導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與全程質(zhì)量控制一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】探索與研究病歷書寫規(guī)范本體價(jià)值，實(shí)現(xiàn)價(jià)值從基礎(chǔ)價(jià)值向醫(yī)療質(zhì)量?jī)r(jià)值、再向社會(huì)價(jià)值的轉(zhuǎn)移，踐行病歷規(guī)范書寫與病案管理的質(zhì)量全程控制，旨在提高醫(yī)療質(zhì)量與效率、效益與效果。以價(jià)值論為主導(dǎo)，信息論、控制論為方法學(xué)基礎(chǔ)，闡述醫(yī)院病歷書寫規(guī)范價(jià)值及其實(shí)現(xiàn)價(jià)值的全程質(zhì)量控制過(guò)程，構(gòu)筑醫(yī)院病歷書寫規(guī)范價(jià)值工程與全程質(zhì)量控制體系，有效地證實(shí)病歷書寫規(guī)范與全程質(zhì)量控制是實(shí)現(xiàn)與提高醫(yī)療質(zhì)量的有效保障。

【關(guān)鍵詞】病歷書寫規(guī)范；價(jià)值與價(jià)值工程；全程質(zhì)量

一、病歷書寫規(guī)范價(jià)值與價(jià)值工程體系

什么是價(jià)值？?jī)r(jià)值根植于自然界與社會(huì)方面，離不開(kāi)人類進(jìn)化與社會(huì)認(rèn)知發(fā)展。因此，價(jià)值論的諸多爭(zhēng)議也源于價(jià)值的不同定義。從物理學(xué)角度，人們把價(jià)值理論建立在自然科學(xué)的基礎(chǔ)之上，使之具有高度的精確性、客觀性和公理性；而從醫(yī)療角度上，價(jià)值就有所不同了，它涉界于自然與社會(huì)兩個(gè)方面，在不考慮或忽略醫(yī)療成本情況下，為醫(yī)療提供服務(wù)所需的物化與活化勞動(dòng)構(gòu)成，形成病歷“個(gè)性品質(zhì)”與“行為操守”。即“個(gè)性品質(zhì)”應(yīng)該表現(xiàn)出簡(jiǎn)明、真實(shí)、完整、系統(tǒng)；而“行為操守”應(yīng)該是嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或無(wú)理?yè)寠Z病歷資料信息。病歷書寫規(guī)范是價(jià)值及其價(jià)值轉(zhuǎn)移所形成價(jià)值鏈的過(guò)程，實(shí)質(zhì)上也是一種操守、理想、信念、目標(biāo)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)屬性體現(xiàn)。因此，價(jià)值的形成與價(jià)值轉(zhuǎn)移是與時(shí)俱進(jìn)的，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而價(jià)值及價(jià)值觀發(fā)展變化。病歷書寫規(guī)范價(jià)值也從這個(gè)視野下來(lái)闡述其價(jià)值論。

1.基礎(chǔ)價(jià)值———醫(yī)療病歷書寫規(guī)范建設(shè)與實(shí)踐發(fā)展。第一，病歷書寫基本規(guī)范問(wèn)世與價(jià)值形成階段。基礎(chǔ)價(jià)值認(rèn)為屬于自身價(jià)位或本體價(jià)值的表現(xiàn)。在病歷規(guī)范視野下，制訂、執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范是《病歷書寫基本規(guī)范》的基礎(chǔ)建設(shè)、發(fā)展與優(yōu)化過(guò)程的自身價(jià)值體現(xiàn)。2002年8月16日，原衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》的基本法規(guī)的基礎(chǔ)上制定了首個(gè)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，開(kāi)新中國(guó)病歷書寫基本規(guī)范文件的先例。表明了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作重視病歷書寫與醫(yī)療質(zhì)量的重要性，也闡明了書寫記錄的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范，其內(nèi)涵分解在基本要求、門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容、住院病歷書寫要求及內(nèi)容以及其它的37項(xiàng)條文之中。自9月1日起施行的七年來(lái)，已為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的科學(xué)、規(guī)范化書寫指明了方向，確定了標(biāo)準(zhǔn)，奠定了醫(yī)療質(zhì)量及其管理價(jià)值基礎(chǔ)。第二，病歷書寫基本規(guī)范成熟與價(jià)值發(fā)展階段。在《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實(shí)施的七年中，因醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，對(duì)病歷書寫內(nèi)涵及有關(guān)條文已不適宜當(dāng)前的需要。于是，2010年2月4日，衛(wèi)生部組織對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為內(nèi)涵進(jìn)行擴(kuò)容與內(nèi)涵補(bǔ)充，也有取消部分內(nèi)涵。從規(guī)范的內(nèi)涵條文看，增加了打印病歷內(nèi)容及要求，章節(jié)增至5章38條。新的《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)一步明確了基本概念主體，是在適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量管理需求的實(shí)際需要條件下頒發(fā)實(shí)施。在法律條文中，更正了舉證責(zé)任倒置問(wèn)題；隨著數(shù)字化醫(yī)院體系的普及和應(yīng)用的出現(xiàn)，添加電子病歷或計(jì)算機(jī)打印病歷新內(nèi)涵；強(qiáng)調(diào)全面規(guī)范病歷書寫，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。著重強(qiáng)調(diào)真實(shí)性是病歷的第一要義，不存在可以掩飾的真相，病歷貴在記錄有用可靠的信息，而不是盲目要求細(xì)化記錄。張紅君等人報(bào)道“電子病歷有存儲(chǔ)“患者既往診療信息、醫(yī)囑管理、檢查、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制等多項(xiàng)功能”的觀點(diǎn)。[3]但目前我國(guó)司法系統(tǒng)尚不認(rèn)可電子病歷法律地位，醫(yī)療事故、糾紛及司法案件所調(diào)用病案，仍以紙質(zhì)歸檔病歷為證。

2.核心價(jià)值———維護(hù)與保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。第一，為診斷和治療疾病服務(wù)。書寫好病歷是醫(yī)護(hù)人員診斷與治療疾病不可缺乏的手頭操守，是診治方案的醫(yī)療實(shí)踐性操作文件。良好的病歷書寫是醫(yī)護(hù)人員必備的基本條件，也是醫(yī)療診治工作基本功，是一項(xiàng)直接驗(yàn)證醫(yī)護(hù)質(zhì)量與管理工作水平的指標(biāo)，有效地規(guī)范醫(yī)療行為操守，做好因病施治、因病論治、合理診治、合理用藥、合理檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率、效益、效果的效應(yīng)，維護(hù)與完善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的首要任務(wù)。第二，為預(yù)防與疾病控制服務(wù)。以感染性疾病為例，對(duì)傳染科病歷書寫要求，應(yīng)該是在一般科別病歷書寫基礎(chǔ)上的差異化，突出傳染病感染過(guò)程與轉(zhuǎn)歸的特殊之處，即每個(gè)傳染病都有它特定傳染源、傳播途徑、易感人群，不等的潛伏期、癥狀與體征的感染性疾病書寫要求全面，所有癥狀均記明開(kāi)始時(shí)間、程度、性質(zhì)及病程演變過(guò)程。每個(gè)具有傳染性指標(biāo)的性質(zhì)、程度都是為預(yù)防與疾病控制措施制訂的依據(jù)。第三，為醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研服務(wù)。病歷資料是臨床教學(xué)、科研的第一手材料。具有簡(jiǎn)明性、系統(tǒng)性、完整性、真實(shí)性的病歷來(lái)源于臨床診治第一線，是具有臨床直觀性、生動(dòng)性的活教材，也是臨床科研工作者，從縱向探索臨床技術(shù)、技能發(fā)展，橫向臨床各科室可比性與經(jīng)驗(yàn)借鑒的第一手真實(shí)、科學(xué)的數(shù)據(jù)信息，具有較強(qiáng)的科學(xué)性與臨床驗(yàn)證說(shuō)服力。第四，為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)。病歷書寫與醫(yī)療管理的哲學(xué)基礎(chǔ)體現(xiàn)在病歷管理本質(zhì)上，病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度就是管理本質(zhì)的直觀表現(xiàn)。規(guī)范化的病歷書寫直接為提高醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療效益。

3.社會(huì)價(jià)值———醫(yī)療病歷的法律與社會(huì)責(zé)任。病歷的社會(huì)價(jià)值表現(xiàn)在兩方面：一方面是一份原始的、具有法律效力的醫(yī)療文件，涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的資料。價(jià)值表現(xiàn)是從病歷自身本體價(jià)值逐漸向核心價(jià)值中體現(xiàn)出來(lái)，然后再向社會(huì)價(jià)值轉(zhuǎn)化的一個(gè)復(fù)雜過(guò)程。驗(yàn)證這個(gè)過(guò)程，首先從病歷中的法律風(fēng)險(xiǎn)看，規(guī)范、合格病歷可供處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的查證、引證與實(shí)證的作用。而相反的不規(guī)范的病歷記錄、書寫不及時(shí)的病歷及其修改、涂改無(wú)規(guī)則的病歷信息，在使用不周全或保管不妥的情況下，均可能性地引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或糾紛。這是從醫(yī)療與法律角度的簡(jiǎn)述。另一方面，是價(jià)值的社會(huì)責(zé)任問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療價(jià)值傳遞到終端所產(chǎn)生社會(huì)價(jià)值，用恢復(fù)社會(huì)生產(chǎn)力與優(yōu)化社會(huì)關(guān)系來(lái)表達(dá)。比如說(shuō)一個(gè)失去或輕微失去勞動(dòng)能力的病人，通過(guò)醫(yī)療診治與優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)服務(wù)，病人身體恢復(fù)健康，重新進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)，也就是說(shuō)再生性發(fā)展社會(huì)勞動(dòng)生產(chǎn)力，并以人力經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)調(diào)整了社會(huì)關(guān)系。

二、病歷書寫的全程質(zhì)量控制系統(tǒng)

1.病歷質(zhì)量控制與執(zhí)行層單元控制點(diǎn)。從病歷質(zhì)量單元控制點(diǎn)，單元控制應(yīng)以自我主導(dǎo)控制為主。其監(jiān)控一詞的起源大詞典：“監(jiān)”有督察或監(jiān)察的意思，“控”有控制、遙控之說(shuō)。后來(lái)被許多人認(rèn)為是監(jiān)督與控制的簡(jiǎn)稱。病歷質(zhì)量控制是通過(guò)采集病歷文件中指標(biāo)項(xiàng)的數(shù)據(jù)信息，采用在線信息跟蹤，實(shí)時(shí)顯示病歷書寫記錄中的各項(xiàng)起止、剩余、按時(shí)完成或超時(shí)等多元時(shí)間點(diǎn)。即以每份病歷為單元，將數(shù)據(jù)信息與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限信息參比，啟用選定數(shù)理模型、采取百分制評(píng)分，得出病歷書寫過(guò)程參數(shù)，這樣方便醫(yī)護(hù)人員在線控制，形成病歷書寫基本控制單元。做好、做實(shí)病歷質(zhì)量控制，與醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)與技術(shù)能力有關(guān)。因此，提高控制的基本路徑是在專業(yè)理論與實(shí)踐能力的基礎(chǔ)上，面對(duì)容易出現(xiàn)書細(xì)心書寫外，從五條路徑著手：一是通過(guò)病歷書寫短期培訓(xùn)班，了解病歷書寫基本結(jié)構(gòu)及其重要性，掌握書寫基本功，熟悉文字、符號(hào)、圖案等控制觀測(cè)點(diǎn)的認(rèn)知與表達(dá)；二是倡導(dǎo)“以老帶新”，“傳”、“幫”、“帶”示范形式運(yùn)作，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、指正病歷規(guī)范性書寫；三是新上崗醫(yī)師輪轉(zhuǎn)病案室[7]，讓新上崗醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師常關(guān)注病案，學(xué)習(xí)病歷終端管理與質(zhì)量控制，有助于了解、熟悉病歷、病案歸檔情況；四是定期或不定期組織參觀優(yōu)質(zhì)病歷、病案，樹(shù)立好病歷、好病案“榜樣”示范作用；五是開(kāi)展好病歷書寫、歸檔好病案競(jìng)賽活動(dòng)，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員優(yōu)質(zhì)病歷意識(shí)，增強(qiáng)病歷書寫與病案歸檔的責(zé)任心與質(zhì)量意識(shí)。

2.病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理層多元控制區(qū)。從病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與結(jié)果分析角度看，病歷質(zhì)量控制應(yīng)是以信息反饋控制為主，它應(yīng)是建立醫(yī)院病歷質(zhì)量多元監(jiān)控，一是以病人為中心，確立以科室醫(yī)護(hù)人員在線控制基礎(chǔ)，做好規(guī)范化病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)化的歸檔工作，也是病歷病案質(zhì)量控制的起點(diǎn)；二是以醫(yī)務(wù)職能部門為主體，以醫(yī)護(hù)人員綜合量化目標(biāo)考評(píng)為對(duì)象，對(duì)現(xiàn)存病歷或存檔病案所進(jìn)行月評(píng)管理中心環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制；三是院級(jí)病歷病案質(zhì)量管理委員會(huì)，按季度對(duì)臨床科室病歷內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行全方位、多角度的審查與評(píng)價(jià)為主導(dǎo)而建立醫(yī)院歸檔病案質(zhì)量多元化閉環(huán)監(jiān)控，建立制度化視野下常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化；四是在院級(jí)病歷病案質(zhì)量層面上，按照目前我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范要求，結(jié)合本省、本院醫(yī)療條件與技術(shù)力量的實(shí)際，做好院級(jí)病歷質(zhì)量的頂層設(shè)計(jì)，確立標(biāo)準(zhǔn)參照系，依照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施病歷書寫、病案歸檔情況，開(kāi)展縱向以前年度單位、橫向以科室作參比進(jìn)行病歷病案年度總評(píng)，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)出優(yōu)劣，并反饋評(píng)價(jià)結(jié)果信息，擬出整改意見(jiàn)，完成病歷、病案質(zhì)量閉環(huán)通路全程控制。

總之，病歷書寫價(jià)值與病歷質(zhì)量控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。從價(jià)值的角度構(gòu)筑創(chuàng)新工程目標(biāo)，確認(rèn)病歷的價(jià)值在于病歷質(zhì)量與執(zhí)行臨床治療方案產(chǎn)生醫(yī)療質(zhì)量與效益、效果，其病歷價(jià)值在執(zhí)行病歷書寫規(guī)范與管理中體現(xiàn)。當(dāng)理解病歷、病案質(zhì)量控制是一個(gè)多元化控制過(guò)程時(shí)，這個(gè)多元化不外乎涉及到醫(yī)藥護(hù)技、管理人員及其相關(guān)的資力、能力、年齡、性別四維度；也不外乎涉及病歷、病案自身內(nèi)涵與病歷書寫、病案管理規(guī)范性文件執(zhí)行的二維度，其實(shí)質(zhì)是它們多個(gè)維度上交互作用所產(chǎn)生價(jià)值效應(yīng)。

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作者:王祺 劉紹遠(yuǎn) 王能河 余瓊?cè)A 單位:湖北科技學(xué)院