導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇病歷書(shū)寫規(guī)范，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第二條       病歷書(shū)寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條       病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整。

第四條       住院病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水，碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條       病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。

第六條       病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)文字公正，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來(lái)的字跡。

第七條       并理應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫病歷。

第八條       上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀(jì)錄清楚，可辨。

第九條       因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條       對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查，特殊治療，手術(shù)，試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)由其法定人簽字；為搶救患者，在法定人或者近家屬，關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)紀(jì)錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

第二章 門（急）診病歷書(shū)寫要求及內(nèi)容

第十一條 門急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）病歷紀(jì)錄，化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門急診病歷首頁(yè)內(nèi)容當(dāng)包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條 門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷紀(jì)錄。初診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽(yáng)性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時(shí)間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷，治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

第十四條 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫搶救紀(jì)錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫留觀期間的觀察記錄。

第三章       住院病歷書(shū)寫要求及內(nèi)容

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查（治療）同意書(shū)，手術(shù)同意書(shū)，麻醉記錄單，并立資料，護(hù)理紀(jì)錄，出院紀(jì)錄（或死亡記錄），病程紀(jì)錄，（含搶救記錄），疑難病例討論紀(jì)錄，會(huì)診意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄，死亡病歷討論記錄等。

第十七條    住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫而成的紀(jì)錄。住院志的書(shū)寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀(jì)錄，24小時(shí)內(nèi)入出院紀(jì)錄，24小時(shí)內(nèi)入院死亡紀(jì)錄。入院紀(jì)錄，再次或多次入院紀(jì)錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條 入院紀(jì)錄的要求及內(nèi)容。

（一）   患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

（二）   主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。

（三）   現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng) 當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以紀(jì)錄。

（四）   既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，藥物過(guò)敏史等。

（五）   個(gè)人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）   體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓，肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）   ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）   輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

（九）   初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）   書(shū)寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條  再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫的紀(jì)錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)然后再書(shū)寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條  患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)協(xié)24小時(shí)內(nèi)入出院紀(jì)錄。內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時(shí)間，出院時(shí)間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條   患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄……內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時(shí)間，死亡時(shí)間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)），死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條   病程紀(jì)錄是指繼住院志后對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，會(huì)診意見(jiàn)，醫(yī)師分析討論意見(jiàn)，所采取的診療措施 及效果，，醫(yī)囑更改及理由 ，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

第二十三條    病程紀(jì)錄的內(nèi)容及要求。

（一）  首次病程紀(jì)錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫的第一次病程紀(jì)錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程紀(jì)錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)，診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計(jì)劃等。

（二）  日常病程紀(jì)錄是指對(duì)患者住院期間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書(shū)寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫。書(shū)寫日常病程記錄時(shí)，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容，。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程紀(jì)錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）  上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情，診斷，鑒別診斷，當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補(bǔ)充的病史和特征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的紀(jì)錄，內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

（四）  疑難病例討論紀(jì)錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見(jiàn)等

（五）  交（接）班紀(jì)錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等

（六）  轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入紀(jì)錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入紀(jì)錄又轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師或于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或如診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）  階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時(shí)間、 ，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）會(huì)診紀(jì)錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)儀式和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要在名患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

（十） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師  對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情，術(shù)前診斷，術(shù)前指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項(xiàng)等。

（十一）              術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上極一時(shí)主持下，對(duì)你實(shí)施手術(shù)方式和書(shū)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，記錄者的簽名等。

（十二）              麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時(shí)間，麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）              手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過(guò)，書(shū)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊紀(jì)錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號(hào)，住院病歷號(hào)或病案號(hào)），手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過(guò)，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等

（十四）              手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械，敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫，內(nèi)容包括患者姓名，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成的病程紀(jì)錄。

內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中診斷，麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)，書(shū)后的處理措施，術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

第二十四條   手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)名稱，書(shū)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

第二十五條   特殊檢查，特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊治療，特殊檢查前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關(guān)情況，特殊治療項(xiàng)目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

第二十六條   出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十七條   死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變，搶救經(jīng)過(guò)），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十八條   死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病歷進(jìn)行討論，分析的紀(jì)錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見(jiàn)等。

第二十九條   醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始，停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號(hào)或病案號(hào)，頁(yè)碼，起始日期和時(shí)間，長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和實(shí)踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)遺囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士簽名等。

第三十條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所作的各項(xiàng)檢驗(yàn)，檢查結(jié)果的記錄，內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，檢查項(xiàng)目，檢查結(jié)果，報(bào)告日期，報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名，科室，床號(hào)，入院日期，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，日期，手術(shù)后天數(shù)，提問(wèn)，脈搏，呼吸，血壓，大便次數(shù)，出入 液量，體重，住院周數(shù)等。

第三十二條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理紀(jì)錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀紀(jì)錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，床位號(hào)，頁(yè)碼，記錄日期和時(shí)間，病情觀察情況，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)遺囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀紀(jì)錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫，內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號(hào)或病案號(hào)，床位號(hào)，頁(yè)碼，記錄日期和時(shí)間，出入液量，提問(wèn)，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第四章       其他

第三十三條  住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案的通知》的規(guī)定書(shū)寫

第三十四條  特殊檢查，特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。

篇2

[關(guān)鍵詞] 病歷； 書(shū)寫； 流程； 意義

[中圖分類號(hào)] R197.324[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-03-262-01

Prepare case file writing process in quality control, the important significance

[Abstract] Objective The Regulate case file writing, improve the case file writing quality. Meaning Convenient medical personnel memory the case file writing basic norms and“ core medical system ”. ResultsThrough training after execution, our college each post-anesthesia case file writing quality obviously improved. Conclusion: the procedure applies to level 2 hospital medical staff.

[Keywords] Medical records； writing； process； meaning

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。病歷書(shū)寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程控制的重點(diǎn)。崇州市第二人民醫(yī)院按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》[1]和13個(gè)《核心醫(yī)療制度》[2]，將病員從首診至出院全過(guò)程編制病歷書(shū)寫流程，旨在進(jìn)一步提高二級(jí)醫(yī)院病歷書(shū)寫質(zhì)量，供同行參考。

1 編制依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》和《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》。

2 方法：按照《病歷書(shū)寫規(guī)范》時(shí)間順序和核心醫(yī)療制度，結(jié)合醫(yī)院歷次接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門和專家組督導(dǎo)、檢查中病歷存在的缺陷，將病歷書(shū)寫過(guò)程程序化。

2.1 病歷書(shū)寫流程：（見(jiàn)圖）

2.2 組織培訓(xùn)：按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，結(jié)合13個(gè)核心醫(yī)療制度，對(duì)照流程講解“下一步”，強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫時(shí)限，規(guī)范書(shū)寫格式，不斷提高內(nèi)涵質(zhì)量。

2.3 健全院、科質(zhì)量管理組織，加強(qiáng)科室質(zhì)量管理，院級(jí)和科室質(zhì)控組定期和不定期對(duì)在科運(yùn)行病歷進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。規(guī)范交接班本、術(shù)前討論記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本等。

3 結(jié)果：醫(yī)院進(jìn)一步健全院、科兩組質(zhì)量管理組織，明確全員質(zhì)量責(zé)任，并通過(guò)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員分期培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員人人知曉核心制度。每月對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行檢查，甲級(jí)病歷率分別上升0.45%和0.72%，本院各臨床科室病歷書(shū)寫質(zhì)量明顯提高。

4 結(jié)論：通過(guò)試行，本院醫(yī)務(wù)人員全員知曉核心制度，全院病歷書(shū)寫質(zhì)量得明顯提高。本流程是我院質(zhì)控科首創(chuàng)編制。二級(jí)醫(yī)院管理方法和水平僅適用于同級(jí)醫(yī)院參考。

參考文獻(xiàn)

［1］ 《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》.國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司編.(2010年版).

篇3

關(guān)鍵詞 門診 病歷 分析 對(duì)策

門診病歷作為載體記錄病人在醫(yī)院門診疾病診治的全過(guò)程，它直接反映了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療水平，同時(shí)也直接地體現(xiàn)了醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作責(zé)任心和自我保護(hù)的法律意識(shí)。抽查2010年1～10月門診病歷518份，其中非手術(shù)科室病歷326份（63%），手術(shù)科室病歷192份（37%）。按照《湖北省衛(wèi)生廳門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，缺陷病歷355份（68.53%），及格病歷501份（96.71%），不合格病歷17份（3.29%）。

存在的主要病歷缺陷

病歷首頁(yè)一般項(xiàng)目填寫不全，有空缺，特別是過(guò)敏史空缺。

既往史填寫過(guò)于簡(jiǎn)單，輔助檢查匯報(bào)結(jié)果未及時(shí)記錄。

體格檢查中缺對(duì)疾病診斷有意義的陰性體征記錄。

同種疾病復(fù)診就診記錄書(shū)寫不規(guī)范，往往以“病情同前”來(lái)代替病情轉(zhuǎn)歸情況。

運(yùn)用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、不準(zhǔn)確（如疾病名中出現(xiàn)“上感”、“擴(kuò)心”、“二狹”等）。

診療處理中藥物用法書(shū)寫欠規(guī)范，口服藥無(wú)用法或按說(shuō)明書(shū)服用、靜脈輸液無(wú)滴速等。

知情同意方面：開(kāi)具藥物治療或?qū)膊≡\斷有鑒別意義的必要檢查，患者拒絕時(shí)未在病歷中體現(xiàn)，無(wú)患者拒絕的簽字。

對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量檢查所反映的問(wèn)題進(jìn)行分析，影響病歷書(shū)寫質(zhì)量的主要因素.

對(duì)病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，自我保護(hù)的法律意識(shí)薄弱：病歷既是對(duì)患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。355份的缺陷病歷反映門診醫(yī)師對(duì)門診病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在著重臨床治療，輕病歷書(shū)寫的傾向，未意識(shí)到病歷作為法律證據(jù)的重要作用［1］。如個(gè)別醫(yī)生在患者復(fù)診病歷記錄中，往往以“病情同前”來(lái)記錄病人本次就診癥狀，而對(duì)輔助檢查報(bào)告及治療療效不進(jìn)行綜合判斷，對(duì)檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助，又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)，使輔助檢查沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。

責(zé)任心不強(qiáng)：個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，表現(xiàn)在詢問(wèn)病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史；查體不認(rèn)真；在病人診治過(guò)程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。在抽查的病歷中有3例患者本身有腎功能損害或肝功能損害，醫(yī)生開(kāi)具的藥物中注明肝腎功能損害者禁用或慎用的說(shuō)明。這表明醫(yī)生詢問(wèn)病情不夠仔細(xì)。

個(gè)別醫(yī)生知識(shí)面過(guò)于?？苹?，對(duì)判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)不能及時(shí)、正確地予以診斷和治療。

就診醫(yī)生由于就診病人較多，書(shū)寫病歷時(shí)可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書(shū)寫質(zhì)量。

對(duì) 策

指導(dǎo)思想：繼續(xù)引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）的觀念，運(yùn)用循環(huán)管理（PDCA）理論，實(shí)施全面持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理［2］。

控制核心：①以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控為工作核心，共同抓好門診病歷資料的完整性、完成的及時(shí)性、知情同意談話簽字的規(guī)范性等記錄中易出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)［3］。②強(qiáng)化門診醫(yī)師在病歷書(shū)寫中的職責(zé)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)自我控制的管理，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。③強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律理念，在病歷書(shū)寫中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書(shū)寫病歷。④加大病歷監(jiān)控力度。重視病歷形成過(guò)程中的質(zhì)量控制，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化［4］。⑤門診質(zhì)量監(jiān)控組加強(qiáng)病歷形成的過(guò)程控制，對(duì)病歷中存在的缺陷，及時(shí)給醫(yī)生反饋信息，必須在不影響病歷資料的原始性、真實(shí)性的情況下進(jìn)行選擇性的補(bǔ)充和完善。

控制措施：①要求各臨床科室主任組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范》（簡(jiǎn)稱《書(shū)寫規(guī)范》）、《湖北省衛(wèi)生廳門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，重視病歷書(shū)寫質(zhì)量，嚴(yán)格按照《書(shū)寫規(guī)范》書(shū)寫病歷。②加強(qiáng)工作責(zé)任心，強(qiáng)化醫(yī)生輪轉(zhuǎn)門診的督導(dǎo)。在條件允許的情況下，安排年資較長(zhǎng)的醫(yī)生坐門診。③建立門診病歷考核公示制度。每月將抽查病歷中所反映出的書(shū)寫或管理中的缺陷通過(guò)內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行反饋，提高門診醫(yī)生各種記錄的有效價(jià)值［5］。通過(guò)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程嚴(yán)格細(xì)致的監(jiān)控，使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成按章辦事、依法行事的習(xí)慣，最終杜絕為了應(yīng)付檢查補(bǔ)記錄的情況。④門診質(zhì)量管理督導(dǎo)組應(yīng)經(jīng)常巡視門診聽(tīng)取意見(jiàn)，不僅可以及時(shí)了解到臨床一線醫(yī)療工作的需求，而且也拓寬了質(zhì)控人員自身的知識(shí)面，提高了與門診醫(yī)生專業(yè)上溝通能力和對(duì)科室建章立制和建立合理工作流程的指導(dǎo)能力，促進(jìn)院-科之間形成良好的質(zhì)量監(jiān)控協(xié)作關(guān)系。⑤制定有效可行的獎(jiǎng)懲制度，實(shí)行責(zé)任追究制，做到獎(jiǎng)罰分明，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，提高門診各級(jí)醫(yī)師的工作積極性，確保門診病歷規(guī)范書(shū)寫工作能夠有條不紊地進(jìn)行。⑥針對(duì)非手術(shù)、手術(shù)科室存在的共性問(wèn)題在日常工作中加強(qiáng)督導(dǎo)。對(duì)非手術(shù)、手術(shù)科室存在的不同問(wèn)題，制定每個(gè)階段的重點(diǎn)督導(dǎo)和考核內(nèi)容，逐步改進(jìn)，不斷提高病歷的書(shū)寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

參考文獻(xiàn)

1 陽(yáng)紅.病案管理工作的流程與質(zhì)控.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,1:122-123.

2 張草賢,林愛(ài)華,夏旭.病案管理工作中存在的問(wèn)題及對(duì)策.醫(yī)學(xué)信息,2005,9:13-16.

3 閻月英.病案管理的若干問(wèn)題及對(duì)策.山西檔案,2005,3（41）.

篇4

[關(guān)鍵詞] 病歷質(zhì)量;醫(yī)療安全;監(jiān)控

[中圖分類號(hào)] R197.323[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210(2010)02(c)-146-02

病歷書(shū)寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ),它不僅具有傳統(tǒng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研及統(tǒng)計(jì)的醫(yī)院內(nèi)部作用,目前它是民事訴訟的依據(jù),醫(yī)療事故鑒定的原始證據(jù),醫(yī)療保險(xiǎn)后付制的憑據(jù)。因此,病歷書(shū)寫質(zhì)量不只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要,更關(guān)鍵的是病歷書(shū)寫質(zhì)量將面對(duì)廣大的患者及社會(huì)挑剔的目光以及法律的約束。

1 病歷質(zhì)量監(jiān)控關(guān)鍵性的三個(gè)階段

1.1 基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控

加強(qiáng)病案質(zhì)量的全員教育,抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理,凡是參與形成病案的醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員都是教育的對(duì)象。每位醫(yī)務(wù)人員的病案記錄,都是病案的重要組成部分。記錄的好與壞,決定著病案質(zhì)量的優(yōu)劣。加強(qiáng)全員培訓(xùn),是抓好基礎(chǔ)質(zhì)量的關(guān)鍵。我院將江西省《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》實(shí)施細(xì)則發(fā)給每位醫(yī)生,人手一冊(cè)。除對(duì)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)外,還定期舉辦病歷書(shū)寫規(guī)范學(xué)習(xí)班,組織病案委員會(huì)對(duì)全院歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)比,宣布病歷書(shū)寫優(yōu)與劣的獎(jiǎng)懲辦法,每月總結(jié)反饋到院及科,年終獎(jiǎng)優(yōu),隨時(shí)罰差,對(duì)于屢犯錯(cuò)誤者給予通報(bào)批評(píng)。

1.2 環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控

此項(xiàng)工作由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控組負(fù)責(zé)定期抽查,檢查住院病歷(運(yùn)行病歷)的書(shū)寫情況,查24小時(shí)應(yīng)完成的書(shū)寫內(nèi)容是否完成了;查三級(jí)醫(yī)師查房是否到位,查房或會(huì)診是否亮出了學(xué)科水平;查診斷治療是否及時(shí),對(duì)疑難重癥、搶救病歷是否有搶救記錄及會(huì)診討論記錄;查病歷書(shū)寫的各項(xiàng)內(nèi)容是否按《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》要求書(shū)寫了。對(duì)查出的問(wèn)題共同商討并提出改進(jìn)辦法。只有重視環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控才能確保病歷的終末質(zhì)量。

1.3 終末質(zhì)量監(jiān)控

終末質(zhì)量監(jiān)控是由病案室病歷質(zhì)控組負(fù)責(zé),對(duì)病歷已完成病房各級(jí)醫(yī)師簽過(guò)的首頁(yè)(在首頁(yè)上簽字以示負(fù)責(zé))的病案進(jìn)行普查或抽查。普查評(píng)分甲+為95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重點(diǎn)抽查則是按百分制評(píng)分,檢查后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有通知單發(fā)給個(gè)人,每月都將各種報(bào)表反饋給各臨床科室并匯報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科。病案質(zhì)控每季度研究一次病案中反應(yīng)出來(lái)的問(wèn)題,提請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)科、病案管理委員會(huì)討論,并提出整改措施。

2 質(zhì)量監(jiān)控工作存在的問(wèn)題

2.1 院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

醫(yī)院天天抓醫(yī)療質(zhì)量,但有些領(lǐng)導(dǎo)往往忽視了病歷質(zhì)量問(wèn)題。檢查病案質(zhì)量,是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)療安全程度。如果該醫(yī)院、該學(xué)科在學(xué)術(shù)上夠高水平,但由于管理不善,工作人員責(zé)任心不強(qiáng),差錯(cuò)不斷,事故屢犯,給患者造成了痛苦、致傷、致殘甚至致死,那就不能說(shuō)明該醫(yī)院或?qū)W科在醫(yī)療上是高水平的。因此,院領(lǐng)導(dǎo)的重視支持是做好此項(xiàng)工作的關(guān)鍵。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫要求掌握不夠

培訓(xùn)教育方法單一,效果不佳,而且目前醫(yī)院對(duì)病歷監(jiān)控方式、方法不一,隨意性大,無(wú)規(guī)范操作。

2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控方法有待創(chuàng)新

目前各省制定的《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》與衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》有出入,多個(gè)版本的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并存,常常讓醫(yī)生們無(wú)所適從。

2.4 檢查效果不理想

多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題屢查屢犯,一些問(wèn)題是源頭整改不力;一些問(wèn)題是質(zhì)控人員落實(shí)整改措施有難度致檢查效果不理想。

2.4.1 缺病程記錄或未在規(guī)定時(shí)間完成各項(xiàng)記錄書(shū)寫應(yīng)特別注意患者入院后,醫(yī)生未在規(guī)定時(shí)間完成各項(xiàng)記錄的書(shū)寫,或者記錄不準(zhǔn)確甚至缺記錄。一旦發(fā)生糾紛,院方拿不出完整的記錄為自己辯護(hù),那么會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的法律后果。

2.4.2 缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容如缺手術(shù)記錄、缺操作記錄、缺知情同意書(shū)。忽視了患者的知情權(quán),該向患者及家屬交代的沒(méi)有交代,或者交代得不清,這一點(diǎn)如果發(fā)生在醫(yī)療糾紛時(shí),也往往使自己陷入被動(dòng)。

2.4.3 醫(yī)療輔助檢查缺項(xiàng)各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單結(jié)果是重要的診斷依據(jù)之一。但是往往有醫(yī)生出于好心,為了給患者省錢,把該做的輔助檢查項(xiàng)目沒(méi)做,但又未給患者及家屬講清楚,患者住院期間或手術(shù)過(guò)程出了問(wèn)題,導(dǎo)致糾紛發(fā)生。還有些檢查報(bào)告單未隨病歷一起歸檔,導(dǎo)致病歷中這些檢查報(bào)告單缺項(xiàng)。而《條例》開(kāi)放后,病歷向社會(huì)開(kāi)放,復(fù)印病歷資料的越來(lái)越多,做的檢查查不到報(bào)告單,患者提出質(zhì)疑,如果找不到報(bào)告單或解釋不清也可致糾紛的發(fā)生。

2.5 病歷質(zhì)控人員不足

病歷質(zhì)控人員不足,素質(zhì)不一,水平參差不齊,人員不穩(wěn)定,而且有些病歷質(zhì)控人員對(duì)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》理解不足。

3 討論與對(duì)策

3.1 提高法律意識(shí)

法律賦予“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系”舉證依據(jù)是病案。因此,要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)部門法律知識(shí)的學(xué)習(xí)。如:舉辦學(xué)習(xí)班,聘請(qǐng)法律專家來(lái)院講解典型案例分析,提高法律意識(shí),樹(shù)立防范糾紛和應(yīng)訴意識(shí),努力抓好醫(yī)療文件的書(shū)寫和管理,避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3.2 探索更為科學(xué)的評(píng)價(jià)模式及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

縮小評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)間的差距至統(tǒng)一,關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)所具有的書(shū)寫行為導(dǎo)向性。

3.3 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí)

指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員掌握書(shū)寫要求,加深了解評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),采用多種方式培訓(xùn),注重培訓(xùn)效果,換位思考,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí),調(diào)動(dòng)其參與的積極性。

3.4 重視質(zhì)控效果

為了保障醫(yī)療安全最大限度地防范醫(yī)療事故的發(fā)生,必須加強(qiáng)病案質(zhì)量的全程監(jiān)控,特別是對(duì)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,把質(zhì)控的重點(diǎn)放在病案形成過(guò)程中,從病案中進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查,從病案中看到醫(yī)療制度的落實(shí)情況,通過(guò)對(duì)病案質(zhì)量的全程監(jiān)控管理,達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

3.5 確保病歷質(zhì)控人員資質(zhì)

要確保病歷質(zhì)控人員具有一定深度的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李佩琴. 醫(yī)療輔助檢查缺陷與醫(yī)療糾紛的關(guān)系[J].中國(guó)病案,2005,6(4):20.

[2]程曉斌,朱錫光,顏偉,等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2007,27(3):47-49.

[3]王怡.病歷書(shū)寫中存在的問(wèn)題及其法律后果[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(12):745-746.

篇5

為提高病歷書(shū)寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，堅(jiān)持“以人為本，以病人為中心”的服務(wù)宗旨，進(jìn)一步加強(qiáng)我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

通過(guò)開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理與控制，規(guī)范病歷書(shū)寫行為，提高病歷書(shū)寫質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的“三基三嚴(yán)”，促進(jìn)人員素質(zhì)及執(zhí)業(yè)水平的提高以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障患者權(quán)益和就醫(yī)安全。

三、活動(dòng)范圍

全縣各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照要求開(kāi)展此項(xiàng)活動(dòng)。

四、組織管理

縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，另設(shè)病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)政股。各單位要成立活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，組織開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

五、活動(dòng)安排

病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)分二個(gè)階段進(jìn)行：

（一）自查自評(píng)階段各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本《方案》要求，根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，開(kāi)展自查自評(píng)活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)病歷書(shū)寫質(zhì)量，積極開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。

（二）全縣評(píng)比階段每個(gè)單位推薦5份或5份以上由不同醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷參加全縣評(píng)比，縣衛(wèi)生局組織病歷質(zhì)量考評(píng)小組，對(duì)參評(píng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)，對(duì)病歷質(zhì)量評(píng)比結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。各單位務(wù)必于2013年3月10日前，將本單位推薦參加全縣評(píng)比的病歷報(bào)送衛(wèi)生局醫(yī)政股?；顒?dòng)設(shè)個(gè)人獎(jiǎng)與集體獎(jiǎng)二類，均為一等獎(jiǎng)1名、二等獎(jiǎng)2名、三等獎(jiǎng)3名，個(gè)人獎(jiǎng)的獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象為醫(yī)務(wù)人員，由縣勞動(dòng)競(jìng)賽委員會(huì)以予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)獲得集體獎(jiǎng)項(xiàng)單位進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，并作為2013年度年終考核醫(yī)療方面內(nèi)容的評(píng)分參考。

六、病歷選擇

各單位的出院病歷5份。

篇6

1 領(lǐng)導(dǎo)重視是提高病歷質(zhì)量的保證

院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷質(zhì)量管理工作高度重視與支持。醫(yī)院成立了由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的病歷質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)，院領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)抓，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)具體抓。人人重視，層層落實(shí)，使工作順利開(kāi)展。院部組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，強(qiáng)化了病歷書(shū)寫的基本知識(shí)及專業(yè)知識(shí)，以規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行病歷評(píng)比，分析病歷質(zhì)量缺陷，提高病歷質(zhì)量水平。

2 提高認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)

病歷是真實(shí)而完整的記錄醫(yī)務(wù)工作人員為患者服務(wù)的態(tài)度和醫(yī)療水平及臨床醫(yī)生水平，病歷的準(zhǔn)確性是診斷疾病的可靠指標(biāo)，病歷書(shū)寫及時(shí)、整潔代表著醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真的工作態(tài)度和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)精神，病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，是提高醫(yī)療質(zhì)量的有效途徑之一，從病歷質(zhì)量入手，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)方面的學(xué)習(xí)，使病歷質(zhì)量每年上一個(gè)臺(tái)階，提高甲級(jí)病歷數(shù)量，消滅丙級(jí)病歷。

3 制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把關(guān)

新入院患者必須填寫一份完整病歷，不足6h死亡病員不寫完整病歷，但必須立即完成"入院記錄"、"死亡搶救記錄"和"死亡討論記錄"。病歷書(shū)寫應(yīng)力求詳細(xì)、準(zhǔn)確、整齊，要求在入院24h內(nèi)完成，危重病員應(yīng)隨時(shí)完成，卻因急于搶救不能完成者，也要及時(shí)寫好搶救記錄，病歷書(shū)寫要求語(yǔ)言通順，簡(jiǎn)潔明了，字跡清晰，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用方言、土語(yǔ)等。診斷、手術(shù)應(yīng)按照《國(guó)際疾病分類（ICD-9）》名稱填寫。不得涂改、剪貼、避免錯(cuò)白字，醫(yī)師簽全名。

4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高病歷書(shū)寫質(zhì)量

篇7

所謂全程管理就是要在病歷檔案形成前進(jìn)行介入，從源頭進(jìn)行質(zhì)量控制，進(jìn)行全面管理。

一、病歷檔案形成前的管理

1.建立病歷檔案質(zhì)量控制組織體系

病歷質(zhì)量是病歷檔案存在的保證和依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)和保障，也是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的重要組成部分。為保證病歷檔案的質(zhì)量，首先應(yīng)建立有效的病歷質(zhì)量管理組織體系。成立病歷質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立專門的病歷質(zhì)量管理科室，并在各病區(qū)指定一名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)檢查所在病區(qū)正在形成的在院病歷和出院病歷的質(zhì)量，并將各臨床科室已形成的病歷移交病歷室統(tǒng)一管理。病歷室負(fù)責(zé)對(duì)各科室已形成的病歷進(jìn)行考核評(píng)分，并將評(píng)分結(jié)果定期公布，以此督促各相關(guān)人員完善病歷。

2.健全病歷檔案相關(guān)規(guī)章制度，保證病歷檔案從形成到保管整個(gè)生命過(guò)程都有制度可依

規(guī)章制度是各項(xiàng)活動(dòng)順利進(jìn)行的依據(jù)和保障，要保證形成高質(zhì)量的病歷檔案，就必須制定相關(guān)規(guī)章制度，保證各相關(guān)人員在形成、管理病歷檔案時(shí)，能夠有據(jù)可依。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)，制定本單位的病歷檔案管理制度體系，應(yīng)包括對(duì)病歷檔案形成時(shí)間、書(shū)寫內(nèi)容、責(zé)任主體的詳細(xì)要求，對(duì)病歷檔案的收集、保管和利用等也要分別制定規(guī)范，同時(shí)還應(yīng)制定病歷檔案質(zhì)量審核制度、病歷檔案質(zhì)量責(zé)任制等審核與約束制度，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展。

3.加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)工作者的法律和證據(jù)意識(shí)，保證所形成病歷符合規(guī)范

隨著人們法律維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)和新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，廣大醫(yī)務(wù)工作者和病歷檔案管理者都應(yīng)能感受到病歷檔案質(zhì)量的重要性及其在醫(yī)院管理中的地位。病歷檔案的管理不僅僅是檔案管理部門的事情，而是關(guān)系全體醫(yī)務(wù)工作者的重要事情，是醫(yī)務(wù)工作的重要組成部分。病歷是病人接受醫(yī)務(wù)入員病情詢問(wèn)、檢查、診斷、治療、護(hù)理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等診療過(guò)程的原始記錄，能為醫(yī)療教學(xué)、科研和醫(yī)療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險(xiǎn)的刑事、民事案件和醫(yī)療糾紛中，病歷還是一份具有法律效用的原始材料或證據(jù)，特別是當(dāng)最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的民事訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置后，病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)的主要和重要的證據(jù)材料，甚至可以說(shuō)，建立病歷是醫(yī)療活動(dòng)合法性的重要標(biāo)志。而目前，還有很多醫(yī)務(wù)工作者還沒(méi)有意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題的嚴(yán)重性，所形成的病歷經(jīng)常存在這樣那樣的問(wèn)題。因此要加強(qiáng)病歷檔案的質(zhì)量管理，就必須要開(kāi)展教育培訓(xùn)，尤其是崗前培訓(xùn)。所有醫(yī)務(wù)人員在上崗前都必須要接受《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》等相關(guān)要求的專門培訓(xùn)，將法律意識(shí)、病歷證據(jù)意識(shí)根植于醫(yī)務(wù)工作者腦中，保證其在形成病歷檔案時(shí)能夠責(zé)任到位，記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。

二、病歷檔案形成中的管理

病歷檔案作為一種重要的舉證依據(jù)，要求嚴(yán)格執(zhí)行病歷治療過(guò)程中的記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，全方位確保病歷檔案的形成質(zhì)量。

1.形成主體要求

病歷形成過(guò)程就是醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫完成病歷的過(guò)程。病歷的書(shū)寫者應(yīng)該是履行崗位職責(zé)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員。衛(wèi)生部頒布的《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫病歷。由此，并不是所有的醫(yī)務(wù)人員都可以書(shū)寫病歷，而且病歷書(shū)寫是要承擔(dān)責(zé)任的。我國(guó)的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條規(guī)定：醫(yī)師實(shí)施治療、預(yù)防保健措施必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。這些規(guī)定保證了病歷書(shū)寫的權(quán)威性。

2.形成時(shí)間要求

醫(yī)務(wù)人員每天要診治許多病人，如若不是每次診治后及時(shí)記錄，則有可能造成記憶的遺漏或混淆，其真實(shí)性和可信度也就會(huì)受到質(zhì)疑，因此，病歷及時(shí)完成是保證病歷質(zhì)量的重要前提?！恫v書(shū)寫基本規(guī)范》對(duì)各種情況下病歷書(shū)寫時(shí)限做了詳細(xì)規(guī)定，例如對(duì)入院記錄的要求就是：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.形成質(zhì)量要求

《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定：病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。所謂客觀，我認(rèn)為就是說(shuō)病歷中所記載的內(nèi)容是確實(shí)存在的現(xiàn)實(shí)情況，而不是杜撰、虛構(gòu)的主觀臆造；所謂真實(shí)則意味著病歷中記載的有關(guān)病人病史、查體資料等內(nèi)容是病人的實(shí)際情況，病歷中記載的對(duì)病人進(jìn)行的檢查與治療等情況確實(shí)是對(duì)病人本人實(shí)施過(guò)；準(zhǔn)確則要求在病歷書(shū)寫中不存在夸大或縮小的成分，所記載內(nèi)容與病人實(shí)際情況吻合；及時(shí)就是要求病歷是在《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》所要求的時(shí)限內(nèi)完成的，而不是提前杜撰或后期編造的；完整則是要求病歷記錄事項(xiàng)完整，不存在漏記內(nèi)容或缺少簽字等問(wèn)題；而規(guī)范，毋庸置疑，就是要求書(shū)寫要符合《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的要求。只有符合以上要求的病歷才是合格的病歷。

三、病歷檔案形成后的管理

1.做好病歷歸檔時(shí)的質(zhì)量把關(guān)

病歷歸檔時(shí)，應(yīng)由各病區(qū)的病歷質(zhì)控員檢查合格后，移交病歷室。病歷室則要根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷首頁(yè)填寫細(xì)則》等檢查病歷質(zhì)量，對(duì)每份病歷的項(xiàng)目、格式、排序、修改規(guī)范等進(jìn)行仔細(xì)檢查，對(duì)不合格的病歷堅(jiān)決拒絕入庫(kù)歸檔，并退回科室限期修改，把好入庫(kù)關(guān)。

2.做好病歷的收集、整理和保管工作，確保病歷檔案的完整、安全

各病區(qū)病歷質(zhì)控員要在患者出院后將病歷移交病歷室歸檔，病歷室工作人員也可通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)查詢出院患者信息。如患者已經(jīng)出院而病歷未歸檔，及時(shí)催收，確保出院患者病歷能及時(shí)歸檔。對(duì)歸檔病歷，要及時(shí)進(jìn)行組卷、分類、編號(hào)、編目、登記和保管，以方便日后的查找利用。同時(shí)，還要加強(qiáng)病歷檔案的安全保管工作，注重做好病歷檔案的防火、防水、防盜、防潮和防蟲(chóng)等工作，嚴(yán)格病歷檔案的借閱制度，維護(hù)其真實(shí)、完整、安全和有效。

篇8

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄；缺陷；對(duì)策

隨著醫(yī)院服務(wù)功能結(jié)構(gòu)的變化以及國(guó)家法制建設(shè)的不斷完善，對(duì)病歷書(shū)寫和病歷管理提出了新的要求。江西省衛(wèi)生廳根據(jù)2002年衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫規(guī)范（試行）》而編印了《江西?。ㄔ囆校?shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》），在《細(xì)則》中規(guī)定護(hù)理記錄的內(nèi)容是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是護(hù)理教學(xué)、科研工作的重要資料之一，也是維護(hù)護(hù)患雙方在護(hù)理活動(dòng)中的合法權(quán)益的法律性文件［1，2］。一般患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定，一般護(hù)理記錄單是患者可以復(fù)印的病歷內(nèi)容之一。為了應(yīng)對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后舉證責(zé)任倒置的需要，分析護(hù)理記錄中存在的缺陷，探討提高其書(shū)寫質(zhì)量的有效干預(yù)措施，筆者就2004年4～12月的運(yùn)行護(hù)理病歷和終末護(hù)理病案中一般患者護(hù)理記錄單檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、歸類、分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病歷資料來(lái)自本病區(qū)護(hù)理單元，檢查的護(hù)理病歷均為一般患者護(hù)理記錄單。共抽查病歷818份，其中運(yùn)行護(hù)理病歷424份，終末護(hù)理病案394份。

1.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法

根據(jù)《細(xì)則》的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)一般患者護(hù)理記錄單進(jìn)行書(shū)寫質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

抽查的818份病歷中，一般患者護(hù)理記錄單存在的質(zhì)量缺陷共計(jì)293件次，其分布情況見(jiàn)表1。表1 818份一般患者護(hù)理記錄單中存在的缺陷（略）

3 討論

3.1 一般患者護(hù)理記錄單中的缺陷及原因分析

3.1.1 病情記錄不全

《細(xì)則》中規(guī)定，一般患者護(hù)理記錄單中的內(nèi)容包括病情觀察、護(hù)理措施和效果。病情觀察不僅是對(duì)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等客觀指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察和記錄，也包括對(duì)患者情緒、心理以及特殊治療后反應(yīng)的觀察。護(hù)理措施包括護(hù)理技術(shù)操作，也包括許多非操作性的護(hù)理措施。有調(diào)查顯示護(hù)士容易忽視非操作性護(hù)理措施的記錄，如病房巡視、重要的教育內(nèi)容以及告知性的護(hù)理措施，反映護(hù)理人員的法律意識(shí)淡薄，證據(jù)意識(shí)薄弱，對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫的認(rèn)識(shí)不足［3］。護(hù)理過(guò)程中的這些環(huán)節(jié)也是醫(yī)療糾紛易發(fā)之處，雖然措施落實(shí)但未記錄，可使護(hù)士處于無(wú)證可舉的狀況。

3.1.2 病情記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確

《細(xì)則》中明確規(guī)定：患者住院期間的護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)護(hù)理級(jí)別進(jìn)行病情觀察和記錄，一級(jí)護(hù)理患者至少每天記錄1次，二級(jí)護(hù)理患者至少每3天記錄1次，三級(jí)護(hù)理患者至少每周記錄1次，患者有病情變化及時(shí)記錄。只有及時(shí)、完整并按規(guī)定的時(shí)間書(shū)寫護(hù)理記錄，才能保證其真實(shí)性和客觀性。在實(shí)際工作中由于護(hù)理人員工作繁忙，甚至極少數(shù)護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)等原因，造成了護(hù)理記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確。如醫(yī)囑有患者行放療、化療但護(hù)理記錄中未及時(shí)記錄其反應(yīng)情況；又如患者術(shù)后監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)血壓異常，護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生開(kāi)出給患者降壓處理并在病程記錄中描述，但護(hù)士未在這一時(shí)間記錄血壓異常及根據(jù)醫(yī)囑處理情況。

3.1.3 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性

病歷書(shū)寫是一門細(xì)致而責(zé)任性重的技術(shù)性工作，它由許多護(hù)士共同書(shū)寫完成，一份完整的護(hù)理病歷應(yīng)該反映患者整個(gè)住院過(guò)程的病情轉(zhuǎn)歸。但在實(shí)際過(guò)程中，護(hù)士往往忽視了這一點(diǎn)，如患者因白細(xì)胞下降，醫(yī)囑暫?；煟o(hù)士在記錄中已記錄，但患者繼續(xù)化療時(shí)，又未記錄經(jīng)過(guò)升白細(xì)胞處理后，白細(xì)胞上升至多少，遵醫(yī)囑繼續(xù)化療。又如上一班護(hù)士在護(hù)理記錄中描述患者腹瀉，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予觀察，在下一班護(hù)士未記錄患者腹瀉轉(zhuǎn)歸情況。這些重要的病情記錄出現(xiàn)遺漏，作為一種重要的材料在法律面前顯得蒼白無(wú)力，讓人對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心產(chǎn)生高度的懷疑。

3.1.4 未按要求觀察病情

護(hù)理記錄是客觀資料，應(yīng)密切觀察病情并按要求記錄。抽查的護(hù)理病歷中存在護(hù)理記錄子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，但沒(méi)有觀察下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、皮色的情況記錄；記錄靜脈泰素化療過(guò)程中，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸急促，而無(wú)血壓、脈搏、呼吸指標(biāo)記錄，也無(wú)顏面、口唇色澤記錄；記錄患者腹瀉，未記錄大便的次數(shù)、顏色、性狀；這與護(hù)理人員缺乏對(duì)病情觀察的能力、缺乏一定的疾病治療癥狀學(xué)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

3.1.5 醫(yī)護(hù)記錄不相符、主觀描述多

同一時(shí)間的病史記錄醫(yī)護(hù)相互矛盾。例如，病程記錄：患者訴白帶帶血3個(gè)月；護(hù)理記錄：患者訴陰道不規(guī)則出血3個(gè)月。又如，病程記錄：患者陰道出血2個(gè)月余；護(hù)理記錄：患者月經(jīng)紊亂2個(gè)月余，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多。護(hù)理記錄中常描述生命體征平穩(wěn)、精神可、睡眠可等。分析出其原因可能是護(hù)士詢問(wèn)病歷不詳細(xì)，病情觀察不細(xì)致，患者提供病情病史時(shí)對(duì)護(hù)士、醫(yī)師的陳述有差別，或因陪同家屬多，由于不同家屬對(duì)病情了解及敘述方法不同，使醫(yī)護(hù)記錄中出現(xiàn)不相符情況。

3.1.6 代記錄

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，各項(xiàng)法律、法規(guī)日趨完善，人們的法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，加之經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，醫(yī)療爭(zhēng)議亦隨之相應(yīng)增加。有的護(hù)士法律意識(shí)尚不能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)護(hù)理要求的需求，自我保護(hù)意識(shí)遠(yuǎn)不能適應(yīng)在醫(yī)療事故處理中護(hù)士合法權(quán)益的保護(hù)。護(hù)士還未充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)都存在著法律問(wèn)題。因此，在護(hù)理過(guò)程中往往只從患者角度考慮問(wèn)題，很少考慮到為患者服務(wù)的同時(shí)需要采取一些自我保護(hù)措施。如當(dāng)上一班的護(hù)士漏寫記錄或漏簽名時(shí)，下一班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后代記錄、代簽名。個(gè)別護(hù)理病歷因特殊情況重新抄寫時(shí)，只有一個(gè)護(hù)士抄寫的筆跡，影響了護(hù)理記錄的真實(shí)性。

3.1.7 漏字、錯(cuò)別字、涂改、字跡潦草、無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、簽名不清

護(hù)理文件書(shū)寫基本要求規(guī)定：書(shū)寫文字工整，字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書(shū)寫者簽全名。由于護(hù)理人員對(duì)規(guī)范護(hù)理記錄的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)書(shū)寫規(guī)范學(xué)習(xí)不透徹，護(hù)理記錄中常出現(xiàn)錯(cuò)別字、漏字、涂改、無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、字跡潦草甚至簽名不清等現(xiàn)象，影響了護(hù)理記錄的客觀性、真實(shí)性，難以使人信服。

3.2 對(duì)策

任何醫(yī)療活動(dòng)都必須重視醫(yī)療文件的書(shū)寫，一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，不論是技術(shù)鑒定還是法律訴訟，病歷都是重要的證據(jù)。因此，作為病區(qū)負(fù)責(zé)人必須把好護(hù)理記錄質(zhì)量關(guān)。

3.2.1 提高護(hù)理人員對(duì)規(guī)范護(hù)理記錄書(shū)寫重要性的認(rèn)識(shí)

組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，分析院內(nèi)護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄中的法律關(guān)系，提高對(duì)舉證責(zé)任倒置的正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。每個(gè)月組織全體護(hù)士討論分析護(hù)理記錄中的法律隱患，對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫中存在的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，提出干預(yù)措施，責(zé)成限時(shí)整改，從而加強(qiáng)護(hù)士對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫重要性的認(rèn)識(shí)。

3.2.2 加強(qiáng)病歷書(shū)寫的崗前培訓(xùn)

一般患者護(hù)理記錄是護(hù)理病歷書(shū)寫中的弱項(xiàng)，我院在《細(xì)則》實(shí)施之前首先對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，講解《細(xì)則》書(shū)寫內(nèi)容、要求、原則，要求護(hù)士長(zhǎng)書(shū)寫體溫單、護(hù)理記錄單各1份上交護(hù)理部，護(hù)理部對(duì)護(hù)士長(zhǎng)“作業(yè)”批改和講評(píng)。然后科室以同樣方法要求每位護(hù)理人員完成“作業(yè)”，并進(jìn)行批改且在全體護(hù)士會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。在實(shí)施過(guò)程中護(hù)士長(zhǎng)每天抽查病歷書(shū)寫質(zhì)量，將問(wèn)題及時(shí)反饋給當(dāng)事人并及時(shí)組織護(hù)理人員進(jìn)行分析討論，對(duì)較集中問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。我院將護(hù)理病歷書(shū)寫質(zhì)量納入了考核內(nèi)容，每季度檢查1次。通過(guò)考核，護(hù)士較好地掌握了護(hù)理病歷書(shū)寫的技能，我病區(qū)在每次檢查中均取得了較好的成績(jī)，從而保證了護(hù)理病歷的質(zhì)量。

3.2.3 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士綜合能力的培養(yǎng)

加強(qiáng)護(hù)理人員的基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和病歷書(shū)寫規(guī)范的強(qiáng)化，培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，倡導(dǎo)慎獨(dú)精神，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患的溝通。培養(yǎng)護(hù)士在臨床護(hù)理中的觀察能力，每天利用晨交接班會(huì)考核護(hù)士對(duì)重點(diǎn)患者病情掌握情況，讓護(hù)士掌握臨床病情觀察方法、內(nèi)容、范圍和觀察途徑。經(jīng)常督促護(hù)士對(duì)患者的病情動(dòng)態(tài)觀察的客觀情況要及時(shí)、認(rèn)真、準(zhǔn)確、規(guī)范地記錄，嚴(yán)格按照《細(xì)則》規(guī)范書(shū)寫，這樣既愛(ài)護(hù)了患者，也保護(hù)了自己。

3.2.4 加大護(hù)理病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)管理力度

病區(qū)重視護(hù)理記錄書(shū)寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，建立了護(hù)理病歷自查登記本、護(hù)士長(zhǎng)考核登記本。從護(hù)理記錄基礎(chǔ)抓起，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常對(duì)自己的分管病歷進(jìn)行自查、自評(píng)、自我完善；?？谱o(hù)士進(jìn)行復(fù)查；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)運(yùn)行中的環(huán)節(jié)病歷每天抽查，終末護(hù)理病案實(shí)施質(zhì)量把關(guān)，及時(shí)提出書(shū)寫中存在的問(wèn)題并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，直至規(guī)范。

參考文獻(xiàn)

1 江西省衛(wèi)生廳.江西省《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》（試行）實(shí)施細(xì)則.南昌：江西醫(yī)院管理學(xué)會(huì)，2003，66.

2 衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件.北京：中國(guó)法制出版社，2002，44-45.

篇9

1計(jì)劃制定原則與管理工具

我院利用六何分析法(5W1H)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)行計(jì)劃安排。作為影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素(WHY)，我院以醫(yī)務(wù)處為執(zhí)行主體，各科室病歷質(zhì)控員(WHO)參與運(yùn)行病歷質(zhì)量的持續(xù)整改，制定運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃表(HOW、WHAT)，利用1～2年的時(shí)間(WHEN)對(duì)各臨床科室(WHERE)的病歷質(zhì)量進(jìn)行督查與改進(jìn)。

2運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)運(yùn)行

病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的計(jì)劃制定應(yīng)有重點(diǎn)的實(shí)施。我院從運(yùn)行病歷質(zhì)控重點(diǎn)制定、規(guī)范科室病歷質(zhì)量管理行為、持續(xù)開(kāi)展多方位的運(yùn)行病歷質(zhì)量督查以及電子病歷應(yīng)用、病歷書(shū)寫規(guī)范培訓(xùn)教育等多方面實(shí)施運(yùn)行病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.1標(biāo)準(zhǔn)制定

結(jié)合《江蘇省住院病歷缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)》和我院運(yùn)行病歷的主要不規(guī)范行為分析，我院2011年制定了11項(xiàng)運(yùn)行病歷質(zhì)量重度缺陷標(biāo)準(zhǔn)，2012年增加至14項(xiàng)。該標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)控的判定標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲依據(jù)，對(duì)存在重度缺陷的運(yùn)行病歷書(shū)寫責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)厲獎(jiǎng)懲。

2.2科室病歷質(zhì)量管理的行為管理

科室質(zhì)量安全管理組織作為醫(yī)院質(zhì)量安全管理的基本組成單元，其管理行為必須做到規(guī)范化、同質(zhì)化，能夠真正做到指導(dǎo)科室醫(yī)務(wù)人員日常工作行為，提高科室醫(yī)療質(zhì)量。針對(duì)我院科室病歷管理組織體系不健全、病案管理不到位、病歷質(zhì)控未常態(tài)化開(kāi)展、質(zhì)控員素質(zhì)參差不齊的現(xiàn)象，我院從隊(duì)伍選拔和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定入手，由醫(yī)務(wù)處根據(jù)年資、病歷書(shū)寫質(zhì)量、管理知識(shí)儲(chǔ)備等條件對(duì)科室病歷質(zhì)控員進(jìn)行遴選和培訓(xùn)，同時(shí)制定《科室病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表》，對(duì)科室病歷質(zhì)量管理活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)和定期評(píng)價(jià)。

2.3多方位運(yùn)行病歷質(zhì)控

醫(yī)院開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)時(shí)，會(huì)在多個(gè)環(huán)節(jié)接觸運(yùn)行病歷。因此，我院除開(kāi)展定期的運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)控外，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院各項(xiàng)管理制度，提出不同的運(yùn)行病歷質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)控要求。如手術(shù)室麻醉師必須對(duì)術(shù)前患者評(píng)估質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查，醫(yī)患溝通辦公室必須對(duì)重點(diǎn)病人的醫(yī)患溝通記錄重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量檢查，手術(shù)前審批必須對(duì)術(shù)前討論和術(shù)前討論質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查，輸血科對(duì)運(yùn)行病歷的輸血評(píng)價(jià)記錄進(jìn)行重點(diǎn)檢查等。

2.4解決導(dǎo)致不及時(shí)完成

病歷書(shū)寫、審簽的其它根本問(wèn)題。在重點(diǎn)實(shí)施以上3方面質(zhì)量管理工作外，我院也致力于通過(guò)核心制度督查、人力資源合理調(diào)配、落實(shí)患者安全目標(biāo)、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)等方面入手，從根本上解決導(dǎo)致運(yùn)行病歷質(zhì)量不高的因素。

二運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效和階段目標(biāo)的修訂

1改進(jìn)成效的判斷

通過(guò)1年的培訓(xùn)、督查等管理措施，我院運(yùn)行病歷不及時(shí)書(shū)寫、不及時(shí)審簽的比例明顯下降，從占運(yùn)行病歷缺陷的40%左右圖2運(yùn)行病歷不及時(shí)審簽、不及時(shí)書(shū)寫情況直方圖下降至8%左右。此外，臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫質(zhì)量意識(shí)明顯加強(qiáng)，科室病歷質(zhì)量管理工作也逐步規(guī)范。

2階段目標(biāo)的修訂

在運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)取得初步成效后，應(yīng)對(duì)下一階段質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)進(jìn)行修訂。我院根據(jù)2012年5－7月份運(yùn)行病歷質(zhì)控結(jié)果，將病歷記錄內(nèi)涵質(zhì)量、醫(yī)患溝通記錄問(wèn)題作為下一階段運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)，并先后采取危急值、輸血、會(huì)診病程記錄檢查、患者權(quán)益保護(hù)情況檢查等形式，提高運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量和醫(yī)患溝通記錄水平。

三運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作實(shí)踐的體會(huì)

1學(xué)會(huì)利用質(zhì)量管理工

具運(yùn)行病歷質(zhì)量控制需要尋找主要整改要素，分析導(dǎo)致不規(guī)范書(shū)寫行為的根本原因，并有計(jì)劃、有重點(diǎn)地對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，以提高運(yùn)行病歷書(shū)寫質(zhì)量。在此質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中，質(zhì)量管理工具的使用對(duì)改進(jìn)計(jì)劃的科學(xué)制訂至關(guān)重要。通過(guò)對(duì)戴明環(huán)的學(xué)習(xí)和使用，可以更加科學(xué)有效地對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)。

2運(yùn)行病歷質(zhì)量需要持續(xù)地

篇10

病歷檔案目前存在的主要問(wèn)題

書(shū)寫病歷作為醫(yī)護(hù)人員的基本功，在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，作為主體的病人是無(wú)緣接觸到自己的病歷的，病歷書(shū)寫規(guī)范與否，除非醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行病歷檢查、展評(píng)及醫(yī)療事故發(fā)生后可能被人評(píng)頭論足，絕大部分只是作為病人資料供醫(yī)護(hù)人員內(nèi)部參考。隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)、醫(yī)療糾紛的不斷增加，以及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病歷書(shū)寫規(guī)范》的出臺(tái)，多年來(lái)，“默默無(wú)聞”的病歷檔案終于從后臺(tái)走到前臺(tái)，成為醫(yī)患雙方、醫(yī)療保障部門、保險(xiǎn)公司、司法機(jī)關(guān)等隨時(shí)都可復(fù)印、研究并提出疑問(wèn)的資料。病歷檔案存在的問(wèn)題也就逐步暴露出來(lái)，主要表現(xiàn)在：

一、病歷首頁(yè)基本信息填寫混亂

病歷首頁(yè)是病歷信息的綜合反映，是工作報(bào)表的原始資料，也是國(guó)家法定的醫(yī)療數(shù)據(jù)的來(lái)源。因此，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范地填寫病歷首頁(yè)，提高醫(yī)院病歷首頁(yè)質(zhì)量，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。而事實(shí)上，病歷首頁(yè)的書(shū)寫卻未能引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，常出現(xiàn)的問(wèn)題有：缺領(lǐng)導(dǎo)簽字，出入院時(shí)間與住院天數(shù)不符，確診時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師、麻醉、切口、手術(shù)名稱及日期以及過(guò)敏史書(shū)寫不規(guī)范或漏填病理診斷和主要診斷，郵政編碼亂編，聯(lián)系人瞎寫等，使病歷首頁(yè)很不嚴(yán)謹(jǐn)。

二、住院病歷缺頁(yè)、缺項(xiàng)

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。每一頁(yè)、每一項(xiàng)都規(guī)定了具體的內(nèi)容，缺頁(yè)、缺項(xiàng)都不是一份完整的病歷。一般情況下，缺頁(yè)、缺項(xiàng)不會(huì)帶來(lái)什么問(wèn)題，只要病人能治愈出院，雙方均皆大歡喜，但到了涉及糾紛或訴訟時(shí)，可能會(huì)帶來(lái)致命的后果，即導(dǎo)致院方敗訴或病歷失去真實(shí)性。

三、缺簽字

對(duì)照有關(guān)規(guī)定，需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊手術(shù)、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)，患者不具有完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字：為搶救患者，在法定人或近親屬無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬或近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者法定人或關(guān)系人簽署同意書(shū)，這是《病歷書(shū)寫基本規(guī)范(試行)》中需患方知情的同意書(shū)簽字。同樣，醫(yī)師也必須履行自己的簽字義務(wù)，誰(shuí)書(shū)寫，誰(shuí)簽名；誰(shuí)修改，誰(shuí)簽名，任何代替書(shū)寫者簽名或不簽名的行為都應(yīng)視為不嚴(yán)肅的表現(xiàn)。在日常病歷書(shū)寫中，無(wú)患方簽名或無(wú)醫(yī)務(wù)人員簽名的現(xiàn)象屢有發(fā)生，由此導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛更是數(shù)不勝數(shù)。

四、缺檢查項(xiàng)目

很多病歷檔案中缺少必要的檢查項(xiàng)目，有的醫(yī)師為了給病人節(jié)約費(fèi)用，隨意減少檢查項(xiàng)目，如艾滋病、梅毒等，還有的沒(méi)有病理診斷就盲目給病人做手術(shù)、做治療，這樣往往好心做不了好事，反而埋下了醫(yī)療隱患。

五、順序排列不當(dāng)

完整的病歷，排列的次序也有統(tǒng)一的規(guī)定，依次為住院目錄頁(yè)(在本院2次以上住院者用)、病案首頁(yè)(包括住院證)、死亡者死亡報(bào)告單、入院記錄和入院病歷、住院期間資料、醫(yī)囑記錄、體溫單、其他等。沒(méi)有規(guī)矩不成方圓，盡管你的病歷內(nèi)容書(shū)寫工整，項(xiàng)目齊全，在糾紛中不影響舉證，但卻因雜亂無(wú)章，沒(méi)有條理，同樣也為你的醫(yī)療水平大打折扣。

六、隨意涂改

病歷的修改與病歷的涂改不同，按照醫(yī)院的工作制度規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師可以審查修改下級(jí)醫(yī)師的病歷。正常情況下，醫(yī)師因筆誤或上級(jí)醫(yī)師審查需對(duì)病歷做出修改時(shí)，應(yīng)保持原記錄清楚、可辨認(rèn)，修改時(shí)可以使用不同顏色墨水書(shū)寫，注明修改時(shí)間并簽名。假如醫(yī)師遺漏重要內(nèi)容需要補(bǔ)記，應(yīng)該與上次位置緊鄰，注明補(bǔ)記時(shí)間并簽名，也可以與上級(jí)醫(yī)師同時(shí)簽名。但實(shí)際情況是，目前，在許多醫(yī)院里，醫(yī)師為了片面追求病歷的整潔、清晰，凡是出現(xiàn)錯(cuò)誤一律用手術(shù)刀刮掉，在原位置用新的文字代替，給患者和家屬造成了涂改病歷的假象。

把好“入口關(guān)”的對(duì)策

醫(yī)院病案室作為病歷檔案資料的接收與管理機(jī)構(gòu)，把好“入口關(guān)”是不得已而為之，但在目前的形勢(shì)下，也不失為一種維護(hù)雙方權(quán)益的好辦法。

一、加強(qiáng)對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者依法行醫(yī)的教育。組織大家反復(fù)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》，以現(xiàn)代法制的標(biāo)準(zhǔn)，高標(biāo)準(zhǔn)做好日常病員的管理、診療常規(guī)及病歷書(shū)寫工作，奠定醫(yī)療應(yīng)訴的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二、病歷管理關(guān)口前移。建立健全三級(jí)醫(yī)師查房制度，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)師在病歷管理中的作用，上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫的病歷要認(rèn)真閱讀和修改，三級(jí)醫(yī)師層層把關(guān)，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

三、對(duì)新分配的醫(yī)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)。要將病歷書(shū)寫規(guī)范作為主要內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，使新分配的醫(yī)生從開(kāi)始就養(yǎng)成一個(gè)良好的習(xí)慣，單位也要有組織地每年開(kāi)展病歷書(shū)寫競(jìng)賽活動(dòng)，大張旗鼓獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，在全院形成一種重視病歷書(shū)寫的濃厚氛圍。

四、加強(qiáng)歸檔前的檢查指導(dǎo)工作。病案室設(shè)病案專職質(zhì)控專家，對(duì)每一份回收病歷進(jìn)行質(zhì)控，不合格病歷一律不許上架排列，科室通知有關(guān)責(zé)任人到病案室進(jìn)行修改和補(bǔ)充。堅(jiān)持一月一通報(bào)制度，每月將評(píng)審情況按科室、以報(bào)表的形式通報(bào)全院。

五、加強(qiáng)行政干預(yù)。制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)罰措施，讓臨床科室的主任、護(hù)士長(zhǎng)都加入到病歷質(zhì)量控制的行列，輪流到病案室對(duì)按時(shí)歸檔和超期問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)控，按百分制與各科室經(jīng)濟(jì)掛鉤。對(duì)不合格病歷除全院通報(bào)外，還要加大處罰力度，真正起到警示作用。

六、與時(shí)俱進(jìn)，不斷推進(jìn)病歷內(nèi)容改進(jìn)。病歷內(nèi)容不可能一成不變，隨著時(shí)代的發(fā)展，病歷內(nèi)容也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，該刪減的刪減，該增加的增加，既要客觀全面，又要注意邏輯性，一些疑難或科研手術(shù)，必須經(jīng)過(guò)家屬的同意或公證，在挽救患者生命的同時(shí)，確保醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益不受侵害。