一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

【摘要】探索與研究病歷書寫規(guī)范本體價值，實現價值從基礎價值向醫(yī)療質量價值、再向社會價值的轉移，踐行病歷規(guī)范書寫與病案管理的質量全程控制，旨在提高醫(yī)療質量與效率、效益與效果。以價值論為主導，信息論、控制論為方法學基礎，闡述醫(yī)院病歷書寫規(guī)范價值及其實現價值的全程質量控制過程，構筑醫(yī)院病歷書寫規(guī)范價值工程與全程質量控制體系，有效地證實病歷書寫規(guī)范與全程質量控制是實現與提高醫(yī)療質量的有效保障。

【關鍵詞】病歷書寫規(guī)范；價值與價值工程；全程質量

一、病歷書寫規(guī)范價值與價值工程體系

什么是價值？價值根植于自然界與社會方面，離不開人類進化與社會認知發(fā)展。因此，價值論的諸多爭議也源于價值的不同定義。從物理學角度，人們把價值理論建立在自然科學的基礎之上，使之具有高度的精確性、客觀性和公理性；而從醫(yī)療角度上，價值就有所不同了，它涉界于自然與社會兩個方面，在不考慮或忽略醫(yī)療成本情況下，為醫(yī)療提供服務所需的物化與活化勞動構成，形成病歷“個性品質”與“行為操守”。即“個性品質”應該表現出簡明、真實、完整、系統；而“行為操守”應該是嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或無理搶奪病歷資料信息。病歷書寫規(guī)范是價值及其價值轉移所形成價值鏈的過程，實質上也是一種操守、理想、信念、目標、規(guī)范、標準屬性體現。因此，價值的形成與價值轉移是與時俱進的，隨著醫(yī)學發(fā)展而價值及價值觀發(fā)展變化。病歷書寫規(guī)范價值也從這個視野下來闡述其價值論。

1.基礎價值———醫(yī)療病歷書寫規(guī)范建設與實踐發(fā)展。第一，病歷書寫基本規(guī)范問世與價值形成階段。基礎價值認為屬于自身價位或本體價值的表現。在病歷規(guī)范視野下，制訂、執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范是《病歷書寫基本規(guī)范》的基礎建設、發(fā)展與優(yōu)化過程的自身價值體現。2002年8月16日，原衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局，根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》的基本法規(guī)的基礎上制定了首個《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，開新中國病歷書寫基本規(guī)范文件的先例。表明了我國醫(yī)療衛(wèi)生工作重視病歷書寫與醫(yī)療質量的重要性，也闡明了書寫記錄的科學標準與技術規(guī)范，其內涵分解在基本要求、門（急）診病歷書寫要求及內容、住院病歷書寫要求及內容以及其它的37項條文之中。自9月1日起施行的七年來，已為我國醫(yī)療機構病歷的科學、規(guī)范化書寫指明了方向，確定了標準，奠定了醫(yī)療質量及其管理價值基礎。第二，病歷書寫基本規(guī)范成熟與價值發(fā)展階段。在《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實施的七年中，因醫(yī)療衛(wèi)生技術的發(fā)展，對病歷書寫內涵及有關條文已不適宜當前的需要。于是，2010年2月4日，衛(wèi)生部組織對各醫(yī)療機構的病歷書寫行為內涵進行擴容與內涵補充，也有取消部分內涵。從規(guī)范的內涵條文看，增加了打印病歷內容及要求，章節(jié)增至5章38條。新的《病歷書寫基本規(guī)范》進一步明確了基本概念主體，是在適應醫(yī)療技術發(fā)展、醫(yī)療質量管理需求的實際需要條件下頒發(fā)實施。在法律條文中，更正了舉證責任倒置問題；隨著數字化醫(yī)院體系的普及和應用的出現，添加電子病歷或計算機打印病歷新內涵；強調全面規(guī)范病歷書寫，做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。著重強調真實性是病歷的第一要義，不存在可以掩飾的真相，病歷貴在記錄有用可靠的信息，而不是盲目要求細化記錄。張紅君等人報道“電子病歷有存儲“患者既往診療信息、醫(yī)囑管理、檢查、檢驗報告、醫(yī)療質量管理與控制等多項功能”的觀點。[3]但目前我國司法系統尚不認可電子病歷法律地位，醫(yī)療事故、糾紛及司法案件所調用病案，仍以紙質歸檔病歷為證。

2.核心價值———維護與保障醫(yī)療質量與安全。第一，為診斷和治療疾病服務。書寫好病歷是醫(yī)護人員診斷與治療疾病不可缺乏的手頭操守，是診治方案的醫(yī)療實踐性操作文件。良好的病歷書寫是醫(yī)護人員必備的基本條件，也是醫(yī)療診治工作基本功，是一項直接驗證醫(yī)護質量與管理工作水平的指標，有效地規(guī)范醫(yī)療行為操守，做好因病施治、因病論治、合理診治、合理用藥、合理檢查，促進醫(yī)療質量與醫(yī)療效率、效益、效果的效應，維護與完善醫(yī)療服務，保障醫(yī)療質量與安全的首要任務。第二，為預防與疾病控制服務。以感染性疾病為例，對傳染科病歷書寫要求，應該是在一般科別病歷書寫基礎上的差異化，突出傳染病感染過程與轉歸的特殊之處，即每個傳染病都有它特定傳染源、傳播途徑、易感人群，不等的潛伏期、癥狀與體征的感染性疾病書寫要求全面，所有癥狀均記明開始時間、程度、性質及病程演變過程。每個具有傳染性指標的性質、程度都是為預防與疾病控制措施制訂的依據。第三，為醫(yī)學教學、科研服務。病歷資料是臨床教學、科研的第一手材料。具有簡明性、系統性、完整性、真實性的病歷來源于臨床診治第一線，是具有臨床直觀性、生動性的活教材，也是臨床科研工作者，從縱向探索臨床技術、技能發(fā)展，橫向臨床各科室可比性與經驗借鑒的第一手真實、科學的數據信息，具有較強的科學性與臨床驗證說服力。第四，為醫(yī)療質量管理服務。病歷書寫與醫(yī)療管理的哲學基礎體現在病歷管理本質上，病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度就是管理本質的直觀表現。規(guī)范化的病歷書寫直接為提高醫(yī)療服務，提高醫(yī)療效益。

［提要］病歷書寫是歸納、分析、整理臨床資料形成醫(yī)療活動記錄的行為，在兒科臨床中尤為重要，病歷書寫也是兒科實習醫(yī)師必備的基本功。針對病歷書寫存在的常見問題，在臨床教學中采用加強培訓、三級醫(yī)師帶教病歷檢查及專項整治、出科考核、人文關懷等對策，旨在提高兒科實習醫(yī)師住院病歷書寫質量。

［關鍵詞］病史記錄；書寫；醫(yī)院，兒科；臨床實習；教學方法

2010年3月1日頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為［1］。

1兒科病歷書寫的重要性

病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體，具有重要意義。2018年10月1日起實施的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第16條規(guī)定，患者有權查閱、復制全部病歷資料［2］，包括主觀病歷和客觀病歷，新條例的實施凸顯了病歷作為法律文件的重要性。病歷是解決醫(yī)療糾紛重要的法律依據，病歷作為證據的原始資料，是醫(yī)療糾紛處理的爭議焦點，兒科相關疾病變化快，病死率高，醫(yī)療風險高且糾紛多，更需加強法律意識，嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范［3－4］。病歷書寫是兒科實習醫(yī)師必備的基本功，通過病歷書寫，將所學醫(yī)學理論知識用于對疾病的分析和判斷，有利于鍛煉和培養(yǎng)實習醫(yī)師的臨床思維能力。病歷書寫質量反映了實習醫(yī)師的綜合素質水平［5］；同時，也是考核臨床教學質量的重要評價指標［6］。

2住院病歷的常見問題及原因分析

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標準進行終末質控，發(fā)現有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫(yī)囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

2．1體溫單入院四測與入院評估表及護理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結果漏填或記錄不規(guī)范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標志漏填；出入院、轉科時間書寫不規(guī)范或漏寫等。

2．2護理記錄單護理記錄缺乏連續(xù)性；醫(yī)學術語使用不確切；護理記錄內容過于簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細，不能客觀反映患者病情發(fā)生發(fā)展與診療護理過程，不能正確判斷和發(fā)現病情；護理記錄還經常出現亂復制、亂粘貼現象。

2．3出入院評估表欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。

［摘要］為了進一步提高我院護理病歷的書寫質量。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標準進行終末質控，發(fā)現存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進行分析，提出干預措施。

［關鍵詞］護理病歷；缺陷；干預措施

護理病歷是護士對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是護理人員在護理活動中的真實情況的反映。隨著人們的法律意識不斷增強，人們在享受醫(yī)療服務過程中，對維護自身權益提出更高的要求，尤其是新的《醫(yī)療事故處理條例》與其他相關法規(guī)的頒布實施，護理病歷已被列為處理醫(yī)療糾紛的法律依據。因此，規(guī)范的病歷書寫和管理有利于增強舉證的效果，提高護理病歷的書寫質量，是護理人員維護自身權益和實現自我保護的堅實基礎。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進行終末質控，發(fā)現存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進行分析，提出干預措施，以進一步提高我院護理病歷的書寫質量。

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標準進行終末質控，發(fā)現有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫(yī)囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

各縣（自治縣）、區(qū)衛(wèi)生局，市直各醫(yī)療單位：

為進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，提升醫(yī)務人員業(yè)務素質，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。根據衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳《關于開展病歷書寫質量評比活動實施方案》，結合“崗位大練兵、技術大比武”活動，市衛(wèi)生局決定在全市開展病歷書寫質量評比活動，現將有關事宜通知如下：

一、參評范圍

市直各醫(yī)院，各縣區(qū)縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

二、病歷選擇

1、出院病歷。抽取2008年7月-2009年6月的出院病歷?？h級以上醫(yī)院隨機從所有臨床專業(yè)科室抽取每月出院病歷各1份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機抽取內、外、婦科出院病歷各4份。

【摘要】隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施，護理人員在工作中面臨的責任和風險逐漸增多。面對新的形勢和新的規(guī)則，有必要重新認識護理工作中存在的許多做法，以進一步完善護理工作流程及規(guī)章制度。本文主要通過學習《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關的法律、法規(guī)以減少骨科護理記錄書寫缺陷。目的是在維護患者權益的同時，用法律保護自己的合法權益，預防杜絕因護理工作而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。抽取學習前后各100份骨科病歷進行原因分析與對策。通過學習書寫缺陷明顯降低。通過學習增強了護士法律意識并減少了醫(yī)療糾紛。

【關鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理條例》［1］的出臺，對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質量，每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文，而且更應明白在自己實際工作中與法律有關的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質量，筆者抽取我院骨科病歷200份，對護理記錄中有關涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策?，F介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽取2002年5月～2003年5月骨科病歷200份，其中四肢骨折病歷68份，手外傷55份，骨關節(jié)疾病41份，頸、腰椎病36份。手術病歷142份，非手術病歷58份?；颊咦≡簳r間5～35天，平均11天。200份病歷按住院時間順序分為兩組，2002年5～11月為學習前，2002年12月～2003年5月為學習后，各100份。

1.2方法

摘要：通過典型案例分析，探討“未按規(guī)定書寫病歷”適用《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》的處理。警示醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應當認真學習領會該條例的精神實質和內容，切實做到病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

關鍵詞：病歷書寫；醫(yī)療糾紛；預防

一、案件簡介

2020年7月，執(zhí)法人員現場監(jiān)督檢查時發(fā)現，某醫(yī)療美容門診部的數十份門診病歷資料袋中由市醫(yī)療美容質量控制中心統一制定的“肉毒素、填充劑注射美容知情同意書”上均有患者、經治醫(yī)師廖某某簽名及簽署日期，且所有患者均已接受肉毒素、填充劑注射治療，但上述知情同意書上必填的注射藥品的名稱、產地等信息欄均空白；部分“玻尿酸注射”病例未黏貼醫(yī)療器械可追溯碼；部分手術“術前告知暨知情同意書”中，手術名稱空白、醫(yī)師簽名空白；部分“手術安全核查表”的手術醫(yī)師簽名和麻醉師簽名均空白；部分病歷中手術記錄頁缺失；部分脂肪抽吸術病例的手術記錄沒有記錄注入的腫脹液數量、抽出的懸濁液數量和抽出的脂肪量等具體手術情況。經查，上述情況的發(fā)生是因經治醫(yī)師疏忽，未完整填寫“知情同意書”上的相關重要治療信息內容，醫(yī)療機構同時在病歷管理上存在疏漏，未嚴格管理造成的。

二、立案處罰

（一）處罰依據及內容

【摘要】隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施，護理人員在工作中面臨的責任和風險逐漸增多。面對新的形勢和新的規(guī)則，有必要重新認識護理工作中存在的許多做法，以進一步完善護理工作流程及規(guī)章制度。本文主要通過學習《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關的法律、法規(guī)以減少骨科護理記錄書寫缺陷。目的是在維護患者權益的同時，用法律保護自己的合法權益，預防杜絕因護理工作而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。抽取學習前后各100份骨科病歷進行原因分析與對策。通過學習書寫缺陷明顯降低。通過學習增強了護士法律意識并減少了醫(yī)療糾紛。

【關鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理條例》對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質量，每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文，而且更應明白在自己實際工作中與法律有關的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質量，筆者抽取我院骨科病歷**份，對護理記錄中有關涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。

一.評價方法

學習內容組織護士學習《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關的法律、法規(guī)；加強質控；加強護士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)。

規(guī)范書寫內容按照《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》有關規(guī)定，依據上海市衛(wèi)生廳護理文件書寫標準及診療護理規(guī)范，骨科護理常規(guī)作為書寫標準，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單，每份病歷合格項目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

各鎮(zhèn)（街辦）衛(wèi)生院、市直醫(yī)療機構、枝江石化醫(yī)院：

為防范醫(yī)療風險，提高全市醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量，我局于2012年9月初對全市13家醫(yī)療機構住院歸檔病歷開展抽樣評比，臨時隨機抽取每家醫(yī)療機構病歷5份，共計65份，局醫(yī)政股組織市直部分醫(yī)療專家對抽檢病歷按照《省醫(yī)療機構病歷質量評價標準》進行評比，現將評比情況通報如下：

一、主要成績

全市13家醫(yī)療機構均能按照《省醫(yī)療機構病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《省年醫(yī)院管理年活動方案》、《省創(chuàng)建平安醫(yī)院活動方案》、《省醫(yī)療質量萬里行活動方案》等相關規(guī)定規(guī)范病歷質量管理，絕大多數醫(yī)生均能認真、及時、規(guī)范、真實書寫病歷，認真執(zhí)行和落實三級醫(yī)師查房制度，疑難、危重病例會診討論制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、知情同意制度（術前討論和手術談話制度、麻醉談話簽字和訪視制度)、死亡病例討論制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療核心制度。

65份病歷中，甲級病歷29份，甲級病歷率為44.6%，乙級病歷24份，占36.9%，合格病歷率為81.5%，丙級病歷12份，占l8.5%。市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院、石化醫(yī)院在各項醫(yī)療風險防范制度落實，病歷質量規(guī)范完善上做得扎實突出，給全市醫(yī)療機構作出了表率，評比結果甲級病歷均在60%以上；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中安福寺中心衛(wèi)生院、七星臺衛(wèi)生院、仙女衛(wèi)生院、顧家店衛(wèi)生院病歷質量靠前，甲級病歷均在40%以上；百里洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷格式較完善規(guī)范，手術安全核查制度落實方面做得細致。在甲級病歷中，市中醫(yī)院梅翠娥、周慧英醫(yī)生，市婦保院楊孝梅、鄧培香、陳丹醫(yī)生，石化醫(yī)院張左勇醫(yī)生，市人民醫(yī)院李霖醫(yī)生，顧家店衛(wèi)生院盛偉、王雪瑩醫(yī)生，仙女衛(wèi)生院覃麗娥醫(yī)生，問安衛(wèi)生院王維醫(yī)生，百里洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院王江明醫(yī)生病歷書寫規(guī)范整齊，評比成績優(yōu)秀，值得廣大醫(yī)務人員學習。

二、存在的問題