一定的幫助。

1.3 急性重癥胰腺炎的CT表現(xiàn)

岳輝等[5]報(bào)道53例急性重癥胰腺炎的表現(xiàn)：胰腺?gòu)浡[大，胰頭寬徑3~6 cm，平均4.3 cm,胰體寬3~5 cm，平均3.5 cm，胰尾寬2.5~3.5 cm，平均3 cm。胰腺密度減低，測(cè)試CT值為15.9~38.9 Hu，平均33.5 Hu。增強(qiáng)后胰腺不均勻增強(qiáng)，CT值為38.6~57.1 Hu，平均50.8 Hu，突出胰腺表面的類圓形或不規(guī)則形囊性低密度的假性囊腫，呈單腔或分隔成多腔，囊壁厚薄較均勻，最小囊腫為1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm,最大囊腫隨胰腺表面。CT對(duì)于急性重癥性胰腺炎的診斷及臨床病理分型較準(zhǔn)確，可作為本病的重要檢查方法。

2 胰腺癌的影像學(xué)診斷

2.1 胰腺癌的表現(xiàn)

胰腺癌的發(fā)病率及死亡率逐年升高，已成為癌癥致死的第4位病因。為提高早期小胰腺癌的檢出率，彭勇等[6]對(duì)21位胰腺癌患者進(jìn)行高壓注射造影劑后動(dòng)脈期和實(shí)質(zhì)期快速螺旋CT增強(qiáng)掃描。胰腺平掃：21例胰腺腫瘤大小范圍為1.1 cm×1.2 cm~2.0 cm×2.0 cm,其中5例位于鉤突部，胰腺輪廓完整，血管及周圍臟器無受累，伴有不同程度膽管、胰管擴(kuò)張。有6例侵及腸系膜上靜脈，1例累及12指腸。王西昌等[7]研究總結(jié)認(rèn)為胰腺有如下幾點(diǎn)可以作為定性診斷的主要依據(jù)：①胰腺出現(xiàn)局限性腫塊或全部腫大，主要為癌腫的腫大，破壞了正常胰腺的比例關(guān)系；②胰腺癌可直接侵犯或包埋鄰近血管,CT表現(xiàn)血管的改變、血管增粗，有邊界不清或包埋后血管腔受壓、變窄，一般多以門靜脈及下腔靜脈受累為甚；③“雙管征”，主要胰頭堵塞或壓迫膽總管，造成膽管下段擴(kuò)張，癌腫的增大使正常胰腺縮小，造成胰腺分泌障礙，使胰管出現(xiàn)囊珠樣擴(kuò)張，亦可引起黃疸等癥狀；④胰周脂肪間隙消失，表示胰腺癌已侵及胰腺附近，但亦可表示侵及胰周血管?？傊瑢?duì)于胰腺癌體積較大者CT診斷不難，對(duì)于癌腫較小，胰腺體積及血管、胰管改變不明顯時(shí)，多采用CT掃描即有很大的診斷價(jià)值，可以幫助對(duì)血管位置的判斷。

2.2 胰頭癌的MRCP特異征象

MRCP檢查是一種簡(jiǎn)便無痛苦的有效診斷手段，其對(duì)胰頭癌診斷有特異征象，包括了分子影像學(xué)和分子病理學(xué)的內(nèi)容。鵬等[8]報(bào)道：35例胰頭癌在MRCP上全部侵襲了胰頭內(nèi)的膽總管和主胰管，可見胰頭癌這一病理改變的普遍性，這是我們的新發(fā)現(xiàn)，既往中外文獻(xiàn)未見報(bào)道。胰頭癌瘤體MRI上多數(shù)表現(xiàn)為等T1和等T2并略帶混雜信號(hào)，少數(shù)低分化癌呈等T1長(zhǎng)T2之表現(xiàn)。在中外文獻(xiàn)的胰頭癌MRCP的特異征象，在MRI上不能直觀看到膽總管樹和主胰管,因此單憑MRI影像胰頭癌往往難以確診。而MRCP可以清楚地顯示膽管樹和主胰管，因此它可以準(zhǔn)確診斷各種膽、胰管的疾病，尤其是胰頭癌。MRCP胰頭癌的特異征象為：膽總管胰頭段及主胰管胰頭段或整個(gè)主胰管被癌瘤組織破壞中斷，二者之殘留近段多數(shù)有擴(kuò)張并有信號(hào)增高，二者在正常情況下應(yīng)與壺腹部相交，而胰頭癌則不能相交，我們稱這種特異征象為膽總管與主胰管胰頭段破壞，膽總管殘留段明顯擴(kuò)張，主胰管殘留段多數(shù)擴(kuò)張信號(hào)增高不相交征，簡(jiǎn)稱為“不相交征”。只要MRCP上出現(xiàn)“不相交征”，就可以確診為胰頭癌。

2.3影像學(xué)對(duì)胰腺癌可切除評(píng)價(jià)

迄今為止，手術(shù)切除是治療胰腺癌的主要方法。目前SCT對(duì)胰腺癌的可切除評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性可達(dá)95%~100%，而評(píng)價(jià)可切除性的陽性預(yù)測(cè)值僅67%~80%，在不可切除的原因中，血管受侵包埋是最重要的指標(biāo)，有些病例血管的受侵包埋甚至較胰腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)更早、更顯著[9]，因而血管受侵犯的范圍及程度決定能否手術(shù)切除。嚴(yán)志漢等[10]研究：螺旋CT采用雙期增強(qiáng)掃描，是目前最理想的檢查方法。多排螺旋CT（multi-sliee spiral CT,MSCT）在一次屏氣內(nèi)能獲得較大范圍內(nèi)的薄層高分辨圖像，大大提高了Z軸方向上的空間分辨率，利于胰腺供血?jiǎng)用}的顯示，在觀察胰腺動(dòng)脈解剖方面具有廣泛的應(yīng)用前景。胰腺供血?jiǎng)用}CT表現(xiàn)評(píng)價(jià)采用上述掃描方法，對(duì)胰腺直接供血?jiǎng)用}的顯示率總體上高于以往的研究。胰腺的供血?jiǎng)用}由多個(gè)相互連接、吻合的動(dòng)脈網(wǎng)構(gòu)成，熟悉動(dòng)脈解剖，對(duì)于胰腺及腎周外科手術(shù)治療非常重要，另外胰腺癌易侵犯周圍的動(dòng)脈，對(duì)侵犯程度的判斷有利于胰腺手術(shù)前分期和可切除評(píng)價(jià)[11]。龍建新[12]報(bào)道，目前一般認(rèn)為胰腺腫瘤具有以下一個(gè)或多個(gè)征象即無法切除：①腫瘤直徑≥5 cm,但不重要，更為重要的是胰周侵犯；②胰腺主要血管狹窄、包埋和瘤栓形成；③腫瘤侵犯鄰近組織或血管，如肝門和胃部浸潤(rùn)，但單純十二指腸受損除外；④出現(xiàn)遠(yuǎn)處或腹膜癌變征象，如肝轉(zhuǎn)移或腹水形成；⑤區(qū)域性或遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移。排除上述征象時(shí)方可認(rèn)為腫瘤具有可切除的可能性。

3 胰腺腫瘤與胰源囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 胰腺實(shí)性――假狀瘤

胰腺實(shí)性――假狀瘤（sptpshi，SPTP）是近幾年臨床、放射科、病理科所關(guān)注的新的腫瘤實(shí)體，因組織發(fā)生尚無定論，病例非常罕見，其CT表現(xiàn)還未被人們正確認(rèn)識(shí)，SPTP是胰腺一種少見的但多為良性和低度惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì),截止2001年10月全世界共報(bào)道304例，SPTP好發(fā)于青年女性，偶發(fā)于老年女性和男性，腫瘤可發(fā)生于胰腺的任何部位。SPTP有如下幾點(diǎn)CT表現(xiàn)可作為定性診斷的主要依據(jù)：①腫瘤內(nèi)有實(shí)性和囊性結(jié)構(gòu)，CT平掃結(jié)構(gòu)呈低等密度；造影后動(dòng)脈呈輕度強(qiáng)化，門靜脈明顯強(qiáng)化，囊性部分在增強(qiáng)后掃描呈低密度；②囊性結(jié)構(gòu)為主或囊實(shí)結(jié)構(gòu)比例相仿的腫瘤CT表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)部分呈附壁結(jié)節(jié)或?qū)嵞也糠窒嚅g分布；③實(shí)性結(jié)構(gòu)為主的腫瘤，囊性部分在包膜下；④腫瘤絕大部分來源于胰腺，呈圓形、橢圓形可有分葉；⑤腫瘤多有完整包膜，厚約2~4 mm,均勻包膜內(nèi)壁光滑，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，與胰腺分界清晰，邊緣完整；⑥不論腫瘤發(fā)生在胰腺什么部位，都不伴有膽總管或胰管擴(kuò)張[13]。崔華等[14]報(bào)道：2例均為囊實(shí)性腫塊，以實(shí)性為主，呈狀，強(qiáng)化明顯，囊性部分呈裂隙狀位于中央或呈類圓形位于病灶周圍，且有少許分離，囊性部分不強(qiáng)化，分隔有輕度強(qiáng)化。包膜完整，內(nèi)壁光整，厚度均勻，強(qiáng)化明顯。有1例出現(xiàn)了胰腺受壓萎縮及胰管輕度擴(kuò)張，門靜脈受侵后，出現(xiàn)腹腔靜脈迂曲擴(kuò)張及脾臟增大，與繆飛等觀點(diǎn)不同。對(duì)于發(fā)生于青年女性，位于胰頭部的混雜密度腫塊，邊緣清楚，包膜完整，應(yīng)考慮本病，在CT或B超引導(dǎo)下穿刺，獲得術(shù)前病理診斷，對(duì)臨床手術(shù)計(jì)劃制定有一定指導(dǎo)意義。

3.2胰腺囊實(shí)性狀上皮性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

胰腺囊實(shí)性狀上皮性腫瘤(solid-cystic papillary epithelial neoplasm，SCPEN)較為少見，生長(zhǎng)緩慢，術(shù)后較好，手術(shù)切除往往可以達(dá)到治愈目的。目前，國(guó)內(nèi)未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道本病的影像學(xué)表現(xiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道亦多局限于CT和超聲。不少學(xué)者認(rèn)為該腫瘤具有某些特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，如胰腺囊實(shí)性腫塊，境界清楚，腫塊一般很大，但較少引起膽胰管擴(kuò)張，其內(nèi)密度不均，中央可見出血、壞死和囊變區(qū)密度高于水；CT增強(qiáng)囊壁和實(shí)性部分明顯增強(qiáng)，而出血壞死區(qū)不強(qiáng)化。但亦有學(xué)者認(rèn)為即使本病具有某些特征性的影像學(xué)表現(xiàn)亦不足以作出準(zhǔn)確的定性診斷，而依賴于穿刺活檢。本組 3 例CT表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致，表現(xiàn)為胰頭部巨大囊實(shí)性腫塊，其直徑約在10 cm左右，邊界清楚，有纖維包膜；其中1例腫塊內(nèi)可見斑點(diǎn)狀鈣化，腫塊囊壁及實(shí)性成份明顯強(qiáng)化；3例均無肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，僅有1例伴有胰管擴(kuò)張，但擴(kuò)張程度較輕。3例患者術(shù)前結(jié)合臨床特點(diǎn)均作出準(zhǔn)確性的定性診斷。此外，本組1例MR檢查的病例胰頭部腫塊在CT上類似肌肉組織密度，未明確顯示腫塊內(nèi)出血及囊變區(qū)，但在T1WI、T2WI上卻明顯提示腫塊內(nèi)出血及囊變區(qū)[15]。

3.3 腹腔內(nèi)胰源性假性囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)

胰源性假性囊腫多在急性胰腺炎發(fā)病后4~6周內(nèi)形成，由于胰腺組織出血、壞死和胰管破裂、胰液外滲，使周圍組織發(fā)生炎癥和炎癥滲出物及壞死組織形成液體未能及時(shí)吸收，積聚并被纖維組織黏連包囊而成，脾門及脾內(nèi)胰源性假性囊腫，胰腺假性囊腫沿脾門直接延伸到脾臟，侵蝕脾臟。胃脾韌帶區(qū)胰源性假性囊腫：①胰腺假性囊腫沿脾門直接延伸到脾韌帶；脾腎韌帶與脾韌帶是直接連續(xù)的，胰腺假性囊腫可以從脾門延續(xù)到胃脾韌帶。②胰酶對(duì)腹膜的消化作用，胰腺炎并發(fā)假性囊腫是胰腺分泌物中的蛋白質(zhì)溶解酶造成的網(wǎng)膜囊區(qū)胰源性假性囊腫；網(wǎng)膜囊為一潛在腔隙，與胰腺僅隔一薄層結(jié)締組織和壁層腹膜，急性胰腺炎時(shí)該處最常受累。腹腔內(nèi)胰源性假性囊腫常多發(fā)，多呈圓形或卵圓形，病變?cè)缙诿芏雀?，邊界欠清晰，密度低，與水接近，CT值在12Hu左右，密度均勻。CT檢查可以明確顯示胰腺病變的發(fā)展趨勢(shì)，觀察腹腔內(nèi)假性囊腫的變化，使用CT動(dòng)態(tài)隨訪病人，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述情況，為臨床醫(yī)生采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┤缃槿胧中g(shù)治療等，提供可靠的依據(jù)，具有重要的臨床價(jià)值[16]。

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